15062012 Hold.pdf
Anal Incontinence Afføringsinkontinens Overlæge Michael Sørensen Gastroenheden, kirurgisk sektion Hvidovre Hospital Kirurgisk Klinik Amerikavej 15 C, 1 1756 København V michael.sorensen@dadlnet.dk Tlf. 23 45 15 80 Anal Incontinence Afføringsinkontinens Consultations per year 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Afføringsinkontinens • • • • 2 %, ca. 100.000 i DK 75-80% kvinder (fødselsskader) Ofte kombineret med urininkontinens Kun et mindretal fortæller om det • • • • • • • Baggrund Anatomi Normal defækation Strategi ved behandling af afføringsinkontinens Udredning Konservativ behandling Operativ behandling Afføringsinkontinens • Efter analkirurgi (hæmorroider, absces/ fistel) • Traumatisk • Diaretilstande • Neurologisk sygdom • Funktionelt efter rectum kirurgi • Rektal prolaps eller analprolaps 1 Anatomi Analkanalens innervation Den normale defækation Innervation Defecation involves a coordinated interaction Treatment of fecal incontinence • Options colo- or ileostomy Advanced surgery Antegrade irrigation SNS Sphincter reconstruction SNS - test Transanal irrigation Bulking Biofeedback Diet and habits 2 God effekt: Ved lette symptomer: Afsluttes Bulking Sygeplejeambulatorium Konservativ behandling: Pt. er fortsat • Analultralyd Forundersøgelse: Vejledning v. sygeplejerske inkontinent Anamnese Diæt og fibre • Analfysiologisk undersøgelse Dagbog Glycerol/skylning m. øresprøjte Inkontinensscore • Gu Ved svære symptomer og sphincterdefekt (præmenopausale): Sphincterrekonstruktion • Recto/sigmoi- Transanal irrigation/klyx deoskopi God effekt: Analfys us. Klinisk kontrol efter 3 mdr.: Afsluttes Vejledning v.fysioterapeut Bækkenbundstræning God effekt: SNS Implantation Svære Symptomer (øvrige): Sakral Nerve Stimulation Konference Konference Afføringsinkontinens Ingen eller tvivlsom effekt:CT af os sacrum Overveje re-test Afføringsinkontinens Inkontinensscore (1) • Udredning Aldrig Sjældent Indimellem Ugentligt Dagligt – Anamnese – Sensibilitet – GU – Ano-rektoskopi – Sigmoideoskopi eller koloskopi – Defækografi Fast 0 1 2 3 4 Tynd 0 1 2 3 4 Flatus 0 1 2 3 4 Livsstil 0 1 2 3 4 Afføringsinkontinens Afføringsinkontinens Inkontinens score (2) Ja Nej Bruger bind/ble 2 0 Tager obstiperende medicin 2 0 Kan undertrykke afføringstrang i 15 minutter 0 4 0 = perfekt kontinens Test- operation Analfysiologisk undersøgelse. • Anal manometri (hvile- og knibetryk). • Rektal kompliance (tryk-volumen sammenhæng i rektum). • Nerveledning i n. pudendus. • Viskøs væske retention. • Sensibilitet i analkanalen. 24 = total inkontinens 3 Afføringsinkontinens Afføringsinkontinens Afføringsinkontinens Afføringsinkontinens Anal ultralyd undersøgelse. • Påvisning af defekter i externe sphincter. • Påvisning af fistler. • Evt. Suppleres med defækografi (rektal prolaps). Afføringsinkontinens 4 Afføringsinkontinens Konservativ behandling • Diæt • Husk evt. husk med kalk eller andet fiberprodukt. Evt loperamid • Bio-feedback • Glycerol stikpiller /skylle med øresprøjte • Klyx • Irrigation: – Antegradt (Malone) – Retrogradt (transanal irrigation) Afføringsinkontinens • Injektion af f.eks. silikone mellem interne og eksterne analsphincter eller Rectamid submukøst • Sphincterrekonstruktion • Sakral nerve stimulation (SNS) • Gracilis transposition • Kunstig sphincter Afføringsinkontinens • Anal bulking med Rectamid – Ca. 2/3 oplever forbedring Rectamid • Patient inclusion – Minor incontinence (flatus or soiling) – Best conservative care • Exclusion – Diabetes – Previous cancer – Pregnancy or non-safe sex 5 Rectamid Rectamid • 27 patients, 25 women and 2 men • Mean age 54,8 years • Mean duration of Incontinence 9,2 years Afføringsinkontinens Deposits • Anal bulking med Rectamid Rectamid • Results (6 months) – 7 much improved – 9 improved – 8 unchanged – 2 of 3 improvement (58% first 12 patients and 75% last 12 patients) Rectamid • Results, incontinence score 25 20 15 10 5 0 6 Rectamid Sphincterrekonstruktion • Conclusion – Application of deposits is suboptimal in spite of this 67% of patients had improvement or were much improved. Incontinence score decreased from baseline 11,2 to 6,7 (3 mon) and 8,0 (6 mon) Sphincterrekonstruktion Sphincterrekonstruktion Sakral nerve stimulation Metode • Stimulation af S2 - S4 • Testperiode på 3 uger med ekstern stimulator • Permanent stimulator hvis antal inkontinens tilfælde reduceres til mindst halvdelen 7 Sacral nerve stimulation Metode • 3-ugers test periode med ekstern stimulator Sacral nerve stimulation Metode Sakral nerve stimulation Permanent lead: Tined lead Sakral nerve stimulation 8 Treatment Interstim Therapy Interstim Therapy Evidence Test Improvement Implanted Physiology Rosen 2001 20 80 % 16 12 (75 %) Matzel 2004 37 92 % 34 30 (88 %) Jarrett 2004 59 78 % 46 44 (96 %) Rasmussen 2004 45 82 % 37 32 (86 %) Uludag 2004 75 83 % 50 48 (96 %) Hetzer 2006 Resting Functioning 36 92 % 33 31 (94 %) (260) (83%) (216) 197 ( 91%) Squeeze Rosen 2001 Threshold Urge Maximum Unchanged Unchanged Unchanged Unchanged Unchanged Unchanged Unchanged Unchanged Ganio 2001 Jarrett 2004 Rasmussen 2004 Unchanged Unchanged Uludag 2004 Unchanged Unchanged Leroi 2005 Unchanged Unchanged Michelsen 2006 Unchanged Unchanged Mechanism of action Mechanism of action Relief of Faecal Incontinence by Sacral Nerve Stimulation Linked to Focal Brain Activation. Lundby et al. Accepted for publication in DCR N=10 N= 20 patients with faecal incontinence and a positive temporary test stimulation The median frequency of defecation per 3 weeks decreased from 56 (range 19-136) to 26 (range 12-78). Stimulation activated Stimulation 2 weeks Decrease in antegrade transport from ascending colon. Increase in the retrograde transport from descending and transverse colon SNS, Hvidovre Hospital • 123 patients with faecal incontinence – 106 women and 17 men – 54 idiopathic – 38 anal sphincter rupture – 15 neurological – 11 anal/rectal surgery – 6 other SNS, Hvidovre Hospital • Results – 97 (78%) had permanent implant 9 SNS, Hvidovre Hospital Before SNS After SNS (C.I) (C.I) Incontinence 17.8 7.9 score (12 – 23.6) (0 – 17.6) Incontinence 7.8 2.3 episodes No. defaecations 37.9 26.1 (17.8 – 58.0) (6.0 –46.2) Quality of Life P-value (t-test) <0.001 <0.001 <0.001 Matzel et al, Lancet 2004 Complications N Lead displacement Infection Rosen 2001 20 1 3 Jarrett 2004 59 4 1 Rasmussen 2004 45 7 (PNE) 2 Uludag 2004 75 8 (PNE) 6 Matzel 2004 37 2 9 (PNE) Deng 2005 (Urol) 235 5 Hetzer 2006 36 6 3 Seroma Afføringsinkontinens Pain Removal of device 3 3 0 5 8 2 10 3 Afføringsinkontinens 4 2 Afføringsinkontinens • Prævalensen høj • De fleste kan behandles konservativt • Gode resultater ved kirurgi 10
© Copyright 2024