Palvelusasumislomake
Asuntohakemus saapunut ___/___20_____ HAKIJAN TIEDOT Nimi Puolison nimi _________________________________ __________________________________ Henkilötunnus Kotikunta __________________________ __________________________________ Kotiosoite ___________________________________________________________________________ Puhelin kotiin Siviilisääty __________________________ naimaton OMAISEN / YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Nimi osoite ja puh EDUNVALVOJA Nimi osoite ja puh avioliitossa leski eronnut LYHYT KUVAUS HAKIJAN NYKYTILANTEESTA SEKÄ PALVELUJEN JA ASUNNON TARPEESTA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ NYKYISTÄ ASUMISTA TUKEVAT PALVELUT kotipalvelu, kuinka usein ___________ kotisairaanhoito, kuinka usein __________ ateriapalvelu, kuinka usein _________ turvapuhelin siivous lyhytaikaishoito missä_____________________________ muu mikä? _______________________ kuinka usein ____________ TOIMINTAKYVYN KARTOITUS Kartoituksen laatinut henkilö __________________________________________ A B C D = = = = ITSENÄISESTI SUORIUTUVA OSITTAIN AUTETTAVA SUURIMMAKSI OSAKSI AUTETTAVA TÄYSIN AUTETTAVA 1. NÄKÖ 0 1 2 3 4 2. KUULO 0 1 2 3 4 3. TASAPAINO 0 1 2 3 4 5 4. PUHE 0 1 2 3 4 5 5. LIIKKUMISKYKY 0 1 2 3 4 5 6. RUOKAILU 0 1 2 3 4 5 7. LÄÄKKEIDEN OTTO 0 1 alkoholi: 2 3 4 5 8. PESEYTYMINEN 0 1 hampaat: 2 3 4 5 9. PUKEUTUMINEN 0 1 2 3 4 5 = = = = 0-20 pistettä 21-34 35-65 66-93 pisteet yht. hyvä silmälasit käytössä, ei haittaa päivittäisiä toimintoja selvästi heikentynyt / lasit käytössä (esim. kaihi) erittäin heikko sokea hyvä heikentynyt / kuulokoje käytössä selvästi alentunut / ei käytä kojetta / ongelmia kuulla normaalia puhetta erittäin huono kuuro hyvä hutera huimaa ylös noustessa huimaa usein huimaus aiheuttaa ongelmia kaatuilee apuvälineistä / tuesta huolimatta puheessa ei ongelmia pieniä vaikeuksia ymmärtää, puhumisessa vaikeuksia (esim. afasia) ymmärtää, ei puhu puhuu, mutta ei ymmärrä sisältöä, toistaa samaa ei puhu, ei ymmärrä itsenäisesti apuvälineen avulla itsenäisesti (kelkka,kävelykeppi,kävelyteline) pyörätuolilla itsenäisesti; siirtymiset omatoimisesti huomattavasti autettava (taluttaja) istuu tuolissa siihen autettuna vuodepotilas laittaa ruuan itse syö itsenäisesti valmiiksi laitettua ruokaa / ateriapalvelu valvottuna / syö toisen kehotuksesta / huono ruokahalu / erityisjärjestelyt ruokailu tarvitsee jatkuvaa kehoittelua ruokailu toisen auttamana, osittain itse täysin toisen syötettävä itsenäisesti ei tarvitse valvontaa / pistää itse insuliinin ottaa lääkkeet dosetista muistutettava lääkkeiden ottoa valvottava toisen huolehdittava / lääkkeet kotihoidolla / lääkekielteisyys annettava suuhun, valvottava nieleminen itsenäisesti, omatoimisesti (tiedostaa tarpeen) itsenäisesti, muistutettava tarvitsee vähän apua (vaatteet, tarvikkeet) / hygienian hoito puutteellista tarvitsee huomattavasti apua (yksi auttaja/selkä, hiukset) tarvitsee paljon apua, osallistuminen vähäistä täysin autettava / vuodepotilas (1-2 auttajaa) itsenäisesti, omatoimisesti, asianmukaisesti toisen huolehdittava vaatteet valmiiksi, pukeutuu itse tarvitsee vähän apua ja ohjausta(esim.kengät), tarvitsee paljon apua, pukeutuu osittain itse tarvitsee huomattavasti apua, pukeutuu harvoin itse täysin autettava pukeutumaan, esim. vuodepotilas 10. WC- KÄYNTI 11. VIRTSAN PIDÄTYSKYKY 12. ULOSTEEN PIDÄTYSKYKY 13. ASIOIDEN HOITAMINEN 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 itsenäisesti, tunnistaa virtsaamistarpeen tarvitsee vähän apua, esim. ohjaus wc:n menemiseen tarvitsee säännöllisesti apua tarvitsee huomattavasti apua / wc-tuoli käytössä käyttää alusastiaa / autettava vaipanvaihdossa täysin autettava, vaipat siisti katetroi itse kestokatetri kastelee ajoittain toistokatetrointi / avustaja kastelee jatkuvasti, vaipat siisti, omatoiminen, tunnistaa tarpeen siisti, ohjattava wc:hen, apua housujen laskussa/nostossa, alapesussa ajoittaista pidätyskyvyttömyyttä usein toistuvaa pidätyskyvyttömyyttä jatkuvaa ummetusta / suolta toimitettava tuhrii itsenäisesti / osaa käyttää puhelinta tarvitsee vähän apua tarvitsee huomattavasti apua / osaa vastata puhelimeen, mutta ei soittaa ei kykene hoitamaan asioitaan 14. LÄHEISEN, HOITAJAN APU 0 itsenäinen 1 tarvitsee apua 1 x viikossa, esim. peseytyminen 2 tarvitsee apua 2-3 x viikossa 3 tarvitsee apua 1 x päivässä 4 tarvitsee apua 2 – 3 x päivässä 5 päivittäin useasti 15. YKSIN 0 itsenäinen SELVIYTYMINEN 1 selviää itsenäisesti satunnaisten käyntien turvin 2 valvonnan / seurannan tarve viikottain 3 valvonnan / seurannan tarve 3-6 x viikossa 4 valvonnan / seurannan tarve 1-2 x päivässä 5 päivisin valvottava, selviää yöt yksin, nukkuu / turvapuhelin 6 ympärivuorokautinen valvonnan tarve 16. SOSIAALISET 0 pitää yhteyttä omaisiin, naapureihin, ystäviin SUHTEET 1 pitää yhteyttä vain muutamaan ihmiseen tai läheiseen 2 haluaa lähteä esim. kauppaan avustettuna 3 ei halua lähteä kodin ulkopuolelle, mielenkiinto ulkomaailmaan puuttuu 4 kokee itsensä yksinäiseksi, pitää läheisiin yhteyttä vain avustettuna 5 epäluuloinen, eristäytyvä 17. MIELIALA 0 positiivinen elämänasenne 1 tyytymättömyyttä ajoittain 2 usein alakuloinen 3 surullinen, itkuherkkä 4 masentunut, vihamielinen 18. MUISTI 0 hyvä, aikaan ja paikkaan orientoitunut 1 lievä kognitiivinen häiriö / normaalia vanhenemista 2 lievä häiriö: tehdään MMSE-testi, jos 0-24p.ohjataan tarkempiin tutkimuksiin 3 lievä häiriö: 18 – 23 pistettä,muistaa vanhat asiat paremmin, tietää missä on 4 keskivaikea häiriö: 12 – 17pistettä 5 vaikea häiriö: 0 – 11 pistettä, muistamaton 6 erittäin vaikea häiriö: vuodepotilas 19. PSYYKKINEN TILA 0 asiallinen, rauhallinen, kommunikoi muiden kanssa 1 aloitekyvytön 2 ajoittain masentunut, ahdistunut 3 masentunut, ahdistunut 4 ajoittain sekava tai harhainen (ei karkaile), epäasiallinen puhe/käytös 5 aggressiivinen, lyö, kiroilee, vastustaa hoitotoimenpiteitä 6 erittäin sekava,muistamaton,levoton (vaeltelee,eksyy,vuorokausirytmi) Suostun siihen, että asuntohakemustani koskevia tietoja voidaan käsitellä yhdessä Seinäjoen kaupungin vanhustenhuollosta vastaavien henkilöiden kanssa (SAStyöryhmä). Terveydentilaani koskevia tietoja voidaan luvallani pyytää terveyskeskuksesta, sairaaloista ja minua hoitaneilta lääkäreiltä. ______________________ paikka ja aika _____________________________ hakijan allekirjoitus Hakemus palautetaan ja lisätietoja antaa: Kivipuro ry, Marjo Taittonen, asiakkuuspäällikkö Tammikuja 11, 60100 Seinäjoki puh. 040 – 550 6592 marjo.taittonen@kivipuro.fi Asuntohakemuksen käsittelyn jälkeen arvioidaan hakijalle parasta vaihtoehtoa Kivipuron tarjoamista asumisvaihtoehdoista/tehostetusta palveluasumisesta, joko Tammikuja 11, Ala-Kuljunkatu 9 tai Ruukintie 76 kiinteistöstä. Asukasvalinnoissa teemme yhteistyötä Seinäjoen kaupungin SAS-työryhmän kanssa. Mikäli hakijan toimintakyvyssä/tilanteessa tulee oleellisia muutoksia ottakaa yhteyttä Marjo Taittoseen tai kaupungin SAS-työryhmään tilanteen päivittämiseksi.
© Copyright 2024