Kvalitet og nye behandlinger - Nov. 2013
har som en mulig konsekvens af det, bevidst ladet deres blodsukker være højere, end det burde om natten Kvalitet og nye behandlinger 52% 21% Nyhedsmagasin bevidst deres blodsukker være højere, om ladet forebyggelse end det burde i dagtimerne og behandling Fokus 18% 40% Den skjulte magt Medlemmerne i Medicintilskudsnævnet har stor magt over mange lægers muligheder for at ordinere præparater med og uden tilskud. Sidste år blev nævnet i kraftige vendinger anklaget for arrogance og manglende gennemskuelighed. Men en ny formand og nye medlemmer har ikke sikret den lovede åbenhed. Tværtimod, har nævnets medlemmer indirekte fået mundkurv på. Side 28-32 magasinet har af frygt for hypoglykæmi fået påvirket deres livskvalitet negativt 23% har frygtet at dø af hypoglykæmi om natten 9% Mange patienter frygter hypoglykæmi har frygtet at dø af hypoglykæmi om natten Side 24 Pris 50,- kr Årgang 2013 Hjertepatienter er ofre for sektoropdeling D Læger svigter ansvar i smertebehandling Side 18-19 Ekspert undsiger SU-behandling Side 16-17 e netop udkomne nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering går fuldstændig uden om de praktiserende lægers rolle og den farmaceutiske behandling. Til trods for, at der netop med hensyn til medicinsk efterbehandling af hjertepatienter findes klar evidens for færre genindlæggelser og mindre risiko for død, har Sundhedsstyrelsen og arbejdsgruppen bag retningslinjerne helt fravalgt fokus på dette område. Til gengæld har man fokuseret på f.eks. fysisk træning, patientuddannelse og opsporing af angst og depression. Områder, hvor evidensen i flere sammenhænge er klart mindre. ”Jeg undrer mig over, at lægerne ikke er nævnt, når man ved, hvor meget evidens vi har for vigtigheden af, at patienterne holder fast i deres medicin,” siger konstitueret formand for PLO, Bruno Melgaard Jensen. Risikoen er, at patienten bliver offer for sektoropdelingens bagsider med et alt for stort eget ansvar for kontrol, justering og fastholdelse af medicineringen. Side 13-15 – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus De står bag Sally Dorset og Nina Vedel-Petersen står med det fælles firma Sundhedsmedierne ApS bag Fokusmagasinet. De er begge uddannede journalister og har i mange år arbejdet med sundhedsinformation. Sally Dorset har bl.a. været nyhedsredaktør og presse- og kommunikationschef hos Pfizer og er ejer af Sally Dorset Kommunikation. Nina VedelPetersen har siddet i chefredaktionen på B.T. Leder Kvalitet – både i behandling og kommunikation S undhedsvæsenets prioritering med hensyn til brug af moderne medicin kan sammenlignes med de valg, forældre ofte tager, når deres børn skal lære at cykle. Man giver dem en skramlet, gammel cykel, hvor hverken hjul eller styr fungerer godt. Og når de så er faldet rigtig mange gange og har slået hul på knæene lige så mange gange, giver man dem en ordentlig cykel, som de rent faktisk kan køre på. Mens der måske er en vis logik i det, når det handler om børn og cykler. Så er der ofte ingen logik i det, når det drejer sig om medicin. Danskerne får ofte den billige og mindre effektive medicin med de mange bivirkninger – indtil de bliver rigtig syge, så får de måske de nye behandlingstilbud. Eller det kan være omvendt. Vi poster penge i behandling af hjertepatienter. De flyves i helikopter til hospitalet, hvor topspecialister står klar til at redde deres liv, hvilket efterhånden lykkes rigtig flot herhjemme. Men derefter sendes patienterne ud på egen boldgade. De må klare sig selv og i stor stil selv sørge for at holde fast i den medicin, der med så stor evidens forhindrer dyre genindlæggelser og beviseligt redder liv. Når det kommer til prioritering i sundhedsvæsenet, er der mange paradokser og uforståelige beslutninger. Fokusmagasinet har siden sin start i 2008 fokuseret på kvalitet i behandlingen og i seriøs journalistik om skæve prioriteringer og dyre ’besparelser’. Dette område er kun blevet vigtigere med årene. Sundhedsvæsenet sparer naturligt nok, hvor det kan lade sig gøre. Men nogle gange sparer man så meget, at ’patienten’ – projekt mere sundhed for pengene desværre ikke overlever. Andre gange – som vi har beskrevet i temaet om RADS og KRIS, arbejder man tilsyneladende ansvarsbevidst med at finde den balance mellem medicinalbranchens ønske om at sælge nye, dyre præparater, og hvad der er det bedste for den enkelte patient. Hvad der er bevæggrundene bag Medicintilskudsnævnets prioriteringer er til gengæld stadig en gåde. Efter stor utilfredshed med manglende gennemskuelighed i nævnets arbejde, er en ny formand kommet til. Men der er ikke kommet den nye åbenhed, som ellers var lovet. Tværtimod. Da Fokusmagasinet ønskede at få samme viden om Medicintilskudsnævnet, som vi har fået om RADS og KRIS, blev dørene smækket i. Vi konkluderer bare, at der er brug for nyhedsmagasiner, der går i dybden med sundhedsvæsenets prioriteringer, og som giver et fagligt indblik i moderne behandling. Derfor er det med særlig stor glæde, at denne udgave af Fokusmagasinet udkommer i samarbejde med Berlingske Media, og at vi bringes ud til samtlige læger via Ugeskrift for Læger. Berlingske Media har en stolt tradition for lødigt og seriøst annoncesalg, og er med sin rolle som mediekoncern den absolut bedste samarbejdspartner for et nichemedie som Fokusmagasinet. n Vi glæder os til næste udgivelse i april. Indhold Forsyningssikkerheden truet 4 Tværfagligt samarbejde 6 Lammende besked 9 Overset som menneske 10 Vigtig hjerterehabilitering 13 Lægerne hægtet af 14 Undsiger SU-behandling 16 Forstoppelse giver indlæggelser 18 Hjælp til de menopausale 20 Højsæson for KOL 22 Frygt for hypoglykæmi 24 Ny medicin ændrer liv 25 Nye partnerskaber 26 Det hemmelige nævn 28 Patienternes stemme 30 Krav om mere åbenhed 33 KRIS i mediestorm 36 Nye tiltag på vej 37 Værdidebat efterlyses 42 Priskrig på medicin 46 Fokusmagasinet n Chefredaktører: Nina Vedel-Petersen, Sally Dorset n I redaktionen: Lone Dybdal, Mette Fensbo, n Foto: Sara Skytte, Scanpix, Shutterstock, hvor intet andet er nævnt n Kreativ chef: Morten Ree n Annoncesalg: Maja Lykke Møller, Berlingske Media n Sekretariatschef Bolette Marie Madsen, tlf. 26209429 n Tryk: Stibo n Oplag: 26.000 n Fokusmagasinet distribueres til den danske lægestand n Produceret af Sundhedsmedierne ApS n Adresse: Lille Strandstræde 10, kld., 1254 København K, Tlf.: 82 307 310 /20748295 / 20854620 n E-mail: redaktion@fokusmagasinet.dk n ISSN nummer: 1903-1122 n CVR nummer: 31369096 n Redaktionen påtager sig intet ansvar for manuskripter m.v., der indsendes uopfordret. Citater kun tilladt med tydelig kildeangivelse. Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 3 Flemming Sonne, administrerende direktør Amgros Vi har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi håber selvfølgelig heller ikke, det bliver nødvendigt, men det er bestemt en mulighed, som vi vil benytte os af, hvis det skulle komme der til Ikke på lager Forsyningssikkerheden truet Livsvigtig medicin i restordre. Svigtende leveringer af bl.a. kræftmedicin får nu Amgros til at stramme kravene til leverandørerne. Af Lone Dybdal E t stigende problem med firmaer, som ikke leverer den medicin, de har indgået kontrakt om til de danske sygehuse, får nu den offentligt ejede sygehusgrossist Amgros til at stramme kravene til medicinalfirmaerne og skærpe fokus på forsyningssikkerheden. Problemet er særlig alvorligt, når de manglende leverancer drejer sig om livsvigtig medicin til bl.a. kræftpatienter. I dag bruger Amgros mange ressourcer på at skaffe disse lægemidler ad alternative kanaler, oplyser administrerende direktør i Amgros, Flemming Sonne. ”For mange af de ældre lægemidler f.eks. cytostatika, hvor patentet er udløbet, og der er kommet generiske præparater, er priserne over en årrække faldet så meget, at hverken den oprindelige eller de generiske producenter tjener tilstrækkeligt mange penge til, at de vil blive på det danske marked. Det kan give nogle meget kritiske situationer, hvor patienterne ikke kan få deres livsvigtige kræftmedicin. Fra Amgros’ side gør vi alt, hvad vi kan for at opspore det pågældende lægemiddel i andre lande og købe det som såkaldt IRS, Ikke Registreret Specialitet. Det er hidtil lykkedes, men det indebærer en del papirarbejde, hvor lægen skal ansøge Sundhedssty- 4 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger relsen om at anvende det pågældende lægemiddel til en navngiven patient. Samtidig er der på globalt plan rift om de samme lægemidler, så det er en meget vanskelig situation,” siger Flemming Sonne, der også peger på, at området for organtransplantation og svampemidler hurtigt kan blive kritisk i forhold til restordre, fordi patienterne ikke kan skifte lægemiddel. Det er endnu ikke sket, at patienter ikke har fået den medicin, de har brug for, selv om en leverance har været i restordre. Hidtil er det lykkedes Amgros at fremskaffe et alternativt lægemiddel med samme indholdsstof, men det medf ører betydeligt ekstraarbejde både hos Amgros og på sygehusene. I øjeblikket er problemets omfang ved at blive registreret. Restordrer registreres ”Vi har konstateret, at der har været et stigende omfang af restordrer i forhold til de leverancer, vi har bestilt, og omfanget af ekstra arbejde fra vores og sygehusapotekernes side har været stigende. Vi har fra 1. juni i år fået etableret et system, som registrerer alle restordrer. Systemet er er ved at blive Flemming Sonne, administrerende direktør Amgros, ønsker at undersøge muligheden for et nordisk indkøbssamarbejde. testet, så det er endnu for tidligt at sætte tal på antal og udvikling,” siger Flemming Sonne. Hvis Amgros har indgået en kontrakt med en leverandør om et produkt, som går i restordre, skal leverandøren betale for erstatningsvaren. Amgros har skærpet kontrakterne med et krav om, at leverandøren skal have et lager svarende til tre måneders forbrug, og Amgros kan desuden forlange dokumentation eller foretage et kontrolbesøg hos leverandøren. Endelig er der mulighed for at idømme en leverandør karantæne, hvis der er tale om grov misligholdelse af en kontrakt. ”Forsyningen med lægemidler er blevet mere usikker. Fra Amgros har vi valgt at øge fokuseringen på området, og vi øger i det kommende år ressourcerne med henblik på at forebygge og nedbringe antallet af restordrer. Vi har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi håber selvf ølgelig heller ikke, det bliver nødvendigt, men det er bestemt en mulighed, som vi vil benytte os af, hvis det skulle komme der til,” siger Flemming Sonne. Årsagen til de svigtende leverancer er primært finanskrisen, påpeger han. ”Finanskrisen har medf ørt konsolideringer og opkøb blandt lægemiddelvirksomheder, og der er strammet op og skåret ind i alle dele af forretningen. Det har blandt andet betydet, at firmaerne nedbringer deres lagerbinding og ser strengt og nøgternt på, om der overhovedet er tilstrækkelig indtjening på et givent præparat til, at man ønsker at blive på markedet. Da Danmark er et lille land, har de internationale firmaer ofte en større interesse i andre lande i Europa. Det er blandt andet på den baggrund, vi ønsker at undersøge mulighederne for at etablere et nordisk indkøbssamarbejde på de kritiske lægemidler,” forklarer Flemming Sonne. n Læs mere på side 46-50 – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Nytænkning Patienter med Parkinsons sygdom behandles efter revolutionerende nye retningslinjer på Glostrup Hospital. Nøgleordet er tværprofessionel tilgang. ”Lægerollen som ’the lonely rider’ er død,” siger overlæge dr. med. Stephen Wørlich Pedersen . På den neurologiske afdeling i Glostrup gør medarbejderne meget ud af at lære af både succeshistorierne og de dårlige oplevelser. Progressive kroniske sygdomme kræver tværfagligt teamarbejde Af Nina Vedel-Petersen, foto Sara Skytte D et lyder enkelt, og må være rimeligt oplagt, men det kan være hylende svært. Og tilsyneladende slet ikke så oplagt for alle. Dækkende ord er at arbejde som et team, at respektere hinandens kompetencer og at dele informationerne, så alle kan blive bedre til at behandle patienter med komplicerede sygdomme som Parkinson sygdom. Andre tillægsord som anvendes på afdeling N16 er åbenhed og tilgængelighed. ”Hvis du er i tvivl, så ring til os,” er signalet. ”Åbenheden gælder også os indbyrdes,” siger overlæge, dr.med. Stephen Wørlich Pedersen, neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, der sammen med sine kollegaer har taget det, han udelukkende vil kalde de indledende skridt i retning af en helt ny struktur. Men skridt, der allerede har revolutioneret patientbehandlingen og skabt iøjnefaldende resultater. ”Vi er kun på vej,” siger han beskedent om den strukturændring, der indtil videre har medf ørt uddelegering af ansvar, respekt for hinandens arbejde og mere effektiv udnyttelse af kompetencerne. ”Fremtiden ligger i at arbejde i en teamstruktur. Det er svært at imple- 6 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger mentere, strukturer er svære at ændre, og det tager tid - i starten. Men det er en god investering,” siger han. Det, Stephen Wørlich Pedersen og kollegaerne er så godt på vej med, bør lægge op til eftertanke i alle kroge af sundhedsvæsenet. Hans patienter har Parkinsons sygdom – en belastende, kronisk, progredierende sygdom, der er svær at håndtere. ”Svær for patienten, for den pårørende og for systemet…,” som Stephen Wørlich Pedersen udtrykker det. ”Men vores patienter er intelligente, veluddannede og informerede mennesker, som vi skal arbejde sammen med i partnerskaber,” siger han. Stor patienttilfredshed På den neurologiske afdeling i Glostrup kan man registrere en større patienttilfredshed end det normalt kan forventes. Og med et perspektiv, der burde få mange andre led i sundhedsvæsenet til endnu en gang at overveje sine strukturer, samarbejdsformer og arbejdsgange. ”Vi er alle meget produktionsorienterede, men vi er også låst i vores produktion. Vi bør lære af succeshistorierne og af det der fungerer dårligt. Og en gang imellem bør vi kigge på strukturen i vores arbejde,” siger Stephen Wørlich Pedersen, der tilmed mener, der er noget at lære af DJØF’ernes systematiske analyser af, hvordan strukturer virker. Det målrettede arbejde med en ny struktur tager udgangspunkt i, at Parkinson er en hjernesygdom, der ikke bare påvirker motorikken, men også på sigt kan medf øre intellektuelle problemer. Tæt kommunikation og tværfagligt teamarbejde kan f øre til rettidig og specialiseret reaktion på det komplicerede symptombillede, hvilket igen kan f øre til mere optimal medicinsk behandling og forbedret livskvalitet for patienten. ”Som team kan vi se alle facetterne af sygdommen og forstå diversiteten i problematikken. Vi ser patienten som en helhed, og vurderer ikke bare de motoriske symptomer. Vi kigger efter de andre symptomer på Parkinsons sygdom, ja vi opsøger dem. Og ingen siger, at det skal være lægen, der kun kan se problemet. Nogle ting snakker man måske bedre med sygeplejersken om,” siger han. ”Vi har sat os for at lave et system, der er meget åbent. Der er åben tilgang til os. Patienterne kan bare ringe og bruge os, som de vil,” siger Stephen Wørlich Pedersen. Og den åbne tilgang begrænser sig ikke til patienter og pårørende. Også praktiserende læger og hjemmeplejen opfordres til at bruge den specialviden, der er samlet på afdelingen. ”Vi opfordrer dem til at ringe til os og bare spørge. Og når vi gør det, så ringer de også,” siger han med en lille antydning af, at sådan noget ikke sker af sig selv Det drejer sig om at afdelingens personale tager telefonen og ringer ud til hjemmeplejen og den praktiserende læge. ”Vores mål er at dele viden med patienten og de pårørende. Og vi vil skabe åbenhed mellem sygehuset og den virkelige verden, som patienten lever i,” siger han. Vi er alle pressede på tid Dialogen med de praktiserende læger er ikke udelukkende et arbejde for afdelingens læger. ”Vi har ikke tid, vi er alle pressede på tid, men der er ingen, der siger, at det skal være lægen, der ringer til den praktiserende læge for at få en dialog om patienten. Da vi er et team, er vi alle velinformerede om patienten, og derfor kan det ligeså godt være en sygeplejerske, der ringer. Vi videref ører vores tværprofessionelle tilgang uden for murene også,” siger han. Heller ikke den procedure, at det ikke nødvendigvis er en af afdelingens læger, der ringer ud til den praktiserende læge, er dog uden udfordringer. ”Men når en af afdelingens sygeplejersker har dialogen med den praktiserende læge, rapporterer hun jo til mig. Hun kan godt agere på mine vegne – som min forlængede arm. Og når hun får svar tilbage fra den praktiserende læge eller hjemmeplejen, går svaret også til mig. Vi har en så lav hierarkisk struktur som muligt. Og det gælder om, at tiden bliver så godt udnyttet som muligt. Vi investerer tid i dialogen, men det er en god investering. Ingen kan arbejde i mørke.” Ligesom hverken den enkelte læge, sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er en øde ø, er en enkelt hospitalsafdeling netop heller ikke uafhængig af omgivelserne. Og for at kunne nå målet og opnå det optimale ved strukturændringerne, er det nødvendigt at andre hospitalsafdelinger og andre dele af sundheds- og socialvæsenet også ændrer struktur. Han oplever f.eks. ambulatorier, der succesfuldt arbejder med samme strukturændringer, men han efterlyser, at de ændrede strukturer f ører til anderledes formaliserede samarbejder afdelinger imellem. ”Kulturen er, at vi hver passer vores eget. Men vi må se på vores arbejde på en anden måde i fremtiden. Vi hverken kan eller skal løse problemerne alene, heller ikke som afdelinger og sektorer,” siger han. Stephen Wørlich Pedersen efterlyser Fortsættes næste side flutiform (fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat) inhalationsspray Indikationer*: Til regelmæssig behandling af astma, hvor anvendelse af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og brug af korttidsvirkende ß2-agonist ved behov eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist. Flutiform® 50/5 mikrogram og 125/5 mikrogram pr. dosis er indiceret til voksne og unge fra 12 år. Flutiform® 250/10 mikrogram pr. dosis er kun indiceret til voksne. Dosering*: Patienterne skal have Flutiform® i den styrke fluticasonpropionat, der passer til sværhedsgraden af deres astma. Voksne og unge fra 12 år: Flutiform® 50/5 mikrogram og 125/5 mikrogram, to inhalationer (pust) to gange dagligt. Kun til voksne >18 år: Hvis patientens astma fortsat er dårligt kontrolleret, kan den daglige dosis øges yderligere, dvs. til den højeste styrke, Flutiform® 250/10 mikrogram pr. dosis: to inhalationer (pust) to gange dagligt. Der bør titreres til den laveste dosis, som giver effektiv kontrol af symptomerne. Når patientens astma er tilstrækkeligt kontrolleret, kan der evt. skiftes til en lavere styrke, eller det kan overvejes om patienten skal trappes ned til inhalationssteroid alene. Børn under 12 år: Erfaring med Flutiform® til børn under 12 år savnes, og bør derfor ikke anvendes til denne aldersgruppe. Specielle patientgrupper*: Dosisjustering hos ældre er ikke nødvendig. Der foreligger ingen data for brug af Flutiform® til patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion, dosis bør derfor regelmæssigt kontrolleres. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for et eller flere af de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Forsigtighedsregler*: Ikke til akut brug. Bør ikke initieres hos patienter med aktuel exacerbation, eller hos patienter med signifikante eller akutte forværringer. Pludselig og tiltagende forværring af astmasymptomer er potentielt livstruende, og patienten bør straks tilses af en læge. Behandling med Flutiform® bør ikke seponeres pludseligt hos astmatikere på grund af risiko for exacerbationer, undtagen ved paradoks bronkospasmer. Flutiform® bør gives med forsigtighed til patienter med hyperthyroidismus, fæokromocytom, diabetes mellitus eller ubehandlet hypokaliæmi eller patienter, der er disponeret for lave serumkaliumkoncentrationer, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk subvalvulær aortastenose, svær hypertension, aneurismer eller andre svære hjerte-kar-sygdomme såsom iskæmisk hjertesygdom, hjertearytmier eller svært hjertesvigt, forlænget QTc-interval, lungetuberkulose, latent tuberkulose eller svampe- eller virus-infektioner i luftvejene. Forsigtighed ved skift af behandling til Flutiform®, specielt for patienter med nedsat binyrefunktion på grund af tidligere brug af systemisk steroid. Systemisk virkning kan opstå efter inhalation af kortikosteroider, især ved høje doser givet i længere perioder, og børn og unge bør derfor tilses regelmæssigt. Dosen af inhalationssteroid bør reduceres til den laveste dosis, der giver effektiv astmakontrol. Samtidig behandling med ß2-agonister og lægemidler, der kan inducere hypokaliæmi eller forstærke en hypokaliæmisk virkning, kan forstærke en mulig hypokaliæmisk virkning af ß2-agonisten. Kontrol af blodsukker bør overvejes hos diabetikere. Der er en øget risiko for systemiske bivirkninger, når fluticasonpropionat kombineres med potente CYP3A4-hæmmere. Patienter bør instrueres i at tage Flutiform® regelmæssigt, også selvom de er symptomfrie. Interaktioner*: Samtidig langvarig behandling med CYP3A4-hæmmere bør undgås. Forsigtighed ved samtidig administration af en ß2-agonist og ikke-kaliumbesparende diuretika. Samtidig brug af andre ß-adrenergika kan have en potentielt additiv virkning. Beta-adrenerge receptoragonister (ß-blokkere) og formoterolfumarat kan ophæve hinandens virkning, når de administreres samtidigt. Flutiform® bør ikke gives sammen med L-dopa, L-thyroxin, oxytocin, alkohol, tricykliske antidepressiva eller monoaminooxidasehæmmere, lægemidler der forlænger QTc-intervallet samt halogeniserede kulbrinter. Graviditet og amning*: Der er utilstrækkelige data for anvendelse til gravide. Det er ukendt om fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat udskilles i modermælk. Fordelen af behandlingen skal afvejes mod eventuel risiko. Bivirkninger*: Ikke almindelige, sjældne og ikke kendte bivirkninger: Se fuldt produktresumé. Udlevering: B, generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelse: Norpharma A/S, Slotsmarken 15, 2970 Hørsholm, tlf. 45174800, www.norpharma.dk. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos Norpharma A/S eller findes på www.produktresumé.dk. ®: Flutiform er et registreret varemærke. Bivirkninger, både kendte og nyopdagede, bedes indberettet hurtigst muligt til Sundhedsstyrelsen (www.meldenbivirkning. dk) eller Norpharma A/S (norpharma@norpharma.dk). Pakninger og priser inkl. receptgebyr pr. 28. oktober 2013: Vnr. 10 48 56, Inhalationsspray, 50/5 mikrogram, 120 doser, kr. 343,55. Vnr. 49 94 36, Inhalationsspray, 125/5 mikrogram, 120 doser, kr. 428,75. Vnr. 45 22 58, Inhalationsspray, 250/10 mikroDK/FL-13023b gram, 120 doser, kr. 517,30. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk ® 3 forskellige styrker flutiform® (fluticason + formoterol) findes i 3 forskellige styrker i en spray-inhalator med tydelig dosistæller. Dosistælleren er ... GRØN - når der er mellem 120 og 50 doser tilbage. GUL - når der er mellem 49 og 30 doser tilbage. RØD - når der er mellem 29 og 0 doser tilbage. Oversigt over væsentlige produktforskelle** Produktnavn Indholdsstof Seretide® inhalationsspray (Salmeterol/Fluticason) flutiform® inhalationsspray (fluticason/formoterol) Indikation Til behandling af astma, hvor behandling med et kombinationsprodukt (langtidsvirkende ß2-agonist og inhalationssteroid) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og korttidsvirkende ß2-agonist ved behov, eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtids-virkende ß2-agonist. flutiform® er indiceret til regelmæssig behandling af astma, hvor anvendelse af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist) er hensigtsmæssig hos: patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og brug af korttidsvirkende ß2-agonist ved behov, eller patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist. Kontraindikation Overfølsomhed over for indholdsstofferne Overfølsomhed over for indholdsstofferne Bivirkninger (meget alm./alm.) Hovedpine, nasopharyngitis, candidiasis i mund og svælg, pneumoni, bronkitis, hypokaliæmi, hæshed/dysfoni, sinuitis, traumatisk fraktur, artralgi, myalgi Dosering, pris (billigste AUP inkl. recepturgebyr) og pakninger pr. 28. oktober 2013 Spray Spray – 50/5: 2x2 343,55 kr./ 120 doser (anbefales fra 12 år) ** Kilde: Sundhedsstyrelsens godkendte produktuktresumé for flutiform® (fluticason + formoterol) inhalationsspray og Seretide® (salmetorol/ fluticason) inhalationsspray 25/125: 2x2 485,50 kr. / 120 doser (anbefales fra 12 år) 125/5: 2x2 428,75 kr./ 120 doser (anbefales fra 12 år) 25/250: 2x2 792,35 kr. / 120 doser (anbefales fra 12 år) 250/10: 2x2 517,30 kr./ 120 doser (anbefales fra 18 år) Norpharma A/S • Slotsmarken 15 • 2970 Hørsholm • tlf. 45 17 48 00 • fax 45 17 48 29 • www.norpharma.dk Se annonce side 2 Kvalitet i behandlingen fokus 2013 7 Stephen Wørlich Pedersen Fremtiden ligger i at arbejde i en teamstruktur. Det er svært at implementere, strukturer er svære at ændre, og det tager tid - i starten. Men det er en god investering Nytænkning Fakta Behandlingformer Fortsættes næste side en fælles struktur, hvor samarbejdet er formaliseret og hvor man accepterer afhængigheden af hinanden samt at man skal uddanne hinanden. ”Vi på vores afdeling er låste til vores hus, og vi har ingen indflydelse på de socialmedicinske sider af behandlingen. Vi kan få en god dialog med f.eks. plejesektoren, og vi kan lære af hinanden. Men der er ingen formaliseret struktur i kommunikationen, og det er en hindring i udviklingen. Det begrænser det kvalitetsløft, vi ellers kunne opnå og som ville kunne gøre en stor forskel for patienten,” siger han. Og når han siger patienten, mener han i virkeligheden også familien - den pårørende. Vi er et team Stephen Wørlich Pedersen erkender, at det ikke er nemt at indf øre nye strukturer. ”Det er mennesker, vi arbejder med,” som han diplomatisk udtrykker det. ”De personlige barrierer er vores største udfordring. Men vi er et team, et hold. Og med de nye muligheder indenfor den medicinske behandling, bliver vi tiltagende afhængige af hinanden og hinandens viden. Opgaven er at gøre det til en fordel, at der er flere hoveder involveret. Vi skal uddanne hinanden og forstå hinandens kulturer,” siger han. ”Med vores åbne struktur vil vi også gerne arbejde i et samspil med de pårørende. Det er patienten, der har sygdommen, men det er også den pårørende, der er ramt. Vi kan hjælpe dem med at klare deres liv, også under det enorme pres. Og her er det ikke nok at holde i hånd og sige, at det er synd for dem. Vi kan hjælpe med at løse nogle af de umiddelbare problemer, og give dem plads til at være sig selv. Nogle pårørende f øler sig forståeligt nok fanget i at skulle passe patienten. Og det handler også om at hjælpe patienten til selv at blive ansvarlig,” siger han. ”Det gør vi i samspil. Vi er måske nok lodsen – men det er patienten, der 8 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger er kaptajnen. Og i fællesskab skal vi have skibet så godt i havn som muligt.” Og i takt med at der de seneste årtier er kommet langt mere avancerede behandlinger, bliver samspillet med de pårørende endnu vigtigere. ”Med de avancerede behandlinger kan vi skrue tiden tilbage. Patienterne kan få deres motorik tilbage, hvilket også betyder rigtig meget for de pårørendes livskvalitet. Pludselig kan patienten selv gå i supermarkedet og stole på sine kræfter, og vi har derved også gjort rigtig meget for den pårørendes livskvalitet,” siger han. ”Der er masser af håb forude. De medicinske muligheder er radikalt ændrede indenfor de seneste 20 år. Fremtiden er – svær som den ser ud – langt mere positiv end for år tilbage, og de tilbud, vi kan give patienten, er meget anderledes end for bare få år siden. Vi ser patienten i et nyt perspektiv og kan hjælpe på helt andre måder end tidligere, men det er en livslang proces og stadig det muliges kunst,” siger han. n Apomorfinpumpe behandling: Anvendes når tabletbehandling ikke længere virker optimalt. Apormorfin er en dopaminagonist. Behandlingen foregår via en pumpe som via et kateter leder medicinen til en nål der ligger subcutant i huden. Der kan opstå knuder i huden omkring infusionsstederne, disse behandles med ultralyd og massage. Hvem kan tilbydes denne behandling og hvem kan ikke: Patienter med invaliderende svingninger Patienter med svært blodtryksfald ved stillingskift, svær depression, psykoser eller svær demens kan ikke tilbydes denne behandling. Duodopa pumpe behandling: Anvendes når tabletbehandling ikke længere virker optimalt. Duodopa er et L- dopa præparat Der opnås en konstant stimulation af dopaminreceptorerne i hjernen. Behandlingen foregår via en pumpe som via en PEG/J sonde leverer medicinen i duodenum. Hvem kan tilbydes denne behandling: Patienter med invaliderende svingninger Patienter der responderer på L-dopa præparater DBS Elektroder indopereres i begge sider af hjernen i nucleus subthalamicus, og ved stimulation af elektroderne dæmpes muskelstivhed, rysten, langsomme bevægelser og medicindosis kan reduceres. Stephen Wørlich Pedersen og hans medarbejdere gør en dyd ud af at betragte patienterne som intelligente partnere. Hvem kan tilbydes denne behandling: Typiske Parkinson patienter Personer under 70 år Patienter der ikke er demente eller har alvorlige fysiske eller psykiske sygdomme Patienter der har eller har haft god effekt af L-dopa ”Jeg går ikke rundt med en følelse af at have tabt hele mit liv, men tænker på mig selv som én, der har været heldig og arbejdsmæssigt prøvet en masse. Jeg ser frem.” Mit kropssprog er ”lammet” Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte H vad var det lige der skete inde hos den læge? Erling Olsen sætter sig nogle minutter på en bænk på gangen på Glostrup Hospital, puster ud og lader tankerne få frit spil. Trykker derefter sin kones nummer på mobilen. ”Jeg har netop fået diagnosen Parkinson”, siger han. Kort pause. Så lyder det fra hans kone: ”Hvad betyder det?” ”Ingen anelse,” konstaterer Erling Olsen. ”Vi tager det som det kommer,” afslutter hans kone samtalen. Det er ti år siden. Dengang levede Erling Olsen med egne ord et stressfyldt liv i overhalingsbanen. Fuld fart på karrieren, ansvarsfulde lederjobs, en arbejdsuge på 50-70 arbejdstimer. Han ville være med, hvor tingene skete. Uden udfordringer kedede han sig. Men han havde i et stykke tid haft ondt i armen. En smerte der virkede, som om den kom helt inde fra knoglen. At ryste voldsomt En iskold 1. januar 2003 kører han uden overtøj til sin læge for at få kigget på dén arm. Da han kommer ind i konsultationen, begynder armen helt umotiveret at ryste voldsomt. Lægen virker bekymret og giver en henvisning til en privatpraktiserende neurolog, der på et tidspunkt mener, der er tale om en svær betændelsestilstand i Erling Olsens arm. Derfor ender Erling Olsen den famøse dag på Glostrup Hospital. ”Jeg havde netop fået et nyt lederjob hjerneoperation. ”Noget af det værste ved denne sygdom er konstant at skulle huske at tage pillerne nøjagtigt til tiden. Det lægger et stort pres på én og begrænser ens frihed. Parkinson er en speciel kronisk sygdom. Ikke to dage er ens. Og det er svært i forhold til andre mennesker. Hvis nogen oplever mig på en god dag, er det vanskeligt for dem at forstå, at dagen efter kan være rigtig dårlig. Det kræver en masse forklaringer. Men jeg har valgt at være åben omkring min situation.” En anden belastende ting ved Parkinson er det anderledes kropssprog. ”Mine ansigtsmuskler er stive og det kan få mig til at se sur ud. Når folk fyrer en vittighed af, går der tid, f ør mine muskler er med. Det opfattes ofte forkert. Jeg f øler mig lammet i mit kropssprog - og netop kropssproget er jo så vigtigt, når to mennesker taler sammen. Jeg er lidt forsigtig med hvor jeg går hen, og fortæller altid de mennesker, der er rundt om mig, hvordan jeg fungerer.” Lidt løsere i kanten og siger på min arbejdsplads, at jeg smutter et øjeblik for hurtigt at få en Den skarpe analytiske sans er gået fløjindsprøjtning på hospitalet. ten. Min attitude overfor lægen var utålDer er ikke helt samme hurtige tanmodig og lidt overlegen. I retning af kegang og hans argumenteren for egne ”skynd dig nu lidt. Jeg har ikke tid til at ideer er lidt løsere i kanten. Styrkeforholdet imellem ham og lege med dig.” Men den ignorerede den overorhans kone har også ændret sig til hendentlig kompetente læge totalt, bad des fordel. mig sætte mig ned, bøje hænderne på en beErling Olsen, Parkinsonpatient stemt måde og derefter gå igenNoget af det nem rummet. værste ved Så kom ordene: ”Du har Pardenne sygdom kinson.” er konstant at Erling Olsen er i dag 59 og skulle huske at næstformand i tage pillerne Parkinson fornøjagtigt til eningen. De f ørste fire år med tiden sygdommen arbejder han som han altid har gjort. Men stressen har ”Men hun udnytter det ikke. Vores en stærk negativ indvirkning på hans ægteskab er ikke en kamp om magt.” helbred. I 2007 forlader han arbejdsErling Olsen markerer stadig, hvor markedet. hans grænser går. Han forventer at blive behandlet som et helt menneske ”Parkinson har ændret mit liv totalt. ”Folk kan lige prøve andet.” Rysteriet er taget kraftigt til det seneste halve år, hvilket kræver, at jeg har et ”En kold lørdag morgen stod jeg stort motionsprogram. Jeg træner dagved kassen i et supermarked og havde ligt en time i et motionscenter.” svært ved at få fat i pengene. Mine hænder rystede. En kæk mand i køen råbte Erling Olsen er også i medicinsk betil mig: ”Du skulle vist ikke ha’ taget handling. Fra seks morgen til seks aften den sidste flaske i går aftes.” Jeg stopskal han hver tredje time have medicin. Og inden han sover, tager han endnu pede helt op, kiggede på ham og sagde: en pille. Hans rysten kan ikke behand”Nu skal du høre.” Alle i køen var tavse. les medicinsk, så han er i gang med en Jeg tror ikke, den mand gør samme fejl serie undersøgelser med henblik på en n en gang til.” Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 9 Marie Lenstrup, sin mands hjemmehjælper Nogle dage synes jeg, at jeg har truffet det allersværeste valg. Andre dage synes jeg, min opgave er den mest meningsfyldte i hele verden Svigtet Overset som menneske ”Politikerne giver os pårørende flere opgaver, men ikke bedre støtte”, siger Marie Lenstrup, der er ansat som sin mands hjemmehjælper. Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte ”M an bliver svigtet, når nogen har set ens behov, men undlader at gøre noget ved det. Jeg bliver helt overset af både sundhedssystemet og politikerne. Ikke som ressource, men som menneske.” I foråret 2007 fik Marie Lenstrups mand diagnosen Parkinson og kort tid efter også demens. Han var da 54 - hun ti år yngre. Parret boede i Holland. De har ingen fælles børn, men mødte hinanden lidt senere i livet – ”et intellektuelt møde”, som Marie Lenstrup udtrykker det. Deres forhold har bygget på samtalen – men langsomt forstummede den i sine fineste nuancer. Da hendes mand ikke længere kan arbejde, vælger parret i 2010 at flytte til Danmark i et hus på Sydsjælland. Hans plejebehov er voksende og Marie Lenstrup skal tage beslutningen om, hvorvidt hun vil fortsætte sit eget marketingfirma eller hun vil holde op på arbejdsmarkedet og passe sin mand. ”Hans sygdom var og er fremadskridende. Hvis vi skal opleve noget sammen, er det nu. Hvis vi skal rejse sammen, er det nu. Jeg valgte at deltage i omsorgen og suge alt dét til mig, der er af vores fælles liv. Jeg ville ikke risikere, at der ikke var noget tilbage af min mand den dag jeg sluttede mit arbejdsliv.” I 2012 bliver Marie Lenstrup ansat af Vordingborg Kommune som sin mands hjemmehjælper. Hverdagen er lig med et benhårdt dagligt program. Og oveni mentalt opslidende. 10 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger ”Alle opgaver blev pludselig mine. Ikke kun de sygdomsrelaterede. Det er meget belastende. De f ørste seks år efter min mand blev syg tog jeg 30 kg. på. Ingen reagerede. Hverken min praktiserende læge eller min mands speciallæge. Ingen bemærkede forandringen i mig. Det er da et konkret svigt. Mange sundhedspersoner formaner undervejs: ”Husk at passe godt på dig selv.” Men den sætning bliver ikke fulgt op. Hvordan skal jeg gøre det?” Kompliceret sygdom Marie Lenstrup mener snarere, at flere og flere opgaver politisk bliver lagt over på de pårørende hver eneste gang, der bliver skåret ned i de offentlige tjenester. ”Astrid Krag har promoveret kampagnen om at være klædt på som pårørende. Her er i virkeligheden tale om, at politikerne giver os endnu en opgave, større pres for at vi tager os godt af de syge. Det er evident, at der ses en overdødelighed og oversygelighed blandt pårørende til kronisk syge. Der mangler fra politisk side fuldstændig en fore- byggende indsats. Politikerne giver os pårørende flere opgaver, men ingen støtte. Som bl.a. kunne være, at de for det f ørste så OS – dernæst tilbød uddannelse indenfor bl.a. arbejdsstillinger, medicinsikkerhed, hjælpemidler, støttemuligheder, stresshåndtering osv.” Hvilken støtte mangler du fra lægernes side? ”At de spørger til mig som mere end en eftertanke. Det har jeg kun oplevet fra demenskonsulenter og en enkelt specialsygeplejerske. Min mands sygdom er kompliceret og i en konsultation, som kun har en vis længde, er der ikke tid tilbage til mig. Det er så skuffende. Jeg har brug for en læge, som selv tager initiativet, spørger til mig og lytter til svaret. Jeg ved, det er svært at tage fat på, når min mand har voldsommere og mere akutte behov. Men jeg ville ønske, de tog ansvaret på sig. F.eks. foreslog at lave en konsultation kun med mig. Som pårørende er man skrøbelig og tyndslidt.” Fortryder du dit valg? ”Nogle dage synes jeg, at jeg har truffet det allersværeste valg. Andre dage synes jeg, min opgave er den mest n meningsfyldte i hele verden.” ”At være pårørende til en kronisk syg er meget ensomt. Ingen andre forstår til fulde ens situation.” – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fakta Øget risiko for død n I et nationalt registerstudie foretaget af GH Gislason, JN Rasmussen og SZ Abildstrøm har det vist sig, at f.eks. hjertesvigtspatienter, der afbryder deres behandling, har mellem 37 og 88 procents øget risiko for død, alt efter sygdom og behandling. Samme forskergruppe har publiceret et studie, der til gengæld dokumenterer, at følges patienten tæt efter udskrivningen, kan der opnås næsten optimal langtidsadherence. Rigets tilstand Farmaceutisk efterbehandling af hjertepatienter det svage led i kæden Stort patientansvar som følge af sektoropdeling medfører, at 40 procent af alle hjertepatienter har ringe adherence. Af Nina Vedel-Petersen I Danmark er de senere år sket en lille revolution indenfor behandling af hjertepatienter. Vi er blevet så langt bedre til at redde liv, og mange hjertesygdomme er ikke mere livstruende men snarere kroniske sygdomme, man dør med. Derfor er behovet for hjerterehabilitering og systematisk opf ølgning af behandling af hjertepatienter stigende. Antallet af dødsfald, som skyldes hjertekarsygdom, er faldet med 45 procent fra 1995 til 2011. Disse patienter skal efterbehandles i kommunalt regi og hos den praktiserende læge. Omkring 420.000 danskere lever med en hjertesygdom, og vi ofrer 4,6 mia. årligt på behandling af hjertepatienter og udgifterne til receptpligtigt hjertemedicin beløber sig til 2,4 mia. kroner. Sammen med store præ-hospitale indsatser som bl.a. effektive helikoptere, har farmaceutiske fremskridt en stor del af æren for, at vi er blevet så gode til at behandle hjertepatienter. Medicinen får æren Hjerteforeningen udtrykker på sin hjemmeside glæde ved fremskridtene i den danske hjertebehandling, og giver bl.a. medicinske landvindinger æren: Knapt halvdelen (af de flotte resultater de seneste år, red.) skyldes bedre behandling, bl.a. behandling af blodpropper, hjertekramper og hjertesvigt og den forebyggende medicinske behandling efter en blodprop. Men medicinen er samtidig vores Afdelingslæge Marianne Frederiksen, Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitering siger således: ”Det er i høj grad op til patienten selv. Vi bliver ved med at sige til dem, at nu skal de gå op til den praktiserende læge og sige, at de har haft et hjertetilfælde. Men der er jo dem, som ikke mener, der er grund til at holde fast i træningen eller deres medicin,” siger hun. ”I et projekt foretaget her på Bispebjerg, hvor man genindkaldte patienter, der har fulgt et rehabiliteringsforløb på hospitalet, viste det sig, - hvilket jeg sådan set godt kunne have forudset – at kolesteroltallet steg, og ja, hvor blev medicinen lige af?,” siger Marianne Frederiksen. If ølge en netop offentliggjort metaanalyse (på baggrund af 2 mio. patienter) vedrørende betydningen af den farmakologiske behandling i hele patientforløbet konkluderes, at 40 procent af patienter har ringe adherence på deres kardiovaskulære medicin. Samtidig står det klart, at en betragtelig andel af kardiovaskulære events alene kan tilskrives ringe adherence. ”Det er kun naturligt og godt, at akilleshæl i hjerterehabiliteringen. Compliance og adherence er langt fra så god som man kunne tro, og f ølgen er, at den kæmpe investering i hjertebehandling i verdensklasse til dels spildes på gulvet, når patienterne lukkes ud af hospitalet. Sektoropdelingen viser her en af sine uhensigtsmæssige sider, da det i høj grad er op til patienten selv at holde fast i sin medicinering. Kun hvis den praktiserende læge er udfarende og opsøgende overfor patienten, deles ansvaret om den farmaceutiske del af rehabiliteringen efter hospitalsopholdet. Til trods for den politiske målsætning i kommuneaftalen for 2014 Bruno Melgaard Jensen, formand for PLO mellem regeringen, KL og Danske Regioner om Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den færre uhensigtspraktiserende læge, at vi skal sikre compliance mæssige genindlæggelser, færre forebyggende indrehabilitering også er patientens anlæggelser og færre uhensigtsmæssige svar. Men vi ved jo, at mange patienter akutte korttidsindlæggelser. dropper medicinen, når de f øler, de har Det er i al for høj grad patienten det godt igen, og det er vigtigt, at den selv, der skal bære informationer fra praktiserende læge sikrer, at patienten sektor til sektor, og patienten selv, der holder fast i sin medicinering,” siger skal være ansvarlig for at holde fast i Bruno Melgaard Jensen, PLO. medicinen, også når patienten f øler sig ”Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den praktiserende læge, at vi rask og forbi sygdommen. At svigtende compliance og adheskal sikre compliance – det vil sige, at rence er et væsentligt problem i forbinpatienterne fortsætter med relevant medicin. Herved sikrer vi i samarbejde med delse med unødige genindlæggelser og patienten bedst mulig funktion, livskvadødsfald, erkender eksperter fra Hjertelitet og prognose,” siger han og nævner, foreningen, Bispebjergs Hjerterehabilitering og PLO overfor Fokusmagasinet. at netop med hensyn til rehabilitering og Og at problemet har stærk social slagfastholdelse i medicinsk behandling er side er også en fælles erkendelse. risikoen for social ulighed stor. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 13 ! HOSPITAL Rigets tilstand Nye kliniske retningslinjer: Lægerne er hægtet helt af rehabilitering af hjertepatienter Af Nina Vedel-Petersen S undhedsstyrelsen har lavet nationale kliniske retningslinjer helt uden at nævne den farmaceutiske behandling og de praktiserende lægers rolle. Den 11. oktober 2013 udkom de længe ventede nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. Fokus er på bl.a. fysisk træning, patientuddannelse, rygestop og opsporing af depression og angst. Men det er retningslinjer uden et ord om en af grundstenene i vellykket behandling af hjertepatienter. Den farmaceutiske behandling er arbejdsgruppen gået helt uden om. Ligesom den praktiserende læges rolle ikke berøres, udover i forbindelse med, at de forventes at henvise patienter til f.eks. fysisk træning. Selvom læger og sygeplejersker nævnes som de f ørste målgrupper for de nationale kliniske retningslinjer, har man valgt alene at lade dem omhandle non-farmakologiske elementer i hjerterehabiliteringen, og har dermed afgrænset fra sekundær medicinsk profylakse (medikamentel behandling og medicinsk risikofaktorkontrol). 14 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Dette valg kommer bag på fagfolk, der alle understreger, hvor vigtigt samspillet mellem hospital, praksislæger og kommunens rehabiliteringscentre er. Stærk evidens for medicinens betydning ”Jeg undrer mig over, at lægerne ikke er nævnt, når man ved, hvor meget evidens vi har for vigtigheden af at patienterne holder fast i deres medicin,” siger konstitueret formand for PLO, Bruno Melgaard Jensen. ”Der er stærk evidens for medicinens betydning for efterbehandlingen, og derfor er det mærkeligt, at den del af rehabiliteringen er udeladt,” siger han. Bruno Melgaard Jensen mener, det havde været en klar styrkelse af retningslinjerne, hvis man havde understreget vigtigheden af den praktiserende læges monitorering af hjertepatienten og en konkret vejledning i, hvordan man ønsker opf ølgning på blandt andet den medicinske behandling. De nye nationale retningslinjer sætter fokus på patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapoperede. Og selvom arbejdsgruppen bag de nye retningslinjer erkender, at der ikke findes lige vægtig klinisk dokumentation for f.eks. patientuddannelses betydning for vellykket rehabilitering af hjertepatienten, har man valgt at fremhæve denne mere bløde side af rehabiliteringen. Den praktiserende læges rolle som patientens vejleder i medicinsk efterbehandling er sammen med vægtning af samspillet sektorerne imellem fuldstændig udeladt. Sundhedsstyrelsen forstår kritik I Sundhedsstyrelsen er kritikken ikke ny. Den fremgik også af indkomne høringssvar i forbindelse med udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer. ”Jeg forstår godt kritikken. Den del af hjerterehabiliteringen, som omhandler de praktiserende lægers arbejde og den farmaceutiske efterbehandling, kunne godt have været taget med, det er absolut interessant,” siger læge Ane Bonnerup Vind, Sundhedsstyrelsen. Hun forklarer, at baggrunden er den faste tidsmæssige ramme, som betyder, at der skal foretages en afgræns- Fakta Hånden på hjertet n I Danmark findes der cirka 200.000 mennesker med iskæmisk hjertesygdom. Det skønnes, at cirka 60.000 mennesker har kronisk hjerteinsufficiens, og at cirka 1.500 patienter årligt bliver opereret for hjerteklapsygdom. Den nationale kliniske retningslinje om hjerterehabilitering er lavet i samarbejde med Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Socialrådgiverforening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psykolog Forening, Dansk Sygepleje Selskab, Danske Fysioterapeuter, Foreningen af Kliniske Diætister og Dansk Psykiatrisk Selskab. Kilde: Sundhedsstyrelsen ning af de enkelte nationale kliniske retningslinjer. ”Man kunne sagtens have forestillet sig, at arbejdsgruppen havde valgt at kigge på betydningen af indkaldelse af patienter til medicinsk kontrol. Selvom det er vigtigt, har Sundhedsstyrelsen valgt at afgrænse til den non-farmakologisk del af rehabiliteringen,” siger hun, men understreger samtidig, at det er kendt viden, at det ikke er gjort med at lægen udskriver medicinen. Argumentet er, at der andre steder findes klare retningslinjer for medicinering af hjertepatienter. Ligesom Ane Bonnerup Vind understreger, at formålet med samtlige nationale kliniske retningslinjer er at være konkret handlingsanvisende i den konkrete kliniske situation – ikke at fokusere på samspillet sektorerne imellem. Retningslinjerne er udformet så de involverede sundhedsprofessionelle får konkret vejledning på tværs af sektorerne og giver vejledning, hvor der skal træffes beslutninger undervejs i rehabiliteringsforløbene. hjerteklapoperede. Arbejdsgruppens anbefalinger for rehabiliteringsindsatser som eksempelvis fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial støtte og rygestop skal if ølge arbejdsgruppen ses som en del af et samlet tværfagligt rehabiliteringstilbud til patienterne. Men altså ikke i sammenhæng med det væsentlige element, der hedder medicinsk efterbehandling af hjertepatienten. Lægen skal sikre rette medicin ”Den del har ikke været tænkt ind i retningslinjerne. Men compliance hænger jo sammen med den generelle rehabilitering. Og det er jo en kendt mekanisme, at der kan være social ulighed i den forbindelse,” siger han. Den bedst mulige farmakologiske behandling er et væsentligt element i den samlede rehabilitering af hjertepatienter. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens egne anbefalinger og vejledninger, ligesom de farmakologiske anbefalinger er evidensbaserede og kan findes i europæiske og nationale guidelines, I Hjerteforeningen er man overordnet set glad for, at der er kommet nationale kliniAne Bonnerup Vind, læge i Sundhedsstyrelsen ske retningslinjer på området, og Man kunne sagtens have forestillet man sætter pris sig, at arbejdsgruppen havde valgt at på, at f.eks. kost er nævnt, også kigge på betydningen af indkaldelse af selvom der ikke patienter til medicinsk kontrol er stærk evidens for kostens betydning. Forskningschef Gorm Jensen herunder Dansk Cardiologisk Selskabs mener, det er positivt, at man politisk Nationale Behandlingsvejledning. får placeret et ansvar for hjertepatienDet er dokumenteret i et studie Samarbejde uhyre vigtigt tens rehabilitering. Han mener, at klinipubliceret i 2013, at f ølges patienten Afdelingslæge Marianne Frederiksen, tæt efter udskrivning kan der opnås ske retningslinjer skærper forpligtelsen Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitenæsten optimal langtidsadherence, i kommunerne. ring, har igennem ti år arbejdet med Det er ikke hans opfattelse, at man også efter patienten er kommet hjem rehabilitering og finder et formaliseret i arbejdet med de nationale kliniske fra hospitalet og nu udelukkende har samarbejde med de praktiserende læretningslinjer har haft til formål at indkontakten til egen læge. ger uhyre vigtigt. drage den farmaceutiske del af arbejRetningslinjerne handler om den det. Gorm Jensen mener dog, at lægens ambulante hjerterehabilitering i syge”Jeg tror, at de har udeladt den rolle, gennemgang af medicinen er et væhus- og kommunalt regi, som indledes de praktiserende læger skal spille, fordi arbejdsgruppen simpelthen har ersentligt led i rehabiliteringen. 1-2 uger efter, at patienten er udskrevet kendt, at det ikke er realistisk. Lægerne ”Ingen tvivl om, at det er vigtigt, at fra sygehuset. har for mange forebyggende opgaver i patienterne får deres medicin. Det kan Bruno Melgaard Jensen, PLO, meforvejen,” er hendes skud fra hoften. der ikke være to meninger om,” slår ner dog, at man fra Sundhedsstyrelsen De nationale kliniske retningslinhan fast. har en chance for at rette op på den jer sætter fokus på patienter med is”Det er jo slet ikke til diskussion, at manglende fokus på det vigtige samarkæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og lægen skal sikre, at patienten får den bejde med lægerne ved den måde man rette medicin og efterlever de nationale retningslinjer i det er en vigtig del praksis. Gorm Jensen, forskningschef i Hjerteforeningen af rehabiliterin”Ofte, når der kommer nye retningsgen. Lægens opgalinjer, ser det rigtig fint ud. Men så ligDet er jo slet ikke til diskussion, ve er den kliniske ger de der på nettet og ingen klikker på kontrol, og det findem. Det vigtige er, hvordan man f ører at lægen skal sikre, at patienten får des der jo præcise ud i livet og om der sættes resden rette medicin, og det er en vigtig del guidelines for,” si- dem sourcer af. Her har vi en mulighed for af rehabiliteringen ger han. at gøre tingene rigtigt,” siger han. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 15 Sten Madsbad Vi behandler jo ud fra klare retningslinjer, så i princippet er der ingen sondring. Man må se på den enkelte patient, og hvad vedkommende har råd til Tilskudsændring DDP-4 enzymet nedbryder hurtigt aktive inkretiner GLP-1, GIP hjælper med at øge frigivelsen af insulin Øget oral glukose stimulerer frigivelsen af aktive enkretiner (GLP-1, GIP) Aktiv GLP-1 Aktiv GIP l ske Mu Beta celler GLP-1 hjælper med at holde frigivelsen af glukose nede Alpha celler Inaktiv GLP-1 Inaktiv GIP Tilskudsændringer: Ekspert undsiger SU-behandling til diabetespatienter 16 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Inkretinreaktionen på forhøjet glukose hjælper med at opretholde glukose homeostase Bugspytkirtel Tilskuddene til visse diabetespræparater er netop blevet ændret, og derfor har Fokusmagasinet spurgt en af landets førende diabeteseksperter, professor Sten Madsbad fra Hvidovre Hospitals Endokrinologiske Afd., hvad han vil råde de praktiserende læger til. Af Sally Dorset I Øget glukose optag i muskler og periferisk væv denne tid bliver der vendt op og ned på tilskuddene til en lang række diabetespræparater, og det får stor betydning for både læger og patienter. Størstedelen af patienterne vil ikke umiddelbart blive berørt, men de ca. 18.000 patienter, der får en såkaldt GLP-1 analog må bede til, at deres læge husker at sætte et kryds, da præparaterne fremover vil have klausuleret tilskud. Det samme gælder de ca. 4.500 patienter, der får nogle af de ældre SUpræparater, der også går fra at have Lever Nedsat hepatisk glukose produktion generelt tilskud til at have klausuleret tilskud. Det betyder, at hvis man som læge skønner, at ens patient med den nuværende behandling får den mest hensigtsmæssige behandling, så skal der søges om tilskud. Ellers er man tvunget til at lægge behandlingen om. Hvem er den oplagte patient for hhv. GLP-1 receptor agonisterne, der nu har klausuleret tilskud, og DDP-4´erne, som har generelt tilskud? ”Lige efter metformin er det oplagt at addere en DDP-4 hæmmer, fordi tabletformen gør det let at bruge, og behandling med en DPP-4 hæmmer inducerer ikke hypoglykæmi eller vægtøgning. Endvidere benyttes samme dosis til alle patienter, hvilket medf ører, at titrering af dosis ikke er noget problem. Er patienten overvægtig og vil tabe sig, så er det en GLP-1 receptor agonist, man skal bruge, men denne behandling er langt dyrere end DDP-4hæmmer–behandlingen, og der er tale om injektioner,” siger professor Sten Madsbad fra Hvidovre Hospitals Endokrinologiske Afd. Udskældte SU´er De gamle SU-stoffer har ikke længere generelt tilskud, men det har nogle af de nyere. Til gengæld har GLP-1´erne mistet det generelle tilskud, hvordan hænger det sammen rent medicinsk? Fokus Ledende overlæge Sten Madsbad Sten Madsbad er ledende overlæge på Endokrinologisk Afd. på Hvidovre Hospital og professor ved Københavns Universitet. Han blev læge i 1974 og har siden specialiseret sig i endokrinologi og intern medicin. Hans forskning har især vedrørt pre-hepatisk insulinsekretion, hypoglykæmi og insulinresistens, og i de senere år har hans fokus været på sekretion og effekt på inkretinhormoner i relation til normal fysiologi, type 2-diabetes og fedme. I 2002 publicerede han i the Lancet en videnskabelig artikel om GLP-1. For øjeblikket går hans forskning primært på remission af type 2-diabetes efter gastrisk bypass. Sten Madsbad har publiceret mere end 300 videnskabelige artikler, 62 reviews og 39 kapitler om diabetes og fedme. Sten Madsbad har modtaget adskillige hædersbevisninger fra bl.a. Novo Nordisk Foundation og Hagedorn. Han er forhenværende formand for Dansk Endokrinologisk Selskab. ”Det er ikke rationelt. Der er ingen ordentlige studier, der viser, at de nyere SU´er bedre end de gamle. I klinisk praksis er der noget, der tyder på, at de gamle SU´er måske giver lidt flere hypoglykæmier, men vi ved det ikke med sikkerhed. Men de mennesker, der laver tilskudsreglerne, kender åbenbart ikke litteraturen, og det er aldrig blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling er sammenlignet med anden behandling. Spørgsmålet er, om SUgruppen i dag ville blive godkendt, og hvilken plads i behandlingsalgoritmen de ville have. Problemet med SU er, at de øger risikoen for hypoglykæmi, der er associeret med hjertearytmier og øget mortalitet. Sammenlignet med andre grupper af præparater fremmer de progressionen af sygdommen, så patienten hurtige når et punkt, hvor insulinbehandling er nødvendig for at kontrollere den glykæmiske kontrol. Vi bindelse med Sten Madsbad fornyelse eller udstedelse af køEn stor del af udgifterne til kontrol af rekort. Herhjemme diskuteres hyperglykæmien går til de stiks, patienten benytter stadig, hvordan i fotometeret for at måle blodman skal klassiglukose, men det er jo et andet regnskab ficere de øvrige præparater i relation til kørekort. I England anbefaler vedkommende ikke behandles med NICE, at man behandler eksempelvis SU. Hos ældre mennesker, der har svært last- og buschauff ører med en DDP-4 ved at mærke hypoglykæmi, bør man hæmmer eller GLP-1 receptor agonist, også være tilbageholdende med SU. så mon ikke det ender med det samme Har patienten gået med en uopdaget herhjemme, hvor DDP-4 hæmmerne, diabetes i lang tid og debuterer med metformin og GLP-1 receptor agonihøj HbA1c, kan man godt begynde sterne kommer i en gruppe for sig,” med metformin og DDP-4 i kombinasiger Sten Madsbad. tion.” Hvad hvis patienten er overvægtig Giver det så nogen mening, at GLP-1 eller decideret fed? nu har klausuleret tilskud? ”Hvis man vil stoppe brugen af ”Der sondrer vi heller ikke. Men vi dem, gør det ikke, lægen skal jo blot ved, at de fleste patienter på GLP-1 tasætte et kryds, så det vil ikke ændre ber mellem 3 og 7 kg. Nogle taber dog noget, specielt da mindre. Men hvis vægttab er et ønske, behandlingen er er en GLP-1 receptor agonist eneste Sten Madsbad mulighed. meget veletableHvad er økonomien i dette her. Ud ret. Hvis man vil De mennesker, der laver tilskudsreglerne, over medicinudgifter er der jo også udreducere brugen kender åbenbart ikke litteraturen, og det er aldrig af et præparat, er gifter til målinger? det enkelttilskud, ”SU skal titreres op, så patienterne blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling der skal benyttes, skal til hyppige kontroller ikke mindst i er sammenlignet med anden behandling for erfaringsmæsbegyndelsen, hvor vi skal se dem ca. én sig bruger lægerne gang om ugen i tre til fire uger, indtil færre præparater, når der skal søges det glykæmiske mål er opnået. Det kræudskriver også SU, hvis patienterne ikke kan betale for DDP-4 hæmmer for slet om enkeltilskud. Så jeg ser det udelukver også, at de hyppigt måler blodgluikke at tale om GLP-1 receptor analog. kende som et spørgsmål om økonomi.” kose. Derefter skal de til kontrol hver Personligt ville jeg aldrig selv tage et 3. eller 4. måned. En DDP-4 hæmmer, Ingen sondring SU-præparat,” siger Sten Madsbad. der ikke skal optitreres, eller en GLP-1 Det er f ørst i 2015, der kommer et Hvordan skal de praktiserende læger receptor agonist kan tillægges metforendepunktstudie, hvor SU sammenligbehandlingsmæssigt sondre mellem en min, og da risikoen for hypoglykæmi nes med en DDP-4 hæmmer. er minimal, behøver patienten ikke at tidlig og en sent opdaget diabetes? Hvad er de konkrete medicinske ”Vi behandler jo ud fra klare retmåle så mange blodglukoser, så den forskelle på SU´erne og DDP-4-hæmningslinjer, så i princippet er der ingen ambulante kontrol kan foregå med merne? sondring. Man må se på den enkelte større intervaller. Da en ambulant kon”SU´erne kan give lavt blodsukker, patient, og hvad vedkommende har trol på et hospital koster ca. 1.400 kr., vægtøgning, øget risiko for hjerte-karråd til. Normalt vurderer lægen et præså er det rationelt, at patienterne f ølges sygdom og har en dårlig langtidsvirkparat ud fra effekt på glukosekontrol, hos deres praktiserende læge, hvor det ning på blodglukose. SU er f.eks. dåreffekt på vægt og risiko for hjerte-karer billigere. En stor del af udgifterne til ligere end metformin, når det gælder sygdom. Alder, andre sygdomme og kontrol af hyperglykæmien går til de langtidseffekten. Dertil kommer hele livsstil hos patienten har også betydstiks, patienten benytter i fotometeret kørekortsdiskussionen. Da SU (og inning for valg af præparat. Hvis patienfor at måle blodglukose, men det er jo sulin) kan inducere hypoglykæmi, skal ten f.eks. har et alkoholmisbrug eller et andet regnskab,” siger Sten Madsder udfyldes en ”Diabetesattest” i foren meget uregelmæssig livsstil, skal bad. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 17 Fokus Anton Pottegård Anton Pottegård er uddannet klinisk farmaceut fra Syddansk Universitet. Han skriver pt. en PhD i farmakoepidemiologi, dvs. registerforskning med fokus på brug af lægemidler. Har udgivet flere videnskabelige artikler særligt om cancerrisiko ved brug af lægemidler samt brug af lægemidler mod ADHD. Er desuden tilknyttet København Sønderbro Apotek som projektfarmaceut, hvor der bl.a. har været fokus på forstoppelse hos opioid-brugere. Hillerød Kort set Hyppigste genindlæggelser, 2010. Primærindlæggelse på Hillerød Hospital, i procent Bakteriel lungebetændelse Andre former for hjertesygdom Kroniske sygdomme i nedre luftveje Abdominalia Dehydration Andre bakterielle sygdomme Infektiøse tarmsygdomme Iskæmiske hjertesygdomme Obstipatio Aplastiske og andre anæmier Psyk. lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser Cystitis acuta Urinvejsinfektion Respirationsinsufficiens 0 1 Lægerne lever ikke op til deres ansvar 2 Fakta 3 4 5 Procent 6 Patientsikkert Sygehus n I projekt Patientsikkert Sygehus på Hillerød Sygehus er obstipation den hyppigste skade målt på GTT (Global Trigger Tool), og obstipation hører blandt de ti hyppigste årsager til genindlæggelser. I 2010 blev 140 patienter genindlagt på Hillerød Sygehus med obstipation, hvilket skønnes at have kostet samfundet ca. 2 mio. kr. Hospitalet vurderer, at mange af genindlæggelserne kunne være undgået, hvis lægerne ved ordination af opioider samtidig havde ordineret laksantia. Omkring halvdelen af de patienter, der får opioider, får også obstipation. Forstoppelse er en hyppig bivirkning for patienter på fast smertestillende medicin. Men lægerne informerer ikke om den, selv om den ofte fører til genindlæggelser. ”En kompleks udfordring, der ikke blot handler om, at lægerne skal tage sig sammen,” siger klinisk farmaceut Anton Pottegård. Af Mette Fensbo ”N år en patient begynder i behandling med opioider, skal vedkommende vide, at det indebærer en stor risiko for forstoppelse. En meget ubehagelig og smertefuld bivirkning, som rammer ca. 50 procent af opioidbrugere. Den besked skal altid gives af den ordinerende læge, og jeg forventer også, at apotekets personale informerer om det,” siger klinisk farmaceut Anton Pottegård. 18 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Men nye undersøgelser fra svenske netdoktor.se og Sønderbro Apotek på Amager, som bl.a. Anton Pottegård har været en del af, viser ganske tydeligt, at patienterne ikke får de oplysninger, de har krav på. 53 procent af de adspurgte i den svenske undersøgelse var ikke klar over, at forstoppelse er en hyppig bivirkning. Fra af egen læge 95 procent ønsker at få denne information af egen læge i forbindelse med udskrivning af recept. Andre foretrækker at få en oplysnings-folder, de kan tage med hjem. I den danske undersøgelse kunne kun en fjerdedel huske at have fået informationen af den ordinerende læge. Hvorfor får patienterne ikke ordentlig besked af den læge, der ordinerer den smertestillende medicin? ”Der er to udfordringer i det spørgsmål,” fastslår Anton Pottegård. ”Som udgangspunkt prioriterer lægerne ofte ikke den slags informationer, når de står i en akut situation, hvor Fakta Om forstoppelse nO ver en halv million danskere får hvert år ordineret smertestillende opioider. Og omtrent halvdelen af alle brugere – afhængigt af alder oplever forstoppelse. Blandt ældre er denne bivirkning mere hyppig. nF orstoppelse forårsaget af opioider kan behandles med forskellige typer afføringsmidler, bl.a. med en kombination af et stærkt opioid og et lægemiddel, der nedsætter risikoen for forstoppelse. nO pioider inddeles i stærke og svage. I Danmark er der to svage produkter - codein og tramadol – samt en række stærke. De hyppigst anvendte stærke opioider er morfin og oxycontin. dan de skal forholde sig. Det er lægens ansvar at sørge for det, men det er ikke altid nogen nem opgave”. De fleste aff øringsmidler skal tages efter behov og dosis justeres f.eks. afhængigt af, hvor meget man drikker. Alt for mange patienter begynder f ørst en behandling med aff øringsmidler, når de er blevet forstoppet. Men if ølge Anton Pottegård skal man løbende tage aff øringsmidler, hvis man er på fast smertestillende medicin. Og så justere dosen op eller ned efter behov. ”Alt for mange bliver genindlagt Anton Pottegård Usikkerhed og manglende viden om de forskellige afføringsmidler - og i hvor lang tid patienterne må tage dem - er en anden vægtig grund til manglende information For mange kroniske smertepatienter er forstoppelse et overset problem. Og lægerne informerer ikke tilstrækkeligt. patienten skal begynde med opioider. Dér har lægerne andre ting i hovedet.” ”Det er dog ikke i sig selv en god undskyldning. Lægen bør og skal huske at give de vigtige informationer om forstoppelse som en markant bivirkning.” Anton Pottegård nævner en anden væsentlig udfordring: Behandlingen af forstoppelse er ikke altid lige simpel. Manglende viden Efter f.eks. operation skal de fleste have meget smertestillende medicin. Alligevel eksisterer der ikke kliniske undersø- gelser, som viser, hvilke aff øringsmidler og i hvor store doser patienterne skal have dem. ”Usikkerhed og manglende viden om de forskellige aff øringsmidler - og i hvor lang tid patienterne må tage dem - er en anden vægtig grund til manglende information. F.eks. har man tidligere ment, at de skrappere aff øringsmidler kun måtte bruges af patienterne i en kort periode. Den holdning er man begyndt at bløde op på indenfor de sidste par år. Midt i denne forvirring skal patienterne klædes på, så de ved, hvor- efter operation på grund af akut forstoppelse. Her er tale om et kolossalt ressourcespild – i stedet for at lægerne systematisk sikrer, at patienterne får forebyggende behandling.” Når dét er sagt, ønsker Anton Pottegård at nuancere problemstillingen. Skridt i den rigtige retning ”Komplekse problemstillinger kan dog sjældent løses med simple tiltag. Hvis lægen fremover ”bare” husker at nævne forstoppelse for nye opioidpatienter, er det et skridt i den rigtige retning. Men samtidig vil det alligevel være håbløst utilstrækkeligt. Der skal tænkes mere gennemgribende og kreativt. Forslag kunne f.eks. være, at lægerne fik lavet en lille folder om forstoppelse, som nye patienter kan få med hjem. Eller klinikkens sekretær kunne instrueres i at spørge til forstoppelse, når opioidbrugere ringer for at få fornyet deres recept.” n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 19 Under bæltestedet De meno pausale kvinder har brug for p l æ hj Ikke mindst de mandlige læger er for dårlige til at spørge ind til menopausale kvinders livskvalitet. ”Det er utroligt, at det selv i vore dage falder mange især mandlige kolleger svært at spørge ind til kvindernes sexliv,” siger overlæge Annemette Lykkebo fra Gynækologisk-Obstetrisk Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding. Af Sally Dorset ”G odt 400.000 danske kvinder går rundt med en ubehandlet atrofisk vaginit, og det er synd, når vi ved, at op til 85 pct. af dem kunne behandles enkelt, effektivt og risikofrit.” Sådan siger overlæge Annemette Lykkebo fra Gynækologisk-Obstetrisk Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding, der opfordrer lægerne i praksis til at få fokus på problemet. Kvinderne er klar ”Når kvinder kommer i menopause omkring de 50 år, får omkring hver anden symptomer som f ølge af atrofisk vaginit, og det fylder rigtig meget i kvindernes hverdag. Men kvinderne er enten uvidende 20 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger eller forlegne, og derfor bør vi som læger italesætte problemet, da der skal forholdsvis lidt til at forbedre deres livskvalitet,” siger Annemette Lykkebo. Use it or lose it ”Det er min erfaring, at kvinderne venter på en åbning for at tale om problemerne ved tørhed i skeden, og når de får den, griber rigtig mange den. Den skal bare på banen, for mange kvinder gør det ikke af sig selv. Kvinderne skal også vide, at selv om de ikke har problemer her og nu, så skal de endelig bringe det på bane, hvis der opstår problemer senere,” siger hun. ”Atrofisk vaginitis giver anledning til dyspareuni, og behandlingen skal iværksættes i tide for at bevare sexlivet. En udenlandsk kollega har engang sagt: ”Use it or lose it,” og det har vedkommende fuldkommen ret i.” Annemette Lykkebo opfordrer derfor både kliniksygeplejersker og praktiserende læger til at signalere, at atropisk vaginit er noget, man også kan tale om, hvis man har behov. ”Når de menopausale kvinder skal have taget et celleskrab, kommer til blodtrykskontrol eller anden form for kontrol, er det oplagt også at spørge ind til deres underliv. Især når vi ved, hvor let det er at behandle atrofisk vaginit, der jo kan forpeste kvindernes sexliv og øvrige fysiske formåen. Man kunne jo eksempelvis også sætte en seddel op på toilettet om, at her i vores klinik taler vi også gerne om overgangsalderen og dens gener.” ”Det undrer mig, at det stadig er så svært for mange især mandlige kolleger uanset alder at tale om kvindernes seksualitet, når de kan tale om alt muligt andet,” siger hun. Håb om flere i behandling Novo Nordisk reducerer fra nytår dosis på deres lokale østrogenbehandling, Vagifem, fra 25 til 10 µg, og umiddelbart ser Annemette Lykkebo det som en mulighed for at få flere kvinder i behandling. Fokus Annemette Wildfang Lykkebo Overlæge Annemette Wildfang Lykkebo blev cand.med. fra Aarhus Universitet i 1997 og speciallæge i gynækologi og obstetrik i 2009, hvor hun blev ansat som overlæge på Gynækologisk Afd., Sygehus Lillebælt Kolding. Siden 2005 har hun været engageret i Uddannelsesudvalget inden for gynækologi og obstetrik, og hun har siden 2009 været uddannelsesansvarlig overlæge og formand for det regionale uddannelsesråd samt hovedkursusleder for forskningstræning i gynækologi og obstetrik. Hun har lavet 11 præsentationer på internationale kongresser og afholdt over 100 undervisningstimer for praktiserende læger, gynækologer og yngre læger. Annemette Wildfang Lykkebo Når man fremover kan få en dosis, der er mindre end det halve af, hvad det var tidligere, så er der håb om, at flere kvinder kommer i behandling ”Når man fremover kan få en dosis, der er mindre end det halve af, hvad det var tidligere, så er der håb om, at flere kvinder kommer i behandling. Nogle kvinder er hormonforskrækkede på grund af den negative omtale af systemisk hormonbehandling, men mange har en lille åbning, når man fortæller dem, at en lokal behandling med lavdosis hormon kan hjælpe dem,” siger hun. Store studier Lægerne kan håbe, at den nye mulighed for behandling med lav dosis får flere kvinder til at overvinde deres hormonforskrækkelse. ”Vi ved fra store studier, at langt de fleste har god effekt af 10 µg, men vi ved også, at 25 µg har signifikant effekt på blærebetændelser og inkontinens. Det ved vi ikke med 10 µg, der kun er undersøgt i forbindelse med miljø og gener fra skeden,” siger hun. ”Mindst mulig dosis er bedst i alle sammenhænge, og viser det sig, at 10 µg ikke hjælper på urinvejsgener, så må vi jo bare give kvinderne en tablet hver anden dag. Det vigtigste er, at vi hjælper de mange tusinde, der har en dårlig livskvalitet, som man med et snuptag kan forbedre. Så kom nu op på hesten, d’herrer.” n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 21 Lungebetændelse 0,04 Patienter Alle patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom har risiko for at dø af lungebetændelse, men risikoen er meget højere (76 procent) når man er på Seretide-steroid. Antallet af dødsfald på grund af lungebetændelse er 97 patienter i Seretide-gruppen og 52 i Symbicortgruppen. Fluticasone/salmeterol Budesonide/formoterol 0,03 0,02 0,01 0,00 0 år 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figur fra Jansson et al i BMJ 2013. Fakta i tal Så mange er ramt Dosis-respons 2,4 Rate ratio 2,2 If ølge nye prævalensundersø2,0 gelser er der omkring 400.000 1,8 patienter med KOL i Danmark. 1,6 Heraf skønnes 270.000 at have 1,4 klinisk betydende KOL og 40 1,2 60.000 at have svær eller meget 1,0 svær KOL. Der er ca. 23.000 akut0,8 te indlæggelser årligt med KOL 0,6 i eksacerbation. Et ukendt antal 0 200behandles 400 for600 patienter KOL ek-800 sacerbation i primærsektoren. Eksacerbation KOL eksacerbation (akut forværring) er ofte betinget af bakteriel eller viral infektion, men herudover kan partikelforurening, tobaksrøg (aktiv og passiv rygning) samt klimatiske forhold bidrage til at udløse en eksacerbation. Definition og forekomst: Akut forværring i patientens tilstand af længere varighed, som oftest mere end 24 timer. Forværringen ligger ud over den normale dag-til-dag variation, og medfører behov for ændring/ intensivering af behandlingen. Symptomerne omfatter primært øget dyspnø, øget mængde af ekspektorat, og øget purulens af ekspektoratet. Forekomst I f ølge nye prævalensundersøgelser er der omkring 400.000 individer med KOL i Danmark. Heraf skønnes 270.000 at have klinisk betydende KOL og 40 - 60.000 at have svær eller meget svær KOL. Der er ca. 23.000 akutte indlæggelser årligt med KOL i eksacerbation. Et ukendt antal patienter behandles for KOL eksacerbation i primærsektoren. Kilde: Dansk Lungemedicinsk Selskab 22 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Højsæson for akut forværring af KOL Patienter med svær KOL skal 1200 1400 1600 1800 2000 have særlig opmærksomhed om vinteren. Og det er ikke ligegyldigt, hvilken behandling patienterne får. Daglig dose i mikrogram 1000 Af Nina Vedel-Petersen I sværhedsgraden af patientens sygdom ud fra tre parametre: Lungefunktionen, symptomerne og antallet af akutte forværringer. På den måde ved vi meget mere om, hvad det er for en patient, vi har med at gøre. Man kan godt have en patient med svært nedsat lungefunktion, men uden mange tidligere akutte forværringer,” siger Charlotte Suppli Ulrik. de kommende måneder er det Banale forkølelser højsæson for akutte indlæggelser af patienter med svær KOL, lige”Den dårlige lungefunktion gør, at selv som mange af patienterne – også banale forkølelser kan udløse en akut med mildere grader af KOL - komforværring, hvorved luftvejsforsnævrinmer i praksissektoren med symptomer gen yderligere forværres. Det er derfor på akut forværring af sygdommen og vigtigt at vælge den rigtige behandling lungebetændelse. til den rigtige patient,” siger hun med Professor dr.med. Charlotte Suphenvisning til, at det er afgørende at pli Ulrik understreger, at det netop tage medicineringen af patienten med på denne årstid er af stor vigtighed at svær KOL op til overvejelse, hvis der har holde et vågent øje med patienter med været mange akutte forværringer. svær KOL med henblik på at forebygge ”Vi får alle forkølelser og influenza, de akutte forværringer, som kan være og det er klart, at KOL patienter, der livsfarlige for de hårdt ramte patienter. pga. deres sygdom er mere modtage”Det er meget vigtigt at finde dem, lige for infektioner, er i særlig risiko for der sidste år har haft flere akutte forat blive ramt og få en akut forværring værringer. De er i langt større risiko af sygdommen eller lungebetændelse,” end dem, som ikke har haft så mange,” siger hun. ”Vi skal være mere præcise i vores siger hun. Og hun påpeger, at man for at vurkarakterisering af vores KOL-patienter, dere patientens risiko ikke udelukCharlotte Suppli Ulrik kende skal se på, hvor nedsat lungefunktionen er. AnOverlæge dr.med. Charlotte Suppli Ulrik blev 1. tallet af tidligere juni 2013 udnævnt til professor i lungesygdomakutte forværrinme ved Københavns Universitet med fokus ger (eksacerbatiopå Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL). ner) er en mindst Professor Charlotte Suppli Ulrik har været ligeså væsentlig ansat på Hvidovre Hospital siden 2000 i den rettesnor. lungemedicinske sektion og har forsket i obstruktive lun”Vi vurderer gesygdomme (KOL og astma). Fokus Dosis-respons 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 Ved brug af det steroid, der er Seretide (blå linjer), får man en dosis-respons kurve med mætning. Det vil sige, at med stigende dosis af Seretide-steroid, stiger risikoen for lungebetændelse hurtigt indtil ca. 1200 mcg. Ved brug af Symbicort-steroid (røde linjer) er der ikke større risiko for lungebetændelse end ved helt uden steroidbrug. Rate ratio 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Daglig dose i mikrogram 1600 1800 2000 Figur fra publikationen fra Suissa et al 2013 i Thorax. Fakta Fra studierne Det siger det canadiske studie offentliggjort i British Medicial Journal, ”Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia”: n Inhalerede kortikosteroider er tid- ligere blevet associeret med en øget risiko for at udvikle lungebetændelse hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), men det er uklart, om denne risiko varierer for de forskellige midler, især fluticason og budesonid. nR isikoen for at patienter med KOL udvikler alvorlig lungebetændelse er særligt forhøjet og dosisrelateret med fluticason brug og meget lavere med budesonid. Det siger PATHOS studiet foretaget bl.a. på Karolinska i Stockholm: n Langvarig behandling med fast kom- Det er vigtigt ikke kun at se på nedsat lungefunktion, men også på tidligere akutte forværringer. så vi vælger den rigtige behandling til den rigtige patient,” understreger hun. Et nyt studie offentliggjort i British Medical Journal viser - ligesom et studie gennemf ørt af forskere fra bl.a. Karolinska i Stockholm - som Charlotte Suppli Ulrik udtrykker det, at det ikke er uden risiko for alvorlige bivirkninger at behandle KOL-patienter med inhaleret binyrebarkhormon. Det ser også ud til, at risikoen for bivirkningen lungebetændelse er relateret til dosis af inhaleret binyrebarkhormon, således at højere dosis giver højere risiko. ”Ingen af studierne er klinisk kontrollerede studier, og de må derfor som udgangspunkt betragtes som hypote- segenererende,” siger hun og opfordrer til gennemf ørelse af et klinisk kontrolleret studie, hvor patienter randomiseres til en af de to behandlinger for derved at undersøge om hypotesen er korrekt. ”I den daglige klinik er det - også på baggrund af studierne her - vigtigt at være bevidst om, at der kan være en risiko ved at behandle KOL-patienter med inhaleret binyrebarkhormon, og vi skal derfor undgå ’per rutine’ at behandle alle KOL-patienter ens,” siger Charlotte Suppli Ulrik. Tilpas behandlingen Der er ca. 23.000 akutte indlæggelser årligt med KOL i eksacerbation. bination budesonid/formoterol er forbundet med færre pludselige forværringer og færre sundhedsydelser end fluticason/salmeterol hos patienter med moderat og svær KOL. Charlotte Suppli Ulrik siger, at langt de fleste patienter behandles for KOL eksacerbation i primærsektoren. Og hun tilf øjer, at der muligvis er behov for mere viden om valget af den bedst mulige forebyggende behandling til den enkelte patient for bedst muligt at reducere risikoen for akutte forværringer og lungebetændelser. Hun erkender også, at det kan være svært for den praktiserende læge i en meget travl hverdag at være fuldt opdateret på samtlige sygdomme, der behandles i praksissektoren. ”Men også i praksis er det vigtigste at se på patientens risiko for akutte forværringer og at tilpasse behandlingen derefter,” siger hun. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 23 Fokus Malene Bagger, forskningschef i Diabetesforeningen Malene Bagger, cand.scient., ph.d., er chef for Forskning & Viden i Diabetesforeningen. Forskede på Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet, indtil hun i 2006 blev ansat i Diabetesforeningen. Blev chef for den nyoprettede afdeling, Forskning & Viden, i 2009. Grafisk set Type 1 Type 2 Ny opsigtsvækkende undersøgelse fra Diabetesforeningen blandt 3.300 diabetespatienter viste, at: 87% 30% har inden for en måned oplevet insulinføling Patienter frygter hypoglykæmi Den gode samtale om hypoglykæmi springes alt for ofte over i konsultationen, og det skaber angst hos diabetespatienterne. Mange patienter vælger derfor af uvidenhed at holde deres blodsukker for højt. Af Sally Dorset, foto: Nils Lund Pedersen 66% 29% har som en mulig konsekvens af det bevidst ladet deres blodsukker være højere, end det burde om natten 52% 21% bevidst ladet deres blodsukker være højere, end det burde i dagtimerne ”F rygten for hypoglykæmi ligger så latent hos mange diabetespatienter, at de vælger at tage for lidt insulin for at undgå for lavt blodsukker. Patienterne ved ikke, at det kan have alvorlige konsekvenser på lang sigt, og derfor er det vigtigt, at lægerne får spurgt ind til patienternes oplevelse af hypoglykæmi.” Sådan siger Diabetesforeningens forskningschef, Malene Bagger på baggrund af en undersøgelse, som Diabetesforeningen for nylig har foretaget blandt knap 3.300 diabetespatienter. De tørre tal 40% 18% har af frygt for hypoglykæmi fået påvirket deres livskvalitet negativt 23% 9% har frygtet at dø af hypoglykæmi om natten 24 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Den viser, at 87 procent af type 1 patienterne inden for en måned har oplevet insulinf øling, mens det gælder for 30 procent af type 2 patienterne, som er i insulinbehandling. Som en mulig konsekvens af det, svarer 66 procent af type 1 patienterne, at de bevidst har ladet deres blodsukker være højere, end det burde om natten, mens det samme gælder for 29 procent af type 2 diabetikerne. I dagtimerne er det 52 procent af type 1 diabetikerne, der bevidst lader deres blodsukker ligge for højt, mens 21 procent af type 2 diabetikerne gør det. ”Mange patienter er ikke klar over, at det på lang sigt kan have alvorlige konsekvenser for dem, at de tager for lidt insulin, så blodsukkeret ligger højt, og risikoen for invaliderende f ølgesygdomme stiger,” siger Malene Bagger. Prøv noget andet ”Vi må erkende, at hypoglykæmi er en overset akut f ølgesygdom, som mange læger desværre ikke får tid til at tale med patienterne om, fordi der er så meget andet, man skal igennem i løbet af en forholdsvis kort konsultation,” siger Malene Bagger. ”Det er rigtig ærgerligt, for frygten for hypoglykæmi har så stor indvirkning på patienternes livskvalitet, at 40 procent af type 1 diabetikerne siger, at det påvirker livskvaliteten negativt, mens det gælder for 18 procent af type 2 diabetikerne,” siger hun. At frygten fylder meget hos den enkelte, understreges af, at 23 procent af type 1 diabetikerne i undersøgelsen svarer ja til, at de har frygtet at dø af hypoglykæmi om natten, mens 9 procent af type 2 diabetikerne har haft samme frygt. ”Derfor er det vigtigt, at lægerne giver sig tid til at spørge patienterne, om de oplever lavt blodsukker. Og hvis de gør det, så må lægerne handle. Der er i dag så meget forskelligt insulin på markedet, at det måske i mange tilfælde ville være en god idé at skifte patientens medicin,” siger Man lene Bagger. Kresten Sørensen, diabetespatient Min dagligdag var begrænset, og min kone og jeg kunne ikke længere rejse ”Nu kan jeg igen gå en tur uden at blive totalt udmattet og hjælpe med i landbruget.” Kresten Sørensen kommer i tabletbehandling og finder trods alt i 12 år en måde at leve et godt liv med sin sygdom. Familien er stadig i stand til at drive deres hobbylandbrug og tager også på de yndede campingferier. Men for et år siden rammer den anden markante ændring. ”Da jeg ser så dårligt, er det min kone, som hver dag hjælper mig med at indstille pen og sætte mål på min indsprøjtning. Det er nemt og enkelt.” Langtidsvirkende insulin Ny medicin har ændret mit liv For Kresten Sørensen og hans kone har hans diabetes budt på mange udfordringer. Men med den rette behandling har han nu fået et godt og aktivt liv tilbage. Af Mette Fensbo, foto: Poul Hansen K resten Sørensens liv har tre gange slået en særdeles markant kolbøtte. Vendt op og ned på hans daglige livsstil i Øster Børsting syd for Skive. Første gang for 13 år siden, da den dengang 53-årige mand fik konstateret type 2-diabetes. Han havde længe f ølt sig utrolig træt. Men slog det hen med et hårdt arbejdsprogram: Fuldtidsjob på Skive kaserne, medlem af byrådet, engageret i fagforeningsarbejde samt at han med sin kone driver et hobbylandbrug på 12 hektar. ”Mit syn blev samtidig ringere og ringere. Jeg havde svært ved at læse alle de mange politiske papirer.” En tur til optikeren. Han bad Kresten Sørensen om hurtigt at henvende sig til sin egen læge. ”Da blev jeg lidt bange. Frygtede, det kunne være en hjernesvulst.” Men med et blodsukkertal på 25 lå diagnosen klar. ”Jeg tænkte, det bliver lidt træls. Nu kan jeg ingenting. Sygdommen vendte op og ned på alt. Mit syn blev hurtigt dårligere og dårligere. Jeg har i dag kun 10 procent tilbage. Jeg kan f.eks. ikke læse aviser og bøger - heller ikke teksterne på TV. Jeg må ikke køre bil og kan kun ane omridset af mennesker foran mig. Havde jeg været mere opmærksom på symptomerne tidligere, kunne jeg have reddet 40 procent af synet. Det er ærgerligt”. Kresten Sørensens nyrer kan ikke længere tåle tabletbehandlingen. Han skal i stedet over på insulin. Han begynder med en daglig dosis på ti enheder basal insulin. Det viste sig hurtigt, at der skulle mere til og Kresten kom hurtigt op på 60 enheder. ”Jeg var helt nede i kælderen. Kunne intet. Det værste var, at jeg aldrig vidste, hvornår der kom et udfald, og sukkertallet røg helt i bund. Fik aldrig et forvarsel. Jeg var drænet for energi, døjede med voldsom svimmelhed – som havde jeg drukket 20 bajere - og mit humør blev også påvirket. Min dagligdag var begrænset, og min kone og jeg kunne ikke længere rejse.” Midt i april i år sker der igen noget. Via fjernsynet hører Kresten Sørensen om det langtidsvirkende insulin Tresiba. Da han kommer til sin næste kontrol i lægehuset i Stoholm, spørger han, om han må prøve det. Ingen kender specielt meget til præparatet, men 30. april får han en prøvepakke og begynder. Kresten startede på 28 enheder ”Min livskvalitet har ændret sig til det markant bedre. Der er slet ingen sammenligning. Mine sukkertal er fine. Jeg har intet udfald haft siden jeg begyndte på den ny insulin, min svimmelhed er væk, jeg har masser af energi og vi er begyndt at rejse igen. I sommer camperede familien, og jeg kunne sætte forteltet op!” n ”Det har ikke været svært at ændre kost. Man kan få så meget forskelligt uden sukker. Børnebørnene er vilde med de sukkerfri is.” Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 25 Fokus Vice President for Nord- og Østeuropa, Mette-Marie Harild Mette-Marie Harild er 55 år, gift og har to børn. Hun blev i 1984 uddannet som tandlæge fra Københavns Tandlægehøjskole. Fra 1985-92 var hun ansat i Rhone Poulenc som sælger og senere produktchef, og i 1992-2007 var hun ansat i Janssen Cilag som produktchef, senere salgchef og nordisk salgsdirektør. Hun kom til Medtronic i 2007 først som country manager, senere blev hun nordisk manager, og i 2010 blev hun udnævnt til vice president NEE. I 2003 tog hun en Executive MBA fra Handelshøjskolen i Århus Pejling De nye partnerskaber bygger på en kombination af lean-processer, ud–dannelse og ny teknologi. Vejen banet for nye partnerskaber Et stigende antal patienter og øgede krav til kvalitet og effektivitet i behandlingen fører til nye former for samarbejde mellem private virksomheder og hospitalerne. Den internationale medicovirksomhed Medtronic har taget de indledende skridt herhjemme. Af Sally Dorset D e øgede krav til bedre patientforløb, optimerede arbejdsgange og anvendelse af den nyeste og mest rationelle teknologi f ører nu til nye former for samarbejde mellem det private og offentlige. Senest har medicovirksomheden Medtronic lanceret begrebet Hospital Solutions, som virksomheden allerede har implementeret på hospitaler i England, Holland og Italien. Flere patienter med høj kvalitet Begrebet dækker over et tæt samarbejde bygget på lean-processer, uddannelse og ny teknologi, så hospitalerne bliver i stand til at behandle flere patienter med høj kvalitet. Det gælder ikke mindst på hjerte-området, hvor virksomheden driver flere kardiologiske laboratorier. 26 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger ”Vi har mange års erfaring med teknologisk udstyr og infrastruktur, og derfor kan vi hjælpe med at optimere arbejdsgangene på hospitalerne til gavn for ikke kun de ansatte, men også patienterne og i sidste ende også bundlinjen,” siger Medtronics Vice President for Nord- og Østeuropa, Mette-Marie Harild. se væsentlige kvalitetsløft og en besparelse på 33 mio. kr.,” siger Mette-Marie Harild. Herhjemme har Medtronic indledt de f ørste samtaler med de store universitetshospitaler og de kommende supersygehuse. ”I takt med den demografiske udvikling, hvor vi bliver stadig ældre, øges presset på hospitalssystemet både økonomisk og kapacitetsmæssigt. Det Danmark på europakortet er ikke holdbart på den lange bane. I Som eksempel nævner hun, at Medtrohvert fald ikke med det nuværende synic har indgået stem, det er alle en partnerskabsvist enige om,” aftale med et siger Mette-MaMette-Marie Harild rie Harild. stort hospital i Maastricht, hvor ”Så hvis vi Vi har mange års erfaring med man har klædt bl.a. takket være teknologisk udstyr og infrastruktur ny teknologi og lederne uddannelsesmæssigt optimerede arpå, så der dels har kunnet indf øres en bejdsgange kan være med til at øge mere resultatorienteret kultur, dels effektiviteten og kvalite ne samtidig nogle nye processer. ”Allerede efter det kan spare penge, så er der tale om en n f ørste år har hospitalets ledelse kunnet win-win-situation,” siger hun. – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Medicintilskudsnævnet består i perioden frem til 30. juni 2017 af følgende medlemmer: Lukkethed Det magtfulde medicintilskudsnævn under Sundhedsstyrelsen har fået ny formand. Men det har tilsyneladende ikke hjulpet på nævnets tidligere kritiserede lukkethed. Tværtimod. Af Mette Fensbo L ukkethed, arrogance, manglende lydhørhed… Kritikken fra faglige specialister og patientrepræsentanter haglede ned over Medicintilskudsnævnet i 2012, da det revurderede tilskuddene til de stærke opioider. Umiddelbart derefter stoppede den mangeårige formand Mogens Laue Friis og nogle af nævnets medlemmer. Og behovet for større åbenhed blev registreret på ministerplan. Men tilsyneladende har det magtfulde nævnt intet lært. Den særdeles tilknappede attitude fortsætter - linjen er tilsyneladende endda skærpet under nævnets nye formand Palle Mark Christensen. Medicintilskudsnævnet er udpeget til at afgøre, om udvalgte præparater skal have offentligt tilskud, eller patienterne selv skal betale. If ølge den tidligere formand kan afgørelser om bare en enkelt præparatgruppe betyde offentlige besparelser for 300 mio. kr. Enten må patienterne selv betale for denne offentlige besparelse, eller de må gå over til et andet, billigere og ofte ældre præparat. Men hvem er de otte personer, der hvert år fordeler medicintilskud for trecifrede millionbeløb og har altafgørende indflydelse på, hvilken medicin danske patienter kan få med tilskud? Hvad tænker de? Hvilken baggrund har de? Hvad er deres bevæggrunde for at sidde i nævnet? Fokusmagasinet ønskede svar på de 28 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Formand, speciallæge i almen medicin og klinisk farmakologi, ph.d. Palle Mark Christensen Alment praktiserende læge Ellen-Christine Beiter Speciallæge i lungemedicin og klinisk farmakologi, dr.med. Nina Hannover Bjarnason Speciallæge i intern medicin (gastroenterologi), dr.med. Thomas Gjørup Det hemme spørgsmål gennem otte korte portrætter af det nye nævns medlemmer. En umiddelbar enkel og ganske ufarlig opgave. Fire interviewaftaler kom i hus, inden Palle Mark Christensen og sektionsleder Karen Kolenda, Sundhedsstyrelsen, blev informeret om Fokusmagasinets forehavende. Lynhurtigt modtog alle nævnets medlemmer derefter mails, hvori de indirekte blev opfordret til at sige nej til at medvirke, Fakta På rad og række Frem til 30. juni 2017 er medlemmerne af Medicintilskudsnævnet: ormand, speciallæge i almen nF medicin og klinisk farmakologi, ph.d., Palle Mark Christensen lment praktiserende læge nA Ellen-Christine Beiter peciallæge i lungemedicin og nS klinisk farmakologi, dr.med., Nina Hannover Bjarnason peciallæge i intern medicin nS (gastroenterologi), dr. med. Thomas Gjørup fdelingschef Frank Ingemann nA Jensen, Danske Regioner lment praktiserende læge, nA ph.d., John Larsen peciallæge i psykiatri og klinisk nS farmakologi, ph.d., John Teilmann Larsen Patient- og forbrugerinteresser varetages til 31. august 2016 af: irektør Thorkil Clement Kjær, nD Astma-Allergi Danmark ligesom der blev henvist til tidligere kritiske artikler i bladet. Seks eksperter rettede ind på stedet. Alle indgåede aftaler blev aflyst med forskellige forklaringer og undskyldninger. ”Navne og titler er, hvad offentligheden har krav på at have kendskab til. Medicintilskudsnævnet er et rådgivende organ for Sundhedsstyrelsen,” udtalte Palle Mark Christensen. Kun adm. direktør Thorkil Clement Kjær, Astma-Allergi Danmark – patienternes repræsentant i nævnet – fandt det relevant at træde ud af mørket og give udtryk for sine holdninger. Magt og diktat At Medicintilskudsnævnet har magt, og at magten har konsekvenser, ved Pia Frederiksen, formand for Foreningen af kroniske smertepatienter (FAKS), alt for godt. Efter revurderingen af alle stærke smertestillende opioider, mistede en tredjedel tilskuddet. 20.000 kroniske smertepatienter skulle have omlagt deres medicin eller forsøge at få deres læge til at søge enkelttilskud. ”Konsekvenserne er voldsomme, menneskelige skæbner. Tragedier, kriser og depressioner fulgte i kølvandet for mange. Ét af vores medlemmer har formoder jeg - taget sit eget liv. Mennesker med kroniske smerter er sårbare. Det er hårdt fysisk og psykisk. Andre har sat sig i stor gæld for at kunne beholde og betale den medicin, der trods alt hjælper dem til en nogenlunde tilværelse,” siger Pia Frederiksen. ”Tilskudsnævnet har meget stor Afdelingschef Frank Ingemann Jensen (Danske Regioner) Alment praktiserende læge, ph.d. John Larsen Speciallæge i psykiatri og klinisk farmakologi, ph.d. John Teilmann Larsen Patient- og forbrugerinteresser varetages i perioden 1. september 2012 til 31. august 2016 af følgende medlem: Direktør, Thorkil Clement Kjær hemmelige nævn magt. De kalder sig rådgivende, men jeg mener snarere, de dikterer Sundhedsstyrelsen. Så vidt jeg ved, er det uhyre sjældent, en indstilling bliver ændret. Tingene bliver, som nævnet siger.” Jeg beder om ærlighed Lukketheden om baggrunden for nævnets indstillinger er if ølge Pia Frederiksen endnu et stort problem. ”Vi må ikke vide, hvad der helt konkret ligger bag de forskellige indstillinger. Da det gjaldt de stærke opioider, manglede nævnets medlemmer den rette lægefaglige baggrund. Og de smertelæger, der ved noget om emnet, blev ikke spurgt. Det er topmålet af arrogance. Og så er nævnet så lukket, at det er umuligt at kontakte dem og komme til at tale med dem. Jeg håber og forventer større åbenhed nu, hvor patienterne har fået en repræsentant i nævnet. Ærlighed er, hvad jeg beder om. De siger hver gang, der foretages en revurdering, at der ikke er tale om en spareøvelse. Det er ikke sandt.” Lukketheden strækker sig så vidt, at ingen medlemmer med undtagelse af patientrepræsentanten vil lade sig portrættere til Fokusmagasinet? ”Det er bemærkelsesværdigt. Den f ørste tanke, der slår mig er: Hvad har de at skjule?” Medicintilskudsnævnet har siden revurderingen af tilskud til smertepræparaterne bl.a. revurderet tilskud til diabetes- og epilepsimedicin. n Kære alle ”Jeg syntes, vi skal sige til Fokusmagasinets journalist, at hun kan trække de oplysninger om os og nævnets arbejde fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Her står nævnets opgaver jo beskrevet og i øvrigt også hvem vi er, og at vi er udpeget af ministeren. Jeg har denne holdning, fordi jeg mener, at vores centrale ”fokus” er, at vi er et fagligt organ, der rådgiver Sundhedsstyrelsen. For at I lige kan få en fornemmelse af, hvad Fokusmagasinet er for en størrelse, vedhæfter jeg et link fra sidst MTN blev behandlet i bladet: http”//www.fokusmagasinet.dk/uploads/Magasiner/Fokus¬_ medicinpriser_saerudgave.pdf Giv lige en returmelding på mail eller tlf., hvis I slet ikke kan acceptere dette synspunkt.” mvh Palle Lynhurtigt modtog alle nævnets medlemmer derefter mails, hvori de indirekte blev opfordret til at sige nej til at medvirke. Kære alle nævnsmedlemmer ”Jeg kan forstå, at Fokusmagasinet ønsker at lave et portræt af jer alle. Jeg ved, at Thomas og Thorkild allerede er blevet kontaktet. På baggrund af tidligere erfaringer vil det være ok at henvise til, at Fokusmagasinet kan finde relevante oplysninger om jer på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, og at I i øvrigt ikke ønsker at medvirke til yderligere. Ring eller skriv endelig til mig hvis I har spørgsmål. Mange hilsner Karen Kolenda Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 29 Lukkethed Jeg skal huske det enkelte menneske Patienterne har for første gang fået en stemme i det magtfulde medicintilskudsnævn. Navnet bag er Thorkil Clement Kjær, adm. direktør i Astma-Allergi Danmark. Af Mette Fensbo H vorfor er du blevet udpeget? ”Det, tror jeg, er fordi jeg igennem mange år har været beskæftiget med patient- og forbrugerområdet. Bl.a. i Forebyggelsespolitisk Råd og Forbrugerforum. Med den baggrund kan jeg repræsentere det meget brede felt.” Hvad skal du kunne for at bestride den post? ”Jeg har da lidt bange anelser omkring, hvad det indebærer. Men det handler f ørst og fremmest om, at jeg kan påpege forbrugernes interesser indenfor de områder nævnet beskæftiger sig med. Jeg skal konstant huske det enkelte menneske. Det er min centrale og væsentligste funktion.” Hvordan vil du gøre det? ”Via dialogen og diskussionen. Så man i det større øje ser brugernes perspektiv. På den måde tror jeg, jeg kan trænge igennem, og at mit medlemskab kan få betydning for danske patienter. Men jeg er én ud af otte. Vi arbejder i et spændingsfelt, hvor rivaliserende interesser mødes og hvor forskellige parametre skal afrettes, inden der træffes en beslutning. Det er udfordrende.” Hvornår vil borgerne kunne mærke din tilstedeværelse i nævnet? ”De vil forhåbentlig forholdsvis hurtigt kunne mærke, at Medicintilskudsnævnet udviser større lydhørhed over for patienternes situation. Den lydhørhed skal så kunne ses i forhold til de beslutninger, der bliver truffet. Men den udvikling bliver svær at måle fra dag til dag.” Er du blot blevet udpeget for syns skyld og for at lukke munden på de mange patientforeninger? ”Nej. Alene det skridt, at man har åb- Dette er, hvad Fokusmagasinet kunne få at vide om den nyudnævnte patientrepræsentant i Medicintilskudsnævnet: Adm. direktør Thorkil Clement Kjær, Astma-Allergi Danmark, er 58 år og cand.jur. fra Århus Universitet. Han har siddet ved roret i patientorganisationen siden 1990. Inden da var han bl.a. ansat i Forbrugerklagenævnet og i Forsvarsministeriets Bygningstjeneste. Han er gift og har tre drenge på 15, 18 og 24 år. Familien bor i Roskilde. Han er af jysk afstamning og mener selv, det smit- 30 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger net for et forbruger- og patientmedlem, viser vilje til lydhørhed. Når jeg sidder dér, bliver patienternes vilkår en større del af diskussionen. Det kommer til at skabe en dynamisk proces. De vil give mig taleplads og mine synspunkter vil være en del af beslutningsgrundlaget.” Medicintilskudsnævnet er blevet skældt ud for lukkethed og arrogance. Hvad vil du gøre ved den side af sagen? ”Det afhænger af øjet, der ser. Jeg synes faktisk der er stor åbenhed omkring nævnets arbejde. Man kan se dagsordener og indstillinger på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Så kritikken er efter min mening urimelig. Der er stor åbenhed omkring de beslutninger, der tages. Jeg ser ikke, at der er behov for større åbenhed omkring baggrunden for den rådgivning og indstilling, nævnet giver til Sundhedsstyrelsen. Skal der være det, må den bagudliggende lovgivning reguleres.” Men Medicintilskudsnævnet har stor magt over brugen af kæmpe pengebeløb og mange menneskers skæbne? ”Jeg f øler ikke nævnet har magt. Det har stor indflydelse og den skal man ikke mistolke. Vi er udelukkende et rådgivende organ. Det er indstillinger, vi kommer med. Sundhedsstyrelsen træffer beslutningerne.” Hvorfor har du sagt ja til hvervet? ”Fordi det er en vigtig opgave.”n ter af på hans karaktertræk og værdier. ”Jeg råber ikke så højt. Men det skal man ikke tage fejl af. Og jeg er nok lidt knibsk med mit privatliv, som i øvrigt ikke er særlig farverigt.” Fritiden er helliget familien, haven, en tur ud at fiske og ungernes aktiviteter. Han er friluftsmenneske, nyder at færdes i naturen og er derudover ofte at finde i hjemmets køkkenregion. Med ægte jysk ydmyghed betegner han sig selv som en habil kok. n Host.. Hark.. Fås i håndkøb på apoteket Snøft.. /acetylcystein Løsner slim i hals og lunger og letter hosten Mucolysin®/acetylcystein 600 mg brusetabletter Terapeutiske indikationer: Ekspektorerende. Dosering og indgivelsesmåde: Brusetabletterne opløses i ½ glas vand. Mucolysin® brusetabletter 600 mg: Voksne: ½ tablet (300 mg) 2 gange daglig eller 1 tablet (600 mg) 1 gang dagligt, opløst i vand. Børn over 14 år: ½ tablet (300 mg) én gang dagligt, opløst i vand. Bør ikke anvendes til børn under 14 år. Kontraindikationer: På grund af det høje indhold af det aktive stof bør Mucolysin® 600 mg ikke anvendes til børn under 14 år. Nylig hæmoptyse. Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af indholdsstofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Acetylcystein skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Acetylcystein skal anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere ulcus pepticum. Acetylcystein bør anvendes med forsigtighed ved behandling af patienter med intolerans overfor histamin. Indeholder Lactose. Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form for hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/ galactosemalabsorption. Indeholder Sorbitol: Bør ikke anvendes til patienter med hereditær fructoseintolerans. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Absorbtionen af visse antibiotika, f.eks. cephalexin, synes, at reduceres hvis acetylcystein indgives samtidig, og bør derfor tages 1-2 timer forskudt fra acetylcystein. Absorbtionen af amoxicillin, doxycyclin, erythromycin og bacampicillin påvirkes ikke af acetylcystein. Graviditet og amning: Erfaring savnes. Graviditet: Bør ikke anvendes af gravide. Amning: Bor ikke anvendes ved amning. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Acetylcystein påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Op til 30 % af de behandlede kan forvente gastrointestinale bivirkninger. Mave-tarmkanalen: kvalme og diaré. Overdosering: Symptomer: Kvalme og opkast. Behandling: Symptomatisk. Udlevering: HF. Læs vejledning i pakningen grundigt inden brug. Pakninger pr. 28.10.2013: Mucolysin® brusetabl. 600 mg 10 stk., 20 stk. og 50 stk. 10 stk. enkeltpakkede. Produktinformation er afkortet i forhold til Lægemiddelstyrelsens produktresuméer. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos markedsføringstilladelsesindehaver: Sandoz A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Tlf. 63 95 10 00. – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus Lars Engberg Formand for Danske Patienter siden 2010. Han kom fra stillingen som direktør i Nyreforeningen. Han er cand. scient.pol fra Aarhus Universitet. Medlem af Københavns Borgerrepræsentation for Socialdemokraterne fra 1982 til 2005. Har været Teknik- og Miljøborgmester 1990-1992, Sundhedsborgmester 1992-1997 og Overborgmester 2004-2005. Lars Engberg, formand for Danske Patienter: Kritik skal tackles med åbenhed Hos patienternes organisation mener man, der har været for stor lukkethed om, hvad der ligger bag Medicintilskudsnævnets beslutninger Af Mette Fensbo H vordan vil du beskrive Medicintilskudsnævnets magt? ”Den er stor – meget stor, fordi det bestemmer størrelsen af tilskud til medicin, og dermed er med til at styre forbruget hos folk. Nævnet er styrende for, hvilke produkter der bliver købt. Prisen har stor betydning, når folk handler. Og det kan få alvorlige konsekvenser for masser af patienter, når de bliver tvunget til at skifte produkt.” Hvor ofte går Sundhedsstyrelsen imod Medicintilskudsnævnets indstillinger? ”Gør de nogensinde det? Jeg kan ikke finde et eksempel. Det sker uhyre sjældent.” Nævnet er blevet kritiseret for lukkethed? ”Jeg synes nævnet er et temmelig lukket væsen. Og det er netop derfor Danske Patienter har indstillet en repræsentant. Vi skal være dér, hvor beslutningerne bliver taget. Uden os mangler patienternes aspekt. Vi ønsker større åbenhed og synlighed omkring, hvad der bliver lagt vægt på ved Medicintilskudsnævnets indstillinger. Er det faglige, økonomiske, organisatoriske eller patien- ternes interesser. Det finder vi ud af nu. En del af lukketheden kan skyldes, at industrien ønsker det. Ellers er det svært at finde en ordentlig forklaring. Der er tale om en lukkethedskultur, som breder sig langt længere ud end nødvendigt.” Lytter Medicintilskudsnævnet til Danske Patienter? ”Jeg er ikke overbevist om, at de har lyttet, inden patienterne blev repræsenteret i nævnet. Nu gør de. Det er de nødt til. Jeg tror på, at det, at ministeren har givet patienterne en plads i nævnet, er alvorlig ment og f øler ikke, vi er inde Samtlige nævnsmedlemmer er af sektionsleder Karen Kolenda, Sundhedsstyrelsen og formand Lars Engberg Palle Mark Christensen blevet opDer bliver tale om en glidende overgang fordret til at sige til noget bedre, hvor patientsynspunktet nej til at deltage i en kort portrætkommer ind over og er med til at påvirke samtale med Fode forskellige indstillinger kusmagasinet, bl.a. med henvisning til tidligere kritiske artikler i bladet. Hvad som gidsler. Men vi er kun én ud af otte. siger det dig? Jeg er dog sikker på, at vi gennem dia”Jeg synes det er underligt. Og ved log og debat kan få flyttet nogle centiikke hvad det er udtryk for. Offentligmeter på beslutningerne. heden har krav på at vide, hvilke menPatienternes repræsentant får indnesker der sidder i Medicintilskudsflydelse.” nævnet og kende deres bevæggrunde for at være dér. Hvornår kan de mærke, I er til stede? Man tackler ikke kritik med lukket”Forhåbentlig ret hurtigt. Der bliver hed. Det er en forkert reaktion. Kritik tale om en glidende overgang til noget tager man på sig og retter op på. Det bedre, hvor patientsynspunktet komduer ikke at lukke af og være sur og mer ind over og er med til at påvirke de fornærmet.” n forskellige indstillinger.” Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 33 – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin BIVIRKNINGER Stormvejr KRIS i kras mediestorm F Efter et turbulent efterår sker der nu en række ændringer i Koordineringsrådet for Ibrugtagning af ny Medicin. or et år siden begyndte et nyt medicinråd under Danske Regioner sit arbejde. Navnet er KRIS, og formålet er at sikre, at ny medicin primært til kræftpatienter omgående kan tages i brug som standardbehandling over hele landet, hvis rådet finder, at der er tilstrækkelig dokumentation for en positiv behandlingseffekt. I KRIS’ f ørste år har de 13 lægefaglige eksperter haft 14 præparater til vurdering. De 10 præparater blev behandlet og anbefalet til national ibrugtagning uden større offentlig opmærksomhed. Fire præparater Det gav en regulær mediestorm, da KRIS afslog ibrugtagning af nye præparater til patienter med prostata-, tarm- og brystkræft. 36 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger fik nej, og afvisningen af specielt de tre fik for alvor sat fokus på det nye råd også langt uden for lægefaglige kredse. Afslagene til ibrugtagning af ny medicin til patienter med henholdsvis prostatakræft, tarmkræft og brystkræft vakte betydelig opsigt, fordi de aff ødte voldsom kritik og udstillede stor uenighed i lægernes egne rækker, da fremtrædende kræftlæger offentligt protesterede over KRIS’ afgørelser. Udgifterne til de nye præparater blev også bragt ind i debatten, da f ørende sundhedsøkonomer resonerede, at KRIS qua sin forankring i Danske Regioner ikke kan være uafhængig af økonomiske hensyn i sine anbefalinger. Også Lægeforeningen var ude med riven, hvorfra der med formand Lars Koch i spidsen blev opfordret til oprettelse af et helt uafhængigt prioriteringsinstitut. Fokusmagasinet har talt med Steen Werner Hansen, der er formand for KRIS og også medlem af RADS – Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin om rådets arbejde og de seneste måneders voldsomme kritik. En kritik der nu f ører til en ny høringsprocedure, inddragelse af patienters synspunkter og et landsdækkende protokolsystem til opsamling af erfaringer med medicin og behandlinger, som ikke er optaget som standardbehandlinger. Steen Werner Hansen, formand for KRIS Jeg kan godt forstå, hvis nogen bliver forvirrede, og jeg finder det også uheldigt. Derfor indfører vi nu en ny høringsmetode således, at hvis KRIS efter sin vurdering er på vej til at give afslag, får både de, der har søgt, og firmaerne bag medicinen mulighed for at komme med yderligere materiale, hvis de mener, der er fremkommet viden, som vi ikke har med i vores vurdering Nye tiltag efter KRIS-kritik Den voldsomme kritik af KRIS’ afgørelser i sager om ny kræftmedicin medfører nu tre afgørende ændringer i rådets fremtidige arbejde. Blandt andet får patienterne nu en stemme i rådet. Af Lone Dybdal K RIS blev etableret med henblik på at gøre sagsbehandlingen for vurdering af primært nye kræftmidler hurtigere. KRIS har nu eksisteret i et år. Hvor har KRIS gjort en forskel? ”Vi har sikret hurtig indf ørsel af helt nye præparater til brug i Danmark på tværs af hele landet. Jeg vil også fremhæve, at den sagsbehandlingstid vi har er meget kort set i international sammenhæng. Med KRIS har vi undgået, at ny medicin bliver brugt forskelligt i forskellige regioner. Jeg kan ikke sige, at den ikke var blevet taget i brug, men vi har sikret, at der er det samme tilbud til patienter på tværs af landet.” Ifølge kommissoriet skal KRIS kun forholde sig fagligt til, om et produkt skal være til rådighed. KRIS skal ikke forholde sig til prisen. Hvad siger du til udtalelser om, at KRIS ikke kun ser fagligt på et produkt, men også har økonomi med i vurderingen, når I træffer afgørelser om national ibrugtagning af nye dyre lægemidler? ”De diskussioner, der har været omkring de stoffer, vi har afvist, har været rent faglige. Vi har faktisk godkendt Steen Werner Hansen, formand for KRIS behandlinger, som er blevet afvist af Den behandling, som virker, NICE i England på baggrund af økoog som overbevisende er dokumenteret, at den nomiske betragtvirker til en bredere del af patienterne, den bliver ninger, men hvor hurtigt stillet til rådighed for alle patienterne vi i KRIS har god- kendt dem ud fra faglige betragtninger. Derfor synes jeg ikke, det er fair at sige, at vi tager økonomi med i vurderingen. De afslag, der er givet, er alene begrundet i faglige diskussioner.” De to præparater, som NICE sagde nej til og KRIS ja, er til henholdsvis behandling af kræft i æggestokkene og til en blodsygdom. Ny høringsprocedure Steen Werner Hansen er ikke overrasket over, at sagerne med afslag har vakt opsigt, når læger så åbenlyst er uenige i KRIS’ argumenter, og det f ører nu til nye procedurer i KRIS’ arbejde. ”Jeg kan godt forstå, hvis nogen bliver forvirrede, og jeg finder det også uheldigt. Derfor indf ører vi nu en ny høringsmetode således, at hvis KRIS efter sin vurdering er på vej til at give afslag, får både de, der har søgt, og firmaerne bag medicinen mulighed for at komme med yderligere materiale, hvis de mener, der er fremkommet viden, som vi ikke har med i vores vurdering.” Hvordan skal læger forholde sig til KRIS’ afgørelser, hvis andre lægefaglige eksperter f.eks. fra de multidisciplinære cancergrupper, DMCG’erne, er uenige med jer? ”Hvis man kan argumentere for, hvorfor en patient skal have en bestemt medicin, der ikke er med i den nationale behandlingsvejledning, så skal man kunne gøre det på en konference internt i afdelingen. Det er ikke op til Fortsættes næste side Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 37 Steen Werner Hansen, formand for KRIS BIVIRKNINGER De diskussioner, der har været omkring de stoffer, vi har afvist, har været rent faglige. Vi har faktisk godkendt behandlinger, som er blevet afvist af NICE i England på baggrund af økonomiske betragtninger, men hvor vi i KRIS har godkendt dem ud fra faglige betragtninger Stormvejr Fortsat fra forrige side den enkelte læge at beslutte sig for at give en patient den medicin, han synes. En læge skal ikke give patienterne medicin, hvor der ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at det virker. Hvis man kommer ud over, at der er evidens for at det virker, så skal det besluttes andre steder.” Og hvis nogen gør det alligevel, med henvisning til deres frie ordinationsret? ”Hvis nogen skulle få de tanker, så er det jo ikke noget, der gavner patienterne. Så er det en ren organisatorisk magtkamp. Man må forholde sig til det, man ved: Er det noget, der gavner patienterne eller ikke.” Hvordan forholder du dig til, at der med undtagelser, faglige argumenter og forskellige procedurer på hospitalerne, kan forekomme forskelle i behandlingstilbuddene rundt om i regionerne? ”Hvis man forholder sig til, at man tror, patienter kan have gavn af behandlingerne, og man kan argumentere for det, så bør der ikke være forskelle imellem regionerne. Så forholder man sig til de data, der ligger. Ingen af de behandlinger, vi har afvist, er helbredende, og dermed er der ikke nogen patienter, der mister en helbredende effekt. Det er derimod behandlinger med mange bivirkninger og med en meget begrænset effekt i gennemsnit. De patienter, der har deltaget i forsøgene med behandlingerne, har været nøje udvalgte. Det kan derfor godt forekomme, at en enkelt patient kan have gavn af produktet, men det er der også åbnet mulighed for, når lægen kan argumentere for det.” Er der behov for at skabe mere/fuld ensartethed landet over? ”Når man indf ører et nyt råd som KRIS, så skal man være åben for, at man måske kan gøre det på en anden måde. Derfor vil vi nu tage initiativ til at få indf ørt protokoller, hvor man opsamler den viden, man har på tværs af landet, og hvor man beskriver, hvad man 38 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger gør på de enkelte hospitaler i de situationer, hvor en patient ikke egner sig til standardbehandling. Det vil give mulighed for at gøre det mere systematisk til de få patienter, det måtte dreje sig om.” Patienter får sæde i KRIS Et tredje nyt tiltag i KRIS’ fremtidige arbejde bliver inddragelse af en repræsentant for Danske Patienter i rådet. ”Det sker for at medinddrage patienternes mening om sagerne. Jeg har i andre sammenhænge inddraget patienter i arbejdet og synes, det fungerer rigtig godt”. Kan man forestille sig, at en patientrepræsentant vil sige, at noget medicin skal forholdes danske patienter? ”Man skal ikke underkende, at patientrepræsentanter godt kan forstå den diskussion, der foregår. Man skal vide, at en del af de stoffer, der er på vej på markedet, de er meget meget giftige, og de bidrager ikke nødvendigvis med noget positivt til den største gruppe af patienterne. Vi har eksempler på, at noget af den nye medicin, der er kommet på markedet, har forkortet livet for nogle patienter. Noget medicin giver voldsomme bivirkninger og virker slet ikke, fordi patienterne har specielle mutationer i deres kræftceller. Der hvor man altid får diskussionen er, når det gælder behandlinger, som ikke helbreder folk, og hvor effekten er ganske forsvindende og bivirkningerne mange. Det er her, man kan sige: Denne medicin vil være til gavn for ganske få, men den er ikke til gavn for ret mange. Sådan vil det også være efter en KRISvurdering. Men selv efter at KRIS har sagt nej, er der altså stadig en mulighed for at bruge medicinen, hvis man som læge kan argumentere fagligt for det. Reelt mener jeg ikke, at danske patienter bliver forholdt relevant behandling, tværtimod. Den behandling som virker, og som overbevisende er dokumenteret, at den virker til en bredere del af patienterne, den bliver hurtigt stillet til rådighed for alle patienterne.” Fokus Steen Werner Hansen Vicedirektør på Herlev Hospital siden april 2012, forinden var han i 10 år vicedirektør på Bispebjerg Hospital. Har desuden været kontorchef i Sundhedsstyrelsen på kræftområdet og arbejdet med kræftplan 1 og sundhedsplanlægning og været overlæge på onkologisk afdeling på Herlev Hospital. Steen Werner Hansen er videnskabelig rådgiver for det europæiske medicinagentur EMA, formand for KRIS og medlem af RADS. Er speciallæge i intern medicin med speciale i medicinsk kræftbehandling. Du sidder både i KRIS og RADS, og begge er nedsat af regionerne til at behandle ny og dyr medicin, hvilket måske for udenforstående kan give anledning til forvirring omkring kompetencer og kasketterne. Kan du godt skelne, hvornår du repræsenterer hvem? ”Ja, for det er to forskellige situationer vi sidder i. Det er ikke sådan, at det Steen Werner Hansen, formand for KRIS Selv efter at KRIS har sagt nej, er der altså stadig en mulighed for at bruge medicinen, hvis man som læge kan argumentere fagligt for det ene råd styrer det andet. Jeg er valgt for Region Hovedstaden til RADS og udpeget for Danske Regioner til at sidde som formand for KRIS. I KRIS arbejder vi med helt nye lægemidler, hvor man ofte ikke har nogen relation til RADS. Det er ikke noget problem. Tværtimod synes jeg, det er en fordel, at man kan koordinere, hvis det skulle blive aktuelt.” Kan du forstå, at der er fokus på, om I kigger på økonomi, når der netop i navnet RADS indgår ordene ”dyr sygehusmedicin”? ”Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin, RADS, blev nedsat i en aftale mellem danske regioner og regeringen for at få bedre priser på lægemidler. Men internt, når vi arbejder i RADS, ser vi ikke på pris. I RADS beskriver man behandlingsvejledninger ud fra faglige kriterier. Når de er skrevet, kigger man på, om den medicin, der passer ind, er egnet til et udbud via Amgros. Det klart, at når man har skrevet en faglig vejledning, og der er forskellige behandlingsmuligheder, så vil det være tosset set fra et samfundssynspunkt ikke at prøve at udbyde det, så man kan få den bedst mulige pris. Men der ligger ingen hindring af medicin til patienterne i det, og der ligger ingen prioritering om, at man ikke får noget medicin, fordi det er for dyrt. Hvis vi har 2-3 lægemidler, der er ligeværdige, så kan vi jo ligeså godt udbyde dem og få den bedste pris, når behandlingerne er lige gode til patienterne. Medicin er blevet så dyrt, at hvis man ikke sparer de steder, hvor det ikke betyder noget for kvaliteten, vil man få svært ved at få råd til al den nye medicin. Der hvor man kan spare, der sparer man, når det ikke betyder noget for kvaliteten.” Som eksempel på en fornuftig besparelse nævner Steen Werner Hansen en HIV-medicin, som man enten kunne få som 1 tablet eller som 3 tabletter med samme indholdsstoffer: Hvis patienten i stedet for 1 tablet tog 3 tabletter, kunne man spare 30-40 mio. kr. og kvaliteten af behandlingen var fuldstændig den samme. n Fakta om Kris og Rads Danske Regioner har nedsat KRIS og RADS, der skal sikre ensartet høj kvalitet og ensartet behandling over hele landet. KRIS – Koordineringsrådet for Ibrugtagning af Sygehusmedicin - blev etableret i 2012 for at sikre, at ny medicin, særligt kræftmedicin hurtigt bliver en del af standardbehandlingen på alle behandlende sygehusafdelinger i landet. Regionerne, de lægevidenskabelige selskaber og De Multidisciplinære Cancergrupper kan ansøge KRIS om national ibrugtagning af et lægemiddel i det øjeblik, det er optaget i Lægemiddelstyrelsens priskatalog, lægemiddeltaksten. KRIS behandler primært lægemidler indenfor behandlingsområder, hvor der ikke er andre sammenlignelige lægemidler. Et lægemiddel, som er anbefalet af KRIS, bliver umiddelbart tilgængeligt på alle behandlende sygehusafdelinger. KRIS holder møde hver anden måned og her behandles alle indkomne ansøgninger. Rådet er netop udvidet til 14 medlemmer. Det består nu af 13 læger, heraf to lægefaglige specialister fra hver region, to fra Sundhedsstyrelsen og formanden, der også er læge, og som noget nyt fra oktober 2013 en patientrepræsentant. RADS –Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin - blev etableret i 2009 for at sikre, at patienter i hele landet har lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin. RADS udpeger fagudvalg, som udarbejder nationale behandlingsvejledninger, hvori der bl.a. tages stilling til anvendelsen af flere lægemidler indenfor samme behandlingsområde. Det drejer sig især om medicin, som over en længere periode har opnået stor omsætning og lægemidler, som fremover vil udgøre en stor udgiftspost for regionerne. I forlængelse heraf afholdes udbud over de lægemidler, der indgår i de respektive behandlingsvejledninger. Udbuddene varetages af regionernes lægemiddelorganisation Amgros, som på grund af storkøb er i stand til at opnå rabatter i størrelsesordenen 20 procent af listeprisen. RADS har 16 medlemmer, der er sammensat med repræsentanter fra regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Amgros og Danske Regioner. RADS holder ca. 5 møder om året. Sagsbehandlingen med udarbejdelse af de nationale behandlingsvejledninger varer 6-8 måneder i RADS. Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 39 – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus Jørgen Schøler Kristensen Cheflæge, lægefaglig direktør Regionshospitalet Horsens og Brædstrup, næstformand i RADS og formand for Region Midtjyllands Regionale Lægemiddelkomite. Har i syv år været ledende overlæge på Hæmatologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus. Er uddannet speciallæge i intern medicin og hæmatologi og har arbejdet med mini mtv’er som varsling af dyre behandlinger indenfor hæmatologi. Har skrevet disputats om leukæmidiagnostik og arbejdet med forbedring af de nationale kliniske databaser om kræftbehandlinger. Balancegang Af Lone Dybdal Værdidebat eller prispolitik Høj pris eller stor værdi 42 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger BIVIRKNINGER Cheflæge efterlyser værdidebat i tilknytning til brug af ny medicin til uhelbredeligt syge. H øj pris er ikke nødvendigvis det samme som stor værdi. I debatten om anvendelse af ny avanceret medicin er der stor fokus på pris og produkternes livsforlængende egenskaber, også når det drejer sig om behandlinger i de sidste stadier af sygdomsforløb, hvor helbredelse er umulig. Men har medicinen værdi for patienten i den sidste tid, der er tilbage? Den dimension vil cheflæge Jørgen Schøler Kristensen, der er næstformand i Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin og formand for Region Midtjyllands Regionale Lægemiddelkomite gerne have med i debatten om de stadigt flere og mere specifikke medicinske præparater, der kommer på markedet. Medicin med ganske målrettet effekt, men som ofte har voldsomme bivirkninger, der betyder, at patienterne kan være nødsaget til at tilbringe både dage og uger af deres sidste tid på hospitalet. If ølge Jørgen Schøler Kristensen skal lægerne blive bedre til indbyrdes at inddrage den dimension i overvejelser og beslutninger om brug af ny avanceret medicin, og de skal turde f øre den alvorlige samtale med patienterne om, hvad den konkrete medicin er værd for den enkelte. ”Vi skylder vores patienter at give dem muligheden for at være med til at tage beslutningen om deres eget liv. Jørgen Schøler Kristensen Jeg er ofte stødt på folk, der har den opfattelse, at vores arbejde handler om økonomi. Men det er helt forkert. Når vi sidder i RADS, så kigger vi ikke på prisen, det gør vi altså ikke! Det handler kun om faglighed, om hvad der er evidens for Det gør vi bedst ved åbent og ærligt at vise, hvad mulighederne er og forklare fordele og ulemper. Når vi gør patienterne parate til på et oplyst grundlag at træffe beslutning, så kan de godt,” siger Jørgen Schøler Kristensen. Hans opfordring kommer i forlængelse af den seneste tids ophedede debat om tre typer kræftmedicin, hvor regionernes nye medicinråd KRIS, som skal tage hurtig stilling til helt nye produkter, sagde nej til at anbefale produkterne til generel national ibrugtagning med henvisning til, at effekten er beskeden og bivirkningerne mange. En debat der tog fart i medierne, og hvor det f øg med modstridende udsagn fra f ørende kræftlæger, og hvor også landets fremtrædende sundhedsøkonomer kom på banen med udtalelser om, at der også ligger økonomiske hensyn bag, når regionernes medicinråd KRIS og RADS udarbejder deres indstillinger om ibrugtagning af ny og ofte meget dyr medicin. Jørgen Schøler Kristensen genkender fra sit eget virke i RADS opfattelsen af regionernes medicinråd som ”sparebander”, men fastslår, at det er en stor misforståelse. ”Jeg er ofte stødt på folk, der har den opfattelse, at vores arbejde handler om økonomi. Men det er helt forkert. Når vi sidder i RADS, så kigger vi ikke på prisen, det gør vi altså ikke! Det handler kun om faglighed, om hvad der er evidens for. Vores opgave er at sikre ensartet behandling landet over og foretage prioriteringer af, hvilken medicin der skal bruges som f ørste, andet og tredje valg og i hvilke doser. Dernæst bliver medicinen konkurrenceudbudt, og jeg tror det er der, misforståelserne opstår med at det handler om penge. Jeg kan ikke huske et eneste møde i RADS, hvor vi har diskuteret økonomi,” fastslår Jørgen Schøler Kristensen. Heller ikke i KRIS skal man if ølge formålsbeskrivelsen tale om økonomi, og Jørgen Schøler Kristensen mener, det haster med at få den megen fokus på penge udryddet for i stedet give plads til en dybere og langt mere nuanceret debat om behandlinger og bivirkninger. Han har igennem sit arbejde som hæmatolog haft problemstillingerne med uhelbredeligt syge og de svære f ølelser, de fremkalder, helt tæt på. Værdien for patienten ”Det handler ikke kun om effekt og pris på medicin, men også om hvilken værdi den pågældende medicin har for den meget syge patient. Jeg har haft mange patienter, der - når de får mulighed for at få en ny behandling, med det samme har sagt, ja tak, den vil jeg gerne have. Når jeg herefter får talt med dem og forklaret dem om fordele og bivirkninger, er der mange, der ender med at sige nej. Gevinsten kan være, at patienten er heldig at være blandt de 10 procent, der får en periode på halvanden måned, f ør sygdommen kommer igen. Ulempen er, at patienten skal ind på hospitalet hver 14. dag og have drop, observeres til næste dag, og risikere at være blandt de 10 ud af 100, der får feber, som kræver hospitalsindlæggelse i en uge. Det er den opvejning, man skal forklare sin patient, som skal tage stilling til: Hvad er det, jeg skal gøre den sidste tid? Skal jeg forsøge en marginal effekt og være mere på sygehuset eller skal jeg koncentrere mig om at være til stede sammen med mine nærmeste. Den drøftelse er svær, når man sidder overfor en patient, men det er vigtigt, at vi som læger bliver bedre til ikke bare at iværksætte nye behandlinger, men også konstant at holde fokus på, at de skal give værdi for patienten,” understreger Jørgen Schøler Kristensen. Diskussionen om evidens Den heftige debat om kræftmedicin har også vist et behov for, at lægerne får en større fælles forståelse af begrebet evidens, altså hvilket videnskabeligt bevis der er for effekten af en behandling, og hvilke bivirkninger der er, mener han. ”Det er svært, fordi der kan være betydelige faglige diskussioner om, hvad evidens kan bruges til at beslutte. En måned eller halvanden måneds forlængelse f ør man får tilbagefald af sin sygdom, er det af værdi for patienten? Skal man forsøge at nå en marginal forbedring i sin tilstand og forlænge tid til tilbagefald mod til gengæld at komme ind på sygehuset jævnligt for at få behandlinger, gå til yderligere kontrol og have bivirkninger, der ikke er ubetydelige. Så skal vi da se på, om det giver værdi for patienterne, og her skal vi alle sammen blive bedre til at tale med patienterne om, hvad konsekvenserne er. Lige nu har vi en opgave med at kommunikere åbent, ærligt og direkte om, hvad der foregår, og vi skal kommunikere ud, hvad det er, vi kan være uenige om. Det værste der kan ske er, at den lægefaglige rådgivning bliver utydelig for patienterne. Hvis man kommer i tvivl om, hvad er egentlig den lægefaglige rådgivning,” påpeger Jørgen Schøler Kristensen. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 43 BIVIRKNINGER Balancegang Fortsat fra forrige side Slap af og lad op på charmerende herregård med afslappet atmosfære 102 VÆRELSER OG RESTAURANT 102 dobbeltværelser alle med bad, tv, og der er gratis WIFI. Hovedbygningen, hvorfra der er en flot udsigt over sø og voldgrav, rummer den hyggelige restaurant og store terrasse. KONFERENCER 16 lyse konferencelokaler med plads til op til 450 personer. Priser fra kr. 1.545,- for 1 konferencedøgn i enkeltværelse. Dagsmøde fra kr. 525,-. Der er gratis WIFI på hele hotellet. FESTER 8 selskabslokaler med plads til fra 20 til 400 i et lokale. Helaftensarrangement fra kr. 855,-. Natmad kr. 78,-. FERIETILBUD Gælder: 14. december 2013 til 12. januar 2014 dog ikke 24. og 31.december. MINIFERIE: 2 x overnatning, 2 x stort morgenbord, 2 x dagens menu 3 retter eller buffet efter køkkenchefens valg kr. 995,- pr. person i dobbeltværelse. Tillæg lørdag nat kr. 140,- per person. Enkeltværelsestillæg 195,- pr nat. Børn: Under 15 år halv pris på forældres værelse. Børn: Under 6 år overnatter gratis i forældres seng, vi har børnemenuer. AKTIVITETER Indendørs billard, airhockey og bordfodbold. Indendørs saltvands pool og sauna. Udendørs 2 petanquebaner og 12 hullers minigolf. Parken, haverne, søen, voldgraven og de 700 tdr. land giver mange muligheder for udendørs aktiviteter. Stor lade med mulighed for temafester, receptioner, teambuilding, udstillinger, og meget andet. Sørupvej 26 · 4100 Ringsted Tlf.: 57 64 30 02 · www.sorup.dk · hotel@sorup.dk 44 Fokus 2013 kvalitet i behandlingen ipnor Telefoni til sundhedsvæsenet Ipnordic har fundet en niche, hvor vi har specialiseret os i telefoni omstillingsanlæg til sundhedsvæsenet, der har specielle ønsker og behov, f.eks. overførsel af patienters CPR numre og aflastning af sekretæromstillingsfunktionen. Et telefoni system fra ipnordic kan i løbet af få minutter tilpasses det aktuelle behov. PRES PÅ KL. 8 – 9 Det lokale lægehus har telefon tid mellem kl. 8 – 9 om morgenen. Her kan der opstå stort pres på telefonanlægget, hvor patienter ringer ind for at tale med én af lægehusets læger. Dette gør, at når der er tryk på, kan der være 100 personer, der ringer samtidigt. Med ipnordic’s telefonisystem er der et ubegrænset antal linjer til rådighed, hvor patienter altid kommer igennem til en velkomsthilsen og selv har mulighed for at ”stille om” ved at taste 1 for læge A, tast 2 for læge B og derved blive sat i kø hos den pågældende læge. MULIGHED FOR INDTASTNING AF CPR Inden patienten vælger lægen, bliver patienten bedt om at indtaste sit CPR nummer, som bliver verificeret og derefter præsenteret for lægen ved samtalens begyndelse. OPGRADERING OG VEDLIGEHOLD En hosted telefoni løsning har den store fordel, at anlægget er 100% skalérbart og er billigt at opgradere i forhold til traditionelle telefonanlæg. Ændringer i konfigurationen kan udføres i løbet af et par minutter. som er placeret hos kunden. Telefoniserverne overvåges kontinuerligt og skulle der indtræffe en serverfejl, vil nedetiden kunne minimeres til sekunder. SUPPORT UDEN VENTETID. Vi er meget fokuseret på service og support. Kunder skal med det samme kunne få fat i en person, der kan der kan afhjælpe de spørgsmål, der måtte opstå. TELEFONI UDEN BINDINGER. En af grundtankerne i vor forretning er, at man ikke skal være bundet af sin leverandør. Derfor er telefoni fra ipnordic uden kontraktlige bindinger. Det tvinger os til at levere markedets bedste og mest konkurrencedygtige produkt. Der er ingen udgifter til vedligehold af det hostede telefonisystem, da telefonerne er det eneste hardware, ipnordic A/S | Eksportvej 2 | DK-6330 Padborg | CVR. 33577591 | Tlf. 6960 8000 | info@ipnordic.dk | www.ipnordic.dk ipnordic Kvalitet i behandlingen fokus 2013 45 Flere lægemidler for færre penge Primærsektor/samlet omsætning Primærsektor/samlet omsætning Lægemidler målt i oms. (mia. kr.) 13,6 13,4 13,2 13,0 12,8 12,6 12,4 12,2 12,0 2008 2009 2010 Sygehussektor/ omsætning Receptpligtige lægemidler målt i oms. (mia. kr.) 2011 2012 11,6 11,4 11,2 11,0 10,8 10,6 10,4 10,2 10,0 2008 2009 2010 2011 2012 Lægemidler i sygehussektoren målt i oms. (mia. kr.) 8,00 7,75 7,50 7,25 7,00 6,75 6,50 6,25 6,00 2008 2009 2010 2011 2012 Grafisk set Priskrig på medicin Samlet forbrug Heraf forbrug i primærsektor Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 1,50 1,48 1,46 1,44 1,42 1,40 1,38 1,36 1,34 1,32 1,30 2008 2009 2010 2011 Heraf forbrug i sygehussektor: Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 2012 1,50 1,48 1,46 1,44 1,42 1,40 1,38 1,36 1,34 1,32 1,30 2008 2009 2010 2011 2012 Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 53 52 51 50 49 48 47 46 2008 2009 2010 2011 2012 , 0 10 Kilde: Samlet salg af lægemidler i Danmark 2008-2012, Lægemiddealstatistikregisteret i Statens Serum Institut Stramme regler for udbud og tilskud, stordrift og koordinerede indkøbslister har givet danskerne mere medicin for færre penge. Af Lone Dybdal, tegning Bolette Madsen S amtidig med at danskere bruger stadigt mere medicin, er de offentlige udgifter til medicin nogenlunde i ro og endda faldet en smule. Årsagen er en kombination af flere stærke værktøjer til at holde medicinpriserne i skak både i apotekersektoren og i sygehussektoren. På apotekerne, hvor danskerne henter langt størstedelen af medicinen, er det den knivskarpe konkurrence, hvor leverandørerne skal byde ind i licitation hver 14. dag i kombination med meget stringente regler for medicintilskud og substituering til generika, der er årsag til, at regionernes medicinudgifter til primærsektoren er faldet med 18 procent siden 2009. I samme periode er udgifterne til sygehusmedicin steget med 14 procent, men stigningstakten har i de seneste år været faldende, og i 2013 forventes noget nær 0-vækst i udgifterne til sygehusmedicin. Denne udvikling skyldes primært den magtfulde prispresser i skikkelse af det offentligt ejede indkøbsfirma Amgros, der gennemf ører 46 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger udbud efter nøje specificerede behandlingsvejledninger fra det tværregionale RADS - Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin. Samlet set er der tale om en negativ realvækst på 12 procent i det offentliges medicinudgifter siden 2009 og et fald i regionernes samlede udgifter til lægemidler med 3 procent i løbende priser. 18 millioner substitutioner på apotekerne If ølge analysechef i Apotekerforeningen, Per Nielsen er der intet, som tyder på, at tendensen for apotekspriserne vil vende, og derfor kan danskerne se frem til fortsat faldende medicinpriser de kommende år. ”Retningen er klar, den er alene for nedadgående. Der bliver ved med at være behandlingsformer, hvor priserne falder ganske betydeligt som følge af patentudløb og efterfølgende meget skarp generisk konkurrence, som bliver understøttet af apotekernes substitution til den billigste kopi,” forklarer Per Nielsen med henvisning til at apotekerne som udgangspunkt altid skal udlevere det aktuelt billigste lægemiddel med det ordinerede aktive indholdsstof. ”Det er derfor apoteket 18 millioner gange om året foretager en substitution fra lægens ordinerede Fortsættes næste side pr. stk Samlet forbrug Heraf forbrug i primærsektor Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 1,50 1,48 1,46 1,44 1,42 1,40 1,38 1,36 1,34 1,32 1,30 - 2008 2009 2010 2011 Heraf forbrug i sygehussektor: Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 2012 1,50 1,48 1,46 1,44 1,42 1,40 1,38 1,36 1,34 1,32 1,30 Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn 53 52 51 50 49 48 47 2008 2009 2010 2011 2012 46 2008 2009 2010 2011 2012 Kilde: Samlet salg af lægemidler i Danmark 2008-2012, Lægemiddealstatistikregisteret i Statens Serum Institut , 0 5 pr. stk 3,pr. stk Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 47 Fokus Per Nielsen Siden 2005 analysechef og leder af Danmarks Apotekerforenings Team Analyse og Politik. Fokus på analyser af danskernes forbrug af lægemidler, apotekernes medicinpriser og værdien for samfundet af apotekernes sundhedsfaglige rådgivning. Står bag årbogen ”Lægemidler i Danmark” og det ugentlige Apotekerforeningens Nyhedsbrev med ugentlige analyser om lægemidler og apoteker. Fra 1992-2005 Chefkonsulent og projektleder i Dansk Industri. Uddannet cand. polit. in c i d e m Priskrig Fortsat fra forrige side lægemiddel til en billigere variant,” uddyber Per Nielsen og tilf øjer, at de fleste læger har droppet at f ølge minutiøst med i, hvilke mærker der aktuelt er de billigste, da det hele tiden skifter. I stedet udskriver lægerne typisk originalmedicinen eller et fast kopipræparat, velvidende at apoteket finder frem til det aktuelt billigste generiske alternativ. Per Nielsen bedste råd til lægerne er, at de ikke skal bruge tid på at finde frem til dagens billigste kopi. ”Det kan skifte næsten inden, pa- Per Nielsen Der bliver ved med at være behandlingsformer, hvor priserne falder ganske betydeligt som følge af patentudløb og efterfølgende meget skarp generisk konkurrence, som bliver understøttet af apotekernes substitution til den billigste kopi tienten når hen på apoteket og får indløst sin recept. Brug hellere energien på at få recepten udfyldt fuldstændig korrekt med det ordinerede lægemiddel i den rette dosis og med alle de formkrav der kan være – så skal apoteket nok finde den billigst tilgængelige kopi,” opfordrer Per Nielsen. Priser i frit fald Siden år 2000, hvor Apotekerforeningen systematisk begyndte at foretage prisanalyser, har priserne på de receptpligtige lægemidler været i frit fald og med en reduktion på 47 procent er de næsten halveret. Prisfaldet skyldes primært, at hovedparten af apotekernes medicinsalg udgøres af kopier af præparater, hvor patentet er udløbet, og at producenterne konstant er i jernhård kamp om markedet for at vinde den 48 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger Fald i de offentlige udgifter til medicin, mia. kr. Udgifterne til medicin udgør en stadig mindre del af regionernes sundhedsudgifter. I 2010 udgjorde medicinudgifter 12,4 procent af de regionale sundhedsudgifter. Ved udgangen af 2013 vil medicinudgifterne udgøre 11,2 procent af de regionale sundhedsudgifter. Faldet i de offentlige udgifter skyldes især fald i udgifterne til medicintilskud. 13 mia. kr. 12.235 12.650 12 12.298 12.205 I alt I alt 11.885 11 10 Offentlige udgifter til sygehusmedicin (mio. kr.) 9 8 7 6 5 Udgifter til medicintilskud (mio. kr.) 4 3 2 (Tallene for 2013 er prognosetal baseret på det offentliges udgifter til medicintilskud i 1. halvår af 2013 og væksten i omsætningen af sygehusmedicin de første 9 måneder af 2013) 1 0 2009 2010 2011 2012 2013 Kilde: Lægemiddelindustriforeningen, DLI Market Intelligence, Statens Serum Institut og Amgros Fokus Fokus Søren Beicker Sørensen Chefkonsulent for Lægemiddelindustriforeningen med ansvar for bl.a. økonomiske analyser, medicintilskud, priser, den primære sundhedssektor og regulering af lægemiddelmarkedet. Uddannet cand. scient. pol. licitation hver 14. dag, som giver dem stort set eneret på alt salg af et bestemt lægemiddel de næste to uger. Et af de seneste eksempler på voldsomt prisfald er Viagra, hvis patent udløb i år. Frem til juni 2013 kostede en enkelt pille næsten 100 kr. Nu kan en pille med samme aktive indholdsstof købes for omkring 3 kroner. Nye behandlinger udfordrer systemet Når det drejer sig om sygehusmedicin, vil udgifterne stige i årene fremover, og der venter en række meget store udfordringer, som både lægemiddelfirmaerne og den offentlige indkøbsvirksomhed Amgros er i færd med at ruste sig til. ”Der kommer en række nye behandlingsmuligheder i de kommende år, som vil udfordre systemet. Vi regner med, at udgifterne vil stige med en halv til en hel milliard årligt, så det er store beløb vi taler om,” forudser administrerende direktør i Amgros, Flemming Sonne. ”De meget dyre behandlinger vil komme indenfor bl.a. sklerose og en række cancersygdomme, heriblandt prostata-, hud-, lunge- og blodkræft. De nye produkter sælges kun i sygehussektoren, hvor flere af de nye behandlinger koster op imod 800.000 kroner,” forklarer Flemming Sonne og uddyber det store prisspænd på sygehusmedicin: ”Vi har i størrelsesordenen 2500 Søren Beicker Sørensen Der har været tale om en stille revolution på lægemiddelmarkedet. De seneste 10-15 år har lægemiddelmarkedet udviklet sig fra at være et marked med begrænset priskonkurrence til et stærkt konkurrenceorienteret marked med intens priskonkurrence Flemming Sonne Administrerende direktør hos Amgros. Uddannet sygeplejerske og har bl.a. arbejdet på neurokirurgisk afdeling på Rigshospitalet og privathospitalet Mermaid i Ebeltoft og med salg og marketing i medicinalindustrien, inden han kom til Amgros i 2004. Danmark bruger mest kopimedicin Danmark har de laveste medicinpriser i Europa inden for syv store sygdomsområder. Bundrekorden skyldes reglen om, at apotekerne skal tilbyde kunderne det billigste mærke, konkluderer analyseinstituttet IMS i London i en undersøgelse baseret på 21 landes medicinpriser i 3. kvartal 2012. De syv behandlingsområder er kolesterolsænkende medicin, medicin til mavesår, epilepsi, diabetes (orale præparater), depression og antipsykotisk medicin, blodtryks- og hjertemedicin. 83 procent af al medicin, der sælges i Danmark, til disse lidelser, er generisk medicin, kun 3 procent er originalmedicin, der er udgået af patent. Dermed har Danmark det laveste salg af originalmedicin. I Norge bruges mest originalmedicin, nemlig 44 procent. Generisk medicin total forbrug inden for syv sygdomsområder Originalmedicin der ikke længere er omfattet af patentbeskyttelse I procent af totalforbruget I procent af totalforbruget Irland Grækenland Schweiz Australien?? Frankrig Østrig Belgien Italien Portugal Norge Tyskland Ungarn Finland Spanien Tjekkiet Slovakiet Polen Sverige Storbritannien Holland Danmark EUR gennemsnit 36 35 37 31 47 50 38 35 65 44 66 78 64 63 80 89 87 75 75 71 83 61 34 38 27 16 17 30 36 32 13 44 16 17 21 21 16 5 12 7 6 8 3 18 Kilde IMS og Apotekerforeningen produkter, heraf står de 2400 for 21 procent af udgifterne og 82 procent af volumen. De 100 største produkter står for 79 procent af udgifterne men kun 18 procent af volumen. For produkter med monopol koster en døgndosis i gennemsnit ca. 740 kr., mens de billigste koster i gennemsnit ca. 10 kr.” Med udsigt til både nye dyre pro- Flemming Sonne Vi kan ikke behandle med rabatter - kun med lægemidler! Der er benhård konkurrence på lægemiddelmarkedet, medicin er blevet en handelsvare ligesom alle andre varer, og nogle gange går det galt for leverandørerne med at levere det, de skal dukter og patentudløb på flere biologiske lægemidler, venter der en række nye opgaver for de lægefaglige myndigheder. Kopier af biologiske lægemidler ”Der hvor vi kan skabe økonomisk plads til nye produkter i fremtiden eller til behandling af flere patienter, er ved at bruge biologiske kopiprodukter. Om et års tid går nogle af de originale af patent, og da kan vi forvente at se kopier, der kommer på markedet og er 20-50 procent billigere. Det kan mærkes på budgetterne, når vi snakker behandlinger til 100.000-150.000 kroner. Men inden da er vi nødt til at have en national stillingtagen til, hvorvidt man vil substituere nogle af de dyre biologiske lægemidler med billigere kopier, og i så fald skal man være enige om til hvilken type patienter. Der er masser af uforudsete ting, der kan have indflydelse på medicinudgifterne,” påpeger Flemming Sonne. Når beslutningen om, hvilke typer Fortsættes næste side Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013 49 Søren Beicker Sørensen in c i d e m Det er utvivlsomt en udfordring, men det er et vilkår, som den forskende lægemiddelindustri har vænnet sig til; at sådan fungerer det danske marked for medicin Priskrig Fortsat fra forrige side Aftaler om prisloft Der er fri prissætning på lægemidler i Danmark. Alligevel er der loft over, hvor meget medicin må koste. Aftaler mellem Lægemiddelindustriforeningen (Lif), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse sikrer, at der sker prisreduktioner og lægges loft over priserne, bl.a. for at danske lægemiddelpriser ikke afviger fra prisniveauet i de europæiske lande, som Danmark normalt sammenligner sig med. Der blev fra årsskiftet 2013 indgået forlænget prisaftale for sygehusmedicin gældende frem til 2015, om sænkelse af prisloftet, f ørste gang med 2,5 procent april 2013 og igen med 2,5 procent den 1. april 2014. Fast fortjeneste på apoteket Apotekerne i Danmark tjener præcis det samme nemlig 16 kr. og 61 øre, når de sælger en pakke medicin, uanset mængde og om det er en dyr eller billig medicin. Priskonkurrence hver 14. dag Priserne på de lægemidler, der sælges på apotekerne, fastsættes af leverandørerne i fri priskonkurrence. Sundhedsstyrelsen afholder hver 14. dag licitation om, hvem der vil tilbyde medicinen til den laveste pris. Den leverandør, der tilbyder den laveste pris, vinder stort set hele det danske marked i to uger, fordi apotekerne skal tilbyde kunderne den billigste kopi af en bestemt type medicin, og fordi kunderne kun kan få fuldt medicintilskud til den billigste kopi På www.medicinpriser.dk ses en liste over de aktuelle priser. 50 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger medicin der skal anvendes på nationalt plan, er taget i RADS, sender Amgros en samlet ordre fra alle fem regioner i udbud. Med sine storudbud er Amgros i stand til at øge konkurrencen og dermed opnå billigere priser. Der ydes i gennemsnit en rabat på omkring 20 procent af listepriserne, hvilket giver regionerne en besparelse på 1,6 milliarder kroner årligt. Forsyningssikkerheden for ustabil Udbudsproceduren er ganske strømlinet og foregår via Amgros’ elektroniske udbudssystem, hvor knapt 200 firmaer er på listen. Systemet har vakt opsigt i udlandet, men de lave priser i Danmark og det internationalt set relativt lille marked er ikke uden problemer. ”Forsyningssikkerheden er en af de største udfordringer. Det er en parameter, vi har stor fokus på. Den er for ustabil i øjeblikket. Et er, at vi køber billigt ind, men hvis vi ikke kan få varen, så kan vi ikke behandle patienterne. Vi kan ikke behandle med rabatter kun med lægemidler! Der er benhård konkurrence på lægemiddelmarkedet, medicin er blevet en handelsvare ligesom alle andre varer, og nogle gange går det galt for leverandørerne med at levere det, de skal, med risiko for at medicinen går i restordre. For nogle producenter er det også mere interessant at sælge til f.eks. det store tyske marked, hvor medicinen måske koster mere end i Danmark. Derfor kan der være interesse i måske at gå sammen om indkøb i større volumen i nordisk regi,” forklarer Flemming Sonne. Lægemiddelindustriforeningen (Lif), der varetager industriens interesser for knapt 40 medicinalfirmaer i Danmark, f ølger naturligvis udviklingen nøje. Chefkonsulent i Lif, Søren Beicker Sørensen mener, at udgiftsudviklingen på lægemiddelområdet i høj grad skal ses i lyset af en række initiativer fra myndighederne, der i de seneste 10-15 år har medvirket til at gøre lægemiddelmarkedet til et stærkt konkurrencepræget marked med intens priskonkurrence. På sygehusområdet har kombinationen af RADS-procedurer og Amgrosudbud skærpet konkurrencen, hvilket illustreres af, at Amgros opnår stadigt større rabatter i forbindelse med sine lægemiddelindkøb. ”Det er en udvikling, der utvivlsomt vil fortsætte i takt med, at RADS vil dække et stadigt større antal behandlingsområder,” vurderer Søren Beicker Sørensen. På området for apoteksforbeholdt medicin forudser han også et fortsat fald i de offentlige udgifter som følge af faldende priser. Fra 2007 til 2012 er priserne på receptpligtig tilskudsberettiget medicin faldet med 32 procent, og selv om det ikke er sikkert, at priserne falder så brat fremover, som de har gjort de seneste år, er der ingen tvivl om, at priserne forsat vil bevæge sig i en nedadgående retning, vurderer han. Tendensen med væsentlige patentudløb forsætter, og i sammenhæng med, at myndighederne har indrettet medicintilskudssystemet til at understøtte det generiske forbrug, opnår man ofte prisfald på 90 procent, når der åbnes for generisk konkurrence. Basis for en win-win situation If ølge Søren Beicker Sørensen har virksomhederne indrettet sig på konkurrencevilkårene. ”Der har været tale om en stille revolution på lægemiddelmarkedet. De seneste 10-15 år har lægemiddelmarkedet udviklet sig fra at være et marked med begrænset priskonkurrence til et stærkt konkurrenceorienteret marked med intens priskonkurrence. Det er utvivlsomt en udfordring, men det er et vilkår, som den forskende lægemiddelindustri har vænnet sig til; at sådan fungerer det danske marked for medicin. Og det er for så vidt all right, hvis myndighederne investerer de opnåede besparelser i nye og bedre behandlingsmuligheder, så har vi en win-win situation for alle parter. Men det er måske særligt i forhold til myndighedernes vilje til at investere i nye og forbedrede behandlingsmuligheder, at lægemiddelindustrien er udfordret i disse år,” siger Søren Beicker Sørensen. n – en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS Her har stået en annonce for receptpligtig medicin we evermed stop Stopper viWill nogensinde sharing at arbejde for etknowledge? bedre liv? I mere end tre årtier har Biogen Idec været førende i kampen mod multipel sklerose. Vi står bag nogle af de største fremskridt inden for bioteknologiske behandlinger, der gør en positiv forskel for personer med multipel sklerose. Hos Biogen Idec arbejder vi hele tiden på at omsætte vores videnskabelige opdagelser til nye behandlinger. ALL-DK-0078 Vi er fast besluttet på at medvirke til at vinde kampen mod multipel sklerose Determined to succeed in MS
© Copyright 2025