Principer för kompression vid venös sjukdom:
Principer för kompression vid venös sjukdom: En användarhandledning för behandling och prevention av venösa bensår A FÖRORD Kompressionsbehandling är den vedertagna behandlingen för återkommande venösa bensår I kompressionsbehandlingssystem ingår strumpor, tubbandage och bandagesystem som består av två eller fler komponenter. Syftet med dessa system är att tillhandahålla graderad kompression till benet för att förbättra venöst återflöde och reducera ödem. Syftet med detta dokument är att öka användarens kunskap om kompressionslindning vid hanteringen av venös sjukdom och att förklara de vetenskapliga principerna för kompression så att appliceringen blir säker och effektiv. EXPERTPANEL I gruppen av kliniska experter som varit delaktiga i utformningen av detta dokument ingick: n Jacqui Fletcher, Project Director, Welsh Wound Innovation Centre, Cardiff, UK n Christine Moffatt, Special Professor of Clinical Nursing, Nottingham University and Nurse Consultant, UK n Hugo Partsch, Professor of Dermatology, University of Vienna, Austria n Kathryn Vowden, Nurse Consultant (Wounds) and Nurse Lecturer, Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust and University of Bradford, UK n Peter Vowden, Consultant Vascular Surgeon and Professor of Wound Healing Research, Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust and University of Bradford; Clinical Director, NIHR Bradford Wound Prevention & Treatment Healthcare Technology Cooperative, Bradford, UK REDAKTÖR: Lisa MacGregor UTGIVARE: Kathy Day PUBLICERAD AV: Wounds International, Enterprise House 1–2 Hatfields, London SE1 9PG, Storbritannien Tfn: + 44 (0)20 7627 1510 info@woundsinternational.com www.woundsinternational.com © Wounds International 2014 För att citera detta dokument: Principles of compression in venous disease: a practitioner’s guide to treatment and prevention of venous leg ulcers. Wounds International, 2013. Kan beställas från: www.woundsinternational.com Detta dokument har utformats av Wounds International med stöd av 3M INLEDNING Kronisk venös insufficiens drabbar upp till 50 % av den vuxna befolkningen och man beräknar att 1 % av alla individer kommer att lida av venösa bensår under sin livstid1,2. Korrekt applicerad kompressionsbehandling utgör hörnstenen i behandlingen och har visat sig förbättra läkningsfrekvenser hos patienter med befintliga venösa bensår (venous leg ulcers, (VLU)) samt minska recidiv av sår3,4. Kompressionsbehandling används i praktiken ofta suboptimalt på grund av bristande kunskap och säkerhet när det gäller att bedöma patienter med hjälp av dopplermätning av ankel–/ armtrycksindex (ABPI) och kompressionslindning5. Därför kan det hända att patienter inte alltid får full nytta av behandlingen. I detta dokument beskrivs hur venöst dränage går till i ett friskt ben och vilka förändringar som uppstår vid progressiv venös sjukdom (kronisk veninsufficiens). Därefter beskrivs dagens kunskaper om mekanismerna bakom kompressionsbehandling. Dessutom förklaras principerna för hur kompressionsbehandlingssystem utövar tryck på en extremitet. I dokumentet går man sedan vidare till att demonstrera hur denna kunskap kan användas för att åstadkomma en säker och effektiv kompression i klinisk praktik. PRINCIPER FÖR KOMPRESSIONSBEHANDLING Behandlingen syftar till att i så hög grad som möjligt korrigera de långsiktiga komplikationerna av kronisk veninsufficiens. Kompressionsbehandlingssystem som appliceras externt på underbenet ökar trycket mot huden och underliggande strukturer för att motverka tyngdkraften. Detta kan hjälpa till att lindra symtomen i benet genom att påverka ven– och lymfsystemen för att öka utflödet av vätska (blod och lymfa) från benet. De oftast använda systemen för kompressionsbehandling finns i två former: n Bandagekomponenter eller material som lindas runt benet (antingen hela benet eller under knät) n Kompressionsstrumpor, t.ex. stödstrumpor. I allmänhet används bandage för behandlingen av aktiv VLU; kompressionsstrumpor brukar användas för att förhindra recidiv när såret har läkts. Kompressionsstrumpor kan även användas i tidiga stadier av kronisk vensjukdom, inklusive trombossjukdom (t.ex. djup ventrombos [DVT]) för att förebygga att sjukdomen förvärras. I ruta 1 (sidan 2) förklaras en del av terminologin som används i samband med kompressionsbehandling. VIKTIGA PRINCIPER n Kompression syftar till att motverka tyngdkraften och främja det normala flödet av venöst blod uppåt i benet n Kompression verkar på ven– och lymfsystemen för att förbättra återflödet av venöst blod och lymfa samt minska ödem 1 INLEDNING Ruta 1: Utredning av terminologin Det finns flera typer och former av kompressionsbehandling och terminologin som används kan vara förvirrande. I det här dokumentet behandlas kompressionsbandage och kompressionsstrumpor. Kompressionsbandage Långa textilbindor som lindas runt benet och bildar en kontinuerlig täckning. Bindorna lindas så att de långa kanterna överlappar varandra för att förhindra mellanrum. Bandage kan appliceras i lager, oftast med extra material, t.ex. polstring: dessa kallas flerlagerssystem (t.ex. fyra– eller tvålagersbandage). Obs! Terminologin för olika skikt är problematisk eftersom det alltid finns en viss överlappning när man lindar, vilket gör att det finns minst två materiallager på alla ställen på det bandagerade benet. Det kan alltså inte finnas ett bandage med ett enda skikt. Termen komponent kan därför vara ett bättre sätt att beskriva enskilda produkter som används för att skapa ett kompressionssystem6. Kompressionsstrumpor Trikåplagg med anatomisk utformning som man tar på som ett klädesplagg. Högelastisk/lågelastisk (stor/liten töjbarhet) kompression Ett kompressionssystem kan innehålla högelastiska eller lågelastiska material eller en kombination av båda: n Högelastiska material innehåller elastiska (elastomera) fibrer som kan töjas för att öka materialets totala längd med över 100 %. När spänningen släpper återgår de elastiska fibrerna nästan helt till den ursprungliga längden. n Lågelastiska material innehåller få eller inga elastiska fibrer och ökar i längd med oftast betydligt mindre än 100 % vid uttöjning7. Tryck Kompressionsbehandlingssystem kan kategoriseras i enlighet med trycket som produceras på en modellextremitet vid ankeln under laboratorietester. Olika länder använder olika tryckvärden för att avgränsa varje kategori och därför måste man vara försiktig när man jämför kategorier med hjälp av deras namn. En internationell konsensusgrupp har rekommenderat ett system för kategorisering av system för kompressionsbandage (tabell 1)6. Tabell 1: Rekommenderad kategorisering av system för kompressionsbandage (från ref6) Kategori Tryck Lindrigt <20mmHg Måttligt ≥20–40mmHg Kraftigt ≥40–60mmHg Mycket kraftigt ≥60mmHg Även klassificeringen av stödstrumpor varierar mellan olika länder. Kompressionsstrumpor som ger ett tryck på minst 18–24 mmHg och upp till 35 mmHg vid ankeln har rekommenderats för preventionen av VLU 8. Trycket vid kontaktytan (under bandaget) Mätning av trycket som produceras av ett kompressionsbehandlingssystem inne i en extremitet är invasiv och därför används ofta mätningen av kontakttrycket — trycket mellan själva kompressionssystemet och huden — som ställföreträdare för internt tryck. Kontakttrycket, eller trycket under bandaget, mäts sällan i klinisk praktik. 2 VENÖST DRÄNAGE I BENET NORMAL MEKANISM FÖR VENÖST DRÄNAGE I BENET Såvida inte en patient ligger plant, måste dränaget av venöst blod från benen till hjärtat övervinna tyngdkraften. Blod i venerna i benen pressas uppåt av kontraktionen i omgivande lår–, vad– och fotmuskler. Dessutom finns det ett nätverk av vener på fotsulan som komprimeras vid stående för att underlätta venöst återflöde. Klaffar i venerna förhindrar att blodet rinner bakåt när musklerna slappnar av (bild 1)9. Cirka 90 % av det venösa återflödet från benen sker via muskelpumparnas verkan; dessutom underlättas det venösa återflödet till hjärtat av undertrycket som skapas i torax vid inandning10. Vadmuskelpumpen är den viktigaste muskelpumpen i benet och den är aktiv under gång och fotledsrörelser11. Därför är effektiviteten hos vadmuskelpumpen beroende av normal vadmuskelaktivitet. Detta kräver i sig självt en god rörlighet i fotleden, en normal hållning/gång och avsaknad av neurologiska defekter12. Vadmuskelns funktion försämras med stigande ålder, åtminstone delvis beroende på minskad muskelmassa13. Bild 1: Verkningsmekanism för venklaffar Klaffarna i venerna består av två tunna vävnadsflikar som sitter på venväggen. När benmusklerna kontraheras trycks blodet längs venvägg venen, från distalt till proximalt, dvs. från benet mot hjärtat, och blodflödet pressar flikarna åt klaff sidan och öppnar klaffen. När benmusklerna slappnar av, gör tyngdkraften att blodet rinner baklänges nedför venen. Då stängs klaffen och hindrar blodet från att rinna tillbaka ned i nästa sektion av venen. När benmusklerna kontraheras igen, gör trycket på blodet i venen att klaffarna öppnas så att blodet kan flöda mot hjärtat. proximalt distalt under under benmuskelkontraktion benmuskelavslappning VIKTIGA PRINCIPER n När man står upp måste det venösa blodflödet i benet övervinna tyngdkraften för att kunna rinna tillbaka till hjärtat n Klaffar i benets vener hindrar bakåtflöde av blod när vadmusklerna slappnar av n Vadmuskelpumpen är beroende av normal vadmuskelaktivitet för att garantera effektivt venöst återflöde 3 VENÖST DRÄNAGE I BENET VAD ORSAKAR NEDSATT VENÖST DRÄNAGE? Venerna i underbenet är indelade i ytliga vener, perforatorvener och djupa vener (bild 2). De ytliga venerna ligger precis under huden och förbinds med de djupa venerna av perforatorvener. De djupa venerna ligger mellan muskelgrupperna och utgörs av de långa, djupa venerna som transporterar största delen av blodet som lämnar benet och de bloduppsamlande nätverken i vadmusklerna (även kallade sinusoidala vener). Klaffar återfinns i de långa, djupa venerna, i de ytliga venerna och i perforatorvenerna. I vaden är det normalt klaffarna i perforatorvenerna som möjliggör blodflöde från de ytliga venerna till de djupa venerna14. Kronisk veninsufficiens uppstår när klaffarna i venerna inte fungerar normalt och venöst dränage försämras. Bristande klaffunktion kan uppkomma på grund av en försvagning av klaffarna till följd av åderbråck, eller skador på de djupa venerna sekundärt till ventrombos, trauma eller venös obstruktion. I båda fallen gör den bristande klaffunktionen att blodet kan rinna tillbaka (reflux) ned i den nedanförliggande vensektionen (bild 3 på nästa sida). Detta förhindrar minskningen i ventrycket som normalt uppstår under fysisk aktivitet vilket leder till venös hypertension. Dessutom kan dålig funktion eller bristande vadmuskelpump på grund av inaktivitet, immobilitet eller onormal hållning/gång bidra till venös hypertension2,15. Bild 2 : Vener i ett normalt underben främre muskelfack fibula tibia muskler Pilarna på venerna visar riktningen för normalt venflöde ytliga vener långa djupa vener +/– artärer och nerver bakre muskelfack Tvärsnitt av underbenet som avbildar de djupa venerna omgivna av muskelvävnad 4 djup ven perforatorvener VENÖST DRÄNAGE I BENET Bild 3: Effekt av sviktande klaff på blodflödet i vensystemet muskel ytlig ven proximalt Under benmuskelkontraktion hos frisk individ perforant ven Normal klaffunktion och normalt blodflöde under kontraktion av vadmuskeln. Hos en frisk individ finns det inget flöde från det ytliga till det djupa vensystemet distalt ytlig ven Under avslappning av benmuskler hos en frisk individ djup ven proximalt Medan vadmuskeln är avslappnad stängs normala klaffar för att förhindra bakåtflöde av blod distalt Under muskelkontraktion respektive avslappning i ett ben med skadade klaffar ytlig ven proximalt distalt Bristande klaffunktion gör att blodet kan rinna tillbaka ned i den nedanförliggande vensektionen, vilket minskar det venösa återflödet till hjärtat. Om klaffarna i perforatorvenerna inte fungerar leder det till reflux in i det ytliga systemet. Detta förhindrar det normala tryckfallet i venerna som sker under fysisk aktivitet, vilket i sin tur leder till venös hypertension 5 VENÖST DRÄNAGE I BENET Det venösa trycket förändras med kroppsställningen När en person reser sig från liggande stiger trycket i vensystemet avsevärt (bild 4). Detta beror på tyngdkraften, vilken får blodet att ansamlas i benen. När en person är fysiskt aktiv, t.ex. går, gör pumpeffekten i vadmusklerna i ett friskt ben att trycket i vensystemet sjunker avsevärt eftersom blodflödet pressas ut från benen. När personen slutar att gå stiger trycket igen. Under fysisk aktivitet sjunker ventrycket hos en frisk individ till cirka 30 mmHg — detta är det ambulatoriska ventrycket. När det finns en venös sjukdom och/eller vadmuskelpumpen inte fungerar normalt, är reduktionen i ventrycket i samband med fysisk aktivitet mycket mindre markant (bild 4) och återgår snabbare till det höga trycket vid stillastående9. Dessa effekter lindras av vila och om benet placeras i högläge. Hos en person i vila bestäms ventrycket i benen främst av det vertikala avståndet mellan ankeln och hjärtat. För alla individer med samma längd, oavsett om de har en venös sjukdom eller inte (bortsett från personer med ett allvarligt hinder för venöst utflöde, något som kan förekomma vid ventrombos), är vilotrycket inom vensystemet detsamma. För en stående person som är 180 cm lång är ventrycket i ankelområdet cirka 100 mmHg16. Bild 4: Tryckförändringar (uppmätta vid ankeln) i vensystemet i ben med friska respektive defekta venklaffar i liggande, uppresning, stående och vid fysisk aktivitet liggande uppresning stående gående stående 3 4 ventryck mmHg 100 80 60 40 0 0 frisk extremitet Hämtad från ref2 6 1 dysfunktion i ytlig ven och perforatorven 2 minuter VENÖST DRÄNAGE I BENET Termen venös hypertension hör samman med upprätthållandet av ett högt medeltryck i venen vid ankeln antingen på grund av att ventrycket inte kan sjunka normalt under fysisk aktivitet, en brist på tryckfall på grund av långvarig inaktivitet med benen hängande eller på grund av ett blockerat venöst utflöde, t.ex. en djup ventrombos. Effekter av venös hypertension Kronisk venös hypertension skapar avvikelser i kapillärerna i benvävnaden som gör dem mer genomträngliga. Detta gör att vätska, proteiner och blodceller kan läcka ut i vävnaderna. Venös hypertension kan även associeras med ett ökat inflammatoriskt svar, förändringar i mikrokärlens struktur och reducerad syrsättning i hud och vävnad. Totalt sett kan dessa effekter åstadkomma förändringar i huden och de subkutana vävnaderna, t.ex. ödem, hyperpigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche och variköst eksem (bild 5), och bidra till att huden blir mer ömtålig samt öka risken för bensår och försenad läkning1,17. Bild 5: Hudförändringar till följd av venös hypertension ”Flare” vid ankeln Hyperpigmentering Variköst eksem VIKTIGA PRINCIPER n Hos friska individer reglerar vadmuskelpumpen/venklaffarna i benet det ökade ventrycket som utövas vid ankeln när man står upp n Bristande funktion i vadmuskelpumpen/venklaffarna i benet gör att ventrycket vid ankeln förblir högt under fysisk aktivitet — detta kallas venös hypertension n Långvarigt förhöjt ventryck leder till en ökning av genomträngligheten i kapillärerna med läckage av vätska och protein till omgivande vävnader. Detta kan göra att vävnaderna hårdnar och att hudens utseende förändras 7 ATT FÖRSTÅ KOMPRESSIONSBEHANDLING SKILLNADER MELLAN LÅGELASTISKA OCH HÖGELASTISKA KOMPRESSIONSSYSTEM Kompressionssystem kan innehålla både lågelastiska och högelastiska material. De flesta flerlagerssystem (två och fyra lager) fungerar som ett lågelastiskt system även om de främst innehåller högelastiska komponenter. Ett lågelastiskt bandage är stumt jämfört med ett högelastiskt bandage. Stumheten i ett kompressionsbehandlingssystem kan bedömas genom mätning av SSI (static stiffness index). Detta mäts genom att man noterar trycket vid kontaktytan mellan systemet för kompressionsbehandling och huden (trycket vid kontaktytan) med patienten i liggande och stående18. SSI är skillnaden mellan de två mätresultaten. Kompressionsbehandlingssystem med ett högt SSI (bandagesystem som är lågelastiska eller har flera lager) ger högre tryck i stående och lägre tryck i liggande än system med ett lägre SSI (högelastiska system). Effektiv kompression uppnås genom noggrann lindning av bandagesystemet, vilket ska ge en viss kompression i vila, men fungera effektivt under rörelse. Alla kompressionsbehandlingssystem uppnår detta i viss grad och valet av bandage– eller strumpsystem måste ske med utgångspunkt från individen. HUR FUNGERAR KOMPRESSIONSBEHANDLING? De två huvudprinciperna bakom hur kompressionsbehandling fungerar är: n Skapandet av ett slutet system som gör att interna tryck kan fördelas jämnt i benet n Variation av kontaktytornas tryck i enlighet med benets form och hur hårt bandaget lindas. Detta påverkas av bandagets/strumpornas egenskaper samt skicklighet och teknik hos den person som lindar bandaget. Tryckomfördelning under kompression Kompressionsbandage med ett högt SSI skapar en oeftergivlig (stum) men böjlig cylinder när det appliceras på benet. Denna fungerar som ett slutet system varigenom externt tryck som utövas på benet överförs i lika delar i alla riktningar inom det inneslutna området18. Principen för detta kallas Pascals lag (bild 6). Bild 6: En demonstration av Pascals lag med hjälp av en tandkrämstub Pascals lag slår fast att tryck som utövas i ett slutet system för en vätska i vila fördelas jämnt. Detta kan demonstreras med en försluten tandkrämstub i vilken flera lika stora hål har stansats ut. När tryck utövas på tuben vid en punkt, kommer tandkräm att tränga ut från alla hålen med samma hastighet oavsett deras avstånd från punkten där trycket utövas. 8 ATT FÖRSTÅ KOMPRESSIONSBEHANDLING Den stumma behållaren som kompressionsbehandlingssystemet tillhandahåller maximerar effekten av muskelrörelser. Under fysisk aktivitet (aktiv eller passiv), kontraheras musklerna i benet, vilket leder till en lokal ökning av vadens omkrets. När kompression med ett högt SSI anbringas externt på benet, arbetar musklerna i benet mot det stumma ”röret” och all ökning av vadens omkrets förhindras. Muskelrörelsen skapar en tryckvåg som fördelas jämnt över hela benet, enligt Pascals lag. Detta har en komprimerande effekt, genom att diametern på venerna i underbenet minskas, och på grund av klaffarnas positionering i venerna tvingas det venösa blodet tillbaka till hjärtat19. Detta leder till en minskning av den mängd blod som inryms lokalt och bidrar till att skapa en mer normal ventrycksprofil i benet (bild 4, sidan 6). Dessutom strömmar blodet snabbare genom venerna. Ödem reduceras eftersom det utövade trycket tillåter mindre vätska att läcka ut ur kapillärerna medan mer vätska återabsorberas i kärl– och lymfsystemen. Tillsammans kan dessa åtgärder förhindra eller häva vissa av de mekanismer som kan bidra till utveckling och fördröjd läkning av VLU. Det är allmänt erkänt att kroppsrörelse och motion är positiva prediktorer för resultatet av VLU20. Genom att arbeta mot benmusklerna och innesluta det skapade trycket i benet, kan kompressionssystem med ett högt SSI uppvisa mer uttalade effekter under fysisk aktivitet (trycktopparna är högre och dalarna är lägre) än med högelastiska material, dvs. arbetstrycken är högre och vilotrycken är lägre (bild 7). Bild 7: Tryckvariationerna vid kontaktytorna under gång med högelastiska och lågelastiska material Lågt SSI (högelastiskt) Högt SSI (lågelastiskt) Tryck vid kontaktytan i mmHg Tid Tid Topparna och dalarna är relaterade till muskelaktivitet i benet2. Obs! Tryckintervallet beror på hur hårt bandaget lindas VIKTIGA PRINCIPER n Kompressionsbehandling har två verkningsmekanismer: en statisk effekt eller vilotryck och en dynamisk effekt på grund av benets varierande omfång under gång n Om externt tryck utövas ökar trycket i benet. Detta fördelas jämnt enligt Pascals lag n Ju större tryckökningen i benet är, desto större blir kraften som pressar ut vätskan från benet 9 ATT FÖRSTÅ KOMPRESSIONSBEHANDLING Bild 8: Muskelaktivitet och tryckförändringar Varje trycktopp under fysisk aktivitet är relaterad till kontraktion av vadmusklerna (gastrocnemius och soleus) under plantarflexion. Dorsiflexormusklerna är mindre så deras ökade massa under kontraktion är inte lika stor som i musklerna som används under plantarflexion, härav tryckfallet vid den punkten i gångcykeln. Tvärsnitt av musklerna i underbenet främre muskelfack dorsiflexorer fibula tibia soleus ytligt bakre muskelfack gastrocnemius djupt bakre muskelfack Förklaring av vanliga termer Plantarflexion: fotrörelse som ökar vinkeln på fotledens framsida Dorsiflexion: fotrörelse som minskar vinkeln på fotledens framsida I klinisk praktik kan de högre stående trycken och arbetstrycken hos lågelastiska system innebära att ödem går över snabbare och att bandage snabbare sitter lösare i takt med att benets omkrets minskar. Dessutom finns det inga elastomera fibrer i systemet som kan hålla kvar bandagets position. Man skulle kunna förvänta sig, att ett bandage som sitter lösare betyder att systemet förlorar effekt när det gäller att förbättra det venösa återflödet. Jämfört med högelastiska material fortsätter dock lågelastiska kompressionsbandage att ge hemodynamiska fördelar under en vecka trots en betydande minskning av det producerade trycket21. VIKTIGA PRINCIPER n Bandage med ett högt SSI (lågelastiska) kan förbli stumma på grund av deras brist på töjbarhet. Detta gör att de kan framställa intermittent höga arbetstryck och låga vilotryck (vilket förbättrar både komfort och vadmuskelpumpens effektivitet) n Bandage med ett lågt SSI ger ett konstant tryck och upprätthåller en terapeutisk nivå av kompression i vila, men med mindre markanta tryckförändringar under fysisk aktivitet 10 ATT FÖRSTÅ KOMPRESSIONSBEHANDLING Faktorer som påverkar trycket vid kontaktytan Det är vida accepterat att kompressionsbehandling ska anläggas så att trycket vid ankeln är högre än över vaden6. Om kompressionsbandaget lindas lika hårt hela vägen längs underbenet, så uppkommer i teorin automatiskt en gradvis tryckminskning från ankeln till knät (kallas graderad kompression). Detta beror på att benets omkrets är större vid vaden (producerar ett lägre tryck) än vid ankeln (högre tryck). Påverkan av dessa variabler definieras av principen som kallas Laplace lag. Denna lag kan hjälpa oss att förstå hur trycken vid kontaktytan varierar enligt benets storlek (radie för kurvaturen) vid ankeln och vaden, egenskaperna hos kompressionsmaterialen som används, bandagebredden, graden av överlappning/antal bandagelager och graden av utövad spänning2 (bild 9). Det går att förutsäga effekten av förändringar i en av variablerna som kan påverka trycket under ett kompressionsbehandlingssystem om man antar att alla andra variabler är oförändrade. Om t.ex. samma bandagebredd och samma antal lager eller överlappningar av bandage används på ett ben med samma omkrets med ökad spänning, så kan vi förutsäga att trycket vid kontaktytan kommer att öka. Bild 9: Samverkan mellan faktorer som påverkar trycket som produceras av ett kompressionsbehandlingssystem — Laplace lag ju hårdare bandaget lindas ju mindre benomkrets desto större ökning av trycket på kontaktytan ju fler antal/överlappningar av bandagelager ju smalare bandaget är Dags att ändra åsikt om kompression? I klinisk praktik mäter man sällan trycken vid kontaktytorna. Därför har man sällan kunnat påvisa graderad kompression. Aktuella forskningsresultat tyder på att uppnåendet av högt tryck över enbart vadmusklerna kan vara en mer effektiv metod för att förbättra venpumpens funktion än att garantera graderat tryck22,23. För att uppnå höga vadtryck skulle det emellertid krävas mycket höga ankeltryck om graderad kompression användes, vilket skulle kunna skapa tryckskador över fotknölarna. Det har föreslagits att man skulle kunna använda lägre ankeltryck än vadtryck — detta kallas progressiv kompression24. Det krävs mer forskning för att utvärdera en sådan metod när det gäller effekt vid VLU–läkning, ödemreduktion och biverkningar23. Graderad kompression med ankeltryck > vadtryck Progressiv kompression med vadtryck > ankeltryck 11 ATT FÖRSTÅ KOMPRESSIONSBEHANDLING Tryckskador och benomkrets Kompressionsbandage kan ge upphov till vävnadsskador om de lindas på fel sätt. Förhållandet mellan benomkrets och tryck kan bidra till att förklara uppkomsten av tryckskador över ben– eller senutskott i benet, så som beskrivs av Laplace. Ben är oregelbundet formade i tvärsnitt. Kurvorna som utgör den oregelbundna formen kan betraktas som delar i en serie imaginära cirklar (bild 10)25. För områdena av benet som motsvarar de mindre cirklarna, kommer trycket som produceras av kompressionsbehandlingssystemet att öka. Detta förklarar varför tibiakammen, den framträdande kanten på framsidan av tibia som löper längs hela underbenet, är särskilt sårbar för tryckskador. Tibiakammen är skarpare böjd än musklerna på benets baksida (vilka har en planare kurva) och därför är trycket högre över tibiakammen. På samma sätt skulle bandaget, eftersom den laterala aspekten av den mediala malleolen har en liten kurvradie, utöva högt tryck vid denna punkt, men inget alls på vävnaderna strax bakom (bild 11). Om man polstrar områden som löper risk för tryckskador kan det bidra till att plana ut kurvan och minska trycket som utövas av kompressionsbehandlingssystemet. Bild 10: Tvärsnitt av höger underben som visar hur olika tryck kan alstras enligt benets kurvradie Bild 11: Medial malleol och mellanrum högt tryck medeltryck llågt tryck Kurvradien är avståndet från mitten av cirkeln till dess yta (ju kortare avstånd desto mindre kurvradie) Utan polstring runt den mediala malleolen skulle ett bandage utöva högt tryck mot benutskotten och inget tryck alls mot vävnaderna strax bakom VIKTIGA PRINCIPER n När bandage lindas lika hårt runt hela underbenet kommer trycket att vara högst vid ankeln och minska gradvis uppåt längs benet — detta kallas graderad kompression nBenets omkrets påverkar omvänt trycket under bandaget (trycket mot kontaktytan). Ju mindre kurvradien för området (benutskottet) är, desto större är sannolikheten för tryckskador n Kompressionsbandage runt ett kraftigt ben måste lindas hårt. Försiktighet måste iakttas vid lindning av ett smalt ben för att undvika tryckskador 12 DEFINITION AV ETT IDEALISKT KOMPRESSIONSBEHANDLINGSSYSTEM Om man förstår principerna för hur kompressionsbehandling fungerar kan man beskriva de viktigaste egenskaperna för ett idealiskt kompressionsbehandlingssystem (ruta 2). Ruta 2: Egenskaper för ett idealiskt kompressionsbehandlingssystem (hämtade från ref26) n Innehåller lågelastisk komponent n Anpassbart, dvs. med en god anatomisk passform n Tillåter full funktionalitet och rörlighet n Bekvämt i vila n Lätt att applicera och anpassa till en rad olika benstorlekar och benformer n Allergenfritt och tåligt Lågelastisk komponent Kompressionsbehandlingssystem som innehåller en lågelastisk komponent har ett högt SSI som tillhandahåller en ej eftergivlig, men flexibel cylinder runt benet. Sådana system producerar de största variationerna i trycket mot kontaktytan under gång — den så kallade massageeffekten — och anses vara mer effektiva när det gäller att underlätta venöst återflöde än högelastiska system27. Tryckvariationerna är dock beroende av vadmusklernas rörelser, t.ex. under gång eller dorsiflexion/plantarflexion (se bild 8, sidan 10). Hos patienter med nedsatt motorisk funktion i underbenet kommer passiva rörelser att i viss mån imitera förändringarna i vadomfång (och därmed förändringarna i trycket mot kontaktytan) som sker under gång, och kan innefattas i vårdplanen. För patienter med nedsatt rörlighet i fotleden kan gång ändå uppmuntras och även övningar som förbättrar rörelseomfånget i fotleden kan vara till nytta12. Anpassbart Kompressionsbehandlingssystem måste vara anpassbara för att kunna appliceras effektivt på ben med olika storlekar och former, samtidigt som de erbjuder terapeutiska nivåer av kompression utan risk för skador. Ett kohesivt system med två lager kan t.ex. användas även på kraftigt missbildade extremiteter. Detta beror på att de kohesiva egenskaperna tillåter bandaget att formas efter benet genom att man kan klippa av det under lindningen, börja om var som helst på benet, och fylla i eventuella mellanrum efteråt. Tillåter fullständig funktionalitet och rörlighet Effektiviteten hos lågelastiska kompressionsbehandlingssystem när det gäller att förbättra venöst återflöde är till stor del beroende av volymförändringar i vadmuskeln under rörelser i underbenet, t.ex. vid gång. Därför måste kompressionsbehandlingssystem vara så anpassbara och tunna som möjligt för att underlätta rörelser, och för att minimera påverkan på livskvaliteten genom att tillåta fortsatt fysisk aktivitet och vanliga aktiviteter, liksom användning av vanliga kläder och skor2. 13 DEFINITION AV ETT IDEALISKT KOMPRESSIONSBEHANDLINGSSYSTEM Bekvämt i vila Det är viktigt att vara följsam med kompressionsbehandlingen om resultaten ska kunna förbättras för patienter med VLU28. Även om patienter ofta kan tolerera höga tryck medan de är i rörelse, så kan höga tryck vara obekväma och t.o.m. osäkra i vila. Låg tolerabilitet kan bidra till minskad följsamhet, vilket minskar läkningsfrekvenserna och kan fördubbla tiden fram till fullständig läkning8,29. Allergenfritt och tåligt Användarvänlighet och anpassning till olika benstorlekar och –former bidrar till appliceringen av kompressionsbehandlingssystemet för maximal effekt och minimal risk för biverkningar. Vissa patienter kan utveckla hudallergier av kompressionsbehandlingssystem som innehåller latex. Latexfria versioner bör erbjudas till individer med denna risk. Kompressionssystemet måste vara tåligt och tillåta patienter att utföra sina vardagsaktiviteter. Alla glidningar i bandagesystemet leder till förlust av spänning och passform, vilket minskar dess effektivitet. Dessutom finns det en risk för skador på ömtålig hud. Olika faktorer kan öka glidning inklusive sammansättningen av de kompressionsmaterial som används, lindningstekniken, patientens livsstil och formen på själva benet. Undvikande av glidning kommer i sig självt att öka följsamhet och effekt, samtidigt som det bidrar till att undvika biverkningar från veck i bandagen som klämmer huden eller mellanrum som låter huden ”svälla” fram. Om glidning är ett särskilt problem kan man överväga specialtekniker för lindning eller måttbeställda strumpor. 14 TIPS FÖR ANVÄNDNING AV KOMPRESSIONSBEHANDLING En lyckad kompressionsbehandling är beroende av flera patient– och användarrelaterade faktorer. Patienter måste t.ex. vara förberedda på och kapabla att bära kompressionsbandage. Detta innebär att de måste förstå vikten av behandlingen, att den kan tolereras och inte har någon betydande påverkan på vardagslivet. Det är viktigt att användare förstår hur ett bandage fungerar, vilken produkt som passar en enskild patient, hur den ska appliceras på rätt sätt och hur den anpassas vid behov. Alla bandage — t.o.m. ett enkelt sekundärbandage — som appliceras på fel sätt är osäkra. Lokala rutiner för bedömning, applicering och granskning av kompressionsbehandling ska följas. Tipsen nedan är ingen uttömmande lista, men de ger allmän vägledning som är avsedd att betona några viktiga punkter. Gör en fullständig utredning Innan kompressionsbehandling börjar användas ska patienter genomgå en fullständig, dokumenterad utredning som innefattar utvärdering av perifer blodtillförsel genom mätning med doppler–ABPI30,31. Dessutom ska en fullständig bedömning av patientens neurologiska status, hjärtstatus, hudtillstånd, ödem, benform, rörlighetsnivå och allergier ge information till behandlingsplanen8,26,31. I aktuella riktlinjer som fokuserar på vikten av att behandla den underliggande sjukdomen föreslås tidig remiss till kärlbedömning för alla patienter med CEAP C4–sjukdom och däröver (dvs. förändringar i hud och subkutan vävnad före och efter utveckling av ett sår)32. Var tydlig när det gäller indikationer för en specialistremiss Patienter med ett ABPI < 0,8, diabetisk fotischemi/neuropati eller hjärtsvikt måste remitteras till specialist för ytterligare bedömning innan kompressionsbehandling kan övervägas6. Extra skicklighet när det gäller lindning behövs vid hantering av patienter med avvikande benform, onormal perifer cirkulation, hudproblem och tidigare bandagerelaterade problem. Följ tillverkarens bruksanvisning Indikationer/kontraindikationer, appliceringsmetod och skötsel av kompressionsbehandlingssystem kan variera mellan olika tillverkare. Bandage ska appliceras med maximal dorsiflexion av fotleden (tårna mot näsan). Se till att det finns kompression över vadmusklerna Det är frestande att släppa efter på bandaget när man lindar uppåt längs benet för att uppnå graderad kompression. Detta är dock inte nödvändigt eftersom trycket sjunker helt naturligt på grund av vadens ökade omkrets. Eftersom vadmuskelpumpen ansvarar för en betydande del av det venösa återflödet från benet, är det viktigt att se till att tillräckligt tryck utövas över vadmusklerna. 15 TIPS FÖR ANVÄNDNING AV KOMPRESSIONSBEHANDLING Polstra vid behov Det kan behövas extra polstring under ett kompressionsbehandlingssystem för att justera formen och skydda ett område som kan utsättas för tryckskador eller för att hantera kraftiga exsudat. Även om tillräcklig polstring ska användas för att förhindra skada/absorbera exsudat, så är det viktigt att tänka på att polstringen ökar benets omkrets och därmed minskar kompressionsnivån och SSI, vilket leder till minskade arbetstryck (och därmed effekten av) kompressionsbehandlingssystemet. Dessutom kan produktionen av exsudat öka, vilket leder till problem med vävnadsskydd. Nya kompressionssystem med två lager innefattar nu bandagetextilier som minskar behovet av extra polstring. Detta gör att systemet blir mindre bylsigt vilket underlättar patientens rörlighet. Bild 12: Polstring av tibiakammen Syftet med extra polstring över ett benutskott är att minska trycket mot det området. Detta uppnås bäst om polstringen används för att ”runda av” utskottet, dvs. polstringen ska främst användas för att polstra runt utskottet, inte bara över det. Det betyder att benutskottet får en jämnare form och blir mindre framträdande. Effekten av denna formförändring är att minska trycket som appliceras på utskottet av ett kompressionsbehandlingssystem. Polstring runt ett benutskott förändrar utskottets form och minskar trycket mot det som utövas av ett kompressionsbehandlingssystem. Använd kompressionsstrumpor för att undvika återfall Kompressionsstrumpor är fortfarande stöttepelaren när det gäller att förhindra återkommande VLU. Noggrann mätning av benen enligt tillverkarens anvisningar säkerställer valet av rätt storlek av strumpor2. Det är även viktigt att tillhandahålla effektiva hjälpmedel vid behov för att öka patientens följsamhet och effektiviteten. Patienter måste uppmanas till fysisk aktivitet för att öka rörligheten i fotleden och vadmuskelfunktionen och/eller remitteras till kärlkirurgi för att återställa blodflödet32. Remiss till kärlspecialist Remiss till kärlkirurgi för revaskularisering i underbenet rekommenderas för patienter med perifer artärsjukdom (t.ex. lågt ABPI). Patienter med VLU kan också ha nytta av korrigering av venreflux med hjälp av kirurgiska eller minimalinvasiva ingrepp (t.ex. skumskleroterapi), vilket kan underlätta läkning och bidra till att förhindra recidiv. 16 TIPS FÖR ANVÄNDNING AV KOMPRESSIONSBEHANDLING Dokumentera kompression Kompressionsbehandlingssystemets typ och tillverkare ska dokumenteras, tillsammans med anteckningar om eventuella modifieringar som har utförts eller problem under appliceringen. Gör nya bedömningar regelbundet Patienter ska bedömas regelbundet avseende det aktuella kompressionsbehandlingssystemets lämplighet och tolerabilitet och följsamhet med behandlingen. Detta bör identifiera eventuella problem som skulle kunna påverka läkning eller recidiv, t.ex. smärta, tecken på tryckskador eller påverkan på cirkulation och glidning. Återbedömning ger klinikern tillfälle att granska behandlingens säkerhet och effekt, och att göra justeringar vid behov. Om t.ex. svullnad eller ödem i underbenet inte minskar, men det inte finns några skadliga effekter på cirkulation eller hud och patienten är följsam med behandlingen, så kan det vara lämpligt att överväga att linda om kompressionssystemet igen med ett högre tryck. Omvänt, om huden, cirkulationen eller följsamheten är påverkad/nedsatt, kan man behöva överväga att minska trycket eller gå över till en annan typ av kompressionsbehandlingssystem. Patienter som använder strumpor ska uppmanas att undersöka sina ben avseende hudskada, svullnad och andra förändringar och rapportera dessa till sjukvårdspersonalen (se bilaga A). Säkerställ god hudvård Även om kompressionsbehandling är stöttepelaren i behandling och prevention av VLU, så måste den kombineras med god vård av huden på benen och råd när det gäller högläge av benen. Optimera följsamhet Följsamhet med kompressionsbehandling påverkas av flera olika faktorer inklusive patientens förståelse av bakgrunden till kompressionsbehandling, kontroll av symtom som t.ex. smärta eller sårläckage, psykosociala problem, störning av vardagslivet och estetiska problem29,33,34. Om patienterna är delaktiga i behandlingsplanering och vilken typ av kompression som används, samt får bra information och regelbundna genomgångar kan man undgå problem som kan påverka följsamheten. Vid valet av kompressionssystem är det viktigt att diskutera alternativ med patienterna och att förstå deras preferenser. Dessutom är det viktigt att utbilda personalen i metoderna för lindning för att uppnå effektiva nivåer av kompression — att skapa balans mellan för lågt tryck, vilket är ineffektivt, och för högt tryck, vilket inte är tolerabelt för patienten. 17 MYTER OM KOMPRESSIONSBEHANDLING Myt: Kompressionsbehandling behövs bara direkt över ett VLU Patologin bakom VLU är högt tryck inne i vensystemet (venös hypertension). Det höga trycket finns därför inte bara i och närmast runt om ett VLU, utan behandling för att minska venös hypertension behövs över hela underbenet, särskilt över vadmuskelområdet. Myt: Kompressionsbehandling behövs inte när ett VLU är läkt Även när ett VLU är läkt, finns det underliggande problemet kvar som gav upphov till såret – högt tryck i vensystemet. Därför behövs det kontinuerlig kompressionsbehandling för att sänka det venösa trycket för att förhindra recidiv av VLU och uppkomsten av fler sår. Myt: Patienter med artärsjukdom, även om den är lindrig, ska aldrig behandlas med kompression. Beslutet att använda kompressionsbehandling eller inte på patienter med perifer arteriell sjukdom beror på graden av arteriell försämring. I de flesta riktlinjer används ABPI som ett mått på allvarlighetsgrad: kompressionsbehandling med bandage eller strumpor är kontraindicerad för patienter med ABPI < 0,5 (kritisk ischemi) och bör användas med försiktighet eller med reducerade tryck (modifierad kompression) för patienter med ABPI 0,5–0,826. Aktuell forskning har funnit att lågelastiska bandage med kompressionstryck på upp till 40 mmHg kan öka arteriellt flöde och venpumpsfunktion hos patienter med blandade sår och ABPI 0,6–0,835. Lokala rutiner för appliceringen av kompression på patienter med perifer arteriell sjukdom och tidpunkt för remiss till specialist ska dock följas24. Myt: Kompressionsbandage ska alltid lindas så att trycket vid ankeln är högre än över vaden, dvs. trycket är graderat Att säkerställa graderat tryck, så att trycket som produceras av ett kompressionsbehandlingssystem är högre vid ankeln än över vaden, har varit en underliggande princip för kompressionsbehandling i många år. Klinisk observation kan indikera att det är trycket över vadmuskeln som ger effekten av kompressionsbehandlingen och att det är viktigare att säkerställa tillräckligt tryck över vaden än att uppnå graderad kompression35. Det behövs dock mer forskning. Myt: Lågelastiska bandage ger lägre tryck än högelastiska bandage Lågelastiska bandage ger högre arbetstryck och låga vilotryck. Lindningstekniken påverkar graden av kompression som utövas på benet. Lågelastiska bandage ska lindas med ett högre vilotryck än högelastiska bandage för att tillåta den initiala minskningen i benstorlek och upprätthålla hemodynamiska fördelar (se sidan 10). Myt: Patienter med nedsatt rörlighet i fotleden ska bara lindas med högelastiska bandage eftersom lågelastiska bandage är ineffektiva Verkan av lågelastiska bandage är relaterad till toppar i trycket inne i vadmusklerna som uppnås när musklerna kontraheras vid rörelser i fotleden. Man har därför föreslagit att patienter med nedsatt rörlighet i fotleden bara skulle lindas med högelastiska bandage som ger en konstant trycknivå även utan vadmuskelkontraktion. När ett lågelastiskt system används, är det dock fortfarande möjligt att uppnå perioder med tryckförändringar genom passiva rörelser i fotleden. 18 SLUTSATS Kompressionsbehandling förbättrar otvivelaktigt resultaten för patienter med pågående och läkta venösa bensår8. Genom att förstå hur kompressionsbehandling verkar och hur den kan användas mest effektivt för att uppnå tillräckligt tryck över vadmusklerna samtidigt som biverkningar undviks, kan användaren maximera fördelarna för sina patienter. I detta dokument förklaras varför det är viktigt att säkerställa adekvat tryck över vadmusklerna och varför lågelastiska kompressionsbehandlingssystem anses vara mer effektiva för att förbättra venöst återflöde än högelastiska system. Frågor att utforska Även om venös sjukdom har studerats sedan Hippokrates, har vi fortfarande inte alla svar. Kompressionsbehandlingssystem är fortfarande under utveckling, precis som våra kunskaper om hur man ska behandla patienter med venös sjukdom. Dagens ovisshet kring förmågan att påvisa graderad kompression och bättre förståelse av principerna för kompression har gett upphov till följande frågor som kanske besvaras av framtida forskning: 1. Är kompression över ett VLU nödvändigt för läkning? 2. Hur kan man jämföra frekvenser för VLU–läkning och biverkningar mellan system med progressiv kompression och graderad kompression? 3. Om vadmuskeln är det viktigaste området för tryck av kompressionsbehandlingssystem, är det då nödvändigt med tryck över ankeln och foten? 4. Hur kan användaren snabbt och enkelt mäta trycket på kontaktytan som rutinmässig praxis och vilket är det optimala trycket på kontaktytan (liggande, stående, i rörelse) för att uppnå maximal effekt och tolerabilitet 19 BILAGA A: KOMPRESSIONSPRINCIPER FÖR PATIENTER Dessa principer kan användas av kliniker vid samtal om rollen för kompression i behandlingen av venös sjukdom för att förbättra följsamhet och resultat. n Användning av kompressionsbandage eller –strumpor hjälper dina venösa bensår att läkas, och om de redan är läkta bidrar de till att förhindra nya sår. n Om du har problem med bandagen eller strumporna ska du berätta det för personen som lindade bandaget eller till din läkare eller sköterska snarast möjligt. n Om du märker något av följande ska du ta av bandaget/strumpan och rapportera problemet till personen som lindade bandaget eller till din läkare eller sköterska snarast möjligt: – huden är klämd eller ömmar av bandaget eller strumpan – du tappar känseln i en del av benet eller foten – dina tår blir vita och kalla eller svartnar. n Om du har haft ont medan du var lindad eller om smärtnivån plötsligt ökar, ska du rapportera problemet till personen som lindade bandaget eller till din läkare eller sköterska snarast möjligt. n Fysisk aktivitet, särskilt att gå, är mycket bra för dig när du bär kompressionsbandage eller —strumpor och hjälper dem att få bästa möjliga effekt. När du sitter hjälper det också om du vickar på fötterna och tårna. Om du inte kan röra på dina fotleder, kan det hjälpa om du ber någon annan att böja din fotled försiktigt flera gånger om dagen. n När du sitter ska du lägga upp benen för att få bort eventuell svullnad och underlätta läkning. Gör detta medan du bär kompressionsbandage eller –strumpor. n Om du har kompressionsstrumpor och har fått rådet att ta av dem nattetid, så är det bäst att sätta på dem innan du stiger upp på morgonen för att förebygga svullnad. n Om du har kompressionsstrumpor och tycker att de är svåra att ta på, ska du rapportera problemet till personen som ordinerade dem så kan du få råd och lämpliga hjälpmedel. n Om du har kompressionsstrumpor ska du kontrollera huden på ben, fötter och hälar varje gång du tar av strumporna. n När behandlingen med bandage börjar, kanske du märker att de sitter lösare efter några dagar. Det beror på att en del av svullnaden har gått ner och detta är väntat. Om bandaget blir väldigt löst ska du rapportera problemet till personen som lindade bandaget snarast möjligt. n Dina kompressionsbandage eller –strumpor måste hållas torra. Du kan få hjälpmedel att använda under bad/dusch från din behandlare. 20 REFERENSER 1. Coleridge Smith P. The causes of skin damage and leg ulceration in chronic venous disease. Lower Extrem Wounds 2006; 5(3): 160-68. 2. Vowden K, Vowden P. How to Guide: Effective compression therapy. Wound Essentials 2012; 7(2): suppl. 3. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000265. 4. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 15: CD002303. 5. Royal College of Nursing (RCN). The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practice Guidelines. RCN 2006. 6. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Compression in venous leg ulcers. A consensus document. London: MEP Ltd, 2008. 7. Partsch H, Clark M, Mosti G, et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 2008; 34(5): 600-9. 8. Moffatt C. Compression therapy in practice. Wounds UK, Aberdeen: 2007. 9. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005; 111(18): 2398-409. 10. Meissner MH. Lower extremity venous anatomy. Semin Intervent Radiol 2005; 22(3): 147-56. 11. Meissner MH, Moneta G, Burnand K, et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007; 46 (Suppl): 4S-24S. 12. Davies J, Bull R, Farrelly I, Wakelin M. Improving the calf muscle pump using home-based exercises for patients with chronic venous disease. Wounds UK 2008; 4(3): 48-58. 13. Lauretani F, Russo CR, Bandinelli S, et al. Age-associated changes in skeletal muscles and their effect on mobility: an operational diagnosis of sarcopenia. J Appl Physiol 2003; 95: 1851-60. 14. Fronek HS. The fundamentals of phlebology: venous disease for clinicians, 2nd edition. RSM Books; 2007.L 15. Anderson I. Understanding chronic venous hypertension. Wound Essentials 2008; 3: 20-32. 16. White RA, Hollier LH (eds). Vascular Surgery. Basic science and clinical correlations. Massachusetts, USA: Blackwell Publishing, 2005. 17. Agren MS, Gottrup F. Causation of venous leg ulcers. In: Morison MJ, Moffatt CJ, Franks PJ. Leg ulcers: a problem-based learning approach. Edinburgh Mosby, Edinburgh 2007; 141-54. 18. Partsch H. The static stiffness index: a simple method to assess the elastic property of compression material in vivo. Dermatol Surg 2005; 31(6): 625-30. 19. Schuren J, Mohr K. Pascal’s law and the dynamics of compression therapy: a study of healthy volunteers. Int Angiol 2010; 29(5): 431-35. 20. Meagher H, Clarke-Moloney G, O’Laighin G, Grace PA. An experiemental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers. J Wound Care 2012; 21(9): 421-30. 21. Mosti G, Partsch H. Inelastic bandages maintain their hemodynamic effectiveness over time despite significant pressure loss. J Vasc Surg 2010 52: 925-31. 22. Mosti G, Partsch H. Compression stockings with a negative pressure gradient have a more pronounced effect on venous pumping function than graduated elastic compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42(2): 261-66. 23. Mosti G, Partsch H. High compression over the calf is more effective than graduated compression in enhancing venous pump function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 332-36. 24. Flour M, Clark M, Partsch H, et al. Dogmas and controversies in compression therapy: Report of an International Compression Club (ICC) meeting, Brussels, May 2011. Int Wound J 2012: doi 10.1111/j.1742-481X.2012.01009.x. 25. Schuren J, Mohr K. The efficacy of Laplace’s equation in calculating bandage pressure in venous leg ulcers. Wounds UK 2008; 4(2): 38-47. 26. Marston W, Vowden K. Compression therapy: a guide to safe practice. In: EWMA Position Document. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd, 2003. 27. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. In: EWMA Position Document: Understanding compression therapy. London: MEP Ltd; 2003. 28. Moffatt C, Kommala D, Dourdin N, Choe Y. Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int Wound J 2009; 6(5): 386-93. 29. Moffatt C. Factors that affect concordance with compression therapy. J Wound Care 2004; 13(7): 291-94. 30. Bianchi J, Vowden K, Whittaker J. Chronic oedema Made Easy. Wounds UK 2012; 7(4). Available from www.wounds-uk.com 31. Vowden P, Vowden K. Dopper assessment and ABPI: interpretation in the management of leg ulceration. World Wide Wounds 2001. Available at: http://www.worldwidewounds.com/2001/march/Vowden/Doppler-assessment-and-ABPI.html 32. Royal Society of Medicine (Venous Forum). Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). RSM 2010. Available from: www.rsm.ac.uk 33. Mudge E, Holloway S, Simmonds W, Price P. Living with venous leg ulceration: issues concerning adherence. BJN 2006; 15(21): 1166-71. 34. Miller C, Kapp S, Newall N, et al. Predicting concordance with multilayer compression bandaging. J Wound Care 2011; 20(3): 10112. 35. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012; 55(1): 122-28. . 21 22
© Copyright 2024