Bivirkningsscreening ( 5 minutters UKU ) Label : Dato : Navn (læge) : Kategori Symptom Psykiske Grad* 0 1.2 1.5 Asteni/sedation Depression 1.6 Akatisi 1.10 Indifferens 1 Bivirkning 2 3 ja nej Neurologiske 2.1 Dystoni 2.2/2.3/2.5 Parkinsonisme 2.4 Hyperkinesi 2.5 Tremor 2.6 Akatisi Autonome 3.4 Hypersalivation/ hyposalivation Kvalme/opkastning 3.6 Obstipation 3.7 Vandladningsbesvær/ inkontinens 3.9 Ortostatisk svimmelhed 3.2/3.3 Andre 4.5 Vægtøgning (BMI) 4.8 Amenore 4.9/4.10 Gynækomasti/galaktoré 4.12-15 Seksuelle bivirkninger * 0 = ingen/tvivlsomt symptomer 1 = let 2 = moderat 3 = svær Grafisk design: Grafik & TV, grafik @ heh.regionh.dk, 15659 Forklaring til udfyldelse af skemaet S = subjektive kriterier O = objektive kriterier Psykiske 1.2: S/O 1) hurtigere træt end normalt, uden at skulle hvile sig ekstra 2) må hvile sig af og til i løbet af dagen 3) må hvile sig det meste af dagen grundet træthed eller objektiv sederet. 1.5: S/O 1) stemningslejet mere modløst/trist end sædvanligt, men pt. synes stadig, at livet er værd at leve 2) stemningslejet mere tydeligt nedsat, evt. også objektivt med håbløshed/ ønske om at dø, uden planer om at berøve sig livet 3) massiv håbløshed/tristhed og/eller overvejende sandsynlighed for, at pt. har planer om at berøve sig livet. 1.6: S 1) let anspændt/urolig uden det generer i det daglige 2) betydelig anspændthed/indre uro uden at være så intenst/konstant, at det interfererer med pt’s daglige tilværelse 3) så udtalt, at det interfererer med daglig tilværelse. 1.10: S/O 1) let dæmpning af pt’s følelsesmæssige engagement i forhold til omgivelserne 2) mere tydelig emotionel indifferens 3) udtalt indifferens således, at pt. forholder sig apatisk til omgivelserne. Neurologiske 2.1: S/O 1) lette og kortvarige toniske muskeltrækninger, fx i kæbeleddets/halsens muskulatur 2) mere udtalte kramper af længere varighed og/eller mere udbredt lokalisation 3) mere udtalte former e.g. okulogyre kriser/opistotonus/generaliserede anfald. 2.2/2.3/2.5: O – der foretages en global vurdering af graden af evt. parkinsonisme ved at us. for a) rigiditet – us. albue – og håndleddene; b) hypokinesi – vurdere ansigtsmimik og gang (skridtlængde og armsving; og c) tremor – us. pt. med udstrakte arme: 1) let parkinsonisme, uden betydning i dagligdagen 2) moderat med middelsvær betydning 3) svær med udtalt betydning. 2.4: O – us. under interview og evt. suppleret med at bede pt. om at skrive navn og adresse på et stykke papir: 1) lette hyperkinesier, kun periodisk til stede 2) moderate, tilstede det meste af tiden 3) svære – udtalte tungeprotrusioner, mundåbninger, ansigtshyperkinesier og evt. ekstremitetshyperkinesier 2.5: O – us. under interview 1) meget let tremor, der ikke generer pt. 2) tydelig termor, der er generer pt. – amplitude under 3 cm 3) tydelig tremor, der ikke kan kontrolleres af patienten – amplitude over 3 cm 2.6: S/O – us. under interview: 1) let uro i ekstremiteterne, men pt. kan sidde stille uden anstrengelse 2) tydelig uro, men pt. kan sidde stille med anstrengelse 3) pt. må rejse sig op én eller flere gange under interviewet pga. motorisk akatisi. Autonome 3.2/3.3: S 1) let, ikke generende 2) generende, uden at gribe ind i dagligdagen 3) meget generende savlen eller mundtørhed. 3.4: S – vurderes på baggrund af de seneste tre dage: 1) let kvalme 2) generende kvalme, men ingen opkastning 3) kvalme med opkastning til følge 3.6: S 1) let obstipation, men udholdelig 2) generende 3) kraftig, kræver brug af laksantia. 3.7: S – foruden at spørge til igangsætningsbesvær, modstand mod vandladning, svag stråle og/eller forlænget miktionstid, spørges der til sekundær inkontinens: 1) klart tilstede, men udholdeligt 2) generende pga. slap stråle, betydeligt forlænget miktionstid, fornemmelse af ufuldstændig blæretømning 3) urinretention med ischuria paradoxa og/eller truende eller spontant forbigående vandladningsstop 3.9: S – svaghedsfornemmelse, sortnen for øjnene, øresusen, besvimelse ved overgang fra liggende/siddende til stående stilling: 1) tilstede, men udholdelig og kræver ingen modforanstaltninger 2) generende, men modvirkes af langsom overgang til stående stilling 3) truende eller egentlig besvimelse trods forsigtig stillingsændring, evt. svimmelhed i oprejst stilling. Andre 4.5: O – vægtøgning vurderes ved måling af vægt og højde – BMI: 1) BMI 25-29 2) BMI 30-34 3) BMI 35 eller derover. 4.8-4.10: S/O – forstyrrelser af evt. prolactinstigning vurderes ved at spørge til: hypo/ oligo/amenore; galaktore og gynækomasti: 1) lette 2) middelsvære 3) svære gener. 4.12-15: S – der spørges til nedsat seksuallyst, manglende evne til erektion, ejakulation og orgasme: 1) let 2) moderat 3) svære gener