Hvordan bruger du sundhedsøkonomien rigtigt i din business case ? – MTIC masterclass i sundhedsøkonomi Rikke Søgaard, MSc, MPH, PhD Associate Professor in Health Economics Programme Leader Health RikkeEconomics Søgaard Health Economics Business case versus økonomisk evaluering • Business case – Profit til udbyder ( = markedspris – udviklings-, markedsførings- og produktionsomkostninger) – ”Profit” til potentiel køber ( = købspris – værdi for køber) • Potentiel køber – Beslutningstagere i sundhedsvæsnet, flere niveauer – Sundhedsvæsnet er offentligt finansieret, hvor det handler om at optimere sundheden indenfor et givent budget – IKKE at spare penge – Hvor meget sundhed får beslutningstager for pengene ved at investere i jeres nye teknologi versus alle andre nye teknologier? Rikke Søgaard Health Economics Beslutningstageren • • • • Sundhedsstyrelsen Regionerne Kommunerne Hospitalsledelser, centerledelser, afdelingsledelser, … • Påvirkning gennem interessenter – – – – – Faglige fællesskaber Danske patienter Politikere Presse Osv. Rikke Søgaard Health Economics Kontekst • Befolkningens aldring – Længere levetid giver flere ældre og muligvis større pleje- og behandlingsbehov • Øgede forventninger – 80-årig vil kunne det samme som 60-årig i sidste generation … – Velfærdssystem og kvalitetsforventning • Teknologisk udvikling – Nye teknologier til erstatning af eksisterende – Nye teknologier til nye behandlingsområder Rikke Søgaard Health Economics Beslutningskriterier • Mest mulig sundhed for pengene – – • Andre kriterier som beslutningstageren kan vælge at medtage i sin beslutning – – – – – – • Optimering baseret på rationalitet - klassisk økonomisk teori Ressourcer er fordelt på en måde således at samfundets nytte [velfærd, sundhed] maksimeres Etik Beskyttelse af minoriteter Politisk legitimitet Lighed i sundhed Lighed i adgang til sundhedsydelser Osv. Nemmere at undlade at indføre nyt [ukendt] end at fratage folk noget, de allerede har Rikke Søgaard Health Economics Økonomisk evaluering • Systematisk analyse – Mindst 2 alternativer – Både omkostninger og effekter • Spørgsmål: Hvor meget ekstra sundhed for pengene? • Svar: Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) ICER = OmkostningerA − OmkostningerB EffekterA − EffekterB Rikke Søgaard Health Economics Varianter af økonomisk evaluering, effektmål og mulig beslutningsmæssig anvendelse • Cost-effectiveness analyse – effekt måles i fysiske enheder • • • • Cost-utility – effekt måles i kvalitetsjusterede leveår (QALYs) • • • Snæver anvendelse GOAT score  specifik for teknologier rettet mod patienter med amnesi Andel korrekt placerede lungedræn  specifik for lungedræn Generisk indenfor sundhed (men ikke samfundets øvrige sektorer) Oftest anvendte i dag Cost-benefit analyse – effekt måles i monetære enheder (betalingsvilje) • Man kan prioritere mellem alle sektorer i samfundet fordi alt er værdisat i samme enhed (kr.) Rikke Søgaard Health Economics League Table ICER <0 <0 877 2,111 4,026 4,294 10,604 11,425 18,611 24,160 32,243 44,308 95,744 Intervention Metformin (oveni diæt) til nydiagnosticerede type-2 diabetikere Calcium + D vitamin til ældre osteoporosepatienter (>80 år) Operation mod fedme ved livstruende overvægt Kognitiv terapi mod depression (som tillæg til vanlig praksis) Kemoterapi ved tidlig opdaget brystkræft (oveni Tamoxifen) Kombinationsterapi mod hepatitis C (fremfor interferon α alene) Methylphendiat til børn med hyperactive disorders (vs placebo) Implantat mod døvhed blandt børn <4 år Screening for demens (CT scanning) Lungetransplantation terminal lungesygdom Risperidone (1st line) mod demens (fremfor Olanzapine 1st line) Beta-inteferon til multipel sclerosis Forebyggelse af fødevarebårne sygdomme (disinfektion køkkener) Rikke Søgaard Health Economics Helbredsrelateret livskvalitet QALY profil for en typisk dansker 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 Levetid (år) 60 70 80 Rikke Søgaard Health Economics Helbredsrelateret livskvalitet QALY profil ved kronisk sygdom fra 30-års alder 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 Levetid (år) 60 70 80 Rikke Søgaard Health Economics Helbredsrelateret livskvalitet QALY gevinst ved helbredelse 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 Levetid (år) 60 70 80 Rikke Søgaard Health Economics EuroQol’s EQ-5D • Spørgeskema på 1 side til patient/borger – – – • Vægtes med befolkningens præferencer for at få en indeksværdi, der kan bruges til at beregne QALY – – • Wittrup-Jensen et al. 2009 [3L version] ”Crosswalk” value set for 5L bliver snart publiceret i Value in Health [værdier pt. tilgængelige via EuroQol] Referenceværdier for baggrundspopulation – • Mest udbredte internationale – 141 versioner/sprog 5 dimensioner 3 eller 5 svarmuligheder [3L/5L version] Sørensen et al. 2009 Tilladelse og registrering via www.euroqol.org Rikke Søgaard Health Economics Afsæt til cases • Beslutningstagere er optagede af at få mest mulig sundhed for pengene • Økonomisk evaluering er en udbredt og anerkendt videnskabelig disciplin til illustration af hvor megen sundhed man får for pengene med en ny teknologi – og et krav i flere offentligt finansierede sundhedsvæsner • Vores opgave er at få identificeret, målt og værdisat – Omkostninger – Effekter for den nye teknologi versus mindst 1 alternativ (vanlig praksis), så vi kan estimere hvor megen ekstra sundhed, der er forbundet med investering i netop denne teknologi Rikke Søgaard Health Economics Case: Curavivo [fokus på og diskussion af især omkostningssiden] Billede fra www.curavivo.com Rikke Søgaard Health Economics Introduktion • Patienter med traumatisk hjerneskade, som er indlagt på neurointensiv, har ofte en kortere eller længere periode af posttraumatisk amnesi (PTA) • Evidens for sammenhæng mellem varigheden af denne periode og patientens mulighed for recovery • Kan man afkorte PTA perioden ved at skærme de indlagte fra unødvendige stimuli og i stedet tilbyde stimuli, der støtter patienten, formodes det at medføre bedre recovery • Samfundsøkonomiske konsekvenser kunne involvere – – – – Øgede omkostninger til indretning af stuer, drift og personalekurser? Hurtigere bedring og udskrivelse? Kortere genoptræningsforløb? Øget sandsynlighed for tilbagevenden til normalt liv? Rikke Søgaard Health Economics Idealscenarie øk. evaluering • Stor volumen fordi der formentlig vil være stor variation i både omkostninger og udkomme – • Samfundsøkonomisk perspektiv fordi konsekvenserne rammer bredt – • Alvorlige hovedskader sjældne  lang inklusionstid  lang ventetid til resultater 1 sengedag måske 17.000 kr. – forebygget erhvervsevnetab måske flere mio. Lang opfølgningstid fordi det endelige udkomme kan falde flere år frem i tiden – Lang ventetid til resultater - dyrt forsøgsdesign • Randomisering til +/- teknologi fordi selektion ellers kan forvride resultaterne • Effektmål der rummer den samlede nytte – Fra nytte af behandling til nytte af tilbagevenden til normalt liv? Rikke Søgaard Health Economics Pragmatisk design øk. evaluering • Basere på klinisk afprøvning – Primært effektmål varighed af PTA fase [OBS intermediær effekt] – Opfølgningstid fra indlæggelse til udskrivning [OBS evt. omkostningsbesparelser på længere sigte – f.eks. genoptræning, tilbagevenden til normalt liv mv.] – Hospitalsperspektiv [OBS værdi for alle andre sektorer af samfundet] • Diskutere os ud af selektion dvs. forhold der kan påvirke resultatet, men som intet har med Curavivo at gøre – Hvis man på Riget er bedre/ringere generelt til at få patienter ud af PTA fase? – Hvis man på Riget har en anden population hvor skaderne er mere/mindre alvorlige? Rikke Søgaard Health Economics Omkostninger • Hvilke omkostningskategorier kan man forestille sig blive påvirket af Curavivo? – – – – – – – • Hvordan kan vi måle disse? – – • Indkøb og installation af teknologi Ændrede bygningskrav? Ændrede krav til overvågning/personale? Færre senge? Rehabilitering? Tilsyn? Andet? Micro-costing (sengedage specifikt versus alt der foregår omkring patienten)? Overordnet driftsbudget? Hvordan bør vi værdisætte disse? Rikke Søgaard Health Economics Back-of-the-envelope [OBS estimaterne er valgt for pædagogisk værdi og derfor rent hypotetiske] Curavivo Kontrol Et par pointer Dif Omkostninger per patient Inventar (afskrivning) 4.000 Personale til overvågning 2.000 Sengedage 221.000 0 4.000 4.000 238.000 -2.000 -17.000 Totale omk. 242.000 -15.000 Effekter per patient PTA fase (tid?) 227.000 10 11 Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) Curvavivo omkostningsbesparende OG klinisk effektivt [gennemsnitlig ICER er irrelevant] • Indkøbs- og installationsudgiften falder dag 1, men omkostningen medtages som en afskrivning over tid • Sengedagsreduktionen driver resultatet – præcis måling af denne synes således vigtigere end f.eks. personaleimplikationerne • Når man både sparer omkostninger OG indvinder klinisk effekt er beslutningen ikke vanskelig [dominant teknologi  acceptér] • men OBS statistisk og metodisk usikkerhed  transformer til net benefit og lav CEAC • Når indvundet effekt [nævneren] går mod 0 går ICER mod uendelig -1 Rikke Søgaard Health Economics Net benefit Net benefit = klinisk effekt * betalingsvilje – omkostninger = PTA fase reduceret med 1 enhed * f.eks. 10.000 kr. i betalingsvilje – samlede omkostninger på -15.000 kr. = 25.000 kr. MEN 1. 2. Vi kender ikke beslutningstagernes maksimale betalingsvilje for reduceret PTA fase, så vi må beregne net benefit for et kontinuum af hypotetiske betalingsviljer Der er statistisk variation omkring såvel klinisk effekt som omkostninger Rikke Søgaard Health Economics Case: Pleuratech [fokus på og diskussion af især effektsiden] Billede fra www.pleuratech.dk Rikke Søgaard Health Economics Introduktion • Anlæggelse af pleuradræn er en almindelig procedure på mange sygehuse • Interne opgørelser har indikeret, at op mod halvdelen af de anlagte dræn ikke er optimalt placerede – Risiko for beskadigelse af omkringliggende strukturer og organer – Behov for replacering, genanlæggelse eller supplerende dræn, som evt. medfører ekstra kirurgisk procedure og indlæggelsestid + ubehag for patienten • KatGuide udviklet mhp. at øge andelen af velplacerede dræn Rikke Søgaard Health Economics Økonomisk evaluering • Hvem vil vi informere? – Lokale beslutningstagere – Sundhedsstyrelsen – NICE • First-best eller pragmatisk, nu der alligevel kører et klinisk forsøg (piggyback)? – Retro- eller prospektiv? • Tidligere studier på området (er modellering en mulighed)? Rikke Søgaard Health Economics Omkostningssiden • Interventionsomkostning – – – • Afledte omkostninger hospitalsregi – – – • Prisforskel konventionelt udstyr versus KatGuide? Kortere/længere tid for kirurgisk indgreb? Kan alle foretage begge procedurer (erfaringsniveau, kritisk volumen, uddannelse osv.)? Indlæggelsestid? Ekstra procedurer? Andet? Afledte omkostninger andetsteds – – – Langsigtede komplikationer som havner hos GP? Men der medfører behov for hjælp efter udskrivning? Andet? Rikke Søgaard Health Economics Effektsiden: metodiske valg • Multiple endimensionelle dvs. adaptere kliniske mål mhp. cost-effectiveness set up? – – • Måling af samlet nytte mhp. estimation af QALYs til cost utility set up? – – • Intermediære/tekniske mål kan være vanskelige at ”veje” for beslutningstager? Flere mål gør ikke tolkningen nemmere? Er så groft et mål tilstrækkelig sensitivt – patienten oplever kun skade? Hvem oplever nytten af teknologien – kirurgen eller patienten? Udlede samlet betalingsvilje mhp. cost benefit set up? – – Værdisætning af liv i monetær enhed – ikke så udbredt Tendens går mod at erstatte tidligere anvendte mere simple metoder med mere komplekse valgeksperimenter – kræver mere af såvel respondent som analytiker Rikke Søgaard Health Economics Effektsiden: pragmatik • Inklusionen er tilendebragt  ingen mulighed for patientrapporteret baseline / effektmåling • Basere på kliniske mål? – Kan principielt godt lave en ICER for hvert af de angivne effektmål … – Men OBS dobbelttælling indlæggelsestid + revisioner – Må evt. diskutere værdien af f.eks. færre skader da RCTens patientvolumen ikke nødvendigvis er stor nok til at forhindre ”chance bias” Rikke Søgaard Health Economics Back-of-the-envelope [OBS estimaterne er valgt for pædagogisk værdi og derfor rent hypotetiske] KatGuide Kontrol Dif Omkostninger per patient Instrumentarium Primær procedure 500 972 100 972 400 0 Revisioner 146 349 -203 Sengedage Totale omk. 300 1918 400 1821 -100 97 Effekter per patient Optimalt placerede dræn 85% 60% 25% Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) 97 / 25% = 388 kr. per ekstra % optimalt placeret dræn Et par pointer • Beslutningstager skal måske vælge mellem at undgå malplacerede dræn og futile thorakotomier (140.000/stk.) som PET/CT kan forebygge? • Eller ekstra leveår (5.000/stk.) som AAA screening kan medføre? • Opgøres effekt i pærer og æbler afhænger dom af smag frem for rationalitet?! Rikke Søgaard Health Economics Diskussion • Nogen der har lignende case mhp. valg af effektparameter – hvad tænker I? • Samfundet, patienten og den almindelige skattebetalende borger er typisk interesseret i det endelige udkomme dvs. liv og livskvalitet – Er det det vi fanger her? • Hvorfra vælger I at penetrere markedet – hvem er beslutningstagerne? • RCT som studiedesign involverer typisk begrænset patientvolumen (modsat f.eks. kohortestudier og kliniske databaser) – Er RCT da det bedste studiedesign, hvis værdien ligger i at undgå [sjældne] skader på omkringliggende strukturer? Rikke Søgaard Health Economics Hvordan kommer I videre? • Publicer resultaterne i fagfællebedømt videnskabeligt tidsskrift! – – – – Sundhedsøkonomi indtænkes bedst allerede i protokolfase Universiteterne udbyder ugekurser, typisk 1 gang årligt KORA udbyder 3-dages kursus, typisk 2 gange årligt Master/PhD projekt + kvalificeret vejledning eller outsourcing • Mange konsulenter – og især i UK er kvaliteten fornuftig • • Diverse lærebøger – især engelsksprogede Mine kontaktdata – Mobil 2462 1720 – rikke.sogaard@ki.au.dk / rikke.sogaard@rm.dk Rikke Søgaard Health Economics