Byggblankett B 1(1) Anmälan Bygg- och miljönämnden Fastighet och sökande (byggherre) Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (om annan än sökanden) Sökandes namn Telefon, dagtid Mobiltelefon Utdelningsadress Postnummer Ort Faktureringsadress (om annan än sökanden) Postnummer Ort E-post Organisationsnummer eller personnummer Anmälan avser Rivning av en byggnad. Undantag är komplementbyggnader och byggnader där rivningslov krävs. Ändring som berör en byggnads bärande delar eller påverkar byggnadens planlösning avsevärt Installation eller väsentlig ändring av en hiss Installation eller väsentlig ändring av en eldstad eller rökkanal Installation eller väsentlig ändring av anordning för ventilation Installation eller väsentlig ändring av en anordning för vattenförsörjning eller avlopp i en byggnad eller inom en tomt Ändring av en byggnad som väsentligt påverkar brandskyddet Underhåll av ett byggnadsverk med skyddsbestämmelser Nybyggnad eller väsentlig ändring av ett vindkraftverk Vid farligt avfall i rivningsmaterialet från inre ändringar Skriv en kortfattad projektbeskrivning. Byggnadstyp En/tvåbostadshus Fritidshus Garage Förråd Carport Annan byggnad eller anläggning, ange vad: Kontrollansvarig har skyldighet enligt 10 kap. 11 § i plan- och bygglagen. Vid installation av braskamin behövs ingen kontrollansvarig Kontrollansvarig Namn Telefon, dagtid Mobiltelefon Postnummer Ort E-post Utdelningsadress Certifierad kontrollansvarig Ja Beräknad byggstart Nej Tidigare godkänd som kvalitetsansvarig samt har intyg om kunskaper i nya PBL Datum Ja Underskrift sökanden Datum Namnunderskrift Namnförtydligande Tjänsten ni sökt är avgiftsbelagd. Detta innebär att myndigheten har ett kreditförhållande till sökande och har rätt att begära in personuppgifter. Uppgifterna kommer att användas i förvaltningens verksamhetssystem och kommunens ekonomisystem. Telefon, kundtjänst E-postadress: Postadress 0910-73 50 00, tryck 3 bygg-ochmiljonamnden@skelleftea.se Skellefteå kommun Bygg- och miljökontoret Hemsida: Byggavdelningen www.skelleftea.se 931 85 Skellefteå Nej EGENKONTROLLPLAN För eldstäder och rökkanaler Ifylls av ansvarig montör. Original arkiveras av Eldabutiken. Kopia skickas till byggherren och ett ex till kommunens Bygg- och miljökontor. Fastighetsbeteckning Startbesked beviljat (datum) Diarienummer BMK Byggherre Internt ordernummer Installationsdatum Entreprenör (företag) Ansvarig montör Signatur montör Kontroller Kontroller enligt nedan sker inom ramen för byggherrens dokumenterade egenkontroll enl. PBL (SFS 2010:900) 10 kap § 8. Kontrollerna utförs av ansvarig montör. Kamin, fabrikat/typ Skorsten fabrikat / diameter Totallängd skorsten Eldstad Skorsten Takskydd Total vikt ca. Fundment krävs Strålskydd krävs Monteringsanvisning (MA) finns på byggplats för. Underlag: Vikt eldstad och skorsten (> 500 kg = fundament). Krävs strålskydd under kamin enl. MA. Bak (verkligt) Bak enl. MA Sida (verkligt) Sida enl. MA Hörn (verkligt) Hörn enl MA Förbindelsekanal Förb. kanal enl MA Bjlkl. 1 Bjlkl. 1 enl. MA Övr. skorsten > Övr. skorst enl. MA Plåt Glas Klinker Utstick framför Utstick sidor Enl. ritning BA Höjd över tak Höjd över nock Nock - c/c skorst. Ansl. under takbeläggn Anslutn. mot nock Stagning enl. MA Plattform Stege Fasadhöjd Takbrygga fabr. Lösa taksteg, fabr. Takstege, fabr. Fast fasadstege, fabr. Glidskydd Brännbart (kg) Betong tegel (kg) Rent trä (kg) Deponirest (kg) Metall (kg) Asbest (kg) Avstånd till brännbart, eldstad. Avstånd till brännbart, skorsten. Eldstadsplan material / mått. Skorsten läge / höjd. Skorsten anslutning / stagning / plattform / stege. Takskydd fasadhöjd / material / fabrikat. Avfall följande är lämnat till återvinningscentral. Övrigt värt att notera från installationen. Eldstad ansluts till befintlig skorsten Befintliga takskyddsanordningar Deponi hanteras av byggherre Ort och datum Signatur Namnförtydligande Eldabutiken blankett 120.103 Härmed intygas att samtliga kontroller enligt kontrollplanen har utförts. Konttrollplan PBL För eldstäder och rökkanaler Enligt Plan- och bygglag SFS 2010:900, kap 10§6. Kontrollplanen upprättas i två exemplar varav ett lämna till byggnadsnämnden vid anmälan. Föreskriftshänvisning till BBR 19, (BFS 2011:6 med ändringar t.o.m. BFS 2011:26). Fastighetsbeteckning Ärende Byggherre Adress Postnummer och ort Entreprenör (företag) Ansvarig montör Signatur montör Kontrollansvarig (Vid behov, t.ex. vid installation eller väsentlig ändring i flerfamiljshus). Certifieringsnummer kontrollansvarig Kontroller Kontroller enligt nedan sker inom ramen för byggherrens dokumenterade egenkontroll enl. PBL (SFS 2010:900) 10 kap § 8. Kontrollerna utförs av behörig skorstensfejartekniker eller person med lägst motsvarande kompetens. Kontrollpunkter Kontroll mot föreskrift. 1. Drift och skötsel BBR 2:51, 5:423, 5:428 2. Eldstad BBR 5:4221, 5:4223, 5:424 3. Rökkanal BBR 5:425 4. Skydd mot brandspridning BBR 5:421, 5:422, 5:424 5. Utsläpp till omgivningen BBR 6:74, 6:743 6. Tillträdesanordningar tak BBR 8:24 7. Bärförmåga/brandmotstånd BBR 5:4221 8. Driftsättning/funktion BBR 2:32 9. Överensstämmelse bygglov (När så krävs) Med stöd av BBR 19 (SFS 2010:900) Datum Anmärkning 10. Annat Besiktingsprotokoll enligt branschstandard SSR-GODKÄND besiktning eller motsvarande biläggs ifylld, signerad kontrollplan och tillsänds byggnadsnämnden när alla kontroller är utförda. Efter mottagande utfärdar byggnadsnämnden slutbesked för installationen. Byggnadsnämnden kan med stöd av PBL 10 kap. 33§ vidta åtgärder i form av förbud mot användning, till dess att rättelse skett, om kontroller ej utförts eller godkänts enligt denna kontrollplan. Det är byggherrens ansvar att byggnaden uppfyller samhällets krav och regler. Härmed intygas att samtliga kontroller enligt kontrollplanen har utförts och godkänts. Byggherrens underskrift Ort och datum Ort och datum Signatur Signatur Namnförtydligande Namnförtydligande Skorstensfejartekniker Certifierad kontrollansvarig