Frivillig Gruppförsäkring I juni 2014 lanserade Butikerna i samarbete med försäkringsförmedlaren Söderberg & Partners en frivillig gruppförsäkringslösning för ägare och anställda i medlemsföretag inom de branschorganisationer som ingår i Butikerna. Varför gruppförsäkring? En gruppförsäkring är till skillnad från en individuell försäkring framtagen och upphandlad med en stor grupp individer som bas, på så sätt sprids försäkringsbolagens risktagande. Tack vare detta så har du möjlighet att få tillgång till lägre premier, bättre villkor samt enklare hälsoregler vid tecknande av försäkring. Som försäkringsförmedlare har Söderberg & Partners i den upphandlade gruppförsäkringen satt samman en försäkringslösning med försäkringar från flera olika försäkringsbolag. Målet är att erbjuda dig de bästa försäkringarna avseende pris och villkor. Utbud De försäkringar som finns att teckna via den frivilliga gruppförsäkringen är följande:  Livförsäkring - Genom att teckna en livförsäkring får efterlevande ekonomiskt stöd i händelse av ett plötsligt dödsfall.  Sjuk- och olycksfallsförsäkring - En sjuk- och olycksfallsförsäkring kan inte förhindra att du råkar illa ut, men den kan mildra de ekonomiska konsekvenserna som en sjukdom eller olycka ger upphov till.  Barn- och ungdomsförsäkring - Genom barn- och ungdomsförsäkringen kan ditt barn få ersättning för nödvändig vård samt vanprydande ärr – samt för den medicinska invaliditet som exempelvis en diabetesdiagnos innebär  Inkomstförstärkning vid sjukskrivning - Inkomstförstärkning vid sjukskrivning ger dig extra ekonomiskt skydd i händelse av sjukskrivning.  Engångsbelopp vid långvarig sjukdom - Genom att teckna försäkringen Engångsbelopp vid långvarig sjukdom kan du få ersättning för sjukskrivningar som varar längre än tre år.  Sjukvårdsförsäkring - Genom att teckna en privat sjukvårdsförsäkring slipper du vänta och kan snabbt få tillgång till kvalificerad vård.  Inkomstförstärkning vid arbetslöshet - Arbetslöshet kan vara ekonomiskt ansträngande för dig och din familj. Inkomstförstärkning vid arbetslöshet ger dig trygghet och ekonomisk ersättning om du blir arbetslös. Erbjudande Från och med 1 september erbjuds du att teckna ett urval av försäkringar mot lättare hälsokrav samt kostnadsfritt under tre månader (september, oktober, november 2014). Det enda kravet är att du är fullt arbetsför, inskriven i svensk allmän försäkringskassa samt att du inte fyllt 60 år. För att få veta mer om detta erbjudande samt ansöka om detsamma, se bifogad blankett. För att få mer information, läsa villkor eller ansöka om andra försäkringar än bifogat erbjudande, går du in på Söderberg & Partners hemsida www.soderbergpartners.se (logga in grupp uppe i högra hörnet.) Inloggningsuppgifter för ditt avtal är: butikerna samt bu295rna Du är också alltid välkommen att kontakta oss på Söderberg & Partners i dina frågor om gruppförsäkringen! Antingen via telefon på: 060-740 24 40, eller e-post: grupp@soderbergpartners.se Söderberg & Partners Kyrkogatan 22 · Box 31 · 851 02 Sundsvall, Sweden · +46 (0)60-740 24 40 www.soderbergpartners.se ANSÖKAN FRIVILLIG GRUPPFÖRSÄKRING 1 pbb 2014 = 44 400 kr Medförsäkrad (Make/maka/sambo) Gruppmedlem (Anställd) Rekommenderat försäkringsskydd (Pris/mån baserat på lönenivå. Beloppsnivåer återfinns under respektive försäkring) Profil- Familje- beteckning -39 år situation BASSKYDD 1 (B1) BASSKYDD 2 (B2) BASSKYDD 3 (B3) BASSKYDD 4 (B4) 40-54 år 55-65 år Anslutning önskas 93 kr 165 kr 203 kr ❒ 205 kr 314 kr 378 kr ❒ 209 kr 398 kr 491 kr ❒ 289 kr 478 kr 587 kr ❒ För- och efterköpsinformation samt allmän information om de olika försäkringsprodukterna finner du på www.soderbergpartners.se (klicka på logga in). Användarnamn är Butikerna och lösenord är bu295rna. Du kan även kontakta din gruppföreträdare alternativt Söderberg & Partners på 060-740 24 40 eller grupp@soderbergpartners.se. Ansökan skickas till S&P Administration AB/Grupp Box 31, 851 02 Sundsvall ❒ Jag önskar komponera mitt egna försäkringspaket (sätt egna kryss nedan. Premien anges som månadspremie) LIVFÖRSÄKRING ENGÅNGSBELOPP VID LÅNGVARIG SJUKDOM Ersättningsnivå Avtal 400169 -39 år 40-54 år 55-65 år 5 pbb = 222 000 kr 10 pbb = 444 000 kr (B2,B3,B4) 15 pbb = 666 000 kr 20 pbb = 888 000 kr 30 pbb = 1 332 000kr 40 pbb = 1 776 000 kr 50 pbb = 2 220 000 kr 16 kr 32 kr 48 kr 64 kr 96 kr 128 kr 160 kr 35 kr 69 kr 103 kr 137 kr 207 kr 275 kr 344 kr 40 kr 79 kr 119 kr 157 kr 236 kr 315 kr 395 kr Ersättningsnivå ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Avtal 10677 5 pbb = 222 000 kr (B1,B2,B3,B4) 10 pbb = 444 000 kr 15 pbb = 666 000 kr 20 pbb = 888 000 kr 30 pbb = 1 332 000kr 40 pbb = 1 776 000 kr 50 pbb = 2 220 000 kr -39 år 40-54 år 55-65 år 6 kr 13 kr 19 kr 25 kr 38 kr 50 kr 63 kr 12 kr 25 kr 37 kr 50 kr 75 kr 100 kr 125 kr 8 kr 16 kr 24 kr 33 kr 49 kr 65 kr 81 kr ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Vid tecknande av livförsäkring skall separat fullmakt biläggas ansökan. SJUK- OCH OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING Avtal 10040 BARN- OCH UNGDOMSFÖRSÄKRING Ersättningsnivå -39 år 40-54 år 55-65 år 20 pbb = 888 000 kr (B1,B2,B3,B4) 30 pbb = 1 332 000 kr 40 pbb = 1 776 000 kr 50 pbb = 2 220 000 kr 52 kr 78 kr 104 kr 130 kr 94 kr 142 kr 190 kr 236 kr 131 kr 196 kr 262 kr 327 kr Ersättning ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ INKOMSTFÖRSTÄRKNING vid arbetslöshet Avtal 16102 Avtal 400169 Gäller samtliga barn -65 år 21 000-26 999 kr 27 000-34 999 kr 35 000-44 999 kr 45 000-59 999 kr 60 000-79 999 kr 71 kr 87 kr 184 kr 249 kr 377 kr ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Kan tecknas för barn under 20 år Avtal 400169 Månadslön kr Skattefri ersättn./mån -39 år 40-54 år 55-65 år upp till 14 299 kr 14 300-21 499 kr 21 500-26 799 kr 26 800-34 999 kr 35 000-44 999 kr 45 000-och uppåt 500 kr 1 000 kr 1 500 kr 2 000 kr 2 500 kr 3 000 kr 17 kr 35 kr 52 kr 69 kr 87 kr 104 kr 29 kr 59 kr 88 kr 117 kr 147 kr 176 kr 32 kr 64 kr 96 kr 128 kr 160 kr 192 kr (B1,B2,B3,B4)* ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ 90 dagars karens. Utbetalas t om 65 år * Exempel - nivå beroende av lön SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING 400169 96 kr ❒ 128 kr ❒ 160 kr ❒ (B2,B4) INKOMSTFÖRSTÄRKNING vid sjukskrivning Månadslön kr Försäkringen kräver inskrivning i a-kassa, och har en 12 mån kvalifikationstid Vänligen se försäkringsvillkor för mer ingående information Avtal Samtliga barn 30 pbb = 1 332 000 kr 40 pbb = 1 776 000 kr 50 pbb = 2 220 000 kr AVBROTTSFÖRSÄKRING vid sjukdom eller dödsfall PrivatAccess Silver med 500 kr självrisk PrivatAccess Silver utan självrisk PrivatAccess Silver Barn -65 år Årlig ersättningsgrundande nivå -39 år 40-54 år 55-65 år 269 kr ❒ ❒ 349 kr ❒ 185 kr ❒ 2 pbb = 88 800 kr 3 pbb = 133 200 kr 4 pbb = 177 600 kr 5 pbb = 222 000 kr 10 pbb = 444 000kr 15 pbb = 666 000 kr 20 pbb = 888 000 kr 86 kr 129 kr 172 kr 215 kr 429 kr 643 kr 857 kr 153 kr 230 kr 306 kr 383 kr 766 kr 1 149 kr 1 532 kr 184 kr 275 kr 366 kr 458 kr 916 kr 1 373 kr 1 831 kr Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess Barn omfattar alla barn Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess Barn kan tecknas för barn under 20 år Se teckningsregler eller förköpsionformation för mer information Avtal 400169 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Passar främst dig som fåmansföretagare. Kompletterande ansökan måste fyllas i. Kontakta Söderberg & Partners för mer information vid behov. Försäkringsgivare till avtal 10040 är IF Skadeförsäkring, till avtal 400169 Generali PanEurope genom Euro Accident, till avtal 10677 Salus Ansvar och till avtal 16102 Accept Försäkringsaktiebolag BOLAG/ARBETSPLATS ANSTÄLLNINGSDAG ANSTÄLLNINGSNUMMER ANSTÄLLDS NAMN (gruppmedlem) ANSTÄLLDS PERSONNUMMER MEDFÖRSÄKRADS NAMN MEDFÖRSÄKRADS PERSONNUMMER BARNS NAMN BARNS PERSONNUMMER LÖN (månad) GATUADRESS TELEFON E-POSTADRESS POSTNR POSTORT Om avslut av försäkring, ange vilken försäkring det avser: Var god vänd! HÄLSODEKLARATION Som gruppmedlem behöver du endast besvara fråga 1 och 2 om: Du är nyanställd och inom 3 månader inte ansöker om kompletterande skydd utöver lägsta nivån för engångsbelopp vid långvarig sjukdom, sjuk- och olycksfallsförsäkring, inkomstförstärkning vid sjukskrivning samt livförsäkring. Som gruppmedlem behöver du besvara samtliga frågor om: Du ansöker om försäkring efter 3 månader från anställningsdagen. Du ansöker om högre belopp än lägsta nivån. Du har fyllt 60 år vid tillfället för ansökan. För barn- och ungdomsförsäkring, inkomstförstärkning vid arbetslöshet samt sjukvårdsförsäkring räcker det med att svara på fråga 1 och 2. Om du som medförsäkrad make/maka eller sambo, söker annan försäkring än sjukvårdsförsäkring, måste du alltid besvara alla frågorna. OBS! Försäkringarna innehåller villkor och begränsningar för ersättningarna. Det är viktigt att du läser informationsbladet om försäkringarna innan du ansöker och att du granskar alla villkor och begränsningar som kan ha betydelse för dig. Viktigt! Om du svarar ja på någon av frågorna 3-8 så måste du fylla i kompletterande uppgfiter. Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen blir ogiltig! Om du inte får plats med dina svar så utveckla dem på bilaga som du bilägger ansökan, ange personnummer på samt skriv under även bilagan. Hälsofrågor Gruppmedlem Medförsäkrad 1. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför avses att du kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och har inte särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning, sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, arbetsskadelivränta eller beviljats vilande sådan ersättning. ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej 2. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej 3. Har du någon sjukdom, skada, annat kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp eller uppbär du handikappersättning? ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej ❒ Ja ❒ Nej Om "Ja", ange vad. 4. Har du under de senaste tre åren varit sjukskriven helt eller delvis mer än 30 dagar i följd? Om "Ja", ange period och diagnos så noggrant som möjligt. 5. Har du under de tre senaste åren vårdats , behandlats, eller undersökts på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal p.g.a. sjukdom, symtom, skada eller handikapp? Om "Ja", ange orsak, när, var och provresultat. 6. Använder du någon receptbelagd medicin? Om "Ja", ange namnet på denna/dessa samt dosering, anledning och receptskrivande läkare. 7. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, tumör- rygg- njur- eller neurologisk sjukdom, knä- eller ledbesvär, alkohol-/läkemedels/-narkotikaberoende eller psykiska besvär? Om "Ja", ange orsak, när, var och provresultat. 8. Har du testats för HIV-virus (AIDS)? Om "Ja", ange när, var och provresultat. Längd cm 9. Ange din längd och vikt Vikt kg Längd cm Vikt kg BETALNINGSINFORMATION (årsvis avisering via individuell faktura om inget annat anges.) Avisering via löneavdrag ❒ Betalning sker via löneavdrag hos arbetsgivaren (ingen aviavgift). Årsvis om inget annat anges. Avisering önskas via faktura (Aviavgift enligt bilaga) ❒ Årsavisering (Ingen aviavgift) ❒ Halvårsavisering ❒ Kvartalsavisering PREMIEBETALARE om annan än försäkrad GATUADRESS ❒ Månadsavisering POSTNR POSTORT Betalning önskas via autogiro (Autogiromedgivande fylls i på separat blankett. Utan inkommet medgivande kan ansökan ej behandlas.) Betalningsmottagare, S & P Administration AB, BG . Autogiroavgift enligt bilaga. ❒ Årsbetalning (Ingen autogiroavgift) ❒ Halvårsbetalning ❒ Kvartalsbetalning ❒ Månadsbetalning UNDERSKRIFT Personuppgifter. Du ska bara underteckna ansökan om du samtycker till följande behandling av dina personuppgifter. Försäkringsbolagen och Söderberg & Partners kommer att registrera dina personuppgifter i sina datasystem och utföra sådan behandling av uppgifterna som är nödvändig för att handlägga och administrera din ansökan och din försäkring. Bolagen kan även utföra sådan behandling av dina personuppgifter som är nödvändig för att sammanställa statistik och att utvärdera och förbättra försäkringsprodukterna. Personuppgifter kan göras tillgängliga för de personer som behöver dem för att kunna utföra sina arbetsuppgifter för försäkringsbolagens räkning. Detta omfattar även försäkringsbolagens medicinska rådgivare, samarbetspartners som utför försäkringshantering för bolagens räkning och de återförsäkringsbolag som försäkringsbolagen anlitar. Uppgifterna kommer att sparas oavsett resultatet av din ansökan. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. Jag medger att de lämnade uppgifterna om mitt hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. Jag medger att mina personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Med min underskrift intygar jag att jag har erhållit förköpsinformationen om försäkringarna och har haft möjlighet att läsa den innan ansökan. Med min underskrift nedan intygar jag att samtliga uppgifter i denna ansökan är riktiga och fullständiga. Uppgifterna skall ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig så kan ersättningen komma att reduceras eller helt utebli och försäkringen kan förklaras ogiltig eller sägas upp till upphörande eller ändring. Observera att namnteckningen inte får vara äldre än en månad vid ansökans ankomst till Söderberg & Partners UNDERSKRIFT AV ANSTÄLLD GRUPPMEDLEM (Med min underskrift samtycker jag till ovanstående hantering av mina personuppgifter och jag har tagit del samt läst informationsfoldern om försäkringar.) ORT DATUM NAMNTECKNING UNDERSKRIFT AV SÖKANDE MEDFÖRSÄKRAD (Med min underskrift samtycker jag till den ovanstående hantering av mina personuppgifter och jag har tagit del samt läst informationsfoldern om försäkringar.) ORT DATUM NAMNTECKNING Ansökningsblankett inklusive hälsodeklaration skickas till Söderberg & Partners, Box 31, 851 02 Sundsvall FULLMAKT - biläggs i samband med tecknande av Livförsäkring För att Euro Accident ska kunna bedöma och reglera en eventuell skada behöver vi i vissa fall mer information om vad som har orsakat skadan. För att vi ska kunna inhämta sådan information behöver vi ditt samtycke. Denna fullmakt gäller för skadereglering i händelse av dödsfall. Fullmakten ska undertecknas vid tecknande av livförsäkring och sändas in tillsammans med försäkringsansökan. Genom undertecknande av denna fullmakt lämnar jag mitt samtycke till att, i händelse av dödsfall, läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna Euro Accident, eller de företag Euro Accident eventuellt anlitar för skadereglering, de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg m.m. som Euro Accident, försäkringsgivaren eller de företag som Euro Accident anlitar för skadereglering, behöver för att reglera skadan. Försäkrad gruppmedlem/anställd NAMN PERSONNUMMER Försäkrad medförsäkrad NAMN PERSONNUMMER Med min underskrift intygar jag att jag tagit del och godkänner den ovanstående fullmaktstexten ORT och DATUM ORT och DATUM NAMNTECKNING GRUPPMEDLEM/ANSTÄLLD NAMNTECKNING MEDFÖRSÄKRAD Fullmakten sänds tillsammans med ansökan till Söderberg & Partners, eller direkt till: Euro Accident Gruppförsäkring Bäckgatan 16 352 31 Växjö