postural terapi - HAIDER BIOSWING GmbH
Anvisningar för POSTUROMED enligt Dr. Eugen Rasjev neuroortopedisk rehabilitering · sensomotorisk smärtterapi www.bioswing.de postural terapi Posturalt orsakade smärtor påverkar det sensomotoriska systemet Fler och fler människor utvecklar monoton hållning på trots ansträngning genom ökat isometriskt statiskt arbete grund av arbete i stående eller sittande position. Som ett och visar nociceptiv aktivitet. resultat minskar den afferenta informationen från de propriocetiva och vestibulära receptorerna både ome- Detta tillstånd är den kliniska orsaken till de vanligaste delbart och långsiktigt. hållningsrelaterade ryggsmärtorna. Minskningen och enformigheten av den mottagna infor- Effektiv behandling för sådana ryggsmärtor finns tack mationen är inte befrämjande för någon typ av cybernetisk vare den posturala terapin i enlighet med Dr. Rasjev, som kontroll. Kvaliteten för sensomotoriska systemets kontroll- begagnar sig av den neuroortopediska POSTUROMED mekanismer sänks därmed. Detta skapar en funktionsrubb- utrustningen (sedan 1992). Detta kräver, naturligtvis, att ning för kontroll- och reglermekanismerna beträffande de terapeutiska övningarna utförs på rätt sätt. Läkeme- inter/segmental koordinering av bålens muskler och musk- del, injektioner etc. är fullständigt gagnlösa och onödiga lerna för viktbärande leder. Denna otillräckliga kontroll av för denna mycket vanliga typ av smärta. Dessa är endast den posturala kontrollen kallas postural dysfunktion. angivna om en strukturell patomorfologi är ansvarig för ackumuleringen av nociceptiv information, vilket är sällsynt En annan orsak till postural dysfunktion är vertikalisering i detta fall. av människokroppen vilket, fylogenetiskt talat, är en senare utveckling. Vertikaliseringen kontrolleras av ett nyligen Postural terapi som använder POSTUROMED utrustning i inträffat artspecifikt program som är mindre stabilt än de enlighet med Dr. Rasjev förbättrar den funktionella inter- äldre fylogenetiska programmen t.ex. för flexion respons. segmentala stabiliseringen kliniskt, detta åberopas som segmental koordination av musklerna för viktbärande Posturalfunktionen stabiliserar varje hållning och rörelse. Plötsliga ändringar i den mottagna informationen behand- leder. las då otillräckligt. Detta är ganska likt hur datorprogram arbetar: vid jämförelse av ett enklare, men stabilare äldre datorprogram så som Windows 3:1 med ett senare Postural kontroll avgör det sensomotoriska systemet kvalitet program så som Windows 2000, finner vi att det nyare programmet ”crashar” oftare när den inkommande informationen plötsligt ändras på ett ovanligt sätt. Den otillräckliga stabiliseringen av den vertikala kroppspositionen är en av de vanligaste orsakerna till smärta i vår tid. Bra postural kontroll förebygger de vanligaste typerna av smärta som påverkar det sensomotoriska systemet. Dessa smärtor orsakas på följande sätt: Den bristfälliga posturala funktionen för de intersegmentala musklerna anpassas av de långa polysegmentala musklerna. De ytliga polysegmentala musklerna kan dock inte helt stabilisera segmentet på grund av dess längd. Den momentana inställningen av frihetsgraden (=fininställning i rätt ögonblick) är en uppgift som utförs av den underliggande dynamiska intersegmentala muskulaturen. © MUDr./Univ. Prag Eugen Rasˇev • Institut für neuro-orthopädische Rehabilitation und Schmerztherapie • Gartenstraße 12 • 97422 Schweinfurt © HAIDER BIOSWING GmbH • Dechantseeser Straße 4 • 95704 Pullenreuth Detta arbete är upphovsrättsskyddat. Återgivning, översättning, mikrofilmning, återanvändning av illustrationer, reproduktion av foto-mekaniska eller liknande medel, som lagras på datorsystem eller på elektroniska medier, samt tillhandahållande av innehåll på Internet eller andra kommunikationstjänster är olagligt utan föregående skriftligt medgivande av författarna även med endast partiell användning. Dr. Eugen Rasjev De polysegmentala musklerna som arbetar ”som grupp” 3 Innehållsförteckning 1. N eurofysiologins grundprinciper för rörelsekontroll 1.10. F örklaring av de klinisk funktionell segmental instabilitet med användning av knäleden som exempel 1.1. T vå komponenter för motorkontroll = posturala och fasiska funktioner 1.2. Två lager av bålmuskulatur - intersegmentala & polysegmentala muskler 1.2.2. Polysegmental muskulatur 1.3. D en posturala funktionen = kontroll av det sensomotoriska systemet (enligt Vele) 1.3.1. Postural respons 1.3.2. S egmental koordinering=Inter-/ segmental stabilisering 1.3.3. K ontrollprincip för synergistisk samaktivering av muskler i postural respons 1.4. Den fasiska funktionen för det sensomotoriska systemet 2.1.2. F unktionell nociception 2.2. Nociception och muskelton 2.3. Nociception och smärta 2.4. Isometrisk muskelaktivering och nociception 1.2.1. Segmental muskulatur - även känt som intersegmental muskulatur 2.1. Nociception trukturell nociception 2.1.1. S 2. Smärta och motoriska funktioner 1.4.1. Positionsändring 1.4.2. K ontrollprincip för antagonistisk = växelverkande inhibering för den fasiska funktionen 1.5. Posturala program stabiliserar även varje rörelse 1.6. C ybernetisk kontroll av det sensomotoriska systemet 1.7. R eceptorer som arbetar för det sensomotoriska systemet 1.8. Excitabilitet för toniska och fasiska muskler 4. G rundprinciperna för varje smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet 7. Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev 4.1.Det första skedet i behandling av någon motordysfunktion (enligt Janda) 4.2. Det andra skedet för fysisk terapi 7.1. D e två komponenterna för PPT på POSTUROMED 4.3. Det tredje skedet – verklig postural terapi 4.4. Definition av postural terapi 4.5. Automatisering av postural respons 5. Konceptet för postural terapi enligt Dr. Rasjev 2.5. N ociception för postural etiologi = i händelse av postural dysfunktion 2.6. P osturalt orsakad ryggsmärta - den vanligaste typen av smärta i vardagslivet 2.7. Läkemedelsbehandling av smärta 2.8. K oncept för smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet 5.1. P rinciperna för postural proprioceptiv terapi (PPT) enligt Rasjev 5.2. Betydelsen av mätt justering av instabiliteten för den terapeutiska plattformen POSTUROMED 2.9. Den posturala responsens roll i smärtterapi 2.10. N euroortopedisk = sensomotorisk smärtterapi 5.4. Betydelsen av justerbarheten för frekvenserna för oscillerande rörelser vid användning av PROPRIOMED 3. Postural dysfunktion = funktionell segmental instabilitet 5.3. B etydelsen av lämplig sekvens och passande varaktighet för övningar 5.5. T yper av övningar som ska utföras 7.2. A llmänna krav för postural terapi 7.3. G rundreglerna för Postural Proprioceptiv Terapi på POSTUROMED enligt Rasjev 7.3.1. Grundläggande kroppsposition 7.3.2. Promenad på stället 7.3.3. Stå på ett ben 7.3.4. Kasta och fånga 8. De 7 terapeutiska skeden för Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED 9. De vanligaste misstagen i övningarna 10. Indikationer och kontraindikationer 5.6. B etydelsen av att finna korrekt svårighetsnivå för övningarna 11. Kvalitetsförsäkran i postural terapi 3.1. Två orsaker för postural dysfunktion 3.1.1. C entrala orsaker för postural dysfunktion – konsekvenser för terapi 6. POSTUROMED och dess inställningar 12. Det holistiska konceptet för postural terapi 6.2. D en dämpade instabiliteten för den terapeutiska plattformen (justerbar enligt behov) 3.1.2. Y ttre orsaker för postural dysfunktion – konsekvenser för terapi 3.2. Den onda cirkeln för rörelserubbningar 3.3. K linisk diagnos av posturala störningar 3.4. M askinunderstödda diagnoser för att målinrikta posturala rubbningar 6.1. Vad är POSTUROMED? 6.3. Bromsarna 6.4. Patienten känner sig trygg 12.1. Primärt förebyggande av posturala rubbningar 12.2. S ekundärt förebyggande av posturala rubbningar 12.2.1. Sitta - HAIDER BIOSWING sittsystem – fördelar härstammande från nya ergonomiskt införlivade neurofysiologiska effekter 13. Kurser i workshopserien: Neuroortopedisk Rehabilitering och sensomotorisk smärtterapi 1.9. V egetativa nervsystem arbetar å det sensomotoriska systemet vägnar; bindväv 4 7.1.1. Ny övningsteknik enligt Rasjev utvecklar framåtmatningpåett selektivt sätt 7.1.2. Terapeutisk plattform med olika nivåer av instabilitet 5 1. N eurofysiologins grundprinciper för rörelsekontroll 1.1. T vå komponenter för motorisk kontroll = posturala och fasiska funktioner tion (afferens). Efter födseln har inte den nyfödde förmåga Varje rörelse måste säkras mot gravitation. Annars skulle 1.2. Två lager av bålmuskulatur - intersegmentala & polysegmentala muskler ingen målinriktad rörelse vara möjlig. Enligt tyngdlagen kroppar i rörelse, ändrar varje armrörelse kroppens gravita- 1. till riktade rörelser på grund av att kroppens position ännu m. levator scapulae inte kan stabiliseras mot gravitationen. tionscenter. Den cybernetiska kontrollen för CNS aktiverar muskelgrupper som säkerställer att justering i rätt tid av Bålmuskler och, i allmänhet, alla ledmuskler kan delas in i puncta fixa och puncta mobile. Innan någon rörelse måste två grupper. Först, den intersegmentala muskulaturen och CNS kalkylera intensiteten för den stabiliserande muskel- den andra, de korta polysegmentala och långa polyseg- aktiviteten. mentala musklerna. Av den anledningen, först inkorporerar rörelsekontrollen alltid den komponent som säkrar kroppen mot gravitation 1.2.1. S egmental muskulatur - även känt som intersegmental muskulatur mm. interspinosi mm. rotatores mm. semispinalis mm. iliocostalis mm. intertransversarii m. multifidus mm. trapezius mm. latissimus dorsi på ett målmedvetet sätt, följt av den andra komponenten Segmentala muskler täcker endast en led eller ett rygg- för ändring av position. segment (enligt Junghans = 2 angränsande ryggkotor, Varje ändring av position måste kontinuerligt övervakas den högra och den vänstra ryggkotans led och utrymmet (stabiliseras) av den första kontrollkomponenten annars innehållande intervertebral skiva). Dessa är först och främst blir varje målinriktad rörelse omöjlig (som kan ses hos barn mm. interspinosus, intertransversari och rotatores, m. tran- omedelbart efter födseln). sversus abdominis, i knäområdet, t.ex. m. vastus medialis, 1.2.1. segmentala muskler 1.2.2. korta polysegmentala muskler 1.2.2. långa polysegmentala muskler 1.2.2. . Polysegmental muskulatur etc. . De polysegmentala musklerna kan delas in i två lager. Beträffande det sensomotoriska systemet cybernetiska kontroll kallas dessa två komponenter funktioner som är De polysegmentala musklerna i det ytliga lagret är först och främst för RÖRELSER som involverar större ändringar Obs: De segmentala musklerna säkerställer fininställningen likartade med ”operativsystem” eller ”verkställande kon- inom segmentet. De ställer in ledkropparnas position inom De korta polysegmentala musklerna utgör det mittersta trollprogram” för datorer. rörelsesegmentet så väl som före utsatt tid innan rörelsen lagret och omfattar fyra till sex segment. latissimus dorsi, trapezius, levator scapulae, rectus femoris, – det vill säga, följer en intention att röra sig, inom anato- De långa polysegmentala musklerna utgör det ytliga etc. miska begränsningar. lagret och omfattar fler än sex segment. 1. Posturala "program" kontrollerar intagandet av vissa i muskellängd och ledvinkel. Dessa är, som exempel, m. hållningar för lederna och stabiliserar det sensomotoriska systemet genom postural respons. Mål: Upprätt- Kommentar: mm. rotatores longi och m. multifidus repre- hållande av position mot gravitation, riktandet av senterar en övergång till polysegmentala muskler. Vad rörelser. gäller deras funktion stöder de den intersegmentala funktionen, som them. transversus abdominis. 2. Faskontrollen (funktionen) för det sensomotoriska systemet sköter ändring av positionen. (phasis – grekiska Om kontrollen av den segmentala muskulaturen (t.ex. för "ändra") Mål: Ändra position – förflyttning, arm- efter lång och enformig aktivitet i stående eller sittande rörelse, etc. position eller följande accelererande skador) modifieras i fråga om en INHIBERING, utför de ytliga långa poly- En nyfödd är det bästa exemplet på ett det sensomotoris- segmentala musklerna det STATISKA ARBETET. Men de ka systemet som fortfarande uppvisar fullständigt outveck- polysegmentala musklerna är inte utrustade, avseende lad postural respons. kontroll och metabolism, att utföra denna typ av arbete Den posturala kontrollfunktionen aktiveras gradvis grundat på lämplig inkommande informa- 6 VIKTIGT Om de polysegmentala musklerna måste utföra den STATISKA FUKTIONEN främst ISOMETRISKT under en längre tidsperiod, blir de ansträngda och, neurofysiologiskt talat, skickar de nociceptiv input information om dess överdrivna ansträngning till det centrala nervsystemet (se även 2.1 och 2.2 Nociception och smärta). Som resultat ändrar CNS inställningen för muskeltonen iden fortsatta rörelsekedjan och kan tyda denna funktionella (inte i meningen psykogena, men i fråga om reversibel överdriven ansträngning) potentiella skada som smärta. över längre tidsperioder. 7 1. 1.3. Den posturala funktionen = kontroll av det sensomotoriska systemet (enligt Vele) 1.3.1. Postural respons muskel sträcks ut. Som exempel, muskelaktiviteten för lårmuskeln, när man går nedför trappor. Postural respons stabiliserar varje rörelses beteende. Varje hållning måste kontrolleras mot gravitation på ett Sammanfattning: Den mest centrala aspekten för det energibesparande sätt och utan att orsaka långvarig över- neuroortopediska konceptet vid rehabilitering av det sen- Synergistisk muskelaktivering innebär att båda mus- driven ansträngning av rörelseapparaten. somotoriska systemet så väl som av sensomotorisk smärta kelns motparter, vilka även kan agera som antagonister är bedömningen av stabiliseringsfunktionen för CNS (= vid andra tidpunkter, aktiveras SAMTIDIGT, men med postural respons). varierande intensitet, som att hålla leden i en position. Varje rörelse börjar i en viss ställning = startposition och kulminerar i en viss annan ställning = slutposition Aktiveringens intensitet förändras kontinuerligt, beroende (Magnus). Postural kontroll säkerställer positionen för på växlingar i för gravitationscentret. individuella kroppssegments omedelbart efter en rörelseintention formas genom en differentierad aktivering av 1.3.2. S egmental koordinering = Inter-/segmental stabilisering Några exempel på synergistisk muskelaktivering 1.3.3. Kontrollprincip för synergistisk (sam-)aktivering av muskler i postural respons ++++ Av speciell betydelse är den excentriska aktiveringen av muskler, vilket minskar deras aktivitet på ett beräknat och de intersegmentala musklerna. Det är endast från denna riktade startposition som en rörelse eller förflyttning kan Andning, hjärtslag och övriga uttryck för vitala processer målorienterat sätt. Det statiska arbetet får inte plötsligt verkställas. Postural kontroll behöver reagera omedelbart orsakar kontinuerligt mindre variationer i gravitationscentret avbrytas eftersom detta skulle resultera i ryckig rörelse på om man lyfter ett lätt eller tungt föremål, kastar ett för en vertikalorienterad kropp. Åtgärder för att korrigera (krampaktigt och avbrutet). föremål, sträcker sig efter eller försöker fånga ett föremål variationer i gravitationscentret vidtas i kroppens individu- snabbt eller långsamt. Intensiteten för den synergistiska ella segment, i synnerhet genom koordinerad aktivering Kontroll av excentrisk muskelaktivering är en av de svåraste aktiveringen av de intersegmentala musklerna beror på av de segmentala musklerna, så att energiförbrukningen uppgifterna för motorkontrollsystemet. motorintentionen. Detta åtföljs, naturligtvis, av aktivite- hålls på ett minimum under funktionsstabiliseringen för de terna för de korta och långa polysegmentala musklerna viktbärande lederna – projiceringen på kroppens gravita- vilka måste sträckas ut i tid eller spännas med kort varsel. tionscenter kvarstår i vad som är känt som den neutrala +++++ zonen. Detta kräver en mycket hög nivå av kvalitet vid konKlinisk/postural respons ger uttryck för sig själv genom troll av de segmentala musklernas samverkan = segmental balanserad synergistisk aktivering av muskler, vilket koordination. förebygger onödigt vajande och svävande rörelser i varje ställning och rörelse – dessa leder till ostadig ställ- Obs: intersegmental = segmental. ning och rörelse eller till en ökning i nociceptiv afferens. En väl kontrollerad samverkan av de segmentala musklerMindre vajande är nödvändig på grund av att det ökar na formar den nödvändiga grunden, under alla aktiviteter afferent information på ett lämpligt sätt (se 1.6.). stående eller sittande, för smärtfritt statiskt arbete för de +++++ viktbärande ledernas muskler. Stort vajande måste inte förekomma (yrsel); en stel, styv hållning är inte heller önskvärt, på grund av att det resul- De korta polysegmentala musklerna spelar även de sin roll terar i överdriven ansträngning och ökande i nociceptiv i inställningen av graden av rörelsefrihet för viktbärande afferens över en kortare tidsperiod. leder, men den viktigaste förväntningen inom segmentet uppnås först och främst av de segmentala musklerna. In processen hålls vissa leder (ryggrad) och kroppsdelars (t.ex. skulderblad, bäcken, etc.) stadiga mot gravitationen Med att göra så förlitar sig postural kontroll särskilt på den för en viss tid (= STABILISERADE), medan rörelsen uppstår. cybernetiska principen för synergistisk muskelaktivering, Dessutom avgör även de posturala programmen inten- även kallat samaktivering. Bildförklaring: + ++ +++ – –– ––– låg muskelaktivering (spänner) medel muskelaktivering intensiv muskelaktivering mindre inhibering (avslappning) moderat inhibering större inhibering siteten för kontroll av excentrisk muskelaktivitet när en 8 9 1. 1.4. Den fasiska funktionen för det sensomotoriska systemet (fasisk – grekiska för "ändra") Några exempel på växelverkande inhibering 1.4.1. Positionsändring Om det aktuella målet för det sensomotoriska systemet + ––– När det gäller rörelse är massans TRÖGHET ett annat När man tittar på en rörelses ursprung måste vi beakta två viktigt stabiliseringselement som saknas vid arbete som orsaker som resulterar i muskelkontraktion. Den utgående utförs när man står upp eller sitter ned. informationen som skickas till motorns ändplatta gör att är att ändra position för en kroppsdel eller hela kroppen, muskeln kontraherar. Detta har sitt ursprung antingen i måste det posturala programmen inhiberas för ögonblick- I en stående eller sittande position, kontrolleras positio- et. De är inte helt inhiberade eftersom detta skulle leda till neringen i rätt tid inom segmentet av posturala program diffusa och ostadiga rörelser. I stället måste den posturala utan att förlita sig på massans TRÖGHET. I händelse av Båda orsakerna kan utlösa respons som påverkar tonen för responsen inhiberas för en viss tidsperiod på ett beräknat förflyttning hjälper likväl massans tröghet att kontrollera de olika musklerna på olika sätt. Muskelfibrernas känslig- och varsamt sätt. balansen. Man kan tänka sig, som exempel, att man cyk- hetsinställning ändras konstant. CNS eller utlöses av afferent information. lar långsamt eller snabbt. När man cyklar snabbt är det Den cybernetiska kontrollen av det sensomotoriska syste- mycket enklare att hålla balansen tack vare att trögheten I viss mån är kontrollen av det sensomotoriska systemet met förlitar sig på, för positionsändring involverar större är en stabiliserande faktor. Likväl, när man cyklar långsamt, hierarkiskt, som här visas i förenklade termer; i andra avse- ändringar i ledvinkeln, kontrollprincipen för växelverkan = måste man koncentrera sig noga på att hålla balansen enden involverar processen aktiveringen av de övergri- antagonistisk inhibering. eftersom den största delen tröghet inte spelar någon roll. pande holografiska relationerna (tredimensionell parallell Som exempel, ett kvickt steg framåt kan endast utföras – – – +++ aktivering av nervceller). na, medan höftsträckarna på samma gång är inhiberade. 1.5. P osturala program stabiliserar även varje rörelse Obs: För att kunna flytta bålen framåt krävs en koncentrisk Postural kontroll kan inte simpelt förenklas till stående aktivering av höftsträckarna för att stöda benet i förbin- eller sittande positioner. Varje rörelse måste stabiliseras delse med excentrisk samverkan av höftböjarna. Återigen funktionellt. medhjälp av en snabb och intensiv aktivering av höftböjar- "Varje rörelse är helt och hållet ett uttryck för kontrollarbetet som utförs av CN S!" (Henner, neurolog, 1946) Tabell över de 3 kontrollnivåerna för det sensomotoriska systemet i CNS representerar detta det sensomotoriska systemet posturala De posturala programmen avgör den harmoniska minsk- funktion. 1. Cerebral cortex (cortex cerebri) ningen eller ökningen i excentrisk muskelaktivering under • Förverkligande av förnimmelser, associationer etc. . Den posturala funktionen (stabiliseringen) kan aldrig sepa- varje rörelse. Detta hjälper att förebygga alla överdrivna • Initiering av avsiktliga rörelser etc. reras från den fasiska rörelsen! rörelser. Dessutom måste kroppens nyckelregioner (bröst 1.4.2. K ontrollprincip för antagonistisk = växelverkande inhibering för den fasiska funktionen +– och bäcken), som puncta fixa, hållas stadiga under varje 2. Subkortikal (supraspinal) nivå rörelse utan att behöva någon större svävande manöver. • Val av de automatiska motorposturala programmen Detta uppnås även genom postural kontroll. • Inställning av känslighet och muskelton i funktionella rörelsekedjor 3. Ryggradsnivå (ryggmärg) 1.6. C ybernetisk kontroll av det sensomotoriska systemet Efter principen för antagonistisk = växelverkande inhibering, motparterna för de agerande musklerna försvagas •F örflyttningsalstrare för rygg, distribution av stimulans till alfamotors nervceller, aktivering av antagonistiskt. Antagonistiskt innebär: Minskning av akti- muskelfibrer veringen för en muskel = inhiberad = inhiberar aktivering- CNS bearbetar information det tar emot från sensorerna •M uskelfibrer kontrollera genom alfamotors ner- en av muskelns motpart. I den fasiska funktionen kallas (receptorerna) och skickar därefter kommandon till verk- vceller; känsligheten för muskelspindeln ställs in denna motpart antagonisten. (I den posturala funktionen ställande organ efter bearbetning av den inkommande av gammamotorns neuron. Interneuroner ansvarar agerar dock denna muskel som synergistisk – t.ex. när man informationen. I ett sensomotoriskt system är musklerna för t.ex. intensiteten för oavsiktlig inhibering av står upp) de verkställande organen. agonist/antagonist och för distribution av stimulans till vänster/höger Viktigt: Massans TRÖGHET bidrar till stabilisering under den fasiska rörelsen! 10 Några exempel på växelverkande inhibering För bildförklaring,se sida 9 11 1. 1.6. i Förenklat diagram som visar kontrollen av det sensomotoriska systemet: För att förstå postural respons måste man förklara inne- Nociceptorer börden av följande grupper av receptorer: Nociception är en speciell typ avinformation. Den skapas i proprioceptorer (i mjukdelar) vestibulära receptorer (i inne- nociceptorerna. Dessa är fria nervändar i vävnaden. rörat) och visuella receptorer. De levererar information om två riskförhållanden: CNS Visuell afferens CNS = hjärna + ryggmärg Vestibulär afferens Datorlikt system med program Informationsbearbetning IN O FO ut EF RM put FE AT RE IO NS N ut ION Inp AT M ns OR fere F IN Af Proprioceptorer 1. funktionell nociception ger information om ansträngrapporterar information om differenser i längd och ton ning. För mjukdelar och eventuella möjliga risker för för rörelseapparatens strukturer avseende ökning (+) eller strukturerna (isometri, ischemi, etc.) utan skador på minskning (-) så väl som ledpositioner, vinkelhastighet och strukturerna identifierbara genom makroskopiska bild- acceleration eller nedsaktning av ledrörelser. framställningsmetoder (röntgen, MRT, CT, etc.), Klassificeringen av proprioceptorer förklaras utförligt i alla moderna böcker om människans fysiologi, vilket är orsa- 2. strukturell nociception ger information om befintlig ken till att vi har beslutat att göra utan illustrationer och destruktion av rörelseapparatens strukturer (inflamma- detaljer. tion, hematom, irritation av nervrötter, kontusion, blåmärken, etc.), vilket kan diagnostiseras makroskopiskt Funktionen för proprioceptorer: När längd- eller tonför- med användning av standard bildframställningmetoder. hållandet ändras i rörelseapparaten, skickas omedelbart en Har sitt ursprung i receptorerna • Proprioceptorer • Exteroceptorer • Nociceptorer Uppenbarar sig själva som en muskelaktivering rapport ryggmärgens nivå och denna nivå utlöser omedel- Eftersom nociception avsevärt påverkar kontrollen av mus- bart påtvingade åtgärder för vidare ändringar i tonförhål- keltonen, ges fler detaljer i avsnitt 2. landet för muskelns motparter – t.ex. böjare/sträckare eller externa/interna rotatorer. Obs: nociception är inte likställt med smärta eller förnimmelse av smärta! Återkopplingsrapport om förhållanden (All efferent information i ett sensomotoriskt system är samtidigt en ny källa av afferent information) Denna propriocetiva information skickas vidare till de subkortikala strukturerna och utlöser, utan någon rörelseintention, aktiveringen av hela muskelkedjan som konstant jus- 1.8. E xcitabilitet för toniska och fasiska muskler terar kroppens och extremiteterna inom gravitationsfältet. Människans muskler kan delas in i två grupper, vilka båda 1.7. R eceptorer som arbetar för det sensomotoriska systemet Vestibulära receptorer svarar kliniskt olika på ansträngning. rens = input = input information) eller från CNS till de verk- Levererar information om gravitationens riktning, från det Toniska muskler är mer hetsiga tillsammans med funktionell ställande organen (efferens =output = output information). högra till det vänstra vestibulära systemet och, likt proprio- kontraktion, medan fasiska muskler är INHIBERADE, vilket ceptorer, om statiska och dynamiska förhållanden. kan diagnostiseras som en funktionell försvagning. Visuella receptorer Varken den begränsade elasticiteten eller musklernas för- denna information (= data) till CNS för bearbetning (affe- Receptorer är budbärare som rapporterar information om förändringar i externa förhållanden eller information om Förnimmelser överförs inte, endast information. Förnim- organismens inre processer till CNS. Receptorer svarar melser, pirrande, djup sensitivitet, smärta, etc. uppkommer på mekaniska, kemiska och övriga biologiska stimulanser endast efter att den afferenta informationen har bearbetats genom att ändra membranpotentialer. Dessa ändringar kal�- i CNS! Information är det enda som kan ordna upp ett kaos Ger information om horisontens position och om former, ändring av programmering gällande hyperexcitabilitet och las kodad data eller en typ av information. Nervfibrerna leder (N. Wiener) . avstånd eller föremål som närmar sig i rummet. inhibering. 12 svagning är orsakade av destruktion av nervceller, utan av 13 1. Fasiska muskler INHIBERING uttrycker sig själv som funktionell, snarare än paretisk, svaghet. fortsätter kroppen att bli bättre skyddad mot tempera- Postural terapi med Posturomed kan hjälpa att normalisera turändringar tack vare ständigt förbättrade kläder och dessa funktionsrubbningars; det är därför av stor betydelse luftkonditionering. vid behandling av whiplashskador och liknande. Med andra ord orsakas inte svagheten av skada för nervtrakter eller destruktion av alfamotorns Responsens från det centrala nervsystemet att ändra tem- neuron, utan av mjukvaruliknande program som körs i CNS peratur ofta inträffar endast i en begränsad omfattning liknande utmattning. Dysfunktion (och inte destruktion) i under ens livstid. Som ett resultat förloras delar av den synnerhet för de subkortikala kontrollmekanismerna kan nödvändiga anpassningsförmågan (att ändra förhållanden) leda till denna inhiberingsinducerade svaghet som kan för det vegetativa nervsystemet. 1.10. F örklaring av de klinisk funktionell segmental instabilitet med användning av knäleden som exempel vara i dagar, veckor eller till och med månader. De vegetativa programmen är ganska mottagliga för De polysegmentala musklerna täcker flera segment. Funk- Som ett resultat ändras tryckdistributionen i lederna lång- plötsliga stötar mot hjärnstammen och övriga strukturer i tionellt talat är även knäet ett rörligt segment. M. rectus siktigt. Detta är den främsta orsaken för degenererande hjärnan. femoris är en tvåledad muskel = polysegmental muskel. Kliniskt är den ett typiskt exempel på en tonisk muskel. ledsjukdom (artros). Postural terapi kan ändra detta tillstånd av "ogynnsam programmering" av postural respons (dysfunktion) på ett sammanhängande och signifikativt sätt (Rasjev 93). Funktionell tejpning av den nedre delen av skulderbladen (vänster) som exteroceptiv underlättnad av tonen för de inhiberade fasiska musklerna. Enligt Rasjev, 1993 Toniska muskler Whiplashskador orsakade av påkörningar bakifrån vid låga Mm. vasti är inter-/segmentala muskler för knäleden. De är farter skadar inte halskotpelarens struktur allvarligt. Det typiska fasiska muskler och svarar med inhibering = funk- representerar endast belägenheten för det kliniska uttryck- tionell svaghet. et av förändringar i kontrollmekanismen. Snabba "whiplash"-liknande rörelser skapar en kraftigt ändrad afferens i Funktionell instabilitet för knäleden innebär att mm. vasti ofta aktiveras för sta- halskotpelaren för en kort tidsperiod. tiskt arbete för sent och De funktionellt kontraherade musklerna uppvisar en ökad excitabilitet (hyperexcitabilitet) och försämrar rörelse genom att aktiveras i förtid, även i situationer där de faktiskt borde vara inhiberade. Först diagnostiserar man de 1.9. V egetativa nervsystem arbetar å det sensomotoriska systemet vägnar; bindväv hypertoniska, funktionellt kontraherade musklerna. De ska Förutom sensomotorisk kontroll påverkas även vegetativ i detta fall måste den kontroll ganska ofta för en längre tidsperiod. Detta fram- toniska m. rectus femo- går genom förändringar i vegetativ respons, så som ökad ris ta på sig mer av den svettning. Det "programvaru"-liknande funktionsfelet för statiska funktionen. Den behandlas med användning av autogena eller växelver- Varje uttryck från motorn måste förberedas genom energi- vegetativ kontroll manifesterar sig själv kliniskt som föränd- svarar kliniskt genom att kande inhiberingstekniker, i synnerhet i funktionella rörel- input och kontinuerligt stödjas. Biprodukterna från musk- ringar i elasticiteten för bindvävnaden, uttryckt i ökning (+) bli hypertonisk, bildar sekedjor. lernas kontraktion måste avlägsnas. För dessa logistiska eller minskning (-). Vi kan antingen se en ökad tendens för utlösande punkter eller uppgifter (förse och avlägsna) ansvarar det neurohumerala tillbakadragande av bindvävnad eller en vävnadsförsvag- smärta i muskelfästet. Ofta resulterar detta i en spontan och signifikativ förbätt- = vegetativa nervsystemet. Detta system, som är under- ning, vilket kan gå så långt som mesenkymal otillräcklighet Med andra ord, den ring av styrkan (beträffande att kunna aktivera bättre) för ordnat motorkontrollen, karakteriseras genom följande: och kan ofta åtföljas av allmän överrörlighet för leder. är funktionellt förkor- de inhiberade antagonisterna. När en vegetativ respons en gång är utlöst startar det Men de hyperexcitabla musklerna och de inhiberade Sådan medfödd eller förvärvad överrörlighet för leder knäledens biomekanik. det inte längre krävs. utgör alltid en svag punkt i det sensomotoriska systemet, Knäledens även det inte är en egentlig sjukdom. Med ökad efterfrå- glidande rörelser för- Bindvävens elasticitet är signifikativt influerat av det vege- gan för precision i kontrollen av postural respons, signale- ändras och degenerativ tativa nervsystemet. ras den propriocetiva informationen från de hypotoniska knäsjukdom (artros) är mjukdelarna otillräckligt och, kanske, även för sent. Den ”förprogrammerat” att musklerna måste betraktas som en enda enhet. Reducerad excitabilitet i vissa muskler kan vara ganska tad vilket då förändrar långsamt upp och fortsätter under en längre tid, även fast störande i postural respons och kan påverkas av t.ex. exteroceptiv stimuli (funktionell tejpning, etc.) eller olika Kontrollprogrammen är belägna i CNS (hjärnstam, talamus, resulterande dåliga svarstiden leder till en ökad tendens underlättande tekniker. etc.). Oberoende av enformigheten av input information, för störningar, etc. på grund av att kontrollen behöver för- 14 Funktionell tejpning ovanför den inhiberade m.vastus medialis rullande, uppstå på grund av de långvariga förändringar- lita sig på otillräcklig och ofta modifierade afferens (ökning na i ledens tryckförhål- av nociception). landen. 15 2. Smärta och motorfunktioner 2.1. Nociception 2. 2.1.1. Strukturell nociception = nociception i händelse av att strukturer förstörs 2.1.2. F unktionell nociception = nociception i händelse av överansträngning för strukturerna information om risker till organismens integritet kan väcka Strukturell nociception uppkommer när nociceptorerna Denna typ av nociception är den vanligaste i vardags- Enligt Brügger, orsakar detta att personen gör en oavsiktlig respons i rätt tid som förhindrar kort- eller långsiktig skada. desensibiliseras som resultat av (skada på) en struktur livet även om de flesta smärtterapeuter tenderar att svävande rörelse. Skyddsprogrammet kontrollerar en svä- för det sensomotoriska systemet. Strukturer kan för- ignorera den allt för ofta! Den uppkommer i händelse av vande hållning eller rörelse på sådant sätt att nociceptiv Uttrycket "nociception" anger information från fria nervän- störas av fysisk eller kemisk stimuli. Denna nociceptiva överansträngning, så som ökad böjspänning i mjukdelar- placering undviks. Brügger förutsätter att motorfunktio- dar (nociceptorer) som registrerar vissa typer av risker och information skickas vidare till CNS som omedelbart nas struktur eller som del av en isometrisk muskelaktive- nen omprogrammeras av nociceptiv afferens på detta sätt rapporterar dessa till CNS. utlöser skyddande respons av varierande typer i det ring under en längre tidsperiod. eftersom målet är att förhindra skada på strukturen. ISOMETRI är alltid nociceptiv! Den initiala motorresponsen på nociceptiv afferens startar Varje påtagligt fall av muskulär ischemi är nociceptiv! i ryggmärgen. Det uppstår i interneuronerna och manifes- Varje levande varelse behöver varnas i tid om inre risker (inifrån organismen) liksom även om yttre risker. Afferent 2.2. Nociception och muskelton Nociceptiv afferens påverkar excitabiliteten för de neuronala nätverken och, följaktligen, även motorefferens. sensomotoriska och vegetativa systemen. Nociceptorerna finns i alla mjukdelar (muskler, bindväv liksom även i invärtes organ, hud, benhinnan) men saknas i Vissa kroppsområden innehåller inte några nociceptorer. brosk, parenkyma organ, nervvävnad och inuti ben. Som exempel, om en metastas växer i levern eller i hjärn- terar sig själv som förändringar i excitabiliteten för muskel- vävnaden känner den drabbade personen inte detta. Det Det skiljer sig mot strukturell nociception eftersom den fibrerna. På detta sätt förändras muskeltonen i segmentet Inte alla risker registreras av nociceptorer. Som med motor- är endast när organets bindvävs hölje (membran) brer är fullt reversibel. Efter eliminering av denna nociception, utan att personer behöver känna smärta. Ett långsiktigt funktioner, likväl, behöver vi skilja mellan två viktiga noci- ut sig som personen verkligen känner smärta, på grund lämnas vävnaden helt och morfologiskt intakt. resultat kan dock vara en oekonomisk tryckfördelning i ceptionkällor vilka kan definieras ganska bra. av att vid den punkten retas nociceptorerna. Ett annat dysfunktionella kontrollen av mjukdelar består, aktiveras exempel är irritationen av en nervrots säck orsakat genom dock fibrocyter vilket resulterar i en spridning av bindvä- en skiftning för den intervertebrala skivans vävnad eller av ven. Detta är ett övergångstillstånd och kan helt reverseras osteofyt, en ledinflammation, etc. upp till en viss nivå av intensitet. Diskbråck eller någon annan påtaglig patomorfologi är "En ackumulering av funktionell nociception kan till och Denna moderna uppfattning har framkommit från förhållan- ofta helt ”tyst” beträffande nociception. När två strukturer med orsaka mer smärta än vad som skulle vara fallet den i vilka hjärnbarken har fått andra uppgifter. Smärta redu- verkar vidröra varandra i en MRT bild, innebär detta inte med ett patomorfologiskt känt, redan fullt kompenserat, ceras av distraktion genom ökad uppmärksamhet, medan automatiskt att de påverkar varandra nociceptivt (irrita- tillstånd. Spondylolistes, förkalkning, dislokerade inter- positiva känslor också kan reducera smärta att uppstå när tion), i synnerhet när kontrollmekanismens kvalitet är bra vertebrala skivor, etc. utan någon allmän irritation är ofta nociception förblir konstant. Detta faktum utgör den allmän- för segmental koordination. (se avsnitt 1.3.2 och 1.2 .2) nociceptivt tysta i MRT bilder." na grunden för ett flertal psykoterapeutiska metoder. Om den lederna = detta kan orsaka artros. 2.3. Nociception och smärta Smärta upplevs endast när nociception nått hjärnbarken. till och från hjärnan Varje nerv är nära till olika strukturer, men det betyder inte Smärtintensiteten beror inte på om strukturerna redan Viktigt! I de flesta fall är psykoterapi som smärtterapi eller ryggmärg att den automatiskt stranguleras eller irriteras. En riktig är förstörda eller om nociception är fullt funktionell. läkemedelsbehandling fulständigt felaktigt utan att ha tittat efferent bana nervirritation åtföljs alltid av tydliga kliniska symptom. afferent bana receptorer Effektorer (muskler) nociception). Men ett allmänt lättpåverkat tillstånd är avgö- Med effektiv postural programmering upplever patienten ceptiva afferensen och aktuellt tillstånd för CNS i synnerhet rande för alla former av smärtpotatis. Personer med en nega- oftast ingen smärta alls, trots röntgenfynd som vilken som för hjärnbarken. Input ports kontrollmekanismer kan tjäna tiv syn eller humör drar mindre fördel av terapiövningar och helst röntgenassistent skulle betrakta som anmärknings- som en spinal eller supraspinal spärr mot nociception. även morfinbaserade läkemedel sviker dem i de flesta fallen. Att ha rätt motivation är en viktig förutsättning för all postu- värt patologiskt. undvikande reaktion skadlig yttre stimulans på postural patologi för muskeltonen (funktionellt orsakad Vad som är angeläget är kvantiteten av den aktuella noci- Det beror på den aktuella inställningen av den posturala (enligt McNaught) Funktionell nociception har oftast posturala orsaker, ral terapi. Emedan den POSTUROMED-baserade posturala som förorsakas av dysfunktionen för postural kontroll terapin är intressant för de flesta patienter eftersom den låter kontrollmekanismen vilket är avgörande för den segmen- dem tidigt se kvalitativa och kvantitativa förändringar i deras tala kontrollen av musklerna. egen koordination, denna förutsättning uppfylls i de flesta av fallen för behandling enligt Dr. Rasjev. 16 17 2. i Tabell över de 3 kontrollnivåerna för det sensomotoriska systemet gällande bearbetningen av nociception ZNS 1. Hjärnbark (cortex cerebri) Uppfattning av nociception, t.ex., som SMÄRTFÖRNIMMELSE Genomförande av förnimmelser, associationer, motivation, etc. 2. Subkortikal (supraspinal) nivå Val av automatiserade posturala motorprogram Nociception modifierar de posturala programmen (mer nociception, mindre proprioception, etc.) - den kliniska bilden uppenbarar svävande rörelser - 3. Spinal nivå (ryggmärg) Nociception förändrar excitabiliteten för alfa- och gamma motorns neuron och interneuron, vilket t.ex. ansvarar för oavsiktlig inhibering och lättnad en O s ns orm re inf fe t Ef tpu u Detta är enbart lämpligt i samband med en akut strukturellt orsakad nociception; enligt min egen erfarenhet gäl- Denna typ av ryggsmärta BEROR PÅ HÅLLNINGEN och ler detta ung. 5% till 8% av patienter som rutinmässigt får uppstår med enformiga hållningar, när man står upp, går smärtstillande medel av sin husläkare, ortopeder, kirurger långsamt eller sitter ned och i synnerhet vid byte av posi- eller neurologer. tioner. Segmental koordinering är otillräckligt i dessa fall. Hur som helst ska posturalt orsakad smärta inte behandDetta skapar smärtsam tendomyos i ytliga muskler. Dessa las med läkemedel. Behandling av postural smärta består tendomyos indikerar förändringar i den posturala kon- av aktivering av kontrollmekanismerna för segmental trollmekanismen. Under förflyttning (t.ex. rask promenad) koordination. Konceptet för postural terapi utvecklades stabiliseras kroppen genom massans tröghet, vilket är 1992 med användning av POSTUROMED och den efter- varför denna posturat orsakade smärta förbättras under följande PROPRIOMED av Dr. Rasjev. förflyttning. Obs: Vid fall med tumörer eller akuta episoder av kroDetta särskiljer den från strukturellt orsakad smärta så som nisk polyartrits eller nociception förorsakat av trauma, är den smärta som utvecklas i samband med en inflammation behandling av smärta med läkemedel, naturligtvis, det eller irritation för ryggmärgen eller spinala nervrötter i syn- mest lämpliga förfaringssättet. Dessa fall hittar man dock nerhet på grund av rörelse och ansträngning. först och främst i praktiserandet av reumatologi eller kirurgi som behandlar öppenvårdspatienter, men inte i Organiskt eller strukturellt (med hänsyn till strukturens eller praktiserandet av en husläkare, traditionell ortoped och organens patomorfologi) orsakad smärta uppstår, lycklig- absolut inte hos specialister som praktiserar fysisk med- tvis, sällan. icin och rehabilitering. Den senare gruppen inkluderar påverkar det sensomotoriska systemet, vilket ofta kan io spåras tillbaka till posturala problem. In N n O 2.7. Läkemedelsbehandling av smärta fysioterapeuter som främst behandlar kronisk smärta som at pu CIC t in EPT fo rm IV at aff io er n 2.6. P osturalt orsakad ryggsmärta - den vanligaste typen av smärta i vardagslivet Receptorer Muskelaktivering Varför kan vi se mer och mer posturalt orsakad smärta? Återkopplingsrapport om förhållande I vårt moderna samhälle, reduceras afferent sensorisk information från receptorerna (proprioceptorer, etc.) mer och mer på grund av faktumet att vår hållning enformigt ökar. 2.4. Isometrisk muskelaktivering och nociception 2.5. N ociception för postural etiologi = i händelse av postural dysfunktion En frekvent källa för funktionell nociception är den isometriska Som ett resultat av den dysfunktionella justeringen av puncta aktiveringen av de polysegmentala musklerna över en utdra- fixa innan en rörelse, utsätts musklernas senor och fibrer för gen tidsperiod. Detta uppstår regelbundet i anslutning till en en överansträngning som måste hantera mer än av det sta- dysfunktion för segmental koordinering. tiska arbetet. 18 Postural smärta är så vanlig under olika aktiviteter som utförs stående eller sittande eller när vi byter position eftersom antalet centrala dysfunktioner för de posturala programmen, som exempel, på grund av överansträngning samt även efter mindre kollisioner bakifrån, etc. ökar. 19 2. Denna smärta är idag den vanligaste smärtan och kan 2.8. K oncept för smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet aldrig behandlas permanent med läkemedel, utan endast 1. Lokalt koncept: I fall med organiska sjukdomar/tillstånd (diskbråck, etc.), genom posturala behandlingstekniker. kan postural terapi åstadkomma en fullt tillräcklig klinisk Att betrakta etiologin för smärta på ett lokaliserat sätt är kompensation. det vanligaste synsättet, men olyckligtvis är det fel i de flesta fallen. Det grundas på idén att orsaken till smärtan Detta innebär att patienten är symptomfri, trots faktumet är belägen exakt där smärtan känns – detta är den korrekta att tillståndet fortfarande kan identifieras genom CT eller tolkningen i fall av trauma, men fel när det involverar orsa- MRT. Likväl, patienten kan få ett något begränsat rörelse- kerna för postural smärta. Naturligtvis görs då ett försök omfång. att behandla den utpekade orsaken till smärta med lokala åtgärder – injektioner, olika typer av fysisk terapi, etc. Av Förutsatt att verkningsfull segmental koordinering tillräck- den anledningen uppstår återfall mycket ofta på grund av ligt kan stabilisera det intervertebrala utrymmets funktio- att den verkliga orsaken till smärtan inte behandlades. nalitet och det inte finns någon betydande irritation för hjärnryggmärgshinnan på grund av voluminös prolaps eller 2. Funktionellt koncept: osteofyt, etc. Patientens hållning och gång analyseras, tester i and- Termen "funktionell stabilisering" avseende hållning ningsteknik och funktionstester om dynamisk stabilitet eller rörelse inkluderar två element: (postural respons – segmental koordination testas) utförs för att identifiera den svagaste länken i funktionskedjan. 1. CNS definierar automatiskt stödpunkter i kroppen vilka De tre terapiskedena (avsnitt 4) tillämpas, under det att justeras av muskelområden på sådant sätt att de fung- förändringar i muskelton konstant övervakas, efter varje erar som stabila och stadiga punkter (på latin, puncta åtgärd och efter varje teknik. Antalet återfall minimeras fixa) för rörelser. således om en förbättring i kvaliteten för postural respons åstadkoms. 2. Detta ställer in intensiteten av den synergistiska samkontraktionen för musklerna, i synnerhet beträffande inter-/ 2.9. Den posturala responsens roll i smärtterapi segmental och polysegmental koordination. 2.10. N euroortopedisk = sensomotorisk smärtterapi Postural respons hjälper att stabilisera motorfunktionerna genom att konstant förändra intensiteten med vilken synergistiska muskelgrupper aktiveras. På detta sätt justeras frihetsgraden för lederna med varje rörelse och stabiliseras Vid behandling av smärta som påverkar det sensomotoris- mot gravitationen utan obehövlig svajning. ka systemet, går konceptet för postural terapi mer och mer framåt. Det består av tre komponenter eller faser, vilket Om den funktionella stabiliseringen av motorfunktionerna kräver intensiv böjning av de långa polysegmentala musk- Dålig justering av puncta fixa vid höften på grund av ökad aktivering av m. iliopsoas. Bra justering av puncta fixa vid höften tillsammans med en väl utförd böjning av det fria benet beskrivs i avsnitt 4. lerna över en utdragen tidsperiod, blir resultatet postural smärta. 20 21 3. Postural dysfunktion = funktionell segmental instabilitet = inter-/segmental dyskoordination = postural dysfunktion 3.1. Två orsaker för postural dysfunktion Nomenklaturerna för fysioterapi och neuroortopedisk Klinisk funktionell instabilitet diagnostiseras mot en medicin utvecklades oberoende av varandra vilket är grund av mer svajande i bröst och bäcken vid standardi- därför de två termerna ovan hänvisar till samma till- serade, kliniska provokationstester – t.ex. promenad på stånd. Detta för att understryka att i sensomotorisk ställe med exakt koordinerad rörelse för det fria benet smärtterapi används olika uttryck för samma innehåll (viktigt, på grund av de standardiserade växlingarna A) alla längre verkande eller betydande förändringar i yttre duglig; ersättningsprogram behöver upprättas – t.ex. beroende på respektive meningsinriktning. i gravitationscentret) på POSTUROMED plattformen, input information kan ändra de centrala mjukvarulika genom Vojta terapi, etc. Prognoserna beror på kvali- vilkens instabilitet kan justeras noggrant, med oregel- kontrollmekanismerna, eller teten för afferent information och hur terapeuten ger Konsekvenser för terapi - prognoser: Allmänt gäller följande: Omprogrammering är inte möjligt på grund av förstörda strukturer; restitutio ad integrum är inte funktions- Funktionell instabilitet kan inte fastställas med passiva bundna övningar som stå på ett ben under en kort tid tester (finger-golv avstånd, fastställande av rörelseomfång, och distraktion av testpersonens uppmärksamhet (detta B) förorsakas ändringen i kontrollmekanismerna av dys- etc.), utan enbart genom standardiserade provokations- fungerar som test av framåtmatande kontrollmekanis- funktion som främst uppstår centralt (t.ex. efter hög tester. mer) Rasjev 1992. feber, i händelse av lång tid av hjärnischemi, hjärnskak- Funktionell = postural segmental instabilitet innebär att Obs: Uttrycket ”funktionell” är inte alls likställt med ”psy- den inter-/segmentala muskulaturen aktiveras otillräckligt i kogenisk”. "Funktionellt postural" anger kliniska manifest- A) och B) kan orsakas av mjukvaruliknande ändringar statiskt arbete. I detta fall måste de polysegmentala musk- ationer av de posturala programmen beträffande muskel- (=INHIBERINGSTILLSTÅND!!) eller hårdvaruliknan- A) Funktionellt orsakade plötsliga förändringar i afferent lerna ta över från de inter-/segmentala musklerna vilket ton. Det finns även psykogeniska orsaker, men de agerar de tillstånd (destruktion av CNS strukturer genom information (whiplashskada) eller av enformig afferens resulterar i överansträngning och ofta smärta. globalt och manifesterar sig själva i en ökad tendens av inflammation, destruktion av celler, etc.). (t.ex. sittande under lång tid) behandling. Tidsfaktorn är avgörande, både beträffan- ning, etc.) de övningar och återväxt. 3.1.2. Y ttre orsaker för postural dysfunktion – konsekvenser för terapi böjning för bålen, med all statisk, posturala konsekvenser, Konsekvenser för terapi - prognoser: posturalt orsakad smärta, etc. 3.1.1. C entrala orsaker för postural dysfunktion – konsekvenser för terapi Omprogrammering är möjlig, liksom restitutio ad integrum. A) funktionell orsak; i samband med kronisk utmattning, hjärnskakning, värmeslag, etc. B) Patomorfologisk orsak; orsakad av minskning av receptorer – t.ex. polyneuropati, brännskador på stora hud- Konsekvenser för terapi - prognoser: områden, etc. Omprogrammering är möjlig; restitutio ad integrum är möjlig om cellintegriteten har bevarats. Konsekvenser för terapi - prognoser: Omprogrammering på grundval av förstörda strukturer B) strukturell = patmorfologisk = organisk orsak; om viktiga är möjlig endast under vissa omständigheter; restitu- nyckelområden för de neuronala nätverken har förstörts, tio ad integrum är endast funktionsduglig om antalet t.ex. hjärnblödning, varbildning, demyelinisering, amy- förstörda receptorer inte överskrider en viss nivå och loidos, hjärnförtvining, tumör, metastaser, etc. om kvaliteten för den centraliserade bearbetningen av stimuli fortfarande är verkningsfull Om kvaliteten för de centrala programmen är dålig, är prognosen inte lovande. 22 23 3. 3. 3.2. Den onda cirkeln för rörelserubbningar och blundar med ögonen eller någon position som kräver Huvuduppgiften för CNS kontroll är att stabilisera ståendet att man står på ett ben. på ett ben, omedelbart efter en promenad på stället utförd Först, kroppen upplever en ökning i nociception av Kraven på det kontrollarbete som CNS utför måste ökas patomorfologiskt etiologi (t.ex. efter en kontusion eller en avsevärt, mätas individuellt och genom standardiserade ledinflammation, etc.). Detta ger upphov till en föränd- metoder för att komma fram till tillförlitliga slutsatser Sedan 1995, har Dr. Rasjev vid avdelningen för rehabili- ring i CNS i sekvens och intensitet för muskelaktiveringen om klinisk postural respons. Diagnostiseringsproceduren terande medicin och fysioterapi och Dipl. Ing. Sladek, en som påverkar det skadade eller nociceptivt aktiva stället. måste systematiseras först så att vi kan tala om målinriktad ingenjör vid Prags tekniska universitet, utvecklat det nya Detta kallas en skyddsfunktion. Musklerna som lindrar det diagnos och terapi. somato-oscillografi (SOG) - multisegmental posturogra- Detta är den typiska bilden av tydlig postural instabilitet pi med frekventa analyser av svajning och oscillering av vilket manifesterar sig självt kliniskt som allvarlig postural Det är denna målinriktade diagnos och terapi som nu är kroppsdelar. Denna nya diagnostikmetod kan även använ- smärta som håller i sig i månader. Den psykologiskt balan- möjlig för första gången med POSTUROMED neuroorto- das vid analys av gång och fyller funktionen av kvalitets- serade patienten har fullt normal muskelstyrka, inga tecken pediska terapiplattform. försäkran och funktionell diagnos av posturala rubbningar. på yrsel, inga neurologiska fel eller tecken på irritation och så snabbt som möjligt på plattformen, vilket görs instabilt nociceptiva stället blir hyperaktiva, medan musklerna som stöder nociceptionen inhiberas (enligt Brügger). Denna skyddsfunktion verkar helt riktig vid tidpunkten när på ett noggrant avvägt sätt och med tillräcklig balans. kroppens integritet stöter på en akut risk. inga slående tecken vid diagnostiska bildframställningsme- Men när den patomorfologiskt orsakade nociception kling- De sju nivåerna av svårighet i stimuleringen av postural Företaget ZEBRIS har stött denna forskning från allra första toder (CT, MRT). Man kan mycket väl se de efterföljande frek- ar av ska även denna skyddsfunktion upphöra, eftersom respons på POSTUROMED har systematiserats på sådant början. Programmet inkluderar frekvent analys av rörelse venserna på ung. 3 Hz under stående på ett ben med höga om den består långsiktigt, kan tryckfördelningen i lederna sätt att varje terapeut kan nå samma målresultat för funk- som kan erhållas från företaget ZEBRIS. amplituder som motsvarar ett större antal svävande rörelser. bli oekonomisk. tionell stabilitet eller instabilitet för en patient. Tillförlitlighet och validitet är därigenom säkerställt. Skyddsfunktionen kan dock ofta fortsätta, även om den frekvenser, vilka, likväl, inte kan visas med kinematisk pro- patomorfologiska nociceptionen redan avtagit (kontusion har läkt). Denna förändring i kontrollmekanismen orsakar kronisk häftig påkänning i mjukdelarna över en längre tid Varje rörelse för en punkt på kroppen består av olika jektion. Av den anledningen används spektrogram. Ultra- 3.4. M askinunderstödda diagnoser för att målinrikta posturala rubbningar ljudsignalerna överförs till spektrogram vilka har förts in i analysen av motorfunktioner av de två upphovsmännen. och utlöser ännu en nociceptiv rapport. Det är ett faktum att maskinunderstödda mätningar av Ett spektrogram är en tredimensionell grafik som visar Circulus vitiosus, den onda cirkeln är därigenom sluten. muskelstyrka eller rörelseomfång säger mycket lite om svävande rörelsers frekvens med tiden, med amplitu- Den nya nociceptionen är en indikation på orimlig kontrollen av funktionell stabilitet. den för frekvensen motsvarande färgerna (den tredje En frisk, posturalt balanserad testperson helt utan ryggs- dimensionen). märta. Under helat perioden på åtta sekunder kan man se påkänning och signalerar inte en destruktiv process, som den patomorfologiskt orsakade nociceptionen gjorde Postural stabilisering kan endast fastställas genom vissa i början . Detta fordrar ”omprogrammering” av kontroll- tester som följer ”provokation” av CNS kontroll för att öka Färgskala: Blå – ingen amplitud; purpur – låg amplitud; gul är runt ung. 1 Hz motsvarande frekvensen för steg som mekanismerna! dess stabiliseringsförmåga. Dysfunktionen för funktionell – hög amplitud; vit – maximal amplitud togs på plats i båda fallen . Detta indikerar en effektiv en idealisk stabilisering av stående på ett ben. Frekvensen stabilisering manifesterar sig själv i patientens oförmåga användning av den inter-/segmentala muskulaturen. Bra att hålla vissa kroppsregioner (punctafixa) stadiga. Detta Jämförelse av bra postural stabilisering med ett exempel segmental koordination och bra postural stabilitet. I båda innebär att vissa punkter på kroppen uppvisar förhöjda på dålig stabilisering i en patient med typisk posturalt 3.3. K linisk diagnos av posturala störningar enligt Dr. Rasjev fallen användes och upprätthölls samma kalibrering. amplituder beträffande svajiga och pendlande rörelser i orsakad smärta, utan någon patomorfologi för rörelseap- standardiserad postural respons under en viss tid. paratens strukturer: Funktionell segmental instabilitet karakteriseras av kraftig Sådana standardiserade situationer kan utlösas idealiskt Båda testpersonerna tog två steg på den terapeutiska av kvalitetsförsäkran beträffande stabiliserande postural svajning i bröst och bäcken under utförande av standardi- på en plattform som hålls instabil i noggrant mätta doser. POSTUROMED plattformen var åttonde sekund, med båda kontroll vid användning i kombination med terapeutiska serade provokationstester. Detta kräver förmågan att flytta kroppsvikten från det ena bromsarna frisläppta och de stod upprepat på ett ben på utrustningarna POSTUROMED och PROPRIOMED. Se sida benet till det andra utan övergång medan man promenerar ett fördefinierat sätt, i åtta sekunder. 50 för en beskrivning av MICROSWING mätsystem. Utvecklade år 2004, garanterade det nya mätsystemet MICROSWING från företaget HAIDER en mycket hög nivå Om det inte finns någon rörelse, går det inte att fastställa på stället, som sker under förflyttning, men utan ytterligare funktionell instabilitet; det samma gäller när man står upp stabilisering på grund av massans tröghet. 24 25 4. G rundprinciperna för varje smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet 4. (enligt Janda; modifierad) 4.1. D et första skedet i behandling av någon motordysfunktion (enligt Janda) 4.2. Det andra skedet för fysisk terapi 4.3. D et tredje skedet – verklig postural terapi Det består av terapi baserad på funktionella rörelsekedjor, Detta inkluderar optimeringen av afferent information i 4.4. Definition av postural terapi Posturala terapier är sådana behandlingstekniker som samt att autogen och växelverkande inhibering även tilläm- För uppskattningsvis 30% - 40% av patienterna (och resulterar i synergistiskt, funktionellt stabiliserande pas för de mer avlägsna antagonisterna. ökande), är inte de två första skeendena tillräckligt. Dessa muskelaktivering i ryggen, höften och i lederna på ett patienter fortsätter att uppleva problem vilka dock kan målinriktat sätt. synnerhet genom lokala åtgärder med exteroceptiva effekter och autogena eller växelverkande inhiberingstekniker. Exempel på terapeutiska tekniker under skede två: avhjälpas med postural terapi. Exempel på terapeutiska tekniker under skede ett: • Tekniker enligt Brügger Behandlingen består av aktivering av segmental koordi- delse vid varje byte av kroppens gravitationscenter, utan Den funktionella stabiliseringen är inte enbart av bety• PNF nering på ytor vars nivå av instabilitet kan anpassas efter även vid byte extremiteternas byte av gravitationscenter, • Het rulle • Bobath, etc. (i viss mån) behov (POSTUROMED) och med oscillerande stänger t.ex. för skuldergördeln. • Myofascial release tekniker (mjukdelar) • Övningar som involverar Thera-Band och liknande elas- (t.ex. PROPRIOMED). • Manuell medicinsk- och kiropraktikterapi (olika tekniker) tiska band som hjälper att aktivera hela muskelkedjorna • Triggerpunktterapi tekniker De synergistiska muskelaktiveringarna kontrollera, på ett Förändringarna i postural respons är märkbara. Vid verklig målinriktat och precist sätt, som manifestationer av de • Neuralterapi Efter övningarna och nyttan från autogen och växelver- postural terapi kan man direkt observera förändringarna i posturala programmen för CNS. Detta utförs föregripande • Kryoterapi kande inhibering i funktionella rörelsekedjor, ser ytterli- postural respons under terapin och ändra prioriteten för innan någon rörelse och under varje rörelse genom att • Exteroceptiva tekniker, etc. gare ung. 30% - 40% av patienterna en normalisering av det automatiska valet av posturala strategier. Resultatet kombinera återkopplingskontroll och föregripande beträffande framåtmatande. postural respons som har fortsatt som en påminnelse för blir omprogrammerad synergistisk muskelaktivering under Dessa tekniker sägs signifikativt minska funktionellt orsa- skyddande respons när nociception väl har avtagit. Dessa terapi så väl som utveckling av segmental koordinering. kad nociceptiv afferens. patienter visar då inte några fler symptom. Genom att följa åtgärderna i skede ett, normaliseras den Framgången för dessa tekniker beror i stor utsträckning posturala responsen för ungefär 30% av patienterna; det på om terapeuten kan applicera rätt motstånd för de rätta mesta av den posturala smärtan och de posturala program- muskelkedjorna. men återfår bättre kontroll direkt efter behandling följt av en kort återhämtningsperiod. Låt oss använda en jämförelse: att klicka på rätt fil i pro- Denna optimerade information skapas i hudens receptorer nikerna inom fysioterapin använts, tyvärr endast med åter- inklusive manipulation av postural respons, inklusive: koppling; den verkliga posturala propriocetiva terapin kräver även utvecklingen av framåtmatningen. • Vojta tekniken – speciellt för personer som ännu inte är vertikaliserade, som lider av centraliserad postural Dynamiskt motstånd kräver en hög nivå av klinisk erfaren- dysfunktion i tekniker enligt Bobath, stärkande övningar het så väl som fördjupad kunskap vad beträffar muskelfib- enligt Brunkow, etc. 4.5. A utomatisering av postural respons I vardagssituationer väljer CNS, från den lagrade reservoaren av strategier en lämplig åtgärd för att korrigera byten rernas vägar samt de viktigaste muskelkedjorna. Med dessa tekniker involverar i allmänhet inte tillräcklig av kroppens gravitationscenter eller förlusten av en kropps- Skede tvås tekniker för all smärtterapi beträffande det vestibulär stimulering i händelse av att personer redan är dels funktionella dynamiska balans. sensomotoriska systemet tillskrivs vanligtvis som fysisk vertikaliserade. grammet, gör att man kommer till den korrekta informationen genom optimal input från en dators tangentbord. Under en lång tid har de "propriocetiva" behandlingstekAndra exempel på terapeutiska tekniker för skede tre, I denna process används både principerna framåtmatande övningsterapi. och mjukdelarna som ett resultat av tillämpning av tekni- • En speciell typ av postural terapi är andningsterapi. Om kerna beskrivna ovan. Många terapiinrättningar ignorerar Ofta tillämpas dessa tekniker dock utan rätt förberedelse den utförs på rätt sätt, med ”rätt” patient, kan den ha eller underskattar teknikerna i skede ett. på basis av skede ett tekniker. Om så är fallet kommer inte betydande effekter på den funktionella stabiliseringen av patienterna erfara någon förbättring. motorfunktionerna. (föregripande, föregripande av en rörelse) och återkopplingskontroll som anses vara viktiga. Genom upprepade övningar på POSTUROMED och med PROPRIOMED, utvecklas sådana reservoarer av nödvändi- • Dessutom inkluderar detta skede även andra tekniker så ga strategier. som Feldenkreis metod, yoga, etc. – men dessa tekniker lärs ut på olika sätt. Dessa är inte helt och hållet grov balansrespons (vilket ENT specialisten undersöker rutinmässigt), utan även, och i • Stärkande övningar enligt Brunkow var en föregångare till postural terapi. 26 synnerhet så, om utvecklingen av segmental koordinering. (Rasjev 1994) 27 5. Konceptet för postural terapi enligt Dr. Rasjev 5.1. P rinciperna för postural proprioceptiv terapi (PPT) enligt Rasjev kan optimeras efter ackumuleringen av afferens. Under terapin på POSTUROMED, modifieras det samman- • I den posturala terapin enligt Rasjev, används mätt stimulering av segmental koordinering för första gången 5. 5.4. B etydelsen av justerbarheten för frekvenserna för oscillerande rörelser vid användning av PROPRIOMED Dessutom har övningar med användning av PROPRIOMED gynnsam effekt på elasticitet i vävnaden. satta systemet som reglerar kroppsställningen och kontrollerar postural respons. För att bygga upp postural respons i skuldergördeln använder man, som exempel, denoscillerande stången genom kombinering av utvecklingen av framåtmatningen (föregripande kontroll) och automatiseringen Det vore fullständigt felaktigt att tolka "proprioceptiv" PROPRIOMED. Genom att justera frekvenskontrollen på av återkoppling på en specialdesignad terapeutisk uttryckt som övning eller träning av proprioceptorer PROPRIOMED, kan frekvenserna för de oscillerande rörel- plattform (POSTUROMED). eller proprioception. serna modifieras och på samma gång Möjliggöra utveckling av inlärda effekter, som beskrivs • Den inställbara instabiliteten för POSTUROMED terapeutiska plattform stimulerar postural respons på ett individuellt mätt vis. under 5.2. (POSTUROMED). 5.2. B etydelsen av mätt justering av instabiliteten för den terapeutiska plattformen POSTUROMED • Promenad på stället definieras precist, som vid att stå på ett ben i ett kort ögonblick, för att erhålla en Patienter kommer aldrig till terapin i ett och samma till- idealisk växling av kroppens gravitationscenter. Under stånd (utvilad, inte utvilad, etc.) vilket är varför behand- det kortvariga ståendet på ett ben, utförs en speciellt lingens svårighetsnivå måste anpassas efter patientens noggrann differentierad övning. tillstånd. Patienten kanske enkelt har genomfört, låt oss Detta inkluderar både sagittalplan och rotationsövningar. säga skede fyra, men en vecka senare när han/hon är drabbad av en lättare förkylning eller är utmattad, kan samma • Syftet med att avleda personens uppmärksamhet bort patient uppleva det omöjligt att genomföra samma skede från hans eller hennes kroppsställning till specialövningar – han/hon kanske endast kan genomföra skede två eller tre är att utveckla framåtmatningen för kontrollmekanismer- i slutet av gruppen övningar. 5.5. Typer av övningar som ska utföras Vid vilken punkt är målet för PPT (postural propriocep- Syftet är att utföra övningar som systematiskt blir svårare tiv terapi) ansett uppnått med POSTUROMED enligt Dr. och mer och mer krävande för patientens stabilitet. na för segmental stabilitet. • Genom att stegra afferenterna, proprioceptiv, vestibulär och visuell information på ett avvägt sätt, förbättras Rasjev? kvaliteten för postural respons (beträffande segmental 5.6. B etydelsen av att finna korrekt svårighetsnivå för övningarna När, efter ett flertal terapeutiska enheter, patienten genom- koordinering) systematiskt. för ett terapeutiskt skede som är högre än skedet han eller • För första gången möjliggör detta tydlig kvalitetsför- hon genomförde i den första sessionen, och när patienten säkran avseende utveckling av segmental koordinering är nöjd med hans eller hennes funktionella stabilitet (t.ex. Om patienten utför en övning som är för svår för honom genom att utvärdera patientens kommando för specifika smärtfri). eller henne, ökar han eller hon användning av de polysegmentala musklerna. Som ett resultat stimuleras inte inter- svårighetsnivåer i den posturala terapin på POSTURO- 5.3. B etydelsen av lämplig sekvens och passande varaktighet för övningar MED. segmental koordination på rätt sätt och patienten lyckas inte utveckla den sensomotoriska prestandan som han eller hon borde och kunde utveckla. Obs: uttrycket "proprioceptiv" i "Postural Proprioceptiv Terapi" (PPT), som grundades 1992, avser den mätta Om patienten inte ägnar tillräckligt med tid åt en övning ökningen i informationsflödet från proprioceptorer och det och av den anledningen inte har tillräcklig kontroll över vestibulära systemet, kombinerat med visuell afferens. den, begränsas han eller hon till att få följande övning fel, eftersom han eller hon sannolikt kommer att öka sin Denna ökning får inte vara godtycklig, utan behöver mätas användning av sina polysegmentala muskler, utan den idea- noggrant så att den segmentala koordineringens kvalitet la utvecklingen av segmental koordinering. (se avsnitt 5.5 .) 28 Justering av frekvenskontrollen på PROPRIOMED resulterar i olika nivåer av svårigheter för övningarna. Obs: Som redan omnämns i avsnitt 5.2., samma patient kan nå olika svårighetsnivåer i sin terapi vid varje session. 29 6. POSTUROMED och dess inställningar 6.1. Vad är POSTUROMED? Hur man använder POSTUROMED POSTUROMED är en neuroortopedisk terapeutisk apparat POSTUROMED används vid neuroortopedisk rehabilite- med en terapeutisk plattform vars stabilitet kan justeras ring och smärtterapi samt även vid sensomotorisk träning för behandling av patologisk postural respons, i synnerhet med följande som mål: 6. beträffande den funktionella segmentala instabiliteten för a) funktionell (segmental) stabilisering av viktbärande viktbärande leder. leder b) del av smärtterapi, i synnerhet i samband med kronisk ryggsmärta och postural smärta som påverkar det sensomotoriska systemet. c) förebyggande koordinationsträning 6.2. D en dämpade instabiliteten för den terapeutiska plattformen (justerbar enligt behov) Den terapeutiska plattformen är monterad på patenterade speciella oscillerande element som möjliggör dämpade svävande rörelser i olika frekvensområden och en viss amplitud. Att kunna justera den terapeutiska plattformens instabilitet är avgörande för den mätta utvecklingen av segmental koordinering. Övningarna som utförs på POSTUROMED terapeutiska plattform resulterar i konstant svävande aktion för plattformen, vilket destabiliserar patientens kortvariga 6.3. Bromsarna stående på ett ben. Därefter, dämpningen av de speciella patenterade oscillerande elementen verkar och plattfor- Den terapeutiska plattformens instabilitet kan ställas in men tenderar att stabiliseras. genom att enkelt frigöra bromsarna belägna i hörnen på den terapeutiska plattformen. Dr. Rasjev utvecklade en ny typ av aktiv postural terapi med användning av denna terapeutiska plattform år 1992. Den Med andra ord, destabiliseringen behöver inte alltid vara terapeutiska apparaten hade då inte möjlighet att ställas för stor, men måste noggrant mätas så att patienten kan Dra upp den svarta knoppen i änden på bromsen, vrid den in för lämpliga nivåer av instabilitet för den terapeutiska behärska den, och därigenom skapa en lärande effekt. Det 90 grader, frigör den, klart. plattformen, men detta är nödvändigt för att säkerställa främsta målet är aktiveringen av segmental koordinering bra terapeutiska resultat. och inte aktiveringen av polysegmentala muskler. 6.4. Patienten känner sig trygg Destabilisering ska åstadkommas genom växlingar av Under övningarna är patienten aldrig rädd och det finns kroppens gravitationscenter – genom standardiserad ingen risk för att halka. Övningarna är fullkomligt säkra, höftböjning med ett STABILISERAT bäcken, genom mål- även för patienter som nyligen fått en höftprotes. Under inriktade rörelser med användning av de övre extremite- hela denna tid, från 1992 till 2004, har ingen drabbats av terna, etc. Destabilisering ska INTE sättas igång genom någon skada eller indisposition under postural terapi på ytterligare extern stimuli. (Jordbävningar är sällsynta) Om POSTUROMED. Det enda undantaget kan vara en tydlig ytliga rörelser utlöses av yttre faktorer, kan vara användbart form av Ménières sjukdom eller liknande tillstånd för vesti- för vissa typer av sporter, men det är inte till någon nytta bulocerebellarsystemet. Bromsar: frigjord = från för utvecklingen av segmental koordinering vilket formar grunden för varje enformig aktivitet som utförs stående, sittande, etc. 30 31 Bromsar: låst = till 7. P ostural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev 7.3. Grundreglerna för Postural Proprioceptiv Terapi på POSTUROMED enligt Rasjev 7.3.1. Grundläggande kroppsposition 7.1. D e två komponenterna för PPT på POSTUROMED i 7.1.1. N y övningsteknik enligt Rasjev utvecklar framåtmatning på ett selektivt sätt n snabb blick på grundreglerna E för PPT Nyligen utvecklade alternerande övningar på det medi- 1. L yft bröstkorgen utan att svanka med ryggen, sträck på kroppen utan att puta med magen; dra inte samman skulderbladen ala sagittalplanet, övningar som involverar rotation samt övningar med bollar, Thera-Band, etc. hjälper att utveckla framåtmatningen medan patientens uppmärksamhet avleds bort från hans eller hennes odelade koncentration på att hålla balansen medan han/hon står på ett ben. Under övningar med rätt teknik och mätta växlingar av kroppens gravitationscenter, automatiseras de nyligen aktiverade cybernetiska posturala kontrollmekanismerna för segmental koordinering. 1. fel korrekt fel korrekt fel korrekt yft bröstkorgen utan att svanka med ryggen, L sträck på kroppen utan att puta med magen 2. Dra skuldrorna nedåt och något bakåt 3. N yckelpunkterna för skuldergördeln och höften måste hållas så stadiga som möjligt under övningarna (se förberedande åtgärder) och måste alltid hållas i en horisontal position 2. 4. S om för promenad på stället, lyft det fria benets fots topp från det första momentet tills foten når sitt ändläge - se illustration 7.1.2. T erapeutisk plattform med olika nivåer av instabilitet Detta möjliggör promenad på stället medan kroppsvikten överförs från ena benet till det andra. Under de beskrivna övningarna stimuleras patientens segmentala koordinering på rätt sätt, utan ställa för höga krav på den, t.ex. patienten behöver inte använda de ytliga polysegmentala musklerna primärt för att stabilisera stående på ett ben eller promenera på stället. Viktig princip: De standardiserade växlingarna av kroppens gravitationscenter med varje steg på plats och medan man står på 5. Vaden måste hela tiden vara vertikal och avståndet "fotsula/golv" måste vara mellan 10 och max. 15 cm i ändläget! (optimal aktivering av höftstabilisatorer - gluteusmuskeln) Dra skuldrorna nedåt och något bakåt. Dra inte samman skulderbladen. 6. N är man flyttar bak foten måste fotens topp först vidröra POSTUROMED terapeutiska plattform (inte häl eller tåvalk) 7. H öftbenskam (höger och vänster) och akromion (höger och vänster) ska uppvisa så liten svävande rörelse som möjligt 3. ett ben hjälper att aktivera den posturala stabiliseringens x 8. L yft alltid foten i mittposition och inte under supination kontrollmekanismer på ett lämpligt sätt. 7.2. A llmänna krav för postural terapi enligt Rasjev A) Innan terapi med användning av POSTUROMED måste eventuell funktionellt orsakad muskulär obalans vara eliminerad så mycket som möjligt – fler detaljer tas upp i kursen. (se avsnitt 13) B) För att åstadkomma bra resultat med postural behand- 9. B öj alltid det fria benet vid höften i en återhållsam adduktion och i mittposition; det lyfta knäet får aldrig nudda eller övergå det mediala sagittalplanet Nyckelpunkterna för skuldergördeln och höften måste hållas så stadiga som möjligt under övningarna (se förberedande åtgärder) och måste alltid hållas i en horisontal position 10. K asta bollen: kasta aldrig bollen högre än ungefär 60-80cm. Kasta med enbart en hand och fånga sedan med båda händerna. lingsmetoder, är det nödvändigt att optimera patientens hållning först innan någon POSTUROMED terapi. 32 33 x x x 7. 7.3.2. Promenad på stället 4. Som för promenad på stället, lyft det fria benets fots topp från det första momentet tills foten når sitt ändläge - se illustration 8. fel yft alltid foten i mittposition och inte L under supination korrekt 7. 1. 5. 9. aden måste hela tiden vara vertikal V och avståndet "fotsula/golv" måste vara mellan 10 och max. 15 cm i ändläget! (optimal aktivering av höftstabilisatorer gluteusmuskeln) Böj alltid det fria benet vid höften i en återhållsam adduktion och i mittposition; det lyfta knäet får aldrig nudda eller övergå det mediala sagittalplanet fel korrekt 10 till 15cm 6. När man flyttar bak foten måste fotens topp först vidröra POSTUROMED terapeutiska plattform (inte häl eller tåvalk) 7.3.4. Kasta och fånga 10. Kasta bollen: kasta aldrig bollen högre än ungefär 60-80cm. Kasta med enbart en hand och fånga sedan med båda händerna 60 till 80 cm 7.3.3. Stå på ett ben 7. Höftbenskam (höger och vänster) och akromion (höger och vänster) ska uppvisa så liten svävande rörelse som möjligt 34 fel korrekt 35 8. D e 7 terapeutiska skedena för Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev Stå på ett ben D) Om du tappar balansen, flytta inte under några B) B)Efter 3 (eller 5) stegs omständigheter stödbenet promenad på stället, stå på med en knyck; håll i stället ett ben i 1 till 2 sekunder. i räcket på POSTUROMED kort och släpp direkt när du Te r a p i s k e d e 0 återfått balansen. Fortsätt därefter din övning. Terapiskede 0 involverar primärt diagnos av postural respons, men är även starten för postural terapi. Vid terapiskede 0 är båda bromsarna spärrade. Promenad på stället A) Patienten kliver upp på den terapeutiska plattformen barfota eller med tunna strumpor och börjar promeneras på stället. Obs: C) Därefter ta ytterligare 3 steg och stå på det andra E) När du har tagit 3 steg på POSTUROMED i åtminstone benet som definierats i 1 till max. 2 sekunder. 20 sekunder följt av 2 sekunder sående på ett ben utan att hålla i emellan, kan du gå till terapiskede ett och börja Promenera på stället handlar om den normaliserade och passande växlingen av kroppens gravitationscenter, vilket är dina bollkastarövningar. anledningen till att alla grundläggande regler måste iakttas. Det är särskilt viktigt att foten lyfts av frontalplanet, hellre än nedanför det bakre!! Det precisa sättet att lyfta benet på är till nytta för den normaliserade växlingen av kroppens gravitationscenter. Om det fria benet och foten är lyfta nedanför den bakre delen skulle vi inte se någon signifikant växling av kroppens gravitationscenter och, av den anledningen, ingen betydande aktivering av stabiliserande postural respons. pes planus för höger fot under stående på ett ben på ett hårt underlag Andra sekvensen Första sekvensen Första steget ett väl format fotvalv för samma fot på POSTUROMED Andra steget Tredje steget och stå på ett ben samtidigt 1 till max. 2 sekunder Första steget Andra steget Tredje steget och stå på ett ben samtidigt 1 till max. 2 sekunder Mycket viktigt: Vid varje steg måste det fria benets fot nå samma ändposition som för stå på ett ben! Med andra ord, medan promenad på plats måste patienten koncentrera sig på att hålla samma steglängd. 36 37 8. Te r a p i s k e d e 1 8. Båda bromsarna är låsta för terapiskede 1. Terapeutisk teknik: Detta involverar samma teknik som för promenad på stället (terapiskede 0); skillnaden är att händerna är sysselsatta med Starta med att kasta bollen, ta därefter 3 steg, etc. en aktivitet under stående på ett ben som kräver ökad koncentration. Föregripande framåtmatning utvecklas. Efter att du har gjort övningen minst 3 gånger i rad utan att ha nuddat räcket på POSTUROMED eller utan större svajningKasta bollen: endast efter att en stabil enbent position är intagen igen! ar av bröstet och bäcken, kan du inta positionen stå på ett ben och kasta bollen två gånger, följt av 3 steg på stället, etc. Du kan placera en mjuk och lätt gummiboll med en mjuk yta i ena handen; därefter, i sagittalplanet, kasta upp bollen i Bollen kastas alltid i det mediala sagittalplanet i terapiskeden 1, 3 och 5. luften ungefär 60 till 80 cm och fånga den med båda händerna. Svårighetsnivån höjs genom att öka antalet kast till 5 medan man håller en stabil enbent position. Obs: en tennisboll har inte idealisk storlek men dess vikt utlöser gripreflexen bra och patienten behöver inte koncentrera sig mycket på att fånga bollen, vilket går stick i stäv med denna posturala terapi. När du behärskar det första terapiskedet perfekt med 5 kast stående på ett ben, går du nu vidare till terapiskede 2. Första sekvensen Startposition Ändposition för foten i det första steget Ändposition för foten i det andra steget Första sekvensen Innan fånga bollen med båda händerna Tredje steget och stå på ett ben Kasta bollen med en hand Andra steget Tredje steg och stående på ett ben samtidigt som positionen för kast av boll påbörjas Andra sekvensen, etc… Fånga bollen med båda händerna Första steget 38 39 Te r a p i s k e d e 2 Båda bromsarna är låsta för terapiskede 2 I ändpositionen måste rotationen först stoppas och väl stabiliseras. Skillnad mot övningsteknik i terapiskede 1. Därefter kastar du bollen med en hand och fångar den med båda händerna. Vrid nu till andra sidan med 10 till 15 gra- I huvudsak involverar det samma teknik att promenera på stället som terapiskede1, undantaget att medan man står på ett der från det mediala sagittalplanet. ben, utför man en mindre men mer tydlig rotation (10 till max 15 grader!) över det senaste segmentet som hålls stadigt och/eller stabilt. Du kastar bollen återigen med en hand och fångar den med båda händerna. Detta följs av tre steg på stället; därefter, upprepa hela sekvensen för det andra benet. Exempel på en lämplig rotation över lumbosakral transition När du har utfört följande sekvens på POSTUROMED utan att behöva hålla i dig i åtminstone 30 sekunder: "Mittposition - rotation - kasta - rotation - kasta – tillbaka till mittposition", övningen utökas enligt följande: ändra det andra kastet, du vrider till andra sidan via mittpositionen för tredje gången och därefter kastar du bollen en tredje gång. Detta följs återigen av tre steg på stället. Därefter upprepas hela sekvensen. Sammanfattning: Antalet kast ökas upp till sex för terapiskede 2, 4 och 6. Omväxlande – höger, vänster, höger, vänster, höger, vänster. Från kroppens mittposition medan stående på ett ben, vrid från det senaste stabila segmentet (t.ex. knäet, höften eller Rörelserna ska inte vara långsamma, utan ganska snabba. skulderlinjen) omkring 10 till 15 grader till en sida – alltid medan du står i en stabil enbent position. • du behärskar tekniken i skede 2 perfekt; går du vidare till terapiskede 3. Första sekvensen Enbent position efter tre steg på stället Rotation Dra tillbaka för att kasta Andra sekvensen, Första sekvensen Kasta bollen Kasta bollen Fånga bollen med båda händerna 40 Gå tillbaka till mittposition första steget Fånga bollen med båda händerna Rotation Dra tillbaka för att kasta etc… andra steget Tredje steget och stå på ett ben samtidigt (positionen för kast av boll påbörjas) 41 8. Te r a p i s k e d e 3 En broms är frisläppt och en är låst för terapiskede 3. i En översikt av de sju terapiskedena Övningstekniken är identisk med den i terapiskede 1. Svårighetsnivån ökas från ett upp till fem kast medan man står på ett ben. Terapiskeden Bromsar Övningsteknik Antal kast • När du behärskar tekniken med fem kast perfekt, går du vidare till terapiskede 4. Te r a p i s k e d e 4 0 Båda låsta P romenad på stället, stå på ett ben… 0 1 Båda låsta Kasta och fånga i det mediala sagittalplanet 1 till 5 2 Båda låsta Kasta och fånga efter rotationen 2 till 6 3 En broms frisläppt K asta och fånga i det mediala sagittalplanet 1 till 5 4 En broms frisläppt K asta och fånga efter rotationen över ett visst segment 2 till 6 En broms är frisläppt och en är låst för terapiskede 4. Övningstekniken är identisk med den för terapiskede 2. Bollen kastas endast efter den minimala, men snabbt utförda och väl stoppade rotationen över det senaste stadiga och/ eller stabila kroppssegmentet (rotation över knäet, höften eller skuldergördeln), precis som i terapiskede 2. Svårighetsnivån höjs från initial två kast upp till sex kast medan man står på ett ben. • När du behärskar tekniken perfekt; går du vidare till terapiskede 5. Te r a p i s k e d e 5 Båda bromsarna är frisläppta för terapiskede 5. Övningstekniken är identisk med den för terapiskede 1. Svårighetsnivån ökas från ett upp till fem kast medan man står på ett ben. Te r a p i s k e d e 6 5 Båda bromsar K asta och fånga i det frisläppta mediala sagittalplanet 1 till 5 6 Båda bromsar K asta och fånga efter rotationen frisläppta 2 till 6 7 Båda bromsar K asta och fånga plus vertikal frisläppta komponent 1 till 5 Båda bromsarna är frisläppta för terapiskede 6. Övningstekniken är identisk med den för terapiskede 2. Svårighetsnivån höjs från initial två kast upp till sex kast medan man står på ett ben. (Erfarenhet visar att endast ung. 10% av patienterna når terapiskede 6) Te r a p i s k e d e 7 Den vertikala övningens komponenter införs i skede 7 – mer information tillhandahålls i kursen. 42 43 8. 9. De vanligaste misstagen i övningarna Det finns flera källor till misstag som kan påverka resultatet från den posturala terapin på POSTUROMED. Denna publikation kan inte gå in på detaljer beträffande alla misstag utan de, 10. Indikationer och kontraindikationer för Postural Proprioceptiv terapi (PPT) och korrigerande åtgärder, förklaras i detalj i kursen. 10.1. K liniska indikationer för Postural Proprioceptiv Terapi 10. Tinnitus, om orsaken kan spåras tillbaka till dysfunktion för halskotpelaren 1. Funktionell instabilitet i viktbärande leder - Knäled, ankelled, ryggrad, etc. 9. 10. 11. 11.Alla neurologiska och ortopediska tillstånd med kliniska symptom av inhibering av synergistisk muskel- 2. Ryggsmärta, posturalt orsakad • Bäckenpositionen är fel (skev position}, de sneda bukmusklerna till höger är hyperaktiva • För mycket sammandragning i låret • Det fria benets fotspets hänger aktivering i postural respons = den vanligaste typen av ryggsmärta Viktigt: Postural terapi på POSTUROMED ska alltid vara 3. Alla tillstånd efter ryggkirurgi, knäkirurgi och kirurgi på viktbärande leder en del av en holistisk neuroortopedisk rehabilitering och ska aldrig vara den enda terapin som erbjuds till ett sensomotoriskt system som inte är tillräckligt förberett. Detta 4. Tillstånd efter implantat av höftproteser eller knäledsproteser 5. Överrörlighet i leder och muskulär hypotonus förklaras mer ingående under kursen om Postural Proprioceptiv Terapi på POSTUROMED. 10.2. Kontraindikationer med funktionell instabilitet i viktbärande leder Betydande smärtökning under terapin på POSTUROMED. 6. Postural försvagning och falsk bålhållning I synnerhet hos unga personer • Akut inflammation i de viktbärande lederna eller dess mjuka vävnader. 7. Ofullständig atonisk paralysi i ryggområdet och i viktbärande leders område • Bäcken flyttas för långt till höger – otillräcklig aktivering av stabilisatorerna för bäcken • Det fria benet lyfts för högt • Det fria benet är knappt lyft - Ingen växling av kroppens gravitationscenter – ett mycket vanligt misstag 8. Rörelserubbningar som påverkar halskotpelaren efter • Spasticitet för de viktbärande lederna muskler. • Ankylos i de viktbärande lederna. ”whiplash” trauma; detta kräver alltid lämpliga förberedande åtgärder • Menieres sjukdom eller allvarlig defekt för vestibulär input. 9. Fibromyalgi, som del av holistisk postural terapi 11. Kvalitetsförsäkran i postural terapi Klinisk kvalitetsförsäkran handlar om att säkerställa att Processen kan även objektiviseras genom maskinbaserade patienten har nått ett sakligt högre terapeutiskt skede vid 3D-tekniker inklusive frekvensanalys av svävande rörelser i slutet av terapin än det var i början av den postural tera- kroppsregionen, som det beskrivs i avsnitt 3.4. pin. Tabellen på sida 49 används i syftet för daglig klinisk kvalitetsförsäkran. • Dålig position beträffande det fria benets knäled • Nedre benet hålls inte i en vertikal position 44 • Bålens hållning i startpositionen är dålig – halvlutande bål 45 11. 12. D et holistiska konceptet för postural terapi 12 (neuroortopedisk = sensomotorisk smärtterapi) De viktigaste kraven på sitsar: Posturalt orsakad smärta behöver inte betraktas som ett patomorfologiskt och destruktivt tillstånd och måste 12.2. S ekundärt förebyggande av posturala rubbningar av den anledningen inte behandlas med antiinflammato- tationscenter med en dämpad svävande rörelse så att den isometriska muskelspänningen i ryggen avbryts permanent. Den vanligaste frågan som ställs efter lyckad behandling av riska eller centralt verkande smärtmedicin. Sitsen måste svara på varje liten växling av kroppens gravi- Även en mindre handrörelse ska vara nog. ryggsmärta är följande: ”Vilken typ av kontorsstol rekomPosturalt orsakad smärta signalerar dysfunktion för menderar du att jag ska använda?” Svaret är tydligt och Men sitsen ska inte luta eller orsaka instabilitet för den sit- kontrollmekanismerna – en klinisk överansträngning för kan sammanfattas så här: tande positionen. Det är inte tillräckligt om sitsen endast kan motorfunktionerna. Som ett resultat är den första adek- flyttas genom aktiva och medvetna rörelser för bålen. Vertikala vata smärtterapin ett försök att omprogrammera den Sitsens kvalitet: man ska motarbeta utvecklingen av enfor- svävande rörelser avbryter visuell analys under koncentrerat posturala responsen. Men det sensomotoriska systemet mig isometrisk muskelanspänning. Sitsen ska av den arbete. måste först förberedas med hjälp av lämpliga fysiska anledningen inte vara stelt utan måste tillåta en vis grad åtgärder. Även invärtes faktorer behöver tas med i av rörelsefrihet. Lösningen kommer i form av en horisontellt dämpad, flyttbar sits som aldrig ger personen någon instabilitetskänsla. Den beräkningen, noggrant avvägda och individuellt utvärderade, beroende på aktuellt tillstånd av motivation, Men det är här huvudproblemet med att sitta på olika det neurohumorala systemet, etc. typer av rörliga sitsar ligger. Vi känner alla till olikas orter av flyttbara sitsar vilka marknadsförs som ”dynamiska” sitsar. möjliggör svävande rörelser upp till en viss amplitud. • Kroppens gravitationscenter förblir i vad som är känt Det holistiska synsättet stämmer överens med korrekt De flesta av dessa sitsar tillåter dock inte att man håller vägning av betydelsen för olika kliniska symptom, grun- ögonen stadiga under en aktivitet som kräver ökad kon- dat på personens tillstånds historik, vid en viss tid och i centration medan de på samma gång ger bäckenområdet • Sitsen stöder sittande kroppsställning framtill, i mitten bedömningen av den basala och aktuella förmågan för det fri rörlighet vilket, i synnerhet, stimulerar intersegmental och baktill genom en specialutvecklad samrörelse för sensomotoriska systemet att svara. koordinering. sitsen. Det holistiska synsättet stämmer inte överens med åtgär- BIOSWING sunda sittsystem • Sitsen är monterad på patenterade oscillerande element. der tillämpade med ett fåtal moderna fysiska tekniker eller metoder vilka media fokuserar på av en variation av kommersiella orsaker. som den neutrala zonen. säker pivot 12.1. P rimärt förebyggande av posturala rubbningar 12.2.1. S itta – HAIDER BIOSWING sittsystem – fördelar härstammande från nya ergonomiskt införlivade neurofysiologiska effekter Förebyggande koordinationsträning – i synnerhet i fall I över 20 år har sitsar och kontorsstolar från BIOSWING statiskt element av segmental dyskoordination, POSTUROMED, PROPRIOMED. När elementen för övningar POSTUROMED eller PROPRI- varit ojämförliga i fråga om kvalitet över hela världen. De stålvajer sticker inte ut på grund av design eller exklusiva överdrag reglerande hölje av krokodilskinn, utan de är uppbyggda av äkta dynamiska OMED och liknande utrustning rutinmässigt ingår i fysisk utbildning i skolor och de förebyggande träningsprogrammen vid hälsocenter, uppnår vi passande primärt förebyg- sitsar som inräknar utvecklingen av isometrisk spänning i de långa ryggmusklerna och, därigenom, de vanligaste dynamiskt element typerna av ryggsmärta. BIOSWING stolar överensstämmer även med alla moder- gande av posturala rubbningar. na ergonomiska krav och har tilldelats, som exempel, the Bavarian State Prize. 46 BIOSWING pendelprincip gör dynamisk balans möjlig 47 48 Kommentar 15 Anteckningar om helhetsintrycket av patienten 14 Antal kast 2-6 1-5 13 svävande rörelse SL = främre övre höftbenskam, vänster TD Min. 13 1-5 5 2-6 14 6 Terapiskede upp till 7 cm == 4 15 9 T mer än 7 cm == 5 49 svävande rörelse AL = akromion, vänster e-post: Eugen.Rasev@t-online.de 11 vid Karlsuniversitetet i Prag. 10 svävande rörelse AR = akromion, höger sensomotorisk smärtterapi" av Dr. Rasjev och föreläsningar TD = Total varaktighet för övningen i minuter 97422 Schweinfurt, BRD "Neuroortopedisk rehabilitering av motorfunktioner och 9 Denna nya typ av holistisk terapi lärs ut i workshopserien 12 svävande rörelse SR = främre övre höftbenskam, höger Gartenstrasse 12 Aktuellt terapidatum och smärtterapi för rehabilitering och fysisk terapi vid Karlsuniversitetet. 6 elserubbningar etablerades systematiskt vid Avdelningen W Ü AR AL SR SL W Ü AR AL SR SL W Ü AR AL SR SL W Ü AR AL SR SL W Ü AR AL SR SL W Ü AR AL SR SL Institutet för neuroortopedisk rehabilitering 2-6 Det holistiska konceptet i diagnos och behandling av rör- 1-5 Specialist i rehabilitativ och fysisk medicin, kiropraktik, idrottsmedicin Yele - Karlsuniversitet i Prag) Datum • Andningstekniker beträffande postural respons (enligt 12 Karlsuniversität i Prag ologi, indikation, praktik • Postural ontogeni för kiropraktorer och fysiska terapeuter 11 Physiotherapy a nd Rehabilition 12 • Stretchingtekniker – klassificering enligt Janda, neurofysi- 10 Avdelningschef muskelenergiteknik (MET) 14 • Mjukvävnads myofascial release tekniker, även känt som 4 MUDr./Univ. Prag Eugen Rasjev Rasjev 3 Vidare information och registrering: på POSTUROMED och med PROPRIOMED enligt Dr. 2 • Postural (proprioceptiv) terapi för segmental instabilitet 1 Vissa av de rekommenderade kurserna: Terapiskede och sensormotorisk smärtterapi, grundat på Pragskolan: Terapiskede det holistiska konceptet för neuroortopedisk rehabilitering Terapiskede Av den anledningen rekommenderar vi följande kurser om Terapiskede biomekanism och utveckling av postural respons (Vojta). Terapiskede - Vele), av diagnos av obalans i muskelton, ledernas 6 lämpad neurofysiologi för det sensomotoriska systemet Bedömning av svävande rörelser upp till 1 cm == 1 upp till 2. 5 cm = 2 upp till 4 cm == 3 cybernetisk kontroll av motorfunktioner (kliniskt til�- Efternamn, förnamn även PROPRIOMED, kräver påtaglig know-how om Patient: koordinering i postural respons på POSTORUMED och Tabell: Kvalitetsförsäkran i postural terapi på POSTUROMED systemet, samt även rätt underlättande av segmental Mata in dina terapeutiska resultat i denna tabell för att spåra och verifiera terapiresultaten. Optimal smärtterapi beträffande det sensomotoriska 13. Vä n l i g e n a n v ä n d d e t t a f o r m u l ä r f ö r a t t g ö r a f o t o k o p i o r. 13. K urser i workshopserien: Neuroortopedisk Rehabilitering och sensomotorisk smärtterapi POSTUROMED 202 Det nya mätsystemet MICROSWING av företaget HAIDER Innehåll i den bärbara förvaringslådan inkl. individuella komponenter för MICROSWING mätsystem Programvara Microswing 5 inkl. programvarumodul Olika mätgivare Typ A/B/C/XY (PPM*, PST*, TSM*, GSS*) Accelerometer Typ B Mätbox 120 USB- kabel Mätbox 120 SYSTEMKRAV Magneter (GSS*) Givare och kabelklammer (PPM*) Magnethållare (GSS*) / Velcro strip Dator: Minimum 600 MHZ, 265 MB RAM, 1 00 MB Hard drive, USB anslutning, CD drive Operativsystem: Windows ME, 2000 eller XP (*PPM = propriomed /PST = Posturomed / TSM = Torsiomed / GSS = sittsystem) Rekommenderas: Grafisk upplösning 1024 x 768 True Color, Bubble jet printer För att analysera rörelser hämtar MICROSWING in data Databasen kan kundanpassas efter behov och dess export- från ultrakänsliga accelerationsgivare. Mätelektroniken funktion möjliggör för vidare bearbetning via övriga pro- består av 8 analoga och 4 digitala inkommande kanaler så gram. Det nya mätsystemet MICROSWING ger värdefull väl som 4 digitala utgående kanaler. Programmets mjuk- hjälp, tack vare dess realtidsdisplay, för kliniker, sjukhus, vara innefattar en samling av mätningar och patientdata, läkarkontor så väl som forskning och utbildning. datautvärdering och jämförelse. En välstrukturerad display gör systemet lätt att använda. Tolkning av data kan förstärkas genom val av varierande olika grafik 50 51 HAIDER BIOSWING GmbH Dechantseeser Straße 4 95704 Pullenreuth Tyskland Telefon: 0 92 34 / 99 22 - 0 Fax: 0 92 34 / 99 22 - 166 e-post: info@bioswing.de www.bioswing.de Swedish company information: Fysioline Sweden Ab tel. 08-7606100 info@fysioline.se www.fysioline.se
© Copyright 2024