Missbruks- och beroendevård
LiÖ-2013-1002 Missbruks- och beroendevård Behovsanalys 2013 Läns-SLAKO Östergötland 1 Redaktion Christoffer Martinelle, Landstinget i Östergötland Natalie Bertling, Landstinget i Östergötland Olle Johansson, Norrköpings kommun Jessika Röös, Motala kommun Ulla Salmela Trosell, Åtvidabergs kommun Inga-Lill Thor, Linköpings kommun Brukardialogberedning 5 Berit Lehnér. Ordförande Draginja Femic, vice ordförande Carola Andersson Eva Cox Karl Axel Molinder Christina Ortega Birgit Pohjanen 2 Innehållsförteckning Missbruks- och beroendevård .................................................................................................... 1 Innehållsförteckning ................................................................................................................... 3 Sammanfattning och slutsatser ................................................................................................... 4 Sammanfattning ..................................................................................................................... 4 Slutsatser ................................................................................................................................ 6 Bakgrund, syfte och genomförande ......................................................................................... 10 Bakgrund och förutsättningar ............................................................................................... 11 Brukardialogberedningens arbete ......................................................................................... 12 Disposition och avgränsningar ............................................................................................. 13 Definitioner och begrepp ...................................................................................................... 15 Beskrivning av behovsgruppen ................................................................................................ 16 Missbruk och beroende samt riskbruk ................................................................................. 16 Alkohol ................................................................................................................................. 19 Narkotika .............................................................................................................................. 21 Läkemedel ............................................................................................................................ 24 Dopning ................................................................................................................................ 26 Verksamheter och samverkan .................................................................................................. 28 Landstingets och kommunernas verksamhet och organisation ................................................ 28 Beroendeklinikernas uppdrag och verksamhet .................................................................... 29 Vårdproduktion beroendeklinikerna .................................................................................... 33 Primärvården och kvinnohälsan ........................................................................................... 33 Kommunal verksamhet ........................................................................................................ 38 Övriga aktörer ...................................................................................................................... 43 Analys ....................................................................................................................................... 47 Samverkan ............................................................................................................................ 47 Individens ställning i beroendevården .................................................................................. 51 Referenser................................................................................................................................. 57 3 Sammanfattning och slutsatser Sammanfattning Beroendeproblematik inom något av områdena alkohol, narkotika, läkemedel eller dopning är vanligt förekommande. Alkoholproblematik är vanligast där ungefär 5 procent av befolkningen uppfyller två eller fler beroendekriterier och där 13 procent anger minst ett riskabelt alkoholbruk. Även läkemedelsberoende är vanligt med uppskattningar mellan 5 till 20 procent av befolkningen beroende på ålder. Narkotikaproblematiken är föränderligdär nätdroger för närvarnde är en utmaning då det fått spridning i Östergötland. Dopning är det minst utforskade området där också en mindre andel uppskattas missbruka detta. Brukardialogberedningens resultat visar på en nöjdhet med det stöd och hjälp som beroendeklinikerna och den kommunala omsorgen erbjuder, men att det viktigaste för att behandlingen ska lyckas är den egna motivationen. Detta visar att det finns effektiva behandlingsmetoder och ett professionellt bemötande. Det bör dock påpekas att de som intervjuats är att de varit långt gångna i sin behandling eller färdigbehandlade och haft en god motivation. Således är det många individer som kan vara i behov beroendevård vars åsikter inte blivit framförda. Organisation och struktur skiljer sig delvis mellan beroendeklinikerna och mellan vårdcentralerna. På vilken vårdnivå behandlingar för olika patientgrupper sker skiljer sig över länet. Även kommunal handläggning kan ha vissa skillnader för behovsgruppen. Detta innebär inte automatiskt att kvaliteten på vård och omsorg påverkas, men för individer med en beroendeproblematik kan hanteringen skilja sig beroende på var man bor. Det är en utmaning att nå individer med en missbruks- eller beroendeproblematik som inte kommer till hälso- och sjukvårdens kännedom. Uppdrag för screening och stöd vid riskbruk finns inom primärvården och kvinnoklinikerna. Vårdcentralernas arbete med att screena och följa upp individer med ett riskbruk skiljer sig. Omkring två tredjedelar av länets vårdcentraler uppger ett systematiskt arbetssätt med riskbruk. Detta är ett svårt område att arbeta med som har en utvecklingspotential och sannolikt finns ett stort mörkertal av personer med riskbruk som inte identifieras. Inom mödravården är förutsättningarna för arbete med riskbruk bättre och 9 av 10 gravida kvinnor screenas. Trender tyder på att alkoholrelaterade problem ökar bland äldre men minskar bland yngre. Fortfarande är emellertid ålderskategorin 18 – 25 år den grupp som dricker mest alkohol och det är viktigt med verksamhet som fokuserar på unga och unga vuxna. Detta motiverar den satsning på en specialiserad ungdomsmottagning för personer upp till 26 år som gjorts inom landstinget. Den ökade alkoholproblematiken bland äldre kommer på sikt att innebära en förhållandevis ny målgrupp för hälso- och sjukvården med särskilda utmaningar. 4 Brukardialogberedningens resultat Brukardialogberedning 5 har genomfört tio fokusgruppintervjuer och träffat 30 intervjupersoner. Intervjupersonerna har kommit från hela länet och haft en beroendeproblematik av antingen alkohol, narkotika, läkemedel eller en blandning av substanser. Generellt är intervjupersonerna nöjda med beroendevården och många tycker att de fått ett bra stöd och hjälp för sin beroendeproblematik. Den egna motivationen är emellertid avgörande för att behandlingen ska lyckas. De som har erfarenhet av samverkan mellan kommun och landsting anser att den fungerar bra. En snabb process beskrivs som viktigt. Att kommun och landsting har ett nära samarbete beskrivs som positivt och något som kan göra en process skyndsam. Integrerad verksamhet med gemensamma lokaler mellan kommun och landsting beskrivs av flera som fördelaktigt. Upplevelsen av den övriga hälso- och sjukvården varierar. En del är nöjda och tycker att det fungerar bra. Andra är missnöjda och menar att de inte alltid får rätt insatser på grund av okunskap kring vad deras beroendeproblematik innebär. Det kan till exempel finnas en överdriven rädsla att förskriva läkemedel. Många menar att den övriga sjukvården borde konsultera beroendevården i högre utsträckning. En grupp som skiljer sig är personer med en bakgrund av läkemedelsberoende. Av de som intervjuats har beroendet för samtliga startat genom hälso- och sjukvårdens förskrivning av läkemedel. Intervjupersonerna är kritiska till detta och menar att förskrivningen borde reglerats bättre. Det är vanligt att intervjupersonerna känt rädsla eller motstånd för myndigheter. För en del har beroendet upplevts som skambelagt. I det här sammanhanget fyller ideella organisationer en viktig betydelse och några beskriver att det varit lättare att ha kontakt med dem till att börja med. Dock har de flesta genomgående beskrivit att det varit positivt när man väl fått kontakt med beroendevården. Hälsan beskrivs av de flesta som bra. Gemensamt för de flesta har också varit att motivationen till att sluta och förbli drogfri är hög samt att det finns en stor medvetenhet om risken för återfall. 5 Slutsatser Rubrikerna Förutsättningar för god vård respektive Behov innehåller slutsatser från brukardialogberedningens resultat och rubrikerna Starka sidor och Utvecklingsområden samt Samverkan är slutsatser som är kompletterade från behovsanalysen. Förutsättningar för god vård Motivation, eget ansvar och delaktighet hos individen är avgörande för en lyckad behandling Att som patient få vara delaktig i utformandet av den egna behandlingen är en bra förutsättning för att stärka motivationen. Ett professionellt, empatiskt och accepterande bemötande Ett förstående bemötande som undviker värderande ger förutsättningar för patienten att känna förtroende för sin behandlare. Detta är i synnerhet viktigt då många patienter känner en rädsla och/eller ett motstånd mot myndigheter. En snabb vårdprocess med samordning mellan berörda aktörer Många beskriver att samarbetet mellan kommun och landsting fungerar bra när man som patient har tillgång till båda huvudmännens resurser i samband med en behandling vilket kan ge ett skyndsamt stöd när man som patient är motiverad. Hjälp och stöd i vardagen och i drogfriheten Risken för återfall är överhängande vilket det finns en medvetenhet kring. Att få ett fortsatt stöd även efter behandlingen är därför viktigt. Erfarenhetsutbyte med andra patienter i motsvarande situation är för många ett viktigt stöd. Starka sidor Befintliga samverkansavtal mellan kommuner och landsting finns att bygga vidare på Lokala avtal och lokalt samarbete finns upprättade mellan landstinget och några av länets kommuner vilket utgör en grund att bygga vidare på. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns kunskap och tillgång till de behandlingsmetoder som för närvarande rekommenderas Beroendevården är ett område som är under utveckling vilket bland annat tar sig uttryck i att de nationella riktlinjerna på området är under revidering. De metoder som för närvarande anges som rekommenderade för personer med alkohol och narkotikamissbruk finns det tillgång till i länet. Det finns även ett systematiskt arbete för behandling vid läkemedelsberoende. 6 Behov Kunskapen i den övriga sjukvården ibland bristfällig En del uttrycker att de inte alltid får adekvat behandling inom den övriga vården på grund av sin beroendeproblematik. Många anser också att den övriga vården skulle kunna konsultera beroendevården i högre omfattning. Olika handläggningsprocesser beroende på var man bor Det finns beskrivningar där invånare i mindre kommuner haft en längre handläggningsprocess jämfört med invånare i de större städerna där beroendeklinikerna är placerade. Patienten behöver förstå förutsättningarna för behandlingen I synnerhet patienter i LARO-programmet beskriver att det ibland är svårt att förstå kriterierna och reglerna som gäller. Hälso- och sjukvården har gett upphov till läkemedelsberoende De individer som har ett läkemedelsberoende har alla fått sitt beroende efter hälso- och sjukvårdens förskrivning. Detta skedde för ett antal år sedan, men det finns anledning att vara vaksam på att det fortfarande kan förekomma. Primärvårdens roll oklar Inte så mycket har framkommit om primärvårdens roll och en del upplever en oklarhet kring detta. Utvecklingsområden Förtydligande av gränssnitt mellan vårdnivåer Olika målgrupper inom beroendevården behandlas på olika vårdnivåer inom landstinget. Vad som ingår i specialiserad beroendevård är inte tydligt inom landstinget. Det är ett ansvar för hela hälso- och sjukvården att personer med en beroendeproblematik ges adekvat behandling även för andra tillstånd. Psykisk sjukdom och beroende har ett samband vilket ställer krav på samordnade insatser mellan psykiatri och beroendevård. Målgrupper med litet patientunderlag kan kräva länsövergripande samarbete. Höjd ambitionsnivå kring screening och stöd vid riskbruk Att upptäcka och förebygga riskbruk och beroende är ett ansvar för hela hälso- och sjukvården. Tidig upptäckt och tidiga insatser bedöms göra stor nytta för individen. Screeningmetoder för att upptäcka riskabel alkoholkonsumtion eller narkotikabruk finns, men användandet varierar. Inom primärvården finns en utvecklingspotential för stöd och screening vid riskbruk. 7 Enhetlig registring i vårddatalagret Det är idag en osäkerhet kring registrering av patienter inom beroendekliniken vilket gör att statistik från vårddatalagret inte alltid är jämförbar. Det finns också en osäkerhet kring väntetidsuppföljning. För att kunna göra en jämförande uppföljning över länet behövs enhetliga rutiner för registring i vårddatalagret. Medicinskt övervakad tillnyktring bör ske inom landstinget över hela länet Personer som av polisen omhändertagits enligt LOB och som har behov av medicinsk övervakad tillnyktring bör få det av landstinget. Det är en styrka att tillgång till medicinskt övervakad tillnyktring finns, men det bör säkerställas i hela länet. Idag saknas motsvarande verksamhet i den östra länsdelen. Samverkan En ny lagstiftning i HSL och SoL har trätt i kraft som innebär att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser på området beroendevård. Slutsatserna nedan berör aspekter i innehållet av ett samverkansavtal. Tydlig ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner kring det psykosociala stödet Läkemedelsinsatser och specialiserad sjukvård är ett landstingsansvar medan sociala stödinsatser är ett kommunansvar. Psykosociala behandlingsinsatser är ett gemensamt ansvarsområde där fördelningen behöver vara tydlig i länsövergripande och lokala överenskommelser. Arbete med tidiga insatser och riskbruk bör göras av både kommunernas socialtjänst och inom landstingets verksamheter. Hitta avtalsformer som säkrar att patienter från mindre kommuner får samma förutsättningar Mindre kommuner med mindre skatteunderlag har ofta andra förutsättningar att möta vissa målgruppsanpassade insatser. Landstingets beroendekliniker finns förlagd i länets större kommuner, ibland med särskilda överenskommelser. Vid överenskommelser, både mellan landstinget och kommunerna samt mellan kommunerna, är det viktigt att säkerställa att invånare i mindre kommuner erbjuds en likvärdig handläggning. Polisen/Kriminalvården bör ingå i länsövergripande samverkansavtal Kriminalvården och Polisen är aktörer i vårdprocessen och bör också ingå i länsövergripande samverkansavtal med landsting och kommuner för området missbruk och beroende. I dagsläget finns lokala överenskommelser men länsövergripande avtal saknas. Kommundeltagande i vårdprocessprogram Landstinget i Östergötland tar fram vårdprocessprogram i syfte att tydliggöra ansvarsfördelning mellan olika enheter och aktörer. Inom detta område ingår kommunernas 8 verksamhet. Framöver är det lämpligt om även kommunerna är representerade vid framtagandet av vårdprocessprogram. 9 Bakgrund, syfte och genomförande Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ska utifrån ett medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån befolkningens behov. Behovsanalysen är en strategiskt viktig utgångspunkt för en styrning utifrån behov. HSN väljer årligen ut ett antal sjukdomsgrupper och/eller behovsgrupper som bedöms angelägna att analysera. Behovsanalyserna syftar till att identifiera befolknings- och patientbehov som underlag för HSN:s vidare ställningstagande i uppdrag till vårdleverantörerna. HSN har beslutat att under 2013 genomföra en behovsanalys inom området Missbruks och beroendevård. Motiveringen anges i verksamhetsplanen: ”Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård utgavs 2007. Under 2012 har Socialstyrelsen påbörjat arbetet med att revidera dessa riktlinjer, vilket beräknas vara klart hösten 2013. En behovsanalys inom detta område genomförs med fördel under två år, där en kartläggning av nuvarande behov och behandlingsmetoder genomförs under 2013. Under 2014 görs en avstämning av förhållandena i länet i jämförelse med de uppdaterade nationella riktlinjerna. Behovsanalysen bör genomföras i samverkan med kommunerna.” Beredningen för behovsstyrning har ansvar för den politiska samordningen av behovsanalysen. Politiska inspel har också kommit från Läns-SLAKO. Samtliga behovsanalyser följer en gemensam disposition för att säkerställa en bred och tydlig beskrivning av sjukdomsgruppens behov. Behov inom hälso- och sjukvård definieras här som gapet mellan en förekommande ohälsa hos befolkningen och ett mål för ett önskvärt hälsoläge. För att kartlägga behovet sker en sammanvägning av aktuell forskning och litteratur, professionens bedömning och brukarperspektivet. Behovsanalysen baseras därför på information från verksamhetsföreträdare, aktuella rapporter inom området och befintlig statistik. Brukares/patienters och anhörigas erfarenheter tillförs genom brukardialogberedningens rapport. Till behovsanalysen har relevanta referenspersoner knutits vilket tillför viktig kunskap och perspektiv på behovsanalysens område. För en mer utförlig beskrivning av källor hänvisas till referenserna. 10 Bakgrund och förutsättningar Behovsområdet missbruk och beroende Beroende och missbruk kommer i denna behovsanalys att innefatta substanserna alkohol, narkotika och andra beroendeskapande substanser som vissa läkemedel och dopningspreparat. Andra former av beroenden och missbruk, till exempel spel, kommer inte att behandlas i denna behovsanalys. Detta följer Socialstyrelsens rekommendationer och avgränsningar. Uppdrag i samverkan mellan Landstinget i Östergötland och länets kommuner Behovsanalysen görs på uppdrag av Landstinget i Östergötlands (i fortsättningen landstinget) Hälso- och sjukvårdsnämnd (HSN), men sker i samverkan med länets kommuner (i fortsättningen kommunerna). Landstinget har avsatt personal med redaktionellt huvudansvar och kommunerna utsett särskilda referenser från Linköping, Norrköping, Motala och Åtvidaberg som utgjort redaktion. Utöver detta har sedvanliga referenser från både landstingets och andra aktörers verksamheter konsulterats. Tvåårigt uppdrag Uppdraget är tvåårigt och löper över 2013 – 2014. Behovsanalysen kommer att avrapporteras i två delar, del 1 för 2013 och del 2 för 2014, där denna del utgör del 1. Pågående arbete med nationella riktlinjer Revidering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer på området pågår i skrivande stund. De första nationella riktlinjerna på området kom 2007. I dessa riktlinjer saknades vissa områden som behandling av läkemedelsberoende och läkemedelsassisterad rehabilitering vid heroinmissbruk och –beroende. Vidare saknades ett antal viktiga perspektiv som barn- och anhörigperspektivet samt genus- och åldersperspektivet. En preliminär version för de reviderade nationella riktlinjerna beräknas finnas våren 2014. Missbruksutredningen och ny lagstiftning Regeringen tillsatte en utredning över svensk missbruks- och beroendevård, den så kallade Missbruksutredningen. Utredningens slutbetänkande, Bättre insatser vid missbruk och beroende, lämnades i april 2011. Socialdepartementet beredde slutbetänkandet och under våren 2013 redovisade regeringen sin proposition. När uppdraget för behovsanalysen formulerades hade ännu inte riksdagen fattat beslut utifrån missbruksutredningen. Propositionen ledde till beslut om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen om att samarbetsavtal mellan landsting/region och kommun på området missbruks- och beroendevård ska tecknas. Denna lag trädde i kraft den 1 juli 2013. Detta redovisas i kapitlet för samverkan. Vårdprogram Länsövergripande vårdprogram är framtagna av Landstinget i Östergötland för området missbruk och beroende och är indelade i fem delar. Dessa är 11 - Samsjuklighet Alkohol Narkotika Läkemedel Ungdomar och missbruk Vårdprogrammen har använts som underlag för denna behovsanalys. Ett vårdprocessprogram för området läkemedel finns och för området alkohol är i skrivande stund ett vårdprocessprogram under arbete. Brukardialogberedningens arbete HSN har fem beredningar för brukardialog (i fortsättningen brukardialogberedning) som har till uppgift att genom dialog med medborgare/brukare bidra med underlag till behovsanalyser. Varje beredning består av sju politiker och ett processtöd. HSN har beslutat att under 2013 och 2014 ge brukardialogberedning 5 i uppdrag att föra en fördjupad dialog med brukare inom området missbruk och beroende. Fokusgrupp och fokusintervjuer som metod Syftet med brukardialogberedningens arbete är att få ta del av och öka kunskaper om brukarnas/patienternas föreställningar, attityder, värderingar och upplevelser av hälso- och sjukvård. Fokusgrupp och fokusintervjuer är de metoder som brukardialogberedningen använt sig av eftersom det ger en djupare förståelse av vad brukarna upplever, känner och tycker. Detta är en kvalitativ metod och det går därmed inte att dra några generella statistiska slutsatser av intervjumaterialet. Metoden kan däremot beskriva komplicerade fenomen och processer samt betrakta individen utifrån ett helhetsperspektiv. Intervjuerna utgick från en intervjuguide med frågeområdena Hälsa och livssituation, Delaktighet och eget ansvar, Förväntningar och behov och Framtiden. Genomförande och urval Brukardialogberedningen har i sitt urval träffat patienter med beroendeproblematik av alkohol, droger eller läkemedel. Personer med dopningsproblematik har inte gått att nå då personer med sådan problematik inte kunnat identifieras vid inbjudan till dialogerna. Beredningen har representerats av två ledamöter och en sekreterare vid intervjutillfällena. Inbjudningar till intervjuerna har av sekretesskäl gått genom berörda sjukvårdsverksamheter. Totalt har 30 personer intervjuats vid 10 tillfällen. Av dessa har fyra intervjupersoner varit ungdomar mellan 16 och 20 år, fem personer deltar eller har deltagit i läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidmissbruk (LARO-programmet), en person var vid tillfället inlagd på slutenvårdsavdelning, tre personer har haft en beroendeproblematik av läkemedel och 17 personer deltar eller har deltagit i beroendeklinikernas öppenvård för alkohol och/eller narkotikaberoende. Av intervjupersonerna var 12 kvinnor och 18 män. 12 21 intervjupersoner kom från centrala länsdelen, fem kom från den östra länsdelen och fyra kom från den västra länsdelen. Upprepade försök har gjorts att träffa patienter ur LAROprogrammet i den östra länsdelen och patienter från mottagningen i Mjölby utan framgång. Av intervjupersonerna var 18 personer i pågående behandling och 12 personer hade avslutat sin behandling. Studiebesök och möten med sakkunniga och intresseorganisationer För att hämta in kunskap på området har beredningen gjort studiebesök på beroendeklinikerna i Norrköping, Linköping och Motala där sakkunniga och verksamhetsföreträdare deltagit. Delar av beredningen har också gjort studiebesök på Linköpings kommuns verksamhet Ungdomsresurs samt Motala kommuns verksamhet Ulaxvillan. Beredningen har bjudit in två representanter från Anonyma Alkoholister samt professor i socialmedicin, Preben Bendtsen. Berättelser från AA redovisas i bilaga 5. Disposition och avgränsningar Disposition Detta är del 1 av 2 av behovsanalysen på området missbruk och beroende. Denna del 1 är uppdelad i tre analysområden; Beskrivning av behovsgruppen Verksamhet, organisation och samverkan Brukardialogberedningens resultat I det första avsnittet ges en redogörelse av beroendesjukdomarna och deras konsekvenser, samt förekomst och trender. I det andra avsnittet ligger fokus på samverkan mellan landstingets beroendekliniker och länets kommuner, med särskilt uppmärksamhet på kommunerna Åtvidaberg, Motala, Linköping och Norrköping. Även andra samarbetsaktörer som Polisen, Företagshälsovården, ideella organisationer och ANDT-rådet behandlas i denna del. Övriga kommuner i länet belyses mer utförligt i del 2. Patient/brukarperspektivet framförs genom brukardialogberedningens arbete. Brukardialogberedningens resultat integreras i rapporten. Rapporten kompletteras med bilagor som ger utförligare redogörelser för vissa delar som finns i rapporten. Avgränsningar Utifrån uppdragets formulering har ett antal avgränsningar gjorts i denna del som istället kommer att behandlas i del 2. 13 I del 1 av tas inte behandlingsmetoder i förhållande till nationella riktlinjer upp. Det innebär att metoder vid läkemedelsbehandling och psykosociala behandlingsmetoder kommer att redovisas i del 2 med avstämning med Socialstyrelsens reviderade riktlinjer. Inom detta område kommer förtydliganden kring fördelning av ansvarsområden och rekommendationer kring vårdnivåer kunna tydliggöras. Det pågår ett antal olika projekt och förbättringsarbeten som berör området missbruk och beroende. Exempel på projekt som pågår är Barn som anhörig och en kartläggning över föräldrar med beroendeproblematik. Detta kommer att redovisas i del 2. 14 Definitioner och begrepp Behovsområdet är beroende eller missbruk av substanserna alkohol, narkotika, läkemedel och dopning. Missbruks- och beroendevård avser den verksamhet som bistår eller ger insatser i form av vård och behandling till klienter och patienter inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården med missbruks- eller beroendeproblem. Missbruk respektive beroende av alkohol eller droger betecknar tillstånd enligt de kriterier som anges i DSM-IV eller ICD-10 (klassifikationssystem som används inom hälso- och sjukvården). Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd med flera samtidiga symtom (syndrom) som ger ett begär efter en drog. Socialtjänst bedrivs av kommunala verksamheter och lyder under socialtjänstlagen (SoL). Hälso- och sjukvård bedrivs av landstingets verksamheter och lyder under hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Förkortningsordlista ANDT DSM-IV HSL HVB HSN ICD-10 LOB LPT LVM LVU NiF NSC NSV NSÖ SBU SoL WHO Förkortning för Alkohol, Narkotika, Dopning, Tobak Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Hälso- och sjukvårdslagen Hem för vård och boende Hälso- och sjukvårdsnämnden International Classification of Diseases Lagen om omhändertagande av berusade personer Lag om psykiatrisk tvångsvård Lagen om vård av missbrukare i vissa fall Lagen om vård av unga i vissa fall Närsjukvården i Finspång Närsjukvården centrala länsdelen Närsjukvården västra länsdelen Närsjukvården östra länsdelen Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialtjänstlagen World Health Organization, Världshälsoorganisationen 15 Beskrivning av behovsgruppen Missbruk och beroende samt riskbruk Hjärnans belöningscentrum är ett av hjärnans ”äldsta” områden. Dopamin är en neurotransmittor som stimulerar belöningscentrat i hjärnan, vilket framkallar välbehag och en känsla av lycka och tillfredsställelse. Regelbunden användning av beroendeframkallande substanser medför toleransutveckling vilket innebär att man behöver mer av substansen för att uppnå samma effekt. Man blir beroende. Beräknad förekomst av beroende för alkohol, narkotika, läkemedel och dopning i Sverige De senaste och mest metodiska undersökningarna kring förekomst av beroende och missbruk nationellt har gjorts av Missbruksutredningen och gäller för 2010. Följande siffror är uppskattningar av förekomsten av i Sverige: Riskbruk alkohol Alkoholberoende Riskbruk narkotika Tungt narkotikamissbruk Dopning (regelbundna brukare) Läkemedelsberoende 1 000 000 330 0001 77 000 29 500 10 000 65 000 Generellt omgärdas statistik och beräknad förekomst av en osäkerhet för detta område. Det finns ett flertal undersökningar gjorda, men ofta är dessa begränsade till vissa målgrupper. Missbruksutredningens undersökning är den mest omfattande i systematik och jämförbarhet på detta område. Omkring en av fem med beroendeproblematik beräknas komma till hälsooch sjukvårdens kännedom. Mörkertalet kring personer med riskbruk uppskattas vara ännu större. Brukardialogberedningens resultat – hur ett beroende kan uppstå Vägen in i beroende och missbruk kan se olika ut Hur de intervjuade personerna har hamnat i en beroendeproblematik har sett olika ut. Ålder, situation, bakgrund och typ av drog har varierat. Ett antal intervjupersoner beskriver att de börjat i unga år, omkring 15-årsåldern, medan andra beskriver att de varit i 20-årsåldern och för andra har missbruket inte startat förrän i mognare ålder. ”För mig var det genom kompisar. Min bästa kompis gav mig hasch när jag var 15. Jag prövade, det var på den vägen det började för mig. Hade aldrig tankarna på att börja men när kompisen erbjöd tänkte jag att det kanske inte är så farligt.” 1 En stor del av de individer som har ett riskbruk ingår i gruppen alkoholberoende, det är därför inte nödvändigtvis 1 000 000 + 330 000 med alkoholproblematik. 16 ”/…/ Jag hade det bra när jag var runt 40. Hade jobb och jobbat upp social trygghet, men det raserades. Det (missbruket) har kommit och gått. Man har varit som psykisk sjuk, det tog ett grepp om mig – man var missbrukare i huvudet.” Det finns vissa skillnader mellan kvinnor och män. En del kvinnor beskriver att deras beroende och missbruk börjat som en konsekvens av att man haft en relation med någon som missbrukat. För en del av kvinnorna har det förekommit våld i den nära relationen. Några beskriver att de mått dåligt på grund av relationen och att det har varit en bidragande orsak till att man började med droger. Det finns olika beskrivningar kring missbrukets koppling till ärftlighet och/eller social miljö. En del beskriver att den sociala miljön har haft en stor betydelse för hur man förhåller sig till droger, andra beskriver att det finns ett inslag av ärftlighet och att beroendeproblematik funnits i familjen. Beroende och missbruk Idag är beroende en medicinsk diagnos som är etablerad över hela världen och klassas som en psykisk sjukdom. Definitioner av vad som avses med missbruk respektive beroende är under kontinuerlig utveckling. De vanligaste diagnoserna utgår från klassifikationerna ICD-10 eller DSM-IV, se bilaga 1. Dessa överensstämmer till stor del och har det mesta gemensamt. Några skillnader finns dock. ICD-10 skiljer på beroende och skadligt bruk medan DSM-IV använder begreppen beroende och missbruk. Enligt ICD-10 kan diagnosen skadligt bruk bara vara aktuell om ett missbruksmönster föreligger som leder till faktiska skador för hälsan, psykiskt eller fysiskt. Något sådant krav finns inte i DSM-IV. Riskbruk Termen riskbruk, eller riskabelt bruk, finns inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av beroendeframkallande substanser innebär risker och faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt. Definitionen av riskbruk för alkohol kan skilja sig från land till land, men i Sverige är den följande: Riskbruk män: mer än 14 standardglas per vecka eller mer än 5 standardglas vid samma tillfälle Riskbruk kvinnor: Mer än 9 standardglas per vecka eller mer än 4 standardglas vid samma tillfälle2 2 Vissa sakkunniga menar att definitionen för riskbruk kan vara problematisk. De påpekar att det är mer relevant att man tar hänsyn till under hur lång tid alkoholen konsumeras vid ett tillfälle. Dricker man flera glas under ett helt dygn behöver man inte komma upp i så hög promillehalt som om man dricker lika många glas på två 17 Ett standardglas är ett mått som motsvarar exempelvis 33 cl starköl, 12 – 15 cl vin eller knappt 4 cl sprit.3 I FASS finns rekommenderade doser för ordination av lugnande, sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och doseringar så innebär det ett riskbruk. Några sådana rekommendationer finns inte för bruk av narkotika, med de få undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av narkotika, det vill säga illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade. Brukardialogberedningens resultat – hälsa och livssituation De flesta av de intervjuade personerna upplever generellt att deras hälsa idag är bra. Bland de personer som tagit sig ur missbruket tycker samtliga att hälsan i varierande grad har förbättrats jämfört med under missbruket. Så här beskriver några personer sin hälsa: ”Tycker alltid jag haft en bra hälsa. Men hälsan är bättre som drogfri.” Några beskriver sin hälsa som mindre bra. Då handlar det ofta om sviter från missbruket. Många beskriver att de känner ett socialt stöd, antingen från vänner men oftast från sin familj. Detta är en hjälp i behandlingen. Så här beskriver en person det: ”Jag tog avstånd från min familj för att slippa konflikter. Jag ville leva mitt eget liv. Idag har vi en god relation.” Av de som fick frågan om tobaksvanor svarar de flesta att de också röker eller snusar, dock inte alla. Flera personer beskriver en känsla av sorg när de tänker på vad som försakats under den tid de varit i ett beroende och missbruk. En person säger: ”Det är ett sorgearbete också. Allt som kommer upp… Idag har jag ju det jättebra. Mitt sjuka huvud med droger och sånt är borta. Jag känner mig stark, men vågar inte lova något.” Även om de flesta beskriver att de mår bra såväl psykiskt som fysiskt är många på sin vakt och är medvetna om risken för återfall. En kvinna som tagit sig ur sitt beroende och beskriver sin hälsa som god är ändå medveten om risken: ”Men det finns en liten djävul vid örat – det är så lätt gjort”. timmar. Således borde tidsaspekten tas i beaktande. Men måtten anger ändå ett genomsnitt att utgå ifrån vid mätningar. 3 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 18 Alkohol I motsats till narkotika är alkohol lagligt och i många sammanhang socialt accepterat. Medan andra substanser, som till exempel tobak eller narkotika, entydigt kan sägas vara negativa för hälsan, är alkohol en substans som inte lika entydigt innebär ohälsa. Detta gör att förhållningssättet till alkohol i många sammanhang är komplext. Omfattande alkoholkonsumtion återfinns bland de fem största riskfaktorerna för förlorade friska levnadsår enligt Världshälsoorganisationen WHO:s beräkningar. Både medicinska skadeverkningar, som leverskador, och nedsatt psykisk hälsa, som alkoholpsykoser, depression och självmord kan följa som konsekvens av för hög alkoholkonsumtion. Alkohol är också en starkt bidragande faktor för skador, olycksfall och dödsfall som drunkningsolyckor, trafikskador4, självmord och skador orsakade av våld.5 Förekomst och sjuklighet alkohol Alkoholmissbruk och beroende Cirka 330 000 personer i Sverige beräknas vara alkoholberoende på ett sådant sätt att det påverkar deras hälsa och sociala liv. För Östergötland skulle motsvarande siffra vara mellan 15 000 – 20 000. Detta innebär vad man i vardagligt tal kallar alkoholism. Omkring 450 000 bedöms uppfylla diagnoskriterierna för skadligt bruk (missbruk). Av de 330 000 med alkoholberoende bedöms cirka 25 000 samtidigt ha betydande sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet. Den totala alkoholkonsumtionen har gått ned något de senaste åren. Skillnaden mellan män och kvinnor har minskat som en följd av ökade konsumtionsnivåer bland kvinnor.6 Riskabelt bruk av alkohol 13 procent av svenskarna beräknas ha riskabla alkoholvanor. Riskbruket i Östergötland har samma andel som riksgenomsnittet och utgör 13 procent. Detta motsvarar cirka 60 000 personer. I Östergötland har andelen 13 procent varit konstant de senaste fem åren. En högre andel män (16 procent) än kvinnor (10 procent) har ett riskabelt bruk av alkohol i hela riket. I Östergötland är skillnaderna ännu större, män 18 procent och kvinnor 8 procent. I bilaga 4 redovisas statistik kring riskabelt bruk av alkohol. Den riskabla alkoholkonsumtionen ökar bland äldre Den riskabla alkoholkonsumtionen tycks öka bland äldre och i synnerhet bland äldre kvinnor. Nationella resultat från Socialstyrelsen visar att kvinnor och män i åldersgruppen 60-79 år som vårdas i slutenvården ökat med cirka 45 procent under perioden 2000 till 2010. Andelen kvinnor i åldersgruppen 60-79 år av samtliga som vårdas för alkoholrelaterade diagnoser har 4 Enligt Vägverket var 24 procent av de personbilsförare som omkom i trafikolyckor år 2007, alkoholpåverkade. Av de omkomna var 93 procent män och 25 procent utgjordes av ungdomar i åldrarna 18–24 år. 5 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2012 6 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2012 19 ökat med 16 procent denna tidsperiod. Allt fler äldre dör med en alkoholrelaterad diagnos. Dödligheten har ökat mest för män i åldersgruppen 60–69 år och kvinnor i åldersgruppen 70– 79 år.7 Rekordlåg alkoholkonsumtion bland unga Andelen unga som dricker alkohol har sjunkit de senaste åren och ligger idag på de lägsta nivåerna sedan början av 70-talet. Mindre än hälften (47 procent) av alla niondeklassare och 77 procent av gymnasieeleverna uppger att de druckit alkohol under de senaste 12 månaderna. Motsvarande andelar 2004 var 73 respektive 90 procent.8 Socialstyrelsens senaste kartläggning av barn och unga stärker bilden av att alkoholkonsumtionen minskar bland unga och börjar gå tillbaka till den nivå som var i början av 90-talet. Den generella konsumtionen minskar och andelen som avstår alkohol helt ökar bland unga. Likaså höjs debutåldern för alkoholkonsumtion.9 Störst andel utifrån ålderskategori som har ett riskbruk av alkohol beräknas finnas i åldern 18 – 25 år. För gruppen 16 – 29 år uppger 28 procent ett riskabelt bruk av alkohol.10 Riskabel alkoholkonsumtion oavsett social status Inga tydliga samband finns mellan utbildningsnivå och riskbruk. Andel i riskbruk med kort utbildning är 13 procent, mellanlång utbildning 14 procent och lång utbildning 13 procent. Det finns inte heller några tydliga samband mellan sysselsättning och riskbruk. Andelen i riskbruk bland arbetslösa var 18 procent och bland yrkesarbetande 17 procent. Det finns inte heller något tydligt samband gällande ekonomisk betalningsmarginal och riskbruk. Detta stärker bilden av att riskbruk och missbruk av alkohol finns inom alla socioekonomiska grupper i ungefär lika hög utsträckning. Högst andel i riskbruk bland födda inom Sverige och övriga Norden Bland personer födda i Sverige och i övriga Norden är en högre andel i riskbruk (14 respektive 17 procent) jämfört med personer födda i övriga Europa (8 procent) och övriga världen (5 procent).11 Brukardialogberedningens resultat – riskbruk och beroende av alkohol Många med ett riskbruk innan beroende Personer med alkoholproblematik bakom sig har ofta haft ett riskbruk innan missbruk och beroende utvecklats. Några personer beskriver att beroendet och missbruket antingen kommit smygande eller att någon konkret händelse utlöst det. Gemensamt för ett antal personer med alkoholproblem är att sömnproblem legat bakom. 7 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2012 Centralupplysningen för Alkohol och Narkotika, www.can.se 9 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2012 10 Statistiska centrlabyrån, www.scb.se 11 Statistiska centralbyrån, www.scb.se 8 20 ”/…/ Jag ’fridagsdrack’ de dagar jag inte jobbade. Det kom krypande, jag hade svårt att sova. Fick ingen bra medicin att sova på – då blev det spriten. Det var ingen bra sömn som blev av det, men för många verkar det vara så – att det är sömnen. Narkotika Allt icke medicinskt bruk av narkotika, det vill säga farmakologiska substanser som finns upptagna i Läkemedelsverkets narkotikaförteckning, är förbjudna i lag. Dödligheten bland narkotikamissbrukare är hög jämfört med normalbefolkningen. Personer som missbrukar narkotika dör såväl av direkta drogeffekter som av yttre omständigheter som kan ha samband med missbruket eller en i allmänhet riskfylld livsstil. Undersökningar har visat att dödligheten bland amfetaminmissbrukare är 8 gånger så hög som befolkningen i övrigt och bland heroinmissbrukare är motsvarande siffra 16 till 20 gånger så hög.12 Opiater Opiater är kraftfulla substanser som används som både läkemedel och berusningsmedel. Opium, heroin, morfin och kodein är alla framställda från det opium som utvinns ur opievallmon. Konsekvenserna kan vara livsfarliga. Den mest allvarliga konsekvensen av en heroinöverdos är kvävning. Abstinenssymptomen är ofta mycket obehagliga med starkt ”sug”. Cannabis Marijuana och hasch Marijuana och hasch är båda produkter av hampa – cannabis sativa på latin. Exakt vad som händer i hjärnan är fortfarande inte helt känt. Några av dess bieffekter är problem med koordinationen, hunger och försämring av minnesfunktioner. Risken att bli beroende av cannabis är lägre än att bli beroende av droger som kokain eller amfetamin men minst lika hög som alkohol. Hos en del utvecklas ett så kallat "amotivationssyndrom", det vill säga passivitet oförmåga till planerad verksamhet. För de som utvecklar ett beroende i tonåren försämras också intelligenskvoten. Centralstimulantia Kokain, amfetamin och ecstasy Kokain har en aktiverande effekt på både kropp och själ och är mycket beroendeframkallande. Amfetamin ger bland annat effekter av minskat sömnbehov och ökad uthållighet Ecstasy anses ge en så kallad entaktogen effekt, att ”beröra inuti”. Ecstasy liknar det centralstimulerande preparatet amfetamin och den hallucinogena naturprodukten meskalin. Hallucinogena effekter uppstår vid högre doser av centralstimulantia. Syn- och hörselupplevelser förändras starkt. Ett vanligt mönster är att rusupplevelsen är mycket intensiv de första gångerna man använder drogen. Depression uppkommer ofta hos personer som slutar ta kokain efter lång tids bruk. Överstimulering kan utlösa häftiga ångestattacker.13 12 CAN - Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, http://www.can.se/sv/Drogfakta/Fragor-ochSvar/Narkotika/#3 13 CAN – Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, http://www.drugsmart.com/droger-och-hjarnan 21 MDPV MDPV står för Methylenedioxypyrovalerone MDPV har sitt ursprung som stimulerande medel eller bantningsmedicin i vissa europeiska länder. Det narkotikaklassades den 2010. Drogen anses starkt beroendeframkallande och ger ett extremt återdoseringssug vilket gör det mycket svårt att sluta med drogen. Den ger stark ångest, dysterhet, olust och en känsla av retlighet. Då den är så stark innebär det svårigheter att dosera vilket gör att drogen anses vara mycket farlig. De som tar MDPV hör och ser saker som inte finns. Användarna har rapporterat besvärliga symptom som liknar baksmälla och som yttrar sig i form av kraftig huvudvärk. På grund av MDPV:s korta användningshistoria finns det endast lite information om problem som orsakas av långvarigt bruk.14 Spridningen av MDPV, liksom övrig illegal narkotika, är epidemisk vilket innebär att den inte finns överallt ännu. I Sverige beskrivs det vara vanligast förekommande i Västerås och Norrköping. Det låga priset bidrar troligen till spridningen. Förekomst av narkotikabruk Osäkra siffror kring narkotikabrukare Det finns inget enkelt sätt att avgöra exakt hur många personer med narkotikamissbruk det finns i Sverige. Det beror också på om man räknar personer som använder narkotika så gott som dagligen eller om även de som bara använder narkotika då och då inkluderas. I frågeundersökningar svarar ungefär 150 000 svenskar att de använt cannabis åtminstone en gång under senaste året. Detta säger dock inte så mycket om allvarligare former av missbruk. Missbruksutredningen skattar att det finns ungefär 29 000 personer i tungt narkotikamissbruk. Relationen mellan kvinnor och män är cirka 20/80 vilket gäller för i princip samtliga undersökningar som görs. Cannabis vanligast Cannabis är den vanligaste illegala drogen i Sverige. Enligt årliga undersökningar använder ungefär 2 procent cannabis någon gång under ett år. Vanligast förekommer det bland män i åldern 16 – 29 år. Bland ålderspensionärer förekommer det knappt alls. Undersökningarna över tid visar att regelbunden konsumtion legat tämligen stabilt och lågt i befolkningen som helhet. Vanlig tobaksrökning är ensamt en av de största riskfaktorerna för att börja röka cannabis då endast en marginell del av cannabismissbrukare inte röker tobak. I Östergötland finns högst andel i missbruk i Norrköping 14 Västerås stad, http://www.vasteras.se/stodomvardnad/barnochfamilj/Sidor/barnochfamilj.aspx 22 I Östergötland gjordes 2009 en narkotikakartläggning genom det östgötska ANDTsamarbetet. Den är några år gammal och det kan därför ha skett förändringar jämfört med dagsläget, men det är sannolikt att tro att det ser förhållandevis likadant ut dag. Kartläggningen identifierade cirka 2300 kända narkotikabrukare i Östergötland. I den undersökningen ingår tre typer av narkotikabrukare; personer som injicerat en eller flera gånger, personer som använt narkotika dagligen eller dagligen i perioder samt personer som använt narkotika någon gång under 2009. Tabell 1: Rapportering av antal kända narkotikamissbrukare i länets kommuner. Källa Narkotikakartläggning Östergötland 2009 Kommun Antal Norrköping Vadstena Motala Linköping Finspång 997 50 252 695 93 Antal per 1000 invånare 7,6 6,8 6 4,7 4,5 Ödeshög Mjölby Åtvidaberg Boxholm Söderköping Valdemarsvik 20 87 32 13 33 11 3,8 3,3 2,8 2,5 2,3 1,4 Ydre Kinda Totalt 5 10 2298 1,4 1 5,3 Kommentar: Kartläggningen bygger på de olika myndigheternas observationer. Rutinerna för datainsamlingen var olika, siffrorna är därför omgärdade av en osäkerhet. Dock kan man utifrån statistiken se vissa tendenser. Fördelat bland länets kommuner motsvarar antalet narkotikabrukare befolkningsunderlaget med undantag för Norrköping där andelen narkotikamissbrukare är överrepresenterade. 43 procent av det kartlagda narkotikamissbruket fanns i Norrköping medan Norrköping befolkningsmässigt utgör 30 procent. I Norrköping har också MDPV fått fäste och utgör i skrivande stund ett stort problem. Även Vadstena och Motala har förhållandevis hög andel individer med narkotikamissbruk. Generellt följer Östergötland också den nationella trenden att missbruk förekommer i lägre utsträckning i mindre kommuner. Med hänsyn till volymerna och att befolkningen är så olika bör jämförelsen tolkas med försiktighet. Små skillnader i antal kan innebära stora skillnader i andel i de mindre kommunerna. 11 procent av personer i Östergötland mellan 16 – 64 år uppger att de någon gång prövat cannabis, antingen hasch eller marijuana. 23 Läkemedel Läkemedel som är beroendeframkallande Lugnande medel, sömnmedel och smärtstillande medel Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som har en lugnande och sömngivande effekt vilka kan vara vanebildande samt orsaka toleransutveckling och abstinenssymtom. Analgetica är samlingsbeteckningen för smärtstillande läkemedel. Opioider är den vanligaste gruppen smärtstillande och bland starka opioider dominerar morfin. Analgetika påverkar hjärnans ”belöningssystem” och ger en känsla av tillfredsställelse och välbehag.15 Beroende av läkemedel orsakas oftast av hälso- och sjukvården Eftersom bensodiazepiner och analgetica är receptbelagda bidrar sjukvårdens förskrivningsmönster och val av behandlingsstrategi till att läkemedelsberoende kan uppstå. Majoriteten av patienter som söker hjälp på beroendekliniken i Linköping har fått sina läkemedel via legal förskrivning och har i regel enbart en förskrivande läkare. Däremot är det mer vanligt att patienter som överförbrukar läkemedel har flera förskrivande läkare. Gränsen mellan bruk, beroende och missbruk när det gäller läkemedel är ofta oskarp. De allra flesta patienter följer rekommenderad dosering varför termen beroende, istället för missbruk, bör användas. Även till den illegala marknaden sker läckage av legalt förskrivna läkemedel. Läkemedlen missbrukas då i kombination med andra droger i huvudsak för att förstärka effekten eller för att dämpa den ångest som drogerna orsakat.16 Brukardialogberedningens resultat – läkemedelsberoendet började genom hälso- och sjukvården En grupp som skiljer sig är de som har behandlats för läkemedelsberoende. Samtliga av dessa har det gemensamt att deras beroende började genom kontakt med hälso- och sjukvården som förskrev beroendeframkallande läkemedel till dem. De menar att det inte varit deras val då de inte vetat och inte blivit informerade om vilka konsekvenser läkemedlen har haft. De är alla mycket kritiska till att förskrivningen av läkemedel inte reglerades bättre. En man beskriver att hans beroende började genom att han fick för mycket bensodiazepiner utskrivet: ”Tyvärr har jag fått fel kontakt inom sjukvården. Den läkaren är ökänd, han har fyllt många patienter med Xanor. Han har nog förstört många liv”. 15 16 Landstinget i Östergötland ”Vårdprogram läkemedel” Landstinget i Östergötland ”Vårdprogram läkemedel” 24 Konsekvenser av läkemedelsberoende Bensodiazepiner kan ge en mängd olika symtom. Exempel på vanliga biverkningar är förvärrad ångest, förvärrade insomningssvårigheter, epileptiska anfall och kognitiv försämring. Även en rad andra negativa reaktioner har rapporterats, till exempel trötthet, förvirring, depressivitet och koncentrationssvårigheter. Det kan också leda till ett förändrat medvetandetillstånd med en förändrad syn på sig själv, på andra och på ens omgivning och relationer. Beroende av opiater kan innebära trötthet och känslostumhet, ofta med ångest och fobier som kan leda till isolering och passivitet.17 Brukardialogberedningens resultat – dålig självupplevd hälsa vid läkemedelsberoende Den grupp som beskriver sin hälsa som minst bra är intervjupersonerna med ett läkemedelsberoende bakom sig. En person beskriver sin livssituation så här: ”Idag har jag inget liv. Jag tillbringar 90 procent av min tid i soffan eller vid köksbordet. Jag kan inte läsa, jag förstår inte vad det står efter bara några rader. Jag kan inte titta på tv heller. De favoritprogram jag hade förut förstår jag inte, jag förstår inte skämten. /…/ Förr kunde jag se fram emot att träffa mina vänner. Idag är jag känslomässigt avstängd. Jag fattar inte vad mina kompisar pratar om när jag är med dem. Jag skrattar när de skrattar men jag känner ingenting.” Förekomst av läkemedelsberoende Osäkert antal i läkemedelsberoende Varje år blir nya personer beroende av lugnande medel som de fått förskrivna av hälso- och sjukvården. Hur många personer som är i ett läkemedelsberoende är osäkert och det finns uppskattningar från 80 000 till 200 000. Bland annat beror osäkerheten i skattning på att det kan vara svårt att särskilja läkemedelsproblematik med andra sjukdomar. Läkemedelsberoende kan också vara skambelagt vilket gör att en del avstår från att berätta för andra, både i sin närhet och i sjukvården. En studie från 2002 fastställde att 5-20 % av de vuxna svenskarna med variation för ålder och kön dagligen använder lugnande eller sömnmedel. Förskrivning av läkemedel i Östergötland Risken för oreglerad förskrivning kan inte uteslutas För att få en uppfattning om förskrivningsmönstret i Östergötland har vårdcentralernas förskrivning av läkemedel som kan vara beroendeframkallande analyserats. Det går inte att se 17 Landstinget i Östergötland ”Vårdprogram läkemedel” 25 några tydliga skillnader i förskrivning av läkemedel som kan vara beroendeframkallande mellan olika vårdcentraler eller vilken länsdel de tillhör. Om man ser till förskrivningen i genomsnitt 2012 för vårdcentraler per länsdel är snittförskrivningen högst i östra länsdelen (29,9) följt av centrala (23,2) och västra (22,8). Östra länsdelen har alltså en högre snittförskrivning men det finns vårdcentraler i både västra och centrala länsdelen som har högre förskrivning än vissa vårdcentraler i den östra, så det är ingen generell skillnad. Det går inte att utesluta att vissa läkemedel förskrivs på ett sätt som gör att patienten löper risk att hamna i ett beroende. Skillnader i befolkningsunderlag kan förklara vissa skillnader. Förskrivningen behöver därför analyseras utifrån förutsättningarna i varje vårdcentral. I Öppna jämförelser har en nationell jämförelse gjorts utifrån läkemedelsverkets statistik för lugnande läkemedel. Andelen i Östergötland med regelbunden användning av bensodiazepiner är lägre än riksgenomsnittet. Se bilaga 2. Förskrivningen högst bland äldre och kvinnor Lugnande och sömnmedel förskrivs till alla åldersgrupper men framförallt till äldre. Andelen i läkemedelsberoende beräknas därför vara högre i äldre ålderskategorier. Sömnmedel förskrivs i ökande grad även till yngre. Kvinnor dominerar konsumtionen av läkemedel. Statistik för Östergötland gällande opioider, övriga analgetika och antipyretika visar att det förskrivs till ungefär dubbelt så många kvinnor som män. Kvinnor söker i högre omfattning än män hjälp för ångest, oro och sömnsvårigheter och kvinnor har, genom sin livscykel, oftare anledning att söka läkare. Dopning Två termer förekommer, dopning och doping, och båda är benämningar för otillåten användning av medel avsedda för att förbättra den fysiska förmågan. I denna rapport kommer termen dopning att användas då den avser det samhälleliga perspektivet. Dopning regleras av den svenska dopningslagen vilket innebär att det är olagligt att inneha och bruka syntetiska anabola steroider, testosteron eller liknande kemiska substanser och tillväxthormon och liknande kemiska substanser. Termen doping används främst inom idrottsrörelsen för att benämna otillåtna preparat. Definitionen av vad som är otillåtna preparat regleras där av World Anti-Doping Agency (WADA) och omfattar fler substanser än dopningslagen. Anabola androgena steroider (AAS) Anabola androgena steroider (AAS) kan beskrivas som kemiskt framställt manligt könshormon som liknar testosteron och är det dopningsmedel som används mest. Det är vanligt att dopning används tillsammans andra substanser som kosttillskott, läkemedel, narkotika eller alkohol. Blandmissbruk är vanligt men det finns också de som tar enbart dopningsmedel. Konsekvenser av dopning Dopning ger önskade effekter i form av ökad muskelmassa samt ökad energi, entusiasm och för många ett stärkt självförtroende. Vanliga mentala bieffekter är aggressivitet och förlorad impulskontroll. Det finns här en koppling till våld och kriminalitet – dels orsakas ofta 26 våldshandlingar av dopningspåverkan, dels är det många med en kriminell livsstil som använder dopning för att uppnå en aggressiv och ”avtrubbad” känsla. Den farligaste och vanligaste bieffekten som anges är depressiva symtom som ofta leder till att en individ som en gång dopat sig tar nya kurer. Utöver detta finns ett antal fysiska bieffekter. Kvinnor har en större sårbarhet för att drabbas av bieffekter. Kan man bli beroende av dopning? AAS anses stimulera samma typ av belöningsmekanismer som andra droger men ger inte samma snabba och markanta rus som heroin, kokain eller amfetamin. Snarare tycks psykologiska effekter vidmakthålla ett AAS-användande trots ofördelaktiga biverkningar. Besvär som uppkommer efter AAS-bruk tycks handla om depressiva besvär och ångest snarare än fysisk abstinens efter preparatet.18 Förekomst av dopning Ungefär en procent av unga vuxna män dopar eller har dopat sig Utifrån en undersökning av Statens Folkhälsoinstitut skattas att cirka 10 000 personer använder dopning. Av de tillfrågade var bruk av AAS vanligast bland män i åldern 18 – 34 år där nästan en procent angav att de hade provat det senaste året. Bland kvinnor var användandet mindre än en halv procent. Dopning förekommer mer i storstäder än på landsbygden. Dopning har förekommit inom idrotten sedan 50-talet, men utanför idrotten började det att uppmärksammas på 80-talet. Av de undersökningar som gjorts går det inte att urskilja någon trend över tid i om dopning ökar eller minskar. Ingen säker koppling mellan bakgrund och användning av dopning Det saknas forskning för att fastslå säkra samband mellan social bakgrund och användande av dopningsmedel. En studie visar att en majoritet av de som söker behandling för AAS är män med en ogynnsam social bakgrund som till exempel våld och konflikter i uppväxten och läkemedel och alkoholmissbruk i familjen. Det finns dock studier som visar användare också kan ha en ordnad bakgrund och livssituation. Sannolikt förekommer olika typer av brukare med mer eller mindre gynnsam bakgrund, men där den mindre gynnsamma överväger.19 18 Statens Folkhälsoinstitut, Dopningen i Sverige – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, 2009 19 Statens Folkhälsoinstitut, Dopningen i Sverige – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, 2009 27 Verksamheter och samverkan Landstingets och kommunernas verksamhet och organisation Samhällets ansvar för vård och omsorg vid missbruk och beroende delas av landsting och kommun. I detta avsnitt görs en genomgång av landstingets beroendeklinikers verksamhet samt Åtvidabergs, Linköpings, Norrköpings och Motala kommuners verksamheter. Övriga aktörer som berörs är Polisen, Företagshälsovården och ideella organisationer, dessa redovisas i detta avsnitt. Därefter ges en redogörelse över den nya lagstiftningen som innebär att kommuner och landsting har ett lagstiftat ansvar att teckna överenskommelser inom detta område. Avlutningsvis görs en analys över de samverkansytor som finns mellan kommuner och landsting. Brukardialogberedningens resultat – vägen in i vården För vissa har en särskild vändpunkt lett till vägen in i vården. En del har svårt att definiera exakt vad som inneburit vändpunkten till att behandla sin sjukdom, medan andra kan relatera till konkreta händelser och situationer. För andra har vägen in i vården lett till en vändpunkt. Att få vård har för vissa inneburit att man blivit motiverad och på så sätt inneburit en vändpunkt. En kvinna, som berättar att hon varit rädd för myndigheter och tveksam till behandling av sjukvården, beskriver att hon lotsades in i vården: ”Den hjälpen var mycket viktig. Jag fick hjälp dörr till dörr. När jag sen fick kontakt med Sensus kändes det mycket bra.” Tvång behöver i detta fall inte vara negativt. För en kvinna blev det vändningen: ”För mig har det varit tvång. Fick villkorligt straff. Var tvungen att sköta mig annars skulle jag få fängelse. Fick lämna prover och tog Antabus.” 28 Beroendeklinikernas uppdrag och verksamhet Uppdrag Den specialiserade beroendevården sker på beroendeklinikerna som tillhör närsjukvården. Beroendeklinikerna finns i de tre länsdelarna och är lokaliserade till Vrinnevisjukhuset i Norrköping (östra länsdelen), Lasarettet i Motala och en mottagning i Mjölby (västra länsdelen), samt på St Larsmottagningen i Linköping (centrala länsdelen). Närsjukvårdens uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnden avseende beroendesjukdomar är: Leverentören skall ansvara för bedömning och behandling av patienter med missbruk och beroende där problemen är av sådan omfattning och intensitet att det kräver specialistvårdens resurser. Leverantören skall också bedriva tillnyktringsvård utifrån medicinska indikationer och avgiftningsvård. Behandling och verksamhet Beroendeklinikerna erbjuder behandling i slutenvård och öppenvård. Verksamheter som bedrivs är: Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO-programmet) Gruppbehandling Ungdomsmottagning Bedömning Skillnader mellan beroendeklinikerna Beroendeklinikerna har olika förhållningssätt gällande: Behandling vid läkemedelsberoende: I den centrala och västra länsdelen behandlas läkemedelsberoende på kliniken. I den östra hänvisas till vårdcentralerna. Det finns fördelar med båda varianterna och för närvarande saknas nationella rekommendationer kring vilken vårdnivå som gör vad gällande vissa områden. Det regionala vårdprocessprogrammet kring läkemedelsberoende tolkas delvis olika. Tillnyktringsenheter finns i centrala och västra länsdelen, men saknas i den östra länsdelen. Västra länsdelens beroendemottagningar är integrerad med psykiatrin, i den centrala och östra länsdelen är beroendeklinikerna separata. Den östra länsdelen har en högre andel LARO-patienter. Förändringar och nya uppdrag Resurser tillsatta för att utveckla insatser för unga upp till 26 år HSN har tillskjutit resurser för att utveckla insatser mot riskbruk, missbruk och beroende hos barn och ungdomar upp till 26 år från och med 2014. Utvecklingsarbetet ska ske i samverkan mellan länets beroendekliniker, ungdomshälsor och kommunerna i Östergötland. Enligt missbruksutredningen är unga personer i åldern 18 – 25 år de som intensivast brukar alkohol och i högst utsträckning prövar narkotika. Det är därför en angelägen målgrupp att nå 29 för specialiserad behandling. Missbruksutredningen rekommenderar att den övre åldersgränsen för en mottagning ska vara flexibel omkring 25 år. Behandling av beroende för barn och unga med missbruk saknar idag evidensbaserade metoder. Klart är dock att behandling av barn och unga inte bör integreras med behandling för vuxna. Det är också klart att barn och unga ofta har andra behov av insatser än vuxna. Missbruksutredningen stödjer tanken att komplettera beroendevården för vuxna med resurser för vård av barn och unga. Gemensamma insatser för problematik kring nätdroger I Norrköping finns en särskild problematik med nätdroger och då i synnerhet MDPV. En arbetsgrupp med representanter från beroendekliniken i den östra länsdelen, Norrköpings kommun och Polisen samt övriga berörda aktörer från hälso- och sjukvården har tillsatts. Ett arbete med att integrera verksamheterna från Norrköpings kommun och beroendekliniken har inletts. Beroendekliniken i den centrala länsdelen I den centrala länsdelen är landstingets verksamhet integrerad med Linköpings kommun vilket innebär att personal från landstinget och socialsekreterare från kommunen delar lokal och arbetar gemensamt i verksamheten samt nyttjar varandras resurser. Verksamheten består av en öppenvårdsmottagning, St Larsmottagningen, en slutenvårdsavdelning (avdelning 34) och en tillnyktringsenhet (TNE) för tillnyktring och abstinens. Det finns också en ungdomsmottagning som riktar sig till ungdomar som brukat narkotika eller har andra missbruksproblem. Utöver alkohol och narkotika behandlas också läkemedelsberoende. Dopning är ett område man inte arbetat systematisk med, det är ovanligt och sker ofta tillsammans med annat missbruk. Vid slutenvårdsavdelningen, avdelning 34, sker tillnyktring och abstinensbehandling. På ungdomsmottagningen ges informationsinsatser och urinprov tas. Målgruppen är 15-25 år. Skolan, socialtjänsten eller föräldrar kan beställa provtagning. Det är inte tvångsvård enligt LVU utan ett erbjudande från landstinget. Ett bedömningsteam finns där det i deras uppdrag ingår att de kan placera patienter på behandlingshem. Öppenvård och behandlingshem kan användas i hela Sverige. Vid behov hänvisas till externa vårdgivare. Det kan gälla psykosocial behandling, utredning av neuropsykiatriska diagnoser samt missbruk. På beroendekliniken i den centrala länsdelen har ett samråd ideella organisationer och brukarorganisationer upprättats. 30 Psykiatri- och habiliteringsenheten i den västra länsdelen I den västra länsdelen är beroendemottagningarna integrerade med psykiatrin och tillhör psykiatri- och habiliteringsenheten. Det innebär att organisationen för beroendevård i västra länsdelen skiljer sig från de andra två länsdelarna då den inte är fristående. Enheten delar också slutenvården med psykiatrin. Mottagningar finns i Motala och Mjölby, medarbetarna jobbar i båda orterna. På enheten finns mobila team som bland annat har i uppdrag att göra bedömningar. Till exempel kan de åka till polisen eller akuten och göra bedömningar. De finns dygnet runt alla dagar och består av sjuksköterskor och skötare. Tack vare att man delar slutenvården med psykiatrin finns utrymme för att vara flexibel vilket beskrivs som en fördel. Det finns inga definierade tne-platser, men man delar slutenvårdsplatserna med psykiatrin. Totalt finns 13 vårdplatser, varav två anges som tneplatser, men det förhållandet kan variera. Det finns också en flexibilitet att ha upp till 18 patienter utan att det blir platsbrist. Beroendekliniken i den östra länsdelen Beroendekliniken i Norrköping bedriver öppenvård på beroendemottagningen och slutenvård på avdelning 28. På beroendemottagningen finns läkarmottagning, sjuksköterskemottagning, Neuropsykiatriskt team, LARO-program, samtalsbehandling, Mini-Moa, Stegen och Grändens sjuksköterskemottagning. Inom öppenvården erbjuds enskild samtalsbehandling och psykoterapi, ibland också kombinerat med läkemedelsbehandling. Om man är anhörig till en patient på beroendekliniken kan man erbjudas anhörigstöd där man genom samtal kan få stöd i att hantera sin situation erbjudas. Stegen är gruppbehandling inom öppenvården som tillhör kliniken. På Stegen erbjuds stöd i sin nykterhet i gemenskap med andra i gruppen. Stöd genom antabusmedicinering kan också erbjudas. På Nya gränden (kommunal verksamhet) finns en sjuksköterska från landstinget . Mini Moa riktar sig till ungdomar upp till och med 25 år (men med en flytande gräns) och erbjuder en lättillgänglig mottagning för ungdomar, akuta och planerade drogkontroller, stödsamtal och telefonrådgivning. Även föräldrar eller personal inom socialtjänst, skola, ungdomsboende, polis, fritidsgård etcetera kan vända dig till Mini-Moa. Mini-Moa är en samverkan mellan Norrköpings kommun och Beroendekliniken i Norrköping men boende i övriga delar av östra länsdelen (Finspång, Söderköping, Valdemarsvik) kan också vända sig till verksamheten. Personalen består av kuratorer från kommunen och personal på beroendeklinikens mottagning och jourverksamhet. Det finns en slutenvårdsavdelning med sex platser. Det saknas en tillnyktringsenhet i Norrköping och den östra länsdelen motsvarande de som finns i västra och centrala länsdelen. Behandling av läkemedelsberoende hänvisas främst till primärvården i enlighet med vårdprocessprogrammet och sker inte på beroendekliniken. Detsamma gäller behandling och screening av riskbruk som också det främst sker inom primärvården. 31 Brukardialogberedningens resultat - förväntningar och behov av hälsooch sjukvården Detta frågeområde berör frågeställningar kring intervjupersonernas upplevelse av information, stöd och hjälp från sjukvården samt erfarenheter kring samverkan mellan olika myndigheter. Nöjdhet med beroendevården Intervjupersonerna har generellt varit nöjda med beroendeklinikernas verksamhet. Några intervjupersoner beskriver hur vissa medarbetare på beroendeklinikerna varit särskilt betydelsefulla. En intervjuperson från östra länsdelen säger så här: ”Det fungerar jättebra där. ’Fröken’ där är jätteduktig! Man får diskutera, fika. Inga pekpinnar. Inga som skäms där” Ungdomarna som intervjuats är generellt nöjda med beroendevården. ”Jag tycker den är bra. Jag går en gång i veckan, de håller tiderna och det är aldrig något strul. Jag är här frivilligt, för att visa familjen och arbetsgivaren att jag är ren.” Flera, oavsett vilken drogproblematik man haft, beskriver att utbytet med andra har haft en stor betydelse i behandlingen. Sammanhållningen och gruppdiskussionerna har gjort att de känt att de inte är ensamma och att det finns många andra som har liknande erfarenheter. En del av intervjupersonerna resonerade kring vad som skulle kunna förebyggt deras missbruk och vad som kan vara effektiva förebyggande insatser från samhället. Information är viktigt, men många påpekar att det framförallt är viktigt att nå föräldrar och familj. Några beskriver också det problematiska i att droger är så lättillgängligt idag, till exempel på internet. LARO-patienter mindre nöjda En grupp som uttryckt mindre nöjdhet är patienter i LARO-programmet. Bland annat anges en svårighet i att förstå vilka regler som gäller. Så här kommenterar några intervjupersoner detta: ”De bytte medicin för mig. Jag mådde dåligt av den och fick återfall. Den andra medicinen hjälpte ju. Kan man göra så mot till exempel en cancerpatient, att ta bort en medicin som funkar? Att de bytte på mig tror jag beror på att de var arga på mig. Så ska det ju inte vara. Det kändes som en bestraffning. De förklarade inget heller.” En person beskriver också att det finns en bestraffningsmodell som kan vara kontraproduktiv: ”Straffsystemen är inget jag köper. Vid återfall, då får man neddragen medicinering. Jag förstår det inte, det borde bli större risk att falla dit igen.” Hur det reglerna ska utformas är en svår fråga. En annan person i LARO-programmet säger så här: ”Många kan hålla på och knarka vid sidan om. Då kunde de ge platsen till någon annan som behöver i stället. Hör hela tiden om andra som tar lite skit (droger).” 32 Vårdproduktion beroendeklinikerna Unika individer beroendeklinikerna Nedan redovisas statistik för antalet unika individer till beroendeklinikerna i respektive länsdel samt besök. Tabell 2: Antal besök per unik individ 2012 NSC Unika individer alla Besök Besök/unik individ NSÖ 1828 17368 9,50 868 15374 17,71 NSV 474 9238 19,49 Kommentar: Den centrala länsdelen skiljer sig i antal besök och besök/individ. Detta beror delvis på att verksamheten är integrerad där medicinska aspekter ofta beaktas tillsammans med de psykosociala, vilket därmed registreras som ett landstingsbesök. Vid avstämning med verksamhetsföreträdare beskrivs att rutinerna för registrering kan vara olika i de olika länsdelarna. Det är därför osäkert vad dessa siffror står för. Osäkerheten i statistiken gör att detta inte utvecklas här utan redovisas i bilaga 3. Primärvården och kvinnohälsan Primärvården Inom primärvården bedrivs den första linjens vård. Primärvården har bland annat i uppdrag att, utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt, arbeta med sjukdomsförebyggande insatser och aktivt arbeta med levnadsvanor. I detta ingår riskabelt bruk av alkohol. Uppdrag primärvården Hälsofrämjande förhållningssätt Leverantören ska utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt erbjuda rådgivning, bedömning, utredning, behandling och uppföljning inom alla typer av fysiska och psykiska sjukdomar, skador och upplevda besvär, som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vårdtjänsten förtydligas enligt nedanstående: Sjukdomsförebyggande insatser Leverantören ska aktivt arbeta med levnadsvanor som en integrerad del i utredning och behandling, samt som preventiv åtgärd. Leverantören ska erbjuda råd och stöd till förändring. Leverantören ska särskilt uppmärksamma individer och grupper med ökad risk för att utveckla ohälsa. 33 Screening och stöd vid riskbruk av alkohol Rekommendationer för riskbrukare av alkohol från Socialstyrelsen är att föra korta motiverande samtal på 10 – 15 minuter. Cirka 1 av 10 ändrar beteende efter ett sådant samtal. Det är således inte en effektiv metod och den ges medelhög prioritering i de nationella riktlinjerna. För att upptäcka riskbruk, liksom att utesluta alkoholkonsumtion som grund för ohälsa, rekommenderas screeningmetoden Audit. Screeningen kan ske antingen genom att en enkät fylls i på papper eller via internet. När ska frågan om alkoholkonsumtion tas upp? Socialstyrelsen problematiserar kring när det är lämpligt att ta upp alkoholkonsumtion med en patient. De ger inga tydliga direktiv för när det ska tas upp utan beskriver att ”det bör ske på ett sätt som upplevs relevant för patienten. Vårdpersonalen behöver göra en enskild bedömning av när och hur frågorna ska ställas, så att det sker på bästa möjliga sätt och med lyhördhet för patientens förväntningar och värderingar.”20 Sakkunniga beskriver också att screening och motiverande samtal kring riskbruk av alkohol är svårt. Enligt en enkätundersökning från Statens Folkhälsoinstitut är det vanligt att frågan inte ställs av sjuksköterska eller läkare trots att patientens symtom bedöms ha samband med alkoholvanor. Enligt undersökningen är det bara varannan sjuksköterska och sju av tio läkare som anger att de alltid tar upp frågan när de tror att patientens symtom kan vara alkoholrelaterade. Medarbetare tycker det är svårare att ställa frågor om patienters alkoholvanor än att ställa frågor om tobaksvanor och en dubbelt så hög andel anser sig ha goda kunskaper om tobaksvanor än om alkoholvanor.21 Vårdcentralernas arbete med riskbruk av alkohol I en årlig uppföljning av länets vårdcentraler ställdes frågan om hur man arbetar med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Gällande frågor om riskbruk av alkohol har materialet kodats och delats in i hur vårdcentralerna aktivt arbetar med att screena för riskbruk av alkohol, drogmissbruk samt använder livsstilsdator. 20 21 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 s.9 Statens folkhälsoinstitut 2009:06. 34 Tabell 3: Vårdcentralernas arbete med stöd och screening vid riskbruk, kartläggning 2013. Område Riskbruk av alkohol Stöd vid riskbruk Har livsstilsdator Antal 27 st 12 st 19 st Procent 64 % 28 % 45 % 64 procent av vårdcentralerna uppger att de frågade patienter om riskbruk av alkohol. Oftast avgjorde läkaren eller sjuksköterskan i kontakt med patienten att det var relevant att fråga. Färre vårdcentraler, 28 procent, har en aktiv strategi för arbete och uppföljning av riskbruk. En del säger sig ha god kontakt med beroendeklinikerna i länet medan andra tycker att samarbetet är bristfälligt. Nästan hälften av vårdcentralerna har en livsstilsdator, användningen av denna varierar dock mycket. På några vårdcentraler används den flitigt medan den på andra ställen står undangömd och knappt används alls. Brukardialogberedningens resultat - vårdcentralernas roll Inte alla av de intervjuade personerna hade några specifika erfarenheter av vårdcentralerna angående sin beroendeproblematik. Några beskriver dock att trots att de varit i ett riskbruk eller redan i ett beroende har de inte fått några frågor om detta på vårdcentralen: ”Det var ingen som frågade om det eller utredde det. De ville inte ta i det. De skrev ut sömntabletter. I journalen står det att jag får antabus men läkaren frågar inget om det. Det är konstigt.” En person menar att primärvården skulle vara lämplig för många delar av beroendevården. Att gå dit är inte lika stigmatiserande och det skulle kännas som att man har en vanlig sjukdom man får behandling för. Idag när personen är ren tycker hon att det skulle vara mer lämpligt att gå dit: ”Jag ser mig inte som missbrukare utan jag har en beroendesjukdom idag. Vårdcentralen skulle normalisera det. Det skulle vara positivt” Kvinnoklinikerna Rekommendationen idag är att helt avstå från alkohol under graviditet. Alkoholkonsumtion hos gravida kan oberoende av omfattning ses som risk- eller missbruk med hänsyn till riskerna för fostret. I Sverige föds mellan 100 och 200 barn årligen med alkoholskador på grund av moderns alkoholvanor. Man har gjort beräkningar som visar att mer än 100 000 barn i Sverige växer upp i familjer där åtminstone en av föräldrarna har alkoholproblem.22 Det är synnerligen angeläget att upptäcka alkoholproblem hos gravida kvinnor. Vid fall av missbruk hos gravida bör specialistvård erbjudas. Mödravårdscentralen har den naturliga 22 Öppna jämförelser 2009 35 rollen i detta arbete eftersom nästan alla gravida kvinnor söker sig dit för kontroll och information. 90 procent av kvinnorna som skrevs in i mödrahälsovården screenades för riskbruk i Östergötland. Riksgenomsnittet låg på 83 procent.23 4 procent av de kvinnor som gjort Audit har ett missbruk i Linköping. I Motala ligger den siffran på 5 procent och i Norrköping 6 procent. Mödravårdcentralernas arbete med screening Förutsättningarna att arbeta med risk- och missbruk beskrivs som goda. Mödravårdcentralen träffar en stor del av befolkningen i en situation där det är naturligt att prata om alkohol och narkotika. Det blir inte så laddat som det kanske kan bli på en vårdcentral där en patient söker för något annat. Riktlinjerna Livsstils- och folkhälsofrågor inom Mödrahälsovården och Psykosocialt basprogram är sprungna ur de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen, och beskriver hur screeningen ska gå till, Det förstnämnda är länsgemensamt medan det andra är lokalt i Linköping. De flesta kvinnokliniker i landet använder samma riktlinjer. Under Riskbruksprojektet24, som var ett nationellt projekt drivet av Folkhälsoinstitutet, tydliggjordes hur barnmorskorna skulle arbeta för att identifiera kvinnor med olika missbruk. Mödrahälsovårdens roll är att slussa vidare de kvinnor som har ett risk- eller missbruk till specialistvården och etablerade kontaktrutiner finns till beroendeklinikerna och psykiatrin. Samverkan sker med socialtjänst men kan ibland vara problematisk eftersom tystnadsplikten gör det svårt att dela uppgifter. Man samverkar vidare med BVC och ideella organisationer. Kontaktytorna är i dessa fall ofta informella. Brukardialogberedningens resultat – barn en viktig orsak till att sluta Ingen av de intervjuade personerna har erfarenhet av kvinnohälsans arbete med riskbruk och beroende. Däremot beskriver några hur deras barn har varit av avgörande betydelse för att söka hjälp för sin beroendeproblematik. ”Jag var trött på användandet. Hade en son placerad av socialen. Jag ville att skulle komma hem. Det var då det gällde.” Den övriga hälso- och sjukvården Det är vanligt med samsjuklighet eller att individer av andra orsaker behöver kontakt med vården i denna behovsgrupp. Även inom specialistvården finns ett uppdrag att ha ett hälsofrämjande förhållningssätt och vara uppmärksam på vad riskbruk eller beroendeproblematik ställer för krav i vård och behandling. 23 24 http://lisa.lio.se/pages/32123/SKL_oppna_jamforelser2012_halso_och_sjukvard.pdf s. 98 http://www.fhi.se/riskbruksprojektet 36 Samsjuklighet vanligt Bland de patienter som söker hjälp inom missbruk- och beroendevården anges minst en tredjedel också lida av en ångestsjukdom och ännu fler av depressionssjukdom. Bland de patienter som söker hjälp inom psykiatrin bedöms en femtedel ha ett samtidigt missbruk eller beroende, oftast av alkohol. Mellan 40-70 % av de patienter som är anslutna till sjukvårdens beroendevård lider av psykiska störning, den vanligaste är någon form av personlighetsstörning.25 Samsjukligheten är större bland de som missbrukar narkotika. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienterna inom psykiatrin.26 Siffror från vårddatalagret visar att av de som haft ett besök på beroendekliniken har många också gjort besök på andra kliniker. Vanligast är besök på vårdcentraler, psykiatriska kliniker och akuten. Nedan anges ett exempel från beroendekliniken i den centrala länsdelen och besök som görs på andra kliniker. Tabell 4: Andel av beroendekliniken på NSC:s besökare som också haft besök på andra kliniker Beroendekliniken NSC Vårdcentral Psykiatriska kliniker Akutkliniken US Etc 100% 36% 21% 11% Kommentar: Tabellen visar de vanligaste enheterna inom den övriga sjukvården som individer som besökt beroendekliniken i den centrala länsdelen också har gjort. Rekommendationer anger att samtida insatser är det effektivaste psykisk samsjuklighet. Att var femte patient på beroendekliniken också besöker psykiatrisk klinik påvisar vikten av internt samarbete inom landstinget. Gränssnittet mellan vårdcentraler och specialistvård skiljer sig över i de olika länsdelarna och ett gränssnittsdokument saknas i Östergötland. Med tanke på att patienter i hög utsträckning förekommer inom båda vårdnivåerna är det angeläget att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan specialistvård och primärvård. Brukardialogberedningens resultat - varierande åsikter om den övriga vården Hur förväntningarna och behoven av den övriga hälso- och sjukvården upplevs har varierat, där ett antal varit nöjda medan andra uttrycker ett missnöje. Det är svårt att se några särskilda samband kring huruvida man är missnöjd eller nöjd. En kvinna från östra länsdelen säger: ”Jag tycker det varit toppen med den erfarenhet jag har. Det står i mina journaler om mitt beroende. Jag tycker de varit jättebra i sitt bemötande.” 25 26 Landstinget i Östergötland, Vårdprogram samsjuklighet. 2012 Socialstyrelsen 2007 37 Några personer uttrycker dock att det kan finnas förutfattade meningar kring personer med en beroendeproblematik. De beskriver att de får ett annat, och oftast sämre, bemötande i den övriga vården när de framgår att de är missbrukare. De känner en misstro bland annat när det ska förskrivas läkemedel. En person berättar; ”De tror att man är ute efter tabletter. De sa till mig ’tro inte att du får några kickar av detta’”. De personer med läkemedelsberoende uttrycker ett specifikt missnöje med den verksamhet som de beskriver försatt dem i ett läkemedelsberoende. ”Det känns bittert när det visade sig att jag fick fel diagnos. Antagligen hade jag inte behövt en del läkemedel. /…/.Som patient är man sårbar. Man litar ju på läkaren.” Några kritiserar också att inte övriga vården konsulterar beroendekliniken i högre omfattning. ”Jag skulle önska att de ansvariga läkarna skulle konsultera beroendekliniken lite oftare.” Kommunal verksamhet Nedan ges en beskrivning av verksamheter på området missbruk och beroende i kommunerna Åtvidaberg och Linköping, som tillhör centrala länsdelen, Motala i den västra länsdelen och Norrköping i den östra länsdelen. Åtvidabergs kommun Åtvidaberg är en mindre kommun vilket gör att man här, till skillnad från större kommuner, har myndighetsutövning och behandling samlat på IFO (Individ och Familjeomsorg) som är ett socialkontor. Medarbetarna är socialsekreterare med behandlarkompetens och de har ett handläggaransvar för vuxna. Åtvidabergs kommuns socialnämnd beslutar vid HVBplaceringar. Detta skiljer sig från Linköpings kommun där biståndsbeslut inte har behövts. Öppenvårdsbehandling Sedan 2007 bedriver Åtvidaberg öppenvård, EDIT (En Dag I Taget), där en alkohol- och drogterapeut köps in på 50 procent. EDIT innehåller bland annat ett 12-stegsprogram. Efter att EDIT införts har fler personer med beroendeproblematik identifierats i Åtvidaberg. VAAS (Vuxna Alkohol och Anhörigstöd) är ett anhörigstöd riktat till vuxna dit man anonymt kan vända sig. BUS (Barn och Ungas stöd) är ett anhörigstöd till barn. Det sker också en samverkan mellan socialtjänten, vårdcentralen och polisen kring arbete med riskbruk. Kontakten med beroendekliniken Landstingets beroendeklinik är integrerad med Linköpings kommuns behandling. Detta kan skapa problem för Åtvidaberg i vissa situationer då förutsättningarna är olika. På 38 beroendekliniken kan en linköpingsbo direkt komma då verksamheten är integrerad, för en åtvidabergsbo blir det annorlunda då kommunens behandling sker i Åtvidaberg och landstingsinsatser ska ske på beroendekliniken. Det har hänt att personal från Linköpings kommun behandlat vissa åtvidabergsbor, men diskussioner förs hur detta ska göras framöver. Eventuellt kommer Linköpings kommun debitera för sådana kostnader framöver. Socialsekreterare i Åtvidaberg har kontakt med beroendekliniken utifrån enskilda ärenden. Dock ingen regelbunden avstämning. Även områdeschefen diskuterar frågor med beroendekliniken. Möjligen finns ett behov av regelbundna möten. Åtvidabergs kommun kan ibland få ta diskussioner och göra insatser som en följd av att den interna samverkan på landstinget mellan beroendevården och psykiatrin brister. Riktlinjerna säger att denna form av samsjuklighet ska behandlas parallellt, därför är det viktigt att kontakterna kan ske utan fördröjning. Det finns en etablerad kontakt med vårdcentralen i Åtvidaberg, men Åtvidabergs kommun ser behov av mer dialog med landstinget. Linköpings kommun Integrerat samarbete med beroendekliniken Linköpings kommun har ett integrerat samarbete med landstingets beroendeklinik i den centrala länsdelen. Ett tiotal medarbetare har anställning på Linköpings kommun. Det finns ett samarbetsavtal som funnits sedan 80-talet. St Larsmottagningen var tidigare kommunal verksamhet. Den kommunala verksamheten erbjuder boendestöd, öppenvård, sysselsättning och aktivitet och beroendeklinikens verksamhet. Samarbetet innebär att landstingets beroendeklinik och socialsekreterare från Linköpings kommun delar lokaler, vilket beskrivs utförligare under Beroendekliniken NSC:s presentation. Ingen gränsdragningsproblematik har upplevts. Snabbare handläggningsprocess utan biståndsbeslut Linköpings kommun har erbjudit behandling utan biståndsbeslut i syfte att ha en snabb handläggningsprocess. Dock innebär det att Socialstyrelsen anmärkt på förfarandet och ansökt om att utdöma vite för Linköpings. För närvarande pågår en process i förvaltningsrätten. På Linköpings kommun finns en strategi att satsa på en snabb handläggningsprocess. Det finns också tillgång till HVB. De kommunala behandlingsresurserna kan erbjuda öppenvård gemensamt med landstinget. Vid behov köps platser på behandlingshem, det rör sig om cirka 70 patienter i månaden. Motala kommun Samarbete med beroendekliniken Mellan socialkontoret på Motala kommun och landstingets beroendemottagning finns det ett samarbete med täta och regelbundna kontakter en gång i månaden. På socialkontoret utövas 39 myndighetsutövning. 7 handläggare är anställda och de arbetar med kunder inom området missbruk och psykiatri. De beslutar om boende, placeringar etc. Socialkontoret utreder behoven, beslutar och följer upp. Social resursverksamheten (SRV) är utförare. Samarbetsområden med landstinget rör bland annat riktlinjer, LARO-programmet, haschavvänjning och Västergruppen. Tidigare delade Motala kommun och landstingets beroendemottagning lokaler, men kommunen valde att flytta för att tydliggöra sitt uppdrag och nå en bredare behovsgrupp. Olika tvångslagar för kommunen inom LVM. Landstinget har LTP, detta kan leda till oklarheter då de kan ha olika uppfattning om vilken vård som behövs, öppenvård eller behandlingshem. Målet att minska HVB-placeringar I Motala är socialnämndens mål att minska antalet HVB-placeringar då man inte ser effekten av detta. Vid längre inläggningar är ambitionen att bedriva hemvård istället. Att behandla i hemmet är en ambition för Motala kommun. Diskussioner pågår om att arbeta med avgiftning i hemmet. Kommunala verksamheter Svarta gatan är ett aktivitetshus för sysselsättning och aktivitet. De får också stöttning på hemmaplan. Ulaxvillan är en öppen mottagning för människor med psykisk ohälsa och/eller missbruksproblematik. Här erbjuds långvarig samtalskontakt och andra former av stöd i vardagen. Navet är beroendemottagningen där medicinsk tillsyn sker. Stadsmissionen är en typ av härbärge. Det finns också patienter som åker över länet för behandling, till exempel för 12stegsprogram, mansmottagning med mera. Sekretess försvårar informationsutbyte Sekretess kan orsaka detta då det kan leda till att man inte vet vad den andre gör. Detta kan leda till såväl dubbelarbete som att patienter riskerar att hamna mellan stolarna. Oftast godkänner dock patienten att man får släppa sekretessen. Men vid de fall samtycke inte ges från patienten går det inte dela med sig av information om vilka insatser som gjorts. Samarbetet i den västra länsdelen Tidigare hade mottagningen i Motala gemensamma lokaler med Motala kommun. Kommunen har valt att flytta ur den lokalmässiga samverkan, de tyckte uppdraget blev otydligt, dessutom menar de att det blir mindre stigmatiserande med egen lokal (vilket kan diskuteras). I Mjölby har landstinget flyttat från de gemensamma lokaler man hade med Mjölby kommun då man har vuxit ur lokalerna. Verksamhetsföreträdarna påpekar att det finns både för- och nackdelar 40 med att dela lokaler. Fördelen med olika lokaler är att det ställer högre krav på tydligare ansvarsfördelning och vårdplanering, om delad lokal kan det hända att man hänvisar ”till den som finns i närheten” snarare än funktion. De betonar också att dialogen kring samverkan fortsätter och att samverkan fungerar bra. Samverkansavtal finns mellan landstinget och kommunerna i den västra länsdelen finns. Landsting och kommuner har ett delat ansvar kring patienten. Landstinget har läkemedelsansvar och specialistfunktioner som psykiatriker och psykolog etc. På behandlingshem har patienterna ofta en komplex problematik vilket gör att man ofta behöver kontakt med båda huvudmännen. Norrköpings kommun Socialkontoret på Norrköpings kommun genomför under 2013 en omorganisaton där man går till en samlad enhet. Delat ansvar Avtal mellan landsting och kommun finns för verksamheterna Mini Moa, LARO-programmet och ACT-teamet. Ett heltäckande avtal saknas emellertid. I samarbetet med beroendekliniken finns Norrköpings kommun representerad i LAROprogrammet av vuxenhandläggare. Mini Moa är en samverkan mellan landsting och socialkontoret där utbildningskontoret också är representerat. Detta utgör en verksamhet att bygga vidare på utifrån HSN:s utökade satsning. Stegen är en verksamhet som sker tillsammans med landstinget finns med. Det är uppföljande insatser från beroendekliniken. Det kan bli en övergång till kommunal behandling. Ett embryo till integrerat samarbete. Kommunala verksamheter Norrköpings kommun bedriver myndighetsutövning, boenden, behandling samt har resursteam med uppsökande och samordnande arbete. I bilaga 7 ges en utförligare beskrivning. Mot bakgrund av att många är placerade i HVB-vård har socialnämnden gett i uppdrag att HVB-placeringar ska ersättas med öppenvård. Insatser utan biståndsbeslut I Norrköping tillämpas hjälp utan biståndsbeslut. Det är oklart om det går att fortsätta med detta. Här är utvecklingen kring processen i Linköpings kommun intressant. I Norrköping bedrivs stödsamtal, inte institutionell vård. Linköpings kommun bedrev tidigare institutionell vård, men ändrade detta efter Socialstyrelsens inledande inspektion. 41 Medicinskt övervakad tillnyktring Den akuta hanteringen skiljer sig i länet mellan länsdelarna där den östra länsdelen saknar motsvarande medicinskt övervakad tillnyktring. Norrköping köper därför in TNE-platser externt. Brukardialogberedningens resultat – förväntningar och behov av stöd och omsorg Kommunal verksamhet har varit betydelsefull Några av intervjupersonerna har tagit del av kommunala insatser. Dessa är generellt nöjda med dessa verksamheter. Framförallt anges det vardagliga och sociala stödet som viktigt. ”Jag får även vardagligt stöd här. Jag har adhd, det gör att jag har svårt med till exempel att fylla i ansökningar. Sånt får jag hjälp med här. Jag är ganska svår socialt sett. Jag har ett livslångt missbruk bakom mig och som missbrukare är man inte så lätt att ha att göra med alla gånger.” Även eftervården är viktig. När behandlingen har genomförts behövs ett fortsatt stöd i drogfriheten. En person beskriver: ”Det ser olika ut vad man fixar att göra. Men det är viktigt att finna någon sysselsättning som ger livskvalitet, inte bara gå hemma. Svårt att vara drogfri då.” Skillnader mellan olika kommuner inom och utom länet Några beskriver att den kommunala handläggningen skiljer sig. En person boende i centrala länsdelen beskriver: ”Om jag varit Linköpingsbo hade jag fått komma direkt till behandlingshem, nu blev jag skjutsad tillbaka.” Några personer kan göra jämförelser med kommuner från andra län. En man har erfarenhet från Göteborg där allt tog längre tid, när han flyttade till Linköping gick det fort: ”Så fort det gick igenom i folkbokföringen kontaktade de (beroendekliniken) mig.” 42 Övriga aktörer Polisen Polismyndigheten i Östergötland är den fjärde största i landet. Åtta av 13 kommuner har en polisstation i kommunen medan fem kommuner delar polisstation. Detta ses som bekymmersamt då tillgängligheten över länet inte blir likvärdig. Polisen arbetar på samma sätt över hela länet. Företrädare beskriver att det kan uppstå svårigheter i samverkan med kommuner då handlingsplaner/avtal ser olika ut beroende på vilken kommun det gäller. Att ta strategiska beslut kring hur något skall utföras länsgemensamt blir svårt när det finns skillnader mellan kommunerna. Länsövergripande trepartsavtal saknas Det saknas idag en gemensam, länsövergripande, samverkan mellan kommun, landsting och polis, något som efterfrågas från polisen. Alla tre aktörer har erfarenheter av behovsgruppen vilket gör det angeläget att upprätta strukturer för samverkan. Polisen ser det som önskvärt med ett samarbete på operativ och lokal nivå och önskar också få veta vad socialtjänst och landstinget behöver för uppgifter från polisen för att underlätta samverkan. Alla kommuner har någon form av avtal med polisen, en handlingsplan. I Linköping finns till exempel ”Linköpingsmodellen”27 som blivit en handlingsplan som spritt sig över landet. Vilka utvecklingsområden ser polisen hos Landstinget i Östergötland? Offensivare samverkan med tillnyktringsenheterna för att öka möjligheterna till tidiga insatser. Samverkan sker idag ofta på informellt personligt plan där samarbetet hänger på enskilda personer. Det krävs samverkan på styrgruppsnivå för att samarbetet inte ska vara bräckligt. Samverkansavtal förstärker kraften bakom insatserna och kan ge tätare kontakter. Länspolismästaren vill samverka med Landstinget i Östergötland. Man skulle vilja ha feedback och återkoppling på vad landstinget vill ha/kan kräva av en polismyndighet? Sekretesslagen skiljer sig mellan polisen och sjukvården, hur kan vi främja samverkan utan att bryta mot sekretesslagen? 2015 regionaliseras polisen, detta är ett bra tillfälle att påbörja samverkansarbete. Idag finns ingen trepartssamverkan, släpp in polisen i arbetet med kommunerna. I uppbyggnaden av ungdomsverksamheten inom Landstinget i Östergötland så välkomnar polisen en kontakt då de har stor erfarenhet och sitter inne på mycket och bred kunskap på området. 27 Linköpingsmodellen http://www.polisen.se/PageFiles/402160/Link%C3%B6pingsmodellen.pdf (2013-09-04) 43 Brukardialogberedningens resultat – en kriminell livsstil på grund av missbruk Ett flertal intervjupersoner beskriver att ekonomin påverkas av missbruket, oavsett vad man missbrukat. I första hand har det varit drogerna som kostat. En del intervjupersoner beskriver att de kunnat ha ett jobb, och att de skött sitt jobb bra, även under sitt missbruk. Några av de intervjuade med narkotikaproblematik bakom sig har beskrivit att de haft en kriminell livsstil eller gjort kriminella saker i syfte att finansiera sitt missbruk. Några av intervjupersonerna har suttit i fängelse under sin tid som beroende. Företagshälsovården Ungefär en fjärdedel av alla arbetstagare omfattas av en aktiv företagshälsovård. Ytterligare cirka två fjärdedelar har avtal med en företagshälsovård, men då inte lika aktivt vilket för detta område inte är lika effektivt. En aktiv företagshälsovård arbetar även förebyggande. Med vissa företag har företagshälsovården avtal för att genomföra alkohol- och drogtester. Det kan till exempel gälla bussbolag eller liknande. Vid fall av missbruk eller beroende arbetar företagshälsovården med att behandla patienterna med målet att återgå i arbete. Det är inte saklig grund för uppsägning utan en sjukdom som kan drabba någon och därför inte ska innebära en bestraffning i form förlorat arbete.’ Brukardialogberedningens resultat – erfarenheter av företagshälsovården För en person kom hjälpen när arbetsgivaren ställde krav på att han skulle delta i en behandling genom företagshälsovården. Ett möte arrangerades där det framkom att en förändring behövdes. För en kvinna gick det inte på jobbet längre. Hon blev sjukskriven, men hon slutade inte dricka förrän hon själv träffade en annan vän som var alkoholist. Genom företagshälsan hamnade hon i behandling. För en tredje person var kriteriet för att behålla jobbet att gå en behandling genom företagshälsan vilket hjälpte till ett nyktert liv från alkohol. Ideella organisationer Det finns ett antal olika ideella organisationer som på olika sätt erbjuder stöd åt individer med beroendeproblematik och i vissa fall till deras anhöriga. Nedan beskrivs Stadsmissionen och Anonyma Alkoholister som båda bedriver verksamheter för personer med beroendeproblematik. Stadsmissionen Stadsmissionen är en ekumenisk, allmännyttig och ideell förening där så gott som alla kyrkor är medlemmar. Stadsmissionen bedriver verksamheter kring boendestöd, riskbruk, kvinnor med missbruk, fängelsedömda män med mera. Stadsmissionen bedriver ett flertal verksamheter genom avtal med Kriminalvården och länets kommuner. 44 Anonyma Alkoholister (AA) AA finns med cirka 450 grupper i hela landet. Ungefär 10 000 personer beräknas få hjälp av AA årligen. Verksamheten kommer ursprungligen från USA och kom till Sverige på 50-talet. Idén bygger på erfarenhetsutbyte och att det är deltagare med egna erfarenheter av alkoholism som leder mötena. Behandlingen bygger på ett 12-stegsprogram. Alla som har alkoholmissbruk är välkomna till AA. De ser sig själva som ett komplement till hälso- och sjukvården men är inte själva medicinskt utbildade eller följer medicinska riktlinjer. Brukardialogberedningens resultat - andra aktörers insatser viktiga Rädsla, skam eller motstånd mot myndigheter Många beskriver missbruket som mycket skambelagt. Flera känner också en rädsla och/eller motstånd mot myndigheter generellt. Ideella organisationer kan då vara viktiga när man känner en oro inför kontakten med myndigheter: ”Har man barn till exempel blir man ju rädd för att de ska barnet ifrån en.” En annan intervjuperson säger: ”Min erfarenhet som missbrukare är att myndigheter är min fiende. Man kände att de inte ska få bestämma över en. Då är det svårt att ta emot den hjälpen”. Några beskriver hjälpen från Stadsmissionen som viktig. ”De för inga journaler där. De ser mer till människan”. Några intervjupersoner beskriver att de blivit erbjudna insatser av sina arbetsgivare. En kvinna berättar att hon fick lämna in ett intyg till sin arbetsgivare om att hon hade problem med alkohol. ”Det kändes ju väldigt jobbigt att göra det. Men det var bra också, jag blev erbjuden behandling då.” Inte alla har haft erfarenheter av Försäkringskassa och Arbetsförmedling, och av de som haft det har några inte tänkt så mycket på det. Generellt har kommentarerna dock varit positiva. ”/…/. Har inte haft några problem. Jag vet att Försäkringskassan ringt hit – det har funkat jättebra.” ANDT-strategi i Östergötland ANDT-rådet, med politiska representanter från länsstyrelse, landsting, kommun, polismyndighet och regionförbundet Östsam, har gett rådets tjänstemannagrupp i uppdrag att ta fram en länsstrategi för ANDT-området. Den länsövergripande strategin har sin utgångspunkt i den nationella strategin för alkohol-, narkotika-, doping- och tobakspolitiken (2011-2015) och ger en översikt över aktörernas arbete inom området. I strategin beskrivs 45 ANDT-området, utvecklingen inom området nationellt samt med ett ungdomsperspektiv, utvecklingen i Östergötland samt de olika aktörerna och den samverkan som sker mellan dem. I strategin finns också en handlingsplan där de olika aktörernas arbete beskrivs uppdelat i insats, ansvarig organisation samt hur uppföljning av insatsen ska göras. Strategin föreslås börja gälla 1 januari 2014 till och med 2015, alternativt halvårsskiftet 2016 i avvaktan på hur den politiska inriktningen inom området utvecklas nationellt. 46 Analys Samverkan Den nya lagstiftningen innebär att kommuner och landsting ska teckna överenskommelser vilket analyseras i detta avsnitt. Ny lagtext i HSL och SoL Missbruksutredningens slutbetänkande kommer till slutsatsen att samverkansformerna mellan landsting och kommuner behöver utvecklas. I utredningen står bland annat: Det faktum att problemet med bristande samverkan mellan kommun och landsting varit känt under lång tid samt att de åtgärder som vidtagits nationellt, regionalt och lokalt för att komma till rätta med problemet talar för att tiden nu är mogen för att genom lagstiftning tydliggöra kommunens och landstingets ansvar för missbruks- och beroendevården. Utifrån Missbruksutredningens slutbetänkande antogs en ny lag i HSL respektive SoL som innebär att kommuner och landsting/regioner har ett lagstadgat ansvar att ingå överenskommelser inom området missbruk och beroende. Lagändringen trädde i kraft 1 juli 2013. Ny lagtext Landstinget/kommunen ska ingå en överenskommelse med kommunen/landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Den nya lagstiftningen innebär inte att ansvarsområdena förändras eller förtydligas utan att landsting och kommuner själva, utifrån lokala förutsättningar, ska ingå överenskommelser. Regeringens bedömning framgår i proposition 2012/13:77 ”Regeringen anser att de båda huvudmännen själva är bäst lämpade att lösa de utmaningar som två ansvariga huvudmän för med sig genom att utifrån lokala behov gemensamt avgöra hur verksamheten ska dimensioneras, uppgifter fördelas och samverkan säkerställas” Befintliga samverkansavtal mellan landstingets beroendekliniker och länets kommuner finns men de ser olika ut både mellan och inom länsdelarna. Ett länsgemensamt avtal saknas. Förslag på förtydliganden av ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting avseende beroendevård anses traditionellt vara att läkemedelsinsatser och specialiserad sjukvård är ett landstingsansvar medan sociala stödinsatser anses vara ett kommunansvar. Psykosociala behandlingsinsatser som till exempel samtalsmetoder och insatser vid riskbruk är dock ett gemensamt ansvar. Det finns ytterligare områden med samverkansytor. För detta område är det viktigt att i överenskommelser undvika att någon faller mellan stolarna eller att dubbelarbete utförs. 47 Missbruksutredningen anger följande förslag för ett förtydligande av ansvarsområden mellan landsting och kommuner: Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling. Kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Kommunen och landstinget ska var för sig ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning. Om en person är i behov av insatser från både kommunen och landstinget ska kommunen ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuell plan om inte kommunen och landstinget kommer överens om annat. Områden med samverkansytor Vårdprocessprogram berör både landsting och kommuner Ett vårdprocessprogram syftar till att förtydliga vem som gör vad kring behandling av sjukdomsförebyggande insatser. I framtagandet av ett vårdprocessprogram deltar berörda verksamheter. Ett fokus för vårdprocessprogrammet kring alkohol har varit ett förtydligande för relationen mellan primärvård och specialistvård, vem som har huvudansvar i vilket skede och ansvaret att remittera till rätt instans.28 Även ansvarsfördelning vid samtalsbehandling redogörs. Även kommunens roll förtydligas i syfte att öka kännedomen bland landstingets verksamheter, i synnerhet primärvården, för vilka möjligheter som finns för att hänvisa till kommunerna. Övriga vårdgrannar som inbegrips i vårdprocessprogrammet är mödravården och BVC. Med tanke på att kommunernas verksamhet beskrivs i vårdprocessprogrammet är det lämpligt om också kommunerna också ska vara representerade i arbetet med framtagandet av ett vårdprocessprogram. Tillnyktringsverksamhet bör vara landstingsdriven Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap, och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Tillnyktringsverksamhet bör ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. Det är dock långt ifrån alla av dem som nyttjar en tillnyktringsverksamhet som är i behov av behandling för missbruk eller beroende. Tillnyktring aktualiseras när polisen tillämpar lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). Enligt Missbruksutredningens rekommendationer bör omhändertagande enligt LOB ligga hos landstinget. Undantag är motiverade vid fall där individen är aggressiv, då sker omhändertagandet lämpligast inom kriminalvården, men landstinget bör bistå med medicinsk bedömning. 28 Ett exempel är antabus där det fungerar olika i länet. I den centrala länsdelen finns en specialistmottagning, i den östra länsdelen finns inte motsvarande mottagning utan endast för speciella fall, annars hänvisas de till vårdcentral. 48 Enligt LOB får polisen omhänderta en person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller någon annan. När lagen trädde i kraft var tanken att personer som omhändertogs enligt LOB skulle ges vård och omsorg. Vid de fall tillnyktringsenheter inte finns kan dessa personer förvaras i polisarrest. Polisen saknar möjlighet att ha en medicinsk övervakning vilket kan innebära en risk för den omhändertagnas säkerhet och hälsa. I SoL och HSL är inte ansvaret för tillnyktringsverksamhet närmare reglerat. Även i praktiken råder det oklarhet om vilken huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda tillnyktringsverksamhet. I landet finns tillnyktringsenheter på ett tiotal platser. Missbruksutredningen identifierade att det nationellt på flera platser inte kommit till stånd någon tillnyktringsverksamhet. Detta trots att det funnits enighet om behovet av ett sådant. I den östra länsdelen är detta fallet där en tillnyktringsenhet finns, men där de medicinska kriterierna är höga. Även om det saknas stöd i lagstiftningen finns rekommendationer från flera håll att tillnyktringsverksamheten bör ha en medicinsk övervakning. Detta innebär att den bör vara landstingsdriven. Olika förutsättningar mellan mindre och större kommuner Befolkningsmässigt små kommuner med begränsat skatteunderlag har sämre förutsättningar att möta målgruppsanpassade behov. Utvecklingen framöver kommer sannolikt att ställa större krav på både landsting och kommuner vad gäller vårdutbudet. I den centrala länsdelen är verksamheten integrerad mellan landstinget och Linköpings kommun. Detta innebär skillnader i förutsättningar för de mindre kommunerna i den centrala länsdelen. Ibland nyttjas resurser från Linköpings kommun för andra kommuninvånare utan att Linköpings kommun debiterar kostnader för detta. Det finns ingen överenskommelse kring detta, möjligen skulle en debitering innebära ett förtydligande i vilka möjligheter de övriga kommunerna i den centrala länsdelen har till behandling genom Linköpings kommuns personalresurser. I brukardialogberedningens resultat framgår att intervjupersonerna från Linköping varit nöjda med handläggningens snabbhet. Det framgår också att processen skiljt sig för individer som kommit från andra kommuner i den centrala länsdelen. I den västra länsdelen beskriver beroendemottagningen att samverkan kan vara svårare i de mindre kommunerna, det är svårt med likvärdigheten. De mindre kommunerna har inte samma förutsättningar, det gäller framförallt Ödeshög, Boxholm och Vadstena. Vid nuvarande avtal och överenskommelser skiljer sig förutsättningarna något mellan de stora kommunerna, där beroendeklinikerna är förlagda, och övriga kommuner. Det är viktigt att de mindre kommunerna inte glöms bort vid avtalstecknandet och att det är tydligt vad som gäller även för dem. Samverkan mellan kriminalvården/polisen och landstinget Vid utformande av samverkansavtal mellan kommun och landsting är det angeläget att kriminalvården är delaktig. Missbruksutredningen rekommenderar att landstinget och 49 Kriminalvården ingår avtal om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården i landstingsområdet. Idag finns lokala överenskommelser mellan polisen och beroendeklinikerna, men det saknas ett länsövergripande samverkansavtal mellan Kriminalvården och landstinget. En formaliserad samverkan på länsövergripande nivå förbättrar förutsättningarna till en likhet över länet i relationen mellan landsting, kommun och polis. Den vanligaste orsaken till återfall i brott är missbruk. Kriminalvården har en central uppgift att vidta åtgärder som förhindrar återfall vilket motiverar behandling och insatser för personer med missbruks- och beroendeproblematik. Därmed är Kriminalvården en del i vårdprocessen för många individer och för att inte vårdrocessen ska tappa i fart och kontinuitet är det angeläget att Kriminalvården ingår som samverkanspart. Brukardialogberedningens resultat - samverkan Under denna rubrik redovisas resultaten av hur intervjupersonerna upplever samverkan mellan olika huvudmän. Ett särskilt fokus har legat på samverkan mellan kommun och landsting, men även andra huvudmän och organisationer berörs. Kommun och landsting samverkar bra Inte alla intervjupersoner kan uttala sig kring hur samverkan har fungerat, men generellt är de flesta nöjda. En man som har erfarenhet av insatser från olika huvudmän över lång tid beskriver att samverkan mellan kommun och landsting har blivit mycket bättre över tid: ”För flera år sedan, när jag var på anstalt, då blev jag skyfflad mellan olika myndigheter. Samarbetet har utvecklats. Nu för tiden är det mycket bättre samarbete. Det är en fördel att de ändrat arbetssätt.” Några personer har angett att det är positivt att få hjälp i kontakten med andra myndigheter. En person ur LARO-programmet säger: ”När jag var på behandlingshemmet vid första tillfället skötte beroendekliniken kontakten med socialen och så. Det funkade bra. Jag slapp själv ta kontakt. De skötte allt sånt åt mig. Även på Arbetsförmedlingen var det en kille som hjälpte mig med olika kontakter. Jag tycker det varit ett bra samarbete där.” I den centrala länsdelen beskriver flera linköpingsbor att det är en fördel att kommunens socialomsorg och landstingets beroendeklinik delar lokal. Samarbetet mellan Linköpings kommun och landstinget fungerar bra på beroendekliniken då det ger en snabbhet i omhändertagandet. En kvinna kan jämföra med Uppsala: ”Det var som natt och dag. Där i Uppsala fanns inget samarbete. Kedjan hände inte ihop. Här går allt fort. Det borde inte behöva handla om vilken kommun man bor i.” Från Motala finns erfarenheter av en omorganisation där lokalerna tidigare delats mellan landsting och kommun, men att de nu separerat. Några intervjupersoner har kritiserat den omorganisation som genomförts som innebar att kommunen flyttade ifrån den gemensamma 50 lokal man haft med landstinget. Att ha allt samlat var bra då man kunde få hjälp med flera delar samtidigt. En person beskriver att det inte är lika effektivt. ”Jag tyckte det var ett bra upplägg att kommunen satt här också. Man fick hjälp från början – systemen var samlänkade. Det var en tanke bakom det. Jag vet ej exakt hur det fungerar idag, men det verkar som det blev en klyfta mellan kommun och landsting”. Många beskriver att de inte riktigt kände till vilka insatser som samhället erbjuder missbrukare. Några visste inte att beroendekliniken fanns. De flesta visste inte heller vilka insatser som erbjöds av landsting respektive kommun. I detta fall är det också integrerat mellan Linköpings kommun och landstinget vilket gör att insatserna ibland är gemensamma. Bra samarbete mellan skolan och sjukvården De ungdomar som intervjuades kom alla från den centrala länsdelen. De beskriver att skolan och sjukvården har haft en bra kontakt. En ungdom säger: ”Bra, mamma, skolan och sjukvården samarbetar. Jag måste lämna för att få går kvar i skolan.” Individens ställning i beroendevården Väntetid och tillgänglighet Väntetid och motivation viktiga faktorer En stor framgångsfaktor för en lyckad behandling av en beroendeproblematik är motivation hos patienten. Att i detta få snabb hjälp när motivationen finns är därför viktigt. Mycket tyder också på att tidiga insatser är effektiva för individens behandling. Det innebär också kostnadsbesparingar för samhället i form av minskad sjukskrivning, förebyggande av kriminalitet etcetera. Den faktiska väntetiden innebär både väntetid för kommunal handläggning och väntetid till hälso- och sjukvården. I Missbruksutredningen betonas vikten av att den tidsmässiga samordningen av landstingets behandlingsinsatser och kommunernas stödinsatser fungerar. Missbruksutredningen förespråkar av den anledningen en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för landstinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling i planerad, specialiserad vård inom senast 30 dagar och en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast 30 dagar. Till landstingets beroendeverksamhet är vårdgarantin 60 dagar för behandling eller fördjupad utredning. Den väntetiden uppfylls av beroendeklinikerna i samtliga länsdelar för 2013 fram till september. De som väntat mer än 60 dagar för läkarbesök till beroendeklinikernas specialistvård är för 2013 fram till september: 51 Tabell 5: Antal patienter som väntat längre än 60 dagar för nybesök samt andel patienter som väntat kortare än 60 dagar för nybesök. För januari till september 2013. Till sept Antal som väntat Andel som väntat 2013 längre än 60 dagar mindre än 60 dagar 5 NSC: 93% 1 NSÖ: 98% 6 NSV: 90% 12 Totalt 93% Kommentar: I denna statistik ingår patientvald väntan. I avstämningar anges en osäkerhet i om registeringen sker på samma sätt i de olika länsdelarna. Tabellen visar antal patienter fram till september 2013 som väntat längre än vårdgarantins 60 dagar för nybesök samt andel patienter där vårdgarantin för kortare väntetid än 60 dagar uppfylls. En väntetid på mer än 30 dagar kan upplevas som lång tid för patienten. Nedan redovisas statistik för väntetid upp till 30 dagar och mer. Tabell 6: Antal patienter som väntat mer än 30 dagar för nybesök samt andel patienter som väntat kortare än 30 dagar för nybesök. För januari till september 2013. Till sept Antal som väntat Andel som väntat 2013 längre än 30 dagar mindre än 30 dagar 22 NSC: 71% 3 NSÖ: 93% 12 NSV: 80% 37 Totalt 80% Kommentar: Andelen som väntat kortare än 30 dagar för nybesök är totalt i länet 80 procent. I patientens faktiska väntetid kan också väntan för den kommunala handläggningen ingå. En förstärkt vårdgaranti enligt Missbruksutredningen skulle kunna övervägas. Möjligheterna till en gemensam väntetidsuppföljning för de kommunala insatserna kan också ses över. Brukardialogberedningens resultat - Delaktighet och eget ansvar Snabbhet viktigt Flera intervjupersoner beskriver att det är viktigt att hjälpen sker snabbt. En person beskriver det så här: ”Det kan låta konstigt, men en vecka kan vara jättelång tid om man är i ett beroende. Det är jätteviktigt att få hjälp när man är motiverad. Det kan vara skillnad mellan liv och död.” En annan person berättar: 52 ”Jag ringde en fredag och fick hjälp på måndagen. Jag är glad att det gick så fort. Hade det gått en vecka vet man inte hur det gått. Jag är glad att jag bor i Linköping” En person beskriver att hela systemet fungerar bra. ”Man kan gå direkt till beroendekliniken, sen är man inne i systemet direkt. Det svåraste ligger nog hos en själv att börja prata. Att våga öppna sig” Under denna rubrik redovisas frågeställningar kring stöd från sjukvården, det egna ansvaret och den egna delaktigheten i behandling och vård. Hög motivation att bli fri från beroende Generellt för intervjupersonerna gäller att motivationen är hög att sluta. Många menar att det är en förutsättning för bli kvitt beroendet. Även de som avslutat sin behandling har en hög motivation till att undvika återfall. En belysande kommentar är: ”Jag känner mig stark och är motiverad till att klara det här.” Motivationen är viktig betonas av flera intervjupersoner. En person säger: ”Folk som inte är motiverade faller bort. Det blir så nästan naturligt”. Några patienter beskriver att de tidigare kunnat vara besvärliga att behandla om inte deras rätta motivation funnits. En person beskriver det så här: ”Det handlar mycket om hur man är som person. Det var inte så lätt att ha med mig att göra. Jag gick inte behandlingar för min egen skull – jag gjorde det för att få saker.” En annan person beskriver att det kan vara svårt för sjukvårdens medarbetare: ”Inte alla (patienter) är kanske så trevliga. Kanske en mänsklig faktor – det påverkar om man är trevlig själv. Det kan inte vara lätt för personalen att behandla alla lika om en del beter sig illa.” Det egna ansvarets betydelse är stort De flesta beskriver att det egna ansvaret är stort och att det är en förutsättning för att behandlingen ska bli framgångsrik. En person säger så här: ”Man måste ju bidra med sitt egna ansvar, annars blir man ju inte frisk. /…/ Man måste göra självrannsakan ibland. Man måste ju också ta emot hjälp. Det gäller att vilja det.” En del beskriver att man måste vara mottaglig för att behandlingen ska bli bra och att inte alltid är så lätt för hälso- och sjukvården att påverka detta. ”Det handlar mycket om hur man är som person. Det var inte så lätt att ha med mig att göra. Jag gick inte behandlingar för min egen skull – jag gjorde det för att få saker. 53 Bland yngre personer är synen på det egna ansvaret lite olika. En ung person svarar så här på frågan vilket det egna ansvaret är: ”Vet inte, hade inte varit här om inte polisen hade tvingat mig. Jag skulle inte komma hit och kissa om inte mamma ville att jag skulle göra det.” Ytterligare en person beskriver vikten att ta sitt ansvar, men också att få stöd i det. ”Jag har stor motivation. Man måste ha det, då går det lättare. Man måste bestämma sig. Det håller inte att bara medicinera och sluta. Måste till något mer, annars blir det tråkigt. Jag jobbar och läser matte. Jag har ett mål att fortsätta på universitetet och läsa till sjuksköterska. Inte alla vet vad de vill eller har förutsättningar. Det ser olika ut vad man fixar att göra. Men det är viktigt att finna någon sysselsättning som ger livskvalitet, inte bara gå hemma. Svårt att vara drogfri då.” Delaktighet viktigt vid utformningen av behandlingen De flesta respondenter har varit positiva till de möjligheter som getts till att få vara delaktig i den egna vården. Många beskriver också att detta inneburit att behandlingen kunnat anpassats till dem själva: ”Det stöd och den hjälp jag fått från Brinken har varit fantastiskt. De utformar behandlingen efter varje person.” En man menar att delaktigheten är viktig för motivationen. Bristande delaktighet kan innebära att man som patient kan få svårt att motivera sig och kanske även vända sig mot behandlingen. ”När en arbetsplan upprättas är jag i allra högsta grad delaktig. Annars skulle det inte funka. Det blir ett helt annat värde om man får vara med. (…)Det funkar inte om beslut tas över huvudet på en, då blir det taggarna utåt. Nyckeln till framgång är delaktighet, då blir det bra.” Bemötande I Missbruksutredningen beskrivs att ett bra bemötande är av stor betydelse för resultatet när väl vård och behandling kommer till stånd. Det är också viktigt för att den enskilde ska vilja delta i planeringen och genomförandet av vården. Positiva effekter av bra bemötande är bland annat förbättrad följsamhet till rekommendationer, bättre behandlingsresultat och ökad tillfredsställelse med vården från patientens sida. Dessutom har det visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Det finns dokumenterat att betydelsen av en behandlingsallians mellan patient och personal är viktig. Detta stöds i brukardialogberedningens resultat där de intervjuade individerna vittnar om just vikten av ett bra bemötande som inte är moraliserande eller värderande. 54 Brukardialogberedningens resultat - bemötande Intervjupersonerna betonar att bemötandet är viktigt. En kvinna beskriver hur hon fått hjälp av en medarbetare i den centrala länsdelen: ”Jag fick för första gången någon att prata med som förstod mig” Några intervjupersoner beskriver att de inte vill ha några pekpinnar eller moraliserande. ”Om man pratar med en nykterist kan de ha svårt att förstå en. De har en annan verklighet. På Stegen är det ingen som dömer en”. Brukardialogberedningens resultat - synen på framtiden Intervjupersonerna tillfrågades om sin syn på framtiden. ”Skönt att känna att man har ett val” Flera intervjupersoner har en positiv syn på framtiden. Många beskriver att de känner en motivation till att fortsätta hålla sig ren, eller att bli ren. Några beskriver att det känns skönt att vara fri från beroende och vill fortsätta ha det så: ”Skönt att känna att man har ett val. Jag behöver ju inte dricka. Nu känner jag mig väldigt lycklig. En person som är i en behandling beskriver att han fokuserar på nuet: ”Just nu ser jag inte så mycket till framtiden. Jag försöker se här och nu. Att inte ha någon brådska. Att bli mer social igen. Jag har stressat hela livet. Men jag funderar på att ändra inriktning lite. Att börja studera. Jag tror det passar mig att jobba med människor.” Viktigt med sysselsättning i drogfriheten Det är viktigt att inte slå sig till ro efter avslutad behandling. Några är observanta på risken för återfall: ”Jag ser fram emot att vara nykter. Det går en dag i taget.” Några personer beskriver en längtan efter en ordnad tillvaro med jobb eller sysselsättning och att kunna vara med sin familj. En person som haft en historik av läkemedelsberoende hoppas framtiden ska erbjuda en bättre situation än den nuvarande: ”Jag vet inte om framtiden, vad som ska hända. Jag önskar jag kan släppa bitterheten. Det går inte att få tillbaka det tidigare livet men jag har ett liv kvar. Jag måste få någon livsglädje. Nu bara existerar jag. /…/ jag måste ha något kvar.” 55 Ett medskick som följde från några av intervjupersonerna var vikten av att inte spara in på resurser för denna typ av verksamhets som berör missbruks- och beroendevård. En farhåga finns för att resurserna ska minska. Några påpekar att det är viktigt för både patienter och medarbetare att det finns tillgängliga resurser. Brukardialogberedningens avslutande diskussion Bortfallsanalys Som alltid i dessa sammanhang är deltagandet frivilligt och erbjudandet har i detta fall gått genom beroendeklinikerna i del olika länsdelarna. Personer som inte är i vården eller som får insatser från ideella organisationer har inte intervjuats. Man kan fundera på hur det påverkar resultatet. Gemensamt för de flesta intervjupersoner som deltagit i dialogerna har varit att de beskriver en stark motivation till att hålla sig drogfri och en god självkännedom. Några intervjupersoner jämför också sig själva nu med hur man var under sin missbruksperiod. De beskriver att en avgörande skillnad för om man tagit till sig en behandling ofta varit den egna motivationen. Men andra saker som kan inverka är ett motstånd eller rädsla att kontakta myndigheter. Det kan också vara att man själv inte ser sin problematik, några har beskrivit att personer i deras närhet fått dem att ta behandling. Där patienters/brukares åsikter skiljer sig från sakkunnigas Brukardialogberedningens uppdrag är att företräda de åsikter och erfarenheter som intervjupersonerna förmedlar i dialogerna. För det mesta överensstämmer åsikter från brukare med de åsikter som framkommer i samband med kunskapsinhämtningar från sakkunniga. Men ibland skiljer sig åsikterna åt. Denna skärning är intressant och kan fungera som underlag för fortsatt diskussion. Vad patienter tycker och upplever kan aldrig tas ifrån dem, men sakkunniga har också belägg i form av vetenskap och beprövad praktik. Ett exempel är de åsikter som framkommer från deltagare i LARO-programmet. Här finns en oförståelse för de regler som finns. Några uttrycker också att de upplever en godtycklighet. Ett annat exempel är problematik med läkemedelsförskrivning. Det kan handla om viktiga mediciner för vissa men det kan också röra sig om beroendeframkallande mediciner som bör förskrivas med strikt reglering. Även bland sakkunniga kan åsikterna gå isär kring detta. Ej möjligt att göra jämförelser mellan länsdelarna Den geografiska fördelningen på intervjupersonerna har varit skev. Underlagen från den östra och västra länsdelen har varit för liten för att det ska gå att göra några jämförelser mellan länsdelarna. 56 Referenser Litteratur Landstinget i Östergötland, Vårdprogram samsjuklighet. 2012 Landstinget i Östergötland, Vårdprogram alkohol. 2012 Landstinget i Östergötland, Vårdprogram läkemedel. 2012 Landstinget i Östergötland, Vårdprogram narkotika. 2012 SOU 2011:35, ”Bättre insatser vid missbruk och beroende”, red G. Larsson. Socialstyrelsen (2009) SOSFS 2009:27, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Socialstyrelsen (2011), Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen (2007), Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Socialstyrelsen (2013), Sjukvårdsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården, Statens folkhälsoinstitut (2009), Vårdpersonalens alkoholvanor och det hälsofrämjande arbetet, 2009:06 Statens Folkhälsoinstitut (2009), Dopningen i Sverige – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, 2009 Öppna Jämförelser 2012 Källor från internet SKL, http://lisa.lio.se/pages/32123/SKL_oppna_jamforelser2012_halso_och_sjukvard.pdf Statens Folkhälsoinstitut, http://www.fhi.se/riskbruksprojektet Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-27 Västerås stad, http://www.vasteras.se/stodomvardnad/barnochfamilj/Sidor/barnochfamilj.aspx CAN - Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, www.can.se http://www.can.se/sv/Drogfakta/Fragor-och-Svar/Narkotika/#3, http://www.drugsmart.com/droger-och-hjarnan 57 Referenspersoner Lena Lindhe Söderlund, Folkhälsovetare, Folkhälsocentrum, Landstinget i Östergötland Mattias Bly, f d hälso- och sjukvårdsstrateg, Hälso- och sjukvårdsgruppen, Landstinget i Östergötland Anna Carin Forsmark, hälso- och sjukvårdsstrateg, Hälso- och sjukvårdsgruppen, Landstinget i Östergötland Håkan Samuelsson, verksamhetschef, Psykiatri- och habiliteringsenheten, NSV, Landstinget i Östergötland Malin Nordlander, enhetschef, Enheten för beroendemedicin och neuropsykiatri, NSV, Landstinget i Östergötland Roberto Felizia, verksamhetschef, Beroendekliniken NSC, Landstinget i Östergötland Ursula Thienemann, verksamhetschef, Beroendekliniken NSÖ, Landstinget i Östergötland Ulrika Whiss, t f enhetschef, läkemedelsstrateg, Läkemedelsgruppen, Landstinget i Östergötland Jörgen Bergström, Vårdenhetschef, Beroendekliniken NSC, Landstinget i Östergötland Tomas Albrecht, beroendekliniken, Linköpings kommun Sven Löbu, verksamhetsutvecklare, NSÖ, Landstinget i Östergötland Anna Bengtsson, Hälso- och sjukvårdsstrateg, Landstinget i Östergötland Kerstin Aldstedt, Hälso- och sjukvårdsstrateg, Landstinget i Östergötland Kerstin Käll, läkare, beroendekliniken NSC Eva Hultgren, barnmorska, Kvinnohälsan US, Landstinget i Östergötland 58 Bilagor Bilaga 1: Definitioner av missbruk och beroende Definitioner för missbruk och beroende enligt DSM-IV och ICD 10 Missbruk enligt DSM-IV Enligt DSM-IV är det missbruk om något av följande tar sig uttryck; - upprepat substansbruk som medför misslyckanden med att fullgöra skyldigheter på arbete, skola eller hem (till exempel frånvaro, avstängning eller misskötsel) - upprepat substansbruk som medför betydande risker för skada, till exempel i samband med bilkörning. - upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). - fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social natur orsakade av drogen (t.ex. slagsmål, gräl med partnern etcetera). Beroende enligt DSM-IV Om minst ett av följande kriterier tar sig uttryck definieras det som beroende enligt DSM-IV: - toleransen för substansen ökar vilket innebär att en ökad mängd behövs för att uppnå önskad effekt - abstinens, vilket visar sig genom abstinenssymtom - substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs - det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket - mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen, nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter - viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket - bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (till exempel vetskap om magsår som förvärras av alkoholen). Skadligt bruk enligt ICD-10 (WHO) Om substanser brukas på ett sätt som skadar hälsan fysiskt (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykiskt (som depressionsperioder till följd av för hög alkoholkonsumtion) definieras det enligt WHO som skadligt bruk. Beroendesyndromet kan gälla en specifik substans (som till exempel alkohol), en klass av substanser (som till exempel opiater) eller flera olika psykoaktiva substanser (som till exempel vid blandmissbruk av både alkohol och narkotika). 1 Bilaga 2: Läkemedelsstatistik Analys av läkemedelsförskrivning från vårdcentraler av benzodiazepinbesläktade läkemedel Läkemedelsförskrivningen för 2012 sorterad i fallande ordning med mest utskrivet överst får följande utseende. Gul bakgrund: östra blå bakgrund: centrala grön bakgrund: västra. [Listningsområde][År][Kön][Åldersgrupp][Allmän- och klinikpreparat][N05CF Bensodiazepinbesläktade medel]Epidemiologi - Standard DDD per 1000 antal listade o dag Epidemiologi - Standard DDD per 1000 antal listade o dag som värden Vårdcentral 2012 Cityhälsan Söder 35,30 Vårdcentralen Skarptorp 33,79 Vårdcentralen Kungsgatan Linköping 32,23 Cityhälsan Centrum 31,86 Vårdcentralen Medicinskt centrum Nkpg 31,71 Vårdcentralen Tannefors 31,39 Vårdcentralen Österbymo 29,69 Vårdcentralen Kneippen 29,34 Vårdcentralen Vadstena 29,00 Vårdcentralen Kolmården 28,84 Vårdcentralen Åtvidaberg 28,52 Vårdcentralen Nygatan 27,28 Vårdcentralen Marieberg 25,76 Vårdcentralen Johannelund 25,58 Vårdcentralen Lyckorna 25,57 Vårdcentralen Linghem 25,52 Vårdcentralen Finspång 24,98 Vårdcentralen Vilbergen 24,76 Vårdcentralen Lambohov 24,63 Vårdcentralen Brinken 24,54 Vårdcentralen Skäggetorp 23,71 Cityhälsan Norr 22,30 Vårdcentralen Valdemarsvik 22,11 Vårdcentralen Åby 21,96 Vårdcentralen Ekholmen 21,86 Vårdcentralen Söderköping 21,69 Vårdcentralen Borensberg 21,56 Vårdcentralen Valla 21,45 Vårdcentralen Mjölby 21,37 Vårdcentralen Skärblacka 21,00 2 Vårdcentralen Berga 20,91 Vårdcentralen Boxholm 20,74 Vårdcentralen Ljungsbro 20,29 Vårdcentralen Östertull 20,25 Vårdcentralen Kärna 19,79 Vårdval CityAkuten 19,74 Vårdcentralen Skänninge 19,62 Vårdcentralen Vikbolandet 19,07 Vårdcentralen Kisa 18,50 Vårdcentralen Mantorp 17,42 Vårdcentralen Ryd 13,52 Vårdcentralen Ödeshög 12,29 Kommentar: Det finns alltså inte någon tydlig trend i vilken länsdel som förskriver mest. Vårdcentralerna hamnar ganska spritt. Det verkar heller inte finnas någon koppling till innerstad – landsbygd, även där är det ganska blandat. Man kan dock konstatera att Ödeshög, som har lägst förskrivning, också arbetar aktivt med att hålla nere förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel vilket därmed också ger ett utfall i statistiken. Regelbunden användning av lugnande medel/sömnmedel nationellt I Öppna jämförelser 2012 har den regelbundna användningen av bensodiazepiner, det vill säga lungnande medel, jämförts i riket. Indikatorn som mäts speglar antalet regelbundna användare, det vill säga personer som i genomsnitt konsumerar en halv daglig definierad dygnsdos (DDD) av bensodiazepiner per dag under ett år. Hög konsumtion definieras som minst 1,5 dygnsdoser per dag. Källan är Läkemedelsregistret, som är heltäckande när det gäller uthämtade läkemedel i öppen vård. Under 2011 hämtade knappt 207 000 personer i åldern 20–79 år regelbundet ut bensodiazepiner, fördelat på drygt 128 500 kvinnor och knappt 78 200 män. Totalt hämtade 3055 personer per 100 000 invånare regelbundet ut bensodiazepiner. Diagrammet nedan belyser andelen regelbundna användare. Det finns en påtaglig variation mellan landstingen i användning av bensodiazepiner. En fråga som ställs i Öppna jämförelser är i vilken mån befolkningarnas psykiska ohälsa kan förklara skillnaderna mellan olika landsting, eller i vilken mån det är olika behandlingstraditioner som ger upphov till dessa. 3 Antal med regelbunden användning av lugnande medel/sömnmedel per 100 000 invånare, 2011. Personer 20–79 år. Åldersstandardiserade värden. Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Norrbotten Örebro Sörmland Västernorrland Jämtland Östergötland Gotland Västerbotten Dalarna Stockholm Kalmar Blekinge RIKET Gävleborg Uppsala Jönköping Skåne Halland Västmanland Värmland Kronoberg Västra Götaland 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 Kommentar: Andelen personer med regelbunden användning av bensodiazepiner är lägre i Östergötland än riksgenomsnittet. Som kartläggningen av vårdcentralernas förskrivning visar skiljer sig dock förskrivningsmönstret inom länet. Nedan redovisas diagrammet ovan i en tabell. 4 Region/ Landsting Västra Götaland Kronoberg Värmland Västmanland Halland Skåne Jönköping Uppsala Gävleborg RIKET Blekinge Kalmar Stockholm Dalarna Västerbotten Gotland Östergötland Jämtland Västernorrland Sörmland Örebro Norrbotten Antal per 100 000 3 776 3 579 3 440 3 407 3 275 3 199 3 175 3 118 3 100 3 055 3 012 2 896 2 828 2 804 2 780 2 760 2 721 2 636 2 491 2 363 2 209 2 174 5 Bilaga 3: Vårdproduktion Antal unika individer till respektive beroendeklinik Antal besök per unik individ 2012 NSC Unika individer alla Besök Besök/unik individ NSÖ 1828 17368 9,50 868 15374 17,71 NSV 474 9238 19,49 Besök till beroendeklinikerna och utifrån kommuntillhörighet Nedan redovisas statistik över fördelning av besök till beroendeklinikerna utifrån kommuntillhörighet i förhållande till fördelningen av kommunernas befolkning i respektive länsdel i höger kolumn. Även närsjukvården i Finspång, NiF, redovisas. Beroendekliniken NSÖ Finspång Valdemarsvik Andel Andel besök befolkning 4,70% 12% 2,20% 4% Norrköping 80,80% 76% Söderköping 4,00% 8% Övriga Östergötland 3,20% Övriga Sverige 5,10% Total 100,00% Psykiatri/habiliteringen NSV Andel besök Ödeshög 5,00% Boxholm 5,00% Motala Vadstena Mjölby 52,30% 6,00% 28,00% Övriga Östergtötland 1,30% Övriga Sverige 2,40% Total Andel befolkning 6,00% 6% 49% 9% 31% 100,00% 6 Beroendekliniken NSC Ydre Andel Andel besök befolkning 0,20% 2% Linköping 6% 3,10% 7% 74,10% 86% Övriga Östergötland 10,10% Kinda Åtvidaberg Övriga Sverige Total 2,80% 9,80% 100,00% Beroendemottagningen NiF Finspång 96,60% Övriga Östergötland 2,10% Övriga Sverige 1,40% Total 100% Diagram: Besök på respektive beroendeklinik fördelat på patienternas kommuntillhörighet. Andel i procent. Siffror för 2012. Fördelning i besök till beroendeklinik och fördelning i befolkning inom respektive länsdel. NSC 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Andel besök Andel befolkning 7 NSÖ 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Andel besök Andel befolkning NSV 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Andel besök 10,00% Andel befolkning 0,00% Kommentar: Fördelningen i kommuntillhörighet visar att patienter från hela länet i ungefärlig proportionalitet besöker beroendeklinikerna. Den centrala länsdelen tar emot högst andel patienter från kommuner utanför den egna länsdelen. I den centrala länsdelen är patienter från Linköping något överrepresenterade i förhållande till de övriga kommunerna. Om patienter från övriga Östergötland och Sverige tas bort blir fördelningen i besök: Ydre Kinda Åtvidaberg Linköping 0,3% 3,5% 3,8% 92,4% 8 Skillnaden kan bero dels på att patientunderlaget är större i en större kommun som Linköping, men det kan också bero på att den integrerade verksamheten mellan Linköpings kommun och beroendekliniken underlättar för Linköpingsbor att skrivas in där medan i behandling i högre utsträckning sker ”på hemmaplan” i de övriga kommunerna i länsdelen. I den västra länsdelen är fördelningen i princip proportionerlig jämfört med befolkningsunderlaget. I den västra länsdelen tas en mindre andel patienter emot från kommuner utanför den egna länsdelen. Även i den östra länsdelen är fördelningen proportionerlig. I Finspång finns en beroendemottagning på Närsjukvården i Finspång varför dessa patienter i mindre omfattning hamnar på den östra länsdelens beroendemottagning. Antal besök till beroendeklinikerna i respektive länsdel 2012. Fördelat på ålderskategori. Antal och andel av respektive beroendeklinik. Centrala länsdelen Antal Andel (%) -18 106 5,8 18-24 år 519 28,4 25-29 år 182 10 30-34 år 165 9 35-39 år 119 6,5 40-44 år 117 6,4 45-49 år 139 7,6 50-54 år 140 7,7 55-59 år 125 6,8 60-64 år 81 4,4 65-69 år 77 4,2 70 år eller 58 3,2 äldre Totalt 1828 100 Östra länsdelen Antal Andel (%) -18 98 11,3 18-24 år 157 18,1 25-29 år 61 7 30-34 år 70 8,1 35-39 år 66 7,6 40-44 år 69 7,9 45-49 år 57 6,6 50-54 år 93 10,7 55-59 år 74 8,5 60-64 år 62 7,1 65-69 år 35 4 70 år eller 26 3 äldre Total 868 100 Västra länsdelen (sammanslaget mottagningen i Mjölby och Motala)* Antal Andel (%) -18 3 0,5% 18-24 år 69 12,5% 25-29 år 42 7,6% 30-34 år 52 9,4% 35-39 år 51 9,2% 40-44 år 81 14,6% 45-49 år 85 15,4% 50-54 år 58 10,5% 9 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70 år eller äldre Totalt 52 32 14 14 9,4% 5,8% 2,5% 2,5% 553 100,0% Antal besök till respektive beroendeklinik. Utveckling över tid, 2008 – 2012. Västra länsdelen är en sammanslagning av mottagningarna i Mjölby respektive Motala. 2008 15430 10414 12725 NSC NSV NSÖ 2009 15353 10440 13589 2010 16238 8635 14687 2011 17538 9381 15507 2012 16515 9083 14976 20000 18000 16000 14000 12000 NSC 10000 NSV 8000 NSÖ 6000 4000 2000 0 1 10 Bilaga 4: Riskabelt bruk av alkohol Tabell. Andel med riskabelt bruk av alkohol för kvinnor respektive män och totalt. Uppdelat på län/region. Kvinnor Stockholm Halland Gävleborg Dalarna Riket Uppsala Östergötland Gotland Värmland Örebro Jämtland Västerbotten Södermanland Skåne Västra Götaland Västmanland Norrbotten Kronoberg Västernorrland Kalmar Blekinge Jönköping Män Totalt 13 12 11 10 10 10 8 11 9 9 9 9 8 9 9 8 7 8 8 7 10 5 19 19 20 17 17 17 18 16 18 18 17 17 16 14 15 16 17 15 15 13 10 14 16 15 15 14 13 13 13 13 13 13 13 13 12 12 12 12 12 11 11 10 10 9 Tabell 1: Andel med riskabelt bruk av alkohol. Kvinnor respektive män uppdelat i län/region. Källa SCB. 25 20 15 19 19 20 17 17 17 13 18 18 18 16 17 17 16 14 12 11 16 17 15 15 9 8 9 9 9 8 9 14 13 11 10 10 10 10 15 9 10 10 8 7 8 8 7 5 5 Kvinnor Män Jönköping Blekinge Kalmar Västernorrland Kronoberg Norrbotten Västmanland Västra Götaland Skåne Södermanland Västerbotten Jämtland Örebro Värmland Gotland Östergötland Uppsala Riket Dalarna Gävleborg Halland Stockholm 0 11 Kommentar: Med undantag för Blekinge är det en högre andel män än kvinnor som har en riskabel alkoholkonsumtion i samtliga län. Man bör dock vara försiktig med att dra några slutsatser om regionala skillnader då det kan finnas en stor variation inom respektive län. Generellt gäller att det finns en högre andel i riskbruk i storstäder än i glesbygd, men även detta kan variera. 12 Bilaga 5: Polisens arbete ”Linköpingsmodellen” När det inkommer tips till polisen att det finns misstanke om att en ung person missbrukar narkotika värderas denna information. Är uppgiftslämnaren anonym och okänd och det är förhållandevis vaga uppgifter kan Linköpingsmodellen tillämpas om det är så att uppgifterna bedöms vara så pass intressanta att de är värda att kontrolleras noggrannare. Den utpekade unge ska vara mellan 15 och 18 år och inte tidigare rapporterad för narkotikabrott. Metodiken siktar in sig på de ärenden där polisen fått kännedom om att en ung person eventuellt missbrukar narkotika och där misstanken initialt inte når upp till skälig nivå vilket möjliggör tvångsmedel i form av kroppsbesiktning etc. Erfarna narkotikapoliser driver på ärendet och arbetar upp en skälig misstanke varpå beslut om tvångsmedel kan fattas. Arbetssättet är mycket effektivt och polisen kan nå en grupp ungdomar som annars är svår att upptäcka och som är i början av ett narkotikamissbruk. Metoden används flitigt av bland annat Ungdomssektionen på Länskriminalpolisen i Stockholm. Sektionen arbetar enbart mot ungdomar under 25 år och deras narkotikamissbruk. I en strävan att komma ner så långt som möjligt vad gäller åldrar och upptäcka det tidiga missbruket anammade sektionen arbetssättet som utarbetats av en polis som tidigare tjänstgjorde på sektionen. Arbetssättet har sedan utvecklats av narkotikapoliser i Linköping vilket medförde att metoden har kommit att kallas ”Linköpingsmodellen”. Hur jobbar polisen operativt? Alkohol: arbetar man till exempel med offensiva planerade insatser för att avskräcka ungdomar från att dricka. Påträffas en ungdom påverkad med alkohol på stan så upprättas en brottsanmälan mot alkohollagen. Inom en vecka kallas föräldrarna tillsammans med ungdomen till förhör. Här kan man ibland upptäcka ett pågående missbruk, om inte annat avskräcka ungdomen från att göra om det igen. Vidare kan denna insats leda till att man hittar langarna. Drickandet på stan har minskat dramatiskt de senaste åren. Narkotika: Orossamtal med ungdomar som provat droger, om det visar sig att ungdomen missbrukar narkotika tas en kontakt med sociala myndigheter inom 24 timmar. När anmälan skickas till socialtjänsten säkras en kontakt så att anmälan tas emot och inte hamnar mellan stolarna. Det gäller att säkra detta så att socialtjänsten förstår vad det handlar om istället för att bara skicka iväg en anmälan. 2012 fångades många narkotikabrott upp, 2013 har man redan upptäckt 40 % fler. Stora satsningar sker inom området. Det behöver inte vara negativt för en kommun att narkotikabrotten ökar, det finns mycket bakom statistiken att ta hänsyn till. Som en följd av större satsningar mot narkotikabrott sker samhälleliga förändringar i form av färre fall av missfall, inbrott osv. 13 MDPV-problematiken är något man satsar hårt på. Man jobbar med kraftiga insatser. Vrinnevisjukhuset har stora problem med drogen, arbetsmiljöproblem. En förklaring till den explosionsartade ökningar av drogen i länet är att den är billigare än andra droger. Polisen ser risker med att missbrukare behandlas i den kommunen hen bor i, ibland behöver brukaren ett miljöombyte men det är orimligt att det ska kosta flera tusen per dygn för att skicka en patient över kommun/länsgränsen. 14 Bilaga 6: Berättelser från AA Personliga berättelser från två nyktra alkoholister Från Anonyma Alkoholister, AA, delgav två informatörer, en kvinna och en man, sina erfarenheter på ett personligt och informativt sätt. Mannen berättar sin egen historia och vad som händer med personer som utvecklat alkoholism. Mannen hade under hela perioden som alkoholberoende ett jobb som innebar mycket resor. Till varje plats han kom fanns ”en flaska som hälsade honom välkommen”. Det fanns perioder med minnesluckor och han beskrev att han kunde vakna upp på en plats utan att veta hur han hamnat där. Hjälpen kom när arbetsgivaren ställde krav på att han skulle delta i en behandling genom företagshälsovården. Ett möte arrangerades där det framkom att en förändring behövdes. Han kom också då i kontakt med AA vilket innebar en vändning för honom. Det svåraste steget som mannen beskriver är att det första – att erkänna och acceptera sin sjukdom. Han beskriver alkoholism som en sjukdom som också är ärftlig. Han har barn som utvecklat alkoholism och han kan se tillbaka på sin pappas sida att det fanns alkoholism i släkten även där. Kvinnan beskriver alkoholism som en ”andlig bristsjukdom”. I hennes fall började drickandet i unga år i samband med personliga svårgiheter. Hon utvecklade en självständighet och tidigt blev en ”ung vuxen”. Första gången hon drack kände hon att det var hennes ”grej”. Ångesten och spänningarna släppte när hon drack. Alkoholkonsumtionen medförde konsekvenser med risker för både fysiska och sociala skador och hon är idag glad för att det inte gick värre än vad det gjorde. Till slut gick det inte på jobbet längre. Hon blev sjukskriven, och genom företagshälsan hamnade hon i behandling. 15 Bilaga 7: Verksamheter Norrköpings kommun Uppdrag nätdrogsproblematik: Beskrivning av den dramatiska ökningen av Lvm i nrkp Något om det politiska uppdraget vi fått efter mötet i okt dvs: Åtgärder 1. Inrätta en styrgrupp/arbetsgrupp som direkt kan initiera och genomföra förbättringar i samverkan. Gruppen består av representanter från lanstinget, kommunen och Polisen. Gruppen rapporterar till SSÖ och Polisen. Jan Andersson, Ursula Thienemann och Christian Winkler ansvarar för att bilda gruppen. 2. Utred förutsättningar för att inrätta en integrerad mottagning/verksamhet där socialtjänsten och beroendevården (samt eventuellt Polisen) är samlokalisering samt hur en sådan verksamhet ska kunna se ut. SSÖ och Christian Winkler 3. Se över möjligheten att inrätta en ”riktig” TNE i Norrköping. Fredrik Sjöstrand 4. Utarbeta ett vårdprocessprogram/integrerad vårdkedja där aktörernas olika insatser hänger samman. SSÖ och Christian Winkler 5. Genomför en omvärdsspaning, hur har andra (t ex Västerås) hanterat problemen? SSÖ och Christian Winkler 6.Initiera en översyn från ledningsstabens sida om vad som är juridiskt möjligt att göra angående säkerhetsarrangemang inom vården (t ex larmbågar etc). Fredrik Sjöstrand 7. Arrangera en nytt ”stormöte” i början av 2014 för att stämma av hur långt vi har kommit i vårt arbete. 16
© Copyright 2024