1. No category

Pay for Performance: tulos vai volyymi
terveydenhuollon rahoituksen pohjana?
Leena Kiviluoto
Norjan Terveyshallitus
09.11.2012 | DRG-Käyttäjäpäivät , Joensuu 9.11.2012
|
1
Päivän teemat
• Opintomatka USA:han. Mitä jäi ”käteen”
Kaliforniasta?
• Tulospalkkaus (P4P). Käyttö «rapakon
takana» ja kokemukset.
• Mitä tapahtuu Norjassa sairaalarahoituksen
rintamalla?
|
|
P4P: lyhyt määritelmä
• Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmiä on periaatteessa kolmea
tyyppiä: vuosibudjetti/kapitaatio, tapauspohjainen (DRG)
rahoitus tai “palvelulaskutus” (FFS)
• vuosibudjetti tukee kustannusten hallintaa, palvelulaskutus
kannustaa toiminnan lisäämistä
• Mikään ylläolevista ei suoranaisesti yritä vaikuttaa laatuun.
• Pay for Performance (P4P)-järjestelmissä tavoitteen
saavuttaminen palkitsee taloudellisesti. Tavoite on usein laatuun
liittyvä, mutta voi periaatteessa olla mikä tahansa
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
| |3
Opintomatka 2011-2012
•
Kaiser Permanente
Headquarters, Oakland
•
Integrated Healthcare
Association, Oakland
•
Center for Medicare and
Medicaid Services (CMS),
Baltimore
•
IHI (Institute for Healthcare
Improvement) National Quality
Conference, Orlando
•
P4P National Summit, Los
Angeles
|
|
USA:n terveydenhuolto
«Normaalivariantti»
• Hajautettu
järjestelmä, suuri
valinnanvapaus
• Vähän hoidon
koordinaatiota
• Kaikki laskuttavat
erikseen
vakuutusyhtiötä
|
Poikkeus: Kaiser
Permanente
• Keskitetty järjestelmä,
«omat» lääkärit
• Erikoissairaanhoito ja
perusterveydehuolto
• Koordinoitu hoito ja
yhteiset potilastiedot
|
Kaiser Permanente
• Rahoittaa, järjestää ja tuottaa kaikki
terveydenhuollon palvelut noin 9 miljoonalle
kansalaiselle USA:ssa noin 180.000
terveydenhuollon ammattilaisen voimin
• Non-profit organisaatio, joka sijoittuu kärkeen
lähes jokaisesa laatumittauksessa
• Mission: to provide high-quality, affordable
health care services and to improve the health
of our members and the communities we serve.
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
|
6
1. havainto: P4P-ohjelmat ovat
lisääntyneet miltei epidemian kaltaisesti
USA:ssa viimeisen 10 vuoden ajan
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
| |7
Motivaatio? Mihin ohjelmilla pyrittiin?
• “Piinallinen totuus”
terveydenhuollon
(alhaisesta) laadusta
pakotti terveyspoliitikot
toimimaan
• ensimmäinen tavoite
oli “puhdas” laadun
parannus
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
| |8
2. havainto: Näyttöä P4P:n
vaikutuksesta laatuun ei juuri ole
“Suuret odotukset: P4Pinvestointi ei pelkästään
tuota parempaa laatua
vaan myös alempia
kustannuksia”
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
“Karu totuus:
minimaalinen tai puuttuva
vaikutus (todelliseen)
laatuun on vahvistettu
useissa tutkimuksissa”
| |9
Tulosrahoitusohjelmien
vaikuttavuus – mitä tiedetään?
Kunnskapssenterets hurtigoppsummering (November 2011):
«Kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget for de finansielle
insentivene som er rapportert er av lav til svært lav
kvalitet.» (egen utheving)
New England Journal of Medicine
(mars 2012):
British Medical Journal
(august 2012):
|
Conclusions
We found no evidence that the largest
hospital-based pay-for-performance
program led to a decrease in 30-day
mortality. Expectations of improved
outcomes for programs modeled after
Premier HQID should therefore remain
modest.
|
(Varoittava) esimerkki Iso-Britanniasta
• Quality Outcome Framework (QOF): 147
indikaattoria, jopa 25 % rahoituksesta.
• Projekti maksoi 1.3 mrd Euroa
• Ns. «laatu» parani, siis rekisteröidyt
toimenpiteet joiden piti vaikuttaa hoidon
tulokseen. Vaikutus oli kuitenkin ohimenevä.
• Laatu ei parantunut, mutta lääkärien talous
kylläkin
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 11
Esimerkki Ranskasta – positiivinen tulos
• CAPI-projekti perusterveydenhuollossa:
• Vapaaehtoinen osallistuminen
• Laatulisää saa geneeristen valmisteiden
käyttämisestä lääkemääräyksissä
• «omarahoitteinen»
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 12
Miksi P4P yhä “jyllää” USA:ssa vaikka
näyttö (vaikutuksesta laatuun) on heikkoa?
• P4P ohjelmat ovat vielä nuoria
• “idea on hyvä”
• P4P auttaa saavuttamaan muita
päämääriä (kuin laatu)
• P4P-ohjelmia tarvitaan kipeästi
“osoittamaan” ettei laatu heikkene vaikka
kustannukset laskisivatkin
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 13
P4P ja muut rahoitusjärjestelmät
• P4P ei ole
vaihtoehtoinen
rahoitusjärjestelmä,
vaan “lisuke”
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
• Perusjärjestelmän
(esim. DRG) ja P4P:n
kannusteiden tulee olla
tasapainossa
|| 14
P4P-ohjelma voi kannustaa
• Tekemään enemmän toivottuja toimenpiteitä
• Tekemään vähemmän virheitä
• Antamaan “näyttöön perustuvaa” hoitoa
• Pitämään potilaat tyytyväisinä
• Pitämään maksajat tyytyväisinä
• Tekemään järkeviä ratkaisuja (kuten “Meaningful
IT solutions” kannusteet joita CMS käyttää)
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 15
Esimerkki: P4P ja kapitaatio
• Kapitaatioperusteiseen rahoitukseen liittyy riski
vajaatuotannosta tai tehottomuudesta.
• P4P-ohjelman tavoitteena voi olla
vastavaikutus:
• Kannusteet tähtäävät toiminnan tai tehokkuuden
lisäämiseen
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 16
3. havainto: P4P:n käytön edellytyksiä riittää.
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Measure design
Data issues
Reporting routines
Analyze facilities
Payment scheme design
Measuring
Data collecting
Goal setting
Testing
Piloting
Analyzing
Stakeholder involvement
Publishing issues
Communication
Training
Managing
Revision
…
|| 17
4. havainto: “Näkö” ja koko ratkaisevat
• P4P – ohjelmat räätälöidään suhteessa
perusrahoitusjärjestelmään ja määritellään
• Mitattavat tavoitteet suorituskyvyn
paranemisesta
• Kohderyhmä
• Mistä maksetaan
• Vaikutusaika.
• 10 % vaikuttaa olevan “maaginen koko”.
Kirjallisuuden perusteella voi myös sanoa että
• Alle 5 % on liian vähän ja yli 20 % on liikaa
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 18
Yhteenveto: mitä opin kannustepalkkauksesta USA:ssa
P4P rahoitusmallit:
• Ei ole olemassa optimaalista
järjestelmää joka sopii kaikille
• Koolla on merkitystä, ja malli tulee
suunnitella huolella.
Suorituskyvyn mittaus:
• Hyvät mittarit ovat ehdoton
edellytys!
• Sekä laatua että kustannuksia
tulee mitata.
P4P käyttöönotto
• Vie aikaa (+ resursseja, hikeä ja
kyyneleitä)
• Monta sidosryhmää pitää ottaa
huomioon
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 19
Tulospalkkauksen evoluutio USA:ssa
• Pay for Reporting (P4R)
Pay for
Performance (P4P)
Pay for Value (P4V)
• From «Pay more for good quality» to «pay
less if not good quality»
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 20
Integrated Healthcare Association (IHA)
P4P indikaattorit. Evoluutio 2003-2010
IHA measurement set evolution in different domains
50
45
Efficiency
Care coordination
IT-related
Patient experience
Clinical
40
Nr. of measures
35
30
25
20
15
10
5
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Year
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 21
Kaiser Permanenten johdon ajatuksia laadun ja
rahoituksen kytkemisestä
• Laatukultturi on oleellista
• Eikä taloudellisia kannusteita välttämättä tarvita
• Kannusteet eivät saa “häiritä” hoitohenkilökunnan sisäistä
motivaatiota
• Parhaat kannusteet tukevat motivaatiota ja saavat aikaan pysyvän
muutoksen
• Hyvä palkkausmalli sopii “organisaatiokulttuuriin”
• Eli yhtä oikeaa ei ole olemassa...
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 22
Muistilista, kun harkitaan otetaanko taloudelliset
kannusteet käyttöön laatutavoitteen yhteydessä:
1. Onko (vahvaa) näyttöä siitä että toivottu muutos
parantaa todellista laatua?
2. Voiko sama muutos syntyä myös «itsekseen»
ILMAN tulospalkkausta?
3. Onko kunnon mittareita saatavilla? Varo
surrogaatteja.
4. Mikä estää tai edistää laadun paranemista?
5. Olisiko muu kuin taloudellinen kannuste parempi
•
Koulutus? Laadun julkinen raportointi?
6. Ylittävätkö potentiaaliset hyödyt mahdolliset haitat?
Lähde: P. Glasziou, BMJ 2012;345:e5047
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 23
.. ja varoituksen sanoja.
• Ei pidä
• Käyttää kannusteita yksilötasolla
• Unohtaa väärinkäytön mahdollisuutta
• Aliarvioida negatiivista vaikutusta
motivaatioon ja ammatilliseen etiikkaan
• Jokaisella indikaattorilla on “pimeä
puoli””
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 24
Jos päädytään tulospalkkaukseen laatutavoitteeseen pääsemiseksi, niin vielä pitää miettiä
1. Onko «systeemit» ja rakenteet kunnossa?
2. Voiko «kohde» tosiaan toteuttaa muutoksen?
3. Onko tiedon laatu riittävää? Joskus kannattaa harkita
P4R (raportointiin liittyvä tulospalkkaus) käyttöä
aluksi.
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 25
Lopuksi
• Tulospalkkaus voi tuottaa toivotun muutoksen
(laatuun), jos palkkausmalli suunnitellaan ja
toteutetaan huolellisesti
• Potentiaalinen hyöty tulee kuitenkin punnita
suhteessa rekisteröinti, raportointi, mittaus- ja
laskentajärjestelmän kustannuksiin
• On viisasta olla maltillinen odotuksiin nähden
31. May
2012
| | P4P in California - Bang for the Buck?
|| 26
Kaliforniasta Norjan terveydenhuoltoon
Hajautettu järjestelmä
• Perusterveydenhuolto: kuntien vastuulla
• Erikoissairaanhoito: Valtion vastuulla
• Hammashoito: «Fylkeskommunen» vastuulla
09.11.2012 | Tema for presentasjonen
| 27
Norjan erikoissairaanhoito
Valtio (terveysministeriö)
Omistaja ja rahoittaja
Alueellinen
hallintoyksikkö (4)
«Tilaaja »
Sairaanhoidoln
yksikkö (30)
Sairaala (n)
|
«Julkinen tuottaja »
Somaattinen
yksikkö
Yksityinen
tuottaja
Psykiatrinen
yksikkö
|
Norjan terveydenhuolto.
Muutamia tunnuslukuja
|
|
Dollars
Health Spending per Capita, 2009
Adjusted for Differences in Cost of Living
% GDP
* 2008.
|
Source: OECD Health Data 2011 (June 2011).
| 30
31
Dollars
Average Health Care Spending per Capita, 1980–2009
Adjusted for differences in cost of living
|
Source: OECD Health Data 2011 (June 2011).
THE
COMMONWEALTH
FUND
|
32
Number of Practicing Physicians per 1,000 Population, 2009
* 2008.
|
Source: OECD Health Data 2011 (June 2011).
THE
COMMONWEALTH
FUND
|
Percent
Waited Less Than a Month to See Specialist
Base: Saw or needed| to see a specialist in the past two years.
Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.
| 33
34
Shared Decision-Making with Specialists
Percent reporting positive shared decision-making experiences with specialists*
* Reported specialist always/often: 1) Gives opportunities to ask questions about recommended treatment;
2) Tells you about treatment choices; and 3) Involves you as much as you want in decisions about your care.
Base: Seen specialist| in past two years.
Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.
|
Terveyspoliittiset «oireet»
• Rahaa riittää ja talousarviossa pysytään (vihdoinkin), mutta
• Terveydenhuoltoon jonotetaan ja «jono»vakuutukset käyvät kaupaksi
|
|
Erikoissairaanhoidon rahoitusmallit Norjassa
Tavoite: suurempi
kapasiteetti
Rahoitusperuste:
Hoitopäivät
1970
Tavoite: Kustannuskontrolli
Kiinteä
raamibudjetti
1980
Tavoite: Palvelujen
lisäys ja jonojen
vähennys
Tavoite: parempi
vuorovaikutus ja
«enemmän aiemmin»
Rahoitusperuste:
Palvelut
1997
Kunnat myös
maksumiehiksi
2012
Tavoite: parempi laatu. Tulospohjainen rahoitus tod. näk. 2014
|
| 9.
novemb
er 2012
Vaatimustaso nousee.. Ja byrokratia kasvaa?
• Tulospalkkaus
• Vaatii hyvät tulosmittarit ja
«hallinnollisen koneiston»
•
•
•
•
|
| 9.
novemb
er 2012
Potentiaalinen
ensimmäinen
«Norjan malli»
Laaturahat omaan pottiin
0,09
0,14
0,56
0,21
Sør-Øst
Vest
Midt
Nord
Tulostavoite
Kannusteen
määräytyminen
Belønning (bonus/straff)
Rakenne- ja
prosessitavoitteiden
yhdistelmä
Joko
Taloudellinen bonus
«paras edistyminen
laadun suhteen »
Jotta «huonoimpia» myös
motivoitaisiin
«Potin» uudelleenjako
mitatun laadun perusteella.
«paras sijoitus laadun
suhteen»
Jotta «parhaimpien»
motivaatiota pidettäisiin
yllä
|
|
”Varaslähtö” pohjoisella terveysalueella!
|
|
SIIS: P4P (”tulos”) vai DRG (”volyymi”)?
Todennäköisesti molemmat. Volyymia
tarvitaan, mutta ei pelkästään.
KIITOS.
9.
november
2012
| Olav Valen Slåttebrekk
| 40