1. No category

TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
INDHOLDSFORTEGNELSE
INDLEDNING ..................................................................................................................2
PATIENTENS LIVS- OG HELBREDSSITUATION ......................................................2
A. BESKRIVELSE ............................................................................................................ 2
B. ANALYSE .................................................................................................................. 4
C. REFLEKSION .............................................................................................................. 6
KOMMUNIKATION ........................................................................................................8
A. BESKRIVELSE ............................................................................................................ 8
BÅNDAFSKRIFT .............................................................................................................. 9
B. ANALYSE ................................................................................................................ 12
C. REFLEKSION ............................................................................................................ 13
AFSLUTNING ................................................................................................................14
REFERENCELISTE .......................................................................................................14
BILAG 1: NETVÆRKSKORT .......................................................................................15
BILAG 2: TRIVSELSVÆGT .........................................................................................16
1
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Indledning
Opgaven er anonymiseret. Patienten vil blive omtalt fru Hansen.
Gennem en stor del af sit liv har fru Hansen, hvis alder er ca. 80 år, lidt af rygproblemer.
For 10 år siden modtog hun to operationer for spinal stenose. Med fru Hansens egne
ord, har ”operationerne ikke haft den ønskede effekt”, og hun lider derfor stadig af
rygsmerter. Samtidig har hun fortalt, at hun har en nedsat stofskiftefunktion. Under
disse vilkår mødes jeg med hende.
Patientens livs- og helbredssituation
A. Beskrivelse
Fru Hansen vokser op i trygge rammer i en forstad til København med forældre, der
lærer hende at bruge og bevæge sig i naturen. De plejer at komme i den lokale sejlklub,
hvor hun har en masse venner. Hun har en bred social omgangskreds gennem sin
opvækst, men denne indsnævres senere i livet. Det skyldes, at mange af hendes venner i
dag er døde.1 Kontakten til andre mennesker forsøger hun i dag at bibeholde ved at
komme i et aktivitetscenter, og ved at snakke i telefon med sin datter. Efter hun blev
enke, har datteren været hendes eneste fortrolige, og den som står hende nærmest. Ofte
er hun bekymret over datterens helbred, da også hun lider af rygproblemer.
Som 14-årig kommer fru Hansen i lære som notlerske på en lokal fabrik, hvor hendes
høje grad af engagement bevirker, at hun avancerer i graderne og er færdiguddannet
som 17-årig. En naturlig grad af engagement i de ting hun beskæftiger sig med, har fulgt
1
Se netværkskort, bilag 1
2
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
hende hele livet. Det mærker man også i hendes hjem, som hun har fyldt med ting fra
hobbyer; egne malerier og en stor dukkesamling.
I sin barndom lider fru Hansen ofte af lungebetændelse, og er i denne forbindelse
indlagt på hospitalet. De gentagne gange hun er syg i sin barndom og efterfølgende
bliver helbredt, giver hende fra en tidlig alder, et positivt billede af sundhedsvæsenet.
Dette giver anledning til en snak om, hvordan fru Hansens forhold til sundhedsvæsenet
har ændret sig gennem hendes liv. Hun udtrykker den klare holdning, at ”mange ting i
kroppen er komplicerede, og sundhedsvæsenet er til for at hjælpe os”. Din skæbne i
systemet afhænger af eget initiativ, og hvordan man forholder sig til lægernes
vurderinger; hun mener, at man skal stille sig kritisk. Hendes tro på sundhedsvæsenet er
ikke særlig god længere, da de (lægerne) ikke har kunnet helbrede hendes ryglidelse.
Fru Hansen udtrykker, at hendes vigtigste ressource er hendes ”aktive sind og vilje”.
Men på grund af rygproblemerne føler hun sig afskåret fra de ting hun almindeligvis vil
gøre. Hendes smerter afholder hende fra at føre et normalt liv, og de giver hende til tider
psykiske og fysiske nedture. På trods af smerterne vælger hun at gå ture, da hun har et
behov for at komme ud. Gentagne gange fortæller hun: ”Ingen forstår hvor ondt mine
smerter gør, og de holder ikke op”. Med smerterne kan hun ikke trives og er udelukket
fra at være aktiv på et tilfredsstillende niveau. Uden smerterne ville hun have et større
overskud, en mindre stresset hverdag, og mere social kontakt med andre mennesker.
3
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
B. Analyse
Med udgangspunkt i den bio-psyko-sociale sygdomsmodel kan denne bruges til at
forstå fru Hansens sygdomsopfattelse. Hun lider af rygproblemer, og det kan
sandsynligvis relateres til hendes hårde fysiske arbejde som notlerske. Som følge af
rygsmerterne har hun svært ved at knytte sociale bånd til andre og det påvirker hende
psykisk, bl.a. i form af depression. Hendes nuværende sociale omgangskreds udgøres af
få venner og datteren. Det er et snævert socialt netværk, som ikke efterlader en ’buffer’
til at håndtere hendes nuværende sygdom og eventuelle problemer. Med udgangspunkt i
hendes fysiske lidelse ser vi, hvordan denne har direkte indflydelse på hendes psyke og
sociale kontakt med andre. Man ser dermed flere årsager (multikausalitet) til, hvordan
hendes sygdomsopfattelse påvirkes i negativ retning. Hendes sygdomsopfattelse er
præget af den tro, at hun er forskellig og udelukket fra fællesskab med andre: ”Jeg føler
mig anderledes fra alle de andre”.2
Fru Hansen oplever sin sygdom, som værende af uhelbredelig karakter. Hun kan ikke
styre sine rygsmerter og hun er utilfreds med formen af sit liv. Når hun vælger at
klassificere sin sygdom som uhelbredelig, fordi lægerne siger det, vidner det om, at hun
har en external locus of control og en svag mestringstro3.4
2
TPK-kompendium, s. 91
3
Mestringstro, oversat fra engelsk: self-efficacy
4
TPK-kompendium, s. 136 4
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Hun beskriver sin trivselsvægt som indeholdende en større mængde resurser end
belastninger.5 Man kan dog ikke se bort fra, at der kvantitativt set er flere belastninger i
spil end resurser. Hendes resurser er karakteriseret af hendes hobbyer og aktive sind.
Blandt belastningerne finder vi manglen på sociale relationer, det faktum, at hun føler
sig ensom og bekymringerne for sin datters helbred. Datteren betyder alt for hende, hun
er et fast holdepunkt. Man kan stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt resurserne kan opveje
alle belastninger – det må ses i sammenhæng med coping-strategier.
Af særlig interesse er den måde, som fru Hansen forsøger at inkorporere sygdommen i
sit liv. Gennem samtalerne med fru Hansen, har hun, med henblik på coping-strategier,
klargjort, hvordan hun håndterer mindre belastninger og tackler hverdagsproblemer.
Ofte har hun ikke overskud og mod på at stå op om morgenen. Adfærden tilhører
resignations-strategien, hvor man giver op frem for at kæmpe. Det er en strategi, som
ofte ses hos patienter med en external locus of control.6 Hun bruger også
akkommodations-strategien. Det ses når hun, til trods for sine smerter, vælger at gå
lange ture. Denne strategi bruger hun til at opfylde et behov for dels at komme ud og
pleje sit aktive sind, men også for at opsøge andre mennesker. Akkommodationsstrategien kommer også til syne i fru Hansens egen opfattelse af sin trivselsvægt, hvor
hun vælger at rette fokus mod sine resurser og gøre dem til centrale medspillere i sit liv.
På denne måde kan de få resurser til tider opveje belastningerne.
5
Se trivselsvægt, bilag 2
6
Feifel, Herman m.fl: Coping Strategies and Associated Features of Medically Ill
Patients, s. 623
5
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Det er interessant at undersøge, hvordan fru Hansen kan trodse sine smerter og for
eksempel gå lange ture. Valget kan ses i tæt relation til theory of planned behaviour.
Det centrale i teorien er, at der bag enhver adfærd er en intention om at udføre en
bestemt handling. Man kan foranlediges til at tro, at fru Hansen træffer et irrationelt
valg ved at trodse sine smerter. Men intentionen er klar: For hende rangerer ønsket om
at komme ud og i kontakt med andre mennesker højere end noget andet, og derfor er det
en rationel handling set fra hendes perspektiv.
C. Refleksion
Fra den indledende samtale fremstår fru Hansen som en person med et stort psykisk
overskud. Jeg får det indtryk, at hendes gode humør og psykiske velvære kompenserer
for hendes dårlige fysiske helbred. Da jeg besøger hende anden gang, bliver jeg klar
over, hvor stor en rolle hendes sygdom rent faktisk spiller. Jeg hæfter mig her ved
hendes brug af udtrykket ’anderledes end de andre’ når hun omtaler sin sygdom.
Når længere tids sygdom medfører, at man føler sig forskellig fra sine medmennesker,
er det lige præcis der, man har behov for særlig omsorg i form af kontakt fra venner og
bekendte. Hun har ikke særlig mange kontaktpersoner, som hun kan trække på. Kontakt
til andre mennesker er et livsvilkår for, at man kan klare sig når, man støder på
problemer. En stor social omgangskreds er med til at afhjælpe den stress, og de
følgeproblemer der opstår, når man bliver længerevarende syg.
6
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Jeg er ikke i tvivl om, at det frustrerer hende meget at være syg. Hun føler ikke, at hun
kan leve sit liv til fulde. Hun forsøger givetvis, men det er meget svært at gøre det på et
tilfredsstillende niveau. Det leder til mange modsatrettede følelser - blandt andet, at hun
på en måde føler sig forrådt, når lægerne ikke kan helbrede hende. Andre gange kan hun
sætte fokus på alle de gode ting i tilværelsen. Hun har ingen entydig måde at cope med
tingene på.
Det er svært at vurdere, om en person har en given tendens eller forsøger at skjule
noget, når man snakker med vedkommende første gang. Det oplever jeg ved første til
anden samtale. Som interviewer er man den udefrakommende og fremmede person.
Man kommer med det formål at skabe et så fuldkomment billede af sin patient ud fra de
oplysninger, man i forvejen har fået. Derfor er det interviewerens opgave, eller lægens,
at stille sig kritisk og vurdere troværdigheden af de oplysninger, man får. Evnen til at
interagere med patienten på en sådan måde, at der skabes tillid og man får den sande
historie, er en udfordring. Samtalen med fru Hansen har været af afgørende betydning
for min opfattelse af, hvordan læger kan bruge kommunikation som et redskab.
7
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Kommunikation
Nøgleordet for en god samtale er, at der skabes tillid mellem samtalens parter. Der skal
to til at danse en tango. Samtidig med at tilliden mellem fru Hansen og jeg øgedes, blev
vores samtaler mere dybdegående, og jeg fik et bedre indblik i hendes inderste følelser
og tanker.
A. Beskrivelse
Da jeg første gang mødes med fru Hansen, er det med det formål at skabe tillid og opnå
accept, så jeg på et senere tidspunkt kan få et nuanceret og fyldestgørende billede af
hendes liv og sygdom. Accept og tillid prioriterer jeg højt, da det er udgangspunktet for,
at hun vil betro sig til mig.7 Indledningsvis forklarer jeg hende om vilkårene for vores
samtale, at der er eksisterer tavshedspligt samt om nogle af de emner jeg, gennem vores
samtaler, gerne vil høre mere om. Første samtale er en fri snak, hvor vi begge lærer
hinanden at kende og diskuterer hendes sygdom.
Vi bevæger os fra en overfladisk faktuel snak over til en dybere af slagsen, hvor vi til
sidst snakker om hendes oplevelse af sin sygdom. Mit mål ved det første møde var at få
samtalen til at flyde gnidningsfrit. Det opnåede jeg blandt andet ved at være den aktive
lytter, at være opmærksom på mit kropssprog og flittigt bruge det udvidende gensvar. Et
lige så vigtigt redskab i dette interview var min brug af papegøjemetoden, at gentage det
sidstnævnte ord fra patientens sætning.
7 Samtalen med patienten, PEARLS modellen, s. 75-84 8
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Inden det andet interview bruger jeg transaktionsanalysen på den båndede samtale og
får et billede af interaktionen mellem fru Hansen og jeg. Jeg har fået den ’uvidendes’
rolle, der giver patienten lov til at indtage forældre-jeg’et.
Ved andet interview tager jeg udgangspunkt i modellerne (trivselsvægten og
netværkskortet), som vi har gennemgået, og forsøger at ændre transaktionen. Jeg bruger
det afgrænsende gensvar til at rette fokus mod de ting jeg finder relevant, så fru Hansen
frit kan snakke inden for disse områder. Jeg bliver under denne samtale mindet om
vigtigheden af pauser. Pauserne gør, at min patient får plads til at udtrykke sine følelser
til fulde, mens jeg samtidig får lov til at tænke på næste skridt.
Tredje interview bruger jeg til at fremme min brug af mindre brugte gensvar, deriblandt
det kognitive og tildækkende. Jeg erfarer, at et spørgsmål kan stilles på mange tvetydige
måder og, at det derfor er det en kunst at stille præcise spørgsmål.
Båndafskrift
Person
Jeg
Patient
Samtale
Gensvar/Notat
Hvad er din holdning til sundhedsvæsenet, har du haft gode
Udvidende,
eller dårlige oplevelser i forbindelse med din sygdom?
åbent
Jeg kan ikke forstå det, for de har ikke været i stand til at
fjerne mine smerter. Så det er blandede følelser.
Jeg
Betyder det, at du mener de har givet dig en dårlig
Konfronterende,
behandling?
afgrænsende
9
TPK
Patient
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Både og, for en del af problemet skyldes at min ryg er slidt
ned og ødelagt (…), men jeg så da gerne, at jeg kunne røre
mig lidt mere.
Jeg
Patient
Jeg kan godt forstå at det må være svært, når der er en
Affektivt,
masse ting man ikke kan gøre.
Lyttende
Ikke noget med gymnastik, som jeg plejede, og det kan jeg
godt sige dig – det går ikke. Man skal helst bare stoppe op
og kigge på vinduer, som de siger.
Jeg
Ja… Der er jo en masse ældre som rammes af
Kognitivt,
rygproblemer oppe i alderen. Så på den måde begrænses du
konstaterende
vel..
Patient
Ved du hvad, inde i mig selv har jeg energien, at jeg gerne
vil noget, men jeg kan ikke. Og det går mig altså på min
ven..
Jeg
Jeg det kan jeg godt forstå. Men det må vel være noget som Lukket
trykker dig, at du bliver udelukket fra at gøre nogle ting?
Patient
Ja.. Det gør det såmænd..
Jeg
Har du nogen familie som du ser, slægtninge eller noget
spørgsmål
Udvidende
lignende tænker jeg på?
Patient
Der er kun min datter. Så hende spekulerer jeg jo også på,
hvordan det går med hende.
Jeg
Hvilke spekulationer tænker du på?
Afgrænsende,
affektivt
10
TPK
Patient
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Ja, jeg kommer jo også op i årene og sådan forskelligt du
ved. Der er jo ikke nummer på hvem der ryger først.
Jeg
Din datter betyder altså meget for dig?
Patient
Hun betyder jo meget, det gør hun. Det kan jeg godt sige
Konfronterende
dig.
Jeg
Hun betyder meget for dig..
Gentagelse,
papegøjemetode
Patient
Ja, hun har også rygproblemer. Men som lægerne siger, de
kan ikke hjælpe hende til at få det bedre. Det er i det hele
taget også underligt, at man ikke kan måle smerter, synes
du ikke?
Jeg
Tja. Det er rigtigt, men det kan man jo så undre sig over.
Tildækkende
Jeg
Af og til støder vi på forskellige udfordringer, og det kan
Intention:
sommetider sættes i relation til stress. (Afbrydes)
Udvidende
spørgsmål
Patient
Ja! Det tror jeg nok jeg har noget af. Nu er klokken det, og
nu er klokken noget andet. Og man skal nå så meget.
Jeg
Den stress du taler om, kan du sætte nogle ord på den?
Udvidende,
åbent spørgsmål
Patient
Ja.. Det er hele tiden spekulationer og om jeg når tingene
til tiden, også med piller og sådan.
11
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
B. Analyse
Mit forsøg på at ændre transaktionsforholdet til en komplementær samtale mellem to
voksen-jeg’er er en succes. Jeg ændrer forholdet ved at anvende det konfronterende
gensvar hyppigere og ved at tage styringen af samtalen på lige fod med hende.
Resultatet af det ændrede transaktionsforhold er, at vi bevæger os væk fra den
overfladiske samtale. Hun giver mig sin fulde tillid og vælger at betro mig flere af
hendes tanker, meninger og følelser.
Når samtalen skifter til et nyt emne, forsøger jeg på bedste måde at stille så udvidende
spørgsmål som muligt. Det giver hende en mulighed for at styre samtalen derhen, hvor
hun finder den vigtig. Jo længere vi når i dybden med et emne, jo mere afgrænsende
bliver mine spørgsmål, somme tider oven i købet konfronterende. På et tidspunkt vælger
jeg at spørge ind til, hvor meget hendes datter betyder for hende, og hun svarer rationelt
nok: Hun betyder meget.
Hver gang jeg prøver at fastholde samtalen på et følelsesmæssigt plan, eller stille hende
affektive spørgsmål, er hendes gensvar af kognitiv eller tildækkende art. Det er min
fornemmelse, at hun nogle gange føler sig trængt op i en krog, og simpelthen ikke ved
hvad hun skal svare. Når vi befinder os i samtalens øverste lag, er der ingen gnidninger
eller passager, hvor hun finder det svært at svare.
12
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
C. Refleksion
I starten har jeg svært ved at forstå, hvorfor samtalen ikke fungerer når vi kommer ind
på følelsesladede emner. Jeg tænker meget på, om det er fordi jeg fuldkommen har
misforstået hende, eller stiller mine spørgsmål helt forkert. Senere overvejer jeg, om det
skyldes, at vi begge to har forskellige opfattelser af, hvad man bør snakke ud om. Fru
Hansen er opvokset i et arbejdermiljø og er fra en anden tid, hvorfor det for hende ikke
virker lige så naturligt, som for mig, at snakke om følelser.
Efterfølgende er jeg begyndt at tænke på, hvordan man som læge skal kommunikere
mest fornuftigt. Der findes ingen ’rigtig’ måde at snakke med patienten på – vi er alle
forskellige. For at få en god kommunikation, skal man vide, hvor patienten befinder sig,
og ikke prøve at trække flere ting ud af personen, end hvad muligt er.
Et sidste, men vigtig aspekt, jeg er blevet mere opmærksom på, er kropssproget.
Gennem kropssproget er vi i stand til at formulere os, og det spiller en vigtig rolle for,
hvorhen samtalen bevæger sig. Et udvidende spørgsmål kan nemt afgrænses, hvis man
sidder med armene krydset over tværs – og på den måde kan man misforstås. For ikke at
tale forbi patienten skal man være bevidst om, og tilpasse sit kropssprog sideløbende
med samtalens udvikling.
13
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Afslutning
Efter samtalerne med fru Hansen og tutorlægen har jeg fået en langt bedre forståelse for,
hvordan kommunikation, som et redskab, kan bruges til at udvikle en given samtale. De
tre samtaler med fru Hansen har været en enestående mulighed for, at anvende de
teorier jeg har lært. Jeg har tilegnet mig et langt bedre billede af, hvad det vil sige, at
være en professionel kommunikator (læge).
Referenceliste
Hauskov, Anette m.fl. (2011): Kompendium forår 2011, Tidlig Patient Kontakt
Mabeck, Carl Erik (1999): Samtalen med patienten, Lægeforeningens forlag, 216 sider.
Feifel, Herman m.fl: Coping Strategies and Associated Features of Medically Ill
14
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Bilag 1: Netværkskort
15
TPK
2011
Philip Henrik Brainin Jensen
Hold 108v
Bilag 2: Trivselsvægt
Trivselsvægten er afbildet ud fra fru Hansens perspektiv.
16