1. No category

INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Klinisk ansvarlig
Klinisk underviser, ergoterapeut Anja Børkild Nielsen
Brønderslev Neurorehabiliteringscenter
Nørregade 77
9700 Brønderslev
Tlf: 96462622
E-mail: Anbl@rn.dk
Baggrund
I Danmark rammes årligt ca. 12.000 personer af apopleksi. Sygdommen medfører for de fleste ramte
livsvarige følger og er derved samfundsmæssigt den mest bekostelige sygdom i Danmark. Der bruges årligt
2,7 mia. kroner på behandling og omsorg i relation til apopleksi. Motoriske udfald som nedsat styrke og
koordination i arme og ben hører til de hyppigst forekommende forstyrrelser efter apopleksi. De er
undertiden kombineret med ændret kognition, perception eller psykisk adfærd og påvirker den
apopleksiramtes evne til bevægelse og aktivitet.i Effektive interventioner har derfor stor betydning.
Gennem tidlig start på genoptræning tilstræbes det at fremme bevægefunktioner og egenomsorg. Rotwell og
Rosenkranz udtaler at sensorisk input til afficerede side allerede efter 15 minutter giver
sensorisk/motorisk reorganisering i hjernenii
Heri ligger der et argument for, at der skal findes motiverende træningsredskaber som patienterne kan
selvtræne med udenfor den terapeutiske træningstid for at intensivere deres genoptræning.
Inimove Compleks – håndtræner (ICH) er et nyt træningsredskab, der har fokus på at genoptræne
koordination, styrke og balance i arm og hånd samt koncentration og udholdenhed. Dens design gør det
muligt at lave uforudsigelig og unikke bevægelser som patienten skal forsøge at kontrollere. Desuden er der
rig mulighed for at graduere træningsredskabets sværhedsgrad.
ICH fremstår som et innovativt alternativt til større og mere omkostningsrige og virtuelle træningsredskaber,
der kræver større starts investeringer. ICH fremstår som et brugervenligt træningsredskab der er let
tilgængeligt og nemt at inddrage i selvtræning. Det er sjovt at træne med, og er særdeles god til patienter med
nogen/ret god kraft og god gribefunktion hvor hovedproblematikken er styrings- og koordinationsbesvær.
Denne vurdering bygger på et mini-pilotprojekt, hvor en prototype af ICH blev testet af patienter og
terapeuter på armholdet på Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel.(Bilag 1)
1
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Armholdet er et hold med 5 patienter og to terapeuter tilknyttet. Hver har deres individuelle træningsprogram
med selvtræningsøvelserne med træningen er superviseret af to ergoterapeuter.
Ovenstående projektvurdering bygger således på superviseret selvtræning. Dette giver således ikke udtryk
for patientens egen motivation for selvstændigt at bruge træningsredskabet eller patientens egen vurdering
på, effekten af brugen af træningsredskabet i forhold til tabte færdigheder i aktivitetsudførelse. Dette vil være
interessant at undersøge, da det er bevist at højintensiv og repetitiv træning giver gode resultater, iii Det vil
derfor være nødvendigt med et træningsredskab der holder patientens motivation og derved kan øge
intensiviteten. Ved apopleksi patienter er der endvidere den udfordring, at patienter som følge af deres
apopleksi kan have manglende motivation og initiativ, og her vil det være interessant at se om alle finder
redskabet motiverende at selvtræne med.
Formål
Formålet med projektet er at finde et træningsredskab som motivere den enkelte patient til at selvtræne uden
for den fastlagt terapeutiske træning under sygehus indlæggelse i fase 2 regi.
Uddybende kan formålet beskrives således:
1. At undersøge apopleksipatienters motivation for at bruge Inimove Complex´s håndtræner som
hjemmetræningsredskab som supplement i deres rehabiliteringsforløb
2. At undersøge om patienten selv vurderer, at brugen af Inimove Compleks håndtrænere har haft
effekt på deres aktivitetsudførelse.
Patienter og metoder
10 patienter indlagt i et fase 2 tilbud på et neurohabiliteringscenter. I forsøget deltog 10 patienter alle med
diagnosen apopleksi. Der deltog 7 kvinder og 3 mænd i alderen 56 år til 85 år. De kognitive og fysiske
problematikker deltagerne har, er meget forskellige.
Inklusionskriterier
 Patienter med klinisk apopleksi
 ARAT(Action Research Arm Test) > 0
 Skal kunne holde om håndtaget på ICH med 4 skiver i 30 sekunder. Patienten må bruge bord som
understøttelse.
 Skal have minimum 4 uger tilbage i sin rehabilitering på rehabiliteringsafsnittet.
 En ARAT test på 57 som er maximum, men hvor der er en non-use problematik omkring
overekstremiteten.
 Skal kunne forstå instrukserne for indgåelse i projektet.
 Kognitive dysfunktioner er ingen hindring for deltagelse.
2
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Eksklusionskriterier
 Kan ikke holde om håndtaget på ICH med 4 skiver i 30 sekunder.
 En ARAT (Action Research Arm Test) score på 0
 Massive sprogforstyrrelser, som forhindrer at mundtlig og skriftlig forsøgsinstruktion forstås.
Interventionen
ICH selvtræning tilbydes patienter med armparese, koordinationsbesvær, non-use problematik af afficerede
side eller nedsat styrke som følge af apopleksi og som desuden opfylder inklusionskriterierne. Projektet har
fokus på, at ICH er et hjemmetræningsredskab, og det er patientens egen motivation der bestemmer, hvor
intensivt redskabet bliver brugt.
ICH er et træningsredskab, hvor patienten skal koncentrere sig om at få skiverne samlet og det er fremstillet i
flere udgaver. Der vil dog under dette projekt kun benyttes en udgave. Udgaven der vil blive brugt i dette
projekt er Inimove Complex, med henholdsvis 4, 6 eller 8 skiver. Dette kan udfordre patienten ved
forskellige sværhedsgrader ved at sætte flere skiver på håndtaget. I hver skive er der monteret en magnet i
midten samt et kugleleje. Kuglelejerne sørger for, at skiverne har forbindelse med hinanden. Når skiverne er
skilt fra hinanden skal man forsøge at samle dem på midten, så magneterne fanger hinanden. Redskabet
virker ved at skiverne bevæger sig uforudsigeligt.
Hjemmetræning defineres ved, at det er træning på egen stue og at patienten tager redskabet med hjem på
weekend, så redskabet er til rådighed 7 dage om ugen. Der vil være fokus på, at der kun er terapeutisk
kontakt i forbindelse med introduktion, ugentlig hjælp til graduering af sværhedsgraden samt evaluering af
træningen. Patienten vil have træningsredskabet til rådighed i 4 uger, hvorefter motivationen for brugen af
redskabet samt patientens oplevelse af effekt evalueres i samarbejde med den klinisk ansvarlige terapeut.
Patientforløb
Klinisk ansvarlig giver den mundtlige information om projektet til patienten, samt indhenter den informerede
samtykke. Patienten får udleveret træningsredskabet, når der er udført de første indledende test og interviews
og vilkårene er til stede, jf. kriterier for in – eksklusion. Ved inklusionen fortsætter patienterne genoptræning
på vanligvis i afdelingen samtidig med at de skal lave så mange som muligt hjemmetræningsøvelser med
ICH.
Patienter der udgår af projektet, uanset grund, forsætter i det normale rehabiliteringsforløb.
Indhold af træning ved deltagelse i projektet
Ved opstart foretager klinisk ansvarlig en ARAT test (Action Research Arm Test)iv som er en test der
undersøger armens og fingrenes funktion samt et COPM (Canadian Occupational Performance Measure)v
interview som er et ergoterapeutisk undersøgelsesredskab
Ved inklusion afprøves der herefter sværhedsgrad af ICH patienten skal opstarte med og der laves et
individuelt tilpasset øvelsesprogram.
3
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
ICH har fokus på at leg i træningen er et motiverende element for patienter i neurorehabiliteringen, og at det
vil forstærke patienternes motivation til at selvtræne og derved bedre deres koordination, styrke og balance.
(Bilag 2)
Hver uge vil der være kontakt til klinisk ansvarlig, hvor træningsprogrammet gradueres, hvis det er
nødvendigt. Dette vil finde sted i 4 uger, hvor projektet herefter afsluttes for den enkelte patient med et
revurderet COPM interview. COPM interviewet skal klarlægge en evt. forbedring i patientens
aktivitetsudførelse samt tilfredsheden med ændringen i deres aktivitetsudførelse. Desuden foretages der en
kvalitativ vurdering af ICH design i forhold til motivationen selvtræning og hvor meget tid der er blevet
brugt på træning.
Metode
Kvalitativt studie hvor der fortages interview med hver enkelt deltager om ICH´s motiverende effekt på
selvtræning samt patientens egen vurdering af redskabets rolle i forhold til bedring af færdigheder i
forbindelse med ADL udførelse.
Indledende og afslutningsvis vil den klinisk ansvarlige foretage et semistruktureret interview samt anvende
Canadian Occupational Performance Measure (COPM) for at opnå besvarelse på ovenstående spørgsmål
beskrevet under formålet. De indledende test samt evalueringen vil blive udført af den klinisk ansvarlige der
vil forholde sig fænomenologisk i forhold til patienternes udsagn.
Effektmål
 Canadian Occupational Performance Measure, COPM
COPM interview er et semistruktureret interview- og effektmålingsredskab, der afdækker de
aktivitetsproblematikker, som patienten oplever aktuelt i sin hverdag. Der foretages et indledende
interview samt en revurdering ved afslutning af deltagelsen i projektet., for at vurdere om patienten
selv føler en ændring i deres aktivitetsudførelse og tilfredsheden i forhold til det niveau de udføre
aktiviteter på.
 Action Research Arm Test , ARAT
ARAT scores ved inklusionen for at vurdere niveauet for de patienter der kan inkluderes i forsøget.
 Kvalitativt spørgeskema.
Der udarbejdes et spørgeskema, som skal benyttes ved projekt afslutning. Spørgeskemaet skal have
fokus på hvor meget patient dagligt og ugentligt har brugt redskabet og i hvilken grad de var
motiveret for at bruge redskabet.(Bilag 3)
Etiske overvejelser
Patienterne der vurderes at opfylde inklusionskriterierne modtager mundtlig og skriftlig information
vedrørende projektet (Bilag 4) Patienterne spørges efterfølgende om de vil deltage i projektet, de har ret til
betænkningstid, hvorefter vi anmoder om en skriftlig samtykkeerklæring fra patienterne. Patienterne har ret
til at have en bisidder med ved den mundtlige information. Informanternes navne er kendt af den klinisk
ansvarlige, men bliver i rapporten anonymiseret. Patienterne kan til enhver tid trække sig ud af projektet,
uden at det får konsekvenser.
4
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Risici og bivirkninger
Der er ingen risici forbundet med brugen af ICH, og da forsøgsdeltagerne ugentlig er i kontakt med den
terapeut der skal tilpasse øvelserne, vil der blive taget hensyn til den enkelte patients funktionsniveau og evt.
specielle hensyn. Der tages hensyn til, hvis der er andre faktorer der spiller ind, i forhold til om patienten
pludselig ikke, af den ene eller anden grund kan deltage i tidligere udførte øvelser.
Økonomi
Projektet er støttet med EU-midler i alt 10.000 €
Tidsplan
Inklusionsperioden er fra 15.09.10 – 15.02.11
Patienterne deltager i projektet i 4 uger.
Deadline for afrapportering er d. 01.03.11
Resultater
Alle 10 patienter, havde under deltagelsen i projektet, ICH til rådighed i 4 uger, hvor de skulle selvtræne med
redskabet. Funktionsniveauet af paretisk arm for de 10 patienter ligger på en ARAT score fra 5 til 53, hvor
max. score er 57.
Deltagerne blev efter endt deltagelse revurderet i COPM. På grafen nedenfor fremgår resultatet af deres
udførelsesscore ved start og slut af projektet. Dette refererer til COPM´s evne til at opdage ændringer i
patientens opfattelse af aktivitetsudførelse over tid. Tidsperioden er på 4 uger.
10
9
8
7
6
5
Udførelse start
4
Udførelse slut
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ved COPM revurderingen havde alle patienter forbedret deres udførelsesscore efter 4 uger i forhold til deres
aktivitetsproblematikker. Der ligger en forbedring fra et minimum på 0,3 point til maksimum 5,6 point på en
skala fra 1 – 10. Dette giver en gennemsnitligforbedring på 1,71 point.
5
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Patienten bedømmer 5 af deres aktivitetsproblematikker i forhold til deres udførelsesniveau og tilfredsheden
med deres udførelsesniveau ved hver enkelt aktivitetsproblematik. Derefter laves der en totalscore på deres
tilfredshed. På grafen nedenfor fremgår resultatet af deres tilfredshedsscore i forhold til deres
aktivitetsudførelse, resultatet er fundet ved et revurderet COPM interview.
9
8
7
6
5
Tilfredshed start
4
Tilfredshed slut
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ved COPM revurderingen havde patienterne en udvikling fra minimum -0,6 – til et maksimum 4,8 på deres
tilfredshedsscore efter 4 uger træning. Hvilket giver en gennemsnitlig forbedring på 1,4 point.
På deres tilfredshedsscore er der sket en positiv udvikling ved 7 patienter, hos 1 patient er der en negativ
udvikling og ved 2 patienter er tilfredshedsscoren uændret.
Det er deltagerens egen motivation der bestemte træningsmængden. Efter de 4 uger er de 10 patienter blevet
spurgt om deres vurdering af træningsredskabet, om træningen med ICH har haft effekt på deres
aktivitetsproblematikker og hvor høj deres træningsintensiteten har været. Det er tydeligt, at det er forskelligt
hvor meget tid patienterne har brugt med at træne med ICH. Minutter pr. dag pr. patient er gengivet
nedenfor.
6
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Antal minutter pr. dag pr. patient
35
30
25
20
Antal minutter pr. dag pr. patient
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ovenstående graf er udtrykket for en gennemsnitlig træningsmænge pr. dag pr. patient. Fordelingen af
træningssessionerne er her videre forklaret. Det ligger fra at træne 3 gange om dagen af 10 minutter pr. gang
til 3 gange om ugen af 5 minutter pr. gang.
I forhold til motivationen og brugbarheden af ICH, så er patienternes følgende vurdering. 9 patienter
beskriver ICH som sjov at træne med, og føler også den har været udfordrende. En enkelt patient føler ikke
den har været sjov at træne med, og føler heller ikke den har haft nogen effekt.
I forhold til om ICH var udfordrende at træne med, var resultatet følgende: 2 patienter trænede med samme
antal skiver fra start og ved afslutning af undersøgelsen. 1 af patienterne startede med 8 skiver. 6 patienter
gik en skive op under de 4 uger. 2 patienter gik fra at starte med 4 skiver til at slutte med 8 skiver ved
afslutning af undersøgelsen.
8 patienter føler ikke, de er færdig med at træne med ICH, og ville gerne have redskabet til rådighed i
længere end 4 uger. 1 enkelt patient ytrede ønske om selv at anskaffe sig træningsredskabet. Patienterne
giver udtryk for at træning med ICH har haft meste effekt på deres koordination, kraft og finmotorik af deres
paretisk arm
Konklusion
Efter COPM interviewet kan det konkluderes, at der efter brug af ICH i 4 uger, er sket en positiv fremgang
på deres aktivitetsudførelsen og ved 7 patienter er der en overvejende forbedring med tilfredsheden af deres
nuværende udførelsesniveau. Ud fra det andet afsluttende kvalitative interview kan det konkluderes, at den
overvejende mening om redskabet ICH, er at redskabet er sjovt at træne med, men at det for patienten ikke er
altid let at vurdere, om det har haft en direkte effekt på aktivitetsproblematikker at træne med ICH. Derimod
giver patienterne udtryk for, at det har haft en medvirkende effekt på koordination, styrke og kontrol af deres
paretisk hånd. 8 patienter havde et ønske om at fortsætte med at træne med ICH efter de 4 ugers prøvetid, og
at det har været udfordrende at træne med.
7
INIMOVE Complex håndtræner anvendt som hjemmetræning til apopleksipatienter
2010-2011
Diskussion
Deltageren har løbende med deres deltagelse i projektet modtaget fysioterapi og ergoterapi som en del af
deres rehabiliteringsforløb, så det er svært at vurdere den nøjagtige effekt af træningen med ICH, det er
udelukkende patientens egen vurdering der kommer til udtryk. For at kunne redegør for den direkte effekt af
brugen af ICH, er det nødvendigt med et RCT-studie.
Patienternes forholdsvis lave udvikling i tilfredshedsscoren, hvor der ved enkelte patienter er sket en negativ
ændring, trods positiv udførelsesscore, kan være et udtryk for at patienterne i løbet af deres
rehabiliteringsforløb, begynder at stille større krav til deres udførelse. De er ikke nødvendigvis er blevet
mere tilfreds, trods at de er blevet bedre til at udføre enkelte aktiviteter. De stiler højere på
udførelsesniveauet.
Projektet inkludere endvidere en bred gruppe af apopleksipatienter, og kognitive dysfunktioner som
manglende motivation, nedsat sygdomserkendelse og nedsat initiativ kan have en stor indvirkning på
undersøgelsesresultatet. Træningsintensiteten kunne øges ved at lave superviseret træning, og derved evt.
forbedre effekten af træning med ICH endnu mere. Årsagen til den lave træningsintensitet kan skyldes, at
deltagerne som følge af deres apopleksi har nedsat motivation og initiativ, og derved have svært ved at
selvtræne som var fokusset i dette projekt.
Offentliggørelse
Afrapporteringen af dette pilotprojekt vil ske i form af en poster som kan præsenteres på INIC11
Referenceliste
i
Sundhedsstyrelsen, referanceprogram for behandling af patienter med apopleksi, København, 2005
ii
Rothwell and Rosenkrantz 2006
iii
Slade, A., Tennant, A. & Chamberlain, M. A (2002) A randomized controlled trial to determine the effect of intensity
of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. “Journal of Rehabilitation Medicine, 34 (6)
iv
Lyle RC (1981) A Performance test for assessment og upper Limb function in psysical rehabilitation treatment and
research. International Journal of Rehabilitation Reasearch.
v
Law, Mare et al. Canadian Occupational Performance Measure, “Canadian Association of Occupational Therapist
Publications ACE 1994”
8