39 76 10 50 Bemærkninger
Stel (unitor) & Proteser Nr.: Tandlæge: Patient: Stel (unitor) & Proteser Tandlæge: Oktobervej 49 8210 Aarhus V Tlf.: 73 404 404 Fax: 73 404 403 Send venligst: E-mail: info@ elysee-dental.dk Oktobervej 49 8210 Århus V (Fotos sendes hertil) tlf. 73 404 404 fax 73 404 403 www.elysee-dental.dk ORDRE NR: Patient: Stel (unitor) & Proteser CPR-nr.: Ordresedler: Tandlæ gesider) : (stempel alle Kroner/broer Stel/proteser Send venligst: ordresedler: Implantater - vakuum poser: Poser: Normale Små normal M/K Andet: Transportbokse Returlabels ORDRE NR: transportbokse små adresselabels Stel (unitor) & Proteser E-mail: info@elysee-dental.dk www.elysee-dental.com Tandlæge: ORDRE NR: Patient: Nummer: M/K Patient: Nummer: (stempel alle sider) M/K Oktobervej 49 8210 Århus V AKRYLPROTESE Hel Speciel akrylfarve (anføres her) ........................... Over Send venligst: ordresedler: transportbokse tlf. 73 404 404 fax 73 404 403 normalNummer: små adresselabels FRS (fleksibel) Partiel: ......................................................................................... (stempel alle sider) - vakuum poser: M/K E-mail: info@elysee-dental.dk Oktobervej 49 8210 Århus V www.elysee-dental.com Send venligst: ordresedler: transportbokse Immediat: skal bortslibes ........................................................................................ tlf. 73 404 404 faxHvilke 73 404tænder 403 - vakuum poser: normal små adresselabels E-mail: info@elysee-dental.dk www.elysee-dental.com AKRYLPROTESE Hel Speciel akrylfarve (anføres her) ........................... Under Farve: Over STEL Udformet af tandlæge (tegn på model/nederst !) Design Elysee Over Partiel:Speciel ......................................................................................... AKRYLPROTESE Hel akrylfarve (anføres her) ........................... Over Under Materiale: Standard (Cr/Co) Titanium Guldbelagt Immediat: Hvilke tænder skal bortslibes ........................................................................................ Bøjler: Standard Partiel: ......................................................................................... Tandfarvede (farve........) Gingivafarvede (farve........) GuldbelagtUnder Immediat: Hvilke tænder skal bortslibes ........................................................................................ STEL Hvilke tænder Udformet tandlæge (tegn på model/nederst !) Design Elysee Immediat: skal af bortslibes ……………............................................................................ Udformet af tandlæge (tegn på model/nederst !) STEL Materiale: Standard (Cr/Co) RREBASERING EBASERING REPARATION Materiale: REPARATION Standard (Cr/Co) Titanium Bøjler: Standard Design Elysee Over BTILFØJ LEGESKTÆNDER INNE emner ................................ Over Guldbelagt Under Immediat: tænder ……………............................................................................ TANDBESKYTTER (sport)skal blødbortslibes BIDSKINNE hård blød TILFØJEHvilke TÆNDER TANDBESKYTTER BIDESKINNESNORKESKINNE hårdUnder blød Immediat: Hvilke tænder skal bortslibes ……………............................................................................ emner: ………………. normal dobbelt med kuglebøjler 1-lags (diverse farver muligt) Hård m. kugleanker OSS (fra OUH) REBASERING REPARATION BLEGESKINNE 2-lags R Hård m. antagonist + hjørnetandsføring Monoblokskinne REBA SERING EPARA TIO N BLEGESKINNE Over Bøjler: Standard ARBEJDSGANGE 2-lags + bid i underkæben TILFØJE TÆNDER TILFØJE TÆNDER emner:+………………. 2-lags frontplade emner: hård ………………. 1. Individuel ske (akryl) Dental D (farve..................) Farve: Under Farve: Over Guldbelagt Over Under Over Under Under Under Hård okklusal m. let aftryk af antagonist Moseshård (justérbar)blød TANDBESKYTTER BIDESKINNE TANDBESKYTTERRetur dato: BIDESKINNE hård normal dobbelt med kuglebøjler BLEGESKINNE normal dobbelt Perforeret . . . . . . . . . . . . . . . . med . . . . . .kuglebøjler ....... 2. Voksvolde / Plastron blød ............................. E ARBEJDSGANG (oplys venligst dato .ud ønskes retur) 3.FORSLAG TIL ARBEJDSGANG Med voksvolde . . for . . . de . . .enkelte . . . . . . .trin, . . . hvornår . . . . . . . arbejdet ... Stel Retur Retur dato:dato: 4. Opsætning i voks ............................. Bemærkninger: ............................. Individuelske ske (akryl) (akryl) Perforeret . . . . . . . .. Patientaftale: .. .. ... .. .. .. . . .. .. .. ... .. .. .. . . .. .. . . . . . . . 1. 1.Individuel Perforeret ............................. 5. Færdig NB. Se leveringsskema! Voksvolde//Plastron Plastron . . . . . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . 2. 2.Voksvolde ...................................................... Færdig i én arbejdsgang 3. Med voksvolde . . . . ... .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. . . . . . . . Stel 3. Stel (kun i metal) Med voksvolde . . . Dato: . . . . . . . . .............................. ................. ...................................................... 4. Opsætning i voks ............................. 4. Opsætning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i voks LEVERINGSTIDEN ER 8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN! ...................................................... . . . . . . . . Tid: . . . . . . . ................................ .............. 5. Færdig ............................. 5. Færdig ...................................................... Færdig i én arbejdsgang ............................. Opkald til tandlæge Færdig i én arbejdsgang ............................. Bemærkninger: ......................... ...................................................... LEVERINGSTIDEN ER 8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN! Overkæbe ............................................... ...................................................... LEVERINGSTIDEN ER 8-9 ARBEJDSDAGE PR.TRIN! . . . . ....................................................... .......................................... Bemærkninger: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................... .......................................... Bemærkninger: ......................... ............................................... . . . . ....................................................... .......................................... . . . . . . . . . . .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. ..... .. .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................... .......................................... . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . ...................................................... . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . ............................................... ...................................................... . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . ............................................... ...................................................... . . . . . . . . . .. . . . . .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. .. ... .. .. .. . . . .. .. .. ..... .. .. . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... ...................................................... ............................................... ............................................... ...................................................... Forbeholdt Elysee – undgå venligst at skrive her Underkæbe Forbeholdt Elysee - skriv venligst ikke her: Forbeholdt Elysee – undgå HELvenligst at skrive herPARTIEL Tripple-metal Tripple-plastikElysee Forbeholdt ............................................... ............................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Startdato: ..................... IMPLANTATDELE Type Antal – undgå venligst at skrive her Over Under Over Under Metal-ske Plastik-ske Indiv. ske Andet Skeer Tænder Model Modeller Billeder Andet Skeer Tænder Bid Artikulator Bid:Farve Snorkeskinne Billeder: Modeller Billeder Spec. instrucs Ansigtsbue/ bidegaffel Bid Artikulator Protetik:Krone/Bro Stel/Protese Bidskinne Andet: Spec. instrucs Ansigtsbue/ bidegaffel Dato for godkendelse: Dato for godkendelse: Foto pr. e-mail: Behold sidste side til egen administration
© Copyright 2024