Dr. Andrej Robida: Varnost pacientov
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 2.5 Slovenia License. VARNOST PACIENTOV dr. Andrej Robida, dr. med. Izr. profesor pediatrije in javnega zdravja Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave www.prosunt.si andrej.robida@prosunt.si SZKO- 26.5.2015 EPIDEMIOLOGIJA ŠKODLJIVIH DOGODKOV ZARADI NAPAK Tukaj piše, da je pogostnost napak ogromna. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Torej to razloži zakaj so mi odstranili maternico Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 2 EPIDEMIOLOGIJA ŠKODLJIVIH DOGODKOV ZARADI NAPAK V ZDA umre po nepotrebnem umre 44 000 do 98 000 ljudi na leto v bolnišnicah zaradi napak (IOM,2000) in en milijon jih doživi škodo za zdravje. Novejša raziskava (2013) z boljšo metodologijo je pokazala, da umre 200 000 do 400 000 pacientov na leto v bolnišnicah zaradi napak V Avstraliji po nepotrebnem umre 18 000 ljudi na leto v bolnišnicah in 50 000 jih ima stalne posledice zaradi napak (Weingart et al., 2000). Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 3 EPIDEMIOLOGIJA ŠKODLJIVIH DOGODKOV ZARADI NAPAK 2001 Študije (retrospektivne) so dosledno pokazale, da pri okrog 10% sprejemov v akutne bolnišnice pride do škode pri pacientu zaradi varnostnega incidenta Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 4 NACIONALNO BREME SISTEMSKIH NAPAK V ZDRAVSTVU (SLOVENIJA)? 1-3 Boengi 747 polno zasedeni z zdravstveno oskrbo padejo z neba vsako leto! Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 5 EPIDEMIOLOGIJA ŠKODLJIVIH DOGODKOV ZARADI NAPAK 1000 800 600 400 700? 1400?Vaš oče? Slovenija , 2007 Vaš otrok? Vaša medicinska sestra? 350? Vaš poštar?700? Vaša stara mama? Naš zdravnik? Naš sosed? Hčerka moje sošolke? Smrti/leto 293 43 200 0 Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 6 2 Napake – 1400? 4 Zamolčana statistika Zamolčani ljudje Smrti/leto 1 5 3 KAJ JE VARNOST PACIENTOV? Definicije Odsotnost za paciente nepotrebne škode ali potencialne škode v zvezi z zdravstveno obravnavo (WHO,2007). Varnost pacientov (patient safety) je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje tveganj za pacienta z namenom izvajanja varne obravnave pacienta in zmanjševanja na minimum škode za pacienta. Varna zdravstvena obravnava izvira iz interakcij posameznih delov (enot) sistema (Simpatie, 2007) . Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 8 KAJ JE VARNOST PACIENTOV? Definicije Specialnost v zdravstvu, ki uporablja znanstvene metode, ki stremijo k vzpostavitvi varnega sistema izvajanja zdravstvene dejavnosti – zmanjšuje vpliv napak in povečuje okrevanje zaradi škodljivega dogodka (Emanuel, 2008). www. prosunt.si Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 9 ČLOVEŠKE NAPAKE Napaka je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja. Delamo napačno stvar, ko hočemo narediti pravo stvar ali odklon od tistega kar smo naredili in tistega kar naj bi naredili Napaka je vedno nenamerna, nismo jo naredili ”za nalašč”, kar pa ne pomeni, da jo lahko naredimo. Človeška napaka – sociološki pojem – splošno strinjanje o tem kaj naj bi nekdo naredil drugače kot je naredil in nenamerno povzročil ali bi lahko povzročil neželen izid. Sem spadajo lapsusi, spodrsljaji in pomanjkljivosti v presoji = zmote. Že pred mnogimi leti je profesor Milčinski (1982) govoril o nesrečah pri zdravljenju, kar bi bil primeren izraz in bi moral nadomestiti izraza kot sta zdravniška napaka, strokovna napaka, saj šele analiza dogodka pokaže, kaj so bili vzroki za nesrečo Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 10 Kaj je napaka? Zmešnjave v terminologiji http://www.prosunt.si/publikacije/prosto-dostopne-s-prijavo Neželen dogodek? Nevaren dogodek? Sestrska napaka? Strokovna napaka? Slučajen dogodek? Zdravniška napaka? Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Zdravniška zmota? Malomarnost? Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 11 11 Kaj je napaka? Zdravniška napaka, sestrska napaka, strokovna napaka, bi lahko pomenilo napako, ki je edinstvena za zdravstvene strokovnjake To ni res Te napake se ne razlikujejo od napak, ki se pojavljajo povsod drugje. Specifična je samo dejavnost zdravstvene obravnave ne pa same napake. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 12 ZGODOVINA VARNOSTI PACIENTOV IN IZVORI KULTURE OBTOŽEVANJA Kultura obtoževanja v zdravstvu Zakaj obtožujemo? Osebni model Sistemski model Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 13 KULTURA OBTOŽEVANJA Splošno verovanje, tudi v stroki – najti moramo krivca, ki je odgovoren za nesrečo. KDO JE KRIV? Kontrolni center vesoljskega programa MIR Aha, končno smo našli krivca! Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 14 Osebni model Slabi ljudje delajo napake!!! Omejen spomin, ki se še Na napake gledamo kot zaradi: nesposobnost posameznikov, kar zmanjša Utrujenosti zahteva obtoževanje posameznikov Stresa Bolezni itd. § Prevladuje mentaliteta o usposabljanju in obtoževanju § Korektivni ukrepi se osredotočijo na posameznika § Pozabljivost § Nepozornost § Raztresenost § Neskrbnost § Nepazljivi itd. Človeške napake so neizogibne (“ motiti se je človeško”) Napake nastanejo zaradi mentalnih procesov § Razkritje imen § Obtoževanje § Sramotenje § Zastrahovanje § Ponovno usposabljanje itd. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Mere za odpravljanje napak so usmerjene k “povzročiteljem “ Reason,1997 Varnost pacientov PROSUNT Kakovost UKC Ljubljana, oktober, 2009 Izboljševanje Partnerstvo 15 Osebni model Zakaj se dogajajo slabe stvari? Man - a creature made at the end of the week when God was tired. Mark Twain Napaka je neizogibna pomanjkljivost človeških možganov Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 16 KULTURA OBTOŽEVANJA V ZDRAVSTVU Bolj se potrudite Bodite skrbni Pazite, da se ne zmotite Pazite, da česa ne pozabite A tak način je neuspešen! Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 17 KULTURA OBTOŽEVANJA V ZDRAVSTVU Človeška narava? § Nisem jaz, ti si. § Nismo mi, oni so § To nismo mi ampak o Slaba oprema o Naš sistem Ljudje radi obtožujemo druge Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 18 OBTOŽEVANJE POSAMEZNIKOV? Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 19 Injekcija vinkristina intratekalno Tveganja Bolnik je zamudil, kar je pripeljalo do sprememb v postopku Zdravnik je nadomeščal kolegico in ni bil dobro seznanjen s protokolom in postopki Zdravnik ni preveril ali ima v roki pravo brizgo Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost V ambulanti sta bili pripravljeni dve brizgi (za pacienta, ki je bil na vrsti in za tega, ki je zamudil) Izboljševanje Partnerstvo 20 Model bohinjskega sira Če ni škode za pacienta ni napake!? Medicinska sestra opozorila zdravnika, da to ni prava brizga Timsko delo je varnejše kot delo katerega koli posameznika Tveganja Bolnik je zamudil, kar je pripeljalo do sprememb v postopku 1.napaka Skorajšna napaka Rezina varovalka Zdravnik je nadomeščal kolegico in ni bil dobro seznanjen s protokolom in postopki Zdravnik ni preveril ali ima v roki pravo brizgo 4.napaka Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida 3.napaka Varnost pacientov PROSUNT Kakovost V ambulanti sta bili pripravljeni dve brizgi (za pacienta, ki je bil na vrsti in za tega, ki je zamudil) 2.napaka Izboljševanje Partnerstvo 21 ZAZNAVANJE KULTURE VARNOSTI V SLOVENSKIH SPLOŠNIH AKUTNIH BOLNIŠNICAH 2010-2011 Robida, 2013 Razvoj kulture varnosti Poslanstvo svojega poklica in zdravstvene ustanove TVORNA Varnost je vpeta v vsakdanje delo Osebje vzame PROAKTIVNA varnost v Obravnavamo probleme, PATOLOŠKA svoje roke ki jih odkrijemo Zakaj zapravljati čas BIROKRATSKA/PRERAČUNLJIVA za varnost Imamo vzpostavljene Najbolj je važen ugled oddelka/ bolnišnice sisteme za obvladovanje § Informacije se skrivajo vseh tveganj § Žvižgače “ustrelimo” § Odgovornosti se izogibamo REAKTIVNA § Povezovanja z drugimi ne odobravamo Varnost je pomembna. Veliko naredimo, ko § Napake se skrivajo pride do napake § Nove ideje aktivno uničimo PATOLOŠKA Briga nas, dokler nas ne ujamejo Posameznika zanimajo le lastne potrebe Parker, Hudson, 2002 23 Škodljivi dogodek (adverse event) DA NE Varnostni incident (napaka) Komplikacija Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 24 KAJ NAJ NAREDIM,ČE MISLIM, DA SE JE ZGODILA NAPAKA Potreben je poseg zaradi poškodbe 55 letni moški je dobival antikoagulantno Starejša ženska je dobila antibiotik terapijo zaradi atrijske fibrilacije. Čez tri intramuskularno v stegensko mišico dni je prišlo do masivne možganske zaradi infekcije kože. Prejemala je krvavitve. Umrl je čez 6 dni. tudi antikoagulantno terapijo. Prišlo je do boleče krvavitve v stegenske mišice. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 25 KAJ NAJ NAREDIM, ČE MISLIM, DA SE JE ZGODILA NAPAKA Ko pride do škodljivega dogodka, pričakujemo, da bo sistem v ustanovi, kjer se zdravimo, in zdravstveno osebje zmoglo: § razložiti, kaj se je zgodilo; § se opravičilo; § nam pomagalo razumeti, kako in zakaj § je prišlo do dogodka; § nam povedalo, kaj bodo za nas storili Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 26 KAJ NAJ NAREDIM, ČE MISLIM, DA SE JE ZGODILA NAPAKA Pričakujemo § Empatijo in pristop, ki nam bo zagotovil, da jim ni vseeno in da bodo poskrbeli za nas. § Priznanje, da je prišlo do nepričakovanega dogodka, nam lahko zelo pomaga. Če se z nami v takem trenutku nihče ne pogovori ali se pogovoru celo izmika, nas bo še bolj strah in zaupanje se lahko za vedno izgubi. Po končani analizi želimo, da nas povabijo na pogovor, Pogovor z vami je za nas po navadi zelo čustven, zato vas prosimo, da to upoštevate. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 27 KAJ NAJ BI NAREDILE ZDRAVSTVENE USTANOVE Luč na koncu tunela 1.CILJ 2.CILJ 3.CILJ Pravilna identifikacija pacienta § Udejanile strategijo varnosti Izboljšanje komunikacije § Zastavile letne programe varnosti Zastavile letne cilje varnosti Izboljšanje varnosti ravnanja z § visoko tveganimi zdravili 4.CILJ § Spodbujale sporočanje napak in ugotavljanje napake Preprečevanje posega/operacije napačnem § Sena naučile sodobnepacientu, analize napak Znale upravljati s kliničnimi tveganji napačnem mestu ali napačnega§ posega/operacije 5.CILJ Primeri letnih varnosti Zmanjšanje tveganje za okužbe povezane z ciljev zdravljenjem 6.CILJ Zmanjšanje škode za pacienta zaradi padcev pacientov Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 28 KOLIKO VODE BO ŠE PRETEKLO, DA BOMO PACIENTI VEDELI KATERA BOLNIŠNIC JE VARNA Ko bodo začeli resno gledati koliko imajo napak in ko se bo, če se bo uvedlo neplačevanje ZZZS za napake, ki se dajo preprečiti KIRUGIJA IN INVAZIVNI POSTOPKI A. Kirurgija in postopki 1A. Operacija/postopek pri napačnem pacientu 2A.Napačna operacija/postopek pri pacientu 3A.Operacija/postopek na napačnem mestu 4A. Napačen vsadek/proteza 5A. Zaostal tuj predmet po operaciji/postopku Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 29 KOLIKO VODE BO ŠE PRETEKLO, DA BOM PACIENTI VEDELI KATERA BOLNIŠNIC JE VARNA Kaj prinaša bodočnost? Ko bo tale nedonošenček diplomiral..... ...se bo spremenila organizacijska kultura in kultura v družbi, tako da bo zaživela varnost pacientov v resničnem življenju Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Strokovni vodja: izr.prof. dr. Andrej Robida Varnost pacientov PROSUNT Kakovost Izboljševanje Partnerstvo 30
© Copyright 2024