Raynauds fænomen Hvide fingre AGENDA • Definition af 1º og 2º Raynaud´s fænomen • Årsager • Mekanismer • Behandling • Konklusion Raynaud`s fænomen • Definition: (UK Scleroderma Study Group, 1993) • Sikkert (definite) Raynaud´s fænomen: • Gentagne episoder af bifasisk farveskift ved kuldeeksposition eller emotionel stress • Muligt (possible) Raynaud´s fænomen: • Unifasisk farveskift og dødhedsfornemmelser eller parestesier. Primært Raynaud`s fænomen • Definition (Allen, Barker & Hines, 1962) • • • • • • Anfald provokeret af kulde eller emotionel stress Optræder oftest symmetrisk Normal puls arterier Ikke tilstedeværelse af gangren (sårdannelser) Ingen tilgrundliggende lidelse Varighed > 2 år • • • • • • < 30 år Hyppigst kvinder Familiær disposition Sjældent smerte ved anfald Negative auto-antistoffer (normale blodprøver) Normal kapillaroskopi Sekundært Raynaud´s fænomen • • • • • • • Ofte asymmetrisk >35 år Ingen sikker arv Trofiske, iskæmiske forandringer (sårdannelser) Abnorm kapillaroskopi (v. bindevævssygdomme) Ofte svær cyanose(blå) ved anfald (strukturelle forandringer) Andre symptomer på tilgrundliggende lidelse Årsager til Raynaud´s fænomen: (sekundært) • Reumatologiske sygdomme: • Hæmatologiske sygdomme • • • • • • • Sklerodermi ……………..90% SLE…………………........30% Dermatomyositis……..…20% RA……………..…………20% Sjögren´s syndrom…......15% MCTD Vaskulitter • • • • • Polycytæmi Paraproteinæmi Cryoglobulinæmi Kuldeagglutininer Koagulopatier • Miljøfaktorer Vibration Frostskader Direkte traumer PVC Tungmetaller • Okklusive sygdomme • • • Buerger Arteriosklerose Tromboembolisk sygdom • • • • • • Lægemiddel induceret • Anatomiske syndromer • • • • • • • Amfetamin ß-blokkere Bleomycin Cisplatin Vinblastin Cyclosporin Ergotaminer • • • • Scalenus anticus syndrome Cervikalt ribben Carpal tunnel syndrom Ehlers-Danlos • Andre årsager • • Nikotin Coffeine • • • Hypothyreodisme Neurologiske sygdomme Neoplasmer • Infektionssygdomme • • • Hepatit B og C (cryoglobulinæmi) Mycoplasma (kuldeagglutininer) Parvovirus B19 Hyppighed • 5-20% af voksne • 90% af sklerodermipatienter Øvrige sekundære årsager Primært Raynauds´s fænomen Bindevævssygdomme Sklerodermi Mekanismer ved Raynaud´s fænomen • Fald i blodtryk karkontraktion • Mindsket karlumen okklusion • Øget viscositet Øget celletal Øget proteinmængder Diagnose • Anamnese • (medicin, erhverv, dispositioner,sår etc.) • Klinisk undersøgelse • tegn på underliggende sygdom • neurovaskulær status • Kapillaroskopi • Parakliniske undersøgelser • Auto-antistoffer • Distal blodtryksmåling Kapillaroskopi normal Kapillaroskopi Svære forandringer hos SS Abnorm kapillaroskopi • • • • Systemisk sklerodermi: ca. 90 % Dermatomyositis: ca. 90% SLE: ca. 10% MCTD: ca. 50% Differentialdiagnose ved Raynaud • Abnorme kar + positiv ANA • Normale kar + positiv ANA • Normale kar + negativ ANA • 20% ≤ 2 år udvikler bindevævssygdom • 2% udvikler bindevævssygdom over år • ≤ 2 år, meget sjældent bindevævssygdom Merete Engelhart, Gentofte Hospital, 2011 22 Karforandringer ved SSc • Kapillærer • Antal kapillærer nedsat • Udvidelse af resterende kapillærer • Ændret endothel Ultrastrukturelt: gaps, basalmembran reduplikation, destruktion Funktionelt: nedsat adenosin optagelse Øget antal trombocytter på endothel • Små arterier: akralt, indre organer • Intima fortykkes • • Intima proliferation Fibrose • Thromber på endothel • Adventitia • • Udvidelse af vaso vasorum Fibrose • Der kan ses forandringer i storemellemstore arterier Patogenese 28 Non- farmakologisk behandling • • • • • • Medicinanamnese Undgå tobak og koffein Varm beklædning, også centralt Varmelegemer Elektrisk opvarmede handsker og strømper www.sklerodermi.dk Calcium kanal blokkere • Primært Raynaud´s fænomen: • Signifikant effekt • Sekundært Raynaud´s fænomen hos SSc • Moderat effekt • Mange bivirkninger: ødem, flushing, tachycardi, specielt hos SSc patienter Angiotensin II receptor antagonister • Losartan (50 mg x 1) vs. Nifidipin (20 mg x 2) • 26 i hver gruppe • Ca. 50% primær RF, 50% SSc • Signifikant reduktion af sværhedsgrad og frekvens i Losartan-gruppen – bedst hos primære • Non-significant reduktion i Nifedipin gruppen- dog bedst hos primære. • Effekt associeret til fald i soluble adhesionsmolekyler og PINP procollagen type I Nterminal propeptide • Losartan færre bivirkninger • Losartan muligt sygdoms-modificerende potentiale Dziadzio, Denton, Black et. al, Arthritis & Rheumatism, 1999;42 Glycerylnitrat- NO donor • • • • • • • Response på 2% glycerylnitrat creme Placebo kontrolleret 10 patienter med primært RP 13 med lSSc 10 raske Significant øget flow i alle grupper Ingen forskel på grupperne Anderson et al.Rheumatology 2002;41 Flow før og 20 min efter GTN Index: GTN Middle: Jelly Ring: ingen Phosphodiesterase type 5 blokade • cGMP ↑, intracellulær calcium ↓, NO ↑ - relaxation af glat muskelcelle • Sildenafil • • • Dobbelt-blind, placebokontrolleret studie, cross-over studie på 16 patienter med behandlingsresistent sekundær RP 50 mg x 2 i 4 uger Signifikant fald i frekvens og varighed Circulation, 2005; 112 Tadalafil Open-label study på 20 mandlige SSc 10 mg x 1 i 12 uger Effekt på antal og varighed J Biol Regul Homeost Agens, 2009;23 • Tadalafil • • • • 24 SSc og MCTD, placebokontrolleret, cross over 20 mg hver anden dag i 6 uger Signifikantfald i antal og varighed Signifikant fald i fingersår (Abstract 639, ACR, 2008) Bosentan, endothelin-1 receptor antagonist • Dobbelt blind, placebo kontrolleret • Bosentan, 62,5 mg i 4 uger, derefter 125 mg i 12 uger • Signifikant færre nye sår • Ingen forskel på heling af tilstedeværende sår Korn. Arthritis Rheum, 2004; Prostaglandiner og fingersår • Dobbeltblind, placebokontrolleret. N= 35 • iv. Iloprost: 0.5 – 2.0 ng/kg/min over 6 timer –i alt i 5 dage • Opheling af fingersår • Iloprost 6 af 7 • Placebo 0 af 4 Wigley et. Al, J Rheumatology, 1992 Statiner 84 SSc i 4 måneder • Atorvastatin 40 mg dlg. (n=56) • Placebo (n=28) Nye sår (mean) • A=1.6 versus P=2.5 • Sværhedsgrad, smerte bedre i Statin-gruppen • Bedring af endothel markører Vaskulær beskyttelse • Vasospasme: vasodilatatorer • • • • • • • • Vaskulopati: Statiner? Prostaglandiner ? Angiotensin II antagonister: Losartan? Endothelin hæmmere: Bosantan? Rho Kinase hæmmere: Fasudil? Anti-oxidanter: Probucol; N-acetyl cystein? Tyrosin kinase inhibitors (hæmmer PDGF-receptor): Gleevic? • Vaskulær okklusion: thrombocythæmmere? Andre behandlinger • • • • • • • • Botox Lokal sympatektomi RayVa (prostaglandin – creme) Fluoxetine (antidepressiva) Fiskeolie D-vitamin Ginkgo Bilboa Bio-feed back konklusion • Ved lette symptomer: Se an ! Brug varmelegemer • Ved moderate til svære: Afprøve Ca-kanal blokkere. Evt. Cozaar el. Cialis (der skal søges tilskud) • Ved lette fingersår: Ca-kanal blokker, magnyl. • Ved manglende effekt da Cialis. • Ved svære fingersår afprøves hurtigt de to ovennævnte. Ellers indlægges til prostaglandininfusioner. 46
© Copyright 2024