1. No category

Ortopedisk forskning vid Göteborgs universitet då och nu:
reflektioner över 50 års utveckling
Jag har av redaktionen för LEDORD blivit ombedd att teckna en bild av den
ortopediska forskningens utveckling i Göteborg under min verksamma tid 1965-2005.
Jag fokuserar på de första decennierna då hela den moderna ortopedins utveckling
startade. Denna tidsepok har med rätta benämnts ”den ortopediska renässansen”,
emedan hela den nya ortopediska behandlingsarsenalen utvecklades då,
artroplastiker, artroskopier, interna och externa fixationsprinciper för
frakturbehandling och korrektion av deformiteter.
Allt började med att Carl Hirsch blev utnämnd till professor i ortopedi vid Göteborgs
universitet 1961. Han ledde sedan den ortopediska kliniken under 10 år. Han var en
exceptionell begåvning med stor karisma, var en enastående visionär med otrolig
arbetsförmåga och hade en entusiasm för ortopedin som sedan levde kvar i många
decennier. Som professor och klinikchef byggde han upp verksamheten i den gamla
Vanföranstalten till en modern klinik med ett stort biomekaniskt laboratorium. Alla
underläkare förväntades forska och arbetstiden var lång (omkring 60 timmar/vecka).
Alla arbetsdagar slutade med antingen problemkonferenser, interna eller externa
vidareutbildningar, forskningskonferenser eller handledning. Lördagarna var
arbetsdagar med storrond runt hela kliniken med alla inklusive utlänska gästforskare,
en form av klinisk ”brain storming”. Det var en enormt lärorik och stimulerande tid där
klinik och forskning var helt integrerad och auktoriteten självklar. Carl Hirsch var själv
alltid närvarande vid alla röntgenronder och konferenser och krävde detsamma av
medarbetarna. Han lärde mig personligen de flesta ingreppen från ryggkirurgi till
artrodeser, osteotomier och fotoperationer. Han var också den drivande kraften
bakom kravet på att allt trauma, både mjukdelsskador och frakturer, skulle tas över
av ortopedin från kirurgerna. Den kampen startade han i mitten av -50 talet, som ny
professor i Uppsala, och den avslutades 1972 då en överenskommelse slöts om att
så skulle ske mellan dessa föreningar. Han var då ordförande för Svensk Ortopedisk
Förening. Antalet ortopeder i Sverige ökade snabbt från c:a 100 då jag började till
dagens 1500 och vi blev en av de stora specialiteterna när traumat tillfördes oss.
Carl Hirsch och internationella kontakter
Under Hirsch tid disputerade ett stort antal amerikanska ortopeder i Göteborg och
flera av dem arbetade även här kliniskt i åratal. Samtliga blev sedan chefer för stora
kliniker i USA och Hirsch anses ha introducerat den biomekaniska ortopediska
forskningen där. Victor Frankel, Sedlin, Ted Waugh, George Galante och Augustus
White är några legendariska personer som jag hade nöjet att arbeta och forska
tillsammans med under andra halvan av 1960-talet. Även ett flertal ingenjörer
disputerade här och blev sedan ledande forskare i USA. För sina insatser hedrades
Carl Hirsch på många sätt i USA och en Alumni Club inrättades till hans ära. Alla vi
som disputerade hos honom träffades därför årligen vid AAOS-mötena (AAOS =
American Academy of Orthopaedic Surgeons) under hela -70 talet. Det torde vara
unikt. Ett flertal svenska kända ortopedprofiler verkade och disputerade också hos
Hirsch, som t.ex. Ian Goldie, Erland Lysell, Ragnar Kalén och Bertil Romanus. De
blev alla framstående chefer på olika kliniker och det var hela tanken med det
absoluta kravet på en forskarutbildning. Hirsch ansåg att ett vetenskapligt
förhållningssätt och en vetenskaplig skolning var nödvändig att ha för den som skall
leda fortbildningen och det viktiga utvecklingsarbetet på en stor klinik. Jag tror Carl
Hirsch hade helt rätt där och det synsättet har gått förlorat sedan länge.
Forskning om armamputationsproteser
När jag 1965 började på ortopeden, 25 år gammal, fick jag redan första veckan mitt
forskningsprojekt av Hirsch, som blev min handledare. Projektet avsåg att utveckla
och förbättra kontrollen av motoriserade, elektriska handproteser som nyligen hade
introducerats. Det hade en neurofysiologisk inriktning och blev ett samarbete med
Institutionen för Neurofysiologi, Göteborgs universitet och den för tillämpad elektronik
på Chalmers. Vi definierade den muskelelektriska signalens (EMG) effektspektrum, vi
utvecklade elektroder för filtrering av dessa signaler och konstruerade implanterbara
elektroder för trådlös transmission av muskelsignalerna genom huden. Operationerna
gjordes på frivilliga försökspersoner och det lyckade resultatet väckte stor
uppmärksamhet vid publiceringen. Allt avsåg att förbättra styrningen av elektriska
handproteser, men metoderna kom senare att appliceras på många andra
frågeställningar.
Efter disputationen 1969 fortsatte utvecklingen med skapandet av ett datorbaserat
styrsystem till de flerfunktionella handproteser som utvecklats av Försvarets
Forskningsanstalt, FOA. Dessa proteser hade tre dubbelriktade rörelser, öppnastänga handen, rotera handen och böja-sträcka handleden. Lösningen till
styrproblemet blev s.k. mönsterstyrning där en dator kände av och identifierade sex
stumpmusklers mönster vid en viss unik rörelse och sedan omedelbart kunde tolka
mönstret och styra rätt motor på protesen. Efter fem år kunde vi publicera resultaten
på tre patienter med fungerande flerfunktionella handproteser med simultana
protesrörelser och där ingen inlärning krävdes alls. I detta samarbete studerades och
bestämdes senare också informationsinnehållet vid elektrisk stimulering av perifera
nerver i stumpen med trådelektroder (Lars Körner och Adi Anani), allt i avsikt att
uppnå en konstgjord känsel. All denna forskning avslutades i början av 80-talet när
några teknologiska svårigheter inte kunde övervinnas, för svaga batterier, svårigheter
att fixera den tyngre protesen till stumpen och begränsad funktion hos elektroderna.
Det tog mer än 20 år innan flertalet av dessa problem kunde lösas.
Ett antal av mina protesarbeten var originalarbeten där metoderna som utvecklats
senare användes på Institutionen i andra projekt med biomekanisk och/eller
ergonomisk inriktning. Ett exempel är när implanterbara elektroder användes av
Gösta Elfström-Alf Nachemson för att registrera belastningen på långa metallstag vid
upprätning och fusion av grava skolioser. Ett annat är de många ergonomiska
arbeten som Gunnar Andersson genomförde, där muskelbelastningarna indirekt
kunde kvantifieras med EMG och muskeltrötthet utvärderas med spektralanalys.
Hans arbeten låg senare till grund för det Yrkesortopediska laboratoriet som
vidareutvecklats så framgångsrikt av Tommy Hansson och Jorma Styf. Även jag
utnyttjade dessa metoder i min fortsatta forskning kring skuldersmärtor vid tungt
industriarbete, ett mångårigt projekt tillsammans med Roland Kadefors, som var med
även i mina första protesarbeten. Vi hade tillsammans forskningsanslag hos
Medicinska Forskningsrådet och senare Arbetsmiljöfonden under drygt trettio års tid.
Ett svårslaget rekord, som bevisar hur effektivt ett teamarbete mellan medicin och
teknik kan vara när personkemin stämmer och respekten för varandras kompetenser
finns.
Tillkomsten av Svenska Höftprotesregistret
När proteskirurgin introducerades i större skala på -70 talet revolutionerades
behandlingen av degenerativa ledsjukdomar. Tyvärr varvades de strålande
resultaten med oförutsedda och svåra komplikationer. Vi hade ingen kunskap om
varför och i vilken utsträckning de inträffade och inte heller hur de skulle behandlas.
Det var bakgrunden till att jag under arbetet som vetenskaplig sekreterare för Svensk
Ortopedisk Förening föreslog att vi skulle starta en studie på nationell nivå för att
registrera alla komplikationer som ledde till en förnyad operation. En pilotstudie
startades 1977 med Lennart Ahnfelt som forskarstuderande och 1979 startade
Svenska Höftprotesregistret, en nationell observationsstudie, som kom att bli ett av
de första kvalitetsregistren i svensk sjukvård. För mitt arbete med detta register
tilldelades jag 2011 utmärkelsen Honorary Fellowship från British Orthopaedic
Association, BOA (Bild). Ni som önskar läsa mer om historien kring Svenska
Höftprotesregistret kan gå till Ortopediskt Magasin Nr 2/2014, sid 12-14:
http://issuu.com/jesper.ohlsson/docs/om-2-2014-hela-tidning
Bild: Honorary Fellowship i British Orthopaedic Association September 2011 som
erkännande för arbetet med Svenska Höftprotesregistret.
Jag hade ansvaret och ledde registerutvecklingen i 25 år och höftproteskirurgin i
Sverige kunde succesivt uppvisa de bästa resultaten i världen tack vare ett
kontinuerligt förbättringsarbete på alla kliniker. Vi alla som senare lett registret,
Henrik Malchau, Johan Kärrholm och Göran Garellick skapade en evidensbaserad
rutinbehandling och minimerade experimenterandet med nya implantat. Det har
hittills publicerats 13 avhandlingar och ett hundratal vetenskapliga artiklar som helt
eller delvis byggt på analyser från Svenska Höftprotesregistret. Registrets databaser
är principiellt tillgängliga för alla forskare inom och utom landet med adekvata
frågeställningar och lämpar sig även för ST- och student projekt. När värdebaserad
vård nu rullas ut i Sverige som den nya styrmodellen har det påpekats av gurun
Michael Porter som skrivit ”Redefining Health Care”, att det framför allt är säkra data
från välskötta register som vårt som möjliggjort denna utveckling. Enkelt uttryckt går
det ut på att mäta vårdens värde för den enskilde patienten. Höftprotesregistret
klassas som ett av fyra kvalitetsregister som ett Nivå 1-register och tilldelas maximala
driftsmedel årligen för sitt viktiga uppdrag.
Forskningens roll tidigare och idag
Situationen för forskarstuderande för mer än 30 år sedan var fundamentalt skild från
dagens i några avseenden. Som jag tidigare påpekat så ansågs det obligatoriskt att
man skulle forska under sin utbildning på Universitetsklinik. En vetenskaplig
kompetens var mer eller mindre nödvändig för att få en högre tjänst på större
sjukhus. Det karriärincitamentet har helt försvunnit när arbetsgivarna inte längre
efterfråger den kompetensen. Jag tror det är en viktig anledning till att allt färre nu
väljer att disputera. Även från Läkarförbundet anges en mängd olika förslag för att
stimulera klinisk forskning, men detta väsentliga incitament för att stimulera en
professionell utveckling vill man aldrig diskutera. Eftersom kravet att forska förelåg
erbjöds på den tiden en dag i veckan för den verksamheten. För de som var i
slutstadiet av sitt projekt kunde speciella amanuenstjänster utnyttjas med möjlighet till
forskning på halvtid. Jourkompensation ansågs per automatik vara synonymt med tid
för forskning, något som knappast skulle accepteras idag. Sammanfattningsvis så
betraktades forskningen som en integrerad del i verksamheten, lika viktig som
produktionen, och ledningen var inte tvungen att alltid prioritera ekonomiska
styrsystem.
Det ställdes stora krav på att de forskarstuderande aktivt sökte alla möjliga anslag
som fanns. Idag finns mycket större möjligheter att initialt få stöd för sitt projekt inom
ramen för stora team-anslag. Utbildningen idag är däremot oerhört mycket mer
formaliserad för att höja kompetensen och snabba på processen fram till disputation.
Det är en stor fördel men kräver goda handledare med tid. Den mycket stora
produktionen av vetenskapliga avhandlingar under de sista 5-10 åren vid
avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin visar just på detta och Björn
Rydevik, Jon Karlssons och Helena Brisby har all anledning att vara mycket stolta.
Inom några år tror jag dock att generationsskiftet inom ortopedin i Göteborg kommer
att medföra en stor brist på handledare, det saknas en generation som försvann i
samband med omstruktureringarna de sista 10 -15 åren. Det är min stora
förhoppning att den ursprungliga kulturen inom ortopedin på GU och SU skall bestå
med en gemensam värdegrund baserad på entusiasm, gemenskap, arbetsglädje,
vänskap och en stark tro på att kunskap genom forskning är en källa till stor glädje för
parter. Det nya forskningshuset i Mölndal bör besjälas av den ambitionen.
Text: Peter Herberts