Muutosvalmius päihdetyössä. VALMA
Muutosvalmius päihdetyössä VALMA -hankkeen arviointeja muutosvalmiuden kehittämistyöstä 22.12.2010 Anne Aholainen Tiina Nykky Outi Ovaskainen Kirsi Purhonen (toim.) SISÄLLYS Saatteeksi ....................................................................................................................................... 3 Seppo Sulkko Johdanto ........................................................................................................................................ 4 Anne Aholainen & Tiina Nykky Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen………………………………………………………...…5 Anne Aholainen ja Tiina Nykky Päihdeasiakkaiden muutoskokemuksia………………………………………………………......15 Tiina Nykky Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli – motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku päihdeasiakkaalle…………………………………………………………………………………..32 Anne Aholainen Asiakkaan muutos muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana…………………………49 Anne Aholainen Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli asiakkaan näkökulmasta arvioituna………………....63 Anne Aholainen Osallistavaa kehittämistä Kuopiossa ja Varkauden seudulla……………………........................83 Tiina Nykky & Kirsi Purhonen Organisaatiot ja työyhteisöt muutosvalmiuden työkäytänteitä oppimassa…………………....100 Outi Ovaskainen & Kirsi Purhonen Muutosvalmiusryhmät ja asiakkaan valmiuden kehittyminen päihdepalveluissa……………………………………………………………………………….....109 Anne Aholainen LIITTEET………………………………………………………………………………………...129 2 SAATTEEKSI Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA 2007 - 2010) -hankkeessa kehitettiin muutosvalmiutta arvioivia ja edistäviä työtapoja päihdehuollon laitos- ja avopalveluihin. Kehittämiskeskus Tyynelän kehittäjäkumppaneina hankkeessa olivat Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiö, Varkauden seudun päihdepalvelut ja Jyväskylän Seudun Päihdepalvelusäätiö (nykyinen Sovatek -säätiö). Kehittämis- ja tutkimustyö osoitti, että muutosvalmiuden arvioimista ja tukemista tarvitaan jo päihdeongelmaisen asiakkaan ensimmäisissä kontakteissa. Muutosta epäröivälle tai muutosta harkitsevalle asiakkaalle rakennettiin asiakaspolkua, jonka aikana asiakkaan tarvitsema tuki muutosmotivaation syntymiseksi arvioidaan ja motivoitumista tuetaan. Orastava muutosmotivaatio kiinnittää asiakkaan paremmin kuntouttaviin erityispalveluihin. VALMA -hankkeessa kehitetyt motivoiva muutosvalmiuden arviointi ja motivaatiota edistävä avojakso on arvioitu asiakkaan näkökulmasta mielekkääksi ja motivaatiota herätteleväksi sekä työntekijöiden näkökulmasta toimivaksi. Yhteiset käytännöt ja motivoiva työtapa varmistavat tasalaatuisen ja tasavertaisen palvelun. VALMA -hanke on tuottanut kehittämistyön tuloksena runsaasti dokumentoitua tietoa, uusia käytäntöjä ja työkaluja sekä seudullisia toimintamalleja. Hankkeen kaikki keskeiset tulokset ja tuotokset on kuvattuna oheisessa laajassa artikkelikokoelmassa. Artikkelikokoelman tarkoituksena on palvella lukijoita antamalla monipuolinen kokonaiskuva muutosvalmiutta edistävästä toimintamallista. Kokonaisuuden kautta hahmottuvat toimintamallin keskeiset ydinasiat. Kyse ei ole yksittäisistä menetelmistä tai työkaluista vaan kokonaisvaltaisesta dialogista asiakkaan kanssa. Artikkelikokoelman kautta toivotaan toimintamallin leviävän laajempaankin käyttöön päihdetyössä ja palvelevan samalla myös pilottipaikkakuntien ”muistipankkina” sekä toimintamallin jatkokehittämisen pohjana. Antoisia lukuhetkiä ja käytännön askeleita muutosvalmiuden edistämistyöhön! Seppo Sulkko Johtaja Kehittämiskeskus Tyynelä 3 JOHDANTO Käsissäsi on Muutosvalmius päihdetyössä -hankkeen tuloksista koottu artikkelikokoelma. Kokoelma alkaa Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen kuvauksella. Tässä artikkelissa kuvataan muutosvalmiutta edistävää työskentelyä kohtaamisena, vuorovaikutuksena asiakkaan ja työntekijän välillä. Kohtaamisen tavoitteena on asettaa yhteisiä tavoitteita muutoksen eteenpäin viemiselle. Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen yhdistää elementtejä, jotka on todettu tärkeiksi asiakkaan muutosvalmiuden herättelyn, rakentamisen ja muutostavoitteeseen avustamisen kannalta. Toinen artikkeli Päihdeasiakkaan muutoskokemuksista kuvailee eri muutosvaiheita asiakkaan näkökulmasta, sekä oleellisia asioita muutoksen etenemisen kannalta. Artikkelissa muutoksen etenemistä on kartoitettu jo pidemmälle kuntoutumisessa edenneiden asiakkaiden haastatteluista. Artikkeli antaa hyvän vertailukohdan kokoelman neljännelle artikkelille, jossa kuvataan Asiakkaan muutosta muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana. Näiden kahden asiakkaan muutosta kuvaavan artikkelin välissä oleva artikkeli avaa Muutosvalmius päihdetyössä –hankkeen päätuloksen, Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin, sekä lopputulokset VALMA –hankkeen pilottipaikkakunnilla. Tätä seuraavat artikkelit kuvaavat toimintamallin toimivuutta ja vaikutuksia sekä kehittämisen tuloksia asiakkaan, työntekijöiden sekä organisaation näkökulmista. Artikkelikokoelman lopuksi on koottu artikkeli VALMA -hankkeen tutkimuksesta. Artikkeli kuvailee valmiuden rakentumista päihdeongelman ratkaisuun ja päihdepalvelujen osuutta valmiuden kertymisessä. Siinä esitellään myös sellaista pohjateoriaa, jolle VALMA -hanketta on lähdetty rakentamaan. Hankkeen toiminta on rakentunut tutkimuksen ja kehittämisen vuoropuhelulle. Anne Aholainen Tiina Nykky tutkijakoordinaattori projektisuunnittelija Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) Kehittämiskeskus Tyynelä 4 MUUTOSVALMIUTTA EDISTÄVÄ KOHTAAMINEN Anne Aholainen ja Tiina Nykky Tässä artikkelissa tarkastellaan Muutosvalmiutta edistävää kohtaamista, joka on Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) –hankkeen toimintamallin tärkein yksittäinen tekijä ja ”punainen lanka” ja joka kulkee mukana toimintamallin osien toteutuksessa käytännössä. Artikkelissa käydään aluksi läpi joitakin motivoivia työtapoja sekä yleisiä taustateorioita motivoivaan työotteeseen. Nämä ovat olleet voimakkaasti mukana, sekä vaikuttaneet muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen ajatukseen. Yleisestä pohdinnasta siirrytään konkreettisesti kuvaamaan sitä, mitä muutosvalmiutta edistävällä kohtaamisella tarkoitetaan päihdetyössä. Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen on Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) hankkeessa yksi osa asiakkaan muutosvalmiutta edistävää mallia. Se on yksinäänkin toimiva ja tehokas tapa kohdata asiakas, mutta yhdistyessään hankkeen toimintamallin muihin osiin (motivoiva muutosvalmiuden arviointi ja motivaatiota edistävä avojakso) tästä kokonaisuudesta syntyy asiakkaan muutosvalmiutta edistävä toimintamalli. Johdanto Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen toimii Muutosvalmius Päihdetyössä (VALMA)–hankkeessa kehitetyn Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin punaisena lankana. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on asiakkaan muutosvalmiutta herättelevä ja rakentava sekä kuntoutukseen valmentava hoitopolku, jonka varrelle Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen punoutuu ja johon se puhaltaa hengen. Polulla asiakasta johdatellaan muutoshalun heräämisestä kohti luottamusta muutoksen mahdollisuuteen ja lopulta tuetaan asiakkaan omaa muutospäätöstä ja -yritystä. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on tarkemmin kuvattu artikkelissa Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli - Motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku päihdeasiakkaille (Aholainen 2010). Muutosvalmiutta edistävään kohtaamisen ajatukseen on sisällytetty sellaisia asiakkaan kannalta merkittäviä tekijöitä, jotka tekevät asiakkaan ja työntekijän vuorovaikutuksesta muutosvalmiutta edistävän. Se kokoaa yhteen mm. aiempaa muutosvalmiustutkimusta, Motivoivan haastattelun henkeä ja periaatteita (Miller & Rollnick 2002), dialogisen vuorovaikutuksen ajatuksia sekä VALMA -hankkeen kokemusten myötä tulleita ajatuksia ja kokemuksia muutosvalmiuden huomioimisesta. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen tai toimintamallin osat eivät yksittäisinä asioina tai tekniikoina ole mitenkään uutta tai 5 mullistavaa, mutta asiakkaan motivoitumista muutokseen, muutoksen alkuvaihetta ja kuntoutuksen prosessia yhdistävänä kokonaisuutena se tuottaa lisäarvoa päihdetyöhön. VALMA -hankkeen kehittämistyössä mukana olleiden päihdetyöntyöntekijöiden mukaan muutosvaiheen tunnistaminen ja muutosvalmiuden edistämisen ajatus orientoi uudella tavalla asiakkaan kohtaamiseen ja hänen kanssaan työskentelyyn (kuvio 1). Aiemmin muutosvalmius on ehkä todettu, mutta se ei ole välttämättä vaikuttanut asiakkaan kanssa työskentelyyn konkreettisesti. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen omaksuminen auttaa pohtimaan sitä, mikä on kunkin asiakkaan ja työntekijän välisen kohtaamisen sisältö ja päämäärä. Se sisältää ajatuksen ihmisen tekemästä muutosmatkasta ja sen vaiheista. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen ajatusta voidaan toteuttaa myös yksittäisissä kohtaamisissa, kun tunnistetaan asiakkaan muutosvaihe ja häntä rohkaistaan siirtymään seuraavaan muutosvaiheeseen. Lyhyellä kohtaamisella esimerkiksi perusterveydenhuollossa ei päihdeongelman suhteen voida saavuttaa muutosta ihmisen elämäntavassa. Mutta se, mitä voidaan saavuttaa, on kipinän herättäminen päihdeongelman ratkaisuun tai seuraavan askeleen ottaminen muutosmatkalla. Lisäksi asiakkaalle syntyy kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta. Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen Muutoskumppanuus Suora puhe Muutosvalmiutta edistävä työtapa Oma muutostavoite Itsemääräämisoikeus / velvollisuus Ammatillisuus Muutospuhe Empatia: kuuleminen, ymmärtäminen kunnioitus, ystävällisyys MOHA:n keskeiset tekniikat Asko Asiakas Teija Työntekijä Muutosvaiheen tunnistaminen Halu kyky valmius Muutosmotivaation herättely ja rakentaminen Muutostavoitteen muodostaminen Kuvio 1: Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen osa-alueita. 6 Muutosvalmiutta edistävälle kohtaamiselle on löydetty kriteerit FRAMES (RAAMIT -ajattelutavasta). FRAMES -ajattelu toimii erilaisten lyhytinterventioiden, esimerkiksi mini-intervention, sisältönä. Ajattelussamme on palattu FRAMES -ajattelun alkulähteille. Miller & Sanchez (1993) tutkivat erilaisia lyhytinterventioita ja löysivät kuusi yhteistä tekijää, joiden yhteinen esiintyminen teki interventiosta motivoivan. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin kohdalla on ajateltu, että näiden esiintyminen toimii takeena sille, että työtavasta tulee motivoiva, ja muutosvalmiutta edistävä. FRAMES koostuu seuraavista tekijöistä: - Palautteen antaminen (Feedback) - Itsemääräämisvastuu (Resbonsibility) - Muutospäätöksen tekemiseen avustaminen (Advice) - Vaihtoehtoiset tavat muutoksen toteuttamiseen (Menu), - Empaattinen (Empathy) työote. - Pystyvyyden ja luottamuksen tukeminen muutoksen tekemiseen (Self-efficacy) Seuraavassa luvussa kuvataan työntekijän ja asiakkaan välistä vuorovaikutussuhdetta, jota on kuvattu muutoskumppanuudeksi. Yhteistyön ajatus on laadultaan muutoskumppanuutta. Muutoskumppanuus on suomennos sanasta terapeuttinen allianssi, jolla tarkoitetaan työntekijän ja asiakkaan liittoutumista asiakkaan auttamiseksi, hänen ongelmiensa helpottamiseksi ja ratkaisujen löytämiseksi. Tämänhetkisen tutkimustiedon mukaan työntekijän ja asiakkaan välinen vuorovaikutus on tärkein auttamistyön lopputulokseen vaikuttava tekijä. (Oksanen 2008, Plum 2009). Toinen osio Muutosvalmiutta edistävässä kohtaamisessa kuvaa muutosvalmiuden edistämisen vaiheita ja sitä millaisiin asioihin asiakkaan näkökulmasta kannattaa kiinnittää huomiota, mikäli halutaan edetä vaiheesta toiseen. ”Ne keskustelut olivat valtavan hyviä. Ja mä arvostin valtavasti sitä (…) että kyseinen henkilö (…) kuunteli minua. Hän otti asiani kokonaisvaltaisesti, että me ei kiemurreltu siinä mun alkoholiongelmassa, vaan me juteltiin yleisesti ottaen mun pahasta olosta ja musta oli ihanaan… on luottamuksellinen olo (…) saatoin sanoa, että sulle mä voin kertoa tämän (…) hän oli sellainen rauhallinen, kuunteleva ja se mistä minä pidin, niin hän saattoi sanoa, että ”huomaatko sinä tällaisen asian, että nyt sä oot sanonut ja käyttäytynyt näin ja näin” eli siinä tuli sellainen tunne, että kyseinen henkilö todella eli ne mun asiani (…).” (VALMA -asiakashaastattelu) 7 Muutoskumppanuus Vuorovaikutus asiakassuhteessa voi olla monentasoista. Artikkelissa on käytetty Oksasen (2008) kuvausta vuorovaikutuksen tasoista. Ensimmäisellä tasolla tilanteessa vain ollaan. Toisella tasolla vuorovaikutus on sosiaalisen vaikuttamisen olotila. Tästä esimerkiksi käy satunnainen kahvipöytäkeskustelu. Kolmannella tasolla ”pelataan peliä”. Vuorovaikutuksen osapuolet epäilevät toistensa tarkoitusperiä tai yrittävät saada toisen osapuolen mukaan sellaiseen mihin hän ei halua mukaan. Esimerkkinä tästä olisi esimerkiksi se, että motivoivaa työtapaa pidettäisiin aivopesutekniikkana, jossa asiakasta houkutellaan tai suostuteltaisiin mukaan muutosyritykseen. Neljättä tasoa kuvataan yhteistyöntasona ja viidettä yhteistoiminnan tasona. Yhteistyön tasolla kohtaamiset ovat neuvottelunomaisia ja tavoitteet on määritelty laajemmalla tasolla. Yhteistoiminta sisältää kahden ihmisen yhteisen tavoitteen asettelun ja yhteisen työskentelyn näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. Tällaisella tasolla saavutetaan muutoskumppanuus. Muutoskumppanuus on kahden kauppa. Molempien osapuolten on tehtävä oma osuutensa. Toisaalta molemmat osapuolet eivät voi huolehtia muusta kuin omasta osuudestaan. Seuraavassa kuvataan, mitä tämä tarkoittaa työntekijän näkökulmasta. Työntekijän pyrkiessä kohti muutoskumppanuutta, häntä auttavat seuraavat asiat (Oksanen 2008): Ammatillinen tietotaito auttaa työntekijää olemaan johdonmukainen ja päämäärätietoinen kohtaamisessa. Ammatillisuus antaa luottamusta omiin kykyihin toimia tilanteessa. Ammatillisuus auttaa muutoskumppanuuteen poistamalla epävarmuutta ja jännittyneisyyttä. Sinänsä tietyn hoitometodin tai terapiamuodon ei ole todistettu antavan toista parempia tuloksia muutosvalmiuden tai toipumisen edistämisen näkökulmasta (Project MATCH 1998 a ja b, Saarnio 2006). Oppikiistoihin ei siis kannata antautua eikä liian orjalliseen tekniikoiden käyttöön. Ammatillinen intuitio on hyvä säilyttää. Ammattitaito ja -kokemus antavat keinot auttaa asiakasta niissä asioissa, joissa he ensisijaisesti apua juuri sillä hetkellä tarvitsevat: lääkärille hakeutuvat tulee hakemaan apua fyysisiin kipuihin, mielenterveystoimistoon saapuvaa huolestuttaa oma henkinen vointi, sosiaalityöntekijän luokse tuleva tarvitsee tukea toimeentuloon tai sosiaaliseen ongelmaansa. Asiakkaat arvostavat VALMA -hankkeen kokemusten perusteella ammattitaitoista ja osaavaa ihmistä, ja he kokevat tarvitsevansa tietoa päihteisiin liittyvistä asioista. Tämä auttaa heitä kiinnittymään palvelunpiiriin ja tuomaan lopulta myös päihdeongelmaansa esille. 8 Empaattisella työtavalla tarkoitetaan kykyä asettua toisen asemaan, niin että työntekijä voi ymmärtää, miltä asiakkaasta tuntuu jossakin tilanteessa. Se on kykyä eläytyä toisen ihmisen elämään, mutta kuitenkin säilyttää oma elämänsä ja tietty etäisyys asiakkaan tilanteeseen. Tällöin työntekijä kykenee tarkastelemaan asiakkaan tilannetta objektiivisesti. Empatia ei ole tunne, vaan kyky tai ominaisuus. Arkikielessä saatetaan sanoa, että ”tunnetaan syvää empatiaa ihmistä kohtaan”, mutta tosiasiassa tuolloin tarkoitetaan sympatiaa. Empatiakykyyn ei kuulu sympatia, joka helposti johtaa työntekijän tuntemaan sääliä asiakkaita kohtaan. Empatia on ominaisuus, jota jokainen työntekijä voi kehittää ja harjoitella. Kun työntekijällä on tietoa, itsetuntemusta ja empatiakykyä, hän ei kohtele asiakasta hoidon kohteena, vaan hän kykenee kohtaamaan asiakkaan lähimmäisenä, ainutlaatuisena persoonana. Arkisessa työssä empatian voisi kiteyttää vaikkapa niin, että on tärkeää olla läsnä asiakasta varten, mutta on myös tärkeää, ettei mene asiakkaan mukaan. Työntekijän on muistettava säilyttää oma ammatillisuutensa asiakastilanteissa. ( vrt. Hammarhund 2010, 84–88). Ystävällisyys tarkoittaa tapaa kommunikoida ja viestittää asiansa. Kommunikointi on suoraa ja rehellistä, mutta ystävällistä ja dialogista. Dialogisella kommunikaatiolla tarkoitetaan tasavertaista ja vastavuoroista keskustelua asiakkaan ja työntekijän välillä. Asiakkaan kohtaaminen ei ole pelkästään kysymysten esittämistä ja niihin vastaamista. Vuorovaikutukseen vaikuttavat myös muut tekijät kuin puhe, esimerkiksi kehonkieli ja ympäristö, jossa keskustelu tapahtuu. Onnistuakseen dialoginen keskustelu vaatii tiettyjä asioita, joista keskeisimpiä on toisen osapuolen kunnioittaminen. Tällöin keskustelun lähtökohtana on tasavertaisuus siihen osallistujien välillä ja sen ymmärtäminen, että molemmilla osapuolilla on tietoa käsiteltävästä asiasta. Asiakkaan kunnioittaminen on myös hänen rajojensa kunnioittamista. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen sisällä tämä tarkoittaa mm. hänen muutosvaiheensa tunnistamista ja ymmärtämistä. Asiakkaalle ei tarjota hoitoa, johon hän ei vielä ole valmis. Hänen ei myöskään puolestaan laadita tavoitteita, esimerkiksi täysraittiuden tavoitetta, vaan kuunnellaan hänen omaa ajatustaan hänen tavoitteistaan, keinoistaan ja päämäärästään. Tämä ei aina ole helppoa, koska asiakkaan ja työntekijän ajatukset tilanteesta voivat suurestikin poiketa toisistaan. (vrt. Väisänen ym.2009; Kehittämiskeskus Tyynelä 2010, 20–22). Dialogisuus tarkoittaa keskinäisen kunnioituksen lisäksi myös asiakkaan kuuntelemista ja kuulemista, sekä suoraa puhetta. Asiakkaan kuunteleminen ja kuuleminen edellyttää työntekijältä pysähtymistä asiakkaan asian ja tilanteen äärelle, oman sisäisen hälynsä hiljentämistä ja irrottautumista arjen kiireistään. Olennaista kuulemisessa on kuulla ohi tavanomaisuuksien, ja antaa asiakkaalle mahdollisuus 9 kuvata kokonaistilanteensa ääneen. Tällöin sekä asiakas että työntekijä muodostavat kokonaiskäsitystä asiakkaan tilanteesta. (vrt. Väisänen ym.2009; Kehittämiskeskus Tyynelä 2010, 20–22). Suora puhe tarkoittaa aitoa ja rehellistä tapaa sanoa asioita ääneen. Suora puhe ei tarkoita samaa kuin konfrontoivaa puhetapaa. Suoralla puheella ei pyritä asettamaan vastakkain oikeaa ja väärää, moralisoiman tai olemaan liiallisen kriittinen. Suora puhe ei tarkoita töykeyttä tai ylimielisyyttä. Päihdetyössä työntekijä joutuu ottamaan puheeksi asioita, jotka ovat vaikeita, mutta ne ovat olennainen osa asiakkaan kokemusmaailmaa. Tällainen aito ja suora puhe vaatii työntekijältä itseluottamusta, riskinottokykyä ja sitoutumista asiakastilanteeseen. Esimerkiksi päihteiden käytöstä puhutaan suoraan, ”minusta tuntuu että olet nyt ottanut alkoholia, olenko oikeassa?”, ”Onko sinulla krapula?”, eikä piilouduta epämääräisten ilmaisujen taakse. Päihteistä ja alkoholin käytöstä uskalletaan puhua ääneen (vrt.Väisänen ym. 2009; Kehittämiskeskus Tyynelä 2010, 20–22). Vaikka asiakkaan kanssa eteenpäin pääsee parhaiten liikkumalla hänen muutostavoitteensa tahdissa, olisi täysraittiuden ajatus otettava puheeksi asiakkaan kanssa. Asiakkaan asemaa muutoskumppanuudessa määrittää itsemääräämisvelvollisuus ja -oikeus. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen ajatuksissa halutaan tuoda esille asiakkaan osa itsenäisenä yksilönä, jolla on kyky päättää omista asioistaan. Itsemääräämisoikeus tarkoittaa tuon kyvyn kunnioittamista työntekijän osalta. Muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta on jälleen tärkeää hahmottaa muutosvalmiuden taso asiakkaan pystyvyyden tukemisessa ja hänen velvoittamisessaan. Minna Mattila-Aalto (2009) tuo väitöskirjassaan esille kolme kuntoutusosallisuuden vaihetta. Varhaisvaiheessa kuntoutuminen nojaa elämänhallinnan osallisuuteen eli päihteettömän elämäntavan hallinnointiin. Myöhemmin kuntoutumisen edetessä asiakas tekee kuntoutumistaan koskevia päätöksiä, mikä tarkoittaa elämänpoliittista osallisuutta. Hänen on myös löydettävä oma asemansa sosiaalisissa piireissä ja suhteissa omaa toimintaansa ohjaavan koodiston kehittämiseksi eli löydettävä elämänorientaation osallisuus. Mattila-Aalto tuo johtopäätöksissään esille sen, että kuntoutusjärjestelmät hyväksyvät heikosti ihmisen omat elämänpoliittiset valinnat omasta kuntoutumisesta. Poikkeavat tavat toipua eivät välttämättä saa kannustusta vaan pakottavat ihmiset kiinni instituutioihin tai aiheuttavat syrjäytymistä. Toisaalta muutosvalmiusnäkökulmasta pohditaan sitä, vastuutetaanko asiakasta liian pian liian suurista asioista: asiakas on valmis vasta elämään päivä kerrallaan ilman päihteitä, kun häntä jo kehotetaan vaihtamaan ystäväpiiriä. Kyse on siis asiakkaan valmiuden havainnoinnista sekä asiakkaan muutostavoitteen tahdissa kulkemisesta. 10 Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen vaiheita ja työvälineitä Kun työntekijä kunnioittaa asiakkaan autonomiaa, hän on sisäistänyt ajatuksen, että asiakkaalla itsellään on kyky päättää omista asioistaan, ja hän kunnioittaa tuota kykyä. Tämän hän tuo asiakastyössä ilmi siten, että lähtee liikkeelle asiakkaan tavoitteista. Tällöin hän ei tarjoa asiakkaalle omia tavoitteitaan tai ajatuksiaan asiakkaan hoitopolusta. Työntekijä ja asiakas saattavat lopulta olla samaa mieltä asiakkaan tilanteesta, mutta työntekijä antaa asiakkaan itse havaita tilanteen. Näin työntekijä tukee asiakkaan pystyvyyttä päätöksentekoon omissa asioissaan. Tällainen lähestymistapa antaa myös asiakkaalle ”voimaantumisen” ja oivalluksien kokemuksia. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamiseen kuuluu oleellisena osana muutosvalmiuden tason tunnistaminen ja sen avulla asiakastyön suunnittelu. Sitä voidaan asiakastyössä käyttää lähestymistavan valintaan kussakin asiakassuhteessa, kohtaamisen keinona ja kuntoutuksen tai hoidon suunnittelussa. Muutosvalmiuden tunnistamiseen on olemassa lomakepohjaisia apuvälineitä. Työntekijän intuitio ja kokemuksen kautta syntyvä hiljainen tietotaito ovat myös olennaisia tekijöitä, etenkin lyhyissä ja palveluohjauksellisissa asiakaskohtaamisissa. Muutosvalmiuden voi myös tunnistaa tutustumalla tarkemmin esimerkiksi muutosvaihemalliin (Prochaska et. al. 1992) ja kuuntelemalla asiakasta ja hänen puhettaan. Muutosvaiheista on kerrottu tarkemmin artikkelissa Päihdeasiakkaan muutoskokemuksia (Nykky 2010) Toinen apuväline on motivaation osatekijöiden, muutoshalun, kyvyn ja valmiuden, pohdinta. (Miller 1999, suom. 2008). Mitä asiakkaalla tuntuu olevan ja puuttuu: - Ilmaiseeko hän muutoshaluaan jäsentämällä ongelmansa seurauksia tai asettamalla syitä muuttua? - Pohtiiko hän kykyään, mahdollisuuksiaan tai keinoja muuttua: vähätteleekö hän mahdollisuuksiaan vai muodostaako itseään kannustavia lauseita? - Ilmaiseeko hän, mitä hän on valmis tavoittelemaan sillä hetkellä: puhuuko hän alkoholin käytön vähentämisestä, kohtuukäytöstä vai täysraittiudesta? Ehkä hän puhuukin omasta mielenterveydestään ja huolestaan sitä kohtaan. Pääseekö päihteiden käyttöön liittyvään asiaan tätä kautta? Muutosvalmiutta edistävä kohtaamisen tarkoitus on tuottaa yksilölle tilannekohtaisesti räätälöity ratkaisu jatkon suhteen. Tärkeää tässä ratkaisussa on asiakkaan osallisuus. Työntekijän ja asiakkaan on hyvä yhdessä puntaroida jatkosuunnitelmia hoidon tai kuntoutuksen suhteen. Hoitomenetelmän ja muutosvaiheen yhteensovittamisella ei ole todistettu olevan vaikuttavuutta, vaan hoitomenetelmät tuottavat samanlaisia tuloksia kuntoutumisen suhteen (Project MATCH group 1998 a ja b, Saarnio 11 2006). Sen sijaan yksilöllisellä ja tilannekohtaisella hoidon ja kuntoutuksen suunnittelulla ja muutosvaiheen yhteensovittamisella, nk. pienellä yhteensovittamisella, on positiivisia vaikutuksia jatkokuntoutumisen suhteen (McLellan et al. 1997 & 1998; Saarnio 2004, 294). Pieni yhteensovittaminen tarkoittaa esimerkiksi sitä, että mikäli asiakas ei ole valmis muutokseen, hänet kannattaa ohjata paikkaan, jossa keskitytään hänen muutosvalmiuden herättelyyn ja rakentamiseen. Hänen kanssaan voidaan sopia esimerkiksi käyntikerroista, joiden painopiste motivoivassa keskustelussa, muutoksen ja muuttumattomuuden etujen ja haittojen pohdinnassa. Pientä yhteensovittamista on myös se, että ollaan tietoisia asiakkaan lähimenneisyydestä ja aikaisemmista muutospyrkimyksistä. Muutosvaiheissa on saatettu jo aikaisemmin olla toiminnan tasolla, mutta retkahduksen myötä on palattu taaksepäin. Motivoinnilla on oma paikkansa uudelleen yrittämisen rohkaisemiseksi. Asiakas ei saisi tuntea olevansa toivoton tapaus. Asiakkaan tilanteen ja muutosvalmiuden arvioinnin osoittaessa, että asiakas tarvitsee muutosvalmiuden eteen tehtävää työtä, Muutosvalmiutta edistävään kohtaamiseen kuuluu ajatus asiakkaan muutosmotivaation herättelystä ja rakentamisesta. Sisäisen motivaation puute ei sinänsä estä hoidon onnistumista, mutta voi aiheuttaa herkemmin keskeyttämistä mikäli asiakkaalla ei ole ulkopuolista painetta. Muutosmotivaation herättelyssä ja rakentamisessa pyritään muutospuheen esiin nostamiseen, joka on myös motivoivan haastattelun hengen yksi osa (Miller & Rollnick 2002). Muutospuheella tarkoitetaan ilmaisuja muutoksen puolesta, sen syistä ja seurauksista, itseä kannustavia lauseita tai päätöksenteon ja sitoutumisen ilmauksia. Ajatuksena on, että kun ihminen itse kuulee itsensä puhuvan muutoksesta, niin hän itse alkaa uskoa sen mahdollisuuteen. (Koski-Jännes 2008). Edellä on tuotu esille motivaation osatekijöiden avulla tehtyä muutosvalmiuden tason tunnistamista. Muutospuheen ilmaisut koskevat näiden osatekijöiden alueilta houkuteltuja halun, kyvyn ja valmiuden ilmaisuja. Muutospuheen esiin nostamisen lisäksi muutosmotivaation herättely ja rakentaminen on yhteistä pohdintaa asiakkaan omasta tilanteesta, muutoksesta ja muuttumattomuudesta, ja niihin liittyvistä odotuksista, peloista ja mahdollisuuksista. Tavoitteena on saada asiakasta siirtymään pikkuhiljaa kohti muutospäätöstä. Muutosvalmiutta edistävässä kohtaamisessa asiakkaan kanssa toimitaan muutostavoitteen muodostamisen apuna. Tavoitteen valinnassa tärkeää on kunnioittaa ihmisen itsemääräämisoikeutta ja toisaalta hänen velvollisuuttaan ottaa ohjat omiin käsiinsä. Jälkimmäisessä työntekijä toimii tukena. Muutostavoite voi olla monen tasoinen: päihteiden arkikäytön hallinta, välittömien ongelmien ehkäisy, kohtuukäyttö tai täysraittius. Tavoite voi olla jokin muu kuin päihdeongelman ratkaisu etenkin alkuvaiheessa: kunnon kohottaminen, unettomuuden hoito, ruokahaluttomuus tai perhetilanne. On tärkeää tarttua ensisijaiseen 12 muutoskohteeseen, jotta päästään eteenpäin päihdeongelman pohdinnassa. Olennainen kysymys on, mitä ihminen juuri sillä hetkellä tarvitsee päästäkseen seuraavaan muutosvaiheeseen. Muutostavoitteen muodostamiseen ei kannata kiirehtiä, ettei aiheuta asiakkaassa kuoreen vetäytymistä ja vastustusta. Sekä muutosmotivaation herättelyssä että muutostavoitteen apuna olemisessa tärkeitä apuvälineitä löytyy motivoivan haastattelun yksinkertaisimmista tekniikoista, joita käytetään myös dialogisen kommunikaation keinoina. Näitä ovat avoimet kysymykset, reflektiot eli heijastava kuuntelu, yhteenvedot ja kannustaminen. Näiden tekniikoiden käyttö auttaa pitämään fokuksen asiakkaassa ja antamaan tilan asiakkaan tarinalle. Liian orjallista tekniikoiden käyttöä kuitenkin kannattaa varoa, sillä ne helposti jähmettävät vuorovaikutusta. Muutosvalmiutta edistävässä kohtaamisessa käytetään keskeisiä motivoivan haastattelun tekniikoita, mutta työtavan omaksuminen ei vaadi motivoivan haastattelun koulutusta. Lopuksi Muutosvalmiutta edistävää kohtaamisen keskeisintä ydintä ja olemusta kuvaa hyvin Søren Kierkegaardin runo, johon VALMA -hankkeen on helppo yhtyä: ”Jos haluan onnistua johdattelemaan jonkun ihmisen tiettyyn päämäärän, minun on ensin ymmärrettävä hänen tämänhetkinen tilansa ja aloitettava juuri siitä. Jos en sitä osaa, petän itseäni uskoessani pystyväni auttamaan muita. Auttaakseni jotakuta minun on toki ymmärrettävä asiasta enemmän kuin hän, mutta ennen kaikkea minun on ymmärrettävä, mitä hän ymmärtää. Jos en siihen pysty, ei auta, että osaan ja tiedän enemmän kuin hän. Jos kuitenkin haluan osoittaa oman taitavuuteni, se johtuu turhamaisuudestani ja ylimielisyydestäni ja etsin oikeastaan hänen ihailuaan auttamisen sijaan. Kaikki aito auttaminen alkaa nöyryydellä autettavan edessä. Siksi minun tulee ymmärtää, ettei auttaminen ole hallitsemista vaan palvelemista. Mikäli en tähän pysty, en pysty myöskään auttamaan ketään.” 13 Lähteet Hammarhund, 2010: Kriisikeskustelu - Kriisituki, jälkipuinti, stressin ja konfliktien käsittely. Tietosanoma Oy, Jelgava Printing House, Latvia Kehittämiskeskus Tyynelä, 2010: Ikääntyminen ja päihteet – ammatillisia kohtaamisia arjessa. Kirjapaja, Oy Nord Print Ab, Helsinki. Koski-Jännes, A. 2008. Johdanto. Teoksessa Koski-Jännes, A.,Riittinen, L.& Saarnio, P. (toim.). 2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki: Tammi. S. 7-15. Mattila-Aalto, M. 2009. Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjien kuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mahdollisuuksista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 81. http://www.kuntoutussaatio.fi/files/159/Kuntoutusosallisuuden_diagnoosi.pdf McLellan, A. & Grissom, G. & Zanis, D. & Randall, M. & Brill, P. & O’Brien, C.1997. Problemservice “matching” in addiction treatment. A prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry 54. P. 730-735. McLellan, A. & Hagan, T. & Levine, M. & Meyers, K. & Gould, F. & Bencivengo, M. & Durell, J. & Jaffe, J. 1999. Does clinical case management improve outpatient addiction treatment? Drug and Alcohol Dependence 55. P. 91-103. Miller, W.1999. Motivaation ja muutoksen käsitteellistämisestä. (suom. Koski-Jännes, A.) Teoksessa Koski-Jännes, A., Riittinen, L.& Saarnio, P. (toim.).2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Tammi. Miller, W. R. and Sanchez, V. C. (1993) Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In Howard, G. (ed.) Issues in Alcohol Use and Misuse by Young Adults. University of Notre Dame Press, Notre Dame, IN Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. Oksanen, J. 2008. Terapeuttinen allianssi tuottaa tulosta hyvässä hoidossa. A-klinikkasäätiö, Tiimi 1/2008. Plum, William(2009) Mallien mylläkkää. Hoidosta, arvioinnista, palautteesta ja yhteistyöstä. Teoksessa: Kalevi Kaipio & Arja Ruisniemi (toim. 2009) Ihan oikea ihme. Kirjoituksia päihdetyöstä. Vapaan Alkoholistihuollon Kannatusyhdistys, VAK ry; Jyväskylä. Prochaska, JO & DiClemente, CC & Norcross JC (1992) In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992, Sep. 47 (9): 1102-14. Project Match Research Group (1998a) Matching clients with alcohol disorders to treatments: Clinical implications from Project Match. Journal of Mental Health 7. P. 589-602. Project Match Research Group (1998b) Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research 8. P. 455– 474. Saarnio, P. 2004 Päihdeongelmista toipumisen punaista lankaa punomassa. Yhteiskuntapolitiikka 69 : 3 Saarnio, P. & Knuuttila, V. 2006. Tutkimus päihdeongelmaisten muutosvalmiusprofiileista. Yhteiskuntapolitiikka 71:1. Väisänen ym , 2009: Sanat työssä – vuorovaikutus ammattitaitona. Kirjapaja, Helsinki. 14 PÄIHDEASIAKKAIDEN MUUTOSKOKEMUKSIA Tiina Nykky Tässä artikkelissa pohditaan, kuinka muutos päihteidenkäytössä tapahtuu. Päihteillä tarkoitetaan tässä artikkelissa lähinnä alkoholia. Kuinka ihminen havahtuu siihen, että hänen alkoholinkäyttönsä on ongelma? Millaiset tekijät edesauttavat havahtumista, ja toisaalta millaiset tekijät ehkäisevät sitä? Kuinka hän muuttaa käytöstään, selviytyy, kuntoutuu ja toipuu alkoholismista? Artikkeli perustuu alkoholia ongelmallisesti vuosikymmenien ajan käyttäneiden ihmisten kokemuksiin, jotka on kerätty haastattelemalla. Artikkelin kursivoinnit ovat suoria lainauksia asiakashaastatteluista. Motivaatio, Muutosvalmiuden syntyminen ja Muutosvaihemalli Keskeisin seikka päihdeongelmasta selviytymisessä tai toipumisessa muutosvalmiuden näkökulmasta on ihmisen henkilökohtainen motivaatio ja sen herääminen. Lähtökohtana on, että jokaisella on motivaatiota johonkin, muutokseen tai muuttumattomuuteen. Yksittäisen ihmisen kohdalla pitäisi pohtia sitä, mitkä tekijät juuri tämän ihmisen kohdalla vaikuttavat haluun vähentää päihteiden käyttöä, tai päästä kokonaan eroon päihteistä. Mikä antaa ihmiselle tarvittavan kyvyn (taidot ja voimavarat) ja pystyvyyden (luottamuksen itseensä), jotta hän on valmis muuttumaan? Halu, kyky ja valmius muutokseen muodostavat yhdessä muutoksen perustan.(Miller 2008, 33). Tärkeitä osatekijöitä muutosvalmiudessa yksilön kannalta ovat myös arviot omasta itsestä, omista toimintamahdollisuuksista sekä vuorovaikutus toimintaympäristöön (lähi-, vertaistuki- ja viranomaisverkostoihin) kuuluvien ihmisten kanssa. Motivaatio ei ole pysyvä tila ihmisen elämässä. Se ei ole myöskään ihmisessä oleva persoonallisuuden piirre. Se on muutosvalmiuden tila, joka vaihtelee ajan, tilanteiden, sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. Ihmisen muutosmotivaatio ei – kuten ei myöskään hänen addiktiivinen käyttäytymisensä, tässä tapauksessa päihteiden käyttö – ole ainoastaan yksilön sisäinen asia, vaan siihen vaikuttavat myös esimerkiksi elämäntilanne: millaiset ovat asumisolosuhteet ja taloudellinen tilanne, tai onko lastensuojelu mukana hänen tilanteessaan. Sosiaalisilla suhteilla on myös merkitystä: onko elämässä kumppani, lapsia tai ystäviä, jotka painostavat tai motivoivat muutokseen. Toki vaikutusta on myös laajemman sosiaalisen ympäristön tekijöillä: kuinka päihdepalvelut on asuinpaikassa organisoitu, pääseekö niihin, millaiset 15 resurssit siellä on, millaisia ovat asenteet päihteidenkäyttäjä kohtaa.(Koski-Jännes 2008, 10; Lahti 2008; Peltomaa 2005). Proscheska ja DiClemente (1992) kuvaavat muutoksen etenemistä muutosvaihemallin avulla, joka usein piirretään ympyrä-malliin (kuvio 1). Muutosvaiheet ja muutosvalmiuden vaiheet Muutosmotivaation rakentaminen Muutos Ylläpito •Ongelman tunnistamisen kasvu Esiharkinta •Ambivalenssiin liittyvän ristiriidan kasvu ja ratkaiseminen Retkahdus Harkinta Toiminta •Päätösbalanssin vakiinnuttaminen Valmistelu Sitoutumisen vahvistaminen muutokseen Retkahdus Proschaska & DiClemente (1992) Kuvio 1. Muutosvaiheet ja muutosvalmiuden vaiheet (Prochaska & DiClemente 1992) Muutosmatkallaan ihminen saattaa kiertää muutosvaihekehän useaan kertaan, jäädä johonkin vaiheeseen pitkäksi aikaa tai palata kehällä taaksepäin. Myös retkahdukset ovat osa muutosta. Muutosvalmiuden lähtökohtana on alkoholiongelman tunnistaminen ja sen kokeminen itselleen ongelmana. Monilla haastatelluista tähän pääseminen tapahtui pitkän tien kautta. Haastateltavien esiharkintavaihe oli pääsääntöisesti pitkä, se kesti jopa vuosia, ja asiakkaat tunnistivat siltä ajalta jälkikäteen, taaksepäin katsottuna useita ”herättelyjä”, joita heihin oli ulkoapäin kohdistunut. Useilla haastateltavista huoli alkoholin käytön suhteen ilmeni jonkin ulkopuolisen, yleensä avio- tai avopuolison, kumppanin, äidin tai sisaruksen sanomana. Joillakin oli lisäksi ollut käynti työterveyslääkärin luona, jolloin lääkäri oli huomauttanut runsaasta alkoholinkäytöstä. Sysäyksenä 16 muutoksen kehälle toimi siis jonkinlainen herättely ulkoapäin. Ensimmäisistä ulkoisista palautteista asiakkaan alkoholinkäytöstä on monesti vielä ollut pitkä matka oman huolen heräämiseen ja asian tunnistamiseen ja tunnustamiseen. Alkoholiongelman myöntämiseen itselleen liittyy suurella osalla haastateltavista voimakkaasti häpeän tunne, ja kokemus siitä, että on heikko, jos myöntää ja tunnustaa tarvitsevansa apua. Alkoholistin leima oli asia, jota haastateltavat välttelivät viimeiseen saakka. ”(…) keksin, että oon juonu koska on ahdistanu ja masentanu (…) halusin niin voimakkaasti uskoa että mulla on mikä tahansa muu sairaus kuin alkoholismi. Että mielummin hullun paperit kuin alkoholismidiagnoosi” (työikäinen mies). Lähes kaikissa haastatteluissa asiakkaat puhuivat ”kynnyksestä” hakeutua hoitoon ensimmäisiä kertoja. Osan ihmisistä kohdalla asiat pääsevät kärjistymään liian pitkälle, ja alkoholiongelmasta aiheutui heille erilaisia haittavaikutuksia ennen kuin he hakeutuivat hoitoon. ”Ajattelee, että voi kun joku auttas mua. Voi että kun saisin apua. Mulla ei nyt itellä oo voimia nousta tästä. Voi kun mä saisin ammattiapua, ihan oikeeta apua. Tulee ihan niinku sellanen hätä. Kyllä se alkoholismi todella on hyvin vakava sairaus, kun siinä menee tähän pisteeseen, kun on hyvin ohuella langalla että annatko periksi voimattomuudelle että antaa mennä, tai sitten rimpuilet että pääsisit hoitoon.” (keski-ikäinen nainen) Muutosvaihemallin mukaan muutosprosessin ensimmäinen vaihe on esiharkinnan vaihe. Esiharkinnan vaiheessa oleva ihminen ei ole valmis toimimaan muutoksen aikaansaamiseksi, eikä hän edes välttämättä tiedosta, tai myönnä, että hänen alkoholinkäyttönsä on ongelmallista. Tässä vaiheessa toiset ihmiset pyrkivät monesti muuttamaan ihmistä, joka saattaa pakon edestä osallistua muutostoimenpiteisiin. Esiharkinnan vaiheessa ihmisellä voi olla toive muutoksesta, mutta hän ei ole vielä valmis harkitsemaan sitä. Tässä vaiheessa ihmisiltä usein vielä puuttuu joko rohkeus tai halu muuttaa käytöstään. He saattavat myös olla tietämättömiä käyttäytymisensä aiheuttamista negatiivisista vaikutuksista ja riskeistä. (Miller 2008, 31.) ”Vaatiko se (niin pitkän ajan), että kykenit vastaanottamaan hoitoa?” (haastattelija) ”Kyllä se kaikessa korniudessaan varmasti vaati. Että siinä kuitenki ehti tapahtua kaikkea. Vaimo muutti erilleen, tuli rattikäryä ja työpaikan join, että tuli tarpeeksi tämmösiä menetyksiä. Sitten entiset hyvät ystävät alkoivat karttaa seuraa. Esimerkiksi hyvien ystävien hääpäivä oli, juhlat isot. He halusivat vain vaimon kutsua sinne, että ei minua ollenkaan. Sellaisia selkeitä juttuja. Sitten vähitellen omassa olossakin, että siinä oli juopon hätähuutomaisia itsemurhayrityksiä ja itsensä viiltelyä ja (…) 17 Kyllä mä näen, että ne piti kaikki tavallaan käydä läpi (…) ainakin omalla kohdalla. (…) ehkä se on tavallaan, pohjakosketus voi olla erilainen. Mutta ainakin itsellä se vaati käydä ne kaikki polut läpi.” (nuori, työikäinen mies) Harkinnan vaiheessa ihminen alkaa tiedostaa ongelmansa olemassaolon, ja saattaa huolestua ja huomata syitä, miksi hänen olisi syytä muuttaa käyttäytymistään. Toisaalta hän ei edelleenkään sitoudu toimintaan muutoksen hyväksi. On tavallista, että tähän vaiheeseen saatetaan jäädä pitkiksi ajoiksi, jopa useiksi vuosiksi, jolloin pohditaan muutoksen hyviä ja huonoja puolia, sekä muutokseen tarvittavaa energiaa ja ponnisteluja suhteessa omaan tilanteeseen. Tämä ambivalenssi on hyvin ominainen harkintavaiheelle. (vrt. Miller 2008, 31; Peltomaa 2005, 34–36.) ”Se on mun mielestä et laittaa oman elämän asiat vaakakuppiin: mitä hyötyy on ollu alkoholista mulle, ja mitä haittaa. Ja elämän hyvät asiat. Ja pitää rueta kelaamaan vanhoja, et mitä on sattunu, et se ei onnistu et ottaa sen yhen. Mun mielestä myös pitää olla suunnitelmia, niinku meillä on nyt semmonen projekti. Haaveita, muuta mikä ei liity alkoholiin.” (n.30–40-vuotias nainen) ”Ja toinen herättävä tekijä oli kun huomasin muutoksia puolisossa, hän alkoi käyttäytyä epätyypillisesti: valehtelemaan ja pettämään lupauksia. Teki semmosia irtiottoja joita ei oo aikasemmin. Pelkäsin avioliittoni puolesta ja lasten takia, kun kohtelin heitä(…) join siitä huolimatta vaikka he sanoivat(…) mun suurin rakkaus oli se pullo. Alko tuntua että mä oon tieni päässä (…) menetän perheen ja terveyden.” (keski-ikäinen nainen) Valmisteluvaiheeseen liittyy pienten muutosten suuntaisten askelien ottaminen. Tässä vaiheessa ihmisen sitoutuminen muutokseen voimistuu. Ihmisellä ei vielä useinkaan ole valmista suunnitelmaa tavoitteiden saavuttamiseksi, mutta hän suunnittelee muutostaan ja pohtii esimerkiksi sitä, tarvitseeko hän apua (hoitoa) muutoksensa tueksi. Hän myös arvioi omia muutoskykyjään, pystyvyyden tunnettaan. Usein ihmiset tässä vaiheessa kertovat aikeistaan heille tärkeille ihmisille, ja päihteidenkäyttäjät kokeilevat päihteettömyyttä, tai ovat aikeissa lopettaa päihteiden käytön hyvin pian.(Miller 2008, 32.) ”(…) alkuun en tunnistanu sitä itsessäni, milloin juomakausi on tulossa. Minä menin ensimmäisen kerran kuntoutukseen, siellä yritettiin saada kiinni. Väitin että se homma tulee kuin salama kirkkaalta taivaalta, en tosiaan tunnistanu. Olin pitkään sitä mieltä, ihan viimeseen kuntoutuskertaan, olin siellä 1,5 kuukautta. Sinä aikana se homma valkeni mulle. Mulla oli siellä kaveri joka oli jo toista vuotta ollut juomatta ja hän kertoi omia juttujaan, mitä hänelle oli tapahtunu ennen retkahtamista, ja oivalsin että minähän käyttäydyn ihan samalla tavalla, oon muuten luonteeltani rauhallinen mut se tulee semmonen kiire, itse tekemä kiire. Piti saada töissäkin hirmu nopeesti asioita 18 valmiiksi, ja seuraavaan hommaan kiinni. Se oli se merkki, ainut jonka oon löytäny. Sitä tullee vieläkin, mutta tiedän ja tunnistan sen, en säikähdä millään tavalla, tiedän et se on taas sitä. Vaikkei viinaa tee mieli tai muuta mut se käytös muuttuu.” (keski-ikäinen mies) Toimintavaiheessa asiakas valitsee muutosstrategiansa ja alkaa toimia tavoitteidensa suuntaisesti. Ihmiset muuttavat tapojaan ja ympäristöään aktiivisesti, tekevät suuria elämäntapamuutoksia ja arvioivat uudestaan minäkuvaansa. He saattavat joutua hyvinkin haastaviin tilanteisiin, ja kokea esimerkiksi voimakkaita vieroitusoireita. Toimintavaihetta kutsutaan kuitenkin joskus eräänlaiseksi kuherruskuukaudeksi ennen ylläpitovaiheen haasteiden kohtaamista.(Miller 2008, 32.) ”Ja sit kun tulee se olo et haluis juoda niin sillon mun mielestä kantsis miettii että selvin päin elämä on antoisempaa, kun kaikki aistit toimii täysillä. Ja sitte just kaivaa hyviä asioita: materiaalisia, konkreettisia, ja mitä itsessä on hyviä piirteitä, se on minua auttanu päihdetyöntekijän kanssa. Mut tuota et elämästä voi nauttia paljo enemmän selvin päin, eikä tuu huono olo (nauraa). Et jos yhen illan ryyppäät niin sullon nousuhumala ja hyvä fiilis, mut kannattais miettii pitemmän päälle. Ja toi kans et kauheesti virikkeitä pitää keksiä. Monilla pitkästyminen on sit se juomisen syy, et pitäs olla harrastuksia tai et ei käy aika pitkäks. (n. 30 - 40 v. nainen) Ylläpitovaiheessa saavutukset pyritään lujittamaan ja ei toivotun käyttäytymisen/sairauden uusiutuminen ehkäisemään. Ylläpidon vaihe ei ole staattinen, vaan asiakas tarvitsee aktiivisen toimintasuunnitelman tilanteen vakiinnuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Asiakas opettelee tunnistamaan ja karttamaan itselleen vaarallisia tilanteita, joka voisi saada hänet käyttäytymään ei-toivotulla tavalla. Ylläpitovaihe vaatii pitkäaikaista käyttäytymisen muutosta ja jatkuvaa tarkkaavaisuutta ja ”ylimääräistä varovaisuutta”. (vrt. Miller 2008, 32–33; Peltomaa 2005, 34–36.) ”Kyllä, pitää olla skarppina. Mut olen huomannut että onneksi työtilanteissa mulla on koko ajan ollut hyvin korkee työmoraali, en oo työtilanteissa kovinkaan usein ottanu alkoholia. Sillä tavalla että se ois häirinny tilaisuutta tai seuraavaa päivää. Nyt oon huomannu että se on mennyt vielä enemmän absoluuttiseen kieltäytymiseen, ja pyrin rajaamaan hyvin sen etten menisi työmatkoille koska siellä se vaara on suuri. Eikä ole sellaista tarvetta, että pitäis päästä sinne ja tänne vaan mieluummin jää hyvällä mielellä pois varmistaakseen ettei repsahda.” (työikäinen nainen) Muutosvalmiusmalliin kuuluvat myös retkahtamiset, ongelman uusiutuminen ja se, että muutosvalmiuden ”kehä” tai ”pyörä” saatetaan käydä läpi useaan kertaan, ennen kuin asiakas siirtyy pysyvämmin vaikkapa raittiiseen ylläpitovaiheeseen. Retkahtamista voidaan tarkastella osana 19 oppimisprosessia, ja siitä saatava tieto on hyödyllistä myöhemmin, tulevissa muutosyrityksissä. Päihdeongelmissa paluu päihteen käyttöön raittiin kauden jälkeen on tavallista. Olisi tärkeää, ettei retkahdukseen suhtauduttaisi epäonnistumisena, sen ei myöskään tarvitse olla tuhoisa tai pitkään jatkuva tilanne. Asiakashaastatteluissa eräs naisasiakas kertoi retkahduksestaan: hän oli ollut raittiina raskautensa ja vauvavaiheen ajan, ja sopinut miehensä kanssa, että tämä ottaa heti yhteyttä perhetyöntekijään, jos huomaa vaimonsa ”alkavan livetä”. Ja kun vaimo sitten joi muutaman päivän ajan, ja perhetyöntekijän paikalle kutsumisen jälkeen hakeutui hoitoon, hän sai juomisen katkaistua ja palattua ylläpitovaiheeseen. (vrt. Miller 2008, 33; Peltomaa 2005, 34–36.) Asiakashaastattelut Artikkelin pohjana toimivat VALMA -hankkeessa toteutetut kolmentoista päihdeasiakkaan haastattelut, jotka, litteroitiin, analysoitiin ja kirjattiin raportiksi (http://www.kirkkopalvelut.fi/kehittamiskeskustyynela/valma). Haastatteluissa asiakkaat kertoivat, mitkä ovat olleet ne keskeiset tekijät heidän elämässään, jotka edesauttoivat tai ehkäisivät heidän muutostaan suhteessa ongelmalliseen päihteiden käyttöön. Lisäksi he kertoivat kokemuksistaan päihdepalvelujärjestelmän asiakkaina: mitkä tekijät hoidossa, jota he ovat saaneet, ovat tukeneet ja mitkä ehkäisseet, heidän muutostaan. Haastateltavista tuodaan sitaattien yhteydessä esille vain sukupuoli ja summittainen ikä. Haastateltavista seitsemän oli naisia ja kuusi miehiä. Vaikka haastatteluaineisto oli melko pieni, erottui siitä kaksi tyyppiä, jotka tähän artikkeliin on nimetty suorittajiksi ja yksinäisiksi. Haastateltujen tarinat ovat myös syrjäytymisestä, tai sen uhasta, selviytymisen tarinoita (vrt. Hyväri 2001, 18–21). Haastateltavat ovat eläneet olosuhteissa, joista he ovat selviytyneet, voittaneet ongelmia ja joutuneet muotoilemaan uudella tavalla identiteettiään ja minäkuvaansa. Samoin haastateltavien sosiaalinen maailma on muuttunut ajan kuluessa. He ovat joutuneet rakentamaan elämänkäytäntöjään uudelta arvoperustalta, mikä tulee hyvin selvästi ilmi haastateltavien muutospuheesta. Vaikka asiakkaan muutosmatka olisi kestänyt jo kauan, muutos koetaan todella alkaneeksi siinä vaiheessa kun jotain on todella muuttunut omassa ajattelussa, omassa minuudessa. Kun oma ajatus- ja arvomaailma on muuttunut, muutokset käyttäytymisessä ja alkoholin käytössä muuttuvat todellisiksi, eikä niitä tehdä esimerkiksi puolison, tai työpaikan säilymisen vuoksi. Syrjäytymisen tutkimuksessa on kiinnitetty melko vähän huomiota siihen, millaisilla keinoilla ihmiset ovat selviytyneet tilanteissa, joissa ei välttämättä ole edellytyksiä selviytymiseen: millä tavoin yksilöt ovat löytäneet uusia väyliä ja mahdollisuuksia aikaisempaa parempaan ja mielekkäämpään elämään syrjäyttävistä tekijöistä huolimatta. 20 Näissä asiakashaastatteluissa suuri osa huomiosta on juuri näissä selviytymisen tekijöissä: sekä yksilöstä itsestään nousevissa että päihdepalvelujärjestelmän kautta saaduissa. ”Ne (kuntoutusjaksot) oli juuri sopivaan aikaan mun elämässä. Mulla oli sillon syntyny se oma muutoksen halu, niin nää viikot tuki sitä tavattoman hyvin. Kun siinä mietin itsekin, että mikä ero on kuntouttamisella ja kuntoutumisella. Ajattelin että tää on semmosta sisältä lähtevää, halua ja tarvetta muutokseen. Ett tää ei tuu ulkoopäin, et minua ei kuntouteta. Vaan odotetaan että minä kuntoudun, oon ite mukana siinä prosessissa ja sitoutunut siihen, ja halukas. Viime vuoden aikana, muutos minussa on semmonen että mulle on tullu vastuu omasta itestä, et mää en voi ennää oottaa ulkoapäin, otan kaiken avun vastaan, mut minun pitää olla sitoutunu käyttämään sitä apua oikeella tavalla.” (n. 30–40 vuotias nainen) Tie alkoholin ongelmakäyttäjäksi Millä tavalla alkoholi on astunut näiden ihmisten elämään, ja alkanut vähitellen hallita sitä? Ainakin seitsemällä haastatelluista (7/13) oli taustallaan lapsuus perheessä, jossa ainakin jompikumpi vanhemmista on ollut alkoholisti tai alkoholin suurkuluttaja. Alkoholin lisääntynyt käyttö liittyi haastateltavilla myös psyykkisiin oireisiin, erityisesti masennukseen. Alkoholia oli saatettu käyttää masennusoireiden lievittämiseen. Myös aviopuolison tai ystäväpiirin säännöllinen tai runsas alkoholinkäyttö, jokin tietty harrastus ja siihen liittyvä alkoholinkäyttö, irrallisuuden ja yksinäisyyden kokemukset, rikollinen tausta sekä ongelmat parisuhteessa olivat lisänneet alkoholin käyttöä ja juodun alkoholin määriä. Taustalla on siis monenlaisia, vaikeitakin ongelmia. ”Jouduin olemaan mieheni ja kavereidensa juoppokuskina paljon. Pikku hiljaa huomasin että kätevämpää itsekin vetää pää täyteen niin ei tarvii olla kuskina. Sit se lähti siitä niin äkkiä, menemään vaan, sit se oli normaalielämää olla aina vaan (juonut). Ja sit loppujen lopuks se alkoholinkäyttö oli elämän pääasia, kaikki aika ja rahat meni siihen. Varmaan koko ajan ajattelin että tää ei oo oikein, mutta ajattelin että antaa mennä, kun oon kerta tähän lähteny. Täähän on oikeestaan jännittävää ja kivaa... Sitten erosin jouduin ottamaan avioeron koska elämä alkoi käydä niin väkivaltaiseksi, olisin varmaan jossain vaiheessa kuollu väkivaltaan ellen juomiseen.” (nuorehko nainen) Suorittajat. Viittä henkilöä haastatelluista ihmisistä voisi kutsua suorittajiksi. Neljä tämän aineiston suorittajista oli naisia, ja yksi mies. Näillä ihmisillä oli monia asioita elämässään, joista he kantoivat vastuuta: yksi tai useampi työ, järjestötoimintaa, perhe, lapset, parisuhde. He kuvailivat itse itseään 21 vahvoiksi, tai sinnittelijöiksi, selviytyjiksi. Sairastuivatko nämä ihmiset omaan vahvuuteensa niin, että vahvuus ja selviytyminen olivat ainoita tapoja elää, ja alkoholista tuli heille tapa rentoutua? Suorittajat palkitsivat itseään alkoholin avulla, alkoholi oli heille keino levätä, rentoutua hektisestä elämästään, ottaa vähän aikaa itselleen ja irroittautua kiireestä. Jollekin muulle ihmiselle tuo keino saattaisi olla työ, siivoaminen, shoppailu tai urheilu. ”Se, että on ollu sitä juomista välillä, niinkun on ollu näitä retkahuksia, sillon en oo, niinä aikoina, niinku henkisesti huoltanu itteeni. Oon ollu hirveen paljo suorittaja elämässä ja tekijä. Ja unohtanu oman itteni ja omat tarpeeni. Itsekontrollia, ja semmosta oman arvon tuntoo pitäs koko ajan niinku ylläpitää henkisesti eikä vaan tehä ja suorittaa.” (keski-ikäinen nainen) Myös keskusteluissa päihdetyöntekijöiden kanssa kuva suorittajista päihdeasiakkaina vahvistui. Suuri osa heistä on naisia. Monet suorittajat kokevat olleensa vahvoja ihmisiä. Jos ihminen on vahva, mihin hän tarvitsee päihteitä? Useat haastateltavista kuvasivat olevansa henkilöitä, jotka eivät puhu omista tunteistaan ja omasta jaksamisestaan kenellekään. Eräs nainen kertoi haastattelussa, kuinka vasta naisten vertaistukiryhmässä hän oli oppinut jakamaan tuntojaan toisten naisten kanssa, aikaisemmin hän oli ottanut siideripullon mukaansa saunaan, ja puhunut siellä ääneen itsekseen siitä, miltä hänestä tuntuu. ”Olin pitänyt itseäni hyvinkin sellaisena superihmisenä… tein paria työtä päällekkäin kaiken aikaa, koulussa aikaisemmin menestynyt hyvin ja … tavallaan sellaisena jonkin näköisenä huippuyksilönä, että jaksaa mitä tahansa tehdä, kaikki sujuu hyvin, osaa hanskata eri tilanteet ja pärjää ihmisten kanssa ja siihen asti oli tavallaan vähän ylilennokaskin kuva itsestä. Ja sitten taas kun tuli näitä… alkoi juominen kehittyä ja tuli näitä vastoinkäymisiä, niin se murensi hyvinkin alas.” (nuorehko mies) Yksinäiset. Yksinäisten ihmisten, joita aineistossa oli selkeästi kolme tai neljä, piirteitä olivat esimerkiksi, että he olivat miehiä, heidän työuransa oli katkonaisempi kuin muilla, he olivat muuttaneet paljon, parilla oli myös asunnottomuuden kokemuksia ja ainakin kahdella heistä oli rikostausta. ”Se ei lähteny luonnistumaan sen paremmaks (yhdessäolo vaimon kanssa). Minä pakkasin kahteen kassiin vehkeeni ja sanoin että nyt minä lähen jonnekkii muualle. Oishan mulla ollu se talo. Mutta niin paljo tuli koko ajan muistoja mukana siihen elämään, että minä en voinu siellä olla yksinkertasesti. Kun aina istuit yksinään siinä keittiön pöyässä tai menit yläkertaan..etin niinku tavallaan mielessäni tyttöjä sieltä ja arvelin et parempi kun lähen. Ja sitten minä rimpuilin, pari vuotta kuleksin ilman asuntoo. ” (keski-ikäinen mies) Näissä tarinoissa korostuivat vähäiset maininnat läheisistä ihmissuhteista, ja eräänlainen yksin pärjäämisen- eetos, joka tuli ilmi esimerkiksi puhuttaessa kuntouttavissa ryhmissä tai vertaistukiryhmissä 22 käymisestä. Haastateltavat eivät kokeneet ryhmiä itselleen sopiviksi, koska heille oli tärkeää pärjätä yksin, ja olla kertomatta asioistaan vieraille ihmisille. Arjen kuvauksissa oli yksinäisyyden tuntua, vaikka yksinäisyyttä sanana tai ilmiönä he harvemmin nimesivät. Eräs haastateltu mies kuvasi tekevänsä ”hirveen pitkää päivää ja sit antavansa luvan ittelleen korkata”. Sitten hän kertoi menneisyytensä viikonlopuista, jolloin hän tuli yksin kämpille, korkkasi pullon, vietti viikonlopun yksin tissutellen ja meni maanantaina takaisin töihin. Toinen haastateltava mies kuvaili arkeaan seuraavasti: ”Ei mua kiinnosta missään uimahallilla käynti, sielläkii kun vaan näkkee ihmisiä. Kun herreen aamulla, on virkeempi olo (kun ei juo). Suap mielenkiintoo vähän elämään. Töissä käy, monta kertoo oon (työpaikalta) tullu, syöny ja menny pitkälleen. Ja sitten telekkaria kahtoo niin kauan että ruppee tympimään se. Sitten vaan yötä oottaa että piäsöö makkoomaan. Oon minä yrittäny joka päivä käyä ulkona, lenkillä. Ettei vaan viinoo tee mieli.” (keski-ikäinen mies) Muutosvalmiutta edistäneet ja ehkäisseet tekijät haastateltavien elämässä Muutosvalmiuden syntymiseen haastatelluilla asiakkailla oli usein vaikuttanut voimakkaasti jokin yksittäinen tilanne tai tapahtuma. Voimakkaimmin haastatteluista esiin noussut tekijä oli harkintavaiheessa joku merkittävä ihminen. Läheiseksi koetun ihmisen hätä ja huoli (esimerkiksi äidin, sisaren tai oman lapsen), vaikuttivat asiakkaisiin. Valmistelu- tai toimintavaiheessa muutosvalmiutta edisti asiakkaan oman muutoshalun herääminen, oma sitoutuminen muutosprosessiin. Nämä asiakashaastatteluissa nousseet seikat sopivat hyvin yhteen aikaisemmista muutosvalmiustutkimuksista saatujen tulosten kanssa. Oman terveydentilan horjuminen ja toimintakyvyn pettäminen herättelee ihmistä voimakkaasti, esimerkiksi jalkojen toimintakyvyn menettäminen tai alkoholimyrkytys. Samoin muut voimakkaat, kriisinomaiset tilanteet ovat vahvoja muutosvalmiutta herättäviä tekijöitä, eräällä asiakkaalla tällainen oli ollut alkoholistiystävän itsemurha, toisella taas putkaan joutuminen. Muutosvalmiutta edisti myös pettymys omaan itseen, jos oli pettänyt lupauksia tai sopimuksia, joita oli tehnyt, esimerkiksi omille lapsille tehtyjä lupauksia. Kaksi haastateltavaa mainitsi hengellisyyden tai uskon olevan muutosvalmiutta ylläpitävä tekijä. Erityisesti ns. suorittajilla todellinen ja kouriintuntuva riski menettää perheensä tai puolisonsa on ollut vahva muutosvalmiutta sytyttävä tekijä. Kolme haastateltavaa oli päätynyt tilanteeseen, jossa heidän elämänkumppaninsa oli kirjaimellisesti pakottanut heidät hoitoon. Kaikki kolme kokivat tämän pakon 23 jälkikäteen voimakkaasti positiivisena seikkana. Tämän lisäksi kaksi muuta haastateltavaa toivat ilmi ajatuksen siitä, että heidän kohdallaan olisi heidän omasta mielestään tarvittu pakkoa mennä hoitoon. Muita haastatteluissa mainittuja asiakkaan sisäisiä asioita olivat alkoholiongelma suhteessa naiseuteen ja erityisesti äitiyteen, sekä aiemmin kuvattu ihmisen suorittaminen ja toisaalta yksinäisyys alkoholiongelman muodostumiseen vaikuttavina tekijöinä. Haastatellut naiset olivat yhtä lukuun ottamatta lähellä keski-ikää tai keski-ikäisiä, ja olivat kokeneet suhtautumisen naisalkoholisteihin, joilla on lapsia, erityisen tabuna. Sitä kommentoitiin mm. ”vaikeana ja hävettävänä asiana”, ”hoitohenkilökunta pelkää” ja ”kiellettynä”. Haastateltujen naisten, joilla oli lapsia, kertomuksissa kuvattiin häpeän ja katumuksen tunteita. Muutosvalmiutta ehkäiseviä tekijöitä haastateltavien elämässä olivat ainakin alkoholiongelman kieltäminen, sen tunnustamattomuus, juomisesta valehteleminen, usko, että pystyy itse hallitsemaan juomisen tai pystyy kohtuukäyttöön. Erilaiset elämän kriisit kuten avioero tai parisuhteen päättyminen saattavat johtaa juomisen lisääntymiseen ja ehkäistä muutokseen sitoutumista. Pitkälle ei johda sellainenkaan ajatus, jonka ainakin kolme haastateltavaa mainitsi, että pysyttelee raittiina jonkin muun henkilön pyynnöstä, tai hänen vuokseen. Tällöin oma mieli ei ole mukana muutoksessa. Juomisesta ja siihen liittyvästä sosiaalisesta elämästä tai ”bilettämisestä” voi olla positiivisia muistoja, joita henkilö pitää yllä mielessään. ”Mulla on itellä ollu semmonen että kerranhan täällä vaan eletään, et antaa mennä täysillä, mitä väliä sillä on vaikka jois joka päivä. Ei tää elämä niin kauheen pitkä oo, ja etenki lyhenee jos juo (nauraa).” (n.30-40- vuotias nainen) ”Se oli just se lämmin kesä kun istuttiin tuolla rannalla ja meni jo ihan päivätkii sekasi. Kun sitä kaljoo tuli lipitettyä. Minä soittelin musiikkia, siskon pojat tuli käymään ja niillä oli viinapullot aina käsissä kun ne tuli siihen kerrostalloon jossa jokkainen vahti että mitä teen..Istuin parvekkeella ja panin musiikin kuulumaan että se kuulu sinne parvekkeelle asti. Poliisit kävi siitä sanomassa pariin otteeseen, että pitäs hiljemmin. Minä että eihän nyt päivällä tarvii hiljaa olla missään asunnossa, saapkai täällä nyt herra jumala musiikki soija. Sano että liian kovasti. Sitten ne toi vaan häätölapun.” (keski-ikäinen mies) 24 Haastateltavien kohtaamiset päihdehuollon kanssa Keskustelua käydään liiankin paljon siitä, mitä kuntoutuvan ihmisen, asiakkaan, pitäisi kyetä tekemään. Vuorovaikutuksen toinen osapuoli jätetään usein vuorovaikutuksen ulkopuolelle. Päihdehuollossa tätä on jonkin verran tutkittu. Vaikeinta kohtaaminen muutosprosessin alussa olevan kanssa voi olla perussosiaali- ja terveydenhuollossa, jossa kohtaamiset ovat lyhyitä ja voivat tapahtua jonkin muun asian kuin päihdeongelman vuoksi. Näissä tilanteissa olennaista olisi varhainen puheeksi ottaminen ja tiedon antaminen. (vrt. Peltomaa 2005, 22.) Myös päihdehuollon piirissä ensimmäiset kohtaamiset voivat olla pikaisia hoidon tarpeen arviointeja. Myöhemmässä vaiheessa itse ongelman työstämiselle on enemmän aikaa. Ensimmäisissä tilanteissa asiakkaan kanssa työntekijän päämääränä tulisi olla asiakkaan ohjaaminen palveluiden piiriin. Haastateltujen ensimmäinen kokemus päihdehuollosta, tai ensimmäinen puheeksiotto päihdeongelmaan, tapahtui työterveyslääkärin luona, päihdeyksikössä, sosiaalihuollossa, poliisin putkan kautta vieroitushoitoon (arkikielessä puhutaan myös katkaisuhoidosta tai katkosta) mennessä ja psykiatrisella poliklinikalla. Kahden henkilön kohdalla ensikontakti jäi epäselväksi. Ensikontakti päihdehuoltoon ei ole ollut asiakkaalle helppo siihen liittyvien voimakkaiden tunteiden, erityisesti häpeän tunteen ja epäonnistumisen, sekä päihdeongelman ”julkiseksi tulemisen” vuoksi. Toisaalta useat haastateltavista kuvasivat voimakasta helpotuksen tunnetta sen jälkeen, kun he olivat hakeutuneet hoitoon, tällöin he saivat lopettaa toisille ja itselleen valehtelemisen. ”Kait se oli helpotus, että on astunu sen rajan yli. Kun sehän on helvetin (…) se on hirmu korkee. Se kynnys. Ajatuksia ennen ensimmäistä (hoitokokemusta) (…) niin mietti vaan ei tarvii, ei tarvii (apua)(… )En tiijä onko se olevinaan joku heikkouden merkki, et sitä ei halua. Ajattelee ettei voi olla niin heikko ettei ite selvii tästä. Tai että se on joku leima, että on käyny tämmösessä hoidossa. En oo varma. Se on varmaan se eka kerralla paras se helpotus, että nyt oon täällä, oon hypänny ison esteen yli.” (keski-ikäinen mies) Asiakkaiden kokemukset vieroitushoidosta olivat parhaimmillaan positiivisia, kuten että hoito siellä oli asiallista, tai että vieroitushoidossa oli kunnioittava ja ystävällinen henkilökunta. Osa haastateltavista ajatteli, että vieroitushoidossa saatettiin ihminen työkuntoon, että siellä pääsi krapulasta ja vapinasta eroon, ja että siellä annettiin lääkkeet mutta ei ohjattu jatkohoitoon (neljä haastateltavaa). Erityisesti haastatteluaineiston naiset olivat kokeneet negatiivisina ”lääkkeiden pumppaamisen niin että olin ihan tokkurassa” sekä keskustelun ja myötätuntoisen suhtautumisen vähäisyyden hoitohenkilökunnan osalta. 25 ”No kyllä se katko ainakii oli..en muista mitä kautta menin sinne mut sen muistan ett siellä oli sängyt vieri vierekkäin, miestä siinä. Vähä niinku vankila, ei päässy ulos. Saunaan pääs, lääkkeitä annettiin ihan sekapäinen olo oli. Ja sitä ei valvottu ottiko ne lääkkeet, toisille sitten säästi niitä. Sieltä menin sitten kuntoutukseen.” (keski-ikäinen mies, kertoo vieroitushoidosta 1980-luvulla) Haastateltavien vieroitushoidon negatiiviset kokemukset ajoittuvat useille aiemmille vuosikymmenille, jolloin vieroitushoidon sisällöt eivät ole olleet samalla tasolla kuin nykyisin. Vieroitushoidossa on tapahtunut paljon kehittämistä 2000-luvulla, jolloin useat haastateltavista ovat olleet jo ylläpitovaiheessa. Selkeä ero asiakkaiden vieroitushoitokokemuksissa on myös riippuen siitä, onko hoitopaikkana ollut erityisesti päihdehuollon organisaatio, vai esimerkiksi terveyskeskus tai jokin muu sairaala-osasto. Kaksi haastateltavaa, jotka olivat olleet vieroitushoidossa jonkin muun sairaalaosaston yhteydessä, puhui hoitohenkilökunnan kiireestä. He olivat kokeneet, ettei päihdeasiakkaille ollut aikaa. Myös tutkimukset vieroitushoidosta ovat osoittaneet, että vieroitushoitoon keskittyneet yksiköt koetaan asiakkaiden näkökulmasta parempina kuin sairaalan vuodeosastohoito. Vaikka kliininen vieroitushoito sairaalan osastoilla olisi vastaavan kaltaista, on varsinaisissa päihdehuollon yksiköissä lisäksi myös muita tekijöitä, jotka tekevät hoidosta kulttuurisesti parempilaatuista päihdeasiakkaille, kuten toipumista tukevia vertaisryhmiä ja työntekijöitä, jotka ovat erikoistuneet päihdeongelmiin liittyviin sosiaalisiin vaikeuksiin. (Kaukonen & Halmeaho 1996, 61–66.) ”No tuota, jos puhutaan niin katkolla puhutaan sairaalahenkilökunnasta. Siellä saa semmosta kun se on itse aiheutettua ja (…) ehkä suhtautuminen henkilökunnalla on vähän nuivempaa, ei kaikilla mutta on semmosia ihmisiä. Sitä aina ajattelee kun siellä on. Tietysti se on niin, se katko aika, on niin huonossa kunnossa ja sekavassa tilassa. Sillon vaan yrittää leppäillä ja saaha unta, saaha ittesä fyysiseen kuntoon ja muuta(…).” (keski-ikäinen mies) Vieroitushoidossa ihmisen henkinen ja fyysinen olotila on varmasti erittäin vaikea. Huolimatta heikosta olotilastaan hoidettava ihminen aistii henkilökunnan asenteet ja arvot hoidon taustalla, ja kaipaa läsnäoloa, keskustelua ja myötätuntoista suhtautumista. ”Onneks on nyt (katkot) niinkun pidempiä, sit siellä on ohjelmaa, keskusteluryhmiä. Ennen siellä oli vaan yksi kokous. Et nyt ne niinku pohti sitä omaa tilannettaan siellä. Ennen se oli sen fyysisen puolen korjaamista. Syöttämistä, lääkitsemistä ja ulos kadulle ja töihin, sen tien. Mutta on se muuttunu, hoidollisemmaks.”(keski-ikäinen nainen) Myöhemmät kohtaamiset päihdehuollon kanssa, esimerkiksi päihdeklinikalla, päihdelääkärin luona, Aklinikalla ja kuntoutuksessa, saivat haastateltavilta hyvin positiivisia kannanottoja. Tässä kohtaa 26 haastateltujen valikoituneisuus näkyi erityisesti. Haastateltavathan ovat pitkälti selviytyneet omasta alkoholiongelmastaan, mutta samalla he ovat myös selviytyneet päihdehuollon palveluista: heillä on ollut riittävästi verbaalisia ja sosiaalisia kykyjä sekä pitkäjänteisyyttä hoidon läpikäymiseen. Niiden ihmisten tarinat, jotka ovat hoidon piiristä pudonneet, jäivät tässä aineistossa kuulematta. Muutosvalmiutta edistäneet ja ehkäisseet tekijät päihdehuollossa Asiakkaat arvostivat päihdehoidossa työntekijöiden ammattitaitoa, asiantuntijuutta ja tietämystä päihderiippuvuuden luonteesta. Muutosvalmiutta edisti vahvasti, jos asiakkaalla oli yksi, pysyvä hoitosuhde ammattiauttajan kanssa. Kokemuksen voimakkuutta paransi se, jos haastateltavan hoitosuhde oli pidempiaikainen, tai hänellä oli muutama pitkä hoitokontakti eri ammattiauttajiin. Haastatellut kuvasivat hoitosuhteen olevan heille tärkeä, erityisesti keskusteleminen ammattilaisen, työntekijän, kanssa oli heille sinällään erittäin merkityksellistä. Keskustelujen kautta he alkoivat luottaa itseensä enemmän, löysivät itsestään hyviäkin puolia, oppivat avautumaan ja puhumaan tunteistaan, saivat purkaa menneitä tapahtumia ja niihin liittyviä tunteita sekä kokivat luottamusta ja myötätuntoista suhtautumista itseään kohtaan. Heille oli myös ollut tärkeää oppia tunnistamaan retkahduksen oireita, saada faktatietoa päihteisiin liittyvissä kysymyksissä ja kokea, että heillä oli olemassa eräänlainen kontrolli. Eräs haastatelluista mainitsi tulleensa hyväksi kaveriksi työntekijän kanssa. Vuorovaikutus, tai oikeastaan tietyt vuorovaikutuksen piirteet, edistivät haastateltavien mielestä heidän muutostaan positiivisesti. Noita piirteitä olivat ainakin puhuminen päihteistä ja riippuvuudesta suoraan, kaunistelematta ja ”oikeista asioista”, myötätunto, asiantuntemus ja tiedon antaminen, ymmärtäväisyys, asiallinen suhtautuminen ja usko asiakkaaseen ja hänen mahdollisuuteensa selvitä, ja tuon uskon ylläpitäminen, vaikka se haastateltavalta itseltään olisi joissain vaiheessa hiipumassa. Olennaisen tärkeä seikka pysyvän hoitosuhteen muutosta edistävässä voimassa on luottamuksen syntyminen ”omaa” hoitajaa, terapeuttia, tms. kohtaan sekä turvallisuuden tunne, joka pysyvästä, luottamuksellisesta hoitosuhteesta syntyy. Sen voima saattaa kantaa tapaamisten välilläkin, jos kiusaus tarttua pulloon iskee, kuten eräs haastateltava kuvasi. ”Mullahan on tällä hetkellä tavattoman hyvä terveyskeskuslääkäri, joka kokonaisvaltasesti hoitaa minua. Se tietää että mä käyn täällä (päihdepuolella) hoidossa (…) Että mä oon hirveen onnekas, että minulla on tämmönen lääkäri. Eikä mun tartte tällä hetkellä hajottaa näitä mun asioita muualle kun voin luottaa siihen, että mun tk-lääkäriin, ja sitt tässä mun päihdeongelmassa tähän (hoitopaikka). 27 Mun ei tarvii mistään muualta lähtee sitä apua tällä hetkellä hakemaan. Että mun tää polku on niinku selvä tällä hetkellä.” (keski-ikäinen nainen) Kaikessa hoidossa vaikuttaa aina ammatillisen osaamisen lisäksi inhimillinen puoli. Asiakkaan kuntoutumisen kannalta on hyvin merkittävää se, miten hän kokee hoitajansa. Tärkeitä asioita hoitosuhteessa ovat juuri keskinäinen ymmärrys, empatia, lämpö ja välittäminen. Mikäli todellista kohtaamista ei tapahdu, ei ”teknisesti” hyvää hoitoa koeta auttavana. Kohtaamisen merkitystä ei voi liikaa korostaa.(Lund 2006, 74.) Haastateltaville oli tärkeää, että heidän tilanteensa ja ongelmansa otettiin päihdehoidossa vakavasti, heille puhuttiin asioista suoraan ja ehdotettiin eri toimintavaihtoehtoja ja heitä ohjattiin jatkohoitoon. Monet haastatelluista kokivat antabus-lääkityksen hyvin tärkeäksi. Olennaista olisi myös hoidon oikeaaikaisuus, että asiakkaille tarjottaisiin esimerkiksi kuntoutusta, silloin kun he itse kokevat olevansa siihen valmiita ja kykenevät siihen sitoutumaan. Tämän asian voi kääntää myös toisin päin, jos asiakkaille annetaan runsaasti hoitoa silloin, kun he eivät (vielä) ole motivoituneita hoitoon, niin hoito ei ole oikeaaikaista eikä asiakas ei ole vielä valmis sitoutumaan muutokseen, hänen muutosvalmiutensa ei ole syttynyt. Asiakasta ei tietenkään jätetä hoitamatta, mikäli hän ei ole motivoitunut hoitoon, sillä jokaisesta hoitokerrasta voi jäädä jotain pientä muutoksen ”siementä” asiakkaan mieleen, joka kantaa hedelmää joskus myöhemmin. ”Oon saanu niin arvokasta tukea ja minuun on ihmisenä uskottu, nimenomaan tässä talossa (...) minä oon tarvinnu ammatillista apua, puhua asioista asioina ilman semmosta tunnelatausta..Esimerkiksi kun sain aloittaa tuon (sairaanhoitaja) kanssa keskustelut, oon kokenu semmosen luottamuksen minuun ja minun kuntoutumispolkuun, se on mahdollista, minäkin voin niinkun toipua! Että joku ihminen, semmonen, puhuu minulle siitä. Et mä tosissaan oon nähny näitä eri tarinoita, että vertaistuki on myös tarpeen, mutta minä oon tarvinnu sitä ammattitukea, ammattiapua.” (keski-ikäinen nainen) Muutosvalmiutta heikensivät päihdehuollossa, jos asiakkaat valehtelivat tai salailivat juomismääriään, pienentelivät ongelmiaan tai kävivät hoidossa krapulassa tai rohkaisuryyppyjä nauttineena. Tärkeänä askeleena he kokivat sen, kun lopettivat valehtelemisen ja oman tilanteensa kaunistelun. Haastatellut toivat esiin sen, että hoitosuhteet ovat usein olleet katkonaisia. Asiakasta on saatettu siirrellä hoitajalta/terapeutilta toiselle (”pompottelu”) tai hoito on loppunut asiakkaan näkökulmasta kesken, kun ”ei ollu vielä valmis kestämään arkea”. Haastateltavilla oli myös kokemuksia siitä, että heille ei ollut tarjottu esimerkiksi kuntoutuspaikkoja, kun he itse olisivat kokeneet tarvitsevansa kuntoutusta. 28 ”Joo, en minä sitä (…) tai jotenkin se ei minun kohalla sillon vielä toiminu. Oikeestaan terapiasuhteet päättyi aina, ihmiset joiden kanssa aloin tehdä työtä lähtivät aina pois. Kaksi ensimmäistä terapiaa loppu sillä lailla, siirryin suoraan ensimmäiseltä (terapeutilta) toiselle, ja kun ois pitäny siirtyä kolmannelle, en halunnut enää. Jäin pois hoidon piiristä sitten. Joo, olin pettynyt siitä, että ne suhteet katkes, oli hankalaa alottaa taas alusta, kertoo kaikki…mä en jaksanu enää sitä.” (keski-ikäinen nainen) Haastateltavista suurimman osan päihteidenkäyttö on ollut pitkäaikaista, jatkunut useita vuosikymmeniä. He ovat kokeneet, että jos on ollut riittävän usein vieroitushoidossa, niin heitä ei ole ohjattu enää niin herkästi kuntoutukseen, ”alkoi kai siinä vaiheessa olla jo toivoton tapaus”. Vaikeimmin päihdeongelmaisten voisi ajatella saavan korkeimman tasoista hoitoa, jos heidän tilannettaan vertaa jonkin muun sairauden hoitoon, mutta päihdehuollossa asia on – ristiriitaista kylläkin – juuri toisin päin, eli mitä vaikeampi asiakkaan ongelmavyyhti on, sitä vähäisemmin resurssein häntä hoidetaan. Päihdehuollon erityispalveluissa sosiaalinen asema on hoidon tason kannalta merkittävämpi seikka kuin päihteiden kulutus tai siihen liittyvät haitat. (Kaukonen 2000, 119.) ”Mulla muutos on vaatinu oman sisäisen ymmärryksen ja oman pohjan saavuttamisen. Minä ymmärsin pohjalla käymisen papin luennolla kun hän sanoi että seuraava vaihe on pudota pohjan läpi, jolloin yhteiskunnallinen apu ei enää tavoita. Mulle tuli semmonen tunne, kun menin keskussairaalaan taksilla ja siellä sanottiin että mitä järkee sinun on mennä katkolle kun ei se kuitenkaan auta, että hei, nyt mulla on hätä, mua ei meinatakaan ottaa enää hoitoon.” (keski-ikäinen nainen) Jo kauemmin ylläpitovaiheessa ja raittiina olleet haastateltavat korostivat jonkinlaisen hoitosuhteen tärkeyttä vielä ylläpitovaiheessakin. Silloin tällöin toistuva intervallijakso, jonkinlaisen vertaistuen tai keskusteluryhmän olemassaolo, tai keskustelu/terapiasuhteen olemassaolo koettiin hyvin tärkeänä, sillä vaikka asiakas oli ollut raittiina jo pidempään, motivaatio ”uuteen elämään” vaihteli, ja välillä houkutukset tai epäusko omaan itseen uhkasivat ottaa vallan. Lopuksi Haastateltujen asiakkaiden joukosta löytyi suorittajia ja yksinäisiä. Suorittajille oli tyypillistä kyky kuvata omaa päihdepolkuaan taitavasti, samoin kuin muutosprosessiaan ja suhdettaan erilaisiin asioihin ylipäänsä. He ovat pohtineet ja prosessoineet omaa päihderiippuvuuttaan paljon, ja heille oli tyypillistä erilaisissa kuntouttavissa ja vertaistukiryhmissä käyminen, täysraittius ja oman muutoshalun ja oman merkityksen toipumisessa, korostaminen. Kyseiset ihmiset kuvaavat itseään ennen alkoholin 29 mukaantuloa elämäänsä esimerkiksi: ”superihminen”, ”yli-ihannoitu kuva itsestä”, ”jaksoin hoitaa kaiken, niin että arki sujui hyvin”, ”hoidin työni tosi hyvin”, ”tein kahta työtä päällekkäin”, ”hoidin työn lapset kodin ja parisuhteen”. Ongelmana heille monille on ollut oman itsensä kuunteleminen, oman ajan ottaminen, omien tunteiden käsittely, sekä oman jaksamisen rajojen tunnistaminen. Yksinäisiksi nimetyillä ihmisillä ei ollut paljoa tukiverkostoja, ja haastatteluissa syntyi vaikutelma harvoista merkittävistä ihmissuhteista. Heidän elämässään oli paljon muuttoja sekä pätkä- ja tilapäistöitä. Heillä oli heikommat verbaaliset valmiudet ilmaista asioita, löytää omia vahvuuksia ja heikkouksia, eikä heillä tuntunut olevan halukkuutta jakaa itseään, tunteitaan ja asioitaan esimerkiksi ryhmissä. Haastatteluissa korostuu voimakkaasti itsekseen selviytyminen: ”tämä asia ei kuulu muille”, ”hoidan tämän ihan itse”, ” minua ei kiinnosta puhua tästä muille”. Kuinka hoitojärjestelmämme vastaa tällaisten asiakkaiden tarpeisiin? Voisiko toiminnallisempi kuntoutus tai terapia toimia heillä paremmin kuin puhumiseen perustuva? Haastateltavat ovat tehneet pitkän matkan ja paljon työtä päästäkseen irti alkoholiriippuvuudestaan, halutessaan etsiä itselleen parempaa elämää. Tällöin heidän on pitänyt pohtia erilaisia mahdollisuuksia ja saavuttaa tietoisuus siitä, millaisia edellytyksiä hyvän elämän valinta vaatii, ja millaisia seuraamuksia tuolla valinnalla on. Tässä haastateltavien tekemässä pohdinnassa usean haastateltavan tukena on ollut turvallisena ja auttavana koettu hoitosuhde ammatti-auttajaan (vrt. Hyväri 2001, 264- 278). Tämä oli haastattelujen kautta noussut merkittävin yksittäinen tekijä, joka oli edistänyt haastateltavien muutosvalmiutta ja muutosta. Hoitosuhteessa on tärkeää kuulla muitakin asioita asiakkaasta, kuin hänen päihteiden käyttönsä. On tärkeää kuulla, mitä kaikkea muuta tuo ihminen on kuin alkoholisti, koska hänen kokonaistarinastaan voi löytyä tärkeitä syitä ja seurauksia päihteiden käytölle, ja ehkä myös vihjeitä siitä, millä keinoilla juuri tämä ihminen saattaa voittaa päihdeongelmansa. Tällöin on helpompi työstää juuri kyseisen asiakkaan identiteettiä yhdessä hänen kanssaan, ja pohtia uudenlaisia elämäntavallisia keinoja, jotka sopivat asiakkaalle. 30 Lähteet Hyväri, S. 2001. Vallattomuudesta vastuuseen – kokemuksen politiikan sankaritarinoita. Vankeinhoidon koulutuskeskuksen julkaisu 3/2001. Vammala, Vammalan Kirjapaino Oy Kaukonen, O. & Halmeaho, M. 1996. Asiakkaasta potilaaksi? Tapaustutkimus katkaisuhoitoaseman lakkauttamisen vaikutuksista läntisellä Uudellamaalla 1995. Stakes, raportteja 203. Kaukonen, O. 2000. Päihdepalvelut jakautuneessa hyvinvointivaltiossa. Gummerus Kirjapaino Oy. Stakesin tutkimuksia 107/2000. Saarijärvi, Koski-Jännes, A. & Riittinen, L. & Saarnio, P. (toim.) 2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Gummerus Kirjapaino Oy Koski-Jännes, A. 2008. Johdanto. Teoksessa Koski-Jännes, A. & Riittinen, L. & Saarnio, P. (toim.) 2008: Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Gummerus Kirjapaino Oy. S.7-15 Lund, P. 2006. Torjuttu toivottomuus. Juva, PS-kustannus Miller, W. 2008. Motivaation ja muutoksen käsitteellistäminen. Teoksessa Koski-Jännes, A.&Riittinen, L. & Saarnio, P. (toim.) 2008: Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Gummerus Kirjapaino Oy. S. 16–40 Peltomaa, M. 2005. Kuntoutumisvalmius tarpeenmukaisen Lisensiaatintutkimus, ammatillinen lisensiaatinkoulutus. mielenterveyskuntoutuksen suunnittelun perustana. Julkaisemattomat Lahti, J. 2008. Motivaatiota edistävä terapia ja motivoiva haastattelu. Valma-projektin koulutus 29.10.2008, Varkaus. Valma-hankkeessa tehty laajempi raportti asiakashaastatteluista. http://www.kirkkopalvelut.fi/kehittamiskeskustyynela/valma. 31 MUUTOSVALMIUTTA EDISTÄVÄ TOIMINTAMALLI – MOTIVOIVA JA VALMENTAVA POLKU PÄIHDEASIAKKAILLE Anne Aholainen Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on motivoiva ja kuntoutukseen valmentava hoitopolku ihmisille, jotka joko eivät tunnista ollenkaan muutoksen tarvetta päihteiden käytössään tai tunnistavat osin ja harkitsevat muutoksen toteuttamista lähitulevaisuudessa. Toimintamalli on kehitetty Muutosvalmius päihdetyössä, VALMA hankkeessa. Pilottikohteina ovat olleet Kuopion seudun Päihdepalvelusäätiö, Varkauden A-klinikan palvelualue sekä Jyväskylän Seudun Päihdepalvelusäätiö (nykyisin Sovatek-säätiö). Toimintamallin perusta on aiemmassa muutosvalmius- ja motivaatiotutkimuksessa ja se on saanut vaikutteita etenkin Motivoivan haastattelun - perinteestä ja yhdysvaltalaisen Project MATCH -hankkeen tuloksista. Project MATCH:ssa kokeiltu Motivaatiota edistävän terapian -malli on ollut kehittämisen lähtökohtana pilottikohteissa. Kokeilun ja arviointitiedon keruun myötä siitä on kehitetty omiin toimintaympäristöihinsä soveltuva toimintamalli, jonka tavoitteena on arvioida ja edistää asiakkaan muutosvalmiutta sekä tukea hoidon ja -kuntoutuksen suunnittelua. Seuraavassa on esitelty toimintamallin olennaisimmat lähtökohdat. Motivaatiota edistävä kohtaamisen lyhyen kuvauksen jälkeen siirrytään toimintamallin osien yleiseen kuvaukseen. Tämän jälkeen kuvataan paikalliset variaatiot. Lopuksi otetaan esille olennaisia kriteerejä Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin soveltamiselle. Lähtökohdat muutosvalmiutta edistävälle toimintamallille Lähtöasetelmat Muutosvalmiutta edistävälle toimintamallille on asetettu Muutosvalmius päihdetyössä, VALMA -hankkeen tavoitteissa. Tavoitteena on ollut kehittää toimintamalli, joka edistää asiakaslähtöisiä toimintatapoja, huomioi asiakkaan yksilöllisen tilanteen ja muutosvalmiuden tason, kiinnittää huomiota kuntoutuksen prosessuaalisuuteen sekä lisää kuntoutussuunnitelmien asiakaslähtöistä käyttöä. Kehittämisalustana ovat toimineet Kuopion seudun Päihdepalvelusäätiö, Varkauden A-klinikan palvelualue ja Jyväskylän seudun Päihdepalvelusäätiö (nykyisin Sovatek-säätiö). Kehittämisen elementit ovat nousseet Kehittämiskeskus Tyynelän vahvasta motivointityön ja kehittämistyön osaamisesta sekä mukaan lähteneiden pilottiyksiköiden työntekijöiden ammattitaitoisesta päihdetyön osaamisesta ja halusta oman työnsä ja työyhteisönsä kehittämiseen. 32 Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin lähtökohtana on ollut Project MATCH:ia varten muokattu Motivaatiota edistävän terapian -malli ja siitä tehty MET-manuaali (Miller et. al. 1995). Project MATCH on 90-luvun alussa toiminut amerikkalainen hanke, jonka aikana testattiin eri hoitomenetelmien vaikuttavuutta lopputulokseen. Kokeilussa mukana olleet avopalvelujen asiakkaat jaettiin satunnaisesti kolmeen hoitomuotoon: 12 askeleen kuntoutumisjaksolle, kognitiivis-behavioristiselle hoitojaksolle sekä MET-jaksolle. Mukana olleita seurattiin kolmen kuukauden jaksoissa yhden vuoden ajan sen jälkeen, kun 12 viikon MET-hoitojakso oli päättynyt. Muutoksen mittareina olivat mm. juomatottumusten muutos, elämänlaatu ja päihdepalvelujen hyödyntäminen. Hoitojaksoilla tapahtuneen vuorovaikutuksen ja tiettyjen asiakkaiden ominaisuuksien välisiä suhteita tutkittiin projektin aikana. Yksi näistä ominaisuuksista oli muutosvalmius. (Project MATCH Research Group 1993) Motivaatiota edistävä terapia (MET) on 3-5 käyntikerran mittainen strukturoitu avojakso. MET on strukturoitu malli motivoivan haastattelun tekniikasta. Rakenteellisesti motivaatiota edistävä terapia etenee niin, että ennen ensimmäistä istuntoa asiakkaalle tehdään alkuarviointi ja henkilökohtainen palaute läpikäytäväksi ensimmäisellä istunnolla. Ensimmäinen ja toinen istunto ovat viikon välein, kolmas istunto on parin viikon päästä ja loput kaksi tulevat kuukauden välein. Istunnot seuraavat asiakkaan muutosvalmiutta niin, että ne alkavat motivaation herättämisellä ja rakentamisella. Kun asiakas osoittaa muutoshalukkuutta, hänen kanssaan siirrytään muutoksen sitoutumisen vahvistamiseen. Mallisuorituksessa asiakas siirtyy muutosmotivaation rakentumisesta muutokseen sitoutumiseen ja toteuttamaan valittua muutosstrategiaa. Mallissa on kuitenkin syytä olla joustoa niin, että motivaatiota maltetaan rakennella tarvittaessa jakson loppuun ja loppuratkaisu voi olla esim. pyrkimys päihteiden hallittuun käyttöön. Joustoa tarvitaan myös, jos MET-jaksolle saavutaan muutosvalmiina. Istuntojen luonnetta voidaan muuttaa muutosta tukeviksi tai asiakas voidaan siirtää toisenlaiseen hoitosuhteeseen tai kuntoutukseen. (Miller et al. 1995) Näistä lähtökohdista ja niihin liittyvästä tutkimustiedosta rakentuu Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli. Toimintaympäristöjen huomioiminen ja työntekijälähtöinen kehittämistapa on ollut Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin juurtumisen ja käyttöönoton menestyksen taustalla VALMA -hankkeessa. Edellä kuvatut elementit on annettu paikallisten työntekijöiden pohdittavaksi ja sovellettavaksi omaan työympäristöön. Kehittämisessä on otettu huomioon olemassa olevat työkäytännöt ja vahvuudet. Pyörää ei ole haluttu keksiä uudelleen, vaan on haluttu ottaa käyttöön vain sellaisia toimintatapoja, jotka tuovat arkityöhön lisäarvoa. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin muotoutumisen taustalla ovat olleet vaikuttamassa suomalainen päihdepalvelujärjestelmä ja erilaiset tavat toteuttaa palveluja sekä todelliset resurssit toteuttaa päihdetyötä kunnissa ja pilottikohteissa. Muutosvalmiutta edistävän toimintamalli on 33 kahden pilottikohteen hyvistä kokemuksista muokattu kuvaus. Soveltamisen näkökulmasta toimintamalliin liittyy arviointiartikkelit asiakas-, työntekijä- ja organisaatiotasolta. Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen Muutosvalmiutta edistävä toimintamallin punainen lanka on muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen (esitelty VALMA -artikkelissa Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen, Aholainen & Nykky 2010, s. 5). Muutosvalmiutta edistävää toimintamallia kehitettäessä on oltu tietoisia siitä, että hoitomalli ja tekniikka vaikuttavat alle 15 % psykologisen hoidon kokonaistulokseen (Lambert 1992; Plum 2009). Tietoisia on oltu myös siitä, että muutosvalmiuteen liittyvästä tutkimuksesta ei löydy tukea hoitomenetelmien yhteensovittamiselle asiakkaan muutosvaiheisiin (esim. Saarnio & Knuuttila 2006). Näistä tiedoista huolimatta on rakennettu hoitopolun malli, joka sisältää erilaisia tekniikoita ja jossa tähdätään muutosvaiheiden arviointiin ja tunnistamiseen. Mallin rakennusaineena toimii tieto siitä, että 60 % hoidon myönteisistä tuloksista pohjautuu terapeuttisen yhteyden rakentumiselle työntekijän ja asiakkaan välille (Lambert 1992). Rakennusaineena toimii myös tieto, että asiakkaan yksilöllinen ja tilannekohtaisella arvioinnilla ja hoidon tai kuntoutuksen soinnuttamisella hänen tilanteeseensa on vaikutusta kuntoutumisen onnistumiseen (McLellan & al. 1997, 1999). Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin sisältö toimii, mikäli siinä otetaan huomioon muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen periaatteet. Ne luovat mahdollisuuden ja antavat varmuutta kohdata asiakas hänen omalla valmiuden tasollaan. Muutosvalmiutta edistävä toimintamallia on koottu elementeistä, joiden on todettu aiemman motivaatiotutkimustiedon mukaan olevan merkityksellistä muutosvalmiuden vajeessa oleville asiakkaille. Ensinnäkin on todettu, että työntekijän ja asiakkaan välinen vuorovaikutussuhde on oleellisen tärkeä muutosvalmiuden kehittymisen kannalta (Oksanen 2008; Plum 2009, 128). Yksi tapa ajatella muutosvalmiutta edistävää vuorovaikutussuhdetta on terapeuttisen allianssin eli muutoskumppanuuden ajatus, jossa asiakkaan ja työntekijän työskentelyä ohjaa yhteinen ymmärrys muutostavoitteesta. Yhteistyön tyyli tarkoittaa työntekijän puolelta empaattista, ystävällistä ja ammatillista työotetta: vastahankaisena pidetty asiakas onkin vain haaste työntekijän vuorovaikutustaidolle. Asiakkaalla on itsemääräämisoikeus ja -velvollisuus omasta muutoksestaan. Hänellä on mm. oikeus saada rehellistä palautetta omasta tilanteestaan ja hän tekee sen pohjalta päätöksen muutoksestaan. Toimintamalliin sisältyy myös ajatus asiakkaan vastuusta oman muutoksensa toteuttajana ja vuorovaikutuksen toisena osapuolena. 34 Toimintamallin avulla tähdätään siihen, että asiakkaalle, jolla on päihdeongelma, syntyisi muutosvalmius jo palveluketjun alkuvaiheissa. Toimintamallin sisältämät työtavat ovat parhaimmillaan silloin, kun hän tulee ensimmäisiä kertoja päihteiden vuoksi päihdepalveluihin tai muihin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Hoito- tai kuntoutusjakson alkuvaiheessa mitattu muutosvalmius ennakoi kuntoutumisen onnistumista (Ekendahl 2007, Saarnio et al. 2006). Asiakkaan muutosvalmiuden kanssa on hyödyllistä tehdä töitä myös alkuvaiheen jälkeen hoito- ja kuntoutusprosesseissa. Valmius muuttua voi olla hyvin varma tai sitten se on horjuva tila (Miller 1999, suom. Koski-Jännes 2008). Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli (kuvio 1) on muutokseen sekä kuntoutukseen motivoiva ja valmentava hoitopolku. Muutoksen ajatellaan olevan matka, joka alkaa jo ennen päätöstä toteuttaa muutos. Tämä ajattelutapa sitoo muutosvalmiuden herättelyn ja rakentamisen osaksi kuntoutumisen prosessia. Työntekijällä on mahdollisuus vaikuttaa muutospäätöksen kehittymiseen. Asiakasta voidaan valmentaa tulevaan kuntoutukseen tai hoitoon. Asiakkaalle on hyödyllistä oppia puhumaan ja jakamaan omia tuntemuksiaan, koska kuntoutustavat yleensä pohjautuvat keskustelulle ja omien reaktioiden ja tuntemusten havainnointiin. Asiakasta myös hyödyttää ymmärrys kuntoutumisen merkityksestä koko muutosprosessin kannalta. Toimintamallin osat ovat Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen, Motivoiva muutosvalmiuden arviointi ja Motivaatiota edistävä avojakso. Seuraavassa on kuva siitä, kuinka nämä muodostavat hoitopolun. Toimintaympäristö pitkälle määrää toteuttamismahdollisuuksista. Muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen periaate on kuvattu tämän artikkelikokoelman ensimmäisessä artikkelissa. 35 Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli R A K E N N E V A I H E E T Motivoiva muutosvalmiuden arviointi esim. Motivaatiota edistävä avojakso 1-2 kohtaamista 1 vk Muutosmotivaation herättely ja rakentaminen 2vk Avojakson jatkokohtaamiset (3-5) 4vk 8vk Sitoutumisen vahvistaminen muutokseen Asiakkaan oma valmius valitsemansa muutoksen toteuttamiseen 12 vk Seurantaa, uudistamista ja kannustamista Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen Kuvio 1. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli yleisenä prosessikuvauksena Motivoiva muutosvalmiuden arviointi Motivoiva muutosvalmiuden arviointi on kehitetty päihdevieroitushoidoissa tapahtuvaksi toiminnaksi. Motivoivaa muutosvalmiuden arviointia on kehitetty myös avopalvelujen uusille asiakkaille tarkoitetuille arviointijaksoille. Arvioinnin tarkoituksena on kerätä päihdeongelman ympäriltä kokonaisvaltainen kuva ihmisen tilanteesta erilaisilla mittareilla. Mittarit kerätään kuudelta osa-alueelta: päihteiden käytön vakavuus ja laajuus, päihderiippuvuus, muutosvalmius, fyysinen kunto ja terveys, psyykkinen terveys sekä sosiaalinen tilanne. Mittareista saadut tulokset kerätään henkilökohtaiseen palautteeseen. Henkilökohtainen palaute (Liite 1) toimii siltana arviointipaikan, eli esimerkiksi osastovieroitushoidon, ja avopalveluissa jatkuvan motivaatiota edistävän avojakson välillä. Arvioinnin tehneessä yksikössä työntekijä keskustelee asiakkaan kanssa esim. jostakin mittarin esiin nostamasta tai asiakasta kiinnostavasta osa-alueesta ja kannustaa häntä avopalveluihin. Tämän jälkeen Motivaatiota edistävä avojakso aloitetaan henkilökohtaisen palautteen läpikäymisellä. Mikäli asiakas ei halua jatkaa avopalveluihin, henkilökohtainen palaute voidaan antaa arviointipaikassa. Keskustelussa vuorovaikutus tapahtuu niillä keinoilla, joita käytetään motivaatiota heräteltäessä tai rakennettaessa. Päämääränä on kannustaminen muutosyritykseen ja hakeutuminen tuen piiriin avopalveluihin. 36 Arviointiin liitettävässä motivoivassa keskustelussa on myös hyvä tuoda esille arvioinnin liittyminen Muutosvalmiutta edistävään avojaksoon ja siihen, että henkilökohtaisen palautteen voi käydä kuulemassa avojaksolla. Huomioitavaa on, että pelkkä lomakkeiden mekaaninen täyttäminen ei edistä muutosvalmiutta. Arviointiin liittyy olennaisesti keskustelu ja eteenpäin kannustaminen. Tämän toimintamallin kokeiluissa mittareina on käytetty laboratoriokokeita (veriarvot, maksa-arvot jne.) ja lomakkeita, jotka on testattu ja tutkittu toimiviksi mittareiksi useiden tutkimusten toimesta. Osa lomakkeista on vanhoja päihdetyön työkaluja (AUDIT, MAST, juomapäiväkirja jne). Mittarit ja lomakkeet on kuvattu tarkemmin kohdassa Toimintamallia varten muokatut apuvälineet. Lomakkeiden testaus ja muokkaus on tehty yhdessä pilottikohteiden työntekijöiden kanssa. Pilottikohteiden valitsemat ja niissä käytetyt mittarit on lueteltu myöhemmin kunkin pilottikohteen toimintamallin kohdalla. Mittareiden valinta Henkilökohtaista palautetta varten on toimintapisteen omassa päätäntävallassa. Tärkein ohje on, että niiden tulisi olla sellaista tietoa antavaa, jonka avulla voidaan herätellä reaktioita ja puhetta muutoksen puolesta. Esimerkiksi normiarvot asiakkaan tuloksen rinnalla antavat hyvää ja puhuttelevaa informaatiota asiakkaalle hänen tilanteestaan. Mittareiden tarkoitus on toimia työkaluina ja keskustelun herättelijänä työntekijän ja asiakkaan välillä. Suositus myös on, että mittarit kattaisivat päihdeongelmaa ympäröivät osa-alueet mahdollisimman laajasti, jotta kokonaisvaltainen ote päihdeongelman ratkaisuun turvataan. Yleisesti ottaen päihdetyön erityispalveluissa on erilaisia arviointikäytäntöjä - lomakkeiden täyttämisessä ei ole mitään uutta. Tästä arviointikäytännöstä erityisen tekevät seuraavat asiat: Tiedot kerätään asiakasta itseään varten, ei niinkään diagnoosin muotoilua varten. Tärkeintä on muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen tiedon keruun ohessa sekä yksilön motivaation kohteiden tutkiminen yhdessä yksilön kanssa. Yhtenäinen ja strukturoitu arviointikäytäntö mahdollistaa tasalaatuisen hoidon kaikille asiakkaille tai potilaille. Vieroitushoidon lääkinnällisen ja fyysisen tilan hoidon rinnalla avataan päihdeongelman psyykkistä ja sosiaalista ulottuvuutta jo vieroitusvaiheessa. Arviointi koko laajuudessaan antaa hyvin täsmällisen tiedon asiakkaan kokonaisvaltaisesta tilanteesta. Motivoiva muutosvalmiuden arviointi nostaa muutosvalmiuden arvioinnin keskeiseksi jatkohoidon suunnittelun ja avopalveluihin kannustamisen näkökulmasta. Tiedon antamisen ja motivoivan työotteen avulla pyritään asiakas saamaan eteenpäin seuraavaan vaiheeseen ja kiinnostumaan annettavasta hoidosta ja kuntoutuksesta. 37 Motivoivasta muutosvalmiuden arvioinnista syntyvä henkilökohtainen palaute toimii linkkinä avopalvelujen hoitojaksoille ja lisää näin ollen kuntoutuksen prosessuaalisuutta. Asiakas saa lopulta henkilökohtaisen palautteen itselleen. Sen mukana hän saa Ymmärrä henkilökohtainen palautteesi -ohjeistus (Liite 2), jossa on selvennetty palautteen tuloksia ja merkityksiä. Oman tilan tarkastelua voi jatkaa myös itseopiskeluna. Motivaatiota edistävä avojakso Vuorovaikutus avojaksolla on muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen mukaista. Mikäli työntekijällä on motivoivan haastattelun tekniikan koulutus, hän voi tehdä avojakson MET -rakenteen ja -sisällön mukaisesti (MET -manuaali). Motivaatiota edistävän avojakson ero MET -malliin on joustavuus suhteessa toimintaympäristöön. Toinen ero on, että avojaksoon ei vaadita motivoivan haastattelun hallintaa, vaan sen toteuttamiseen riittää muutosvalmiutta edistävään kohtaamiseen sidottu motivoiva työote. Kolmas ero on, että avojaksosta on haluttu tehdä toteutuskelpoinen jakso myös sellaisissa paikoissa, joissa terapiatyö ei ole tuttua. Motivaatiota edistävä avojakso on hyvä aloittaa kertomalla asiakkaalle avojakson tarkoituksesta ja pelisäännöistä. Yksi hyvä käytäntö on ollut ns. yhteistyösopimus, jossa määritellään jakson tavoitteet, säännöt ja odotukset. Sopimuksen allekirjoittaa sekä työntekijä että asiakas. Varsinainen avojakso aloitetaan henkilökohtaisen palautteen (liite1) antamisella. Sen tehtävä on avata kokonaiskuvaa asiakkaalle hänen omasta tilanteestaan. Toinen tehtävä on herätellä muutospuhetta ja reaktioita muutoksen puolesta. Oleellista on, että palautteessa on rinnalla oheistietoa normi- tai viitearvoista (esim. laboratoriotulokset) tai tietoa siitä, mitä nämä tulokset tarkoittavat päihdeongelman tai riippuvuuden kannalta (esim. riskitekijät). Asiakasta pyydetään pohtimaan, mitä hänen omat tuloksensa merkitsevät viitearvojen rinnalla. Henkilökohtaisen palautteen kanssa asiakkaalle annetaan Ymmärrä henkilökohtainen palautteesi –ohjeistus (liite 2), joka tarjoaa asiakkaalle itseopiskelumahdollisuuden palautteesta. Palaute käydään läpi avojakson ensimmäisellä tapaamisella ja usein siihen käytetään myös toista tapaamista. Palautetta läpikäytäessä asiakkaalla on mahdollisuus ottaa mukaan joku tärkeä ihminen mukaan. Jatkotyöskentely on asiakkaan ja työntekijän välistä. Tärkeän ihmisen, esim. puolison, mukana olosta on ollut hyviä kokemuksia. Asiakkaan tilanne realisoituu myös tärkeälle ihmiselle, jonka tuki tai oma muutosyritys on jatkossa muutosvalmiutta edistävää. Ensimmäisen ja toisen avojaksokäynnin välillä voi lähettää Seurantaviestin (Liite 3) asiakkaalle. 38 Toinen motivaatiota edistävän avojakson työkaluista on muutossuunnitelma (Liite 4). Muutossuunnitelmaa tehdään, kun asiakas alkaa itse muodostaa tavoitteita muutokselleen. Aluksi suunnitelmaan kirjataan asioita, joita asiakas pyrkii toteuttamaan istuntojen välillä ja lopulta siihen kirjataan se muutos, mitä asiakas lähtee tavoittelemaan. Muutossuunnitelma sisältää seuraavia osa-alueita: muutokset, syyt muutokseen, eteneminen muutoksessa, muutoksessa avustavat ihmiset, muutoksen onnistumisen näkeminen, muutosta ehkäisevät asiat ja varasuunnitelma. Asiakkaan ollessa valmis yrittämään muutosta, voidaan avojakson aikana alkaa valmistella muutosta tutkimalla erilaisia jatkomahdollisuuksia ja muutokseen liittyviä pelkoja sekä kannustamalla muutosyritykseen. Muutossuunnitelman tekemistä ei kuitenkaan kannata kiirehtiä, mikäli asiakas on vastahakoinen pohtimaan muutosta päihteiden käytön suhteen. Tällöin on syytä jatkaa motivaation herättelyn ja rakentamisen keinoin asioiden etsimistä muutoksen puolesta. Lopullinen muutossuunnitelma voi johtaa esim. asiakkaan päätökseen kohottaa kuntoaan. Alkoholin käytön vähentämisellä on tällöin oma osuutensa tässä muutostavoitteessa ja päihdeongelmaa pääsee tarkastelemaan myös tämän muutostavoitteen avulla. Motivaatiota edistävän avojakson kuluessa on toivottavaa, että täysraittiutta tuodaan esille päihdeongelmasta johtuvien ongelmien ratkaisemisessa. Asiakkaan oman tavoitteen tasalla kannattaa kuitenkin pysyä, jotta päästään eteenpäin asiakkaan kanssa muutosvalmiuden rakentamisessa. Niin henkilökohtaista palautetta kuin muutossuunnitelmaa voi käyttää jatkohoidossa tai -kuntoutuksessa etenemisen tarkasteluun. Muutoksen näkyväksi tekeminen kannustaa muutoksen jatkamisessa tai auttaa tarkistamaan valittua muutossuunnitelmaa tarpeen mukaan. Toimintamallia varten muokatut apuvälineet Tässä on kuvailtu lyhyesti sellaisia keskustelun apuvälineitä, joita on erityisesti pohdittu ja muokattu VALMA -hankkeen aikana. Niitä voi käyttää arvioinnin tai motivaatiota edistävän avojakson yhteydessä. Kunkin apuvälineen käyttötarkoitusta on kuvattu sen kuvauksen kohdalla. Nämä kaikki apuvälineet ovat saatavissa Kehittämiskeskus Tyynelästä. Myös henkilökohtainen palaute, ymmärrä henkilökohtainen palautteesi –ohjeistus ja muutossuunnitelma on muokattu pilottikohteiden tarpeisiin MET manuaalin pohjalta. Ne esitellään avojakson yhteydessä jakson työvälineinä. Riskitekijät -lomake (liite 5) on muokattu ja suomennettu Project Match –hankkeen MET -manuaalin lomakkeistosta. Elämäntilanteen kartoitus –haastattelurunko (Liite 6) on laadittu avuksi tilanteeseen, jossa Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin päätteeksi keskustellaan asiakkaan kanssa hänen ajatuksistaan hänen omasta tilanteestaan. Keskustelun avulla pyritään löytämään eteenpäin motivoiva tekijä ja synnyttämään muutospuhetta. Keskustelurungon tarkoitus on samalla toimia apuna Motivoivan haastattelun tekniikoiden 39 ylläpitämiseen: avoimien kysymysten, heijastavan kuuntelun sekä yhteenvetojen tekemiseen. Kartoituksessa selvitetään yleistä elämäntilannetta, fyysistä terveyttä, psyykkistä vointia, hoitovalmiutta sekä ympäristötekijöitä ja sosiaalisia suhteita. Jokaisen osion perässä on keskustelun yhteenvetoa varten kohta, joka kirjoitetaan ylös. Yhteenvedot on hyvä lukea asiakkaalle ääneen, jotta hän kuulee itse, millaista puhetta hän muutoksesta tuottaa. Yksi teoreettinen viitekehys haastattelurungolle on ns. multidimensionaalinen arviointi (Plum 2009) Huolestuneisuuden aste. (Liite 7) Elämäntilanteen kartoituksen -haastattelurunkoon liittyy Huolestuneisuuden asteen -lomake, jota voi käyttää keskustelun yhteenvedon lomakkeena. Siinä pyydetään asiakasta arvioimaan edeltäneen keskustelun eri osa-alueita ja laittamaan rasti asteikolla 1- 4 kohtaan, jossa hänen huolensa asian suhteen liikkuu. Arvioitavat osa alueet ovat fyysinen ja psyykkinen terveys, sosiaaliset suhteen sekä ympäristötekijät (esim. asuminen, työ ja oikeudelliset asiat). Lopuksi häntä pyydetään arvioimaan muutosvalmiutta suhteessa päihteisiin samalla asteikolla. JESI -Jokapäiväisestä elämästä selviytymisen itsearviointilomake (Liite 8). Päihdeongelman arvioinnissa on usein haasteena sosiaalisen näkökulman esiin saaminen. Sosiaalisen tilanteen tietoa voi olla vaikea saada muotoon, josta sitä olisi helppo seurata esim. tapahtuneen muutoksen arvioimiseksi. Tieto on usein laadullista, laaja-alaista ja hiljaista. Toisaalta päihdeongelman seurauksien ja syntyneiden haittojen esiin nostaminen on muutosvalmiuden edistämisen kannalta erityisen tärkeää. Terveydenhuollon toimintaympäristössä sosiaalisen tilanteen tarkastelu voi helposti jäädä vähäiseksi. Yksi VALMA -hankkeessa löydetty työväline on JESI –lomake, joka mittaa sosiaalista toimintakykyä. Lomakkeessa mitataan sosiaalista toimintakykyä neljällä eri osa-alueella: työ, vapaa-aika, perhe ja kyky selviytyä käytettävissä olevilla voimavaroilla ja taloudellisilla edellytyksillä. Pistelaskusysteemi on helppo: mitä suurempi pistemäärä on, sitä parempi on sosiaalinen toimintakyky. (Bosc et al. 1997) JESI -lomake ei ole VALMA -hankkeen kehittämä, mutta siitä saatujen hyvien kokemusten vuoksi, se halutaan tässä tuoda esille. Itse mittari antaa numeerisen tiedon asiakkaan tilanteesta sosiaalisen toimintakyvyn osalta. Asiakkaan tilannetta pystytään seuraamaan tiedon pohjalta toistamalla mittaria. Sen vahvuus on VALMA -hankkeen kokemuksen mukaan erityisesti se, että sosiaalisen tilanteen puheeksi ottaminen esim. motivoivan keskustelun osana, on helpottunut tämän mittarin avulla. Sen avulla asiakkaan on mahdollista havaita se osa sosiaalisesta elämästä, joka kärsii mahdollisesti päihteiden liikakäytön vuoksi. Muutosvaiheympyrälomake (Liite 9). Erilaisiin muutosvaihemittareihin liittyvä tulkinnallisuus ja pisteidenlaskutavat voivat tuottaa vaikeuksia. VALMA - hankkeessa haluttiin tuottaa visuaalinen malli muutosvaiheen arvioimiseen. Hankkeessa kehitettiin lomake, jossa on kuvattu muutosvaiheiden kehä. 40 Kunkin vaiheen kohdalla on väittämiä, jotka täyttäjä rastittaa sen mukaan miten paikkaansa pitävä väite on hänen kohdallaan. Väittämät valikoitiin sekä RTCQ- muutosvalmiustestin (Rollnick et. al. 1992) sekä Socrates-testin (Miller & Tonigan 1996) keskustelun herättämisen näkökulmasta hyviksi osoittautuneista väittämistä. Lisäksi haluttiin saada selville lomakkeen täyttäjän subjektiivinen ajatus siitä, missä vaiheessa hän on omasta mielestään menossa päihteisiin liittyvän muutoksen suhteen. Lomake koettiin hyväksi paikoissa, joissa on mahdollista aukaista muutosvaihemallia asiakkaalle ja keskustella lomakkeen pohjalta muutosvalmiudesta. Lomake koettiin hyväksi tueksi keskustelulle sekä sen koettiin antavan hyvän vaihtoehdon pisteiden laskuun perustuville testeille. Readiness to Change -muutosvaihelomake (Liite 10). Muutosvalmiuden arvioinnissa käytetty lomake on ollut Readiness to Change –kyselylomake (RTCQ, Rollnick et. al 1992) ja siitä suomennettu versio. Tulkintaohjeiden mukaan sen 12 väittämää jakautuvat kolmen muutosvaiheen, esiharkinnan, harkinnan ja toiminnan, alle. Tulkintaohjeissa neuvottiin kääntämään esiharkintavaiheen pisteet käänteiseksi (-/+). Asiakas on siinä vaiheessa, jonka väittämistä tulee suurimmat pisteet. Ajan saatossa tulkintaohjeista on kadonnut esiharkintapisteiden kääntämisen idea. Ajatus on ollut, että alkuperäiset, kääntämättömät, pisteet kertovat muutosvaiheen ja käännetty esiharkintapistemäärä kertoo muutosvalmiuden vajeesta. Esiharkintapisteet on alettu kääntämään automaattisesti ja lisätty muutosvaiheen tulkintaan. Käytännössä tämä toi esiin esim. tilanteen, jossa asiakas oli tehnyt paljon muutoksen eteen ja tunnisti ongelmansa täysin. Esiharkintapisteiden kääntäminen vei hänet kuitenkin esiharkintavaiheeseen. VALMA -hankkeessa löydettiin uudempi versio RTCQ:sta eli RCQ (Heather N. et al 2008), jossa pisteiden kääntämisestä oli luovuttu. Lomake suomennettiin ja otettiin käyttöön muutosvaihetta mittaavana lomakkeena. Lomakkeen käytössä on vieläkin hieman ongelmia mm. väittämät ovat suomennettuna turhan monimutkaisia. Väittämät tuovat kuitenkin uudella tavalla muutostavoitteeksi myös päihteiden käytön vähentämisen käytön lopettamisvaihtoehdon rinnalle. Hankkeessa halutaan välittää viestiä uuden RCQ-lomakkeen ottamiseksi vanhan tilalle, mikäli sen käyttöä harkitaan. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli kahdella paikkakunnalla Pilottialueina olleilla alueilla toimintamallit ovat muotoutuneet toimintaympäristöjen vaikutuksesta. Tässä on kuvattu erilaiset tavat organisoida toimintamalli osaksi järjestelmää (kuviot 2 ja 3). Pilottipaikkakunnilla Motivaatiota edistävää avojaksoa on kokeiltu MET- rakenteen ja sisällön mukaan. Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiön (myöhemmin KSPS) päihdeosastolla on käytössään Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin malli vieroitushoidon alkuarviointina (kuvio 2). Alkuarviointi on 41 myös käytössä päihdeklinikalla n. 5 käyntikerran jaksona. Päihdeongelman ympäriltä kerätään mittareita seuraavasti: - Muutosvalmius Alkoholin kulutus Alkoholisidonnaiset ongelmat Alkoholiriippuvuuden aste - Fyysinen terveys Psyykkinen terveys BDI Sosiaalinen tilanne JESI Vieroitusosaston alkuarviointi 5 -7 päivää RCQ Juomapäiväkirja tai arvio MAST ( tai Audit) SADD Riskitekijät –lomake Verikokeet, puhallutus Kuntoutusjakso / MET-jakso /avopalveluissa Hoitosuhde / MET-seurantakäynti Henkilökohtainen palaute Motivaation herättäminen ja rakentaminen Alkuarviointi avopalveluissa / tutkimusjakso Muutossuunnitelman rakentaminen Oma muutosyritys Vertaistuki n. 5 käyntikertaa Muun hoidon tarve Kuvio 2. Muutosvalmiutta edistävä toimintamallin hahmottuminen Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä Vieroitushoidossa mittarit on jaettu osakokonaisuuksiin ja ne kerätään asiakkaalta (potilaalta) hoidon aikana. Se, missä järjestyksessä kerääminen toteutetaan, riippuu työntekijästä. KSPS:n vieroitushoidossa on päädytty antamaan henkilökohtainen palaute jo osastolla johtuen siitä, että moni ei jatka avopalveluihin. Ymmärrä henkilökohtainen palautteesi –ohjeistus annetaan myös mukaan osastolta lähdettäessä. Vieroitusosastolla on omat rutiininsa ryhmineen, luentoineen ja omahoitaja keskusteluineen. MET -jakson jatkomahdollisuutta esittää vieroitusosaston potilaan omahoitaja. 42 .KSPS:n avopuolella on hoitosuhdetiimin kehittämä yhteistyösopimus, jossa määritellään asiakkaan tulevat palvelut (alkuarviointi ja MET -jakso) sekä yhteiset pelisäännöt. Sopimuksen allekirjoittaa sekä työntekijä että asiakas. Avopuolen alkuarviointi on jaettu käyntikerroille. Näillä kerroilla lomakemittarit täytetään joko käynnin aikana tai kotitehtävänä. Mittareiden tuloksista myös keskustellaan käyntikerran aikana. Tavoitteena on, että MET -jakson ja arviointijakson tekee sama henkilö, jolloin siirtyminen on sujuvaa. Avopuolen alkuarviointi muokkaa MET -jaksoa oleellisesti, sillä alkuarvioinnin keskusteluissa tehdään paljon motivaatiota herättelevää ja rakentavaa työtä. On hyvin todennäköistä, että MET -jakso käynnistyy heti muutossuunnitelman teolla ja loppujen käyntikertojen luonne muuttuu esim. retkahduksen estoon suuntautuvaksi. Jakson käyntien välissä voi olla jo kuntoutusjaksojakin. Yksilön tilanteen ja muutosvalmiuden seuraaminen on tärkeää. Toimintavalmis asiakas voi turhautua pelkästä motivoivasta keskustelusta. Avopuolella on koettu, että ensimmäinen kerta tarvitaan tilanteen avaamiseen ja luottamuksellisen asiakassuhteen solmimiseen niin alkuarvioinnin kuin MET -jakson kohdalla. Näin ollen vieroitushoidosta MET -jaksolle tultaessa ei heti aleta käymään Henkilökohtaista palautetta läpi vaan käydään keskustelua tulevasta jaksosta ja sen tavoitteesta. Palaute on kertaalleen käyty läpi osastolla, joten avopuolella palautteen luonne hieman muuttuu. Asiakkaan mieltä askarruttaviin kysymyksiin voidaan paneutua syvemmin. Palautteesta saatetaan uusia joitain osia, jos vieroitushoidosta on pidempi aika. Mittareiden uusimisella saadaan myös lyhyen ajan muutosta esiin. Muutossuunnitelmaa aletaan Kuopiossa rakentaa heti. Suunnitelma on ns. kehittyvä paperi, jota täydennetään istuntojen aikana. Tavoitteita suunnitellaan asiakkaan valmiuksien mukaan. Muutossuunnitelmaan on lisätty myös arviointiosio, johon voi jakson jälkeen tapahtuvissa tapaamisissa merkitä tavoitteiden toteutumista tai muuttaa suunnitelmaa. Kuopiossa on suunnitteilla ns. MET seurantajakso noin puolen vuoden päähän viimeisestä istuntokerrasta. MET -jaksolta asiakas jatkaa kuntoutukseen, avosuhteeseen, vertaistuen piiriin tai toteuttaa itsenäistä muutosyritystä. KSPS:n kuntoutuspuoli on ollut itse aktiivisesti kehittämässä omaa kuntoutussuunnitelmaa, johon on käytetty VALMA -hankkeen muutosvalmiusasiantuntijuutta. Muutosvaiheet huomioidaan kuntoutuksen suunnittelussa ja käytössä on esim. muutosvaiheympyrälomake. Varkauden A-klinikan palvelualueen toimintamallia (kuvio 3) on lähdetty suunnittelemaan ns. seudullisena toimintatapana, jossa eri toimijoilla olisi yhtenäinen tapa päihdeongelmaisen asiakkaan kanssa toimiessa. Arviointisabluuna onkin yhtenäinen niissä paikoissa, jotka ovat lähteneet Motivoivaa muutosvalmiuden arviointia toteuttamaan. Mittarit arviointiin ovat seuraavat: 43 - Muutosvalmius Alkoholin kulutus Alkoholisidonnaiset ongelmat Alkoholiriippuvuuden aste - Fyysinen terveys (Psyykkinen terveys BDI) Sosiaalinen RCQ Juomapäiväkirja MAST tai AUDIT SADD Riskitekijät-lomake Verikokeet, RR Elämänkartoituksen –haastattelulomake ja huolestuneisuuden aste (loppukeskustelun tukena) Seudun valmiudet muutosvalmiuden huomiointiin Valma-hankkeen aikana: Varkauden sairaalan psykiatrian osaston vieroitusjakson alkuarviointi 5 päivää Varkauden A-klinikan alkuarviointi Joroisten vuodeosaston vieroitushoitoarviointi Leppävirran maksusitoumuskäytännön muutos: palveluihin hakeutumiseen ei tarvitse sitoumusta Heinäveden vieroitusjakson arviointi / sosiaalitoimen kuntoutusvalmiuden arviointi ja MET-koulutus /Heinäveden perusturvan koulutus Riippuvuusklinikka Tyynelän sovellukset toimintamallista Varkauden A-klinikan omat hoitojaksot Kuntoutuspaikat Henkilökohtainen palaute vieroitushoidosta tuleville Oma muutosyritys / toipuminen Motivoiva haastattelu Hoitosuhde avopalveluissa Muutosvaiheympyrälomake Kuvio 3. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli Varkauden A-klinikan palvelualueella 44 Varkauden sairaalan suljettu psykiatrian osasto ja siellä tehtävä vieroitushoito sekä Joroisten vuodeosaston vieroitushoito toimivat lomakemittareiden kanssa samaan tapaan kuin KSPS:n vieroitushoito. Myös A-klinikalla alkuarviointi on jaoteltu eri käyntikerroille KSPS:n tavoin. Mittareista psyykkisen arvioinnin BDI on suluissa, koska psykiatrian osasto ei nähnyt sitä tarpeelliseksi olemassa olevan osaamisen pohjalta. Psyykkisen terveyden arviointi kannattaa kuitenkin pitää mukana niille toimijoille, joilla ei muuten ole psyykkisten ongelmien puheeksi ottamisen valmiuksia. Psyykkinen terveys on merkittävä päihdeongelmaan liittyvä osa-alue. Osastovieroitushoidoissa mittarit on jaoteltu eri päiville ja ne annetaan potilaan kunnon mukaan täytettäväksi. Vieroitushoidon päätteeksi potilaan kanssa käydään keskustelu, jossa keskustelun tukena on Elämäntilanteen kartoitus –haastattelurunko sekä huolestuneisuuden asteen –mittari. Näiden avulla pyritään etsimään potilaan muutosmotivaation kohdetta. Apuna voidaan käyttää myös arviointimittaristosta esiin nousseita asioita. Keskustelun yhteenvetoja kirjataan Effica -hoitojärjestelmään ja tieto menee Aklinikalle. Henkilökohtainen palaute annetaan A-klinikalla. Mikäli potilas ilmoittaa, ettei halua klinikalle, palaute annetaan vieroitushoidon päätteeksi. Henkilökohtaisen palautteen antaminen A-klinikalla on osoittautunut toimivaksi systeemiksi. A-klinikalla on kokemus, että moni asiakas olisi jättänyt tulematta A-klinikalle, mikäli henkilökohtaista palautetta ei olisi ollut linkkinä. Ensimmäinen käyntikerta on korkeimman portaan takana ja tällä tavoin se tulee joillakin ylitettyä. Tätä toimintatapaa helpottaa psykiatrian osaston ja A-klinikan sijainti samassa rappukäytävässä. A-klinikan työntekijällä on myös mahdollisuus käydä psykiatrian osastolla tapaamassa vieroitushoidossa olevia. Henkilökohtaisesta palautteesta eteenpäin asiakkaat jatkavat A-klinikan omilla hoitojaksoilla. Jyväskylän Seudun Päihdepalvelusäätiön (nykyisin Sovatek -säätiö) huumevierotusosastolla on käytössä Motivoiva muutosvalmiuden arviointi useamman viikon mittaisella vieroitusjaksolla. Arvioinnin rinnalla vieroituksessa käytetään motivoiva työtapoja keskustelutyylinä. Arviointimittaristo huumevieroitusosastolla on seuraavanlainen: - Päihteiden kulutus - Päihdesidonnaiset ongelmat - Riippuvuuden aste - Fyysinen terveys - Psyykkinen terveys, mieliala - Sosiaalinen tilanne - Muutosvalmius Päihdepäiväkirja tai arvio DAST (Audit, tarvittaessa) SADD ja/tai SDS Huumeseulat, puhalluttaminen, havainnointi, laboratoriokokeet BDI JESI RCQ ja/tai muutosvaiheympyrälomake 45 Nämä kolmen paikkakunnan sovellutukset osoittavat, että toimintamallia on mahdollista muokata toimintaympäristön tarpeiden ja reunaehtojen mukaan. Olennainen muutosvalmiutta edistävästä toimintamallista Muutosvalmiutta edistävää toimintamallia on arvioitu runsaasti sen kehittämisen aikana asiakas, työntekijä ja – organisaatiotasolla. Tässä on tuotu esiin muutamia olennaisia asioita, mikä tekee toimintamallista muutosvalmiutta edistävän. Muutosvalmiutta edistävää toimintamallia on kokeiltu kuntoutusprosessien alkupäässä: vieroitusosastoilla ja avopalveluissa. Sen käyttöön ottaminen vaatii aikaisemman palvelurakenteen aukaisemista ja ottamista osaksi organisaatioiden toimintaa. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin työtavat sopivat parhaiten ensimmäisiä kertoja päihdepalveluissa liikkuville. Se toimii parhaiten tarkoituksessaan, mikäli siihen ohjautuu esiharkinta-, harkinta- tai päätösvaiheessa olevia asiakkaita. Heidän kohdalla olisi hyvä, jos taustalla on ulkopuolinen paine kiinnittyä palveluihin. Keskeyttämiset ovat yleisiä juuri heidän kohdallaan. Esimerkiksi ajokorttiseurannat, lastensuojelun taustatuki tai työpaikan hoitoonohjaus voivat olla hyviä taustavoimia alkuvaiheessa. Toimintamallin aikana herätellään asiakkaan omaa muutoshalua ja rakennellaan muutoskykyä ja -valmiutta. Olisi suositeltavaa, että Motivoiva muutosvalmiuden arviointi sekä Henkilökohtaisen palautteen antaminen toteutuisivat kaikkien palveluihin tulevien kohdalla. Tällöin jatkohoito olisi helpommin suunniteltavissa sen mukaan, ovatko asiakkaat jo valmiita toisenlaiseen hoitosuhteeseen tai kuntoutukseen vai olisiko heidän jatkettava motivaatiota edistävässä avojaksossa. Vaikuttaa siltä, että mikäli toimintamalli ei ole luonnollinen osa palvelurakennetta ja avojaksolle yritetään valikoida sopivia asiakkaita, asiakkaat ovat usein jo valmiiksi toimintavaiheessa, eivätkä hyödy avojaksosta. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin rooli kuntoutusprosessin aloituksena on huomioitava. Jotkut saattavat lähteä yrittämään itsenäisesti muutosta pelkästään motivaatiota edistävän avojakson seurauksena. Monelle tämä on kuitenkin vasta aloitus ja he tarvitsevat muutosyritykseensä tukea. Toimintamallien kuvauksessa helposti korostuu lomakkeiden osuus. Tärkeintä on kuitenkin keskustelu ja kohtaaminen muutosvalmiutta edistävällä tavalla. Lomakkeet ovat apuväline. Mikäli toimintaympäristö ei anna myöten mittareiden keruulle henkilökohtaista palautetta varten, voidaan käyttää esimerkiksi Elämäntilanteen kartoituksen -haastattelulomaketta ja huolestuneisuuden asteen -mittaria keskustelun pohjana ja samalla kartoittaa teemoja päihdeongelman ympäriltä asiakaslähtöisesti. Motivoivaan haastatteluun perehtynyt työntekijä voi käyttää taitojaan ilman mitään apuvälineitä. Tavoitteena on seuraavan askeleen ottaminen kohti muutosta. 46 Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin tehtävä on käynnistää asiakkaan omia, muutosvalmiutta eteenpäin, vieviä prosesseja (ks. muutoksen prosesseista enemmän artikkelissa Asiakkaan muutos muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana, Aholainen 2010). Esimerkiksi Henkilökohtaisen palautteen avulla annetaan valmiuksia asiakkaan omalle tietoisuuden kasvun prosessille. Mittareita ei siis kerätä vain asiakkaan arviointiin, vaan palautteen avulla saadaan liikkeelle asiakkaan muutosvalmiuden heräämisen kannalta tärkeä mekanismi. Muutosvalmiutta edistävissä kohtaamisissa annetaan tila uuden tiedon käsittelyyn ja sen käyttämiseen itsensä ja ympäristön uudelleen arvioimiseen. Tähän liittyy työskentely muutoksen ja muuttumattomuuden välisen ristiriidan kanssa. Käytännössä tämä tarkoittaa esim. ”Minä en tarvitse tukea, kun ei ole mitään ongelmaakaan” vaihtuu ajatukseen ”Ehkä voisin käydä selvittämässä näitä asioita ja kokeilla jotain tilanteen selvittämiseksi.” Motivaatiota edistävän avojakson aikana ihminen arvioi tilanteensa eteenpäin: ”En voi jatkaa samaan tapaan, tarvitsen muutosta ja apua sen toteuttamiseen”. Motivaatiota edistävän avojakson aikana tulisi syntyä mahdollisuus tunteiden purkamiseen, mikä usein vaatii luottamuksellista suhdetta työntekijään. Monelle asiakkaalle tämä on aivan uutta, koska päihteillä turrutetaan juuri tunteita. Tunteiden ilmaisemisen ja julkipuhumisen suhteen avojaksolla on valmentava merkitys tulevaa avun ja tuen vastaanottamista ja kuntoutumista varten. Avojakson tavoite on saattaa asiakas päätöksenteon hetkeen, jossa hän antaa itselleen luvan yrittää muutosta. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin vahvuus ei piile tekniikoissa tai menetelmissä. Sen vahvuus piilee siinä, että sen aikana työntekijälle annetaan lupa pysähtyä asiakkaan valmistautumattomuuteen. Aikaa voidaan antaa muutosvalmiuden kypsymiseen. 47 Lähteet Aholainen, A. 2010. Asiakkaan muutos muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Aholainen, A. & Nykky, T. 2010. Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Bosc, M., Dubini, A. & Polin, V. 1997. Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. European Neuropsychopharmacol 7(suppl 1): S57-S70. Discussion S71-S73. Ekendahl, M. 2007. Time to change – an exploratory study of motivotion among untreated and treated substance abuser. Addiction Research and Theory. June (2007); 15(3): 247-261. Heather, N. & Hönekopp, J. 2008. A revised edition of the Readiness to Change Questionaire (Treatment version) Addiction Research and Theory, vol. 16, no. 5, 421-433. Lambert, M. 1992. Implications of Outcome Research for Psychotherapy Integration. Teoksessa J.C Norcross & M.R. Goldstein (toim) Handbook of Psychotherapy integration. s.94-129. New York: Basic Books. 1992. McLellan, A. & Grissom, G. & Zanis, D. & Randall, M. & Brill, P. & O’Brien, C.1997. Problemservice “matching” in addiction treatment. A prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry 54. P. 730-735. McLellan, A. & Hagan, T. & Levine, M. & Meyers, K. & Gould, F. & Bencivengo, M. & Durell, J. & Jaffe, J. 1999. Does clinical case management improve outpatient addiction treatment? Drug and Alcohol Dependence 55. P. 91-103. Miller, W. R. & Zweben, Allen & DiClemente Carlo C, & Rychtarick, Roberto G. 1995. Motivational Enhancement Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Project Match Monograph Series. Volume 2. Miller, W. R. & Tonigan, S. J. 1996. Assessing Drinkers’ Motivation for Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (Socrates). Psychology of Addictive Behavior vol. 10, No. 2, 81-89. Miller, W.1999. Motivaation ja muutoksen käsitteellistämisestä. (suom. Koski-Jännes, A.) Teoksessa Koski-Jännes, A., Riittinen, L .& Saarnio, P. (toim.).2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Tammi. Oksanen, J. 2008. Terapeuttinen allianssi tuottaa tulosta hyvässä hoidossa. A-klinikkasäätiö, Tiimi 1/2008. Plum, W. 2009. Mallien mylläkkää. Hoidosta, arvioinnista, palautteesta ja yhteistyöstä. Teoksessa: Kalevi Kaipio & Arja Ruisniemi (toim. 2009) Ihan oikea ihme. Kirjoituksia päihdetyöstä. Vapaan Alkoholistihuollon Kannatusyhdistys, VAK ry; Jyväskylä. Prochaska, JO & DiClemente, CC & Norcross JC. 1992. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992, Sep. 47 (9): 1102-14. Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145. Rollnick, S., Heather, N., Gold, R & Hall, W. 1992. Development of a short “readiness to change” questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. British Journal of Addiction, 87, 743-754. Saarnio, P. & Knuuttila, V. 2006. Tutkimus päihdeongelmaisten muutosvalmiusprofiileista. Yhteiskuntapolitiikka 71:1. 48 ASIAKKAAN MUUTOS MUUTOSVALMIUTTA EDISTÄVÄN TOIMINTAMALLIN AIKANA Anne Aholainen Tämä on kuvaus niiden asiakkaiden muutoksesta, jotka ovat olleet mukana Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin muodostamalla polulla. Toimintamalliin kuuluu Motivoiva muutosvalmiuden arviointi ja Motivaatiota edistävä avojakso sekä toimintamallin punaisena lankana Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen. Tavoitteena on ollut selvittää, millä tavalla muutosvalmius on edistynyt ja mitkä asiat ovat olleet vaikuttamassa muutoksen käynnistymiseen muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana. Toinen tavoite on selvittää, millaisessa roolissa päihdepalvelut ja muutosvalmiutta edistävä toimintamalli ovat olleet suhteessa asiakkaan kokemaan muutokseen. Oleellisia tuloksia ovat erilaisten muutostavoitteiden taustat ja niiden vaikutus muutosvalmiuden kehittymiseen. Tuloksena ovat myös muutosvalmiutta edistävien ja ehkäisevien asioiden kartoittaminen ihmisten omassa elämässä ja päihdepalveluissa. Tuloksia kannattaa vertailla esimerkiksi Tiina Nykkyn (2010, s.15) saamiin tuloksiin pidemmälle ehtineiden kuntoutujien kokemuksista muutosvalmiutta edistäneistä ja ehkäisseistä asioista. Toimintamalli on kuvattu tarkemmin artikkelissa Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli - Motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku asiakkaille (Aholainen 2010, s. 32) ja sitä on arvioitu artikkelissa Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli asiakkaan näkökulmasta (Aholainen 2010, s.49). Kohti valmiutta kuntoutua Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on tarkoitettu ihmisille, jotka ovat muutoksen alkuvaiheessa. He voivat olla jopa niin alkuvaiheessa, etteivät edes ajattele tarvitsevansa muutosta. Heidän motivaationsa ei suuntaudu muutokseen päihteiden käytön suhteen, vaan johonkin muuhun: hauskanpitoon, arkuuden poistamiseen, stressin lieventämiseen, rentoutumiseen tai masennuksen lääkintään. Toisaalta heille on saattanut tulla ajatus muutoksen tarpeesta: läheisten huoli on yhä painostavampaa, rento meininki katoaa yhä useammin usvaan, ajokortin menetys ja putkaan joutuminen vaivaa, työpaikalta tulee varoitus, terveys pettää tai vieroitushoidossa oleminen ensimmäistä kertaa säikäyttää. Toisaalta he pohtivat: Miksi juuri minun täytyy lopettaa juominen? Mitä kaikkea minä siinä menetän? Saanko tilalle mitään? 49 ”Haluaisin olla terve kaikin puolin, psyykkisesti varsinkin. Ahdistus, masennus, levottomuus ja mielihyvän hakeminen, päivien tylsyys ja myös hyvä olo ajaa käyttämään alkoholia. Olipa sitten pahan olon lääkitsemisestä tai hyvällä tuulella lisämielihyvän hakeminen, niin se tapahtuu alkoholia käyttämällä. Levottomuuteen ja itsetunnon kohentamiseen myös alkoholi auttaa, ainakin pienen hetken.” (nuori nainen, joka vastaa kysymykseen ”Mikä on ensisijainen muutostavoitteesi?” ) Kommentista voi tunnistaa Prochaskan ja DIClementen (1992) luoman muutosvaiheiden spiraalimaisen muutosvaiheiden kehän alkupään vaiheet: esiharkinnan, jossa ongelmaa ei tiedosteta eikä nähdä tarvetta muutokseen, ja harkinnan, jota kuvaa ristiriita muutoksen ja muuttumattomuuden välillä. Muutosvalmiuden edistämisen päätavoite on, että näistä pohdinnoista syntyy valmius muutospäätöksen tekemiseen. Muutosvalmiuden rakentuminen vaatii muutoksen myös siinä, miten ihminen näkee itsensä ja ympäristönsä ja miten hän on valmis vastaanottamaan tukea tai apua. (vrt. kuntoutumisvalmiuden osatekijät, Peltomaa 2005). Tästä eteenpäin alkaa yritys toimia muutoksen eteen. Riippuvuussairauden luonne tekee muutoksesta monivivahteisemman sekä pitkäkestoisemman. Muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta retkahtamisessa ei ole kyse asiakkaan epäonnistumisesta vaan oppimisesta. Tästä näkökulmasta asiakkaan muutosvalmiuden arviointi ja edistäminen on hyödyllistä kerta toisensa jälkeen. Se on vaikuttavaa kuntoutumisen prosessin etenemisen kannalta, mikäli muutosvalmiuden edistämiseen paneudutaan aivan palvelupolun alkuvaiheessa (Ekendahl 2007, Saarnio 2006, Miller 2004). Päihdetyön ulkopuolelta asetetaan usein vaikuttavuuden mittariksi täysraittius. Tämä ei kuitenkaan ole realistinen vaatimus ihmiselle, jonka muutosvalmius on vasta lähtenyt rakentumaan. Se ei ole myöskään realistinen vaade palvelulle, joka muutosvalmiutta pyrkii edistämään. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin sisältämien työtapojen arviointi kannattaa tehdä sen tiedon pohjalta, mitä tiedetään muutoksensa alkuvaiheessa olevan ihmisen edistymisen askelista. Oleellista on arvioida, tapahtuuko liikettä muutoksen suuntaan ensin lyhyellä tähtäimellä ja edetäänkö lyhyen tähtäimen askelilla kohti elämäntavan muutosta. Muutoksen havainnointiin saa lisäapua, jos ottaa tarkasteluun mukaan Prochaskan ja DiClementen (1992) muotoilemat muutoksen prosessit, eli ihmisen käyttämät välineet viedessään itse muutosta eteenpäin. Ihmisellä on havaittu olevan seuraavia välineitä käytössään muutosvalmiuden rakentamisessa: tietoisuuden kasvu, tunteiden vahva ilmaiseminen tai dramaattinen helpotus, itsensä ja ympäristönsä uudelleen arvioiminen sekä itsensä vapauttaminen päätöksen tekoon. Ulkopuolisia auttajia ja toimintaympäristöä voidaan arvioida kysymyksillä: edistetäänkö asiakkaan tulemista tietoiseksi ongelmastaan, onko asiakkaalla luottamuksellisen ilmapiiri 50 tunteiden ilmaisuun tai itsensä ja ympäristönsä uudelleen arviointiin; tai luodaanko sellaista uskoa, että asiakas pystyy vapauttamaan itsensä päihteiden käyttöön liittämistään uskomuksista ja tavoista. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on kehitetty osana Muutosvalmius päihdetyössä, VALMA -hanketta. Se on kehitetty kahden pilottikohteen kokemuksista: Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä ja Varkauden A-klinikan palvelualueella. Pilottikohteiden kehittämistyöryhmien työntekijöillä on ollut valmius tehdä Motivaatiota edistävä avojakso MET (Motivaatiota edistävä terapia) -jaksona, koska heillä on Motivoivan haastattelun laajempi koulutus sekä terapiaosaamista. Tässä artikkelissa puhutaan kuitenkin avojaksosta. Mittarit ja aineistot Motivaatiota edistävän terapian -malli on ollut kehittämistyön lähtökohtana. Sitä tutkittiin laajemmin mm. Project Match –hankkeessa, jossa tarkasteltiin eri hoitomallien vaikuttavuutta kuntoutumisen onnistumiseen (Project Match Group 1993). Project Match:ssa vaikuttavuutta tarkasteltiin seuraavilla osa-alueilla: juomatottumusten muutos, elämänlaadun muutos ja päihdepalvelujen hyödyntämisen muutos. Tässä on valittu samat osa-alueet kuvaamaan asiakkaiden muutosta. Elämänlaadun muutos on tosin korvattu subjektiivisen hyvinvoinnin tunteen muutoksen tarkastelulla. Elämänlaatu käsitteenä sisältää yksilöiden kokemuksia omasta asemastaan elämässä yleensä, omassa kulttuurissa ja arvojärjestelmässä suhteessa siihen, mitkä ovat heidän päämääränsä, odotuksensa, norminsa ja huolenaiheensa (WHO quality of life -ryhmä 1998). Elämälaatuun liittyvät ulkoiset teemat sisäisten tuntemusten lisäksi. Subjektiivinen hyvinvoinnin tunne on ”sateenvarjokäsite arvioille, joita ihminen tekee suhteessa omaan elämäänsä ja olosuhteisiinsa.” (Diener 2006). Tiedot näiden eri osa-alueiden mittareista on kerätty ns. muutosraporttiin. Muutosraporttiin kerättiin tulokset 1. istunnolla, viimeisellä istunnolla sekä kolmen kuukauden päästä viimeisestä istunnosta. Kolmen kuukauden päästä henkilöt tulivat myös seurantahaastatteluun. Seuraavassa kuvauksessa näkyy muutosraportin keruuseen liittyviä tunnuslukuja. Muutosraportteja yhteensä: 15 kpl, 4 kpl Varkaudesta ja 11 kpl Kuopiosta Istuntoja tehneet työntekijät: 1 kpl Varkaus ja 3 kpl Kuopio Naisia: 4 kpl, joista kaikki seurantahaastattelussa Miehiä: 11 kpl, joista 6 kappaletta seurantahaastattelussa 51 Juomatottumusten muutosta on mitattu AUDIT -testillä ja Readiness to Change Questionaire -testillä (RTCQ, Rollnick et al. 1992). Audit -testillä mitataan alkoholin käytön määrää ja alkoholin käytön riskejä. Testin ajatuksena on seuloa alkoholin suurkulutusta ja liikakäyttöä. Muutosvalmiustesti RTCQ kertoo, millä tasolla henkilö on juomistottumuksiin liittyvän muutoksen suhteen: esiharkintavaiheessa, harkintavaiheessa vai toimintavaiheessa. Muutosraporttiin on myös pyydetty kirjaamaan sen hetkinen muutostavoite. Vajaita muutosraportteja on täydennetty seurantahaastattelujen avulla. Päihdepalvelujen kyky nostaa osaltaan subjektiivisen hyvinvoinnin tunnetta on tärkeää aivan alkuvaiheessa, sillä se kannustaa alkuvaiheen nopeaan etenemiseen muutoksessa (Miller et al. 2004). Muutosraportissa päästiin lähimmäksi tällaista kuvausta, kun asiakasta pyydettiin arvioimaan omaa tilannettaan fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen, taloudellisen, asumisen ja oikeudellisen tilanteen suhteen. Arvioista on tarkasteltu yksilöiden kokemia positiivisia muutoksia tai heikennyksiä omassa tilanteessa käyntikertojen välillä. Muutosraportista on myös kartoitettu olemassa olleita tai alusta asti puuttuneita voimavaroja. Muutosraporttia syventää seurantahaastatteluaineisto. Haastattelujen avulla tarkastellaan mm. päihdepalvelujen hyödyntämistä MET -istuntojen jälkeen. Haastattelut tehtiin n. kolmen kuukauden päästä viimeisestä MET -istunnosta. Haastattelu oli muodoltaan teemahaastattelu, jossa kartoitettiin aluksi ohjautumista alkuarviointipaikkaan, etenemistä MET -istunnoille, toiminnan sisältöjä sekä toimintamallin jälkeen palveluihin ohjautumista. Haastattelussa selvitettiin myös asiakkaiden muutospolkua ja muutosvalmiuteen vaikuttaneita asioita. Seurantahaastattelujen lukuja Haastatteluja välillä toukokuu 2009 – toukokuu 2010: 10 kpl (2 kpl 1-2 kuukautta viimeisestä istunnosta) Kuopiosta Varkaudesta: 7 kappaletta, 3 naista, motivoiva muutosvalmiuden arviointi laitoskatkon aikana 4 miestä, 2 avopuolella arvioitua 3 kappaletta, 1 nainen ja 2 miestä 2 avopuolella ja 1 psyk.osastolla arvioitu 52 Tulokset Seurantahaastatteluihin saakka selvinneet ovat pieni osa siitä joukosta, jotka pilottikohteissa ovat tehneet motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin tai olleet muutosvalmiutta edistävällä avojaksolla. On pohdittava, kuvautuuko aineistossa vain onnekkaiden selviytyjien joukko, ja näin ollen muutosvalmiuden tutkimuksen kannalta oleellinen osa jää puuttumaan. Seurantahaastattelujen avulla on tullut tietoa hoidon tai kuntoutuksen keskeyttämiskokemuksista tai aiemmista yrityksistä hallita päihteiden käyttöä. Monella oli varsin tuore muutospäätös takanaan. Pidemmälle kuntoutuneet osaavat yleensä järkeillä aikaisempia tapahtumia ja liittää niitä hyvin alkoholismista johtuviksi. Näillä haastatelluilla harkintavaihe ja takaisinpaluun mekanismit olivat enemmän läsnä. Kenties näiltä ”onnekkailta” voi hyvinkin oppia jotain muutoksen alkuvaiheista. Muutos juomistavoissa Muutosvalmiutta edistävällä jaksolla. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin läpikäyneistä valtaosalla on tapahtunut muutosta juomistavoissa. Muutos on ollut myös pysyvää ensimmäisen kolmen kuukauden aikana. Juomistapojen muutokset ovat hyvin eritasoisia, mikä näkyy RTCQ:n ja AUDIT:n yhteistarkastelussa. Muutosvaiheiden avulla tarkasteltuna (taulukko 1) tapahtuu selkeää etenemistä muutosvalmiuden suhteen. Pääosin kaikki ilmoittavat olevansa viimeisellä istunnolla toimintavaiheessa ja seurantahaastatteluun tullessa toimintavaihe on ollut pysyvää. Toimintavaiheessa olevien ihmisten alkoholin kulutuksen määrä, tavat ja sen eteen toimiminen vaihtelevat tapauksittain. Tätä ristiriitaa voi tarkastella tutkimalla muutosraporttiin merkittyjä tavoitteita avojakson suhteen ja jaksolta eteenpäin siirryttäessä. Tavoitteet päihteiden käytön suhteen jakautuivat kolmeen: a) täysraittiuteen, jolloin pyritään nollatoleranssiin juomisen suhteen b) kohtuukäyttöön eli pyrkimykseen käyttää alle suurkulutuksen rajojen; sekä c) päihteiden käytön hallintaan, jolloin pyrkimys on hallittuun arki/viikonloppukäyttöön. Audit-testissä 20 pistettä pidetään rajana, jonka ylittyessä asiakkaalle suositellaan kääntymistä päihdepalvelujen puoleen. AUDIT yli tai tasan 20 pistettä alle 20 pistettä RTCQ Esiharkinta Harkinta Toiminta 1.istunto (n=15) 13 2 1.istunto 1 11 3 viimeinen istunto (n=14) 5 8 viimeinen istunto 1 2 12 seuranta n=10 5 5 seuranta 1 9 Taulukko 1: Tunnuslukuja muutosraportista AUDIT:n ja RTCQ:n osalta (n= 15) 53 Neljä (4/15) viimeisellä istunnolla toimintavaiheessa ollutta pyrki täysraittiuteen. Näistä yksi oli muuttanut tavoitettaan kohtuukäyttöön seurantahaastatteluun mennessä. Täysraittiuteen pyrkivillä muutosmotiivina on kunnossa pysyminen, masennuksen kurissa pitäminen tai huolehtimiskyvyn säilyminen läheisistä. Samat muutosmotiivit ovat myös kohtuukäyttäjillä. Viisi viimeisellä kerralla (5/15) toimintavaiheessa ollutta lähtivät kohtuukäytön pyrkimyksestä. Näistä kaksi eivät halunneet seurantahaastatteluun. Kolme vastaajaa oli onnistunut pysyttäytymään kohtuukäytössä, joskin Audit pisteet olivat viimeiseltä kerralta seurantahaastatteluun mennessä nousseet 16-21 pisteeseen. "Joo, jos minä baariin lähden niin voin kaksi kolme kaljaa juoda, ei minun tarvitse itseäni umpihumalaan juoda. Kaksi kolme kaljaa ja sitten pois" (varhaisessa keski-iässä oleva mies) Viimeisellä kerralla kuudella vastaajalla (6/15) oli päämääränä päihteiden käytön hallinta arjessa. Näistä kolme oli harkintavaiheessa viimeisellä istuntokerralla ja yhtä lukuun ottamatta he eivät halunneet seurantahaastatteluun kolmen kuukauden kuluttua. Kolme ihmistä oli toimintavaiheessa ja ajattelivat pyrkiä kohtuukäyttöön. Käyttö oli kuitenkin ollut suurkulutuksen ylittävää viimeisen kolmen kuukauden aikana, mikä johtuu ajoittaisista retkahtamisista. Ajatuksena heillä on alkoholin mahdollisimman vähäinen käyttö. Tässä yksi kuvaus muutostavoitteeseen pyrkimisestä: "Riskitekijät ovat olleet nyt paljon tarkemmin ollut esillä se, kun pyrkimys on ollut sillä tavalla ihan ehdottomaan raivoraittiuteen. Että pystyisi pari lasia ottamaan seurassa. Siinä on nyt lähinnä tuota Natrexonia, sitä minä olen käyttänyt useaan eri otteeseen(…). Siinä on se pyrkimys sellaiseen mahdollisimman vähäiseen käyttöön." (keski-ikäinen mies) Hallintaan ja käytön vähentämiseen pyrkivillä motiiveina ovat työssä tai arjessa selviäminen tai asunnon säilyttäminen. Merkille pantavaa on, että näillä kolmella toimintavaiheessa olevalla mielessä siintää ajatus raittiudesta, kunhan tämänhetkinen tilanne saadaan pysymään. He ovat kaikki jatkaneet päihdepalvelujen piirissä. Subjektiivinen hyvinvoinnin tunne ja muutoksen edistyminen. Seuraavassa tarkastelen ihmisten omia arvioita muutoksista eri osa-alueilla: fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen alueilla. Jälkimmäinen on jaettu kahtia lähisuhteisiin ja muihin sosiaalisiin suhteisiin (työ, harrastukset, ystävät). Lisäksi arvioita pyydetään ”ulkoisista teemoista” asumisesta, oikeudellisesta tilanteesta ja taloudesta. Nämä arviot kertovat osaltaan muutoksesta subjektiivisessa hyvinvoinnin tunteessa. Haastattelujen avulla selvitän muutosten vaikutusta eteenpäin kulkemiseen. Päihteiden käytön hallintaan pyrkivien joukossa on kolme harkintavaiheeseen jäänyttä (3/15). Näitä kolmea miespuolista henkilöä yhdistää se, ettei erityisen huomattavia positiivisia muutoksia ole tullut 54 avojakson aikana. Yhdellä heistä tuntuisi kyllä olevan voimavaroja muutoksen tueksi terveyden, lähisuhteiden ja sosiaalisen tilanteen kohdalla. Haastatteluja yleisesti tarkasteltaessa mietityttää, miten vakaviksi tunnistettavien ongelmien puute vaikuttaa muutosvalmiuteen. Kääntyvätkö koetut voimavarat ja vahvuus jopa juomistapoja ylläpitäviksi? Seurantahaastatteluista on havaittavissa, että hyvin alkuvaiheessa jo pienellä ongelman tiedostamisen tasolla ihmiset ovat yrittäneet säädellä juomistaan oma-aloitteisesti. Moni haastateltava kuvasi, että aikaisemmin on pystytty lopettamaan runsas alkoholin käyttö omalla vahvalla päätöksellä. Se, että se on tehty ilman apua tai lääkkeitä on ylpeyden aihe. Tällä kertaa avun hakeminen oli vaatinut nöyrtymistä tai oman heikkouden tunnistamista. Toiset taas kertoivat tehottomista yrityksistä vähentää omaehtoisesti käyttöä. Kahden muun harkintavaiheeseen jääneen elämä vaikuttaa olevan niin sekaisin, että mahdollisten voimavarojen olemassa olo hukkuu erilaisten ongelmien vyyhteen. Toinen heistä saapui seurantahaastatteluun. Kokemukset päihdepalveluista ja muutosvalmiutta edistävästä toimintamallista olivat kohtuullisen hyviä, mutta hän luotti vielä omaan käytönsääntelykykyynsä, joskin sääntelytavat vaikuttivat itse ongelman kannalta tehottomilta ja jopa haitallisilta. ”Arkena on raja(…) (milloin) saa ottaa ensimmäisen(… ) Mä venytän niitä iltoja sitten niin pitkäksi kun haluttaa juoda ja sitten juomisen pysäytän unilääkkeellä, joka pysäyttää istualleen nukkumaan(… ) Kun tietoisella tasolla haluaa lopettaa sen juomisen ja mutta tunnepuolella haluaa edelleen jatkaa juomista. Mä tietoisen puolen avulla pystyn vielä ottamaan sen (lääkkeen)(…).”(varhaisessa keski-iässä oleva mies) Toimintavaiheessa olevilla ja päihteiden käytön hallintaan pyrkivillä vaikuttaa olevan enemmän muutoksia fyysisessä kunnossa ja psyykkisessä olotilassa (3/15). Myös muilla osa-alueilla on ollut parannuksia tai tilanne on ollut hyvä jo aikaisemmin. Seurantahaastattelussa ollut nainen kuvaa oman asunnon saamista niin suurena asiana, että hän sanoo pyrkivänsä reiluun käytön vähentämiseen, ellei jopa käytön lopettamiseen. Oma asunto ja raitis miesystävä ovat selkeä irtiotto päihteiden kyllästämästä alakulttuurista, jonka osana hän kuvauksensa mukaan on viettänyt viimeiset 30 vuotta. Kysyessäni aikaisempien muutospyrkimysten eroa tämänkertaiseen hän kuvaa tilannetta näin: "Sen jälkeen kun mä tohon muutin ja kattelin ympärilleni tosissaan, että tämmönen kämppä, että nyt(…) Verrattuna edellisiin päätöksiin: aikaisemmat syntyneet rahojen loppumisen ja morkkiksen pohjalta(...) ei kuitenkaan valmiutta, niin kuin nyt." ”Parasta (aikaisemmin) A-klinikalla oli tieto. Lääkkeitä olisi saanut, mutta niiden kanssa ei olisi saanut juoda(…).”(keski-ikäinen nainen) 55 Joukon miespuolisilla haastateltavilla on tapahtunut heikennystä sosiaalisessa tilanteessa. Tämä vaikuttaa johtuvan irtaantumisesta entisistä sosiaalisista piireistä. Näissä tilanteissa tulee esiin päihdepalveluissa toimivien työntekijöiden kyky ja mahdollisuudet korvata aikaisempia sosiaalisia suhteita. Muutoksen alkuvaiheessa oleville tämä tuntuu olevan tärkeää. Haastateltavana ollut mies kuvaa seuraavasti päihdepalvelujen merkitystä hänelle: ”Työpaikallahan kaikki yrittävät pitää sellaista pokkaa (…) Ei siellä voi jutella tuollasista asioista ollenkaan, koska se on huonoa PR:ää (…) Täällä (päihdepalveluissa) voi (…) puhua asioiden oikeilla nimillä (…). Siinä voi yhdessä pohtia, mitä sille voi tehdä ja miten pääsee eteenpäin.” (keski-ikäinen mies) Sosiaaliset tilanteet ovat haastavia muutosta yrittävälle muissakin tavoiteryhmissä. Yhä edelleen häpeä ehkäisee jatkamasta eteenpäin palveluissa tai haalimasta itselleen tukiverkkoa. Toisaalta, jos ystävät ovat viimeiset vuodet löytyneet baarista, on vaikea lähteä uusiakaan etsimään. Usein olemassa olevat ystävät ja kannustava aviopuoliso osoittautuvat tärkeimmiksi muutosvalmiutta edistäväksi tueksi. Kohtuukäyttöön pyrkivien joukossa on koettu niin ikään parantumista fyysisessä ja/tai psyykkisessä tilanteessa. Useimmilla oli olemassa sosiaaliset ja lähisuhteet sekä ulkoiset puitteet hyvänä voimavarana. Haastattelujen perusteella suhteet lähisukulaisiin parantuivat, mutta avio- tai avokumppanin kanssa koettiin vaikeita hetkiä. Parisuhdeongelmat tuntuvat tulevan eteen ensimmäisenä kun muutosyritykseen lähdetään. Tämä voi tuntua vaikealta, koska muutoksella on pyritty parisuhteen parantamiseen. Oman akuutin ongelman väistyttyä saattaa myös paljastua toisen ongelmien laajuus ja koko perheen vaikea tilanne. Näissä tilanteissa on tärkeää muutosvalmiuden tuen kannalta huomioida ihmisen tilanteen kokonaisuus ja muutosta takaisinpäin työntävien mekanismien käynnistymisen ehkäisy: ”(…) En minä tiijä, onko se kotonakaan hirmu hyvää sitten tuonut. Ja en tiedä onko vieläkään tuonut vaikka minä olen ollut 9 kuukautta ilman tipan tippaa (…). Ne pittää puntaroida ne asiat sitten erikseen.” (keski-ikäinen mies) ”No, vaimo on vielä kovempi ottamaan kuin minä. Tässä on nyt vähän (…) luultavasti avioero tulossa (…)." ”Silloin, kun (katkolle) menin, niin silloin tuli kyllä sellainen mieliala, että menköön kaikki (…). Siinä oli tämän lapsen huostaanotto (…) katkon työntekijät (…) ne kannusti etteenpäin kovasti (…).” (varhaisessa keski-iässä oleva mies) 56 Täysraittiuteen pyrkiviä oli seurantahaastattelujen kohdalla kolme kappaletta (3/10) ja kaikkien tilanne oli melko erilainen. Yhdellä heistä on ollut kova tahto olla raittiina jo useamman kuukauden ja hän lukee sen Antabus-lääkkeen ansioksi. Hänellä on kova pelko siitä, mitä tapahtuu, kun lääkitys lakkaa. Subjektiivisen hyvinvoinnin tunne on madaltunut raittiina olon aikana, joten pelko voi liittyä yleisen mielialan heikentymiseen. Oikeastaan vain yksi oli kokenut erityisen laajan parannuksen omassa tilanteessaan kautta linjan. ”Pakko” pyrkiä raittiuteen on tullut oikeastaan vasta avojakson jälkeen fyysisen terveyden heikentyessä merkittävästi. Myös toinen haastateltavista on kokenut parannusta fyysisessä ja psyykkisessä terveydentilassa. Hän oli ollut raittiina useamman kuukauden. Nämä kaksi olivat löytäneet vertaistoiminnan ja saaneet voimaa sosiaalisiin verkostoihin. Muut haastatteluissa olleet eivät olleet löytäneet vertaistuen piiriin erilaisista syistä. Yleisin näistä syistä on se, että he kaipaavat tekemiseen painottuvaa toimintaa ja kokevat keskustelun ryhmässä vieraana. Päihdepalvelujen jatkohyödyntäminen. Kolmas asiakkaan muutosta kuvaava mittari on päihdepalvelujen hyödyntäminen. Päihdepalvelujen puolella viidellä (5/10) on ollut mahdollisuus jatkaa käyntejä joko hoitosuhteessa tai kuntoutuksessa. Kaksi heistä oli myös juurtunut vertaistuen piiriin. Kolme (3/10) mainitsi käyttävänsä Antabusta ja käyvänsä ainakin lääkkeiden saamisen yhteydessä avopalveluissa. Yhden kanssa jatkomahdollisuudet olivat vielä epävarmat ja yksi oli hoitosuhteessa psykiatrisessa kuntoutuksessa. Ne, joiden kanssa vertaistukiryhmät tulivat puheeksi, pohtivat ryhmissä käynnin mielekkyyttä. Jollekin puhuminen ryhmässä on vaikeaa tai on vaikeaa tunnustaa olevansa alkoholisti. Seuraavassa sitaatissa näkyy myös kaipuu oman ongelman yksilölliseen käsittelyyn. ”Ne keskustelut (ryhmissä) ovat tavattoman hajanaisia (…) eihän ne mitään keskusteluja ole, että yksi puhuu koko ajan (…) yhteinen nimittäjä on alkoholiongelma, mutta kaikilla on niin tavattoman erilainen se alkoholiongelma ja siitä selviäminen, luonteet ja muut (…). Sen takia minä menisin mieluummin masennuksesta kärsivien kuntoutukseen. Siellä olisi se vertaistuki oikeasti vertaistuki. Oikea asia minulla on tuo masennus eikä alkoholi.” (keski-ikäinen mies) Edellisessä sitaatissa näkyy samalla päihdehoidon ja mielenterveyden hoidon välinen jännite: kumpi on oikea paikka jatkon kannalta ja onko mahdollisuus päästä oikeaksi kokemaansa. Vertaistuen piiriin etsiytyneet arvostivat erityisesti toiminnallista ja harrastusmaista olemista vertaisten joukossa: 57 Tämä on se, mikä A-killassa on (hyvää) (…) niin minä en jatkuvasti jaksa puhua alkoholismista. Kun A-killassa me voidaan puhua jostain muustakin asiasta unohtamatta, että meillä on yksi yhteinen tekijä ja joskus sitten puhutaan siitä tiukkaankin tahtiin ja mennään syviin syövereihin.” (vanhempi nainen) Päihdepalvelujen hyödyntäminen ei vaikuttanut erityisen järjestelmälliselle tai suunnitellulle toimintamallin näkökulmasta. Kyse voi olla siitä, että ei ole löydetty luonnollista linkitystä kuntoutuksen ja hoidon suunnitteluun. Tämä on hyvä tulevaisuuden kehittämisen kohde. Haastatelluilla kuitenkin on olemassa halu palveluissa jatkamiseen ja tuen saamiseen, mikä on tärkeintä. Kokonaisuutena hoidon prosessuaalisuus toimii pilottikohteissa hyvin. Oleelliset kokemukset päihdepalveluista ja toimintamallista Läpi kaikkien haastattelujen toistuu sanoma kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen merkityksestä kohtaamisessa. Tätä työotetta kutsutaan empaattiseksi. Asiakkaat ovat arvostaneet päihdepalveluissa kohtaamaansa asiantuntemusta, ystävällisyyttä ja tuomitsemattomuutta. Vieroitushoito on usein koettu hyvin ahdistavana, sekavana tai säikäyttävänä kokemuksena (5/10). Työntekijöiden empaattinen ote on tehnyt sekavaa tilannetta ja tilaa ymmärrettävämmäksi. Säikähdys on ollut etenkin ensikertalaisilla naisilla (3/10) sellainen voima, että raittius on säilynyt toimintamallin polun läpi. Vieroitushoidossa oleminen voi olla usein oman fyysisen kunnon kohentamista. Ne haastateltavat (4/10), joilla oli aiempia kokemuksia vieroitushoidoista, kertoivat viimeisen kerran olleen hoidollisempi verrattuna aikaisempaan kokemukseen. Asiallista kohtelua on saatu vieroitushoidoissa aina. Muiden vieroitushoidossa olevien kohtaamisella on kahdenlainen vaikutus: aivan alkuvaiheessa huonokuntoisimpien koetaan olevan aivan eri tasolla sairautensa suhteen. Tämä voi vaikuttaa muutosvalmiuteen taannuttavasti, koska ei koeta yhtäläisyyttä omassa ja muiden tilassa. Haastateltavien kertomuksissa näkyy muutos: yhtäkkiä nähdään, että ei ollakaan niin kaukana niistä huonokuntoisimmista vaan koetaan olevan samalla alaspäin laskevalla tiellä. Tässä näyttää tapahtuvan itsensä uudelleen arvioimista. Muutosvalmiuden heräämisen vaiheessa oleva ihminen kokee saavansa päihdepalveluista ensisijaisesti ymmärrystä omasta tilanteestaan. Tieto alkoholista ja sen seurauksista on tärkeää, vaikka se yksin ei välttämättä saakaan liikkeelle. Tietoisuuden kasvun lisäksi avojakson hyviksi asioiksi nousevat keskustelut, joiden aikana omaa tilannetta on voinut pohtia rauhassa. Pelkkä tietoisuuden kasvattaminen ei riitä, vaan eteenpäin menemisessä auttaa, jos tiedon voi sisäistää itselleen merkityksellisellä tavalla. 58 Mielenkiintoista on se, että motivaation osatekijöistä, halusta, kyvystä ja valmiudesta (Miller 1999, suom. Koski-Jännes 2008), nimenomaan kyvyn koettiin tulleen päihdepalveluissa saadun avun myötä ja suurin osa haastatelluista koki löytäneensä kyvyn muutokseen viimeisenä. Halun koettiin usein olleen jo kauan olemassa ja se on johtanut vähintään omiin sääntely-yrityksiin. Valmius, päihdeongelman priorisoituminen ensimmäiseksi ratkaistavaksi asiaksi, tuntui liittyvän äkilliseen hätätilanteeseen, kuten vieroitushoitoon ja sitä edeltäviin tilanteisiin. Kykyyn oli ulkopuolelta vaikutettu keskustelujen, tukena olemisen ja lääkehoidon (esim. antabus) myötä. Erityinen merkitys omiin kykyihin uskomiselle oli, kun hoidossa otettiin kokonaisvaltainen ote päihde- ja mielenterveysongelmiin. Mikäli masennuksen hoito on jäänyt taka-alalle, on koettu, ettei saada oikeanlaista hoitoa eikä koeta ymmärretyksi tulemisen tunnetta. Edellä kuvattiin myös sitä, että kun muutos lähtee liikkeelle, muut elämässä olevat ongelmat, esim. lähisuhteet, voivat tulla esille uudella tavalla. Kuulluksi tuleminen myös näissä tilanteissa on tärkeää muutoskyvyn kannalta. Ennen päihdepalveluihin menoa ihmisellä on usein ollut huoli fyysisestä tai psyykkisestä voinnista. On merkittävää huomata että alkoholin seurauksena tulleet oireet, kuten unettomuus, alakuloisuus tai fyysiset oireet, herättelevät ihmisiä avunhakemiseen. He suuntaavat motivaationsa näiden oireiden parantamiseen, mutta itse oireiden aiheuttajaan ei päästä käsiksi. Ongelmana voi olla, että ne tahot, joilta apua haetaan, jättävät ihmisen tilanteen selvittämisen puolitiehen. On tärkeää, miten perus- tai erityisterveydenhuollossa otettaan päihteiden käyttöä puheeksi ja tehdään hoitoon ohjausta. Tämä kysymys olisi ratkaistava ennen kuin päihdepalveluja venytetään peruspalvelujen puolelle ulottuvaksi. Muutosvalmiuden edistämisen kannalta on tärkeää, että päihteiden käytön tullessa esille, se huomioitaisiin. Palvelujärjestelmään sitoutumisen kannalta on tärkeää, että ihmisen kokonaisvaltainen hoito aloitettaisiin siellä, minne hän on apua hakiessaan päätynyt. Pohdintaa Ensimmäinen kysymys oli, millä tavalla muutosvalmius on rakentunut ja mitkä asiat ovat olleet vaikuttamassa muutoksen käynnistymiseen Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana. Kiteytettynä voi sanoa, että muutosvalmius on kypsynyt jokaisella varsin yksilöllisellä tavalla. Muutostavoitteen taso (täysraittius, kohtuukäyttö vai käytön hallinta) Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin muodostaman polun lopussa riippuu paljon siitä, millä muutosvalmiuden tasolla ihminen on tullut palvelujen piiriin. Kokeilussa mukana olleet työntekijät ovat sanoneet, että kriisitilanteessa olevan ihmisen kanssa on vaikea aloittaa avojakson istuntoja sellaisenaan. Avojakson läpikäyneet ovat aloittaneet jaksonsa rauhallisissa tunnelmissa. Heidän aivan alkuvaiheen kriisinsä oli käsitelty ennen istunnoille tuloa. 59 Täysraittiuteen tai kohtuukäyttöön pyrkiviltä löytyy taustalta kiteytynyt muutosmotiivi liittyen useimmiten psyykkiseen tai fyysiseen terveyteen tai lähisuhteisiin. Subjektiivisen hyvinvoinnin tunteen kasvu näkyy näissä osa-alueissa muutosvalmiutta eteenpäin vievänä asiana. Sosiaaliset suhteet vaikuttavat olevan vaa’an kieli asemassa: raittius koetaan tärkeäksi, mutta täysraittiuteen pyrkiminen vaatisi usein eristäytymistä ja samalla yksinäisyyttä. Korvaavien sosiaalisten verkostojen löytäminen on tärkeää. Sosiaaliset suhteet ovat erityisiä myös siinä, että ne jakautuvat kahtia: sosiaaliset suhteet sekä lähisuhteet sukulaisiin ovat sellaisia, jotka liittyvät oman hallinnan piiriin. Parisuhde taas tuntuu olevan oman hallinnan ulkopuolella oleva asia, kuten ovat myös seuraavassa käsiteltävät asuntoon ja toimeentuloon liittyvät tekijät. Päihteiden käytön arjen hallintaan pyrkivillä muutosmotiivi liittyy asunnon tai työpaikan menettämisen pelkoon. Vaikuttaa siltä, että muutokset näissä ulkoisissa tekijöissä kannustavat ulkoisena paineena muutosyritykseen. Muutoksen rakentaminen sellaisten asioiden varaan, joihin vaikutetaan ulkopuolelta (asunnon saaminen, yrityksen menestyminen, työpaikan löytäminen) ei kuitenkaan ole muutoksen etenemisen kannalta motivoivaa merkitystä ellei niitä oikeasti tapahdu. Näyttää siltä, että muutosmotiivin kiertyminen oman olotilan ja terveyden parantamiseen ja nopeat muutokset niissä edistävät muutosvalmiutta parhaiten ja auttaa olemaan pitkäjänteinen pidemmän tähtäimen pyrkimyksissä. Harkintavaiheeseen jääneen asiakkaan haastattelu oli hyödyllinen, koska siten saatiin kuvausta harkintavaiheen mylläkästä sekä muutoksen prosessien (ks. s. 2) etenemisestä aivan alkuvaiheessa. Pääosin haastateltavilla oli käynnistynyt muutoksen prosesseista tietoisuuden kasvu, itsensä ja ympäristön uudelleen arviointi sekä myös itsensä vapauttaminen eli päätöksen tekeminen muutoksesta. Muutamalla uudelleen arvioinnin prosessi oli kesken. Tämä näkyi ennen kaikkea jo edellä kuvattuna sosiaalisten verkostojen pohdintana. Tässä näkyy erilaisten muutostavoitteiden hyväksymisen ja asiakkaalle merkittävien asioiden pohdinnan tärkeys, jotta asiakas pysyy kiinni muutosliikkeessä jatkossakin. Myös harkintavaiheessa oleva asiakas oli selkeästi lähtenyt prosessoimaan jollain tasolla tietoisuuden kasvun kanssa, mutta hän ei oikeastaan koko seurantahaastattelun aikana suostunut päästämään itseään uudelleen arvioinnin tilaan päihteiden käytön suhteen. Verrattuna muihin haastateltaviin tämä oli poikkeuksellista. Haastattelun loppuvaiheessa hän tekee yllättäen kysymyksen alkoholismista ja siirtyy pohtimaan omaa päihteiden käyttöään uudesta näkökulmasta: onkohan ystävä oikeassa heittäessään tällaisen ”syytöksen” hänen niskoilleen. Kenties Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin ja sen työtapojen voima näkyy juuri ajan antamisessa uudelleen arvioinnille ja eteenpäin menevän liikkeen 60 synnyttämisessä. Konkreettisen juomistapojen muutoksen lisäksi on hyvä antaa merkitystä vaiheittaiselle muutosvalmiuden kehittymiselle. Toinen kysymys käsittelee päihdepalvelujen ja Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin osuutta asiakkaan muutoksesta. Muutosvalmiuden heräämisestä ja rakentumisesta suurin osa tapahtuu arkielämässä, ihmisen omassa toimintaympäristössä (esim. Peltomaa 2005 kuntoutumisvalmiuden rakentumisesta). Haastateltavien muutoksen lähtöhetkissä palveluilla tuntuu olevan melko pieni osuus. Osuus on kuitenkin tärkeä tarkasteltaessa, mitä annettavaa päihdepalveluilla on ollut muutoksen prosessien käynnistämiseksi ja erityisesti luottamuksen muutokseen muodostamiseksi. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin läpikäyminen on auttanut muutoksessa, vaikkakin suurin osa muutosvalmiuden sisällöstä syntyy palvelujen ulkopuolella. Alkuvaiheessa päihdepalvelujen merkitys on tiedon antamisessa ja tietoisuuden kasvun prosessin käynnistymisessä. Tähän Muutosvalmiutta edistävässä mallissa panostetaan alkuarvioinnin ja henkilökohtaisen palautteen avulla. Motivaatiota edistävän avojakson sisällöissä taas panostetaan ihmisen kokeman ristiriidan ratkaisuun ja kuljetaan asiakkaan rinnalla itsensä ja ympäristön uudelleen arvioinnin tukena. Parhaimmillaan haastateltavat ovat kokeneet olleensa hyvin mukana muutosvalmiutta edistävässä prosessissa kulkiessaan harkinnasta toimintavaiheeseen. Välillä he ovat olleet valmiiksi toimintaorientoituneita eivätkä ole saaneet uusia välineitä itse muutoksen toteuttamiseen. Välillä eteneminen on taas tyssännyt keskeyttämiseen. Yhä edelleen haasteeksi näyttää jäävän ihmisten pitäminen palvelupolulla. Muutosvalmiutta edistävässä toimintamallissa painotetaan empaattista, asiantuntevaa ja asiallista työskentelytapaa, joka haastatteluissa olleille on ollut tärkeintä. Toimintamallia kokeilleet työntekijät ovat pitkän työkokemuksen omaavia ihmisiä, joilla on ollut oma halu ja kiinnostus kokeilla motivoivaa työskentelyä asiakkaan kanssa. Palaute asiakkailta on ollut hyvä työntekijöiden ja heidän työotteensa suhteen. Aiemmasta sosiaalisesta verkostostaan luopuneet ja itsensä yksinäiseksi tuntevat ihmiset voivat pitää työntekijöitä uuden, päihteettömän, sosiaalisen verkoston kulmakivinä. Pidemmän päälle työntekijän on todennäköisesti haasteellista selvitä tästä tehtävästään aikaisempien ihmissuhteiden korvaajana. Parhaiten eteenpäin kulkevat ne, jotka kykenevät etsiytymään mm. vertaistuen piiriin. Suurin osa ei ole osannut etsiytyä vertaistuen piiriin, vaan joko eristäytyvät tai jatkavat aiemmissa piireissä. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin kaltaiselle hoitoon valmentavalle jaksolle on haasteena se, miten valmennetaan eri muutostavoitteilla olevia ihmisiä esim. vertaistukiverkostoihin. Täytyy samalla huomata, että ihmisellä on usein kyky vastaanottaa apua ja tunnistaa auttavia ihmissuhteita vasta toimintavaiheessa, josta seuraa kysymys, miten nopeasti ihmisiä voidaan velvoittaa vertaistuen piiriin. 61 Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin merkitys ei ole vaikuta olevan niinkään menetelmässä vaan siinä, millaisen tilan se asiakkaan muutosvalmiuden huomioimiselle antaa. Ajan ja tilan antaminen ihmisen muutosvalmiuden kypsymiselle vaatii muutosta ajatukseen päihdetyön vaikutuksista ja vaikuttavuudesta. Meillä on hyvin paljon tietoa päihdetyöhön satsattujen varojen vaikutuksista niin yksittäisen ihmisen kykyyn selviytyä päihdeongelmasta kuin vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleviin resursseihin. Päihdetyön ongelma on, että tätä ajattelua pidemmälle ei päästä. Seuraava askel on, että järjestetään raamit sellaisen päihdetyön tekemiselle, jonka on todistettu olevan vaikuttavaa. Tätä kautta päästään muutosvalmiuteen ja sen edistämisen kannalta parhaisiin käytäntöihin: asiakkaan ja työntekijän yhteistyön ja vuorovaikutuksen tukemiseen. Lähteet Aholainen, Anne (2010a) Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli - Motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku päihdeasiakkaille. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Aholainen, A. 2010b. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli asiakkaan näkökulmasta arvioituna. http://www.tyynela.fi Valma-artikkeleja. Diener, E. 2006. Guidelines for national indicators of subjective well-being and ill-being. Applied Research in Quality of Life, 1, 151157. On-line June 2006. Ekendahl, M. 2007. Time to change – an exploratory study of motivotion among untreated and treated substance abuser. Addiction Research and Theory. June (2007); 15(3): 247-261. Miller, S. D. & Duncan B. L. & Hubble M. A. 2004. Beyond Integration: the triumph of outcome over process in clinical practice. Psychotherapy in Australia. Vol. 10, No 2, Feb. P. 2-20 Miller, W.R. & Zweben, A. & DiClemente C.C. & Rychtarick, Roberto G. 1995. Motivational Enhancement Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Project Match Monograph Series. Volume 2. Miller, W.1999. Motivaation ja muutoksen käsitteellistämisestä. (suom. Koski-Jännes, A.) Teoksessa Koski-Jännes, A., Riittinen, L.& Saarnio, P. (toim.).2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Tammi. Nykky, T. 2010. Päihdeasiakkaiden muutoskokemuksia. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Peltomaa, M. 2005. Kuntoutumisvalmius kokonaisvaltaisen mielenterveyskuntoutuksen suunnittelussa. Lapin yhteiskuntatieteiden tiedekunnan julkaisuja, Sarja B, Tutkimuksia ja selvityksiä 49. Prochaska, JO & DiClemente, CC & Norcross JC. 1992. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992, Sep. 47 (9): 1102-14. Project MATCH Research Group. 1993. Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145. Rollnick, S., Heather, N. Gold R & Hall, W 1992. Development of a short “readiness to change” questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. British Journal of Addiction, 87, 743-754. Saarnio, P. & Knuuttila, V. 2006. Tutkimus päihdeongelmaisten muutosvalmiusprofiileista. Yhteiskuntapolitiikka 71:1. WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychol Med 1998; 28: 551–558. 62 MUUTOSVALMIUTTA EDISTÄVÄ TOIMINTAMALLI ASIAKKAAN NÄKÖKULMASTA ARVIOITUNA Anne Aholainen Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on muutokseen motivoiva ja valmentava hoitopolku muutosvalmiuden vajeessa olevalle asiakkaalle. Tämän artikkelin tavoitteena on kuvata Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin toimivuutta ja vaikutuksia asiakkaan näkökulmasta. Artikkelin juonena on realistisen vaikuttavuuden arvioinnin kehä (Pawson & Tilley 1997), jossa lähtökohtana on teoria siitä mikä toimii, missä toimii ja kenelle. Tarkastelemalla olemassa olevaa toimintaympäristöä luodaan oletus näistä samoista asioista. Keräämällä monipuolinen ja systemaattinen havaintomateriaali, tarkastellaan mikä todella on toiminut, missä olosuhteissa ja kenelle. Tämän perusteella tarkastetaan alkuperäinen teoria ja oletukset. Tätä kehää on seurattu tarkoituksena arvioida muutosvalmiutta edistää toimintamallia sekä sen osia. Arvioinnin tarkoitus on auttaa toimintamallin vaikuttavuuden vahvistamisessa sekä sovellettavuudessa uusissa toimintaympäristöissä. Oletus: Mikä toimii, missä toimii ja kenelle? Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli on kehitetty Muutosvalmius päihdetyössä, VALMA -hankkeessa. Toimintamalli koostuu kolmesta osiosta Motivoivasta muutosvalmiuden arvioinnista, Motivaatiota edistävästä avojaksosta ja Muutosvalmiutta edistävästä kohtaamisesta. Kohtaamisen taustalla ovat ajatukset siitä, mitkä asiat ovat oleellisia niin asiakkaan päihdeongelman ja tilanteen arvioinnissa kuin hoitosuhteessa, mikäli toiminnan halutaan olevat muutosvalmiutta edistävää. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin tarkoitus on sitoa vieroitushoitoa ja avopalveluja yhteen, vahvistaa yksilön muutoksen alkuvaiheen prosessuaalisuutta sekä vahvistaa yksilöllisen ja tilannekohtaisen hoidon tai kuntoutuksen suunnittelua. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli ja sen sisältämät sisällölliset selitykset on kuvattu kuviossa 1. 63 Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli R A K E N N E V A I H E E T Motivoiva muutosvalmiuden arviointi esim. Motivaatiota edistävä avojakso 1-2 kohtaamista 1 vk Muutosmotivaation herättely ja rakentaminen Muutosvalmiutta Motivoiva muutosvalmiuden arviointi arviointimittaristo motivoiva keskustelu 2 vk Asiakkaan oma valmius valitsemansa muutoksen toteuttamiseen Avojakson jatkokohtaamiset (3-5) 4vk 8vk Sitoutumisen vahvistaminen muutokseen edistävä 12 vk Seurantaa, uudistamista ja kannustamista kohtaaminen Motivaatiota edistävä avojakso Oma toipuminen Henkilökohtainen palaute, muutossuunnitelma Kuntoutusjaksot Motivaation herättely ja rakentaminen sekä muutokseen sitouttaminen Hoitosuhde Vertaistuki Muu hoito (psyykkinen) Kuvio 1: Muutosvalmiutta edistävän toimintamalli ja sisällölliset selitykset Realistinen vaikuttavuuden arviointi (Pawson & Tilley 1997) keskittyy siihen, millainen interventio toimii, kenen kohdalla ja missä olosuhteissa. Ajatuksena on, että ulkopuolinen interventio käynnistää mekanismin, joka aiheuttaa muutoksen kohteessa. Toimintamallin kehittäminen on perustunut lähtöoletuksiin näistä mekanismeista ja niitä käynnistävistä asioista. Peruslähtökohta on, että tuotetaan toimintaa, joka edistää asiakkaan muutosvalmiutta, lisää asiakaslähtöisyyttä, madaltaa hoitoon pääsyn kynnystä, tekee kuntoutussuunnitelmista asiakaslähtöisempiä työvälineitä ja edistää kuntoutuksen prosessuaalisuutta. Näitä asioita saavutetaan, kun toimintamallin: 64 - kehittämisessä huomioidaan sellaisia aiemmassa motivaatio- ja muutosvalmiustutkimuksessa todettuja asioita, joiden on todettu vaikuttavan esiharkinta- ja harkintavaiheessa olevien asiakkaiden kohdalla. Siinä esim. hyödynnetään elementtejä motivoivista työtavoista ja dialogisesta vuorovaikutuksesta. - kehittämisessä huomioidaan asiakkaiden liikkuminen eri toimintaympäristöissä. Muutosvalmiuden edistäminen on vaikuttavinta ensimmäisiä kertoja palveluihin tuleville sekä silloin kun se tehdään kuntoutusprosessin alkupäässä. - kehittämissä huomioidaan toimintaympäristöjen ja työntekijöiden tarpeet. Lähtöasetelma Muutosvalmiutta edistävälle toimintamallille on muotoutunut aiempaa motivaatio- ja muutosvalmiustutkimusta (mm. Miller et al. 1995; Miller & Rollnick 2002; Ekendanl 2007; Saarnio 2001, 2005, 2006; Project Match group 1993) ja suomalaisen päihdepalvelujärjestelmän kehittämiskohteita tutkimalla (VALMA -hankkeen toimintaympäristön kartoitus 2008). Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin kehittäminen on kohdistunut interventiona työntekijä- ja organisaatiotason osaamiseen ja tietoon. Vaikutukset asiakkaan muutosvalmiuteen ovat olleet tutkittavissa välillisesti työntekijöiden ja organisaatioiden osaamisen kasvun myötä. Tässä artikkelissa kuvataan Muutosvalmiutta edistävää toimintamallia ja siihen kuuluvia työtapoja interventiona. Tarkasteltavana ovat ne työtapoihin sisältyvät merkitykselliset tekijät, jotka käynnistävät asiakkaan kannalta muutosvalmiuden heräämistä ja rakentumista sekä muutokseen sitoutumista. Tässä pureudutaan toimintamallin vaikuttavuuteen ja kriittisiin menestystekijöihin muutosvalmiuden edistämisen suhteen asiakkaan näkökulmasta: Mikä mallissa on toiminut asiakkaan muutosvalmiutta edistävästi eli mitkä asiat kannattaa kiinnittää malliin? Mikä olosuhteissa eli mallin soveltamisympäristöissä on vaikuttanut mallin soveltamiseen? Mihin kannattaa kiinnittää huomiota asiakkaan muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta? Kenelle malli on toimiva ja miten toimivuus muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta näyttäytyy asiakkaan näkökulmasta? Asiakkaan muutoksen kuvausta ja mittareita asiakkaan muutoksen toteamiselle löytyy rinnakkaisartikkeleista Päihdeongelmaisten asiakkaiden muutoskokemuksia (Nykky 2010) ja Asiakkaan muutos muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana (Aholainen 2010). Toimintamalli on kuvattu tarkemmin 65 artikkelissa Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli - Motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku päihdeasiakkaille (Aholainen 2010). Aineiston kerääminen Realistinen arviointi antaa mahdollisuuden erilaisten asiakaskohtaisten aineistojen käyttämiseen, mikäli ne on systemaattisesti kerätty (Pawson & Tilley 1997). Aineiston keruussa voidaan keskittyä odotettujen vaikutusten ja ennakoimattomien vaikutusten havainnointiin ja tietoja pystytään käyttämän hyväksi kehittämistyössä. Realistisen arvioinnin aikajänne on helpompaa sovittaa kehittämishankkeen tarkoitukseen. Aineistot asiakkaan näkökulmasta on kerätty haastatteluina ja muutosraportin avulla. Haastatteluiden avulla on voitu hahmottaa asiakkaiden kokemaa muutosta ajattelussa, tietoisuudessa sekä arvioissa itsestään ja ympäristöstä sekä päihdepalvelujen roolia muutoksessa. Haastatteluaineistoja on kaksi. Strukturoidut asiakashaastattelut tehtiin henkilöille, jotka olivat käyneet läpi Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin. Haastatteluun ohjauduttiin yksiköissä toimivien työntekijöiden kautta. Haastattelut käsittelivät arvioinnin herättämiä ajatuksia, alkuarvioinnin sisältöä, henkilökunnan osuutta alkuarvioinnin tekemisessä ja siirtymistä palvelusta toiseen. Haastattelut kirjattiin suoraan ylös haastattelijan toimesta. Tämä tarkoittaa sitä, että haastatteluista otetut tekstit eivät ole suoraan haastateltavalta vaan haastattelijan muistiinpanoja haastateltavan sanoista. Alkuarviointihaastattelujen lukuja Haastatteluja 12 kappaletta Kuopiosta 5 kappaletta, miehiä, 1 laitoskatkaisusta ja 4 avopalvelujen puolelta Varkaudesta: 7 kappaletta 2 avopuolta, 1 nainen, toisesta ei tietoa 5 VS:n psykiatrian vuodeosastolta, kaikki miehiä 66 Toinen aineisto koostuu noin kolmen kuukauden päästä viimeisestä Motivaatiota edistävän avojakson istunnosta tehdyistä seurantahaastatteluista1. Haastattelu oli teemahaastattelu, joka sisälsi kysymyksiä ohjautumisesta alkuarviointiin, etenemisestä avojaksolle, toiminnan sisällöistä sekä toimintamallin jälkeen palveluihin ohjautumisesta. Haastatteluissa käsiteltiin myös muutospolkua: esiharkinnan ja harkinnanvaiheita, sekä muutospäätöksen syntymistä. Seurantahaastattelujen lukuja Haastatteluja: 10 kpl (2 kpl 1-2 kuukautta viimeisestä istunnosta Kuopiosta 7 kappaletta, 3 naista, kaikki arvioitu laitosvieroitusn aikana 4 miestä, 2 avopuolella arvioitua Varkaudesta: 3 kappaletta, 1 nainen ja 2 miestä 2 avopuolella ja 1 psyk.osastolla alkuarvioitu Haastattelut antavat tietoa toimintamallin toimivuudesta ja kehittämisen kohteista sekä tietoa ihmisten muutokseen vaikuttaneista tekijöistä toimintamallissa olon aikana. Tässä artikkelissa tuotettu tieto painottuu ensimmäisenä mainittuun alueeseen. Käytän avojakson arvioinnin apuna muutosraporttia 2 varten täytettyjen AUDIT ja RTCQ -testien tuloksia. Käytän muutosvaiheiden lisäksi seuraavia muutostavoitteita kuvaavia käsitteitä: 1. täysraittius, alkoholin käyttöä ei ole, 2. kohtuukäyttö, alkoholin käytön rajana ovat suurkulutuksen rajat ja satunnainen käyttö 3. päihteiden käytön hallinta, alkoholin käyttöä yritetään rajoittaa niin, että se ei häiritse arkea. Havainnot asiakkaan muutosvalmiudelle merkityksellisistä asioista Seuraavassa on kuvattu arviointitulosten vertailupohjaksi muutosvalmiuden käsitettä. Asiakkaan muutosvalmius muotoutuu vuorovaikutuksessa asiakkaan omaan elinympäristöön ja erilaisiin kohtaamisiin ihmisten esim. päihdetyöntekijöiden kanssa. Myös se, miten palvelujen puitteet on Pilottipaikkakunnilla Motivaatiota edistävä avojakso tehtiin MET-istuntoina. Työntekijöillä on Motivoivan haastattelun koulutus sekä terapiaosaamista. Avojaksona istunnot ovat joustavampia näiden sekä toimintaympäristön suhteen. Ero on kuvattu tarkemmin toimintamallia kuvaavassa artikkelissa. 1 Muutosraporttia täytettiin Motivaatiota edistävän avojakson aikana 1. istunnolla, viimeisellä istunnolla sekä kolmen kuukauden päästä avojakson päättymisestä. Muutosraportin tuloksia on raportoitu asiakkaan muutosta toimintamallin aikana kuvaavassa artikkelissa. 2 67 järjestetty sekä yhteiskunnan arvot ja asenteet vaikuttavat valmiuteen toteuttaa muutos (Peltomaa 2005). Ajallisen perspektiivin käsitteeseen antaa muutosvaihemalli (Prochaska et al 1992), jolla kuvataan esim. ongelmallisen ja haitallisen päihteiden käytön vähittäistä tiedostamista ja tunnistamista, ristiriitaa muutoksen ja muuttumattomuuden välillä ja päätöksen tekemistä sekä muutoksen käynnistymistä konkreettisena toimintana. Ajallista perspektiiviä kuvaa kuvion 2 muutosvalmiusmittari: esiharkinnasta harkintaan liikahtaminen tarkoittaa, että yksilö voi ajatella muutoksen toteuttamista seuraavan puolen vuoden sisällä. Muutosvalmiuden rakentaminen on niin yksilöltä itseltään kuin myös auttajilta kärsivällisyyttä vaativa projekti. Ajallisen ulottuvuuden ollessa pitkä pienten askelten ja pienten muutosten merkitys muutosvalmiuden mittaajana ovat suuret. Oleellista on löytyykö muutosvalmiutta edistävästä toimintamallista sellaisia elementtejä, jotka käynnistävät ihmisessä muutosvalmiutta eteenpäin vieviä asioita. Millaisissa olosuhteissa tai toiminnoissa näitä elementtejä löytyy? Kenen kohdalla toimintamalli synnyttää näitä elementtejä? Esimerkkeinä ihmisen muutosvalmiutta eteenpäin vievistä asioista ovat esim. Prochaskan ja kumppaneiden (1992) löytämät muutoksen prosessit. Muutosvalmiutta edistäviä ovat esim. tietoisuuden kasvu, tunteiden ilmaisun vapautuminen, itsensä ja ympäristön uudelleen arviointi sekä itsensä vapauttaminen. Muutosvalmiutta tukevat toimintavaiheessa: auttavat ihmissuhteet, ärsykekontrolli, korvaavien toimintojen etsiminen, ulkopuolisen kiitoksen vastaanottaminen tai sosiaalinen vapautuminen. Aiotko lopettaa tai vähentää juomista seuraavien 6 kuukauden aikana? Vastaukset: En Kyllä Esiharkinta Harkinta Aiotko lopettaa tai vähentää juomista seuraavan kuukauden aikana? En Harkinta Kyllä Valmistelu Tiedätkö, miten lopettaa tai vähentää päihteiden käytön? En Valmistelu Kyllä Toiminta Kuvio 2: Muutosvalmiuden mittaamisen ajallista ulottuvuutta. 68 Tässä havainnot on kuvattu Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin kulkua myötäillen. Ensin on tarkasteltu Motivoivaa muutosvalmiuden arviointia. Toiseksi on tarkasteltu mitä arvioinnin ja avojakson välillä tapahtuu. Kolmanneksi kuvaan Motivaatiota edistävän avojakson kulkua, henkilökohtaisen palautteen antamisen ja muutossuunnitelman toimivuutta sekä jakson tärkeintä antia ihmisille. Neljänneksi tarkastelen palvelujen ulkopuolelta asiakkaan muutokseen vaikuttaneita tekijöitä. Motivoiva muutosvalmiuden arviointi Motivoiva muutosvalmiuden arviointi käsittää arviointimittariston ja asiakkaan kohtaamisen muutosvalmiutta edistävästi. Mittaristo mittaa kuutta osa-aluetta päihdeongelman ympäriltä: päihteiden käyttö ja vakavuus, riippuvuus, muutosvalmius, fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen terveys. Näiden osa-alueiden mittareiksi on valittu sellaisia testejä, jotka on eri tutkimuksilla todettu luotettaviksi ja tarkoiksi aihealueensa mittareiksi. Olennainen osa arvioinnissa on ihmisen muutosvalmiuden huomioimisella ja sillä, että hänet on kohdattu hänen muutosvalmiutensa vaatimalla tasolla ja ohjattu eteenpäin palvelupolulla. Pilottipaikkakuntien työntekijöistä osalla on motivoivan haastattelun koulutus, joka on koettu tarpeelliseksi muutosvalmiuden vajeessa olevien ihmisten kohtaamiseksi. Arviointia on versioitu vieroitushoitoon erikoistuneella osastolla, psykiatrisella vuodeosastolla sekä avopalveluissa arviointikäytäntönä. Näissä kohteissa Motivoiva muutosvalmiuden arviointi on käytössä asiakkaan alkuarviointina. Alkuarviointi on otettu asiakkaiden ja potilaiden kohdalla hyvin vastaan. Eteenpäin vievistä kokemuksista päällimmäisenä on ollut tunne, että oman ongelmansa hyväksi on tunnettu tehtävän jotain jo vieroitus-olosuhteissa. Aikaisempiin kokemuksiin verrattuna on koettu, että lääkinnällisen ja fyysisen voinnin kohentamisen lisäksi on ”laitettu miettimään asioita”. Yleisesti ottaen koko arviointipakettia on pidetty tärkeänä. Oleellisimmaksi asiaksi nousee mittareiden läpikäyminen työntekijän kanssa ja asiantuntevan palautteen saaminen. Tällaisessa tilanteessa on pystytty hahmottamaan tulosten keskinäistä yhteyttä, esimerkiksi masennuksen ja sosiaalisen välisestä yhteydestä. ” (Tärkeintä) Asiantuntemus, henkilökunnan ammattitaito. Asenne asiakasta kohtaan, otettiin tosissaan ja ymmärrettiin ihmistä.” (laitosvieroitus, strukturoidun alkuarviointihaastattelun koostemuistiinpanoista) 69 ”Se, että sai käydä koko ajan saman työntekijän luona, joka oli todella asiantunteva nimenomaan päihdeasioissa. Asiakkaalla aiempia kokemuksia hoidosta, joissa tuntui, että hoitajat eivät tienneet, millaisia päihdeongelmat ovat. Se myös, että oli aikaa keskustella ”oikeista asioista” ja käydä läpi koko elämäntilanne.”(avopalvelu, strukturoidun alkuarviointihaastattelun koostemuistiinpanoista) Eri ihmisiä tuntuu herättelevän eri asiat, joiden myötä päihdeongelmaa on jääty pohtimaan. Alkuarvioinnissa käyneet ovat jääneet pohtimaan juotuja määriä ja niihin laitettuja rahoja, riippuvuuden vakavuutta, oman taustan vaikutusta juomatapoihin, omaisten suhtautumista ja tunteita, laboratoriotuloksia tai muutosprosessia. Myös työkaluja tulevaan päihteiden käytön hallintaan on saatu, ja on koettu, että tuleviin juomisen kontrollointiyrityksiin on kannustettu. Vaikutuksia ovat olleet tiivistettynä todellisen tilanteen selkiytyminen, ongelman tunnistamisen lisääntyminen sekä päihteiden käytön vaikutusten näkyväksi tuleminen. Strukturoidussa alkuarviointihaastattelussa olleet kokevat, että ymmärrys omasta tilanteesta on lisääntynyt. Toisinaan alkuarvioinnissa on kerrattu tuttuja asioita, mutta silti oman tilanteen pohtiminen ja toisaalta etenemisen toteaminen on ollut hyödyllistä. ”Sai vahvistusta omille ajatuksille omasta tilanteesta. Tietää mistä saa apua. Palautteen saaminen itselle oli tärkeää. Kävin tulokset vielä kotona läpi ja totesin tilanteeni olleen karmea. Esite oli myös mukana.” (avopalvelu, strukturoidun alkuarviointihaastattelun koostemuistiinpanoista) Alkuarviointi on saatettu kokea turhauttavana: asiat ovat saattaneet olla vanhoja tuttuja, jotkin lomakkeet ovat tuntuneet liian vaikeilta tai olo on ollut huono lomakkeita täyttäessä. Huonovointisuuteen liittyy myös se ongelma, että kun palaute käydään myöhemmin läpi, vastaukset eivät tunnu omilta. Vieroitusolosuhteissa kannattanee mittarit kerätä mahdollisimman loppuvaiheessa tai sitten henkilökohtaisen palautteen läpikäymisen kohdalla täytättää mittari uudelleen avopalveluissa. On tärkeää, että asiakas saa mahdollisimman ajankohtaista tietoa omasta tilanteestaan. Turhautuneisuuden tunne näyttää liittyvän kahteen toisiaan sivuavaan teemaan. Ensinnäkin asiakkaalle tai potilaalle on jäänyt epäselväksi se, mihin alkuarvioinnilla pyritään. Lomakkeita on täytelty mekaanisesti eikä niiden merkitystä oman tilanteen kartoituksessa ole ymmärretty. Asiakkaille ei aina ole selvinnyt alkuarvioinnin osuus hoito- tai kuntoutusjatkumossa. Seuraava kommentti tiivisti kritiikin mainiosti: 70 ”Pitäisi paremmin kertoa mistä lomakkeissa on kysymys ja mihin ne liittyvät. Jäävät irralliseksi, potilas ei tiedä mikä niiden tarkoitus on. Alkuperehdytys jäi puutteelliseksi, vaikka työmenetelmästä kerrottiinkin. Ihmetteli, kun ei saanut mitään yhteenvetoa (vieroituksessa), ei tiennyt että palaute annettaisiin (avopalveluissa). Oma vointi oli toisena päivänä vielä niin hutera, että osa kerrotuista asioista meni ohi; olisi hyvä kerrata muina päivinä!” (vieroitus, strukturoidun alkuarviointihaastattelu koostemuistiinpanoista) Toiseksi turhauttavat kokemukset tuntuvat tiivistyvän kokoavan keskustelun puutteeseen. Asiakas on jäänyt lomakkeineen yksin, koska prosessia ei ole hänen kanssaan viety loppuun keskustelun kautta. Kohtaaminen on tärkein asia alkuarvioinnissa ja lomakkeet toimivat apuvälineenä päihdeongelmaan keskittymisessä. ”Enemmän keskustelua hoitajan kanssa! Ei lomakkeita. Keskustelussa käytäisiin läpi nykytilannetta, päihdehistoriaa, tuntemuksia. Itsetunto on erittäin alhaalla vieroitusvaiheessa, jolloin kaipaisi hyvien asioiden esiin nostamista hoitohenkilökunnan avulla. Pitäisi nähdä mikä on elämässä vielä hyvin, johon voisi tarttua.”(vieroitus, strukturoidun alkuarviointihaastattelun koostemuistiinpanot) ”Näin on hyvä. Kerrottiin mistä kysymys ja opastettiin lomakkeiden täytössä. Erittäin ystävällinen henkilökunta. Hyvin kohdeltiin!” (vieroitus, strukturoidun alkuarviointihaastattelun koostemuistiinpanot) Etenkin terveyskeskusten vuodeosastojen vieroitusjaksoilla haasteena tulee olemaan rauhallisen tilan luominen omien asioiden pohdinnalle ja keskustelulle. Avopalvelujen arviointijaksoilla lomakemittareiden kotona täyttäminen on ollut hyvä ratkaisu, jolloin varsinaiset käyntikerrat on pystytty rauhoittamaan keskustelulle. Kokemukset Motivoivasta muutosvalmiuden arvioinnista eivät muutu seurantahaastatteluissa: osa muistelee vielä jotain erityistä herättelevää kohtaa, toisille siitä on jäänyt ajatus parantuneesta tilanteesta ja toiset eivät muista siitä enää mitään. Alkuarvioinnin asiakkaalle jäävään tuotokseen eli Henkilökohtaiseen palautteeseen palataan uudestaan muutosvalmiutta edistävänä avojakson yhteydessä. Ohjautuminen palveluissa ja keskeyttämiset Ohjautuminen päihdepalveluihin. Alkuarviointipaikkaan on tultu hyvin erilaisista olosuhteista. Vierotukseen on tultu usein huonovointisina kesken juomaputken. Vieroitushoitoon on hakeuduttu yleensä omasta halusta ja usein jonkun läheisen ihmisen avulla. Myös oma lääkäri on saattanut toiminut 71 linkkinä vieroitushoitoon. Esimerkiksi suurin osa Varkauden sairaalan psykiatrian osaston vieroitushoidon potilaista tulee ensiapuaseman kautta. Toisaalta fyysinen vieroitushoito on voitu antaa muualla ja vieroitusjaksolle tullaan varmistelemaan tilanne. Päihdepalvelujen piiriin haluavalla täytyy välillä olla itsellään halua selvittää omia mahdollisuuksiaan päästä vieroitushoitoon. Viidellä (5/10) oli kokemusta alkoholin aiheuttamien ongelmien takia terveydenhuollon piiriin joutumisesta ja siitä, että päihteitä ei ollut otettu puheeksi tai asiakkaan kysymykset asiasta oli ohitettu. Ohjautuminen vieroitushoidosta avopalveluihin. Koko Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin läpikäyneiden joukossa vieroitushoidosta on ohjattu avopalvelujen puolelle eri tavoin. Toisella kokeilupaikkakunnalla vieroitushoidon työntekijät toimivat ohjaajana istunnoille. Työntekijän puheille pääsee jonotilanteen huomioiden niin nopeasti kuin mahdollista. Toisella paikkakunnalla vieroitushoitopaikasta voi mennä suoraan avopalvelujen puolelle, ajat ovat sovittavissa kaikille halukkaille. Avopalveluissa alkuarvioinnin tehneet kuvaavat hoitopolulle tuloa niin, että heidät on pyydetty mukaan kokeiluun. Asiakkaiden liikkuvuudesta päihdepalvelujen välillä ei ole ollut tarjolla pidemmän aikavälin tilastotietoja pilottipaikkakunnilla. Varkauden sairaalan psykiatrian osastolla on pidetty vieroitushoidon potilaista kirjaa vuodesta 2008. Vuoden 2008 osasto aloitteli vieroitushoitotoimintaa ja otti Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin ohjelmaansa. Jatkotoimenpiteet, pääasiassa A-klinikalle, oli sovittu asiakkaiden kanssa 74 % tapauksista. Seuraavana vuonna Motivoivan muutosvalmiuden arviointia seurattiin osastolla ja kehitettiin eteenpäin. Asiakkaiden kanssa sovittiin jatkotoimenpiteistä A-klinikalle tai jonnekin muualle 96 % tapauksista. Kuluvana vuonna sovittujen jatkotoimenpiteiden osuus on 88 %. Osastolla ei ole kuluvan vuoden aikana ollut arvioinnin osalta seurantaa. Asiakashaastatteluissa on tietoa siitä, mikä on auttanut siirtymisessä avopalveluihin. Tässä on tiivistetty tunnelma siitä, kun vieroitusjaksolta on taas kerran selvitty: "Siinä on jotenkin sellainen tilanne katkon jälkeen, että se on kiikun kaakun siinä, lähteekö pubiin sen kunniaksi, että tämä homma on taas kerran ohi onnistuneesti... " (keski-ikäinen mies vastaa, kun kysyn mikä sai hänet siirtymään vieroituksesta A-klinikalle) Seurantahaastatteluissa olleista neljä (4/10) oli tehnyt avopalveluissa alkuarvioinnin ja jatkanut muutosvalmiutta edistävälle avojaksolle suoraan. Näissä tapauksissa jatkumo on ollut selkeä. Muut kuusi (6/10) olivat tehneet vieroituksessa alkuarviointipaketin. Heistä neljä (4/6) pääsivät aloittamaan Muutosvalmiutta edistävää avojaksoa noin kuukauden sisällä. Odottelussa heitä oli auttanut voimakas 72 säikähdys vieroitushoitoon joutumisesta ja sitä edeltäneestä tilanteesta. Apua oli ollut myös odottelun aikana järjestyneestä sijaistoiminnasta (ystävän tapaaminen, työterveyshuollon käynti, lasten tapaaminen sijaisperheessä), jolloin on ollut syy olla selvin päin vaikeina hetkinä. Muutosvalmiutta edistävä avojakso oli näissä tapauksissa aloitettu raittiina. ”Kai se oli kaikkein eniten, että kotona ei voi lasten kanssa viettää (joulua). Se oli varmasti päällimmäisenä ajatuksena (kun saapui vieroitusjaksolta kotiin). Mentiin…, minne lapset on sijoitettu, niin mentiin joulun viettoon sinne (…) se varmasti pelasti tilanteen.” (varhaisessa keski-iässä oleva mies, seurantahaastattelut) Kahdella (2/6) oli ollut useampi kuukausi odottelua avojaksolle pääsemisessä. Molemmilla oli ollut väliajalla jokin muu paikka, jossa hoitoa oli aloiteltu. Päihteiden käyttö oli runsasta tai hieman vähentynyt odotteluajalla. Motivaatiota edistävän avojakson keskeyttäminen. Keskeyttämiset ovat mielenkiintoinen osa-alue, sillä juuri niiden vähentämiseen on toimintamallin kehittämisessä pyritty. Yksi toimintamallia kokeillut työntekijä piti kirjaa avojaksoilla aloittaneista ja keskeyttäneistä noin seitsemän kuukauden ajalta. Työntekijällä aloitti tuona aikana kymmenen avojaksolaista. Näistä kaksi on käynyt koko ohjelman läpi. Kaksi oli siirtynyt toiselle hoitopolulle aivan loppuvaiheessa. Kuusi henkilöä eivät olleet aloittaneet tai olivat lopettaneet 1 - 2. tapaamisen jälkeen. Neljä kymmenestä on siis hyvin karkea arvio. Seurantahaastatteluissa oli yksi, joka oli keskeyttänyt avojakson ensimmäisen käyntikerran jälkeen retkahtamisen vuoksi. Alun perin hän oli ohjautunut oman lääkärin ehdotuksesta avovieroitusjaksolle. Alkuarviointi oli tehty avojaksolla tai sitten laitosvieroituksessa, joita oli ollut useampi saman syksyn aikana. Hän ei muistanut saaneensa henkilökohtaista palautetta alkuarvioinnista. Samanaikaisesti avojakson aloituksen kanssa talousasiat painoivat ja jo pitkään kestänyt masennus oli saanut vallan. Hänen tarinansa kuvaa melko hyvin sellaista alkuvaiheen tilannetta, jossa vanha tapa selvittää sekavaa tilannetta alkoholin avulla on helpompaa, kuin miettiä uutta mahdollisuutta. Jakson mahdollisuus oli kuitenkin jäänyt mieleen raittiusyrityksen ollessa jälleen ajankohtainen parin kuukauden päästä. Avojakson läpikäyneiden haastatteluista huomaa, että siirtymiseen vieroitushoidosta avopalvelujen puolelle tarvitaan muutosmotivaation kipinä. Yhä edelleen alkuarvioinnin ja avojakson väliin tiputaan, mutta asiakastietoa ei ole siitä, ovatko käytännöt muuttuneet tipahtamista tai keskeyttämistä vähentäväksi. Avojaksolle pääsemisessä voi yhä olla kynnys, joka muodostuu motivaation puutteen tulkinnoista. Otos on kuitenkin pieni tarkemman arvion muodostamiseen. Tätä varten täytyisi tutkia 73 laajemmin, miksi avojaksolle ei jatketa alkuarvioinnin jälkeen. Tähän löytyy kenties vastauksia työntekijöiden pohdinnoista. Muutosvalmiutta edistävä avojakso. Muutosvalmiutta edistävä avojakso on 4 - 5 käyntikerran avojakso, joka perustuu Motivaatiota edistävän terapian (MET) runkoon ja sisältöön. Perusajatuksena on muutosmotivaation herättäminen päihdeongelman ratkaisuun, muutokseen liittyvän ambivalenssin kasvattaminen ja ratkaiseminen sekä muutokseen sitouttaminen. Välineinä ovat henkilökohtainen palaute, motivoivan toteuttamiseen haastattelun vaikuttavat motivointiosaamisen tekniikat sekä toimintaympäristön lisäämiseen ja muutossuunnitelma. antamat Avojakson mahdollisuudet perehdyttämismahdollisuudet. Avojakson käytännön työntekijöiden voi toteuttaa omaksumalla muutosvalmiutta edistävän kohtaamisen sisällöt (ks. Aholainen & Nykky 2010), mutta motivaatiota edistävään terapiaan pitää olla motivoivan haastattelun sekä terapiatyön osaamista. Pilottikohteissa Muutosvalmiutta edistävä avojakso on voitu toteuttaa Motivaatiota edistävänä terapiana. Seuraavassa käytetään nimitystä avojakso, jota on käytetty myös edellä. Henkilökohtaisesta palautteesta haastateltavilla oli pääasiassa hyvää sanottavaa, vaikka osalta palaute oli jo kadonnut mielestä. Ne, joilla palaute oli yhä mielessä, pitivät hyvänä sitä, että arviointimittareita oli uusittu vielä avojakson loppuvaiheessa muutoksen todentamiseksi. Myös sellaiset, jotka olivat jo paljon saaneet aiemmin palautetta omasta tilanteestaan, kokivat sen hyvänä kuvaajana omalle edistymiselleen. ”Minun mielestäni se oli hyvä. Siinä näkee miten on asiat sillä hetkellä. Ja sitten loppuvaiheessa se kysely, kun se loppu, että miten se on muuttunut siinä.” (varhaisessa keski-iässä oleva nainen) Henkilökohtaiseen palautteeseen liittyi kahdessa tapauksessa ongelmana se, että vieroitusjaksolla koettu sekavuus oli siirtynyt arviointimittareiden täyttämiseen ja henkilökohtainen palaute tuntui hyvin vieraalta, kun sitä käytiin läpi. Joidenkin mittareiden uusiminen myöhemmin oli parantanut tilannetta ja samalla oli tullut esiin positiivinen muutos ajalta vieroitushoito vs. avojakson alku. Haasteltavien joukossa oli kolme valmiiksi toimintavaiheessa (3/10) olevaa henkilöä. Heistä kaksi oli avojakson alkaessa ollut vakaita raittiuspäätöksessään ja kolmas pyrki kohti alkoholin kohtuukäyttöä. Valmiiksi toimintavaiheessa oleville henkilöille jakson läpiviemisestä motivoivana ei välttämättä ole suurta hyötyä. On hyvä, jos avojakso otetaan mukaan palvelurakenteeseen niin, että jokainen palveluihin tuleva voi aloittaa jakson saamalla palautetta. Tämän jälkeen on kuitenkin syytä tarkastella muutosvaihetta: panostetaanko motivoivaan työtapaa vai liikutaanko jo eteenpäin muutossuunnitelman tekemiseen ja esimerkiksi retkahduksen ehkäisyyn liittyviin kysymyksiin. Näin varmistetaan yksilöllinen 74 ja tilannekohtainen palvelun saaminen. Myöskään muutosvaihemittareihin ei pidä jumittua. Esimerkiksi näistä kolmesta yksi käytti runsaasti alkoholia AUDIT -testin perusteella viimeisen avojakson istunnon ja seurantahaastattelun välillä. Muutostavoite voi olla jokin muu kuin täysraittius, joten keskustelu ihmisen kanssa selventää, millainen toimintavaihe on kyseessä. Yhteinen ymmärrys tavoitteesta auttaa eteenpäin (Oksanen 2009). Muutostavoitteiden erilaisuus näkyy myös niillä, jotka ovat olleet alussa harkintavaiheessa ja viimeisellä istunnolla sekä seurantahaastattelussa toimintavaiheessa (6/10). Heidän joukossaan itse avojakso on oltu raittiina, mutta neljä miestä kertoi retkahtaneensa avojakson ja seurantahaastattelun välillä. Seurantahaastattelussa yksi ilmoitti pyrkivänsä täysraittiuteen fyysisen ja psyykkisen kuntonsa heikennyttyä viimeisen retkahtamisen myötä ja kolme pyrki toistaiseksi kohtuukäyttöön. Harkintavaiheessa oleville avojaksosta oli ollut selkeästi enemmän hyötyä kuin valmiiksi toimintavaiheessa olleille. Tärkeintä oli jaksolla käydyt keskustelut ja niiden antama tuki omalle pohdinnalle ja tilanteelle. ”Siinä on ehkä se just, että on liikkeessä, että tekee jotain (…) se on vähän niin kuin semmoinen tuki, joka pitää selkärankoo pystyssä (…).” (keski-ikäinen mies) ”Minusta se (avojakso) oli hyödyllistä, kun ajattelee, että se osastojakso oli semmoinen yllätys. Niin minusta oli hirmu hyvä tulla sitten tänne vielä ruotimaan niitä asioita ja sitten kun konkreettisesti vielä täytti niitä papereita. Niin ajattelin, että minäpäs alan muuttua, että minun päässä alkaa tapahtua sen reissun jälkeen jotain.” (keski-ikäinen nainen) Toisaalta hyvää oli se, jos oli huomattu ihmisen eteneminen uuteen vaiheeseen ja aloitettu työskentelemään muutoksen eteenpäin viemisessä. ”Kyllä se (avojakso) siinä mielessä varmasti on erilaisempi ollut (kuin aiemmin käyty hoitojakso), koska tuota tässä on nyt kartoitettu niitä riskitilanteita. Mitä pitäisi välttää ja ettei aloittaisi sitä ns. juopottelua sitten uudestaan. Tämä on ollut nyt paljon tarkemmin ollut esillä se, kun pyrkimys on ollut sillä tavalla ihan ehdottomaan raivoraittiuteen.” (keski-ikäinen mies) Toisaalta taas on ollut hyvä, jos on keskitytty motivoivaan keskusteluun kiirehtimättä asiakkaan edelle. ”Ensinnäkin kiitos avojakson tehneelle työntekijälle. Hänellä oli oikein semmoinen asenne, kun näissä asioissa yleensä pelkää sitä tuomiota. Että sitä ei niinkään tullut. Tosin tästä kohtuukäyttö versus nollakäyttö oli hieman eriäviä mielipiteitä… Mä sen jakson aikana yritinkin. Luulen, että sen jakson 75 ansiosta on ollut viikkoja, että mä oon juonut vähemmän kuin olisin muuten juonut.”(varhaisessa keski-iässä oleva mies) Avojakson muutossuunnitelma on ollut osalla käytössä jo avojakson aikana. Lopullinen muutossuunnitelma tehdään jakson lopussa. Sen käyttö jatkon suunnittelussa tuntuu jäävän hieman irralliseksi asiakkaiden näkökulmasta, koska selkeää linkkiä kuntoutus- tai hoidonsuunnitteluun ei ole. Seurantahaastattelusta lähdettäessä kolme haastateltavaa (3/10) jäi rakentamaan täysraitista elämää. Neljä (4/10) kokeilee satunnaista alkoholin käytön mahdollisuutta ja kaksi (2/10) käyttöä suurkulutuksen viikkoannosrajoissa (naisten 16 annosta / miesten 24 annosta). Yksi jäi miettimään, mitä alkoholismilla tarkoitetaan ja täyttääkö hän sen ehdot. Avojaksossa tärkeintä on ollut tilan antaminen sille, että voi olla epävarmuuden tilassa muutoksen suhteen. On tunne siitä, että tekee jotain, vaikka ei ole ehkä heti valmis täysraittiuteen. Sillä on väliä kenen kanssa keskustelee, sillä yhteyden ja luottamuksen on pelattava. Avojakson läpikäyneiden osalta on hyvä tiedostaa, että varmaa valmiutta ei jakson aikana välttämättä saada, vaan valmius voi yhä olla horjuva tila. Olisi hyvä, jos avojakso toimisi väylänä kuntoutukseen tai hoitosuhteeseen, joissa voitaisiin jatkaa sitä, mihin avojaksossa päädytään. Muutosta on mahdollista viedä nopealla tahdilla eteenpäin, kun se kerran lähtee liikkeelle (Miller 2004). Muutosvalmiuteen vaikuttavia asioita asiakkaan toimintaympäristöstä Motivoivan alkuarvioinnin ja motivaatiota edistävän avojakson rinnalla ihmiset käyvät läpi omassa elämässään paljon sellaista, joka vaikuttaa muutosvalmiuteen edistävästi tai ehkäisevästi. Seurantahaastatteluista nousee seuraavat asiat muutosvalmiutta herättävinä aivan muutoksen alkuvaiheessa: ◦ Terveyden menettämisen uhka ◦ Ulkopuoliset kimmokkeet, esim. kyky hoitaa läheistä ihmistä, oma lääkärin lähete, työpaikalla kiinnijääminen ◦ Ystävän tuki: ongelman puheeksi ottaminen, uskallus puuttua eteenpäin, kannustaminen Alkuvaiheessa ja siitä eteenpäin kannustavat: ◦ asumisolosuhteiden paraneminen ◦ fyysisen ja psyykkisen kunnon paraneminen ja sen näkyväksi tekeminen ◦ toivon ylläpito: haaveet paremmasta ◦ puolison tuki ja mahdollisesti samanaikainen muutospyrkimys 76 ◦ ”alkoholittomat” harrastukset ◦ lämmenneet sukulaissuhteet Muutosvalmiuden heräämistä ja rakentumista hankaloittavat ◦ totutut tavat, uskomukset alkoholin käytöstä: ujouden poisto, stressin lievennys ◦ muut sairaudet ja niiden lääkitys: esim. oopiumjohdannaiset särkylääkkeet ◦ Itselääkintä, esim. unilääkkeet juomisen hallinnassa ◦ ymmärrystä koettelevat tapahtumat, joita ei selitetä: esim. lasten huostaanotto ◦ ulkoisen paineen katoamisesta seuraava mahdollisuus toteuttaa riippuvuuttaan esim. työttömyys, sairasloma Muutosvalmiutta taaksepäin vieviä asioita voivat olla ◦ ongelmien kerrostuneisuus ja esiin tuleminen päihdeongelman hetkeksi väistyttyä, esim. parisuhdeongelmat ja ratkaisujen tekeminen, ystäväpiiristä luopuminen, kyvyttömyys ottaa vastuuta esim. taloudellisista ongelmista ◦ sosiaalinen tilanne: ajatus siitä, että täysraittius tuomitsee yksinäisyyteen ◦ haaveiden toteuttamisen sietämätön vaikeus, haaveiden realismin puute: esim. akuuttien talousongelmien ratkaiseminen pörssiin sijoittamalla ◦ sopivan kuntoutusmuodon puute (mielenterveys vai päihdekuntoutus, vertaistuen kokeminen vieraaksi) Asiakkaan toimintaympäristön huomioiminen on tärkeää muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta. Vastuualueiden liian tarkka rajaaminen sosiaali- ja terveyssektorilla (ja miksei myös muilla sektoreilla) voi aiheuttaa sokeutta ihmisen todellisia ongelmia tai realistisia mahdollisuuksia kohtaan. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli sisältää toiveen ihmisen kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta tai hoidosta häntä itseään kuunnellen. Yhteenvetoa Edellä on käyty läpi Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin muodostamaa prosessia ja tarkasteltu asiakkaiden kokemia asioita prosessin varrelta. Tässä yhteenvedossa palataan alun kysymyksiin toimintamallin soveltuvuudesta asiakkaan muutosvalmiuden edistämiseen. Yleisesti tarkasteltuna 77 toimintamallin työtavat toimivat tehtävässään. Toimintamallin läpikäyminen auttaa muutosvalmiuden heräämisessä, rakentumisessa ja muutokseen sitoutumisessa. Sekä Motivoivassa muutosvalmiuden arvioinnissa että Motivaatiota edistävästä avojaksossa on elementtejä, joilla vaikutetaan muutosvalmiuden osatekijöihin: tunteeseen muutoksen tärkeydestä, muutosluottamukseen sekä toteuttamisvalmiuteen. On kuitenkin todettava, että toimintamallin sisällä on myös mahdollista toimia asiakkaan muutosvalmiuden edistämisen näkökulmasta väärin. Seuraavien otsikoiden alle on koottu asioita, jotka ovat Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin kokeiluolosuhteissa olleet muutosvalmiuteen vaikuttavia. Mikä toimintamallissa edistää muutosvalmiutta? Parhaimmillaan toimintamalli ja sen osat ovat lisänneet ihmisen ymmärrystä omasta tilanteesta. Motivoiva muutosvalmiuden arviointi vaikuttaa tietoisuuden kasvun lisääntymiseen ja auttaa ihmistä arvioimaan itseään uudelleen. Arvioinnin eri mittarit voivat omalta osaltaan kasvattaa muutoshalua. Kokeiltu mittaristo on suurimmaksi osaksi koettu hyväksi. Kokonaisvaltaista mittaristoa puoltaa se, että ihmisiä kiinnostaa oman elämäntilanteensa parantamisessa erilaiset asiat. Paras tapa toimia muutosvalmiutta edistävästi on ollut palautteen antaminen ihmiselle eri mittareista keskustellen. Tällöin päihdeongelman kokonaisuus avautuu mahdollisesti myös ihmiselle itselleen. Motivoiva muutosvalmiuden arviointi ei tunnu edistävän muutosvalmiutta, jos ihminen ei ymmärrä lomakemittareiden sisältöä vaikkapa huonovointisuuden takia tai hän kokee jäävänsä yksin papereineen. Keskustelu on välttämätön osa arviointia. Ihmiset arvostavat auttajan asiantuntemusta ja ymmärrystä päihdeongelmasta ja riippuvuudesta. Ihmiset kokevat myös tärkeäksi tulla kuulluksi ja ymmärretyiksi. Ihmisille on ollut tärkeää tulla rehellisesti kohdatuiksi. Tämän vaikutuksesta syntyy luottamusta palveluita, palveluissa toimivia auttajia sekä avunsaantia kohtaan. Näin tapahtuu ympäristön uudelleen arvioimista. Nämä asiat ovat toteutuneet niiden ihmisten kohdalla, jotka ovat käyneet läpi koko Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin. Empaattisen ja kuuntelevan työotteen toteutuminen on kiinni työntekijästä ja olosuhteista. Toimintamallissa muutosvalmiutta edistää se, että sen aikana annetaan ihmiselle lupa pohtia muutosta ja sen mahdollisuutta. Oleellista on tilan antaminen muutosvalmiuden kypsymiselle. Toimintamallin työtavat auttavat työntekijöitä tämän luvan ja tilan antamisessa. Muutosvalmiutta edistää myös se, jos ihminen itse saa asettaa tavoitteensa muutoksen suhteen ja edetään hänen rytmissään: toimintamallin joustavuus muutoksessa etenemisen suhteen on tärkeää. Nopeasti etenevät pääsevät eteenpäin. Hitaammin pohdiskelevat saavat kypsyä rauhassa ja työntekijän tuella. 78 Mitä toimintamallin sovellettavuus vaatii olosuhteilta? Motivoiva muutosvalmiuden arviointi tuntuu toimivan parhaiten rauhallisessa ja kiireettömässä tilassa. Asiakkaan on hyvä olla tarpeeksi hyväkuntoinen täyttäessään lomakemittareita. Arviointiin liittyy parhaimmillaan motivoiva keskustelu, jossa voi käyttää hyväkseen sellaisia arvioinnin mittareita, jotka juuri sillä hetkellä ihmistä mietityttävät. Arviointikeskustelussa on hyvä tulla esille Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin liittyminen kuntoutusjatkumoon, jonka aikana voidaan jatkaa muutospohdintaa. Motivoivaa muutosvalmiuden arviointia tehtäessä olisi hyvä ottaa käyttöön välineitä motivaation herättelyn ja rakentamisen näkökulmasta, jotta arvioinnissa olisi yleisestikin eteenpäin kannustava vire. Pilottikohteissa on kahdenlaista käytäntöä sen suhteen annetaanko henkilökohtainen palaute jo vieroitushoidossa vai vasta Motivaatiota edistävän avojakson alussa. Molemmat ovat hyviä tapoja riippuen toimintaympäristöstä. Mikäli avojakson voi aloittaa pian arvioinnin tekemisen jälkeen, voi henkilökohtainen palaute olla hyvä jättää jakson aloittamiseen. Mikäli avojakson aloitukseen on pitkä aika tai ihminen ei halua jatkaa avopalveluihin, henkilökohtainen palaute kannattaa antaa heti itseopiskelumateriaaliksi. On hyvä kerätä ja antaa ajantasaisinta mahdollista tietoa asiakkaalle hänen tilanteestaan. Arvioinnissa käytössä olleiden mittareiden uusiminen avojakson alussa on saanut hyvää palautetta. Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin ja Motivaatiota edistävän avojakson väliseen siirtymään kannattaa paneutua ja etsiä paras mahdollinen tapa, jotta asiakas tulisi kannustetuksi siirtymään avopalvelujen puolelle ja siirtymä tapahtuisi mahdollisimman nopeasti. Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin soveltaminen avopuolelle muuttaa Motivaatiota edistävän avojakson luonnetta, koska ensimmäisten avojakson istuntojen sisältö (motivaation herättäminen ja rakentaminen) lipuu enemmän arviointijakson puolelle. Tämä on hyvä asia, kunhan avojaksolla muistetaan edetä eteenpäin, mikäli ihminen on valmiiksi motivoitunut avojaksolle tullessa. Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin ja Motivaatiota edistävän avojakson hyväksi koettu toteuttamistapa avopalvelujen puolella on se, että sama henkilö tekee molemmat. Luottamus työntekijää kohtaan on mahdollista rakentua jo alkuvaiheessa. Toimintaympäristöltä vaaditaan joustavaa suhtautumista asiakkaiden erilaisiin muutostavoitteisiin. Motivaatiota edistävä avojakso herättää parhaimmillaan halun täysraittiuteen, mutta tämä ei ole itsetarkoitus. Avojakson tuloksena voi myös olla pienempiä muutoksia, jotka systeemin tulisi sietää. Avojakson tavoitteena on kannustaa ihmistä vastaanottamaan apua tulevaisuudessa ja parhaiten se tutkimusten (Miller 2004, Plum 2010) mukaan onnistuu, mikäli seurataan ihmisen omaa tavoitetasoa. Alkoholismin 79 lääke on raittius, mutta ei ole realistista odottaa sitä tulokseksi vasta liikkeelle lähteneeltä ihmiseltä. Toimintaympäristössä tämä vaatii joustavaa palvelujen rakentamista yksilön tilanteen mukaan. Tämä vaatii myös työntekijöiden kouluttautumis-mahdollisuutta motivoivien työmenetelmien käyttöön ja mahdollisuutta harjoitella motivoivia tekniikoita. Kuka hyötyy toimintamallista ja miten? Malli on toiminut mallikelpoisimmin niiden ihmisten kanssa, jotka ovat tulleet harkintavaiheessa Motivaatiota edistävälle avojaksolle. Nämä ihmiset ovat saaneet aidosti herättelevää aineistoa henkilökohtaisesta palautteesta ja ovat osanneet käyttää hyväkseen pohdiskelevat istunnot. Heidän kohdallaan on päästy muutostavoitteen muodostamiseen, joka vaihtelee täysraittiudesta kohtuukäytön pyrkimykseen. Harkintavaiheeseen jääminen on sallittavaa ja toimintavaiheeseenkin liittyy moninaisuus: retkahtaminen tapahtuu helposti avojakson jälkeen, onhan kyseessä toipumisen vaihe, jossa toipumisen vuosiympyrän mukaan 75 - 80 % retkahtaa. Mitä myönteisempi kokemus palveluista on jäänyt, sitä helpompaa on ohjautua takaisin ja rakentaa muutosvalmius uudelleen. Seurantahaastattelujen perusteella tulee vaikutelma siltä, että avojaksoon kiinnittymiseen tarvitaan alustava mielenkiinto tai sitten ulkopuolelta tuleva pakko. Tällä on kahdenlaista merkitystä jatkossa niiden kannalta, jotka tulevat palvelujen piiriin esiharkinta- tai harkintavaiheessa. Ensinnäkin Motivaatiota edistävän arvioinnin motivoiva merkitys lisääntyy. Toiseksi malli voi olla sovellettavissa hyvin sellaisiin jaksoihin, joilla käymiseen liittyy ulkopuolinen pakko. Ajokorttiseurannat tai työpaikan hoitoonohjaukset voisivat toimia hyvin toimintamallin alustana. Tämän kokeilun aikana on vaikuttanut siltä, että Motivaatiota edistävää avojaksoa tarjotaan helpommin jo muutosvalmiille henkilölle. Tämä on ollut luonnollista, koska mallin työtapojen käyttöönotto vaatii opiskelua ja uuden omaksumista työntekijöiltä. Motivaatiota edistävä avojakso kannattaa kiinnittää hoitopolkuihin motivaatiota edistäväksi, valmentavaksi ja joustavaksi jaksoksi ja tarjota sitä avoimesti kaikille. Tällöin se toimii oikeassa tehtävässään ilman valikoinnin vaaraa. Motivoiva muutosvalmiuden arviointi sopii tehtäväksi kaikille. Se antaa joko uutta tietoa ja herättelee tai sitten ihminen saa tietoa jo alkaneesta muutoksesta. Motivaatiota edistävä avojakso kannattaa aloittaa kuulostellen yksilön tilannetta ja kiinnostuksen kohteita. Mikäli hän on valmis yrittämään jonkinasteista muutosta, kannattaa muutossuunnitelma laatia heti ja jatkaa sen pohjalta. Mutta mikäli hän ei ole valmis asettamaan mitään tavoitteita omalle muutokselle tai ne ovat alustavia kokeiluja, kannattaa lähteä tältä tasolta. Muutossuunnitelman tekemiseen ei pidä kiirehtiä. 80 Lopuksi Tämän artikkelin tehtävänä arvioida toimintamallia ja auttaa näin toimintamallin käyttöönotossa uusissa toimintaympäristöissä. Toivon, että lukijalle on muotoutunut ajatus siitä, mitä elementtejä toimintamallin tulee sisältää ja mitä tulee välttää, jotta se toimii muutosvalmiutta edistävänä. Kiteytettynä niin mallissa kuin yksittäisissä kohtaamisissa tulisi huomioida seuraavat asiat: tasaveroisen yhteistyön toteutuminen, yksilön itsemääräämisvelvollisuus, yksilöllinen tilanteen arvioiminen ja kohtaamisen sovittaminen tarpeeseen, keinot herättää ja rakentaa motivaatiota sekä pyrkimys tukea muutostavoitteessa. Lähteet Ahlfors-Boman, J., Aholainen, A., Nykky, T. & Ovaskainen, K. 2008. Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) – toimintaympäristön kartoitus. Kehittämiskeskus Tyynelä. http://www.kirkkopalvelut.fi/kehittamiskeskus-tyynela/valma Aholainen, A.2010a. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli - Motivoiva ja kuntoutukseen valmentava polku päihdeasiakkaille. Valmaartikkeleja. http://www.tyynela.fi. Aholainen, A. 2010b. Asiakkaan muutos muutosvalmiutta edistävän toimintamallin aikana. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Ekendahl, M. 2007. Time to change – an exploratory study of motivotion among untreated and treated substance abuser. Addiction Research and Theory. June (2007); 15(3): 247-261. Miller, S. D. & Duncan B. L. & Hubble M. A. 2004. Beyond Integration: the triumph of outcome over process in clinical practice. Psychotherapy in Australia. Vol. 10, No 2, Feb. P. 2-20 Miller, W.R. & Zweben, A. & DiClemente C.C, & Rychtarick, R.G. 1995. Motivational Enhancement Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Project Match Monograph Series. Volume 2. Miller, W.1999. Motivaation ja muutoksen käsitteellistämisestä. (suom. Koski-Jännes, A.)Teoksessa Koski-Jännes, A., Riittinen, L.& Saarnio, P. (toim.).2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Tammi. Miller, W. R., & Rollnick, S. (toim) 2002. Motivational Interviewing: Preparing People to Change. NY: Guilford Press Nykky, T. 2010. Päihdeasiakkaiden muutoskokemuksia. Valma-artikkeleja. http://www.tyynela.fi Pawson, R. & Tilley, N. 1997. Realistic Evaluation, Sage, UK Peltomaa, M. 2005. Kuntoutumisvalmius kokonaisvaltaisen mielenterveyskuntoutuksen suunnittelussa. Lapin yhteiskuntatieteiden tiedekunnan julkaisuja, Sarja B, Tutkimuksia ja selvityksiä 49. Plum, W. 2009. Mallien mylläkkää. Hoidosta, arvioinnista, palautteesta ja yhteistyöstä. . Teoksessa: Kaipio, K; Ruisniemi, A (2009) Ihan oikea ihme – kirjoituksia päihdetyöstä. Vapaan Alkoholistihuollon Kannatusyhdistys. Gummerus: Jyväskylä. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. & Norcross J.C. 1992. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992, Sep. 47 (9): 1102-14. Project MATCH Research Group. 1993. Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145. 81 Rollnick, S., Heather, N., Gold R. & Hall, W. 1992. Development of a short “readiness to change” questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. British Journal of Addiction, 87, 743-754. Saarnio, P. 2001. Mitkä tekijät vaikuttavat terapiasuhteen keskeyttämiseen avopäihdehoidossa. Yhteiskuntapolitiikka 66 :3 Saarnio, P. 2002. Miehet ja naiset päihdehoidossa. Kolme empiiristä tutkimusta. Yhteiskuntapolitiikka 67: 3. Saarnio, P. 2004. Päihdeongelmista toipumisen punaista lankaa punomassa. Yhteiskuntapolitiikka 69 Saarnio, P. 2005. Viisi välähdystä päihdetutkimukseen. Sosiaalialan menetelmien arviointi 2/2005. FinSoc, Stakes. Saarnio, P. & Knuuttila, V. 2006. Tutkimus päihdeongelmaisten muutosvalmiusprofiileista. Yhteiskuntapolitiikka 71:1. 82 OSALLISTAVAA KEHITTÄMISTÄ KUOPIOSSA JA VARKAUDEN SEUDULLA Tiina Nykky ja Kirsi Purhonen ”Valma-hankkeeseen mukaan lähtö tuntui aluksi suurelta hypyltä johonkin osin jo tuttuun, osin hyvinkin tuntemattomaan maailmaan. Osa käsitteistä oudoksutti ja tuntui vieraalta, ja välillä ajattelin, etten ymmärrä, mitä niillä tarkoitetaan. Nyt käytän niitä itsekin jotakuinkin luontevasti. Näin jälkikäteen ajateltuna hanke on ollut onnenpotku seudulliselle päihdetyölle, sinnikkäällä työllä päihdetyöhön on tullut uusia toiminta- ja yhteistyömalleja…” Tässä artikkelissa halutaan tuoda kuuluville niiden työntekijöiden ääntä ja ajatuksia, jotka ovat olleet tiiviisti mukana Muutosvalmiutta päihdetyöhön (VALMA) -hankkeen kehittämistyössä. Artikkeli pohjautuu Kuopion kehittämisryhmälle alkukesällä 2010 tehtyyn ryhmähaastatteluun, johon on yhdistetty Varkauden seudun kehittämisryhmältä kirjallisesti pyydettyjä kommentteja. Projektin Kuopion ja Varkauden seudun projektisuunnittelijoilla oli haastattelua/kyselyä varten yhdessä tehty teemarunko. Artikkelin kursivoidut osiot ovat suoria lainauksia päihdetyöntekijöiltä. Artikkeliin äänensä antaneet päihdetyöntekijät toimivat neljässä erilaisessa toimintaympäristössä: Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiön Päihdevieroitusosastolla ja Päihdeklinikalla, sekä Varkaudessa A-klinikalla ja psykiatrisella osastolla, jossa tehdään muun työn ohella päihdevieroitushoitoja. Lisäksi kyselyyn on Varkauden seudulta vastannut muutama ihminen, jotka toimivat esimerkiksi sosiaalityöntekijänä, tai sairaanhoitajina vuodeosastolla, jolla tehdään pienen kunnan vieroitushoitoja. Artikkelissa on käytetty lähteenä myös Timo Toikon ja Teemu Rantasen (2009) teosta Tutkimuksellinen kehittämistoiminta – Näkökulmia kehittämisprosessiin, osallistamiseen ja tiedontuotantoon. Haastatteluissa ja kirjallisissa vastauksissa on käytetty päihteidenkäyttäjistä sekä asiakas, että potilas-sanoja. Tässä artikkelissa heistä käytetään yhtenäisyyden vuoksi asiakas- nimitystä. Muutosvalmiutta päihdetyöhön (VALMA) hankkeen motivoivasta muutosvalmiuden arvioinnista käytetään tässä artikkelissa nimitystä ”alkuarviointi” ja motivaatiota edistävästä avojaksosta nimitystä ”met -istunnot”, koska noilla työnimillä toimintamallimme osiot tunnettiin pilottiyksiköissä, ja työntekijät käyttävät näitä nimityksiä edelleen. Muutosvalmius päihdetyössä - hankkeesta käytetään artikkelissa nimeä VALMA tai VALMA -hanke. Näkökulmia kehittämistoimintaan Kehittämisellä tarkoitetaan konkreettista toimintaa, jolla pyritään saavuttamaan selkeästi määritelty tavoite. VALMA -hankkeessa on haluttu kehittää ja juurruttaa konkreettisia muutoksia päihdetyön 83 sisältöihin ja antaa työntekijöille hyödyllisiä välineitä heidän arkityöhönsä. Lopulta tavoitteena on se, että asiakkaan muutosvalmiuden tila ja hänen muutosvaiheensa tunnistetaan, jolloin on mahdollista antaa asiakkaalle oikea-aikaista tukea ja kohdata hänet tavalla, joka edistää hänen muutosprosessiaan. Kehittämistoimintaa voidaan lähestyä monista eri näkökulmista. Voidaan esimerkiksi pohtia, onko kehittäminen jatkuvaa vai hankepohjaista, tai onko se organisaation sisäistä kehittämistä vai myös organisaation ulkopuolisille tarkoitettua kehittämistä. Kehittämisellä voidaan myös tarkoittaa toimintatavan tai toimintarakenteen kehittämistä ja muokkaamista. VALMA -hankkeen aikana on keskitytty toimintatavan kehittämiseen: on mallinnettu päihdepalvelujen hoitopolkuja kehittämisen pilottipaikkakunnilla ja sovittu työtavoista joiden avulla asiakkaat saisivat samanvertaisen ja tasalaatuisen kohtelun. Samalla pilottipaikkakuntien työntekijät ovat saaneet uusia ajatuksia ja näkökulmia päihdetyöhön, ja uusia ”työkaluja työkalupakkiinsa”, kuten eräs heistä totesi. Kehittämisen tavoitteet voivat olla ulkoapäin määriteltyjä tai toimijoiden itsensä määräämiä, kuten VALMA -hankkeessa. VALMA:ssa lähdettiin liikkeelle ajatuksesta, että hankkeen työntekijät eivät tuo valmiita malleja työyhteisöihin, vaan kehittävät työntekijöiden kanssa yhdessä kuhunkin toimintaympäristöön sopivan muutosvalmiutta edistävän työtavan, ”mallin”. Koko kehittämisen prosessin on haluttu tapahtuvan avoimessa ympäristössä, paikallisten työntekijöiden ajatuksia kuunnellen ja huomioiden. Osallistavassa kehittämisessä kehittämisen tavoitetta ei täysin voida määritellä etukäteen, vaan se muotoutuu yhteisen prosessin myötä, ja siihen vaikuttavat useat seikat joihin saattaa olla vaikea kyetä vaikuttamaan, kuten työyhteisön henkilöstö- ja resurssimuutokset, asiakasjonot, kiire ja vaikkapa taloudellinen taantuma, jolla on ollut oma vaikutuksensa myös VALMA -hankkeen toimenpiteisiin. Jos hankkeen tai projektin halutaan olevan tuloksellinen ja ennen kaikkea jäävän elämään toimintaympäristöön jossa se on kehitetty vielä hankkeen päätyttyäkin, on hyvä ottaa työntekijät, esimiehet ja asiakkaat alusta saakka huomioon. Osallistaminen tarkoittaa sekä kehittäjien osallistumista käytännön toimintaan että toimijoiden osallistumista kehittämiseen. VALMA -hankkeen työntekijät eivät ole tehneet asiakastyötä, mutta he ovat saaneet asiakasnäkökulmaa päihdetyöntekijöiden kautta, sekä haastattelemalla asiakkaita, joiden kanssa uutta toimintatapaa on kokeiltu. Kehittämistyö on toteutettu niin, että hankkeen projektisuunnittelijat ovat koonneet pilottipaikkakunnille kehittämisryhmät, jotka ovat toimineet koko hankkeen ajan, ja vaikuttaneet suuresti pilottipaikkakuntien toimintamallien kehittymiseen. Pilottipaikkakuntien työntekijät ja hankkeen työntekijät ovat yhdessä rakentaneet toimintamallin osioita yhdysvaltalaisen Project MATCH- hankkeen aikana kehitetyn Met -manuaalin pohjautuen, suomentaneet lomakkeita ja päättäneet, millaiset 84 lomakkeet ja työtavat ovat parhaita missäkin toimintaympäristössä. Hankkeen tutkijakoordinaattori on tuottanut tietoa käytännön toimijoille, ja varsinkin hankkeen loppuvaiheessa tutkimustiedon ja hankeen aikana syntyneen kehittämistiedon yhteensovittaminen on ollut antoisaa. Kehittäminen on edennyt eri paikkakunnilla eri tavoin ja erilaisissa järjestyksissä, johtuen nimenomaan halusta edetä kehittämisessä enemmän paikkakuntien kuin hankkeen toimijoiden ehdoilla. VALMA hankkeessa kehittäminen on tapahtunut tavoilla, jotka edistävät osallisuutta: erilaiset ryhmät ja tiimit ovat olleet kehittämisen ensisijaisia paikkoja, jolloin kehittämisprosessi voidaan jakaa yhteisesti, ja sitä voidaan arvioida, ja tehdä päätöksiä yhdessä. Hierarkia kehittämisryhmissä on pidetty todella matalana, ja ne ovatkin toimineet keskustellen ja kuten työntekijät ovat kuvanneet, ”työnohjauksenomaisesti”. VALMA –hankkeen kehittämisryhmän keskeinen anti paikkakuntien työntekijöille? Osallistuminen kehittämisryhmään on ollut vapaaehtoista työajalla tapahtuvaa toimintaa. Syy mukaan lähtemiseen on ollut esimerkiksi mielenkiinto lähteä mukaan kaikkeen uuteen, innostus oman työn kehittämiseen tai ammatilliseen kehittymiseen. Työntekijät ovat halunneet saada uusia työvälineitä omaan työhönsä, mikäli he esimerkiksi eivät ole kovinkaan kauaa tehneet päihdetyötä. Eräs työntekijä, joka on aiemmin tehnyt psykiatrista työtä, koki, että päihdetyössä tarvitaan hieman toisenlaisia välineitä kuin psykiatrisessa työssä. Noita välineitä hän koki myös VALMASSA mukana ollessaan saaneensa, ja kehittämistiimin tuki on hänen mielestään ollut samankaltaista kuin työnohjaus. ”Oon ollu alusta asti mukana kehittämisryhmässä. Kaikille työntekijöille tarjottiin mahdollisuus osallistua kehittämiseen. Lähdin mielenkiinnosta, mitä tämä tuo omaan työhön, uudenlaisia työkaluja, uudenlaista otetta, ilmettä työhön. Mukava oli lähteä mukaan tähän.” Kehittämisessä alusta saakka mukana olleet työntekijät ovat tehneet eniten työtä uuden toimintamallin eteen, sillä he olivat mukana valitsemassa ja ”testaamassa” valittuja lomakkeita asiakkaidensa kanssa. Tämä oli työntekijöille ehkä kaikkein hankalin vaihe, koska sitä tehtiin oman työn lisänä. Eräs työntekijä muisteleekin hankkeen alkuaikoja: ”(…). Muistelen millaista se oli alussa, oltiin testiryhmänä ja testattiin ja valittiin näitä lomakkeita, aluksi ajattelin että tähänkö tämä menee, näitä lomakkeita asiakkaiden kanssa, jotenkin se oli, mulla ainakin välillä semmonen olo että jos se tätä on niin ei se ole mitä minä haluan. Sitten oikeastaan olen 85 oppinut tässä tekemisen kautta että (lomakkeet) on vaan semmoinen apuväline, työväline, ja tuki. Se itse työ tehdään omalla persoonalla.” Hankkeen myöhemmässä vaiheessa huomattiin, että kehittämisryhmä voi toimia myös uusien työntekijöiden perehdyttäjänä. Esimerkiksi Kuopiossa, jossa kehittämistiimin toiminta jatkuu VALMA hankkeen päättymisen jälkeenkin, projektisuunnittelijan aiemmin tekemä perehdytys siirtyy osittain kehittämistiimin vastuulle. Osallistumalla kehittämistiimiin, aluksi vaikka kuunnellen toisten keskustelua, on uusien työntekijöiden helpompaa päästä sisään työtapaan. ”Kun tulin töihin reilu vuosi sitten täällä jo puhuttiin metistä ja mohasta. Aluksi en ymmärtänyt yhtään mitään, mistä puhutaan mutta kun kuulin ja kerrottiin asiasta enemmän ajattelin, että tämähän on se tapa, jolla on itsekin työtään tehnyt. Kuitenkin tässä on tullut hirveän paljon uutta itselle, ja edelleen se on semmoinen juttu, ettei menetelmä ole kokonaan hallussa. Edelleen vanha työtapa, vanha minä, vie niin helposti, kun asiakkaat haastavat. Haluan olla mukana tässä kehittämistyöryhmässä, että tämä pysyy muistissa itsellä työvälineenä. Ja se auttaa minua työntekijänä, ja uskon kyllä siihen että se auttaa myös niitä asiakkaita siinä omassa jutussaan. Tää on niinku hyvä homma.” Työntekijät ovat myös kokeneet, että VALMA:n työtapa on tuonut heidän työhönsä selkeyttä, kun alkuarvioinnin tekemiseen on samanlainen sapluuna kaikilla työntekijöillä. Oman työn on koettu jäntevöityneen ja saaneen lisää tavoitteellisuutta. Motivaatiota edistävän työtavan myötä mielekkyys hoitaa päihdeasiakkaita on lisääntynyt, samoin työn konkreettiset sisällöt. Myös asiakkaiden uskotaan hyötyvän: ”Enemmän aikaa ja huomiota osakseen kuin ennen VALMAN työtapaa. Aiemmin huomio oli perustarpeissa (ruoka ja lääkitys). Nyt päihdeasiakkaille on suunniteltu ohjelma, jota läpikäydessä asiakkaat tuntevat itsensä omalla tavallaan tärkeiksi eli uskon heidän saavan tunteen, että heidät otetaan vakavissaan ” ”Kun itse on ollut kehittämässä tätä työtapaa, niin kai sitä on kehittynyt – toivon mukaan! Kun me ollaan tultu eri aikaan tähän kehittämisryhmään, minusta se on ollut rikkaus, että on tullut uusia ihmisiä, ja heiltä on kuullut uusia ajatuksia.” ”Te jotka olette olleet kehittämisryhmässä alusta saakka, olette tehneet isoimman raivaustyön. Meitä myöhemmin aloittaneita tämä ryhmä on vain auttanut. On helpottanut omaa työtä, kun on ollut semmoinen valmis malli, kuinka esimerkiksi alkuarviointia tehdään. On päässy helpommalla, kun on aloittanut omaa työtään.” 86 Muutosvalmiutta edistävän toimintamalli arjen päihdetyössä Alla olevassa kuviossa (kuvio 1) esitellään hankkeen aikana kehitellyn toimintamallin osat. Toimintamalli on kehittynyt vähitellen vuosien varrella, ja sitä on koko ajan kokeiltu ja testattu asiakastyössä. Toimintamallin keskeisin osa on kuvion alaosassa nuolessa kulkeva muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen (ks. myös Anne Aholaisen ja Tiina Nykyn artikkeli Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen s. 5). Sen lisäksi toimintamalli muodostuu kahdesta osasta, motivoivasta muutosvalmiuden arvioinnista ja motivaatiota edistävästä avojaksosta. (ks. Anne Aholaisen artikkeli Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli s. 32). Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli R A K E N N E V A I H E E T Motivoiva muutosvalmiuden arviointi esim. Motivaatiota edistävä avojakso 1-2 kohtaamista Avojakson jatkokohtaamiset (3-5) vk 4vk Muutosmotivaation herättely ja rakentaminen 2 vk Sitoutumisen vahvistaminen muutokseen 8vk 12 vk Asiakkaan oma valmius valitsemansa muutoksen toteuttamiseen Seurantaa, uudistamista ja kannustamista Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen Kuvio 1. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli. Työntekijät ovat kokeneet alkuarviointiin kuuluvan muutosvaiheen tunnistamisen ja selvittämisen isoksi avuksi työssään. Sen selvittäminen on heidän mukaansa auttanut suunnittelemaan jatkohoitoa, ja selkeyttämään asiakkaan vastuuta hoidostaan. Työntekijät ovat toki kuulleet muutosvaiheesta ja muutosvaihemallista aiemminkin, mutta he toivat ilmi sitä, etteivät he välttämättä aiemmin ole ymmärtäneet asiakkaan muutosvaiheen merkitystä työssään. Tämä tuli esille erityisesti työntekijöiden, 87 jotka eivät ole tehneet päihdetyötä kovin kauaa, kanssa keskusteltaessa. Seuraavassa sitaatissa työntekijä reflektoi alkuarvioinnin tekemistä entiseen tapaansa tehdä havaintoja asiakkaasta, entiseen työkäytäntöönsä: ”Olen tajunnut, miksi potilas toimii niin kuin hän toimii tietyllä tavalla, koska hän nyt on tuossa vaiheessa, se kuuluu siihen vaiheeseen (…) enkä tuputa liikaa tietoa hänelle, että ”tehdään nyt niin kuin minä haluan, minä raitistan sinut”. Ehkä oma työskentely on tullu silleen oikeesti asiakas- tai potilaslähtöisemmäksi.” Alkuarvioinnit ja niiden hyöty päihdetyöhön Alkuarviointi on Valma -hankkeen kehittämässä toimintamallissa viralliselta nimeltään Motivoiva muutosvalmiuden arviointi. Sillä tarkoitetaan asiakkaan kokonaistilanteesta suhteessa hänen päihteidenkäyttöönsä tehtävää arviointijaksoa. Valma -hankkeen alkuarvioinnin kesto on yksi viikko, kun se toteutetaan vieroitushoidossa (huumeasiakkaille toteutettuna vieroitusosastolla jopa neljä viikkoa), ja noin 4 - 7 käyntikertaa avohoidon puolella. Valma -hankkeen aikana kehitetyssä alkuarvioinnissa mitataan luotettavien testien avulla asiakkaan päihteidenkäyttöä, päihderiippuvuutta ja muutosvalmiutta sekä hänen psyykkistä, fyysistä ja sosiaalista tilannettaan. Paikkakuntien päihdetyöntekijät ovat osallistuneet lomakkeiden valintaan, ja usein on valittu sellainen lomake, jota työntekijät ovat jo ennestään käyttäneet ko asian mittaamiseen, mikäli sellainen on ollut olemassa. Lomakkeiden lisäksi alkuarviointia tehdessä painotetaan tapaa, jolla asiakas kohdataan, vuorovaikutuksen kohtaaminen). Alkuarvioinnista tapaa (ks. saadut artikkeli tiedot muutosvalmiutta kootaan edistävä henkilökohtaiselle palautelomakkeelle, joka käydään asiakkaan kanssa keskustellen läpi. Työntekijät ovat kokeneet erityisesti alkuarvioinnin erittäin hyvänä ja käytännöllisenä työtapana. Alkuarviointi on koettu selkeäksi ja sen avulla on helppo alkaa keskustelemaan asiakkaan kanssa päihteidenkäytön eri ulottuvuuksista. Lisäksi jokainen asiakas tulee kohdatuksi samojen kysymysten 88 kautta, eikä tähän vaikuta esimerkiksi työntekijän motivaatio, kokemus tai vireystaso. Näin alkuarvioinnin tekeminen edistää päihdehoidon tasalaatuisuutta. ”Se koostaa asiakkaan alkoholinkäytön ja siitä saa hyvän kuvan siitä, missä vaiheessa asiakas on päihderiippuvuutensa kanssa. Mihin suuntaan hän haluaa mennä. Asia pysyy aiheessa koko ajan kun täyttää lomakkeita ja kartoittaa asiakkaan tilannetta. Tavoitteellisuus lisääntyy myös, mitä kohden lähdetään tekemään töitä.” Alkuarvioinnin lopuksi asiakkaan kanssa käydään henkilökohtainen palautekeskustelu. Se on koettu tärkeäksi varsinkin tilanteessa, jossa alkuarviointi on tehty vieroitusosastolla, ja asiakas siirtyy eteenpäin jonnekin muualle. Suurin osa asiakkaista lähtee vieroitushoidon jälkeen jatkamaan elämäänsä ilman jatkohoitoa, tai jonottamaan jatkohoitoon, jolloin on aina mahdollista että asiakas putoaa pois hoidon piiristä. Siksi on koettu tärkeäksi, että asiakkaan kanssa kootaan hänen tilanteensa, asiakas saa kopion henkilökohtaisesta palautelomakkeestaan sekä hieman oheismateriaalia, jossa kerrotaan alkuarvioinnin osa-alueista lisää mukaansa. Henkilökohtaisessa palautteessa hyödynnetään ns. standardiarvoja, tai viitearvoja, ja peilataan asiakkaan arvoja (vaikkapa juotuja alkoholiannoksia viikossa) niihin. Jos jokainen työyksikön työntekijä tekee hoitosuhteessa olevalle alkuarvioinnin, on tiedonkeruu päihdetyöntekijöiden mielestä objektiivisempaa ja mahdollisesti laadukkaampaakin. Hankkeessa onkin pyritty ”tasalaatuisuuteen” suhteessa asiakkaisiin: asiakas saa samanlaisen arvioinnin tilanteestaan riippumatta häneen tai hänet kohtaavaan työntekijään liittyvistä muista tekijöistä. Parhaimmillaan alkuarvioinnin lomakkeiden kautta syntyvät keskustelut auttavat asiakasta tuottamaan tietoa, käynnistämällä keskustelua jolloin ”päästään asiaan”. Toisaalta työntekijöillä on kokemus siitä, että nuorten kanssa tarvittaisiin toisenlaisia työkaluja, kaikki alkuarviointilomakkeet ei välttämättä toimi nuorten kanssa, koska heillä ei ole takanaan pitkää päihteiden käyttöä ja huolta omasta käytöstään, jolloin he eivät usein oivalla tilanteensa vakavuutta. Osa työntekijöistä on kokenut alkuarvioinnin erityisen hyvänä työtapana vastentahtoisesti hoitoon ohjattujen asiakkaiden kanssa. Kaikki asiakkaat eivät halua tai kykene täyttämään lomakkeita. Tällöin lomakkeita voidaan käydä yhdessä keskustellen läpi, ja työntekijä kirjaa asiat lomakkeelle. Asiakkaille, joille lomakkeiden täyttäminen on ollut mielekästä ja oivalluksia antavaa, on lomakkeita annettu kotitehtäviksi ennen seuraavaa käyntikertaa. Lomakkeita voi myös täyttää uudestaan myöhemmässä toimintamallin vaiheissa tai asiakkaan tultua hoitoon uudestaan tauon jälkeen, jolloin asiakkaan toteuttama muutos saattaa havainnollistua hänelle itselleen uudella tavalla. 89 ”Minusta tuo alkuarviointi on semmonen hyvä, ajatus siitä että vastuu on viimekädessä asiakkaalla sen muutoksen suhteen. Tää ei oo semmonen työtapa että asiakasta pakotettaisiin johonkin vaan just motivoidaan asiakasta ja lähdetään asiakkaan tavoitteiden kanssa kulkemaan. Se on sitä, mitä olen jo vuosia ajatellut, ettei työntekijänä väännä asiakasta johonkin suuntaan tai pakkoraitista, vaan asiakas valitsee tiensä ja mitä se haluaa..olla niinku..rinnallakulkija” Alkuarviointi vieroitusosastolla. Vieroitusosastolla tehtävä alkuarviointi on luonteeltaan erilainen kuin avojaksolla, koska sekä asiakkaan tilanne että käytettävissä oleva aika ovat erilaisia. Aikaa alkuarvioinnin tekemiseen on niukemmin, ja asiakkaiden vieroitusoireet vaikuttavat tekemiseen. Silti se on koettu hyvänä työkaluna saada kokonaiskuva asiakkaan tilanteesta. Varkauden psykiatrisella osastolla vietiin toimintamallin kokeilu aivan uuteen toimintaympäristöön. Alkuarviointien teko aloitettiin tilanteessa, jossa vieroitushoidot olivat juuri siirtyneet psykiatrisen osaston toimenkuvaan, eikä aiempaa mallia tehdä niitä, oikeastaan osastolla ollut. Lisäksi muutokset organisaatiossa tapahtuivat niin nopeasti, että henkilökunta ei saanut koulutusta päihdetyön tekemiseen ja riippuvuusongelmien luonteeseen liittyen. Ehkä siksi nimenomaan Varkauden seudun työntekijät korostavat sitä, kuinka alkuarviointi on tuonut struktuurin katkaisuhoitoon, joka on koettu hyvin tärkeäksi asiaksi. Alkuarvioinnin on koettu saavan asiakkaan pohtimaan elämäänsä laajasti, monelta eri tasolta. Jokin yksittäinen lomake tai sen kysymys on voinut saada aikaan uutta pohdintaa, ja saattanut johtaa yllättäenkin muutokseen tai sen yrittämiseen, tai siirtymiseen vaikkapa seuraavaan vaiheeseen muutosvaihemallin mukaan, esimerkiksi esiharkintavaiheesta harkintavaiheeseen. ”Alkuarviointi tarjoaa muutoksen siemeniä, joista voi napsia itselleen sopivia omista lähtökohdista käsin. Ilman alkuarviointia katkaisuhoito helposti jäisi pelkän fyysisen voinnin korjaamiseksi. Ilman yhtenäistä mallia päihdetyön sisällöt ja potilaan kohtaaminen jäisivät turhan paljon työntekijäkohtaiseksi, jolloin potilaiden saama hoito ei olisi tasavertaista.” 90 Haastavat ja antoisat Met -istunnot Met -istunto on hankkeen aikana kehittämisryhmissä käytetty ilmaisu jolla viitataan Motivaatiota edistävään avojaksoon. Näitä jaksoja on toteutettu eniten Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiön Puistokadun päihdeklinikalla. Motivaatiota edistävä avojakso tarkoittaa 4-5 käyntikerran avojaksoa, jolla tavoitellaan asiakkaan muutosmotivaation herättämistä, muutokseen liittyvän ambivalenssin kasvattamista ja/tai ratkaisemista sekä muutokseen sitouttamista. Met -istuntojen tavoite voisi olla, että sen läpikäytyään asiakas on, työntekijän työskenneltyä hänen tukenaan, selvittänyt itselleen omat jatkosuunnitelmansa sekä keinot, joilla hän pääsee tavoitteisiinsa. Työvälineinä Met -istunnoille ovat alkuarvioinnissa kerätyn henkilökohtaisen palautteen hyödyntäminen, motivoivan haastattelun keskeiset tekniikat sekä muutossuunnitelman tekeminen. Alkuarvioinnin jälkeen osa asiakkaista siirtyy ns. Met -jaksolle, jonka tarkoituksena on vahvistaa asiakkaan sitoutumista muutokseen päihteidenkäytössään, ja tehdä yhdessä päihdetyöntekijän kanssa suunnitelma (muutossuunnitelma) siitä, kuinka asiakas jatkaa oman tilanteensa käsittelyä Met -jakson jälkeen. Met -jakson toteuttaminen riippuu hyvin paljon asiakkaan muutosvaiheesta, harkintavaiheen asiakkaan kanssa aikaa kuluu muutosmotivaation rakentamiseen ja/tai vahvistamiseen, toimintavaiheessa tehdään muutossuunnitelma jo pian, havainnoidaan helppoja ja haastavia tilanteita päihteiden kanssa, ja opitaan mahdollisista retkahduksista käsittelemällä niitä, sekä retkahdusta edeltäviä tapahtumia, tarkasti työntekijän kanssa. Toimintamallissa on haluttu säilyttää joustavuus, jolloin sitä ei tarvitse noudattaa orjallisesti, vaan työntekijä soveltaa mallia asiakkaasta riippuen, omaan kokemukseensa ja intuitioonsa pohjautuen. Met -istuntojen ”istuttaminen” suomalaiseen päihdehuoltojärjestelmään on ollut hankalampaa kuin alkuarviointien. Project MATCHista on koottu Met -manuaali, joka toimi ”käsikirjana” Valman toimintamallin kokoamisessa. Met -manuaalissa kuvatut Met -istunnot toteutetaan tietyn rakenteen mukaan, jolloin työntekijä tapaa asiakasta viikoilla 1,2,4,(8), (10) ja 12. Tämä rakenne poikkeaa suomalaisesta käytännöstä, jossa potilasta tavataan usein viikoittain, tai joka toinen viikko. Kiristyneessä resurssitilanteessa - sekä taloudellisesti että työntekijöiden osalta - toimintamalli, jossa asiakkaiden hoitoajat lyhenisivät, olisi varmaan erityisesti päättäjien mielestä ihanteellinen. On pohdittava tarkkaan ja 91 eettisiin arvoihin pohjautuen, millaisia toimintatapoja päihdetyössä otetaan käyttöön, ja kenen etujen ja intressien mukaisia ne ovat. ”Monet asiakkaat on niin kipeitä että he tarviivat sen viikottaisen tapaamisajan..silloin aina itse mietin että potilastyö nyt on sitä, pitää tehdä aina tilanteen mukaan..” Valman aikana kehitetyn toimintamallin ja sen osien tarkoitus on olla sellaisia, että niitä voi soveltaa sekä paikkakuntakohtaisesti että tilannekohtaisesti. Elementti, jota työntekijä ei voi jättää työtavasta pois tehdessään Valman mukaista työtapaa, on kuitenkin muutosvalmiutta edistävä kohtaamisen (vuorovaikutuksen) tapa. Työntekijät ovatkin soveltaneet esim. Met -istuntojen tapaamisia, tehneet niitä tiiviimmällä aikataulutuksella ja valikoiden, kenelle niitä tekevät. Työntekijät ovat havainneet, että ennen kuin Met -istuntoja aletaan tehdä, joidenkin asiakkaiden kanssa tarvitsee kiinnittää erityistä huomiota luottamuksellisen suhteen muodostumiseen. Tällöin tähän käytetään joitakin tapaamisia ennen Met -jaksolle siirtymistä. Samoin asiakkaan elämässä ei voi olla menossa akuutteja kriisejä, vaan ne on käsiteltävä ennen kuin asiakkaan kanssa aletaan pohtia hänen muutossuunnitelmaansa. Kokonaisuutena Kuopiossa Valman toimintamallin läpikäymiseen saattaa asiakkaalla kulua noin seitsemän kuukautta. Mikäli alkuarviointi tehdään asiakkaalle Puistokadun päihdeklinikalla, on päädytty siihen, että sama työntekijä tekee asiakkaan kanssa alkuarvioinnin ja Met istunnot. Jos tämä toteutuu, on paljon suuremmat edellytykset luoda luottamuksellinen asiakassuhde. Luottamuksellinen asiakassuhde on hyvin keskeinen asia muutosvalmiuden ja muutoksen kehittymisessä. ”Muutaman Met -istuntojakson olen tehnyt. Yksi asiakas, jonka kanssa se tehtiin, käyttää nyt antabusta ja jatkaa itsenäisesti, ja on ollut raittiina varmaan nyt jo puoli vuotta. Ja tää nainen tykkäsi niistä istunnoista kovasti, hänellä oli kokemusta monenlaisesta päihdehoidosta, ja hän sanoi, että tää on jotenkin hirveen selkee malli. Hänen kanssaan se toimi tosi hyvin. Antabuksen takia toteutin hänen kanssaan tapaamiset kerran viikossa. ” ”Poika joka tällä hetkellä on katkaisuosastolla, hänen kanssaan Met -istuntojen toteuttaminen oli hankalaa, hän oli niin sairas ja hän ahdistui niin siitä..koko muutossuunnitelmasta. Kerran hän poistui istunnolta, kun ahdistui niin niistä kysymyksistä. Olen hänen kanssaan sitä soveltanut sitten. Hän on varmaan jossain tosi alussa muutoksensa kanssa, ja tilanne muuttuu koko ajan, kun on niin kipee psyykkisesti. On se vähän mulle vielä auki, että kenen kanssa sitten teen tätä, mutta on mulla jonkinlainen haju siitä.” 92 Työntekijät kokivat, että Met -istuntojen alkaminen henkilökohtaisen palautteen läpikäymisellä auttaa työntekijääkin. Hän saa nopeasti kokonaiskuvan asiakkaan tilanteesta. Osa asiakkaista on pitänyt Met istunnoista kovasti, muutossuunnitelman tekeminen ja kotitehtävät, joita osa työntekijöistä on lisäksi antanut heille, on koettu herättelevinä. ”Ymmärrän Met-istuntojen nimenomaan vahvistavan asiakkaan motivaatiota ja vastuun ottoa omasta kuntoutumisestaan. Asiakas vahvistuu ja rakentuu kohtaamaan päihdeongelman vastaan tuomia haasteita ja oppii löytämään uusia ratkaisuja vaikeisiin tilanteisiin. Itse oivaltaminen on keskeistä, koska se kohottaa itsetuntoa ja elämänhallinnan tunnetta. Lisäksi muutokset ovat pysyvämpiä, kun keinot on itse oivaltanut.” Havaintoja asiakaan muutoksesta Työntekijät kuvaavat asiakkaan muutosta niin, että hänessä tapahtuu vakavoitumista, joka ei näy ainoastaan puheessa, vaan myös eleissä ja muussa ilmaisussa. Asiakas ei koko ajan vain naura omalle asialleen. Kun asiakkaat tulevat ensimmäisen kerran he joskus ajattelevat tulevansa turhaan, ”ei hänellä mitään ongelmia olekaan”, mutta kun muutos etenee, he alkavat käsittelemään asioitaan eri tavalla. Asiakkaat alkavat puhua avoimemmin ja rehellisemmin ongelmastaan, ja pohtia, mitä he voisivat tehdä sille. Kaikki asiakkaat eivät pysty, varsinkaan asiakassuhteen alussa, kertomaan rehellisesti tilanteestaan. Kuinka työntekijä huomaa, jos asiakas käy hänen luonaan puhumassa asioita, jotka eivät ole totta? Työntekijät kuvaavat tilannetta ikään kuin tunnetilana asiakkaan ja hoitajan välillä. Jos asiakas valehtelee, hän joutuu koko ajan käyttämään energiaa siihen, ettei paljastu tai lipsauta vahingossa jotain. Kun hän sitten alkaa puhua totta, hän on rennompi, istuu tuolissaankin rennommin ja työntekijälle tulee olo, että hän on samalla viivalla asiakkaan kanssa. Tällöin työntekijä voi työskennellä eri tavalla, ja kykenee oivaltamaan eri tavalla. Työntekijä voi koko ajan keskustelussa tuoda oivalluksiaan esille ja rakentaa keskustelua parempaan suuntaan. Eräs työntekijä kuvasi, että häntä alkaa väsyttämään, kun asiakas ”tulee vaan puhumaan lämpimikseen”. Työntekijä saa itsensä kiinni siitä, että katselee itsekin ikkunasta ulos, eikä jaksa olla mukana tilanteessa, ”jotenkin non-verbaliikka löytää sen valehtelemisen paremmin”. Työntekijät kuulostelevat asiakkaan muutospuhetta. Asiakas saattaa ilmaista puheella sen, että hänellä herää ajatus tehdä jokin asia toisin. Keskustelussa hän saattaa tällöin alkaa pohtia vaikkapa että ”en 93 olekaan aikaisemmin ajatellut miten tämä vaikuttaa lapsiini” tai vaikkapa rahan kulumista päihteiden käyttöön. Muutospuheen kuuntelemisen lisäksi työntekijä voi havaita asiakkaan muutosta lukemalla tämän olemusta, esimerkiksi siisteyttä, selkeyttä, rauhallisuutta tai rauhattomuutta. Muutos näkyy monella tavalla, fyysisesti, psyykkisesti, sekä arjen sosiaalisessa elämässä. Yleisesti voisi olettaa, että vieroitushoidossa työskentelevät työntekijät näkevät vähiten asiakkaiden oivalluksia ja muutoksia, koska suurin osa heidän asiakkaistaan on todennäköisesti esiharkinta- tai harkintavaiheessa. Työntekijät toivat kuitenkin ilmi sen, että vieroitushoitoon menemisen kynnys on monelle asiakkaalle todella korkea, ja kun he sitten uskaltautuvat menemään sinne, niin heille tulee oivalluksia. Jos vieroitushoito ja kuntoutus toimivat samassa rakennuksessa, työntekijät kohtaavat vieroitushoidossa olleita asiakkaitaan heidän tullessaan kuntoutukseen, jolloin muutosmatkaa on usein kuljettu jo melkoisesti. ”Minulla on muutama kokemus hyvin sujuvasta ylläpitovaiheesta, jolloin potilas tulee osastolle välttääkseen retkahduksen. Silloin ollaan jo todella pitkällä muutoksessa. Erästä henkilöä hoidettiin vuosia sitten usein vaikeiden deliriumtasoisten vaikeuksien vuoksi. Nyt hän tuli hoitojaksolle peläten retkahdusta, joka nyt sitten onnistuneesti vältettiin.” Työntekijän oma motivaatio päihdetyöhön VALMA -hankkeen aikana on puhuttu paljon motivaatiosta ja motivoivasta tavasta kohdata asiakas. Jotta tuo työtapa olisi uskottava, on työntekijänkin oltava motivoitunut työstään. Päihdetyö on raskasta ja vaativaa, ja hankkeen aikana on usein tullut mieleen, kuinka työntekijät saavat pidettyä yllä asenteen, joka auttaa asiakkaita. Se ei ole aina helppoa, mutta työntekijät osaavat nimetä auttavia keinoja. ”Itsellänikin on joskus päiviä, että en ole samalla energialla töissä. Mietin kuitenkin aina, että mitkä on ne minimit mitä mä teen tänään töissä, että voin sanoa että olen tehnyt päiväni työn hyvin. Motivointia itselleen, mulla ainakin on ollut ne teesit mitkä on tulleet Valman aikana eli se empaattisuus, sit se vältä väittelyä..että älä ainakaan käynnillä rupea riitelemään jos itselläs on huono olo, ja muista antaa jotakin positiivista kannustusta asiakkaalle. Jos en mitään muuta keksi, jos olen itse jo asennoitunut niin, että mitä minä sen ihmisen kanssa teen, niin edes sen että se ihminen tulee tapaamaan minua, se ei lähde pois tai jätä tulematta.” Työntekijät kertovat, että tuntevat joskus ärtymystä, raivoa tai turhautumista. Jos asiakas on hyvin tuttu, nuo tunteet voi ottaa puheeksi hänen kanssaan. Voi sanoa esimerkiksi, että ”me molemmat ollaan niin 94 keinottomia tai turhautuneita näihin käynteihin, ja kuitenkin sinä kyllä tulet käynneille, ja se on hienoa, mutta hyödytäänkö tästä kumpikaan.” Työntekijät kokevat haastavina asiakkaat, jotka ”vellovat ongelmassaan”, ja ovat aina negatiivisia, eivätkä näe enää mitään positiivista. Heidän kanssaan auttaa puhuminen jostain ihan muusta kuin päihteisiin liittyvistä asioista, ja tämä saattaa joskus virkistää asiakasta. Samoin esiharkintavaiheessa olevat asiakkaat, jotka eivät vielä tiedä mitä haluavat, heidänkin kanssaan toimii puhuminen jostain ihan muusta kuin juomisesta, vaikkapa läheisistä ihmisistä, suvusta, harrastuksista tai arkielämästä. Työntekijät sanoivat, että asiakkaalla on muutakin elämää, kuin pelkkä juominen. Asiakas on kokonaisvaltainen yksilö, jonka elämän yksi ulottuvuus on hänen päihteiden käyttönsä. Koska esiharkintavaiheen asiakkaiden ongelman kieltäminen saattaa tuntua työntekijästä turhauttavalta tai ärsyttävältä, muista asioista puhuminen voi keventää tapaamisia. Työntekijät korostavat vastauksissaan sitä, että huolimatta omasta huonosta päivästä, he yrittävät silti aina olla ystävällisiä asiakkaita kohtaan. Asiakkaiden herättämiä reaktioita voi myös ennakoida, voi katsoa, keitä asiakkaita on tulossa esimerkiksi seuraavana päivänä, ja jos tuntuu että työntekijä on keinoton jonkun asiakkaan kanssa, ja työntekijä alkaa itsekin miettiä, että ”mitä tässä nyt oikein touhuaa”, niin voi purkaa asiaa jo etukäteen työkaverin kanssa, työnohjauksessa tai erilaisissa tiimeissä, joissa työnohjaaja tai kollegat voivat auttaa löytämään punaista lankaa asiakkaan tapaukseen. Ja on myös mahdollista vaihtaa työntekijää, kuten eräs työntekijä kertoi joskus tehneensä, tuntiessaan itsensä keinottomaksi jonkun asiakkaan kohdalla. Työntekijöiden motivaatiota päihdetyöhön pitävät yllä myös tieto ja ymmärrys riippuvuussairauksista, riippuvuuden luonteesta ja vaikkapa siitä, että ihmiset ovat eri kohdissa muutosvaiheympyrää. Työntekijän täytyy tietää mistä riippuvuudessa on muun muassa neurobiologisesti kysymys. Työntekijät saattavat ajatella, että asiakkaan hankala käytös liittyy päihdesairauteen, eikä ole hänen aidolle persoonalleen ominaista. Useimmiten ns. hankalankin asiakkaan käytöksessä tapahtuu myönteistä kehitystä hoidon aikana, mikä vahvistaa työntekijän aiempaa tulkintaa. Useimmilla työntekijöillä työtä ohjaavat humanistinen ihmiskäsitys ja eettiset arvot. Tällöin voi ajatella, että työntekijän maailmankatsomus ja ihmiskuva motivoivat häntä toimimaan alalla. Työntekijät ajattelevat jo lähtökohtaisesti, että kaikki ihmiset ansaitsevat saman, hyvän kohtelun. He ovat myös oppineet, että päihdeongelman takana on hienoja ihmisiä, ja että työntekijä saattaa olla ainoa ihminen kyseisen asiakkaan verkostossa, jolle tämä voi purkaa pahaa oloaan. ”Joskus joidenkin asiakkaiden kohdalla sitä miettii, just näiden kohdalla jotka tulee aina vaan uudestaan, niin kysymys on siitä että miten motivoida työntekijöitä motivoimaan näitä ihmisiä, vaikka 95 se on meidän tehtävä...enemmänkin niin päin on joskus ongelma. Työntekijöillekin pitäisi saada metjaksoja!” ”On hyvin harvoin tilannetta ettenkö olisi motivoitunut. Ajattelen että kaikki ihmiset ansaitsevan saman, hyvän kohtelun, olipa oma päiväni tai tilanteeni millainen tahansa. Työ on työtä, eivätkä siihen saa vaikuttaa henkilökohtaiset intressit. Motivoitumiseen vaikuttaa ymmärrys riippuvuussairauksista. Pitää tietää mistä on mm. neurobiologisesti kysymys. Pitää ymmärtää, että ihmiset ovat eri kohdissa muutosvaiheympyrää. Tieto auttaa!” Päihdetyöntekijöiden oivalluksia kehittämistyöstä, muutosvalmiudesta ja näiden suhteesta omaan työhön VALMA -hankkeen pilottipaikkakuntien työntekijät ovat hankkeen aikana varmaankin oppineet ymmärtämään kehittämisen luonnetta, ja sen ”jatkuvaa muutosta”. Muutosvalmiuden kehittäminen päihdepalvelun ammattilaisten rinnalla on ollut avartava kokemus myös hankkeen työntekijöille. Päihdepalvelujen työntekijät ovat rohkeasti lähteneet rakentamaan uudenlaista tietoa ja käytäntöjä oman ammatillisen, jo olemassa olevan osaamisensa? tueksi. Hankkeessa on luotettu siihen, että yksittäinen työntekijä, työyhteisö ja sen johto ovat asiantuntijoita omissa toimintaympäristöissään. Hankkeen tehtävänä on ollut tukea tätä asiantuntijuutta ja tuottaa näihin toimintaympäristöihin tutkittua tietoa ja auttaa sen käytäntöön soveltamisessa. Kehittäminen on ollut sosiaalinen prosessi, joka on tuottanut yksitäiselle työntekijälle reflektion avulla oppimisen kokemuksia ja oivalluksia. Kehittämistyössä on merkittävää ollut se, että opittava asia, tässä tapauksessa asiakkaan muutosvalmiuden edistäminen, on perustunut tasavertaiseen kehittämiseen. ”Valma- hanke on varmastikin ensimmäinen hanke urallani joka on antanut enemmän kuin vienyt. Valma on syventänyt osaamistani ja antanut uusia työkaluja työhön. Hanke joka on tullut täysin ruohonjuuritasolle ja tuonut siellä puurtaville työkaluja ja kannustusta.” Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin ydin on kohtaamisessa. Kohtaamisen lähtökohtana kehitetyssä mallissa on ajassa ja paikassa tapahtuva yksilökohtainen empaattisuus. Kukin päihdeasiakas tulisi kohdata päihdepalveluissa inhimillisesti hänen muutosvaihettaan tukien. Kohtaamisessa ei ole kyse työntekijän intresseistä vaan siitä, että asiakkaalle mahdollistuu tila ajatella muutosta. Työntekijä kuvaa tätä kohtaamista rinnallakulkijan roolina. Työntekijä hyväksyy asiakkaan valinnan eikä pety, jos raitistumista ei tapahdu työntekijän toivomaan tahtiin. 96 ”Tapa kohdata ihminen, ajatus siitä että vastuu on asiakkaalla sen muutoksen suhteen, tää ei oo semmonen työtapa että asiakasta pakotettaisiin johonkin vaan just motivoidaan asiakasta ja lähdetään asiakkaan tavoitteiden kanssa kulkemaan eteenpäin. Se on sitä, mitä olen jo vuosia ajatellut ( …) ettei työntekijänä väännä asiakasta johonkin tiettyyn sapluunaan ja pakkoraitista, vaan asiakas valitsee tiensä ja mitä se haluaa. Työntekijä on niinkun (…) rinnallakulkija. Työntekijällä ei ole se tunne että minä olen epäonnistunut, kun asiakas ei raitistunutkaan, vaan se oli sen asiakkaan valinta.” Hoidollinen/kuntoutuksellinen päihdetyö käynnistyy alkuarvioinnista. Alkuarvioinnilla tuotetaan ja etsitään sitä tietoa, joka auttaisi asiakasta itseään hahmottamaan omaa tilannettaan. Alkuarvioinnin toinen funktio on tuottaa työntekijöille tietoa asiakkaan tilanteesta, jota hän tarvitsee hoidon/kuntoutuksen suunnitteluun ja keskustelun pohjaksi. Kehittämistyön aikana työyhteisössä käytettyjä alkuarviointeja on pohdittu ja tarkasteltu uudelleen toisesta näkökulmasta; miten alkuarviointia voidaan kehittää siihen suuntaan, että alkuarvioinnilla voidaan paremmin tukea asiakkaan muutosvalmiuden heräämistä, edistää orastavaa muutospuhetta tai ohjata asiakas oikeaan hoitopaikkaan. ”Haastattelun avulla voidaan päätyä ohjaamaan asiakas oikeampaan hoitopaikkaan. Arviointi auttaa saattaen vaihdossa ja jämäköittää työskentelyä.” Eräs työntekijä nostaa esille mielestään tärkeimmän kohderyhmän, jolle Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin alkuarvioinnilla on suuri merkitys; vastentahtoiset hoitoon ohjatut. Työntekijä nostaa esille myös alkuarvioinnin tärkeimmän työkalun; keskustelun. Pelkillä alkuarviointilomakkeilla ei saavuteta tilaa, jolla muutosvalmiutta edistetään, vaan lomakkeiden rinnalla tulee olla asiakkaan ja työntekijän yhteinen tutkimusmatka lomakkeiden vastauksiin. Näille vastauksille löytyy merkityksiä, jotka vain asiakas itse voi tietää ja selittää työntekijälle. Varsinkin ensimmäistä kertaa tai vastentahtoisesti hoitoon ohjatut asiakkaat hyötyvät lomakkeiden tuottamasta tiedosta, jota käsitellään yhteisymmärryksessä ja henkilökohtaisten merkitysten kautta. ”Minusta tuo alkuarviointi on hyvä, teen sitä varsinkin vastentahtoisesti hoitoon ohjatuille ja avaan sitä asiakkaalle silleen, että tutkitaan yhdessä sitä, että mitä tämä päihteidenkäyttö, tai alkoholi tarkoittaa sun elämässä - ja mitä se mahdollisesti tulevaisuudessa tarkoittaa sun elämässä.” Hoitopolun alkuvaiheessa työntekijällä on ihannetilanteessa vahva empaattinen halu auttaa asiakastaan. Asiakas ei vain vielä koe olevansa niin suuren avun tarpeessa ja ahdistuu työntekijän auttamishalusta. Oikea-aikaisella kohtaamisella on suuri merkitys hoidon/kuntoutumisen etenemiseen ja muutoshalukkuuteen. Työntekijä oli oivaltanut oman kiirehtimisensä ja auttamishalukkuutensa olevan este asiakkaan ajattelumaailman kypsymiselle ja muutoshalukkuuden kehittymiselle. Asiakkaan 97 tilanteeseen ja ajankohtaan sopivilla kysymyksillä voidaan muutosta tukea erilaisella lähestymiskulmalla. Lähestymisnäkökulmana ei aina tarvitse olla raitistuminen tai ylipäätään käytettävien aineiden vähentäminen, vaan esimerkiksi sosiaaliset suhteet tai asiakkaan erityisyys käyttäytymisen näkökulmasta. ”Oon itse semmoinen, että alan hirveen herkästi auttamaan asiakasta, jos huomaan että se ahdistuu, lievittämään sitä ahdistusta. Minulle tuli semmoinen 17- vuotias nuori asiakkaaksi, alkoholin käytön takia, satunnaisia huumekokeiluja hänellä oli myös. Hänen elämänsä meni sitten niin, että hän alkoi enemmän ja enemmän käyttämään huumeita. Eräässä vaiheessa hän kertoi käyttäneensä amfetamiinia, 10–20 kertaa tämän vuoden aikana. Hän oli siis käyttänyt sitä enemmän kuin kerran viikossa. Hän itse suhtautui asiaan hirveän kepeästi. Sitten kysyin yhden kysymyksen, joka on varmaan suoraan täältä Valman papereista, se oli jotain että: Montako sun kaveripiirissä on semmoista ihmistä, jotka hallitsevat amfetamiinin käytön, ja sitten lisäkysymys että mikä sinussa on niin erityistä, että sinä sen hallitset? Muuttamalla keskustelun käytäntöjä ja ”pelastamisen” vahvaa tahtotilaa päihdetyön ammattilainen voi ilokseen todeta muutoksen läsnäoloa asiakkaansa elämässä. Työntekijä oli saavuttanut tärkeä oppimiskokemuksen omia työkäytänteitään muuttamalla. ”Näytti et se nuori pyörii tuolilla ja näytti et se on niin ahdistunut, ja se vaan pyöri siinä, sille aukesi sen yhden kysymyksen kautta semmoinen todellisuus, että se alkoi miettimään sitä, se järkytti sen turvallisuutta. Mä vaan annoin sen olla siinä ahdistuksessa. Selvästi näki semmoisen ambivalenssin tunteen hänellä. Hän kuvitteli hallitsevansa sen käytön. Sen keskustelun jälkeen ja sitten kun tämä nuori kävi lääkärissä, ja tapasin häntä, niin hän ei ole käyttänyt amfetamiinia. Se kokemus siitä istunnosta oli itselleni työntekijänä hyvin tärkeä, ei tarvinnutkaan ruveta pelastamaan asiakasta.” Kehittämistyön aikana työntekijän tietoisuus motivaation luonteesta ja sen kehittymisestä asiakassuhteessa on luonut hänen työntekoonsa myös uuden suhteen; kehittämistyön aikana työntekoon oli tullut paljon uutta näkökulmaa, joka oli lisännyt työntekijän omaa motivaatiota työntekoon ja asiakassuhteeseen. Samalla tämä oivallus oli tuonut työhön jaksamista. Omalle työlle oli tullut uudenlaista merkitystä ja se oli lisännyt päihdetyöhön liittyvien ilmiöiden ymmärrystä. ”Motivaation miettiminen hankkeen aikana on muuttanut omaa motivaatiotani tehdä työtä. Aiemmin, jos totesin että asiakkaalta puuttui motivaatio, saattoi joskus olla vaikeaa löytää itselleni motivaatiota tarttua asiakkaan ”haasteeseen”. Nykyisin voin rauhassa ajatella, että motivointi kannattaa aina, että motivaatio ei ole sisäsyntyinen tekijä. Tämä on ollut selkeä omaa työssä jaksamista että työmotivaatiota lisäävä tekijä. Muutosmotivaation ja retkahduskäsittelyn ymmärtämisen myötä jaksaa suhtautua 98 rauhallisemmin ja toiveikkaammin asiakkaan toipumiseen ja toipumisen takapakkeihin. Motivoinnin ymmärtäminen on ollut itselleni arvokas kokemus ja lisä työkalupakkiini, joten kiitokset siitä” Muutosvalmiuden kehittyminen ja lisääntyminen eivät ole vain asiakkaalle suunnattuja tavoitetiloja vaan sama odotusarvo on myös työntekijän oman työn kehittymiseen ja osaamisen lisääntymiseen muutosvalmiutta edistävässä työssä. Työntekijät ovat hankkeen myötä saaneet ja reflektoineet uutta tietoa, kokeilleet sitä käytännössä, tehneet niistä johtopäätökset, joiden mukaan työkäytännöt ovat muuttuneet. Työkäytänteiden muuttaminen ei ole helppoa. Kehittämis- ja kehittymistyö on vaatinut työntekijöiltä samanlaista prosessia kuin päihdetyö odottaa asiakkaaltaan; muutoksessa tarvitaan entisen käytännön hylkäämistä ja uuden käytännön ottamista vanhan tilalle. Hankkeen kokemusten mukaan muutosvalmiuden edistäminen on yhteistä työtä, jossa sekä asiakkaalla itsellään, että työntekijällä on omat vastuualueensa ja tahtotilansa. Asiakkaalla itsellään on vastuu henkilökohtaisesta muutoksesta ja työntekijällä on vastuu tukea tätä muutosta oikea-aikaisilla kysymyksillä ja tehtävillä. Lopuksi Koko VALMA -hankkeen ajan on haluttu korostaa sitä, että kehittämisen tuloksen pitäisi olla käyttäjien eli työntekijöiden ja asiakkaiden kannalta toimiva, sovellettavissa oleva ja käytännöllinen työtapa, joka toimii juuri kyseessä olevalla paikkakunnalla hyvin ja tuo toimintaan jotain uutta ja ”edistyksellistä”. Päihdetyöntekijöiden työn on haluttu selkeytyvän, ei missään tapauksessa hankaloituvan. Muutosvalmiuden, muutosvaiheen ja motivaation pohtiminen on päihdetyössä aina ajankohtaista, ja auttaa työntekijöitä myös jaksamaan tällä varsin vaativalla työuralla. Hankkeen ja pilottipaikkakuntien kehittämisryhmiin, avanneet omaa työntekijät ovat tehneet työtään toisilleen, paljon yhdessä: kokoontuneet keskustelleet lomakkeista, mittareista, arvioimisesta, asiakastyöstä. Tämä on varmasti tuonut uusia oivalluksia puolin ja toisin. Päihdetyöntekijöiden tärkein voimavara ja työkalu on heidän oma persoonansa ja ammattieettinen suhtautumisensa asiakkaisiin, jolloin omaa persoonaa, itsetuntoa ja tapaa tehdä työtä on hyvä säännöllisesti pysähtyä pohtimaan. On tärkeää, että työntekijä ei kadota toivoaan eikä uskoaan omaan työhönsä, sillä juuri sen välittäminen asiakkaalle luo toimivan, luottamuksellisen ja turvallisen paikan käydä läpi asiakkaan tilannetta ja hänen suhdettaan päihteisiin. 99 ORGANISAATIOT JA TYÖYHTEISÖT MUUTOSVALMIUDEN KÄYTÄNTÖJÄ OPPIMASSA Outi Ovaskainen ja Kirsi Purhonen Tämä artikkeli kertoo ja arvioi sitä, miten organisaatiot ja työyhteisöt ovat hyötyneet Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA)-hankkeen kehittämistyöstä. Kehittämisen kohteina ovat olleet muutosvalmiustiedon ja käytänteiden kehittäminen organisaation työntekijöiden ammatillisuuden tueksi. Osaamisen kehittäminen on ollut hankkeen toimijoiden ja hankkeessa mukana olleiden organisaatioiden yhteistä työtä ja tutkimusmatkaa; olemassa olevan osaamisen päälle ja sitä hyödyntäen sekä reflektoiden on rakennettu organisaation omia muutosvalmiustieto- ja käytänteitä sekä muutosvalmiutta edistävää toimintamallia. Artikkelin lähdemateriaalina on käytetty sähköistä kyselyä, joka toteutettiin kesän 2010 aikana hankkeessa mukana oleville toimijoille, kahden yksikön johtajien haastattelua sekä Outi Ovaskaisen sosionomiopintojen opinnäytetyötä ”On saatu yhteinen punainen lanka” - Tutkimus Muutosvalmius päihdetyössä – hankkeen vaikutuksista ja pilottikohteiden organisaatioiden oppimisesta (Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä, Pieksämäki). Oppiva organisaatio kehittämishankkeessa Ennen kuin organisaatio voi oppia organisaatioina ja työyhteisönä ulkopuolisen toimijan vetämässä kehittämishankkeessa, toimijoilla oltava yhteinen näkemys siitä mitä halutaan oppia. Toinen oleellinen mekanismi yhteisessä oppimisprosessissa on yhteinen kieli ja sen muodostumisen prosessi. Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hankkeen alkuvaiheen osallistamis- ja sitouttamisprosessien tuloksena mukana oleville organisaatioille ja hankkeelle löytyi yhteinen tarvenäkemys. Asiakkaan muutosvalmiuden edistämiseen tarvittiin lisää tietoa ja työkäytänteitä muutosvalmiuden edistämiseksi. Tämä hankkeen alkuvaiheen yhteinen tarve ja siihen liittyneet yhteiset keskustelut ja kehittämistyö ovat luoneet perustan organisaation ja työyhteisön oppimisen prosessille. Organisaation oppimista voidaan tarkastella prosessinäkökulmasta, josta tunnetaan muun muassa Argyrisin ja Schönin esittämä yksi- ja kaksikehäinen oppiminen sekä Nonakan ja Takeuchin esittämä SECI-malli. Argyrisin ja Schönin esittämän teorian mukaan oppiminen organisaatiossa on kaikkien yksilöiden ja ryhmien oppimista yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi (Lämsä & Hautala 2004, 191). Lähtökohtana on, että organisaation oppimisprosessi käynnistyy organisaation yksilöiden toiminnan kautta (Heikkinen 2005, 78). Tätä edistää kehittämiseen kannustava ilmapiiri, jossa organisaation jäsenet 100 kyseenalaistavat jatkuvasti omaa toimintaansa. Organisaation jäsenet havaitsevat virheitä ja poikkeavuuksia sekä korjaavat niitä uusimalla omia tai organisaation toimintatapoja. VALMA hankkeessa tämä on toteutettu siten, että projektin työntekijä on ollut mukana organisaatioiden kehittämistiimeissä työntekijätason keskusteluissa. Kehittämistiimeissä kiinnitettiin erityistä huomiota siihen, että osallistujat olivat henkilökohtaisesti kiinnostuneita kehittämisestä ja että heillä oli kehittämiseen esimiesten valtuutus. Argyris ja Schön erottavat teoriassaan kolme oppimisen muotoa, jotka ovat yksikehäinen oppiminen, kaksikehäinen oppiminen sekä oppimaan oppiminen. (Lämsä & Hautala 2004, 191.) Yksikehäisen oppimisen tavoitteena on, että organisaatio sopeutuu ulkoa ja sisältä tuleviin muutoksiin. Organisaatiolla on tällöin kyky hankkia palautetta toiminnastaan, korjata virheitään ja ottaa oppia poikkeamistaan. Toimintamallia muutetaan analysoimalla myönteisiä tai kielteisiä poikkeamia asetetuissa tavoitteissa. Toiminta on korjaavaa ja organisaation päätöksenteko perustuu jo olemassa oleviin normeihin ja ohjeisiin. Yksikehäisessä oppimisessa organisaatio etsii virheet, reagoi niihin ja sopeutuu uuteen. (Lämsä & Hautala 2004, 191.) Kaksikehäisessä oppimisessa toiminta on myös korjaavaa, mutta sen lisäksi toiminnan sääntöjä ja ehtoja muutetaan. Organisaation normit ja ohjeet asetetaan pohdinnan alle ja sen kautta sopeudutaan muutosvaatimuksiin. Kaksikehäisessä oppimisessa kyseenalaistetaan toiminnan perusteita, arvoja sekä vanhoja ajattelu- ja toimintamalleja. (Lämsä & Hautala 2004, 191.) Argyrisin ja Schönin mukaan oppimaan oppiminen on sitä, että ihmiset oppivat arvioimaan itseään ja vähentämään organisaatiossa ilmeneviä defensiiviä rutiineja. Oppimaan oppimisen edellytyksenä organisaatiossa on runsas tiedon tuottaminen, avoin vuorovaikutus sekä ihmisten sitoutuminen kehittämiseen. Vuorovaikutuksessa on tärkeää, että yksilöt ovat valmiita kyselemään, keskustelemaan, kuuntelemaan ja tekemään tarvittaessa omasta näkökulmasta poikkeavia ratkaisuja. Organisaation yksilöiden ja ryhmien välisten suhteiden tulisi olla luottamuksellisia, avoimia ja mahdollisimman vähän omaa asemaa ja toimintaa puolustavia. (Lämsä & Hautala 2004, 192.) Voidaan todeta, että Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hankkeen ja hankkeessa mukana olleissa organisaatioiden oppimisprosesseissa on ollut läsnä lähinnä kaksi viimeksi mainittua oppimisprosessia. Kehittämistyötä on tuettu organisaatioiden johdosta käsin ja luotu kehittämiselle avoin maaperä sekä reunaehdot. Muutokseen on haluttu lähteä koko organisaatioiden osalta, ei pelkästään yksittäisen työntekijän osaamisen kehittymisen tukemisesta. Organisaatioissa on tapahtunut myös oppimaan oppimista; tietoa on tuotettu yhdessä ja vuorovaikutus on ollut vilkasta molemmin puolin. Organisaation työntekijät ovat kehittämistiimeissä avanneet hankkeen työntekijälle organisaation asiakasprosessit ja niiden kautta on päästy kehittämään ja kokeilemaan uuden tiedon soveltumista organisaation työprosesseihin. Työntekijät ovat reflektoineet ja kokeilleet käytännössä uusia 101 työkäytänteitä, mutta säilyttäneet myös hyviksi koettuja entisiä työkäytänteitä uuden rinnalla. Tämä vastavuoroinen reflektio on kasvattanut myös hankkeen työntekijöiden tietoa hyvistä muutosvalmiuden edistämisen käytännöistä. Nonakan ja Takeuchin SECI-malli perustuu japanilaisten yritysten menestystä koskeviin tutkimuksiin. SECI-mallin nimi muodostuu englanninkielisistä sanoista Socialisation (sosialisaatio), Externalization (ulkoistaminen), Combination (yhdistäminen) sekä Internalization (sisäistäminen). Tämän teorian mukaan menestys perustuu organisaation kykyyn tuottaa uutta tietoa, joka ilmenee tuotteissa, palveluissa ja järjestelmissä. Uuden tiedon tuottaminen on ensiarvoisen tärkeää, sillä se on kilpailuetu verrattuna toisiin yrityksiin. (Lämsä & Hautala 2004, 193 - 194.) Muutosvalmius Päihdetyössä (VALMA) -hankkeessa mukana olleiden organisaation johtajien haastattelussa todentui juuri tämä kilpailuetu: organisaatiolle on muodostunut yhteinen näkemys ja linja päihdetyön tekemiseen. Yhteistä linjaa ja näkemystä voidaan hyödyntää markkinoinnissa ja se kirkastaa organisaation ulospäin näkyvää kuvaa. Päihdetyölle on löytynyt selkeä tietoperusta, jolle toiminta on rakentunut. Nonaka ja Takeuchi erottavat tiedon alueella kaksi muotoa, täsmällisen tiedon (explicit knowledge) sekä hiljaisen tiedon (tacit knowledge). Täsmällinen tieto on sanoin, kuvin tai numeroin ilmaistavissa olevaa tietoa ja se tallennetaan usein organisaation tietovarastoon. Täsmällistä tietoa voidaan välittää toisille ja se onkin tärkeää vuorovaikutuksessa, opetuksessa ja oppimisessa. Täsmällinen tieto on tärkeää myös toiminnan arvioinnissa. (Lämsä & Hautala 2004, 194.) Muutosvalmius Päihdetyössä (VALMA) -hankkeen esille nostamien käytänteiden sekä organisaation aiempien käytäntöjen mukaan asiakkaan muutosvalmiutta ja sen näkyväksi tekemistä edistetään dokumentoimalla muutosvalmiutta erilaisten mittareiden avulla. Mittarit edustavat useita eri näkökulmia muutosvaiheista ja -valmiudesta. Täsmällinen tieto on työntekijöiden mielestä auttanut myös asiakasta itseään hahmottamaan muutosvalmiuden tilaansa. Tätä täsmällistä tietoa voidaan käyttää myös organisaation työkäytänteiden arvioinnin pohjana. Organisaation palveluprosessit ovat tasalaatuisempia, kun asiakasprosessien muutosvalmiuden arvioinnista ja siihen liittyvistä käytänteistä on yhdessä sovittu. Hiljainen tieto on kokemusperäistä ja henkilökohtaista ja se perustuu yksilön intuitioon. Hiljainen tieto sisältää aavistuksia, uskomuksia, oletuksia, tunteita, ihanteita ja arvostuksia. Hiljaista tietoa voidaan luonnehtia myös tilannetajuksi tai tilanteiden hallinnaksi, sillä sen käyttö tulee usein esille poikkeustilanteissa. Ihmisen onkin vaikea ilmaista hiljaista tietoa täsmällisesti. (Lämsä & Hautala 2004, 194.) Työntekijän ja asiakkaan välisessä hoitosuhteessa ja kohtaamisessa hiljaisella tiedolla on suuri merkitys. Asiakas tuottaa omasta elämästään sellaista hiljaista ja tunneperäistä kokemustietoa, jota on 102 välillä mahdotonta dokumentoida. Muutosvalmiutta edistävän työskentelyn tarkoituksena onkin asiakkaan ja työntekijän luottamuksellinen yhteistyösuhde, joka ilmenee asiakkaan ja työntekijän kohtaamisissa. Näissä kohtaamisissa syntyy niitä hiljaisen tiedon ja luottamuksen rakennuspalikoita, jotka kytkeytyvät asiakkaan muutosvalmiutta edistäviin työkäytänteisiin. Kohtaamisten ja vuorovaikutustilanteiden avulla työntekijät tuottavat hiljaista tietoa myös organisaation käyttöön esimerkiksi kahvipöytäkeskustelujen välityksellä. Oppimiskokemuksia VALMA –hankkeen esille nostamisista työkäytänteistä Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hankkeessa mukana olleilta organisaatioilta ja niiden työntekijöiltä kysyttiin avoimena kysymyksenä mitä lisäarvoa VALMA:n esille nostamat työkalut olivat antaneet omaan asiakastyöhön tai työyhteisölle. Vastauksista (n=50) nousi selkeästi esille viisi aihealuetta, joihin VALMA –hankkeen kehittämistyö oli tuonut lisäarvoa. Kuudes lisäarvo nousi esille johtajien haastattelusta. VALMA -hankkeen esille nostamat työkäytänteet olivat tuoneet työhön uusia ja konkreettisia työkaluja sekä lisäännyt tiedon määrää. Nämä työkalut olivat vahvistaneet aiempia käytänteitä ja tuoneet uusia malleja ja näkemyksiä mm. puheeksiottokäytänteisiin. Päihdeongelman todentamiseen oli tullut selkeitä työkaluja ja ongelmaa oli saatu paremmin näkyväksi verrattuna puheen tasolla olevaan todentamiseen. Vastaajat kokivat, että lomakkeet olivat tuoneet keskustelun tueksi työkaluja. Työmenetelmät olivat myös luoneet kronologista järjestystä asiakastyöhön ja asiakakan prosessiin; mitä kysytään ja missäkin vaiheessa. ”Selkeä tiedonkeruun väline, motivoitumattomien asiakkaiden motivaation herättäminen, avaa ”hiljaisten” asiakkaiden kanssa käytävää keskustelua. Hyvä työkalu arviointijaksolle. (…) Palautteen anto toimiva.” Toiseksi VALMA -hankkeen kehittämistyön esille nostamat työkalut olivat tuoneet mukanaan ryhtiä ja ammatillisuuden vahvistumista päihdetyöhön. Työkalujen tutkiminen ja kokeilu asiakastyössä oli ohjannut, jäsentänyt ja syventänyt työn tekemistä. Asiakastyöstä oli tullut yksilöllisempää ja samalla tasalaatuista. Työntekijät olivat myös kiinnittäneet enemmän huomiota asiakkaan yhdenvertaiseen kohtaamiseen. Työkalujen kokeileminen ja reflektointi oli lisännyt työntekijän tietomäärää muutosvalmiudesta ja sitä edistävistä käytänteistä. 103 ”Työkalut strukturoivat asiakastyötä ja ovat oiva apu keskustelun pohjaksi, niillä saa täsmätietoa ja fokus pysyy paremmin oikeissa asioissa. Tuntuu, että keskustelusta on tullut jotenkin luontevampaa, silti jämäkämpää.” Kolmanneksi jäsentynyt muutosvalmiuden työkalujen käyttäminen ja kokeileminen oli lisännyt myös työntekijöiden työn iloa. Tämä on erittäin merkittävä asia päihdetyössä, jossa helposti asiakkaan ongelmien ollessa vaikeita ja muutos hidasta. Työhön oli tullut rohkeutta ja innostuneisuutta. Työstään kiinnostunut ja innostunut työntekijä on osa asiakkaan muutosta edistävää työtä. ”(…) Asiakkaan kohtaaminen helpompaa ja antoisampaa. Antoisampaa minulle ja toivottavasti myös asiakkaalle.” Neljänneksi organisaation ja työyhteisön yhteiseen työhön oli työkalujen käyttämisen myötä työ- ja asiakasprosesseihin oli tullut laatua ja ne olivat selkeytyneet. Työntekijöiden työkäytänteet olivat yhtenäistyneet ja luoneet tasalaatuisuutta organisaation tuottamiin palveluihin. Myös organisaatioiden väliset käytänteet olivat tiivistyneet asiakasprosessien muututtua yhteneväisemmiksi. Tiedon siirtyminen yksiköiden välillä oli parantunut. Työkalut olivat luoneet ryhtiä oikea-aikaiselle kuntoutumisen polulle. ”Jämäkkyyttä ja suunnitelmallisuutta katkaisuhoidossa olevan potilaan hoitoon. Hoidon ja tuen jatkuvuutta osastokatkaisun jälkeen. Potilas saa osastolla tukea päihteettömyyteen kattavammin kuin aikaisemmin perushoidon lisäksi. Käytäntö lisää hoidon laatua.” Työprosessien yhdenmukaistuessa myös asiakasvirrat olivat tehostuneet. Oikeankuntoiset ihmiset olivat ohjautuneet oikeaan aikaan oikeaan paikkaan. ”Sisäistettynä ne (VALMA:n työkäytänteet) tehostavat asiakastyötä, tilanteesta tai työntekijästä riippumatta.” Viidentenä esille nousi päihdetyön eettisyys. Työntekijät ja päihdetyötä johtavat kiinnittivät huomiota samoihin asioihin ja eettisiin koodeihin; kehitetyt työkalut olivat tuoneet mukanaan paljon johdonmukaisuutta ja tasavertaisuutta. Työstä oli tullut asiakaslähtöisempää ja asiakkaan kohtaaminen nousi puheesta selkeästi esille. Työn tasalaatuisuus ei ollut tallonut asiakkaan kohtaamista samalle tasolle, vaan nimenomaan tehnyt siitä yksilöllisempää ja aidompaa. ”Työkalut ovat selkiyttäneet ja elävöittäneet hoitosuhdetyöskentelyä mm. lisäämällä dialogisuutta. Näin potilas/asiakas kokee olevansa enemmän ”omalla asiallaan”, eikä vian hoidossa tai hoidon kohteena (…).” 104 Kuudentena asiana nousi esille se, että yhtenäiset käytänteet olivat vahvistaneet ulospäin näkyvää organisaatiokuvaa. Tämä tieto vahvistui yksiköiden johtajien haastatteluissa. ”Asiakas kohdataan niin rakenteiden kuin työmenetelmienkin kautta. On tuonut jämäkkyyttä ja toisaalta myös nostanut meidän profiilia.” Valman esille nostamia työkaluja osattiin myös käyttää markkinoinnin näkökulmasta; organisaation myyntipuhe oli käyttänyt opittuja asioita ja uudenlaisia työkaluja markkinoinnin apuna. ”Me tuodaan esille, että meillä on tällainen uusi malli, joka me ollaan otettu käyttöön (…).” Oppivan organisaation muutosvalmiusosaamisen johtamisesta Oppivan organisaation johtamista voidaan tarkastella kahdesta eri näkökulmasta; strategisesta johtamisesta sekä operatiivisesta oppijoiden ja heidän oppimisensa johtamisesta. Kun organisaatio ryhtyy muuttamaan toimintaansa, rakenteet ja järjestelmät pitävät yllä vanhaa toimintaa. Tällöin johdon on pyrittävä muuttamaan näitä strategisen tason asioita, jotta muutos on mahdollinen. Oppivassa organisaatiossa ylimmän johdon ja johtoryhmän merkitys korostuu. (Moilanen 2001, 18–19.) VALMA hankkeen kehittämistoiminnassa sekä ylin että alempi johto on ollut tiiviisti mukana jo alusta lähtien. Kehittämistyön eteneminen ja kehitettävien käytänteiden tieto on liikkunut sekä vertikaalisesti (johtajilta työntekijöille sekä työntekijöiltä johtajille) että horisontaalisesti (työntekijöiden välillä). Tämä tiedon liikkuvuus on ollut tärkeää, jotta voidaan puhua koko organisaation oppimisesta. Kyselyn tulosten perusteella voidaan sanoa, että pilottikohteiden johto on ollut tietoinen hankkeen asioista ja sitoutunut kehitettäviin asioihin. Johtoryhmän ja ohjausryhmien perustamisella on siis ollut suuri merkitys organisaatioiden oppimiselle ja työkäytänteiden juurtumiselle. Johdon tulee huomioida organisaation strateginen taso, sillä strategisen tason tekijät ovat merkityksellisiä oppimiselle. Yksilöt ja tiimit voivat oppia, mutta koko organisaation oppimisen lisäarvo jää saavuttamatta, jos strategisen tason tekijöitä ei oteta huomioon. Organisaatio voi kohdata isoja ja vaativia muutoksia, jolloin oppimisen puitteiden rakentaminen ja kunnossa pitäminen muodostuu keskeiseksi tekijäksi. Mitä isompia haasteita organisaatio kohtaa, sitä paremmin puitteiden pitäisi olla kunnossa. Oppimisen puitteet muodostuvat organisaatioissa yksilöllisesti, mutta niillä on yhteisiä piirteitä. Nämä puitteet muodostuvat mm. organisaation arvoista, toimintaperiaatteista, rakenteista ja erilaisista järjestelmistä, jotka voivat joko edistää tai estää oppimista. Organisaation tulevaisuuden kuvat eli strategia tai visio on merkityksellinen asia oppimisen kannalta. (Moilanen 2001, 15–16.) 105 Kehittämistyössä mukana olleet organisaatiot ovat tehneet strategisia valintoja käytettävistä työvälineistä ja varsinkin alkuarviointiin liittyvien lomakekäytännöt ovat olleet strategisia valintoja. Kehittämisen aikana on jouduttu tekemään tiukkojakin valintoja ja poisoppimaan vanhoista käytänteistä. Tämä ei ole aina sujunut kivuttomasti ja muutosvastarinta on luonnollisesti kuulunut asiaan. Koko organisaatiota kattavan kyselyn tuloksista kävi ilmi, että vastaajat kokivat koulutukset jonkin verran puutteellisiksi. Työntekijöiden epävarmuus omasta osaamisesta kuvastui vastauksista ja hankkeelta olisi toivottu lisää aiheeseen liittyviä koulutuksia. Vastauksista voidaan päätellä se, että uusien asioiden käytäntöön juurtumisen näkökulmasta erilaiset koulutukset ovat tärkeitä henkilökohtaisella tasolla. Osaamisen johtamisen näkökulmasta vastaavasti Muutosvalmiutta päihdetyöhön (VALMA) hankkeen kehittämistyö ja koulutukset ovat olleet riittäviä, sopineet ajallisesti työyhteisöjen toimintaan ja olleet sopivassa suhteessa käytännön työhön. Muutosvastarintaa on ollut havaittavissa, mutta se liittyy aina oleellisesti kehittämistyöhän ja uuden oppimiseen. Johdon tehtävänä on ollut tukea työntekijöitä muutoksessa. Kehittämisen aikana uusien työkäytänteiden rinnalla on myös ollut lupa ja velvollisuus luopua entisistä työkäytänteistä. Uuden oppimisen prosessi ei ole tapahtunut kivuttomasti, mutta työntekijöistä on löytynyt paljon myös sellaista osaamista, joka on ollut piilossa. ”Vanhasta poisoppiminen on ollut tuskaista, mutta niinhän se on meille kaikille (…) jos se ei tapahdu luontaisesti, niin silloin pitää pikkaisen pakottaa.” ”Mä olen tosi tyytyväinen siihen, että se toimii tällä mallilla ja antaa sellaisen jämäkkyyden ja se on saanut meidän työntekijöistä, joilla on hyvä ammattitaito ja osaamista,(…) vielä paremmin osaamisen näkyviin ja sieltä on löytynyt ehkä vielä piilossakin olleita taitoja ja kykyjä.” Kokonaisuutena arvioituna työntekijöiden sekä johtoryhmän ja ohjausryhmien antamat vastaukset osaamisen lisääntymisestä olivat samankaltaisia. Kyselyn tulosten samankaltaisuudesta voidaan päätellä, että pilottikohteiden johto on onnistunut tukemaan organisaatioiden oppimisprosesseja esimerkiksi mahdollistamalla työntekijöiden osallistumisen kehittämistyöryhmiin ja koulutuksiin. Johtamisen kannalta on tärkeää huomioida, että oppimista tapahtuu monella eri tasolla. Oppimista tapahtuu niin yksilö-, tiimi- kuin organisaatiotasollakin ja on tärkeää tukea oppimista kaikilla näillä tasoilla. Yksilön, tiimin ja organisaation oppiminen liittyvät vahvasti yhteen. Tärkeää oppimisen kannalta on hyvät kontaktiverkostot eri tasojen sisällä ja välillä. Organisaation yhteinen visio ja yhteiset arvot ohjaavat oppimista ja organisaatio luo oppimista tukevat rakenteet. Yksilöt puolestaan luovat mahdollisuudet jatkuvalle oppimiselle kyseenalaistamalla ja omaa toimintaa määrätietoisesti 106 kehittämällä. Osaaminen jaetaan tiimien sisällä, mikä mahdollistaa yhdessä oppimisen ja koko organisaation oppimisen. (Sydänmaanlakka 2001, 45.) Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) hankkeessa muutosvalmiusosaamisen kehittäminen ja ylläpitäminen on juurtunut jo työyhteisöjen omaksi kehittämistyöksi ja työyhteisön hiljaiseksi tiedoksi. Kehitetyt menetelmät ja käytänteet testataan asiakastyön kautta ja reflektointia tapahtuu joko omaehtoisissa kehittämistiimeissä, työyhteisön palavereissa tai kahvipöytäkeskusteluissa. Hankkeen työntekijän läsnäolo työyhteisössä on auttanut kehittämistä ja muutosvalmiuspuheesta on tullut työyhteisön yhteistä muutosvalmiuspuhetta erilaisissa tilanteissa. ”Siinä kun on sitä vuoropuhelua, niin kehittyminenkin on erilaista. Sitä tulee ihan koko ajan kahvipöytäkeskusteluissa.” Muutosvalmiusosaamista tulee edelleen kehittää ja kouluttaa työyhteisöjen sisällä. Osittain osaamisen ylläpito ja kehittäminen hoituvat työyhteisöjen sisäisillä käytännöillä, mutta sen rinnalle toivotaan ulkopuolisen organisaation järjestämää kertausta. ”Valma/met –tiimi jatkaa meillä toimintaansa(…) se on meidän työkalu, jota kehitetään edelleen, mutta nyt meidän tulee tehdä sitä omatoimisesti ja miettiä niitä näkökantoja edelleen.” ”On jo olemassa kansiot, jotka pitäisi liittää uuden työntekijän perehdyttämiseen, mutta se ei pelkästään riitä. Minusta kertauspäiviä tulisi olla, mutta ei hirveästi, 1 -2 vuoteen. (…)Kyllä se silleen olis, jos olis se ulkopuolinen vaikka kerran vuodessa. Se vois olla tehokkaampi.” Oppimisen keinoja organisaatiossa on monia ja yleensä organisaation oppimista tuetaan erilaisten koulutusten keinoin. Koulutus on yksi keino oppimisprosessin eteenpäin viemisessä, mutta ei ainut. Oppimisen keinojen valikoima pitäisi olla niin laaja ja monipuolinen, että se mahdollistaa jokaisen yksilön täysipainoisen kehittymisen ja oppimisen. Koulutukseen panostetaan yleensä paljon, mutta sen vaikutukset jäävät vähäisiksi. Oppimista tapahtuukin jatkuvasti muilla areenoilla, kuten työssä vuorovaikutuksessa muiden kanssa. (Moilanen 2001, 50, 95-96.) VALMA -hankkeessa mukana olleiden johtajien haastatteluissa tiedostettiin yksilöllinen koulutusten tarve ja todettiin myös realistinen koulutuksiin pääsyn mahdollisuus. Oppiminen pitäisikin nähdä laajempana, työyhteisön yhteisenä reflektiona ja työyhteisön yhteisen osaamisen lisäämisenä. ”Ihmisten koulutustarve on pohjaton ja se tulee varmaan siitä epävarmuudesta menetelmän tekemiseen, mutta kun menetelmää ei opi muuten kuin tekemällä.(…) meillä jatketaan näitä tällaisia kehittämistiimejä.” 107 Osaamisen kehittyminen vaatii tietoa, uusia käytänteitä kokeilua, reflektointia, yhteistä puhetta ja vertailutietoa aiheen ympäriltä. Toisen yksikön johtaja nosti esille myös vertaisoppimisen kehittämisen, joka on selkeä viesti tuleville hankkeiden kehittämisfoorumeille. Hankkeessa mukana olevien paikkakuntien välisiä tapaamisia kannattaa laajentaa ja kohdentaa myös ohjaus/johtoryhmien välisiin oppimistilaisuuksiin. Vertailevaa kehittämistä olisi voinut käydä haastateltavan mielestä hiukan enemmänkin ja johtotasolla oppia myös toinen toistensa organisaatioiden käytännöistä. Tiiviimpää, kolmikon keskinäistä keskustelua olisi voinut olla enemmän (…)tiedon siirtäminen ja keskustelu on vertaistukea kehittämisessä.” Lopuksi Koko organisaation oppiminen kehittämishankkeessa on haasteellista. Onnistuneen oppimiskokemuksen edellytyksenä on se, että hankkeen suunnittelu- ja toteutusvaiheissa organisaation johto ja työntekijät ovat sitoutuneet yhteiseen kehittämisen prosessiin. Organisaation, työyhteisön ja yksittäisen työntekijän oppiminen ei voi tapahtua tietoa ”kaatamalla”, vaan mukana on oltava aitoa kiinnostusta oppivan organisaation olemassa oleviin työkäytänteisiin ja olemassa olevaan tietoon. Ulkopuolisen kehittämishankkeen ja sen työntekijöiden tehtävänä on olla mukana yhteisessä työssä ja yhteisissä keskusteluissa tasavertaisina kehittäjinä ja oppimassa samalla itsekin. Muutosvalmiuden työkäytänteiden kehittäminen ja muutosvalmiustiedon osaamisen lisääminen organisaation ja työntekijöiden tasolla vaikuttavat suoraan muutosvalmiutta etsivän asiakkaan kohtaamiseen ja hänen palveluihin kiinnittymiseen. Ammattitaitoisen ja osaavan työntekijän luokse on helppoa ja turvallista tulla. Vastaavasti työntekijä on saanut työlleen yhtäläiset raamit muiden työntekijöiden kanssa sekä yksilöllisempää työotetta asiakassuhteeseen. Organisaatiolle muutosvalmiuden työkäytänteiden kehittäminen ja osaamisen lisääminen on tuonut selkeän orientaation ja ulospäin viestitettävän yhtenäisen julkisuuskuvan. Lähteet Heikkinen, Pia 2005. Organisaation oppiminen ja kehittämishankkeet. Teoksessa Esa Niemi (toim.) Pysyvä muutos? Kehittämishankkeiden vaikuttavuutta etsimässä. Oulu: Tukeva, 75–86. Lämsä, Anna-Maija & Hautala, Taru 2004. Organisaatiokäyttäytymisen perusteet. Helsinki: Edita Publishing Oy. Moilanen, Raili 2001. Oppivan organisaation mahdollisuudet. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Sydänmaanlakka, Pentti 2007. Älykäs organisaatio. Tiedon, osaamisen ja suorituksen johtaminen. Helsinki: Talentum Media Oy. 108 MUUTOSVALMIUSRYHMÄT JA ASIAKKAAN VALMIUDEN KEHITTYMINEN PÄIHDEPALVELUISSA Anne Aholainen Tämän artikkelin aiheena on päihdepalveluja käyttävien ihmisten muutosvalmius ja sen kehittyminen. Kahdella paikkakunnalla: Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä ja Varkauden A-klinikan palvelualueella, kerättiin lomakekysely asiakkailta, joilla ensisijainen päihde on alkoholi. Socrates-muutosvalmiustestin avulla on kartoitettu päihdepalvelujen alkupäässä olevien ihmisten muutosvalmiutta. Artikkelissa on keskitytty tarkastelemaan valmiuden rakentumista päihdeongelman ratkaisuun. Aluksi on avattu muutosvalmiuden käsitettä ja sen osatekijöitä: valmiutta, tärkeyttä ja luottamusta. Tutkimuskohteiden ja -metodin lyhyen kuvauksen jälkeen on siirrytty tuloksiin: muutosvalmiuden pohjalla oleviin tekijöihin, muutosvalmiusryhmiin ja siihen, mitä löytyy muutoksen tärkeyden sekä muutosluottamuksen taustalta taustatekijöiden avulla. Lopuksi käydään läpi muutosvalmiusryhmien näkymistä päihdepalveluissa ja pohdintaa tärkeimmistä esille nousevista teemoista. Tutkimusartikkeli on valittu tämän artikkelikokoelman sulkijaksi. Tutkimustyötä on tehty Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hankkessa kehittämisen rinnalla arvioivava sekä puhtaasti tutkimuksellisena. Tämä artikkeli edustaa tutkimuksellisuutta. Intressi on ollut avartaa ymmärrystä asiakkaan muutosvalmiudesta, kerätä pohjatietoa ja tuottaa uutta tietoa itäsuomalaisesta päihdepalvelun asiakkaasta. Johdanto Muutosvalmiuden käsitteen avulla on mahdollista kiinnittää huomio sellaisten ihmisten kanssa työskentelyyn, joilta puuttuu muutosmotivaatiota tai luottamusta muutokseen. Muutosvalmiuteen liittyvän tiedon avulla voidaan aktiivisesti työskennellä muutosmotivaation tai -luottamuksen herättelemiseksi, edistämiseksi ja tukemiseksi. Muutosvalmius kiinnittää myös muutospäätöstä edeltävän ajan osaksi kuntoutusprosessia. Tämä ajanjakso on usein vuosia kestävä. Se näyttäytyy usein ulkopuolisille staattisena ”motivoitumattomuuden tilana”. Sen aikana kuitenkin tapahtuu asioita, jotka rakentavat pohjaa mahdolliselle muutokselle tai ehkäisevät muutosta. Muutosvalmiuden huomioiminen ja ihmisen kohtaaminen hänen omalla muutosvalmiuden tasollaan voi auttaa eteenpäin nopeammin. Työntekijän näkökulmasta muutosvalmiuden edistymisen pienten askelten huomioiminen voi helpottaa 109 kohtaamista niiden ihmisten kanssa, jotka ovat muutoksesta epävarmoja eivätkä verbalisoi muutoshaluaan selkeäksi muutospuheeksi. Amerikkalaisessa Project MATCH -hankkeessa tutkittiin kolmen eri hoitomenetelmän vaikuttavuutta kuntoutumiseen (Project Match 1998 a & b). Yksi tutkittava tekijä oli muutosvalmius. Mielenkiintoinen seikka, liittyen muutosvalmiuden kehittymiseen tutkimukseen osallistuneilla, oli positiivisten muutosten ilmeneminen tutkimukseen osallistuneilla alkuarvioinnin sekä varsinaisen hoitojakson välissä. Positiiviset muutokset ennakoivat onnistunutta hoitojaksoa tulevaisuudessa (Ekendahl 2007). Ekendahl toteaa Project MATCHin osoittaneen, että vaikka muutoksen saavuttaminen ja muutoksen haluaminen ovat kaksi eri asiaa, niin alkuvaiheessa saavutettu muutosmotivaatio ennustaa hoitoon sitoutumista, parempaa pidättäytymistä ja mahdollisempaa parantumista. Myös Saarnio (2006) tuo esille tämän efektin, jossa hoidon alussa mitattu muutosvalmius ennakoi onnistunutta jatkohoitoa. William Plum (2009, 136) tuo esiin erään tutkijaryhmän havainnon, että parempi hoitotulos on seurausta siitä, että asiakkaan käsitys oman ongelmansa luonteesta ja muutosprosessista on sopinut yhteen hänelle annetun kuntoutuksen kanssa. Käsitys ongelmasta ja muutoksesta on ollut jo ennen kuntoutusta. Palvelun vaikuttavuuden kannalta on hyödyllistä paneutua asiakkaan kanssa heti alkuvaiheessa pohtimaan päihdeongelman vakavuutta ja tunnistaa sen lieveilmiöitä. Esimerkiksi erilaiset asiakkaiden arviointikäytännöt päihdepalveluissa voisi valjastaa tällaiseen käyttöön. Näin on tehty esimerkiksi Muutosvalmius päihdetyössä -hankkeen kehittämässä Muutosvalmiutta edistävässä toimintamallissa. Arvioinnissa kerättävää tietoa annetaan asiakkaalle palautteena hänen ongelmastaan. Samalla annetaan tietoa muutosprosessista ja mahdollisuuksista työskennellä muutoksen edistämiseksi eri muutoksen vaiheissa. Muutosvalmiutta edistävää toimintamallia arvioitaessa todennettiin, että asiakkaalle on ollut merkitystä sillä, että ongelmaa on päästy jo alkuvaiheessa työstämään ja kuntoutumisen prosessi on jo alkuvaiheessa avautunut. Kohdatuksi tuleminen oli asiakkaalle tärkeintä. (Aholainen 2010 a ja b) Päihdepalvelujen kehittämisen näkökulmasta muutosvalmius ja siitä tehty tutkimus ovat ohjanneet tarkastelemaan nimenomaan päihdepalvelujen alkupäässä liikkuvien ihmisten muutosvalmiutta. Tarkastelun kohteena ovat laitosvieroitushoidon paikat, avohoidon päivystys- ja arviointikäytännöt sekä hoitosuhteiden aloituskohdat. Ekendahl (2007) toteaa, että palvelujen piiriin tulevien ihmisten motivaatiotasoa on tutkittu vähän. Miller (1999, suom. 2008) tuo esiin, että muutosmotivaation syttymisen taustalla olevat mekanismit vaativat yhä tarkastelua. Tässä artikkelissa on tarkoitus avata näitä tekijöitä kahden paikkakunnan päihdepalveluissa liikkuvien ihmisten osalta. Tämän artikkelin sisältönä ovat muutosvalmiuden rakenteen tarkastelu, muutosvalmiusryhmät sekä valmiuden kehittyminen päihdeongelman ratkaisuun. Artikkeli avaa toivottavasti ajatuksia 110 muutosvalmiuden herättelystä ja rakentamisesta palveluketjun alkuvaiheessa. Toivon mukaan artikkeli myös rohkaisee motivoivan työtavan (Motivational Interviewing, Miller & Rollnick 2002) käyttäjiä jatkamaan valitsemallaan tiellä. Pienillä muutoksen aihioilla rakentuu pohja elämäntavan muutokselle. Valmius muutokseen Valmiuden kehittymisen rinnalla muutosvalmiutta rakentaa se, mikä ihmiselle on tärkeää muutoksessa ja luottaako hän muutoksen toteutumiseen (Rollnick et al. 1999). Muutoksen tärkeys rakentuu haluista, tarpeista tai pakottavilta tuntuvista syistä. Luottamus sisältää uskon ja pystyvyyden tunteen itseensä sekä luottamuksen ulkopuoliseen maailmaan ja auttajiin. Valmiuden voi määritellä kahdella tavalla. Muutoksen tärkeyttä ja luottamusta muutokseen voidaan pitää toisiinsa yhteydessä olevina valmiuden osatekijöinä. Stephen Rollnick kumppaneineen (1999) on määritellyt valmiuden tähän tapaan. Toisaalta myös valmiuden voi nähdä pikkuhiljaa rakentuvana tiedollisena rakenteena muutoksen tärkeyden ja muutosluottamuksen rinnalla, kuten Bertholet, Horton ja Saitz (2009) ovat käsitelleet. Tässä artikkelissa on omaksuttu jälkimmäinen ajatusmalli ja keskitytään kuvaamaan valmiuden kehittymistä ongelman tunnistamisen ja tiedostamisen sekä koetun ambivalenssin yhteisprosessina. Osatekijät ovat verrattavissa motivaation osatekijöihin haluun, kykyyn ja valmiuteen (Miller 1999, suom. 2008). Millerin mukaan motivaatio on muutosvalmiuden polttoainetta. Se on ihmisen sisäinen prosessi, joka muotoutuu vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa muodostaen tarpeen ja sitoutumisen muutokseen. Miller kuvaa esimerkiksi valmiuden eräänlaisena priorisointikysymyksenä esim. missä vaiheessa ihminen kokee päihdeongelman tärkeimmäksi muutosta kaipaavaksi asiaksi muiden ongelmien rinnalla. Samalla valmius on muuttuva tila: valmius voi olla joko varmaa tai horjuvaa. Muutosvalmiuden osatekijöiden voi ajatella tuovan motivaation sisäiseen prosessiin ulospäin ja toimintaan suuntautuvan osansa: halun pukemisen sanoiksi, luottamuksen omiin ja ulkopuolisiin voimavaroihin, valmiuden sopimuksiin ja sitoutumiseen sekä valmiuden toimintaan. Itsensä ja ympäristön uudelleen arviointi sekä halu hakeutua muiden ihmisten seuraan tai vastaanottaa apua muotoutuu vuorovaikutuksessa ulkoisen ympäristön kanssa: oman elämänpiirin, kohtaamisten, puitteiden sekä yhteiskunnan vaikutuksesta. Muutosvalmiuden käsitteellistämisessä on käytetty apuna Marjo Peltomaan (2005) ajatuksia kuntoutumisvalmiudesta. Taustalla on myös ajatus kuntoutumiseen vaikuttavista mekanismeista (Suikkanen & Lindh 2001). 111 Kuvio 1: Muutosvalmius ja siihen vaikuttavat ulottuvuudet. Puitteet Asiakas - fyysinen psyykkinen sosiaalinen hengellinen arjen hallinta Palvelujen organisointi, saatavuus, pääsykriteerit jne. resurssit palveluille yleiset työtavat ja normit - Muutosvalmius Tarve ja sitoutuminen muutokseen: motivaatio Tietoisuus itsestä ja ympäristöstä: uudelleen arviointi - Halu ottaa apua ja tukea vastaan Yhteiskunta Kohtaamiset - - vuorovaikutus työtavat ja – menetelmät kohtaamisen ympäristö - arvot ja asenteet poliittiset ohjelmat, strategiat lainsäädäntö Edellä kuvattuihin tutkijoihin perustuen on suodatettavissa seuraavanlainen kuvaus muutosvalmiudesta: Ihminen, joka on valmis muutokseen ja sen yritykseen, pitää muutosta tärkeänä ja tarpeellisena sekä nostaa muutoksen kohteen ensisijaiseksi ratkaistavaksi ongelmaksi. Hän on saanut sellaista ymmärrystä itsestään ja toimintaympäristöstään, että luottaa muutoksen mahdollisuuteen omin ja/tai ulkopuolelta tarjotuin voimavaroin. Muutosvalmiutta voidaan kuvata Prochaskan ja DiClementen (1992) muutosvaihemallilla. Se kuvataan usein spiraalimaiseksi kehäksi, jota ihminen kulkee vaiheesta toiseen ottaen välillä takapakkia. Vaiheita nimitetään esiharkinnaksi, harkinnaksi, valmistelu- tai päätösvaiheeksi, toiminnaksi ja ylläpidoksi. Retkahtaminen on yksi vaihe muiden joukossa. Millerin ja Toniganin (1996) kehittämä Socratesmittaristo (The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) rakentuu näiden vaiheiden pohjalle kuvaten kolmella skaalamuuttujallaan jatkuvasti hajautuvia motivoivia prosesseja, jotka ovat muutosvaiheiden perustana. Ensimmäinen näistä on Ongelman tunnistaminen, joka kuvaa valmiuden kehittymistä muutoshaluttomuudesta muutospäätökseen. Muuttuja kuvaa siirtymistä esiharkinnan ja valmisteluvaiheen välillä päihdeongelman, päihteisiin liittyvien ongelmien ja haittojen sekä riippuvuuden tunnistamisen kasvaessa. Ambivalenssi kuvaa harkintavaiheen ristiriidan kasvua muutoksen ja muuttumattomuuden välillä, niiden etujen ja haittojen havaitsemista sekä ristiriidan ratkeamista. Askelten 112 ottaminen kokoaa alleen toimintaan, avun vastaanottamiseen ja muutoksen ylläpitoon liittyviä asioita. Muutosvalmiuden tila rakentuu näiden kolmen prosessin yhteisvaihtelusta. Muutosvaihemallin kykyä ennustaa hoitotuloksia sekä hoitomenetelmän ja muutosvaiheen yhteensovittamista on tutkittu vaihtelevin tuloksin. Muutosvaihemallia on kritisoitu empiirisen validiteetin puutteesta ja siitä, että sen muutosta eteenpäin johdattelevaa tekijärakennetta ei ole kyetty selvästi osoittamaan. Myöskään vaiheperustaista menetelmän yhteensovittamista ei ole pystytty todistamaan. (Marlowe 2006, Gossop et al. 2007) Scott Miller kumppaneineen (2004, 6) kommentoivat, että mikäli muutosvaihemallille vaaditaan tutkimuksin todistettua pätevyyttä siitä, että se todella mittaa muutosta ja sen vääjäämätöntä etenemistä, hukataan ajatus mallin tulosorientoituneisuudesta. Heidän mielestään on oleellisempaa todeta muutosta tapahtuneen asiakkaassa hänen siirtyessään vaiheesta toiseen. Tämä näkökulma painottuu, kun tarkastellaan eri vaiheissa olevien muutosvalmiusryhmien asennoitumista päihdeongelmansa ratkaisuun ja näissä asenteissa tapahtuvaa muutosta muutosvalmiuden kehittyessä. Tutkimuskohteet ja tutkimusmetodit Tämän artikkelin aineistona on kyselylomake, joka on kerätty kahdella eri paikkakunnalla syksyn 2008 ja alkutalven 2009 aikana. Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä lomake kerättiin Päihdeosaston vieroitushoidosta, Päihdeklinikan päivystyksestä ja avopalvelujen ensikäynneiltä sekä hoitosuhteen ja kuntoutuksen alusta (N=86). Varkaudessa lomaketta kerättiin Varkauden sairaalan suljetun psykiatrian osaston vieroitushoidosta, A-klinikan päivystyksestä ja hoitosuhteen alusta, Heinäveden Koulupuistosta sekä Tyynelän kuntoutuskeskuksesta (N=67). Tavoitteena on ollut saada edustava näyte näissä kohteissa liikkuvista ihmisistä. Valikoitumista on tapahtunut siltä osin, että kaikkein huonokuntoisimmille asiakkaille ei jaettu lomaketta. Lisäksi lomakkeen jakeluvaiheessa lomakkeita katosi asiakkaiden jäljiltä runsaasti. Parhaiten vastauksia on saatu sellaisista paikoista, joissa asiakkailla tai potilailla on ollut aikaa pysähtyä ja keskittyä lomakkeeseen paikan päällä. Tällaisia paikkoja ovat olleet vieroitushoitopaikat ja kuntoutusjaksot. Päivystyksissä on tavoitettu vain murto-osa siellä liikkuvista ihmisistä. Tutkimuskohteiden työntekijöiden haastattelujen mukaan lomakkeita on saatu kuitenkin satunnaisotannan tyylisesti monipuoliselta joukolta. Toivetta on, että näyte ei ole valikoitunut pelkästään ”motivoituneina pidetyistä asiakkaista tai potilaista”. Valmiuden tarkastelussa on käytetty hyväksi kyselylomakkeeseen sisällytettyjä Socrates - muutosvalmiusmittaria, taustatekijätietoja ja avokysymystä siitä, mikä on vastaajalle tärkein muutoksen 113 kohteena oleva asia lomakkeen täyttämishetkellä. Tässä artikkelissa on sivuttu muutoksen tärkeyden teemaa merkityksellisimpiä taustatekijöitä tarkastelemalla sekä muutosluottamuksen teemaa muunnetun koherenssin tunteen -mittarin avulla (alkuperäinen Antonovsky 1987). Tulosten analysoinnissa on käytetty SPSS-ohjelmaa.3 Vaikka tutkimus pohjautuu olemassa olevaan muutosvalmiustutkimukseen ja muutosvalmiusteorioihin, aineiston annetaan puhua puolestaan analyyseissä. Muutosvalmiuden alla piilevät tekijät Edellä on jo kuvattu Socrates –testin kolmea skaalamuuttujaa, joiden Miller & Tonigan (1996) uskovat kuvaavan kolmea motivoivaa prosessia, jotka piilevät muutosvaiheiden perustana. Alkuperäiset skaalamuuttujat ovat Ongelman tunnistaminen, Ambivalenssi ja Askelten ottaminen. Tässä tutkimuksessa skaalamuuttujista on muodostettu luokalliset muuttujat, jotka on kuvattu oheisessa taulukossa (taulukko 1). Skaalamuuttujien tulkinnassa Ongelman tunnistamista ja Ambivalenssia tarkastellaan yhdessä. Matala ambivalenssi voi liittyä niin vähäiseen kuin korkeaan ongelman tunnistamiseen: se on varmuutta omasta tilanteesta muuttumattomana tai muutoksessa. Askelten ottaminen toiminnan ja ylläpidon kuvaajana on hämmentävä, sillä läpi koko aineiston koetaan otettavan vähintään epävarmoja askelia muutoksen puolesta. Mikäli muutosvalmiuden taso mitattaisiin suurimman pistemäärän mukaan, lähes kaikki vastaajat olisivat toiminta- tai ylläpitovaiheessa. Yksi selitys voi löytyä päihdepalvelujen korkeaksi koetusta kynnyksestä, jolloin pienikin teko tuntuu suurelta harppaukselta ja muutoksen eteen toimimiselta. Toisaalta kyse voi olla erilaisista muutostavoitteista ja niiden eteen toimimisesta, mikä voi selittää myös matalalla ongelman tunnistamisella etenevän toiminnan. Muutostavoite voi olla päihteiden arjen käytön hallinnasta täysraittiuteen. Tässä artikkelissa tarkastelunäkökulma tulee ongelman tunnistamisen ja koetun ambivalenssin yhteisvaihtelusta muutostavoitteen ollessa täysraittius. Koettua toimintaa muutoksen eteen ei kuitenkaan pidä kenenkään kohdalla vähätellä. 3 Analyysit: - Socrates-testin skaalamuuttujilla (Ongelman tunnistaminen, Ambivalenssi, Askelten ottaminen) tehdyt ristiintaulukoinnit esim. taustamuuttujien kanssa. Socrates-testille tehty pääkomponenttianalyysi Promax-rotaatiolla Pääkomponenttianalyysin komponenteista saadut faktoripisteet ja niiden avulla tehty yksisuuntainen ANOVA eri taustamuuttujille. 114 Onko samat skaalamuuttujat saatavissa suomalaisten päihdepalvelujen asiakkaiden vastauksista? Tätä tutkittiin pääkomponenttianalyysin4 avulla. Tämän aineiston kohdalla Socrates -testin väittämät vähenivät neljän komponentin alle: Seurausten tunnistaminen, Ambivalenssi, Aktiivinen toiminta ja Halu saada apua retkahtamisen estämiseksi. Kolme ensimmäistä korreloivat voimakkaasti alkuperäisten skaalamuuttujien kanssa, mutta niiden sävyssä on pientä eroa. Seurausten tunnistamisessa korostuu päihteiden käytöstä aiheutuvien seurausten, ongelmien ja haittojen tunnistaminen. Tämän komponentin alla latautuu myös tunnustuksellisia väittämiä, mutta liikkeelle laittava mekanismi näyttää olevan haittojen ja ongelmien kasvusuuntaisuus. Aktiivisessa toiminnassa näkyy liikkeelle lähteminen ja muutosten kokeminen. Päihteisiin liittyvässä ambivalenssissa on huomion arvoista nimenomaan päihteisiin liittyvien seurausten ja ongelmien pohdinta. Toisiin ihmisiin kohdistuvien haittojen pohdinta on sinänsä mielenkiintoinen, koska sen lataus jää pieneksi. Se latautuu lähes samansuuruisesti myös Halu saada apua retkahtamisen estämiseksi komponentin alla. Muille ihmisille aiheutuvien haittojen tunnistaminen liittynee oleellisesti haittojen tunnistamisen kasvuun avun hakemishalukkuuden kasvuun sekä ristiriidan kokemiseen muutoksen ja muuttumattomuuden välillä. Muille aiheutuvien haittojen pohdinta tuo ihmistä enemmän ulospäin. Halu saada apua retkahtamisen estämiseksi alla olevia väittämiä yhdistää muutoshalun sekä avunhakemisen ilmaisut. Siellä näkyy vahvasti muutosyritykset ja tahto ehkäistä retkahtamista ja takaisin paluuta. Voi olla, että mikäli samanlainen analyysi tehtäisiin aina Socrates-mittariston väittämille uusien aineistojen kohdalla, tämä komponentti tulisi esille. Tässä voi kuitenkin todeta, että suomalaisten päihdepalveluiden asiakkaiden kohdalla halukkuus avun hakemiseen on vahva. 4 Pääkomponenttianalyysi on tilastollinen menetelmä, jossa alkuperäiset muuttujat (esim. Socrates-testin väittämät) pyritään korvaamaan pienellä määrällä uusia muuttujia (komponentit). Uusien muuttujien avulla aineiston keskeisimmät piirteet voidaan esittää ilman, että merkittävää informaatiota menee hukkaan. Uudet muuttujat sisältävät merkityksellisen määrän (lataukset) alkuperäisiin muuttujiin sisältyvästä vaihtelusta. Rotatoimalla analyysiä voidaan tarkentaa. Promax-rotaatiolla uusien muuttujien sallitaan korreloida keskenään. 115 Taulukko 1: Socrates-testin alkuperäiset skaalamuuttujat ja tästä aineistosta saadut uudet komponentit. Skaalamuuttujat Ongelman Aineiston jakautuminen * Vähäinen 20,4% tunnistaminen Ambivalenssi Matala 21,1 % Keskitasoine n 17,8 % Korkea Matala (4-12) Keskitasoine n (13-16) Askelten ottaminen *** Korkea (17-20) Harkitseva (22-30) 40,8 % 31,6 % 32,9% 35,5% 17,1 % Kokeileva (31-35) 27 % Etenevä (36-38) 22,4 % Varma (39-40) 33,6 % *jaossa on käytetty hyväksi Procect Match:n pohjalta tehtyä jakaumaa (http://casaa.unm.edu/inst/SOCRATESv 8.pdf). ** Jatkotarkastelussa komponenteille on laskettu faktoripisteet. Varianssianalyysillä (esim. ANOVA) tarkastellaan eroavatko eri ryhmien (esim. eri sukupuolten, eri koulutustasojen tms.) ryhmäkeskiarvot (esim. faktoripisteiden keskiarvot) toisistaan merkittävästi *** luokittelussa tehty ratkaisu, joka kuvaa aineistoa paremmin, koska alin pistemäärä on 22 pistettä. Komponentit Seurausten tunnistaminen korreloi voimakkaasti (0,9) OT:n kanssa Päihteisiin liittyvä ambivalenssi Komponentti on sama kuin Ambivalenssi Socrates -testin väittämien lataukset komponenttien alla ** Minulla on vakavia ongelmia päihteiden käyttöni suhteen 0,95 Olen päihteiden ongelmakäyttäjä 0,89 Päihteiden käytöstäni on paljon haittaa 0,89 Olen päihderiippuvainen 0,69 Tiedän, että minulla on päihdeongelma 0,54 Toisinaan mietin, käytänkö päihteitä liikaa 0,87 Toisinaan mietin, olenko päihderiippuvainen 0,87 Toisinaan minua arveluttaa onko päihteiden käyttöni hallinnassa 0,78 Toisinaan pohdin, vahingoittaako käyttöni muita ihmisiä 0,38 Aktiivinen toiminta Olen jo muuttanut päihteiden käyttöäni ja yritän löytää tapoja estää paluun entisiin kuvioihin 0,80 Komponentti Teen tällä hetkellä aktiivisesti asioita korreloi vähentääkseni tai lopettaakseni voimakkaasti(0,9) päihteiden käytön 0,84 Askelten Olen jo alkanut muuttaa päihteiden ottamisen kanssa käyttöäni 0,816 Käytin ennen päihteitä liikaa, mutta olen jo onnistunut muuttamaan päihteiden käyttöäni 0,76 Halu saada Olen jo saanut aikaan joitakin apua muutoksia päihteiden käytössäni ja retkahtamisen haluan apua, jotten palaisi entisiin estämiseksi päihteidenkäyttötapoihin 0,90 Haluan apua välttääkseni Komponentti päihdeongelmien toistumisen 0,65 korreloi sekä (AS) Ongelman Ongelmani pahenevat ellen muuta tunnistamisen että päihteiden käyttöäni 0,55 (OT) Askelten ottamisen En vain ajattele päihteiden käyttöni skaalamuuttujien muuttamista, vaan olen jo tekemässä kanssa sitä 0, 58 (AS) Haluan todella muuttaa päihteiden käyttöäni 0,58 (OT) Teen kovasti töitä muuttaakseni päihteiden käyttöäni 0,53 (AS) 116 Esimerkiksi Socrates -testiin vastanneet (N=152) haluavat muutosta päihteiden käyttöönsä. Vaikka vähäisen ongelman tunnistamisen tasolla olevia pidetään sitoutumattomana muutokseen, niin myös he haluavat muutosta. Vain neljä vastaajaa vähäisen ongelman tunnistamisen tason joukosta (N=31) vastasi, ettei osaa sanoa, haluaako muutosta päihteiden käyttöön. Näiden neljän lisäksi tässä aineistossa ei ole varsinaisia esiharkintavaiheessa olevia henkilöitä. Tältä pohjalta on hyvä lähteä syventämään tietoutta muutosvalmiuden kehittymisestä. Muutosvalmiusryhmät Muutosvalmiusryhmät on kiinnitetty ohessa muutosvaiheympyrälle sen mukaan miten eri muutosvaiheessa olevia ihmisiä kuvataan ongelman tunnistamiseen ja ambivalenssiin liittyen (esim. Miller 2008). Tällä tavalla on saatu aikaiseksi yksiulotteinen kuvaus muutosvalmiudeltaan erilaisista ryhmistä. Tässä tutkimuksessa ei ole tarkoitus tehdä uutta tulkintaa vaiheittain vääjäämättömästi etenevästä muutoksesta. Tavoitteena on ollut tuoda ryhmien avulla esille sitä, millaiset asiat nousevat ajankohtaiseksi suhteessa muutokseen ja siihen motivoitumiseen erilaisissa vaiheissa ja tilanteissa. Kuvio 2: Muutosvalmiusryhmien sijoittuminen muutosvaiheiden kehälle Toiminta/ Ylläpito Esiharkinta Epätietoiset n=10 Toimijaryhmät N=40 Epäröijät n=21 Toimijat keskitasoisella tunnistamisella N=10 Valmistelu Valmiuden etsijät n=22 Tiedon etsijät n=27 Harkinta Suunnan etsijät n=20 117 Muutosvaiheympyrälle kiinnitetyt ryhmät ovat liikkeessä kehällä niin myötä- kuin vastapäivään. Ryhmien sisällä olevat ihmiset hajaantuvat kehälle. Esimerkiksi esiharkintavaiheeseen asemoidussa ryhmässä on varmasti toimintavaiheeseen itsensä lukevia yksilöitä, jotka toteuttavat omaa muutostavoitettaan päihteiden käytön suhteen. Tarkoitus ei ole mitätöidä heidän testitulostaan toimintavaiheessa olosta. Socrates -testi antaa kuitenkin mahdollisuuden tarkastella muutosvalmiudesta kertovia tuloksia skaalamuuttujien kokonaisuutena. Esimerkiksi esiharkintavaiheen kohdalla olevien ryhmien kohdalla katson Ongelman tunnistamisen ja Ambivalenssin tasojen määrittävän ryhmää eniten ja ryhmässä kokonaisuutena on sellaisia piirteitä, joiden perusteella se sijoittuu esiharkintavaiheen tienoille. Epätietoiset on ryhmä, jossa on vähäinen ongelman tunnistamisen taso ja matala ambivalenssi. Tämän yhdistelmän ajatellaan osoittavan muutokseen sitoutumattomuutta. Ryhmässä ei nähdä, että päihteiden käytöstä olisi vakavia ongelmia tai oltaisiin päihteistä riippuvaisia. Kuitenkin nähdään, että tässä tilanteessa olemiselle on jokin syy: jos ei ongelmia vielä olekaan, niin pian saattaa olla. Päihdeongelman mahdollisuutta pohditaan. Ambivalenssin tasoa ryhmässä nostaa epävarmuus siitä, käytetäänkö päihteitä kenties liikaa tai riippuvaisuuden mahdollisuutta pohditaan. Tämä ryhmä on keskimäärin askeleissaan kokeilevia tai eteneviä. Ryhmässä ollaan epävarmoja, tehdäänkö työtä aktiivisesti tai onko muutosta tapahtunut entiseen verrattuna, mutta muuten koetaan että muutoksessa mennään eteenpäin, erityisesti paluuta entiseen halutaan estää. Ryhmässä on halua saada apua muutoksen tueksi. Tämän ryhmän kohdalla on syytä pohtia sitä, miten paljon pitkälle kuntoutuksessaan edenneet luopuvat päihdeongelmaisen ja riippuvaisen leimoista. On mahdollista, että nämä ihmiset ajattelevat tehneensä sellaisen muutoksen elämässään, ettei heillä omasta mielestään ole ongelmaa eikä heillä ole ambivalenssia muutoksen ja muuttumattomuuden suhteen. Myöhemmässä tarkastelussa osoittautui, että ryhmässä on kaksi jäsentä, jotka eivät oikein kuulu tähän ryhmään esiharkintavaiheen näkökulmasta. Näiden kahdelle henkilölle on yhteistä se, että he ovat ensimmäisiä kertoja päihdepalvelujen piirissä, heillä ei ole ollut erityisen vakavia ongelmia tai haittoja päihteiden käytöstä eivätkä he koe olevansa ongelmaisia tai riippuvaisia. Täysraittius on heillä kuitenkin tähtäimessä. Tämä kyseenalaistaa Socrates testin Ongelman tunnistamisen skaalamuuttujan sitomista muutokseen sitoutumiseen: tarkoittaako sitoutuminen aina sitä, että tunnustetaan ongelma ja riippuvuus tai tunnistetaan vakavia haittoja. Epäröijät -ryhmä on vähäisellä ongelman tunnistamisen tasolla. Keskitasoinen ambivalenssi on vallitsevana. Tämä on ainoa ryhmä, jonka sisältä löytyy pieni muutoshalustaan epävarmojen joukko. Ongelman tunnistamisen suhteen ollaan epävarmoja. Ongelmien tulevan pahenemisen ja ongelmallisen käytön suhteen ollaan samaa mieltä, mutta muuten ei vielä koeta että päihteiden käytöstä olisi haittaa tai että se olisi ongelmallista. Ambivalenssi on kasvanut keskitasolle ja pohdinnan alla on ongelmallinen 118 käyttö, mahdollinen riippuvuus, sekä toisille aiheutuvat haitat. Askelten ottamisen suhteen ryhmä on kokeileva. Ryhmässä nähdään, että päihteiden käytössä on tapahtunut muutoksia ja apua halutaan, ettei entiseen palattaisi. Entiseen verrattuna tehdyistä muutoksista ja tehdyn työn määrästä ollaan epävarmoja. Askelten ottamiseen tuntuu vaikuttavan esimerkiksi se, kuinka paljon päihteiden käytöstä koetaan olevan haittaa. Ne, jotka ovat sitä mieltä, ettei haittaa ole, ovat askelissaan harkitsevia ja kokeilevia, ja jäävät samalla keskitasoiselle ambivalenssille. Ryhmän askelissaan etenevät ja täysin varmat tunnistavat enemmän haittoja ja koettu ambivalenssi kasvaa korkealle tasolle. Tiedonetsijät ovat ensimmäinen harkintavaiheeseen linkittyvä joukko. Heillä on matala ongelman tunnistamisen taso ja keskitasoinen ambivalenssi vallitsee. Yhdessä ne ilmentävät rakentuvaa muutosvalmiutta. Ongelman tunnistamisessa ollaan epätietoisuuden ja myöntymisen rajamailla. Ryhmään kuuluvat näkevät päihteiden käytöstä johtuvat ja pahenevat ongelmat. He tietävät, että heillä on päihdeongelma ja he haluavat apua muutoksen tueksi. Ryhmään kuuluvat eivät osaa hahmottaa tämän hetkisten ongelmien vakavuutta tai sitä, että ongelmakäyttäjiä tai riippuvaisia. Näitä leimoja ei olla valmiita ottamaan. Pohdinta muille aiheutuvista haitoista nostaa ambivalenssia. Tämän ryhmän kohdalla alkaa näkyä muille aiheutuvien haittojen tunnistamisen rooli päihteiden käyttöön liittyvien seurausten tunnistamisessa. Myös päihderiippuvuutta, liikakäyttöä ja päihteiden käytön hallintakykyä pohditaan. Ne, jotka tunnistavat erityisesti päihderiippuvaisuuden tai ongelmakäytön omalla kohdallaan, tuntuvat olevan askelissaan harkitsevia tai kokeilevia. Askelten ottamisessa harkintaa aiheuttaa se, ettei olla varmoja siitä, onko entiseen verrattuna tehty muutosta. Toimijat keskitasoisella ongelman tunnistamisella on mielenkiintoinen ryhmä liittyen pohdintaan sukupuolen vaikutuksesta kuntoutumiseen. Tämä on ainoa (joskin pieni) ryhmä, jossa naiset ovat enemmistönä. Tämä on myös ainoa ryhmä, jossa ikäryhmistä 30 - 39 -vuotiaat ja korkeammin koulutetut nousevat esiin. Ryhmällä on enimmäkseen keskitasoinen ongelman tunnistamisen taso ja pieni matalan ongelman tunnistamisen joukko. Yhdistettynä matalaan ambivalenssiin tämä lupailee hyvää muutokseen sitoutumisen suhteen ja osoittaa rakentuvaa muutosvalmiutta. Joukko ei pohdi liikakäyttöään, päihteiden käytön hallintaa tai päihderiippuvuuttaan. Muille aiheutuneiden haittojen pohdinta, on ainoa mikä nostaa ambivalenssia. Ongelman tunnistamisen tasoa laskee se, että päihteiden käytöstä ei nähdä olevan vakavia ongelmia eikä päihteiden käytöstä nähdä olevan paljon haittaa. Tässä ryhmässä ollaan täysin varmoja askelten ottamisessa. Suunnan etsijöillä on keskitasoinen ongelman tunnistamisen taso. Ryhmällä on vallitsevana korkeaksi koettu ambivalenssin taso. Alkupään ryhmissä on ollut yksilöitä korkealla ambivalenssilla ja 119 huomionarvoista on, että he ovat useammin naisia. Miehet ovat nousseet naisten rinnalle ambivalenssin suhteen, kun ongelman tunnistaminen on noussut keskitasoiseksi. Suunnan etsijöillä ongelman tunnistaminen jää keskitasoiseksi, koska päihderiippuvuutta suhteen saatetaan epäröidä. Ambivalenssin taso on noussut erityisesti päihteiden liikakäytön pohdinnassa. Päihteiden käytön hallinnassa olemiseen saattaa sisältyä vielä joitain toiveita. Mahdollinen muutoksen onnistumisen epäröinti koskee muutoksessa onnistumista ja tapojen muuttumista verrattuna entiseen. Nämä epäröijät koostuvat askeliaan kokeilevista tai harkitsevista. Yli puolet on kuitenkin täysin varmoja askelissaan. Valmiuden etsijöitä määrittää korkea ongelman tunnistamisen taso ja korkea ambivalenssi. Merkille pantavaa on askelten ottamisen taso, jossa tämä ryhmä on epävarmin kaikista. Erityisesti tätä ryhmää mietityttää se, onko entiseen verrattuna pystytty tekemään muutosta. Tässä ryhmässä onkin enemmän harkitsevia ja kokeilevia suhteessa muihin ryhmiin. Varmaa kuitenkin on, että apua halutaan, jotta tämänhetkiset päihdeongelmat eivät toistuisi. Toimintaryhmissä on korkea tunnistamisen taso. Niistä pienemmällä ryhmällä on keskitasoinen ambivalenssi ja suuremmalla matala ambivalenssi. Ambivalenttista tilaa aiheuttavat toisille aiheutetut vahingot. Pohdintaa käydään todennäköisesti enemmän oman ja muiden välisten suhteiden korjaamisen mahdollisuuksista kuin siitä että jatkaisiko päihteiden käyttöä. Jälkimmäistäkin vielä on, kun pohditaan päihteiden ongelmallista käyttöä ja käytön hallintaa. Ryhmät jakautuvat ambivalenssin suhteen: on niitä, jotka kokevat ongelman väistyneen ja ratkaistun, ja sitten on ne, jotka edelleen pohtivat omaa päihteiden käyttöään. Onkin mielenkiintoista katsoa, löytyykö ryhmien sisäisestä jakautumisesta tietoa siitä, miten ja ketkä tuntevat ambivalenssia toimintansa aikana. Näissä ryhmissä askelten ottamisessa ollaan eteneviä tai varmoja. Jos jotain pohditaan, niin sitä, onko menneeseen verrattuna tehty riittävästi töitä muutoksen eteen. 120 Muutoksen tärkeydestä ja muutosluottamuksesta Taulukkoon 2 on tiivistetty muutosvalmiusryhmien esiintuomat valmiuteen vaikuttavat tekijät. Tässä kappaleessa tarkastellaan muutoksen tärkeyttä, muutosluottamusta ja eri taustatekijöiden näkymistä tässä kokonaisuudessa. Muutoksen tärkeyteen näyttää vaikuttavan eniten se, miten paljon ongelmallisen päihteiden käytön seurauksia ja vakavia haittoja tunnistetaan. Muille ihmisille aiheutuvien haittojen huomioiminen nousee esille seurausten tunnistamisen ja avunhakemishalukkuuden lisääntymisen taustalta. Ikä ja asiakkuuksien määrä vaikuttavat olevan merkittäviä tekijöitä muutosvalmiuden rakentumisen alkuvaiheiden kannalta. Niillä on vaikutusta niin Seurausten tunnistamisen kuin Avun 5 vastaanottamishalukkuuden vaihteluihin . Matalimmalla seurausten tunnistamisen tasolla ovat aineiston 18 – 29 -vuotiaat (n=11). Suurimmat erot heillä on 40 - 49 -vuotiaisiin (n=58) ja yli 60 -vuotiaisiin (n=12). On luonnollista, että nuorilla ei ole vielä vakavia päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia tai haittoja kuten taas vanhemmilla saattaa olla. Nuorten joukko on pieni, koska nuorimman ikäluokan kanssa työtä tekevät yksiköt eivät olleet tutkimuksessa mukana. Ensikertalaiset (n=27) ovat eniten edustettuina kolmessa ensimmäisessä ryhmässä vähäisellä tai matalalla ongelman tunnistamisen tasolla. He eroavat Seurausten tunnistamisen suhteen eniten 2 - 5 kertaa (n=59) palveluissa käyneistä ja niistä, jotka eivät enää muista asiakkuuksiensa määrää. Ensimmäisessä eroavaisuudessa voi näkyä se, että ensimmäisellä kerralla on käyty palveluissa vain kääntymässä, mutta tilanteen toistuminen alkaa jo huolestuttaa. Asiakkaana 2 - 5 kertaa olleet nousevat edustavaksi joukoksi harkinta- ja toimintaryhmissä ja vaikuttavat otolliselta ryhmältä muutosvalmiuden kehittymiselle ja muutokselle. He ovatkin suurelta osin niitä, jotka ovat olleet kuntoutusjaksolla osallistuessaan tutkimukseen. Yli 5 kertaa käyneistä suuri osa tuntuu jäävän harkintaryhmiin. Pitkän linjan palveluissa kävijöiden (yli 10 kertaa ja muistinsa asiakkuuksien määrän suhteen menettäneiden (n=46) joukkoa löytyy kaikista ryhmistä, eniten toimijoista. Pääkomponenttianalyysillä saaduista neljästä komponentista on muodostettu faktoripisteet. Yksisuuntaisella ANOVA- menetelmällä on tarkasteltu näitä faktoripisteiden vaihtelua taustatekijöiden ryhmissä sekä koherenssin tunteen ja sen osatekijöiden luokissa (huono, matala, keskitasoinen, hyvä, korkea). 5 121 Taulukko 2: Valmiuden kehittyminen päihdeongelman ratkaisuun ja ensisijaisia muutostavoitteita kussakin muutosvalmiusryhmässä MuutosValmiuden kehittyminen valmiusryhmä päihdeongelman ratkaisuun Ensisijaisena tavoitteena (avovastaukset tiivistettynä) Epätietoiset Muutosvalmiutta edistää: - päihteiden liikakäytön pohdintaan - edeltävien tapahtumien pohdinta Elämän normalisoituminen ennalleen (työpaikka, toimeentulo, terveys) ja juomisen hallitseminen Epäröijät Muutosvalmiutta edistää: - liikakäytöstä johtuvien välittömien haittojen ja ongelmien tunnistaminen Elämän tarkoituksen löytäminen, elämänlaadun paraneminen ”bisnekset pyörimään”, juomisen hallitseminen Tiedon etsijät Muutosvalmiutta edistää: - ongelmallisen päihteiden käytön tunnistaminen muille aiheutuvien haittojen sekä muiden haittojen lisääntyvä tunnistaminen. Muutosvalmiutta taannuttaa: - tiedon ja harkinnan lisääntyminen näyttää vähentävän illuusiota helposta muutoksesta, Muutosvalmiutta edistää - muille aiheutuvien haittojen tunnistaminen - erilaisten haittojen ja ongelmien tunnistaminen ja näkyväksi tuleminen lisää sitoutumista muutokseen - ulkopuolelta tuleva paine tai syyt muutokselle voivat saada toimimaan, vaikka oma sitoutuminen saattaa olla vajaata Muutosvalmiuden rakentumisessa mahdollista taantua, - jos epävarmuutta muutoksen suunnasta. Tietoa ongelmallisesta päihteidenkäytöstä ja riippuvuudesta pitäisi omaksua, jotta voi tapahtua muutosvalmiuden etenemistä. Muutosvalmiutta edistää - luottamuksen löytyminen omiin kykyihin ja saatavaan apuun. Muutosvalmiutta tukee: - muutoksen tuleminen näkyväksi suhteessa entiseen - oman toimintastrategian tarkastelu ja oikean tavan löytyminen Takaisinpaluun mekanismit huomioitava - ambivalenssin kohde enemmän päihteiden kohtuukäytön mahdollisuuksissa sekä muutoksen hyötyjen näkymisessä Päihteiden käytön hallinta, jotta elämänlaatu parantuisi. Jonkin osa-alueen parantuminen elämässä (perhe-elämän, asuinympäristön, sosiaalisen tilanteen), jotta käytön vähentäminen tai lopettaminen olisi mahdollista. Toimijat keskitasoisella ongelman tunnistamisella Suunnan etsijät Valmiuden etsijät Toimijaryhmät Itsensä hyväksyminen ja oman arvon tunto Eroon riippuvuudesta ja sosiaalinen tilanne Päihteistä johtuvien seurausten korjaaminen, riskien tunnistaminen ja keinojen löytyminen vaikeista tilanteista selviämiseen. Elämänlaadun (fyysinen terveys, perhe-elämä, ystävät) parantaminen. Täysraittiutta tai käytön hallintaan saamista Täysraittius ja retkahtamisen ehkäisy Psyykkisen terveyden parantaminen Päihteiden käytön hallintaan saaminen Täysraittius, retkahtamisen ehkäisy Seurausten korjaaminen sosiaalisen, psyykkisen tilan tai elämänlaadun parantaminen Päihteiden käytön hallinta ja sille tukea ympäristöstä 122 Sukupuolen vaikutus muutosvalmiuden osa-alueisiin näkyy eniten halukkuudessa ottaa apua vastaan retkahduksen välttämiseksi. Naisilla on hieman korkeampi toiminta-aktiivisuus kuin miehillä. Miehet taas kokevat hieman useammin korkeampaa ambivalenssia. Naiset ovat keskimäärin varmempia muutoksen suhteen, vaikka melko rinnakkain muutoksessa edetäänkin. Miehet ovat selkeästi enemmistönä vain Epäröijien ja Suunnan etsijöiden ryhmissä. Naisten hieman parempi valmius saa kulminaationsa toimijaryhmässä, jossa ollaan liikkeellä keskitasoisella ongelman tunnistamisella. Tämän ryhmän kohdalla voidaan pohtia ulkoisten tekijöiden, esim. lastensuojelun, suurempien menetysten tai ”sopimattoman” käytöksen, voimakkaampaa merkitystä naisten valmiudelle lähteä kokeilemaan muutosta. Yksi merkki tästä on myös yksinhuoltajien kautta linjan kokema reilusti alhaisempi ambivalenssi verrattuna eronneisiin. Tässä aineistossa eronneet ovat useammin miehiä ja yksinhuoltajiksi ilmoittautuneet ovat suurimmaksi osaksi naisia. Ambivalenssierot saattavat kertoa lasten kanssa päivittäisestä elämisestä ja sen vaikutuksesta päihdeongelman ratkaisuvalmiuteen. Naisilla voi yleensä ottaen olla kokemus siitä, että he menettävät enemmän elämänpolullaan ja he voivat olla siksi valmiimpia muutostielle. Kyse ei siis ole yksinomaan sukupuolesta, vaan ihmisen omasta roolista ja merkityksistä lähisuhteiden verkostossa. Tästä pohdinnasta ja Ongelman tunnistamisen vajeesta voi löytyä syy ilmiöön, jonka Pekka Saarnio (2005) on huomannut sukupuolten eroavaisuudeksi liittyen hoitojaksojen keskeyttämiseen: naiset aloittavat palveluissa alkuvaiheessa sitoutuneemmin kuin miehet, mutta keskeyttävät herkemmin kuntoutuksen jatkovaiheessa. Kuntoutuksessa voi toki olla jotain naisia pois sulkevaa. Voidaan myös kysyä, poistuvatko naisten ulkoiset paineet kuntoutuksessa pysymiselle liian varhain, ennen kuin täysin käsitetään oman ongelman ja riippuvuuden laajuus ja suuruus ja sitoudutaan kokonaisvaltaiseen muutokseen. Ihmisten työtilanteella ei ole merkittävää vaikutusta muutosvalmiuteen. Työssä olevien suosimiseen palvelujen saamisessa, esimerkiksi verrattuna työttömiin, ei ole mitään perusteita tämän tutkimuksen näkökulmasta. Koulutustason suhteen ainoa merkittävä ero oli toisen asteen opinnot käyneiden ja ammattikorkeakoulun käyneiden välillä jälkimmäisten ollessa halukkaampia avun vastaanottamiseen retkahtamisen tueksi. Ehkä kyse on erilaisesta elämän asenteesta tai tulevaisuuden uskosta näiden ryhmien välillä. Tulevaisuuden usko ja elämänasenne ovat osa Koherenssin tunteen -mittaristoa, joka mittaa uskoa ja luottamusta toisaalta itseen ja toisaalta ympäristöön. Koherenssin tunne koostuu kolmesta osatekijästä: elämän ymmärrettävyydestä, elämän hallinnasta ja elämän mielekkyydestä. Koherenssin tunteen taso vaikuttaa merkittävästi seurausten tunnistamisen tason ja aktiivisen toiminnan tason vaihteluihin. Mitä 123 matalammalla tasolla on koherenssin tunne, sitä korkeampaa on seurausten tunnistamisen taso. Toisaalta matalalla tasolla oleva koherenssin tunne vaikuttaa aktiiviseen toimintaan vähentävästi. Elämän hallinnan kokemuksella on erityisen suuri vaikutus seurausten tunnistamisen tasoon. Elämän hallintaan liittyvät mm. omien tunteiden hallitseminen, pettymys toisiin ihmisiin ja kokemukset epäoikeudenmukaisesta kohtelusta. Myös omien tunteiden, eri tilanteiden ja muiden ihmisten käyttäytymiseen liittyvä elämän ymmärrettävyyden tunne sekä elämän mielekkyyden tunne vaikuttavat seurausten tunnistamisen tasoon. Ne vaikuttavat myös aktiivisen toiminnan tasoon. Mitä paremmin ihminen ymmärtää ympäristöään ja itseään, sitä aktiivisemmin hän toimii muutoksen eteen. Muutosluottamuksen kannalta muutosvalmiuden rakentuminen on mielenkiintoinen prosessi. Jos muutoksen tärkeys rakentuu havaituista ongelmista ja haitoista, niin ihmisen luottamuksen itseensä ja ympäristöön tulee antaa romahtaa. Muutoksen eteen toimimisen edellytys on kuitenkin luottamuksen uudelleen rakentaminen nimenomaan ymmärrystä lisäämällä tilanteesta ja elämän mielekkyyden kasvattaminen. Jälkimmäisen kohdalla tarkoitetaan mm. uskoa uusiin mahdollisuuksiin ja tulevaisuuteen. Muutosvalmiusryhmät päihdepalveluissa Seuraavassa on kuvattu muutosvalmiusryhmien liikkumista kahdella paikkakunnalla. Merkittävin ero tutkimuskohteiden välillä on, että Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä tutkimusyksiköt ovat saman organisaation alaisuudessa ja Varkauden seudulla A-klinikka, Varkauden sairaalan suljettu psykiatrian osasto sekä Tyynelän kuntoutuskeskus ovat eri hallinnon alla toimivia. A-klinikka ja Psykiatrian osaston vieroitushoito ovat tosin fyysisesti toisiaan lähempänä kuin Kuopion vastaavat palvelupisteet. Toimintaideologiat seudullisessa säätiössä ja kunnallisissa terveydenhuollon yksiköissä ovat erilaiset. Muutosvalmiusryhmien jakautuminen eri palvelupisteisiin on esitetty taulukossa 3. 124 Taulukko 3: Muutosvalmiusryhmien jakautuminen päihdepalveluihin. Ryhmät 1 2 3 4 5 6 7 8 Yksiköt Vastanneiden määrä yksiköissä Kuopio Päivystys - 17 Vierotusosasto 17 Avopalvelut - 19 Kuntoutus 33 Varkaus Päivystys - - Vierotusosasto - - - - 8 - 18 Avopalvelut 31 Kuntoutus Ryhmissä olevien määrä Ryhmien jakautuminen toimipaikkojen asiakkaiksi 10 alle 10% - - - 21 29 10 11 - 25 % 9 20 22 26 - 50 % 12 28 51 - 74 % yht. 152 yli 75 % Kimmokkeet avun piiriin tulemiselle ovat hieman erilaiset näillä paikkakunnilla. Oma halu on merkitty molemmilla paikkakunnilla ykköskimmokkeeksi palveluihin tulemiselle. Kuopiossa seuraavaksi suuret kimmokkeet ovat säätiön omat palvelupisteet tai psykiatrinen hoitopaikka. Varkaudessa kimmokkeena ovat läheisen ihmisen, työnantajan tai työterveyshuollon ja päihdekuntoutuspaikan ohjaus. Varkauden seudulla A-klinikka ja psykiatrian osaston vieroitushoito toimii matalalla kynnyksellä keräten ihmisiä alkupään muutosvalmiusryhmistä mukaan lukien avun vastaanottamiseen haluttomimmat. A-klinikan asiakaskunta on muutosvalmiudeltaan monipuolinen. KSPS:ssä Tiedon etsijät ovat ensimmäinen merkittävä ryhmä, joka saapuu päihdepalvelujen piiriin. Tämä tarkoittaa mahdollisesti sitä, että muutosvalmiuden herääminen tapahtuu jossain muualla. Kuopion kaupungin strategiassa näkyy päihdepalvelujen siirtäminen osaltaan myös peruspalvelujen vastuulle. Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiössä pystytään oman talon sisällä paremmin ohjaamaan ihmiset eri palveluihin. Esimerkiksi kuntoutukseen osuvat ”kuntoutumaan valmiina pidettävät” ryhmät. 125 Kuntoutuksessa olevien ryhmä eroaa seurausten tunnistamisen suhteen eniten KSPS:n vieroitushoidossa olevista (enemmän muutokseen sitoutumattomia) ja päihteisiin liittyvän ambivalenssin suhteen KSPS:n avopalveluista (enemmän harkintavaiheessa olevia). Asiakkaat siis tuntuvat olevan oikeissa paikoissa. Suunnan etsijöiden –ryhmän näkymättömyys Kuopiossa avo- ja kuntoutuspuolella on mielenkiintoinen. Kyse on miesvaltaisesta korkean ambivalenssin ryhmästä, jossa on 50 – 59 -vuotiaat edustettuina 40 49 -vuotiaiden rinnalla. Ryhmässä ilmoitetaan jonkun muun olleen enemmän kimmokkeena kuin oman halun. Tämä voi olla ryhmänä vaikea ohjata eteenpäin. Huomioita Valmius päihdeongelman ratkaisuun lähtee liikkeelle päihteiden liikakäytön ja käytön hallintakyvyn pohdinnoista. Muutostavoitteet etenevät valmiuden rinnalla. Jo alkuvaiheissa voidaan olla valmiita muuttamaan päihteiden käyttöä. Tavoitteena voi olla kohtuukäyttö tai jonkin muun elämänalueen muutos, jotta päihteiden käytön hallinta tai kohtuukäyttö koettaisiin mahdolliseksi. Valmiuden kertyessä täysraittius tulee vähitellen vallitsevaksi tavoitteeksi, mutta jo sitä ennen työtä pääsee tekemään pienempien muutostavoitteiden eteen. Valmiuden kannalta oleellista tuntuu olevan ongelmien ja haittojen havaitseminen ja niiden liittäminen päihdeongelmaan. Päihderiippuvuuden tai päihdeongelmaisen ”leimat” ollaan valmiita ottamaan vasta viimeisenä. Ongelmien ja haittojen kasaantumiseen ja tunnistamiseen liittyy koherenssin tunteen laskeminen erityisesti muita ihmisiä kohtaan tunnetun luottamuksen suhteen. Jotta ihminen saataisiin muutostielle, täytyisi rinnalla vaikuttaa erityisesti elämän ymmärrettävyyteen ja mielekkyyteen. Koherenssin tunteeseen vaikuttaminen on päihdepalvelujen luonnollinen tehtävä. Samalla täytyisi kuitenkin huomioida lunastetaanko ja ansaistaanko ihmisen luottamus. Esimerkiksi, voiko ihminen luottaa annetun tiedon oikeellisuuteen ja vilpittömyyteen; voiko ihminen tehdä tiedon pohjalta uudelleen arviointia itsestään, kuten kyvyistään ja mahdollisuuksistaan muuttua; voiko ihminen luottaa tukeen ja avunsaantiin, kun hän tekee omanlaisensa päätöksen muutoksesta. Ongelmien ja haittojen kasaantumiseen, ja siihen, miten tärkeäksi muutos nousee, vaikuttaa merkittävästi ikä ja asiakkuuskerrat päihdepalveluissa. Nuorilla ongelmat ja haitat eivät tule näkyviin samoin kuin vanhemmilla ikäryhmillä tai ne eivät aiheuta samanlaista fyysiseen tai psyykkiseen terveyteen liittyvää huolta. Ulkopuolelta moni ongelma tai haitta saatetaan ohittaa nuoruuteen kuuluvana eikä sitä osata nostaa puheeksi niin, että ristiriita muutoksen ja muuttumattomuuden välillä lähtisi kasvuun. Jatkotutkimuksen kannalta olisi mielenkiintoista tarkastella puuttuvatko nuoret 126 yleensäkin myöhemmistä muutosvalmiusryhmistä, kuten tässä näytteessä puuttuvat, ja millaista on nuorten muutosvalmiutta edistävä työ. Tarvitaanko vuosia jatkunut ongelmakäyttö ennen kuin ongelmat ja haitat tulevat näkyviin ja muutoksesta tulee tärkeää? Asiakkuuden suhteen ensimmäinen kertaa päihdepalveluissa saattaa olla hätkäyttävä kokemus, mutta sellaisenaan ”vahinkona” ohitettava. Vasta seuraavat kerrat saattavat sysätä muutosvalmiuden rakentumisen liikkeelle. Ensimmäisiä kertoja palveluissa olevien parempi näkyminen niin harkinta- kuin toimintaryhmissä voi kertoa palveluketjun alkuvaiheessa syntyneen muutosvalmiuden kykyä ennakoida tulevassa muutoksessa onnistumista. Se voi kertoa myös siitä, että alkuvaiheessa liikkeelle lähtenyt muutos tapahtuu nopeassa tahdissa jo palvelupolun alkuvaiheissa, kuten on aikaisemmissakin tutkimuksissa todettu (Miller et al. 2004). Mikäli muutosvalmius ei alussa lähde kehittymään, voi muutoksen käynnistyminen kestää kauemmin. Tämä näkyy 5 - 10 kertaa palveluissa käyneiden näkymisessä vain harkintaryhmissä. Naiset ja miehet kulkevat muutosvalmiusryhmissä melko rinnakkain. Naisten korkeampi avun hakemisen halukkuus ja toiminnan aste sekä matalampi ambivalenssi voivat johtua ulkoisista tekijöistä, jotka vaikuttavat naisen elämässä varhaisemmassa vaiheessa kuin miehillä. Muille aiheutetut haitat tulevat naisilla pohdintaan varhaisemmassa vaiheessa. Tässä mielessä yleinen suuntaus, jossa myös miehet pääsevät ottamaan enemmän vastuuta kodista ja lapsiarjesta on elämäntapojen muutosvalmiuden kannalta puolustettava asia. Päihdepalvelujen suhteen on kysytty, kumpi on parempi tapa järjestää päihdepalvelut: Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiön vai Varkauden A-klinikan palvelualueen. Arvottaminen on tietenkin mahdotonta. Vastaukseksi voi heittää näiden kahden järjestelmän yhdistelmän. Varkauden A-klinikan laaja-alainen matalan kynnyksen työskentely yhdistettynä Säätiön palveluvalikoimaan ja osuvaan ohjaukseen olisi järjestelmä. Moninainen asiakaskunta tulisi yksilöllisesti hoidetuksi myös muutosvalmiuden herättelyn ja rakentamisen näkökulmasta. Tämä tutkimusaineisto on kerätty Muutosvalmius päihdetyössä -hankkeen alkuvaiheessa. Alkuvaiheessa hanke panosti pilottikohteissa tapahtuvaan muutosvalmiuden huomioimiseen, arvioimiseen ja edistämiseen. Molemmissa pilottikohteissa on tapahtunut todella paljon viimeisten kahden vuoden aikana. Olisi mielenkiintoista tarkastella esimerkiksi Varkauden sairaalan psykiatrisen osaston tilannetta tänä päivänä Halun vastaanottaa apua retkahtamisen estämiseksi komponentin osalta. Viimeisen vuoden aikana jatkohoito on sovittu 88%:lle vieroitushoidossa olleista. Tutkimusaineiston keruun aikaan potilaiden halukkuus avun vastaanottamiseen oli keskitasoista tai sen alle 67 %:lla lomakkeen osastolla täyttäneistä (n=18). Kehitys on ollut todella hyvää. 127 Lähteet Antonovsky, A. 1987. Unraveling of Mystery of Health. How People Manage Stress and Stay Health. San Francisco, London: Jossey-Bass Publishers. Bertholet, N., Horton, N.J. & Saitz 2009. Improvements in readiness to change and drinking in primary care patients with unhealthy alcohol use: a prospective study. BMC Public Health 9:101 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/9/101 Ekendahl, M. 2007. Time to change – an exploratory study of motivotion among untreated and treated substance abuser. Addiction Research and Theory. June (2007); 15(3): 247-261. Gossop M, et. al. 2007. Readiness for Change and Drug Use Outcomes after Treatment. Addiction (Feb 2007) vol. 102, No. 2. P. 301–308. Miller, S. D. & Duncan B. L. & Hubble M. A. 2004. Beyond Integration: the triumph of outcome over process in clinical practice. Psychotherapy in Australia. Vol. 10, No 2, Feb. P. 2-20 Miller, W.R. & Tonigan, J. S. 1996. Assessing Drinkers’ Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (Socrates) Psychology of Addictive Behavios. Vol. 10. No. 2. 81-89. Miller, W.1999. Motivaation ja muutoksen käsitteellistämisestä. (suom. Koski-Jännes, A.) Teoksessa Koski-Jännes, A., Riittinen, L.& Saarnio, P. (toim.).2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki, Tammi. Miller, W.R., & Rollnick, S. (toim.) 2002. Motivational Interviewing: Preparing People to Change. NY: Guilford Press Peltomaa, M. 2005. Kuntoutumisvalmius kokonaisvaltaisen mielenterveyskuntoutuksen suunnittelussa. Lapin yhteiskuntatieteiden tiedekunnan julkaisuja, Sarja B, Tutkimuksia ja selvityksiä 49. Plum, W. 2009. Mallien mylläkkää. Hoidosta, arvioinnista, palautteesta ja yhteistyöstä. . Teoksessa: Kaipio, K; Ruisniemi, A (2009) Ihan oikea ihme – kirjoituksia päihdetyöstä. Vapaan Alkoholistihuollon Kannatusyhdistys. Gummerus: Jyväskylä. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross J.C. 1992. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist 1992, Sep. 47 (9): 1102-14. Project Match Research Group (1998a) Matching clients with alcohol disorders to treatments: Clinical implications from Project Match. Journal of Mental Health 7. P. 589-602. Project Match Research Group (1998b) Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research 8. P. 455– 474. Marlowe, D.B. 2006. When ”What works” never did: Dodging the “Scarlett M” in Correctional Rehabilitation. Criminology & Public Policy. Volume 5 Issue 2, sivut 339 – 346 Rollnick, S., Mason, P. & Butler, C. 1999. Health behavior change. Churchill Livingstone. Saarnio, P. & Knuuttila, V. 2006. Tutkimus päihdeongelmaisten muutosvalmiusprofiileista. Yhteiskuntapolitiikka 71:1. Suikkanen, A. & Lindh, J. 2001. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnista kohti kehittävää arviointia. Teoksessa Järvikoski, A., Härkäpää, K. & Nouko-Juvonen, S. (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Helsinki: Kuntoutussäätiö. S. 11–27. 128 LIITE 1 HENKILÖKOHTAINEN PALAUTELOMAKE Nimi: ______________________________ Hetu: _______________________________ Hoitoyksikkö: ___________________________________________________________________ 1. SINUN ALKOHOLINKULUTUKSESI Juomiesi annosten määrä viikossa _____ annosta Vertailutiedot miehet naiset Alkoholin kertakäytön ylärajat: 7 annosta 5 annosta Alkoholin suurkulutuksen rajat: 24 annosta 16 annosta Alkometrin tulokset alkuarviointikäynneiltä tai osastolla mitattaessa: __/__/____ tulos:______ __/__/____ tulos:______ __/__/____ tulos:______ Tulokset huumeseulasta: __/__/____ tulos:______ mikäli tulos positiivinen, mitä lääkeaineita positiivisena: 129 2. RISKITEKIJÄT Sinun tilanteesi riskitekijöiden suhteen on seuraavanlainen: Muiden päihteiden käyttö: _____ ei käyttöä _____ satunnainen käyttö _____ säännöllinen käyttö Sukurasite: _____ 0-1 vähäinen riski _____ 2-3 keskitasoinen riski _____ 4-6 suuri riski _____> 7 erittäin suuri riski Ikätekijät: _____ < 25 korkea riski _____ 25-39 keskisuuri riski _____ > 40 alhainen riski 3. KIELTEISET SEURAUKSET Ongelman vakavuus ja riippuvuuden aste AUDIT Sinun pistemääräsi _____ MAST Sinun pistemääräsi _____ SADD Sinun pistemääräsi _____ matala keskitaso korkea erittäin korkea 0-7 8-15 16-25 26-40 ei ongelmaa 0-4 lievä 0-9 viittaa ongelmaan alkoholiriippuvuus 5-6 7 tai yli keskivaikea vaikea riippuvuus 10-19 20 tai yli 130 4. TERVEYS Verikokeet ja verenpaine Sinun verikoetuloksesi ovat: Sinun verenpaineesi: _____ / _____ Pulssi _____ Verenpaine on koholla ollessa 140/90 mmHg tai enemmän Verikokeiden viitearvot: Verikoe P-ALAT P-GT Viitearvo miehet 10-70 19–39-vuotiaat: 10-80, 40-v.: 15-115 alle 2,5% S-CDT yli Viitearvo naiset 10-45 19–39-vuotiaat: 10-45, yli 40-v.: 10-75 alle 2,5% MIELIALA BDI Sinun pisteesi_______ ei masennusta lievä masennus keskivaikea masennus vaikea masennus 1-9 10-18 19-29 30-63 SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY JESI Sinun pisteesi_______ Pisteiden normaali vaihteluväli on 35-52, mitä korkeampi pistemäärä, sen parempi toimintakyky. 5. MUUTOSMOTIVAATIO MUUTOSVAIHE Arvioitu muutosvaiheesi on:________________________________________ RCQ Esiharkinta Harkinta Toiminta Sinun pistemääräsi _____ ____ ____ ____ Lähde: Muokattu VALMA-hankkeen tarpeisiin teoksen “Motivational Enhancement Therapy Manual A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence” pohjalta. 131 LIITE 2 YMMÄRRÄ HENKILÖKOHTAINEN PALAUTTEESI 1) ALKOHOLINKÄYTTÖ: Ensimmäisessä kohdassa osoitetaan, kuinka paljon alkoholia olet kertonut juovasi normaalilla juomisviikolla. Koska eri juomat vaihtelevat alkoholimääriltään, on järkevämpää puhua annoksista. Kaikki nämä juomat sisältävät saman määrän samaa ”puhdasta” etyylialkoholia. Tämän ensimmäisen osion tiedot kertovat, kuinka monta annosta viikossa olet käyttänyt. 1 ANNOS = pullo (33 cl) keskiolutta tai siideriä lasi (12 cl) mietoa viiniä lasi (8 cl) väkevää viiniä ravintola-annos (4 cl) väkeviä Esimerkkejä: pullo A-olutta 0,33 l = 1,25 annosta esimerkiksi terveellistä ”säästää” kaikkia viikon juomia yhdeksi päiväksi ja juoda kerralla 12 annosta. Vertailutiedot miehet naiset Kertakäytön ylärajat: 7 annosta 5 annosta Suurkulutuksen rajat: 24 annosta 16 annosta 2) RISKITEKIJÄT On selvää, että toisilla on suurempi riski alkoholi- ja muihin päihdeongelmiin. Tämä osio antaa sinulle tietoa omista riskitekijöistäsi, perustuen omiin henkilökohtaisiin ominaisuuksiisi. ”Korkea riski” ei tarkoita, että joutuu varmasti vakaviin ongelmiin alkoholin tai muiden päihteiden kanssa, eikä ”alhainen riski” tarkoita, että olisi vapaa ongelmista. Kuitenkin korkean riskin omaavilla henkilöillä on suurempi mahdollisuus vaikeiden ongelmien kehittymiseen. a) tuoppi keskiolutta tai siideriä 0,5 l = 1,5 annosta pullo (12 %) mietoa viiniä 0,75 l = 6 annosta pullo väkeviä 0,5 l = 13 annosta Henkilökohtainen palauteraportti sisältää alkuarvioinnin aikana tehtyjen tutkimusten tulokset. Työntekijä on selittänyt nämä tulokset sinulle. Tässä esitteessä annettu informaatio auttaa sinua ymmärtämään paremmin raporttia ja muistamaan, mitä työntekijä on sinulle sanonut. Tieto on esitetty sinulle kohta kohdalta, jotta ymmärrät tulosten merkityksen. Kuinka paljon on liian paljon? Se riippuu monista eri tekijöistä. Nykyiset tutkimukset osoittavat, että kolme tai enemmän kuin kolme annosta aiheuttaa korkeamman riskin terveydellisille ja sosiaalisille ongelmille. Kuitenkin joillekin jo 1-2 annosta päivässä voi olla liikaa. Esimerkiksi raskaana olevien naisten olisi syytä olla juomatta lainkaan, koska jo pienet annokset ja normaali juominen voivat lisätä riskejä syntymättömälle lapselle. Tietyt terveysongelmat (mm. maksasairaudet) aiheuttavat sen, että kohtuukäyttökään ei ole turvallista. Jotkut ihmiset kokevat, että eivät voi juoda kohtuudella ja jo yksi tai kaksi annosta johtaa humalaan. Yhteenlaskettu juomiesi määrä kertoo vain osan totuudesta. Ei ole b) Muut päihteet: Henkilöllä, joka käyttää muita päihteitä, on useita lisääntyneitä riskejä. Muiden päihteiden lisääntynyt käyttö nostaa helposti toisen päihteen käyttöä. Tietyt alkoholin vaikutukset voivat lisääntyä muiden päihteiden takia - jopa vaarallisiin vaikutuksiin asti. Sietokyky toiseen päihteeseen voi nostaa toisenkin päihteen sietokykyä. Useita päihteitä käyttävien sietokyky yleensä lisääntyykin. Muiden päihteiden käyttö lisää riskiä vakaviin ongelmiin. Tässä arvioidaan muiden päihteiden pitkäaikaista käyttöä ja määritellään riski joko alhaiseksi, keskiverto tai korkeaksi riskiksi. Perheriski: Henkilöillä, joiden verisukulaisilla on päihdeongelma, on suurempi riski myös itsellään altistua ongelmille. Syytä tähän ei tiedetä, mutta riski on perinnöllinen. Ihmiset saattavat periä 132 c) suuremman sietokyvyn tai elimistön herkkyyden esimerkiksi alkoholille. Joka tapauksessa perhehistoria vaikuttaa henkilökohtaiseen kohonneeseen riskiin joutua päihteiden kanssa ongelmiin. Ikätekijät: Viimeisimmät tutkimukset osoittavat, että mitä nuorempi henkilö on alkoholiongelmien alkaessa, sitä suurempi on riski vakaviin ongelmiin tai päihderiippuvuuteen. Vaikka vakavat ongelmat voivat alkaa minkä ikäisenä vain, nuorena aloittaneilla on kohonnut riski. 3) KIELTEISET SEURAUKSET Alkuarvioinnissa tehdyissä tutkimuksissa käytiin läpi ongelmiesi moninaisuutta ja juomisen aiheuttamia kielteisiä seurauksia. Auditin ja MAST:n korkea pistemäärä kertoo ongelmien olevan sidoksissa juomiseen. SADD:n korkea pistemäärä puolestaan kertoo alkoholiriippuvuudesta. 4) VERIKOKEET Alkuarviointiisi liittyi myös verikokeita. Nämä kokeet on valittu osoittamaan juomisen kielteiset vaikutukset terveydellesi. Sinun täytyy kuitenkin muistaa, että normaalit tulokset eivät takaa sinun olevan terve: esimerkiksi sitä, että maksasi toimii normaalisti. Poikkeavat tulokset testeissä kertovat epäterveellisistä muutoksista kehossasi, joka on seurausta liiallisesta alkoholin tai muiden päihteiden käytöstä. Usein tulokset paranevat ja jopa palautuvat normaaliin, kun liiallista päihteiden käyttöä vähennetään. Mitä pidempään juomista jatketaan, sitä vaikeammiksi terveysongelmat ja vauriot tulevat. Osa verikokeista on sidoksissa maksan toimintaan. Maksasi on äärimmäisen tärkeä elin terveydellesi. Se tuottaa energiaa sekä suodattaa ja neutralisoi veren epäpuhtauksia ja myrkkyjä. Alkoholi vahingoittaa maksaa ja pitkään jatkuneen voimakkaan juomisen seurauksena voi osa maksasta lakata toimimasta. Tämä ilmiö on nimeltään maksakirroosi, jonka oireet ilmenevät vasta pitkään jatkuneen juomisen jälkeen. On huomattava kuitenkin, että vaikka sinulla ei vielä olisi maksasairauden oireita, voi maksasi silti olla vahingoittunut. Kun maksa vahingoittuu, se alkaa tuottamaan verenkiertoon entsyymejä ja sen tehokkuus laskee. Tämä näkyy poikkeavina tuloksina veriarvoissa. Kaikki poikkeavat arvot näissä verikokeissa pitää ottaa vakavasti. Ne eivät ilmene itsestään ja ovat hyvin todennäköisesti sidoksissa fyysisiin muutoksiin, jotka johtuvat runsaasta juomisesta. 5) MUUTOSVAIHEMALLI RTCQ-testin pistemäärä kertoo siitä vaiheesta, jossa olet muutoksen kehällä menossa. Muutosvaihemalli on Prohascan ja DiClementen teoreettinen malli siitä, mitä vaiheita ihmiset käyvät läpi erilaisissa muutoksissa. Se, kuinka kauan kukin ihminen on tietyssä vaiheessa, vaihtelee kuitenkin yksilöllisesti. Esiharkintavaiheessa ihminen ei yleensä itse koe tarvetta muutokseen. Sen sijaan läheiset voivat tuoda esiin huoltaan päihteiden käytön suhteen. Harkintavaiheessa on jo herännyt omakin ajatus siitä, että päihteiden käyttöä tulisi jotenkin muuttaa, koska se aiheuttaa ongelmia, mutta valmius tehdä todellisia muutoksia voi olla vielä heikko. Tätä seuraavassa valmisteluvaiheessa muutosta aletaan jo aktiivisesti miettimään ja valmistelemaan. Toimintavaiheessa tehdään jo konkreettisia muutoksia päihteiden käyttöön. Tehdyt muutokset voivat olla radikaaleja tai maltillisempi, mutta ne ovat kuitenkin muutoksia. Ylläpitovaiheessa pyritään pysymään tehdyissä muutoksissa ja ylläpitämään ja vakiinnuttamaan muuttunutta tilannetta. Missä tahansa vaiheessa voi tulla myös retkahduksia, mutta niiden ei pitäisi antaa romuttaa koko muutosta, vaan niistä voi oppia. Seuraavassa kuviona. on vielä esitetty muutosvaihemalli YHTEENVETO Sinun henkilökohtainen palautteesi yhdistää suuren määrän tietoa, joka koottiin alkuarvioinnin aikana. Joskus tällainen tieto voi olla yllättävää tai jopa rohkaisevaa. Paras tapa käyttää tällaista palautetta on huolehtia, että mitä ikinä päätätkin, voit aina tehdä jotain juomisellesi. Monet henkilökohtaisessa palautteessa olevat ongelmat ja vaikeudet helpottuvat, mikäli lopetat liiallisen päihteiden käytön. Se, mitä aiot tehdä tämän tiedon kanssa, on täysin kiinni sinusta itsestäsi. Tämän raportin tehtävä on antaa sinulle selkeä kuvaus tilanteestasi. Sen avulla voit päättää, miten jatkat tästä eteenpäin. Lähde: Muokattu VALMA-hankkeen tarpeisiin teoksen “Motivational Enhancement Therapy Manual A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence” pohjalta. 133 LIITE 3 Hei ____________________________________! Hienoa, että olet ottanut rohkean askeleen päihdeongelmasi hoidossa ja tullut keskustelemaan asiasta Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiölle. Olemme nyt aloittaneet yhteiset keskustelut, joita on tarkoitus jatkaa, jotta saisit tarvittavan tuen päihdeongelmasi ratkaisemiseksi. Vain sinä itse voit tehdä päätöksiä itseäsi koskien! Yhteisesti voimme kuitenkin tutkia erilaisia vaihtoehtoja, jotka auttavat sinua siinä, mitä ikinä päätätkin tehdä. Haluankin muistuttaa sinua seuraavasta tapaamisestamme, joka on ______ /______ / 20______ klo _______. Nähdään silloin! Ystävällisin terveisin, _________________________________________ Puh. ____________________________________klo. 11.30 – 12.00 POSTIOSOITE PUHELIN FAKSI SÄHKÖPOSTI Puistokatu 14-16, 2.krs. (017) 183 670 (017) 183 689 etunimi.sukunimi@ksps.fi 70110 KUOPIO 134 LIITE 4 Nimi: _____________________________ Hetu:___________________ Pmv: _______ MUUTOSSUUNNITELMA: Muutokset, joita haluan tehdä ovat: Arviointi: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Tärkeimmät syyt, miksi haluan tehdä nämä Arviointi: muutokset, ovat: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Muutoksen suhteen aion edetä seuraavasti: Arviointi: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 135 Muut ihmiset voivat auttaa minua seuraavin tavoin: Henkilö Mahdolliset tavat auttaa Arviointi: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Tiedän, että suunnitelmani toimii, jos: Arviointi: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Asiat, jotka voisivat häiritä tai vaikeuttaa Arviointi: suunnitelmaani, ovat: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Mitä teen, jos suunnitelma ei toimi? Arviointi: ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Lähde: Muokattu VALMA-hankkeen tarpeisiin teoksen “Motivational Enhancement Therapy Manual A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence” pohjalta. 136 LIITE 5 Nimi: __________________________________ Hetu:________________________ Pvm:_______ RISKITEKIJÖIDEN KARTOITUSLOMAKE Muiden päihteiden käyttö: Tarkastelujakso on 3 kuukautta. Mitä useampia muita päihteitä ja mitä useammin niitä käytetään, sitä korkeampi riski on vaarallisiin komplikaatioihin ja muihin vakaviin seurauksiin. Rastita (X) potilaan käyttöä kuvaava kohta. Päihde Ei käyttöä Satunnainen käyttö Säännöllinen käyttö Opiaatit (bubrenorfiini, metadoni, heroiini) ja kokaiini Amfetamiini Kannabis, hasis, marihuana Rauhoittavat lääkkeet (käytettynä päihtymistarkoitukseen) Kolmio- ja särkylääkkeet (käytettynä päihtymistarkoitukseen) Piristeet Sukurasite: Pisteytys perheriskin arvioimiseen. Huomioi kaikki päihdeongelmat verisukulaisilla. Isällä päihdeongelma, 2 pistettä _____ Äidillä päihdeongelma, 2 pistettä _____ Jokaisesta veljestä, jolla päihdeongelma, 2 pistettä _____ Jokaisesta siskosta, jolla päihdeongelma, 2 pistettä _____ Jokaisesta isovanhemmasta, jolla päihdeongelma, 1piste _____ Jokaisesta sedästä, enosta tai tädistä, jolla päihdeongelma, 1 piste _____ YHT: _____ 137 Perheriski (X): _____ 0-1 matala riski _____ 2-3 keskitason riski _____ 4-6 suuri riski _____ > 7 erittäin suuri riski Ikätekijät Kysy seuraavia ja merkitse saamasi vastaus vuosina: Ensimmäinen humalajuomisikä _____ v. Ensimmäinen kontrollinmenetysikä (Ei pystynyt lopettamaan juomista suunnitellusti tai joi enemmän kuin oli päättänyt juoda) _____ v. Ikä, jolloin ensimmäiset haitat alkoholin kanssa _____ v. YHT: Laske iät yhteen ja jaa luku saatujen arvojen määrällä (max 3) _____ v. _____:_____=_____ Rastita riskitasoa kuvaava kohta (X): < 25 korkea riski _____ 25-39 keskisuuri riski _____ > 40 alhainen riski _____ Muokattu VALMA-hankkeen tarpeisiin teoksen ”Motivational Enhancement Therapy Manual – A Clinical Research Guide for Therapist Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence” pohjalta. 138 LIITE 6 ELÄMÄNTILANTEEN KARTOITUS – HAASTATTELU Haastattele asiakasta motivoivan haastattelun keinoin käyttäen mahdollisimman paljon avoimia kysymyksiä sekä reflektioita ja yhteenvetoja. Kartoitettavana on muutamia elämänalueita, jotka ovat yhteydessä päihdeongelmaan. Voit kirjoittaa asiakkaan kertomaa muistiin itsellesi kultakin elämänalueelta ja kertoa ne asiakkaalle yhteenvetoina. Kerää erityisesti lausumia muutoksen puolesta: miksi asiakkaan mielestä hänen tarvitsee tehdä muutos? Mitä syitä hänellä on muutoksen tekemiseen? Miksi hän haluaa muutosta? Kysymykset ovat esimerkkejä avoimista kysymyksistä ja tukena sinulle keskustelun aloittamisessa. Anna siis asiakkaan kertoa elämästään ja tee tarkentavia kysymyksiä tilanteen mukaan. Yleinen elämäntilanne: Pyri selvittämään asiakkaan ajatuksia hänen elämäntilanteestaan yleisesti. Voit kysyä esim. Minkälaisena koet elämäntilanteesi tällä hetkellä? Mihin asioihin olet tyytyväinen? Mihin kaipaisit eniten muutosta juuri tällä hetkellä? jne. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Kehitetty Valma-hankkeessa ©Kehittämiskeskus Tyynelä 139 LIITE 7 Nimi: __________________________________ Hetu:________________________ Pvm: ______ ELÄMÄNTILANTEEN KARTOITUS – HUOLESTUNEISUUDEN ASTE Olemme yhteisesti käyneet läpi haastattelussa useita elämänalueita keskustellen. Pyytäisin sinua vielä arvioimaan näitä eri elämänalueitasi ja arvioimaan, kuinka huolissasi olet niihin liittyvistä asioista asteikolla yhdestä neljään niin, että yksi (1) tarkoittaisi ”Et lainkaan huolissasi” ja neljä (4) tarkoittaisi ”Erittäin huolissasi”. Tee arvio piirtämällä rasti (X) kutakin elämänaluetta kuvaavalle janalle siihen kohtaan, joka siis kuvaa huolestuneisuutesi astetta. FYYSINEN TERVEYS 1--------------------------------------2---------------------------------------3------------------------------------4 PSYYKKINEN VOINTI 1--------------------------------------2---------------------------------------3------------------------------------4 SOSIAALISET SUHTEET 1--------------------------------------2---------------------------------------3------------------------------------4 YMPÄRISTÖTEKIJÄT (työ, asuminen, oikeudelliset asiat yms.) 1--------------------------------------2---------------------------------------3------------------------------------4 Entä kuinka halukas olet tekemään muutoksia päihteiden käyttöösi asteikolla yhdestä neljään niin, että yksi (1) tarkoittaisi ”Et lainkaan halukas” ja neljä (4) tarkoittaisi ”Erittäin halukas”? MUUTOSVALMIUS SUHTEESSA PÄIHTEISIIN 1--------------------------------------2---------------------------------------3------------------------------------4 Muokattu: Valma -hanke Kehittämiskeskus Tyynelä 140 LIITE 8 Nimi: Hetu: pvm.: JESI – Jokapäiväisestä elämästä selviytymisen itsearviointilomake 1. Onko sinulla työpaikka? Kyllä Ei Jos kyllä Jos ei 2a) Kuinka kiinnostunut olet työstäsi? Erittäin kiinnostunut 3 2b) Kuinka kiinnostunut olet kotiaskareistasi? Melko kiinnostunut 2 En kovin kiinnostunut 1 En lainkaan 0 3. Teetkö työtäsi / askareitasi: Hyvin innostuneesti 3 Melko innostuneesti 2 Vain hieman innostuneesti 1 En lainkaan innostuneesti 0 4. Oletko kiinnostunut harrastuksista / vapaa-ajan vietosta? Erittäin kiinnostunut 3 Melko kiinnostunut 2 En kovinkaan kiinnostunut 1 En lainkaan 0 5. Miten arvioisit vapaa-aikasi laatua: Erinomainen 3 Hyvä 2 Melko hyvä 1 Epätyydyttävä 0 6. Kuinka usein otat yhteyttä oman perheesi jäseniin (puolisoosi, lapsiisi, vanhempiisi, jne.)? Hyvin usein 3 Usein 2 Harvoin 1 En koskaan 0 7. Ovatko ihmissuhteesi kotonasi: Oikein hyvät 3 Hyvät 2 Kohtalaiset 1 Riittämättömät 0 141 8. Onko sinulla muita ihmissuhteita? Hyvin paljon 3 Muutamia 2 Vain harvoja 1 Ei lainkaan 0 9. Pyritkö luomaan ihmissuhteita? Hyvin aktiivisesti 3 Aktiivisesti 2 Kohtalaisesti 1 En lainkaan 0 10. Miten yleensä arvioit ihmissuhteitasi: Erinomaiset 3 Hyvät 2 Kohtalaiset 1 Riittämättömät 0 11. Minkä arvon annat ihmissuhteille? Arvostan suuresti 3 Arvostan jossain määrin 2 Arvostan vain hieman 1 En arvosta 0 12. Kuinka usein omaan elämänpiiriisi kuuluvat ihmiset lähestyvät sinua? Hyvin usein 3 Usein 2 Harvoin 1 Ei koskaan 0 13. Otatko huomioon yhteiset säännöt, hyvät tavat, kohteliaisuussäännöt, jne. ? Aina 3 Lähes aina 2 Harvoin 1 En lainkaan 0 14. Miten paljon olet mukana eri riennoissa (kuten yhdistykset, seurakunta, jne.) ? Täysillä 3 Kohtalaisesti 2 Harvoin 1 En lainkaan 0 142 15. Otatko mielelläsi selvää asioista, tilanteista ja ihmisistä, jotta ymmärtäisit niitä paremmin? Erittäin mielelläni 3 Melko mielelläni 2 En kovin mielelläni 1 En lainkaan mielelläni 0 16. Oletko kiinnostunut tieteestä, tekniikasta, kulttuurista tai muusta vastaavasta? Erittäin kiinnostunut 3 Melko kiinnostunut 2 En kovin kiinnostunut 1 En lainkaan 0 17. Miten usein sinusta on vaikea ilmaista mielipiteesi muille? Aina 0 Usein 1 Joskus 2 Ei koskaan 3 18. Kuinka usein tunnet itsesi lähipiirisi hylkäämäksi ja sen ulkopuolelle suljetuksi? Aina 0 Usein 1 Joskus 2 En koskaan 3 19. Miten tärkeänä pidät ulkomuotoasi? Hyvin tärkeänä 3 Kohtalaisen tärkeänä 2 En kovin tärkeänä 1 En lainkaan tärkeänä 0 20. Onko sinulla taloudellisia vaikeuksia? Aina 0 Usein 1 Joskus 2 Ei koskaan 3 21. Pystytkö järjestelemään oman ympäristösi mielihalujesi ja tarpeidesi mukaan? Kyllä varmasti 3 Melko varmuudella 2 En kovin varmasti 1 En lainkaan 0 KOKONAISPISTEMÄÄRÄ: 143 Sosiaalinen toimintakyky JESI (Jokapäiväisestä elämästä selviytymisen itse-arviointilomake) – arviointiasteikon tuloksena Masennuksen psyykkiset ja fyysiset oireet (esim. alakuloisuus) tunnetaan hyvin. Vaikka tällaiset oireet ovat jo sinällään ahdistavia, ne vaikuttavat myös potilaan koko elämään, jolloin työkyky heikkenee ja suhteet perheeseen, ystäviin ja työtovereihin huononevat. Jotta masennuksen hoitoa siis voitaisiin pitää tuloksellisena, sen on täytettävä kolme selkeää hoitotavoitetta: 1) Oireet vähenevät kliinisesti merkittävästi 2) Oireiden uusiutuminen estyy 3) Tehokas sosiaalinen toimintakyky palautuu Kahden ensimmäisen tavoitteen saavuttamista voidaan arvioida kliinisessä tutkimusasetelmassa havainnoijan käyttämien tavanomaisten arviointiasteikkojen, kuten Hamiltonin ja Montgomery-Asberg – asteikon avulla. Ne ovat kuitenkin oiresuuntautuneita eikä niistä siksi saa tärkeätä tietoa potilaan sosiaalisen toimintakyvyn tasosta. Ne eivät sovi muodoltaan käytettäväksi perusterveydenhuollon piirissä, eikä avohoidossa. Ne eivät myöskään ota huomioon potilaan omaa näkemystä sairaudestaan ja hoitovasteesta. Jokapäiväisestä elämästä selviytymisen itsearviointilomake (JESI) sisältää 21 kysymystä, joilla potilaan sosiaalista toimintakykyä arvioidaan. Lomakkeen täyttäminen vie potilaalta noin 5 minuuttia. Lomakkeessa selvitetään potilaan sosiaalista toimintakykyä seuraavilla neljällä pääalueella: 1) 2) 3) 4) Työ Vapaa-aika Perhe Kyky selviytyä käytettävissä olevilla voimavaroilla ja taloudellisilla edellytyksillä Sosiaalista toimintakykyä mitataan tavallisesti juuri tämän yleisesti hyväksytyn käsitejärjestelmän puitteissa. Lomakkeella arvioidaan potilaan toimintakykyä sekä määrällisesti, että laadullisesti. Edellä mainittuja neljää aihealuetta koskevat kysymykset eivät esiinny lomakkeessa ryhmittäin. Näin varmistetaan se, että potilas vastaa kuhunkin kysymykseen muista kysymyksistä riippumattomasti. JESI- lomaketta on käytetty 4000 yleisväestön edustajalla ja 549 masennuspotilaalla kahdessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa. JESI- lomakkeen on osoitettu täyttävän psykologisen arviointiasteikon pakolliset vaatimukset (validiteetti, luotettavuus ja toistettavuus). JESI- asteikon pisteytysjärjestelmä on yksinkertainen: kustakin kohdasta saa pisteitä nollasta kolmeen (0-3). Mitä suurempi pistemäärä on, sitä parempi on toimintakyky. PISTEIDEN VAIHTELUVÄLI ON 35 – 52. JESI- kokonaispisteiden perusteella voidaan arvioida yksilön sosiaalisen toimintakyvyn tasoa laadullisesti. Lomake voidaan antaa potilaan täytettäväksi myöhemmin uudelleen hoitovasteen arvioimiseksi. Lisätietoja JESI:sta (SASS, Social Adaptation Self-Evaluation Scale) on European Neuropsychopharmacology – julkaisun numerossa 7 (Suppl 1)/ 1997, s. 57-70. Käytetty osana Valma-hanketta Kehittämiskeskus Tyynela 144 LIITE 9 Nimi:______________________________ synt.aik.________ Päivämäärä:________________ Muutosvaiheesi suhteessa päihteiden käyttöön Alla olevassa kuviossa on esitetty muutosmatkan vaiheet. Eri vaiheisiin on liitetty väittämiä, jotka kuvaavat vaiheiden sisältöjä. Tehtävä 1: Laita rasti niiden väittämien kohdalle, jotka kuvaavat sinun ajatuksiasi muutoksesta. Tehtävä 2: Rastita vastauksiesi perusteella muutoskehältä se kohta, jossa koet olevasi. __Olen toteuttanut muutoksen ja ponnistelen pysyäkseni siinä. __Minulla ei ole ongelmaa päihteiden käytön suhteen. __ Tavoitteeni muutoksen suhteen on pysynyt jonkinaikaa __ Minulla ei ole tarvetta muuttaa käyttöäni. __ Voitan kiusaukset ja pysyn tekemässäni päätöksessä. __Muutan parhaillaan aktiivisesti päihteiden käyttöäni __ Joudun tekemään muutoksia myös muussa elämässäni Esiharkintavaihe Ylläpito MUUTOSKEHÄ __ Muut ihmiset ovat sanoneet olevansa huolissaan minusta. __ Toisinaan pohdin käytänkö liikaa päihteitä Toiminta Harkintavaihe __ Pohdin päihteiden käytön etuja ja haittoja __ Yritän estää paluun entiseen päihteiden käyttööni __ Toisinaan pohdin Päätösvaihe aiheutanko haittaa muille päihteiden käytölläni. __Etsin tapoja toteuttaa __ Toisinaan pohdin olenko päihderiippuvainen muutosta __ Haluan apua muutoksen toteuttamiseen. __ Päihteiden käytöstä on minulle paljon haittaa. __ Uskon että pystyn toteuttamaan muutoksen RETKAHDUS Mahdolliset retkahdukset voivat tapahtua missä vaiheessa tahansa. Ne ovat tärkeä osa muutosmatkaasi. Jokaisesta retkahduksesta voi oppia jotakin: ehkä tarvitset enemmän aikaa muutoksellesi tai ympäristö ei tue pyrkimyksiäsi. Saatat palata muutosvaiheissa taaksepäin, mutta sinulla on mahdollisuus yrittää uudelleen. Mieti itse tai keskustele yhdessä työntekijäsi kanssa, millainen olisi seuraava askeleesi. ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Muokkauksessa käytetyt lähteet: Miller, William (1999) Motivaation ja muutoksen käsitteellistäminen. Teoksessa Kohti Muutosta (2008) DiClemente & Proschaska (1998) Toward a Comprehensive transtheoretical… Teoksessa Treating Addictive Behavior. Soctrates-testi (W.R. Miller & Rollnick) ja Readiness of Change Questionaire (Heather N.) 145 LIITE 10 MUUTOSVALMIUS SUHTEESSA PÄIHTEIDEN KÄYTTÖÖN (RCQ) Nimi __________________________________ Hetu _____________________ Pvm __________ Alla olevien kysymysten avulla selvitetään, mitä sinä henkilökohtaisesti ajattelet tällä hetkellä päihteiden käytöstäsi. Lue väittämät huolella ja arvioi, oletko samaa vai eri mieltä niiden suhteen. Merkitse rastilla (X) valitsemasi vaihtoehto. Täysin eri mieltä (2) Eri mieltä En osaa sanoa (-1) (0) Samaa mieltä (+1) Täysin samaa mieltä (+2) 1. Käytön pohtiminen on pelkkää ajanhukkaa, koska minulla ei ole alkoholiongelmaa. 2. Nautin alkoholin käytöstä, mutta joskus juon liikaa. 3. Juomistavoissani ei ole mitään väärää. 4. Välillä ajattelen, että minun pitäisi lopettaa tai vähentää juomistani. 5. Kuka tahansa voi sanoa haluavansa muuttaa juomistaan, mutta minä oikeasti teen niin. 6. Olen alkoholin kohtuukäyttäjä. 7. Juomiseni on minulle joskus ongelma. 8. Olen paraikaa muuttamassa käyttötapojani (joko vähentämässä tai lopettanut). 9. Olen alkanut toteuttaa suunnitelmaa juomisen vähentämiseksi tai lopettamiseksi. 10. Minulla ei ole mitään tarvetta muuttaa juomistani. 11. Joskus pohdin, onko juomiseni hallitsematonta 12. Työskentelen aktiivisesti alkoholiongelmani hoitamiseksi. Lähde: Nick Heather, Ruth Gold ja Stephen Rollnick (1991) ja Nick Heather & Johannes Hönekopp (2007) ”Readiness to change”-kyselylomakkeiden pohjalta VALMA-hankkeen tarpeisiin muokattu versio. Kehittämiskeskus Tyynelä © Muokattu: Valma-hanke ©Kehittämiskeskus Tyynelä 146 LIITE 11 Arvioi päihteiden käyttöön liittyvän muutoksen tärkeyttä, luottamustasi muutoksen toteutumiseen ja valmiuttasi muutokseen asteikolla 1 - 10? Kuinka tärkeänä pidät muutosta päihteiden käytössä? En yhtään tärkeänä 1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Erittäin tärkeänä Kuinka paljon luotat muutokseen päihteiden käytössä? En luota ollenkaan 1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Luotan erittäin paljon Kuinka valmis olet muutokseen päihteiden käytössä? En yhtään 1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 valmis Olen erittäin valmis Rollnick, Mason, Butler (1999) Health Behavior Change… Chuchill Livingstone: Edinburgh Muokattu: Valma-hanke ©Kehittämiskeskus Tyynelä 147
© Copyright 2024