GASTROKURIREN - Svensk Gastroenterologi
gastrokuriren Gastrokuriren tidskrift för svensk gastroenterologisk förening Nummer 5 • År 2012 • Volym 17 Ny indikation Humira (adalimumab) vid ulcerös kolit. Från snabb symtomlindring till bibehållen remission . 1 Humira är indicerat för behandling av måttlig till svår aktiv ulcerös kolit hos vuxna patienter som svarat otillfredsställande på konventionell behandling (kortikosteroider, 6-MP och AZA), eller i fall där sådan behandling inte tolereras eller är kontraindicerad1. Före Efter Och efter … NYHET ! kolit! ndling av ulcerös a h e b r fö t n kä d o Humira är nu g SEHUG120010 Referenser: 1. Fass.se. HUMIRA®, Rx, F, (adalimumab), L04AB04, SPC 2012-08-23. Indikationsområden: Reumatoid artrit. Polyartikulär juvenil idiopatisk artrit. Psoriasisartrit. Ankyloserande spondylit (AS). Axial spondylartrit utan radiografiska tecken på AS. Crohns sjukdom. Ulcerös kolit. Psoriasis. HUMIRA® finns som injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna/spruta, 40 mg. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se. Abbott Scandinavia AB, Box 1498, 171 29 Solna. Tel: 08-546 567 00. www.abbott.se Bibehållen remission Gastrokuriren Tidskrift för Svensk Gastroenterologisk Förening. Utkommer med 5 nummer per år. ansvarig utgivare: Bodil Ohlsson Skånes universitetssjukhus, Malmö Sektionen för medicinsk gastroenterologi 205 02 Malmö Tel. 040-33 10 00 bodil.ohlsson@med.lu.se redaktör: Charlotte Höög Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Tel. 08-517 700 00 charlotte.hoog@ki.se produktion: Mediahuset i Göteborg AB layout: Gunnar Brink gunnar@mediahuset.se Distribueras som posttidning ISSN 1651-0453 Omslagsbild: iStockphoto utgivningsplan 2013: Manusstopp Utgivningsdag 7 feb 27 mars 28 maj 11 sep 29 okt 13 mars 2 maj 27 juni 16 okt 4 dec Nr 1: Nr 2: Nr 3: Nr 4: Nr 5: Bästa medlemmar, I detta nummer har vi ett långt reportage från UEGW i Amsterdam. UEG, som det numera heter, har ju omformats och bytt namn. Organisationen är mer livaktig än någonsin förut. Man försöker verkligen få ett ökat sam arbete mellan länderna, både vad gäller att utforma riktlinjer, driva utbildning och forskning. Professor Magnus Simrén, Göteborg, blev vald till ordförande i Scientific Committee, vilket vi verkligen kan vara stolta över. Grattis Magnus! Mötet i Amsterdam var välorganiserat och bjöd på ett mycket intressant program. Man ser att gastroenterologin visar mer och mer fokus och intresse på livsstilsfaktorer, inte bara rökning och alkohol, utan även obesitas och nutrition. Vad vi äter och att vi rör oss spelar givetvis en stor roll för gast roenterologisk hälsa. Sedan kan man önska sig att obesitasforskningen mer skulle fokusera kring hur vi förebygger och undviker obesitas, och mindre på vilka sekundära, adaptiva mekanismer som utvecklas efter det att man redan har ett kraftigt förhöjt BMI. Vi presenterar i detta nummer två av de nya vårdprogrammen som lagts ut på tryck: Åkessons Tryckeriaktiebolag, Emmaboda ordföranden har ordet innehåll: Ordföranden har ordet...............................3 UEG Week i Amsterdam.............................5 Intervju med Magnus Simrén...................13 Mikroskopisk kolit...................................17 Nationella riktlinjer: Läkemedelsbehandling vid Crohns............21 Nationella riktlinjer: Utredning av patologiska leverprover.............................25 Utlysning av stipendier.............................28 SGFs styrelse 2012...................................29 Endoskopifrågan?.....................................31 vår nya hemsida. Ett vårdprogram handlar om patologiska leverprover och hur vi ska utreda detta. Det andra är riktlinjer för behandling av Crohns sjukdom. Det var årsmöte på Svenska Läkaresällskapet den 9 oktober. Det redogjordes liksom tidigare för Sällskapets dåliga ekonomi. Två klara anledningar till detta är ett sjunkande medlemsantal, men framförallt att Riksstämman går med ekonomisk förlust år efter år. Svensk gastroenterologisk förening är en sektion inom Sällskapet och det måste därför ligga i vårt intresse att det går bra för Sällskapet. Fler och fler specialiteter har egna nationella möten, och då åker man till dessa istället för till stämman. Riksstämman och Sällskapet har dock en annan uppgift än vad specialistföreningarna har, och båda behövs således. Det är bara på Riksstämman vi har möjlighet att diskutera och driva övergripande frågor, som rör alla specialiteter, exempelvis förskrivning av generika, sjukskrivningsprocesser, patientsäkerhet, utbildning och handled ning etc. Det är viktigt att vi engagerar oss även i Riksstämman och tar del av denna debatt, och att vi inte bara deltar på våra specialistmöten. Någon måste föra vår talan över specialitetsgränserna, och där har Sällskapet en viktig roll. Sällskapet kommer att involvera oss specialistföreningar i det nödvändiga förnyelsearbetet, och förankra oss i denna process under 2013. All utveckling förutsätter att något gammalt försvinner för att bereda plats för det nya. Det är viktigt att förnyelsearbetet sker, och att vi hittar nya former för hur Säll skapet ska arbeta framöver med övergripande, gemensamma angelägenheter som ligger utanför Läkarförbundets uppdrag. Så vill jag till slut tacka alla medlemmar för Ert engagemang och arbete under 2012, och önska Er alla en riktigt God Jul och Gott Nytt År. SYG-spalten.............................................31 KT ÅKESSON R YCKERI TR MILJÖMÄ S FSGS sidor................................................. 33 SEGPs sidor..............................................37 LIC EN SN ÅKESSON YCKERI TR MILJÖMÄ R 93 10 S KT UMMER 34 LIC EN SN 93 10 UMMER 34 Bodil Ohlsson Ordförande ÅKESSON YCKERI TR MILJÖMÄ KT S R Nr 5 • 2012 • Volym 17 LIC EN SN U MM E R 3 4 93 10 Ga s t r okurire n 5 • 2012 3 a Novartis company Den gamla nobelprisbelönade* substansen azatioprin nu här med förnyad styrka! Två unika högre styrkor 75 mg och 100 mg Färre tabletter per dag – ordinera Immunoprin och förenkla medicineringen för dina patienter Fler godkända indikationer, 9 st • profylaxmottransplantatavstötning • svåraktivreumatoidartrit *1988 belönades Gertrude B Elion och George H. Hitchings med Nobelpriset i medicin för de 6 läkemedel som de upptäckt. Azatioprin, det första immunhämmande läkemedlet vid transplantation, var ett av dem. • svårellermåttligtsvårinflammatorisk tarmsjukdom • systemisklupuserytematosus • dermatomyositochpolymyosit • autoimmunkroniskaktivhepatit • polyarteritisnodosa • autoimmunhemolytiskanemi Förkortad förskrivningsinformation, för mer information se produktresumén på www.fass.se. Immunoprin (azatioprin) immunsuppressivt medel ATC kod L04AX01 (Rx, F). Indikationer: svår aktiv reumatoid artrit som inte kan kontrolleras med mindre toxiska substanser (sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel, DMARD) svår eller måttligt svår inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller Ulcerös colit), systemisk lupus erytematosus, dermatomyosit och polymyosit, autoimmun kronisk aktiv hepatit, polyarteritis nodosa, autoimmun hemolytisk anemi, kronisk refraktär idiopatisk trombocytopen purpura, Immunoprin är indicerat i kombination med andra immunosuppressiva ämnen som profylax mot transplantatavstötning. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen azatioprin, 6-merkaptopurin (metabolit av azatioprin) eller mot något av hjälpämnena. Svåra infektioner, svårt nedsatt lever- eller benmärgsfunktion, pankreatit, alla levande vacciner, särskilt BCG, smittkoppor, gula febern. Varningar och försiktighet: Det finns möjliga risker med behandling av Immunoprin filmdragerade tabletter. De ska därför inte förskrivas om inte patienten kan kontrolleras på lämpligt sätt för toxiska effekter under behandlingstiden. Under de första åtta behandlingsveckorna ska en komplett blodstatus, inklusive blodplättar, tas minst en gång i veckan. Graviditet och amning: Immunoprin får inte användas vid graviditet utan noggrann utvärdering av risker och nytta. Amning och samtidig behandling med azatioprin är kontraindicerad. För aktuella priser se www.tlv.se eller www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2010 12 03. Sandoz A/S, Edvard Thomsens Vej 14, DK-2300 Köpenhamn S, Danmark. www.sandoz.com SE-2-2012-2-77 • kroniskrefraktäridiopatisktrombo- cytopenpurpura ueg week i amsterdam UEG Week i Amsterdam Årets UEGW – eller UEG Week som man nu kallar mötet – markerade kongressens 20-årsjubileum. Det var i Aten som det första mötet gick av stapeln år 1992, och sedan dess har mycket hänt. Idag är UEG – som uttytt står för United European Gastroenterology – den mest heltäckande organisationen i sitt slag i världen. De representerar mer än 22 000 europeiska specialister på magsjukdomar. I år ägde kongress rum i Amsterdam. Totalt kom 14 004 besökare, industrin inräknad. Det innebär att UEG Week idag är världens näst största gastroentero logiska kongress. Endast DDW i USA är större, och avståndet mellan de båda, mätt i besökarantal, minskar stadigt. Ökad medvetenhet om CRC Professor Colm O’Morain från Irland är president i UEG. – UEG är väldigt stolta över att kunna fira de 20 år som gått, men vi blickar också med tillförsikt framåt inför framtiden, sa han. De senaste åren har inneburit flera för ändringar och en stor utveckling för orga nisationen. – Vi har en ny identitet, ett nytt huvud kontor i Wien och en ny tidskrift – UEG Journal – är under utveckling. Dessutom Ga s t r okurire n 5 • 2012 har vi en väldigt lång lista på vad vi vill uppnå under de kommande 20 åren, fort satte professor O’Morain. En viktig punkt på denna dagordning är att öka det allmänna medvetandet om kolorektalcancer (CRC). Även att söka få till stånd att fler länder i Europa inför screen ingprogram för sjukdomen. Han underströk att det är en av de vanli gaste formerna av cancer i EU med 400 000 nya fall per år. – 200 000 dödsfall relaterade till CRC rapporteras inom EU varje år, tillade profes sor O’Morain. En flygkatastrof per arbetsdag CRC är associerad med miljöfaktorer som rökning, övervikt, brist på motion och dåliga kostvanor. – Därför måste våra ansträngningar för att informera allmänheten om detta inten sifieras, så de själva kan reducera sin risk att drabbas, fortsatte han. Screeningprogram är ett annat viktigt sätt att reducera mortaliteten. – Vi är därför mycket nöjda med att vissa länder inom EU nu har introducerat sådana program! På plats i Amsterdam för att tala om det rådande läget inom unionen fanns även en parlamentsledamot från EU-parlamentet – Pavel Poc. Han inledde sin presentation med att påminna om den svåra flygolyckan på Teneriffa 1977, då 593 personer omkom. Katastrofen vål lade stora rubriker, och ledde till ett omfattande arbete med säkerhet och prevention inom flyg Pavel Poc branschen, påpekade han. 5 Symtom som diarré, uppblåsthet, illamående och magknip kan bottna i enzymbrist. Tillståndet kallas exokrin pankreasinsufficiens (EPI). Creon (pankreatin) tillför enzymer och förbättrar matsmältningen. I aktuella publikationer uppmärksammas att många patienter får för låg dos.1,2 Dosera för att återställa normal matsmältning vid EPI Två kapslar Creon 25 000 är ofta en lämplig dos vid huvudmål.* SWE/430/02Nov2012 circuscom.se • Halvera dosen vid mellanmål. • Höj dosen om patienten inte blir symtomfri.* • Creon (pankreatin) ska alltid tas under måltiden. * RekommenderaddosenligtSPC:”Doseringenböranpassasindividuelltbaseratpågradenavmaldigestionochmängdenfettimåltiden.Dendossomkrävsförenmåltidvarierarfråncirka25 000till 80 000Ph.Eur.enheterlipasochhälftenavdenindividuelladosenförmellanmål.” Referenser: 1. Domínguez-Muñoz E. Pancreatic exocrine insufficiency: Diagnosis and treatment_6600. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12–16 2. Sikkens E.C.M. et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 337-347 . Creon® 10 000 x 100 st, 250 st (F, OTC uppdaterad SPC 2011-06-10). Creon® 25 000 x 100 st (F, OTC uppdaterad SPC 2011-06-10). Creon® 40 000 x 100 st (F, OTC uppdaterad SPC 2011-06-10). Beredningsform; kapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Innehåll. Creon® 10 000: pankreatin 150 mg motsvarande lipas 10000 Eur Ph, amylas 8000 Eur Ph enheter, proteas 600 Eur Ph enheter. Creon® 25 000: pankreatin 300 mg motsvarande lipas 25000 Eur Ph, amylas 18000 Eur Ph enheter, proteas 1000 Eur Ph enheter. Creon® 40 000: pankreatin 400 mg motsvarande lipas 40000 Eur Ph, amylas 25000 Eur Ph enheter, proteas 1600 Eur Ph enheter. Hjälpämnen: Makrogol, hypromellosftalat, cetylalalkohol, trietylcitrat, dimetikon, gelatin, järnoxid (se nedan), titandioxid (E171), natriumlaurylsulfat. Creon® 10000 och Creon® 40000: Röd, gul och svart järnoxid (E172) Creon® 25000: Röd och gul järnoxid (E172). ATC kod A9A1. Pris: se www.fass.se. Abbott Scandinavia AB | Box 1498, 171 29 Solna Tel 08-546 567 00 | www.abbott.se ueg week i amsterdam – Idag, under ett år, dör så många perso ner av CRC inom EU att det motsvarar en sådan flygolycka varje arbetsdag året runt, konstaterade parlamentsledamoten. Därför uppmanade han att man ska sätta press på de länder som ännu inte har screeningprogram, samt att man ska upp muntra ett forskningsutbyte om sjukdomen länderna emellan och stödja utbildning och forskning kring sjukdomens riskfaktorer. Hypnoterapi för barn och ungdomar IBS och funktionella mag-tarmrubbningar har fått en allt mer framträdande plats i kon gressens vetenskapliga program de senaste åren. Professor Marc Ben nings, som är pediatriker vid AMC i Amsterdam, presenterade en studie om tarm-orienterad hypnote rapi för barn och tonår ingar med funktionella mag-tarmsmärtor och Marc Bennings IBS. Det var en randomi serad, kontrollerad studie vars resultat visade att upp till 85% av dessa barn kunde bli symptomfria efter hypnoterapi. Dessutom var en klar majoritet av dem fortfarande i remission nästan fem år senare. Kroniska magsmärtor är ett vanligt pro blem för barn och tonåringar. Tillståndet står för mellan 2 och 4% av samtliga besök på pediatriska kliniker, och för en fjärdedel av alla de remisser de skriver till gastroen terologiska kliniker. Vanligtvis är dessa smärtillstånd av den karaktären att de kommer och går, och de är även ofta svåra att exakt lokalisera. De två mest vanliga tillstånden är funktionella buksmärtor (som inte har någon medicinskt påvisbar bakomliggande rubbning) och IBS. De är oftast benigna till sin karaktär – men smärtan påverkar i hög grad deras vardag, och leder till både frånvaro i skolan och till social isolering. – Det drabbade barnet har stora svå righeter och föräldrarna är väldigt oroade, underströk professor Bennings. Började för vuxna med IBS Han fortsatte med att påpeka att när man mäter den hälsorelaterade livskvaliteten hos dessa barn, så ligger den på samma nivå som för barn med inflammatorisk tarmsjukdom. – Det visar på hur signifikant det här pro blemet är, och även att deras tillstånd för tjänar mer uppmärksamhet än vad det för närvarande får, ansåg professor Bennings. Ga s t r okurire n 5 • 2012 Etiologin och patogenesen för funktio nella mag-tarmrubbningar är fortfarande till största delen okänd, men det kommer fler och fler indikationer och bevis för att smärtan kommer sig av ett fel i kommuni kation mellan magen och hjärnan. – Dessutom kan det vara så att tarmen är överkänslig, eller har störningar i sin rör lighet. Mag-orienterad hypnoterapi utvecklades först i Storbritannien för mer än 20 år sedan, och då för behandling av IBS hos vuxna. Tekniken inkluderar ett milt hypnotiskt tillstånd, och att man lär individerna att förstå hur deras tarm fungerar samt hur de kan skapa bilder för att slappna av och som de kan associera med normal tarmfunktion. Ett antal studier har funnit att hypnos hjälper vissa vuxna med IBS som miss lyckats med standardterapi, men professor Bennings studie är den första som kan rap portera om utfall över lång tid hos barn. Randomiserad studie Till att börja med ville professor Bennings understryka att under hela terapin så har barnet full kontroll över vad som sker. – Under sex tillfällen fick de hypnote rapi enligt Manchester-protokollet: Allmän avslappning med andningsövningar, kon troll av buksmärta och tarmfunktion samt terapi som går ut på att stärka deras ego. Till studien rekryterade man 52 barn och ungdomar i åldrarna 8–18 år med diagno serna FAP (Functional Abdominal Pain) eller IBS. De randomiserades till antingen sex sessioner med mag-orienterad hypnote rapi eller till medicinsk standardbehandling. Den senare omfattade dietförändringar, med ökat intag av fibrer samt smärtstillande medicin – plus sex sessioner med vanlig understödjande rådgivning. Hade själv negativ inställning Svårighetsgraden och frekvensen av smärta minskade i båda grupperna, men det var en signifikant större reduktion av smärtscore i gruppen med hypnoterapi. Vid uppfölj ningen efter ett år, var behandlingen fram gångsrik för 85% av deltagarna i hypnoterapi, att jämföra med 25% i gruppen med stan dardbehandlingen. – Vi har sedan följt de flesta av barnen i genomsnitt under ungefär fem år, och rap porterade nyligen att 68% av deltagarna i gruppen med hypnoterapi befann sig i klinisk remission, jämfört med 20% av deltagarna i den andra gruppen, fortsatte professor Bennings. Han erkände att han personligen inte alls trodde på hypnoterapi när han påbörjade studien. – Jag hade en negativ inställning då. Men resultaten berättar tydligt för oss att de fördelaktiga effekterna av hypnoterapi inte bara är substantiella i det korta per spektivet, utan även i ett långt. Det är ett värdefullt alternativ för barn med varaktiga problem med IBS eller FAP! Professor Bennings avslutade med att berätta att de nu ska fortsätta med ett större antal deltagare, och då även använda sig av mer än en terapeut. Minimalt invasiv kirurgi Två av de mest signifikanta utvecklingarna inom kirurgin sedan 1950-talet är introduk tionen av minimalt invasiv kirurgi och eta blerandet av post-operativ fast-track terapi, enligt Jaap Bonjer, professor i kirurgi i Hol land. – Vi måste ha ett mer integrerat förhållningssätt till patienter som opereras, med hälsopersonal som kombinerar sina metoder för att optimera utfallet för patienterna, konstate rade han. Jaap Bonjer Minimalt invasiv kirurgi använder relativt små snitt i huden, små instrument och videoendoskopi för att möj liggöra noggrann dissekering och reducera skador på frisk vävnad under proceduren. – I många fall har minimalt invasiv kirurgi ersatt traditionell öppen kirurgi – som är associerad med post-operativ smärta, ett högre antal vårddagar på sjukhus och en tendens till ökad förekomst av bråck i operationssnittet, fortsatte professor Bonjer. Hälften av all kolorektalkirurgi Kolecystektomi (borttagande av gallblåsan) var den första typen av kirurgiska ingrepp där man använde sig av minimalt invasiv teknik, och proceduren är idag standard för den typen av operationer. – Överviktskirurgi och adrenal tumör är två andra typer av operationer där man brukar använda sig av minimalt invasiva procedurer. Men vid kolektomi och ljumsk bråck – som är två vanligt förekommande kirurgiska ingrepp – har kirurger generellt inte adapterat den nya tekniken i samma omfattning, sa professor Bonjer. Fördelarna med laparoskopisk resektion av cancer i kolon eller rektum var omdebat terade under flera år, påpekade han vidare. 7 ueg week i amsterdam – Först när randomiserade studier gene rerat data om överlevnad på lång sikt – och som är likvärdiga med dem från öppen kirurgi – blev kirurgerna övertygade. I Holland, för att ta ett exempel, var under 2011 hälften av all kolorektalkirurgi utförd laparoskopiskt. Fast-track Enligt professor Bonjer är en bra och snabb återhämtning efter kirurgi ett bevis på en kombination av god vårdkvalitet pre-opera tivt, under själva kirurgin samt post-opera tivt. Han förklarade att det finns etablerade protokoll för hur man optimerar tillståndet för patienten före operation, och hur man accelererar återhämtningen efteråt. – Det kallas för ERAS (Enhanced Reco very After Surgery) eller fast-track program, och de inkluderar kolhydratladdad vätska före och efter kirurgi, tidigt post-operativt födointag samt tidig mobilisation av patien ten, förklarade han. Vissa kirurger har ansett att en kom bination av öppen kirurgi och fast-track protokoll skulle ge samma utfall i nivå som 8 resultaten för minimalt invasiv kirurgi. Men studier där man jämfört dessa två opera tionstekniker – med eller utan fast-track protokoll – har inte visat sig understödja detta. Som ett exempel tog professor Bonjer en holländsk studie där man undersökt patienter som utfört en segmentell resek tion av kolon som ett led i behandlingen för cancer. – I den studien gav en laparoskopisk resektion kombinerad med fast-track pro tokoll en signifikant kortare tid – i genom snitt två dagar mindre – på sjukhus, jämfört med öppen kirurgi och samma protokoll, slog han fast. Etniska skillnader i etiologi Immigranter till Europa från andra världs delar innebär en förändring av de kliniska utmaningar som gastroenterologer och andra specialister som arbetar med mag-tarmsjuk domar ställs inför. Studier som genomförts i Holland pekar på att individer med annan etnisk bakgrund har ett unikt spektrum av gastrointestinala sjukdomar, av vilka vissa är ovanliga i den infödda befolkningen. Dr Ruud Loffeld, från Holland, sa att man som kliniker måste vara medveten om detta faktum, och förändra sin kliniska approach. – Personer från andra delar av världen kan lida av annorlunda gastrointesti nala sjukdomar. Därför måste man vara förberedd på det, konstaterade han. Som exempel på vad Ruud Loffeld man kan lära sig tog Dr Loffeld ett exempel från Zaanstreek, ett område norr om Amsterdam, där många turkar bor. De utgör idag 10% av befolk ningen där. – Därför utgör de en unik möjlighet att studera skillnader i gastrointestinala sjukdo mar, jämförda med ursprungsbefolkningen i Holland, sa han. Prevalensen för ulcus högre i Turkiet Eftersom den turkiska befolkningen i Zaanstreek nu är uppe i tredje och fjärde generationen och i princip samtliga vänder sig till det lokala sjukhuset för att få vård, Ga str ok ur i r e n 5 • 2012 har det möjliggjort att man kunnat göra flera epidemiologiska studier genom åren. – Det har t.ex. visat sig att en stor majo ritet av patienter med hepatit B eller C har turkisk härkomst, primärt beroende på att prevalensen är högre i Turkiet och intrafa miljära infektioner är vanliga. Lyckligtvis är de flesta av dessa patienter asymptomatiska, och har inte några leverskador, konstaterade Dr Loffeld. En av de mest slående skillnaderna mellan turkiska immigranter och holländsk ursprungsbefolkning – när det gäller sjuk domar i övre GI – är förekomsten av magsår. Studier har visat att turkiska immigranter med ulcus för det mesta är män, är signi fikant yngre än holländska ulcus-patien ter – och de är företrädesvis Helicobacter pylori-positiva. Prevalensen för ulcus sjunker i båda grupperna, men tyvärr förefaller pre valensen för refluxsjukdom att vara stigande i den turkiska befolkningen. Medvetenhet och flexibilitet Men det finns fler skillnader, framför allt när det gäller sjukdomar i kolon. Ga s t r okurire n 5 • 2012 – I en studie visade det sig att prevalensen för divertikulit var synnerligen låg i den tur kiska befolkningen. En annan studie visade att kolorektalt adenom samt kolorektalcan cer är mycket sällsynt i den turkiska grup pen. Å andra sidan – när CRC väl uppträder i den gruppen, tenderar sjukdomen att bryta ut vid en yngre ålder, och även vara mer aggressiv. Sammanfattningsvis är dessa data rele vanta för många olika platser i Europa – inte minst i Sverige – och de visar på vikten av att en gastroenterolog måste vara flexibel. – Gastrointestinala sjukdomar utvecklas enligt olika mönster i olika etniska grupper, och de som är kliniskt verksamma måste vara medvetna om dessa skillnader, sam manfattade Dr Loffeld. Rökstopp signifikant positivt för GERD En norsk studie som presenterades av Dr Eivind Ness-Jensen har påvisat att en patient som lider av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), och som röker, markant kan för bättra sjukdomen genom att sluta röka. Det Dr Ness-Jensen presenterade var data från HUNT-studien där man följt nästan 30 000 personer med refluxsymptom. Man jämförde individer som rökte med individer som slutade och fann att de sistnämnda hade en dubbelt så stor förbättring av sina svåra symptom. GERD är ett växande problem i västvärlden, Eivind Ness-Jensen och det kan drabba upp till 20% av befolkningen. Den medför en signifikant ökad risk för cancer i esofagus, vilket är en typ av cancer med dålig prognos. – Anti-refluxmediciner, ofta proton pumpshämmare (PPI), kan vara väldigt effektiva för att förbättra symptomen från GERD. Emellertid är besvären med reflux så vanliga och svåra att patienterna behö ver använda preparaten konstant och under lång tid, sa Dr Ness-Jensen. Han tillade att bruk av PPI under lång tid har associerats med biverkningar som t.ex. ökad risk för lunginflammation, Clostridium difficile-infektioner och frakturer. 9 ! n e g a d m o g n å En g Alla vill inte ha Pentasa Sachet 2 g trots att de då får hela underhållsdosen på en gång! Vissa föredrar faktiskt tabletter. Tyvärr är det svårt att svälja tabletter med 2 g mesalazin. Det näst bästa vi kom på var 1 g mesalazin. Man kan ändå ta hela dosen samtidigt. En gång om dagen! PENTASA tablett 1 g kommer i förpackningar om 60 st. Ferring Läkemedel AB, Box 4041, 203 11 Malmö. Tel: 040-691 69 00, fax: 040-691 69 95, info@ferring.se, www.ferring.se PENT 201111 Pentasa tablett 1 g (mesalazin). Indikation:mild till medelsvår ulcerös kolit. A07EC02 depottabletter 1 g. 60 st (blister). SPC 2010-05-28. Rx, F. För mer info se fass.se. ueg week i amsterdam – Därför behöver vi finna andra, ickekirurgiska, sätt att behandla dem eftersom prevalensen av GERD fortsätter att öka. Stor studie HUNT är en prospektiv, longitudinell, befolkningsbaserad hälsostudie som startade upp i början av 80-talet i det norska fylket Nord-Tröndelag. Bortåt 75 000 individer (88%) av befolk ningen över 20 år var involverad. Den inkluderade 26 610 individer som gav infor mation om sin GERD-status under åren 1995–1997 samt mellan 2006–2009, vilket möjliggjorde att man kunde utvärdera hur ett rökstopp påverkade GERD. Dessa data presenterades för första gången under UEG Week i Amsterdam. Det var patienter med normal BMI som hade stor nytta av att sluta röka, vad GERD beträffar. – Troligen reflekterar detta det starka samband som finns mellan övervikt och GERD, trodde Dr Ness-Jensen. – Fördelarna för den egna hälsan med att sluta röka är sedan tidigare välkända, och kan inte understrykas nog. Nu har vi visat på ytterligare ett gott skäl till att göra det – om man har gastrisk reflux, konstaterade han avslutningsvis. Nästa år går UEG Week av stapeln i Berlin. – Så när något går fel i signalerna mellan hjärnan och tarmen, kan vi få observera invärtes smärtsyndrom som utvecklas – t.ex. IBS. Vi kan också observera oförklarlig vikt nedgång – eller utvecklandet av övervikt. Båda dessa tillstånd är kännetecken på en störning i födointaget! Olyckligtvis är mycket av dagens forsk ning hindrad av en gränsdragning mellan olika inriktningar, enligt Dr Van Oudenhove. – Vissa forskare koncentrerar sig helt på perifera mekanismer, andra enbart på cen trala mekanismer. Samverkan över gränserna Fel i kommunikationen mage–hjärna Signaler mellan hjärnan och magen är ett tvåvägs neurohumoralt signalsystem som ständigt förmedlar information om krop pens homeostatiska tillstånd till hjärnan. I hjärnan integreras denna information med andra signaler (t.ex. doft- och synintryck), såväl som med hjärnans belöningssystem, samt känslomässiga och kognitiva delar av hjärnan. Systemet länkar homeostatiska signaler till känslor och motiverar organismen att agera. Allt detta förklarades av Dr Lukas Van Oudenhove. – När man är frisk är matsmältning och absorption av födan i stort sett opåverkad av detta. Endast en liten ström av signaler förmedlas mellan hjärna och tarm, fortsatte han. Men om det blir fel i denna kommunikation, L Van Oudenhove kan det påverka aptit och matvanor. Det kan också leda till smärta, samt att i grunden harmlösa stimuli i tarmen kan subjektivt uppfattas som smärta. Ga s t r okurire n 5 • 2012 Betydelsen av interaktioner mellan hjärna och mage har varit känd i århundraden. Dr Van Oudenhove menade att det nu är dags för att på ett mer integrerat sätt – dvs. med samverkan över forskningsgränserna – stu dera invärtes smärta och födointag. – Det behövs en kombination av neurofy siologiska, psykologiska och behavioristiska samt biokemiska metoder för att undersöka interaktionen som sker mellan perifera och centrala mekanismer – en approach som vi nu har anammat i vårt forskningscenter i Leuven i Belgien. Som exempel på denna forskning beskrev Dr Oudenhove associationer mellan psyko logiska faktorer och gastrisk sensitivitet samt hur näringsintag påverkar signaleringen mellan hjärna och mage. – Att hitta nya terapeutiska metoder är extremt viktigt, eftersom det idag finns så få metoder att behandla dessa störningar, sa han. Nya terapier kan innebära att man behandlar psykologiska processer med psy koterapeutisk teknik, eller att man farma kologiskt behandlar centrala och perifera biologiska mekanismer, sammanfattade Dr Oudenhove. pH en god lägesindikator Det är en tradition att ny teknik visas upp på UEG Week. En kapsel som levererar oralt läkemedel på specifik plats presenterades av gast roenterolog Dr Peter van der Schaar. Han var med om de första försöken på män niska, och kunde rapportera att dessa gått bra. P van der Schaar Kapseln, som heter Intel liCap, är lika liten som andra kapslar man använder för kapselendoskopi (27 x 11 mm). Den mäter temperatur och pH och kom municerar med en extern kontrollenhet. – Under studien visade det sig vara mycket viktigt med pH-värdet för att avgöra exakt vad den befann sig – värdet förändras signifikant när kapseln rör sig från magsäcken till duodenum och från tunntar men till kolon. Det möjliggjorde för oss att testa att kapseln verkligen kunde leverera sin ”last” till ett i förväg specificerat område i tunntarmen, förklarade Dr van der Schaar. Det var tio friska försökspersoner man utfört studien på, och på nio av dessa leve rerade kapseln sitt innehåll på rätt plats. Tekniken har stor potential både för ickeinvasiv och lokal behandling av gastroin testinala sjukdomar, samt för diagnostik. – Om vi kan leverera läkemedel till ett specifikt, definierat område, innebär det att vi kan erbjuda oral behandling som åstad kommer höga koncentrationer av läkemed let där det behövs mest. Det kan förbättra både effektivitet och tolerans. Dessutom kan systemet också ha en framtida roll i utvecklandet av nya läkemedel, summerade Dr van der Schaar. Per Lundblad 11 Mezavant för behandling av mild till måttlig ulcerös kolit Mezavant inducerar och bibehåller klinisk och endoskopisk remission1 www.sobi.com Enterodepottabletter Mezavant®Rx, (F) (mesalazin), enterodepottablett 1200 mg ATC-kod A07ECO2 Indikation: För induktion av klinisk och endoskopisk remission hos patienter med lindrig till måttlig, aktiv ulcerös kolit. Underhållsbehandling för att bevara remission. Kontraindikationer: Överkänslighet mot salicylater (inklusive mesalazin) eller mot något hjälpämne i Mezavant. Allvarligt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min/1,73 m²) och/eller allvarligt nedsatt leverfunktion. Biverkningar ska rapporteras. Datum för översyn produktresumé 2010–11–09. Förpackningsstorlek 1200mg x 60 st. För ytterligare information se www.fass.se Referenser: 1.Produktresumé magnus simrén Magnus Simrén – ny ordförande i UEG:s vetenskapliga kommitté Vid UEG Week i Amsterdam blev Magnus Simrén utsedd till nästa ordförande för organisationens vetenskapliga kommitté. Magnus har gjort en kometkarriär inom svensk och internationell gastroenterologi. För att summera den så här långt fick Gastrokuriren en intervju med honom. M agnus föddes i Falköping år 1966, och han berättar att intres set för att läsa medicin kom när han gick i gymnasiet. – Jag hade ett sommarjobb på sjukhuset i Falköping, och tyckte att arbetet som läkare verkade intressant. Och på den vägen är det sedan dess, konstaterar han. Endoskopi blev ingång till gastroenterologin År 1991 var han klar med medicinstudierna och flyttade till Lidköping för att göra AT. Det var även där som Magnus påbörjade sin ST. Han blev klar som specialist i internme dicin 1998, och sedan som gastroenterolog året därefter. Orsaken till intresset för just gastroentero logi kom sig egentligen av en slump, berättar han. När han var i Lidköping blev Magnus tillfrågad om han ville göra endoskopier. Han gjorde det, och fann tekniken spän nande och fascinerande. Det var därför Magnus bestämde sig för att bli gastroen terolog. Strax innan ST-tiden i Lidköping var till ända flyttade han därför till Göteborg och Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Där har Magnus varit verksam sedan dess. Begriplig och konkret forskning kring en stor patientgrupp Idag är Magnus speciellt förknippad med funktionell mag-tarmsjukdom. – Jag intresserade mig tidigt för dessa patienter – speciellt patienter med IBS, som är den vanligaste formen, berättar han. Från början berodde även detta intresse mest på en slump. – Jag ville forska och fick Einar Björnsson och Hasse Abrahamsson som handledare. Ga s t r okurire n 5 • 2012 De intresserade mig för ett doktorandpro jekt som handlade om IBS. Magnus förklarar att han fann att det var spännande att kombinera just sådan forsk ning med kliniskt arbete. – Det handlar om en begriplig och kon kret forskning kring en stor patientgrupp, påpekar han. Doktorerade på IBS Denna forskning har utvecklats mycket under åren. Idag leder Magnus en stor forskargrupp med doktorander och postdocs, och bedriver sin verksamhet på ett kombinerat kliniskt- och forskningslabb på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. År 2001 doktorerade Magnus på IBS – avhandlingen ägnades åt olika mekanismer bakom patientens symptom. – Jag fortsatte att forska efter det, och var post-doc hos Jan Tack i Leuven år 2002. När jag sedan kom tillbaka, började jag bygga upp den forskningsverksamhet som vi har på SU idag. Han förklarar att de har skapat en enhet och en logistik för att hantera stora grupper av patienter – med mätning av olika faktorer som påverkar deras symptom. – Vi försöker se hur dessa faktorer sam verkar och på så vis ger patienterna symp tom, förklarar han. Rising star År 2006 vid UEGW i Berlin blev Magnus den andra svensk som tilldelats utmärkelsen Rising Star. Det är endast fyra svenskar som till dags dato fått den. Vi ber honom förklara hur proceduren bakom en utnämning går till. – Det är de nationella föreningarna som nominerar kandidater. Dessa får inte ha fyllt 40 år. En ansökan skickas till ”National Societies Committee” och den vetenskapliga kommittén inom UEG. Normalt inkom mer mellan 25 och 30 sådana ansökningar per år, och kommittén bedömer därefter kandidaterna utefter hur produktiv deras forskningskarriär har varit. Bedömningen görs alltså av samma kom mitté som Magnus nu kommer att bli ord förande för. Vi frågar vad det innebär rent praktiskt att få utmärkelsen Rising star. – Det är naturligtvis ett erkännande för det man uträttat – och det hjälper till att öppna dörrar, svarar han. 13 magnus simrén När vi träffas, tar alla av sig sin ”specialitetskavaj” och arbetar gemensamt med att ta fram ett attraktivt program för alla som är verksamma inom gastroenterologi och hepatologi. Vetenskaplig sekreterare Magnus var också vetenskaplig sekreterare i SGF under åren 2005–2008. Han minns det som en lycklig och produktiv tid. – Jag hade många trevliga kollegor i sty relsen, och vi hade roligt när vi arbetade till sammans. Mest koncentrerade vi oss på att få till stånd förändringen av Gastrodagarna till deras nuvarande utformning – med ett bra vetenskapligt och kliniskt program och en ökande mängd insända abstract. – Vårt arbete skapade den naturliga mötes platsen för svenska gastroenterologer. Samarbetar för att ta fram ett bra program År 2010 blev Magnus invald i UEG:s veten skapliga kommitté. Dess huvudsakliga arbetsuppgift är att planera och ansvara för programmet på UEG Week. – Vi är strax under 20 personer som sitter i kommittén, och vi träffas tre helger per år, berättar han. Medlemmarna är nominerade av sin specialistförening inom UEG – som t.ex. ECCO eller EASL. – Men när vi träffas, tar alla av sig sin ”specialitetskavaj” och arbetar gemensamt med att ta fram ett attraktivt program för alla som är verksamma inom gastroentero logi och hepatologi. Magnus förklarar att det här förhållnings sättet gör att han tycker det är väldigt roligt att arbeta i kommittén. – Slutresultatet är så konkret och tydligt när man sedan går på kongressen! När den nuvarande ordföranden – eller Chairman som den formella titeln lyder – John Atherton nu ska avgå och posten därmed blev vakant, bestämde sig därför Magnus för att söka den. – Det resulterade i att UEG:s General församling valde mig. Kommer att pendla mellan Wien och Barcelona Magnus tillträder som Chairman elect den 1/1 2013, och sedan som Chairman i sam band med UEGW i Berlin i oktober 2013. Det innebär också att han får en styrelsepost i UEG Council. – Jag börjar i mars 2013 med att planera programmet för UEG Week 2014. Sedan Ga s t r okurire n 5 • 2012 Magnus (th) tillsammans med avgående ordföranden John Atherton och Julia Frauscher, som är den som administrerar UEG Week programmet. kommer jag att arbeta med att ta fram pro grammet för kongresserna 2014–2017. Traditionellt har kongressen flyttat runt mellan olika storstäder i Europa, men Magnus avslöjar att det nu finns ett fastlagt schema som innebär att den kommer att pendla mellan Wien och Barcelona. – 2014 blir det Wien, året därefter efter Barcelona. 2016 är det Wien igen och 2017 är vi tillbaka i Barcelona. Orsaken är att man kan skriva mer för delaktiga kontrakt med kongressanläggning, hotell m.m. om man på detta sätt skriver fleråriga avtal. Och det är stora summor pengar som man kan spara. Vill utveckla det vetenskapliga programmet Vi frågar hur man tänker när man ska skapa ett program för en så stor kongress som UEG Week. – Man ska inte ändra för mycket – det är redan idag ett brett kliniskt innehåll som har en mycket hög kvalitet, svarar han. Men han tillägger att det alltid är möjligt att förbättra. – Det vetenskapliga programmet är dock inte helt i klass med Digestive Disease Week (DDW) som är den allra största gastroen terologiska kongressen och som äger rum i USA. Vi attraherar inte preklinisk och translationell forskning fullt ut på samma sätt som de gör. Därför ska Magnus verka för att förstärka just den delen av programmet, och ha fler symposier som inriktar sig på mer basala sjukdomsmekanismer. – Fast det får inte gå ut över kvaliteten på det kliniska programmet! Där måste vi befästa och behålla den kvalitet vi har, understryker han. Magnus vill också fortsätta använda modern teknik på kongresserna – både för presentationer och för att skapa interaktion med publiken. Han ser även att UEG:s projekt med en tidskrift – UEG Journal, som ska komma ut från och med våren nästa år – innebär stora möjligheter. – Kongressen kan samverka med tid ningen. Förhoppningsvis ska man kunna läsa om highlights från UEG Week i UEG Jour nal i framtiden, avslutar Magnus Simrén. Per Lundblad 15 Advancing the Art of Endoscopy Olympus nya generation endoskop och videoprocessorer - EVIS EXERA III. • Förbättradmöjlighettilldiagnos -Myckethögbildkvalitet(2:agenerationensHD)ochljusstarkareNBI(NarrowBandImaging) -FunktionerförDualFocusochPreFreeze • Förenklathandhavande -ErgonomiskdesignochOneTouchConnector -PassiveBending,HighForceTransmission,InnoflexochUPD-3förenklarkoloskopiundersökningen förbådeläkareochpatient MedEVISEXERAIIIintroducerarOlympusennygenerationavendoskopochvideoprocessorer.Läsmeroch hålldiguppdateradpåwww.olympus.se mikroskopisk kolit Att skapa medvetenhet om mikroskopisk kolit Mikroskopisk kolit (MC) är en inflammatorisk tarmsjukdom som leder till kroniska diarréer, buksmärtor och viktförlust och delas in i huvudsakligen två histologiska undergrupper: lymphocytär och kollagen kolit. Figur 1. Aktuell artikel om MC sammanställd av EMCG. M C är vanligt förekommande med en årlig incidens mellan 12–14/100 000 invånare i Sverige [1-3] och ska alltid misstänkas hos framför allt äldre patienter med diarré. Epidemio logiska studier har nu genomförts i många länder med varierande incidenstal [1] och man kan se att tillståndet finns överallt i världen trots att detta inte har uppmärk sammats på samma sätt som här i Sverige, kanske för att sjukdomen upptäcktes av den svenske patologen Lindström 1976 [4]. MC må inte vara en dödlig sjukdom, men livs kvalitet är tydligt nedsatt vid aktiv sjukdom [5] och de vattniga avföringar med inkon tinens som följd kan leda till stort lidande. Tyvärr behöver patienterna ibland vänta länge på en diagnos, då symtomen uppfat tas som icke allvarliga, tolkas fel som funk tionella och remittering till koloskopi inte sker. Trots att vi i Sverige har kommit långt att beakta detta tillstånd råder en viss okun skap bland gastroenterologer, patologer och allmänläkare som säkerligen beror på ett magert utbyte av information i läroböcker och på olika kongresser. För att bemöta denna kunskapsbrist sam lades en grupp intresserade gastroentero loger och patologer i Stockholm 2010 för att initiera ”European Microscopic Colitis Group, EMCG”. Gruppens avsikt är att öka medvetandet om MC, informera om alla aspekter som rör sjukdomen och samarbeta vetenskapligt, framför allt i kliniska pröv ningar. Gruppen träffas två gånger årligen för planering av olika projekt och diskus sioner. En av gruppens senaste aktiviteter var att genomföra den första internationella workshopen för MC med titeln ”Microsco pic colitis: To create awareness for an under estimated disease” som ägde rum i Basel den 3 maj 2012. Workshopen sponsrades av Falk Ga s t r okurire n 5 • 2012 Figur 2. Behandlingsalgoritm. Active Microscopic Colitis Consider drug-induced MC, Consider smoking cessation Loperamide Cholestyramine Mesalazine Bismuth Budesonide 9 mg/d, 6–8 weeks Nonresponse/Intolerance Reconfirm MC diagnosis Consider differential diagnoses Relapse Budesonide 9 mg/d, followed by Budesonide low-dose (up to 6 mg/d) + Calcium/Vitamine D evidence-based empirical Nonresponse/Intolerance Ileostomy Foundation, Freiburg, Tyskland. Samman lagt kom ca 540 deltagare från 40 olika länder som fick ett program presenterat med de senaste kunskaperna inom epidemiologi, patofysiologi (inklusive immunologi) och terapi. Återkopplingen från publiken var väldigt positiv för att ämnet presenterades så omfattande och att informationen kan Azathioprine/6-MP, Methotrexate Adalimumab, Infliximab användas i den dagliga hanteringen av dessa patienter. Vid workshopen genomfördes även en press konferens som en del av en s.k. ”Awareness campaigne for MC” för att förmedla fram för allt följande budskap via medicinska tidskrifter: 17 Individanpassa behandlingen vid aktiv ulcerös kolit med två olika rektalskum Salofalk ® Rektalskum (mesalazin) Enda rektalskummet innehållande mesalazin Enkelt att applicera och att hålla kvar1 Effektivt – 77% i remission efter 6 veckor1 Söker upp inflammationen – når distala kolon2 Budenofalk ® Rektalskum (budesonid) Enda rektalskummet innehållande budesonid 84% föredrar skum framför klysma3 Effektivt – 60% i remission efter 4 veckor3 1552-002-sept-2012 Läs mer pkåuten.se Maga Salofalk Rektalskum (ATC, A07EC02): Indikation – Behandling av aktiv, mild ulcerös kolit i tjocktarmen (colon sigmoideum) och rektum.1g/puff krämigt fast skum. 14 doser i tryckbehållare. Förmån. 695kr. Produktresumé senast uppdaterad: 2010-06-11. Budenofalk Rektalskum (ATC, A07EA06): Indikation – För behandling av aktiv ulcerös kolit som är begränsad till rektum och colon sigmoideum. Rektalskum 2mg/dos, 1 x 14 doser tryckbehållare. Förmån. 850,50kr. Produktresumé senast uppdaterad: 2009-12-21. För fullständig info se www.FASS.se. Referenser: 1. Eliakim Z et al, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 26, 2007. 2. Salofalk SPC, www.FASS.se. 3. Gross et al, Aliment Pharmacol Ther 2006: 23, 303–312. Meda AB. Telefon 08–630 19 00 • www.medasverige.se • www.magakuten.se mikroskopisk kolit Figur 3. Definition of response in MC patients treated with budesonide Induction treatment: Clinical remission* with 9 mg for up to 4 weeks Maintenance treatment: Clinical remission* with 6 mg or less Non-responders are accordingly patients that do not fulfil the above definitions and have ongoing clinical activity*. och patienterna får inte samma gehör. Att bryta denna trend är målsättningen för EMCG. På sikt hoppas vi att få fler MCintresserade specialister från många länder i gruppen och en större europeisk representa tion. EMCG:s vision är att MC kommer att vara en självklar del av de inflammatoriska tarmsjukdomarna (IBD) och integreras i det vetenskapliga programmet på t.ex. UEGW och ECCO. *Hjortswang criteria for clinical activity in MC Remission: <3 stools/day and <1 watery stools/day# Clinical activity: >3 stools/day or >1 watery stools/day# #mean during a one-week symptom registration 1.MC är en vanlig inflammatorisk tarm sjukdom och behöver uppmärksammas mera. 2.Alla patienter med kronisk diarré ska genomgå en koloskopi med biopsitag ning. 3.Flera placebokontrollerade studier har visat en tydlig effekt av budesonid för att inducera klinisk remission. Angående mer information skulle jag också vilja flagga för den aktuella artikeln om MC som har sammanställts av EMCG (fig. 1). I en lång process med tre olika möten har alla EMCG medlemmar utarbetat de ”sta tements” som man kunde komma överens om och ansåg vara viktiga för en bättre för ståelse av sjukdomen. Dessutom har en ny behandlingsalgoritm tagits fram på basen av den evidensen från flera läkemedelspröv ningar som har genomförts (fig.2). Beto ningen ligger på den snabba insättningen av budesonid vid aktiv sjukdom som i runt 80% av fallen leder till klinisk remission [1]. Fortfarande är behandling av patienter som sviktar på budesonid eller bli intoleranta dålig undersökt. De är få men presenterar en svår klinisk utmaning. Utifrån prospek tiva kliniska studier med budesonid vid MC kan man beräkna när en patient förväntas svara på behandling som angivits i figur 3. Således kan man även definiera s.k. nonresponders och patienter som är i behov av en mer avancerad terapi. Tyvärr saknas studier som belyser detta problem. En retrospektiv sammanställning med 46 MC patienter som erhöll azatioprin pga. bude sonid non-response eller intolerans visade en hög frekvens (67%) av biverkningar som ledde till avbrott av medicinering. Bara 30% Ga s t r okurire n 5 • 2012 hade en bestående klinisk remission. Däre mot svarade 50% av azatioprin-intoleranta MC-patienter när de fick Puri-nethol istället (abstract accepterad UEGW 2012). Angå ende anti-TNF alpha-behandling finns det bara 7 fall publicerade som antyder en viss effektivitet hos dessa patienter [6, 7]. Vilka alternativa behandlingar som kan vara lämpliga vid budesonidsvikt kommer att vara en utmaning som EMCG behöver besvara. Nästa studie som EMCG planerar kommer att belysa frågan om patienter med kronisk diarré som inte uppfyller de klassiska his tologiska tecknen för MC (s.k. incomplete MC = MCi) svarar på budesonidbehand ling. De klassiska histologiska definitio nerna på MC saknar vetenskaplig grund och en aktuell studie med upprepade kolo skopier med biopsier har visat att diagnosen kan ändras vid ett senare tillfälle [8]. Hit tills är det fortfarande oklart om MC är en sjukdomsentitet med flera undergrupper eller består av olika sjukdomar. Möjligtvis kan genetiska analyser belysa den frågan. EMCG har initierat ett samarbete med Prof Colombel och hans doktorand Joana Torres för att samla ihop ett stort material av for malinfixerade biopsier från MC-patienter. En ny metod för gensekvensering i biopsi material ska användas för att titta på riskfak torer för autoimmuna sjukdomar och andra genetiska avvikelse vid MC. MC är en relativt ”ny” diagnos och har inte uppmärksammats på samma sätt som de andra inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Kun skapen är jämförelsevis starkt begränsad Andreas Münch Överläkare Mag-tarmkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Referenser: 1. Munch A, Aust D, Bohr J, Bonderup O, Banares FF, Hjortswang H, Madisch A, Munck LK, Strom M, Tysk C, Miehlke S. Microscopic coli tis: Current status, present and future challenges: Statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis 2012. 2. Nyhlin N, Bohr J, Eriksson S, Tysk C. Micro scopic colitis: a common and an easily over looked cause of chronic diarrhoea. Eur J Intern Med 2008;19:181-6. 3. Vigren L, Olesen M, Benoni C, Sjoberg K. An epidemiological study of collagenous colitis in southern Sweden from 2001-2010. World J Gas troenterol 2012;18:2821-6. 4.Lindström C. Collagenous colitis with watery diarrhoea – a new entity? Pathol Eur 1976;11:879. 5.Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, Benoni C, Vigren L, Kilander A, Larsson L, Taha Y, Strom M. Health-related quality of life is impaired in active collagenous colitis. Dig Liver Dis 2011;43:102-9. 6. Esteve M, Mahadevan U, Sainz E, Rodriguez E, Salas A, Fernandez-Banares F. Efficacy of antiTNF therapies in refractory severe microscopic colitis. J Crohns Colitis 2011;5:612-8. 7. Munch A, Ignatova S, Strom M. Adalimumab in budesonide and methotrexate refractory collag enous colitis. Scand J Gastroenterol 2012;47:5963. 8. Bjornbak C, Engel PJ, Nielsen PL, Munck LK. Microscopic colitis: clinical findings, topography and persistence of histopathological subgroups. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:1225-34. 19 Book your calendar NOW Pharmacosmos Symposium Vienna, 2013 Can we optimize treatment with single high dose intravenous iron in IBD patients? – New data from clinical trials 8th Congress of ECCO Friday 15th February, at 17:40–18:40 Parallel hall (Hall E) Visit our exhibition Learn more about the benefits of single high dose iron treatment Pharmacosmos develops and markets medicines for the treatment of iron deficiency. A research-based company, its ongoing R&D programme focuses on improving the treatment options with maximum efficacy, convenience and safety for patients and professionals. Visit www.pharmacosmos.com riktlinjer crohns sjukdom Nationella riktlinjer: Läkemedelsbehandling vid Crohns sjukdom Medlemmar i expertgruppen: Sven Almer, Magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping, sammankallande Ragnar Befrits, Gastrocentrum medicin, Karolinska universitetssjukhuset Solna. Anders Eriksson, Kliniken för Medicin och Geriatrik, Sahlgrenska Universitetssjukuset/Östra sjukhuset, Göteborg. Jonas Halfvarson, Medicinska kliniken, Sektionen för Gastroenterologi, Universitetssjukhuset, Örebro. Inledning Behandlingsöversikten för Crohns sjukdom är framtagen av en arbetsgrupp utsedd av Svensk Gastroenterologisk Förening. Efter en inledande översikt om diagnostik och klassifikation följer praktiskt användbara definitioner av sjukdomsaktivitet och behandlingsutfall. Därefter presenteras medicinsk behandling av aktiv sjukdom samt underhållsbehandling. Till skillnad från den ursprungliga planen har vi valt att i ett och samma dokument hålla ihop behandlingen av olika sjukdomsfaser eftersom läkemedlen i stort är desamma. Genom samarbete med barnläkare ingår särskilda aspekter på handläggning av barn och ungdomar. Därtill finns rela tivt utförlig information om behandling vid graviditet och amning. Den litteratur som vi granskat är svåröverskådlig av flera skäl. Dels rör det sig om artiklar publicerade under en lång tidsperiod och dels varierar inklusionkriterier och effektmått mellan studier och olika tidsperioder. Mellan översiktsartiklar och meta-analyser finns det ibland betydande metodologiska skillnader, t.ex. i urvalet av ingående studier och behandlingsutfall. Iögonfallande är också hur relativt få studier som gjorts av de traditionella immunmodu lerande läkemedlen jämfört med studier av aminosalicylater och biologiska medel. Vi har fått göra flera avgränsningar, varför områden som livskva litet, specifik omvårdnad och registerhantering inte tas upp i dessa riktlinjer. Avgränsning har också skett gentemot övriga nationella riktlinjer som diskuterar handläggning av specifika situationer vid Crohnsjukdomen som behandling efter tarmresektion och av fistelsjukdom, liksom problematiken kring nutritionsbehandling respektive infektioner. Därtill finns aktuella översikter i Läkeme delsboken 2011 och i Information från Läkemedelsverket 2012, vilket gör att vi nu har en (nästan) heltäckande och aktuell sam manställning på svenska av riktlinjer och behandlingsrekommen dationer vid IBD, såväl vid Crohns sjukdom som vid ulcerös kolit. Målet med dagens behandling av Crohns sjukdom är att indu cera komplett remission vid aktivt skov och att kunna behålla denna så länge som möjligt hos den enskilde patienten. För detta behövs en ingående kännedom om och ett optimalt användande av traditionella immunmodulerande läkemedel, liksom av nyare Ga s t r okurire n 5 • 2012 Ulf Hindorf, Gastrokliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund. Eva Lindberg, Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro. Robert Löfberg, IBD-enheten/Stockholm Gastro Center, Sophiahemmet, Stockholm. Jan Marsal, Gastrokliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund. Robert Saalman, Sektorn för pediatrisk gastoenterologi, hepatologi och nutrition, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. terapimöjligheter samt indikationerna för kirurgi, allt nödvändigt i den snabba utveckling av behandlingsstrategier vid IBD som pågår. Framtiden kommer säkerligen att bjuda på en än mer varierad behandlingskatalog. Vi kan i första hand förvänta oss studier kring olika behandlingsstrategier med s.k. de-eskalering av anti-TNFbehandling, kombinationsbehandlingar med olika såväl äldre som nyare preparat, introduktion av biosimilars till de nu tillgängliga TNF-hämmarna samt en tilltagande förtrogenhet med och använd ning av laparoskopisk kirurgi. Jag vill passa på att rikta ett varmt tack alla som bidragit till fram tagandet av dessa riktlinjer, i första hand medlemmarna i arbets gruppen men också till dem som i olika faser av arbetet kritiskt granskat skrivningar och kommit med förslag till kompletteringar och förtydliganden. Sammanfattning av riktlinjerna Målet med dagens behandling av Crohns sjukdom (CD) är att minska den inflammatoriska aktiviteten. I terapiarsenalen ingår glukokortikosteroider (GCS), aminosalicylater (5-ASA, mesala zin), tiopuriner, metotrexat (MTX), monoklonala antikroppar mot TNF-alfa-antikroppar (”TNF-hämmare”) samt antibiotika. Någon botande behandling vid IBD finns inte och därför är de flesta patienter i behov av kontinuerlig medicinsk behandling. Behandlingens effekt bör utvärderas vid i förväg bestämda tidpunk ter. Det bör inte ta mer än högst 6 månader efter diagnos innan en effektiv behandling har identifierats. Ett flertal tydliga behandlingsmål kan ställas upp: • Att uppnå och bevara remission utan behov av långvarig (>3 månader) behandling med GCS. • Att undvika långtidskomplikationer. • Att minimera behov av sjukhusvård. • Att minimera behov av omfattande eller upprepad tarmresektion. • Att patienten upplever god livskvalitet och behåller arbetsförmåga. 21 12-03-0017SE • Doseringupptill4,8g/dagvidförsämring avmild-måttligulceröskolit1 • Asacol800mgenterotablett storförpackning:180st(3x60) 1. Asacol® produktresumé. Asacol® Rx (F) (mesalazin), ATC-kod A07EC02. Indikationer: Enterotabletter 400mg och 800mg: Ulcerös kolit. För behandling av mild till måttlig akut sjukdom. Underhållsbehandling vid remission. Suppositorier: Akut behandling av ulcerös proktit. Rektalsuspension: Lindrig och medelsvår ulcerös kolit. Proktit och proktosigmoidit. Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet/mot något hjälpämne, se Innehåll på Fass.se. Känd allergi mot salicylater. Svår leverfunktionsnedsättning. Svår njurfunktionsnedsättning (GFR mindre än 30 ml per minut). För information om dosering, varningar/försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Produktresumé: 2012-01-12. Gustavslundsvägen 135, 167 51 Bromma Tel 08 704 77 40 info@tillottsnordic.com www.tillottsnordic.com riktlinjer crohns sjukdom Faktaruta. Principer för farmakologisk behandling av Crohns sjukdom, framförallt förstagångsskov. Skov Behandling Lindrigt • Ingen behandling • Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekalt engagemang) • Prednisolon 30–40 mg dagligen Måttligt • Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekalt engagemang) • Prednisolon 30–60 mg dagligen • TNF-hämmare (adalimumab, infliximab) vid sjukdom som ej svarat trots adekvat behandling med immunomodulerare Svårt • Intravenösa steroider; betametason 8 mg eller precortalon 50–75 mg dagligen • TNF-hämmare (adalimumab, infliximab) vid bristande behandlingssvar Recidiverande Kroniskt aktiv Steroidberoende • Tiopuriner; azatioprin 2–2,5 mg/kg kroppsvikt, merkaptopurin 1–1,5 mg/kg kroppsvikt • Metotrexat im/sc 25 mg per vecka • TNF-hämmare (adalimumab, infliximab) Glukortikosteroider (GCS) används som första linjens behandling av skov vid CD, oftast prednisolon initialt i dosen 40 (30–60) mg/ dag med nedtrappning av dagsdosen med 5 mg per vecka. Med tanke på biverkningsprofilen bör oralt budesonid (initialdos 9 mg/ dag) i 8–10 veckor övervägas vid ileocekalt engagemang, särskilt vid lindrigt eller måttligt svårt skov. Sulfasalazin (SASP) har en dokumenterad effekt vid lätt-måttligt skov av CD i kolon. Det saknas dock evidens för att 5-ASA kan inducera eller bibehålla medicinskt inducerad remission. Förhopp ningsvis kommer framtida studier att klarlägga preparatens eventu ella effekt vid behandling av kolonsjukdom. Däremot kan 5-ASA (2–4(5) g/dag) ha en viss effekt som postoperativ recidivprofylax efter tarmresektion. Tiopuriner har visats vara effektiva för induktion av remission, som GCS-sparande medel och som remissionsunderhållande behandling. En azatioprindos (AZA) på i genomsnitt 2–2,5 mg/ kg kroppsvikt/dygn bör eftersträvas. Lägre doser har inte visat sig vara effektiva, möjligen med undantag i vissa subgrupper med nedsatt metaboliseringsförmåga. Den maximala dosen är indivi duell och begränsas i klinisk praxis av preparatens myelotoxiska effekt. En upptitrering av dosen under 2–4 veckor fungerar oftast bra i praktiken. Det finns färre studier som specifikt har studerat merkaptopurin (MP) som underhållsbehandling, men tillgängliga data talar för att detta preparat har en effekt jämförbar med AZA och preparatet är därtill förstahandsalternativ vid AZA-intolerans (dosintervall 1–1,5 mg/kg/dygn). Tiopuriner kan ur ett kliniskt perspektiv övervägas vid något av nedanstående tillstånd: • Extensiv sjukdom, det vill säga när mer än 100 cm av mag-tarmkanalen är angripen. • Tidigt recidiv (inom tre månader). • Frekventa recidiv (två eller fler per år). • GCS-beroende sjukdom. • GCS-refraktär sjukdom. Metotrexat (MTX) är i svensk terapitradition ett andrahandsmedel och används till patienter som är intoleranta mot eller refraktära till tiopuriner. Standarddos vid induktionsbehandling är 25 mg intramuskulärt eller subkutant per vecka i 12–16 veckor, med efter följande dosreduktion till 15 mg intramuskulärt eller subkutant per vecka som fortsatt underhållsbehandling vid uppnådd remis sion. Det finns ingen säkert påvisad effekt vid lägre doser eller vid peroral behandling. Ga s t r okurire n 5 • 2012 Biologisk behandling, främst TNF-hämmare i form av monoklonala antikroppar, är ett alternativ i behandlingsarsenalen för de patienter med måttligt svår/svår sjukdom som inte svarat på, eller är into leranta mot, traditionell immunmodulering. Såväl adalimumab (ADA) som infliximab (IFX) är godkända i Sverige för behandling av CD. Beroende på grad av sjukdomsaktivitet ges induktionsbe handling med ADA som subkutan injektion i doseringen 80 mg vecka 0 och 40 mg vecka 2, alternativt 160 mg vecka 0 och 80 mg vecka 2, samt därefter underhållsbehandling med 40 mg varannan vecka. IFX ges som infusion i dosen 5 mg/kg kroppsvikt vid vecka 0, 2 och 6 samt därefter som underhållsbehandling var 8:e vecka. Effekten av olika former av kombinationsbehandlingar är ofullstän digt kända, liksom frågor om den totala behandlingstidens längd. Antibiotika har i sig en svag antiinflammatorisk effekt men evidens saknas idag för att något av de på den svenska marknaden förekom mande preparaten har en remissionsinducerande effekt. Symtoma tisk korttidsbehandling under 1–2 veckor med metronidazol (400 mg × 2) alternativt ciprofloxacin (500 mg × 2) kan med fördel ges vid fistulerande CD, och särskilt vid perianal sjukdom. Övriga läkemedel. De betydligt mindre studerade läkemedlen ciklospo rin, takrolimus, everolimus, purinanaloger som tioguanin, immun modulerare som mykofenolatmofetil respektive TNF-hämmare som talidomid kan utgöra alternativ för en liten grupp patienter men användningen bör begränsas till specialistcentra med särskild erfarenhet. Målet med behandlingen av CD är att inducera komplett remis sion vid aktivt skov och att kunna behålla denna så länge som möjligt hos den enskilde patienten. För detta behövs en ingå ende kännedom om och ett optimalt användande av traditionella immunmodulerande läkemedel, liksom av nyare terapimöjlighe ter samt indikationerna för kirurgi, allt nödvändigt i den snabba utveckling av behandlingsstrategier som pågår vid inflammatorisk tarmsjukdom. Det fullständiga dokumentet för riktlinjen finns att läsa på hemsidan www.svenskgastroenterologi.se under rubriken riktlinjer. Sven Almer Professor Mag-tarmkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 23 Den nya generationens metotrexatspruta - fast kanyl - liten volym Minska kostnaderna! Förskriv 6-pack. En känsla av frihet... Metoject® 50 mg/ml metotrexat Metotrexatfyllda sprutor med fast kanyl och liten volym (0,15-0,60 ml) Indikationer: Metoject® 50 mg/ml är indicerat för behandling av aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter, polyartritiska former av svår, aktiv juvenil idiopatisk artrit, när behandling med NSAID-preparat (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) gett inadekvat svar, svår terapiresistent handikappande psoriasis som inte svarar adekvat på andra terapiformer såsom fototerapi, PUVA och retinoider, och svår psoriasisartrit hos vuxna patienter. Förpackningsstorlekar: Förfyllda sprutor innehållande 0,15 ml (7,5 mg), 0,20 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,30 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,40 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,50 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,60 ml (30 mg) lösning finns i förpackningar med 1 och 6 sprutor med fast nål för subkutan injektion och spritsuddar. Metoject ges som injektion 1 gång per vecka. Individuell dosering. Metoject® ingår i förmånssystemet. ATC-kod: L01BA01 Datum för översyn av produktresumé: 2010-10-12 För fullständig produktinformation och priser hänvisas till www.fass.se Medac Box 120, 432 23 Varberg Tel: 0340 - 64 54 70 Fax: 0340 - 64 54 79 info@medac.se www.medac.se riktlinjer patologiska leverprover Nationella riktlinjer: Utredning av patologiska leverprover Medlemmar i expertgruppen: Stergios Kechagias, Mag-tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping, stergios.kechagias@liu.se, sammankallande Lena Bohman-Kjellberg, Rinkeby Vårdcentral, Spånga Ingalill Friis-Liby, Medicinkliniken, Sektionen för gastroenterologi & hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sammanfattning Detta dokument har utformats i avsikt att underlätta vid utredning av patologiska leverprover. Det riktar sig både till primärvården och till sjukhusbaserade enheter som handlägger dessa frågeställningar. Utredning av patologiska leverprover initieras vanligtvis i primär vården och kan behöva kompletteras vid sjukhusbaserade kliniker. Arbetsgruppens förslag till vilka diagnostiska åtgärder som bör utföras och vilka sannolika eller verifierade diagnoser som bör handläggas vid sjukhusbaserade kliniker visas i algoritmerna som färgade rutor. Vita rutor betecknar således utredningssteg som i första hand bör genomföras inom primärvården. Lokala traditioner och möjligheter kan dock påverka detta. SE 199/082012 Med leverprover avses bilirubin, alaninaminotransferas (ALAT), aspartataminotransferas (ASAT), alkaliska fosfataser (ALP) och γ‐glutamyltransferas (GT). ALAT är mer leverspecifikt än ASAT varför algoritmerna för utredning av förhöjda transaminaser utgår från ALAT. Förhöjda värden för dessa analyser kan även ha extrahepatiska orsaker. GT har låg specificitet för hepatobiliär sjukdom varför utredning av isolerad GT‐stegring inte rekommenderas. Förhöjt bilirubin men i övrigt normala leverprover är vanligt förekom mande. Handläggningen skiljer sig från vid misstänkt leversjukdom i övrigt och isolerad bilirubinstegring behandlas därför i separat algoritm (se sid. 8 i bakgrundsdokumentet). Med patologiska värden avses nivåer överstigande det övre refe rensvärdet för respektive analys. Referensvärdena är gemensamma i Sverige och infördes år 2004 inom ramen för ett nordiskt projekt (NORIP) för att ta fram gemensamma nordiska referensintervall. Det övre referensvärdet (upper limit of normal – ULN) represen terar den 97,5:e percentilen i en subjektivt frisk vuxen nordisk referenspopulation. Huruvida denna population i NORIP enbart representerar leverfriska individer är oklart. Exempelvis vidtogs inga åtgärder för att utesluta personer med asymtomatiska lever sjukdomar ur referenspopulationen. De övre referensvärdena för analyserna ovan kan därför inte betraktas som normalvärden och kliniskt signifikant leversjukdom kan föreligga trots värden inom referensområdet. Detta gäller i synnerhet för S‐ALAT eftersom studier från andra länder har angett lägre övre referensvärden för S‐ALAT. Om andra förhållanden talar för att kliniskt signifikant Ga s t r okurire n 5 • 2012 Hanne Prytz, Gastrokliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund, Fredrik Rorsman, OTM-divisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Mårten Werner, Medicincentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå leversjukdom kan föreligga är utredning motiverad trots S‐ALAT inom referensområdet. När flera leverprover är förhöjda kan mönstret av leverproverna ge viktig etiologisk information. ALAT och ASAT är intracellulära enzymer med högst aktivitet i hepatocyterna medan ALP och GT även syntetiseras av gallgångsepitelet. Beroende på om stegringen av ALAT eller ALP är mest uttalad talar man om hepatocellulärt respektive kolestatiskt mönster. I de fall inget av enzymerna domi nerar (i multipler av övre referensvärdet, inte det absoluta värdet) benämns mönstret blandbild. I några av algoritmerna inkluderas dessa begrepp. En kliniker kan oftast göra denna indelning arbi trärt. För exakta definitioner hänvisas till sid. 21 i bakgrundsdo kumentet. Nivån av transaminaser återspeglar vanligen relativt väl graden av inflammation och/eller nekros i leverparenkymet och kan ge etio logiska ledtrådar. Den kliniska handläggningen vid mycket höga transaminaser skiljer sig från handläggningen vid mindre uttalade stegringar. Av dessa skäl har tre olika algoritmer för utredning av förhöjda transaminaser konstruerats. Gränsdragningen mellan dessa algoritmer är dock inte strikt. Algoritmerna ger en vägledning till vilka diagnostiska undersökningar som bör genomföras och vilka diagnoser som kan vara aktuella vid utredning av patologiska leverprover. I algoritmerna används begreppet fullständigt leverstatus – arbetsgruppen avser här ASAT, ALAT, ALP, GT och bilirubin. För mer utförlig information om respektive diagnos ges sidhän visning till bakgrundsdokumentet. Samtliga algoritmer är av evidensgrad B och baseras i huvudsak på kohortstudier. Randomiserade kontrollerade studier ang. utredning av patologiska leverprover finns inte. Dessa riktlinjer samt bakgrundsdokumentet återfinns på SGFs hemsida www.svenskgastroenterologi.se Stergios Kechagias Överläkare Mag-tarmkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 25 riktlinjer patologiska leverprover Sjukhusbaserade kliniker Förhöjt S/ALAT ≤ 5 x ULN Överväg HG, ICP, PE, HELLP (sid. 37-38) Primärvården graviditet Anamnes och status Misstanke om läkemedelsorsakad leverskada (DILI) eller aktuellt/tidigare (miss)bruk av alkohol, droger, naturläkemedel, kosttillskott, växtbaserade läkemedel? ja Om fynd/anamnes tydande på specifik genes Utredning mot specifik misstanke (sid. 9-10) nej Stopp Överväg Mb Wilson (sid. 28) Patologiskt Upprepa provtagning inkl. fullständigt leverstatus Inom referensområdet ALP↓ Fortsatt patologiskt Ultraljud ALP↑ ALP inom referensområdet Bilirubin*↑, PK ↑, TPK ↓ Tfn-mättnad>45 och Ferritin>200♀/300♂ HBsAg anti-HCV PEth ↑ (CDT) ↑ pos Cirros? HFE-mutation C282Y/C282Y C282Y/H63D Ultraljud, gastroskopi normala Lab: Ej kolestatiskt mönster nej Extrahepatisk genes? (sid. 42-45) ANA, SMA lgG ↑ Antitrypsin ↓ Se separat algoritm Lab: Kolestatiskt mönster Ingen förklaring TPK, albumin, PK, anti-HCV, HB sAg, ANA, SMA ferritin, tranferrinmättnad, elfores, ceruloplasmin, PEth/(CDT), fP-Glukos, lipidstatus Ceruloplasmin ↓ Riktad utredning/behandling NAFLD? Ultraljud Steatos Ej steatos neg Kronisk viral hepatit? (sid. 15) Pi-typning Alkoholleversjukdom (sid. 12) Pi MZ Pi SZ Antitrypsinbrist med leverpåverkan (sid. 27) Hemokromatos (sid. 25) LKM-1, SLA/LP pos PiZZ Överväg biopsi pos Al H (sid. 22) ev. biopsi En eller flera av: • BMI > 25 • Ökat bukomfång • Nedsatt glukostolerans • Diabetes • Dyslipidemi NAFLD (sid. 13) * Vid okonjugerad hyperbilirubinemi är Gilberts syndrom eller hermolys den mest sannolika orsaken till hyperbilirubinemin Förhöjt S-ALAT 5-10 x ULN graviditet Överväg HG, ICP, PE, HELLP, AFLP (sid. 37-39) Anamnes och status Misstanke om läkemedelsorsakad leverskada eller (miss)bruk av droger, naturläkemedel, kosttillskott, växtbaserade läkemedel? ja Sid. 20 Fullständigt leverstatus Ultraljud med Doppler Lab: Blandbild eller kolestatiskt mönster Patologiskt Riktad utredning/behandling Normalt Lab: Hepatocellulärt mönster Riktad behandling MRCP Patologisk Elfores, ANA, SMA PEth/(CDT) anti-HAV, HBsAg, anti-HBc, HBV-DNA, anti-HCV, HCV-RNA, anti-HEV, anti-EBV, anti-HSV, anti-CMV Ceruloplasmin Normal Riktad utredning/behandling ja normala Annan genes t.ex. hjärtsvikt eller skelettmuskelpåverkan nej Biopsi AIH? Alkoholleversjukdom Viral hepatit? Mb Wilson? ANA, SMA lgG ↑ PEth ↑ (CDT) ↑ Pos virusserologi Ceruloplasmin ↓ S-Cu ↓ U-Cu ↑ Fortsatt handläggning på infektionsklinik Misstanke om Mb Wilson (sid. 28) neg ja pos LKM-1, SLA/LP pos AIH eller overlap (sid. 22) 26 Alkoholleversjukdom (sid. 12) Sjukhusbaserade kliniker Primärvården Ga str ok ur i r e n 5 • 2012 riktlinjer patologiska leverprover Förhöjt S-ALAT > 10 x ULN Anamnes och status: Känd leversjukdom, graviditet, hjärtsvikt, läkemedel, alkohol, hälsokost, svamp, droger, toxiner, epidemiologi, kirurgi, blodtrycksfall? Lab: ALP, bilirubin, albumin, PK, blodstatus, elektrolytstatus, CRP, glukos, elfores, anti-HAV, HBsAg, anti HB c, anti-HCV, anti-HEV, ANA, SMA, S-paracetamol, drogscreening, blododling Lab steg 2: Ceruloplasmin, anti-CMV, anti-EBV, anti-VZV, antiHSV, HBV-DNA, HCV-RNA, LKM-1, SLA, U-hCG, ev. U-amatoxin Ultraljud med doppler och/eller DT Budd-Chiari ”Normalt” Riktad utredning/ behandling Patologiskt Tumör, metastaser Sepsis? Hjärtsvikt? Mb Wilson? Toxisk hepatit? Viral hepatit? AI H? Graviditet? Cirros Sepsis? Ischemisk/ hypoxisk leverskada Oproportionerligt förhöjt S-bilirubin i förhållande till S-ALP Pos virusserologi ANA, SMA, LKM-1, SLA/LP, IgG ↑ Acute- onchronic HELLP? PE? AFLP? I CP? HG? GI-blödning? Läkemedel? (Ev) specifik behandling Sjunkande transaminaser enl. förväntad halveringstid och normalt eller sjunkande PK Oförändrat eller laboratoriemässig och/eller klinisk progress med stigande PK Expektans Överväg IVA-vård Sjukhusbaserade kliniker Överväg biopsi och akut levertransplantation Förhöjt S-ALP Fysiologisk ALP-stegring kan föreligga t.ex. vid graviditet eller hos växande barn. Vid graviditet överväg dock också HG, ICP, PE, HELLP, AFLP (sid. 37-39) Anamnes, klinisk undersökning Patologiskt ultraljud och/eller specifik klinisk misstanke Ultraljud Riktad utredning/behandling Normalt ultraljud och ingen specifik klinisk misstanke Orsaken är ej hepatobiliär sjukdom. Kompletterande utredning inriktad mot andra orsaker GT ↑ och eller transaminaser ↑ och/eller konjugerad hyperbilirubinemi Sjukhusbaserade kliniker nej Primärvården ja Lab: Kolestatiskt mönster Lab: Blandat mönster Lab: Hepatocellulärt mönster ANA, AMA, HBsAg, anti-HCV, PEth/(CDT) Se algoritmer för transaminasstegringar PBC? Kronisk viral hepatit? Alkoholleversjukdom? DILI? AMA-M2 och/eller specifik ANA (gp 210, sp 100) HBsAg, anti-HCV PEth ↑ (CDT) ↑ Sid. 20 neg pos pos PBC (sid. 23) Ga s t r okurire n 5 • 2012 patologisk MRCP Riktad utredning/behandling normal Kronisk viral hepatit? (sid. 15) Alkoholleversjukdom (sid. 12) Leverbiopsi + ev. mutationsanalys i ABCB4, ATP8B1, ABCB11 (sid. 39-40) 27 Mag-Tarmfonden utlyser stipendier till gastroenterologisk forskning 2013 Härmed ledigförklaras stipendier ur Mag-Tarmfonden. Stipendierna är avsedda för vetenskapliga projekt inom den kliniska gastroenterologiska forskningen. Vem kan söka? Forskningsaktiva medlemmar i Svensk Gastroenterologisk Förening. Nydisputerade forskare som håller på att etablera självständig forskning och doktorander i slutfasen av sitt avhandlingsarbete prioriteras. Ansökningsförfarande Skriftlig ansökan på högst två A4-sidor skall innehålla projektbeskrivning med målsättning, metod, preliminära resultat, klinisk relevans och plan för genomförande samt kostnadskalkyl. Till ansökan ska också bifogas CV på högst en A4-sida och en publikationslista. Utdelning Stipendiater ska hämta sitt stipendium torsdagen den 30 maj på Svenska Gastrodagarna i Örebro och i samband med detta vara beredd att presentera sin forskning. Ansökan skall skickas med e-post och vara Mag-Tarmfonden tillhanda senast den 25 februari 2013 och skickas till Hans Törnblom på adress: hans.tornblom@gu.se Ange ”Stipendieansökan till Mag-Tarmfonden” som ämne i e-postmeddelandet. Bengt Ihre-stipendium 2013 Härmed ledigförklaras stipendium ur Bengt Ihrefonden om 100 000 kr. Stipendiesumman kan fördelas på ett eller flera stipendier. Stipendierna är avsedda för vetenskapliga projekt inom den kliniska patientnära forskningen, som lön för pre- eller postdoktoral vetenskaplig utbildning företrädesvis utomlands eller för metodutvecklingsarbete vid utländsk institution. Stipendiet utdelas till läkare/forskare, vilka är medlemmar i Svensk Gastroenterologisk Förening och delas ut i samband med Svenska Gastrodagarna i Örebro i 29-31/5. Ansökan, som inte kräver särskilt formulär, skall skickas via e-post till Hans Törnblom och skall vara honom tillhanda senast den 25 februari 2013. Ange ”Ihre-stipendium 2013” som ämne i e-postmeddelandet. Stipendiekommittén utgörs av föregående samt nuvarande ordförande i SGF. Ansökan ska innehålla beskrivning av planerad forskningsverksamhet med kostnadskalkyl om max 3 A4-sidor och curriculum vitae. För ytterligare information kontakta Hans Törnblom, vetenskaplig sekreterare, Svensk Gastroenterologisk Förening. e-post: hans.tornblom@gu.se, tel : 070-6088079 Redaktionen önskar Gastrokurirens läsare God Jul & Gott Nytt År 28 Ga str ok ur i r e n 5 • 2012 sgfs styrelse 2012 SADE-kurs 2013 30:e SADE-kursen i avancerad endoskopi hålls i Göteborg den 17–18 Januari 2013 Huvudtema för årets möte: GI-endoskopi som en del av multidisciplinärt närmade till benigna strikturer i mag-tarmkanalen. Nordiskt endoskopimöte som hålls på skandinaviska. Konferensen äger rum på Clarion Hotell Post. Preliminärt program kan läsas på SGFs hemsida www.svenskgastroenterologi.se För information & registrering www.sade2013.dk Skopikurs i Lund för 18:e gången! 20–22 mars 2012 Kursen har en praktisk inriktning och tar upp följande moment: Teoretisk genomgång av operativ endoskopi vid övre gastrointestinal blödning, benigna polypösa tumörer, achalasi, strikturer samt anläggande av perkutan endoskopisk gastrostomi. Principerna för endoskopisk mucosaresektion samt endoskopisk palliation vid cancer i form av tumörreduktion, blodstillning och stentbehandling. Hands-on-träning på sövda grisar med bland annat endoskopisk gummibandsligatur, argonplasmakoagulation, injektionsbehandling med adrenalin-lösning, Histoacryl och fibrinlim, clipsbehandling, endoskopisk ballongdilatation, perkutan endoskopisk gastrostomi, endoskopisk polypektomi och anläggande av esofagusstent. Observera Goda basala kunskaper i OGD-skopi är en förutsättning för deltagande! För ytterligare information och anmälan kontakta: Christer.staelvonholstein@skane.se Välkommen med Din anmälan! Christer Staël von Holstein, kursledare Sponsorer Olympus, Boston Scientific Baxter Medical AB Ga s t r okurire n 5 • 2012 Bodil Ohlsson Ordförande Skånes universitetssjukhus, Malmö Sekt f medicinsk gastroenterologi 205 02 Malmö Tel. 040-33 10 00 bodil.ohlsson@med.lu.se Wilhelm Graf Vice ordförande Sekt f Kolorektal Kirurgi VO Kirurgi Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala wilhelm.graf@akademiska.se Hans Törnblom Vetenskaplig sekreterare Karolinska Univ.sjukhuset, Solna Gastrocentrum Medicin 171 76 Stockholm 08-517 700 00 hans.tornblom@gu.se Pär Myrelid Kassör Kirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping 581 85 Linköping Tel. 013-22 20 00 par.myrelid@lio.se Adam Carstens Ledamot (ordförande i SYG) Medicinkliniken Mag-Tarmcentrum Ersta Sjukhus Box 4622, 116 91 Stockholm Tel. 08-714 65 00 info@syg.se Anna Abrahamsson Facklig sekreterare Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset 141 86 Huddinge 08-585 80 000 anna.abrahamsson@karolinska.se Fredrik Rorsman Hepatologiansvarig Sekt f gastroenterologi & hepatologi Akademiska Sjukhuset 751 85 Uppsala Tel 018-611 29 76 Urban Arnelo Endoskopiansvarig Gastrocentrum Kirurgi K53 Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge 141 86 Stockholm 08-585 80 000 urban.arnelo@ki.se Charlotte Höög Redaktör Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm 08-517 700 00 charlotte.hoog@ki.se 29 FUJ I FI LM Videoduodenoskop ED-530 XT8 juder b r e i V jligö m a ny heter! DBE ESD Förbättrad kameravinkel för att lätt visualisera papillen från olika lägen NASAL GASTRO DICOM ERCP Ny instrumentbrygga för mer exakt styrning av tillbehören FICE Förbättrad vinklingsmöjlighet i främre sektionen för smidigare åtkomst av papillen ULTRALJUD PIP UTBILDNING SERVICE ERCP – Mitt i prick! Med Fujifilms ED-530XT8 har du alla förutsättningar i din hand, för att snabbt och säkert komma åt papillen. PS. Glöm inte att njuta av utsikten under undersökningen! Fujifilms Super-CCD är unika kamerachip som rymmer fler pixlar och är ljuskänsligare än konventionella CCD. Så nu vet ni varför många upplever Fujifilms bild som marknadens bästa! R I N G O S S F Ö R E N D E M O N S T R AT I O N ! Andreas Lindberg 070–492 7300 Niklas Hjelmqvist 070–695 68 77 Gastro by Kungshusen Kungshusen Medicinska AB · Kärnbogatan 8A-B · 647 30 Mariefred Telefon 0159–120 20 · info@kungshusen.se · www.kungshusen.se endoskopi frågan Endoskopifrågan? Rätt svar på endoskopifrågan i förra numret av Gastrokuriren (nr 4/2012) var ”Cameronlesioner”. Rätt svar inkom från Simon Wajntraub, Södersjukhuset i Stockholm, Börje Jonefjäll, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg samt Amil Haji Younes. Grattis, ni är med i utlottningen av ett resestipendium! Denna vecka kommer endoskopifrågan från Ingrid Karström och Jörgen Torp i Kristianstad. Om ni tror att ni har rätt svar så maila till redaktören (charlotte.hoog@ki.se) och ni får förutom äran att se ert namn i Gastrokuriren nästa nummer, vara med i utlottningen av ett resestipendium till valfritt svenskt eller nordiskt gastromöte. Vinnaren dras bland inkommande rätt svar under året. Ni är också välkomna att skicka in ett eget bidrag till Endoskopifrågan. Charlotte Höög Redaktör Överviktsoperationer blir allt vanligare och kan ibland ställa till det för endoskopisterna (kanske även för patienterna?). Bilderna vi ser är tagna från en patient som genomgått ett sådant ingrepp. Vilka anatomiska strukturer är det vi ser på bilderna? SYGspalt SYGspalt SYGspalt SYGspalt SYGspalt SYGspalt SYGspalt Bästa medlem! Hösten rusade som brukligt förbi och i skrivande stund faller säsongens första snö här i Stockholm. För egen del har den präglats av att jag återvänt till min hemklinik efter ett flertal års bortavaro på grund av randningar och föräldraledigheter. Att nu få ägna mig åt den specialitet jag valt och vill utveckla mig inom känns bra och spännande. Samtidigt är det med viss nervositet som slutet av ST närmar sig och det gäller att bli klar innan den gamla ST-utbildning jag omfattas av går i graven. Med största sannolikhet kommer frånvaron från hemkliniken att kortas betydligt i och att medicinsk gastroenterologi och hepatologi blir en basspecialitet och kravet på att bli dubbelspecialist faller bort. Tyvärr har vi inte hunnit få in resultatet av och sammanställa den medlemsenkät vi sände ut till er medlemmar, innan pressläggning av detta nummer. Vi tackar för ert deltagande och engagemang och återkommer med presentation av resultatet i nästa nummer av Gastrokuriren. Än så länge har vi inte fått mer information om hur Socialstyrelsen planerar att ta sig an sitt nya uppdrag att genomföra Ga s t r okurire n 5 • 2012 inspektioner och certifiering av ST-utbildningar och kurser. De kurser i Gastroskolan som redan tidigare certifierats av IPULS kommer vi att försöka köra igen i relativt oförändrat skick. De nya kurser som planeras att ges skall sanktioneras av SGFs utbildningsutskott enligt tidigare regler så att man kan tillgodoräkna sig dem i sin ST. Vi har tyvärr fortfarande en del oklarheter vad gäller vårt medlemsregister. Under hösten har vi gjort mailutskick med påminnelser angående inbetalning av medlemsavgifter. Detta för att få en uppfattning om vilka av er som fortfarande är medlemmar. Efter årsskiftet kommer vi att rensa maillistan från de som ej betalat. Om du inte fått våra mail under hösten ber jag dig kontakta oss så att vi kan återföra dig på listan. Slutligen vill jag önska er en riktigt god jul och ett gott nytt år! Vänligen, Adam Carstens, Ordförande SYG info@syg.se 31 Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet. Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 2012. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Shire-Movetis. Data on file, SPD555–12, 2012. L I N D H & PA R T N E R S t e h Ny Nu finns det ett nytt läkemedel för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden. Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com Dags att gå vidare SE/LO/RES/12/0040 Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. AtC-kod: A03AE04. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Texten är baserad på produktresumé: 03/2012. För ytterligare information och priser se www.fass.se. FSGS Föreningen för Sjuksköterskor inom Gastroenterologi i Sverige Hej alla medlemmar! Nu har vi äntligen fått tända våra ljusstakar och mörkret är lite lättare att ta! Personligen så tycker jag väldigt mycket om den här tiden med alla ljus i fönstren och julstämningen som är på gång. V i har haft en aktiv höst inom gastro enterologivärlden. Det skapas många träffar för sjuksköterskor – både som ren utbildning men också som mer nätverk och diskussionsträffar. Detta tycker jag är väldigt positivt. Vi kan aldrig få för många möten och utbildningar – det möjliggör bara att så många som möjligt får möjlighet att vara med. I oktober var det nätverksträff för sjuk sköterskor i Stockholm som MSD anord nade. Det var ett väldigt uppskattat möte. I november anordnade Abbott Highlights i Stockholm, Lund och Göteborg. Det är väl digt roligt att se hur uppskattat detta möte är – det finns en hunger hos gastrosjukskö terskor att lära sig senaste nytt! Planeringen av Svenska Gastrodagarna i Örebro fortskrider. Lokala organisations kommittén gör ett väldigt bra jobb och programmet ser jättespännande ut. I början av 2013 kommer FSGS att gå ut med information om hur ni kan söka vårt nya stipendium som vi har tillsammans med Abbot. Så håll ögonen öppna. I detta nummer av Gastrokuriren kan ni läsa en artikel från höstens nätverksträff för sjuksköterskor som arbetar med lever transplanterade patienter samt en rapport angående Omvårdnadsstipendiet. Mycket nöje! Jag önskar er alla en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År! Hoppas att ni får en lugn och fridfull ledighet. Susanna Jäghult Ordförande i FSGS Referat från nätverksträff på Transplantationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg Detta är en årligen återkommande nätverksträff för sjuksköterskor som arbetar med patienter som utreds för levertransplantation eller är levertransplanterade (LTX). Syftet med träffen är att förbättra rutiner och samarbete mellan Transplantationsenheten och hemsjukhusen. Det var två intressanta och givande dagar med föreläsningar och diskussioner. D ag 1 startade med att transplanta tionskoordinatorn berättade om sitt arbete. Koordinatorn samord nar allt från donation till transplantation. De utbildar personalen på intensivvårds avdelningar. När organ ska hämtas åker de med och samordnar allt och ser till att det fungerar tidsmässigt. Donationsprocessen tar ca 6–18 timmar. Koordinatorn söker i donationsregistret och därefter görs en utredning om medicinsk lämplighet tillsammans med kirurgerna. Ev. behandlingar av organet kan bli aktu ellt. Det finns njur- och lungboxar där man Ga s t r okurire n 5 • 2012 kan behandla organet tills det kommer på plats i mottagaren. Leverboxar är på gång. Ischemitiden för en lever är 8–12 timmar. Vid akut levertransplantation går det ut ett s.k. urgent call och sjukhuset har då första ”tjing” på levrar i Norden under 72 timmar. 5% är levande donatorer vid lever transplantation. Sahlgrenska har utfört 59 levertransplantationer under året fram till 1/10 2012. 5-årsöverlevnaden är ca 80%. Alla människor som avlider i respira tor kan donera. Vanligaste dödsorsaken hos donatorn är intrakraniella blödningar (70%), trauma (15%), övrigt (15%). Hjärn dödsbegreppet enligt SFS 1987;269 gäller och diagnosen hjärndöd sätts genom kli nisk diagnostik. Två personer kontrollerar patienten med två timmars intervall och/ eller genom cerebral angiografi. Även där är det två personer som kontrollerar med 30 minuters mellanrum. Det är brist på organ. Den 1/10 2012 fanns det 10 donatorer/miljon invånare i Sverige. Det var 780 patienter på väntelistan i landet vid samma tidpunkt. Maria Holmberg är patientkoordinator och berättade om utredning och omhänderta gande av patienter som ska LTX. Enheten får ca 130 remisser/år och av dessa går ca 80 till utredning. De har en checklista på alla undersök ningar och provtagningar som ska göras före transplantationen och detta sköts för det mesta av hemsjukhusen. B-Peth är ett prov som tas för att kontrol lera om patienten dricker alkohol. B-Peth bildas i närvaro av alkohol. Provet talar endast om att man dricker men visar inte hur mycket alkohol man intagit. Enheten gjorde ett test i somras. En personal fick dricka 1–2 glas vin dagligen under semes tern. Därefter togs ett prov som visade 0,14 och normalt värde är <0,1. B-Peth ska tas på alla patienter oavsett diagnos. Det är nolltolerans av alkohol under utredning samt 1 år efter LTX om annan orsak än alkohol. Därefter kan dessa patienter ev. tillåtas att ta ett glas vin då och då. Patienter med alkoholdiagnos får aldrig mer inta alkohol. 33 FSGS Föreningen för Sjuksköterskor inom Gastroenterologi i Sverige Det är brist på organ. Den 1/10 2012 fanns det 10 donatorer/miljon invånare i Sverige. Det var 780 patienter på väntelistan i landet vid samma tidpunkt. Patienter med alkoholdiagnos ska ha kontakt med beroendemottagning, psyko log eller kurator både före och efter LTX. Det krävs dokumenterad alkoholfrihet i 3–6 månader innan transplantation är aktuell. B-Peth tas regelbundet. Patienterna träffar också en sjukgymnast inför LTX. Syftet med detta är att kartlägga patientens träningsbehov och förutsätt ningar. Patienten får genomgå funktionella test som att resa sig från stol, kliva upp på stol, resa sig från golvet och tåhävningar. Det görs också test på muskelstyrka av lårmuskler, axlar, bukmuskler och hand styrka. Handstyrkan ger en uppfattning om patientens muskelmassa. En frisk människa som är immobiliserad en vecka förlorar 35% av muskelmassan. Vid en veckas pre-mobilisering samt 1 veckas immobilisering förloras endast 5% av muskelmassan. Vi fick också lyssna till dietist Maria Bengts son som pratade om nutrition under vän tetiden. Undernäring ger ökad risk för kom plikationer och mortalitet efter TX. Ca 20–60% är undernärda (ESPEN). Nutri tionsproblem kan vara aptitlöshet, smak förändringar, mataversioner, tidig mättnad, trötthet/encefalopati, munsvamp. Det är viktigt att kartlägga problemen så att åtgär der kan sättas in, t.ex. energi- och proteinrik kost – liten volym men näringstät, mellan mål, kosttillägg. Sjuksköterskan Carola Ericsson från Borås berättade om verksamheten på lever mottagningen som är relativt nystartad. De har fokus på livskvalitet – kost, motion, väl befinnande. Viktigt att se hela människan och ha en rak kommunikation. Tillgänglig het, riskbruk och egenvårdsförmåga – att patienten förstår sin sjukdom och att de själva har ett ansvar. Sjuksköterskorna har egen mottagning där de träffar patienterna både före och efter LTX och de samordnar och planerar inför operationen. Dag 2 fick vi höra om eftervård och patient undervisning. 34 Operationssåret sutureras eller sluts med agraffer. Dessa ska sitta i 14 dagar pga. att patienten har en försämrad sårläkning utav de immundämpande läkemedel som patien ten tar. Man börjar med att ta varannan sutur/agraff. När det gäller uppföljning av nytrans planterade patienter är rekommendatio nerna från Sahlgrenska att patienten går på sjuksköterskebesök 2 ggr/vecka den första tiden. Kontroller som görs då är provtag ning, cirkulation/tecken till avstötning, nutrition, aktivitet, hud – operationsnitt – sårläkning, psykosocialt, läkemedel-com pliance, samordning/planering inför åter besök. Patienter som varit transplanterade längre tid föreslås ett sjuksköterskebesök/år och ett läkarbesök/år. Komplikationer till LTX är rejektion, gallvägsläckage och opportunistiska infek tioner. Symtom på rejektion är förhöjda levervär den, ömhet över transplantatet, temp>38, allmän sjukdomskänsla. Symtom på gallvägs läckage är buksmärta och förhöjda lever- och bilirubinvärden. Emma Krantz pratade om patientundervis ning. Före hemgång får patienterna komma på undervisning. Anhöriga får också vara med. Syftet med den är att patienterna ska kunna hantera sin nya situation, uppleva hälsa och leva ett så normalt liv som möj ligt med livslång läkemedelsbehandling och regelbundna kontroller. Det är viktigt med fasta rutiner när det gäller läkemed len. Patienten ska försöka ta sin medicin vid samma tidpunkt varje dag. Slarvar man med detta under längre tid kan det påverka transplantatet. Patienten får ej äta grape frukt, pomelo, sweetie eller ugli pga. att det påverkar upptaget av immunhämmande läkemedel. Detsamma gäller grapefrukt juice. Däremot går det bra att äta apelsin, clementin, lime och citron. Det är viktigt att skydda sig mot infek tioner, handhygien är A och O. Patienten ska undvika att träffa personer som är nyför kylda (med ljus snuva). Bättre att träffas ute i så fall. De ska överhuvudtaget undvika folksamlingar inomhus och att åka kollek tivtrafik de första tre månaderna efter LTX. Det är också information om livsmedelshy gien och tillagning av mat. Kött/fågel och fisk ska vara genomstekt. Opastöriserade produkter ska undvikas såsom dessertostar och färskpressade juicer. Is från ismaskiner, mjukglass och smörgåsbord ska undvikas pga. hygienen. Efter LTX finns det en ökad risk för maligni tet, patienten bör därför undvika att vara i solen mellan kl. 12–15 och de bör använda solskyddsfaktor. Kvinnor bör vänta med graviditet tills transplantatets funktion är stabil, ca 1 år. Har patienten husdjur är det oftast ok, men reptiler eller burfåglar är inte ok. Om patienten tänker skaffa husdjur råder man dem till att vänta tills transplantatet sitter, ca 3–6 månader. Bad i bubbelpool är inte tillåtet och det gäller för all framtid. Detta är en liten del av den information patienten får. Om du vill läsa mer om patientinformationen kan du gå in på Trans plantationscentrums hemsida. Dagen avslutades med genomgång av SGFs Nationella riktlinjer för handläggning av levertransplanterade patienter. Det har varit två lärorika dagar och jag hoppas att få delta i detta forum nästa år igen. Vid pennan Anette Persson Mag-tarmmottagningen Länssjukhuset Ryhov Ga str ok ur i r e n 5 • 2012 FSGS Föreningen för Sjuksköterskor inom Gastroenterologi i Sverige FSGS styrelse 2012 Stipendium för utveckling av omvårdnad av patienter med inflammatorisk tarmsjukdom FSGS har i samarbete med Otsuka Pharma Scandinavia bidragit med stipendium för att främja utvecklingen av omvårdnaden av patienter med IBD. och jag ska påbörja skrivandet av artikel för publicering i vetenskaplig tidskrift. S 25 oktober 2011 fick jag ett FSGS-stipen dium för mitt doktorandarbete. Stipendiet gav mig möjlighet att presentera ett av mina arbeten som poster på Svenska Gast rodagarna i Malmö. Mitt forskningsämne handlar om komplementära och alternativa behandlingsmetoder (KAM) hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) samt vilken erfarenhet och inställning IBD-patienter och sjukvårdspersonal har till KAM. Arbetet är en kvalitativ intervju studie där man intervjuat sjukvårdspersonal som arbetar med IBD samt patienter om deras erfarenhet och inställning till KAM. En övervägande positiv inställning till KAM presenterades, dock fanns försvårande omständigheter som kunskapsbrist och bristande evidens för KAM. Samtliga del tagare hade erfarenhet av att IBD-patienter söker förbättring och välbefinnande genom att använda komplementära och alternativa behandlingsmetoder. Resultatet av studien visar att det behövs utbildning för att möta patientens behov och för att kunna ge kor rekt information till sjukvårdspersonal som jobbar med IBD-patienter. tipendiet delades ut under UEGW i Stockholm 2011 och uppgick till 15 000 SEK. Det delades av 2 stipen diater som båda bedriver utvecklingspro jekt inom omvårdnad: forskningssköterska och doktorand Katarina Pihl Lesnovska, vårdenhetschef på Universitetssjukhuset i Linköping samt sjuksköterska och dokto rand Annelie Lindberg, Danderyds Sjukhus. Beslutskommittén bestod av representanter från FSGS:s styrelse och Otsuka. Nedan följer rapporter från stipendiaterna av deras projekt samt hur stipendierna använts under det år som gått. Katarina Pihl Lesnovska, Universitetssjukhuset i Linköping Jag hade förmånen att få ta del av IBDstipendiet som delades ut hösten 2011 i sam arbete med Föreningen för sjuksköterskor inom gastroenterologi i Sverige (FSGS) och Otsuka. Mitt avhandlingsarbete handlar om att kartlägga och beskriva livssituationen hos patienter med inflammatorisk tarm sjukdom (IBD). Med hjälp av stipendiet har jag påbörjat analys av intervjuer där IBD-patienter beskriver sina erfarenheter av kritiska händelser i samband med sin inflammatoriska tarmsjukdom, men också hur de har hanterat dessa händelser i sin vardag med hjälp av olika strategier. Exem pel på händelser är när man inte har hunnit till toaletten i tid och känt rädsla över att inte kunna komma därifrån. Även oro över att mediciner inte gör nytta pga. svårig het att behålla dem beskrivs som kritiska händelser. Andra händelser som upplevts som kritiska är situationer som inträffat och symtom från tarmen som gjort att man inte velat vara intim med sin partner. Det har varit oerhört givande att ha förmånen att ta del av patienternas erfarenheter. Analys arbetet ska nu kondenseras och struktureras Ga s t r okurire n 5 • 2012 Susanna Jäghult (ordförande) Gastromottagningen Danderyds sjukhus AB 182 88 Stockholm susanna.jaghult@ds.se Ann Tornberg (vice ordf.) VO Gastroenterologi Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund ann.tornberg@skane.se Annelie Lindberg, Danderyds sjukhus Vill du veta mer om Katarinas och Annelies arbeten? Kontakta dem via mail: katarina.pihl.lesnovska@lio.se, annelie.lindberg@ds.se Vill du också vara med och utveckla omvårdnaden för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom? Håll utkik efter mer information om detta från FSGS och Otsuka. Kontakt Har du frågor om stipendium kontakta ssk Susanna Jäghult, ordförande FSGS, e-post: susanna.jaghult@ds.se. alternativt ssk Anette Persson, Ryhovs sjukhus, e-post: anette.persson@lj.se Ann-Christin Jaensson (kassör) Mag-tarmmottagningen Medicinkliniken 391 85 Kalmar ann-christin.jaensson@ltkalmar.se Monica Wåhlin (sekreterare) Magtarmmottagningen Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping monica.wahlin@lj.se Anette Persson (ledamot) Magtarmmottagningen, Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping anette.persson@lj.se Carina Andersson (ledamot) Mag-tarmcentrum Ersta Sjukhus Box 4622, 116 91 Stockholm carina.andersson@erstadiakoni.se Eva Blackås (ledamot) Medmottagning 2 magtarm mott, Blå Stråket 5 Sahlgrenska sjukhuset 413 45 Göteborg eva.m.blackas@vgregion.se Anna Nordström (suppleant) Gastromottagningen Danderyds sjukhus AB 182 88 Stockholm anna.nordstrom@ds.se Agneta Aasa (suppleant) Specialistsjuksköterska inom kirurgisk vård Kirurgkliniken Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping agneta.aasa@lj.se 35 STÖD WWF Har du ett hållbart köksbord? Det står säkert stadigt, men är det tillverkat av träd som avverkats på ett hållbart sätt? FSC-märkningen hittar du på möbler och på en mängd andra produkter som framställts med hänsyn till skogens fortlevnad. WWF var med och startade Forest Stewardship Council som både värnar om skogen och om de människor som är beroende av vad den kan ge. Sätt dig i köket och läs mer på wwf.se Virunga National Park, Democratic Republic of Congo. © Kate Holt / WWF-UK Hjälp oss rädda köksmöblerna segps styrelse 2012 Ordförande: Ingrid Karström Endoskopi Kirmott 1 Centralsjukhuset 291 85 Kristianstad Tel: 044-309 12 31 Ingrid.m.karstrom@skane.se Hej alla medlemmar Höstens stora händelse UEGW hölls i år i Amsterdam och firade 20 års jubileum. ESGENA conference anordnades för sextonde gången. Det var över 14 000 deltagare från hela Europa, Amerika, Asien och Australien, drygt 700 av dessa var sköterskor. F örutom vårt eget sköterskeprogram som hade tre parallella sessioner med intressanta föreläsningar ökade valmöjligheterna genom att vi även kunde delta i Post Graduate Course med både före läsningar och live-endoskopier lördag och söndag. På tisdagen kunde man byta sin namnbricka mot en ny som gällde tisdagen och onsdagens läkarföreläsningar. Ville man sitta lite i lugn och ro fanns Learning area med videofilmer (på endoskopier förstås) att titta på. Det fanns något för alla. Min favo rit var Diane Campbell som tog oss med på en resa genom endoskopins utveckling, från den tid för mycket länge då man använde levande ljus för att kunna se in i människans håligheter, till det nutida högteknologiska sättet att arbeta och hon berättade om hur hon började sin karriär i en skjulliknade byggnad någonstans i England. Det var mycket bra dagar även om det på vissa förläsningar saknades tillräckligt med sittplatser, så en del åhörare fick stå eller sitta på ett bord. Att åka på UEGW rekommen derar jag varmt och vi är alla inbjudna till Berlin nästa år. Några ord om själva Amster dam ska jag väl också säga. Det är en trev lig och lättsam stad med ett stort utbud av cyklar, kultur, kaféer, mat och nöjen. En tur på några av de hundra kanalerna under en del av de tusen broarna får man inte missa. Blomstermarknaden där man kan köpa allt vad lökar heter och diverse (hos oss olagliga) fröer är en upplevelse. Alla cyklar men ingen har hjälm, inte ens barnen som ibland var nedstoppade i en låda framtill på cykeln. I detta nummer kan vi läsa en berättelse av Carolina Frisendahl som var en av stipen diaterna till UEGW i år. Hands-on-training är alltid populärt och pågick både lördag och söndag. På sönda gen då det bland annat bjöds på free paper sessions, lunch session med hygien (som vi aldrig kan höra för mycket om), utbildning, posterrunda m.m. varade programmet ända till 18:30. ESGENAS welcome reception hölls på lördagskvällen i en vacker bygg nad med talarstol från vilken ordförande De som tilldelats stipendium till Sade-mötet är: Eva Andersson från Västerås, Margareta Lindberg från Norrlands universitetssjh Marianne Nilsson från Sunderby sjukhus Till ECCO-mötet har vi inte fått några sökande. Ga s t r okurire n 5 • 2012 Vice ordförande: Ruth Svedlund Endoskopimottagningen Kirurgkliniken, Gävle sjukhus 801 87 Gävle Tel: 026-15 40 55 Fax: 026-15 55 82 ruth.svedlund@lg.se Michael Ortman hälsade alla välkomna. Vi serverades dryck och goda tilltugg till musik för den som ville dansa. Den här kvällen hade man chansen att träffa kollegor, både gamla bekanta och göra nya bekantskaper. På söndagen var det Rock the week party på båten Oceandiva Original. Jag och styrelsen önskar er alla en God Jul och ett Gott Nytt År! Åsa Jirvelius Sekreterare SEGP Det är nu dags att söka stipendium till Svenska Gastrodagarna i Örebro, Olympusstipendiet och till Getinges kurs i rengöring och desinfektion av flexibla endoskop. Sista ansökningsdag till dessa är den 31 januari 2013. Iris Posserud Sekreterare: Åsa Jirvelius Kirurgens Endoskopienhet Södersjukhuset Tel: 08-616 46 96 / 08-616 24 73 Fax: 08-616 46 64 asa.jirvelius@sodersjukhuset.se Kassör: Agneta Schedin Gastromottagningen GastroCentrum Omvårdnad Karolinska Universitetssjh, Solna 171 76 Stockholm Tel: 08-517 730 78 Fax: 08-517 738 68 agneta.schedin@karolinska.se Ledamot: Susanne Lord Kirurgoperation Södersjukhuset 118 83 Stockholm tel: 08-6162374 Fax: 08-6162460 suzanne.lord@sodersjukhuset.se Ledamot: Eleonor Johnson Gastroenterologmottagningen Ersta Sjukhus Box 4622, 116 91 Stockholm Tel: 08-714 65 14 Fax: 08-714 66 80 eleonor.johnson@erstadiakoni.se Ledamot: Gunilla Strand Endoskopienheten Ersta Sjukhus Box 4622, 116 91 Stockholm Tel: 08-714 63 09 gunilla.strand@erstadiakoni.se 37 UEG WEEK i Amsterdam 2012 Första gången jag var på UEGW var 2005 i Köpenhamn. Jag minns att det var en mycket stor kongress, mycket letande efter rätt sal, sitta utanför salar för att det var fullsatt, hämta biljetter till olika symposium. N u är jag där igen, men i Amster dam, och det känns lika stort. Massor av informationsblad som packats ner i en väska som man får när man checkar in. Men jag var bättre förberedd den här gången, har studerat programmet ordentligt hemma innan jag åkte. Anländer på kvällen till flygplatsen Schip hol för att sen åka till hotellet som ligger mitt i de centrala nöjeskvarteren. Det är 19 underbara grader ute. Äter en sen middag innan sängdags. Frukost och sen dags att ta spårvagn 4 till den stora kongresshallen RAI. Vi är ett gäng italienare, holländare och spanjorer och så jag (ensam svensk) som har samma plan, att ta en spårvagn som går innan 9:00 för sen går det ingen mer förrän 17:00 – det är näm ligen Amsterdam Maraton. Vi väntar och väntar men ingen spårvagn kommer och vi får till sist reda på att dom redan är inställda. Två stycken taxibilar dyker upp, vi hoppar alla in och plötsligt är vi ”bästa polare” fast vi aldrig har träffats tidigare, men vi jobbar ju med samma sak, Endoskopi. Själv åkte jag med en läkare från Italien och hans assis tent, det var trevligt. Börjar med Free Paper Session ”Utvecklingen i endoskopi omvårdnad förbättringsprogram” med Jennifer Masters, Nya Zeeland, däref ter presentation av Dianne Jones från Australien om ”Träningsprogram för blivande skoperande sjuksköterskor”. Planen är att de ska kunna ta lättare koloskopier och diag 38 nostisera dessa. Sju sköterskor ingår i detta program, det är deras första kurs så dom har inte börjat praktisera detta ännu. Från Nya Zeeland berättar Jacqueline Watkins att de har börjat med sköterskor som första assistent vid PEG-inläggning. Tidigare har det varit två läkare, en endoskopist och assis terande kirurg. Går vidare till Learning Area, lyssnar på föredrag om metallstentar/plaststentar. Hur många man lägger om man använder sig av plaststentar och om man använder tång eller slynga när man ska ta bort dessa. Sätter mig sedan ner vid en TV, tar på mig hörlurar och tittar på film – EMR, ESD, Spy Glass, EUS och en mycket fin och bra film, ”Basic” vägen genom Esofagus fram till duodenum, mycket pedagogisk. Lämnar RAI för att så småningom för flytta mig till Hotel Krasnapolsky där Claes Söderlund, Farshad Frozanpor och Åsa Jirvelius redovisar sin (Södersjukhuset) stentstudie. Därefter bjuds vi på en mycket god middag. Underbar efterrätt! Avslutar dagen med ”Rock the Week Party” en fest för alla UEGW-deltagare. I resan ingår även många myggbett, kli, kli. Nästa dag åter till RAI kongress. Efter mycket letande hittar vi fram till rätt hall, mycket tid går åt att leta lokal. ”Nya tekniker och utveckling inom endoskopin” pågår. Pentax visar ett billigare sätt att ta prover på, Opti cal Biopsy System, som ska vara till hjälp för skoperande sjuksköterskor, en px-tång med sändare som är kopplad till en apparat. Den talar om när det är ”non-suspect” eller ”suspect”, suspect då tar man sig en bit. Sen är det dags för Diane Campbell från England att berätta sin historia som endoskopi sjuksköterska. Hon får även utmärkelse av ESGENA och blir hedersmedlem. Till sist är det avslutning för ESGENA Amsterdam och man lämnar över ”stafettpinnen” till Berlin som är värd för UEGW nästa år. Vandrar vidare, fullt där vi vill in, lyssnar lite på GI-blödning, går till Learning area och tittar på film. Lunch. Vi tar med oss mackorna ut, nu är det varmt. Går sedan till utställningsmontrarna för att se om det finns några nyheter. Nu är det dags för Claes Söderlund att presentera stent-studien som handlar om ”Delvis täckt nitinol kontra delvis täckt stål självexpanderbar metall stent i den palliativa behandlingen av malign distal gallvägsobstruktion: preliminära resultat från en prospectiv, randomiserad, multicenterprövning”. Det gick bra. Därefter presenterar Masaaki Shimatani sin utvärdering för ”ERCP med en kort dubbel ballong enteroscope hos patienter med förändrad gastrointestinal anatomi”. På eftermiddagen tar vi oss till Hotel Okura där vi är inbjudna på ”Dinner Sympo sium” där bl.a. prof. Isayama från Japan visar hur han lägger stentar ”hej vilt” – upp till 10 st. Företaget dom köper dom av måste vara glada. Åter igen, vilken underbar efterrätt! Nästa dag är det live-endoskopi. Intressant att se hur andra jobbar. Vi sitter i en enorm sal, om jag inte minns fel var det tre stora filmdukar. Därefter en sväng på utställ ningen igen och sen en paus i en fåtölj framför Tv:n på learning center. Jag vill till sist tacka för det fina stipen dium som gjorde att jag kunde åka på dessa lärorika dagar. Tyvärr missade jag första dagen och ESGENAS Welcome reception på kvällen pga. att jag blev sjuk och säng liggande. Tack! Carolina K Frisendahl Undersköterska/endoskopiassistent på kirurgoperation Södersjukhuset i Stockholm Ga str ok ur i r e n 5 • 2012 FER/09/2012/008/SE Ferinject® (järnkarboxymaltos) 09.2012 R E lE vAn S.nE T Får dina IBD-patienter med järnbrist tillräcklig hjälp? Med Ferinject kan du ge 1000 mg järn på bara 15 minuter – vid ett enda behandlingstillfälle. Ferinject är ett dextranfritt1 intravenöst järn som kan ges i standardiserade doser. Vid misstänkt järnbrist, kontrollera Ferritin och Transferrinmättnad.2 Fyller snabbt på järndepåerna ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC01) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Beredningsform: injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2012-01-12. TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Vifor Pharma Nordiska AB, Torshamnsgatan 30 A, 164 40 Kista. Telefon 08-558 066 00. Referenser: 1. www.fass.se. 2. Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553. POSTTIDNING B (Returadress: Mediahuset i Göteborg AB, Marieholmsgatan 10, 415 02 Göteborg) Hjälper dina patienter... ...återupptäcka sin värld Remicade vid måttlig till svår Crohns sjukdom1 Kan ge steroidfri remission2* Tidig läkning av tarmslemhinnan3** Administreras endast 6 gånger per år1 Remicade® (infliximab) är en TNF-hämmare, 100 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Doseringen varierar för de olika indikationsområdena: • Reumatoid artrit • Psoriasisartrit • Ankyloserande spondylit • Psoriasis • Crohns sjukdom (även fistulerande) • Ulcerös kolit • Crohns sjukdom hos barn*** • Ulcerös kolit hos barn***. Kontraindikationer: Patienter med anamnes på överkänslighet mot infliximab, mot andra murina proteiner eller mot något av hjälpämnena. Patienter med tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis, abscesser, och opportunistiska infektioner. Patienter med måttlig eller svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV). Patienter ska testas för HBV och TB-infektion innan behandling med Remicade påbörjas. (Rx, F, SPC mars 2012). Kvinnor i fertil ålder måste använda lämpliga preventivmedel för att förhindra graviditet och fortsätta att använda dem i minst 6 månader efter den sista behandlingen med Remicade. ***Remicade är avsedd för behandling av svår aktiv sjukdom hos pediatriska patienter mellan 6 och 17 år som svarat otillräckligt på konventionell behandling eller har intolerans eller kontraindikationer mot sådan behandling. Remicade har inte studerats hos patienter yngre än 6 år med ulcerös kolit eller Crohns sjukdtom. För ytterligare information om bl.a. effekt och säkerhet, förpackningar och pris, se produktresumé på www.fass.se Ref 1. Remicade SPC, mars 2012. 2. Colombel JF, et al. NEJM 2010; 362: 1383-95. 3. Rutgeerts, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:433-42. *Primär endpoint: v 26, 56,8% Remicade i komb. med azatioprin vs 30% azatioprin, p<0,001. **Primär endpoint: läkning av tarmslemhinnan hos responders v 10, 31% vs 0% för patienter med 3 doser vs 1 dos p=0,010. MSD, Box 7125, 19207 Sollentuna · Tel 08-57813500 · www.msd.se Remicade: Registered trademark of Centocor Ortho Biotech, Inc. 10 14-GAST-1059060-0000 Okt 2012
© Copyright 2024