2014-10-19 MENTALISERING FÖRDJUPNING II - BEDÖMNING AV MENTALISERINGSFÖRMÅGA Joakim Löf, leg psykolog Peder Björling, Överläkare, leg psykoterapeut MBT-teamet Huddinge TEORIN OM ”NATURLIG PEDAGOGIK”  Utvecklad av George Gergely, Peter Fonagy och Mary Target.  Anknytningsrelationens evolutionära syfte är att skapa en arena för inlärning.  En trygg anknytning förmedlar att personen är att lita på som källa till inlärning (”epistemisk tillit”).  Det signaleras enligt studier särskilt med tonläge, mimik och kroppsspråk (s.k. ”ostensive cues”). 2 FÖRMEDLING AV TILLIT  Otrygg anknytning kan innebära att personen som vuxen är fast i oflexibla mönster och ha svårt att lära om eftersom andra uppfattas som opålitliga.  Syftet med psykoterapi är att ”återaktivera epistemisk tillit”. Relationen till terapeuten blir till något som öppnar för ett mer öppet och tillitsfullt förhållande till andra i framtiden. 3 1 2014-10-19 FRÅN PSYKISK EKVIVALENS TILL MENTALISERING  Från början förutsätter barnet att all erfarenhet det har och all kunskap det får delas av alla.  Anknytningspersonen ”markerar” vad som är barnets mentala tillstånd och utmanar barnet ”milt” med sina egna mentala tillstånd. Det leder till en gradvis differentiering mellan själv och andra.  Vid otrygg anknytning kan en person få svårt att ta sig ur känslan av att andra ”borde” känna och tänka precis det man själv tänker och känner. 4 ”Perhaps one reason that toddlers are so prone to outbursts of rage and frustration is that as the world and individual minds are not yet clearly demarcated, they expect other people to know what they are thinking and feeling, and to see situations in the same way they do. Thus crossing their intentions seems malign or wilfully obtuse, rather than the result of a different point of view, alternative priorities, etc.” Fonagy, P., Gergely, G. & Target, M. ”The parent-infant dyad and the construction of the self”, The journal of child psychology and psychiatry, 48:3/4, 2007, s. 311. 5 HYPERMENTALISERING OCH PSEUDOMENTALISERING Från början ansedd vara en vuxen form av låtsasläge, men betraktas numera som en särskild form av bristande mentalisering.  Kallas också ”pseudomentalisering” då det kan likna reflektionsförmåga men vid närmare betraktelse är förvrängt.  Består av två komponenter: dels överaktiva försök till mentalisering utan grund i nyfiken, icke-vetande hållning och dels en förvrängning på grund av negativa affekter eller ”självcentrerat” tänkande.  2 2014-10-19 HYPERMENTALISERING - EXEMPEL Jag är väldigt stresskänslig och min sambo förstår inte det, när han tjatar på mig över något jag ska göra så förstår han inte hur jag känslig jag är och då är det klart att det blir konflikt.  Oftast kan jag läsa av folk direkt när jag kommer in i ett rum, det är en särskild förmåga jag har för att jag växte upp i en familj där mina föräldrar hade psykiska problem, jag har en slags antenner ute som fångar upp andras problematik.  HYPERMENTALISERING – EXEMPEL FORTS. Jag vet varför hon sa att hon är osäker när Maria är tyst, man förstår ju när hon pratar om sina problem på arbetet att hon alltid söker konflikter på grund av sin inre otrygghet och aggressionsproblem.  När jag kom hem idag var min kille passiv och gav mig inte någon uppmärksamhet, då förstod jag att han börjat flirta med en annan tjej och att det kanske är nu han ska lämna mig.  2014-10-19 9 UTVECKLING AV MENTALISERINGSFÖRMÅGAN • • • Handlingar förstås/länkas samman med mentala tillstånd (i kontrast till teleologisk hållning). Fantasi och verklighet skiljer sig åt, men det finns en förbindelse mellan dem. Mentaliseringsförmågan varierar hos alla beroende på affektläge. Hos borderlinepatienter, och vid andra svårare psykiska problem, sviktar förmågan snabbare. 3 2014-10-19 MENTALISERING OCH REFLECTIVE FUNCTIONING: ANKNYTNINGSINTERVJUN  Utvecklad av Mary Main och Erik Hesse.  Man identifierade vilka svarsmönster som mödrar till barn med de olika anknytningsmönstren hade. Intervjun tar 45-90 minuter och går ut på att aktivera personens anknytningssystem genom att man frågar om föräldrarelationer och barndomserfarenheter. Intervjun skattas för hur personen svarar på frågorna, vilket sedan kodas för att stämma med de fyra olika anknytningskategorierna. Syftet är att skatta ”inre arbetsmodeller” för anknytningspersonerna, och alltså inte ett mått på hur traumatiska barndomserfarenheter man haft.    10 MENTALISERING OCH REFLEKTERANDE FUNKTION: HUR SER EN TRYGG BERÄTTELSE UT? Lagom långa svar. Relevant innehåll.  Svarar på ett sätt som hjälper intervjuaren.  Återger erfarenheter som stämmer med påståenden.  Öppenhet för olika personers perspektiv.  Bekväm med att tala om känslomässigt svåra erfarenheter.  Trauma och förluster är ”lösta”, dvs kan beskrivas koherent.   Utifrån denna kategori utvecklades Reflective Functioning Scale (RF-skala), som är det operationaliserade sättet att mäta mentalisering. 11 REFLEKTERANDE FUNKTION – EXEMPEL  Medvetenhet om mentala tillstånds natur ”Jag trodde min mamma kände sig arg på oss, men jag är inte säker på om hon kände så själv.”  Explicit ansträngning att beskriva mentala tillstånd bakom beteende ”Jag tror att jag kanske var otrygg, ett väldigt krävande barn som behövde mycket uppmärksamhet. Så klart att jag gjorde henne upprörd genom att vara så krävande och gråta så fort hon skulle gå ut.” 12 4 2014-10-19  Erkännandet av mentala tillstånds utvecklingsaspekter ”Det är först som vuxen som jag insett att hon var sjuk. Som barn trodde jag att hon antingen inte brydde sig om mig så mycket eller att hon var blyg och inbunden. Nu kan jag känna mer för henne och hon gör mig inte så ledsen och arg längre.”  Interaktion kring mentala tillstånd med intervjuaren ”Att förlora ett barn sådär helt utan mening är hemskt och bara att höra om det kan vara jobbigt, det måste vara rätt svårt att lyssna på.” 13 FORSKNING KRING RF-SKALAN Grupp M Sd Grupp M Sd Population 5.2 1.5 Personlighetsstörda 3.3 1.7 Depression 3.8 1.7 Ätstörning 2.8 1.7 Ångest 3.5 1.8 Borderline 2.7 1.6 Missbruk 3.4 1.8 Dömda för våldsbrott 2.5 1.8 Korrelationer Trygg anknytning (AAI) 0.75 Intelligens (WAIS) 0.29-0.33 14 VARFÖR ÄR MENTALISERING VIKTIGT? Beteende blir förutsägbart Trygg anknytning gynnas och stärks  Det hjälper till att skilja mellan fantasi och verklighet  Kommunikation med andra förbättras  Det etableras meningsfulla länkar mellan den inre och den yttre världen   15 5 2014-10-19 MED MENTALISERINGSFÖRMÅGAN PÅ PLATS  Mentaliseringsförmågan gör det möjligt för oss att själva reglera våra känslor.  Med mentaliseringsförmågan följer agentskap (”agency”) = en förmåga att själv styra sitt liv.  Mentaliseringsförmågan hjälper oss att känna att vi hela tiden är samma person, även om våra tankar och känslor förändras. Därmed får vi en mer integrerad upplevelse av oss själva och en säkrare känsla för vår egen identitet. 16 MENTALISERINGSBASERAD TERAPI: EFFEKTFORSKNING Randomiserade kontrollerade studier 1999 och 2009.  Dagvårdsbehandling 5 ggr /vecka jämfört med ”Treatment as usual”  Öppenvårdsbehandling 2 ggr/vecka jämfört med stödterapi 2 ggr/vecka.  Öppenvårdsstudien visar att den aktiva delen i mentaliseringsbaserad terapi ger signifikant effekt på självmordsförsök, symptom, interpersonella problem och social funktion.  Replikerat i en RCT för ungdomar och tre naturalistiska studier för vuxna i Nederländerna, Danmark och Norge.  FORSKNING OM HYPERMENTALISERING     Nytt instrument för att mäta mentalisering: Movie Assessment for Social Cognition (MASC). Deltagaren får se en video med olika sociala situationer kring en middagsbjudning och ska sen vid stopp i filmen svara på vad olika personer har för mentala avsikter. Forskning på tonåringar med borderlinedrag av Carla Sharp med kollegor visar att icke-mentalisering och låg mentalisering inte är påverkat, till skillnad från vid autismspektrumstörning. Hypermentalisering var förhöjt och tydligt kopplat till grad av borderlineproblematik. Klinisk betydelse: hypermentalisering minskade vid lyckad behandling. Patienter har negativa förvrängningar i övertolkningar av sociala situationer och behandlingsfokus på detta förbättrar affektreglering. 6 2014-10-19 EXEMPEL PÅ SVAR I MASC       Scen: Sandra ringer Betty, och försöker få henne, som är tveksam och säger att hon har bättre saker att göra, att komma på en middag. I nästa samtal ler Sandra och säger ”jag lovar, om du inte kommer på middagen på lördag, så kommer jag inte prata med dig igen”. Varför säger Sandra det hon säger? Icke-mentaliserade svar: ”för att Betty har bättre saker att göra på lördag”. Låg mentalisering: ”om Betty inte kommer, så kommer hon inte prata med henne igen”. God mentalisering: ”för att övertala Betty på ett skämtsamt sätt att komma”. Hypermentalisering: ”för att försöka utöva utpressning mot Betty så att hon kommer.” INTERVJU OM MENTALISERINGSSVIKT Utvecklad av Sigmund Karterud och kollegor för att kartlägga mentaliseringsproblem.  Syftet är att få mer kunskap om patientens svårigheter inför problemformuleringen som görs inför starten av mentaliseringsbaserad terapi  Semistrukturerad intervju som tar 10-20 minuter att genomföra.  FORSKNING MED INTERVJUN OM MENTALISERINGSSVIKT    ALLT ÄR SÅ ÖVERDRIVET HELA TIDEN: UPPLEVELSER AV MENTALISERINGSSVIKT HOS PATIENTER MED BORDERLINE PERSONLIGHETSSTÖRNING Malena Kedegård & Emil Sörman ”Patienterna beskrev att mentaliseringssvikten uppkom i situationer då de kände sig lämnade, kränkta eller ensamma. Avskärmning, våld eller självskada karaktäriserade patienternas sätt att beskriva sina reaktioner. I efterhand förklarade patienterna att de svåra episoderna var orsakade av egenskaper hos dem själva eller av att andra gjort fel. Patienterna resonerade även kring hur andra människor räddat dem vid mentaliseringssvikt.” 7