HÄLSODEKLARATION Personnr: -- Dagens datum: Namn: ______________________________________________________________ Postadress: ______________________________________________________________ Postnummer: ________________Postort:________________________________________ Telefon hem: ______________________________________________________________ Telefon arbete: ______________________________________________________________ Mobil: ______________________________________________________________ E-post: ______________________________________________________________ Yrke: ______________________________________________________________ Sjukskriven □ Nej □ Ja, på_________% Familj: ______________________________________________________________ Din längd: ______________________________________________________________ Arbetslös □ Nej □ Ja, på_________% Dina tidigare deltagande i viktminskningsprogram (ange vilket/vilka, antal tillfällen och årtal): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ □ Jag erhåller gärna information om aktiviteter på mf Hälsocenter via e-post. __________________________________________________________________________________________ Allt innehåll i denna hälsodeklaration samt innehållet i samtal mellan kund och rådgivare/coach omfattas av mf Hälsocenters princip om tystnadsplikt och kommer således ingen tredje part tillhanda. HÄLSODEKLARATION 1. Vad är målet med ditt besök? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Rangordna de 3 största hindrena i din vardag för att du ska leva hälsosammare? 1) ________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________ Allmänna frågor 3. Hur uppskattar du din generella fysiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 4. Hur uppskattar du din generella psykiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… HÄLSODEKLARATION 5. Hur upplever du din energinivå i genomsnitt under en dag? Mycket låg Mycket hög 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 6. I vilken utsträckning känner du av humörsvängningar under en dag? I stor utsträckning I liten utsträckning 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 7. I vilken utsträckning känner du dig deprimerad/nedstämd? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 8. Hur bedömer du din sömnkvalitet? Mycket dålig Mycket god 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 9. Hur många dagar per vecka känner du dig utvilad på morgonen? 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… HÄLSODEKLARATION 10. I vilken utsträckning lider du av magknip efter matintag? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 11. I vilken utsträckning lider du av uppsvälld mage/gaser? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 12. Hur bedömer du din motståndskraft mot förkylningar och andra infektioner? Mycket svagt Mycket starkt 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 13. Hur många kraftigare förkylningar har du haft under de senaste 12 månaderna som inbegripit sänkt allmäntillstånd/halsont och hosta? 1……..……2……..…….3……..……4 eller fler Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 14. I vilken utsträckning lider du av regelbunden huvudvärk? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… HÄLSODEKLARATION 15. I vilken utsträckning har du sötsug? Mycket ofta Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 16. I vilken utsträckning lider du av värk i någon led/några leder? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 17. I vilken utsträckning lider du av GENERELL muskelvärk som inte är träningsrelaterad? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 18. I vilken utsträckning lider du av eksem? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 19. I vilken utsträckning lider du av någon form av allergi? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… HÄLSODEKLARATION 20. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i ländrygg/höft? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 21. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i nacke/axlar? I stor utsträckning Inte alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 22. Har du/Har du haft någon medicinskt diagnosticerad sjukdom? □ Nej □ Ja Om ja, ange vilken samt graden av aktuella symtom: 1) ………………………………………………………….: Stora besvär Inga besvär alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 2) ………………………………………………………….: Stora besvär Inga besvär alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 3) ………………………………………………………….: Stora besvär Inga besvär alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 HÄLSODEKLARATION 4) ………………………………………………………….: Stora besvär Inga besvär alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 5) ………………………………………………………….: Stora besvär Inga besvär alls 1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10 23. Tar du regelbundet medicin mot de aktuella medicinska diagnosticerade sjukdomarna? □ Nej □ Ja Om ja, ange vilken medicin samt den dagliga dosen: 1) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 2) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 3) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 4) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 5) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 24. Tar du regelbundet kosttillskott? □ Nej □ Ja Om ja, ange vilket tillskott samt den dagliga dosen: 1) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 2) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 3) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 4) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… 5) …………………………………………..med dosen……………………………mot………………………………… HÄLSODEKLARATION Kost Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 23) Hur många måltider per dag äter du i genomsnitt inklusive mellanmål? □ 1 måltid □ 5 måltider □ 2 måltider □ 6 måltider □ 3 måltider □ 4 måltider Kommentar.................................................................................................................................. 24) Hur många dagar i veckan anser du dig äta en ordentlig frukost? 2 □ 0-2 dagar □ 6 dagar □ 3 dagar □ Alla dagar □ 4 dagar □ 5 dagar Kommentar.................................................................................................................................. 25) Hur många gånger genomför du tarmtömning? □ 1-2 ggr/vecka □ 2-3 ggr/dag □ 3-4 ggr/vecka □ 1 ggr/dag Kommentar.................................................................................................................................. 26) Hur många dagar i veckan äter du uppenbara onyttigheter som exempelvis glass, godis, kakor, chips och pizza? □ 0-2 dagar □ 6 dagar □ 3 dagar □ Alla dagar □ 4 dagar □ 5 dagar Kommentar.................................................................................................................................. 27) Hur många dagar i veckan äter du halvfabrikat/färdigmat? □ 0-2 dagar □ 6 dagar □ 3 dagar □ Alla dagar □ 4 dagar □ 5 dagar Kommentar.................................................................................................................................. HÄLSODEKLARATION 28) Hur många dagar i veckan äter du på lunchrestaurang? □ 0-2 dagar □ 6 dagar □ 3 dagar □ Alla dagar □ 4 dagar □ 5 dagar Kommentar.................................................................................................................................. 29) Under hur många dagar i veckan äter du pasta, ris, potatis, bulgur, couscous, amaranth, bovete eller andra stärkelserika tillbehör? □ 0-2 dagar □ 6 dagar □ 3 dagar □ 7 dagar □ 4 dagar □ 5 dagar Kommentar.................................................................................................................................. 30) Hur många normalstora glas vin ( 15 cl) dricker du per vecka? □ Dricker inte vin □ 7-8 glas □ 0-2 glas □ > 9 glas □ 3-4 glas □ 5-6 glas Kommentar.................................................................................................................................. 31) Hur många öl ( 33 cl) dricker du per vecka? □ Dricker inte öl □ 7-8 st □ 0-2 st □ > 9 st □ 3-4 st □ 5-6 st Kommentar.................................................................................................................................. 32) Hur många skivor ljust eller grovt bröd/knäckebröd (gjort på vete, korn, råg eller havre) äter du i genomsnitt? □ 6-8 skivor per dag □ 3-4 skivor per vecka □ 1-5 skivor per dag □ 1-2 skivor per vecka □ 5-6 skivor per vecka □ äter inte bröd Kommentar.................................................................................................................................. HÄLSODEKLARATION 34) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar Kommentar.................................................................................................................................. 35) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 helgdagar Kommentar.................................................................................................................................. HÄLSODEKLARATION TRÄNING Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 36) Hur ofta vardagsmotionerar du minst 30 minuter (dvs promenad, cykeltur till och från arbetet, trädgårdsarbete, städning, golfrunda mm)? □ aldrig □ sporadiskt någon gång i månaden □ 1 dag per vecka □ varje dag □ 1 dag per månad □ 2-4 dagar per vecka □ 2-3 dagar per månad □ 5-6 dagar per vecka Kommentar.................................................................................................................................. 37) Hur ofta avsätter du tid för konditionsträning/gruppträning (på en nivå där du åtminstone blir flåsig och lite svettig)? □ avsätter aldrig tid för konditionsträning/gruppträning □ sporadiskt någon gång i månaden □ 1 dag per månad □ 1 dag per vecka □ 2-4 dagar per vecka □ varje dag □ 2-3 dagar per månad □ 5-6 dagar per vecka Kommentar.................................................................................................................................. 38) Hur ofta avsätter du tid för styrketräning (på en nivå där du åtminstone blir trött och får mjölksyra i dina muskler)? □ avsätter aldrig tid för styrketräning □ sporadiskt någon gång i månaden □ 1 dag per vecka □ varje dag □ 1 dag per månad □ 2-4 dagar per vecka □ 2-3 dagar per månad □ 5-6 dagar per vecka Kommentar.................................................................................................................................. 39) Hur ofta avsätter du tid för att utöva bollsporter (dvs tränar eller spelar i minst 20 minuter i sträck på en nivå där du åtminstone blir flåsig)? □ aldrig □ sporadiskt någon gång i månaden □ 1 dag per vecka □ varje dag □ 1 dag per månad □ 2-4 dagar per vecka □ 2-3 dagar per månad □ 5-6 dagar per vecka Kommentar.................................................................................................................................. HÄLSODEKLARATION 40) Vänligen ange dina motions-/träningsvanor under en normalvecka: Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Kommentar.................................................................................................................................. HÄLSODEKLARATION ÖVRIGA LIVSSTILSVANOR Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 41) Hur många gånger vaknar du i genomsnitt per natt med svårighet att somna om? □ 0 gånger ( inträffar aldrig) □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 42) I vilken utsträckning känner du dig stressad i vardagen? Mycket ofta Inte alls □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 43) Hur många cigaretter röker du per dag? □ Jag röker inte □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 44) Hur många gånger per dag snusar du? □ Jag snusar inte □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… HÄLSODEKLARATION 45) Hur tillfredsställande är din relation till din partner? □ Jag är ensamstående Inte alls tillfredsställande Mycket tillfedsställande □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… 46) Hur tillfredsställande är din relation till övriga anhöriga? Inte alls tillfredsställande Mycket tillfedsställande □1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr Kommentar…………………………………………………………………………………………………….……………… Övriga kommentarer Tack för din medverkan!