HARJOITTELUPAIKKAHAKEMUS 1. Hakijan perustiedot Sukunimi: Henkilötunnus: Etunimet: Katuosoite: Postinumero- ja toimipaikka: Puhelinnumero (josta tavoittaa arkisin klo 8-16): Sähköpostiosoite: Kansalaisuus: Äidinkieli: Ajokortti (kyllä/ei): Ajokorttiluokka: 2. Hakijan koulutustiedot (rastita korkein taustakoulutuksesi) Peruskoulu Peruskoulu + 10 lk Peruskoulu kesken Ylioppilas Ammatillinen koulutus, mikä? __________________________________________________ Ammatti ________________________________________________________________ Ammatillinen koulutus keskeytetty, mikä? __________________________________________ Olen kiinnostunut suorittamaan keskeyttämäni tutkinnon loppuun harjoittelun aikana 3. Hakijan muut taustatiedot A) Mitä tukia saat juuri nyt Toimeentulotuki KELAN kuntoutustuki Työmarkkinatuki Peruspäiväraha Ansiosidonnainen Opintotuki Muu tuki, mikä? ___________________________________________________________ B) Työttömyystiedot Milloin työttömyytesi on alkanut? __________________________________________________ C) Asumistilanteesi (tilastointia varten) Vuokra-asunnossa Omistusasunnossa Olen asunnoton Vanhempien luona Ystävän luona Muu asumismuoto, mikä? _________________________________ 4. Harjoittelupaikkatoive (merkitse numeroilla 1-3 toivejärjestyksesi työpajasta) CAFÉ SVEITSI / KOTIPALVELUPAJA – Kahvila- ja asiakaspalvelupaja, kotipalvelut (puhtaanapito, siivous, muut kotipalvelut, vanhuspalvelut) HAMMER – Tekniikka, korjaus- ja remonttipaja KULJETUSPAJA – Kuljetus- ja logistiikkapaja LUONTOKOULU PIKKUTIKKA – Luontoalan ohjausharjoittelu MOVE – Luonto-, elämys- ja kädentaidot työpaja STARTTI – Kuntouttavan työtoiminnan toimintapaja TSTO – Toimisto- ja liiketalousalan harjoittelujakso 5. Oman harjoittelumotivaation arviointi (täytä tietojasi ja ajatuksiasi) Perheeseeni kuuluvat: Vahvuuksiani ja kykyjäni: Minua kiinnostaa: Toiveita työharjoittelusta: Asiat, joista saan voimaa ja tukea: Asiat, jotka vievät energiaani/joita haluan välttää: Miten harjoittelu edistää tulevaisuuttani: 6. Allekirjoitus Allekirjoittamalla hakemuksen hyväksyn, että tietojani voidaan luovuttaa lähettävälle taholle, ja niitä voidaan täydentää puuttuvien henkilötietojen osalta. Lisäksi hyväksyn, että hakemukseeni liitetään työnhakusuunnitelmani. Annan luvan tallentaa tietoni työpajatoiminnan sähköiseen asiakas- ja arviointitietojärjestelmään (VAT). Tiedot tallennetaan keskitettyyn rekisteriin, jota pitävät Nuorten työpajatoiminnan työntekijät. Asiakas- ja valmennustietosi ovat salassa pidettäviä. Sinulla on mahdollisuus tarkistaa rekisteriimme tallennetut Sinua koskevat tiedot, sekä oikeus vaatia korjattavaksi virheelliset tiedot tai peruuttaa antamasi suostumus tietojesi luovuttamisesta. Päivämäärä: _______________ Allekirjoitus: ___________________________________ 7. Lähettävän tahon tiedot Lähettävä taho ja työntekijän nimi sekä yhteystiedot: ________________________________________________________________________ Tukioikeus tarkastettu ja tuen tyyppi (jos tehty hakemusvaiheessa): ________________________________________________________________________ Hakemus palautetaan TE-toimistoon, Työvoiman palvelukeskukseen tai suoraan työpajoille osoitteeseen: Hyvinkään kaupunki, Nuorten työpajatoiminta HOPE, PL 86, 05801 Hyvinkää. www.hyvinkaa.fi/hope