dom - Olyckan
1 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM 2012-06-26 Sundsvall Mål nr B 434-11 Rotel 2:11 ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Ångermanlands tingsrätts dom den 25 mars 2011 i mål nr B 1156-09, se bilaga A PARTER (antal tilltalade 4) Motpart (Åklagare) Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för Miljö- och arbetsmiljömål i Östersund Motparter (Målsägande) 1. Tord Boija Juniskärsvägen 95 862 91 Kvissleby 2. André Huunanmaa Båtsmansvägen 3 Lgh 1706 854 61 Sundsvall 3. Daniel Jakobsson Säbråvägen 15 Lgh 0901 871 42 Härnösand 4. Dödsboet efter Jyrki Olovi Pietarila c/o Minna-Marie Sundström Radhusgatan 30 860 30 Sörberge 5. Dödsboet efter Gert Ingemar Wiklander c/o Ulla Mattson Centrumvägen 78 860 35 Söråker Ombud och målsägandebiträde för 1-5: Advokat Robert Sigvardsson Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall Klagande (Tilltalad) Niklas Bergman, 630425-8210 Miklagårdsvägen 3 168 55 Bromma Dok.Id 81165 Postadress Box 170 851 03 Sundsvall Besöksadress Södra Tjärngatan 2 Telefon Telefax 060-18 68 00 060-18 68 39 E-post: hovratten.nedrenorrland@dom.se www.hovrattenfornedrenorrland.se Expeditionstid måndag – fredag 9:00-16:00 2 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 Ombud och försvarare: Jur.kand. Gustaf Sparrman Timsforsvägen 7 122 47 Enskede SAKEN Arbetsmiljöbrott _____________________________ HOVRÄTTENS DOMSLUT Med ändring av tingsrättens dom ogillar hovrätten åtalet. Hovrätten befriar Niklas Bergman från ålagd skyldighet att betala avgift enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond samt från ålagd återbetalningsskyldighet till staten för kostnaderna för målsägandebiträdena vid tingsrätten. Robert Sigvardsson tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete med 156 650 kr, varav 31 330 kr utgör mervärdesskatt. Denna kostnad ska stanna på staten. Niklas Bergman tillerkänns ersättning av allmänna medel för sina rättegångskostnader vid tingsrätten med 581 246 kr, varav 544 875 kr avser ombudsarvode, och i hovrätten med 579 627 kr, varav 500 000 kr avser ombudsarvode. _____________________________ 3 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Ångermanlands tingsrätts dom den 25 mars 2011 i mål nr B 1156-09, se bilaga A PARTER (antal tilltalade 4) Motpart (Åklagare) Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för Miljö- och arbetsmiljömål i Östersund Klagande (Tilltalad) Jan Eriksson, 531010-8559 Körsbärsgatan 2 934 91 Kåge Ombud och försvarare: Advokat Martin Agell Advokatfirman Lindahl KB Box 1065 101 39 Stockholm SAKEN Arbetsmiljöbrott _____________________________ HOVRÄTTENS DOMSLUT Med ändring av tingsrättens dom ogillar hovrätten åtalet. Hovrätten befriar Jan Eriksson från ålagd skyldighet att betala avgift enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond samt från ålagd återbetalningsskyldighet till staten för kostnaderna för målsägandebiträdena vid tingsrätten. Robert Sigvardssons ersättning se s. 2. Jan Eriksson tillerkänns ersättning av allmänna medel för sina rättegångskostnader vid tingsrätten med 501 580 kr, varav 475 000 kr avser ombudsarvode, och i hovrätten med 358 875 kr, varav 320 000 kr avser ombudsarvode. _____________________________ 4 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Ångermanlands tingsrätts dom den 25 mars 2011 i mål nr B 1156-09, se bilaga A PARTER (antal tilltalade 4) Motpart (Åklagare) Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för Miljö- och arbetsmiljömål i Östersund Klagande (Tilltalad) John Forsberg, 370717-8517 Lovisavägen 8 894 30 Själevad Ombud och offentlig försvarare: Advokat Jonas Vedin Advokatfirman Abersten HB Strandgatan 15 891 33 Örnsköldsvik SAKEN Arbetsmiljöbrott _____________________________ HOVRÄTTENS DOMSLUT Med ändring av tingsrättens dom ogillar hovrätten åtalet. Hovrätten befriar John Forsberg från ålagd skyldighet att betala avgift enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond samt från ålagd återbetalningsskyldighet till staten för kostnaderna för försvaret och målsägandebiträdena vid tingsrätten. Robert Sigvardssons ersättning se s. 2. Jonas Vedin tillerkänns ersättning av allmänna medel med 227 361 kr, varav 153 035 kr avser arbete, 18 578 kr tidsspillan, 10 276 kr utlägg och 45 472 kr mervärdesskatt. Denna kostnad ska stanna på staten. _____________________________ 5 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Ångermanlands tingsrätts dom den 25 mars 2011 i mål nr B 1156-09, se bilaga A PARTER (antal tilltalade 4) Klagande och motpart (Åklagare) Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för Miljö- och arbetsmiljömål i Östersund Klagande och motpart (Tilltalad) Construction Software Center Europe Aktiebolag, 556487-1332 Box 709 931 27 Skellefteå Ombud: Advokat Erik Danhard Hamilton Advokatbyrå KB Box 715 101 33 Stockholm SAKEN Företagsbot _____________________________ HOVRÄTTENS DOMSLUT Med ändring av tingsrättens dom ogillar hovrätten åklagarens yrkande om företagsbot. Hovrätten befriar Construction Software Center Europe Aktiebolag från ålagd återbetalningsskyldighet till staten för kostnaderna för målsägandebiträdena vid tingsrätten. Robert Sigvardssons ersättning se s. 2. Construction Software Center Europe Aktiebolag tillerkänns ersättning av allmänna medel för sina rättegångskostnader vid tingsrätten med 747 769 kr, varav 572 500 kr avser ombudsarvode, och i hovrätten med 374 505 kr, varav 352 500 kr avser ombudsarvode. _____________________________ 6 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 YRKANDEN M.M. I HOVRÄTTEN Åklagaren har yrkat att Construction Software Center Europe Aktiebolag (CSC) åläggs företagsbot med tre miljoner kr. Niklas Bergman har yrkat att åtalet ogillas. Han har vidare yrkat ersättning för sina rättegångskostnader vid tingsrätten och i hovrätten. Jan Eriksson har yrkat att åtalet ogillas. Han har vidare yrkat ersättning för sina rättegångskostnader vid tingsrätten och i hovrätten. John Forsberg har yrkat att åtalet ogillas. CSC har yrkat att talan om företagsbot ogillas. Bolaget har vidare yrkat ersättning för sina rättegångskostnader vid tingsrätten och i hovrätten. Parterna har motsatt sig varandras ändringsyrkanden. Tord Boija, André Huunanmaa, Daniel Jakobsson, dödsboet efter Jyrki Olovi Pietarila och dödsboet efter Gert Ingemar Wiklander har biträtt åtalet mot Niklas Bergman även i hovrätten. UTREDNINGEN I HOVRÄTTEN I hovrätten har åberopats samma bevisning som vid tingsrätten varvid de videoinspelade förhören vid tingsrätten har spelats upp. Tilläggsförhör har hållits med Lars Pettersson. Niklas Bergman har härutöver åberopat förhör med Tomas Jonasson och Stellan Ekberg samt e-postmeddelande från Lars Pettersson till Niklas Bergman den 12 mars 2008 och sakkunnigutlåtande av Stellan Ekberg. CSC har åberopat en tillverkningsritning och beräkningsunderlag från Bjerking AB. 7 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 Omförhör avseende ritningsprogrammet TrussCon har hållits med Rolf Wikman som redogjort för och förevisat hur programmet fungerar. Tomas Jonasson har berättat i huvudsak följande. Han arbetar som bolagsjurist på Skanska Sverige AB (Skanska) sedan 2001. Efter raset tillsatte Skanska en internutredning som leddes av arbetsmiljöingenjören Hans-Erik Lundholm. Härutöver deltog han själv och Neil Moore från England. Den 2 juni 2008 hölls ett möte i anledning av olyckan på den norra sidan av Älandsfjärden. Vid mötet deltog han själv, Hans-Erik Lundholm, Mats Andersson från Skanska samt Jan Eriksson och John Forsberg. Syftet med mötet var att titta på konstruktionen, ta reda på hur raset kunnat ske och vad som var orsaken härtill. Enligt hans uppfattning stod det klart för samtliga närvarande att den konstruktion de tittade på var färdig, eftersom den var utlanserad och att det var motsvarande konstruktion som på andra sidan fjärden där raset skett. Jan Eriksson nämnde inte något om den horisontella avsträvningen men sa att det borde vara fler diagonala strävor. Detta nämnde Jan Eriksson både då de tittade på konstruktionen och vid det efterföljande möte som hölls i en av Skanskas bodar. Vid mötet tog Jan Eriksson fram en ritning av knekten som skiljde sig från Jan Erikssons tidigare presenterade ritning på så sätt att en horisontell avsträvning var inritad. Denna ritningsversion hade Skanska inte sett tidigare. Jan Eriksson hade ingen förklaring härtill utan hans uppfattning var att den ritning som fanns på arbetsplatsen var densamma. Stellan Ekberg har berättat i huvudsak följande. Han tog gymnasieingenjörsexamen 1967 och har sedan dess arbetat för NCC som arbetsledare, platschef och produktionschef inom en rad olika projekt i Sverige, Norge och Danmark. Det är inte ovanligt att en produktionschef byts ut under projektets gång. Den som tillträder som ny produktionschef måste då ta över den produktion som är tänkt och genomföra den enligt de förutsättningar som är uppställda. Den nye produktionschefen måste vidare förvissa sig om att de resurser som behövs finns på plats och att alla inköp är gjorda. Om det uppstått några brister eller säkerhetsrisker måste produktionschefen höra efter vad som hänt och om det kvarstår något som måste åtgärdas. Den nye produktionschefen måste vidare förhöra sig på arbetsplatsen med tidigare produktionschef, arbetsledare eller annan kompetent personal. Produktionschefen måste kunna lita på de besked han får i 8 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 dessa frågor såvida han inte har anledning att betvivla att de inte är riktiga. Om produktionschefen inte skulle kunna lita på de besked han får skulle det inte gå att genomföra några större projekt, eftersom det skulle innebära att hundratals redan fattade beslut skulle behöva omprövas vid varje chefsbyte. En produktionschef har vanligen inte kompetens att fullt ut förstå de beräkningar en konstruktör har gjort och brukar därför inte kontrollera dessa. HOVRÄTTENS DOMSKÄL Skuld Det går inte utifrån den utredning som presenterats i målet att med säkerhet slå fast vad som utlöste raset av bron vid Älandsfjärden den 21 maj 2008. En teori som framförts är att en enskild knekt knäckts ut i veka riktningen, att intilliggande knektar därigenom fått ökad belastning och att ett fortskridande ras uppstått. En annan teori är att det stabiliserade systemet i gjutformskonstruktionen havererat och att sidokrafter gjort att gjutformen rasat. Samtliga parter i målet är emellertid ense om att knektkonstruktionen inte hade rasat om den hade försetts med sju horisontella strävor i enlighet med det till ritningen av knekten fogade beräkningsunderlaget från CSC som bifogats avtalet mellan Skanska och Örnsköldsviks Takstolstillverkning AB (ÖTAB). Niklas Bergman Enligt de regler i arbetsmiljölagen (1977:1160), Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling och Arbetsmiljöverkets föreskrifter om arbetsutrustning, som tingsrätten redogjort för i sin dom, har Skanska som arbetsgivare haft ansvar för att arbetsplatsen varit säker ur arbetsmiljösynpunkt. Niklas Bergman har i sin egenskap av produktionschef hos Skanska från den 11 mars 2008 och även på olycksdagen den 21 maj 2008 varit den som haft det delegerade ansvaret hos Skanska för att arbetsmiljölagens bestämmelser följts på arbetsplatsen. Hovrätten delar tingsrättens bedömning att han haft de beslutsbefogenheter, den erfarenhet och den kunskap som denna uppgift krävt och att han därför kunnat bära straffrättsligt ansvar. Hovrätten har därmed att pröva om Niklas 9 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 Bergman under denna period uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt sitt arbetsmiljöansvar på ett sådant sätt att han gjort sig skyldig till arbetsmiljöbrott enligt åklagarens gärningspåstående. När Niklas Bergman tillträdde som produktionschef den 11 mars 2008 hade två provbelastningar av vid varje tillfälle två enskilda knektar skett. Provbelastningarna hade initierats av Lars Pettersson, som är teknisk doktor i brobyggnadsteknik och har erfarenhet av många stora brobyggnadsprojekt. Vid provbelastningarna hade konstaterats att de knektar som var skarvade inte höll för den belastning om 2,5 ton som de utsattes för. Lars Pettersson upprättade därför ett förslag på förstärkningsåtgärder med en horisontell avsträvningslinje samt strävor på diagonalen vid var tionde knekt. Förslaget skickades till arbetsplatsen. Mats Andersson tog kontakt med John Forsberg och Jan Eriksson vilket resulterade i att Jan Eriksson skickade över ett typblad med principer för avstyvning av takstolar. Förstärkningsåtgärder påbörjades därefter i enlighet med Lars Petterssons förslag och hade inletts när Niklas Bergman tillträdde som produktionschef. Niklas Bergman har gjort gällande att han haft rätt att förlita sig på de besked han fick från Lars Pettersson och Mats Andersson när han tillträdde som produktionschef, nämligen att alla åtgärder i anledning av provbelastningarna var vidtagna, att konstruktionen med de förstärkningsåtgärder som vidtagits var överstark och att inga ytterligare åtgärder behövde vidtas. Åklagaren och målsägandena har uppgett att Niklas Bergman borde ha vidtagit ytterligare åtgärder för att förhindra olyckan. Stellan Ekberg har berättat att det inte är ovanligt att en produktionschef byts ut under arbetets gång och att en tillträdande produktionschef måste kunna förlita sig på de besked han får från kompetent personal. Han har vidare uppgett att en produktionschef sällan har kompetens att kontrollera de beräkningar som har gjorts av olika konstruktörer. Av det e-postmeddelande som skickats av Lars Pettersson till bl.a. Niklas Bergman den 12 mars 2008 framgår att Lars Pettersson vid denna tidpunkt ansåg att åtgärder i anledning av provbelastningarna var vidtagna. 10 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 På den aktuella arbetsplatsen förekom en mängd arbetsmoment med skiftande natur. Enligt hovrättens mening kan det på en sådan arbetsplats inte krävas att produktionschefen själv i detalj kontrollerar alla moment, ritningar och beräkningsunderlag, något som han heller normalt inte kan förväntas ha kompetens till. Produktionschefen måste i stor utsträckning kunna förlita sig på de besked han får från kompetent personal i olika frågor, såvida det inte finns anledning att betvivla att dessa inte är korrekta (jfr RH 1986:43). Niklas Bergman har av Lars Pettersson och Mats Andersson, som initierat provbelastningarna och följt upp resultaten härav, erhållit besked om att alla åtgärder i anledning av provbelastningarna var vidtagna och att inget ytterligare behövde göras. Niklas Bergman har i detta skede inte haft anledning att misstänka att de besked han fick inte var korrekta och att det kvarstod några brister i konstruktionen. Han kan därmed inte anses ha agerat på ett sådant sätt att han åsidosatt sitt arbetsmiljöansvar då han inte vidtagit några ytterligare åtgärder i anledning av provbelastningarna. Det har inte heller framkommit några uppgifter som gett Niklas Bergman anledning att betvivla att det arbete som utfördes för att förstärka konstruktionen gjordes på ett korrekt sätt, även om det i efterhand visat sig att det förekom avbrott i den horisontella avsträvningen. Inte heller i detta skede kan han därför anses ha åsidosatt sitt arbetsmiljöansvar. På olycksdagen den 21 maj 2008 upptäckte Stefan Granlöf att det fanns en glipa mellan formen och stålflänsen, att en klocka var sned och att en övre sträva i en knekt buktade ut. Det fanns inga andra knektar som var böjda. Han kontaktade Lars Pettersson som uppgav att belastningen på den utbuktande delen av knekten var ringa. Vid lunchtid inspekterade Stefan Granlöf återigen konstruktionen och fotograferade glipan, klockan och utbuktningen för att skicka till Lars Pettersson. Gjutningen hade nu passerat den utbuktande knekten och det var full belastning på den. Utbuktningen var densamma som tidigare. Han informerade Niklas Bergman om sina iakttagelser och om det samtal han haft med Lars Pettersson. 11 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 Lars Pettersson har bekräftat att Stefan Granlöf kontaktade honom på morgonen den 21 maj 2008 och berättade om sina iakttagelser. Av vad Stefan Granlöf beskrev kunde han inte se att det fanns något skäl att avbryta gjutningen. Klockorna är utformade för att klara en liten vinkeländring och den utbuktade strävan tolkade han som att den hade varit böjd redan från början. Han såg inga foton vid detta tillfälle men hans bedömning hade sannolikt inte blivit annorlunda ifall han hade gjort det. Niklas Bergman har berättat att han tittade på glipan som uppstått mellan formen och stålbalken och att Stefan Granlöf berättade att han hade varit i kontakt med Lars Pettersson. Han kom fram till att det stålstag som gick genom stålbalken tänjt sig något vilket är normalt. Den utböjda strävan tolkade han som att den hade varit så initialt eftersom det inte fanns någon annan sträva som var böjd. Det var aldrig tal om att det var någon fara eller att gjutningen behövde avbrytas. Niklas Bergman har på grund av sina egna iakttagelser och den information han fått från Stefan Granlöf gjort bedömningen att det rört sig om en initial utböjning av den övre strävan. Samma bedömning har Lars Pettersson gjort. Niklas Bergman har mot denna bakgrund inte haft anledning att befara att konstruktionen skulle rasa och därmed inte haft anledning att avbryta gjutningen. Niklas Bergman kan därför inte anses ha agerat på ett sådant sätt att han åsidosatt sitt arbetsmiljöansvar. Åtalet mot Niklas Bergman ska därmed ogillas i sin helhet. Jan Eriksson och CSC Åklagaren har gjort gällande att CSC medverkat vid projekteringen på ett sådant sätt att företaget haft ett arbetsmiljöansvar och att Jan Eriksson i sin egenskap av direkt ansvarig för ritningen och de beräkningar som gjorts varit den hos CSC som burit arbetsmiljöansvaret. Jan Eriksson och CSC har bestritt att något arbetsmiljöansvar vilat på CSC och Jan Eriksson. Enligt 3 kap. 14 § arbetsmiljölagen i dess lydelse före den 1 januari 2009 ska den som låter utföra byggnads- eller anläggningsarbete vid projekteringen se till att arbetsmiljö- 12 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 synpunkter, avseende såväl byggskedet som det framtida brukandet, beaktas och att olika delar av projekteringen samordnas. Även arkitekter, konstruktörer och andra som medverkar vid projekteringen, ska inom ramen för sina uppdrag se till att arbetsmiljösynpunkter beaktas. Med projektering avses att med ritningar, beräkningar och beskrivningar bestämma hur byggnaden eller anläggningen ska utformas. Projekteringen sköts normalt av konsulter. Konsulternas ansvar ska inte vara beroende av om frågan om arbetsmiljösynpunkter berörts i uppdragsavtalet eller inte. En förutsättning för ansvar är dock att projektören har en viss självständighet i sin roll i byggprocessen så att han har en faktisk möjlighet att påverka utformningen när det gäller den framtida arbetsmiljön (prop. 1990/91:140 s. 97 och 139 f.). Det uppdrag ÖTAB haft gentemot Skanska har inneburit tillverkning och leverans av enskilda träknektar. Något fullständigt konstruktionsuppdrag av gjutformen har inte förelegat. CSC har i sin tur genom avtal med ÖTAB fått i uppdrag att konstruera och beräkna de enskilda träknektarna. CSC och Skanska har inte varit avtalsparter. Under dessa omständigheter kan det inte anses att CSC haft en sådan självständig roll i byggprocessen att företaget haft en faktisk möjlighet att påverka utformningen av den framtida arbetsmiljön på arbetsplatsen. Det finns därmed inte förutsättningar att döma Jan Eriksson för arbetsmiljöbrott eller ålägga CSC företagsbot. Åtalet mot Jan Eriksson för arbetsmiljöbrott och talan om företagsbot mot CSC ska därför ogillas. John Forsberg Enligt 3 kap. 8 § arbetsmiljölagen i dess lydelse före den 1 januari 2009 har ÖTAB som tillverkare av träknektarna haft ansvar för att de företett betryggande säkerhet mot ohälsa och olycksfall samt att produktinformation som är av betydelse för förebyggande av ohälsa och olycksfall lämnats genom tydlig märkning eller på annat sätt. John Forsberg har som verkställande direktör i företaget varit den som burit arbetsmiljöansvaret. 13 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 Av utredningen har framkommit att det på vissa av de träknektar som levererats förekommit glipor mellan trävirket i skarvarna med spikplåtar. Hovrätten delar tingsrättens bedömning att detta inneburit att ÖTAB inte sett till att träknektarna haft betryggande säkerhet mot olycksfall när de levererats till Skanska. John Forsberg har därmed genom oaktsamhet åsidosatt sin skyldighet enligt arbetsmiljölagen. Såsom tingsrätten funnit har det emellertid inte visats att dessa brister påverkat konstruktionens hållfasthet på ett sådant sätt att det haft betydelse för att raset inträffade. John Forsberg kan därmed inte åläggas något ansvar härför. Vad avser frågan om ÖTAB:s och John Forsbergs skyldighet att lämna produktinformation gör hovrätten följande bedömning. John Forsberg har berättat att han tog för givet att Skanska förstod ritningen och det beräkningsunderlag som följde med, eftersom han gjort affärer med Skanska flera gånger tidigare. Hade han fördjupat sig i ritningen hade han förstått att konstruktionen krävde sju horisontella avsträvningslinjer och hade då upplyst Skanska om detta. Det är hans uppgift att lämna sådan information till beställaren. Den produktinformation ÖTAB lämnat till Skanska har utgjorts av den ritning med tillhörande beräkningsunderlag som CSC framställt. Att horisontella strävor behövts har gått att utläsa i tabell men har inte varit markerat på själva ritningen. Av utredningen har framkommit att det är vanligt att slanka träkonstruktioner behöver avsträvas men att det är mycket ovanligt att det krävs så många som sju avsträvningslinjer. Vidare har framkommit att ÖTAB vid leverans av takstolar brukar bifoga det typblad som Jan Eriksson skickade till Mats Andersson efter provbelastningen. Skanska är ett stort byggföretag där kompetens och erfarenhet bör finnas om olika slags konstruktioner. Den i målet aktuella gjutformen var konstruerad av Skanska. Arbetsmiljölagen tar emellertid inte hänsyn till vem beställaren är i det enskilda fallet utan föreskriver att produktinformation av betydelse för förebyggande av ohälsa och olycksfall ska lämnas. ÖTAB och John Forsberg var därför skyldiga att på ett tillfredställande sätt upplysa Skanska om behovet av avsträvning vid konstruktioner med den aktuella träknekten. 14 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND DOM B 434-11 2012-06-26 För att John Forsberg ska kunna dömas för arbetsmiljöbrott krävs emellertid att hans brist på handlande haft erforderligt orsakssamband med den inträffade olyckan. Av det typblad som avsåg takstolskonstruktioner, som Skanska fick del av efter provbelastningarna, framgår det att antalet avsträvningar är beroende av vilken belastning en konstruktion utsätts för. När Skanska fick del av detta hade Lars Pettersson redan skickat över sitt förslag på förstärkningsåtgärder till arbetsplatsen. Några ytterligare åtgärder i form av beräkningar eller kontakt med John Forsberg och Jan Eriksson togs inte då Skanska genom Lars Pettersson erhöll del av typbladet. Informationen i typbladet har således inte påverkat Skanskas fortsatta handlande. John Forsbergs agerande att inte bifoga typbladet vid leveransen av träknektarna eller på annat sätt särskilt upplysa Skanska om att konstruktionen krävde avsträvningar har således inte påverkat det fortsatta händelseförloppet. Något orsakssamband kan därmed inte anses ha förelegat mellan John Forsbergs brist på handlande och den inträffade olyckan. Åtalet ska därför ogillas. Övrigt De belopp som Jonas Vedin och Robert Sigvardsson yrkat bedöms skäliga. Med hänsyn till utgången i målet ska dessa kostnader stanna på staten. Åtalen mot Niklas Bergman och Jan Eriksson samt talan om företagbot mot CSC ogillas. Niklas Berman, Jan Eriksson och CSC har därför rätt till skälig ersättning för sina rättegångskostnader vid tingsrätten och i hovrätten. De kostnader som yrkats vid tingsrätten har varit skäligen påkallade för att tillvarata Niklas Bergmans, Jan Erikssons och CSC:s rätt. Vad beträffar kostnaderna i hovrätten konstaterar hovrätten att den av Niklas Bergman yrkade ersättningen avseende ombudsarvode (746 656 kr) är avsevärt högre än vad övriga parter yrkat i målet. Niklas Bergman har inte närmare motiverat varför den begärda ersättningen bör utgå. Niklas Bergman får därför anses skäligen tillgodosedd med ett belopp om 500 000 kr avseende ombudsarvode. De av CSC och Jan Eriksson yrkade beloppen bedömer hovrätten som skäliga. 15 HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND B 434-11 DOM 2012-06-26 HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga B Överklagande senast tisdagen den 24 juli 2012. Robert Schött Risto Stoorhöök Johanna Rejdemo Storbjörk I avgörandet har deltagit hovrättslagmannen Robert Schött, hovrättsrådet Risto Stoorhöök (skiljaktig), tf. hovrättsassessorn Johanna Rejdemo Storbjörk, referent, samt nämndemännen Anna Lindström och Karin Ekblom. Skiljaktig mening, se bilaga C. Bilaga A 1 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 meddelad i Härnösand Mål nr B 1156-09 PARTER (Antal tilltalade: 4) Åklagare Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål Enheten i Östersund 1. Målsägande Tord Boija Juniskärsvägen 95 862 91 Kvissleby Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 2. André Huunanmaa Båtsmansvägen 3 Lgh 1706 854 61 Sundsvall Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 3. Daniel Jakobsson Säbråvägen 15 Lgh 0901 871 42 Härnösand Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 4. Dödsboet efter Jyrki Olovi Pietarila c/o Minna-Marie Sundström Radhusgatan 30 860 30 Sörberge Postadress Box 114 871 23 Härnösand Besöksadress Backgränd 9 Telefon Telefax 0611-34 99 00 0611-34 99 49 angermanlands.tingsratt@dom.se E-post: Expeditionstid måndag - fredag 08:00 - 12:00 12:00 - 15:00 2 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 B 1156-09 Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 5. Dödsboet efter Gert Ingemar Wiklander c/o Ulla Mattson Centrumvägen 78 860 35 Söråker Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall Tilltalad Lars NIKLAS Bergman, 630425-8210 Miklagårdsvägen 3 168 55 Bromma Försvarare: Advokat Anders Lorentzon Kihlstedts Advokatbyrå i Stockholm AB Box 5331 102 47 Stockholm DOMSLUT Begångna brott Arbetsmiljöbrott Lagrum 3 kap 7 § 2 st, 8 § 2 st, 9 § och 10 § brottsbalken Påföljd m.m. Villkorlig dom med samhällstjänst 240 timmar. Om fängelse i stället hade valts som påföljd skulle fängelse 1 år ha dömts ut. Kriminalvården Frivården Fridhemsplan 3 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 B 1156-09 Brottsofferfond Den tilltalade åläggs att betala en avgift på 500 kr enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond. Ersättning 1. Johan Sterner tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med 3 148 kr. Av beloppet avser 2 165 kr arbete, 306 kr tidsspillan, 48 kr utlägg och 629 kr mervärdesskatt. 2. Robert Sigvardsson tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde genom substitution med 26 830 kr. Av beloppet avser 18 989 kr arbete, 2 140 kr tidsspillan, 335 kr utlägg och 5 366 kr mervärdesskatt. 3. Av kostnaden för målsägandebiträdena ska Niklas Bergman till staten återbetala 11 900 kr. 4 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 meddelad i Härnösand Mål nr B 1156-09 PARTER (Antal tilltalade: 4) Åklagare Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål Enheten i Östersund Tilltalad JAN Henry Eriksson, 531010-8559 Körsbärsgatan 2 934 91 Kåge Försvarare: Advokat Martin Agell Advokatfirman Lindahl KB Box 14240 104 40 Stockholm DOMSLUT Begångna brott Arbetsmiljöbrott Lagrum 3 kap 7 § 1 st, 8 § 1 st, 9 § och 10 § brottsbalken Påföljd m.m. 1. 2. Villkorlig dom Dagsböter 60 å 350 kr Brottsofferfond Den tilltalade åläggs att betala en avgift på 500 kr enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond. Ersättning 1. Johan Sterner tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med 3 149 kr. Av beloppet avser 2 166 kr arbete, 306 kr tidsspillan, 47 kr utlägg och 630 kr mervärdesskatt. 2. Robert Sigvardsson tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde genom substitution med 26 831 kr. Av beloppet avser 18 990 kr arbete, 2 140 kr tidsspillan, 335 kr utlägg och 5 366 kr mervärdesskatt. Postadress Box 114 871 23 Härnösand Besöksadress Backgränd 9 Telefon Telefax 0611-34 99 00 0611-34 99 49 angermanlands.tingsratt@dom.se E-post: Expeditionstid måndag - fredag 08:00 - 12:00 12:00 - 15:00 5 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 3. DOM 2011-03-25 B 1156-09 Av kostnaderna för målsägandebiträdena ska Jan Eriksson till staten återbetala 11 900 kr. 6 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 meddelad i Härnösand Mål nr B 1156-09 PARTER (Antal tilltalade: 4) Åklagare Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål Enheten i Östersund Tilltalad JOHN Ivar Forsberg, 370717-8517 Lovisavägen 8 894 30 Själevad Offentlig försvarare: Advokat Jonas Vedin Advokatfirman Abersten HB Strandgatan 15 A 891 33 Örnsköldsvik DOMSLUT Begångna brott Arbetsmiljöbrott Lagrum 3 kap 7 § 1 st, 8 § 1 st, 9 § och 10 § brottsbalken Påföljd m.m. 1. 2. Villkorlig dom Dagsböter 60 å 150 kr Brottsofferfond Den tilltalade åläggs att betala en avgift på 500 kr enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond. Ersättning 1. Jonas Vedin tillerkänns ersättning av allmänna medel med 290 478 kr. Av beloppet avser 205 216 kr arbete, 22 470 kr tidsspillan, 4 697 kr utlägg och 58 095 kr mervärdesskatt. 2. Johan Sterner tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med 3 148 kr. Av beloppet avser 2 165 kr arbete, 306 kr tidsspillan, 48 kr utlägg och 629 kr mervärdesskatt. Postadress Box 114 871 23 Härnösand Besöksadress Backgränd 9 Telefon Telefax 0611-34 99 00 0611-34 99 49 angermanlands.tingsratt@dom.se E-post: Expeditionstid måndag - fredag 08:00 - 12:00 12:00 - 15:00 7 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 3. 4. DOM 2011-03-25 B 1156-09 Robert Sigvardsson tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde genom substitution med 26 830 kr. Av beloppet avser 18 989 kr arbete, 2 140 kr tidsspillan, 335 kr utlägg och 5 366 kr mervärdesskatt. Av kostnaden för försvaret och målsägandebiträdena ska John Forsberg till staten återbetala 96 100 kr. 8 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 meddelad i Härnösand Mål nr B 1156-09 PARTER (Antal tilltalade: 4) Åklagare Kammaråklagare Christer B Jarlås Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål Enheten i Östersund 1. Målsägande Tord Boija Juniskärsvägen 95 862 91 Kvissleby Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 2. André Huunanmaa Båtsmansvägen 3 Lgh 1706 854 61 Sundsvall Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 3. Daniel Jakobsson Säbråvägen 15 Lgh 0901 871 42 Härnösand Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 4. Dödsboet efter Jyrki Olovi Pietarila c/o Minna-Marie Sundström Radhusgatan 30 860 30 Sörberge Postadress Box 114 871 23 Härnösand Besöksadress Backgränd 9 Telefon Telefax 0611-34 99 00 0611-34 99 49 angermanlands.tingsratt@dom.se E-post: Expeditionstid måndag - fredag 08:00 - 12:00 12:00 - 15:00 9 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT Rotel 10 DOM 2011-03-25 B 1156-09 Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall 5. Dödsboet efter Gert Ingemar Wiklander c/o Ulla Mattson Centrumvägen 78 860 35 Söråker Målsägandebiträde: Advokat Johan Sterner Advokatfirman Berggren & Stoltz KB Box 260 851 04 Sundsvall Tilltalad Per MIKAEL Åsander, 610930-7873 Fiskarevägen 9 872 30 Kramfors Försvarare: Advokat Anders Lorentzon Kihlstedts Advokatbyrå i Stockholm AB Box 5331 102 47 Stockholm DOMSLUT Åtalet ogillas. Ersättning 1. Johan Sterner tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med 3 149 kr. Av beloppet avser 2 166 kr arbete, 305 kr tidsspillan, 48 kr utlägg och 630 kr mervärdesskatt. 2. Robert Sigvardsson tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde genom substitution med 26 831 kr. Av beloppet avser 18 989 kr arbete, 2 140 kr tidsspillan, 335 kr utlägg och 5 367 kr mervärdesskatt. 3. Kostnaden för målsägandebiträdena ska stanna på staten. 4. Mikael Åsander tillerkänns ersättning av allmänna medel 606 300 kr. 10 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 INNEHÅLL Domslut ……………………………………………………………………….. Innehållsförteckning …………………………………………………………... Yrkanden m. m. …………………………………………………………….... Sakframställningar a) Åklagaren …………………………………………………………………... b) Skanska, Niklas Bergman och Mikael Åsander ……………………………. c) CTC och Jan Eriksson ……………………………………………………… d) ÖTAB och John Forsberg ………………………………………………….. Åberopad bevisning…………………………………………………………... Målsägandeförhör a) Andrée Huunanmaa ………………………………………………………… b) Tord Boija …………………………………………………………………... c) Daniel Jakobsson …………………………………………………………… Förhör med tilltalade a) Niklas Bergman …………………………………………………………….. b) Mikael Åsander …………………………………………………………….. c) Jan Eriksson ………………………………………………………………… d) John Forsberg ………………………………………………………………. Vittnesförhör a) Lars Pettersson ……………………………………………………………… b) Hugo Larsson ……………………………………………………………….. c) Mats Andersson …………………………………………………………….. d) Stefan Granlöf ……………………………………………………………… e) Agneta Axelsson ……………………………………………………………. f) Magnus Kollén ……………………………………………………………… g) Ulrika Doleitis ……………………………………………………………… h) Sven Theleandersson ………………………………………………………. i) Björn Johansson ……………………………………………………………. j) Rolf Wikman ……………………………………………………………….. Tingsrättens bedömning Orsakerna till olyckan och dess följder m m …………………………………. Arbetsmiljöregler vid tillfälliga konstruktioner ……………………………… Vem har arbetsmiljöansvar? …………………………………………………. Åtalen mot Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska a) Har Skånska åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen? …………………… b) Vem kan ha haft arbetsmiljöansvaret inom Skånska? …………………….. c) Mikael Åsanders arbetsmiljöansvar ……………………………………….. 1 14 16 16 19 24 29 30 31 31 32 32 34 36 38 40 44 44 47 48 49 53 54 56 59 61 62 63 65 68 68 11 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 d) Niklas Bergmans arbetsmiljöansvar ………………………………………. e) Orsakssambandet mellan Niklas Bergmans handlande och olyckan ……… f) Ska vållandet till annans död m. m. bedömas som grovt brott? …………… g) Ska Skanska åläggas företagsbot? …………………………………………. Åtalen mot Jan Eriksson och CSC a) Har CSC åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen? ………………………. b) Jan Erikssons arbetsmiljöansvar ………………………………………….. c) Orsakssambandet mellan Jan Erikssons handlande och olyckan …………. d) Ska vållande till annans död m. m. bedömas som grovt brott? …………… e) Ska CSC åläggas företagsbot? …………………………………………….. Åtalen mot John Forsberg och ÖTAB a) Har ÖTAB åsidosatt regler i arbetsmiljölagen rörande tillverkningen? …... b) Orsakssambandet mellan brister i tillverkningen och olyckan ……………. c) Har ÖTAB åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen rörande produktinformationen ……………………………………………………… d) John Forsbergs arbetsmiljöansvar …………………………………………. e) Orsakssambandet mellan John Forsbergs handlande och olyckan ………… f) Ska vållande till annans död m. m. bedömas som grovt brott? ……………. g) Ska ÖTAB åläggas företagsbot? …………………………………………... Påföljdsfrågor ………………………………………………………………... Rättegångskostnader ………………………………………………………… Hur man överklagar …………………………………………………………. Bilagor a) Åklagarens stämningsansökan b) Hur man överklagar 70 70 71 72 73 77 77 79 79 80 81 82 84 84 84 85 86 87 88 12 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 YRKANDEN M.M. Åklagarens yrkanden, se bilaga Målsägandena har biträtt åtalen mot Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska. Niklas Bergman, Mikael Åsander, Jan Eriksson och John Forsberg har bestritt ansvar. Skanska, Örnsköldsviks Takstolstillverkning AB (ÖTAB) och Construction Software Center Europé AB (CSC) har bestritt yrkandena om företagsbot. PARTERNAS SAKFRAMSTÄLLNINGAR Åklagaren Den 21 maj 2008 vid 13.20-tiden inträffade en arbetsplatsolycka vid byggandet av en järnvägsbro över Älandsfjärden i Härnösand. I samband med gjutning av järnvägsbrons farbana rasade ena sidan av gjutformen av trä. Fem arbetstagare som befann sig på gjutformen föll ca 20 meter till marken. Två arbetstagare avled och två blev allvarligt skadade. Efter olyckan gjorde arbetsmiljöverket och polis en utredning. Skanska gjorde en egen internutredning genom ELU. Den avgörande orsaken till arbetsplatsolyckan var enligt arbetsmiljöverket att gjutformen i trä inte var dimensionerad för den belastning den skulle utsättas vid gjutningen. Den uppfattningen stöds även av ELU:s och Skanskas rapporter. En annan orsak till olyckan var att monteringen av träknektar inte skett enligt det beställningsunderlag som låg till grund för dimensioneringen av träknektarna. Avståndet mellan vissa av träknektarna överskred det angivna avståndet 125 cm. Skanska har i egenskap av arbetsgivare ansvar för att arbetstagarna inte utsätts för ohälsa eller olycksfall i arbetet. Skanska har uppdragit åt annan att konstruera de bärande delarna av gjutformen. I egenskap av arbetsgivare har dock Skanska ett ansvar att kontrollera den konstruktion som levereras samt att undersöka och bedöma om den är lämplig för sitt ändamål. Arbetstagare skulle vistas på gjutformen på hög höjd, vilket innebär att särskild vikt måste fästas vid konstruktionens hållfasthet, stabilitet och bärighet. Enligt ELU:s rapport har gjutformen belastats med ca 2,7 gånger tyngre last än vad den skulle klara av. Detta hade kunnat upptäckas om Skanska hade gjort en egen beräkning av bärigheten. Skanska har i vart fall 13 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 inte bedrivit det arbetsmiljöarbete som krävs för att säkerställa att arbetsmiljöaspekter beaktades i tillräcklig omfattning vid projektering och användning av den temporära konstruktionen. I samband med provbelastning av träknektarna 2 ½ månad för olyckan konstaterades att dessa inte klarade den belastning de utsattes för, trots att provbelastningen genomfördes med betydligt mindre vikt än vad träknektarna faktiskt skulle komma att utsättas för. Mindre åtgärder vidtogs, men någon kontroll om dessa var tillräckliga gjordes aldrig. Vid monteringen av träknektarna blev avståndet mellan vissa av dem för stort. Skanska skulle ha säkerställt att de bestämda avstånden inte överskreds, då avståndet mellan knektarna är en viktig faktor för gjutformens bärighet. Skånska har brustit i sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen. Dessa åsidosättanden har ett samband med arbetsplatsolyckan. Ritningarna och beräkningarna av de temporära konstruktionerna är en del i projekteringen av den aktuella järnvägsbron. Banverket har i egenskap av byggherre uppdragit åt Skanska genom totalentreprenad, att uppföra den aktuella järnvägsbron. Skanska har i sin tur uppdragit åt ÖTAB att tillverka träknektar till en temporär gjutform. ÖTAB har uppdragit åt CSC att göra beräkningar och ritningar av de träknektar som skulle tillverkas. CSC har haft tillräckliga uppgifter om järnvägsbron för att göra beräkningar och konstruktionsritningar av de träknektar som skulle användas som stöd för gjutformen. Den träknektskonstruktion som föreslogs av CSC var inte dimensionerad för den belastning den skulle komma att utsättas för. CSC har brustit i sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen i samband med projekteringen. Dessa åsidosättanden har ett samband med att arbetsplatsolyckan. Erforderliga avsträvningar fanns inte med på CSC:s ritningar från början utan tillkom i ett senare skede. En avsträvning innebär att strävan inte blir lika böjlig vid kraft uppifrån. Om virket i knekten är tillräckligt kraftigt behövs ingen avsträvning. Det dataprogram som CSC använde vid ritningen var ett takstolsprogram, inte ett program för knektar. Avtalet mellan Skanska och ÖTAB gällde leverans av 1 000 st. träknektar enligt en bifogad ritning 11151-K1. Ritningsfiguren anger inte någon avstyvning. Först efter raset påstod CSC att en avstyvning markerats i en version av ritningen som skickats till ÖTAB. I den ritningen har inte något moln inritats som ska uppmärksamma på ändringen. Skanska hade beställt träknektar för en lastbredd om 1250 mm. I CSC:s i ritning angavs lastbredden till 1200 mm. I en textruta på ritningen angavs att överliggaren, där ett golv läggs för betonggjutning, skulle ha en avstyvning om 400 mm. Det anges också att en inre diagonal på träknekten skulle ha en sådan avstyvning. Detta innebär att en horisontell avstyvningsbräda skulle finnas var 40:e centimeter. Det virke som träknekten skulle byggas av var således så klent att det krävdes täta avstyvningar för att den skulle hålla för beräknad tryckbelastning. En sådan konstruktionen skulle dock ha blivit dubbelt så dyr att tillverka. Erfarna arbetare hos Skanska reagerade på konstruktionen med knäknektar och tog upp en diskussion med arbetsledningen. Det resulterade i en provbelastning den 6 mars 2008. 14 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Provbelastningen utfördes av ÅF Kontroll. En knäckpåkänning med 2,5 ton på en oskarvad sträva utfördes utan anmärkning. En sträva med skarvplåtar vek sig emellertid, eftersom ena skarvplåten buktade sig. Orsaken var att virkets ändar inte var helt i kontakt med varandra. Om inte knekten avlastats omgående skulle hela konstruktionen ha havererat. Det åligger en konstruktör att avgöra vad som krävs för att en konstruktion ska vara godkänd. Efter provbelastningen togs en kontakt mellan Skanska och CSC, som skickade ett informationsblad till Skanska med generella anvisningar för avsträvning på takstolar. Lars Pettersson hos Skanska gjorde en beräkning och upprättade ett förslag till avstyvning och avsträvning. Efter provbelastningen försågs konstruktionen med en avstyvning med en horisontell bräda. Bilder från den sida av bron där konstruktionen inte rasade visar att det finns avbrott på vissa ställen i den horisontella avstyvningen. Skanska gjorde också en diagonal avsträvning vid varje 10:e knekt. I gjutformskonstruktionen finns s. k. generalskarvar vid varje 8:e träknekt så att rivningen kunde ske i sektioner. En knekt som ligger jämte en generalskarv får lite större belastning. På grund av ventilationshål i stålbalken var avståndet mellan vissa av träknektarna längre än det föreskrivna 125 cm. Flera av stöttorna i träknektarna har skarvats med spikplåtar. Det finns också på dessa och andra ställen där spikplåtar använts glipor mellan trävirket i knektarna, i vissa fall så mycket som 3 - 6 mm. Vidare var spikplåtsblecket inte centrerat på vissa ställen. Det konstaterades också att de spikar som fäste avstyvning och avsträvning hade satts nära ändträet. Efter olyckan konstaterades veck i spikplåtarna på flera ställen och vissa spikar hade börjat dras ut. Man såg också stöttor som blivit krokiga. På rasade rester av konstruktionen kunde man se att en stäva brutits av i spiklåtsskarven. Man såg också utbuktade spikplåtar på den motsatta sidan som inte rasat samt att stävor fästs med spikar nära ändvirket. Tryckkraften i en konstruktion kommer uppifrån, trävirket buktar ut och till slut knäcks brädan. Knektarna hade inte hade tillräcklig bärförmåga för de tyngder som uppstod vid gjutningen och konstruktionen kollapsade omedelbart. Raset har sannolikt startat vid de träknektar som i utredningen numrerats med nr 18-20, eftersom det inte finns några trärester kvar där. Mellan knektarna nr 19-20 var avståndet 145 cm. Avståndet mellan knektarna nr 26-27 var också större än 125 cm. Det fanns också vinkelavvikelser i konstruktionen. Stefan Granlöf hos Skanska reagerade över hur det såg ut på olycksdagen. Klockan 08.30 tog han några fotografier. Betong hade runnit ned mellan stålkonstruktionen och träkonstruktionen och en klocka hade blivit snedbelastad. Detta ledde till en kontakt med arbetsledningen, men beskedet blev att gjutningen skulle fortsätta. En stund senare inträffade olyckan. När det gäller ansvaret enligt arbetsmiljölagen har ÖTAB ansvaret för brister i tillverkningen av knektar. Skanska har ansvaret för att man brustit i mottagningskontroll av knektarna. Bristerna i kontrollen av avståndet mellan knektarna svarar ÖTAB, Skanska och CSC för. De har också ansvaret för otillräckliga åtgärder efter provbelastningens negativa 15 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 resultat. För rutinerna kring kontrollen av formbygget, och att det under gjutningen visades tecken på att belastningen påverkade formen, svarar Skanska. CSC och ÖTAB svarar för brister i tydligheten i ritningshandlingarna. Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska Projektet Beställare och byggherre av den knappt 800 meter långa järnvägsbron var Banverket. Skanska antogs som totalentreprenör efter upphandling. Ett entreprenörskontrakt undertecknades mellan Banverket och Skanska den 13 december 2006. Banverket hade förslagit att det skulle bli en s.k. samverkansbro. Det lämnades dock öppet till anbudsgivarna att komma med förslag hur konstruktionen skulle göras. Skanska använde sig av Ramböll Sverige för att konstruera överbyggnaden och av Skanska Teknik för att konstruera underbyggnaden. Inom Skanska bildades ett internt konsortium mellan Skanskas ”Stora projekt” och Skanskas ”Väg och Anläggning Norr” för att utföra arbetet. Skanska är ett byggföretag som uppför andras konstruktioner och man har stort kunnande inom bygg- och anläggningsfrågor. Skanska är inget konstruktionsbolag. Skanska Teknik är en internkonsult som konkurrerar med andra för att vara med i ett projekt. En samverkansbro är en kombination med en stålbalk och en gjuten betongkonstruktion. Stålbalken bär tågbanan och betongkonstruktionen bär banvall, signalsystem m.m. Bron vilar på 14 st. stöd, två på land och tolv stycken i vatten. Skanska påbörjade projektet i mars/april 2007. Skanskas arbetsmiljöarbete Skanska har en arbetsmiljöpolicy som finns i ett måldokument ”Skanska Sveriges policy för Kvalitet, Miljö och Arbetsmiljö”. Man arbetar efter ett system som heter ”Vårt sätt att arbeta” och som består av två delar; en affärsplan och en verksamhetsmanual. Verksamhetsmanualen beskriver hur man ska arbeta i projekten och innehåller mängder med dokument, mallar, instruktioner, beslutsordningar, blanketter och checklistor som ska användas som verktyg i projekten. Bl. a. finns föreskrifter för mottagningskontroll, olika kontrollprogram, föreskrifter om arbetsberedning m.m. Ett dokument i manualen är ”Projektplan” som beskriver hur projektet ska drivas. Där ska också arbetsmiljöfrågor och projektorganisation finnas med och det ska anges vem som ansvarar för vad. Ansvaret ska vara så nära produktionen som möjligt. Ansvarsfördelningen Det finns en organisationsplan som avser tidpunkten 21 maj 2008, således den dag när olyckan inträffade. Målet handlar om vad som hände dessförinnan. Delegering av arbetsmiljöansvaret har skett mellan ombud, projektchef och produktionschef. Någon 16 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 delegering av sådant ansvar har inte skett till någon lägre ner i organisationen. Ombudets uppgift är att företräda Skanska mot beställaren och han träffar de stora ekonomiska uppgörelserna. Ombudet är aldrig i närheten av produktionen eller det som händer på arbetsplatsen. Projektchefen är länken mellan ombudet och produktionschefen. I detta fall handlade uppgiften till stor del om att bemanna organisationen. Produktionschefen styr och bedriver produktionen på plats med hjälp av arbetsledare. I detta projekt fanns fyra arbetsledare. Niklas Bergman anställdes av Skanska i februari 2007 som avdelningschef för avdelningen ”Stora Projekt”. Från mars 2007 var han ombud för aktuellt projekt. Han har tagit emot ett delegerat ansvar för arbetsmiljön från regionchefen och har delegerat detta ansvar vidare till projektchefen Per-Olof Gavelin. Den 16 maj 2007 delegerade Per-Olof Gavelin ansvaret för arbetsmiljön vidare till produktionschefen, som då hette Mats Andersson. I oktober 2007 fick Per-Olof Gavelin tillbaka hälften av ansvaret för arbetsmiljön. Från den 18 oktober 2007 hade Mats Andersson ansvaret för arbetsmiljöansvaret måndagar och tisdagar och Niklas Bergman onsdagar och torsdagar. Mats Andersson var fortfarande produktionschef. Den 15 januari 2008 lämnade Niklas Bergman arbetsmiljöansvaret och Stefan Granlund gick in vid sidan av Mats Andersson. Den 29 januari 2008 blev Sverker Nordin ny produktionschef. Sverker Nordin avled den 25 februari 2008. Den 27 februari 2008 utsågs Mikael Åsander till t. f. produktionschef med delegerat arbetsmiljöansvar. Dessförinnan hade han varit arbetsledare. Den 11 mars 2008 blev Niklas Bergman produktionschef på heltid, vilket han var till projektets slut. Han var även samordningsansvarig enligt arbetsmiljölagen. Händelseförloppet Hösten 2006 arbetade Lars Pettersson med Skanskas anbud till Banverket. Han tittade på Skanska Tekniks uträkningar och funderade på hur arbetet skulle läggas upp på ett säkert sätt. Utgångspunkten redan då var att konstruktion skulle göras på land och sedan lanseras ut på pelare över vattnet. Hur den temporära gjutformen skulle se ut bestämdes inte i detta skedet. Efter avtalet mellan Skanska och Banverket påbörjades projekteringen. Lars Pettersson och Mats Andersson arbetade med detta. När Niklas Bergman blev ombud konstaterade han att de flesta befattningar i projektet var bemannade. Han fick rapporter från Per-Olof Gavelin om vad som hänt så långt i projektet. Den 30 juli 2007 anställdes Mikael Åsander av Skanska som arbetsledare för underbyggnaden. Hans närmaste chef var Mats Andersson. Under hösten 2007 började Mats Andersson och Lars Pettersson arbeta med frågeställningar kring den temporära konstruktionen. De beslutade sig för en konstruktion bestående av en gjutform som vilar på knektar som skulle monteras på stålbalken. Man hade då inte bestämt 17 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 om knektarna skulle tillverkas i stål eller trä. Konstruktionen skulle vara enkel att montera och demontera. Mats Andersson skötte upphandlingen av knektarna. Lars Pettersson sammanställde det tekniska underlaget, som bl.a. angav att avståndet mellan knektarna skulle vara 125 cm, att knektarna skulle vila mot stålbalkens underkant och tryckas in mot stålbalkens överkant samt att förankring skulle ske genom ett stag som gick tvärs igenom stålbalken. Lars Pettersson meddelade tillverkaren av stålbalken att avståndet mellan knektarna skulle vara 125 cm. Det var också han som tänkte ut att konstruktionen skulle förses med generalskarvar, vilket innebär att alla brädor i konstruktionen skarvas på samma ställe. Ett förfrågningsunderlag sammanställdes med ett komplett tekniskt underlag och skickades till tre företag i mitten av oktober 2007, bl. a. till ÖTAB. Underlaget innehöll ingen uppgift om någon avsträvning. Man ville ha en så enkel konstruktion som möjligt. Det framgick av underlaget att det skulle vara generalskarvar över vissa knektar. Det angavs inte över vilka knektar eller var på knektarna skarven skulle vara. Det framgick också att avståndet skulle vara 125 cm mellan varje knekt. Mats Andersson fick in en offert från ÖTAB/John Forsberg i oktober 2007 med tillhörande ritning. Eftersom offerten var beräknad på ett avstånd på 50 cm mellan knektarna inkom ÖTAB senare med en ny offert, också den med tillhörande ritning. Ritningarna var upprättade av Jan Eriksson hos CSC. Mats Andersson förhandlade om priset och en ny offert skickades till Skanska i mitten av november 2007. Mats Andersson och Joakim Ahlkvist åkte den 12 december 2007 till ÖTAB. De träffade John Forsberg på fabriken. De hade med sig ett avtal och diskuterade ingående detaljer om konstruktionen med John Forsberg. ÖTAB hade tillverkat en provknekt som visades upp. John Forsberg nämnde ingenting om att konstruktionen skulle förses med någon avsträvning. Däremot togs frågan om skarvning av knektens överliggare upp. Mats Andersson godkände det under förutsättning att han kunde få en ritning med beräkningar som visade att konstruktionen skulle hålla. Vid mötet visade John Forsberg upp en ny ritning som sedan blev bilaga till det slutliga avtalet mellan Skanska och ÖTAB, som ingicks vid besöket. I den bilagda ritningen fanns ingen avsträvning. Det visade sig att det fanns några fel i ritningen vilket påtalades av Skanska via fax. Skanska hade kontakt med John Forsberg under hela processen och hade ingen direktkontakt med Jan Eriksson. Niklas Bergman har inte sett avtalet eller konstruktionsritningen. Mikael Åsander var vid denna tid inte inblandad men blev den 24 januari 2008 arbetsledare för montaget av knektarna. Han hade inget delegerat ansvar för arbetsmiljöfrågor vilket fortfarande vilade hos Mats Andersson. I slutet av januari 2008 åkte Mikael Åsander till ÖTAB för att titta på de tillverkade knektarna. En fråga som då kom upp var spikplåtarnas bärighet. Johan Forsberg svarade att de är starkare än träet. Inte heller vid detta möte nämndes något om att knekten skulle förses med någon avsträvning. Det sades heller inte något om tolerans vad avser glipor eller kravet att knektarna skulle kontrolleras när de levere- 18 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 rats till arbetsplatsen. Mikael Åsander tog med sig fyra knektar till arbetsplatsen, alla var oskarvade. Den 29 januari 2008 gjorde Mikael Åsander en arbetsberedning inför monteringen av knektarna. Det framgår av arbetsberedningen att det skulle vara en tillfällig strävning av knektarna innan brädformen kommit på plats. Det konstaterades även att det skulle vara generalskarvar. Man tog också ställning till frågor kring arbetsmiljön. Arbetsberedningen gicks sedan igenom med de som skulle utföra arbetet. Den 31 januari 2008 kom den första leveransen av knektar och mottagningskontroll utfördes. Knektarna granskades okulärt när de förbereddes för montering. Man letade då efter sprickor m.m. Knektarna levererades två gånger i veckan. Montaget av knektarna påbörjades den 31 januari 2008. I februari 2008 kom John Forsberg till arbetsplatsen. Han nämnde ingenting om att knektarna skulle avsträvas eller att det saknades något i det monteringsarbete som pågick. Den 6 mars 2008 gjordes på Skanskas initiativ två provbelastningar. Den första utförde Skanska och den andra utförde Hugo Larsson på ÅF Kontroll. Samma dag avbröts monteringsarbetet, vilket sedan återupptogs den 10 mars 2008, vilket var Mikael Åsanders sista dag som t. f. produktionschef. Mikael Åsander var t. f. produktionschef med delegerat arbetsmiljöansvar under totalt åtta arbetsdagar. Provbelastningen hade initierades av Lars Pettersson, som studerat fotografier över projektet på Skanskas egen server och fäst sig vid två saker. Det fanns ingen avsträvning på den inre diagonalen. Det fanns också skarvar med spikplåtar på tryckta stöttor. Lars Pettersson frågade Mats Andersson om det var riktigt att det skulle se ut på det sättet. Mats Andersson svarade att det inte fanns några andra uppgifter och att han fått uppgiften att spikplåtarna är starkare än trä. Lars Pettersson ville att det skulle ske en provbelastning som en säkerhetsåtgärd. Mats Andersson skickade genom e-post en instruktion hur provbelastningen skulle gå till. Mikael Åsander organiserade provbelastningen som gick till på så sätt att en 2,5 ton tung betongtyngd hängdes på en oskarvad och en skarvad knekt. Den oskarvade knekten bågnade men höll. Den skarvade knekten vek sig i skarven. Mikael Åsander kontaktade ÅF Kontroll, som samma dag gjorde ytterligare en provbelastning. Även denna gång höll den oskarvade knekten men den skarvade knekten gick av i skarven. Mikael Åsander tog kontakt med Lars Pettersson och redogjorde för resultatet av provbelastningarna. Lars Pettersson och Mats Andersson bestämde att Mats Andersson skulle ta kontakt med leverantören. Lars Pettersson utgick från att knektarna var konstruerade för att bära en viss vikt samt att de skulle klara generalskarvar. Det skulle inte behövas någon avsträvning. Mats Andersson tog kontakt med John Forsberg och berättade om provbelastningen. John Forsberg visste inte på rak arm vad felet kunde vara och han uppgav att han skulle återkomma. Han återkom efter några timmar och uppgav till Mats Andersson att det enligt konstruktören inte var något fel på beräkningarna. Mats Andersson ringde till Jan Eriksson på CSC. Jan Eriksson uppgav då att knektarna skulle vara avsträvade med en horisontell avsträvning. Han 19 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 lovade att skicka information hur detta ska göras vilket han gjorde samma dag. Mats Andersson kontaktade Lars Pettersson, som kom fram till att om man satte en avsträvning på knektarna skulle man fyrdubbla bärkraften. Lars Pettersson gjorde en skiss som visade hur avsträvningen skulle göras och skickade det med fax till Mikael Åsander. Måndagen den 10 mars 2008 gick Mikael Åsander igenom hur avsträvningen skulle gå till enligt Lars Petterssons instruktioner. Samma dag träffades Niklas Bergman, Lars Pettersson och Mats Andersson i Stockholm. Niklas Bergman fick en rapportering om provbelastningen samt vilka åtgärder det föranlett. Den 11 mars 2008 åkte Niklas Bergman till arbetsplatsen och hade ett överlämningsmöte med Mikael Åsander. Den 19 mars 2008 lämnade Mikael Åsander allt arbete med den temporära konstruktionen. Arbetet med knektarna gick vidare med Niklas Bergman som produktionschef och Stefan Granlöv som arbetsledare. Den 21 maj 2008 skulle den första gjutetappen utföras. Dagen före hade arbetsmiljöverket en inspektion, vilket inte ledde till några invändningar. Den 20 maj 2008 gjorde Stefan Granlöv en arbetsberedning för gjutmomentet och de kritiska momenten gicks igenom liksom en checklista för gjutning etc. På morgonen den 21 maj 2008 klättrade Stefan Granlöv i träkonstruktionen. Han upptäckte då en glipa mellan stålbalken och träkonstruktionen samt en böjning i en yttre diagonal. Han ringde Lars Pettersson och bedömningen gjordes att det inte skulle påverka säkerheten. Stefan Granlöv informerade också Niklas Bergman. Klockan 12.30 klättrade Stefan Granlöv och Niklas Bergman ut i konstruktionen. De tittade på glipan och böjningen och konstaterade att det inte förändrats sedan morgonen. Efter att 2/3 av den planerade gjutningen gjorts rasade träkonstruktionen på ena sidan. Den 2 juni 2008 träffades Mats Andersson, Tomas Jonasson, Hans-Erik Lundholm (Skanska), Johan Forsberg (ÖTAB) och Jan Eriksson (CSCE) på olycksplatsen. Jan Eriksson lämnade då över en ritning och angav att det ska vara en horisontell avsträvning på konstruktionen. Rasorsaken När bron rasade fick hela konstruktionen sättningar varför man ska vara försiktig med slutsatser grundade på foton från motsatta sidan av bron, som visar utbuktade plåtar m m. Knektarna var gjorda i gran och hopsatta med spikplåtar. ÖTAB ansvarade för tillverkningen. Mellan knekt nr 19 och 20 var det 145 cm avstånd istället för 125 cm. Det medförde 10 % lastökning på knekt nr 19 och 20. En generalskarv medför en lastökning på 15 %. Knektarna hade förvarats och satts upp utomhus, vilket varit förutsättningarna hela tiden. Detta ska beaktas av konstruktören. Montageplan/montageritning ska upprättas om det behövs och syftar till att underlätta arbetet. I detta fall var alla knektar likadana och skulle monteras på samma sätt. Det fanns därför ingen anledning att upprätta någon montageplan. Skanska har i efterhand förstått att knekten som levererades av ÖTAB och konstruerades av CSC behövde av- 20 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 strävningar i stor utsträckning. Det skulle ha krävts 17 000 meter avsträvningsvirke som hade kostat minst 1 Mkr. Knektarna kostade 660 000 kr. Jan Eriksson har efter olyckan upprättat en ny ritning av knekten. På ritningsfiguren finns en särskild symbol för avsträvning. Uppe i vänstra hörnet på ritningen anges ”Markerar avstyvad diagonal se informationsblad”. Texten fanns inte med i de tidigare ritningarna. Skanska har inte tillgång till programmet Trusscon och kan inte kontrollera det. Professor Sven Thelandersson har i sitt utlåtande kommit fram till att sättet att redovisa avsträvningar är bristfälligt. Skanska tror att raset berott på att någon knekt knäckts i den inre diagonalen och att det därefter uppstått en dominoeffekt. Jan Eriksson och CSC Avtalssituationen Skanska har varit totalentreprenör för projektet. Skanska har i sin tur lagt ut olika delar på andra företag. Ansvaret för projektering, beräkning och konstruktion av överbyggnaden har överlåtits till Ramböll. Av avtalet mellan Skanska och Ramböll framgår att det fanns specifika uppgifter som åligger konstruktionsföretaget som upprättande av arbetsritningar, arbetsbeskrivningar och kontrollplaner för tilläggskontroll för permanenta konstruktionsdelar med tillhörande konstruktionsberäkningar. Av en specifikation framgår att detta innefattar, bl.a. att utföra dimensionering av permanenta konstruktioner i överbyggnaden med avseende på lasteffekter från ställning, lansering eller motsvarande i byggskedet samt att svara för översyn av tillverknings-, montage- och svetsplaner för stålkonstruktionerna samt hantering för mottagningskontroll. Det anges också att i uppdraget ingår att, under ledning av konsulten för underbyggnaden, att projektera gränssnittet mellan de båda olika projekteringsdelarna samt, följaktligen, dels att inhämta alla erforderliga uppgifter från den projektör som ansvarar för underbyggnaden och att till denna lämna samtliga uppgifter som behövs för att de två konstruktionsdelarna ska kunna anpassas till varandra, dels att konstruera gränssnittet så att en fungerande helhet uppnås. Avtalet mellan Skanska och Ramböll är således ett fullständigt konsultavtal. Det som är aktuellt i detta mål är den tillfälliga konstruktionen som gjutformen utgjorde där avtalet ser ut på ett helt annat sätt. Det avtal som finns avseende gjutformen är ett avtal om köp av vara. Skanska köpte en vara av ÖTAB, nämligen träknektar. ÖTAB begärde sedan uträkningar och tillverkningsunderlag av CSC, som således hade ett underuppdrag till köpeavtalet. Något ansvar för den tillfälliga konstruktionen lämnades aldrig över till annan part. Det ansvaret låg hela tiden kvar på Skanska. 21 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Knäckavstyvning/systemavsträvning En konstruktion utsätts för tryck-, drag-, tvär- och momentkrafter. Med knäckavstyvning avses den avstyvning som finns på enskilda knektar, den horisontella avstyvningen. Med systemavsträvning avses diagonala strävor. Någon strikt uppdelning av dessa begrepp finns inte i branschen. När en stolpe som ingår i ett bärande system blir tryckbelastad kan den helt okontrollerat knäcka i sidled, dvs. den får en plötslig utböjning orsakad av tryckkraften. För att förhindra detta kan stolparna knäckavstyvas. Man fäster då horisontella avstyvningslinjer som binder stolparna med varandra, vilket ger en betydligt högre kapacitet. Kapaciteten måste beräknas individuellt. Det är samma princip som gäller för en stolpe och en knekt. En knäckavstyvning förhindrar inte att hela konstruktionen rör sig i sidled åt samma håll. För att förhindra detta kan man sätta diagonala snedsträvor (systemsträvor) med jämna mellanrum. Strävorna ska fästas i en stabil punkt, exempelvis i väggens infästning mot bottenplattan. Sidokraften återförs då till en stabil punkt i konstruktionen. Strävorna utsätts för krafter av olika slag, varför beräkningar måste ske. Knäckavstyvningen ökar bärförmågan på den enskilda träknekten och systemavsträvningen är en förutsättning för hållfastheten i hela konstruktionen. Principerna är välkända inom byggbranschen. Principerna framgår av ett typblad, hämtad från Svenska Takstolsföreningens hemsida, som Jan Eriksson skickade till Skanska. I typbladet finns ett exempel på en avstyvning, alltså en längsgående avstyvningsbräda. Det finns en tilläggsinformation enligt vilken framgår att det även ska vara en till tre stycken snedsträvor i viss dimension. Det finns även exempel med två avstyvningar. Av anvisningar till informationen anges att snedsträvan ska monteras för varje avbrott på avstyvningsbrädan, dock minst vid var 10:e takstol. Antal snedsträvor är beroende av tryckkraftens storlek. Detta är en tydlig upplysning att beroende på tryckkraftens storlek behövs ett visst antal snedsträvor. Anvisningarna anger också att takstolar är byggnadselement som på grund av sin slankhet i ena riktningen fordrar samverkan med övriga konstruktioner i byggnaden, t.ex. den yttre och inre takbeklädnaden, att det är viktigt att takstolarna monteras raka och vertikala, att angivet åsavstånd inte får överskridas och att underlåtenhet att montera anvisade knäckavstyvningar kan leda till totalhaveri. Björn Johansson har i ett sakkunnigutlåtande angett att ett helt gjutformssystem behöver dimensioneras för att motstå sidolast från samtliga knektar som är förbundna i systemet och att ett sådant system bör ha minst två separata snedsträvor för att erhålla dubbel säkerhet. Han anger att snedsträvornas ändar ska vara kraftfullt förankrade till fasta punkter. Ritningar En tillverkningsritning är en ritning som ska innehålla information för tillverkaren av en produkt, exempelvis en träknekt, och ska innehålla uppgift om mått, utformning och dimensioner på virke, plåtar m.m. Tillverkningsritningen ska även innehålla be- 22 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 räkningar och förutsättningar för tillverkningen och för att det som tillverkas ska fungera. En montageritning ska innehålla information om hur montering ska gå till. Den ska även innehålla beräkningar om hållfasthet samt en beskrivning av delmoment, hur spikning ska gå till, vilka avstånd som gäller, hur förankring ska ske osv. Det finns således stora skillnader mellan en tillverkningsriktning och montageritning. Man kan inte utföra montage utifrån en tillverkningsritning. Trusscon Trusscon är det ledande systemet för datorstödda beräkningar och ritningar för spikplåtsförbundna takstolar och motsvarande. Användare är i huvudsak takstolsfabrikanter i Europa. CSC är innehavare av alla rättigheter till Trusscon i Sverige. Det produceras 20 000 – 25 000 ritningar per år. Priset för att göra beräkningsunderlag och tillverkningsritning för en takstol rör sig om ca 1 000 kr. När man använder programmet anger man vissa indata, dvs. förutsättningar för beräkningen. Det är laster och extralaster, dimensioner på virke och avstyvningar. Utifrån de indata som läggs in gör Trusscon ett beräkningsunderlag och en ritning. Laster och extralaster beräknas utifrån uppgifter ur förfrågningsunderlaget. I beräkningsunderlaget framgår vilka laster som är aktuella i detta fall. Speciallasten avser betongen, som läggs in med väl tilltagen säkerhetsmarginal. Extra punktlast avser vikten av någon person som kan befinna sig på konstruktionen. Under rubriken ”uppgifter tvärsnitt” anges bl.a. dimension och avstyvning för varje konstruktionsdel . ”Avstyvn 400” betyder att konstruktionsdelen ska avstyvas med ett avstånd på 400 mm. Det finns också ett värde som anger den maximala utnyttjandegraden. De uppgifter som framgår är indata som operatören väljer att lägga in. Det kan krävas att man provar sig fram med olika indata, man måste kanske ändra en dimension på virket för att konstruktionsdelen ska få en maximal utnyttjandegrad under 100 %. Man kan också ändra antalet avstyvningar för att få fram olika bärighet på konstruktionsdelen. Programmet kan inte skriva ut en ritning förrän den maximala utnyttjandegraden understiger 100 %. Beräkningsunderlaget ger information om tryckkrafter m.m. och kan skrivas ut mer eller mindre detaljerade. Den mest omfattande utskriftsvarianten är ca 32 sidor. Det är dock hela tiden samma beräkningsunderlag. Programmet skapar också en ritning. Ritningen visar inte all information i grafisk form. Indata i form av avstyvningar visas inte grafiskt på ritningen. Det framgår istället av tabellen tvärsnitt i nedre delen av ritningen. Nyttjandegraden förutsätter dock att avstyvning skett. Detta är således fråga om ett urval av den information som finns i beräkningsunderlaget. Trusscon kan även skriva ut tilläggsritningar i form av kaplistor och spikförbandsspecifikationer. Det finns i detta fall en ritningsversion där det i den grafiska figuren är utmärkt en avstyvning i form av en prick. Detta är dock fråga om samma ritning men i en annan utskriftsversion. Pricken är en symbol som visar att det finns avstyvningar, den anger inte hur många. 23 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Normalt skrivs inte en ritning ut i detta format, bl. a. eftersom avstyvningar normalt inte ingår i leverans och pris. När denna ritning gjordes var det inte möjligt att i Trusscon markera alla avstyvningar på ritningsfiguren, men den möjligheten finns idag. De ritningar som förekommer i målet är inte några montageritningar. Att skapa en montageritning kräver beräkningar som inte framgår av tillverkningsritningen. Tillverkningsritningen saknar helt montageuppgifter på vissa punkter, exempelvis dimension på känckavstyvningen, infästning av knäckavstyvningen, beräkning av systemavsträvning och infästning av systemavsträvning. På ritningen anges lastbredden 1200. Om det varit fråga om en montageritning hade avståndet istället angetts i ett cc-mått. Björn Johansson anger i sitt utlåtande att en ritningsmottagare kan vara takstolstillverkare, snickare och byggnadsarbetare med erfarenhet från bärande träkonstruktioner, arbetsledare, platschef, teknisk support, tekniska specialister m.m. Han anger att alla som jobbat med att uppföra hus med trätakstolar bör veta att tryckta strävor ibland behöver avsträvas. Han menar att uppgifterna på ritningen är begripliga och att de inte avviker från standard. Björn Johansson uppger vidare att ritningen inte kan uppfattas att gälla hela systemet men att den ger information till den konstruktör som ska upprätta en stabilitetsritning för hela systemet. Tidsaxel Under hösten 2007 skickade Skanska ut en förfrågan avseende inköp av träknektar, bl.a. till ÖTAB. Förfrågningsunderlaget skickades även till Jan Eriksson per mail enligt John Forsbergs instruktioner. Det framgår att det avsåg köp av varor och att det gällde leverans av knektar till bro enligt bilagor. En av dess bilagor är ABM 92 som är allmänna bestämmelser för köp av varor till yrkesmässig byggverksamhet. Efter att ÖTAB mottagit förfrågningsunderlaget lämnade ÖTAB i uppdrag till CSC att göra ett utkast till beräkning av träknektar. Avtalet mellan ÖTAB och CSC ingicks muntligen då parterna har en långvarig yrkesrelation. Jan Eriksson framställde tre inledande ritningar som användes av ÖTAB i offerter till Skanska. I den första ritningen var avståndet mellan knektarna 500 mm. Den ritning med beräkningsunderlag som låg till grund för avtalet mellan Skanska och ÖTAB är daterad den 30 november 2007 och har nummer 11151-K1. Ritningen med beräkningsunderlag skickades både till ÖTAB och till Skanska. Det har inte funnits något avtalsförhållande mellan Skanska och CSC. Den 19 december 2007 beställde Skanska några ändringar av knekten nämligen att en kil skulle levereras lös samt att höjden på knektarna mellan vissa punkter skulle minskas med 25 mm. Jan Eriksson gjorde en ny ritning som fick nummer 1001-K1. I samband med detta beställde ÖTAB ytterligare en ändring av CSC, nämligen en skarv på snedstöttan vilket framgår av ritningen. Nyttjandegraden gick då upp från 59 % till 66 %. Den slutliga ritningen och beräkningsunderlagen är daterade den 3 januari 2008. Jan Eriksson skickade över denna ritning och beräkningsunderla- 24 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 gen samt en kapningslista till ÖTAB per post och fax. Ritningen med beräkningsunderlag skickade ÖTAB till Skanska i samband med leverans av knektar i slutet av januari 2008. Någon dag efter den 3 januari 2008 skickade Jan Eriksson ritningen 1001-K1 per post och fax till ÖTAB i ett något annorlunda utskriftsformat. I detta format finns i ritningsfiguren en avstyvning med en symbol. Jan Eriksson gjorde detta för att särskilt uppmärksamma ÖTAB på att knektarna skulle knäckavstyvas. Hos Skanska fortlöpte planeringen och ett arbetsberedningsdokument daterat den 29 januari 2008 upprättades av Mikael Åsander och Sverker Brodin. Under rubriken ”kritiska moment” anges ingenting om material till avstyvning eller avsträvning. Den 6 mars 2008 utfördes två provbelastningar av knektarna. Skanska utförde den ena själv. Skanska kontaktade därefter Hugo Larsson på ÅF Kontroll som efter provbelastningen skrev i ett yttrande angav att ”Er konstruktör får avgöra vad som krävs för att konstruktionen ska vara godkänd”. Den 6 mars 2008 var Mats Andersson i telefonkontakt med Jan Eriksson, som via mail skickade över ett typblad till Mats Andersson. Av detta framgick bl. a. att underlåtenhet att montera anvisade knäckavstyvningar kunde leda till totalhaveri. Skanska borde i vart fall vid denna tidpunkt närmare ha studerat tillverkningsritningen och beräkningsunderlagen och upprättat en montageritning. Samma dag upprättade Lars Pettersson en montageritning, som var otillräcklig och felaktig. Det fanns ingen beräkning för laster för systemavsträvning och de specifika data som angavs i CSC:s tillverkningsritning har inte beaktats. På Lars Petterssons montageritning finns det en längsgående knäckavstyvning, Enligt CSC:s beräkning skulle det vara sju stycken. Angiven systemavsträvning har oklara och inte fasta fästpunkter. Den 21 maj 2008 inträffade raset. I juni 2008 hölls ett möte vid bron. Jan Eriksson och John Forsberg deltog liksom representanter från Skanska. Mötet hölls inte vid olycksplatsen utan på andra sidan fjärden. Först vid det mötet fick Skanska del av ritningsversionen med symbolen. Den ritningen har inte påverkat Skanskas agerande innan raset. Skanska upprättade montageritningar efter raset. Av dessa framgår att det ska vara sju stycken längsgående avsträvningar. Skanska bestämde således efter olyckan att knektarna skulle avstyvas på så sätt som angetts av CSC. Ritningarna omfattar både knäckavstyvning och systemavsträvning och detaljer för infästning. Sådana montageritningar borde Skanska ha gjort innan olyckan. Grunder Det finns två hypoteser om orsak till raset. Den ena gäller felaktiga lastantaganden och den andra gäller brister i systemavsträvning och knäckavstyvning. De lastantaganden som gjorts följer vedertagen praxis och är det sätt CSC alltid beräknar laster på. Betong är inte en variabel last och ska inte uppräknas med 1,3. Även om betongen ska anses som variabel skulle den maximala nyttjandegraden ändå understiga 100 %. Felaktiga lastantaganden är inte orsak till raset. Att brister i systemavsträvning och 25 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 knäckavstyvning orsakade raset är den förhärskande åsikten bland sakkunniga. Björn Johansson har i sitt utlåtande angett att orsaket till raset var otillräcklig knäckavstyvning och felaktig systemavsträvning (för glest, för dåligt fastsatt och i felaktig vinkel) och att det inte inträffat om knäckavstyvning hade skett enligt underlag från CSC och en korrekt systemavsträvning hade gjorts. Ansvarsfrågan CSC:s arbetsmiljöansvar är begränsat till vad uppdraget har omfattat. Det är de avtalsrättsliga förhållanden som finns mellan parterna som ligger till grund för uppdragets omfattning. CSC:s uppdrag är begränsat till att göra tillverkningsritning och beräkningsunderlag för knektar. Skanska har varit konstruktör av gjutformen och har därmed ett arbetsmiljöansvar. CSC har en viss konstruktionsuppgift men har inte ansvaret för hela gjutformskonstruktionen. När Skanska överlåter ett konstruktionsansvar till en utomstående part finns i avtalet ett antal moment som tydligt beskrivs, ansvar, projektering m.m. Vad avser gjutformen har ansvaret inte överlåtits till någon. Skanska har fattat beslut om gjutformen, dess konstruktion och att den ska vara av trä. Skanska har beslutat om byggnadssätt samt ansvarat för att samtliga byggnadsaspekter har beaktats, omfattande bl.a. beräkning och utformning av systemavsträvning, upprättande av montageritningar, montage m.m. Skanska har ansvaret för byggandet av gjutformen, byggnadsmaterial för strävor, dimension av spik m.m. Av Björn Johanssons utlåtande framgår att de mothållande bärverk som krävs för att bibehålla ett gjutsystem av det aktuella slaget i stabilitet är omfattande, att detta system behöver kontrollberäknas, dimensioneras och projekteras och att speciellt upprättade montage- och avsträvningsritningar är nödvändiga. Enligt honom överensstämmer inte den montageritning som Lars Pettersson hos Skanska upprättat med CSC:s tillverkningsritning bl. a. eftersom avsträvningar på cc-avstånd 400 mm saknas. Björn Johansson anser att Lars Petterssons montageritning knappast är förenlig med sakkunskap och beprövad praxis i sin utformning samt felaktig i sitt innehåll, eftersom de föreskrivna åtgärderna inte är tillräckliga. De rättsliga grunderna är att Skanska är konstruktör av gjutformen. CSC har utfört sitt uppdrag korrekt och redovisat uppdraget på sedvanligt sätt och i enlighet med branschpraxis. Skanska har såsom konstruktör haft skyldighet att följa de anvisningar som följer av ritningen och beräkningsunderlaget. Skanska har brustit i omsorg och aktsamhet med avseende främst på avsaknad av korrekt montageritning. John Forsberg och ÖTAB ÖTAB tillverkar takstolar och träknektar. Bolaget ägs av John Forsberg som också är verkställande direktör och har arbetsmiljöansvaret. Företaget har tre anställda och är i 26 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 huvudsak ett familjeföretag. Beställare är allt från privatpersoner till större aktörer. John Forsberg har ingen kunskap i att göra ritningar och köper den tjänsten från CSC sedan 15 år tillbaka. Han har då kontakt med Jan Eriksson. John Forsberg hade en telefonkontakt med Skanska vid provbelastningen men har därefter inte haft någon kontakt med Skanska. Lars Pettersson har spetskompetens när det gäller montageritningar. Skanska har beställt enstaka knektar av ÖTAB, som levererat beställd kvantitet inkl. ritningar och beräkningsunderlag, som varit tydliga. I handlingarna angavs att knektarna skulle knäckavstyvas men inte att de skulle diagonalavsträvas. John Forsberg har inte gett Skanska några direktiv. Orsaken till raset är brister i knäckavstyvningen och systemavsträvningen. John Forsberg och ÖTAB har inget ansvar för detta. Ansvaret är än mindre efter provbelastningen den 6 mars 2008. DOMSKÄL Parternas bevisning Åklagaren har åberopat den bevisning som framgår av stämningsansökan. Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska har också åberopat vittnesförhör med Lars Pettersson, Mats Andersson, Stefan Granlöf. På deras begäran har dessutom Ulrika Doleitis och Sven Theleandersson hörts som vittnen. Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska har åberopat följande skriftliga bevisning. Skanska förfrågningsunderlag, konstruktionsritningar och anbudshandlingar, avtal med konstruktionsritning, organisationsschema och delegationshandlingar, utlåtande av professor Sven Thelandersson, projektplan med arbetsmiljöplan, projektledningsplan, kontrollprogram, arbetsberedningar och checklistor, instruktioner av Lars Pettersson, e-postmeddelande från Jan Eriksson, samt fotografier och illustrationer. På begäran av Jan Eriksson och CTC har Björn Johansson och Rolf Wikman hörts som vittnen. De har som skriftlig bevisning åberopat sakkunnigutlåtande av Björn Johansson, avtal mellan Ramböll och Skanska, avtal mellan Skanska och ÖTAB samt instruktioner gjorda av Lars Pettersson. 27 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 De som hörts i målet har berättat följande. Andrée Huunanmaa: Han är anställd hos Skanska sedan 10 år tillbaka som armerings- och betongarbetare. Han kom till brobygget i februari 2008. Hans närmaste förmän var Mikael Åsander och Stefan Granlund. Montering av knektar hade påbörjats och han brädade golvet på knektarna och lade armering. Konstruktionen med knektar skulle ju hålla men såg klen ut. På arbetsplatsen pratades om detta och det gjordes två provbelastningar. En knekt höll inte, vilket ledde till att konstruktionen avstyvades genom någon extra strävning. En snickare slutade innan gjutningen. Gjutningen hade påbörjats tidigt samma dag som olyckan inträffade. Han hörde att gjutformen gått isär lite, men att det var lugnt ändå eftersom man varit i telefonkontakt med konstruktören. Alla utom Ingemar Wiklander, som stod längre in på bron och slipade där gjutningen hade börjat, stod på ganska nära varandra vid den kant raset skedde. Han tog hand om betong och stod ca 2 meter från Daniel Jakobsson, som stod närmast land. Det som hände var overkligt. Han hann inte reagera och såg sina fötter i himlen. Det svartnade när han slog i backen. Han minns att han satt upp i slänten. Han kunde inte resa sig upp och hade svårt att andas. Arbetskamrater hjälpte honom ut till vägen. Han åkte ambulans till Sundsvalls sjukhus där han fick stanna 5 dagar. Han låg på intensiven ett dygn. Han fick bl. a. frakturor på några kotor i ryggraden och på bröstkorgen. Han var tillbaka på arbetsplatsen efter två månader och deltog i gjutningen på bron. Han tror olyckan berodde på att konstruktionen på knektarna var för klen, de var underdimensionerade. Efter olyckan monterades det dubbla knektar på samma avstånd och man strävade upp konstruktionen. Tord Boija: Han har arbetat som betongarbetare från och till sedan 1973 och varit anställd hos Skanska sedan 1988. Han har gjutit broar förut. Han kom till aktuellt projekt i april 2008 och satte dit bräder på knektarna vid norra stranden. Han tyckte det var glest mellan knektarna. Han hade inte tidigare sett längre avstånd än 60 cm. Han antog att det var grövre virke. Det var svårt för honom att bedöma, han litade på folk. Första gjutdagen var de ett lag om 5 - 6 personer på bron. Han försökte hitta sin plats i laget och hans uppgift blev att sköta cementslangen. Man gjöt hela bredden samtidigt. Det gick lite trögt från början. De åt och han hörde att något skulle kontrolleras. Vid olyckan gungade det till. Det gick så fort att han inte hann göra någonting. Han försvann ner i backen genom armeringen. Det sista han såg var Yyrki Pietarila som föll bakåt. Det brusade kring öronen. Han hamnade på fötterna och var vid medvetande hela tiden. Han hade ont i underkroppen och fick hjälp att ta sig från betongraset. Han låg på sjukhus två dygn och var helt sjukskriven till den 1 oktober 2008 och till 75 % sommaren därpå. Han fick en kotkompression och skador på höfter och 28 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 knän. Han har bestående skador i form av en 6 % invaliditet och har bytt arbetsuppgifter. Han bär ständigt med en film i huvudet av olyckan. Daniel Jakobsson: Han var hos Skanska på en 16 veckors praktikplats på gymnasiet och hade varit där en månad vid raset. Han arbetade med att lägga ut armering på bron. Han deltog i gjutningen och skötte en vibratorstång, som förs ner i cementen så att det sprids ut ordenligt. Han stod kanske närmast land. Ingemar Wiklander körde en slipmaskin i det område gjutningen hade startat. Det gungade till och sedan small det. Han tror raset började där Ingemar Wiklander stod. Det gick väldigt fort. Han föll och hamnade med sidan före i slänten. Han såg att Ingemar Wiklander låg på vägen och förstod att Yyrki Pietarila hamnat under rasmassorna. Han skadade ryggen som han fortfarande har problem med. Han har också dålig känsel i en hand. Han var kvar på sjukhuset ett dygn och var sedan sjukskriven några veckor. Därefter återvände han till Skanska, och var med och rev gjutformarna. Före olyckan pratades det på arbetsplatsen om att knektkonstruktionen såg klen ut. Han förstod inte så mycket, det var hans första bygge. Efter olyckan monterades dubbla knektar och han förstod då att det var helt fel före olyckan. Niklas Bergman: Han blev civilingenjör 1990 och har sedan dess arbetat med anläggningsarbeten. År 2007 blev han avdelningschef för Stora projekt på Skanska. Han har varit produktchef många gånger på stora projekt, bl. a. för ca 20 brobyggnader. I mars 2007 blev han ombud för aktuellt projekt. Ett ombud är ansvarig gentemot kunden och har det ekonomiska ansvaret för projektet. Han var samtidigt ombud för två andra stora projekt. Han anordnade ett uppstartsmöte. Han kände flera som deltog, bl. a Mats Andersson och Lars Pettersson. Han tyckte de hade en bra organisation. Under försommaren 2007 var alla roller besatta i organisationen. De hade klart för sig hur bron skulle byggas. Under hösten 2007 kunde Mats Andersson, som var produktionschef inte vara på projektet mer än måndagar och tisdagar och han själv var istället på plats onsdagar och torsdagar. I januari 2008 anställdes Sverker Brodin som produktionschef och han själv blev då åter enbart ombud. Sverker Brodin avled hastigt i slutet av februari 2008. Det fanns ingen annan lösning än att han tog över som produktionschef på heltid, vilket han började med den 11 mars 2008. Det fanns fyra arbetsledare. Han fick i efterhand information om de provbelastningar som gjorts och kontrollerade med Mats Andersson och Lars Pettersson vad som gjorts i anledning av resultatet. Enligt dem var det fixat och klart. Han kontrollerade inte vilket underlag Lars Pettersson hade för sitt avstyvningsförslag. Mats Andersson hade kontakt med tillverkaren. Han själv drog dock slutsatsen att något var fel, men kontrollerade det inte. Han deltog inte vid den reviderade arbetsberedningen den 4 mars 2008. Vid senare arbetsberedning användes Lars Petterssons skiss med förslag till förstärk- 29 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 ning av knektarna. Om man ska bygga en bärande konstruktion själv har man en ritning. I detta fall hade man en faktisk knekt tillgänglig vilket är bättre än en ritning. Den 11 mars 2008 hade han ett produktionsmöte med bl. a. Mikael Åsander. Det gjordes en arbetsberedning där man planerade för tre veckor framåt. Planeringen var att Mikael Åsander skulle ta över som produktionschef när man var klar med underbyggnadsarbetena. Den 21 maj 2008 fick man ytterligare stöttning av Magnus Lindgren jämte Stefan Granlöf. Han själv var på plats på morgonen vid den första av 25 planerade gjutningar. Stefan Granlöf uppgav att han varit i kontakt med Lars Pettersson eftersom det uppstått en glipa mellan stålkanten och ytformen och cement hade runnit ut. Han tittade på glipan och kom fram till att det stålslag som gick genom stålbalken tänjt ut sig något, vilket är normalt, och att det uppstått en osymmetri. Det var således ingen flaggning för någon fara med konstruktionen. Det fanns heller inga deformerade spikplåtar och heller inga sneda klockor på motsatta sidan. Dessa uppstod nog vid raset. - En stållåda med betongfarbana är en ganska vanlig brokonstruktion. Man kan välja mellan prefabricerade betongelement, gjuta med en vagnanordning eller gjuta i en form som vilar på knektar. Man valde det senare alternativet och bestämde också att avståndet mellan knektarna skulle vara 125 cm. 120 cm är det normala avståndet vid en samverkansbro med stålbalk. På en betongbro är avståndet mellan knektarna normalt 40 – 60 cm. Man vill helst undvika avsträvningar och väljer hellre en kraftigare dimension på knektarna. En viss strävning behövs dock för att hålla ihop konstruktionen innan gjutformen brädas ihop. Han var inte inblandad vid upphandlingen av knektar, vilket Mats Andersson skötte. Han har i efterhand sett förfrågningsunderlaget på knektarna, och där begärdes ingen avsträvning. Det angavs att avståndet mellan knektarna skulle vara 125 cm i övrigt var det en öppen förfrågan. Han hade uppfattningen att Skanska köpt knektar som klarade av aktuell belastning utan avsträvningar. En knekt som behövde 7 avstyvningar innebär i princip en helt inbrädad konstruktion, mycket extra virke och arbete. Den 11 mars 2008 var man irriterade över att inte ha blivit informerade om behovet av avsträvning och bestämde att man i efterhand skulle begära ekonomisk kompensation. Efter raset studerade han ritningarna på knektarna noga och blev inte förrän två månader senare informerad om att det skulle vara 7 avstyvningar i konstruktionen. Det gick inte att läsa ut av ritningarna. Informationen om detta var gömt i en tabell. Det brukar vara tydligt inritat på elevationen. Han anser att ritningen från CSC skulle ha varit mycket tydligare. Den 12 mars 2008 fick han lugnande besked av Mats Andersson och Lars Pettersson att konstruktionen var överstark. Han hade själv ingen kontakt med ÖTAB eller CSC, han litade på de andra. Lars Pettersson är doktor i brobyggnad och gjorde en skiss i samarbete med Mats Andersson. Han anser dock inte att Lars Pettersson tagit över knektkonstruktörens ansvar eller uppgift. – Efter provbelastningen vidtogs det inga åtgärder med anledning att virket var skarvat i träknektarna. Knektar är normalt 30 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 sammanfogade med spikplåtar, som i sig är starkare än virket. Det framgick också av ritningen att även bärande element var skarvade. Han har aldrig tidigare varit med om en provbelastning på en gjutform. Det finns trygga beräkningsmodeller och kontrollerat virke. Han tror olyckan berodde på att det inte räckte med en horisontell avstyvning. Skanska arbetar mycket med säkerhetsfrågor. Det finns t. ex. många checklistor etc. I detta fall gjordes ännu mer i form av en provbelastning. Man var övertygad att man upptäckt problemet innan det hann hända en olycka. Ingen inom Skanska har gjort något fel. Det är produktionschefen som har det övergripande ansvaret och det delegeras aldrig vidare. Han var själv uppe på bron 5-10 min före raset. Han observerade att en av de yttre stävorna var jämnt böjd, men utgick från att den sett ut så från början. Han såg inga tecken på skador vid infästningarna. Han såg ritningen med spikplåtar i skarvarna på byggelementen, vilket stämde med hur de verkliga knektarna såg ut. Han utgick från att de hållfasthetsberäknats av CSC. Skanska har kvalitetsanvisningar för betong. De har följts och revisionen visade inga brister. Några montageritningar används inte inom Skanska. Ritningar, tekniska beskrivningar etc. samlas ihop vid arbetsberedningar, som är möten där produktionschefer, arbetsledare, arbetare m. fl. deltar. I detta fall fanns hålen klara i plåtbalken och det fanns provknektar tillgängliga. Dagen före raset hade arbetsmiljöverket inspektion under en halv dag med tre inspektörer. All dokumentation inkl. riskanalyser gicks igenom och man var också uppe på broformen. Det enda som nämndes var att vindmätare borde finnas på bron. – Han vet att långa stampar kan behöva avstyvas, vilket konstruktören måste ange. Man förutsätter en hållfasthetsberäkning bakom ett anbud. En dubbel så tjock stötta blir i princip dubbelt så dyr. Till avtalet hör en ritning. Han såg nog avtalet första gången när han började i mars 2008, men vet inte vilken ritningsversion han såg. Avtalet med ÖTAB fanns i en pärm. Han tror inte konstruktörens detaljerade beräkningar fanns med. Han arbetar som byggare och är ingen konstruktör. Han tittar därför inte på tillverkningsritningar. Han har i efterhand långt efter raset fått förklarat för sig att bilagorna till ritningen anger att konstruktionen skulle avstyvas med c/c 400, vilket innebär att den skulle brädas in nästan helt. Han har aldrig hört talas om en så tät avstyvning. 1-2 avstyvningar på 3 meter kan man tänka sig erfarenhetsmässigt. Han uppfattade det som angavs på ritningen som konstruktörens indata som han inte hade någon anledning att titta på. En så viktig information att avstyvning krävdes måste framgå tydligt i informationen från konstruktören. Det brukar finnas tydligt grafiskt markerat och med förtydligande text om informationen är riktad till dem. Om anbudet avsett avstyvning c/c 400 hade Skanska inte köpt dessa knektar. Vid tidpunkten för olyckan var han ombud och produktionschef för projekt Älandsfjärden. Mikael Åsander: Han har arbetat som snickare och armerare och startade ett eget företag under 1990-talet. Han har sedan varit anställd hos PEAB som platschef på ett 31 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 stort tunnelbygge åt SL och som arbetsledare hos Vägverket produktion. Han erbjöds ett arbete hos Skanska som arbetsledare vid aktuellt projekt och började den 30 juli 2007. Han fick först hand om arbetena med underbyggnaden. Han fick hand om överbyggnaden i januari 2008 som arbetsledare. Han var arbetsledare parallellt för under- och överbyggnad. En arbetsledare leder arbetet, ser till att det fungerar och att allt material finns på plats. Han hade fem arbetare under sig. De är ofta med vid arbetsberedningen och har bra idéer. Han tog del av en ritning av knektarna som Mats Andersson visade. Han besökte ÖTAB i slutet av januari 2008 och träffade John Forsberg, som bl. a. berättade att spikförbanden var starkare än trästommen. Det var ingen diskussion hur knektarna skulle monteras eller att de skulle avsträvas. De pratade bara om en kil och andra detaljer. Han fick fyra träknektar med sig hem för att närmare undersöka hur de monteras. Sedan gjordes fortlöpande avrop på ordern. I några av knektarna fanns långa sprickor i stående element. Totalt sorterades ett 10-tal bort. Han började sedan monteringen och satte dit en tillfällig strävning för att knektarna skulle hållas lodräta tills brädningen av golvet på överliggaren var klar. Det är det som angavs i arbetsberedningen den 29 januari 2008 som produktionschefen Sverker Brodin höll i. Det användes ingen ritning vid monteringen och det var aldrig någon diskussion om avstyvningar vare sig på plats eller under arbetsberedningen. En uppgift om avstyvning hade noterats under rubriken ”montering”. Man var lite oense kring detaljer av klockan med tanke på demonteringen. Sverker Brodin dog hastigt och han själv fick ta över som t. f. produktionschef under tiden 26 februari - 10 mars 2008 och hade då arbetsmiljöansvaret. Revideringen av arbetsberedningen den 4 mars 2008 gällde svetsningsarbeten, hur gjutformen skulle spikas, detaljer kring ett nät samt monteringsanvisningar för klockan. Det var före provbelastningen inte någon diskussion om avstyvning eller avsträvning och han fick inget besked att det skulle göras eller att det inte skulle göras. Lars Pettersson tog initiativet till provbelastningen, men han vet inte varför. Vid provbelastningen sänktes vikter på 2 500 kg långsamt ned på en oskarvad knekt. Det knakade och knekten bågnade lite men höll bra nog precis. En skarvad knekt buktades ut och small av. Man ringde Lars Pettersson och det bestämdes att ÅF Kontroll skulle kontaktas och de var på plats 2 timmar senare. ÅF använde en manometer och anordnade ett drag nedåt. Den oskarvade knekten höll precis men den skarvade vek sig. Lars Pettersson kontaktades och han föreslog i en skiss att man skulle montera en längsgående avstyvning hela vägen och en diagonal avstyvning vid var 10:e knekt, båda i dimensionen 34 x 120 m m. Det kändes bra att visa upp Lars Petterssons förslag för gubbarna. Han själv tyckte förslagen från Lars Pettersson, som han litade helt på, var bra. Frågan om avsträvning dök upp efter provbelastningen. John Forsberg nämnde aldrig något om det. Han tog ingen kontakt med John Forsberg efter provbelastningen. De kände sig lugna efter förstärkningen enligt Lars Petterssons skiss. Innan provbelastningen pratades det 32 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 kanske på arbetsplatsen om knektarna. Han har dock inte hört något och ingen slutade hos Skanska av den anledningen. Man ordnade en bil med kran och skaffade virke snabbt från Norrlands Trä. Han använde spjutspik vid monteringen av avstyvningarna. Dessa går inte att dra ut. När Niklas Bergman tillträde som produktionschef blev han själv åter arbetsledare, vilket han var till en början av april 2008 för kmektmonteringen på södra sidan. Han var sedan arbetsledare för arbetena i vatten. Första gjutningsdagen var han uppe på bron vid 11.00-tiden och pratade med Jyrki Pietarila och Ingemar Wiklander. Vid raset befann han sig på en pråm i fjärden. Han hörde ett ljud. Det lät som ett lass grus tippades. Han såg sedan virke och en gul jacka och förstod vad som hänt. Man bygger i princip aldrig större gjutkonstruktioner av lösvirke. I det här fallet var det fråga om en konstruktion med färdiga knektar som inte skulle avsträvas. Det var helt klart och diskuterades bl a med Mats Andersson. Knektarna sattes i ett Gws-stag och skulle lodas. Han gör aldrig någon avsträvning på eget bevåg, han måste ha anvisningar. Han har inte sett ritningen före rättegången. Han är inte ingenjör och förstod inte då sig på vad som angetts i ritningarna under rubriken takstolsberäkning. Han kunde dock utläsa virkesdimensioner och liknande enkla upplysningar. Han får en ritning i sin hand som han arbetar efter. Han begriper inte alla uppgifter som anges i tabeller rörande beräkningar och anser att viktiga uppgifter ska vara inritade i själva ritningsfiguren. Jan Eriksson: Han har gått 4-årig tekniskt gymnasium på byggnadslinjen och arbetade därefter som snickare och arbetsledare. Sedan 1981 ritar han takstolskonstruktioner och är sedan 1998 anställd hos CSC. Han är certifierad på en nivå som bara 20talet personer har i Sverige och gör sina ritningar i dataprogrammet Trusscon sedan 1994. Han har ett 15-20 årigt samarbete med ÖTAB, som mest beställer takstolar men även broknektar. Det är ingen egentlig skillnad på konstruktionen och han har gjort liknande knektar tidigare. John Forsberg skulle lämna offert på knektar till Skanska och ville ha ritningsförslag. Han fick förfrågningsunderlaget direkt från Skanska. I hans första ritning placerade han knektarna på ett avstånd om c/c 50 cm, vilket är normalt för en brokknekt. Han och John Forsberg diskuterade detta men det var han som bestämde. Vid detta avstånd krävs inte några avsträvningar i konstruktionen. Skanska accepterade inte detta förslag och John Forsberg ville ha ett nytt förslag. John Forsberg vet vad all information i en ritning innebär och för informationen vidare till beställaren. Han själv har aldrig diskuterat förslagen med Skanska. I nästa ritning hade han bl. a. flyttat in klockan till stålbalkslivet och ändrat c/c-avståndet. Orsaken till att c/c 1200 angavs i ritningen var att programmet inte accepterade avståndet c/c 1250 som Skanska ville ha, trots att han matade i den grövsta virkesdimensionen 45 x 220 mm. Det är inte ovanligt att man gör så. Han diskuterade detta med John Forsberg, som tog upp det med beställaren. Om avstyvningar inte lagts in 33 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 hade heller ingen ritning gått att få ut från systemet, som inte accepterar större nyttjandegrad än 100 %. Nyttjandegraden utan avstyvningar hade blivit över 1 000. I klimatklass 3 får spikplåtar inte användas i konstruktionen. I detta fall angavs inte 3 i underlaget, vilket innebär att det är klass 2. Inte heller detta förslag godtogs av Skanska och han gjorde en tredje ritning, där knektarnas sänktes något på balken och större kilar ritades. I rutan ”förband” på ritningen angavs att spikplåtar skulle användas i alla sammanfogningar. I tvärsnittsrutan under ”avs” anges avstyvningar i antal per stolpe eller i mm-avstånd. Detta är enligt branschpraxis. Denna information kan Trusscon inte visa på figuren i konstruktionsritningen. I en viss version, som numera är standard, kan dock en avstyvningssymbol visas. Symbolens läge kan dock inte styras. Han skrev ut en sådan version några dagar efter den 3 jan 2008 och skickade per fax och i brev till John Forsberg för att göra honom uppmärksam på avstyvningarna. Han brukar inte rita en molnsymbol runt ändraringar och kontrollerade inte om John Forsberg skickade informationen vidare till Skanska. Beställaren ÖTAB får också en kaplista och en ritning som visar knutpunkterna för förbanden. Informationen i rutan ”tvärsnitt” ska John Forsberg enligt avtal med sin beställare förmedla vidare till beställaren. Han själv vet oftast inte vem ÖTAB:s beställare är. Det är han själv som valt avstyvningen med 400 mm avstånd på konstruktionsdelen 7-1. Det är en lång stång som är utsatt för stor påfrestning och utgör hjärtat i konstruktionen. Rasar den så rasar allt. För en sådan avstyvning går det åt mycket virke, som normalt inte ingår i leveransen av knektar, men han ville vara på den säkra sidan. Utan avstävning skulle en stången få dimensionen 45 x 1100 mm, vilket är orimligt. Den första ritningen skickades den 30 november 2007 och nästa strax före jul. John Forsberg uppgav att han hade dåligt med virkesdimensioner och att han ville ha möjlighet att skarva elementen på valfria ställen. Efter provbelastningen i mars 2008 ringde nog John Forsberg, men han minns inte vad som sades. Mats Andersson ringde också och undrade om knektarna behövde avsträvas och hur det i så fall skulle göras. Han tolkade det som en fråga om diagonal avsträvning. Han gjorde ingen beräkning eller ritning men skickade ett informationsblad, som beskrev en principlösning till Skanska, som en ren service. Mats Andersson ville ha en idé och han upplyste honom att informationen inte var avsett för knektar utan för takstolar. I informationen anges vissa principer för diagonaler. Stöttan p 1 – 7 är ingen diagonal. Man måste skilja på benämningarna avstyvning och avsträvning. Mats Anderssons fråga gällde avsträvning och han själv tog inte upp frågan om avstyvning. Han hade hänvisat till ritningen om frågan gällt avstyvning. Telefonsamtalet tog bara någon minut och Mats Andersson ställde bara en konkret fråga. Han kan inte förklara varför han i mejlet till Mats Andersson skrev ”här kommer avstyvningsritningen”. Efter raset blev han kallad till ett möte vid bron, dock inte vid olycksplatsen. Han tog med sig den senaste utskriften av ritningen med en symbol för avstyvning inlagd. Han var i ett chocktill- 34 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 stånd och minns inte mycket från mötet. De tittade på gjutformskonstruktionen med knektar men han hade inga kommentarer. Han hade endast ritat själva knekten. Det var inte hans uppgift att kommentera konstruktionen, som han för övrigt inte trodde var färdig. Han själv visste förstås att det skulle finnas mer en avstyvning. I polisförhör sa han att strävningen inte var fackmannamässigt gjord. Med det menar han att det fanns avbrott i avstyvningnen, bräderna var för korta. Detta såg han vid besöket efter raset. Orsaken till att han inte nämnde 7 avstävningar var att konstruktionen på norra sidan då var under uppbyggnad. Han anser att raset orsakats av att en horisontell avstyvning inte räckte och att konstruktionen hade för få avsträvningar och att en dominoeffekt uppstod. Den stora anledningen till raset var att avstyvningen inte var utförd enligt ritningen. Han anser att han gjort tillräckligt. Han gör ca 7000 ritningar år varav 5-10 är ritningar på träknektar. Trusscon fungerar lika bara på alla typer av träkonstruktioner. Han debiterar 650 kr/tim. Aktuell ritning kostade 800 – 1 000 kr. En generalskarv är i princip ett gångjärn. Intilliggande knekt får ca 15 % högre belastning, men det fanns marginal för detta. Man strävar efter en nyttjandegrad nära 100 % men på bärande element vill man ha lite större marginal. Orsaken till att hans svar idag ibland avviker från vad som antecknats vid polisförhör är troligen att polisen förvirrades av alla tekniska resonemang och har missuppfattat en del svar. Det händer att snickare ringer upp honom och ställer frågor om förstärkningar, inre upplag, kupor etc. Det vanligaste misstaget är att en takstol, som t. ex. har ett inre upplag för altan, vänds åt fel håll. Det var inte direkt förvånande att Mats Andersson ringde och frågade efter avsträvningar. John Forsberg: Han startade i branschen 1974 med virkesförsäljning. Han äger och driver ÖTAB sedan 1986 och tillverkar huvudsakligen takstolar. I mitten av 1990talet tillverkade han knektar till Högakustenledsprojektet. ÖTAB har gjort affärer med Skanska och andra större aktörer tidigare och även efter raset. ÖTAB har normalt fyra anställda. Han har samarbetat med CSC sedan 1990, som tidigare ritat knektar åt ÖTAB. Samarbetet är gott och han anlitar ingen annan konstruktör. Hans kontakter sker genom Jan Eriksson. Den nu aktuella bron byggdes på ett speciellt sätt med utlanseringar. Normalt görs gjutformar på plats som efter hand flyttas allt eftersom gjutningen fortskrider. Han fick en förfrågan från Skanska. Han vidarebefordrade förfrågningsunderlaget till CSC. Underlaget var en så utförlig beskrivning av bron. Det saknades inga uppgifter. En offert som ÖTAB lämnar innehåller alltid första sidan av ritningen men inga andra beräkningsunderlag eftersom det kan missbrukas. Han lämnade en offert till Skanska avseende knektar med 22 mm virke på ett avstånd om c/c 500, vilket är normalt. Det hade alltid varit så på tidigare jobb, inte minst när knekten skulle var inklädd. Det godtogs inte av Skanska och han lämnade en ny offert där han felaktigt angav avståndet till c/c 125 fast det i ritningen angavs till 120. 35 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 En ytterligare offert lämnades senare. Enda skillnaden var ett något lägre pris, vilket berodde på att ett stag flyttats. Han fick nya ritningar från CSC före varje nytt anbud, sammanlag var det nog tre stycken. Det hade blivit ett orimligt virkesspill om stöttorna inte skarvats i konstruktionen. Det var olyckligt att det blev så och borde nog ha behandlats på ett annat sätt. Han begärde en arbetsritning av CSC med skarvade stöttor men nämnde inte det för Skanska som inte fick del av produktionsritningen. Om man sågar och monterar korrekt blir skarven lika stark som omgivande virke och som en stötta utan skarv. I det här fallet fanns dessutom marginaler, eftersom stöttans nyttjandegrad angavs till 66 %. Han minns inte att han diskuterade spikplåtarna vid Mikael Åsanders besök på ÖTAB. I början av december 2007 fick han besök av Mats Andersson, som hade ett färdigskrivet avtal med sig och det diskuterades när första leverans skulle ske. Han frågade Mats Andersson hur Skanska skulle lösa frågan med avståndet mellan knektarna eftersom han själv vid något tillfälle mätt det till 140 cm på något ställe och fick svaret att de fick borra om. Han uttryckte också bekymmer med att knektarna skulle stå ute så länge och Mats Andersson sa att de fick vaxa dem. Hade så skett hade de sluppit krympningen på inklädnaden. Det finns regler som konstruktören ska följa. Klimatklass 2 anger att varorna ska vara torra. Vid klass 3 krävs någon from av impregnering. Vid c/c 500 ska 22 mm virke användas på inklädnaden (formytan). Vid c/c 1 000 används 45 mm och vid 1250 ytterligare tjocklek. Han gav inte dessa anvisningar till Skanska. Det som anges överst till höger på ritningen ” Ingen hänsyn har tagits till takstolssystemets interna stabilitet” innebär att ytterligare avstyvning krävs på utsidan. De ritningar CSC gör ska gå att använda för en gjutningskonstruktion. Det framgår vad som behövs för att knekten ska fungera. Ritningarna görs i ett datorprogram och han ifrågasatte dem inte. Han skickar alltid med ritningen till beställaren, senast vid första leverans. För ÖTAB är ritningen intressant rent tillverkningsmässigt, t ex virkeslängder, dimensioner, plåtskarvar och annat utförande. Det medföljer också en kaplista. Det går inte att tillverka en knekt utan ritning. Jan Eriksson har lämnat tillräcklig information till ÖTAB. Övrig information på ritningen riktar sig till användaren. Det som står om ”avs” under rubriken tvärsnitt är instruktioner till användaren för monteringen. Han känner till att 400 innebär att stöttan ska avstyvas var 40:e centimeter. På överliggaren, konstruktionsdel 4-12, anges 400 eftersom den ska kläs in helt. Han tror ”avs” står för avstyvning. Avsträvning avser nog anordningar på insidan och avstyvning utsidan. Hade han fördjupat sig i ritningen hade han förstått att konstruktionen krävde 7 avstyvningar, men det kom inte i hans tankar då. Han hade då upplyst Skanska. Det är hans uppgift att kommunicera sådana uppgifter med beställaren, men tog för givet att Skanska skulle förstå ritningen. Skanska monterade först knektarna utan avstyvning. Det kanske gick för fort för dem att komma igång. Knektarna skulle ha försetts med de avstävningar som angavs beräkningsunderlaget till ritningen. Han vet inte vilken merkostnad det 36 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 hade inneburit. Avsyvningsvirke ingick inte i hans offert och han har aldrig tidigare kopplats in på avstyvnings- eller avsträvningsfrågor. Knekten var 3 meter hög, vilket ställer speciella krav på avstyvning vilket borde vara känt redan på projekteringsstadiet. Skanska, som har arbetsledare m. m. på plats, borde ha känt till detta. Han tog för givet att Skanska hade tillräcklig erfarenhet. Han tycker Skanska fått tillräcklig information genom ritningen och medföljande handlingar, men det hade naturligtvis gått att lämna en tydligare upplysning. Det finns säkert stålbalkar med c/c 140 som inte kräver avstyvning. Han fick telefonsamtal från någon på Skanska som sa att knekten inte hållit vid en provbelastning. Han ifrågasatte att Skanska gjort provbelastningen på rätt sätt. Han fick inget riktigt svar på hur den gått till. Han ansåg att provbelastningen skulle ske efter avstyvning, vilket han senare föreslog för Skanska, och inte på en knekt som inte var satt i sitt sammanhang. Han bör ha ringt Jan Eriksson och kanske gjorde han det. Han besökte brobygget några gånger före raset. Han tänkte nog inte på att avstyvning saknades eller trodde att man förstärkt på ett annat sätt. Ritningen med en avstyvningssymbol har han sett förut, men han vet inte när han såg den första gången. Han tror att han sett symbolen, men skulle kanske ha kontrollerat varför han fick denna version. Han vet inte om Jan Eriksson tidigare gjort sådana ändringar. Han hade skickat ändringen vidare till Skanska om han fått denna komplettering. Han vet inte om ändringar brukar markeras med en ring runt. ÖTAB försöker alltid göra ett gott jobb. Det är snickarna som gör sammanfogningarna. Det görs en stickprovskontroll enligt en egen kontrollplan bl. a för att kontrollera om det finns klipor i skarvarna. ÖTAB har tillverkat 8 000 – 10 000 knektar och det har alltid fungerat. Enda olyckan skedde under monteringsskedet pga. stormvindar. Han har alltid trott att orsaken till raset på bron i Älandsfjärden var infästningen på stålbalken. Där bron rasat är ståndaren helt bort men finns kvar på andra ställen. Klockan som fäster ståndaren är för liten och har vridit sig. En kant sticker ut mot klockan. Minsta skak innebär att det släpper på en balk och det fortplantar sig till generalskarven. Det var dömt att misslyckas utan avstyvning. Han deltog i ett möte den 2 juni 2008 i en barack på norra sidan. De var ute och tittade på bron, dock inte på rassidan. Han var väldigt tagen och förstod att det krävdes mer än en avstyvning. Han sa dock ingenting om detta. Han mätte vid detta tillfälle fukthalten till 12 % på en provbock. Lars Pettersson: Han är teknisk doktor i brobyggnadsteknik och är sedan 1997 anställd hos Skanska som projektledare på avdelningen Stora projekt i Stockholm. Han har erfarenhet av många stora projekt, bl. a. Högakustenbron. Sedan 2001 arbetar han med projekteringsledningsfrågor. I bron över Älandsfjärden hade han hand om projekteringsledningen och var samordnare. Han ska se till att Skanska har de resurser de behöver, vilket ibland innebär att konstruktionstjänster måste handlas upp. Han ska också ordna att konstruktörer får byggherrens underlag. Han tar inga ekonomiska 37 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 beslut och har inget ansvar för arbetsmiljön. Han har en rådgivande funktion och ger bl. a. teknisk support. Skanska fick en förfrågan från Banverket och han tog fram ett tekniskt underlag för Skanskas anbud. Underdelen i aktuell bro projekterades av Skanska teknik. Ramböll konstruerade överbyggnaden. Han var med och tecknade avtal med olika konstruktörer, vilket också Mats Andersson var. De funderade på hur montaget av överbyggnaden skulle ske. Mats Andersson beslutade att det skulle ske med hjälp av temporär gjutform. Det var Mats Andersson som var produktionschef och fattade besluten, även om han själv hade sakkunskapen. Alternativen var prefabricerade betongelement eller ett system med gjutvagn. Han själv arbetade fram hur det skulle ske. Montaget av knektarna liksom den last de ska klara är viktiga parametrar. Knektarna skulle låsas fast med ett stag genom stålkonstruktionen, vilket inte är ovanligt. Konstruktionen skulle förses med generalskarvar för att förenkla rivningen. Det innebär att intilliggande knekt får en ökad belastning. Om den dimensioneras för det blir övriga knektar i konstruktionen överstarka. Kent Olofsson har skrivit förfrågningsunderlaget för träknektarna. Skanska hade då inte exakt bestämt hur konstruktionen skulle se ut, det var t. ex. öppet om det skulle vara trä- eller stålknektar. Det som köptes av ÖTAB var knektar som skulle monteras på en stålkonstruktion. Vad han vet köptes ingen montageritning. Träknektsleverantören ska ange de anvisningar som behövs. Han såg senare en ritning som såg vederhäftig ut. Den ritning som bifogades avtalet med ÖTAB visar knektens geometri och innehåller den information som Skanska behöver. Den textinformation som finns i rutor och tabeller vänder sig inte till Skanska, som heller inte kontrollerar de beräkningar som konstruktionen grundas på. Han kontrollerade på eget initiativ att geometrin stämde till stålkonstruktionen. Man förutsätter att beräkningar gjorts och siffrorna bakom figuren är normalt inte av intresse. Skanska har visserligen kompetens att kontrollera beräkningsgrunderna men gjorde vid den tidpunkten inga kontroller. Skanska har nu ändrat rutinerna och kontrollerar nu beräkningarna. Personal inom Skanska teknik sköter detta, som egentligen är leverantörens uppgift. Han har i efterhand förstått att avst betyder avstyving/avsträvning som i princip är samma sak. Han har också insett att 400 anger ett avstånd och att den konstruktionsdelen ska delas. Avståndet mellan knektarna hade Skanska angett som en förutsättning och begreppet ”lastbredd” i ritningen kan betyda avståndet. Man tittar generellt efter uppgifter i ritningen som kan vara av värde. Han tittade på de detaljer som anges under rubriken tvärsnitt men tog inte uppgifterna i avstyvningskolumnen till sig. Om detta innebär något för knekten ska det anges på figuren, som är en illustration till vad man kommer fram till beräkningsmässigt. Om han sett pricken som finns på den ritningsversion som kom fram vid polisutredningen skulle han nog ha reagerat. Ändringar anges normalt med ett moln och en revideringsbokstav som anger vad revideringen består av. Han kunde inte tyda siffrorna i tabellerna, man måste ha varit inne i ritningsprogrammet för att förstå dessa. Texten 38 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 längst upp till vänster på ritningen om takstolsystemets interna stabilitet reflekterade han inte över och hade inte dragit någon slutsats av den. Hur knekten sätts fast i stålkonstruktionen har betydelse. Den som är konstruktör måste lösa det. Hur många strävor, hur de ska sättas fast och i vilken vinkel måste beräknas. Hur montering ska ske m.m. bestäms vid arbetsberedningar på arbetsplatsen, som beskriver de olika momenten. I mars 2008 besökte han arbetsplatsen. Han ville se hur lanseringen gått. Han såg en stålbalk med monterade knektar som det var planerat. Han ifrågasatte dock att huvuddiagonalen var skarvad mitt på med en spikplatta. Han funderade också på om en avsträvning behövdes på huvuddiagonalen. Han tog upp frågorna med Mats Andersson, som sa att han fått besked att spikplåtar var lika starkt som virket och att han inte fått någon uppgift om avsträvningar. Han själv ville göra en provbelastning, som han såg som ett snabbt och effektivt sätt att se hur det fungerade. Han räknade ut hur stor belastning som låg på varje knekt. Han gjorde en beräkning med mått, betongens densitet, knektavstånd och kom fram till vikten genom enkel matematik. Vid beräkningen utgick han från att en osträvad knekt klarade att bära 2 500 kg. Att elementet 9 – 1 oavstyvad, enligt vad Jan Eriksson uppgivit till Arbetsmiljöverket efter raset, klarade 560 kg visste han inte när han ritade sitt förslag till förstärkning. Man ligger för lågt om man utgår från den bärigheten. Att en stäva ändå höll för 2 500 kg kan förklaras med säkerhetsmarginalen. Tyngden på överliggaren är olika i brons tvärledd. Betongen är tyngst i kantbalken. Den inre diagonalens belastning går rakt ner och fördelas på bredden. Den yttre diagonalen påverkas av tyngden på kantbalken och den del som ligger mellan diagonalerna. Botten på den inre diagonalen påverkas även av belastningen på den yttre diagonalen. En bärighet på 560 kg förutsätter att avstyvningen visats från början i ritningen. Han tror inte att Skanska hade köpt konstruktionen om den förutsatte 7 avstävningar. Skanska vill ha enkelhet i konstruktioner. Om en knekt klarar 560 kg utan avstyvning klarar den 13 – 14 ton med 7 avstyvningar. Den är då helt avstävad och det är virket som krossas vid högre tyngder. För att klara 10 ton krävs nog 4 avstävningar. Han räknade inte på knektens bärighet utan tittade på hur de skulle klara knäckavstyvningen. Han hade inte tillgång till CSCs principskiss för avsträvningar. Han ville se om knekten höll och samtidigt mäta hur mycket formen rörde sig från stålkonstruktion för att kunna anpassa åtskruvningen i klockan. Två provbelastningar gjordes med vikten 2 500 kg. En oskarvad diagonal böjde sig och en skarvad gav med sig i spiklåsskarven. Han drog slutsatsen att bärförmågan var otillräcklig och att en skarvad diagonal inte var lika stark som en oskarvad. Mats Andersson pratade med John Forsberg och fick veta att knekten skulle hålla för 2 500 kg. Mats Andersson kontaktade också Jan Eriksson som till skillnad från John Forsberg sa att det fanns behov av en avsträvning. Han gjorde en skiss med en horisontell avsträvning som halverar knäcklängden och fyrdubblar bärförmågan, som då skulle bli 10 ton. Han diskuterade virkesdimensioner med Mikael 39 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Åsander som tyckte 22 mm skulle bli bra men han angav ändå 34 mm. Mats Andersson hade fått en instruktion till avsträvning från leverantören som visade en diagonal avsträvning var 10:e knekt. De anvisningar Skanska fick av CSC avser takstolar. Han hade besked att det var alternativet med en horisontell avstyvning som gällde. Det framgår att det ska vara en diagonal snedstäva var 10:e meter. Texten som anger olika antal snedstävor vid olika tryckkrafter anser han inte viktig i detta fall, eftersom det var fråga om en lång konstruktion som skulle innehålla ett stort antal snedstävor. I och för sig har naturligtvis lasten betydelse. Kraften i huvuddiagonalen på bron ligger på 3 000 kg, vilket motsvarar 30 kN. Han fann ingen anledning gå tillbaka till beräkningsgrunden eller ringa konstruktören. Han tyckte att anvisningen gav sådan information Informationen om provbelastningen m m gick genom Mats Andersson men man har också regelbundna avstämningar. Han minns dock inget möte med Niklas Bergman. Vid skissen utgick han från att knekten obelastad tålde 2 500 kg utan avstävning eftersom det inte fanns något i ritningsfiguren som angav det. Han gjorde skissen enligt anvisningsbladet men satte dit några fler diagonaler. På en så lång bro blir det väldigt många knektar som är förbundna med varandra som reducerat krafterna totalt i systemet. Det är en helt annan konstruktion än den i anvisningsbladet. De åtgärder han föreslagit skulle höja bärförmågan ordentligt. Hans förslag kan ha skickats klockan 14:30. Han gav bara en instruktion på ett sätt att göra förstärkningen. Han har inte gjort några beräkningar bakom instruktionen, vilket behövs. Han funderade inte på att kontrollera beräkningsgrunderna, eftersom man enligt Mats Andersson inte fått uppgift att konstruktionen förutsatte avsträvningar. Han såg inget behov av montageritning. Han vet inte om han därefter besökte arbetsplatsen innan raset, men han tog under alla omständigheter del av arbetena genom foton etc. som läggs in på Skanskas server. Av de fotografier som togs någon dag före broraset syns att konstruktionen avsträvats enligt hans instruktioner. Han hade aldrig någon direkt kontakt med John Forsberg eller Jan Eriksson. Den 21 maj 2008 ringde Stefan Granlund och hade två funderingar. Formen där gjutning skett glipade litet från stålkonstruktionen, vilket dock inte är onormalt. En av de yttre diagonalerna var lite utböjd till skillnad från övriga. Han antog att den varit böjd redan från början. Stävorna är också konstruerade för en initial utböjning. Han hade då inte tillgång till de bilder Stefan Granlöf tog. Stefan Granlöf var säkert bekymrad. Han uppfattade det som att Stefan Granlöf var väldigt observant och ville diskutera vad han upptäckt. Att formen släppt från balken visste man kunde hända. Han frågade Stefan Granlöf om klockorna var åtdragna vilket de var. Klockorna är utformade för att klara en liten vinkeländring. Att en diagonal var böjd men inga andra tolkade han som att den var böjd från början, eftersom gjutningen pågått en stund. Skanska arbetar efter försiktighetsprincipen men han kunde inte då se att det fanns skäl att avbryta gjutningen. Arbetet var inte mer 40 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 stressigt än vanligt, man hade lanserat en etapp. Vem som ska ta beslutet om man ska fortsätta eller avbryta arbetena vet han inte. Han pratade inte med Niklas Bergman. Hugo Larsson: Han är besiktningsman på ÅF-Kontroll och besiktar lyftkranar, hissar, traverser m.m. Han har arbetat med besiktningar sedan början av 1970-talet. Han utför provbelastningar, ofta på lyftkranar och traverser vid nymontage. Våren 2008 blev han uppringd av Mikael Åsander på Skanska som ville att han skulle komma och provbelasta träknektar. Han åkte dit samma dag och utförde provbelastningen enligt Skanskas instruktioner, som han fick på en skiss. De hängde en stropp i knytpunkten mellan överliggaren och snedstöttan. I stroppen drog de med en lastmaskin upp till 2,5 ton som uppmättes med en våg. De provbelastade två knektar, en skarvad och en oskarvad. Den knekt som var skarvad vek sig i skarven och den oskarvade knekten höll. Han gjorde en överslagsberäkning utifrån sin begränsade kunskap om trä och kom fram till att anordningen maximalt borde belastas med 1500 kg. Eftersom knekten inte höll sa han till företrädare för Skanska att de skulle kontakta konstruktören. Resultatet av provbelastningen redovisade han i ett protokoll som upprättades samma dag som provbelastningen. Efter provbelastningen stod det enligt hans mening klart att konstruktionen inte höll för den belastning den skulle utsättas för. Det förekom vid provbelastningen ingen diskussion om avsträvning och det var ingenting han funderade över. Mats Andersson: Han är anställd hos Skanska sedan 1994 och har deltagit i många stora projekt som Högakustenbron, Farstasundsbron, Södra länken m.m. Han var produktionschef vid byggandet av bron över Älandsfjärden. I detta projekt var arbetsmiljöansvaret delegerat till produktionschefen. Det hölls ett startmöte i februari 2007 och han var på plats vid brobygget i maj 2007. Han var tidvis borta från arbetsplatsen under hösten 2007. I februari 2008 tog Sverker Brodin över som produktionschef. En produktionschef bestämmer hur bron ska byggas, skapar en organisation för byggandet och tar alla stora beslut. Han var inte inblandad i entreprenadavtalet. Han bollade idéer med Lars Pettersson när det gällde grundläggningen, lanseringen etc. Han bestämde sig för de skulle utföra överdelen med hjälp av en temporär gjutform som han bedömde som det säkraste sättet. Alla montage görs då på land och lanseras ut på bropelarna. Det är i princip bara rivningen av gjutformen som sker över vatten. Man kom fram till att ett avstånd om c/c 125 cm mellan knektarna, vilket Lars Pettersson beräkningsmässigt bestämt, och att en konstruktion med generalskarvar var mest optimalt. Han vet inte varför 50 cm mellan knektarna inte var aktuellt. Det diskuterades inga avsträvningar, som ibland behövs på byggnadskonstruktioner. Man visste ju då inte exakt hur knektarna skulle se ut eller vilket material de skulle tillverkas av. De funderade inte på om avståndet 125 cm mellan knektarna kunde kräva 41 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 särskilda lösningar. Kent Olofsson hade hand om anbudsförfarandet och de studerade anbuden tillsammans. I anbudsförfrågan angavs inget om avsträvningar och anbuden kunde föreslå både med och utan. Anbudet från finska företaget Cepa var intressantast, men hade en staglösning som inte passade deras idé. Briteck och ÖTAB la anbud på i princip samma knekt, men ÖTAB var klart billigast. Skanska hade i förfrågan angett att avståndet mellan knektarna skulle vara 125 cm, men ÖTAB lämnade ett anbud med en knekt beräknad för 50 cm avstånd. Sedan fick de ett anbud beräknat för ett avstånd på 125 cm och fick som väntat en ritning på knekten. De ville se hur den såg ut och om den passade stålkonstruktionen. Orsaken till nästa anbud med ett något lägre pris var diskussioner om priset, antalet, kilar och stagkonstruktionen. Han och en kollega, Joakim Ahlqvist, besökte ÖTAB i början av december 2007, eftersom de ville se knekten i verkligheten. John Forsberg frågade om han fick skarva överarmen och fick ett jakande svar under förutsättning att han med beräkningar kunde visa att det var OK. Han minns inte att John Forsberg frågade hur Skanska skulle klara avståndet c/c 140 cm, det var ju 125 cm som var aktuellt. Stålbalken fanns inte på brobyggnadsplatsen då. Han minns inte heller att John Forsberg undrade om knektarna skulle förvaras utomhus. John Forsberg påpekade att upplagsarean, p. 6-7 på ritningen, måste förstärkas och att det inte syntes på ritningen. Han hade med sig ett avtal men det var inte speciellt bråttom att få det påskrivet. Avtalet avsåg köp av träknektar som de gjort en förfrågan på. Skanska hade inte köpt en lösning på konstruktionen. Hade John Forsberg upplyst att avsträvning krävdes hade han inte undertecknat avtalet, eftersom det hade inneburit besvär vid rivningen av formarna. Han tyckte den bifogade ritningen gav ett bra intryck och kontrollerade figuren och byggbarheten. Knektarna skulle ta upp lasten som överbyggnaden gav. Eventuell avsträvning ska vara utritad på ritningsfiguren. Skanska borde ha fått reda på var avstyvning krävdes, vilket antal och på vilket avstånd. Det skulle vara måttsatt i ritningen på samma sätt som spikplåtarna. De diskuterade sedan ritningen, som han och Kent Olofsson hade varsitt exemplar av, på arbetsplatsen. Man kontrollerade att vikterna var de rätta och att knekten kunde utföra sitt jobb. Måtten och infästningen var viktigast och även att det fanns arbetsytor. Beräkningen bakom bärigheten kontrollerades inte på samma sätt. I tabellen tvärsnitt kontrollerade han bara nyttjandegraden. Han visste att den måste ligga under 100 % på alla delarna i konstruktionen. Han funderade inte på det som stod under ”avs. mm”. Han förstod inte då vad det innebar och heller inte nu. Han tittade inte på uppgifterna på medföljande sidor till ritningen, men förstår i varje fall vad som menas med avstyvning. Avstyvning och avsträvning innebar samma sak för honom. Han förstår vilken del av knekten som i ritningen benämns ”överarm hö 1”. Siffran 400 sade honom ingenting. Det låter rimligt att det betyder horisontell avstyvning med ett avstånd om 40 cm. och att det innebär 7 avstyvningar på en sträva om 3.2 meter. Han förstår innebörden av 59 % utnyttjande. Han förstår 42 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 men kan inte utläsa av ritningen att nyttjandegraden blir en annan utan avstyvning. Texten på ritningen längst upp till vänster, att ingen hänsyn tagits till takstolssystemets interna stabilitet, har ingen innebörd för honom. Ritningen belyser inte grafiskt de längsgående elementen och är alltså inte tre-dimensionell. Hur tjockt virket är ser man i tabellerna. Joakim Ahlqvist användes som bollblank geometri- och mätmässigt. Strax före jul faxade han till ÖTAB en begäran om ändring av kilen, regelbitar och en liten minskning av höjden på knekten. I slutet av januari 2008 såg han och Sverker Brodin ritningen som hade skarvar i överliggaren. Den ritningen var nog inte föranledd av de kompletteringar Skanska begärde utan troligen av att John Forsberg lovat återkomma med beräkning på skarvarna. Han tittade inte beräkningsunderlaget som fanns med. Han tittade nog i nyttjandegradskolumnen. Han vet att det fanns annan information i ritningen. Han var då inte införstådd med att ”avs” kunde innehålla viktig information. Om man inte förstår informationen i ritningen måste man fråga konstruktören, vilket han också gjorde den 6 mars 2008 när han ringde Jan Eriksson i anledning av provbelastningen. Han slutade som projektledare i början av februari 2008 och befann sig fr. o. m. v 8 i Stockholm. När Sverker Brodin dog hjälptes de åt ett tag, men han själv hade ingen officiell funktion i projektet. En provbelastning initierades, eftersom man inte tyckte det såg bra ut på fotografier som tagits av konstruktionen. Skarvarna på strävorna ifrågasattes, men han upplyste att John Forsberg sagt att de var starkare än träet. Det var inom Skanska då inte något tal om strävning. Han förutsätter att det inom Skanska finns kunskap att kontrollera de beräkningar som CSC gjort, men man valde en provbelastning istället. Lars Pettersson gjorde ett förslag till hur provbelastningen skulle gå till. Han själv skickade förslaget till Mikael Åsander. Lars Pettersson berättade sedan att en knekt som hade en skarvad sträva inte hållit, men att den oskarvade knekten klarat provbelastningen. De diskuterade säkert spikblecken och avsaknaden av avstyvning. Han kontaktade John Forsberg, vilket var naturligt eftersom han tidigare pratat med honom. John Forsberg ville återkomma sedan han pratat med konstruktören. John Forsberg återkom efter ungefär en timme och uppgav att det enligt Jan Eriksson inte var något fel på beräkningen. John Forsberg nämnde inget om avsträvning. Han kontaktade då Jan Eriksson och sa att man hade provbelastat och undrade vad som var fel. Han hade resultatet från provbelastningen framför sig men inte ritningen, vilket han inte ansåg nödvändigt. Jan Eriksson ville också återkomma, vilket han gjorde. Jan Eriksson sa då att knekten ska avsträvas med en sträva centriskt på diagonalen och att han med e-post skulle skicka över en avsträvningsprincip så att Skanska skulle se hur det skulle gå till. I polisförhör sa han att Jan Eriksson sagt att han missat strävningen. Det kan vara en slutsats av honom. Vid polisförhöret var det inte klart för Skanska att det skulle vara 7 avstävningar. Polisen nämnde inget och det stod klart först på hösten 2008. Han tittade själv igenom avsträvningsprincipen från Jan Eriksson och visade den för Lars Pettersson. 43 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Det var en viktig fråga och de diskuterade mycket. De drog slutsatsen att det var exemplet med en avstyvning som skulle användas. Han såg Lars Petterssons avsträvningsskiss den 6 mars 2008 och de pratade mycket om problemet. De tyckte att de löst frågan, att det i alla fall var ett vettigt svar på problemet som skulle vara hållbart. De diskuterade inte någon provbelastning med en avstyvning. Lars Pettersson skickade skissen till arbetsplatsen. Om Jan Eriksson istället sagt att han inte funderat på eventuell avstävning och att Skanska fick ta hand om det själv hade han sagt att det måste ingå i beräkningen och att CSC fick göra om den. Han var sedan inte på plats vid brobygget förrän efter olyckan. De hade ett möte i juni 2008 på norra sidan fjärden där bl. a. Jan Eriksson och John Forsberg deltog. De diskuterade många saker, speciellt knektarna. Jan Eriksson visade upp en ritning med en avsträvning som han skulle ha skickat till någon i Skanska. Han visste inte till vem. Han själv hade inte fått denna ritning i alla fall. De tittade på lanseringsplanet och på de delar som redan var utlanserade. På dessa delar fanns en avsträvning, vilket Jan Eriksson inte kommenterade. Produktinformation kan behövas när en vara köps. Ibland måste text läsas för att man ska förstå hur produkten fungerar. I det här fallet var det köp av knektar och den funktion de ska ge, dvs. en lösning för att ta hand om de tyngder som skulle uppstå vid gjutningen. Avtalet omfattar köp av varor men han vet inte vem som äger frågorna som är kopplade till montering och vidare konstruktion. Skanska hade ett koncept med en träknekt som bas och en gjutform som de utformat. Besluten om montagesätt etc. fattas i arbetsberedningar och det är produktionschefen som har ansvaret. Han hade ansvaret för konstruktionen och utförandet av gjutkonstruktionen. Stefan Granlöf: Han har arbetat som snickare och arbetsledare och har arbetat med broar sedan 1994. Han arbetade på Skanska till och från i cirka 15 år men har nu en annan arbetsgivare. Han kom till broprojektet under våren 2007 och arbetade som arbetsledare för underbyggnaden. Han blev sjukskriven en period under våren 2008 och kom tillbaka till arbetsplatsen någon vecka innan olyckan. Han blev då tillfrågad av P-O Gavelin att arbeta med överbyggnaden istället. Han kände till att provbelastning skett men inte vilka åtgärder som vidtagits. Bron var lanserad och formen var på plats. De förberedde för kommande gjutning. Han arbetade efter en checklista som anger vad som ska kontrolleras före gjutning. Bl. a. kontrollerade han formen, armering m.m. Han såg inget avvikande men kompletterade kring landfästet med stävning eftersom knektarna där var urkapade. Han upptäckte inte att det var ett avbrott i den längsgående strävan på ett ställe. Om han hade sett det hade han förstärkt strävan. Han upprättade en arbetsberedning med checklista avseende gjutningen där bl. a. kritiska moment belystes. Det var viktigt att utläggningen av betong skedde så att det inte blev snedbelastning av formen. Betongen kontrollerades enligt kvalitetsföreskrifter i dokumentet gjutprogram 1. Dokumentet gjutprogram 2 fylldes i allt eftersom vid 44 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 gjutningen innehållande bl.a. kontroll av betongen. Det framgår av dokumentet att formen besiktigades och bevakades, vilket är vanligt. Det var han som bevakade formen. Gjutningen påbörjades klockan 07.00. När betongen lagts ut en bit klättrade han ut under formen. Han uppmärksammade en glipa mellan formen och stålflänsen. Det är normalt med visst läckage av betong i skarvar. Han ville undvika att betong fastnade på målade ytor då det är tidskrävande att ta bort i efterhand. Han spolade bort den betong som läckt i skarven. Han kontrollerade samtidigt formen i övrigt. Han uppmärksammade en sned klocka samt en sträva som buktade ut. Ingenting av det han såg var alarmerande, han hade då omedelbart avbrutit arbetena. Han ringde till Lars Pettersson för att berätta vad han sett. Han ville främst veta vilken belastning som togs upp av staget. Lars Pettersson sa att det var ringa belastning i staget i förhållande till övriga delar av knekten. Han ringde till Lars Pettersson eftersom han kände honom sedan tidigare och trodde att han skulle kunna svara på frågor om belastning m.m. Han klättrade ut i formen på nytt vid lunchtid då hälften av gjutningen den dagen klarats av. Huvudsyftet var att spola bort betong som läckt. Han fotograferade då glipan, den sneda klockan och den utbuktade strävan för att visa för Lars Pettersson. Det var då full belastning på knekten med den utbuktade strävan. Den såg likadan ut som när han först hade upptäckt den. Han tog sedan bilen och åkte över till norra sidan där han befann sig när olyckan inträffade. Han arbetade sedan på platsen till årsskiftet. Han arbetade då med förstärkningsarbete av konstruktion, som fick ske över vatten på del delar som var utlanserade. Agneta Axelsson: Hon har arbetat på arbetsmiljöverket i Härnösand sedan augusti 2001. Sedan 2004 har hon haft huvudansvaret för bygg- och anläggning i Ångermanland. Den 21 maj 2008 fick hon ett telefonsamtal från sin chef angående rasolyckan och de två åkte till olycksplatsen. Hon hade dagen innan varit på arbetsplatsen och utfört en inspektion av arbetsmiljön. De var då på norra sidan. De gick även ut på formen och underbyggnaden. Hon minns inte att de var på södra sidan. Det fanns inga synpunkter på det systematiska arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen men vid inspektionen fann de några brister. Avsikten var att skriva ett inspektionsmeddelande avseende fallrisk, avsaknad av vindmätare i tonkranen och ev. beträffande pråmunderhållet. Det fördes ingen diskussion om stabiliteten i gjutformen. Efter olyckan träffade hon personer från Skanska, CSC och ÖTAB. Arbetsmiljöverket har baserat sina slutsatser på uppgifterna i ELU:s tekniska rapport. Arbetsmiljölagen lägger stort fokus på arbetsgivares ansvar. Skanska var arbetsgivare och byggföreskrifter med bestämmelser om att undersöka och kontrollera vänder sig främst till Skanska. Arbetsmiljöverket fann att Skanska inte gjort vad som krävs av en arbetsgivare för att formen skulle vara säker för arbetstagarna. Skanska borde ha kontrollerat att konstruktionen hade rätt hållfasthet. Konstruktionen var ingen dussinproduktion. En ar- 45 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 betstagare ska kunna förutsätta att arbetsplatsen är säker. Efter provbelastningen borde Skanska ha stannat upp och grundligt kontrollerat att de åtgärder som vidtogs var tillräckliga. I arbetsmiljölagen finns bestämmelser som riktar sig mot arkitekter och konstruktörer. I åtalsanmälan har arbetsmiljöverket även inkluderat CSCE som gjort beräkningarna av knekten, eftersom de var underdimensionerade. Arbetsmiljöverket bedömde att ÖTAB inte skulle innefattas av åtalsanmälan. Under arbetsmiljöverkets utredning florerade det ett antal olika ritningar med olika numreringar på konstruktionen. Skanska hade ett par olika varianter. När hon träffade CSCE fick hon ytterligare en variant av ritningen. På de ritningar som hon fick av Skanska kunde hon inte utläsa att knektarna skulle avsträvas men på den ritning som hon fick av Jan Eriksson på CSCE fanns det en ruta som visade att konstruktionen skulle avsträvas med en bräda. Det framgår av hennes minnesanteckningar från mötet med Jan Eriksson att han ansåg att avsträvningen var för dåligt stagad i sidled samt att leverantören borde upplysa om hur strävningen ska gå till. Hon minns inte att Jan Eriksson nämnt något om att det skulle vara sju avsträvningar och hon har inte antecknat något sådant. Hon kommer inte ihåg att det var någon diskussion med parterna kring rutan ”tvärsnitt” på ritningen. Hon fick del av den ritning som Skanskas projektingenjör gjorde efter provbelastningen där det framgick hur knektarna skulle avsträvas med längsgående bräda och med diagonala stävor på var tionde knekt. Arbetsmiljöverket begärde inte in någon information om hur beräkningsprogrammet Trusscon fungerar med indata m.m. De använde sig av rapporten upprättad av ELU, som gjorts på uppdrag av Skanska. Det är vanligt att arbetsmiljöverket kräver av arbetsgivaren att de lämnar i uppdrag till en opartisk och kompetent utomstående part att göra en utredning, vilka krav ELU bedömdes uppfylla. Hon vet inte vilka slutsatser ELU kommit fram till efter september 2008. Magnus Kollén: Han är anställd hos ELU sedan 1993. ELU har 140 anställda och är Sveriges ledande företag på byggnadskonstruktioner och deras bärförmåga. I Göteborg där han arbetar är man specialist på bl. a. rörliga broar och tillfälliga konstruktioner. Han är civilingenjör med konstruktionsinriktning. Hans kollega P E Johansson, som har 40 års erfarenhet, blev kontaktad av Skanska som ville att ELU skulle utreda olyckan. Det är inte så vanligt att ELU gör utredningar. Skanska styr utredningen väldigt lite och påverkar inte bedömningen. De fick inte speciellt mycket information från Skanska, endast broknektsritningen för att se vilken form den hade för att kunna göra egna beräkningar. De tittade inte på konstruktörens beräkningsuppgifter. Han skulle utreda varför det rasat på plats, därför studerades inte beräkningsunderlaget då. ELU fick också tillgång till rapporten från provbelastningen. De tittade på rasområdet två gånger. Vid första tillfället tittade de från marken och vid andra var de uppe i en skylift och gjorde iakttagelser. På arbetsplatsens norra sida slogs man av 46 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 att många av de tryckta strävorna var skarvade med spikplåtar. Det var svårt att avgöra om rasmassorna skadats av fallet mot marken eller vid raset. Det är inte så bra att skarva en tryckt sträva. Spikplåtar är bra på dragkrafter men hanterar inte tryckkrafter lika bra. Det kan fungera om de sågas så de ligger kloss an med god anläggning. Då går kraften från trä till trä. Om man har en glipa går kraften från trä till spikplåten och tillbaka till träet igen på andra sidan. Om plåten är tunn klarar den inte kraften utan trycks ihop. Är träet snedsågat rör sig konstruktionen i sidled och man får en snedform på stöttan. Skarven hjälper också till att trycka ut i sidled. I detta fall syntes att spikplåtarna inte klarat kraften. Det var också olyckligt att staget i stålbalken inte dragits i mitten. Men delarna satt dock kvar efter raset och det har nog inte påverkat så mycket. Överliggaren hade brutits av i nära anslutning till ståndaren. Om man spikar nära ändvirket och får en dragkraft kan virket spricka i änden. De såg att Skanska glömt spika i något fall men det var annars väl utfört, inga sprickor syntes i stöttorna. Han kom fram till att orsaken till raset var att snedstöttorna utknäckts i veka riktningen pga överbelastning. Överliggaren har böjts nedåt och knäckts, vilket de såg flera exempel på i rasmassorna. Tryckkraft förs över på intilliggande knektar som får så mycket ökad belastning att de också knäcks. Det uppstår ett fortskridande ras, ungefär som att dra upp en dragkedja. Han blev sedan anlitad av polisen under förundersökningen och har kvar samma uppfattning idag. Konstruktionen byggdes inte som konstruktören tänkt sig. Det är någon form av kommunikationsmiss mellan konstruktören och de som skulle bygga formen. Det verkar inte som man på arbetsplatsen förstått hur det skulle se ut. En sträva böjer sig i sidled vid tryckkraft uppifrån och till slut knäcks den. Om det finns en skarv som är sned och kapaciteten i spikplåten överskrids jämnas kraften ut och strävan blir sned när trä ställs mot trä. Sedan finns det inte så mycket bärkraft kvar innan den knäcks. Detta är en bidragande orsak till resultatet vid provbelastningen. Sedan är träets egenskaper sådana att man kan få väldigt olika resultat. Vissa strävor är väldigt starka, andra väldigt svaga. Båda kan vara godkända i sin hållfasthetsklass. Man kan således inte dra säkra slutsatser av provbelastning av en enda knekt. Provbelastningen var på 2 500 kg jämfört med 560 kg som knekten skulle klara enligt Jan Erikssons beräkning. Det innebär att man låg i området för överutnyttjandet. Flera knektar borde ha provbelastats. Han har räknat på vad en snedstötta klarar vid olika avstånd mellan knektarna. Bärförmågan var betydligt mindre än lasten, knektarna var således underdimensionerade. I beräkningen har lasten ökats beroende på osäkerhetsfaktorer och hållfasthetsvärdet på virket har sänkts enligt de regler BKR 03 anvisar. Snedstöttan klarade då bara drygt 1/3 del av beräknad last. Även utan hänsyn till dessa säkerhetsmarginaler var lasten lite för stor. Att konstruktion klarade sig så bra beror på att 95 % av trädelarna är starkare än gränsvärdet medan endast 5 % är svagare. Konstruktionens bärförmåga har beräknas med en knäckavstyvning, dock inte i strävan som inte hade någon sådan. Hänsyn har inte 47 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 tagits till spikplåtarna. Bärförmågan hade då blivit lägre. Konstruktören hade modulerat med en gubbe däruppe på 100 kg. Han har själv räknat med två gubbar ståendes längst ut, vilket är värsta läget. Vid gjutning har man extra betong som jämnas ut, vilket innebär högre belastning just där. Lastantagandet för betongen är således inte korrekt, eftersom man alltid får lite extrabetong när man gjuter. I gjutskedet är betongen en variabel last, som varierar från 0 till fullt värde och ska enligt BKR multipliceras med 1,3. Enligt andra bestämmelser ska det multipliceras med 1,15. Knekten utgör en permanent last. Det handlar om grundläggande fysik rörande krafter och kraftspel. På aktuell ritning finns inget krav på ytterligare stabilisering. De ritningar ELU gör visar stabiliseringarna, det är den viktigaste biten. Utan den kollapsar konstruktionen. Det anges med att man på strävan visar kanten på avsträvningen med ett kryss i. I detta fall fanns sådana uppgifter i tabeller. Om man vet vad det betyder räcker det. Han fick på hösten uppdrag av polisen att granska uppgifterna. Han såg under konstruktionsdel 4-12 ”avs 400” men var inte säker på vad det innebar. Han fick genom polisen reda på att konstruktören angett att avståndet skulle vara 400 mellan reglarna. Sedan står det samma uppgift på snedstöttan 7-1 och ja eller nej på andra ställen i konstruktionen. Han hade svårt att förstå informationen och har aldrig varit med om avstyvningar i 7 nivåer. Han har aldrig sett en sådan lösning tidigare, det brukar vara en möjligen två avstyvningar. Även den yttre strävan 8-11 hade behövt avstyvning om gällande konstruktionsregler följts och om lasterna modellerats som de skulle, dvs. något högre. Behovet av avsträvning på den yttre strävan upphör inte om den inre strävan avsträvas. Nyttjandegraden indikerar att man troligtvis skulle gå över gränsen om man antar punktlast från ytterligare en person, som han tycker är korrekt, ytterst på överliggaren. Han förstår inte vad uttrycket ”ingen hänsyn har tagits till takstolssystemets interna stabilitet” betyder. Ritningen vänder sig väl till den som ska använda knektarna, eller den som ser ritningen. Det skulle kunna vara en bra ritning för den som ska montera. Det står dock inte vilken dimension det ska vara på avsträvningen och inte var avsträvningen ska fästas. Det står inget om snedsträvorna eller var de ska fästas. Det krävs en montageritning på något sätt men i detta fall saknas det information på figuren om t. ex. längsgående avsträvningar, vilket krävs för att klara konstruktionen. Ritningen skulle kunna tjäna som montageritning om man vet om att det krävs 7 avsträvningar. Om man inte vet det kan ritningen vara ett gott underlag för att växla vidare till en annan konstruktör. Vid aktuell typ av konstruktion brukar avståndet mellan knektarna vara 400 - 800 mm, men det är avhängigt hur stålkonstruktionen ser ut. Stefan Granlöf fotograferade en sneda sträva på olycksdagen. Snedheten kan bero på tung last eller att den varit krokig från början. I ett sådan läge bör man fundera igenom om det var acceptabelt med hänsyn till omständigheterna och inte fortsätta med gjutningen. Vid besöket såg han att många tryckta element var skarvade mitt emellan avsträvningen och kanten. Om skarven legat nära avsträv- 48 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 ningen hade skarven inte spelat så stor roll. Då hade avsträvningen tagit hand om sidokrafterna. Flera personer hade sett raset och han fick informationen att det var djupast på mitten. Hans bedömning av vad som varit utlösande för raset grundas på vad personer inom Skanska berättat om hur raset såg ut. Han fick uppgifter att man sett ett v-format eller buktigt ras. Om avsträvningen gått av skulle man fått en större bredd parallellt. Om diagonalen kolappsat skulle alla knektar rasa samtidigt. Om en knekt knäcks går betongen nedåt där. Intilliggande knektar, som redan innan är överbelastade, får 50 % ökat tryck och knäcks ganska snabbt. Betongen går neråt där också men något senare än vid den först knäckta knekten. Man får en böjd form allt eftersom övriga knektar knäcks i sidled. Han drog slutsatsen att det ökade avståndet mellan två knektar hade orsakat raset men fick i efterhand veta att det fanns generalskarvar, vilket kan vara en utlösande faktor. Totalt sett var konstruktionen överbelastad och det behövs då inte så mycket, det kan räcka med träets inneboende variation. Hans slående intryck är lasterna vid beräkningen borde angetts något större samt att kommunikationen mellan konstruktören och beställaren brustit. ELU har gjort kontrollberäkningar för att utesluta att det var något fel på programmet Trusscon. Spikplåtarna var kraftigt demoformerade på andra sidan men de har inte påverkats av själva raset. Han kunde inte se något som tydde på att raset påverkade konstruktionen på andra sidan. Stagen, som var kraftigt överdimensionerade, inklusive klockor var intakta. Andra sidan hade ingen kontakt med raset utom möjligen genom vibrationer. Gliporna på spikplåtarna, som bucklar vid ganska små vikter, på den sida som inte rasade har uppstått när betongen lagts på. Det är ganska stora skillnader mellan en takstolskonstruktion och en knektkonstruktion. Den senare är dragen i överkant och tryckt i underkant, med en takstol är det tvärtom. Vid en knektkonstruktion har man hela tiden med sig den vikt de är dimensionerade för. Takstolar dimensionerar man marginaler med hänsyn till tyngder från snö- och vindbelasting. Man måste vara mer noggrann vid en konstruktion med knektar. Det är viktigt att redovisa alla förutsättningarna i en ritningsfigur. Konstruktören borde ha märkt ut avstyvningen. I ritningsfiguren ser man ju andra längsgående element som stålbalken, flänsen och överlivet. Den ritningsversion som visar en avstävningssymbol har han inte sett tidigare. Det är egentligen ännu mer förvillande, eftersom man då tror att det ska var en enda avstävning. Det hade han trott. Det finns ingen branschpraxis enligt vilken avstävningar endast ritas dit i takstolskonstruktioner, men olika konstruktörer redovisar olika noggrant. Man kan inte förvänta sig att mottagaren gör kontrollberäkningar. Vägverket och banverket har dock det kravet. Ingenting är så idealiskt som vid ritbordet. Därför bör en konstruktör av tillfälliga konstruktioner besöka arbetsplatsen. Det är konstruktörens ansvar att skarvarna är rätt dimensionerade. En avsträvning på en bräda innebär att den får stöd från sidan så att den inte kan sticka ut i sidled när den utsätts för kraft uppifrån eller nedifrån. En avstyvning innebär att brädan styvas av i sidled ge- 49 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 nom att man t. ex. spikar på en avstyvning längs med brädan. Begreppen används nog lite hur som helst. Om man halverar knektlängden med en vågrät avsträvning får man fyra gånger större bärförmåga. Diagonala avsträvningar fanns vid var 10:e knekt. Han bedömer att stagen inte orsakade raset. Det som sannolikast hänt är att en knekt knäcks, kanske inte direkt eftersom virke är segt, men sedan går det väldigt snabbt. Det behöver inte vara en skarvad stötta, det kan vara en godkänd men sämre stötta. Intilligande knektar får en ökad belastning och knäcks också och det fortsätter hela vägen. Den diagonala strävan har i det skedet ingen betydelse. Om raset startat med att en diagonal sträva knäckts borde raset fått en flackare form än det har beskrivits. 3-4 knektar från gjutningens början fanns en generalskarv. Vid en knekt i nära land var det ett uppehåll i den horisontella avsträvningen. Vid varje tryck på en stötta får man en liten sidledskraft på mitten om ca 1 %, numera räknar man med 2 %, fast det är osannolikt att de går åt samma håll. Går de åt olika håll reduceras kraften. Eftersom träkonstruktionen inåt bron var avsträvad och obelastad tar den upp denna kraft och påverkan blir väldigt liten. Betongplattan utgör den stora vikten. Det fanns som mest 8 personer däruppe och 2-3 av dessa kan stå över samma knekt. Tyngden i konstruktionsdelarna kan beräknas rätt väl. När man går vidare i stagen är osäkerheten större. Om man anger 2 % procent vet man att inget händer där. 1 % har ansetts som acceptabelt, man antar dessutom att knektarna lutar åt olika håll. Ju flera knektar man har ju mindre blir denna kraft. I vissa länder anges kraften till 0 om man har oändligt många knektar. Utöver de fysikaliska lagarna har erfarenhet betydelse vid bedömningen. Spikförbanden på avsträvningen var i stort sett bra. Om spikförbanden varit huvudorsaken hade man fått en rakare rasbild. Man talar om sjuvkraften hos spik. En spik 3.1 x 90 klarar 50 kg. Beräkningsmässigt ökar belastning på omkringliggande knektar med 6 % vid ett c/c-avstånd på 140 cm, jämfört med en generalskarv som ger 10 %. Om det funnits 7 horisontella avsträvningar hade det inte uppstått någon knäckning, eftersom systemet blir styvare. En person längst ut på konstruktionen hade inte haft någon betydelse. Med 7 avsträvningar hade det inte rasat. Lastantagandet är 1 kN på varje knekt och ska anges som variabel last. I detta fall anges det som en extra punktlast vilket är ett felaktig antagande. Den horisontella lutningen på den diagonala strävan är 45 % vilket är normalt. Orsaken till att det inte rasade på andra sidan är att virket har stora variationer i hållfastheten. Även om beräkningsgränsen överskrids håller många konstruktioner, men risken finns eftersom man räknar med att 5 % av virket är sämre än det dimensionerade värdet. Ulrika Doleitis: Hon är arbetsmiljöchef på Skanska sedan 2009. Det finns en nollvision inom Skanska. Ambitionen är att det inte ska ske några arbetsmiljörelaterade olyckor. Det finns ett ledningssystem som är ett verktyg för hur verksamheten styrs avseende kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Ledningssystemet innehåller ett antal kapi- 50 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 tel. Det finns ett ledningskapitel som beskriver hur verksamheten styrs ur chefsperspektiv, bl.a. avseende arbetsmiljö. Det största kapitlet handlar om hur projekten och produktionen ska styras. Därutöver finns ett antal stödkapitel om medarbetare, rekrytering, utvecklig, kund, marknad m.m. Arbetsmiljöarbetet är integrerat i alla områden. Det finns en delegeringsordning för hur arbetsmiljöarbetet fördelas och samordnas. Delegering sker från VD oftast till en produktionschef. Det finns ett kapitel ”Projekt väg och anläggning” där arbetssätt beskrivs för projekt som Älandsfjärden. Det finns flödescheman som följer en tidsaxel i processen från anbud, projektering, och produktion till överlämnande och garanti. När ett projekt startas plockas tillämpliga delar ur ledningssystemet ut och bildar en projektplan. Arbetsmiljö och riskhantering ingår i alla faser. Det finns en mer specifik beskrivning av arbetsmiljöarbetet under kapitlet ”Kvalitet, miljö och arbetsmiljö, KMA”. Det finns hjälpmedel som checklistor för exempelvis skydds- och miljöronder, dagordningsmallar för olika typer av möten samt mallar för arbetsmiljöplaner, projektplaner m.m. - År 2008 var organisationen uppbyggd på följande sätt. Det fanns en arbetsmiljöchef med en stab på åtta medarbetare som arbetade med utveckling av ledningssystemet. På varje region fanns det en person som arbetade med arbetsmiljöfrågor minst på halvtid. Det fanns också KMA-ledare som arbetade mot distrikten. På projekten fanns projektingenjörer som hjälpte till med KMA-arbetet. I projektet Älandsfjärden var Tommy Wahlgren KMAsamordnare på ”Stora projekt” , KMA-ledare var Urban Nätfalk och projektingenjör på arbetsplatsen var Kent Olofsson. Arbetsmiljöansvaret var delegerat till produktionschefen. Skanska använde minst 50 mkr till arbetsmiljöarbete år 2008. Efter olyckan har Skanska tagit fram en rutin specifik för temporära konstruktioner där oberoende granskningar görs. Sven Theleandersson: Han är sedan 1989 professor vid Lunds universitet i byggnads- och konstruktionsteknik. Han sysslar med forskning och utbildning. Han har aldrig arbetat i byggnadsproduktionen men som tredjepartsgranskare av ritningar och beräkningar. Skanska tog kontakt med honom och han fick en ritning på träknektar som fanns som bilaga till ett avtal. Redovisningen på ritningen var inte acceptabel, det var egentligen en datorutskrift från ett ritningsprogram han inte känner till närmare. Han såg inte på ritningen att träknekten skulle vara avsträvad, men han visste erfarenhetsmässigt att det behövs. I en takstol är de tryckta strävorna i huvudsak automatiskt avsträvade av konstruktionen. I detta fall är strävorna inte automatiskt avsträvade, eftersom de ligger i underkant. Avsträvingen borde ha ritats in på figuren och försetts med tydlig text.”Avs” i tabellen tvärsnitt betyder avsträvning men det såg han inte omedelbart. 400 skulle kunna betyda avstånd mellan avsträvningarna, men han var inte säker eftersom det var ett för kort avstånd. ”Nej” och ”ja” i tabellen, är svårtolkat eftersom det inte behövs någon avsträvning av dessa element. Det är samma 51 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 information i de följande sidorna till ritningen. Dessa sidor anger den bakomliggande beräkningen. Skarvade konstruktionsdelar gör behovet av avsträvning större. Ritningen med en prick inritad centriskt är inte en korrekt redovisning av en avsträvning. Den är inte tillräcklig tydlig och han skulle kräva en bättre redovisning om ritningen skulle användas i ett projekt. Helst borde alla avsträvningar ha ritats ut. Åtminstone borde symbolen vara större och ha en förklarande text i en ruta som talade om att det var fråga om fler än en avsträvning. Han har sett att ändringar i ritningar ibland redovisas med ett moln runt. Det finns fortfarande brister i byggbranschen när det gäller redovisningen i ritningar. När han arbetar som tredjepartsgranskare i stora projekt händer det att han får in ritningshandlingar med otillräcklig redovisning. Dessa går inte går att granska och han skickar då tillbaka ritningarna och begär bättre redovisning. Det är inte populärt eftersom det ofta är tidspressat på byggen. Om ritningen med en prick inritad centrisk skulle ut i byggproduktionen hade han begärt att den skulle redovisas på ett bättre sätt. Ritningen duger inte att montera efter. Det krävs en montageplan eller liknande. Det behövs dock inte om man ska montera 700 likadana knektar utan behov av någon avsträvning. Det innebär en stor risk att skicka ritningen vidare till användaren. Ritningen är tvådimensionell, som nästan alla är. En montageritning kan ha djup, men kan också förses med text som beskriver hur monteringen ska ske. Han vet inte vad texten ”ingen hänsyn har takstolssystemets interna stabilitet” betyder. Generellt bör en konstruktör tydligt redovisa förutsättningarna. Det är ingen väsentligt skillnad mellan begreppen avsträvning och avstyvning i byggprocessen, vilket det är när man arbetar vetenskapligt. Avsträvning bör användas för stabiliserande element, avstävning betyder att göra något styvare. Han kan inte bedöma varför raset faktiskt inträffade, eftersom han inte har tillräcklig information om hur betongen lades, var arbetarna befann sig i rasögonblicket etc. Konstruktionen hade dock inte tillräcklig stabilisering av de enskilda knektarna, eftersom det bara fanns en avsträvning i en punkt i sidled. Det måste också finnas ett system som tar upp kraften från den punkten. Bedömningen av den kraften är dock svår att göra, eftersom den styrs av många slumpmässiga faktorer som krokighet i stävorna, skarvningar etc. Sannolikt uppstod ett lokalt brott i någon knekt som utvecklades till ett ras. Om konstruktionen försetts med 7 st. längsgående strävor, vilket praktiskt är orealistiskt, hade den troligen fungerat bättre men det hade även i det fallet krävts ett system som fångar upp krafterna. Varje knekt måste ha något som fångar upp de obalanskrafter som uppstår vid belastning. Den enskilda knekten hade dock klarat sig. Det är ganska lätt att beräkna vilka avsträvningar som behövs i en konstruktionen. Den kraft som ska tas upp beror på en massa osäkra faktorer och måste därför beräknas med ordentlig säkerhetsmarginal. Han kan inte bedöma hur många diagonla avsträvningar som behövts. Det måste uppskattas efter en beräkning, som bygger på en serie antaganden. Det finns DIN-normer för detta. Numera, men inte vid rastillfället, gäller Euro- 52 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 kodregler som anger 2 % av trycklasten. Han är inte säker på att det är en bra norm. Ett eventuellt behov av avsträvning på den yttre strävan kvarstår även om den inre avsträvas. Har ingen kännedom om parternas avtalsförhållandena. Endast programkonstruktören vet om ritningsprogrammet själv räknar ut behovet av avsträvning. Ett c/c-avstånd på 1200 i stället för 1250 innebär att de faktiska krafterna blir marginellt något högre 5-10 %. Om man matar in 1200 i programmet underskattas lasterna och konstruktionen blir lite osäkrare. Om c/c i något fall är 1450 innebär det ytterligare en högre last i verkligheten på vissa knektar. En generalskarv har också en viss betydelse i samma storleksordning. Det blir extra belastning på vissa knektar. Man borde ha tagit höjd för allt detta. Det har dessutom använts felaktiga lastantaganden. Det finns således flera saker som isolerat inte har så stor betydelse men som sammantaget innebär att man underskattat de faktiska lasterna. Dessutom har brottgränsen angetts till 1,0 istället för 1,15 enligt reglerna. Vid utlåtandet hade han tillgång till ritningen K 11151 och bifogade datautskrifter i text och tabeller. Detta kan dock inte likställas med beräkningsunderlag. Han hade också tillgång till ELU:s utredning. Han gissar att datorprogrammet vid beräkning av avstyvningar utgår från att inget annat sker utanför det plan datorn räknar på. Angiven nyttjandegrad avser då det egna planet. Man måste sedan separat göra en analys om risken för utknäckning utanför det planet, vilket inte har något med angiven nyttjandegrad att göra. En avstyvning c/c 400 är nästan det samma som inbrädning. Vid inbrädning behövs ingen avsträvning. Han bedömer att det krävs en delning på en meter, vilket innebär 2 kanske 3 avstyvningar. Han vet inte om programmet beräknat 7 stycken, vilket är orealistiskt och inte korrekt. Han tar därför inte siffrorna i tabellen på allvar. Vidare anges för strävan 16 - 5, överliggaren, ”avs” 400 när det i själva verket ska ligga en tät skiva, inbrädning, på den sektionen. Den yttre strävan 11 – 15 är också utsatt för tryck men där anges ”nej” i avstyvningskolumnen. Uppgifterna ger inget seriöst intryck och det går inte att genomskåda hur man fått fram siffrorna. Efter sitt utlåtandet har han tagit del av Björn Johanssons utlåtande, några ytterligare bilder och viss annan information. Han angav i oktober 2009 att rasorsaken var en kombination av underskattade lastförutsättningar och en inte relevant redovisning för vem som helst eftersom bakomliggande förutsättningarna inte angetts. Vad han sagt vid denna huvudförhandling är en nyanserad bild. Björn Johansson: Han har arbetat 28 år som konstruktör av främst träkonstruktioner, vanligen prefabkonstruktioner som ska monteras. Han är anställd hos Bjerking Arkitekter, som har 140 anställda konstruktörer. Han har arbetat med forskning och utveckling av stabiliseringar och har besiktat konstruktioner som har rasat, börjat rasa eller ännu inte rasat. Betonglasten på denna konstruktion utgör ca 96 %. Brädformen, knekten och andra egenvikter utgör ca 4 %. Utan dragstaget skulle konstruktionen 53 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 omedelbart falla ner. Kraften uppifrån belastar inre och yttre strävan och möts, varför belastningen är störst i inre strävans nedre del. Ståndaren tar upp betydligt mindre last. Strävorna är enligt standard 45 mm breda, vilket i detta fall är lite eftersom strävorna är långa. Höjderna varierar i detta fall mellan 170 – 220 mm. Ett tryck innebär att strävan medelbart vill knäcka ut i veka riktningen. Bara genom att titta på konstruktionen inser man att den måste vara avsträvad för att klara lasterna. Det är nämligen en lång och slank knekt som är kraftigt belastad. Han har inte sett någon ritning med c/c-avstånd 500 mellan knektarna. Konstruktören har räknat med en last om 32,4 kN i nedre delen av strävan. ELU har räknat med 48,8 kN. Själv har han antagit 40,6 kN, vilket sannolikt ligger nära verkligheten. Knekten som sådan klarar i bästa fall 6,5 kN som dimensionerat värde, dvs. tillåtet värde enligt Boverkets regler. Det betyder inte att den knäcks om den belastas med 6,5 kN, eftersom det finns stora säkerhetsmarginaler. Om en avsträvning sätts horisontellt ungefär på mitten av strävan klarar den 19,2 kN. Om den avsträvas med 7 avsträvningar får man en kapacitet om 138 kN. Vid provbelastning i fullskaleprov klarade den oskarvade knekten 28 kN, vilket visar att trä har extra kvaliteer som beräknare inte får utnyttja. Man räknar med att 95 % är bättre än det dimensionerande värdet och att 5 % är lika bra eller sämre. Den skarvade stävan klarade inte lasten. Han räknar alltid att man med en diagonal avsträvning måste hålla i med 2 % av den tryckande lasten i sågat konstruktionsvirke, vilket numera finns inskrivet i en Euro-kod. Varje förband ska således klara 2 % vilket adderas med antal knektar. Enligt praxis ska diagonaler finnas vid var 8 –10 knekt, men det är egentligen den tyngd de utsätts för som är avgörande. I det här fallet är det fråga om lång sträva som har ett antal plåtskarvar, som indikerar en tänkbar vinkeländring och en brottanvisning. Skarvplåten har således betydelse, speciellt om den har glipor. Avstävningslinjen måste sitta fast i något för att få avsedd effekt. Det finns en diagonal avsträvningslinje mellan knekt 12-13 och en vid knekt 2. Den horisontella avsträvningslinjen får ett tryck som tvingar den till höger eller vänster, vilket ska förhindras av en diagonal avsträvning, som måste vara fast förankrad helst både upptill och nertill. De monterade knektarna är sneda eller krokiga åt olika håll. När de belastas börjar en dragkramp och de sticker förr eller senare åt ena hållet om det inte finns någon diagonal avsträvning. Det blir förr eller senare en väldigt stor belastning. De aktuella diagonalerna är inte bra utförda. De saknar fasta punkter framförallt nertill och har en alltför vertikal lutning. Den bästa lösningen är att antingen den diagonala eller den längsgående brädan förankras i stålkonstruktionen. Det är dock bra att avsträvningsbrädan går förbi knekten, då får man ett bra kantavstånd. Det finns en skarv på knekt 13 och 10. Vid gjutningen har troligen skarvarna orsakat att det stuckit åt vänster eller höger, troligen åt höger. En plåtskarv med glipa trycks ihop, en vinkling uppstår och trycker med kraft åt ena hållet. En sträva med dålig plåtskarv klarar inte av att bilda en båge, vilket den oskarvade och den korrekt skarvade strävan kla- 54 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 rar. En valfri knekt c/c 1250 med avstyvning på mitten får en nyttjandegrad på 210 %. Den skarvade nr 13 ligger på 353 %. I den diagonala strävans faststpikning med två spik i horisontallinjen är nyttjandegraden 664 – 1 144 %. Gjutningen började vid knekt 9, vilket innebär att knektarna 0-8 var obelastade. Det finns därför reservkapacitet vid den diagonala strävan vid knekt 2 vilket ger värdet 664 %. Under alla omständigheter går det sönder. Om strävan vid knektarna 12-13 ger upp blir nyttjandegraden på skarven på knekt 10 hela 618 %. Knekten rasar och därefter faller allt på en gång. Det är ganska sannolikt att avsträvningssystemet gav upp före en enskild knekt, eftersom det uppstår våldsamma sidokrafter. Det kan också vara så raset började med att en knekt gav sig, i så fall pga. en dålig skarv. Om de intilliggande därefter fallit hade det emellertid blivit ett segare rasförlopp. Om en enskild knekt knäcks först tar raset nog längre tid än om snedsträvan ger sig först. En icke skarvad knekt klarade ju 25 kN utan avsträvning och bör ha stått emot, åtminstone ett tag. En dåligt utförd plåtskarv är den svagaste länken på knekten, dock är ju 35 stycken i detta fall sämre än det dimensionade värdet. Om den horisontella avsträvningen inte sitter fast i en fast punkt är det en farlig konstruktion. Lastbredden c/c 1200 eller 1250 är försumbart i sammanhanget. Klockan är ingen riktigt bra lösning men det har sannolikt inte haft med raset att göra. Generalskarvar har viss betydelse men ingen större. Gliporna i plåtskarvarna har betydelse och kan vara skillnaden mellan ras och icke ras. Konstruktionen på andra sidan med samma laster stod ju kvar. Om det finns en glipa mellan träet vid skarvningen klarar inte plåten att stå emot trycket och buktas ut på båda sidor. Vid böjning rätar ena sidan av plåten ut sig och det uppstår en brottanvisning. Lika illa blir det om strävan vid tryck går åt sidan. Rätt avstyvad enligt ritningen med 7 strävor, som är fler än normalt, hade hoptryckning skett men eftersom det funnits en avstyvningslinje nära varje skarv hade konstruktionen stått kvar. De ritningar som gjorts är typiska för CSC, och överensstämmer med hur ritningar brukar se ut med en standardutskrift och med tillhörande beräkningar, kaplistor och andra detaljer. Ritningen ska i första hand användas av tillverkaren av träknekten. Förutsättningarna för ritningen är angivna liksom horisontalkrafterna som har betydelse för stålstaget etc. Det finns således information för nästa led och det står nästan allt man behöver veta. Ritningsfiguren är inte tre-dimensionell. Alla ritningsprogram är olika, men de flesta innehåller information både grafiskt och i text. Man måste läsa för att förstå ritningen, som är klädd med information så att den kan granskas med hänsyn till förutsättningarna. En ritning lämnar över information till nästa led så att ett helt system ska kunna byggas med avsträvningar m.m. En snickare kan normalt inte förstå ritningen och det krävs en montageritning. Ritningen finns som bilaga till avtalet mellan Skanska och ÖTAB är en kontraktshandling med information till den som ska använda knektarna. Det finns alla uppgifter, dock är avsträvningarna inte inritade i figuren. Anledningen är att ritningen i första hand är avsedd för tillverkaren, som inte behöver 55 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 den informationen. Tabelltexten ”avs 400” är tillräcklig information och innebär valfri placering på strävan. Takstolskontstruktören har valt värdet 400 men kunde ha gått upp lite eftersom nyttjandegraden endast är 59 %. Det är en bedömningssak. Normalt har konstruktören inte direkt kontakt med användaren. Om konstruktören har i uppdrag att lösa hela konstruktionen inkl. det stabilerande systemet måste det anges hur det ska avstyvas. I annat fall räcker det med att ange avs 400 dvs. villkoren. Det hade inte varit förvånande om Skanska ringt CSC och diskuterat frågan. Ritningen har en symbolmarkering för en avstyvning. Det är dock avs 400 som gäller. Den skrivna texten går före. En fyrkant med kryss ett kryss i är ett vanligt sätt att markera avstyvningar. Den symbolmarkering CSC använt är förmodligen ingen gängse symbol. CSC hade kunnat konstruera en knekt att användas utan avsträvning men här anges förutsättningarna för att den ska fungera i ett system. Det är viktigt att den informationen finns, med det hade varit bra med uppgifter i figuren. Det hade blivit tydligare om alla 7 avsträvningarna markerats på figuren. Det fanns en förvånande stor glipa vid klockan, men det har nog inte orsakat eller påverkat raset. De deformerade spikförbanden har troligen orsakats av tryck, men ryck kan inte uteslutas. Han hade inte vågat lämna ut aktuell ritning till en oprofessionell användare, då skulle han ha markerat mer. Om det var fråga om en van mottagare som han haft samarbete med skulle han förmodligen ha vågat. John Forsberg borde ha förstått ritningen. Om 700 likadana knektar ska monteras utan avsträvning på förutbestämda ställen finns det ändå anledning göra montageritning till ledning för var klockan ska monteras, hur kilarna under ska monteras etc. Om samtliga på arbetsplatsen redan vet behövs ingen montageritning. Han har lagt in sina antaganden i en takstolskonstruktion. Den höll knappt, den var överutnyttjad. Konstruktionen på motsatta sidan stod kvar men spikförband hade bucklat sig. Ingenting annat visar att systemet på den sidan gett med sig på något sätt. Det hade dock inte varit förvånande om den sidan rasat. Han har räknat på färdiga tvärsnitt när han kommit fram till lastantagandet 40,6 kN. En camspik som skjuts in klarar O.46 kN 46 kg. Han har använt sig av ELU:s utredning. Den enda egentliga skillnaden är hans slutsats att det stabiliserande systemet gav upp först. Rolf Wikman: Han har varit VD för CSC sedan 1997 då bolaget bildades. Tidigare låg verksamheten i en annan del av koncernen och han har varit ansvarig för den sedan 1979. Han har suttit med i Sveriges Provnings- och Forskningsinstituts samverkansgrupp för spikplåtsförbundna träkonstruktioner, vilken nu har ersatts av Takstolsföreningens Teknikgrupp. Han är utbildad byggnadsingenjör. CSC har 18 medarbetare varav elva stycken är programutvecklare, tillika ingenjörer, och fem stycken tillhör beräknings- och supportavdelningen där Jan Eriksson arbetar. Ritningsprogrammet Trusscon lanserades 1991. Över hela Europa finns drygt 1 000 licenstagare. Efter att viss data matats in i programmet kan konstruktionen beräknas. Vid dimen- 56 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 sionering blir de delar av konstruktionen som har en nyttjandegrad över 100 % rödmarkerade. För att konstruktionsdelarna ska få en godkänd nyttjandegrad kan diagonaler läggas in. De yttre bärande delarna kallas ramar. Under materialuppgifter kan diagonalernas dimensioner ändras. Det går också att lägga in avstyvningar. För diagonaler finns tre möjligheter, ”inte avstyvad”, ”ange antal” och ”beräkna antal”. För diagonaler är avsträvningar tvingande och de ritas alltid ut och framgår av utskriven ritning. För ramar kan väljas ”helt avstyvad”, ”ange i mm” eller ”beräkna i mm”. Om alternativet ”beräkna i mm” väljs beräknar programmet på vilket avstånd avsträvningarna ska sitta för att konstruktionen ska klara ett maximalt utnyttjande. Nyttjandegraden blir då ofta nära 100 %. Alternativet ”beräkna i mm” används sällan eftersom konstruktören vill ange säkerhetsmarginaler. Om alternativet ”ange i mm” väljs kan konstruktören ange vilket avstånd som ska gälla mellan avsträvningarna. Nyttjandegraden varierar beroende på vilket avstånd som väljs. Avsträvningarna på ramar syns bara i programmet och inte på standardutskrift. Att det ska vara avstyvningar och på vilket avstånd dessa ska finnas framgår av en tabell på riktingen. I tabellen står det numera ”avstyv”. Numera är det möjligt att välja att programmet ska rita ut avstyvningarna i ritningsfiguren även på ramdelarna vid utskrift. Det gick dock inte vid tiden för upprättandet av den nu aktuella ritningen. Då var det endast möjligt att välja ett utskriftsformat där avsträvning på ramarna visades med en symbol. Det ges ut en ny version av programmet varje år. I en teknisk kommitté där alla leverantörer av takstolsprogram, myndigheter, besiktningsmän, boverket m.fl. ingår diskuteras vad som ska framgå av ritningar. I Svensk standard 14250 framgår i detalj vilka uppgifter ritningen och beräkningsunderlaget ska innehålla. Det finns inga normer som beskriver vad som ska visas grafiskt i ritningar. Det finns begränsningar för vad som kan visas grafiskt. CSC kan åta sig uppdrag att beräkna hela dimensioneringen med knäckavstyvning, avsträvningsstabilitet med ritning och redovisning med tredimensionella bilder. Då skulle alla uppgifter för montage, förankring, avsträvning m.m. framgå. Det är ett helt annat uppdrag än att beräkna ett enskilt element. Det produceras flera 100 000 ritningar av den här arten per år. Han känner inte till några problem på grund av otydliga ritningar. Efter olyckan beslutades att det skulle införas en funktion med utskrift av ritningen där avstyvningarna framgår grafiskt. Funktionen används dock sällan. Huvudregeln är således fortfarande att avstyvningar på ramdelar visas i tabellform på ritningen. CSC har information om uppdragsgivarna, exempelvis vilka virkesformat och spikplåtar de arbetar med m.m. På så sätt kan CSC anpassa ritningen efter varje tillverkare. Vid en ny version av Trusscon går programmet igenom ett test där tusentals ritningar körs. Programmet justeras sedan och en alfaversion tas fram. Versionen testas och en betaversion tas fram och testas. Därefter tas en RC-version fram som går ut till användare för synpunkter. Sedan tas en slutlig version fram. Den programversion Jan Eriksson använde i aktuellt projekt var en 57 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 alfaversion. Den stora interna testen har gjorts innan alfaversionen skickas ut. De ingenjörer som arbetar hos CSC är certifierade. Jan Eriksson är en av 20-30 personer i Sverige som har den högsta certifieringsnivån. De granskar sina egna beräkningar mot checklistor. Ingenjörerna har bara ansvar för sina indata. De ska fullt ut kunna lita på programmet. ELU:s lastantaganden utgår från en statisk modell där kopplingspunkterna är långt ifrån de verkliga, som finns i fogen mellan virkesdelarna och som ger en kortare diagonal när man ska beräkna knäcklängd. ELU får 50 - 60 % högre nyttjandegrad än CSC:s beräkning med samma lastantaganden. Trusscon kan användas för alla spikplåtsförbundna träkonstruktioner, men används mest för beräkning av takstolar. Tingsrättens bedömning. Ansvarsfrågor och frågor om företagsbot Projektet och orsaken till olyckan och dess följder m. m. Inom projektet Ådalsbanan har en järnvägsbro byggts över Älandsfjärden i Härnösand. Bron byggdes som en s. k. samverkanskonstruktion med en farbaneplatta av betong på en lådformad stålbalk. För att göra betonggjutningen av farbanan användes en temporär gjutform av trä, en konstruktion där gjutformen vilade på s. k. knektar som fästes på bestämda avstånd i stålbalken. Byggherre var Banverket och totalentreprenör Skanska, som hade projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde. Skanska uppdrog åt ÖTAB att tillverka och leverera träknektar till gjutformen. ÖTAB uppdrog åt CSC att göra beräkningar och framställa en tillverkningsritning avseende de träknektar som skulle tillverkas och användas i brobygget. Den 21 maj 2008 pågick första gjutningsetappen av järnvägsbrons farbana. Klockan 13.20 rasade den ena sidan av gjutformen och fem arbetstagare som befann sig på gjutformen föll cirka 20 meter ner till marken. Jyrki Pietarila och Ingemar Wiklander avled till följd av de skador de ådrog sig vid fallet. Tord Boija fick ett brott på bröstbenet och en ihoptryckt kota i ryggraden. Andrée Huunanmaa orsakades krosskador på lungan, benbrott på bröstkorgen och på ländryggskotor, krosskada på 58 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 mjälte, sårskador, luft och vätska i lungsäck samt luft i underhudsfett. Daniel Jakobsson fick av fallet smärta i ryggen och dålig känsel i höger hand. Av utredningen i målet framgår att orsaken till raset var att gjutformen inte var dimensionerad för den belastning den utsattes för vid gjutningen. Det har inte gått att utreda vad som varit den utlösande faktorn till raset. Sannolikt har raset startat med en utknäckning i veka riktingen på en av de snedstöttor i träknekten som skulle ta upp tyngdkraften. Intilliggande knektar har därigenom fått ökad belastning och har också knäckts och ett fortskridande ras har uppstått. Raset kan också ha startat med att det stabiliserande systemet i gjutformskonstruktionen havererat och att sidokrafter gjort att gjutformen rasat. Alldeles oavsett hur raset startade har konstruktionen inte klarat av de laster den utsattes för vid gjutningen. Orsaken till detta har avgörande betydelse för vem som har ansvaret olyckan. Det finns många tänkbara anledningar såsom felaktig förutsättning vid beräkningen av konstruktionen, oriktig beräkning, brister eller oklarheter i konstruktionsritningen, brister i annan kommunikation mellan konstruktör/tillverkare och beställare, brister vid tillverkningen av träknektarna, brister vid monteringen, brister i olika kontroller etc. Flera orsaker kan ha samverkat. Arbetsmiljöregler vid tillfälliga konstruktioner Enligt 2 kap 5 § arbetsmiljölagen ska maskiner, redskap och andra tekniska anordningar vara så beskaffade och placerade och brukas på sådant sätt, att betryggande säkerhet ges mot ohälsa och olycksfall. Av arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 1999:3 framgår i 49 § att utrustning och installationer som anskaffats för och används i arbetet ska kontrolleras innan de tas i bruk. Då utrustning och installationer används ska de kontrolleras och underhållas regelbundet, särskilt efter händelser som kan ha påverkat deras funktion. 59 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Detta gäller särskilt formar och andra temporära konstruktioner. Om det vid kontroll upptäcks brister som kan innebära allvarlig fara för säkerhet eller hälsa ska arbetet enligt 50 § omedelbart avbrytas. Arbetet får inte återupptas förrän bristema avhjälpts. Av 61 § följer att arbetsplatser ska vara hållfasta och stabila med hänsyn till det största antal arbetstagare som kan komma att befinna sig på dem, vilka övriga laster de ska kunna bära, hur dessa laster fördelas samt vilken annan påverkan de kan utsättas för under användningen. Enligt arbetsmiljöverkets föreskrifter om användning av arbetsutrustning ska en arbetsutrustning ha en betryggande hållfasthet och stabilitet. Vidare ska arbetsgivaren enligt verkets föreskrifter om systematisk arbetsmiljöarbete regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet. När ändringar i verksamheten planeras, ska arbetsgivaren bedöma om ändringarna medför risker för ohälsa eller olycksfall som kan behöva åtgärdas. Riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt. I riskbedömningen ska anges vilka risker som finns och om de är allvarliga. Arbetsgivaren ska omedelbart eller så snart det är praktiskt möjligt genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Arbetsgivaren ska också vidta de åtgärder som i övrigt behövs för att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö. Åtgärder som inte genomförs omedelbart ska föras in i en skriftlig handlingsplan. I planen ska anges när åtgärderna ska vara genomförda och vem som ska se till att de genomförs. Genomförda åtgärder ska kontrolleras. Vem har ansvar för arbetsmiljön? Arbetsgivaren ska enligt 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall. En utgångspunkt är att allt som kan leda till ohälsa eller olycksfall ska ändras eller ersättas så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs. Arbetsgivaren ska beakta den särskilda risk för ohälsa och olycksfall som kan följa av att arbetstagaren utför arbete ensam. Lokaler 60 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 samt maskiner, redskap, skyddsutrustning och andra tekniska anordningar ska underhållas väl. Arbetsgivaren ska enligt 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska tidsplaneras. Arbetsgivaren ska i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön. Handlingsplaner ska upprättas och arbetsgivaren ska se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring vilar på honom. Av 3 kap. 8 § arbetsmiljölagen i dess lydelse före den 1 januari 2009 framgår bl. a. att den som tillverkar, importerar, överlåter eller upplåter en maskin, ett redskap, skyddsutrustning eller annan teknisk anordning ska se till att anordningen erbjuder betryggande säkerhet mot ohälsa och olycksfall när den avlämnas för att tas i bruk. Uppgifter om anordningen som är av betydelse for att förebygga ohälsa och olycksfall (produktinformation) ska lämnas vid avlämnandet genom tydlig märkning eller på annat sätt. Enligt 3 kap. 14 § arbetsmiljölagen i dess lydelse före den 1 januari 2009 ska den som låter utföra byggnads- eller anläggningsarbete vid projekteringen se till att arbetsmiljösynpunkter beaktas, avseende såväl byggskedet som det framtida brukandet. Även arkitekter, konstruktörer och andra som medverkar vid projekteringen ska inom ramen for sina uppdrag se till att arbetsmiljösynpunkter beaktas. 61 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Åtalen mot Niklas Bergman, Mikael Åsander och Skanska Har Skanska åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar? Skanska har haft projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde och har således haft ansvaret för själva konstruktionen och för monteringen. Skanska har dessutom i egenskap av arbetsgivare haft det övergripande miljöansvaret för sina anställda. Det har således ålegat Skanska att kontrollera att den tillfälliga konstruktionen utformades och monterades på ett sådant sätt att den inte utgjorde någon fara för de anställda som skulle arbeta på hög höjd över marken bl. a. under gjutningsskedet. Den tillfälliga gjutformskonstruktionen skulle vila på träknektar, som Skanska upphandlade av ÖTAB. I förfrågningsunderlaget angav Skanska bl. a. att avståndet skulle vara 125 cm mellan varje knekt. Skanska avvisade ett anbud som ÖTAB gav under förutsättningen att avståndet mellan knektarna skulle vara 50 centimeter. ÖTAB lämnade därefter ett nytt anbud där avståndet mellan knektarna var 125 cm. Med båda anbuden följde en ritning med tillhörande tabeller, där det under rubriken tvärsnitt lämnades information om virkesdimensioner m. m. Eftersom ett längre avstånd mellan knektarna generellt ställer andra krav på virkesdimensioner och andra förstärkande element borde Skanska redan i detta skede närmare ha studerat de underlag och beräkningar som låg bakom de olika anbuden. En första indikationen på att gjutformskonstruktionen inte var säker var när personer på arbetsplatsen reagerade över att de bärande elementen i träknektarna såg klena ut. Vid ett besök på arbetsplatsen reagerade Lars Pettersson hos Skanska på att huvuddiagonalen i stor utsträckning var skarvad mitt på med en spikplåt och han funderade på om det behövdes en avsträvning. Det bestämdes inom Skanska att en provbelast- 62 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 ning skulle ske, vilket man ansåg vara ett snabbt och effektivt sätt att se om konstruktionen skulle hålla. Även om Skanska normalt inte kontrollerar de underlag och beräkningar som ligger bakom en konstruktionsritning är det enligt tingsrättens mening märkligt att man inte gjorde det i ett skede när det misstänktes att träknektarna kunde vara för klena. Om detta gjorts hade det framkommit att knektarna var dimensionerade under förutsättningen att de förstärktes med kraftiga avsträvningar. Provbelastningen visade att träknektarna inte höll för de tyngder de skulle utsättas för vid gjutningen. Resultatet av provbelastningen gav således Skanska ännu starkare anledning att kontrollera de underlag och beräkningar som låg bakom konstruktionsritningen. I stället gjorde Lars Pettersson, i samarbete med Mats Andersson, ett förslag till förstärkningsåtgärder där han utgick från de vikter knektarna hade belastats med vid provbelastningen. Om förslaget till förstärkningsåtgärder har Lars Pettersson bl. a. berättat följande. Mats Andersson hade av John Forsberg fått veta att träknekten skulle hålla för 2 500 kg. Mats Andersson kontaktade också Jan Eriksson, som till skillnad från John Forsberg uppgav att det fanns behov av en avsträvning. Han gjorde en skiss med en horisontell avstyvning som halverade knäcklängden och som fyrdubblar bärförmågan, som då skulle bli 10 ton. Han försåg också konstruktionen med en diagonal avsträvning vid varje 10:e knekt, enligt en principskiss han fått från Jan Eriksson. På en så lång bro blir det väldigt många knektar som är förbundna med varandra, vilket totalt reducerar krafterna i systemet. Det låg inte några andra beräkningar bakom hans förslag till förstärkningsåtgärder. Han funderade inte på att kontrollera beräkningsgrunderna, eftersom man från början inte fått uppgiften att konstruktionen förutsatte avsträvningar. 63 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Mars Andersson har om detta skede berättat följande. Han förutsätter att det inom Skanska fanns kunskap att kontrollera de beräkningar som CSC gjort, men man valde en provbelastning. John Forsberg nämnde inget om någon avsträvning i telefonsamtalet. Jan Eriksson uppgav att knekten skulle avsträvas med en sträva centriskt på diagonalen och att han med e-post skulle skicka över en avsträvningsprincip. Konstruktionens hållfasthet var en viktig fråga som han och Lars Pettersson diskuterade mycket. De tyckte de löst problemet och diskuterade inte någon provbelastning av knektarna förstärkta på det sätt Lars Pettersson föreslog. De förslag till förstärkningsåtgärder Lars Petterson upprättade var otillräckliga för att göra gjutformskonstruktionen hållbar. I förslaget utgick han från att en osträvad träknekt skulle hålla för 2 500 kg. I själva verket klarade en osträvad knekt 560 kg, vilket framgår av en uppgift CSC lämnade till arbetsmiljöverket efter olyckan. Denna uppgift hade Lars Pettersson kunnat få redan den 6 mars 2008 om han vänt sig till Jan Eriksson. Av utredningen i målet framgår vidare att de avsträvningar som gjordes enligt Lars Petterssons förslag uppvisade vissa brister i utförandet, t. ex. fanns det på något ställe avbrott i den horisontala avstyvningen. När gjutningen pågått ett tag upptäcktes att en glipa uppstått mellan knektarna och stålbalken samt att en sträva böjt sig. Detta föranledde arbetsledaren Stefan Granlöf att ta kontakt med Lars Pettersson, som bedömde att det inte utgjorde någon fara. Mot bakgrund av att träknektarna inte hållit vid en provbelastning och att detta avhjälpts med förstärkningsåtgärder utan att man kontrollerat de beräkningar som låg bakom gjutformskonstruktionen borde de upptäckter Stefan Granlöf gjorde ha lett till att gjutningen omedelbart avbrutits. Skanska har således brutit mot bestämmelser i arbetsmiljölagen eftersom som man inte kontrollerat att den tekniska anordning som den temporära gjutformen utgjorde var så beskaffad och användes på ett sådant sätt att säkerhet gavs mot olycksfall. Särskilt allvarligt är det att Skanska, när brister som kunde innebära en allvarlig fara för 64 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 säkerheten upptäcktes vid provbelastningen, inte kontrollerade de underlag och beräkningar som fanns i ritningen. Skanska har också åsidosatt bestämmelser som arbetarskyddsstyrelsen meddelat genom att inte avbryta arbetet under olycksdagen. Vem kan ha haft arbetsmiljöansvaret inom Skanska? Ansvaret hos en arbetsgivare för arbetsmiljöns beskaffenhet bärs i första hand av den högste chefen. Delegering av arbetsmiljöansvaret kan dock ske. Vid en delegering måste uttryckligen klargöras vem som i olika avseenden bär ansvaret för att arbetsmiljölagstiftningen följs. Vidare måste – för att uppdraget ska få betydelse i straffrättsligt hänseende – förutsättas att med en delegering följer tillräckliga beslutsbefogenheter och att den till vilken delegering sker har behövlig erfarenhet och kunskap för uppgiften. Med en arbetsuppgift kan även utan uttrycklig delegering följa ett visst ansvar för säkerheten på en arbetsplats. En arbetsledare eller förman har generellt till uppgift att leda och fördela arbetet inom sitt arbetslag och att utöva tillsyn över arbetslaget. I denna uppgift ligger en skyldighet att ge nödvändiga instruktioner om arbetet och därmed förknippade olycksrisker. Det åligger också en förman att ingripa, om han får veta att skyddsföreskrifter som rör arbetslaget har åsidosatts eller att det föreligger fel eller bristfälligheter i skyddsanordningarna. Vilket arbetsmiljöansvar har Mikael Åsander haft? Den 24 januari 2008 blev Mikael Åsander arbetsledare hos Skanska för montaget av knektarna, som påbörjades en vecka senare. Mikael Åsander var t. f. produktionschef för projektet under tiden 27 februari – 10 mars 2008 och hade då ett delegerat arbetsmiljöansvar. Han var därefter åter arbetsledare tills han den 19 mars 2008 lämnade allt arbete med den temporära konstruktionen. 65 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Mikael Åsander har under sin tid som arbetsledare träffat John Forsberg några gånger, deltagit i arbetsberedningar, gjort kontroller av levererade knektar och i övrigt planerat och lett sitt arbetslag vid monteringen av träknektarna m. m. Det har i målet inte framkommit att Mikael Åsander i sin egenskap av arbetsledare åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen eller dess följdförfattningar eller att han varit försumlig på något sätt som kan ha bidragit till att olyckan inträffade. Mikael Åsander var emellertid under en kort tid t. f. produktionschef och hade då ett delegerat arbetsmiljöansvar. Under denna tid gjordes en provbelastning av knektarna som Mikael Åsander ombesörjde. Med anledning av resultatet upprättade Lars Pettersson ett förslag till förstärkningsåtgärder. Under sin sista arbetsdag som t. f. produktionschef gick Mikael Åsander igenom de föreslagna förstärkningsåtgärderna och planerade hur de skulle utföras. För att en delegering av arbetsmiljöansvaret ska få betydelse i straffrättsligt hänseende krävs att den till vilken delegering sker har behövlig erfarenhet och kunskap för uppgiften. Mikael Åsander fick ta över som t. f. produktionschef för brobygget sedan produktionschefen hastigt avlidit. Mikael Åsander har ingen ingenjörsutbildning men har tidigare erfarenhet som arbetsledare och platschef på större projekt. Mikael Åsander har berättat att han inte begriper de uppgifter som anges i olika tabeller i den aktuella ritningen. Det framstår som uppenbart att Mikael Åsander helt litade på de förslag till förstärkningar Lars Pettersson gjorde och att han inte hade någon möjlighet att bedöma om dessa var tillräckliga. Vid sådana förhållanden kan det inte anses rimligt att Mikael Åsander i sin egenskap av t. f. produktionschef under 10 dagar ska ha att straffrättsligt ansvar för olyckan. Åtalet mot honom ska därför ogillas. 66 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Vilket arbetsmiljöansvar har Niklas Bergman haft? Niklas Bergman har i egenskap av produktionschef i det aktuella projektet från den 11 mars 2008 tills olyckan skedde haft ansvaret hos Skanska för att arbetsmiljölagstiftningens bestämmelser följts. Han har haft de beslutsbefogenheter den erfarenhet och kunskap som denna uppgift krävt. Niklas Bergman tillträdde som produktionschef i ett skede då provbelastning skett och förslag till förstärkningsåtgärder upprättats av Lars Pettersson. Niklas Bergman har berättat att han fick lugnande besked av Mats Andersson och Lars Pettersson att konstruktionen efter förstärkningsåtgärderna skulle vara överstark och att han litade på dem. Niklas Bergman har således inte själv förvissat sig om att de underlag och beräkningar som låg till grund för konstruktionsritningarna kontrollerats och borde ha gjort en provbelastning av knektar förstärkta på det sätt Lars Pettersson föreslagit. Vidare har Niklas Bergman berättat att han några minuter före olyckan såg att en yttre sträva var böjd och borde då ha beslutat att gjutningen skulle avbrytas. Det har inte framkommit något som tyder på att Niklas Bergman uppsåtligen åsidosatt regler i arbetsmiljölagen. Han har emellertid i sin egenskap av produktionschef av grov oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar. Finns det adekvat orsakssamband mellan Niklas Bergmans handlande och den inträffade olyckan? När fråga uppkommer om en underlåtenhet orsakat en viss effekt, måste bedömningen bli hypotetisk. Om det därvid framstår som i hög grad sannolikt att effekten skulle ha uteblivit om den tilltalade hade handlat som han borde ska erforderligt orsakssamband anses föreligga. 67 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Som angetts ovan berodde olyckan på att gjutformskonstruktionen inte var tillräckligt dimensionerad för den belastning den utsattes för vid gjutningen. Om Niklas Bergman handlat i enlighet med vad arbetsmiljölagen m. m. föreskriver hade detta förhållande med hög grad av sannolikhet upptäckts och olyckan skulle då inte ha inträffat. Niklas Bergman har insett att ett ras i gjutformskonstruktionen skulle innebära fara för människors liv och för svåra skador. Det finns således ett adekvat orsakssamband mellan hans handlande och att två arbetstagare mist livet, att två arbetstagare fått svåra kroppsskador och att en arbetstagare utsatts för livsfara eller fara för svår kroppsskada. Niklas Bergman ska således dömas för arbetsmiljöbrott. Ska vållande till annans död och till svår kroppsskada bedömas som grova brott ? Vid bedömningen om dessa brott är grova ska särskilt beaktas om gärningen innefattat ett medvetet risktagande av allvarligt slag eller om gärningsmannen gjort sig skyldig till en försummelse av allvarligt slag. Vid bedömningen ska de följder som en olycka lett till beaktas. Mer betydelsefullt för gärningens straffvärde är dock graden av vållande. En viktig faktor är också hur allvarligt åsidosättandet av skyldigheterna att förebygga olycksfall framstår och om åsidosättandet avsett förhållanden som inneburit påtagliga och svåra olycksrisker. Skanska har haft projekteringsansvaret för en temporär gjutform på vilken deras arbetstagare skulle vistas på hög höjd över marken bl. a. under gjutningsmomentet. Som angetts ovan ska formar och andra temporära konstruktioner kontrolleras innan de tas i bruk. Niklas Bergman har inte vidtagit de åtgärder provbelastningen gav anledning till. Detta måste betraktas som en försummelse av allvarligt slag och har lett till en olycka där två arbetstagare avled och två arbetstagare drabbades av allvarliga skador. Brotten vållande till annans död och till kroppsskada ska därför bedömas som grova. 68 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Niklas Bergman ska således dömas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död och till kroppsskada, grova brott, och genom framkallande av fara för annan. Ska Skanska åläggas företagsbot ? En näringsidkare kan åläggas företagsbot för brott som har begåtts i utövningen av näringsverksamhet om det för brottet är föreskrivet strängare straff än penningböter om näringsidkaren inte har gjort vad som skäligen kunnat krävas för att förebygga brottsligheten eller om brottet har begåtts av en person i ledande ställning grundad på befogenhet att företräda näringsidkaren eller fatta beslut på näringsidkarens vägnar eller av en person som annars haft ett särskilt ansvar för tillsyn eller kontroll i verksamheten. Som framgår ovan har Skanska haft projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde. Skanska har dessutom i egenskap av arbetsgivare haft det övergripande miljöansvaret för sina anställda. Vid gjutningen av betongbanan, då gjutformen utsätts för en hård belastning, skulle anställda befinna sig på gjutformen ca 20 meter över marken. Enligt tingsrättens mening har detta varit förknippat med så stora risker att Skanska borde ha gjort en kontroll av de underlag och beräkningar som låg bakom de träknektar som var av avgörande betydelse för hållfastheten, åtminstone sedan en provbelastning visat att träknektarna inte höll för den belastning de beräknades utsättas för. Skanska har enligt tingsrättens mening inte gjort vad som skäligen kunnat krävas för att förebygga brottsligheten. Niklas Bergman, som i egenskap av produktionschef haft ett särskilt ansvar för tillsyn eller kontroll i verksamheten, har gjort sig skyldig till arbetsmiljöbrott. Skanska ska därför åläggas företagsbot. När det gäller storleken av boten ska med beaktande av straffskalan för brottet hänsyn tas till den skada eller fara som brottsligheten inneburit samt till brottslighetens omfattning och förhållande till näringsverksamheten. Subjektiva faktorer som att gärningen begåtts uppsåtligen ska ges en mindre framträdande betydelse än mer objekti- 69 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 va faktorer som den skada eller fara som brottet medfört. Det finns också anledning att se mer allvarligt på sådan brottslighet som har bedrivits på ett systematiskt sätt och i stor omfattning än på enstaka överträdelser. Även om Skanska generellt lägger ner stor möda och pengar i sitt arbetsmiljöarbete har man i detta fall åsidosatt säkerhetsföreskrifter i en särskilt riskfylld verksamhet, vilket inneburit att två personer miste livet att tre personer skadades. Det belopp åklagaren yrkat får därför anses skäligt. Åtalen mot Jan Eriksson och CSC Har CSC åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar? Som ovan angetts har Skanska haft projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde. Även övriga aktörer som medverkar vid projekteringen, t. ex. konstruktörer, ska enligt 3 kap. 14 § arbetsmiljölagen inom ramen för sina uppdrag se till att arbetsmiljösynpunkter beaktas. CSC har genom avtal med ÖTAB fått i uppdrag att konstruera de träknektar som ÖTAB skulle leverera till Skanska för att användas som bärande element i gjutformen. CSC har således medverkat vid projekteringen på det sätt som anges i 3 kap. 14 § arbetsmiljölagen. I det förfrågningsunderlag som föregicks ÖTAB:s anbud och som Skanska skickade direkt till CSC angavs att det avsåg leverans av knektar till en bro enligt 6 st. bifogade ritningskopior. Det angavs att knektarna skulle monteras med ett inbördes avstånd på c/c 1250 mm och att 28 mm tjocka bräder skulle spikas som formyta i brons längdriktning direkt ovanpå knektarna. Det framgick också att generalskarvning av formbrädorna skulle ske över vissa knektar och att det skulle finnas hål för formstag 560 mm nedanför överkanten på stålbalkens övre fläns. 70 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Av utredningen i målet framgår att gjutformskonstruktionen - enligt den beräkning CSC gjorde - krävde 7 horisontella avstyvningar på den inre strävan för att få erforderlig bärförmåga och att avståndet mellan avstyvningarna skulle vara 40 cm. Av de förhör som hållits med de sakkunniga vittnena framgår att det är mycket ovanligt att en sträva kräver så täta avstyvningar. Enligt tingsrättens mening skärper det kravet på att det tydligt anges på ritningen. Jan Eriksson kände till att knektarna skulle bära en gjutform och att flera personer under gjutningen skulle befinna sig på gjutformen ca 20 meter över marken. Det har således framstått som extra viktigt att förutsättningarna för konstruktionens bärighet redovisades på ett tydligt sätt i ritningen. Ovan angivna horisontella avstyvningar har inte grafiskt markerats i ritningsfiguren utan i tabellform längst ner på den sida av ritningen som visar den grafiska figuren. När det gäller frågan om förutsättningarna för bärigheten därigenom redovisats på ett tillräckligt tydligt sätt har de som hört som sakkunniga berättat i huvudsak följande. Magnus Kollén: De ritningar ELU gör visar stabiliseringarna, vilket är den viktigaste informationen eftersom en konstruktion kollapsar annars. Stabiliseringen anges genom att man på strävan visar kanten på avsträvningen med ett kryss i. I CSC:s ritning fanns dessa uppgifter i tabellform, vilket räcker om man vet vad det betyder. Han fick uppdrag av polisen att granska uppgifterna i ritningen och såg under konstruktionsdelen 4-12 upplysningen ”avs 400”. Han var inte säker på vad det innebar. Samma uppgift angavs på snedstöttan 7-1 och det stod ”ja” eller ”nej” på andra konstruktionselement. Han förstår inte vad uttrycket ”ingen hänsyn har tagits till takstolssystemets interna stabilitet” betyder. Den utskriftsversion som visar en avstävningssymbol är egentligen ännu mer förvillande, eftersom man då tror att det ska var en enda avstävning. Det finns ingen egentlig branschpraxis; olika konstruktörer redovisar olika noggrant. Man kan inte förvänta sig att mottagaren gör kontrollberäkningar. CSC borde ha märkt ut avstyvningen grafiskt; i figuren syns ju andra längsgående element. 71 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Sven Theleandersson: Redovisningen på ritningen var inte acceptabel, det var egentligen en datorutskrift från ett ritningsprogram han inte känner till närmare. Han såg inte på ritningen att träknekten skulle vara avsträvad, men han visste erfarenhetsmässigt att det behövs. Avsträvningen borde ha ritats in på figuren och försetts med tydlig text.”Avs” i tabellen tvärsnitt betyder avsträvning men det såg han inte omedelbart. 400 skulle kunna betyda avstånd mellan avsträvningarna, men han var inte säker eftersom det var ett så kort avstånd. ”Nej” och ”ja” i tabellen, är svårtolkat eftersom det inte behövs någon avsträvning av dessa element. Det är samma information i de följande sidorna till ritningen, som dessutom anger den bakomliggande beräkningen. Ritningen men en prick inritad centrisk är inte en korrekt redovisning av en avsträvning. Den är inte tillräcklig tydlig och han skulle kräva en bättre redovisning om ritningen skulle användas i ett projekt. Helst borde alla avsträvningar ha ritats ut. Åtminstone borde symbolen vara större och ha en förklarande text i en ruta som talade om att det var fråga om mer än en avsträvning. Björn Johansson: De i målet aktuella ritningarna är typiska för CSC och överensstämmer med hur ritningar brukar se i standardutskrift med tillhörande beräkningar, kaplistor och andra detaljer. Ritningen ska i första hand användas av tillverkaren av träknekten. Förutsättningarna för ritningen är angivna av CSC liksom horisontalkrafterna som har betydelse för stålstaget etc. Det finns således information för monteringsledet och nästan allt man behöver veta är angivet. Alla ritningsprogram är olika, men de flesta innehåller som denna information både grafiskt och i text. Man måste läsa för att förstå ritningen, som är klädd med information så att den kan granskas med hänsyn till förutsättningarna. En ritning lämnar över information till nästa led så att ett helt system ska kunna byggas med avsträvningar m.m. Ritningen finns som bilaga till avtalet mellan Skanska och ÖTAB är en kontraktshandling med information till den som ska använda knektarna. Tabelltexten ”avs 400” är tillräcklig information och innebär valfri placering på strävan. Det hade dock blivit tydligare om alla 7 avsträvningarna markerats på figuren. 72 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Av de sakkunnigas uppgifter framgår att det inte finns någon gängse praxis hur förutsättningar för en konstruktion ska redovisas i en ritning. Annat har inte visats än att Jan Eriksson använt sig av en utskriftsversion som vid den tidpunkten var standard för ritningsprogrammet Trusscon. Jan Eriksson har försett ritningen med några textrutor. Han har således framför lastbredden 1200 i en ruta angett ”OBS!!!” Han har också i en ruta som pekar på stålstaget bl. a. angett ”anläggning mot knekt ordnas på arbetsplatsen”. Jan Eriksson har alltså haft möjlighet att genom textrutor ge upplysningar av särskilt värde och borde för tydlighetens skull ha gjort användaren uppmärksam på den täta avstyvningen i en textruta som pekade mot aktuell sträva. Med anledning av resultatet av den provbelastning som Skanska gjorde den 6 mars 2008 kontaktades Jan Eriksson av John Forsberg och Mats Andersson. Om det senare samtalet har Jan Eriksson berättat följande. Mats Andersson undrade om knektarna behövde avsträvas och hur det i så fall skulle göras. Han tolkade det som en fråga om diagonal avsträvning. Han gjorde ingen beräkning eller ritning men skickade som en ren service till Skanska ett informationsblad, som beskrev en principlösning. Mats Andersson ville ha en idé och han upplyste honom att informationen inte var avsedd för knektar utan för takstolar. Man måste skilja på benämningarna avstyvning och avsträvning. Mats Anderssons fråga gällde avsträvning och han själv tog inte upp frågan om avstyvning. Han hade i så fall hänvisat till ritningen. Telefonsamtalet tog bara någon minut. Mats Andersson ställde bara en konkret fråga. Han kan inte förklara varför han i mejlet till Mats Andersson skrev ”här kommer avstyvningsritningen”. Mats Andersson har om samtalet berättat att Jan Eriksson ville återkomma, vilket han gjorde. Jan Eriksson uppgav att knekten skulle avsträvas med en sträva centriskt på diagonalen och att han med e-post skulle skicka över en avsträvningsprincip så att Skanska kunde se hur det skulle gå till. I polisförhör sa han att Jan Eriksson sagt att han missat strävningen men den uppgiften kan vara en slutsats av honom. 73 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Samtalet mellan Mats Andersson och Jan Eriksson ägde rum i ett skedde då en provbelastning gett till resultat att de knektar Jan Eriksson konstruerat inte höll för de laster de skulle utsättas för. Det förefaller mycket märkligt att denna centrala fråga inte diskuterades mer ingående än vad Jan Eriksson och Mats Andersson gjort. Problemet har under alla omständigheter stått klart för Jan Eriksson och det är underligt att han sedan han återkommit till Mats Andersson och haft möjlighet att studera ritningen inte gav upplysningen att en förutsättning för bärigheten var täta avstyvningar på den inre strävan. Jan Erikssons förklaring att Mats Andersson endast frågade efter avsträvning förefaller inte trolig, eftersom begreppen avstyvning/avsträvning inom byggnadsbranschen används synonymt. Jan Eriksson har själv använt begreppet avstyvning i det efterföljande e-postmeddelandet till Mats Andersson. Enligt tingsrättens mening borde Jan Eriksson i detta skede ha försäkrat sig om att Skanska förstått förutsättningarna för den ritning han gjort. Vilket arbetsmiljöansvar har Jan Eriksson haft? Jan Eriksson har utfört sitt uppdrag självständigt och ingen annan på CSC har kontrollerat de beräkningar, ritningar m. m. han gjorde åt ÖTAB. Jan Eriksson har således det arbetsmiljöansvariga ansvaret. Sammantaget bedömer tingsrätten att Jan Eriksson av grov oaktsamhet underlåtit att på ett tillräckligt tydligt sätt upplysa Skanska om förutsättningarna för konstruktionens bärförmåga. Han har därmed åsidosatt vad som inom ramen för hans projekteringsuppdrag ålegat honom enligt miljölagen och dess följdförfattningar. Finns det adekvat orsakssamband mellan Jan Erikssons handlande och den inträffade olyckan? Som angetts ovan måste frågan om en underlåtenhet orsakat en viss effekt bedömas hypotetisk. Om det framstår som i hög grad sannolikt att effekten skulle ha uteblivit 74 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 om den tilltalade hade handlat som han borde ska erforderligt orsakssamband anses föreligga. Det uppkommer således ett antal hypotetiska frågor om hur Skanska skulle ha agerat om CSC på ett tydligt sätt angett att konstruktionen för att vara säker skulle avsträvas med sju horisontella brädor. Frågan är om Skanska i sådant fall inte accepterat ifrågavarande anbud eller - om man ändå köpt knektarna - skulle ha försett konstruktionen med sju avstävningar eller på annat sätt säkerställt att konstruktionen var tillräckligt hållfast eller om man även med den kännedomen inte skulle ha agerat på annat sätt än man gjorde. Med hänsyn till de uppgifter Niklas Bergman och Mats Andersson lämnar förefaller det som om Skanska, om man från början känt till de avstävningar som är aktuella i målet, inte skulle ha köpt ifrågavarande knekt av ÖTAB. Det måste också antas att Skanska - om köpet blivit av - försett konstruktionen med tillräckliga hållfasthetsåtgärder om man känt till att detta behövdes. Det framstår således som i hög grad sannolikt att ifrågavarande inte olycka skulle ha inträffat om Skanska fått tydlig information om vilka avsträvningar konstruktionen krävde. Jan Eriksson kände till att gjutformskonstruktionen skulle vara belägen ca 20 meter över marken och har insett att ett ras skulle innebära fara för människors liv eller svåra skador. Det finns således ett adekvat orsakssamband mellan hans handlande och att två arbetstagare mist livet, att två arbetstagare fått svåra kroppsskador och att en arbetstagare utsatts för livsfara eller fara för svår kroppsskada. Jan Eriksson ska således dömas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död, vållande till kroppsskada och framkallande av fara för annan. 75 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Ska Jan Erikssons vållande till annans död och till svår kroppsskada bedömas som grova brott? Det konstruktionsuppdrag Jan Eriksson haft har ställt särskilda krav på skicklighet. Som angetts ovan ska också de följder som olyckan lett till och graden av vållande vägas in vid bedömningen av hur allvarliga brotten är. En annan faktor är hur allvarligt åsidosättandet av skyldigheterna att förebygga ohälsa eller olycksfall framstår och om åsidosättandet inneburit påtagliga och svåra olycksrisker. Jan Eriksson har inte gjort sig skyldig till något beräkningsfel och det är heller inte fråga om något medvetet risktagande eller något uppsåtligt åsidosättande av skyldigheterna enligt arbetsmiljölagen. Jan Eriksson har av grov oaktsamhet underlåtit att på ett tillräckligt tydligt sätt upplysa Skanska om under vilka förutsättningar de träknektar han konstruerade skulle få tillräcklig bärförmåga. Det måste också vägas in att Jan Eriksson utgick från att Skanska med deras kompetens skulle förstå innehållet i de beräkningsunderlag m.m. som åtföljde ritningarna. Sammantaget anser tingsrätten att det vållande till annans död och till svår kroppsskada Jan Eriksson gjort sig skyldig till inte är att bedöma som grova brott utan som brott av normalgraden. Företagsbot Som framgår ovan har Jan Eriksson åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar inom ramen för det projekteringsuppdrag CSC fått i sin näringsverksamhet. Av utredningen i målet framgår att Jan Eriksson utfört sitt uppdrag självständigt och att ingen annan kontrollerat de beräkningar och ritningar han gjort. Jan Eriksson tillhör därför den krets av personer inom CSC som haft ett särskilt ansvar för tillsyn eller kontroll i dess verksamhet. CSC ska därför åläggas företagsbot. 76 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 När det gäller storleken av boten ska subjektiva faktorer som att gärningen begåtts uppsåtligen ges en mindre framträdande betydelse än mer objektiva faktorer som den skada eller fara som brottet medfört. Det finns anledning att se mer allvarligt på sådan brottslighet som har bedrivits på ett systematiskt sätt och i stor omfattning än på enstaka överträdelser. Omfattningens betydelse för företagsbotsbeloppet ska i princip bedömas oberoende av företagets storlek. Som angetts ovan har Skanska haft projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde och det övergripande arbetsmiljöansvaret på arbetsplatsen. Även om det brott Jan Eriksson begått inneburit att två personer miste livet och att tre personer skadades är det rimligt att den företagsbot CSC ska betala stannar vid 1 mkr. Åtalen mot John Forsberg och ÖTAB Vilka arbetsmiljöregler är tillämpliga på ÖTAB? Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön. Det finns emellertid också regler som riktar sig mot leverantörer av tekniska anordningar. Som angetts ovan har en tillverkare enligt 3 kap. 8 § arbetsmiljölagen ett ansvar dels för att en teknisk anordning har betryggande säkerhet mot olycksfall och dels för att uppgifter om anordningen som är av betydelse för att förebygga olycksfall (produktinformation) lämnas till den som ska använda produkten. Har ÖTAB åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar såvitt avser tillverkningen? ÖTAB har enligt avtal med Skanska tillverkat de träknektar som användes i den tillfälliga gjutformskonstruktion som Skanska projekterade. Det är i målet inte visat att ÖTAB använt dålig virkeskvalitet vid tillverkningen av träknektarna. Enligt den rit- 77 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 ning ÖTAB fick från CSC fick vissa av elementen i träknektarna skarvas. Det har inte framkommit att strävornas ändar vid skarvningarna var snedsågade. Det framgår emellertid av utredningen att det på vissa skarvningar med spikplåtar fanns glipor mellan trävirket i knektarna. ÖTAB har således inte sett till att träknektarna hade betryggande säkerhet mot olycksfall när de levererades till Skanska. Finns det orsakssamband mellan bristerna i tillverkningen och den inträffade olyckan? Om det framstår som i hög grad sannolikt att effekten skulle ha uteblivit om vederbörande hade handlat som han borde ska erforderligt orsakssamband anses föreligga. Magnus Kollén har bl. a. uppgett följande. Raset orsakades troligen av att en snedstötta knäcktes ut i veka riktningen pga. överbelastning. Han trodde först att det berodde på det ökade avståndet mellan två knektar men kom senare fram till att generalskarvar kunde vara en utlösande faktor. Det behöver inte vara en skarvad stötta som gav med sig, det kan vara någon som inte klarar det dimensionerade värdet. Det är dock inte är bra att skarva en tryckt sträva, eftersom spikplåtar inte hanterar tryckkrafter bra. Det kan dock fungera om träet ligger kloss an och inte är snedsågat. Björn Johansson har i denna del berättat. Sannolikt har avsträvningssystemet gett upp först men raset kan ha börjat med att en knekt gav sig, i så fall pga. en dålig skarv som är den svagaste länken på knekten. En plåtskarv med glipa trycks ihop, en vinkling uppstår och det uppstår en tryckkraft åt ett håll. Plåten trycks ihop och buktas ut på båda sidor. Vid böjning rätar ena sidan av plåten ut sig och det uppstår en brottanvisning. En sträva med dålig plåtskarv klar inte av att bilda en båge, vilket den oskarvade och korrekt skarvade strävan klarar. Gliporna kan vara skillnaden mellan ras och icke ras. 78 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 När det gäller frågan om konstruktionen skulle ha klarat sig med de avsträvningar den faktiskt hade vid rastillfället om spikförbanden varit utförda utan glipor mellan trävirket konstateras först att en provbelastning visade att en oskarvad sträva klarade ett tryck om 2 500 kg men att en skarvad inte gjorde det. Det framgår inte om spikförbandet var korrekt utfört i skarvade strävan. Vidare har trä stora variationer i hållfasthet. Det går därför inte att utifrån provbelastningen dra några slutsatser vilken betydelse gliporna i spikförbanden haft. Det måste dock genom ovan angivna vittnesmål anses framgår att en sträva med ett korrekt utfört spikförband hanterar tryckkrafter på ett bättre sätt än en sträva med glipa i spikförbandet. Emellertid framgår att orsaken till raset var att gjutformen var kraftigt underdimensionerad i förhållande till den belastning den utsattes för vid gjutningen. Eftersom det inte kunnat utredas hur raset startade och då sannolikt flera faktorer samverkat går det enligt tingsrättens mening inte att slå fast att konstruktionen hade klarat sig om spikförbanden varit korrekt utförda. Det finns därför inget orsakssamband mellan bristerna i sammanfogningen av knektarna och olyckan. Har ÖTAB åsidosatt några regler i arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar när det gäller produktinformation? Även om en tillverkare av en teknisk anordning ska se till att den erbjuder betryggande säkerhet mot olycksfall ligger ansvaret för hur produkten faktiskt används hos köparen. Det är mot denna bakgrund det finns en skyldighet att lämna produktinformation bl. a. i frågor om hållfasthet. John Forsberg har bl. a. berättat. Han hade tidigare gjort affärer med Skanska och anlitar inte någon annan konstruktör än CSC. Ritningarna från CSC innehöll dels information som han använde sig av vid tillverkningen och dels information som riktade sig mot Skanska som skulle använda knektarna. Han vet om sin skyldighet att vidarebefordra informationen och låter alltid ritningen följa med den första leveran- 79 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 sen. Hade han fördjupat sig i ritningen hade han förstått att den konstruktion knektarna skulle ingå i krävde 7 avstyvningar och han hade då upplyst Skanska om detta. Knekten var tre meter hög, vilket ställer speciella krav på avstyvning. Detta borde Skanska ha insetts redan vid projekteringen. Han utgick från att Skanska hade tillräcklig erfarenhet för att förstå ritningen och medföljande beräkningsunderlag, men det hade gått att lämna tydligare upplysningar. Efter provbelastningen ringde någon från Skanska och påstod att knektarna inte hållit. Han ifrågasatte provbelastningen. Han ansåg att den skulle ske efter avstyvning, vilket han senare förslog för Skanska. Före raset besökte han brobygget några gånger, men tänkte nog inte på att avstyvningar saknades. Han kan också ha trott att Skanska förstärkt konstruktionen på annat sätt. Den produktinformation ÖTAB lämnat till Skanska utgjordes av de ritningar med tillhörande beräkningsunderlag som CSC framställt. Som framgår ovan har alla uppgifter till ledning för träknektarnas användning funnits i produktinformationen men har inte redovisats på ett tydligt sätt. Enligt tingsrättens mening måste John Forsberg anses ha lämnat tillräckliga uppgifter om träknektarna och förutsättningen för deras användning vid leveransen för att förebygga olycksfall. Emellertid måste det finnas en skyldighet att även i ett senare skede lämna produktinformation, om det av någon särskild anledning visar sig att ett sådant behov uppstår. Efter provbelastningen tog Skanska telefonkontakt med John Forsberg, som fick beskedet att de knektar han tillverkat inte höll för de laster de skulle utsättas för. John Forsberg hade uppenbarligen inte då närmare fördjupat sig i den information i ritningen som var riktad till Skanska. Vad som sades vid telefonsamtalet mellan John Forsberg och Mats Andersson är oklart, men uppenbarligen har John Forsberg hänvisat Skanska vidare till Jan Eriksson. Hållfasthetsproblematiken måste under alla omständigheter ha stått klar för John Forsberg, som i detta skede haft en skyldighet att närmare ta reda på orsakerna och försäkra sig om att Skanska hade förstått förutsättningarna för att knektarna skulle hålla. John Forsberg har uppgett att han i ett senare 80 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 skede till Skanska förslagit en avstyvning. Det är emellertid oklart när det skulle ha skett och vinner inte stöd av övrig utredning. Enligt tingsrättens mening borde John Forsberg efter provbelastningen ha försäkrat sig om att Skanska fått klart för sig under vilka förutsättningar träknektarna skulle vara hållfasta. Vilket arbetsmiljöansvar har John Forsberg haft? John Forsberg är verkställande direktör i ÖTAB och har det arbetsmiljörättsliga ansvaret i bolaget. Av de skäl som angetts ovan bedömer tingsrätten att John Forsberg sammantaget av grov oaktsamhet underlåtit att på ett tillräckligt tydligt sätt upplysa Skanska om konstruktionen och hur träknektarna skulle monteras för att få erforderlig bärförmåga. Han har därmed åsidosatt vad som i egenskap av tillverkare ålegat honom enligt arbetsmiljölagen och dess följdförfattningar. Finns det orsakssamband mellan bristerna i John Forsbergs handlande och den inträffade olyckan? Tingsrätten gör samma bedömning av orsakssambandet som angetts vid bedömningen när det gäller Jan Eriksson. Det finns således ett adekvat orsakssamband mellan John Forsbergs handlande och att två arbetstagare mist livet, att två arbetstagare fått svåra kroppsskador och att en utsatts för livsfara eller fara för svår kroppsskada. John Eriksson ska således dömas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död, vållande till kroppsskada och framkallande av fara för annan. Ska John Forsbergs vållande till annans död och till svår kroppsskada bedömas som grova brott? Liksom konstruktionsuppdraget har John Forsbergs uppdrag att tillverka de i målet aktuella träknektarna ställt särskilda krav på skicklighet, eftersom brister i tillverkningen kunde innebära påtagliga och svåra olycksrisker. Olyckan har lett till mycket 81 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 allvarliga följder. Det är dock framförallt graden av vållande som avgör hur allvarlig brottsligheten är. En annan faktor är hur allvarligt åsidosättandet av skyldigheterna att förebygga olycksfall varit. John Forsberg har av grov oaktsamhet underlåtit att på ett tillräckligt tydligt sätt upplysa Skanska under vilka förutsättningar träknektarna skulle få erforderlig bärförmåga och har därmed åsidosatt vad som i egenskap av tillverkare ålegat honom enligt miljölagen. Liksom när det gäller Jan Eriksson måste i John Forsbergs fall beaktas att han utgick från att Skanska skulle förstå innehållet i de beräkningsunderlag som åtföljde ritningarna. Sammantaget anser tingsrätten att vållande till annans död och till svår kroppsskada inte är att bedöma som grova brott utan som brott av normalgraden. John Forsberg ska således dömas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död, vållande till kroppsskada och framkallande av fara för annan. Företagsbot Som framgår ovan har John Forsberg av grov oaktsamhet underlåtit att på ett tillräckligt tydligt sätt upplysa Skanska om konstruktionen och hur träknektarna skulle monteras för att få erforderlig bärförmåga och har därmed åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen. Detta har skett inom ramen för det avtal enligt vilket ÖTAB i sin näringsverksamhet skulle tillverka träknektar åt Skanska. John Forsbergs underlåtenhet har ett orsakssamband med den olycka som ledde till att två personer avled och att tre personer skadades. John Forsberg är verkställande direktör i ÖTAB och har det arbetsmiljörättsliga ansvaret inom bolaget. ÖTAB ska därför åläggas företagsbot. När det gäller storleken av boten ska subjektiva faktorer som att gärningen begåtts uppsåtligen ges en mindre framträdande betydelse än mer objektiva faktorer som den skada eller fara som brottet medfört. Det finns anledning att se mer allvarligt på så- 82 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 dan brottslighet som har bedrivits på ett systematiskt sätt och i stor omfattning än på enstaka överträdelser. Omfattningens betydelse för företagsbotsbeloppet ska i princip bedömas oberoende av företagets storlek, den ekonomiska ställningen eller betalningsförmågan. Skanska har haft projekteringsansvaret för den tillfälliga konstruktion som gjutformen utgjorde och det övergripande arbetsmiljöansvaret. Även om det brott John Forsberg begått inneburit att två personer miste livet och att tre personer skadades är det rimligt att företagsboten ligger på samma nivå som den CSC ålagts. Det har framkommit att ÖTAB har mycket dålig ekonomi. Näringsidkarens ekonomiska ställning och betalningsförmåga ska i princip inte beaktas när boten fastställs. Även om det inte går att helt bortse från dessa omständigheter vid bestämmandet av företagsboten anser tingsrätten att det inte finns tillräckliga skäl för en jämkning. ÖTAB ska därför åläggas en företagsbot om 1 mkr. Påföljdsfrågor Varken Niklas Bergman, John Forsberg eller Jan Eriksson finns i belastningsregistret. Niklas Bergman Niklas Bergman har gjort sig skyldig arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död och vållande till kroppsskada, vilka brott har bedömts som grova, samt framkallande av fara för annan. Vid val av påföljd ska rätten fästa särskilt avseende vid omständigheter som talar för en lindrigare påföljd än fängelse. Som skäl för fängelse får rätten, utöver brottslighetens straffvärde och art, beakta att den tilltalade tidigare gjort sig skyldig till brott. 83 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 De brott Niklas Bergman begått är inte av sådan art att det finns en presumtion att bestämma påföljden till fängelse och han är tidigare ostraffad. Emellertid är för vållande till annans död, grovt brott, är inte stadgat lindrigare straff än fängelse ett år. När det gäller straffvärdet har i förarbetena som ett riktvärde angetts att det finns en presumtion för fängelse vid brott som har ett straffvärde på ett års fängelse eller mer. Enligt tingsrättens mening finns det i detta fall utrymme för annan påföljd än fängelse, dock endast om den påföljden förenas med samhällstjänst. Eftersom det saknas anledning befara att Niklas Bergman kommer att göra sig skyldig till fortsatt brottslighet ska påföljden bestämmas till villkorlig dom i förening med samhällstjänst, som Niklas Bergman samtyckt till. Straffmätningsvärdet är ett år. John Forsberg och Jan Eriksson John Forsberg och Jan Eriksson har gjort sig skyldig arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död, vållande till kroppsskada och framkallande av fara för annan. Eftersom brottet vållande till annans död inte är ringa kan påföljden inte stanna vid böter. Det saknas anledning befara att John Forsberg eller Jan Eriksson kommer att göra sig skyldig till fortsatt brottslighet. Påföljden kan därför bestämmas till villkorlig dom i förening med böter. Rättegångskostnader De belopp som målsägandebiträdena yrkat bedömer tingsrätten skäliga. Niklas Bergmans, Jan Ericssons och John Forsbergs ekonomiska förhållanden är sådana att de till staten ska återbetala en del av dessa kostnader. Skanska, CSC och ÖTAB ska till staten återbetala hela den kostnad för målsägandebiträdena som belöper på dem. Det belopp advokaten Jonas Vedin har yrkat i som offentlig försvarare för John Forsberg är skäligt. John Forsbergs ekonomiska förhållanden är sådana att han till staten ska återbetala en del av dessa kostnader. 84 ÅNGERMANLANDS TINGSRÄTT DOM 2011-03-25 B 1156-09 Rotel 10 Åtalet mot Mikael Åsander har ogillats och han har yrkat ersättning av allmänna medel. Mikael Åsander har yrkat 568 367 kr för försvararkostnader och – som det måste uppfattas - 25 983 kr i ersättning för bevisning under förundersökning och rättegång motsvarande 1/3 av den totala kostnaden för hans, Niklas Bergmans och Skanskas bevisning. Mikael Åsander har också yrkat ersättning med 60 000 kr för eget arbete och 11 950 kr för resor och logi. Frikänns den tilltalade i mål där åklagaren för talan kan rätten enligt 31 kap 2 § rättegångsbalken besluta att den tilltalade ska få ersättning av allmänna medel för sina kostnader för försvarare och för bevisning under förundersökningen eller i rättegången om kostnaderna skäligen varit motiverade för att den tilltalade skulle kunna ta tillvara sin rätt. Den tilltalade kan också få ersättning för inställelse inför rätten. Sådan ersättning kan emellertid endast utgå för kostnader för resa och uppehälle. Tingsrätten anser de kostnader Mikael Åsander yrkat ersättning för varit skäligen påkallade för att tillvarata hans rätt. Mikael Åsander ska därför tillerkännas ersättning av allmänna medel för dessa kostnader, dock med undantag för 60 000 kr avseende eget arbete som inte utgör en ersättningsgill kostnad. HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga (Dv 400) Överklagande skall ha inkommit till tingsrätten senast 2011-04-15 och vara ställt till Hovrätten för Nedre Norrland. På tingsrättens vägnar Kennet Svensson Bilaga B HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND HUR MAN ÖVERKLAGAR Överklagande skall göras skriftligen. Skrivelsen skall ställas till Högsta domstolen, men den skall lämnas eller sändas till hovrätten. Skrivelsen skall ha kommit in till hovrätten senast den dag som anges i det överklagade avgörandet. Tidsgräns gäller dock inte för beslut om någons häktande, kvarhållande i häkte, tillstånd till restriktioner enligt 24 kap. 5a § rättegångsbalken eller om åläggande av reseförbud. Det krävs prövningstillstånd för att Högsta domstolen skall pröva ett överklagande. Prövningstillstånd behövs dock inte när Justitiekanslern eller Riksdagens ombudsmän överklagar i mål om allmänt åtal. Högsta domstolen får meddela prövningstillstånd endast om 1. det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas av Högsta domstolen eller 2. det finns synnerliga skäl till sådan prövning, såsom att det finns grund för resning eller att domvilla förekommit eller att målets utgång i hovrätten uppenbarligen beror på grovt förbiseende eller grovt misstag. Om prövningstillstånd meddelas i ett av två eller flera likartade mål, kan prövningstillstånd meddelas också i övriga mål. Överklagandet skall innehålla uppgifter om 1. det avgörande som överklagas (hovrättens namn samt dag och nummer för dom, beslut eller utslag), 2. klagandens namn, adress och telefonnummer, 3. den ändring i avgörandet som klaganden yrkar, 4. varför klaganden anser att avgörandet skall ändras, 5. de omständigheter som klaganden åberopar till stöd för att prövningstillstånd skall meddelas, 6. de bevis som åberopas och vad som skall styrkas med varje bevis. Bilaga C HOVRÄTTEN FÖR NEDRE NORRLAND BILAGA C 2012-06-26 Mål nr B 434-11 Rotel 2:11 Skiljaktig mening i hovrätten Hovrättsrådet Risto Stoorhöök är skiljaktig beträffande åtalet mot Niklas Bergman och anför följande: Niklas Bergman kände till att knektarna vid provbelastning visat sig inte vara tillräckligt starka trots att de skulle vara konstruerade för att tåla de laster som gjutformskonstruktionen innebar. Det måste vidare ha varit uppenbart för honom och andra berörda vid Skanska att ett gjutformshaveri skulle få mycket allvarliga konsekvenser och att det inte var acceptabelt med något risktagande. Företrädare för Skanska hade i anledning av provbelastningarna vissa telefonkontakter med John Forsberg och Jan Eriksson, vilka dock troligen inte blev närmare informerade om förutsättningarna för och vad som framkommit vid dessa provbelastningar. I övrigt har Skanska innan olyckan inte varit i kontakt med tillverkaren och konstruktören av knektarna för att utreda anledningen till att de levererade knektarna enligt provbelastningarna inte motsvarade uppställda krav. Om det hade blivit klarlagt att beräkningarna om knektarnas bärförmåga förutsatte en omfattande horisontell avstyvning skulle rimligtvis sådana åtgärder vidtagits som skulle ha förhindrat olyckan. En arbetsmiljöansvarig bör normalt kunna förlita sig på att vad hans företrädare gjort är riktigt liksom på sakkunniga personers bedömningar. I detta fall uppdagades bristerna endast några dagar innan Niklas Bergman blev produktionschef och arbetsmiljöansvarig. Med hänsyn härtill och till vikten av att gjutformen inte havererade, borde Niklas Bergman ha kontrollerat om orsaken till knektarnas bristande bärförmåga blivit utredd och inte enbart nöjt sig med upplysningen att bristerna var åtgärdade. Han har därför varit oaktsam och genom denna oaktsamhet vållat annans död och orsakat annan person kroppsskada. Med hänsyn främst till att provbelastningarna gjordes innan han blev arbetsmiljöansvarig och att han fått besked från en person, som rimligtvis hade kompetens att göra bedömningar av konstruktionens bärförmåga, att bristerna var åtgärdade kan Niklas Bergmans oaktsamhet inte anses grov. Han har därför inte gjort sig skyldig till framkallande av fara för annan, vilket förutsätter grov oaktsamhet, och vållandet till annans död och kroppsskada ska inte bedömas som grova brott. Niklas Bergman ska således dömas för arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död och vållande till kroppsskada. Påföljden för detta brott bör bestämmas till villkorlig dom och dagsböter. Dok.Id 81534
© Copyright 2024