1. No category

SMETNJE DISANJA U SPAVANJU:
KLASIFIKACIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Matjaž Fležar i
Irena Šarc
ICSD-3
SMETNJE
DISANJA U
SPAVANJU
OBSTRUKTIVNA
APNEJA U
SPAVANJU
CENTRALNA
APNEJA U
SPAVANJU
HIPOVENTILACIJA
U SPAVANJU
HIPOKSEMIJA U
SPAVANJU
OBSTRUKTIVNA APNEJA U SPAVANJU G47.32
A. Nužni su simptomi:
1. Bolnik se pritožuje zaradi zaspanosti, neosvežilnega spanca,
utrujenosti ali ima simptome nespečnosti.
2. Bolnik se prebuja ob zadrževanju sape, hlastanju za zrakom,
davljenju.
3. Posteljni partner ali nekdo drug opazi pogosto smrčanje, motnje
dihanja, ali oboje med spanjem
4. Bolnik ima AH, motnjo razpoloženja, kognitivni upad, CAD, CHF, AF
ali DM tip2
B. PSG ali OCST pokaže:
1. Pet ali več pretežno obstruktivnih dogodkov (apneje, hipopneje,
RERAs, mešane apneje) na uro ALI
C. Petnajst ali več pretežno obstruktivnih dogodkov (apneje, hipopneje,
RERAs, mešane apneje) na uro
(A+B) ALI C ZA DIAGNOZO
Obstruktivna apnea u spavanju NIJE
ISTO kao hipoventilacijski sindrom
(OHS)
• Razlika je u plinovima arterijske krvi: OHS ima hipoksemiju sa
hiperkapnijom I normalnim Aa gradintom za kiseonik
• Razlika je u “respiratory drive”
• Razlika je u načinu disanja noču ( hipoventilacija i-ili obstruktivne
apneje i-ili centralne apneje)
Obstruktivna apneja
Obstruktivna hipopneja
OSA – komorbiditeti i lošija
prognoza kod:
• AH
• CAD
• AF
• Možganski inzult
• DM tip 2
• Pljučna hipertenzija (če zraven še morbidna debelost ali KOPB)
• Poslabšanje CHF ob IBS ali dilatativni KM
• GERB, nikturija, motnje razpoloženja, erektilna disfunkcija
• Pogosto v povezavi s parasomnijami, lahko tudi epi napadi
OSA - osnove
• ocena zaspanosti zelo nezanesljiva – bolniki se adaptirajo nanjo
• bolnik ima lahko prekinitve dihanja brez simptomov
• zaspanost ima etiološko zelo veliko vzrokov
OSA – klinički in patofiziološki podtipi
• Apneje in hipopneje imajo enako patofiziološko ozadje in enake
posledice, zato jih jemljemo kot enakovredne
• Apneje/hiponeje v REMu se tudi ne zdijo drug podtip
• UARS je podtip OSAS, kjer pride do blagih desaturacij
• Overlap sindrom (OSA+KOPB) – 1% populacije, bolj dovzetni za razvoj
hiperkapnije in pljučne hipertenzije
OSA - demografija
• 3-7% odraslih moških in
• 2-5% odraslih žensk
• Ker veliko ljudi ni zaspanih, je verjetno prevalenca višja
• V Franciji 1% populacije zdravljenih s CPAP
• Prevalenca se s starostjo veča, doseže plato pri starostnikih
• M:F=2-10:1
• Po menopavzi ženske glede prevalence začnejo dohitevati
moške
• Mladi in stari črnci več OSA, aziati enako kot belci kljub
nižjemu BMI, verjetno kranifacialne malformacije razlog
PREVALENCA
Young et al, AJRCCM 2002;165:1217–1239
OSA - vzroki
• BMI; 60% bolnikov z zmerno do hudo OSA predebelih, zelo visoka prevalenca
med morbidno debelimi
• Če normalen BMI – maksilomandibularne malformacije ali povečanje tonzil
• Povečan obseg vratu napoveduje višji AHI, ni neodvisen od BMI
• Nestabilnost ventilatorne kontrole – če odgovor pretiran
• Menopavza – OK lahko protektivni
• Akromegalija
• Hipotiroza
• Down sy, miotonična distrofija
• Družinska obremenjenost – 2x večje tveganje če svojec v 1.kolenu OSA, ni znano
ali gre za debelost, prehranjevalne in telovadne navade, ki povežejo, ni znanega
gena
OSA – klinički put
• Resnost glede na AHI se s starostjo veča
• Slabša se s pridobivanjem teže, ampak se lahko izboljša ob
izgubi teže
• Pridobivanje teže ima večji učinek na AHI, kot izguba
• Pri moških so učinki spremembe tel. teže bolj izraziti
• OSA vzrok že omenjenim boleznim
• več prometnih nesreč
• CVD tveganje manjše pri starejših z OSAS – survival effect?
CENTRALNA APNEJA
CSA s CSB
CSA brez CSB
zaradi druge
bolezni
CSA s periodičnim
dihanjem zaradi
visoke nadm. višine
CSA zaradi
zdravil/substanc
Primarna CSA
Primarna CSA
dojenčka
Primarna CSA
nednošenčka
CSA zaradi
zdravljenja s CPAP
Cheyne – Stokesovo disanje – najčešća
CSA
CSA s CSB
G47.31
(A ali B) + C + D ZA DIAGNOZO
A. Prisotnost enega ali več od sledečih simptomov:
1. Zaspanost
2. Težava z uspavanjem ali vzdrževanjem spanja, pogosta prebujanja, neosvežilen
spanec
3. Prebujanja z zadrževanjem sape
4. Smrčanje
5. Opažena/poročana apneja
B. Prisotnost AF, CHF, ali nevrološke motnje
C. PSG pokaže sledeče (vse, lahko med dg ali med PAP titracijo):
1. Pet ali več centralnih apnej ali/in centralnih hipopnej na uro spanja
2. Totalno število centralnih apnej/hipopnej je >50% vseh apnej in hipopnej
3. Vzorec ventilacije ustreza kriterijem za CSB
D. Motnje ne moremo bolje razložiti z drugo motnjo spanja, zdravili (npr.
opioidi) ali substanco
CSA s CSB
dodatki
• Bolniki s CHF v 60% apneja v spanju
• Bolniki z nevrološkimi obolenji imajo lahko
CSB, tam dolžina cikla ni jasno opredeljena
• Moški po 60 letu
• 25-40% bolnikov s CHF ima CSB
• B-blokerji in ACEI ne znižajo prevalence CSB
• Po možganski kapi ima 50-70% ljudi apnejo v
spanju
CSA zaradi
zdravil/substanc
G47.39
• Lahko prisotno ataksično dihanje
• Lahko pridružena hipoventilacija ponoči ali preko
dneva
• Lahko obe diagnozi
• Lahko tudi pridružena OSA
• Dolgodelujoči opiodi – najpogosteje metadon,
lahko tudi oksikodon ali fentanilski obliži
• Zaspanost ni le posledica AHI, ampak samih
sedativov; kadar je zaspanost dsiproporcionalno
večja od pričakovane glede na AHI – posledica
sedativa
• Prevalenca ni znana
Primarna CSA
G47.31
• Pri otrocih dnevni simptomi niso nujno izraženi
• Etiologija je neznana
• Lahko EDS, pogosta prebujanja – bolniki imajo
simptome tako insomnije kot hipersomnije
• Redka bolezen
• V budnem pogosto hipokapnični
• Moški pogosteje kot ženske
CSA zaradi
zdravljenja s CPAP
G47.39
A - C ZA DIAGNOZO
A. Diagnostični PSG pokaže 5 ali več obstruktivnih dogodkov na uro
B. PSG med PAP brez BUR pokaže pomembno zmanjšanje
obstruktivnih dogodkov in pojav centralnih dogodkov z:
1. CAHI ≥ 5/h
2. Število centralnih apnej/hipopnej je ≥ 50% vseh apnej/hipopnej
C. CSA ne moremo bolje razložiti z drugo motnjo CSA (CSAz CSB, CSA
zaradi zdravil)
HIPOVENTILACIJA V SPANJU
OHS
CCAHS
Late-onset CH z
hipotalamično
disfunkcijo
Idiopatska CAH
Hipoventilacija
zaradi druge
bolezni
Hipoventilacija
zaradi zdravil
SINDROM ALVEOLNE HIPOVENTILACIJE
ZARADI DEBELOSTI
E66.2
• ITM  30 kg/m2
• PaCO2 > 6 kPa (v budnosti)
• Motnje dihanja v spanju:
• Obstruktivna sleep apneja
• Centralna sleep apneja
• Neapneična hipoventilacija (obstruktivna, neobstruktivna)
• Izključeni drugi razlogi za hiperkapnijo
Sinonim OHS (ang. Obesity hypoventilation syndrom)
Thomas Nast, The Pickwick
Papers
• PSG pogosto pokaže poslabšanje hipoventilacije v spanju če
merimo tpCO2
• Pogosto pridružena OSA (80-90% bolnikov z OHS)
• Slabše je v REM
• Bolniki so lahko asimptomatski
• Pogosto pridejo do zdravnika ko kardiopulmonalno
dekompenzirajo
• Pogosto EDS, jutranji glavobol, motnje razpoloženja in
spomina
• Znaki cor pulmonale – injekcija sker, pletora, edemi
• Pogosto policitemija, visok bikarbonat, ventrikularna disfx
HIPOKSEMIJA U SPAVANJU
A. PSG, OCST ali nočna oksimetrija pokaže SpO2 med spanjem ≤ 88%
pri odraslih ali ≤ 90% pri otrocih za ≥ 5 min +
B. Ni jasne hipoventilacije v spanju
HIPOKSEMIJA U SPAVANJU
• Hipoksemija je posledica pljučne ali nevrološke bolezni
• Ni pomembne druge SDB
• Parenhimska bolezen pljuč, bolezen prsnega koša, PH, nevrološka ali
nevromišična bolezen
• Bolniki so ali asimptomatski, utrujeni,dispnoični, imajo opresije v PK,
motnje spanja, policitemija
• Šant, V/P neujemanje, nevrološke motnje
• Predvsem v REMu relativno hitro pride do desaturacij, ki zadovoljijo
kriteriju
• Če sat. V budnem mejna – na strmi krivulji, je majhen premik dovolj
za pomemben padec sat. – kar se v spanju neminovno zgodi
HRKANJE – nije bolest! Ali može biti
opasno...
• Diagnoze običajnega smrčanja ne moremo postaviti pri tistih, ki
imajo simptome (dnevna zaspanost / utrujenost ali druge
podobne simptome) ali poročajo o premorih dihanja, brez
objektivnega merjenja dihanja med spanjem
• Pri sočasnih boleznih – KVB (AH, IBS, AF) je tveganje za OSA
večje, tudi v odsotnosti simptomov
• Najhujše v N3
• Smrčanje v nosečnosti dej. tveganja za hipertenzijo in
preeklampsijo