Kontakta oss vid frågor gällande er försäkring Telefon: 08-470 26 10 E-post: skador@leaseplan.se SKADEANMÄLAN Skadedatum: Tid: Skadeplats: (ort, vägnr, gata etc.) Personskador: Ja Vittne: (Namn, address och telnr.) Fordon A Registreringsnummer: Registreringsland: Sverige Fabrikat och typ: Omständigheter A Markera de gällande alternativen Stod parkerad/stannade B Fordon B Registreringsnummer: Registreringsland: Fabrikat och typ: Lämnade parkeringsplats/ Försäkringstagare Efternamn: LeasePlan Sverige AB Förnamn: Adress: Box 511 169 29 Solna Telnr: 08-470 26 00 öppnade dörr Parkerade vi vägkant Körde ut från parkeringsområde, tomt, etc. Körde in i rondell Förare Efternamn: Förnamn: Personnummer: Adress: Körde på bakifrån vid Telnr: E-post: Körde åt samma håll Körkortsnr: Behörighet: Giltigt till: Synliga skador: Körde i rondell körning i samma fil åt samma håll men i annan fil Bytte fil Körde om Svängde vänster Svängde höger Försäkringstagare Efternamn: Förnamn: Adress: Telnr: Förare Efternamn: Förnamn: Personnummer: Adress: Telnr: E-post: Körkortsnr: Behörighet: Giltigt till: Synliga skador: Backade Inkräktade på mötande Andra observationer: vägbana Andra observationer: Lämnade inte företräde enligt vägmärke 2013-09-25 Page 1 of 2 Nej Kontakta oss vid frågor gällande er försäkring Telefon: 08-470 26 10 E-post: skador@leaseplan.se SKADEANMÄLAN Beskriv händelseförloppet Vem anser ni är vållande: Personskador eller materiella skador Skador som förare erhöll: Skador som er/era passagerare erhöll Namn, adress, telnr, personnr, skadetyp Skador som t.ex. fotgängare eller fotgängare erhöll Materiella skador t.ex. staket, djur, gatubelysning Ägare, namn, adress, telnr, beskriv skadan Kompletterande uppgifter Er hastighet då faran upptäcktes: Er hastighet vid kollisionen: Väglag: Gällande hastighet: Ungefärligt avstånd mellan er och Ljusförhållande: olycksplatsen när motpartens fordon upptäcktes: Belysning på ert fordon Antal personer i ert Helljus Halvljus Parkeringsljus Släckt fordon: Var polisen på plats: Har utandningsprov tagits på förare: Har bärgare anlitats: Om ja, företagets namn: Är ert fordon på verkstad: Om ja, företagets namn: 2013-09-25 Skicka Skriv ut Avstånd till höger vägkant vid kollisionsplats: Gatu- eller vägbelysning Tänd Släckt Saknades Mätarställning vid skadetillfället: Har blodprov tagits på föraren: Page 2 of 2