1. No category

NIELEMISVAIKEUDEN AIHEUTTAMAT
RISKIT JA NIIDEN TUNNISTAMINEN
Taina Kannosto-Blomqvist
Puheterapeutti, FL
Tyks
Asiantuntijapalvelut / Neurotoimialue
27.1.2015 Kannosto-Blomqvist
NIELEMISVAIKEUS, SYÖMISVAIKEUS VAI
DYSFAGIA?
DYSFAGIA- termi kattava (kaikki vaiheet suun tasolta
ruokatorvitasolle)
NIELEMISVAIKEUS viittaa pääasiassa nielutason ja
ruokatorvitason toimintahäiriöön
SYÖMISVAIKEUS viittaa enemmän preoraalisen ja oraalisen
vaiheen ongelmiin
SYÖMISHÄIRIÖ viittaa esim. anoreksiaan ja bulimiaan
27.1.2015 Kannosto-Blomqvist
DYSFAGIAAN LIITTYVÄT RISKIT
TUKEHTUMISRISKI
TULEHTUMISRISKI
VAJAARAVITSEMUSRISKI
27.1.2015 Kannosto-Blomqvist
DYSFAGIAN ESIINTYVYYS
Lisääntyy iän myötä:
Hollantilainen puhelinkyselytutkimus (N=2609)
esiintyvyys koko satunnaisesti valitussa populaatiossa
8.4%
Ikäryhmittäin esiintyvyys:
30-39v: 3.3%
80-89v: 28.4%
Useimmilla nielemisvaikeus liittyi pillerien nielemiseen
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
DYSFAGIAN ESIINTYVYYS
Hoitolaitosvanhuksilla jopa 75%
Arviolta 400 000-800 000 yksilöä maailmassa
sairastuu neurologisperäiseen dysfagiaan
vuosittain
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
DYSFAGIA
Yleinen vanhuksilla
ikääntyminen jo sinänsä heikentää nielemiseen
osallistuvan lihaksiston motoriikkaa
myös aivoverenkiertohäiriöt (etenkin infarktit)
ikääntyneillä yleisempiä
15.1.2014 Kannosto-Blomqvist
NORMAALIN IKÄÄNTYMISEN AIHEUTTAMAT
MUUTOKSET NIELEMISEEN
suun lihaksiston atrofia
nielun seinämien joustavuuden heikkeneminen
epiglottiksen (ns. kurkunkansi) jäykistyminen
liikkeiden hidastuminen
maku- ja hajuaistin heikentyminen
ruokahalun heikentyminen
syljen erityksen heikentyminen
ikääntyminen heikentää syömiseen osallistuvan lihaksiston
motoriikkaa
katso animaatio nielemisestä
http://www.linkstudio.info/images/portfolio/medani/Swallow.swf
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
DYSFAGIA ON PÄÄASIASSA
MOTORINEN HÄIRIÖ
Neurogeeninen dysfagia voi aiheuttaa ongelmia:
(Preoraalisessa vaiheessa)
Oraalisessa valmisteluvaiheessa
Ruuan siirtämisessä suusta nielua kohti
Nielun toiminnassa /motiliteetissa
Ruokatorven motiliteetissa
Lisäksi neurologinen sairaus voi aiheuttaa mm.
oiretiedostamattomuutta, annettujen ohjeiden
ymmärtämisvaikeutta, toiminnanohjauksen vaikeutta jne, jotka
lisäävät dysfagian aiheuttamia haittoja
27.1.2015 Kannosto-Blomqvist
Dysfagian esiintyvyys neurologisissa
sairauksissa
Sairaus
Dysfagian esiintyvyys
AVH
Aivovamma
Kaularankaoperaatio
Alzheimerin tauti
Fronto-temporaalinen dementia
Parkinsonin tauti
PSP
Olivopontocerebellaarinen atrofia
Huntingtonin tauti
MS
ALS
65% akuuttipotilailla (Daniels ym.1998)
25% - 61% (Winstein1983 ; Mackay ym. 1999)
50% (Smith-Hammond ym. 2004)
32% - 84% (Volicer ym.1989;Horner ym.1994)
30% (Ikeda ym.2002 )
50% - 63% (Lieberman ym.1980; Fuh ym.1997)
alussa 16%, myöhemmin 83% (Litvan ym.1996)
44% -75% (Landis ym.1974;Schut 1950)
85% (Edmonds1966)
34% (Calcagno ym. 2002)
100% (Kwai ym.2003)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Dysfagia voi ennustaa…
Heikkoa toipumista
Pitkittynyttä sairaalahoitoa
Toistuvia hengitystieinfektioita ja
keuhkokuumetta
Heikentynyttä toimintakykyä
Pysyvää laitoshoitoa
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
KENELLÄ VOIDAAN EPÄILLÄ DYSFAGIAA?
Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) +
Muut neurologiset sairaudet: aivotulehdukset, etenevät
sairaudet, aivokasvaimet, aivotraumat, hapenpuute,
myrkytykset
Suu- ja nielusyöpäpotilaat (operaatioiden ja sädehoidon
jälkitilat)
Paikalliset nielun alueen traumat
Hyvin iäkkäät + yleistilan ja vireyden lasku
15.1.2014 Kannosto-Blomqvist
KENELLÄ VOIDAAN EPÄILLÄ DYSFAGIAA?
syö huonosti, laihtuu
yskii syödessä/juodessa
on limainen, hengitys rohisee
saa keuhkokuumeen
toispuolihalvaus, suupieli roikkuu
ruoka valuu suusta ulos
puhe puuromaista, epäselvää
heikko yleistila tai vireys
valittaa rintakipua syödessä
yökkää juuri suuhun ottamansa ruuan
oksentelee usein
kertoo että ruoka takertuu kurkkuun tai että syöminen on vaikeaa
15.1.2014 Kannosto-Blomqvist
Mahdollisia dysfagian oireita
Sylkivuoto, ruokavuoto suusta
Nielemisen aloittamisen vaikeus
Ruoka takertuu nieluun
Tarve niellä useita kertoja yhtä
lusikallista
Syömisen hitaus
Kipua niellessä nielussa tai
rinnassa
Globus=palantunne
Ruokaa menee nenään
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Yökkäily, oksentaminen,
kakominen
Yskiminen
Toistuva kurkun selvittely
Kurlaava, vetinen ääni
Tukehtuminen, pärskiminen,
hengenhaukkominen, stridor
Kuumeilu
Happisaturaation lasku syödessä
Hengityksen rohina
Laihtuminen
DYSFAGIAAN LIITTYVÄT KLIINISET PIIRTEET JOTKA VOIVAT
OLLA YHTEYDESSÄ ASPIRAATIORISKIIN
Heikko vireystila ja yleisvointi
Yskiminen syödessä - ennen
nielaisua, niellessä tai sen
jälkeen
Vetinen / kurlaava ääni
Limottuminen
Keuhkokuumeilu
Epäselvä puhe (dysartria)
Gag-refleksi?
Nielun ja henkitorven
tuntopuutokset
HILJAINEN ASPIRAATIO
15.1.2014 Kannosto-Blomqvist
Heikko tahdonalainen
yskintäkyky
Hidastunut nieleminen ja
kurkunpään nousu
Hengityksen ja nielemisen
koordinaatio ja
rytmittäminen?
Happisaturaation lasku (yli 2
%, hiljaiset aspiroijat)
Heikko oman
nielemisvaikeuden
tiedostuksen taso
(hotkiminen, heikko
ohjattavuus)
ASPIRAATIO
Dysfagian kliinisesti merkittävin seuraus
Tarkalleen ottaen tarkoittaa syljen, ruuan tai juoman
kulkeutumista henkitorveen äänihuulitason alapuolelle
Mikäli sylkeä, ruokaa tai juomaa kulkeutuu ja jää
äänihuulitason yläpuolelle henkitorvessa, puhutaan
PENETRAATIOSTA
sieltä ruoka (pienet määrät!)
voidaan vielä tehokkaasti yskimällä saada pois ja voidaan
näin suojata keuhkoja
Ongelmana hiljainen aspiraatio = potilas ei yski lainkaan
tai heikosti
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
HILJAINEN ASPIRAATIO
Potilas ei yski vaikka sylkeä tai ruokaa menee/valuu
hengitysteihin
Limottuu
Rohisee
Reflektorinen yskintä laukeaa (jos silloinkaan) vasta kun
hengitysteissä paljon limaa tai ruokaa (kohonnut sensorinen
kynnys viimein ylittyy)
Ääni ehkä kurlaa (etenkin juomisen jälkeen)
Potilas valittaa että sylkeä erittyy paljon nielemisen
vaikeus kuitenkin useimmiten pääsyynä, sylki ei nielly
tehokkaasti ja alkaa kertyä suuonteloon ja nieluun josta valuu
hengitysteihin
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
HILJAINEN ASPIRAATIO
Todetaan usein vasta kun suurempia ongelmia on jo päässyt
syntymään (kuumeilu, hengenahdistus)
Potilas voi näyttää nielevän hyvin ja syö ruokansa
Potilaan oma tiedostus asiasta voi olla hyvin puutteellinen (tai
kehittänyt omia selityksiä)
Nasofiberoskooppinen tähystys (FEES=Fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing) tai nielemisen röntgen
(VFG=nielemisfunktiotutkimus) ainoat keinot todeta hiljainen
aspiraatio luotettavasti
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
ASPIRAATION ESIINTYVYYS AVH-POTILAILLA
(Daniels ym. 1997)
Akuuteista jopa 65%:lla dysfagia ja heistä 38% aspiroi
Aspiroivista 33%:lla avoin aspiraatio
67%:lla hiljaista aspiraatiota!
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Kliininen arvio vs. instrumentaaliset
menetelmät
40-70% aspiroijista voidaan tunnistaa kliinisellä arvioinnilla
Osa jää havaitsematta kohonnut aspiraatioriski (esim.
väsyneenä aspiroi) ja hiljainen aspiraatio
FEES ja VFG (”gold standard”) oraalisen vaiheen ongelmat
vähemmälle huomiolle
Paras ja luotettavin yhdistelmä on kattava kliininen bedsidearvio ja FEES / VFG
FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)
VFG = videofluorografia, nielemisfunktiotutkimus röntgenissä
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Yökkäysrefleksistä
Vuosikymmeniä oletettu että puuttuva yökkäysrefleksi on
merkki neurogeenisesta dysfagiasta
Se voi kuitenkin olla normaali neurologisilla potilailla ja
heikko normaalisti nielevillä henkilöillä
Yksistään gag-refleksin pohjalta ei pidä tehdä päätelmiä
potilaan nielemiskyvystä
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Aspirointi ja keuhkokuume
Dysfagia ei aina aiheuta keuhkokuumetta, mutta sitä on
noin 1/3:lla akuuteista AVH-potilaista
Keuhkokuumeen syntyyn vaikuttaa myös potilaan
mahdollinen keuhkosairaus, ventilaatiovajaus,
immobilisaatio, tupakointi…
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Aspirointi ja keuhkokuume
Ruuan aspirointi syvälle on keuhkokuumeen välttämätön mutta ei
riittävä syy
Vain osa aspiroijista saa keuhkokuumeen koska vastustuskyky
solutasolla toimii (makrofagit poistavat keuhkoista pienet jäämät)
Ruuan aspirointia voi sietää hieman
Vastustuskyky heikentynyt monisairailla, vajaaravitsemuksesta
kärsivillä, pitkäaikaissairailla, keuhkosairailla, tupakoitsijoilla
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Aspirointi ja keuhkokuume
Suurempi riski on suun bakteerikasvusto
Heikentynyt suuhygieninen tila altistaa aspiroijat
keuhkokuumeelle
Bakteerisyljen pienikin aspirointi on vaarallista
VUODEOSASTOPOTILAILLA TODETTU ENEMMÄN
SUUN BAKTEERISTON PAHANLAATUISIA
MUUTOKSIA
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Keuhkokuumeen kehittyminen
(Langmore 1998)
MUUTTUNUT SUUN JA NIELUN BAKTEERISTO
BAKTEERIEN ASPIROINTI SYLJEN MUKANA
VASTUSTUSKYVYN HEIKKOUS
PNEUMONIA
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Aspirointi ja keuhkokuume
Mahahappolääkitys (protonipumpun estäjä) heikentää vatsan
happoisuutta ja myös niellyn bakteeriston häviämistä vatsan sisällöstä
jos potilaalla mahansisällön takaisinvirtausta (refluksia),
dysfagiapotilas saattaa aspiroida bakteeripitoista mahan sisältöä
keuhkoon PNEUMONIARISKI KASVAA
NML tai PEG: syljentuotanto heikkenee, sylki sitkeää, suu kuiva
bakteerit lisääntyvät suussa letkusta huolimatta potilas voi aspiroida
sylkeä tai refluksia (kohoasento!)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Suuhygienian hoito ensiarvoisen tärkeää
keuhkokuumeen preventiossa
Aspiroivalla potilaalla, jolla on hyvä suuhygienia,
on selkeästi pienempi riski saada keuhkokuume
Suuhygienian hoito hankaloitunut motoristen ja
sensoristen vaikeuksien takia
Potilas tarvitsee ulkopuolista avustusta
suuhygienian hoitoon
Suuhygienistin konsultaatio erityisesti
vuodeosastoille suositeltavaa
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Suuhygienian hoito ensiarvoisen tärkeää
keuhkokuumeen preventiossa
British Society of Gerodontology 2010:
Guidelines for the Oral Healthcare of Stroke
Survivors
Sisältää yksityiskohtaisia ohjeita mm.
Appendix 1. Oral Management of Dependent
or Dysphagic Patients
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
NIELEMISEN TESTAUS
OHJEET VUODEOSASTOJEN
HOITOHENKILÖKUNNALLE
Dysfagian toteaminen
Menetelmät:
Seulontatestit
Kliininen arvio (puheterapeutin suorittama)
Instrumentaaliset menetelmät (FEES, VFG)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Seulontatesti
Yleensä hoitajan tekemä
Tavoitteena
Erotella karkeasti nielemisvaikeudet
Määritellä tarvitseeko potilas tarkemman nielemisen
arvioinnin (puheterapeutin konsultaatiotarve)
Tarvitseeko potilas nesteytystä / letkuruokintaa
Käytäntö kirjava, Suomessa ei ole standardoitua testiä
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Seulontatestejä
The Toronto Bedside Swallowing Screening, TOR-BSST (Martino ym. 2009)
Burke Water Swallowing Test (DePippo ym.1994)
3 oz Water Swallow Test (DePippo ym.1992)
Standardized Swallowing Assessment, SSA (Perry 2001)
Bedside Swallowing Assessment, BSA (Smithard ym 1997)
The Volume-Viscosity Swallow Test, V-VST (Clavé ym.2008)
The Gugging Swallowing Screen (Trapl ym. 2007)
Berlin (Bolus) Swallow Test (BST)
Yale Swallow Protocol (Leder ym. 2012)
Modified Water Swallowing Test (Tohara ym.2003)
The Semisolid Bolus Swallow test (Schultheiss ym. 2011)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
PYSTYYKÖ POTILAS ISTUMAAN SÄNGYSSÄ PÄÄTY
KOHOLLA JA TARPEEN MUKAAN TUETTUNA 15 MIN.
RIITTÄVÄN VIRKEÄNÄ?
Ellei pysty, ei suuhun mitään, odotettava voinnin kohentumista
vaihtoehtoinen ravinnonsaantitapa?
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
ONKO SUU PUHDAS?
Ellei ole, suuhygienian hoito ensin: poistetaan katteet,
desinfioidaan ja kostutetaan suuta, samalla tarkkaillaan
tuleeko suualueen ärsytyksen aikana spontaaneja nielaisuja
Kipeän suun hoito
Suuhygienistin konsultaatio?
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
Avusta suoraan istuma-asentoon (90 astetta), mieluiten
pöydän ääreen, mutta sängyssäkin tuettuna käy
(fysioterapeutin antama ohjaus?)
Potilaan tulisi ”taittua” lantiosta, ei pelkästään yläselästä
Tue tarvittaessa tyynyillä (polvitaipeeseen)
Vartalo tai pää ei saa olla takakenossa
Vältä jutustelua testaamisen aikana – potilaan tulee keskittyä
nielemiseen, ettei ala esim. puhua ruoka suussa
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
TARKISTA KYKENEEKÖ POTILAS YSKIMÄÄN PYYNNÖSTÄ
KAKSI KERTAA
Sivele potilaan suuta (mieluiten kylmällä) sitruunaglyseriinitikulla
jotta suuhun muodostuu sylkeä ja kosteutta
Tarkkaile esiintyykö TAHATONTA suun sulkemista, tikun
puremista tai imemistä (poikkeavat suualueen refleksit) jatkossa
voi olla hankalaa saada suuhun lusikkaa (ravitsemus hoidettava
muulla tavoin)
Tarkkaile NIELEEKÖ ILMAN KEHOITUSTA SYLKEÄÄN
(kurkunpään/aataminomenan nousuliike)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
Aseta peukalosi ja etusormesi potilaan kurkunpään
yläpuolelle molemmin puolin (kilpiruston yläreunaan) ja
pyydä potilasta nielemään
Tuleeko nielaisua = nouseeko kurkunpää?
Ellei potilas niele, ei mitään suuhun pyydetään (jos
mahdollista) puheterapeutin konsultaatio
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
JOS POTILAS NIELEE KERRAN, toista kostutus ja pyydä
potilasta nielemään useampia kertoja suuhun muodostunutta
sylkeä/kosteutta (pidä sormet kaulalla)
TULEEKO USEAMPIA NIELAISUJA?
Ellei tule kuin yksi, älä jatka testausta pyydetään (jos
mahdollista) puheterapeutin konsultaatio
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
MIKÄLI POTILAS NIELEE SYLKEÄ USEITA KERTOJA:
Kysy potilaalta itseltään miltä nieleminen tuntuu (jos potilas
kommunikointikykyinen, arvioi oiretiedostusta myös)
Jatka testaamista
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
ALOITETAAN ruualla testaus sosemaisella (ei maitopohjaisella
koska on pahempi bakteerien kasvatusalusta jos aspiroi)
Kylmä mehukiisseli tai sakeutusjauheella (Nutilis ja Thicken Up
Clear) sakeutettu mehu jossa mieluiten oltava makeutusta
Sileä kiisseli/sose, ei marjoja tai mitään kiinteää joukossa
LOPETETAAN testaus nestemäisellä
Kylmä ja makea mehu tai pelkkä kylmä vesi lusikalla suun
etuosaan annettuna (ensin 5ml, sitten 10ml, sitten 20ml), mikäli
sujuu anna juoda pieni siemaus mukista suoraan
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus sosemaisella
PIDÄ IMULAITTEISTO LÄHELLÄ
Anna kylmää sileää mehukiisseliä 1 tl ja pyydä nielemään voimakkaasti (leukaa
voi ohjata alaspäin rintaa kohti)
TARKKAILE
Pystyykö ottamaan huulilla lusikasta?
Pystyykö sulkemaan suun sen jälkeen?
Tarkkaile mutusteluliikkeitä – tekeekö niitä?
Tuleeko nielaisu – tuleeko viiveessä?
arvioi omaa nielemisnopeuttasi tarkkaillessasi potilaan nielaisun laukeamisen
nopeutta
YSKIIKÖ? JOS YSKII, ÄLÄ JATKA TESTAUSTA IMUA NIELUUN JA
KEHOITA YSKIMÄÄN, EI MITÄÄN SUUN KAUTTA VIELÄ
ravinnonsaannin turvaaminen toisella tavalla
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus sosemaisella
Jos nielee yskimättä ja vaikka nielaisu vaikuttaisi hieman viiveiseltä
ja työläältäkin (nielemisen käynnistyminen tauon jälkeen saattaa
olla hidasta)
Anna lisää pikkulusikallisia sosetta ja tarkkaile lisää
Muuttuuko ääni kurlaavaksi? Jos muuttuu, älä jatka testausta, on
mahdollisesti ns. hiljainen aspiroija pyydä yskimään / imua
nieluun
nielemisfunktiotutkimuspyyntö ja pyyntö
puheterapeutille mikäli mahdollista
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus nestemäisellä
Anna teelusikallinen kylmää mehua tai vettä suun etuosaan (toista
vähintään 5 KERTAA ellei ongelmia), potilaan pää ei saa olla
takakenossa tai leuan ylhäällä
Pyydä nielemään vesilusikallinen heti kun mahdollista
Jos sujuu lisää annoskokoa (5,10,20ml)
MIKÄLI YSKII SAKEUTETAAN KAIKKI NESTEET
MIKÄLI EI YSKI, MUUTTUUKO ÄÄNI KURLAAVAKSI? ONKO
EHKÄ HILJAINEN NESTEEN ASPIROIJA?
pyydä yskimään,
rohiseeko, porlaako edelleen?
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
Tarkkaile seuraavia oireita jokaisen lusikallisen jälkeen:
EI NIELE (ei reagoi odotetusti ruokaan)
YSKII HETI
YSKII TAI RYKII VIIVEELLÄ
ÄÄNENLAATU MUUTTUU VETISEN KURLAAVAKSI
(pyydä aina potilasta sanomaan pitkä ”AAAAAAAA” parin
lusikallisen jälkeen tai kysy miten sujuu)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
JOS ÄÄNI KURLAANTUU TAI ILMENEE MUITA EM.
OIREITA:
Pyydä potilasta yskimään voimakkaasti useita kertoja (voi
kehoittaa siihen muutenkin)
Pyydä sylkemään, imua tai pyyhitään paperilla ruokaa suusta
Älä jatka testausta, ei mitään suuhun pyydetään (jos
mahdollista) puheterapeutin konsultaatio ja
nielemisfunktiotutkimus (mikäli mahdollista)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen testaus
MIKÄLI NIELEE ILMAN NÄKYVIÄ JA KUULUVIA ONGELMIA:
Anna potilaalle sosemaista syötävää ja anna juotavaa pienin
hörpyin ja tarkkaile sujumista
Jos näyttää sujuvan, tilaa potilaalle aluksi soseruoka, vasta
myöhemmin siirrytään kiinteään (jos potilaalla on hampaat)
Tarvittaessa nesteet sakeutetaan (jos epävarmuutta)
EI NOKKAMUKIA mikäli nielemisessä epävarmuutta
Lisäksi tarkkailtava ettei kehity kuumeilua / hengitystieinfektiota
/ CRP:n nousua
Mikäli ongelmia ilmaantuu pyydetään puheterapeutin
konsultaatio
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Kompensaatiokeinot lievässä /
kohtalaisessa dysfagiassa
Aina ensimmäisenä sosemainen ruoka akuutille potilaalle vaikka
testauksessa nieleminen tuntuu sujuvan
Ruokailuasennon tarkistaminen joka kerta
Ruokailun valvonta (mm. hotkijat!)
Syömistekniikat (ohjataan hengityksen pidättämiseen juodessa,
siemailujuominen...)
Sose + sakeutus
Väliyskinnät: yski-niele, yski-niele
Useat nielaisut per lusikallinen
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Milloin ei mitään suun kautta?
Vireys tai yleisvointi heikko, ei pysty istumaan
Nielemisrefleksi ei laukea
Kurkunpää tekee vain nykivää liikettä
Limottuu, sylkeä paljon suussa ja näkyy suun takaosassa ja ylänielussa
Potilas ei reagoi suuhun laitettuun ruokaan tai ei avaa suuta (dementia,
patologinen puremisrefleksi tai imemisrefleksi, apraksia…?)
Yskii tai yökkää voimakkaasti myös sosemaisen ruuan nielemisen
aikana
RAVINNON SAANTI MUULLA TAVOIN (suonen sisäinen nesteytys,
NML tai PEG)
NML tai PEG ei aina suojaa aspiroinnilta ja keuhkokuumeelta (sylki,
refluksi suuhygienian hoito)
NML asentaminen suositeltavaa 48tunnin kuluessa
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
RUUAN KOOSTUMUS?
Huom! On neurologisia potilaita joille nestemäisen ruuan
syöminen ja juominen onnistuu hyvin mutta eivät saa mitään
paksumpaa / kiinteämpää alas (ruokatorven yläpään sfinkteri
ei aukea tarpeeksi) todettava röntgenissä ensin
Yleensä kuitenkin turvallisinta sosemainen ruoka ja
sakeutetut nesteet (koska nesteissä yleensä herkimmin
aspirointiriski)
Niukasti syövälle TEHORUOKA jossa pienessä määrässä
paljon kaloreita
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen aktivointi
Suun puhdistus vähentää bakteereja ja aktivoi suualuetta
Suualueen aktivointi on tärkeää, vuodepotilaalla motorinen
aktiivisuus vähäistä suualuekin passivoituu, varsinkin jos
letkuruokinta
USA: jäälastuja puhtaaseen suuhun hyvässä istuma-asennossa
(kylmäaktivointi) lisää syljenmuodostusta ja huuhtoo
suuta, aktivoi nielemistä
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Nielemisen kuntoutus
Kompensaatiokeinot: ruuan koostumuksen muokkaaminen ja
syömistekniikan harjoittelu
Suora vaikuttaminen suualueen ja nielun lihaksistoon:
Pureskeluharjoitukset (Therabite)
Suun motoriset harjoitteet (huulet, kieli)
Kurkunpään ja sen yläpuolisten lihasten harjoitukset
Pään asento (kallistus tai kierto)
DPNS (Deep Pharyngeal Neuromuscular Stimulation)
Sähköstimulaatiot (Vital Stim) ja Phagenyx (ks.www.phagenesis.com)
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
Kannattaa lukea
Yhteinäisen hoitokäytänteen luominen aivohalvauspotilaiden
nielemisen arviointiin ja ruokailun ohjaukseen moniammatillisena
yhteistyönä, Raportti TKK-hankkeesta 2005. Hus kuntayhtymä
sisältää mm. AVH-potilaan nielemisen arviointikriteeristön (liite 1)
Nielemishäiriöiden arviointi- ja hoitokäytänteet akuuttisairaaloissa,
Kehittämishankkeen loppuraportti 2007. Helsinki sisältää mm.
AVH-potilaan nielemisen kartoitus –lomakkeen
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015
KIRJALLISUUTTA
Alagiakrishnan K., Bhanji RA., Kurian M. (2012). Evaluation and management of oropharyngeal
dysphagia in different types of dementia: A systematic review. Archives of Gerontology and
Geriatrics, Vol.56:1, s.1-9.
Bax L, McFarlane M, Green E, Miles A. (2014). Speech-Language Pathologist-led Fiberoptic
Endoscopic Evaluation of Swallowing: Functional Outcomes for Patients after Stroke. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 23(3):195-200.
Brady S, Donzelli J. (2013). The modified barium swallow and the functional endoscopic evaluation
of swallowing. Otolaryngol Clin North Am. 46(6):1009-22.
Daniels, S. K., Brailey, K., Priestly, D. H., Herrington, L. R., Weisberg, L. A., & Foundas, A. L.
(1998). Aspiration in patients with acute stroke. Arch.Phys.Med.Rehabil., 79(1), 14-19.
Ding,R.,Logemann,J.A.(2000). Pneumonia in Stroke Patients: A Retrospective Study. Dysphagia:
15:51-57.
Falsetti P.,Acciai C., Palilla R.,Bosi M.,Carpinteri F.,Zingarelli A.,Pedace C.,Lenzi L.(2009).
Oropharyngeal Dysphagia after Stroke: Incidence, Diagnosis and Clinical Predictors in Patients
Admitted to Neurorehabilitation Unit. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol.18:5,
s.329-335.
Haapala J., Heikkinen T., Laivo O., Passinen K., Kovanen J. (2007). Nielemishäiriöiden arviointi- ja
hoitokäytännöt akuuttisairaaloissa. Kehittämishankkeen loppuraportti. Helsingin kaupungin
terveyskeskuksen raportteja, 2007:8.
Langmore SE, Schatz K, Olson N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing
and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:678–681.
Leder SB.,Sasaki CT.,Burrell MI. (1998). Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Dysphagia to Identify
Silent Aspiration. Dysphagia: 13:19-21.
Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M., & Teasell, R. (2005). Dysphagia
after stroke:
incidence, diagnosis,
and pulmonary complications. Stroke, 36(12), 2756-2763.
Taina Kannosto-Blomqvist
27.1.2015
Millns,B.,Gosney,M.,Jack, C.I.A.,Martin,M.V., Wright, A.E. (2003). Acute Stroke Predisposes to
Oral Gram-Negative Bacilli – a Cause of Aspiration Pneumonia? Gerontology: 49:173-176.
Périé S.,Laccourreye L.,Flahault A.,Hazebroucq V.,Chaussade S.,St Guily JL. (1998). Role of
Videoendoscopy in Assessment of Pharyngeal Function in Oropharyngeal Dysphagia: Comparison
with Videofluoroscopy and Manometry. The Laryngoscope, Vol. 108:1712-1716.
Pietilä, M., Ojala, E., Saye, J. & Saarela, M. (2006). NIEL-hanke. Yhtenäisen hoitokäytännön
luominen aivohalvauspotilaiden nielemisen arviointiin ja ruokailun ohjaukseen moniammatillisena
yhteistyönä. Tutkimussuunnitelma. TKK-hanke M9095KO141/HSU/HYKS/NSK/Meilahti /Neur.
klinikka-105/E9/05. (Julkaisematon)
Rugiu M.G. (2007). Role of videofluoroscopy in evaluation of neurologic dysphagia. Acta
Otorhinolaryngologica Italica: 27, s. 306-316.
Schutt, C.A, Neubauer, P., Paskhover, B., Li, F-Y, Sasaki, C.T. (2014). The Impact of Dairy
Consumption on Saliva Inoculum. Dysphagia, 29:277-282.
Teasell,R., Foley N., Martino,R., Richardson M.,Bhogal S.,Speechley M. (2013). Dysphagia and
Aspiration Following Stroke. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Last updated:
September 2013. www.ebrsr.com
Trapl M., Enderle P., Nowotny M.,Teuschl Y.,Matz K., Dachenhausen A.,Brainin M. (2007).
Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients: The Gugging Swallowing Screen.
Stroke;38: 2948-2952.
Warnecke, T., Teismann, I., Oelenberg, S., Hamacher, C., Ringelstein, E. B., Schäbitz, W. R.,
Dziewas, R. (2009). The safety of fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in acute stroke
patients. Stroke, 40(2), 482-486.
Wu CH.,Hsiao TY.,Jiann-Chyuan C.,Chang YC.,Lee SY. (1997). Evaluation of Swallowing Safety
with Fiberoptic Endoscope: Comparison with Videofluoroscopic Technique. The Laryngoscope,
Vol. 107:3,s.396-401.
Taina Kannosto-Blomqvist 27.1.2015