Nr 2 årgång 2 2012 OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin Vårmöte 2013 Tema IMMUNOLOGI OROFACIAL MEDICIN – Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM) Inger von Bültzingslöwen, ordf. ingervonb@hotmail.com 0703-54 16 50 Karin Garming Legert, vice ordf. karin.garming.legert@ki.se Helen Harnesk Nygren, sekreterare. helen.harnesk.nygren@vll.se Sten Hellström, kassör. hellstrom.torgils@telia.com Wivi-Anne Sjöberg-Andersson, ledamot. wivi-anne.sjoberg@vgregion.se Bengt Hasséus, ledamot. bengt.hasseus@odontologi.gu.se Fredrik Gränse, ledamot. fredrik.granse@skane.se Medlemsavgift 300 kr per år Plusgiro 58 72 34-6 Bankgiro 724-1136 Utgivningsplan 2012 manusutgivning nr1 v6 v10 nr2 v19 v23 nr3 v36 v40 nr4 v45 v49 Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times 12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i tidningen. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända texter. Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi ≈ 1024x1280 bildpunkter. All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte material med sådant förbehåll 2 ISSN: 2000-9070 Plusgiro: 59 47 86-6 Bankgiro: 742-1787 Org.nummer: 802457-6657 Upplaga 600 ex Adress: c/o Agne Nihlson Halmvägen 23 691 48 Karlskoga Redaktörer Agne Nihlson agne.nihlson@liv.se Annonser, prenumeration Anders Levén anders.leven@lio.se Layout Sten Hellström hellström.torgils@telia.com Valentina Plazinic valentina@plazinic.com Johan Lundström lundstrom24@gmail.com Ekonomi, fakturering Bo Pettersson bo-pettersson@telia.com Vetenskaplig rådgivare Tony Axell tony.axell@telia.com Ansvarig utgivare Karin Garming Legert karin.garming.legert@ki.se Prenumeration 250 kr/år Omslagbild: Bed&breakfast i Vaxholms kastell, tidigare logi för underbefälen. Foto Sten Hellström Tryck OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 OROFACIAL MEDICIN Innehåll nr2 , årgång 2, 2012 LEDARE Ordförande i SOM, Inger von Bültzingslöwen har ordet. Sid 4 CERTIFIERING I ORAL MEDICIN Certifieringen är öppen att ansöka för alla tandläkare inom SOM som önskar genomgå sådan. Läs mer om utbildningen som är en särskild fördjupning inom oralmedicinska frågor. Sid 6 GOING WEST Bengt Hasséus och Peter Johansson har skrivt en spännande resesebrättelse från Amerikas västkust. Sid 11 BASAL IMMUNOLOGI Årets VårSOMmöte startade med käkkirurg Carina Krüger Weiner. Föreläsning refererad av Jenny Wiik och Ulrika Nilsson. Sid 14 DEN IMMUNOLOGISKT FÖRSVAGADE PATIENTEN Referat från SOM vårmöte av Markus Höglund, Orofacial medicin, Linköping Sid18 MULTIRESISTENTA BAKTERIER OCH IMMUNOSUPPRESSION Referat från SOM vårmöte av Marika Storskrubb ÖVERKÄNSLIGHETSTILLSTÅND Referat från SOM vårmöte av Anna Hartwig Sid 24 KÄKKIRURGI I AFRIKA Referat från SOM vårmöte av Suzana Lundholm Sid 26 ORAL CHANGES CAUSED BY TOBACCO FREE SNUFF Tony Axell, Ulf Zäterström och Gunnar Warfinge har skrivit en artikel om slemhinneförändring vid användning av tobaksfritt snus och som kan läsas i sin helhet på Sid 28 Sid 21 KALENDARIUM 2012 13-15/9 EAOM, Aten 26-29/9 IADH, Melbourne 15-17/11 Riksstämma, Göteborg 2013 24-25/1 NFH, Varberg 15/3 SOM-dag, HPV Maj VårSOM, Söderköpings Brunn 14-16/11 Riksstämma, Stockholm OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 3 ORDFÖRANDE HAR ORDET Bästa SOMare! Föreningens andra vår-SOM har avlöpt på ett fantastsikt sätt! Karin Garming Legert har som vårmötesgeneral arbetat enträget för att tillsammans med övriga i vårmöteskommittén ordna ett fint vetenskapligt program och tillfällen till att mötas och ha trevligt. Så blev det också!! Vårsolen gjorde sitt bästa för att bidra till den goda stämningen. Föreläsarna från när och fjärran var djupt kunniga inom sina respektive ämnesområden och förmedlade sin kunskap med stort engagemang. Föreläsningsbilderna ligger i pdf-format på hemsidan. Möjligheten att umgås mellan föreläsningarna och vid de trevliga kvällsarrangemangen är också en mycket viktig del av våra möten och utgör en del av kittet i föreningen. Den gemenskap vi känner skall vi vara rädda om. ETT STORT OCH VARMT TACK till vårmöteskommittén, som förutom Karin bestod av Agne Nihlson, Lennart Hernell, Terje Persson och Royne Thorman. Nästa år ses vi i Söderköping på vackra Söderköpings Brunn. Sammanställning av patientgrupper/tillstånd Gå gärna in och läs dokumentet om patientgrupper och tillstånd inom ämnesområdet Orofacial Medicin på hemsidan, www.som.nu. Dokumentet är framtaget som en del av den långsiktiga strategin att göra ämnesområdet Orofacial Medicin tydligt och att ange vilka patienter/sjukdomstillståndtillstånd som bör behandlas på specialiserad nivå. Dokumentet kommer att ligga på föreningens hemsida under de närmaste fyra månaderna, öppet för synpunkter.Vi skall sedan stadfästa dokumentet vid årsmötet 2012. Maila Dina synpunkter via hemsidans kontaktforum eller direkt till mig på ingervonb@hotmail.com. Missa inte SOM-dagen om HPV Det är nu klart att professor Stina Syrjänen från Finland kommer och föreläser en heldag om humana papillomvirus (HPV) fredagen den 15 mars 2013. Föreläsningen börjar kl 10.00 på Sheraton i Stockholm (nära Centralstationen) och håller på till senast 16.00 för att alla skall hinna hem samma 4 dag. Det kommer att bli ett mycket värdefullt tillfälle att få en fördjupad kunskap om HPV och orala tillstånd associerade med HPV. Detta är en möjlighet man inte bör missa! Anmälan kan ske fr.o.m. 1 september via föreningens hemsida. Kommittédokument Alla färdiga styrdokument avseende kommittéer i föreningens regi kommer att läggas ut på hemsidan. Kommittéerna är som tidigare nämnts: Vår-SOM-kommitté, SOM-dagskommitté, Vetenskaplig programkommitté, Redaktionskommitté för tidningen, Riksstämmekommitté, SOMNET-kommitté, Stipendienämnden, Remissvars- och yttrandekommitté, Certifieringsråd, Certifieringsnämnd, Utbildningskommitté, Ämnesnätverk för vårdriktlinjer och forskning, samt hemsidan. Möjlighet finns att engagera sig i dessa kommittéer och man kan anmäla sitt intresse av att arbeta med någon specifik fråga. Dokumenten har tillkommit för att ge struktur i föreningens verksamhet, för att föreningens aktiviteter skall vara transparenta och för att på så sätt också underlätta för alla som vill engagera sig i föreningens arbete. Mycket aktiviteter på Riksstämman 2012 Följande är föreningens aktiviteter på Riksstämman. Två symposier ordnas, ”Allmänsjukdomar som påverkar den orala hälsan” i samarbete med Svenska Parodontologföreningen och ”Hjälpmedel vid mun- och tandvård för personer med olika OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 funktionsnedsättningar” tillsammans med NFH (Nordisk förening för Funktionshinder och oral hälsa). Oralmedicinska fallpresentationer och forskningsrapporter hålls också i vanlig ordning. Fredrik Gränse är den inom SOM styrelse som samornar föreningens aktiviteter. Årsmöte 2012 i samband med Riksstämman i Göteborg Årsmöte hålls torsdagen den 15/11 kl 17.00. Lokal på Svenska Mässan meddelas senare. Vi skall försöka ordna samkväm efter årsmötet. Vår-SOM 2014 och 2015 Styrelsen har beslutat att vår-SOM hålls i Uppsala 2014 och i Göteborg 2015. Möjlighet finns att kandidera för att ordna vårmötet 2016. Remissvar angående 3:e steget. Madde Wertsén informerade om föreningens remissvar till TLV om tredje steget. Det finns även att läsa på hemsidan. Madeleine och Anders Levén har även ett uppdrag att skriva om hur grupp nio i tredje steget kan tänkas se ut. Socialstyrelsen utarbetar nu föreskrifter för tredje steget och Madde och Anders deltog i referensgruppsmöte den 26/4 utsedda av SOM styrelse som föreningens representanter i detta möte. Hon beskrev ett imponerande arbete på Socialstyrelsen för att hitta kriterier för avgränsning av patientgrupper. Ett förslag ska ut på remiss på bred front runt midsommar. Alla kan tycka till, det går att påverka processen. Internationella möten Mycket händer internationellt i år. International Society of Oral Oncology (ISOO) har konferens i New York sista veckan i juni. IAOM hålls i Aten i augusti och IADH-konferens äger rum i Melbourne 28-30 oktober med temat ”den äldre patienten”. … och så en skön sommar! Det rusar mot semestertider. Jag hoppas ni alla får en riktigt skön och välbehövlig semester. Själv ser jag fram mot att vara ute och segla en del. Det finns ett talesätt som säger ”Lyft ansiktet mot solen, då ser Du inte skuggorna” Det kan väl vara en schysst inställning att gå in i semesterledighet med den ståndpunkten – släpp alla krav och måsten för ett tag, hur roligt jobbet än är, och tänk bara på att njuta av sommarledigheten! En riktigt bra sommar önskar jag er! Inger v Bültzingslöwen Ordförande SOM Ämnesområdet och föreningens ändamål Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt föreningens stadgar som prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller funktionshinder. Föreningen skall främja vårdutveckling, utbildning och vetenskap vad avser orofacial medicin, representera föreningens och ämnesområdets intressen vid kontakt med myndigheter och andra organisationer samt att stödja och utveckla professionella och sociala nätverk. Gå gärna in på föreningens hemsida, www.som.nu OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 5 Certifiering i Oral medicin I förra numret beskrevs den satsning som nu görs i flera landsting på att bedriva en 3-årig utbildning i Orofacial medicin (sjukhustandvård och oral medicin) på nivå motsvarande ST-utbildning. Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt SOM:s stadgar som prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller funktionshinder. Utbildningen på ST-nivå är en bred utbildning inom hela vårdområdet på nivå motsvarande specialist. Kunskapsäpplet från MEDA som alla certifierade har fått En särskild fördjupning erbjuds dessutom i oralmedicinska frågor. Certifieringen är öppen att ansöka om för alla tandläkare inom SOM som önskar genomgå sådan. Certifieringen i oral medicin har tidigare bedrivits inom SOMS och förs nu vidare inom ramen för SOM. Nedanstående regelverk har antagits av SOM-styrelsen vid styrelsemöte 2011-1116. Dokumentet har ställts samman av Ulf Mattsson, ordförande i certifieringsrådet, i samarbete med Wivi-Anne Sjöberg som styrelsens representant i rådet. Regelverket kommer att finnas på SOM hemsida (www.som.nu)tillsammans med blankett för anmälan. Övergripande målsättning Den som har genomgått certifieringen skall ha tillräckliga teoretiska och kliniska kunskaper för att självständigt kunna utreda, diagnostisera och handlägga patienter med oralmedicinska 6 frågeställningar. Certifieringen skall inte betraktas som en formaliserad tidsbestämd utbildning. Processen som leder fram till examinationen anpassas istället utifrån den sökandes tidigare kunskaper och erfarenheter. Certifieringsråd Certifieringsrådet utgörs av 2-3 ledamöter som utses av SOM:s styrelse. Certifieringsrådets uppgift är att via aktiv studievägledning stödja certifieringskandidaten genom utbildningsprocessen. OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 Detta sker via en skriftlig studieplan där omfång och innehåll av nödvändiga teoretiska och kliniska kunskaper anges. Certifieringsrådet ansvarar också för genomförandet av examinationsprocessens olika delar. Certifieringsrådet avger efter den förberedande muntliga examinationen en skriftlig bedömning som grund för styrelsens beslut om examination. SOM:s styrelse SOM:s styrelse beslutar om kandidaten får gå upp i examination med certifieringsrådets skriftliga bedömning som grund efter den förberedande muntliga examinationen. SOM:s styrelse utfärdar därefter ett Certifikat i Oral medicin baserat på examinationsnämndens beslut om godkännande efter den skriftliga examinationen. Examinationsnämnd En examinationsnämnd på 3 ledamöter skall finnas. Examinationsnämnden leder den slutliga examinationen och beslutar om kandidaten är godkänd eller underkänd Anmälan Den som avser att erhålla Certifiering i Oral medicin skall anmäla detta skriftligen till SOM:s styrelse. Anmälningsformuläret (se SOM:s hemsida, www.som.nu) skall fyllas i och skickas till SOM:s sekreterare. I ansökan skall framgå uppgifter om genomgångna teoretiska och praktiska utbildningsmoment relaterade till oral medicin. Det är lämpligt att man, innan den formella anmälan sker, kontaktar någon av medlemmarna i Certifieringsrådet för rådgörning. För att få certifieras krävs medlemskap i Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM). En av examinationsnämndens ledamöter skall vara landstingsanknuten, en ska ha fakultetsanknytning och den tredje ska vara en internationellt ansedd auktoritet inom oral medicin. Mandattiden är tre år. SOM:s styrelse väljer löpande årligen en ledamot, Kunskapskrav Teoretiska kunskaper Till stöd för planering av den teoretiska kunskapsinhämtningen finns en rekommenderad litteraturlista. Certif ikat på genomförd certifiering OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 Kliniska kunskaper Certifieringsrådet skall också bedöma om omfattningen av den sökandes kliniska verksamhet inom oral medicin är tillräcklig för att uppfylla kraven för certifiering. Som en grundregel bör minst 20 % av den kliniska verksamheten (1 dag/vecka) vara kopplat till patientverksamhet av renodlad oralmedicinsk karaktär. Patientpanoramat bör också vara så varierat att kandidaten ser patienter med merparten av de diagnostiska tillstånd som tas upp i kunskapskraven. Möte med Certifieringsrådet efter formell ansökan Ett möte mellan den sökande och medlem i Certifieringsrådet skall ske inom tre månader från anmälningsdatum. Vid detta möte skall en individuell utbildningsplan utformas som syftar till att den sökande vid en tidpunkt inom 2 år skall kunna inleda examinationsprocessen. Om möjligt bör certifieringskandidaten ha tillgång till en klinisk handledare. Detta kan utgöras av tidigare certifierad kollega eller specialist inom parodontologi eller käkkirurgi eller tandläkare som genomgått ST-utbildning i Orofacial Medicin (sjukhustandvård och oral medicin). Studieperiod Det finns ingen fastlagd litteraturlista men den sökande skall ha information om rekommenderad litteratur. Under inläsningsperioden skall den sökande tillägna sig adekvata kunskaper beträffande: A. Generella kunskaper Kunskaper i anatomi, fysiologi, biokemi, farmakologi och immunologi av sådant djup att den sökande på ett adekvat sätt kan tillgodogöra sig litteraturen inom ämnesområdet. B. Diagnostik, utredning och 7 Den allra första certif ieringen, 1998. Från vänster Ulf Matsson, Kerstin Bäckman, Agne Nihlson, Johan Blomgren behandling av nedanstående tillstånd. •• Infektioner i munhålan med tonvikt på bakteriella, fungala och virala infektioner i orala slemhinnan. •• Sjukdomstillstånd med immunologisk etiologi eller patogenes. Till sådana tillstånd hör bl.a. recidiverande aftös stomatit, lichenoida reaktioner, vesiculobullösa sjukdomar och erytema multiforme. •• Premaligna lesioner och tillstånd i den orala slemhinnan. •• Benigna tumörer och reaktiva lesioner i munslemhinnan. •• Maligna tumörer i den orala slemhinnan. •• Sjukdomar som drabbar spottkörtlar (benigna och maligna tumörer, reaktiva tillstånd, cystor, nekrotiserande sialometaplasi, Sjögrens syndrom m.m.) •• Orala manifestationer av internmedicinsk systemsjukdom. •• Kännedom om dermatologiska sjukdomars manifestationer i munslemhinnan. 8 •• Orala manifestationer och symptom vid parafunktionella beteenden. •• Kunskap om orofaciala smärttillstånd. •• Dokumenterat samarbete med närliggande medicinska specialiteter. C. Utredningsmetodik •• Kunskap om adekvat metodik för olika former av mikrobiologisk provtagning •• Kunskap om indikation och tolkning av olika former av hematologisk och kemisk provtagning. •• Förmåga att självständigt kunna ombesörja biopsitagning för histopatologisk diagnostik. •• Adekvata kunskaper i oral patologi för att adekvat kunna tolka ett PAD-svar och diskutera svaret med ansvarig patolog. Examinationsprocessen För att få inleda examinationen krävs även att kandidaten har följande meriter vad avser klinisk tjänstgöring. •• minst 2 års klinisk allmänpraktik •• minst 2 års klinisk tjänstgöring vid klinik med oralmedicinsk verksamhet. För examinationspocessen ansvarar Certifieringsrådet (se ovan). Förberedande muntlig examination Då kandidaten enligt den individuellt upprättade studieplanen börjar närma sig examination skall Certifieringsrådet genomföra en förberedande muntlig examination. Denna skall baseras på diskussioner av ett antal kliniska fall och vara på jämförbar nivå med den muntliga examinationen (se nedan). Det övergripande syftet är därför att avgöra om kandidaten har tillägnat sig adekvata kunskaper för att inleda examinationsprocessen. Certifieringsrådet avfattar en skriftlig bedömning av resultatet som tillställs SOM’s styrelse. Beslut om tillstånd för examination Det är SOM:s styrelse som slutligt avgör om kandidaten får gå upp i examination med certifieringsrådets skriftliga bedömning som grund. Slutlig examination Den slutliga examinationen har OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 en skriftlig och en muntlig del. Den slutliga examinationen leds av en Examinationsnämnd. Kandidaten skall i samband med den skriftliga examinationen lämna in 20 dokumenterade kliniska fall (text, bilder) som ska representera patienter med oralmedicinska problem, självständigt handlagda av kandidaten under inläsningsperioden. Dessa fall skall utgöra grunden för den muntliga examinationen varför fallen bör vara beskrivna på ett sådant sätt att examinatorer och åhörare kan ta del av relevanta detaljer. 1. Skriftlig slutexamination Denna skall genomföras minst sex veckor innan den muntliga examinationen. Den skriftliga examinationen sammanställs av Examinationsnämnden. Målsättningen med den skriftliga examinationen är att avgöra om kandidaten har tillägnat sig tillräckliga teoretiska kunskaper för OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 att uppfylla kraven på certifiering. Tentamensfrågorna skall vara så utformade att de kan spegla den teoretiska kunskapen hos kandidaten, men också förmågan att sätta in denna kunskap i ett resonerande perspektiv. För att bli godkänd krävs att 2/3 av frågorna är korrekt besvarade. Efter avslutad och rättad skriftlig examination skall gemensam utvärdering av resultatet ske mellan kandidaten och certifieringsrådet. 2. Muntlig slutexamination För att gå upp i muntlig examination krävs att den skriftliga tentamen är godkänd. Vid den muntliga examinationen har examinatorerna möjlighet att fortsatt bedöma de teoretiska kunskaperna hos kandidaten. Den muntliga examinationen är offentlig. Det övergripande syftet med den muntliga examinationen skall dock vara att bedöma den kliniska mognaden hos kandidaten. Beslut om godkännande Examinationsnämnden beslutar om kandidaten är godkänd eller underkänd. Presentation Som ett avslutande moment ska den som godkänts i certifieringen hålla ett cirka 10-15 minuter långt föredrag rörande ett oralmedicinskt ämne i samband med Odontologisk Riksstämma eller annan aktivitet där föreningen är engagerad. Ämnesvalet är fritt och kan utgöras av något ämne som engagerat eller intresserat den certifierade. Certifikat i Oral medicin Den certifierade erhåller i samband med föredraget ett Certifikat som utfärdas av SOM:s styrelse. 9 “Going west” En resebrättelse från Amerikas västkust av Bengt Hasséus och Peter Johansson En kall januarimorgon samlades tre tappra killar på Landvetter flygplats utanför Göteborg. Förutom artikelförfattarna var Göran Kjeller och Mats Wallström från Specialistkliniken för käkkirurgi i Göteborg med på resan. Mats anslöt några dagar senare så denna tidiga morgon var det Bengt, Peter och Göran som var på plats i avgångshallen. Efter ett års planering var vi nu på väg till USA och Kanada för att besöka två centra med klinik och forskning om stamcellstransplantation och oral cancer. Efter 15 timmars resa landar vi i Seattle på USA västkust. Seattle har ett klimat som liknar det på vår västkust. Det regnar för det mesta men kan även under vintern bli snö och så var fallet när vi landade. I Seattle ligger ett av världens mest framstående centra för stamcelltransplantationer. Detta center ingår i Fred Hutchinson Cancer research Center och Seattle Cancer Care Alliance (SCCA). Här började man tidigt med benmärgstransplantationer och har en intensiv forskningsverksamhet kopplat till kliniken. Oral medicin är även här en integrerad del i vårdkedjan. Den oralmedicinska kliniken leds av professor Mark Schubert. Mark är en internationell auktoritet på oral Graft versus Host Disease och mucosit. Sjukhuset gör c:a 300 allogenoch mer än 150 autolog transOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 plantationer per år. Patienterna kommer från hela USA och även från andra länder. All behandling sker enligt strikta protokoll för att säkerställa forskningsaspekten. Patienterna får vara på sjukhuset innan och under transplantationsfasen för att sedan bo på patienthotell. Man är inlagd 2-3 månader i samband med behandlingen och får inte vara längre än 20 minuters bilfärd från sjukhuset. Odontologisk utredning sker innan transplantation men sanering får oftast göras av tandläkare utanför sjukhuset. I samband med transplantationsfasen ses alla allogentransplanterade patienter 2 gånger per vecka på avdelningen. Man har en noggrann genomgång av munhygienrutiner med patienten innan transplantation. Enligt Mark medför en bristfällig munhygien risk att mucositen förvärras. Vi hade förmånen att under två dagar se patienter tillsammans med Mark Schubert vilket var mycket lärorikt. Något som överskuggar all vård I USA är att man måste kunna betala. Vi fick klart för oss att det kommer patienter som sålt huset för att ha råd med behandlingen. Om man har en bra sjukförsäkring så får man täckning för allt men det är inte regel att så är fallet I USA. Seattle är en vacker stad som ligger vid Stilla Havet. När vi var där visade sig dock den vintriga sidan med snöstorm och blåst. Föru- tom besöket på SCCA besökte vi även tandläkarhögskolan vid University of Washington där Mark Schubert är chef för Department of Oral Medicine. Det var dock stängt p.g.a. snöoväder, men det hindrade inte oss att ta oss dit. Vi satt en förmiddag och diskuterade patientfall. Vi hade med oss ett antal kliniska fall och frågeställningar som vi alla tre ivrigt diskuterade. Två timmars planerad diskussion blev fyra timmars möte! I slutet på veckan anslöt Mats Wallström och vår resa fortsatte sedan till Vancouver i Kanada. Med bil är det c:a 2 timmars resväg mellan Seattle och Vancouver men vi hade valt ett mer ståndsmässigt sätt att resa, nämligen tåg. Med Amtrak tar det c:a 4 timmar och klockan 8 en fredag morgon anträdde vi resan norrut. De amerikanska tågen dras av diesellok så det går inte så fort. Det gjorde oss ingenting utan man kunde se landskapet i godan ro.Vi anlände sedan till Vancouver och hade väl en tro att det är lite som att resa mellan Sverige och Danmark eller Norge. Men inte så. Gränskontrollen var rigorös med knarkhundar och gränspoliser i skottsäkra västar. Tydligen befann man inte oss utgöra ett hot utan vi gavs tillstånd att komma in i Kanada. Vår vistelse i Vancouver inleddes en lördag och söndag varför tillfälle gavs till andra aktiviteter. På lördagen 11 Dr Michelle Williams, Göran Kjeller, Peter Johansson, Mats Wallström, Bengt Hasséus och Dr. Auluck utanför BMT-avdelningen på Vancouver General Hospital såg vi på NHL ishockey i Rogers Arena där Vancouver Canucks vann over San José Sharks. På söndagen fick vi en guidad tur till Whistler Mountains av en släkting till Peter som bor i Kanada sedan många år. Det var ett intensivt snöande när vi var där men vi kunde i alla fall se de fina skidbackarna där ju vinter OS hölls 2010. Vancouver har c:a 1.5 miljon invånare och ligger i delstaten British Colombia (BC) som totalt bebos av c:a 4 miljoner människor. Vancouver är den största staden och har ett stort Universitetssjukhus – Vancouver General Hospital. I anslutning till sjukhuset ligger BC Cancer Agency som är ett cancerforskningscentrum. En enhet inom BC Cancer Agency är BC Oral 12 Cancer Prevention Program som leds av professor Miriam Rosin. Man har delstaten (eller Province som det i heter i Kanada) byggt upp ett nätverk för premaligna och maligna tillstånd i munhålan. Bl a har man en centraliserad biopsiverksamhet vilket medför goda forskningsmöjligheter. Alla biopsier går till samma patologiska laboratorium. En viktig del är också forskning runt tobak av olika slag och hur det påverkar utvecklingen av oral cancer. Vi blev mycket väl mottagna av professor Rosin och hennes medarbetare. Vi fick också möjlighet att presentera vår forskning och klinik. På kvällen bjöds på middag på en exklusiv tennisklubb med en magnifik utsikt över ”Vancouver Sky Line”. Dagen efter besökte vi Oral On- cology kliniken på sjukhuset där man omhändertar patienter med oral cancer. Dr. Allan Hovan och Dr. Michelle Williams tag väl hand om oss. Det är likheter men också skillnader i behandlingen mellan Vancouver och Göteborg. En skillnad är att patienten får rekonstruktion snabbare här med t ex implantat. En annan skillnad är att i Kanada får patienten betala implantaten själv. Kanada har ett sjukförsäkringssystem som liknar det vi har i Sverige. Alla är försäkrade via en allmän sjukförsäkring som man betalar till via sin lön. Om man är medellös så får man vård ändå, vilket man ju inte får I USA. Osteoradionekroser hos strålbehandlade patienter är ett stort problem även i Vancouver. Patienter med osteoradionek- OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 kolmonoxidförgifting är också aktuella för tryckkkammarbehandling. Efter besöket på tryckkammaravdelningen gick vi vidare till avdelningen för stamcellstransplantation där vi guidades runt. Det är väldigt likt ett svenProfessor Mark Schubert och Peter Johansson skt sjukhus så man på Seattle Cancer Care Alliance i Seattle kände sig hemma. roser behandlas även här i tryck- Vi talade med både patienter och kammare och vi kunde göra ett personal där, vilket bekräftade studiebesök till sjukhusets tryck- likheterna. HIV/AIDS är ett kammare. Åtta patienter behan- stort problem i Vancouver. Man dlas åt gången och vanligaste har mycket invandrare från risanledningen är osteoradionekros kområden och man har också en i huvud-halsområdet men även hel del intravenösa missbrukare. patienter med svårläkta diabet- Detta diskuterade vi med STessår behandlas. Dykolyckor och tandläkarna i oral medicin på sjukhuset. Man har 13 (!) ST i oral medicin som arbetar nära ST-läkarna på respektive avdelning. Man cirkulerar också mellan sjukhusen i British Columbia så görs en del av tjänstgöringen i de nordliga mycket glesbefolkade områdena. Man har också ett utbyte med Kambodja och Vietnam. Några ST-tandläkarna får åka och tjänstgöra 3 månader i Asien inom ramen för utbildningen. Efter tre intensiva dagar i Vancouver hade vi ett avslutande möte med Miriam Rosin och en del av hennes medarbetare där vi diskuterade fortsatt samarbete. Efter nästa 2 veckor på amerikanska och kanadensiska västkusten kunde vi mycket nöjda återvända till Sverige. Beställ broschyren ”Att förebygga och lindra munproblem” som är utformad av STROKE-Riksförbundet i samarbete med Svensk förening för orofacial medicin och dess nätverk för munhälsa och kroniskt multisjuka. Se även hemsidan för mer information http://www.strokeforbundet.se Tel: 08-721 88 20 Det finns mycket man själv kan göra för att undvika eller mildra munproblem efter stroke. OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 13 Basal immunologi Carina Krüger Weiner, käkkirurg från KI inledde vårmötet med en mycket pedagogisk och uppskattad föreläsning om basal immunologi med fokus på slemhinneimmunologi. Immunologi är läran om immunförsvaret som är kroppens största organ och helt nödvändigt för vår överlevnad. Centrala begrepp Fagocytos är immuncellers upptag och nedbrytning av mikroorganismer. Antigen är något främmande för immunförsvaret, ofta en del av en mikroorganism, en virulensfaktor/egenskap,som är mycket viktig. Antigen är något man vill rikta vaccin emot. Immunceller presenterar antigenet för immunsystemet. Immunologiskt svar mäts ofta i antikroppskoncentration i blodet. I de perifiera, nodulära lymfkörtlarna dräneras vätska från vävnaden. Här sker antigenpresentation men även transport av antigen till lymfknutan av dendritiska celler. Dendritiska celler presenterar antigen som sätter igång en kaskad av händelser som bekämpar en infektionen. När denna aktivitet, en monoklonal expansion, sker i lymfkörteln sväller denna. Mjälten har en viktig roll i immunförsvaret och är det organ som tar hand om blodburna antigen. Immunsystemets organisation Det ospecifika immunförsvaret föds vi med. Det reagerar 14 mycket snabbt och har inget minne. Carina poängterade att det ospecifika immunförsvaret troligen inte är så ospecifikt som forskare tidigare trott. Det specifika immunförsvaret(det adaptiva immunförsvaret) reagerar mer långsamt. Det slår mot specifika strukturer och ger upphov till ett immunologiskt minne. Det ospecifika och det specifika immunförsvaret samarbetar med varandra. Hud och slemhinna tillhör det medfödda immunförsvaret och fungerar som en mekanisk barriär, en barriär som vi tandläkare ofta bryter när vi gör olika typer av ingrepp i munhålan. Fagocyterande celler, NK-celler, komplementsystemet, och cytokiner tillhör vårt medfödda immunförsvar. Vår kroppsegna mikroflora kallas endogen mikroflora och utgör även den ett viktigt skydd mot potentiella patogena mikroorganismer. Cytolytiska celler (NK [natural killer]-celler): dödar virusinfekterade celler. Dendritiska celler: städar efteren vävnadsskada och fungerar som en dammsugare som avdödar och äter upp mikroorganismer. Makrofagen: en antigen-pre- Carina Krüger Weiner senterande cell som tillhör vårt medfödda immunförsvar. Neutrofil: utgör ca 60 % av våra vita blodkroppar. Har som främsta uppgift att eliminera bakterier.Äter upp, fagocyterar, med aggressiva ämnen som finns i intracellulära vesikler. Lockas ut i vävnaden av histamin. Eosinofil: produceras vid infektioner orsakade av parasiter. B-celler eller B-lymfocyter är oerhört viktiga för det adaptiva immunförsvaret och genomgår en mognadsprocess till plasmaceller. T-celler eller T-lymfocyter mognar ut till T-hjälpar-celler eller cytolytiska T-celler. Antikroppar produceras av B-lymfocyter och består av 4 polypeptidkedjor. Två av dem OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 benämns lätta kedjor och har funktionen att binda sig till ytmolekyler/antigener på främmande/smittsamma ämnen. De tunga kedjorna används för att kommunicera med det övriga immunförsvaret. Saliven innehåller mycket IgA, en sekretorisk antikropp (sIgA). IgA finns i mukosan och har förmågan att klumpa ihop bakterier. Virus infekterar våra kroppsegna celler och får dem att producera nya viruspartiklar. Slemhinnans immunologi Kroppens ut- och insida, dvs. hud och slemhinnor består av en 400m2 stor mekanisk barriär. Huden utgör ett starkt mekaniskt skydd, där mikroorganismerhar svårt att tränga genom. Genom tarmen passerar mycket mer än bara mat och dryck. Tur då att vi har ett alldeles förträffligt skydd mot t.ex. de mikroorganismervi får i oss via mat och dryck. P.g.a. peristaltiken och genom närvaro och funktion av Peyers plack, som finns på ytan av tarmkanalen, passerar de flesta bakterier rakt igenom tarmkanalen utan att orsaka någon skada. Epitelceller kan även producera peptider som skyddar mot bakterier. De bakterier som trots detta kan riskera att orsaka skada aktiverar immunförsvaret. Vid en skada eller en invasion av mikroorganismer uppstår det en inflammation i vävnaden. En akut inflammationuppkommer för att - isolera det skadade området - mobilisera effektorceller - underlätta läkning. Då uppstår de kända tecknen på 16 inflammation. Dolor – smärta Calor – temperaturhöjning Rubor – rodnad Tumor – svullnad Functio leasa – nedsatt funktion. Inflammationssvaren kan även bli kroniska, oproportionella eller felriktade och ger då upphov till allergier och autoimmuna sjukdomar såsom astma, RA, MS och SLE. Det är ju inte tillräckligt ur försvarssynpunkt att reagera på något ovälkommet som trängt in i vävnaden. Detta främmande agens måste ju också bekämpas och tas om hand. Där kommer vårt immunsystem in i bilden. Genom uppkomst av den lokala inflammationen kan immunförsvarets celler finna fram till det område i kroppen där reaktionen äger rum, detta genom s.k. homing. Celler som normalt sett inte tränger genom kärlendotelett kan nu göra det. Vi föds med ett immunförsvar som agerar direkt och som aktiverar det adaptiva immunförsvaret. Naiva T-ymfocyter och Blymfocyter cirkulerar i blodbanan och är beredda på att agera. B-lymfocyter kan känna igen ett antigen direkt och kan omedelbart börja producera antikroppar. T-lymfocyterna däremot måste presenteras för ett antigen av en antigenpresenterande cell (APC) innan de kan agera. Aktiveringen sker genom en klonal expansion, dvs. cellantalet tillväxer och utvecklas till antikroppsproducerande celler och effektorceller. NU KAN KRIGET BÖRJA! Antigen och skadade egna celler elimineras. För att kriget inte ska fortgå i all evighet sker här även en nedreglering av immunförsvaret samt en celldöd av förbrukade celler. Några särskilt effektiva celler sparas dock och fungerar som minnesceller. Dessa minnesceller finns sedan i blodbanan och är redo att ingripa om det uppstår en infektion av ett tidigare påträffat antigen. Minnescellerna har en överlevnadstid på flera år. Inflammationscellerna har ju en livsnödvändig uppgift i vår kropp! Tyvärr kan de ibland ställa till med bekymmer. De kan ge upphov till allergi, t.ex.kontaktallergi, autoimmuna sjukdomar, graft- versus-host reaktion och avstötning av transplanerade organ. Vaccin Kartläggning av hur immunförsvaret fungerar har till stor del skett efter det att tandläkare strävat efter att hitta ett vaccin mot karies. 1986 togs ett kariesvaccin fram. Hela celler av S.mutans injicerades. Tyvärr blev det inte så lyckat då vaccinet utlöste en korsreaktion mellan antikroppar och hjärtmuskelvävnad. Utvecklingen har gått vidare, men problemet har varit och är att få fram ett bestående vaccin. En orsak till att det är svårt att få fram ett vaccin mot karies är antagligen att S.mutans tillhör den kroppsegna normalfloran. OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 Frågeställningen om man ska satsa på ett kariesvaccin kan diskuteras eftersom man genom konventionell kariesbekämpning kan reducera och nästan eliminera en sjukdom som inte är dödlig känns .. Den gruppen som trots god munhygien och fluortillförsel inte kan få bukt med sin kariessjukdom önskar dock förmodligen att ett vaccin tas fram. Men kanske får vi även i framtiden ”stånga oss blodiga” mot de stammar av S. mutans som är mycket potenta och producerar mycket syra. Försök med Probiotika har gjorts.En transformerad lactobacillstam har injicerats i S.mutans. Tanken är att dessa specialpreparerade lactobaciller, som intas i tablettform, ska göra att mutansbakteriernas vidhäftningsförmåga försämras. Effekten varar dock under relativt kort tid, så en ny tablett måste tillföras regelbundet. Jenny Wiik jenny.wiik@orebroll.se Ulrika Nilsson ulrika.nilsson@ltv.se Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom - klinisk diagnostik och behandling Boken är ett redskap vid bedömning, diagnostisering och val av behandling. Den har förklarande illustrationer och trehundra färgbilder. I boken beskrivs inledningsvis munslemhinnans uppbyggnad och funktion samt hur en undersökning bör gå till. Därefter följer en systematisk genomgång av de olika munslemhinneförändringarna: beskrivning, symtom, diagnos och behandling. Boken vänder sig i första hand till tandläkare och tandhygienister samt till studerande vid tandvårds- och vårdutbildningarna. Författare: Tony Axéll, tandläkare, specialist i oral kirurgi och professor emeritus i gerodontologi. 430:- Läs mer och beställ på www.gothiaforlag.se Kundservice 08-462 26 70 • Moms och porto tillkommer OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 17 Den immunologiskt försvagade patienten Professor Sook-Bin Woo till vardags vid Harvard School of Dental Medicine var en av vårmötets internationella gäster vid Vaxholms kastell. Professor Woo höll en uppskattad föreläsningsserie som belyste problematiken med handläggningen av den immunologiskt kompremeterade patienten. Professor Woo redovisade även flera intressanta och tänkvärda patientfall. Woo började sin föreläsning med att betona vikten av en välinformerad patient, framför allt vikten av att patienten får rätt information. I denna tid då all tänkbar information och desinformation är lätt tillgänglig efter 30 sekunders googlande på Internet är det viktigt att pat får korrekt och gärna skriftlig information. Mycket bra kortfattad och lättläst information kring de sjukdomar och tillstånd som tas upp i detta referat kan hittas på prof. Woo´s hemsida*. Woo förklarade sedan att beroende på vilken del av immunförsvaret som är försvagat uppkommer olika besvär. Låga neutrofilvärden leder ofta till bakteriella infektioner. De anti18 Associate Professor Sook-Bin Woo kroppsproducerande B-cellerna är viktiga för att skydda kroppen mot infektioner, specielt bakteriella. T-cellerna är viktiga i försvaret mot virus och candida men spelar också en viktig roll i att förebygga cancer genom påverkan på cellapoptosen. Woo pekade på sambandet mellan naturligt åldrand, den minskade aktiviteten i immunförsvaret och den därmed ökade risken att utveckla cancer i samband med. När man har att göra med patienter som har T-cellsdefekter bör cancer alltid finnas med som en tänkbar differentialdiagnos. Med illustrativa kliniska bilder visade prof. Woo sedan olika typer av bakteriella infektioner. Hon fokuserade en del kring problem relaterade till dåligt inställda diabetespatienter, men då detta är ett relativt litet problem i Sverige refereras detta inte utförligare. Sedan följde en serie med fallpresentationer. En 68-årig kvinnlig patient med leukemi och behandlad med cellgifter kommer akut med svullnad och kraftig smärta. Vita blodkroppar 11.000/mL(ref. 3500-7500), röda blodkroppar 3m/mL(ref. 3m-8m), trombocyter 55.000 (ref. 150.000-450.000). Vågar man öppna upp och skapa dränage med dessa trombocytvärden? Woo ansåg att 40.000 är ett minimivärde för lättare kirurgiska ingrepp. På grund av antibiotikaresistens bör alltid OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 odling göras. Dessa patienter skall alltid ha antibiotika även om de inte är febriga, då de mycket väl kan ha en allvarlig infektion utan uttalad feber på grund av sitt nedsatta immunförsvar. Nästa patient hade fått cyklofosfamid och helkroppsstrålning inför hemopoetisk celltransplantation. 3 dagar efter transplantationen var antalet vita blodkroppar 300/mL (ref. 3500-7500) Pat kände ett lättare obehag från regio 38. Klinisk undersökning visade ingen svullnad, inget pus och enbart en lättare ömhet kring tanden. Kunde detta varaen pericoronit? Absolut, enligtprof. Woo Vid ett så lågt antal neutrofiler ses sällan, trots infektion, varken svullnad eller pus. Denna patient bör direkt ha antibiotika då även allvarliga infektioner kan yttra sig i form av mycket vaga kliniska symptom. Konsekvenserna kan bli mycket allvarliga med och vid en snabb spridning av infektionen. Det tredje patientfallet var en kvinna som blev inlagd med diagnosen akut lymfatisk leukemi efter kemoterapi. Hon blev inlagd på grund av låga blodvärden Med bl.a. låga värden på trombocyter och mycket låga värden på vita blodkroppar. Vid klinisk undersökning såg man fibrintäckta ulcerationer runt alla tänder med en utsträckning som motsvarar den vid klassisk gingivit. Diagnosen här var troligen ”neutropenic ulcers”som en följd av patientens neutropeni. Detta bör enligt prof. Woo behandlas med smärtstillande medel och systemiska antibiotika för att förhindra sekundär infektion. Om patienten kommer att återfå OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 normala blodvärden avvaktar man och tillståndet kommer i och med normaliseringen av blodvärdena att självläka. Om man inte värdena förbättras kan man behandla med ”granulocyte-colony stimulating factor”, G-CSF . Prof. Woo tog sedan upp tillståndet ”Chemotherapy mucositis” en direkt toxisk effekt av kemoterapi där bakterier tränger in i vävnaden som en följd av lågt vita blodkroppsvärde. Tillståndet uppstår när det absoluta neutrofila värdet understiger 0,5 x 109/L och läker spontant när det överskrider detta värde. Även här rekommenderade hon att man smärtlindrar och försöker upprätthålla så god munhygien som möjligt. Detta tillstånd är kliniskt lätt att förväxla med akut graft-vs-host disease(GVHD). Akut GVHD skall misstänkas om tillståndet inte spontant läker ut efter det att det absoluta neutrofilvärdet överskrider 0,5 x 109/L samt om tillståndet försvinner men sedan kommer tillbaka efter det att patienten får sitt transplantat, eller om ulcerationerna och erythemet involverar de keratiniserade delarna av munslemhinnan. Det är viktigt att vara uppmärksam på akut GVHD då detta är ett tillstånd som först kan visa sig i munnen och där det är viktigt med en snabb diagnos och behandling. Prof. Woo nämnde se- dan att kronisk GVHD kan ha ett utseende som är nästan identiskt med lichen planus och att man därför skall vara uppmärksam på denna differentialdiagnos på transplanterade patienter. Speciellt uppmärksam bör man vara om patienterna har symptom som inte helt överensstämmer med oral lichen planus. Kronisk GVHD kan engagera samtliga salivkörtlar vilket kan leda till muntorrhet med aggresiv karies som följd. De små salivkörtlarna i gommen kan bilda ytliga mukocele. Kronisk GVHD kan även påverka bindväven vilket kan leda till reducerad gapförmåga och nästan försvinnande av omslagsvecket. Markus Höglund Markus.Hoglund@lio.se *www.partners.org > Brigham and Women’s Hospital > Brigham and Women’s Hospital > Departments and Services > Surgery > Division of Oral Medicine and Dentistry > For Medical Professionals > For Staff Professionals 19 Multiresistenta bakterier och immuno suppression Under årets vårmöte på Kastellet i Vaxholm höll Bodil Lund en föreläsning i ämnet multiresistenta bakterier och immunosuppression. Bodil håller till vardags till på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, där hon forskar om bl. a. antibiotikaresistens. Hon är anställd som universitetslektor med 50% tjänstgöring som käkkirurg och 50% lektor (forskare, lärare, handledare) på KI. Hon har arbetat där sedan 1997, disputerade i klinisk bakteriologi 2003 och blev docent i oral kirurgi 2011. Nedan följer ett referat från Bodils föreläsning, som gav oss en uppdatering av läget rörande resistenta bakterier. Många av de behandlingar som utförs inom sjukvården idag kräver att det finns effektiva antibiotika, till exempel kirurgiska ingrepp, transplantationer, infektionsbehandlingar mm. Resistensutveckling är ett växande problem, och utvecklingen har gått mycket fortare än någon har kunnat förutse. Antibiotikaresistens kan anses vara det största hotet mot den moderna medicinen. Det finns ett starkt samband mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling, vilket vi som förskrivare bör ha i åtanke så att vi inte använder antibiotika i onödan och därmed bidrar till resistensutveckling. En grupp som är särskilt utsatt för infektionsrisk är immunosOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 upprimerade patienter. Därmed är de även mer beroende av fungerande antibiotika än en normalpopulation. Typiskt för immunosupprimerade patienter är att de kan infekteras med opportunistiska patogener. Deras normalflora är förändrad p.g.a. läkemedel, sjukdom, muntorrhet, behandlingar m.m. De är extra mottagliga för exogena bakterier. En infektion med viridansstreptokocker (oftast S. mitis eller S. sanguis) hos en immunosupprimerad patient kan leda till sepsis och p n e u m o n i e r. Den immunosupprimerade patienten löper även en högre risk att infek- teras av MRSA eller nya patogener. Frekvent kontakt med sjukvården medför dessutom en risk för bärarskap av resistenta ”sjukhus-stammar”. Den normala orala mikrofloran har en stor betydelse för resistensutveckling. I munnen förekommer frekvent konjugation d.v.s. överföring av gener mellan bakterier. De orala streptokockerna utgör en genetisk reservoar 21 genom att de kan överföra sin resistensförmåga till andra, mer patogena och/eller virulenta bakterier. Största resistensproblemen svarar lågpatogena mikroorganismer för, såsom S. epidermidis, E. faecium och Pseudomonas spp. Så sent som på 90-talet trodde man att infektioner med dessa bakterier hade sitt ursprung i normalfloran, men nu vet man att det rör sig om infektionssjukdomar som sprids på sjukhus. Studier har visat: ju större sjukhus – desto mer resistenta och virulenta bakterier! Risken finns att deras resistensförmåga överförs till bakterier med högre patogenitet. Under de senaste 8 åren har enterokocker studerats, och under den tiden har resistensen mot Gentamicin, Ampicillin och Vancomycin ökat signifikant. Vad kan då vi som jobbar inom tandvården göra för att hindra spridning av resistenta stammar? Jo, vi kan medvetet arbeta hygieniskt för att minska smittspridning, samt minska användandet av antibiotika. Tandläkarna står för 8% av den totala antibiotikaförskrivningen i vårt land, vilket är en betydande del. MRSA (Meticillinresistenta S.aureus) utgör ca 1 % av S. aureus infektioner i Sverige, vilket är ett unikt bra förhållande globalt sett. I England är motsvarande siffra 50-60%. MRSA är anmälningspliktigt sedan år 2000. För att hålla läget under kontroll har man i Sverige ett infektionskontroll-program. Extensiv screening utförs av riskpatienter, kontaktspårning görs vid smitta och isoleringsvård ges vid kända fall. En MRSA-smitta 22 blir väldigt dyr för samhället, då den som smittats tvingas till (tillfällig) isolering. I Sverige är 63% samhällsförvärvad smitta, 15% har smittats i öppenvård och 9% är sjukhusförvärvad. Av dem som smittats utomlands har 40% smittats på sjukhus. MRSA är vanligast bland de äldsta och yngsta. I åldersgrupperna 0-6 samt 80+ drabbas 10-25 individer per 100.000 invånare. Motsvarande siffra i övriga åldrar är ca 5 fall på 100.000 invånare. Mot MRSA finns det bara ett enda behandlingsalternativ, och det är Vancomycin, ett mycket dyrt antibiotikum som ges intravenöst och som har många biverkningar. Från övriga delar i världen har det rapporterats fall av Vancomycinresistenta MRSA, och sannolikt är det är bara en tidsfråga innan de kommer till Sverige. Andra bakterier med uttalad resistensproblematik som ökar och som sprids i världen är VRE (Vancomycinresistenta Enterokocker), ESBL (Extended spectrum beta-lactamase -”multiresistenta tarmbakterier” som ökat stark senaste åren, och som anses vara ett större problem än MRSA, både avseende antal infektioner och deras allvarlighetsgrad. Senaste versionen är ESBL-carba som är carbapenemasproducerande, härför finns få eller inga behandlingsalternativ kvar!) Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii (undergrupp PDR A baumanii dvs pandrug resistant, resistent mot ALLA idag tillgängliga antibiotika!), Clostridium difficile (diarré till följd av antibiotikakur, ffa. i samband med klindamycin), Mycobacterium tuberculosis (TBC) - dessa bakterier är ett axplock av patogener som främst drabbar immunosupprimerade patienter och som kan ge allvarliga infektioner som är svårbehandlade p.g.a. resistensproblem. Marika Storskrubb marika.storskrubb@lul.se Referenser finns på: www.som.nu OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 Överkänslighetstillstånd Sista delen av sina föreläsningar på vårmötet ägnade professor Sook-Bin Woo åt några olika överkänslighetstillstånd. Det var ett mycket intressant föredrag med många fall och kliniska bilder. Hon slog fast att vi ofta träffar på överkänsliga patienter men att de olika tillstånden varierar mycket i såväl utseende som allvarlighetsgrad och att därmed också handläggning och behandling varierar. Flera gånger tryckte professor Woo på vikten av att ta en biopsi, både i syftet att påvisa en diagnos histopatologiskt men också för att uteAssociate Professor Sook-Bin Woo sluta olika tillstånd. Plasmacellsgingivit Typiskt för plasmacellsgingiviten är en röd, svullen och något ömmande gingiva. Professor Woo visade flera kliniska bilder av olika differentialdiagnoser såsom ospecifik inflammatorisk gingival hyperplasi, läkemedelsinducerad gingival hyperplasi och akut monocystisk leukemi, detta för att påvisa att flera tillstånd har utseenden som påminner om varandra rent kliniskt. Professor Woo menade att om man vid gingivit-tillstånd gett patienten en optimal parodontal behandling, inklusive scaling och optimal plackkontroll, och symptomen ändå inte gått ner efter 4 veckor, bör man ta en biopsi varav en del ska skickas 24 för direkt immunofluorescens. Man bör också ge patienten den smärtlindring som behövs samt sedan ta tillbaka patienten för kontroll efter en vecka. I det histopatologiska snittet från en plasmacellsgingivit kommer man att se att bindväven är genomsatt av plasmaceller. Vid återbesöket ska man informera patienten om diagnosen. För att komma tillrätta med symptomen rekommenderade Professor Woo lokala steroider samt vidare eventuellt pricktest via remiss till hudläkare, detta för att utesluta eller påvisa vilka ämnen patienten är känslig för. Om inte rätt allergen hittas är det mycket svårt att helt komma till rätta med besvären. Erythema multiforme, EM Vid erythema multiforme återfinns orala lesioner som kan påminna om en herpes simplex virus-infektion, HSV, men som inte avhjälps med acyklovir. Slemhinnan är erythematös och ulcererande, men förändringar brukar inte ses på övriga kroppen. Differentialdiagnoser till EM är Recidiverande aftös stomatit, RAS, - men det är mycket ovanligt att afte debuterar sent i livet. Vidare en Läkemedelsreaktion – har några mediciner ändrats? HSV-infektion – fungerar antivirala medel? För EM är biopsier inte särskilt givande men kan användas för att avfärda andra diagnoser. EM kan vara en hypersensitivitet OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 mot HSV, det vill säga patienten reagerar på en HSV-infektion som förelegat 2-3 veckor tidigare. En virusodling är negativ. Hudförändringar kan ses fr.a. i ansikte och på extremiteter. Vid återkommande oral erytema multiforme behöver inte huden vara påverkad, dock kan läpparna vara det. Professor Woo rekommenderade att man vid första besöket ser till att patienten får hjälp med sin smärta och att han/hon får i sig vätska. Därefter ges lokala och systemiska steroider. Man bör också fråga om patienten nyligen haft en herpesinfektion och gärna be patienten återkomma vid nästa attack för att då ta blodprov för påvisande av eventuellt IgM mot HSV. EM är inte, som man tidigare sagt, en mild form av Stevens Johnson syndrom (SJS) eller Toxic Epidermal Necrolysis syndrome (TEN), då de uppvisar olika associationer till exempelvis infektion och läkemedel. Dessa tillstånd kan vara livshotande och ofta läkemedelsinducerade. SJS och TEN drabbar ansikte, överkropp, proximala extremiteter, slemhinna i mun, ögon och genitalia. SJS-patienter i sin allvarligaste form behandlas som brännskadepatienter . Läkemedelsinducerad överkänslighet Läkemedelsinducerad överkänslighet kan kliniskt påminna om afte men detta stämmer sällan helt med anamnesen. Professor Woo rekommenderar oss att tänka på: Har medicinlistan ändrats på sistone? Vad och hur? Stämmer debuten med OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 när slemhinneförändringarna började uppkomma? Obs! Överkänslighet mot läkemedel är inte detsamma som en känd läkemedelstoxicitet, mot till exempel kemoterapeutiska faktorer, methotrexat, mTOR (mammalian target of rapamycin, ett kinas som inhiberar cellproliferation, är antiangiogenetisk och immunosupprimerande). Geografisk tunga Vanliga symptom är känsliga ömma områden på tungan, ofta i kombination med känslighet för knaprig, syrlig och kryddad mat. Kliniskt ser man flera röda, släta och atrofiska områden på tungan. Besvären är ofta återkommande. Handläggning: uteslut candida genom ett skrapprov. Ses ingen candida rekommenderar professor Woo att man tar en biopsi. Geografisk tunga ger ett mycket karaktäristiskt utseende histopatologiskt. Behandla symptomlindrande med lidokainsalva lokalt och informera patienten om tillståndet. Ingen behandling finns som gör patienten permanent besvärsfri. Rekommendera mild och mjuk mat under skoven. Geografisk tunga ses oftast hos atopiska individer, det vill säga de som är känsliga mot olika ämnen i sin miljö. För att ta reda på om en patient är atopisk kan man fråga om vederbörande har säsongsbunden allergi, andra allergier till exempel mot damm, födoämnen eller mediciner eller om patienten har astma, eksem, eller psoriasis. Svarar de nej på alla dessa frågor kan man fråga om patientens närmaste anhöriga har något av ovanstående inklusive geografisk tunga. Ickenekrotiserande granulom, Crohns sjukdom och orofacial granulomatos kan båda ge upphov till svullna läppar och gingival hyperplasi. Misstänks Crohns sjukdom är det viktigt att ta en GI-anamnes och eventuellt remittera för endoskopi. Biopsi är indicerat för definitiv diagnos, och där ses då granulom i mukosans mellersta del. Erbjuder man pricktest till patienter med orofacial granulomatos kan man se reaktioner från tandkräm, munsköljningspreparat, tuggummi, godis och ansiktsprodukter som till exempel bivax (propolis) som kan finnas i läppstift. Oralt allergisyndrom Oralt allergisyndrom orsakas av en IgE-medierad korsreaktion av ett luftburet allergen (pollen) och ett växtprotein. Björkpollen korsreagerar med äpple, stenfrukt, päron, morötter, selleri, potatis och hasselnötter. Kiwi korsreagerar med latex, avokado, råg, hasselnöt och ibland björkpollen. Malörtsambrosia korsreagerar med banan, melon, gråbo, selleri och morot. Symptomen utgörs av klåda och stickningar i läppar, mun, tunga och hals samt svullnad i tungans och halsens slemhinna. Detta är dock inte detsamma som matanafylaxi som är en mycket kraftig och snabb reaktion som kan vara livshotande. Anna Hartwig anna.hartwig@orebroll.se 25 Käkkirurgi i Sydafrika Årets vårmöte avslutades med en föreläsning av övertandläkare Robert Heymann, käkkirurg på Karolinska Sjukhuset Huddinge/ Karolinska Institutet. Han har tidigare arbetat i Sydafrika och delade med sig av sina erfarenheter med betoning på presentation av patientfall. Sydafrika är ett komplext land med en brokig historia, som än idag präglar hur samhället ser ut. Det är ett i-land som befinner sig på en ulandskontinent. Landet består av nio provinser. Apartheid rådde i Sydafrika mellan1948 och 1990. Historien från detta lever kvar och det finns fortfarande en spänning mellan raserna. Officiellt har landet 48 miljoner invånare, men det antas befinna sig ungefär 16 miljoner illegala immigranter inom landets gränser. Det finns elva huvudspråk. Detta medför svårigheter att nå ut med information, till exempel gällande smittspridning av HIV. Även i den kliniska situationen är det inte ovanligt att kommunikation med patienter eller anhöriga är omöjlig p.g.a. språksvårigheter. Dessutom gör en stark tro på traditionella religioner och medicinmän det svårt att informera i dessa frågor. Medellivslängden hos en 26 sydafrikansk man är 46,8 år. Andelen trafikolyckor är tio gånger högre än i Sverige. Mordfrekvensen är 40 gånger högre än hos oss. Man misstänker att ungefär 20% av patienterna som kommer till de klinikerna där Robert arbetade hade HIV. Inga rutinmässiga HIV-tester utfördes på dessa patienter. Detta innebar att HIV-infektionerna var obehandlade och att HIVrelaterade sjukdomar inte var ovanliga att stöta på. Även TBC-frekvensen var hög. Robert arbetade på Tygerberg Hospital och Groote Schuur Hospital, på Käkkirurgiska klinikerna. Dessa käkkirurgiska kliniker hade ca 15000 patientbesök per år. Av dessa var ungefär 1200 frakturer och det utfördes ungefär 1200 operationer per år. Patienter kom in dagligen via öppenmottagning. Det kunde sitta hundra käkkirurgiska fall åt gången i väntrummet. Eftersom ar- betsbelastningen var hög, så kunde ibland gränserna mellan de olika specialiteterna suddas ut. Käkkirurger kunde göra saker som traditionellt brukar tas om hand av öronnäsahalsspecialister,eller plastikkirurger och vice versa. Andelen patienter som utsatts för våldsbrott var hög bland dem som kom till kliniken. Ofta förelåg en kombination med alkohol. Robert visade fall som är avancerade och ovanliga här i Sverige. Även barn kunde vara involverade i denna typ av fall . Det hände ofta att det tagit tid innan patienter sökt behandling och när infektioner hade spritt sig eller funktionen varit kraftigt störd. Exempelvis var det inte ovanligt att patienter efter trauman väntade länge innan hjälp söktes. Robert visade fall med frakturer som hade läkt ihop fel, spridda infektioner, stora benigna och maligna tumörer som hade OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 fått växa till för oss enorma proportioner. Eftersom uppföljningen av varje fall i stort sett var obefintlig, ledde detta till att man tillämpade mer radikal kirurgi för att försöka eliminera så många risker som möjligt i det postoperativa förloppet. Många patienter försvann efter sin operation och sågs inte till igen De flesta av oss blev nog ganska berörda och kanske imponerade av Roberts presentation och redovisade patientfall. Det kändes nyttigt att få ta del av hur saker och ting fungerar i andra länder. Ett lands historia präglar hur samhället ser ut och i förlängningen hur hälso- och sjukvården fungerar. Stora klasskillnader medför en väldigt ojämn vårdkvalité. Att HIV-infektion, som i västvärlden är behandlingsbar, varken testas, behandlas eller försöker förebyggas, upplevdes väldigt ledsamt. Det finns uppenbarligen mycket att göra. Föreläsningen var nyttig ur många perspektiv och kändes som ett viktigt avslut på ett givande och roligt vårmöte. Suzana Lundholm suzanna.lundholm@lul.se FORSKNINGSSTIPENDIUM 2013 Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) har inrättat ett stipendium för att främja forskning inom ämnesområdet. Styrelsen beslöt för 2012 att stipendiet skulle vara 12.000 kr. Ansökningar för 2013 ska vara stipendienämnden tillhanda 28/2 2013 via föreningens sekreterare. Vid flera sökande kan stipendiet komma att delas upp. Stipendiet är endast öppet för medlemmar i SOM. Stipendiets ändamål är att främja forskning och/eller presentation av forskningsresultat (resestipendium) inom ämnesområdet. Ansökningshandlingar finns på föreningens hemsida www.som.nu OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 27 Oral changes caused by tobacco free snuff TONY AXÉLL1, ULF ZÄTTERSTRÖM2, GUNNAR WARFVINGE3 Maxillofacial Unit, Halmstad Hospital, Halmstad, Sweden, 2Dept of Oto-rhino-laryngology/Head and Neck Surgery, Rikshospitalet Medical Center, Oslo, Norway 3Dept of Oral Pathology, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden. 1 En 62-årig man remitterades för undersökning och behandling av en förändring i munslemhinnan innanför överläppen och som orsakats av en påsförpackad tobaksfri snusprodukt (ONICO®, Swedish Match). Såväl den kliniska som den histopatologiska bilden var identisk med den man finner vid förändringar orsakade av tobaksbaserade påsförpackade snusprodukter. Patienten ombads att under en treveckorsperiod ändra applikation av snuset från vänster till höger sida. Efter dessa tre veckor hade förändringen helt försvunnit på vänster sida och en ny liknande den ursprungliga uppstått på höger sida. Keywords: leukoplakia, smokeless tobacco, snuff, snuff-induced changes, snus Introduction Oral smokeless tobacco in the form of moist snuff (snus) has been used in Scandinavia, and especially in Sweden, for centuries (1). In Sweden, the snus habit has increased steadily during the last decades and among men it Corresponding author: Prof. Tony Axéll Maxillofacial Unit Halmstad Hospital SE-301 85 Halmstad Sweden Telephone: +46-35-120543 E-mail: tony.axell@telia.com 28 is more prevalent than tobacco smoking (19) Most often a snus pinch of loose snuff or a “tea-bag”-like sachet containing snus is placed in the vestibular area inside the upper lip (1). Almost invariably a mucosal change can be registered at the site of snus application (6). This change has been labelled snuff/snus-induced change or snuff-induced leukoplakia (17, 18). Snus-induced lesions have been categorized in four- or three grade scales according to their clinical appearance (7, 11). The snus induced lesions encountered in Sweden have shown to be reversible after cessation of habit (16, 18), a finding supported by animal experiments (14). The histological changes of snuff/snus-induced lesions have been extensively studied (2, 7, 10, 11, 15). In short, the lesions are characterised by increased epithelial thickness, vacuolated epithelial surface cells with a chevron type of keratinisation, a demarcated zone under the vacuolated cells, moderate inflammation and sometimes an amorphous change of collagen in the connective tissues and also OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 salivary gland changes. These changes have been considered reactive (16). In some reports possible factors or ingredients causing the snus/snuff-induced changes have been discussed, such as contents of tobacco-specific nitrosamines, contents of nicotine and pH value of products (5, 12). This report will illustrate that tobacco may not be a necessary ingredient for the development of snuff-induced oral lesions. Case A 62 year old healthy man was referred for examination of an oral mucosal change to the left side inside the upper lip. The lesion was compatible with a snuffinduced lesion of degree 2-3 (7). For about one and a half year he had regularly placed tobacco-free snuff (brand ONICO®, Swedish Match) at the site of the change. This tobacco-free and nicotinefree snuff product is delivered in portion sachets. A 50 gram box was consumed within 2-3 days and the sachets were used all day long. Before using this product he had used tobacco containing snuff sachets (brand General White®, Swedish Match) for a period of 2-3 years and placed it on the same site as the present site of change. The lesion was photographed (Fig. 1) and a 6 mm punch biopsy was secured for histological analysis. The biopsy displayed histological changes indistinguishable from those described in snus-induced lesions (2, 7). Hence, the surface epithelium was slightly thickOROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 ened with a conspicuously oedematous superficial layer that showed a tendency to chevron type of keratinisation (Fig. 2). The affected zone was sharply demarcated from the normal epithelium underneath. The rete ridges were somewhat broadened and irregular and occasional mitoses were identified but the epithelium was otherwise well differentiated without evidence of dysplasia. Only few mononuclear cells appeared in the adjacent lamina propria. After the initial examination the patient switched site of application, from the left to the right side, and with unchanged consumption pattern. At reexamination three weeks later the lesion at the left side had resolved completely while a degree 2-3 snuff-induced lesion was registered on the right side inside the upper lip i.e. the site were the sachets had been regularly placed during the three weeks of follow-up (Fig. 3 a-c). Products used by the patient General white ® – finely cut air-dried and pasteurisized tobacco of type Virginia, salts, humectants and flavors. Water contents: 50%, pH value: 8.0, sachet material: cotton ONICO® – dried and finely cut corn fibers, salts, humectants and flavours.Water contents: 50%, pH value: 8.0, sachet material: cotton Discussion Snuff induced lesions have also been labelled snuff leukoplakia holding out the prospect of a precancerous/potentially malignant trait. However, at international meetings it has been suggested that a snuff (quid) induced lesion should be classified as a separate clinical entity and thus not as a leukoplakia (8, 20). Further, in the only longitudinal follow-up study on snuff (snus) induced lesions in Scandinavia no increased risk was found for such lesions to develop into cancer (18). The pathogenesis behind lesions presented with tobaccofree snus products could be speculated upon. Concerning tobacco content products it is logic to assume that tobacco/ nicotine should be important for the development of a lesion. However, the amount of nicotine contents did not seem to have an impact on the development of oral mucosal lesions (3, 4). Alternatively, the pH value of the quid placed at the mucosa could have an impact on the development. Interestingly, the pH value was about 8.0 for both of the products that had been used by the patient in our report i.e. the previously used tobacco product General White® and later, the tobacco-free and nicotine-free product ONICO®.The clinical as well as the pathological picture points at a nature of caustic lesion. Thus, the lesion in the vestibular area inside the upper lip in the present case has characteristics close to lesions caused by caustic substances. This might also explain the surprisingly rapid healing and appearance of a new lesion within a very short time presented at this report. Another possible explanation for the lesion might be frictional irritation of the quid 29 on the oral mucosa. Jagged teeth, cheek and lip biting, or overextended prostheses are known causes of such lesions (9). Snus is put in the frontal part of the upper gingival fold and it may be speculated that a relative dryness of this part of the mouth makes the mucosa more vulnerable to mechanical insults. The tobacco-free and nicotinefree snuff product ONICO® that caused the present lesion consists of a mixture of plant (corn) fibers, salts, humectants and flavors contained in a portion sachet. The structure of the sachet material itself might be of interest. For example, a rough and semi-dry foreign body may cause more adherence and mechanical stress on the adjacent mucosa than a smooth and lubricated one. Another explanation may be that the tobacco-containing as well as tobacco-free products may contain other irritating substances such as flavours. The morphology of the lesion, however, did not support frictional irritation as a causative mechanism. Thus, the surface epithelium was slightly thickened with a marked oedematous superficial layer that showed a tendency to chevron type of keratinisation (Fig. 2). In contrast, histology in frictional white lesions is expected to show hyperkeratinisation without vacuolization. From a clinical point of view the lesion caused by ONICO® is more similar to changes caused by acidic preparations such as Nelex®, desinfectants such as chlorhexidine or dentifrices containing sodium lauryl sulphate (13). Finally, it may be argued that the lesion encountered in this case after use of ONICO® might be a sustained lesion after use of tobacco containing snus. However, it has repeatedly Fig. 1. Snuff-induced change degree 2-3 to the left inside the upper lip 30 been shown that such a lesion vanishes after a short period of time after cessation of use (14, 16). The initial lesion registered in this report should thus not have anything to do with the snus product used more than one year ago.This argumentation is supported by the finding of a rapid and complete healing after cessation of snus application after a few weeks. Conclusion Snuff (snus) induced lesions could be caused by tobacco- and nicotine-free products. Such lesions seem to be reversible at cessation of habit and may appear within a few weeks after the application of the snuff quid. Most likely, the change is related to the pH value of the product possibly with an added effect of frictional irritation and irritation from flavours. Fig. 2a. Section from lip mucosa exposed to tobacco-free snuff for three weeks. The epithelial surface displays a characteristic, sharply demarcated oedema with slight chevron type of keratinisation. The rete ridges are somewhat irregular. No evident inflammation. (H & E, ×10) OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 Fig. 2b. Same lesion as in Fig. 2a. Picture showing the transition zone between oedematous and normal portions of the epithelium.The affected cells are vacuolated and some contain remnants of non-viable nuclei. (H & E, ×40) Fig. 3a. Mucosa without changes on the left side and with a snuff-induced change degree 2-3 on the right side inside the upper lip after switch of application site of tobaccofree snuff from left to right side. Fig. 3b. Detailed photo of healthy mucosa on the left side where no snuff was placed during a three week period. Fig. 3c. Detailed photo of snuff-induced lesion degree 2-3 on the right side where t obacco- free snuff was placed for a threeweek period. References 1. Andersson G. Snuff-induced changes associated with the use of loose and portion-bag-packed Swedish moist snuff. A clinical, histological and follow-up study. Thesis. Swed Dent J 1991; Suppl 75:1-89. 2. Andersson G, Axéll T, Larsson A. Histologic changes associated with the use of loose and portion-bag packed Swedish moist snuff: a comparative study. J Oral Pathol Med 1989; 18:491-7. 3. Andersson G, Bjornberg G, Curvall M. Oral mucosal changes and nicotine disposition in users of Swedish smokeless tobacco products: a comparative study. J Oral Pathol Med 1994; 23:161-7. 4. Andersson G, Axéll T, Curvall M. Reduction in nicotine intake and oral mucosal changes among users of Swedish oral moist snuff after switching to a low-nicotine product. J Oral Pathol Med. 1995; 24:244-50. 5. Andersson G, Warfvinge G. The influence of pH and nicotine concentration in oral moist snuff on mucosal changes and salivary pH in Swedish snuff users. Swed Dent J 2003; 27:67-75. 6. Axéll T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Thesis. Odontol Revy 1976; Suppl 36:1-103. 7. Axéll T, Mornstad H, Sundstrom B. The relation of the clinical picture to the histopathology of snuff dipper’s lesions OROFACIAL MEDICIN NR 2 2012 ÅRGÅNG 2 in a Swedish population. J Oral Pathol 1976; 5:229-36. Periodontol. 1996; 23:567-71. 8. Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I et al. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25:49-54. 14. Hirsch JM, Larsson PA, Johansson SL.The reversibility of the snuff-induced lesion: an experimental study in the rat. J Oral Pathol 1986; 15:540-3. 9. Campisi G, Margiotta V. Oral mucosal lesions and risk habits among men in an Italian study population. J Oral Pathol Med. 2001; 30:22-8. Erratum in J Oral Pathol Med 2002; 31:504 (only). 10. Daniels TE, Hansen LS, Greenspan JS, Grady DG, Hauck WW, Greene JC, et al. Histopathology of smokeless tobacco lesions in professional baseball players. Associations with different types of tobacco. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73:720-5. 11. Greer RO Jr, Poulson TC. Oral tissue alterations associated with the use of smokeless tobacco by teen-agers. Part I. Clinical findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 56:275-84. 12. Hecht SS, Rivenson A, Braley J, DiBello J, Adams JD, Hoffmann D. Induction of oral cavity tumors in F344 rats by tobacco-specific nitrosamines and snuff. Cancer Res 1986; 46:4162-6. 13. Herlofson BB, Barkvoll P. Oral mucosal desquamation of pre- and post-menopausal women. A comparison of response to sodium lauryl sulphate in toothpastes. J Clin 15. Jungell P, Malmstrom M. Snuff-induced lesions in Finnish recruits. Scand J Dent Res 1985; 93:442-7. 16. Larsson Å, Axéll T, Andersson G. Reversibility of snuff dipper´s lesion in Swedish moist snuff users: a clinical and histologic follow-up study. J Oral Pathol Med 1991; 20:258-64. 17. Roed-Petersen B, Pindborg JJ. A study of Danish snuffinduced oral leukoplakias. J Oral Pathol 1973; 2:301-13. 18. Roosaar A, Johansson AL, Sandborgh-Englund G, Nyren O, Axéll T. A long term follow up study on the natural course of snus-induced lesions among Swedish snus users. Int J Cancer 2006; 119:392-7. 19. Statistics Sweden (English) Living Conditions, Report 114: Use of Alcohol and tobacco [in Swedish],2007 (online). (http://www.scb.se/statistik/_publikationer/ LE0101_2004I05_BR_LE114SA0701.pdf ) 20. Zain RB, Gupta PC, Warnakulasuriya S, Shrestha P, Ikeda N, Axéll T. Oral lesions associated with betel quid and tobacco chewing habits. Oral Dis 1997; 3:204-5. 31