1. No category

Akut idrætsmedicin
Bispebjerg Hospital
9. oktober 2014
Akutte skader i knæet:
Menisk- og, bruskskader
Patella luksation
Overbelastningsskader
Michael Krogsgaard
Idrætstraumatologisk Enhed M51
Bispebjerg Hospital
Hvad laver meniskerne ?
•Overfører belastning
•Absorberer impact
•Stabiliserer knæleddet
•Producerer smøremiddel
•Medvirker til proprioception
Meniskernes anatomi
popliteus senen
laterale menisk
mediale menisk
• Mediale menisk sidder fast hele vejen rundt
til kapslen
• Laterale menisk sidder ikke fast ved
popliteussenen
• Begge menisker sidder fast til tibia fortil og
bagtil ved menisk hornene
Meniskernes mikrostruktur
• Cirkulære collagen fibre fra horn til horn
• Tværfibre, der holder de cirkulære på plads
• Uordnede fibre i overfladen
Menisken er som et hjul og randen
(kapselnært) som en elastik
Fordeler belastning
De radialt forløbende kræfter balanceres af
stress i de cirkulære fibre
Led stabilitet
• Meniskerne øger
kongruensen i leddet
• Mediale menisk
reducerer
fremadglidningen af tibia
i forhold til femur
ACL + med menisk fjernet
ACL
skåret
intakt knæ
Når menisken mangler opstår der
slidgigt i det pågældende ledkammer
Total medial
menisektomi
- 24-årig kvinde
Femur
Tibia
Femur
Pseudo-menisk
Tibia
BBH, Afd. M
Varus stress
Femur
Tibia
Pseudo-menisk
BBH, Afd. M
Blodforsyningen
kommer fra
kapslen
Meniskernes karforsyning
• Der er et netværk af kapillærer omkring begge
menisker
• De danner cirkulære og radialt forløbende kar i
meniskerne ved kapseltilhæftningen
Meniskernes karforsyning
white zone
red zone
red-white zone
Meniskskader og blodforsyning
Zone
Kar anatomi
Helings
potentiale
Rød- rød
Fuldt
vaskulariseret
Excellent
Rød-hvid
Delvis
vaskulariseret
Godt
Hvid-hvid
I den
avaskulære
zone
Dårligt
Symptomer på menisklæsion:
* Ingen symptomer
* Smerter omkring menisken
* Klik, aflåsningstilfælde
* Hævelsestendens
Der kan være et typisk traume (vrid på knæet), men menisklæsion
kan også opstå som degenerativ lidelse uden traume
Objektivt: ledlinieømhed, evt. væskeansamling, evt. klikken ved
bevægelse og vrid
Diagnosticering af
menisklæsion
•
•
•
•
•
•
Anamnese
Extensionsdefekt
Ledlinieømhed
McMurray’s test, Bragard’s test, Apley’s test
Artroskopi
MR
Palpation (ømhed af ledlinier og
collateralligamenter)
Physical examination tests for assessing a torn
meniscus in the knee: a systematic review with metaanalysis.
Poolet
sensitivitet
Poolet
specificitet
McMurray
70 %
71 %
Apley
60 %
70 %
Ledlinie
ømhed
63 %
77 %
Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physicakl examination tests
for assessing a torn meniscus in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: 541-50.
The rational clinical examination. Does this patient have a
torn meniscus or ligament of the knee? Value of the
physical examination.
Test
LR for positivt udfald
LR for negativt udfald
Forreste skuffetest
3,8
0,30
Lachman test
25,0
0,1
Skuffetest + Lachman
25,0
0,04
Ledlinie
0,9
1,1
McMurray
1,3
0,8
Ledlinie ømhed +
McMurray
2,7
0,4
Konklusion: Kombinerede, kliniske undersøgelser for forreste korsbåndsruptur
samt for menislæsion giver sikrere resultat end enkelte tests hver for sig.
Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does
this patient have a torn meniscus or ligament of the knee ? Value of the physical examination. JAMA
2001; 286: 1610-20.
Likelihood ratios.
Fordele og
begrænsninger
ved MRscanning af
knæet
The diagnostic validity of magnetic resonance
imaging in acute knee injuries with hemarthrosis. A
single-blinded evaluation in 69 patients using highfield MRI before arthroscopy.
Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K. Int J Sports Med 1996; 17: 218-22.
Først MR-scanning og derefter artroskopi.
MR havde:
86 % sensitivitet og 92 % specificitet for ACL læsion.
74 % sensitivitet og 66 % specificitet for medial menisklæsion
50 % sensitivitet og 84 % specificitet for lateral menisklæsion
27 % sensitivitet og 20 % specificitet for bruskskade
Konklusion: MRI, with the technique used, could neither replace
arthroscopy in the diagnosis and screening of acute knee injuries, nor
select patients with need for immediate arthroscopic meniscal
surgery.
MR-scanning:
Gradering af forandringerne i
meniskerne:
Grad 1 og 2 er inden i
menisken.
Grad 3 bryder igennem
overfladen.
Grad 1 og 2 læsioner ses ikke
ved artroskopi.
Der er en del falsk positive.
Grad 3 læsion i baghornet af
mediale menisk.
Comparison between magnetic resonance imaging
and arthroscopy for the diagnosis of knee meniscal
lesions
•9 ud af 50 patienter med MR-påvist menisklæsion havde
ingen makroskopisk læsion ved artroskopi. MR fejltolker
degenerative forandringer i menisksubstansen som
læsioner.
•Normal menisk ved MR udelukker med meget stor
sandsynlighed menisklæsion.
Imhoff A, Buess E, Hodler J, Fellmann J. Comparison between magnetic resonance
imaging and arthroscopy for the diagnosis of knee meniscal lesions. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1997; 83: 229-36
Medial
menisklæsion
Interponeret
bucket-handle
læsion i mediale
menisk
Normalt
meniscofemoralt
ligament
Opkrølning af det
meniscotibiale
ligament
Afrivning af det
meniscotibiale
ligament
Menisk læsioner
Medfører tab af stødabsorption i knæet
Øger risikoen for slidgigt med 35 x
Behandlingsmuligheder:
Resektion
Reinsertion
Transplantation
Implantat
274
Tre slags menisk læsioner:
•Flap-tear (ofte traumatisk)
•Bucket-handle (traumatisk)
•Horisontal, degenerativ
(oftest ikke traumatisk)
Flap-tear
læsion i
baghornet
274
Flap-tear
læsion i
baghornet
274
274
274
274
Bucket-handle læsion
•Interponeret (aflåst knæ)
•På plads
Interponeret bucket-handle
læsion i mediale menisk
•skal behandles subakut
•aflastes med
krykkestokke
•må højest ses an 1 uge
Interponeret
bucket-handle
læsion i mediale
menisk
Reposition
Reinsertion (sutur)
Ikke-interponeret menisklæsion
Fiksation med
meniskpile
Menisklæsionen
pilet fast
Horisontal, degenerativ
menisklæsion i mediale
baghorn
Brusklæsion på
femur
Horisontal, degenerativ
menisklæsion i mediale
baghorn
Meniskslæsion
Demografi – epidemiologi
Bucket-handle læsioner hos yngre efter traume
Flap-tear læsioner ses i alle aldre
Degenerative læsioner fra 40-års-alderen
Senfølger
60-80 % heler spontant eller efter reinsertion
25-50 % har blivende gener efter meniskkirurgi, sædvanligvis ikke
erhvervshindrende. Evt. artrose opstår 5-20 år efter.
Risikoen for artrose 35 gange forøget efter total fjernelse af menisk.
Noget mindre efter partiel resektion eller reinsertion
Bone bruises:
Har det nogen
betydning ?
Brusklæsion
Traumatisk brusklæsion: hul i en i øvrigt normal brusk
Hyalint ledbrusk
Hyalint ledbrusk
– er opbygget som hvælvinger af kollagen-fibre
Hvælvinge-strukturen af
collagen fibrene sikrer det
høje osmotiske tryk i
brusk
(Changoor A et al, Osteoarthritis and cartilage 2011; 19: 1458-68)
Collagen fibrillogenese i senevæv
- en særlig egenskab hos føtale celler
• Collagen sekretion
og “udlægning” ved
hjælp af fibril
depositorer
• Fibripositorer ligger
dybt i cellen
• Organiserer
collageet parallelt
• Findes ikke efter
fødslen
(Canty et al. J Cell Biol. 2004.24;165(4):553-63)
Collagen fibrillogenese
Electron micrograph: Cross section
through embryonic tendon
(Canty et al. J Biol Chem. 2006.15;281(50):385928)
Electron micrograph: Longitudinal
section through embryonic tendon
(Canty et al. J Cell Biol. 2004.24;165(4):553-63)
Extracellular
Intracellular
Kapacee Z et al 2008
Hyalint ledebrusk
Fast væv
Væske fasen
Chondrocytter, som producerer:
Kollagen type II (+andre)
Væskebindende molekyler
(Proteoglycaner og glycoproteiner)
Andre proteiner
Vand
Elektrolytter
(salte)
Matrix:
Matrix
Kollagen
(type I, II, III, IV, XI)
Proteoglycaner (PG)
a) små leucin-rige PG (LRRP)
(Decorin, Biglycan, Fibromodulin…)
b) store (Aggrecan…)
c) membran-vedhæftede
(Syndecan, Perlecan..)
Glycoproteiner
Chondrocyt
Laminin, Tenascin, COMP, Fibronectin…
Vækst faktorer
IGF-1, TGF-b, Prostaglandins…………
Proteases (enzymer)
Type I, II*, III, V, XI*, XXIV, XXVII kollagener
- fibril-dannende kollagentyper
Molekyle
300 nm
1.5 nm
Pakning af
molekyler
Fibril
67 nm
(1 nm = 1/1.000.000.000 m)
Kollagenfibrene kan ses
med nano teknik
(Hassenkam T et al. Micron 2005; 36: 681-7)
Hyalint ledbrusk
Syntese og modning af kollagen
Fibrillært
kollagen
De enkelte
fibriller dannes
i cellen og 3
fibre spindes
sammen til et
Pro-kollagen
Kollagen +
Pro- kollagen
fraspaltninger
Prokollagen
Inde i cellen
Uden for cellen
Kan man behandle bruskdefekter
?
Der eksperimenteres med at fylde stamceller eller
genmodificerede chondrocytter i defekter, idet
andre metoder er slået fejl.
(Ulrich-Vinter, disputats, Acta Orthopaedica 2007; suppl. 325)
Traumatisk knæskade involverer alle bruskene i knæet
3 dage efter ruptur af forreste korsbånd
Ud af 31.516 patienter
der blev
knæartroskoperet,
havde 19.827 en
bruskskade.
Men kun 5 % havde
en grad IV læsion og
var < 40 år
(Curl WW et al, Arthroscopy 1997;
13: 456-60)
I Danmark laves ca.
10.000 artroskopier/år
=>
500 grad IV læsioner
< 40 år
Behandling af traumatiske og
degenerative brusklæsioner
Traumatisk brusklæsion: en defekt i en ellers normal brusk
Hyalint ledbrusk
Traumatiske brusk læsioner
Store læsioner kan ses på MR-scanning
Behandling af traumatiske
brusklæsioner
Wash-out
Debridement
Inforation
Mikrofraktur
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt implantation
Plugs eller caps
Behandling af
traumatioske brusk
forandringer
Wash-out
Debridement
Inforation (Pridie 1959)
Mikro fraktur
Behandling af traumatiske
bruskforandringer
Wash out
Debridement
Inforation
Mikro fraktur (Steadman)
Behandling af traumatiske
brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt
implantation (ACI)
Plugs eller caps
Patient # 4
Treated with Mosaicplast
Behandling af traumatiske
brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt
implantation (ACI)
Plugs eller caps
Hyalograft – 3 patches
Behandling af traumatiske
brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt
implantation (ACI)
Plugs (Trufit) eller caps
Behandling af traumatiske
brusklidelser
Mosaik plastik
Autolog chondrocyt
implantation (ACI)
Plugs eller caps
(Hemicap)
Brusk skader
Naturforløbet kendes ikke
Man ved ikke hvilken behandling, der er bedst
Der er nok en øget risiko for slidgigt
Rehabiliteringen tager lang tid: Ingen støtte i 6 uger
Tilbagevenden til impact: 6 måneder
Risikoen for fornyede smerter er stor
Traumatiske bruskskader:
Prognose:
Ca. 80 % får bedring af symptomerne ved behandling (uanset
hvilken)
Der dannes formentlig fibrocartilago (erstatningsbrusk) og
ikke normal, hyalint brusk – uanset behandling
Ikke-traumatiske bruskskader:
Er led i degenerativ knælidelse.
Her er brusken som helhed (evt. kun i et eller to ledkamre)
påvirket: dunet, fibrileret, krakeleret eller manglende.
Ledskred af knæskallen
(patella luksation)
Ledskreddet er altid lateralt (dvs. knæskallen lægger sig på
ydersiden af knæet)
Inderste ledkapsel/ledbånd (mediale patellofemorale
ligament) overrives
Brusken på knæskallen kan tage skade
Ledskred af knæskallen
(patella luksation)
Traumatisk: Slag mod knæskallen
”Spontant” (fx under dans) hos personer med:
Kalveknæ (”forøget Q-vinkel”)
Flad føringsfure eller knæskal
Løse ledbånd til knæskallen
Ledskred af knæskallen
(patella luksation)
Senfølger:
Gentagne ledskred (fx stå på stige)
Smerter fortil i knæet pgraf fejlsporing
Brusklæsioner, evt. slidgigt mellem knæskal og lårben (dvs.
smerter ved trappegang, ved belastning på bøjet knæ, ved
knæliggende stilling)
MR mhpå føringsfuren, bruskens forhold og TTTG
afstand
Chondromalacia patellae/ forreste
knæsmerter
Ca. 5 % af befolkningen
Symptomer:
Smerter fortil i knæet, især ved belastning med bøjet knæ (trappegang,
hugsiddende), hvilesmerter, natlige smerter. Ingen hævelse.
Årsag: Ukendt. Hyppigere hos sportsudøvere, lidt hyppigere hos kvinder.
Behandling:
Styrketræning af quadriceps musklen. Behandling af evt. fejlsporing.
Prognose:
Dårlig.
Jumper’s knee
(overbelastning af knæets
strækkesene)
Jumpers knee
- anatomi & histologi
• 80 % ved nedre patella pol, 5 %
ved øvre patella pol, 15 % ved
tuberositas tibiae
• - Degeneration (mucinøs
degeneration, granulations væv)
- Regeneration (hypervaskulære
fibrose)
- Rupturer
• Ingen inflammation
• Impingement ?
Jumpers knee
- epidemiologi & symptomer
• Sportsgrene med hop (volleyball etc.)
• Relateret til underlagets hårdhed
• Grad 1: Smerte efter sport
• Grad 2: Smerte i start og efter sport
• Grad 3a: Smerte under og efter sport
• Grad 3b: Som 3 a på lavere niveau
• Grad 4: Ruptur
• Trykømhed på det smertende sted
• MR: fortykkelse af senen, fokale områder med
forøget signalintensitet
• Ultralyd:
1. Ødem
2. Ødem + inhogene
områder uden ødem
3. Fortykkelse +
inhomogenisitet
Jumpers knee
- diagnose
Jumpers knee
- behandling
• Reducere belastning
(undgå hop)
• Udspænding
• Is
• Steroid (kun voksne)
• Excentrisk træning
• Operation (kun voksne):
- Debridement
- Løsning af senen
- Fjernelse af patellapolen
Behandling af patella tendinopati
(12 wks, 6 mth follow up) randomized, controlled & single-blind.
CORTICOSTEROID
ECCENTRIC STRENGTH
N = 12
N = 12
N = 13
2 peritendinous
corticosteroid inject.
Training 2 times each day.
Training 3 times per week
3 x 15 unilateral eccentric
squats on 25 deg. decline
board.
Leg-press, squat and hacksquat
US-guided
4 wks between each
injection
Load progressively
increased
HEAVY STRENGTH TRA.
3 x 6-15RM
SLOW movements (6 sec)
Needle
(Kongsgaard et al, Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802 )
VAS
VISA-p
100
70
Function
**
90
60
50
70
§
60
VAS
80
VISA-p
Pain
**
40
6 mths
30
§
20
50
10
0
40
12 wks
0 wks
ECC - 12 WKS
75%
Satisfied
Not Satisfied
42%
HSR - 12 WKS
70%
Treatment satisfaction
CORT - FOLLOW-UP ECC - FOLLOW-UP
HSR - FOLLOW-UP
*
36%
Follow-up
CORT
ECC
HSR
VISA CORT
VISA ECC
VISA HSR
CORT - 12 WKS
12 wks
0 wks
Follow-up
73%
22%
(Kongsgaard et al,
Scand J Med Sci
Sports. 2009
Dec;19(6):790-802 )
Jumpers knee
- artroskopisk behandling
Resektion af den distale patellapol
Oprensning af senens bagside
Patellasenen
Patellasenen
Patellas nedre pol
Patellas
nedre pol
Resultaterne efter
artroskopisk fjernelse af
distale patellapol og
oprensning bag senen
(Lorbach O et al. Arthroscopy 2008; 24: 167-73)
Mb. Osgood-Schlatter
Overbelastning af epifyselinien
ved tuberositas tibiae
Symptomer:
Belastningssmerter
Evt. hvilesmerter
Fund:
Ømhed og hævelse af tub.tib.
Behandling:
Belastningsreduktion
Hos udvoksede evt. resektion
af forkalningerne under senen
(hvis de generer)
Rehabilitering og
tilbagevenden til aktivitet
Traditionel opdeling af
rehabilitering
Fase 1: Træning af bevægelighed, kontrol af smerter og
inflammation, tillempning af daglige aktiviteter og gang
træning.
Fase 2: Genvindelse af fuld bevægelighed og normalt
gangmønster. Styrke- og fleksibilitetstræning påbegyndes.
Koordinationsøvelser introduceres. Styrkelse af det
cardiovaskulære system.
Fase 3: Introduktion af sportsspecifikke øvelser og gradvis
træning mhpå at komme tilbage til sport og arbejde.
Tilbagevenden til sport efter
bruskskade
RESULTS: Twenty studies describing 1363 patients were
included in the review, with an average follow-up of 42
months. Return to sports was possible in 73% overall,
with highest return rates after osteochondral autograft
transplantation. Time to return to sports varied between
7 and 18 months, depending on the cartilage repair
technique. Initial return to sports at the preinjury level
was possible in 68%. Continued sports participation at
the preinjury level was possible in 65%. Several factors
affected the ability to return to sport: athlete's age,
preoperative duration of symptoms, level of play, lesion
size, and repair tissue morphology.
Rue JPH, Cole BJ. What criteria do you use to return an athlete to sport ?
http://www.cartilagedoc.org/downloads/knee/ACL_Curbside_Consult_Return_Sport
s.pdf
Bispebjerg Hospital 2014
Bispebjerg Hospital 2022