Pirjetta Manninen 18.9.2013
Kuoleman hetki Pirjetta Manninen 18.9.2013 Erilaisia kuolemia • • • • • • • Suomessa n. 50 000 kuolemaa vuodessa n. 47 000 tautikuolemaa n. 3500 tapaturma ja väkivaltakuolemaa Syöpä 11 000 Dementia 6 200 Sydän ja verenkiertoelimistö 20000 n. 10000 kuolee alle 65-vuotiaana Mitä tapahtuu? • Täydellinen ja pysyvä elintoimintojen päättyminen o Sydän pysähtyy o Hengitys lakkaa o Aivojen toiminta loppuu • Biologinen elämä loppuu Etenevä parantumaton sairaus • Toimintakyky heikkenee vähitellen • Oireet lisääntyvät • Elämän laatu usein heikkenee o Syövässä kulku jollain lailla ennustettavissa o Sydän ja keuhkosairauksien kohdalla kulku aaltoilevaa o Dementian kohdalla hiiiiiitaaaaasti hiipuvaa Lähestyvän kuoleman diagnosoinnin haasteet • • • • Joskus diagnoosi ei ole selvillä Yksilölliset taudinkulut Onko tämä taudin pahenemisvaihe se viimeinen? Johtuuko voinnin heikkeneminen parantumattoman sairauden etenemisestä vai jostain hoidettavissa olevasta komplikaatiosta? Kuoleman kieltäminen • Kuoleman kieltäminen on ensimmäinen vaihe asennoitumisessa kuolemaan (potilas, omaiset, hoitohenkilökunta) • Meidät on koulutettu parantamaan • Vaiettu piilotettu epidemia, kuolleisuus 100% • Lähestyvän kuoleman diagnostisointi vaatii haastavia keskusteluja, toivon ylläpitäminen epätoivoisella hoitoyrityksellä voi olla helpompaa kaikille osapuolille • Kuolemasta keskustelu on vaikeaa Palliatiivinen hoito • Perustuu huomioon, että hyväksymällä lähestyvän kuoleman, voimme suunnata hoidon parantamaan elämänlaatua ja mahdollistaa rauhallisen kuoleman. Palliatiivisen hoidon perusedellytyksiä • Kaikkien asianosaisten täytyy tietää hoitolinja, omaisten kanssa keskustelu avainasemassa • Hyödyn täytyy ylittää haitat kaikissa toimenpiteissä • Turhien toimenpiteitten välttäminen • Pitäisi yrittää ymmärtää, miten pitkälle sairaus on edennyt ja kuinka pitkä elinaika potilaalla suunnilleen on jäljellä • Palliatiivinen hoito on aktiivista hoitoa Miksi elämää pitkittävää hoitoa jatketaan, vaikka se ei olisi potilaan edun mukaista? • • • • • • Tiedon puute Toivotaan ihmettä Tunteet (syyllisyys, epäonnistuminen) Rakenteelliset viiveet Pelätään reaktioita Automaatio Kuolemaa ennustavia tekijöitä • • • • • • • • -potilas jää vuoteeseen -syöminen ja juominen loppuu - Hereillä olo on vähäisempää -ei jaksa paljoa puhua -eritys vähäistä -usein kuumetta -hengityksen muuttuminen -kipulääkkeen tarpeen kasvu Kun kuolema lähestyy • Keskustele, keskustele ja keskustele • Varmistu siitä, että potilas ja ainakin omaiset ovat tilanteen tasalla • Hoidon linjauksista pitää keskustella. Pitää kertoa mistä hoidoista potilas vielä hyötyy, ja mistä ei, ja mistä olisi vahinkoa • Selvitä potilaan ja omaisten toive hoitopaikan suhteen • Jos potilasta saattohoidetaan kotona, tee selväksi, että potilas saa kuolla kotona, ja mitä omainen tekee kun potilas kuolee Kun kuolema lähestyy • Empaattinen potilaan ja omaisten surun ja ahdistuksen hyväksyvä asenne • Lupaa tehdä kaikki se, mistä potilas vielä hyötyy (ja lupaus on pidettävä!) • Hoitoturva on välttämätön, jos potilas on kotona, mahdollisuus yhteydenottoon ja avunsaantiin 24/7 Kuolemasta puhuminen • Vaikea puheenaihe • Kuolevalle pitäisi antaa mahdollisuus keskustella kuolemasta, kuitenkin asia pyörii mielessä, ei saisi jättää ”yksin” asian kanssa • Jos hoitohenkilökunta pelkää kuolemaa niin paljon, ettei siitä voi puhua, tarttuuko pelko potilaaseen? • Mainitseminen, puheeksi ottaminen, suunnittelu Hoiva kuoleman lähestyessä • Yleistilan lasku lisää avun tarvetta, riittävä apu järjestettävä. • Potilas jää vuoteeseen, ehkäistävä painehaavojen synty asentohoidolla ja oikeanlaisella patjalla • Usein tarvitaan vaipat ja vuodepesut viimeisinä päivinä • Toimenpiteiden lisäksi hoitohenkilökunnan rauhallinen läsnäolo ja kysymyksiin vastaaminen on tärkeää Kuolevan ravitsemus ja nesteytys • Kuoleva potilas ei kuole, koska hän ei syö, vaan ei syö, koska hän on kuolemassa • Oirehoidon periaatteiden mukaisesti, nesteytystä pitäisi antaa vain, jos se parantaisi potilaan vointia • Usein kuolevalla potilaalla on hengenahdistusta ja turvotuksia, joita nestehoito pahentaa • Joskus nesteytyksellä voidaan lievittää potilaan ja omaisten syömättömyyteen liittyvää ahdistuneisuutta, yleensä kuitenkin pelkkä keskustelu riittää Lääkehoito juuri ennen kuolemaa • Yleensä suun kautta lääkitys ei onnistu • oirehoitoon liittymättömät lääkkeet voidaan lopettaa • DM 1 potilaan insuliinihoitoa ja keinoläppäpotilaan antikoagulaatiota on tapana jatkaa • Saattohoidossa suositaan ihonalaisia lääkityksiä, transdermaalinen annostelu voi tulla kysymykseen Kivun hoito • Kun potilas, jolla on säännöllinen vahva opiaattilääkitys, ei enää pysty nielemään, tarvitaan ”kipupumppu” • Morfiinin subkutaaninen vrk-annos on 1/3 suunkautta otettavasta, oksikodonin puolet • Bolusannos 1/6-1/10 vuorokausiannoksesta • Saattohoidossa kipulääkeannosta joudutaan usein nostamaan lähes päivittäin, nosto vähintään 1/3 vuorokausiannoksesta Muunnostaulukko Fentanyylilaastari ug/h 12,5 Morfiini p.o (mg/vrk) 30- Oxikodoni p.o (mg/vrk) 20- 25 60- 40- 50 120- 80- 75 180- 120- 100 240 160- Hengitystieoireet • Hengenahdistuksen hoitoon happea, s.c morfiinia (5mg- ), lorazepamia (1-2 mg) tai midatsolaamia (2,5 mg) tarvittaessa tai lisättynä kipupumppuun • Jos obstruktiivisuutta Atrovent omronlaitteella • Rohinaan tai limaisuuteen glykopyrrolaatti 0,2-0,3 mg s.c, infuusiossa 0,6-1,2 mg/24h, Buskopan 20 mg s.c Pahoinvointi • Jatketaan aiempaa metoklopramidilääkitystä s.c tai vaihdetaan se haloperidoliin annoksella 0,5-5 mg / 24 h • Dexametasonlääkitystä jatketaan s.c pumpussa aiemmalla annoksella Levottomuus tai sekavuus • Haloperidoli 2,5-5 mg s.c/24h • Lorazepaami 2-4 mg s.c/ 24 h • Midazolaami 7,5-15 mg s.c/ 24 h Kuoleman tapahduttua • Hoitavat menevät välittömästi paikalle • Omaisille esitetään surunvalittelut • Vainaja siistitään ja laitetaan valmiiksi kuljetusta varten • Lääkäri toteaa kuoleman • Odotetussa kuolemassa ei poliiseja tarvita • Tilataan vainajan kuljetus Lähipäivinä • Soitetaan omaiselle ja tarjotaan mahdollisuus kysymyksiin • Sovitaan kuolintodistuksen teosta ja mahdollisesta obduktiosta Mies 82 v, mahalaukun syöpä • Huhtikuussa todettu levinnyt ventrikkelica, oirehoito • Toukokussa lisääntyvää pahoinvointia, 2.6 tehtiin stenttaus • 5.7 lääkärin kotikäynti, lähes vuodepotilas, omaiset ja kotihoito hoitavat, haluaa olla kotona. Kivut lisääntyneet, nostetaan Fentanyl-laastari annokseen 25 ug/h, tehdään DNR-päätös • 17.7 pesut vuoteessa, syö vain muutaman lusikallisen • 18.7 ei syö, tajuissaan, hengitys pinnallista, väsynyt, nestemäinen oxynorm annettu • 19.7 aamulla löytyy kuolleena, kotihoidon hoitaja soittaa 112 ja ambulanssi ja poliisi tulevat paikalle Nainen 43 v, Lymfooma • Tulee kotiin 14.6 saattohoitoon, muutamaa viikkoa aiemmin on ollut vielä mökillä • Tullessa on i.v nesteytys ja i.v morfiini kivunlievityksenä • Jo ensimmäisenä iltana tippa pielessä, kotisairaalan hoitaja ei saa tippaa. Ehdotetan siirtymistä s.c lääkitykseen. Omainen soittaa ambulanssin paikalle, ja kokenut ensihoitaja saa tipan usean yrityksen jälkeen. • Seuraavana aamuna suoniyhteys menetetään Lääkärinkäynnillä sovitaan siirtymisestä s.c lääkitykseen ja lopetetaan nesteytys turvotusten vuoksi. Vastaa muutamalla sanalla. Hengitys raskasta, ei kipuja. • 16.6 aamulla potilas menehtyy omaisten läsnä ollessa Mies 37 v, melanooma • • • • • • • • Kotiutuu melanooman oirehoitoa varten Intratekalinen kipupumppu vaikeiden kipujen vuoksi, kakektinen Jo kotiutuessa on enimmäkseen vuoteessa, omaiset ulkoiluttavat pyörätuolilla Kipulääkitystä lisätään vähitellen, katetri irtoaa kerran 2 kk aikana vointi hiipuu Viikkoa ennen kuolemaa kertoo, että toivoisi kaiken jo olevan ohi 2 päivää ennen kuolemaa välillä toisissa maailmoissa, nieleminen vaikeaa, jaksottainen hengitys (asetetaan myös s.c pumppu) Kuolinpäivänä levoton ja hengittäminen vaikeata, tuskaisen oloinen, valittaa ääneen. Midazolam 2,5 mg s.c, nukkuu, ei kipua
© Copyright 2024