Peter Strangs palliativa nyhetsbrev 22 okt 2014: Depression i palliativa skeden Av Peter Strang, ansvarig utgivare. (copyright: Får spridas men inte plagieras) Ledsen, nedstämd, deprimerad? Att man ibland känner sig ledsen och nedstämd vid svår sjukdom är ganska vanligt. Men det finns en risk att en normal nedstämdhet går över i en behandlingskrävande depression och det är också vanligt att sådana depressioner missas av vården. Vi vet från studier att odiagnostiserade och obehandlade depressioner är den vanligaste orsaken till att patienter inte längre vill leva och efterfrågar dödshjälp! Ofta brottas patienten med en ”depressiv triad” som skapar dålig livskvalitet för den drabbade: Dålig livskvalitet: Den depressiva triaden: 1. Framtiden är hopplös. 2. Tillvaron är meningslös 3. Jag är värdelös och bara en belastning för alla. Symtom: I palliativa sammanhang ser man som regel en blandbild av nedstämdhet, glädjelöshet och ångest. I vissa fall dominerar oron och ångesten, då är det lätt att missa att det rör sig om depression. Ofta är nattsömnen störd: patienten vaknar tidigt med oklar ångest och som regel känner sig personen kraftlös. Ilska: Hos våra äldsta patienter kan huvudsymtomet vara ilska och aggressivitet, utan att man förefaller klassiskt deprimerad. En sådan symtombild är lätt att missa. Depression – ett hot mot livet! Förutom att depressionen är plågsam, påverkar den också hälsan i stort i palliativa situationer, oavsett om det handlar om depression vid cancer, svår KOL eller hjärtsvikt. Studier visar till exempel att deprimerade patienter med hjärtsvikt har fyra gånger högre risk (!) att avlida inom 2 år, jämfört med icke-deprimerade patienter. Liknande siffror finns vid KOL och cancer. Att ställa depressionsdiagnos Att ställa diagnosen depression är svårare i palliativ vård, eftersom man inte kan utgå från vanliga kriterier som används inom psykiatrin, t.ex. DSM-IV. Inom psykiatrin tittar man bl.a. på faktorer såsom viktnedgång, sömnstörning, energiförlust, minskad koncentrationsförmåga och återkommande tankar på döden. Hos en svårt sjuk cancerpatient kan sådana symtom bero på sjukdomen (vikt, energiförlust) eller på smärta som ger sömnstörning och koncentrationsproblem. Att man har återkommande tankar på döden är också naturligt eftersom man är svårt sjuk. Hur skall man då ställa diagnosen i palliativ vård? I min egen vardag använder jag mig av två huvudkriterier: avledbarhet och graden av hämning. Avledbarhet: En patient som är adekvat ledsen över sin sjukdom är som regel avledbar. Hon kan vara ledsen, uppgiven, gråta ibland, men om man pratar om viktiga saker – ofta om barn och barnbarn – då kan hon ändå känna både glädje och stolthet, dvs. hon är avledbar. Det är ett gott tecken. Om patienten däremot inte längre är avledbar oavsett samtalsämne skall man misstänka att en normal nedstämdhet gått över i en behandlingskrävande depression. Då har läkemedel som regel god och snabb effekt. Rent praktiskt märker man att samtalet ”fastnar”, man pratar och pratar men kommer inte vidare, patienten ältar samma saker gång på gång. Om man försöker föra in samtalet på sådant som man vet brukar ge honom eller henne glädje så blir det ändå ingen skillnad. Sådan oavledbarhet talar för att patienten fyller depressions diagnostikens två viktigaste punkter: ”Nedstämdhet (under större delen av dygnet)” och ”glädjeförlust” (anhedoni). Hämning: Det andra jag brukar bedöma är graden av psykisk eller fysisk hämning. Psykisk hämning kan handla om att patienten är utan mimik, verkar inte höra frågorna och svarar i bästa fall med ett tonlöst ”ja…” eller ”nej”. Vid fysisk hämning är personen ofta mimiklös och om hon eller han rör sig i rummet går det långsamt (eller inte alls) trots att personen inte har ont. Hon kanske inte ens orkar resa sig. Bedöma självmordsrisk: Om en patient bedöms ha en klinisk depression, måste man också bedöma risken för självmord. Man kan börja med en öppen fråga: ”Nu när du varit svårt sjuk ett tag – händer det att du får tankar om att du inte vill leva längre?” Utgående från den frågan kan man sedan ställa följdfrågor, t ex om patienten har aktiva planer och rent av har tänkt ut hur hon eller han skulle gå tillväga rent praktiskt. Läkemedelsbehandling Naturligtvis behöver patienten närvaro och omtanke, men om patienten inte är avledbar och/eller om patienten uppvisar hämning, kan läkemedel behövas. I motsats till vanliga depressioner brukar patienter i palliativ vård kunna svara på insatt behandling förvånansvärt fort. Som regel har patienterna en blandbild av ångest och nedstämdhet. Ångestdelen kan lindras redan inom en vecka av SSRI preparat och nedstämdheten brukar som regel minska efter 1-2 veckor, vilket är en ganska kort tid när man pratar depression. Oavledbarhet och ångest: Om patientens nedstämdhet yttrar sig i oavledbarhet och ångest, brukar jag starta med SSRI preparat såsom Citalopram i vanlig dos: 20 mg/dag. Om patienten är illamående kan det vara skäl att starta med 10 mg och sedan öka till 20 mg om några dagar. Eftersom ångesten kan öka under de första dagarna, bör man samtidigt starta med en bensodiazepin, t.ex. oxazepam (Oxascand), t.ex. 5 mg x 3. Hämning. Om patienten har tydliga tecken på hämning, brukar jag välja SNRI preparat, som kan vara effektivare i sådana fall, t.ex. venlafaxin (Efexor®). Ett alternativ är mirtazapin som tas till kvällen och som även förbättrar nattsömnen. Också hos dessa patienter bör man göra tillägg med bensodiazepin, åtminstone första veckan. Depression hos äldre. Hos äldre patienter och särskilt vid samtidig demens kan symtomen fr.a. domineras av ilska och aggressivitet. Då kan SSRI, t.ex. citalopram 10 mg initialt och senare ev. höjning till 20 mg ha effekt relativt snabbt. Källa (med detaljer och referenser): Albinsson L & Strang P: Ångest, depression, sömnstörningar. Ur boken: Strang& Beck-Friis. Palliativ medicin och vård, 4e uppl. Liber 2012, sid 306-317. Strang P: Depression hos äldre. Ur boken: Strang: Palliativ vård inom äldreomsorgen. Vårdförlaget 2012, sid 85-88. Subkutan furosemid i pump, i palliativ vård. Ett förtydligande I förra Nyhetsbrevet beskrev jag användningen av furosemid i kontinuerlig subkutan tillförsel via pump. Jag har fått flera mail om detta – TACK till er som har skrivit! En fråga som återkommit är om subkutan tillförsel är en allmänt vedertagen metod. Det är det inte. Fortfarande är det så att furosemid (enligt FASS) helst skall ges intravenöst eller intramuskulärt. Däremot vet man nu från studier att kontinuerlig tillförsel ger bättre effekt med färre biverkningar än enstaka injektioner. Om patienten har en port-acath är en pump + intravenös tillförsel det som rekommenderas. Däremot händer det att man står i situationer där man har en svårt sjuk/ döende patient utan infart. Patienten är kanske svullen och det är svårt att få in en nål. I sådana fall har man inom ramen för studier börjat prova att ge furosemiden subkutant med hjälp av pump, för att kunna ge en kontinuerlig dos. Erfarenheterna är fortfarande få men talar för att det kan vara ett bra alternativ i palliativa situationer i livets slutskede. Men: subkutan tillförsel är inte formellt godkänt i FASS så läkaren måste göra en bedömning från fall till fall. För de patienter som inte svarar på furosemid kan potenta diuretika som T Metolazon vara ett alternativ, men bör diskuteras med hjärt- eller njurspecialist, eftersom det är ett specialistpreparat. Källor: Zacharias H. et al.: Is there a role for subcutaneous furosemide in the community and hospice management of end-stage heart failure? Palliative Medicine 2011; 25: 658-663. Salvador DR et al.: Continuous infusion versus bolus injection for loop diuretics in congestive heart failure. Cochrane database 2005, issue 3. Strang P: Svår hjärtsvikt. Ur boken: Strang& BeckFriis. Palliativ medicin och vård, 4e uppl. Liber 2012, sid 330-335. BOKLOTTERI! VEM VANN? I det förra lotteriet med Lars H Gusfafssons bok ”Det blå arkivet gick vinsterna till Anna-Lena Ahlström Åtvidaberg; Monica Axelsson, Ängelholm; Birgitta Jönsson, Ludvika; Susanne Rydén, Hjo; Ulf Torstensson, Skellefteå Grattis! Vinnarna drogs fram av Vilhelm Hanzén på Libris. MÅNADENS boklotteri! Hela 5 böcker i potten! Denna gång har Libris förlag (tack Vilhelm Hanzén!) skänkt 5 st ex av Carl Dahlbäcks bok "Ett långsamt farväl. Om C och kärleken i skuggan av ALS" Carl Dahlbäck berättar om hur sjukdomen ALS förändrade hans och C:s gemensamma liv, om allt det som fanns innan sjukdomen dök upp och om allt det som fortsatte finnas och till och med växte sig starkare fastän C:s kropp blev svagare och svagare. Skicka din adress till peter.mikael.strang@gmail.com före den 15 november! Sommarens skrivartävling avslutad! Det har kommit många fina och gripande bidrag till tävlingen. Juryn, dvs. författaren och poeten Henry Bronett och jag läser just nu bidragen och är inte riktigt klara än, eftersom det är så svårt att kora vinnarna bland så berörande bidrag. Jag återkommer inom kort med resultatet! ”Att höra till. Om ensamhet och gemenskap” Releasefest 25 november kl 15.45-17.00 Releasefest tisd 25 nov kl 15.45-17 i Stockholms sjukhems Aula, Mariebergsg. 22 (förhandsanmälan!) Förfriskningar, kort samtal kring boken, möjlighet att köpa boken! Min nya populärvetenskapliga bok ”Att höra till – om ensamhet och gemenskap” kommer ut i mitten av november! Den riktar sig till allmänheten och har tre huvudblock: Utvecklingsbiologi: Varför har gemenskap varit människans framgångsfaktor sedan ”tiden på savannen” och vilken funktion har ensamheten som varningssignal? Effekter på hälsan: Hur kommer det sig att ensamheten är en riskfaktor även för hjärtoch kärlsjukdomar medan gemenskap har en skyddande effekt och vad händer psykologiskt vid ofrivillig ensamhet? Existentiell ensamhet: Även i fungerande varma relationer är människan i vissa situationer ganska ensam. Vad kan lindra i sådana situationer? Begränsat antal platser – därför obligatorisk förhandsanmälan senast 15 november via e-mail: peter.mikael.strang@gmail.com Kontakt? Kolla min hemsida: www.peterstrang.se mvh Peter Strang