‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫דף מס'‬ ‫‪1‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫פרוטוקול‬ ‫הפרעות בכמות מי שפיר‬ ‫מיעוט מים‬ ‫ריבוי מים‬ ‫מחלקת נשים ויולדות‬ ‫בי"ח הלל יפה‬ ‫מעודכן דצמבר ‪2014‬‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫מבוא‬ ‫מי שפיר הינו חומר מורכב‪ ,‬דינמי ומשתנה בכל שלב משלבי ההריון ;החשוב לתהליך‬ ‫התפתחות תקין של העובר‪.‬‬ ‫מי השפיר הינם משתנים ודינמיים והם תוצא של תהליך ייצור ופינוי מתמשך‬ ‫שכל הפרעה באחד ממרכיבו יכולה להתבטא בהפרעה בכמות מי השפיר‪.‬‬ ‫ייצור‬ ‫ שתן של העובר‬ ‫פינוי‬ ‫ בליעת עובר‬ ‫ הפרשה מהריאות‬ ‫ זרימה אינטרממברנלית‬ ‫ חלל אורונזלי של העובר‬ ‫ מסלול טרנסממברנלי‬ ‫הערכת כמות מי שפיר הינה על ידי מדידת כיסים בסונר כאשר מחלקים את הבטן לרבעים‬ ‫ביחס לטבור‪ ,‬כאשר כיס נמדד בזווית ישרה לרחם ‪ ,‬ללא חבל טבור או גפיים של העובר‪.‬‬ ‫‪:Amnioticc fluid index .1‬‬ ‫ מיעוט מים –‪ 5> AFI‬ס"מ‬ ‫ תקין‪ 25-‬ס"מ ≤‪5≥ AFI‬‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫‪3‬‬ ‫ ריבוי מים‪ 25<AFI -‬ס"מ‬ ‫‪:Single deepest pocket.2‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫אלה ‪2‬‬ ‫פה‪:‬‬ ‫מיעוט מים ‪ 2 > -‬ס"מ‬ ‫תקין ‪ 2≤ -‬ס"מ ו≥ ‪ 8‬ס"מ‬ ‫ריבוי מים < ‪ 8‬ס"מ‬ ‫שיטות עיקריות לשימוש בהערכת במחלקה ‪ ,‬אך יש שיטות נוספות שנזכיר אותן‬ ‫ הערכה סובייקטיבית של הבודק‬ ‫ מדידת ‪ 2‬כיסים ) בעיקר לפני שבוע ‪(20‬‬ ‫ מדידת כיס ‪ 1*2‬ס"מ או‪ 2*2‬ס"מ‬ ‫‪-‬הערכת כמות מי שפיר לפי אחוזונים ושבועות הריון‪ ,‬כאשר מיעוט הוא מתחת לאחוזון‬‫‪ 2.5‬וריבוי מים מעל אחוזון ‪ – 97.5‬ככל הנראה שיטה זו אינה משפרת רגישות או ניבוי‬ ‫של מדידת ‪.AFI‬‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫‪4‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫טבלת ערכי אינדקס מי שפיר לפי אחוזונים בשבועות ההיריון השונים‬ ‫‪97%ile‬‬ ‫‪20.1‬‬ ‫‪21.1‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23.3‬‬ ‫‪23.5‬‬ ‫‪23.7‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24.2‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪25.4‬‬ ‫‪25.8‬‬ ‫‪26.3‬‬ ‫‪26.9‬‬ ‫‪27.4‬‬ ‫‪27.8‬‬ ‫‪27.9‬‬ ‫‪27.9‬‬ ‫‪27.5‬‬ ‫‪26.9‬‬ ‫‪25.5‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪95%ile‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫‪19.4‬‬ ‫‪20.2‬‬ ‫‪20.7‬‬ ‫‪21.2‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.8‬‬ ‫‪21.9‬‬ ‫‪22.1‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫‪22.6‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫‪23.1‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪24.2‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪24.4‬‬ ‫‪23.9‬‬ ‫‪22.6‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫‪19.4‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪Median‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪12.7‬‬ ‫‪13.3‬‬ ‫‪13.7‬‬ ‫‪14.1‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.6‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪14.6‬‬ ‫‪14.6‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪13.2‬‬ ‫‪12.7‬‬ ‫‪12.3‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5%ile‬‬ ‫‪7.9‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪7.9‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫‪2.5%ile‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8.3‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪8.2‬‬ ‫‪7.9‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪Weeks‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫‪5‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫ניהול מיעוט מים‬ ‫הגדרה ‪:‬‬ ‫לפי ‪ 5>AFI‬ס"מ‬ ‫היארעות ‪ 1-2%‬בכלל ההריונות‬‫‪-‬היארעות משתנה לפי גיל הריון ו גורמי סיכון‬ ‫גורמי סיכון למיעוט מי שפיר‬ ‫אמהי ‪:‬‬ ‫אי ספיקה שחלתית ‪:‬רעלת הריון ‪ ,‬יל"ד כרוני ‪,‬מחלת קולגן וסקולרית‬ ‫נפרופתיה טרומבופיליה‬ ‫תרופות‪ACE inhibitors, ARB’S, NSAID’S . trastuzumab :‬‬ ‫שלייתי‪:‬‬ ‫היפרדות שליה‬ ‫‪TTTS‬‬ ‫אוטם או טרומבוזיס בשליה‬ ‫עוברי ‪:‬‬ ‫הפרעות כרומוזמליות‬ ‫מומי עובר‪ -‬בעיקר דרכי שתן‬ ‫עיכוב בהתפתחות‬ ‫מוות עוברי‬ ‫הריון עודף‬ ‫ירידת מים‬ ‫זיהום ‪TORCH‬‬ ‫אידיופתי‬ ‫לפי ‪ 2>SDP‬ס"מ‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫דף מס'‬ ‫‪6‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫סוגי מומים הקשורים למיעוט מי‬ ‫שפיר)אחוז ממומים(‬ ‫כלייתי ‪65%‬‬ ‫ריבוי מומים ‪12%‬‬ ‫אנופולידיות ‪8%‬‬ ‫‪5% CNS‬‬ ‫שלד ‪4%‬‬ ‫מערכת קרדיוווסקולרית ‪3%‬‬ ‫אחרים ‪4%‬‬ ‫נוהל טיפול רפואי במיעוט מי שפיר ‪:‬‬ ‫היסטוריה רפואית מלאה ותרופות במהלך הריון‬ ‫היסטוריה מיילדותית‬ ‫מהלך הריון נוכחי‪ :‬גיל הריון ‪ ,‬בדיקות סקר שליש ‪ ,II +I‬סקירות מערכות ‪,GCT ,‬‬ ‫הערכת משקל ‪ ,‬בדיקות גנטיות במידה ובוצעו‬ ‫מעקב אחות – לחצי דם ‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬משקל‬ ‫בדיקה גופנית ‪:‬‬ ‫שלילת ירידת מים‬ ‫הערכה סונוגרפית של העובר‬ ‫חיפוש מומים בעובר ) אם לא בוצע קודם (‬ ‫הערכת גדילה‬ ‫מצב שליה‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫דף מס'‬ ‫‪7‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫טיפול ‪:‬‬ ‫אין טיפול במיעוט מים !‬ ‫‪.1‬הדרציה לאימא‪ -‬אם אין התוויה ליילוד מידי – כנראה שיש יתרון במתן נוזלים‬ ‫פומי או עירוי ) ‪(Flack 1998,Doi 1998,Yan-rosenberg 2007‬‬ ‫‪.2‬הגברת כמות מי שפיר – עירוי נוזלים לתוך הרחם‪:‬‬ ‫לאפשר סקירת איברי עובר ) לא הוכח (‬ ‫לאפשר היפוך חיצוני ) ניסיוני(‬ ‫למנוע פגיעה בהתפתחות עובר) ניסיוני(‬ ‫התערבות רפואית‬ ‫כתלות בגיל הריון ‪ ,‬חומרת מיעוט מי השפיר ‪ ,‬והסיבה ‪.‬‬ ‫ שליש ראשון‪:‬‬ ‫בד"כ מתרחשת הפלה‬ ‫מעקב סונוגרפי אחר מהלך טבעי צפוי ע"י רופא מטפל בקופ"ח‬ ‫ שליש שני‪ :‬יש להתייחס לגבול החיות !‬ ‫ כמות מים גבולית או בגבול התחתון של הנורמה – פרוגנוזה טובה ‪ ,‬מעקב‬ ‫סונוגרפי אחר מהלך טבעי של הריון‬ ‫ מיעוט מי שפיר –‬ ‫סיכון למות עובר ברחם‪,‬‬ ‫סיכוון ללידה מוקדמת ספונטנית או מתוכננת‬ ‫סקירת אנטומיה עוברית‬ ‫עובר עם עיוותים בשלד‪ ,‬קונטרקטורות ‪ ,‬הפולפלזיה ריאתית‬ ‫לשקול המלצה להפסקת הריון!‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫‪8‬‬ ‫ שליש שלישי‪:‬‬ ‫מיעוט מי שפיר בשליש שלישי קשור לתוצאות מיילדותיות פחות טובות ‪:‬‬ ‫ לחץ על חבל טבור‬ ‫ אי ספיקה שלייתית‬ ‫ שאיפת מקוניום‬ ‫ כתוצאה משינויים בדופק העובר – יותר ניתוחים קיסריים וציוני אפגר נמוכים‬ ‫ לידות מוקדמות‬ ‫ משקלי יילוד יותר נמוכים‬ ‫ מדד פרוגנוסטי נוסף הינו משך הזמן שיש מיעוט מי שפיר‬ ‫איך לנהל מיעוט מי שפיר‪:‬‬ ‫‪.1‬מיעוט מי שפיר לפני המועד‪ :‬שליש שלישי מוקדם‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫אשפוז לצורך בירור )סונר במכון לכמות מים ופרופיל ביופיזי‪ ,‬סקירה מכוונת ‪,‬‬ ‫הערכת התפתחות עוברי(‬ ‫מעקב ‪NST‬‬ ‫הדרציה לאמא‬ ‫במידה והערכת תקינה ואין ממצאי נוספים ניתן לאפשר‪:‬‬ ‫מעקב אמבולטורי – ‪ AFI+ NST‬בין ‪ 1-2‬פעמים בשבוע ) מפחית סיכון למות‬ ‫עובר ברחם (‬ ‫ מעקב דופלר – ‪S/D RATIO‬‬ ‫ צלסטון‪ -‬החלטה לפי הערכה קלינית לסיכון ליילוד מוקדם‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ .2‬מיעוט מי שפיר במועד‬ ‫מועד יילוד במיעוט מים אידיופתי –‪ Isolated oligohydramnion‬כאשר שאר‬ ‫ערכת עובר תקינה ) מומים ‪ ,‬משקל ‪-- (NST ,‬בין שבוע ‪37-38‬‬ ‫ניתן לדיין את האפשרות של מעקב צמוד עד למועד שבוע ‪40‬‬ ‫בלידה ‪:‬‬ ‫ניטור רציף‬ ‫ניתן לבצע עירוי של נוזלים תוך רחמי‪ -‬מקוניום ‪ ,‬האטות בדופק עוברי‬ ‫המלצות להריון הבא‪:‬‬ ‫מיעוט מי שפיר שהוא חלק ממצב אחר כמו רעלת הריון ‪ ,‬או מומים בעובר ההמלצות הם‬ ‫בהתאם לסיבה‪.‬‬ ‫מיעוט מי שפיר אידיופתי אין המלצות מיוחדות‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫‪10‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫ריבוי מי שפיר‬ ‫• הארעות ‪ % 1-2‬מכלל ההריונות‬ ‫כתלות בקריטריוני אבחנה ‪ ,‬נשים בסיכון ‪ ,‬גיל הריון‬ ‫• מקובל לחלק ל‪ :‬קל ‪30>AFI> 25‬ס"מ או ‪11.9> SDP>8‬‬ ‫בינוני ‪ 35>AFI>30‬או ‪15.9> SDP > 12‬‬ ‫חמור ‪ AFI>35‬או ‪SDP> 16‬‬ ‫סיבות לריבוי מי שפיר‬ ‫עוברי‪:‬‬ ‫מומים – ריבוי חמור‪ -‬בעיקר דרכי עיכול‬ ‫מומים הקשורים לבעיה גנטית ) טריזומיה ‪(18‬‬ ‫ריבוי עוברים ‪(TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME‬‬ ‫‪Bartter syn.‬‬ ‫הפרעה נוירומוסקולרית‬ ‫זיהום עוברי‬ ‫אנמיה עוברית ) ‪(Alluimmunization, parvovirus‬‬ ‫אמהי‪:‬‬ ‫סכרת הריונית‬ ‫אידיופתי )‪% 25‬מתגלה מום לאחר לידה(‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך‬ ‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬ ‫תסמינים קליניים‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫לרוב אסמפטומטי‬ ‫רחם מוגדל‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫התכווצויות רחם‬ ‫אי נוחות בטנית‬ ‫סיבוכים מיילדותיים אפשריים‬ ‫אי ספיקת נשימתית אמהית‬ ‫לידה מוקדמת ‪ ,‬ירידת מים מוקדמת‬ ‫מצגים שאינם ראש‬ ‫מקרוזומיה‬ ‫צניחת חבל טבור‬ ‫היפרדות שליה‬ ‫אטוניה רחמית לאחר לידה‬ ‫)סיכון גבוה יותר מות עובר ברחם ומות יילוד‬ ‫כתלות בנוכחות מומים וחומרת ריבוי מים‬ ‫) פי ‪2-5‬בהשוואה להריונות תקינים(‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫דף מס'‬ ‫אסתר איסר‬ ‫‪12‬‬ ‫נוהל טיפול רפואי בריבוי מי שפיר ‪:‬‬ ‫היסטוריה רפואית מלאה‬ ‫היסטוריה מיילדותית‬ ‫מהלך הריון נוכחי‪ :‬גיל הריון ‪ ,‬בדיקות סקר שליש ‪ ,II +I‬סקירות מערכות ‪,GCT ,‬‬ ‫הערכת משקל ‪ ,‬בדיקות גנטיות במידה ובוצעו‬ ‫מעקב אחות – לחצי דם ‪ ,‬משקל‬ ‫בדיקה גופנית ‪:‬להתרשם מגודל רחם ‪ ,‬רגישות ‪ ,‬טונוס‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫הערכה בקבלתה‪:‬‬ ‫סונר בקבלה ומדידת ‪ AFI‬או ‪ SDP‬לצורך קביעת חומרה ומעקב‬ ‫כל שיטות המדידה הסונוגרפית עם רגישות נמוכה‬ ‫סקירת אנטומיה עוברית‬ ‫בדיקה גנטית לפי ממצאים )‪ % 10‬ממקרים של עובר עם מום וריבוי מים ) המלצה‬ ‫לקריוטיפ ו ‪(microarray‬‬ ‫בדיקת סקר לסכרת‬ ‫נוכחחות ‪ -hydrops fetalis‬מעקב אנמיה‬ ‫ זיהום עוברי ‪TORCH‬‬ ‫ מחלות תורשתיות‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫‪13‬‬ ‫מעקב אחר הריון‪:‬‬ ‫תלוי בגיל הריון ‪ ,‬חומרה ‪ ,‬נוכחות תסמינים וסימנים‬ ‫ ניטור עובר ‪1-2 BPP+‬פעמים בשבוע מאבחנה עד ‪ 37‬ש'‬ ‫ טיפול התערבותי ‪:‬‬ ‫הפחתת מי שפיר ע"י ניקוז או מתן ‪ NSAIDS‬כמו אנדומיצין )מקרים נדירים בדיון עם‬ ‫צוות של הריון בסיכון – התוויות אפשריות )לידה מוקדמת‪ ,‬אי נוחות אימהית (‬ ‫טיפול עד שבוע ‪:32‬‬ ‫• ניקוז מי שפיר‬ ‫• מתן אנדומיצין‬ ‫• מתן צלסטון לפני ניקוד‬ ‫• מעקב אחר כמות מים גם אם חזרה לנורמה‬ ‫• טיפול ממושך באנדומיצין‪ -‬מעקב אקוקרדיוגרפי של העובר‬ ‫טיפול אחרי שבוע ‪:32‬‬ ‫• ניקוז מי שפיר בין ‪ 32-34‬שבועות‬ ‫• בדיקת בשלות ריאתית אחרי שבוע ‪ 34‬והחלטה על יילוד‬ ‫ניקוז מי שפיר ‪:‬‬ ‫אין הסכמה לגבי שיטה ‪ ,‬כמות ניקוז ‪ ,‬מהירות ניקוז ‪ ,‬מספר חזרות‬ ‫‪ 5‬ליטר ‪ ,‬או עד לחזרת כמות מי שפיר לנורמה‬ ‫כיסוי אנטיביוטי במידה ויש צירים‬ ‫סיבוכים ‪ ) % 1-3‬ירידת מים‪ ,‬זיהום‪ ,‬היפרדות שליה (‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית‬ ‫עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬ד"ר ניבין סמארה‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫שם הפרוטוקול‪ :‬הפרעות‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪01/01/2015:‬‬ ‫אסתר איסר‬ ‫דף מס'‬ ‫‪14‬‬ ‫מתן אנדומיצין‪:‬‬ ‫יעילות בין ‪% 48-52‬‬ ‫מתן ‪ 25‬מ"ג *‪4‬ביום ל ‪ 2-3‬ימים‪ ,‬ואם אין תגובה לעלות במינון עד ‪2-3‬מ"ג ל ק"ג ביום‬ ‫בחזרת מי שפיר לנורמה להפסיק טיפול‬ ‫ת"ל אמהיות – בחילות הקאות ‪ ,‬צרבת ‪ ,‬גסטריטיס‬ ‫סיבוך עוברי – סגירה מוקדמת של דוקטוס ארטריוזוס‬ ‫יילוד‪:‬‬ ‫לוודא מצג‬ ‫ירידת מים – צניחת חבל טבור‪ ,‬היפרדות שליה‬ ‫פקיעת מים מבוקרת עם מחט‬ ‫אינדוקציה – פרוסטגלנדינים ופיטוצין בזהירות ) ‪ NST‬רציף‪ ,‬חצי מינון בריבוי מים‬ ‫חמור (‬ ‫מועד יילוד ‪:‬‬ ‫ריבוי מים קל – בינוני ‪ :‬שבוע ‪39-40‬‬ ‫ריבוי מי חמור – שבוע ‪37‬‬ ‫ריבוי מים חמור עם תסמינים אימהיים – לבדוק בשלות ריאתית משבוע ‪ 34‬ולפי תוצאה‬ ‫ליילד‬ ‫מתוך‬ ‫‪15‬‬ ‫ הפרעות‬:‫שם הפרוטוקול‬ ‫בכמות מי שפיר‬ ‫פרופ' מוטי‬:‫מנהל המחלקה‬ ‫חלק‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר‬ .‫ ד"ר ולפיש אוסנת‬:‫סיכון‬ ‫מתוך‬ 15 '‫דף מס‬ 01/01/2015:‫תאריך פרסום‬ 15 ‫ הריון בסיכון גבוה‬:‫מחלקה‬ ‫הלל יפה‬ ‫ורדית‬:‫אחראית מחלקה‬ ‫עמרם‬ ‫ ד"ר ניבין סמארה‬:‫כתבו‬ ‫אסתר איסר‬ :‫מקורות‬ 1.Assessment of amniotic fluid volume , Uptodate .Sep 2014 2.Oligohydramnion , Uptodate, Sep 2014 3.Polyhydramnion , Uptodate Sep 2014 4.Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR; Fetal Imaging Workshop Invited Participants. Obstet Gynecol. 2014 May;123(5):1070-82. doi: 10.1097/AOG.