Udfyldes af AVV Dato for modtagelse: Vejenr.: Nettovægt: Miljøanlæg Rønnovsdal Rønnovsholmvej 154 • 9800 Hjørring 9623 6644 • www.avv.dk • njk@avv.dk Miljøanlæg Rønnovsdal Miljøanlæg Stadevej Miljøanlæg Trynbakke Affaldscenter Dronninglund Deklaration Grundlæggende karakterisering af affald 1. Kilde og oprindelse (oplysninger om producent) Firmanavn CVR-nr. Adresse P-nummer (kun for fillialer) Postnr. og by Telefonnr. Kontaktperson E-mail 2. Proces hvor affaldet er opstået Byggeri og anlæg Renseanlæg Genbrugsplads / omlastestation Landbrug, skovbrug, fiskeri Forsyningsvirksomhed Andet___________________ Deklarationen gælder: Kun dette læs Flere løbende læs (ensartet affald) 3. Forbehandling Affaldet er sorteret: Til AVV sortering Anden behandling: Ja Nej Ja Nej Hvilken________________________________________ 4. Affaldets egenskaber Affaldets konsistens Affaldet er stærkt lugtende Affaldet er støvende Affaldet reagerer med vand (f.eks. gas-udvikling) 5. EAK - kode ( 6 cifre ) Fast Ja Ja Ja Flydende Nej Nej Nej 6. Kan affaldet eller dele af det genanvendes eller nyttiggøres? Ja, hvilket:______________________________ Nej 7. Indeholder affaldet noget, der er omfattet af forbud mod deponering Ja Nej 8. Affaldsklasse 9. Skal der foretages særlige sikkerhedsforanstaltninger på anlægget Inert Blandet Mineralsk Farligt Ja Nej Underskrift fra affaldsproducent eller transportør Dato Underskrift Evt. stempel