1. No category

Kvalitet i behandling i hö
hög grad en
frå
fråga om upplevelser av att bli bemö
bemött
empatiskt, att bekrä
bekräftad eller kä
känna sig få
få
stö
stöd och hjä
hjälp att mö
mötas av genuinitet
BEHANDLINGSALLIANS
Bemötande av olika problemgrupper
Men också
också att bli ”mött”
tt”, korrigerad
och ”sedd”
sedd” när man gö
gör fel
SKAPANDET AV EN ALLIANS
Holding/containing
Holding/containing inte bara att ”hålla med”
med”
2
2010-04-26
Mats Fridell
Sökande efter ”relationsfaktorers” betydelse
HUR MYCKET FÖ
FÖRKLARAR TEKNIKEN ?
Alexander & French (1946) Corrective emotional
experience
Lambert och Barley (2002) > 100 studier
Carl Rogers (1950):
- obetingad positiv aktning
- äkthet
- Icke krävande värme
Extra - terapeutiska faktorer - 40%
Förvä
- 15 %
rväntan
Tekniker
- 15%
Common factors
- 30%
Truax & Carkhuff m fl (1960-talet): terapeutfaktorer
Bara en liten del av den förklarade
variansen beror på tekniken
3
2010-04-26
4
2010-04-26
Tidig allians och dropout
”COMMON ” FACTORS
& PATIENTFAKTORER
Tidig allians viktigt – även de första 1 – 5
sessionerna (Horvath & Bedi 2002)
Entusiasm och övertygelse, tro
Allegiance – trohet mot metoden d=.65
(Wampold et al 2001).
Personlighetsstörning svårare etablera
allians (Lingiardi et al 2005)
Tidig hjälpande allians, även 1:a mötet
är en prediktor för retention (Barber et al
1999: Luborsky 1998)
Samband allians – utfall visar en medelhög
effektstorlek d=.50
5
2010-04-26
Intensiteten i interaktionen inte längden på
behandlingen (Clarkin et al 2007)
6
2010-04-26
Allians i psykiatrisk vå
vård
Psykotiska patienter (WAS/Copes)
God allians predicerar bä
bättre kortkort- och
långtidsutfall generellt (McCabe & Priebe 2004)
-
För patienter med diagnoser som depression, psykos,
missbruk, andra diagnoser (Frank & Gunderson 1990,
Hansson & Berglund 1992, Meier et al 2005, Svensson &
Hansson 1999).
Vård på psykiatrisk klinik (Clarkin et al 1997, Johansson
2006)
Psykiatrisk öppenvård & dagsjukvård (Solomon 1995;
Eklund 1996; Priebe et al 1994, Johansson 2006).
Farmakoterapi (Arndt 2004; Krupnick et al 1996; Weiss et
al 2002;
Miljö (Friis 1986) karakteriserad av hög nivå av stöd
praktisk orientering, ordning, programklarhet
MEN låg personalkontroll
- Hög involvering, stöd, praktisk orientering, ordning,
samt låg ilska/aggressivitet & kontroll (Rössberg 2005).
- Låg nivå av expressed emotions (Vaughn & Leff 1992)
Icke psykotiska patienter
-
Hög nivå: involvering, spontanitet, autonomi, personlig
problemorientering, och en måttlig nivå av ilska och
aggression (Friis 1986; Werbarth 1992).
7
2010-04-26
8
2010-04-26
BEMÖ
BEMÖTANDET
Vad är kvalitet fö
för psykiskt sjuka?
- Patienten rår inte för sina symtom och har som regel
ingen sjukdomsvinst
-
Ilska och aggressivitet kan vara emotionella uttryck
för rädsla och kan ofta tonas ned
-
Respekt och lyhördhet, ta emot, men inte förstärka
vanföreställningar
-
Hög struktur i mötet/behandlingssituationen
-
En relation baserad på person till person
-
Träna teamsamarbete och tryggande i personalen
-
Inte lämpligt med 12-steg eller andra interventioner
med hög expressed emotionnivå.
- Kontinuitet i behandling och vårdkedjor
-
Struktur så att farmakabehandlingen och psykosociala insatser genomförs konsekvent
Personal som tål långsamma förändringar
Boende, psykofarmaka, relationer som
stöttar
så att förändringar hinner äga rum
-
Tid
-
Osentimentalitet – ”Hymla” inte
9
2010-04-26
ORGANISATIONEN SOM ALLIANSFAKTOR
Vårdatmosfär i psykiatrisk vård(Eklund & Hansson 1997,
Friis 1986; Moos 1974, Timko & Moos 1997).
Vårdklimat i missbruksorganisationer (Gundersson
1984; Quimette & Finney & Moos 1999; Fridell 1990, 1996).
Olika miljöer för olika patientgrupper (Friis 1986);
10
2010-04-26
ORGANISATIONEN OCH BEHANDLINGEN
1. Organisationens fö
förmå
rmåga att fö
förmedla idé
idéinnehå
innehåll
2. Förmå
rmågan i organisationen att fö
förmedla normer och
3. Ett tydligt idé
idéinnehå
innehåll eller kunskapsbas.
Vidare menade Gunderson,
Gunderson, utmä
utmärktes vä
välfungerande
organisationer av fö
följande karakteristika:
1. Tydlig fö
fördelning av ansvarsansvars- och beslutsfunktioner
2. Klarhet och tydlighet i strukturen
3. Hög interaktionsnivå
interaktionsnivå mellan behandlare och patienter.
Tidig dropout prediceras av svag allians (Johansson
2006)
Patienternas inte personalens bedömning av vårdatmosfären är avgörande för utfallet (Johansson 2006)
11
2010-04-26
Källa: John Gundersson - 1984
12
2010-04-26
ORGANISATION OCH UTFALL ?
Allians i relation till missbrukare
EN JÄMFÖRELSE AV UTFALLET FÖR OLIKA TYPER
AV INSTITUTIONELLA VARIANTER AV DROGFRI
BEHANDLING VISADE ATT SKILLNADEN MELLAN
BÄST OCH SÄMT FUNGERANDE VERKSAMHET VAR
STÖRRE INOM ÄN MELLAN OLIKA ORGANISATIONSTIONSTYPER.
- Personlighetsstörningar negativt inverkande
(Andreoli et al 1993)
- Kernberg´s arbete – intensiteten i kontakt
(Clarkin et al 2007)
- Anti-social personlighet (McLellan et al 1998)
- Missbrukare där allians inte etableras tidigt
avbryter i högre grad (Gerstley et al 1998)
(Fridell 1996)
14
2010-04-26
13
2010-04-26
KARAKTERISTIKA I BEHANDLING
VIKTIG PRINCIP 1
Hjälp patienten med det hon/han
inte klarar av själv
1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET –
MISSBRUK
2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I
PROGRAMMET
MEN
Hjälp inte en patient med sådant
hon/han klarar av på egen hand
3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR
EFFEKT - (EJ < 3 MÅN)
4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING
OCH MISSBRUK
Alltså: Behandla missbrukaren som en
person med eget ansvar och kapacitet så
långt detta är möjligt (hög struktur)
16
2010-04-26
15
2010-04-26
KLUSTRET UDDA
PERSONLIGHETSSTÖRNING
VIKTIG PRINCIP 2
-
Misstänksamma, undandragande och
skygga personer
- Att skapa en symmetrisk relation förutsätter en optimal distans - förutsägbarhet
- Konfrontera inte aggressivt
Visa respekt, träng Dig inte på
Sida inte med klienten mot andra organisationer eller verksamheter
Förutsätt inte att missbrukaren
du möter har samma sätt att se
uppfatta verkligheten som Du själv
Ex. Vad är hederlighet ?
Ta reda på fakta
Skilj på empati och sympati
17
2010-04-26
Ravndal: Schizoida har hög dropoutnivå
18
2010-04-26
DRAMATISKA
PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
Beteende – testar gränser och tålamod, tryggas av
fasta ramar och möjlighet att förutse vad som
skall hända. Påverkar även våldstendenser.
Gränslösheten kan göra att avvikande beteende
tar över och ”styr” hela verksamheten om
behandlarna inte markerar gränserna.
Rekommendationer: Tydlig professionell hållning
enskilt och i hela organisationen. Gå inte in i
ngn typ av ”falsk allians” med patienten. Håll
distansen. Hjälp klienten att inte fördärva sin
möjlighet att få bra vård.
MER INIFRÅNSTYRDA PERSONER
Det sensitiva klustret
och ”normal”- personer
Har samvete, normer, erfarenheter av vad som gäller i tillvaron
förstår sig på Dig som personal
lite bättre än andra patientgrupper
20
2010-04-26
19
2010-04-26
SENSITIVA PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
OCH NORMALPERSONER MED BEROENDE
Beteende – Trassligt, ofta sökande efter sjukdomsvinst och en anledning att slippa förändras.
SIST MEN INTE MINST
Rekommendationer: Tydlig professionell hållning
mer direkt men gärna med en hållning av motiverande samtal (MI) som lägger tillbaka ansvaret på klienten/patienten själv.
MÄNNISKAN ÄR INGEN DIAGNOS
ALLIANS ÄR ATT LÅTA DET UNIKA
HOS BÄGGE PARTER MÖTAS
Undvik långa vårdtider. Använd nätverket och
försök ”normalisera” individen så lång möjligt.
21
2010-04-26
SLUT
22
2010-04-26