Pdf-ohje Työeläkelaitokset Tyhjennä lomake Hakemus Työeläkekuntoutus Tutustu myös ohjeeseen Ohjeita työeläkekuntoutuksen hakemiseen (ETK 2136o) Palauta hakemus omaan työeläkelaitokseesi. Henkilötunnus Hakemuksen liitteeksi tarvitset lääkärinlausunnon B. Hakemukseen on hyvä liittää myös esim. työnantajan kuvaus työstäsi ja työjärjestelymahdollisuuksista. 1. Hakijan tiedot Sukunimi Etunimet Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite Ammatti Haluan eläkepäätöksen ruotsiksi suomeksi Tämänhetkinen elämäntilanteesi Työssä Työkyvytön (sairauspäivärahalla) Kuntoutustuella Työkyvyttömyyseläkkeellä Työtön Opiskelija Muu, mikä? Ilmoita huollettavana olevien alle 18-vuotiaiden lastesi syntymävuodet Siviilisääty Naimaton Naimisissa/avoliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa Leski Eronnut tai asumuserossa 2. Tilitiedot IBAN-tilinumero BIC-tunnus Palkan veroprosentti 3. Työkykyä ja sairautta koskevat tiedot Milloin terveydentilaasi on selvitelty viimeisen kahden vuoden aikana? Missä terveydentilaasi on selvitelty? Työterveyshuollossa Terveyskeskuksessa Sairaalan poliklinikalla Psykiatrian poliklinikalla Muualla, missä? Minkä sairauden tai vamman vuoksi haet kuntoutusta? Miten sairautesi rajoittaa työntekoasi ja mistä alkaen? ETK 2136 01.2015 Seuraava sivu Sivu 1(4) Millaista lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta olet aikaisemmin saanut ja milloin? 4. Aiempi koulutus ja työkokemus Koulutus Mikä on peruskoulutuksesi? Peruskoulu Ylioppilastutkinto Muu, mikä (esim. kansakoulu, keskikoulu)? Mikä on koulutuksesi (tutkinnot, ammattikoulutus, linja, valmistumisvuosi)? Mitä muuta koulutusta sinulla on (esim. kurssit ja niiden suoritusajankohta)? Viimeisin työ- tai virkasuhde Työnantajan nimi, osoite ja puhelinnumero Työsuhde alkoi . . Työsuhde päättyi . . Yrittäjätoiminta Viimeisin yrittäjätoiminta alkoi . . Viimeisin yrittäjätoiminta päättyi . . Ammatti ja työtehtävät Mikä on tai on ollut varsinainen työsi tai ammattisi? Jos olet maatalousyrittäjä, täytä lisäksi Maatalousyrittäjän selvitys. Katso kohta 7 Liitteet. Kuinka kauan olet ollut tässä työssä tai ammatissa? Jos toimit tai olet toiminut yrittäjänä, millä alalla tai missä ammatissa? Osallistutko vielä yrittäjätoimintaan tai itsenäisen ammatin harjoittamiseen? Kyllä En Millainen työaika sinulla on ollut? Kokoaikatyö Osa-aikatyö tuntia päivässä Vuorotyö Kuvaile nykyistä työtäsi ja työolosuhteitasi: työtehtävät, työasennot, nostaminen, kantaminen, työtahti, henkinen paine jne. Millaisia muutoksia työtehtävissäsi tai yritystoiminnassasi on tapahtunut (esim. töiden uudelleenjärjestelyt, yritystoiminnan supistaminen, yrityksen vuokraaminen, myyminen jne.)? Mitä muita töitä olet tehnyt? Ilmoita työnantajan nimi ja työsuhdeaika vuosina/kuukausina. Ilmoita myös ulkomailla tehty työ. ETK 2136 01.2015 Seuraava sivu Sivu 2(4) 5. Työeläkekuntoutuksen suunnitelma Suunnitelmaa ei ole tehty. Oikeudesta työeläkekuntoutukseen annetaan ennakkopäätös, jos kuntoutussunnitelmaa ei ole tai suunnitelma vaatii tarkennusta. Työkokeilu/työhönvalmennus Ilmoita työkokeilu-/työhönvalmennuspaikan yhteystiedot (työnantaja, yhteyshenkilön nimi, osoite, puhelinnumero, sähköposti) Työtehtävät/tehtävänimike työkokeilussa Työkokeilu/työhönvalmennus alkaa . . Työkokeilu/työhönvalmennus päättyy . . Maksaako työnantaja työkokeilun/työhönvalmennuksen ajalta palkkaa? Kyllä Ei Mikä on työkokeilun/työhönvalmennuksen tavoite? Koulutus Suunniteltu koulutus, oppilaitos, koulutuksen laajuus opintopisteinä Koulutusohjelma alkaa . . Koulutusohjelma päättyy . . Elinkeinotuki Tuki elinkeinotoiminnan aloittamiseen tai jatkamiseen sekä maatalousyrittäjän työtä helpottavat koneet ja laitteet Muu suunnitelma, mikä? Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa mukana olleet tahot Työnantaja Työterveyshuolto Työ- ja elinkeinotoimisto Kela Työeläkelaitos Muu taho, mikä? Suunnittelussa mukana olleen tahon yhteystiedot? ETK 2136 01.2015 Seuraava sivu Sivu 3(4) 6. Kuntoutusrahan laskennassa ja etuuksien maksamisessa tarvittavia tietoja Kuntoutusrahaan vaikuttavat etuudet Saan tai haen korvausta tapaturmasta, ammattitaudista taikka liikennevahingosta tai muuta korvausta tai eläkettä (ilmoita myös, jos hakemus on hylätty). Mitä korvausta, mistä yhtiöstä ja mistä alkaen? Olen kuluvan tai edeltävän vuoden aikana saanut edellä mainittujen lisäksi muita kuntoutusrahaan vaikuttavia korvauksia tai etuuksia (etuudet on lueteltu ohjeessa ETK 2136o). Mitä etuuksia ja mistä? 7. Liitteet Lääkärinlausunto B. On jo toimitettu, minne? Toimitetaan myöhemmin, milloin? Työnantajan kuvaus hakijan työstä ja työjärjestelymahdollisuuksista (ETK 7113). Liite TM (Maatalousyrittäjän selvitys, Mela/Kela 001) Muu liite, mikä? 8. Lisätietoja 9. Suostumus tietojen luovuttamiseen Kuntoutusasian sujuvan hoitamisen vuoksi tietoja on usein tarpeen sekä hankkia että luovuttaa kuntoutuksen suunnitteluun ja toteuttamiseen osallistuvien tahojen kesken. Työeläkelaitoksella on lain mukaan oikeus hankkia asiasi käsittelemiseksi tarvittavia tietoja Kelalta, työnantajalta, lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöltä, terveydenhuollon toimintayksiköltä, kuntoutusta toimeenpanevalta taholta, sosiaalipalvelujen tuottajalta ja muilta tahoilta, joita koskee laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta. Oikeus tietojesi luovuttamiseen on suppeampi. Tietoja, joiden luovuttamiseen lainsäädäntö ei oikeuta, luovutetaan vain sinun suostumuksellasi. Suostun, että työeläkelaitos saa luovuttaa minua koskevia kuntoutuspäätöksiä ja muita kuntoutusasiani hoitamiseen liittyviä tietoja. Suostumus koskee seuraavia tahoja: • Työpaikkani työterveyshuolto • Terveyden- tai sairaudenhoitooni osallistuva lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö, sairaala tai terveyskeskus • Kuntoutuslaitos tai palveluntuottaja, jos se osallistuu kuntoutusmahdollisuuksieni selvittelyyn • Oma työnantajani, jolle ei kuitenkaan saa luovuttaa tietoja terveydentilastani • Työkokeilu- tai työhönvalmennuspaikan tarjoava työnantaja, jolle ei kuitenkaan saa luovuttaa tietoja terveydentilastani • Työ- ja elinkeinotoimisto, jos se osallistuu kuntoutusmahdollisuuksieni selvittelyyn • Oppilaitos tai oppisopimustoimisto, jos se on mukana kuntoutuksessani En suostu sellaisten tietojen luovuttamiseen, joiden luovuttamiseen lainsäädäntö ei oikeuta. Mille em. tahoista kiellät luovuttamasta tietoja? 10. Allekirjoitus Annan suostumukseni siihen, että pankki palauttaa kuntoutusetuuden maksajalle ne kuntoutusetuuksien suoritukset, jotka ovat tulleet aiheettomasti tilille. Tässä kohdassa annettu suostumus koskee vain niiden kuntoutusetuuserien palauttamista, jotka on maksettu aiheettomasti etuudensaajan kuoleman jälkeen. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan, jos tiedot muuttuvat. Päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys Jos allekirjoittajana on joku muu kuin hakija, ilmoita syy siihen ja allekirjoittajan puhelinnumero. Hakemuksen käsittelyn yhteydessä saatuja tietoja tallennetaan työeläkelaitoksen ja Eläketurvakeskuksen rekistereihin. Lisätietoja tietojesi rekisteröinnistä saat näistä laitoksista. ETK 2136 01.2015 Tulosta Lomakkeen alkuun Sivu 4(4)