1. No category

Normal tillväxt trots
Addison (autoimmun)
Diagnos vid 8år 9 mån
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
20 000416-2194
Versteegh
M arc
Pojke
cm
Tillväxtkurvor
Födelse uppgifter
200
Ålderskorrektion, veckor
190
Längd, cm
Vikt, kg
+2SD
F ader
längd
190
+1
LÄNGD
SD score
200
+2
180
+1SD
170
M
180
M
180
-1SD
-1
160
170
170
170
-2SD
-2
-3SD
160
-3
150
160
160
Lä ngd, cm
Moder
150
150
168,0
Pre
140
pub
vä
l till
erta
xt
Fader
178,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
120
140
110
Bronsaktig hy i färgen med
klara hyperpigmenteringar på
knäna, armbågar,
fingerknogar samt palmart.
Inga hyperpigmenteringar i
munnen.
SD
+3
190
SD score
0,000
180
M oder
längd
+3SD
200
Graviditetstid, veckor + dagar
0,0
Vid Dx är ACTH 462pM
Cortisol 27nM
Na 128
K 5,1
Nomogram för
medelföräldralängd
+3SD
100
+2SD
130
130
kg
90
90
+1SD
80
80
M
120
120
70
70
-1SD
60
110
60
-2SD
110
50
100
50
-3SD
100
40
40
kg
30
30
VIKT
25 PUBERTETS-
25
UTVECKLING
2SD
5
20
1SD
1SD
2SD
PUBESBEHÅRING
4
3
2
GENITALIA
5
15
15 UTVECKLING
4
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
20 000416-2194
Versteegh
M arc
Pojke
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
30
O)
as (WH
Obesit
+2SD
25
+1SD
ik
Överv
25
O)
t (WH
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
20 020706-4742
Steneros
Alde
Flicka
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
190
Födelse uppgifter
M oder
längd
+3SD
SD
+3
F ader
längd
200
Graviditetstid, veckor + dagar
JRA från 4 åå med
ledinjektioner av
glucocortikoid. Intensifierad
reumatoid aktivitet från 7 åå
Ålderskorrektion, veckor
180
Längd, cm
Vikt, kg
SD score
+1SD
+1
170
0,000
+2
180
190
LÄNGD
0,0
170
+2SD
180
SD score
170
M
M
180
-1SD
160
-1
160
160
170
-2SD
150
150
-2
-3SD
-3
150
160
Lä ngd, cm
Moder
Planeras för GH-start
140
p
Pre
ub
a
ert
l ti
xt
l l vä
110
130
+3SD
90
80
120
120
70
110
+2SD
kg
80
+1SD
70
M
60
0,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
100
130
Fader
166,0
140
60
-1SD
110
50
50
-2SD
100
-3SD
100 40
40
kg
30
30
VIKT
PUBERTETS-
25
25 UTVECKLING
2SD
1SD
1SD
2SD
MENARCHE
20
20
PUBESBEHÅRING
5
4
3
2
15
15 BRÖST-
5
UTVECKLING
4
OBS! Alla flickor
uppnår ej stadium 5
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
20 020706-4742
Steneros
Alde
Flicka
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
as
Obesit
25
30
(WHO)
+2SD
25
HO)
ik t (W
Överv
+1SD
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 990106-2217
Kokhaei
Mohammad
Pojke
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
Födelse uppgifter
200
Beh med glucocorticoider
sedan 7½ års ålder pga
Duchenne muskeldystrofi
Ålderskorrektion, veckor
190
Längd, cm
+2SD
Vikt, kg
SD
+3
F ader
längd
190
+1SD
+1
LÄNGD
SD score
0,000
200
+2
180
190
SD score
0,0
180
M oder
längd
+3SD
200
Graviditetstid, veckor + dagar
170
180
M
M
-1SD
-1
180
160
170
170
170
-2SD
-2
-3SD
160
-3
150
160
160
Lä ngd, cm
Moder
150
150
165,0
Pre
140
pub
vä
l till
erta
xt
110
173,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
120
140
Fader
+3SD
100
+2SD
130
130
kg
90
90
+1SD
80
80
M
120
120
70
70
-1SD
60
110
60
-2SD
110
50
100
50
-3SD
100
40
40
kg
30
30
VIKT
25 PUBERTETS-
25
UTVECKLING
2SD
5
20
1SD
1SD
2SD
PUBESBEHÅRING
4
3
2
GENITALIA
5
15
15 UTVECKLING
4
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 990106-2217
Kokhaei
Mohammad
Pojke
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
30
O)
as (WH
Obesit
+2SD
25
+1SD
ik
Överv
25
O)
t (WH
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Anna-Karin Eva Astri Kön
d
Flicka
Förnamn
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
19 960724-0307
Ekberg
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
190
Födelse uppgifter
M oder
längd
+3SD
SD
+3
F ader
längd
Graviditetstid, veckor + dagar
Ålderskorrektion, veckor
180
Längd, cm
SD score
Vikt, kg
SD score
+1SD
+1
170
0,000
+2
180
190
LÄNGD
0,0
170
+2SD
180
200
170
M
M
180
-1SD
160
-1
160
160
170
-2SD
150
150
-2
-3SD
-3
150
160
Lä ngd, cm
Moder
140
Pre
pub
illv
al t
ert
ä xt
165,4
140
110
130
+3SD
90
80
120
120
70
110
+2SD
kg
80
+1SD
70
M
60
175,8
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
100
130
Fader
60
-1SD
110
50
50
-2SD
100
-3SD
100 40
40
kg
30
30
VIKT
PUBERTETS-
25
25 UTVECKLING
2SD
1SD
1SD
2SD
MENARCHE
20
20
PUBESBEHÅRING
5
4
3
2
15
15 BRÖST-
5
UTVECKLING
4
OBS! Alla flickor
uppnår ej stadium 5
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Cushings sjukdom
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 960724-0307
Ekberg
Anna-Karin Eva Astrid
Flicka
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
as
Obesit
25
Öv
30
(WHO)
(WH
ervik t
+2SD
25
O)
+1SD
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Binjurebarkens fysiologi
Lars Hagenäs
Barnkliniken
Karolinska Sjukhuset
Metabolic effects of glucocorticoids
Stimulation of gluconeogenesis, particularly in the liver: This pathway results
in the synthesis of glucose from non-hexose substrates such as amino acids
and glycerol from triglyceride breakdown
Enhancing the expression of enzymes involved in gluconeogenesis
is probably the best-known metabolic function of glucocorticoids.
Mobilization of amino acids from extrahepatic tissues: These serve as
substrates for gluconeogenesis.
Inhibition of glucose uptake in muscle and adipose tissue: A mechanism to
conserve glucose (i.e. induction of insulin resistance).
Stimulation of fat breakdown in adipose tissue: The fatty acids released by
lipolysis are used for production of energy in tissues like muscle, and the
released glycerol provide another substrate for gluconeogenesis.
Cortisol
• Upptäckt 1948,
Nobelpriset 1950
men behandling med
humant
binjurebarksextrakt
hade varit tillgängligt
sedan -40 talet.
Binjurebarkens fysiologi
CRH
+
?
ACTH
Renin
+
Angiotensin
+
DHEA/DHEAS
Androstendion A4
Cortisol
+
Aldosteron
+
Cortison produceras inte av binjurebarken! Vad är cortison?
K+
Aldosteron konserverar S-Na men
finreglerar samtidigt S-Kalium
• S-Kalium nivåer regleras inom snävt intervall av
aldosteron (utbyte i njuren av K mot Na)
• Aldosteron och ANP har motsatta effekter på Na
balansregleringen i njurarna
• (ANP produceras av myocyter främst i hjärtats
förmak som respons på ökad fyllnadsgrad)
Reglering av Gluco- &
Mineralocorticoid aktivitet
– CBG – Cortisol Bindande Globulin
• Bindingskapacitet ~ 690 nmol/l
– 11-HSD-1: Cortison
Cortisol (aktivering)
• Lever, Gonader, Fettvävnad (visceralt), CNS
– 11-HSD-2: Cortisol
Cortison (inaktivering)
• Njure, Colon, Spottkörtlar, Placenta
Cortisol-cortisonskytteln
aktivering/inaktivering på organnivå
11-beta hydroxysteroiddehydrogenas
11beta HSD 2 är portvakt till
mineralcortikoidreceptorn (som är
promiskuös)
Binjurebarkens fysiologi
Kapsel
• Mineralocorticoider –
– Aldosteron
Zona
Glomerulosa
• (zona glomerulosa)
• Glucocorticoider –
– Cortisol
• (zona fasciculata & reticularis)
Zona
Fasciculata
• Androgener –
– DHEAS, Androstendion
• (zona reticularis & fasciculata)
Zona
Reticularis
Fetal adrenal is10-20x in relative size compared to
the postnatal adrenal
Fetal cortex accounts in midgestation for 80-90 % of
adrenal cortex volume. It produces 100-200 mg
DHEAS per day.
Start of secretion already at 8-10 week of gestation
Treatment of fetus with Cortisol; or
Predisolon. Placental 11beta HSD-1
converts these to cortison och
prednison
Fetal cortisol level is 10 % of the
maternal level
Treatment of respiratory distress in
newborns with GC
Adrenarke - ”Hudpubertet”
25
20
Tillväxthastighet (cm/år)
• Mognad av binjuren
• Genomsnittligt 6-8 års-ålder
• Axillär behåring och apokrin
sekretion – svett
• Prematur adrenarche mer
vanligt hos flickor och
prematura (IUGR)
• Tidigare/tydligare hos barn
av afrikansk och Medelhavs
härstamning
15
Mid-Childhood Growth Spurt
10
5
Adrenarche
0
0
2
4
6
8
10
Ålder
12
14
16
18
20
Steroidsyntesen i Binjurebarken
Binjurarna har normalt en storlek av cirka 3 x 5 x 1 cm
Cortisol
sekretion
• Cortisol-nivå högst på
morgonen
• Dygnsproduktionen är
c:a 5-10 (12) mg/m2
• Vid stress produceras
upp mot 150 mg/m2
• Ingen pubertets- eller
könsvariation
• Dygnsrytm ej etablerad
under första
levnadsåret?
Knutsson et al. JCEM 1997; 82 536.
S-Cortisol nM
IGF-I 121 µg/l
S-GH µg/L
Basdosering av cortisol
• Endogen cortisolproduktion  6-12 mg/m2
• Oralt dygnsbehov av hydrocortone är något
högre, 9-13 mg/m2 fördelat på tre doser
• OBS! GH påverkar (via IGF-I) cortisolclearance
 Vid GH-brist lägre doser av hydrocortone, vid
ökning av GH-dos kanske också
hydrocortonedosen behöver höjas.
Stressdosering av glucocorticoid
SoluCortef™
• Uppladdning: 50mg/m2 iv vid start av
narkos
• Infusion 50mg/m2 under ingreppet
• 50-75 mg/m2 under resten av första dygnet
• OBS! Om dexametason ges erhålls ingen
mineralokortikoid effekt
Mineralocorticoidbehov
• Florinef
relativt oberoende av kroppsstorlek 100-150
µg/dag fördelat på en eller två doser
Kontroll av dosen genom bestämning av
renin (får ej vara nedpressat eller mycket
förhöjt)
Ekvivalenta doser olika glucocortikoider
Approximately equivalent doses:
Steroid Equivalent Doses
Steroid
Glucocorticoid
Antiinflamatory
Mineralicorticoid
Half-Life
(hrs)
Cortisone
100 mg
100 mg
8-12
Hydrocortisone
80 mg
80 mg
8-12
Prednisone
20 mg
100 mg
12-36
Prednisolone
20 mg
100 mg
12-36
Methylprednisolone
16 mg
No effect
12-36
Dexamethasone
2 mg
No effect
36-72
Hypotalamus - Hypofys Binjurebarksaxeln hämmas av
farmakologiska doser glucocorticoider
Efter långvarig exponering för glucocorticoider i
farmakologiska doser eller t.ex. vid Cushings sjukdom
kan hypotalamus-hypofys vara hämmad i 12 månader
eller längre.
Testning av binjurebarkens
funktion
Courtney 2004 JCEM 89:1712-7
1ug vs. 250 ug ACTH-test
Cut-off value at 30´ of S-cortisol 500 nmol/liter for
both tests
”It has been claimed that the use of a lower dose of
corticotropin improves the sensitivity of the corticotropin
test although any potential advantages remain
controversial”
Insulin tolerance test: (test av hela axeln)
a cortisol response to hypoglycemia of 550
nmol/liter is indicative of a normal response,
provided symptomatic hypoglycemia (glucose <2.0
mM) is achieved OBS! AITT är en sådan test
Neonatala cortisolnivåer är normalt mycket
låga hos fullgångna barn under första
levnadsveckan
Kauppila et al. 1978
Addisons sjukdom binjurebarken sviktar
• When Thomas Addison
first described the
“melasma suprarenale”
that causes the condition
in his 1849 paper, “A
Remarkable Form of
Anaemia” it was nearly
ignored, although many
people now consider it
the beginning of
endocrinology
Addison
Symtom:
Trötthet
Svaghet
Avmagring
Salthunger
Pigmentering på slitytor (handflator,
fotsulor, knä- o. armveck)
Solbränd även på vintern
Takykardi
Ortostatism (lågt bltr i stående)
Illamående
Buksmärtor
Kräkningar
Diarré
Yrsel
Akuta skov med svår allmänpåverkan vid kroppslig stress
Högt S-K
Lågt S-Na
Lätt förhöjda krea, Ca, TSH
Glöm inte skillnaden
Vid Addisons sjd (primär
binjurebarksvikt)
sviktar både cortisol- och
aldosteronproduktionen
Vid hypofysär ACTH svikt
(sekundär binjurebarksvikt)
förblir
aldosteronproduktionen
normal
Hypocortisolism testning
• S-Cortisol (kl. 08)
– < 130 nmol/l diagnostiskt
– < 270 suspekt
• Biokemi:
– ACTH, renin, elektrolyter
• ACTH-test
– 0.25 mg/m2 Synachten prover kl. 0, 30 min och 60 min
– Addison: cortisol (60 min) < 400 nmol/l
– Normal: cortisol (60 min) > 550 nmol/l
• Långkedjiga fettsyror (adrenoleukodystrofi)
20% av Addison är numera av
tuberkulöst ursprung i USA
sannolikt tuberkulös Addison
• The other famous sufferer
of Addison’s disease was
Jane Austen, describes
“sufferings [of] feverish
nights, weakness and
languor” and also
concern for her “looks,”
which turned “black and
white and every wrong
colour.” She seems to
have died of the condition
in 1817, years before
Addison’s disease was
first recognized
Robert K.
USA:s 35:e president
led av autoimmun
Addison
Autoimmun Addison står för
70 % av alla fall numera
(USA)
Addison – modernt panorama
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoimmunt
TBC
AIDS (opportunistiska infektioner)
Meningokocksepsis (eller annan fulminant sepsis)
Blödningar vid traumatiskt partus
Adrenoleukodystrofi
Helt utslagen 21-hydroxylasfunktion
CRH/ACTH brist t.ex. PROP1/HESX1/LHX4-mut
Hypofysnära tumör ex. kraniofaryngeom
Enzymer som är antigena vid Mb
Addison
• SCC (side-chain cleavage enzyme)
• 17-hydroxylas
• 21-hydroxylas
Pojkar med Addisons sjukdom –
misstänk Adrenoleukodystrofi – ALD
(en inlagringssjd)
• Tag serumprov för långkedjiga fettsyror
Gentest:
• ABCD1 (ALDP) maps to Xq28
• ABCD1 is a member of the ATP-binding cassette
(ABC) transporter superfamily
Adrenoleukodystrophy (ALD)
• The most common symptoms are usually
behavioral changes such as abnormal withdrawal
or aggression, poor memory, and poor school
performance. Other symptoms include visual loss,
learning disabilities, seizures, poorly articulated
speech, difficulty swallowing, deafness,
disturbances of gait and coordination, fatigue,
intermittent vomiting, increased skin
pigmentation, and progressive dementia
Autoimmunt polyglandulärt
syndrom typ 1
•
•
•
•
•
•
•Kronisk mucocutan candidos
Mb Addison
Hypoparatyreoidism
Hypotyreos
Gonadinsufficiens
Typ 1 DM
Parietalcellsatrofi
•Alopeci
•Hypokalemi
•Vitiligo
•Keratopati
•Emaljdefekter
•Nageldystrofi
•Hypertoni
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 950209-3454
Lolic
Benjamin
Pojke
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
Födelse uppgifter
200
M oder
längd
+3SD
200
Graviditetstid, veckor + dagar
SD
+3
F ader
längd
200
41 veckor
Ålderskorrektion, veckor
Kroniska kräkningar efter
medulloblastombehandling
190
Längd, cm
SD score
52,0
0,2
Vikt, kg
+2
180
190
+1SD
+1
LÄNGD
SD score
4,025
180
+2SD
190
0,5
170
M
180
M
180
-1SD
-1
160
170
170
170
-2SD
-2
-3SD
160
-3
150
160
160
Lä ngd, cm
Moder
150
150
169,0
ta
Pre
140
er
pub
vä
l till
xt
110
193,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
120
140
Fader
+3SD
100
+2SD
130
130
kg
90
90
+1SD
80
80
M
120
120
70
70
-1SD
60
110
60
-2SD
110
50
100
50
-3SD
100
40
40
kg
30
30
VIKT
25 PUBERTETS-
25
UTVECKLING
2SD
5
20
1SD
1SD
2SD
PUBESBEHÅRING
4
3
2
GENITALIA
5
15
15 UTVECKLING
4
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Kroniska kräkningar
efter medulloblastombehandling
Lolic
Benjamin
Pojke
Personnr (10/12 siffror)
Förnamn
Efternamn
Kön
19 950209-3454
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
30
O)
as (WH
Obesit
+2SD
25
+1SD
ik
Överv
t (WH
25
O)
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 950209-3454
Lolic
Benjamin
Pojke
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
Födelse uppgifter
200
M oder
längd
+3SD
200
Graviditetstid, veckor + dagar
SD
+3
F ader
längd
200
41 veckor
Ålderskorrektion, veckor
190
Längd, cm
SD score
52,0
0,2
Vikt, kg
+2
180
190
+1SD
+1
LÄNGD
SD score
4,025
180
+2SD
190
0,5
170
M
180
M
180
-1SD
-1
160
170
170
170
-2SD
-2
-3SD
160
-3
150
160
160
Lä ngd, cm
Moder
150
150
169,0
Pre
140
pub
vä
l till
erta
xt
110
193,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
120
140
Fader
+3SD
100
+2SD
130
130
kg
90
90
+1SD
80
80
M
120
120
70
70
-1SD
60
110
60
-2SD
110
50
100
50
-3SD
100
40
40
kg
30
30
VIKT
25 PUBERTETS-
25
UTVECKLING
2SD
5
20
1SD
1SD
2SD
PUBESBEHÅRING
4
3
2
GENITALIA
5
15
15 UTVECKLING
4
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 950209-3454
Lolic
Benjamin
Pojke
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
30
O)
as (WH
Obesit
+2SD
25
+1SD
ik
Överv
t (WH
25
O)
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Harvey Cushing – och hypofysen
1932 rapporterade Harvey Cushing ”Cushing disease” vid basofila hypofysadenom
Voff!
In this prospective study, we investigated the
effects of desmopressin on serum cortisol
levels in 80 dogs suspected of Cushing’s
syndrome. The aim was to find a sensitive and
specific test to exclude adrenocortical tumor.
Results:
Pituitary Cushing in 46 dogs
Adrenocortical tumor in 7
Zeugswetter 2007
Incidentalomas and other tumours in the
adrenal gland
• Adrenal masses can be detected in up to 4% of the population,
and are mostly of adrenocortical origin.
• The familial diseases concerned are
– Li–Fraumeni syndrome (dominant germline mutation of the tumoursuppressor gene TP53/17q13)
– Beckwith–Wiedemann syndrome (caused by dysregulation of the
imprinted IGF-II locus at 11p15)
– MEN-1 (caused by germline mutation of the menin gene, 11q13)
– Carney complex (inactivating germline PRKAR1A mutations)
– mutations
– McCune Albright syndrome (activating mutations of Gs protein, GNAS
1/20q13)
– Activating mutations in the gene for ACTH receptor
Steroidbehandling vid nefrotiskt syndrom
Intranasala
steroider till ett
barn med Downs
syndrom
Efter seponering
Iatrogen Cushing
Anti-keloidbehandling
efter brännskada på
knäet
accumul dos 500 mg
triamcinolone på 6mån.
(Kenacort)
4 mån efter sista inj
Morgon S-cortisol < 30 nmol/L
Kumar et al 2004 Pediatrrics 113:1820
hypertrikos är typiskt
vid hypercortisolism
At seven months of age
A male infant was born at 38 weeks and 1 day of gestation
with a weight of 3430 g. When the child was five months old,
his mother noticed an unusual weight gain and a rash. He was
referred for medical treatment at seven months of age.
His weight was 8450 g, and his blood pressure was elevated, at
114/52 mm Hg. What is the diagnosis?
Pediatrisk Cushing St. Bartholomew´s Hospital London
Cushing in
childhood
Cushing syndrome in infancy:
usually associated with McCuneAlbright syndrome, adrenocortical
tumours most commonly occur in
children
under four years of age
Peak incidence for age of
different forms of Cushing
Cushing’s disease is the
commonest cause of CS after five
years of age.
The median age of pituitary
Cushing presentation
is 14.1 yrs (141 cases taken from
the literature),
with the youngest reported case
being 6.2 years
Review of 398 pediatric CS cases from the
literature showing ages of peak incidence,
represented by the boxes
Chan 2007
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
190
Födelse uppgifter
M oder
längd
+3SD
SD
+3
F ader
längd
200
Graviditetstid, veckor + dagar
Ålderskorrektion, veckor
180
Längd, cm
SD score
Vikt, kg
SD score
+1SD
+1
170
0,000
+2
180
190
LÄNGD
0,0
170
+2SD
180
170
M
M
180
-1SD
160
-1
160
160
170
-2SD
150
150
-2
-3SD
-3
150
160
Lä ngd, cm
Moder
140
Pre
pub
il
al t
ert
l
t
väx
140
110
130
+3SD
90
80
120
120
70
110
+2SD
kg
80
+1SD
70
M
60
0,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
100
130
Fader
0,0
60
-1SD
110
50
50
-2SD
100
-3SD
100 40
40
kg
30
30
VIKT
PUBERTETS-
25
25 UTVECKLING
2SD
1SD
1SD
2SD
MENARCHE
20
20
PUBESBEHÅRING
5
4
3
2
15
15 BRÖST-
5
UTVECKLING
4
OBS! Alla flickor
uppnår ej stadium 5
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
2010-393888
Papadopoulou
Eleni
Flicka
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
as
Obesit
25
Öv
30
(WHO)
(WH
ervik t
+2SD
25
O)
+1SD
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Utredning vid misstänkt hypercortisolism
• S-Cortisol, ACTH, DHEAS, Testosteron, 17OH-prog, LD, Hb, Na, K
• Blodtryck
• dU Cortisol x 3
• Dexametasonhämningstest
0,7mg/m2 kl 23.00 S-Cortisol + ACTH kl 08.00
• Serumprofil var fjärde timma ett överlappande dygn (cortisol, ACTH)
• MR hypofys
• DT/MR binjurar (pulmrtg?)
• Steroidmönster urin?
Normal cortisol
sekretion
• Cortisol-nivå högst på
morgonen
• Dygnsproduktionen är
c:a 5-10 (12) mg/m2
• Vid stress produceras
upp mot 150 mg/m2
• Ingen pubertets- eller
könsvariation
• Dygnsrytm ej etablerad
under första levnadsåret?
Knutsson et al. JCEM 1997; 82 536.
MR-undersökning av
hypofysen ger
ofta dålig vägledning om
lokalisation av adenom.
Pos fynd enbart i 35-50 %
OBS! att ~10 % av 20-40 åringar
har hypofysära incidentalom på MR
och 15 % av fallen med ektopiskt
ACTH-syndrom har patologisk
hypofys-MR
Basalvärden
S-Cortisol 642 nM
ACTH
11 pM
DHEAS 0,76 µM (ref 0,9-7,6)
Testosteron 0,7 nM
Normala elektrolyter
Lågdosdexa (0,7mg/m2)
 355 nM
Anna-Karin Eva Astri Kön
d
Flicka
Förnamn
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
19 960724-0307
Ekberg
cm
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
190
Födelse uppgifter
M oder
längd
+3SD
SD
+3
F ader
längd
Graviditetstid, veckor + dagar
Ålderskorrektion, veckor
180
Längd, cm
SD score
Vikt, kg
SD score
+1SD
+1
170
0,000
+2
180
190
LÄNGD
0,0
170
+2SD
180
200
170
M
M
180
-1SD
160
-1
160
160
170
-2SD
150
150
-2
-3SD
-3
150
160
Lä ngd, cm
Moder
140
Pre
al
ert
pub
äx
tillv
t
165,4
140
130
110
+3SD
90
80
120
120
70
110
+2SD
kg
80
+1SD
70
M
60
175,8
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
100
130
Fader
60
-1SD
110
50
50
-2SD
100
-3SD
100 40
40
kg
30
S-cortisol konstant omkring 550 nM utan
30
VIKT
PUBERTETS-
25
25 UTVECKLING
2SD
1SD
1SD
2SD
MENARCHE
20
20
PUBESBEHÅRING
5
4
3
2
15
15 BRÖST-
5
OBS! Alla flickor
uppnår ej stadium 5
2
6
7
8
9
10
Ofullständig hämning på lågdosdexa (0,7
mg/m2). Från 642  355 nM. 30min ACTHstim värde 915 nM
UTVECKLING
4
3
5
nattsänkning
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Utebliven hämning på högre dos-längre tid
dexa
Personnr (10/12 siffror)
Efternamn
Förnamn
Kön
19 960724-0307
Ekberg
Anna-Karin Eva Astrid
Flicka
Body Mass Index, kg/m²
40
40
35
35
+3SD
30
as
Obesit
25
30
(WHO)
+2SD
25
HO)
ik t (W
Överv
+1SD
M
20
-1SD
20
-2SD
-3SD
15
15
12
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi M BMJ 320: 1240-1243, 2000
10
11
12
13
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
3 veckor postoperativt
T. Hydrocortone 10mgx3 (under nedtrappning – mår
bättre; inga cortisolbristsymtom)
• Morgonprover före T. Hydrocortone
– S-Cortisol 516 nM
– ACTH 8,9 pM
Bilateral kateterisering av
sinus petrosus med ACTHprov 0, 2, 5, 10 min efter
CRH-stim.
Ger lokalisering i 70-90 %
av fallen
Risker: djup ventrombos,
lungembolus,
hjärnstams-kärlpåverkan
600
Provtagning vid bilateral sinus petrosus kateterisering
före och efter CRH inj.
ACTH vä
ACTH hö
ACTH pM
500
400
100 mikrogr.
CRH
300
200
100
Perifera ACTH-nivåer cirka 15 pM
0
11.01
11.02
11.05
Klockslag
11.08
Bltr 133/79
Normala ellyter
U-Cortisol >1500
DHEAS 2,6
Testosteron 0,7
Cortisol/ACTH profil serum
Morgon 400 nM / 4,2 pM
Midnatt 714 nM / 9,1 pM
Kl 04
836 nM / 6,8 pM
Dexahämning Cortisol/ACTH
1,5 mg: 513/5,2  69/<1
4 mg x 2 x II:  44/<1
15½ år
19 910303-0988
Sahin
cm
Hatice
Flicka
Tillväxtkurvor
Nomogram för
medelföräldralängd
190
Födelse uppgifter
M oder
längd
+3SD
SD
+3
F ader
längd
200
Graviditetstid, veckor + dagar
Ålderskorrektion, veckor
180
Längd, cm
SD score
Vikt, kg
SD score
+1SD
+1
170
0,000
+2
180
190
LÄNGD
0,0
170
+2SD
180
Far 178 cm
Mor 165 cm
170
M
M
180
-1SD
160
Op. Jan -07
-1
160
160
170
-2SD
150
150
-2
-3SD
-3
150
160
Lä ngd, cm
Moder
140
Pre
pub
ill
al t
ert
t
väx
140
110
130
+3SD
90
80
120
120
70
110
pubstart
110
+2SD
kg
80
+1SD
70
M
60
0,0
För in föräldr alängderna
på respektive axel. Lägg
en linjal mellan moderns
och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
100
130
Fader
0,0
Postop ACTH-insuff >12 månader
60
Morgoncortisol
50
5 mån postop. 139 nM
40
9 mån
-1SD
50
-2SD
100
-3SD
100 40
kg
30
12 mån 219 nM, ACTH 3,4; DHEAS 0,9
30
VIKT
PUBERTETS-
Op.
25
2SD
1SD
1SD
25 UTVECKLING
2SD
MENARCHE
20
20
PUBESBEHÅRING
5
4
3
2
15
15 BRÖST-
5
UTVECKLING
4
OBS! Alla flickor
uppnår ej stadium 5
3
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
14
15
16
17
18 År
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
154 nM
14 år gamla HLA-identiska
tvillingar
Anamnes på Cushing i 4år
Vid 14 års ålder
Längd
140 cm (-3.3 SDS)
vs.
158 cm (0.5 SDS)
At 14 years
Control HLA
identical
twin at 14 yrs
6 years after
corrective
pituitary surgery
At 21 years
Vid 21 års ålder
Längd
150 cm (-2.4 SDS)
vs.
172 cm (1.1 SDS)
6 år efter hypofyskirurgi
En pojke med Binjurebarkcancer
Personnr (12 siffror)
Efternamn
20 020313-5553
Abrahamsson
Längd cm
Huvudomf cm
Fader
Längd cm
Vikt kg
Efternamn
20 020313-5553
Abrahamsson
Tillväxtkurvor
För vikt, längd och huvudomfång är medelvärden jämte standardavvikelser
(±1 SD, ±2 SD, ±3 SD) angivna för varje ålder. För en normalpopulation
ligger tvärsnittsmässigt 67% inom ± 1 SD och 95% inom ± 2 SD.
Med värden från upprepade tillfällen införda kan man se
om barnets tillväxt följt de kanaler som bildas
mellan SD-linjerna.
161,2
Huvudomf cm
181,0
Födelse uppgifter
+ 3S D
cm
55
cm
55
+ 2SD
50
Längd cm
Vikt kg
4,365
45
- 2S
- 3S
+2
SD
3
LÄNGD
2
Huvudomfång, cm
1
35
35
+1
90
- 1S
80
-3
D
- 3S
D
80
kg
20
2
+ 3S
D
+ 2S
D
1
id
en
cm
fö
rt
M
ng
Lå
-1
Längd, cm
VIKT
60
45
40
80
+ 3S
54
-1S D
52
-2S D
10
t id
en
50
ör
Ko
rt
f
-3S D
9
48
8
2
6
5
n
rt
fö
ng
Tu
ör
30 32
34
38
40
1
2
3
4
5
6
7
Albertsson Wikland et al. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002
8
9 10 11 12
68,0
42,7
8,17
70,0
44,0
2002-10-09
6 m, 27 d
8,67
70,2
44,5
2002-11-04
7 m, 22 d
9,24
74,0
45,0
2002-12-11
8 m, 29 d
9,9
74,5
2003-01-08
9 m, 27 d
10,53
76,0
46,6
10,69
77,5
-1S
D
47,0
-2S
D
47,5
-3S
D
2003-02-12 11 m, 1 d
15
18
21
2003-03-26
1å
11,73
79,0
2003-05-14
1 å, 2 m
11,77
81,0
2003-07-02
1 å, 4 m
11,95
82,6
48,1
2003-10-13
1 å, 7 m
12,9
87,5
49,2
2005-04-12
3 å, 1 m
20,4
107,6
2006-04-20
4 å, 1 m
24,3
120,5
2006-04-20
4 å, 1 m
20
14
9
2006-04-27
4 å, 1 m
25,1
121,3
8
2006-05-23
4 å, 2 m
24,6
122,0
2006-08-21
4 å, 5 m
24,6
123,7
8
3
Tum regel för avvikelser i
lä ngd- och viktutveck ling!
De flesta barn växer parallellt
med linjerna i diagrammet.
Under det första levnadsåret
kan dock en vis s förflyttning
mellan kanalerna ske, uppåt
om barnet från början är kort
och nedåt om barnet från
början är långt.
Längd och vikt förändras
normalt inte snabbare än vad
som motsvarar en kanalbredd
(1 SD) på 3 månader under
det första året.
Efter 2-årsåldern bör förändringen inte överskrida
en halv kanalbredd per år.
(Se råd och anvisningar).
3
F
D
14
4
Datum
år, mån, dag
5
Kronologisk
ålder
år, mån
6
7
120,4
Vikt
kg
Längd
cm
Huvudomfång
cm
2006-10-02
4 å, 7 m
24,9
124,0
4,365
52,5
34,0
2006-12-15
4 å, 9 m
25,8
124,8
2002-03-13
F
2002-03-16
3d
4,09
2007-04-25
5 å, 1 m
26,9
125,5
2002-03-19
6d
4,08
2007-08-17
5 å, 5 m
27,5
127,7
2002-03-26
1 v, 6 d
4,2
2007-11-08
5 å, 8 m
28,0
128,8
2002-04-03
3v
4,42
56,0
36,4
2007-12-17
5 å, 9 m
28,5
129,1
2008-02-25
5 å, 11 m
29,4
130,5
2002-04-16
1 m, 3 d
4,8
58,5
37,5
2002-04-26
1 m, 13 d
5,04
59,1
38,4
2002-05-08
1 m, 25 d
5,45
60,0
38,8
2002-06-13
3m
6,29
63,5
40,4
2002-07-02
3 m, 19 d
6,69
65,5
41,0
Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and
2002-08-13
Karlberg J. Acta
5 mPædiatr 91: 739-754,
7,76
2002
68,0
42,7
FSH 0,4
36
7,76
6 m, 4 d
9
2
28
5m
2002-09-16
10
en
Niklasson A, Karlberg P. 1999
+ 1S
30
16
LH <0,05
t id
0
D
18
Testosteron 3,3 nM
-3
tt f
Huvudomfång
cm
2002-08-13
10
4
3
Längd
cm
10
-2
2
Vikt
kg
12
kg
4
Kronologisk
ålder
år, mån
12
6
M
-1
160
12
7
ide
Vikt, kg
16
8
1 5
4
18
2 år
SD
3
+ 2S
20
16
9
7
30
-3
D
M
kg
18
14
M
56
46
26
100
+ 1S D
58
-2
-3
24
150
För in föräldralängderna på respektive axel.
Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd.
Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas
medellängd i SD score.
kg
40
VIKT
SD
3
Lä
D
LÄNGD
D
- 2S
70
20
170
-2
110
90
30
1
160
Datum
år, mån, dag
30
25
-1
D
SD
90
M
180
SD
SD
190
+1
M
M
-1
-2
200
120
D
100
100
+3
F ader
lä ngd
+2
130
cm
40
SD
+3
180
SD
- 1S
45
34,0
40
3
SD
M oder
lä ngd
M
120
110
För barn f öd da fö re gr avidit etsvecka
37 anvä nd n ed anstå en de ku rvor tills
bar net är motsvar an de 40 v eckor.
A nvän d dä refter de o rdi na rie k urvo rna
me d ål ders kor rekti on för pre maturitet.
35
cm
-3SD
-3S D
Prem aturkurvor
50
SD
170
-2S D
Huvudomf cm
52,5
+1
-1S D
-2S D
HUVUDOMFÅNG
130
M
50
+3
+2
+ 1SD
+ 1S D
-1S D
cm
45
140
+ 3SD
+ 2S D
M
Nom ogram för m edelföräldralä ngd
HUVUDOMFÅNG
Graviditetstid, veckor + dagar
Ålderskorrektion, veckor
Alexander Kjell Gust Kön
av
Pojke
Förnamn
Personnr (12 siffror)
Tillväxtkurvor
Moder
Vikt kg
Alexander Kjell Gust Kön
Förnamn
av
Pojke
24 m ån
Testis 1-2 mL
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
2002-09-16
6 m, 4 d
8,17
70,0
44,0
PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Diagnostik av binjurebarktumör
•
•
•
•
dU-steroider – tumörspecifika metaboliter
S-Cortisol profil var fjärde timme ett dygn
DHEAS, Androstendion,
17-OH Progesteron, 11-Deoxycortisol,
Testosteron, (Östradiol), LD
• ACTH
• Bukpalpation
• ULJ + MRT av buk