Rörelserädsla hos barn och ungdomar Jenny Åström, PTP-psykolog Sektionen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling, Karolinska Universitetssjukhuset jenny.astrom@karolinska.se Agenda • • • • • • Definition av rörelserädsla Föräldrars respons Psykologisk flexibilitet Beteendemedicinsk behandling med ACT Litteratur Frågor Vad är rörelserädsla/kinesiofobi? Rörelserädsla ”en specifik rädsla för rörelse och fysisk aktivitet som (felaktigt) antas orsaka ny skada” (Vlaeyen et al., 1995) Kinesiofobi ”en överdriven, irrationell och begränsande rädsla för fysisk rörelse och aktivitet som ett resultat av en känsla av sårbarhet för smärtsam skada” (Kori et al., 1990) Kognitiv-beteende rädsla-undvikande modell Föräldrars respons på smärtan • En del föräldraresponser till barnets smärta har visat sig vara associerat med högre smärtintensitet och funktionsnedsättning (Claar et al., 2008; Chambers et al., 2002) • T ex att vid smärta ofta uppmärksamma smärtsymptom, tillåta minskad aktivitet från mindre önskade aktiviteter som sysslor i hemmet eller ge speciella belöningar som ex. dataspel Psykologisk flexibilitet • Förmågan att ha en bred beteenderepertoar även i närvaro av obehagliga inre upplevelser, som till exempel ångest, rädsla eller smärta (Hayes et al., 1999). • Om man låter obehagliga upplevelser styra sina handlingar i alltför hög grad leder detta ofta till ett undvikande beteende och en förlust av positiva förstärkare i livet. • Hög psykologisk flexibilitet skulle däremot innebära att man till exempel kan träffa vänner trots en rädsla för att man kan komma att känna smärta. Contact with the Present Moment Acceptance Values Psychological flexibility Defusion Committed Action Self as Context Psykologisk inflexibilitet – större betydelse än symptom Långvarig smärta efter whiplash, n=611 Depression 1% 7% Gender 30% Pain Psych flex 62% Other Wicksell et al., Eur J Pain, 2010 Ett flertal studier pekar på betydelsen av psykologisk flexibilitet vid långvarig smärta Cross sectional analyses • • • • Acceptance explains more variance than traditional coping variables in distress and disability (McCracken & Eccleston, EJP, 2006) Acceptance > kinesiophobia to explain disability (Wicksell et al., 2009) Psychological flexibility significantly explains disability, and is a stronger predictor than kinesiophobia (Wicksell et al., 2010) Acceptance moderates the relation b/w pain and negative affect (Kratz et al., Ann Beh Med, 2007) Longitudinal analyses (w/o treatment) • Acceptance at baseline related to functioning 4 months later (McCracken & Eccleston, Pain, 2005) RCT: WAD (ACT+TAU vs TAU) Bootstrap resamples: 3000 Mediators: post assessment Pain (VAS) Distress (HAD) Self-efficacy (SES) Kinesiophobia (TSK) Psychological inflexibility (PIPS) Independent: treatment ACT vs TAU Outcome: post, 4mo f-u Pain Disability (PDI) Life satisfaction (SWLS) Dependent variables Pain disability (PDI) Life satisfaction (SWLS) Post 4 mo. f-u Post 4 mo. f-u Pain intensity (Pain-VAS) ns ns ns ns Anxiety (HAD-a) ns ns ns ns Depression (HAD-d) ns ns ns ns Self-efficacy (SES) ns ns ns ns Kinesiophobia (TSK) ns ns ns ns PIPS-total ** ns ** ** PIPS- avoidance ns ns ** * PIPS-fusion * ns ** ** Mediators (post) Psychological inflexibility (PIPS) ** = p<.05 * = p<.10 Wicksell et al., Eur J Pain 2010 RCT - barn/ungdomar: ACT vs MDT Mediators: post assessment Pain Reactivity (PRS) Attitude to pain (PAIRS) Self-efficacy (SES-c) Kinesiophobia (TSK) Catastrophizing (PCQ-cat) Pain intensity (VAS) Independent: treatment ACT vs MDT Bootstrap resamples: 3000 Outcome: f-u 3.5; f-u 6.5 mo Pain interference (PII) Depression (CES) Results – mediation RCT child Dependent variables (change pre-FU) 43 and 45% explained variance Pain interference Depression Mediators (post) 3 mo 6 mo 3 mo 6 mo Pain reactivity (PRS) ** ** ** * Attitude reg. pain (PAIRS) * ns ** ** Self-efficacy (SES) ns ns ns ns Kinesiophobia (TSK) ns ns ns ns Catastrophizing (PCS-cat) ns ns ns ns Pain intensity (Pain-VAS) ns ns ns ns Wicksell et al., under review Psychological Inflexibility in Pain Scale Wicksell et al., Eur J Pain, 2008; 2010 Beteendemedicinsk behandling • Symptom + psykologisk inflexibilitet = funktionsbegränsningar Beteendemedicin • När vi inte kan ändra på smärtan, kan vi ändra den kontext i vilken smärtan förekommer? • ”Uppåt i spiralen, också i närvaro av smärta” • Förändra beteendet för att öka funktionsförmåga KBT under ständig utveckling Acceptance and Commitment Therapy (ACT) • ”3:e generationens KBT” (ACT, DBT) • Förändring – av icke-konstruktiva beteendemönster (exponering) • Acceptans – av det som inte går att direkt ändra eller ta bort: • Känslor • Kroppsliga symptom • Tankar • Ökad funktion genom psykologisk flexibilitet – agera effektivt i linje med livsvärden, också i närvaro av smärta – Minskad ”autopilot” ”Livsutrymme”: mängd värdefulla aktiviteter Smärta och obehag i genomsnitt: 8 Smärta och obehag i genomsnitt: 8 ”Livsutrymme”: mängd värdefulla aktiviteter Rent och ”orent” obehag – smärtupplevelsen Ångest Sorg Vila Stanna hemma SMÄRTA ÅNGEST ORO RÄDSLA TV ”Problemlösning” UNDVIKANDE AVOIDANCE Hopplöshet Rädsla Behandling - struktur – FAS I – FÖRBEREDELSE FÖR FÖRÄNDRINGSARBETE (session 1-3) • Operanta principer • Smärtedukation • Föräldrarsession I – FAS II – FORMULERING AV LIVSVÄRDEN (session 4-5) • Värden • Sjukgymnastsession I (funktionsrelaterad målformulering ) – FAS III – PERSPEKTIVSKIFTE (6-9) • ”Workability” • Defusion • Acceptans • Föräldrarsession II – FAS IV – VÄRDEORIENTERAD BETEENDEAKTIVERING (session 10-13) • Beteendeaktivering, målbeteenden och exponering (committed action) • Sjukgymnastsession II (uppföljning och vidare målformulering) Patientfall • 17-årig flicka, kommer in på akuten med ryckningar, domningar, smärta i nedre extremiteter • Symtomdebut för 3 mån sedan • Inga neurologiska fynd • Symtom varierande – Värst på morgonen/efter fysisk aktivitet • Signifikant nedsatt pga symtomen: skola, dans, vänner; nedstämdhet, ensamhet, ångest • Väldigt orolig mamma Funktionell analys: Promenad Antecedenter Ta ett steg, upplever obehag från ben (t ex ryckningar) ”nåt är fel” ”Om jag…. Blir det värre” Beteende Lägger vikt på det ”bra” benet, etc. Går hem/stannar hemma Konsekvens Kort sikt: Symtom och rädsla minskar (negativ förstärkning) Lång sikt: Kan inte gå som vanligt, träffa vänner etc. = Lägre livskvalitet Beteendemedicinsk smärtbehandling problemkonceptualisering • Två beteendeklasser står i fokus för beteendeanalysen: 1. Problembeteenden (överskottsbeteenden) som utgörs av en bred funktionell klass; upplevelsemässigt undvikande (uu) 2. Alternativbeteenden (underskottsbeteenden), beteenden som syftar till något annat än uu, t.ex. ngt som patienten vill eller önskar. • Uu är en typ av (regelstyrt) beteende som syftar till att kontrollera och/eller eliminera aversiva känslor, tankar, minnen och kroppsliga sensationer. • Dessa beteenden kan fungera kortsiktigt men ökar långsiktigt sannolikheten att det man försöker undvika istället ökar i svårighetsgrad och att livet som helhet blir kraftigt beskuret och livstillfredsställellsen minskar. Intervention • Generellt – Exponering för beteenden som tidigare undvikits – Värden och långsiktiga mål (i närvaro av symtom) – Aktivt välja att acceptera symtom, rädsla etc. • Specifikt – Lägga vikt på det ”dåliga” benet – öka negativa sensationer (A) – Notera, acceptera, agera (B) • Reducera inflytande av auto-pilot (psyk flex) • Välja igen och igen, i linje med värden i närvaro av smärta/rädsla/ryckningar…. • Föräldraintervention – ”Rekrytera” mamma ”Jag blev ordinerad vila, tunga mediciner och knasiga behandlingar till ingen nytta alls under hela min ungdomstid.” ”Det gör också ont att veta att det var ingen som fokuserade på hur smärtorna påverkade mitt liv, utan bara på hur de påverkade min kropp.” ”Jag har fortfarande ont, lika ont eller lite mindre, skillnaden är att jag inte bryr mig längre….” Take home message • En stor grupp patienter i sjukvården lider av svårbehandlade och handikappande symptom, exempelvis smärta • • • Hur vi hanterar smärtan är alltid påverkbart Beteendet ofta av större betydelse än upplevelsen Undvikande av symptom centralt för funktion • Vid långvarig smärta: mer fokus på funktionsförmåga • Psykologisk flexibilitet en central länk mellan smärta och handikapp – Utgör en specifik mediator i ACT • ACT utgör en evidensbaserad modell för att öka funktion och livskvalitet även i närvaro av svårbehandlade symptom Lästips – böcker och artiklar • • • Beteendets ABC – J. Ramnerö & N. Törneke Fem gånger mer kärlek – M. Forster Acceptance and Commitment Therapy – Hayes, Strohsal & Wilson • Wicksell, R. K., Melin, L., Lekander, M., & Olsson., G. L. The Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ)-further validation including a confirmatory factor analysis and a comparison with the Tampa Scale of Kinesiophobia. European Journal of Pain, 13, 760-768. • Wicksell, R. K., Lekander, M., Sorjonen, K., & Olsson, G. L. (2010). The Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) – Statistical properties and model fit of an instrument to assess change processes in pain related disability. European Journal of Pain, 14, 771.e1-771.e14. • Wicksell, R. K., Olsson, G. L., & Hayes, S. C. (2011). Mediators of change in Acceptance and Commitment Therapy for pediatric chronic pain. Pain, 152, 2792-2801. • Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K., & Vlaeyen, J. W. S. (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30(1), 77-94. Tack för uppmärksamheten! Kontakt: jenny.astrom@karolinska.se