Ansøgningsskema om optagelse som elev på SKOLESKIBET GEORG STAGE (Grundkursus for skibsassistenter) Til togtet som begynder foråret 2015 (7/4 - 28/8 2015) Sammen med det udfyldte ansøgningsskema bedes du sende kopi af eksamensbevis, skoleudtalelse, anbefalinger og et pasfoto i farve som vedhæftede filer til: stiftelsen@georgstage.dk. Ansøgningen sendes snarest muligt og senest 13. januar 2015. Fornavn: Efternavn: Adresse: Postnummer: By: Land: Mobil: Email: Pasnummer: Udløbsdato for pas: Statsborgerskab: Jeg søger optagelse som Sidst gennemførte klassetrin: Har du søgt før Nej Ja Hvis ja, hvornår Nærmeste pårørende: 1. Relation: Navn: Adresse: Postnummer: By: Telefon: Email: 2. Relation: Navn: Adresse: Postnummer: By: Telefon: Email: Tøjstørrelser: Højde uden sko (cm): Brystmål (cm): Vidde om livet (taljemål, cm): Hoftemål (cm): Skridtlængde (længde af indvendige bukseben i cm): Huestørrelse (cm) Skjortestørrelse (halsomkreds, cm) Skostørrelse Vægt uden tøj (kg) Helbredsoplysninger: Kan du svømme 200 meter? Ja Har du nedsat hørelse Ja Har du dårlig ryg Ja Nej Nej Nej Ryger du? Ja Nej Er du farveblind Ja Nej Har du været behandlet for stofog/eller alkoholmisbrug? Ja Lider du af allergi Ja Nej Nej Hvis ja, hvilke? Har du psykiske lidelser? Ja Har du fysiske handicap eller problemer? Ja Bruger du medicin dagligt eller en gang imellem? Ja Hvis, beskriv: Nej Hvis ja, beskriv: Nej Nej Hvis ja, opfør navnet på medicinen og beskriv hvorfor du tager den: Har du været indlagt på hospital? Ja Nej Hvis ja, for hvad og hvornår?: Inden afgang skal du til en test hos en søfartslæge. Du kan forhåndsteste dig selv for farveblindhed på www.sundhedsguiden.dk. Har du ADHD eller ADD skal du oplyse det og bør kontakte stiftelsen inden du sender ansøgningen. Motiveret ansøgning: Fortæl om dig selv, dine interesser og hvorfor du søger optagelse på Georg Stage: Regler om bord: Når du kommer om bord på et skoleskib, er der nogen ting, som du skal være opmærksom på. Der er en del regler om bord. Det er regler, som er lavet for at sørge for sikkerheden for besætning og elever. Ved indsendelsen af denne ansøgning accepterer du, at overholde vores regler i den periode, som du er om bord på skoleskibet. Dette omfatter blandt andet: Der er ikke plads til stoffer af nogen slags om bord på et skib. I lighed med de rederier vi uddanner til, er det ikke tilladt at have ulovlige stoffer som fx hash eller kokain i blodet under togtet. Du skal være opmærksom på, at den type stoffer bliver i blodet længe efter du har taget dem. Med henvisning til skibet og besætningens sikkerhed forbeholder vi os ret til at teste vores elever. Når du ankommer til skoleskibet skal du aflevere din telefon. Vi tillader brug af digitalkameraer og musikafspillere, som kun er musikafspillere. Du kan få din telefon tilbage i forbindelse med landlov og ved særlige lejligheder. Grunden til dette er dels sikkerheden om bord og dels, at vi tror på, at du får et bedre ophold, hvis fokus er på skibet og nuet, samt at med 63 elever på meget lidt plads kan telefonerne hurtigt blive meget dominerende. Husk at medsende kopi af eksamensbevis, skoleudtalelse, anbefalinger og et pasfoto i farve. Ansøgningen sendes helst til stiftelsen@georgstage.dk Alternativt kan den printes, udfyldes og sendes til: Stiftelsen Georg Stages Minde A.H. Vedels Plads 18 1439 København K Har du nogen spørgsmål er du velkomment til at bruge vores hjemmeside www.georgstage.dk eller ringe til os på 3295-8019