Hankinnat
MEDTRONICIN POHJOISM AINEN UUTISLEHTI NRO 4 2011 Hankinnat – hankkijan ja lääkärin näkökulmasta | sIvuT 4 – 6 Carelink express tarjoaa uusia mahdollisuuksia | sIvuT 7 CGm-mittauksen tulokset etäseurantajärjestelmään | sIvuT 14 Kuusi potilasta kymmenestä saa pysyvän neuromodulaattorin Taysissa | sIvuT 16 | 1 Medley_no4_2011_FI.indd 1 2011-12-19 15.24 E PÄÄKIRJOITUS RAUNO HEIKKINEN Hyvä terveydenhuolto syntyy yhteistyöllä ja avoimella vuoropuhelulla Hyvä terveydenhuolto edellyttää pitkäjänteistä suunnittelua sekä tiivistä yhteistyötä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien ja teollisuuden välillä. Sairaaloiden ja toimittajien välinen avoin vuoropuhelu on keskeinen tekijä tärkeiden tuote- ja palveluhankintojen onnistumisen kannalta. Tämä tosiasia on noussut arvoonsa nykytilanteessa, jossa sopimusten kestot pidentyvät ja hankintojen koot kasvavat. Huonolla hankinnalla voi olla kauaskantoisia vaikutuksia. Nykyään toimittajalla on sairaalassa kaksi tärkeää keskustelukumppania. Lääkäreillä oli ennen suurin sananvalta tuotehankintoja koskevissa päätöksissä. Sittemmin suurin osa päätäntävallasta siirrettiin toiselle ammattiryhmälle, hankkijoille, jotka vastaavat muodollisista menettelyistä ja taloudesta. Mistä sitten tunnistaa sairaalan kannalta onnistuneen hankinnan? Yksinkertaistetusti voidaan sanoa, että hankinta on onnistunut, kun sen avulla saavutetaan tavoitellut hoitotulokset oikeaan hintaan. Hintakysymys on kuitenkin tunnetusti monimutkainen. Hankkimalla suuria tuote-eriä saadaan hinnanalennuksia, mutta tuotevalikoiman monipuolisuus voi kärsiä. Hoitomuodon ja tuotteen toimintojen valinnassa pitäisi lähteä potilaiden yksilöllisistä tarpeista, ja nykyään hankinnoissa tavoitellaankin usein kattavampaa tuotevalikoimaa, josta löytyy kustannustehokas ratkaisu mahdollisimman monelle potilaalle. Medleyn edellisessä numerossa käsiteltiin kielteisiä ja pitkäkestoisia vaikutuksia, joita voi aiheutua keskityttäessä suuriin hankintaeriin ja alhaisiin hintoihin. Nyt saamme lukea terveydenhuollon edustajien mietteitä hankinnoista. Medley haastatteli HUS-Logistiikan toimitusjohtajaa Markku Laaksoa ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan professoria, kardiologi Lauri Toivosta. Pitkiin, yli 3–4-vuotisiin hankintasopimuksiin on periaatteessa mahdollista lisätä uusia tuotteita sopimuskauden aikana. Ongelmia voidaan ratkaista muutenkin kuin uusilla tuotteilla, esimerkiksi kehittämällä uraauurtavia hoitomuotoja. Tällaisesta on kyse isoloidussa raaja- ja maksaperfuusiossa, jota Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala tarjoaa syöpäpotilaille ainoana Ruotsissa. Ratkaisu voi löytyä myös olemassa olevan tuotteen uusista käyttösovelluksista. Erinomainen esimerkki on Medtronicin Lucas-paineluelvytyslaite, jota käytettiin pääasiallisesti ensihoidossa mutta joka on nyt otettu käyttöön esimerkiksi Sahlgrenskan angiolaboratoriossa pallolaajennuksen apuna. Tässä tuli paljon painavaa asiaa hankinnoista ja kustannuksista, mutta nyt on aika siirtyä ihmisläheisempiin aiheisiin. Haluan kiittää kaikkia arvokkaasta yhteistyöstänne vuonna 2011 ja toivottaa erinomaista vuotta 2012. Vuodenvaihde on lupausten ja toivomusten aikaa. Toivotan kaikille terveyttä ja hyvinvointia tulevalle vuodelle! Medley on Medtronicin asiakaslehti, joka on suunnattu lääkäreille, muille terveydenhuollon ammattilaisille, journalisteille ja terveydenhuollon mielipidevaikuttajille. Medleyn voi nyt tilata sähköpostitse. Lähettämällä viestin osoitteeseen medley@medtronic.com voit tilata neljästi vuodessa ilmestyvän lehden pdf-muodossa, ilmoittaa osoitteenmuutoksesta tai peruuttaa tilauksesi. Kirjoita otsikoksi ”Medley-prenumeration” ja lisää viestiin nimesi sekä sähköpostiosoitteesi. Medtronic AB:lla on julkaisulupa Medley-lehdelle, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. vastaava toimittaja: Reidar Gårdebäck Toimituspäällikkö: Elenore Schmidt valokuvat: Medtronic och Christian Evers Tekstit ja asettelu: Care of Haus osoite: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista, Sverige puhelin: 08-568 585 00 faksi: 08-568 585 01 sähköposti: medley@medtronic.com verkkosivut: www.medtronic.se LJÖMÄRKT MI 341 091 ©2011 Medtronic AB. Medtronic® on yksi Medtronic Inc:n rekisteröidyistä tavaramerkeistä. Muut Medleyssä mainitut tavaramerkit, tuotenimet ja hoitomuotojen nimet ovat Medtronicin tai omistajiensa omaisuutta. 2 | Medley_no4_2011_FI.indd 2 2011-12-19 15.24 Käyttämällä koboltin ja kromin seoksesta valmistettuja pedikkeliruuvin* kantoja ja tankoja pystyimme pienentämään järjestelmän kokoa huomattavasti – kestävyydestä tinkimättä. Terry Savola kertoo edistyksellisestä CD Horizon® Solera™ -järjestelmästä, jota käytetään lannerangan degeneratiivisten muutosten luudutustoimenpiteissä. Pienempi ja kestävämpi pedikkeliruuvijärjestelmä medtronicin uusi CD horizon® solera™ pedikkeliruuvijärjestelmä on paranneltu versio edellisestä horizonjärjestelmästä. uuden valmistusmateriaalin ansiosta sen osat ovat entistä kevyempiä ja kestävämpiä, edistyksellinen tekniikka sujuvoittaa käsittelyä sekä parantaa lujuusominaisuuksia, ja uudenlainen jäljitysjärjestelmä helpottaa toimenpiteen dokumentointia.. – Käyttämällä koboltin ja kromin seoksesta valmistettuja pedikkeliruuvin* kantoja ja tankoja pystyimme pienentämään järjestelmän kokoa huomattavasti – kestävyydestä tinkimättä. Myös magneettija TT-kuvantaminen onnistuvat yhtä hyvin kuin aiemmin, sanoo Terry Savola, Medtronicin Pohjoismaiden markkina-asiantuntija . Muiden uudistusten lisäksi myös pedikkeliruuvien kierteitystä on muutettu. Ruuvin yläosassa on nyt kaksinkertainen OSTEOGRIP®-kierre, joka mahdollistaa tukevamman kiinnityksen nikamaan. Kierteiden muotoilua on muutettu radikaalisti, mikä helpottaa ruuvin ohjaamista. Lukkomutterit, joilla tangot kiinnitetään pedikkeliruuveihin, valmistetaan edelleen titaanista. Biomekaanisten testien mukaan titaanimutteri kiinnittyy koboltti-kromiruuviin lujemmin kuin ruuvin kanssa samasta materiaalista valmistettu mutteri. Myös lukkomutterin kierteitystä on parannettu vastaavalla tavalla kuin pedikkeliruuvissa. Ensimmäinen kierre on muotoiltu helpommin kiinnittyväksi. Se myös estää mutteria menemästä väärille kierteille. uudIsTeTuT TyövälINeeT Instrumenttien kehittämisessä on keskitytty varmuuden lisäämiseen. Selkäkirurgin tärkeimpiin työvälineisiin kuuluva ruuvinväännin on uudessa järjestelmässä muotoiltu siten, että kirurgi voi hallita nikamaan porattavan ruuvin reittiä täysin. pIeNempI muTTA KesTävämpI CD Horizon® SoleraTM -järjestelmän pedikkeliruuvi on tilavuudeltaan 26 prosenttia pienempi kuin CD Horizon® LegacyTM -järjestelmässä yleisimmin käytetty ruuvi. E CD HORIZON LEGACY 5,5 mm:n ruuvi CD HORIZON SOLERA 4,75 mm:n ruuvi Ruuvinvääntimen ja ruuvin välinen kiinnityskohta on tiivis, minkä ansiosta voidaan varmistaa, että ruuvi työntyy nikamaan suunniteltua reittiä pitkin. jäljITeTTävyys Kussakin CD Horizon® Solera™ -järjestelmän osassa on yksilöivä tunniste. Implantoinnissa käytettävät osat voidaan dokumentoida helposti syöttämällä viivakoodit lukijan avulla jäljitysjärjestelmään. Haluttaessa voidaan syöttää myös tarkat tiedot kunkin osan käyttökohteesta. – Viivakoodit perustuvat kansainväliseen standardiin, jota käytetään useimmissa sairaaloissa. Lisäksi järjestelmään voidaan syöttää viivakoodilukijalla esimerkiksi implantoinnissa käytettyjen biologisten tai muiden steriilien tuotteiden viivakoodit, jolloin toimenpiteestä saadaan kattava kokonaiskuva, Savola kertoo. Sairauskertomuksen lisäksi yhteenvetoa voidaan käyttää lähtökohtana tehtäessä uusia tilauksia tai suunniteltaessa mahdollisia uusintatoimenpiteitä. Termien selitykset pedikkeliruuvi: selkänikamien leikkauksissa käytettävä ruuvityyppi. KäyNNIssä olevIA TuTKImuKsIA Cd HorIZoN® solerATm -järjesTelmäsTä Järjestelmän etuja esitellään yhteensä seitsemässä White Paper -julkaisussa: • Mechanical Evaluation • Cross-Thread Evaluation • Imaging Study • Biocompatibility Information E osTeoGrIp® INformATIoN -26% -26% • Toggle Performance Study • Hoop Stress Study • Insertional Torque, Pull Out, and Insertional Speed Study | 3 Medley_no4_2011_FI.indd 3 2011-12-19 15.24 HANKINNAT – hankkijan näkökulmasta: Terveydenhuollon käsitys kestävistä hankinnoista Markku Laakso, HUS-Logistiikan toimitusjohtaja (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä) 4 | Medley_no4_2011_FI.indd 4 2011-12-19 15.24 helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa on jo pitkään korostettu pitkäjänteistä ajattelua hankinnoissa. toimittajia valittaessa tuotteiden laatu ja ominaisuudet saavat saman painoarvon kuin hinta (50/50). kardiologisten tuotteiden osalta hinta ei suinkaan ole tärkein kriteeri. sen lisäksi selvitetään tarkkaan toimittajan edellytykset tarjota huoltoa, tukea ja koulutusta. näin pyritään takaamaan hoitoketjun sujuva toi minta laitteen hankinnasta ja henkilöstön koulutuksesta aina implan tointiin, tarkastuskäynteihin ja mahdollisiin laitteen vaihtoihin asti. Ruotsin Medtronicin toimitusjohtaja Reidar Gårdebäck huomautti Medleyn edellisessä numerossa, että alhaisten hintojen ja suurten määrien painottamisella hankinnoissa voi olla pitkäaikaisia kielteisiä vaikutuksia. Nyt on terveydenhuollon edustajien vuoro saada äänensä kuuluville. Tässä numerossa HUS-Logistiikan (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä) toimitusjohtaja Markku Laakso ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan professori, kardiologi Lauri Toivonen kertovat näkemyksiään hankintojen kokonaiskuvasta. TerveydeNHuolTolAIN myöTä suurempIA HANKINTAyKsIKöITä – Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä, kuten julkisella sektorilla yleensäkin, noudatetaan EU:n direktiivien mukaisesti yhtenäistettyä kansallista lainsäädäntöä julkisista hankinnoista, sanoo Markku Laakso. Hankinnat tehdään pääasiassa julkisten menettelyjen kautta. Terveydenhuollon hankintoja keskitetään yhä useammin suurille hankintayksiköille. Viisi yliopistollista keskussairaalapiiriä – Helsinki, Turku, Tampere, Kuopio ja Oulu – vastaa eritoten erikoissairaanhoidon tuotehankinnoista alueellaan. – Uuden terveydenhuoltolain mukaan sairaanhoitopiirien, niihin kuuluvien kuntayhtymien ja keskussairaaloiden on tehtävä yhteistyötä hankinnoissa. Tämän myötä on voitu perustaa riittävän suuria hankintayksiköitä, joissa myös hankintoihin liittyvää byrokratiaa on voitu vähentää. suorAHANKINNAT poIKKeusTApAuKsIA – Hankintamenettelyjen piiriin kuuluvat periaatteessa kaikki materiaalit, tuotteet ja laitteet sekä palvelut ja rakennustyöt, joita sairaaloissa tarvitaan, Laakso sanoo. Uskoisin, että hankintojen ulkopuolelle jäävä osuus kaikista tuotteista ja palveluista on nykyisellään häviävän pieni. Niin sanotuissa suorahankinnoissa ostettavien tuotteiden on oltava jollakin tavalla poikkeuksellisia. Tällaisia ovat esimerkiksi tuotekehitys- tai tutkimushankkeisiin liittyvien tuotteiden hankinnat. – Hankintakausia on pääsääntöisesti pidennetty hankintaprosessiin liittyvien haasteiden vuoksi. Perustuotteiden hankintakaudet saattavat kestää kolmesta neljään vuotta. Jatkuvasti kehittyvien ja nopeasti uusiutuvien tuotteiden yhteydessä hankintakausia pyritään lyhentämään. Esimerkiksi kardiologisten tuotteiden kaudet ovat HUS:ssa nykyään kaksivuotisia. Tarjoukset arvioidaan seuraavasti: • Ensin arvioidaan toimittajan soveltuvuus sekä selvitetään toimittajan tausta ja edellytykset selviytyä hankinnasta. • Seuraavaksi arvioidaan, täyttääkö tarjous tarjouspyynnön vaatimukset. • Lopuksi tarjouksia vertaillaan tarjouspyynnön kriteerien ja painotusten mukaisesti. HINTA eI välTTämäTTä rATKAIse – HUS:n vuonna 2010 tekemässä rytmikardiologisten tuotteiden hankinnassa hinnan ja toiminnallisten ominaisuuksien painotussuhde oli 50/50, Laakso kertoo. Toiminnallisten ominaisuuksien perusteella arvioidaan tuotteiden laatua ja soveltuvuutta. Jos tuotteet katsotaan kliinisiltä ominaisuuksiltaan tasavertaisiksi, hinta ratkaisee. ei saa olla ainoa tai tärkein tekijä, kun on kyse erityistuotteista, joihin valtaosa kardiologisista tuotteista kuuluu. Tuotteen todellinen taloudellisuus selviää vasta lopullisten hoitokustannusten, uusintatoimenpiteiden ja yhteiskunnalle aiheutuneiden kustannusten myötä. Nämä tekijät kertovat, oliko hankinta onnistunut. Käsitykseni mukaan sairaalassamme on pystytty noudattamaan näitä periaatteita hyvin, enkä ainakaan tällä hetkellä näe suurta ristiriitaa taloudellisuuden ja hoidon laadun välillä. Tämä edellyttää tietysti hyvin koulutettuja asiantuntijoita, jotka pystyvät perustelemaan valinnat päätöksentekijöille. HANKINTAKrITeereINä HuolTo, KouluTus jA TIedoTus – HUS hankkii rytmikardiologisia tuotteita vuosittain lähes 6 miljoonalla eurolla, Laakso sanoo. Summa ei ole suuri verrattuna sairaalan kokonaisbudjettiin tai hoitomateriaaleille varattuun budjettiin. Toimialalla kyse on kuitenkin merkittävästä summasta, ja kokonaiskustannuksiin suhteutettuina se kuuluu kalleimpiin ja tärkeimpiin tuoteryhmiin, joita sairaala hankkii vuosittain. – Tarjouspyynnössä edellytetään, että toimittajalla on valmiudet tarjota tuotehuoltoa, uusia tuotteita koskevaa koulutusta ja muuta tuotteeseen liittyvää tietoa, Laakso kertoo. Yritykset ja sairaalat tekevät yhteistyötä myös tieteen ja tutkimuksen saralla, mutta tämä toiminta ei kuulu hankintojen piiriin, ja sitä koskevat päätökset tehdään erikseen. yHTeIsTyö yHä TärKeämpää – Kaiken yhteistyön on oltava avointa, ja kustannusten on oltava läpinäkyviä, Laakso toteaa. Myyjä ja ostaja tarvitsevat toisiaan. Yhteistyön tarve ei suinkaan ole vähentymään päin, sillä tuotteita Tuotteen todellinen taloudellisuus selviää vasta lopullisten hoitokustannusten, uusintatoimenpiteiden ja yhteiskunnalle aiheutuneiden kustannusten myötä. Nämä tekijät kertovat, oliko hankinta onnistunut. Markku Laakso Valintaan vaikuttavat lisäksi tuotteita koskevat tutkimustulokset ja niillä saadut hoitotulokset sekä omassa sairaalassa että objektiivisissa kansainvälisissä tutkimuksissa. – Näillä arviointikriteereillä ja oikeilla painotuksilla voidaan mielestäni saada hyviä tuloksia. Hinta kehitetään edelleen ja tekniset ominaisuudet käyvät yhä monimutkaisemmiksi. Näin ollen myös yhteistyö muodostuu jatkossa yhä tiiviimmäksi ja syvällisemmäksi. Nykyäänkin yhteistyö ulottuu jo toimenpiteen suorittamisvaiheeseen asti. | 5 Medley_no4_2011_FI.indd 5 2011-12-19 15.24 HANKINNAT – lääkäRin näkökulmasta: Hankinnan on tuettava hyvien käytäntöjen noudattamista kardiologi, professori lauri toivosen mukaan rytmikardiologisten laitteiden hankinnoissa on oltava huolellinen. hankinnalla on tuettava lääkärien työtä, mahdollistettava hyvien käytäntöjen noudattaminen ja annettava ohjeita potilaiden hoidosta. – Lääkärien osallistuminen hankinnan suunnitteluun on erittäin tärkeää, sanoo Lauri Toivonen Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta. Lääkäreillä on syvällistä tietoa eri potilastilanteisiin liittyvistä hoitotarpeista. Lisäksi heillä on arvokasta käytännön kokemusta kilpailevien tuotteiden eroista, ja he ovat ajan hermolla lähitulevaisuuden suuntausten ja muutosten suhteen. HANKAlA HINTAKysymys – Jos vaikkapa kaikki bradykardiatahdistimet ostetaan keskitetysti samalta toimittajalta, suljetaan ulkopuolelle muiden valmistajien tuotteet, joista jokin saattaisi soveltua paremmin yksittäisen potilaan tilanteeseen. Toisinaan toimittajan tietyt tuotteet saattavat olla edullisempia, mutta kyseinen toimittaja ei pärjää tarjouskilpailussa rajallisen tuotevalikoiman vuoksi. Jos hankinta taas jaetaan useisiin erikoistuoteryhmiin, ei välttämättä saada suurten ostomäärien tuottamia hinta-alennuksia. eTäseurANTA esImerKKINä lIsäArvosTA – Tuotteiden kustannuserot näkyvät hankintahetken lisäksi myös pitkällä aikavälillä. Kokonaiskustannuksiin vaikuttavat esimerkiksi akun käyttöikä ja elektrodien kestävyys. Laite- ja hoitokustannukset on syytä erottaa toisistaan, koska alhaiset laitekustannukset voivat aiheuttaa korkeita hoitokustannuksia. TuKI oN TärKeINTä – Kardiologisten laitteiden yhteydessä on ensiarvoisen tärkeää, että tuotetukea on saatavilla jatkuvasti. Valmistajalta edellytetään säännöllistä osallistumista esimerkiksi laitteiden ohjelmointiin ja henkilöstön koulutukseen. Henkilöstön on tunnettava hoito perin pohjin, sillä työ sen parissa jatkuu vuosia implantoinnin jälkeen. Sikäli tilanne on täysin erilainen kuin esimerkiksi polvinivelproteesin yhteydessä. – Tämä puoltaa strategioita, joilla markkinat pyritään pitämään suhteellisen vakaina. Näin varmistetaan, että sairaala ja seurannasta vastaavat klinikat saavat aina tarvitsemansa tuen. – Etäseurannan ansiosta saamme nopeasti tietoomme riskit, joille potilas saattaa altistua. Tällaisia ovat esimerkiksi muut kuin kammioperäiset rytmihäiriöt, epäkuntoisten elektrodien aiheuttamat häiriösignaalit, riittämättömät stimuloinnin turvamarginaalit tai uhkaava sydämen vaajatoiminta, Toivonen kertoo. – Etäseurannan ansiosta potilaiden seurantakäyntejä voidaan harventaa, mikä pienentää klinikoiden sairaanhoitajien ja lääkärien työkuormaa. Etäseuranta on myös taloudellisesti kilpailukykyinen ratkaisu, kun katsotaan kokonaiskustannuksia, potilaiden matkakulut mukaan luettuina. – Ja vaikka seurantakustannukset eivät aina pienentyisikään, seuranta parantaa hoidon laatua ja auttaa havaitsemaan ajoissa ongelmia, jotka voivat johtaa vakaviin seurauksiin tai jopa kuolemaan. Seuraavien 3–5 vuoden aikana käytännössä kaikki ICD-potilaat ja valtaosa CRT-potilaista otetaan etäseurannan piiriin. Ulkopuolelle jäävät kuitenkin potilaat, joiden laitteet ovat vanhoja eivätkä sovellu etäseurantaan. Hinnaltaan halvemmat laitteet eivät välttämättä sovellu etäseurantaan, ja koska implantoitu laite on potilaalla kauan, asia on syytä ottaa huomioon hankinnassa. Lääkärien osallistuminen hankinnan suunnitteluun on erittäin tärkeää. Heillä on syvällistä tietoa eri potilastilanteisiin liittyvistä hoitotarpeista. Lauri Toivonen 6 | Medley_no4_2011_FI.indd 6 2011-12-19 15.24 Uuden CareLink Expressin joustavuudesta on hyötyä monille potilaille, joilla on Medtronicin valmistama implantti. Bjarne Schreiner, Medtronicin Sr. Manager, Patient Management Uusi CareLink Express on entistä joustavampi medtronic toi viisi vuotta sitten markkinoille verkkopohjaisen Carelink järjestelmän, joka tarjoaa medtronicin valmistaman sydänimplantin saaneille potilaille mahdollisuuden etäseurantaan kotoa käsin. Etäseuranta lisää merkittävästi potilaiden vapaudentunnetta ja nopeuttaa vastauksen saantia hoitavalta lääkäriltä arytmiaoireiden tai muiden ongelmien ilmetessä. Itse menetelmä on yksinkertainen: potilas kytkee CareLink-monitorin GSM -laitteeseen (M-Link) ja vie implantin kohdalle antennin, joka lukee implantin tiedot. Tiedot lähetetään monitorin kautta palvelimelle, ja raportti on sairaalahenkilöstön käytettävissä jo muutaman minuutin kuluttua. Raportin perusteella voidaan tehdä yhtä perusteellinen analyysi kuin potilaskäynnillä. CareLink-järjestelmällä on nykyään yli 50 000 käyttäjää Euroopassa, ja määrä kasvaa jatkuvasti. Ensi vuonna järjestelmän odotetaan saavan 23 000 uutta käyttäjää. Ruotsissa on eniten CareLinkkäyttäjiä verrattuna muihin Pohjoismaihin. moNTA poTIlAsTA, yKsI moNITorI Markkinoille on nyt tulossa uusi CareLink Express, joka auttaa parantamaan hoidon laatua ja potilaiden turvallisuutta entisestään. CareLink-monitori on yleensä potilaskohtainen. CareLink Expressin myötä sairaalat ja terveyskeskukset voivat tilata osan uusis- ta monitoreista ilman käyttörajoitusta, jolloin samaa monitoria voivat käyttää useat potilaat. – Uuden CareLink Expressin monipuolisuudesta on hyötyä monille potilaille, joilla on Medtronicin valmistama sydänimplantti, sanoo Bjarne Schreiner, Medtronicin johtaja, Patient Management. Esimerkkinä voidaan mainita iäkkäät potilaat, joiden on ehkä vaikea käyttää monitoria itsenäisesti kotonaan. Nyt he voivat mennä omalääkärilleen, päivystykseen tai muuhun toimipisteeseen, jossa on käytettävissä monitori, ja ladata implanttinsa tiedot järjestelmään. Schreiner lisää, että toimintamallista on hyötyä myös klinikoille, jotka voivat nyt rekisteröidä valtaosan Medtronic-implantin saaneista potilaistaan CareLink-palveluun. CareLinkiin tallennetut tiedot voidaan viedä Discovery™ Link -analyysityökaluun, jonka avulla klinikka saa kokonaiskuvan potilaistaan ja voi tehostaa potilasseurantaa. Näin henkilöstöltä jää aikaa potilaille, jotka tarvitsevat sitä eniten. uuTuus: CArelINK-moBIIlIsovellus E Medtronic on kehittänyt CareLinksovelluksen helpottamaan hoitohenkilöstön työtä ja parantamaan potilasturvallisuutta. Lääkärit ja sairaanhoitajat voivat jatkossa ladata sovelluksen suoraan iPhoneen, iPadiin tai iPod touchiin. Kirjauduttuaan sisään suojattuun sovellukseen CareLink-käyttäjä voi tarkastella valitsemansa CareLink-potilaan kaikkia tietoja ja tehdä analyysin tämän tilanteesta. Näin potilas voi saada hoitavan lääkärin arvion saman tien riippumatta siitä, missä lääkäri on fyysisesti. Palvelu parantaa potilaan turvallisuutta huomattavasti. Sovellus on täysin yhteensopiva myös CareLink Expressin kanssa. | 7 Medley_no4_2011_FI.indd 7 2011-12-19 15.24 TANSKALAISTUTKIMUKSESSA VERTAILUSSA TAVI JA SAVR: Katetrimenetelmällä hoidetut potilaat voivat paremmin joulukuussa 2009 käynnistetyssä tanskalaistutkimuksessa ver rataan aorttaläppäimplantin asettamista katetrimenetelmällä (transcatheter aortic Valve implantation, taVi) ja perinteisellä kirur gisella menetelmällä (surgical aortic Valve Replacement, saVR) vai keasta aorttastenoosista kärsiville potilaille. TAVI-ryhmän potilaiden aorttaläppä korvataan katetritoimenpiteessä Medtronicin CoreValveläpällä. Toimenpiteen aluksi tehdään läpän esilaajennus pallolla lyhytaikaisen kammiotahdistuksen aikana. SAVR-ryhmän potilaille aorttaläppä implantoidaan perinteisessä avoleikkauksessa, jossa potilas on liitetty sydän-keuhkokoneeseen. – Olemme huomanneet, että TAVI on turvallinen tekniikka, johon liittyy vain vähän komplikaatioita, sanoo ylilääkäri Lars Søndergaard Kööpenhaminan Rikshospitalet-sairaalan kardiologiselta klinikalta. Kuolleisuus on vuoden jälkeen vain 2,5 prosenttia. Hoito on myös osoittautunut tehokkaaksi, sillä monien potilaiden tila on parantunut merkittävästi. – Tähän mennessä tutkimukseen on otettu 155 potilasta, ja suunniteltu osallistujamäärä on 280. Tarkistimme äskettäin komplikaatioiden määrän TAVI-ryhmässä, mutta lukema ei ylitä odotusarvoa. Teimme tarkistuksen, koska Århusin yliopistollisen sairaalan Skejbyn toimipisteessä ja Odensen yliopistollisessa sairaalassa keskeytettiin rinnakkaistutkimus, jossa käytettiin eri valmistajan läppää. Kyseisessä tutkimuksessa esiintyi paljon komplikaatioita. TArKAsTeluN KoHTeeNA TAHdIsTIN – Olemme tarkastelleet myös TAVI-ryhmän potilaille implantoitujen tahdistinten määrää. Osuus on noin 20 prosenttia. Luulisin, että määrä on hieman suurempi tutkimuspotilaiden kuin tutkimuksen ulkopuolella hoidettavien potilaiden joukossa. Tarkkailemme erityisen huolellisesti potilaita, jotka ovat rajatapauksia sen suhteen, pitäisikö heille asentaa tahdistin. Emme vielä tiedä tahdistinhoidon tarkkoja käyttöaiheita potilailla, joille on implantoitu CoreValve-siirre TAVI-toimenpiteellä. SAVR-ryhmässä vastaava osuus on noin viisi prosenttia. reveAl AuTTAA poTIlAIdeN seurANNAssA – Tiedämme, että TAVI-ryhmän potilailla esiintyy enemmän AV-katkoksia hoidon jälkeen ja siten myös tahdistimen asentaminen on useammin paikallaan. SAVR-ryhmässä ei kuitenkaan ole tutkittu vastaavia tapauksia, joissa potilaalla on ilmennyt hoitoa edellyttävä eteisvärinä. – Ensi vuoden alusta otamme käyttöön Medtronicin implantoitavan Reveal-sydänmonitorin joidenkin potilaiden seurannassa. Pyrimme selvittämään, kuinka usealle potilaalle kehittyy hoitoa edellyttävä AV-katkos tai eteisvärinä. Hypoteesimme mukaan AV-katkokset ovat yleisempiä TAVItoimenpiteen jälkeen ja eteisvärinää esiintyy useammin SAVR-leikkauksen jälkeen. Reveal-monitorin ansiosta voimme havaita ensimmäiset merkit AV-katkoksesta, joka edellyttää tahdistinta. Lisäksi saamme käsityksen siitä, miten pitkään potilaita on syytä seurata TAVI-toimenpiteen jälkeen. – AV-katkoksia ilmenee pääasiassa CoreValveläpän yhteydessä. Ne olivat harvinaisempia keskeytetyssä rinnakkaistutkimuksessa käytetyn läpän yhteydessä. Toimenpiteet tehdään samalla menetelmällä, joten syy löytynee itse läpästä. CoreValveläppä asetetaan hieman alemmas vasempaan kammioon kuin toinen läppä. Useimmat kokeneet kirurgit asettavat läpän nykyisin kuitenkin hieman suosituksia ylemmäs. AV-katkos voi johtua myös Lars Søndergaard, Kööpenhaminan Rikshospitaletsairaalan kardiologisen klinikan ylilääkäri. siitä, että CoreValve aiheuttaa hieman suurempia säteittäisvoimia. – TAVI-toimenpiteen jälkeisestä AV-katkoksesta on vielä paljon opittavaa. Uskomme tietävämme siitä jo jotain, mutta tarvitsemme nyt tieteellisiä todisteita. Katso Medtronicin CoreValve-läpän esittely seuraavalta sivulta. Olemme huomanneet, että TAVI on tur vallinen tekniikka, johon liittyy vain vähän komplikaatioita. Lars Søndergaard 8 | Medley_no4_2011_FI.indd 8 2011-12-19 15.24 E POIMINTOJA Södersjukhuset on aloittanut korkean verenpaineen hoidon munuaisten hermojen denervaatiolla Medleyn edellisessä numerossa kerroimme, että useissa Pohjoismaisissa keskuksissa on aloitettu korkean verenpaineen hoito munuaisten hermojen denervaatiolla käyttämällä Medtronicin Symplicitykatetrijärjestelmää. Nyt myös Tukholman Södersjukhuset-sairaalassa on aloitettu tämä hoito, jossa osa munuaisiin johtavista ja munuaisista lähtevistä hermoradoista katkaistaan radiotaajuusablaatiolla. – Hoitamiemme potilaiden kannalta hoidon teho on ollut hyvä sekä objektiivisesti että subjektiivisesti tarkasteltuna, sanoo kardiologi Risto Jussila Södersjukhuset-sairaalasta. Täyden hoitovaikutuksen odotetaan alkavan noin kuudessa kuukaudessa, mutta useimpien potilaiden tila paranee merkittävästi jo sitä ennen. uusI, suurempI CorevAlve Medtronicin transkatetrinen CoreValve®-aorttaläppä implantoidaan mini-invasiivisesti verisuonia pitkin vietävän katetrin avulla. Aiempien 26 ja 29 mm:n kokojen lisäksi nyt on saatavilla suurempi 31 mm:n malli. Uusi malli soveltuu potilaille, joiden aortan annuluksen koko on 20–29 mm. PYSÄYTTÄKÄÄ PAINOKONEET! Myös tukholmalaisen Danderydin sairaalan tiimi on ottanut menetelmän käyttöön. LIFENET System tehostaa tiedonsiirtoa E va C l ausso n Eva Clausson har mer än 20 års erfarenhet av pacemakerprogra och har under mer än mmering 10 år arbetat med undervisning i ämnet pacemakerprogra av sjukvårdspersona l mmering. Innovatiivista tekniikkaa ja markkinoiden kehittyneimpiä toimintoja sisältävä LIFENET System on kattava verkkopohjainen järjestelmä, joka siirtää LIFEPAK-monitori-defibrillaattorin lähettämät potilastiedot sairaalaan nopeasti ja vaivattomasti. Hoitohenkilöstö saa yksityiskohtaiset ennakkotiedot sairaalaan matkalla olevasta potilaasta sekä ajantasaisesti päivittyvää tietoa, joka helpottaa oikeiden hoitomenetelmien valintaa. LIFENET System mahdollistaa tärkeiden tietojen välittämisen eri yksiköille ja tarjoaa tukea tärkeille hoitopäätöksille, joita hengenpelastustyössä tarvitaan. Tehostamalla laitteistoista saatavien tietojen siirtoa ja analysointia LIFENET auttaa sekä ensihoitohenkilöstöä että potilaita. Nopea diagnoosi antaa parhaat edellytykset oikealle hoidolle oikeassa paikassa. Pacemakerprogra mmering En handbok utvecklingen inom hjärtstimulering sedan första avstampet på linska sjukhuset i solna Karoför drygt 50 teknik till dagens multiprogramm år sedan har gått från ganska enkel programmeringskombinationer. erbara stimulatorer med tusentals Idag finns i sverige makeranvändare och ca 45 000 paceantalet förväntas öka med den stigande äldre personer i befolkningen. andelen För de läkare och sjuksköterskor/B utför årliga kontroller Ma som av systemet med tekniska mätningar och kliniskt grundade programmering ar för att säkerställa en optimal behandling denna bok ett komplement är där det tidigare saknats ver detta förfarande. litteratur som beskri- En handbok ing I boken beskrivs bland annat: • hurdeolikapace makerparametrarnaprogrammer • vilkamätningar somliggertillgrundförprogram as meringen och hur dessa görs • hjälpmedeloch tolkningavdiagnostiskadata • uppföljningsstra tegier • felsökning. | Pacemakerprogrammer TAHdIsTImeN oHjelmoINTIopAs Pacemakerprogrammering Kauan kaivatussa uutuuskirjassa käsitellään tahdistimen ohjelmointia käytännön näkökulmasta. Kirja on suunnattu kaikille tahdistinpotilaiden seurannan parissa jo työskenteleville sekä työskentelyä aloitteleville. Kirjan on kirjoittanut Eva Clausson. Se on tilattavissa esimerkiksi osoitteesta studentlitteratur.se tai adlibris.fi. Den här boken är skriven för dig som arbetar med, eller ska börja med, pacemakeruppfö arbeta ljning och inblick i ämnet för nybörjaren, -programmering. Boken ger en god men som arbetat med pacemakeruppfö kan med fördel läsas även av dig ljningar ett tag och kunskaper inom ämnet. vill fördjupa dina art.nr 35663 www.studentlitteratur.se E va Cl ausson vIelä eHdIT osAllIsTuA medleyluKIjATuTKImuKseeN! Oletko lukenut Medley-asiakaslehteämme kuluneen vuoden aikana? Lähetimme Medleyn edellisen numeron yhteydessä satunnaisesti valittuihin osoitteisiin kyselylomakkeen, jossa kysyimme lukijoiden mielipiteitä siitä, miten voisimme tehdä lehdestä entistä paremman. Jos sait tällaisen lomakkeen mutta et ole vielä vastannut kysymyksiin, pyydämme käyttämään viisi minuuttia lomakkeen täyttämiseen. Kiitokseksi avustasi Medtronic tekee lahjoituksen SOS-lapsikylän terveydenhuoltotoiminnalle. Kiitos osallistumisestasi! Jotta yksikään lapsi ei kuolisi diabetekseen 10.9.2011, Tukholma – Ung diabetes- ja Svenska diabetesförbundet -yhdistysten järjestämä Livets gång -tapahtuma kokosi Tukholman Kungsträdgården-puistoon kaiken ikäisiä osallistujia. Yleisölle oli tarjolla useita erimittaisia kävelylenkkejä, esittelyjä ja viihdettä. Myös Medtronic oli mukana sponsoroimassa tapahtumaa ja esittelemässä diabeteksen hoitotuotteitaan. Eräs tapahtuman tähdistä oli ruotsalainen maajoukkuehiihtäjä Robin Bryntesson, joka kilpailee Medtronicin insuliinipumppu hiihtopukunsa alla. Hän on elävä todiste siitä, että maailman huipulle voi päästä diabeteksesta huolimatta. Livets gång -tapahtuman tuotoilla tuetaan tutkimustyötä ja Life for a child -ohjelmaa, joka jakaa insuliinia ja ruiskuja diabetesta sairastaville lapsille kehitysmaissa. KorjAus! Medleyn edellisessä numerossa väitettiin virheellisesti, että MR tarkoittaa magneettiröntgeniä. Pahoittelemme virhettä. MR- tai MRI-tutkimuksella tarkoitetaan tosiasiassa magneettikuvausta. MEDICAL DEVICE INNOVATION FORUM Medtronic EUreka on osa EUreka-verkkoportaalia www.medtroniceureka.com. Sivuston perustamisen myötä Medtronic pyrkii luomaan verkkoyhteisön, joka edistää avointa ja kunnioittavaa vuoropuhelua lääkinnällisen tekniikan kehittäjien välillä sekä auttaa kehittämään uusia tuotekonsepteja ja parempia työskentelymenetelmiä. Medley_no4_2011_FI.indd 9 E Tutustu jo tänään www.innovationmedicaldevice.com | 9 2011-12-19 15.24 Lucas pelastaa henkiä ja auttaa sekä sairaalassa että kentällä annica RavnFischer toimii kardiologian ja sisätautien erikoislääkärinä sahlgrenskan yliopistollisessa sairaalassa Göteborgissa. hän hoitaa muun muassa sydänpysähdyspotilaita ensiapupoliklinikalla. Ravn Fischer kertoo omista ja kollegoidensa kokemuksista, jotka liittyvät medtronicin automaattisen luCas®paineluelvytyslaitteen käyttöön ambulanssissa, ensiapupoliklinikalla ja angiolaboratoriossa. – Jos välitön pallolaajennus on aiheellinen, Lucaspaineluelvytystä jatketaan matkalla angiolaboratorioon, Ravn-Fischer kertoo. Laboratoriossa ollaan erityisen tyytyväisiä Lucas-laitteeseen. Rintakehän painelu pallolaajennuksen aikana on erittäin vaikeaa. – Paineluelvyttäjän on seistävä röntgenputken alla potilaan maatessa pöydällä, jota pallolaajennuksen tekijä siirtelee edestakaisin. Lisäksi pöytä notkuu käsin tehtävässä paineluelvytyksessä. Lucas-laitetta käytettäessä alustalla ei ole merkitystä, sillä laitteessa on selkätuki, joka estää alustan notkumisen. AvuKsI pAllolAAjeNNuKsIssA – Lucas helpottaa myös pallolaajennuksen tekijän työtä, sillä nyt hän voi siirtää pöytää vapaasti eikä hänen tarvitse ottaa huomioon paineluelvyttäjää Kyse on myös työturvallisuudesta ja suojautumisesta säteilyltä. Lucas-laitteen ansiosta meidän ei tarvit- se seisoa suoraan röntgenputken alla antamassa paineluelvytystä. Näin henkilökunta välttyy säteilyaltistukselta. Meillä on ollut myös selkävaivoja, koska paineluelvytystä annettaessa on seistävä vinossa. KAKsI TuNTIA pAINeluelvyTysTä – eI AIvovAurIoITA – Lucas-laite on erinomainen apuväline, RavnFischer toteaa. Esimerkkinä voin mainita tapauksen, jossa nuori tyttö oli ottanut yliannoksen lääkkeitä itsemurhatarkoituksessa. Hänet tuotiin sairaalaan keskellä yötä, ja hänen sydämensä oli pysähtynyt. Kahden tunnin ja viidentoista minuutin kuluttua saimme hänet virkoamaan, ja aivotoiminta säilyi. Emme olisi millään jaksaneet elvyttää häntä käsin niin pitkää aikaa, emmekä ainakaan niin hyvin, ettei aivotoiminta olisi kärsinyt. Se on pisimpiä elvytystilanteita, joihin olen osallistunut, ja olen erittäin kiitollinen, että Lucas oli apunamme. mAHdollIsuus KesKITTyä muIHIN TeHTävIIN – Ensiavussa on usein hälinää ambulanssin saapuessa. Paineluelvytyksessä tarvittava henkilöstön vuorottelu vie runsaasti työvoimaa, koska suositusten mukaan kukin henkilö elvyttää kahden minuutin ajan, jonka jälkeen vaihdetaan. Lucas auttaa rauhoittamaan tilannetta, koska henkilökunta voi keskittyä paineluelvytyksen sijaan muihin työtehtäviin. Näin jää aikaa esimerkiksi ensihoitajien raportin kuuntelemiseen rauhassa, kanyylien laittamiseen ja lääkkeiden annosteluun. – Lucas myös parantaa selvästi paineluelvytyksen laatua. Käsin annettavassa elvytyksessä painetaan vain rintakehää, mutta Lucas-laitteessa paine kohdistuu samanaikaisesti ylös ja alas. Elvyttäjää vaihdettaessa paineluelvytykseen tulee aina muutaman sekunnin tauko, mutta Lucas hoitaa elvytyksen keskeytyksettä. Joskus laitamme potilaalle valtimoneulan aivojen verenpaineen mittaamista varten, ja paine pysyy yleensä täysin normaalina Lucas-paineluelvytyksen aikana. TurvAA pAINeluelvyTyKseN AmBulANssIssA Göteborgissa Lucas-laite on hankittu kolmeen ambulanssiin ja yhteen lääkäriambulanssiin. Sydänpysähdystapauksissa jokin näistä ambulansseista lähetetään aina ensihoitoauton kanssa potilaan luo. – Olen keskustellut asiasta Göteborgin ambulanssitoiminnasta vastaavan päällikön, Mats Kihlgrenin, kanssa, Ravn-Fischer sanoo. Kihlgrenin mukaan ambulanssihenkilöstö suhtautuu Lucaslaitteeseen hyvin myönteisesti, koska se huolehtii paineluelvytyksestä koko kuljetuksen ajan ja parantaa työympäristöä. Ainoana haittapuolena pidetään sitä, että sydänpysähdystapauksiin otettavat varusteet ovat painavia ja niiden kuljettaminen on hankalaa. Kaikki ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että edut voittavat haitat mennen tullen. – Paineluelvytys ambulanssissa on vaikeaa, Ravn-Fischer jatkaa. Tilaa on rajallisesti, auto kääntyy toisinaan voimakkaasti ja elvytyksen vuorotteluun ei yleensä ole mahdollisuutta. On harmi, ettei Lucas-laitetta ole useammissa ambulansseissa. Tämä johtuu osittain kustannussyistä, mutta uskon, että asiaan vaikuttaa myös tutkimustietojen puute. Monet kunnat haluavat odottaa lisätietojen saamista ennen päätöksen tekemistä. 10 | Medley_no4_2011_FI.indd 10 2011-12-19 15.24 Ensiavussa voi olla hälinää ambulanssin saapuessa. Lucas auttaa rauhoittamaan tilannetta, koska henkilökunta voi keskittyä paineluelvytyksen sijaan muihin työtehtäviin. Aikaa jää esimerkiksi ensihoitajien raportin kuuntelemiseen rauhassa, kanyylien asettamiseen ja lääkkeiden annosteluun. Annica Ravn-Fischer. fAKTA: NäIN luCAs ToImII fAKTA: luCAs – lAITeeN pAINelupArAmeTrIT Lucas on automaattinen paineluelvytyslaite puhallus-paineluelvytykseen. Laite painelee rintakehää keskeytyksettä tasaiseen tahtiin. Painallusten syvyys on aina sama. Laite kulkee potilaan mukana kentältä ambulanssiin ja aina sairaalaan asti. Painelu ylläpitää verenkiertoa, mikä antaa parhaat edellytykset hoidon onnistumiselle. Sekä vuoden 2005 että vuoden 2010 suositusten mukaan on tärkeää, että paineluelvytystä annetaan keskeytyksettä ja oikealla tekniikalla. Painallusten syvyyden on oltava oikea ja tahdin nopea. Potilaan selviytyminen riippuu suoraan painelutekniikasta. • Painalluksen syvyys 5 cm • 100 painallusta minuutissa • Rintakehä palautuu täysin normaaliasentoon painallusten välillä • 50/50-painallusjakso eli rintakehä on painettuna alas puolet ajasta ja normaaliasennossa puolet ajasta. fAKTA: sydäNpysäHdyKseT sAHGreNsKAssA • Vuosina 2003–2010 sairaalassa oli 852 hälytyksen aiheuttanutta sydänpysähdystapausta, joista 113 tapahtui vuoden 2010 aikana. Näistä 66 prosentissa oli kyse kammiovärinästä ja 34 prosentissa PEA-rytmistä/asystolesta. • Sairaalassa tapahtuneen sydänpysähdyksen eloonjäämisprosentti oli vuonna 2010 noin 43 prosenttia. | 11 Medley_no4_2011_FI.indd 11 2011-12-19 15.24 Voimme auttaa parantumattomasti sairaita potilaita tekemällä jäljellä olevasta elinajasta mahdollisimman siedettävää. Jan Mattsson, Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala, Göteborg. Erityishoito vähentää etäpesäkkeitä Göteborgissa sijaitseva sahlgrenskan yliopistollinen sairaala on Ruotsin ainoa sairaala, jossa syöpäpotilaita hoidetaan isoloiduilla raaja tai mak saperfuusioilla . hoidon tavoitteena on etäpesäkkeiden pienentäminen tai poistaminen potilaan elämänlaadun parantamiseksi. Isoloitua raajaperfuusiota käytetään esimerkiksi tapauksissa, joissa pahanlaatuinen melanooma on levinnyt niin laajalle käsivarteen tai jalkaan, ettei leikkaus ole mahdollinen, tai pehmytkudossarkooma on levinnyt niin laajalle, että ainoana vaihtoehtona on raajan amputointi. Viime vuosina menetelmää on alettu käyttää myös muiden pitkälle edenneiden syöpien, kuten lymfooman ja levyepiteelisyövän, hoidossa. Isoloitua maksaperfuusiota käytetään silmämelanooman aiheuttamien maksan etäpesäkkeiden tuhoamiseen. Potilaita hoidetaan muutoin tavalliseen tapaan solunsalpaajilla ja sädehoidolla. – Emme kuvittele parantavamme ketään pysyvästi, mutta voimme auttaa parantumattomasti sairaita potilaita tekemällä jäljellä olevasta elinajasta mahdollisimman siedettävää, kertoo kirurgi Jan Mattsson. mITä IsoloITu perfuusIo TArKoITTAA? Hoidettavan raajan verenkierto eristetään muusta verenkierrosta. Raajaa perfusoidaan sydän-keuhkokoneella, jonka kautta myös annostellaan solunsalpaajaa suurempana annoksena kuin muuten olisi mahdollista. – Raajan toimenpiteet eivät ole kirurgisesti monimutkaisia. Suuret verisuonet suljetaan ja katetroidaan, ja pienet suonet suljetaan ligeeraamalla. Sydän-keuhkokone huolehtii raajan verenkierrosta ja veren happeuttamisesta. Veri lämmitetään 40-asteiseksi ja siihen lisätään solunsalpaajaa. Melanooman hoitoon käytetään melfalaania, jonka annetaan kiertää raajan verisuonissa puolentoista tunnin ajan. – Maksan toimenpide on sitä vastoin kirurgisesti vaativa. Maksa on eristettävä muusta veren- kierrosta täysin , jotta solunsalpaajat eivät pääse leviämään elimistöön. Suuret laskimot on suljettava, ja niihin on asetettava suntit ylä- ja alaruumiin verenkierron turvaamiseksi. Melanooman ja sarkooman yhteydessä hoito voidaan tietyissä tapauksissa uusia. Joillakin potilailla hoito on uusittu jopa viisi kertaa. Maksan toimenpidettä ei voida uusia. pArempI HAllINTA Sydän-keuhkokoneessa on säiliö, jossa verta voidaan analysoida toimenpiteen aikana. – Tekniikkaa on kehitetty vuosien myötä. Olemme oppineet hallitsemaan toimenpiteen osa-alueita paremmin. Voimme seurata ja muuttaa painetta, virtausta ja lämpötilaa sekä päätellä näiden arvojen perusteella, tarvitseeko katetreja käsitellä, kertoo perfuusiohoitaja Roger Åström. Pehmytkudossarkooman hoidossa käytetään tuumorinekroositekijä alfaa (TNF-α). Se on tulehduksen välittäjäaine, joka aiheuttaa sepsiksen yhteydessä muun muassa alhaista verenpainetta ja kuumetta. Hoitoannos on kymmenen kertaa suurempi kuin tappava annos, joten toimenpiteen aikana on erittäin tärkeää havaita mahdolliset vuodot. Vuotoja mitataan sydän-keuhkokoneen kautta vereen lisättävän radioaktiivisen aineen avulla. Radioaktiivisuus mitataan sydämen kohdalta, ja vuotoja saa esiintyä enintään 10 prosenttia. Sahlgrenskan thoraxkirurgian osasto on kehittänyt tietojärjestelmän, joka mittaa radioaktiivisuuden 300 kertaa sekunnissa ja näyttää keskiarvon reaaliajassa. AINoANA ruoTsIssA Sydän-keuhkokone keksittiin 1950-luvulla, ja ensimmäinen alueellinen perfuusio tehtiin ihmiselle vuonna 1958. Ruotsissa ensimmäinen hoito Göteborgissa sijaitsevan Sahlgrenskan yliopistollisen sairaalan henkilökuntaa: perfuusiohoitaja Roger Åström perfuusioyksiköstä sekä kirurgit Jan Mattsson ja Roger Olofsson kirurgian osastolta. 12 | Medley_no4_2011_FI.indd 12 2011-12-19 15.24 Isoloitua maksaperfuusiota tehdään silmämelanoomapotilaalle Sahlgrenskan yliopistollisen sairaalan thoraxkirurgian osastolla. tehtiin vuonna 1969, ja menetelmän ottivat pian käyttöön useat keskukset, myös Sahlgrenska. Toimenpiteeseen liittyi kuitenkin runsaasti komplikaatioita, ja kirurgit suhtautuivat itsekin epäilevästi sen käyttöön. – Kun otimme mukaan perfuusiohoitajat 20 vuotta myöhemmin, vuonna 1989, saimme toimenpiteen teknisen puolen paremmin hallintaan ja hoito alkoi kehittyä, Mattsson kertoo. – Osaamisen kehittäminen ja ylläpitäminen edellyttää vuositasolla tiettyä määrää toimenpiteitä. Menetelmä on teknisesti erittäin vaativa. Ruotsissa on sovittu kaikkien toimenpiteiden keskittämisestä meille, ja meillä on sosiaalihallituksen (Socialstyrelsen) myöntämät valtuudet toimia kansallisena keskuksena näiden toimenpiteiden osalta, Åström sanoo. Euroopassa on nykyään 35 keskusta, joilla on lupa käyttää TNF-alfaa hoidossa. Aineelle ei ole myönnetty hyväksyntää Yhdysvalloissa, jossa sitä käytetään vain kokeellisissa hoidoissa. NopeITA TuloKsIA Sahlgrenskassa on tehty vuodesta 1969 lähtien yhteensä 709 isoloitua perfuusiota. Nykyään niitä tehdään keskimäärin kerran viikossa. Usein kasvaimen kutistumisen tai kuolemisen huomaa saman tien, vaikka lopullinen tulos arvioidaan vasta 2–4 kuukauden kuluttua. Raajan pahanlaatuisen melanooman yhteydessä keskimäärin 85 prosenttia potilaista hyötyy hoidosta, eli kaikki tai vähintään puolet näkyvistä kasvaimista katoaa. Pehmytkudossarkooman hoidossa tavoitteena on välttyä raajan amputoinnilta. Tavoite saavutetaan 76 prosentissa tapauksista. – Maksaperfuusiosta hyötyy 80 prosenttia potilaista. Näissä tapauksissa olemme varmoja, että toimenpide pidentää monen potilaan elinikää. Meillä ei kuitenkaan ole aiheesta tieteellistä näyttöä, joten aiomme tutkia asiaa, Mattsson toteaa. Termien selitykset Perfuusio: veren tai muun nesteen virtaaminen verisuo nia pitkin elimen tai ruumiinosan läpi. Perfuusiohoitaja: sairaanhoitaja, joka on saanut koulu tuksen sydänkeuhkokoneen käyttöön. sydäN-KeuHKoKoNe E Laite koostuu pääasiassa oksygenaattorista, joka lisää vereen happea, ja pumpusta, joka huolehtii veren kierrättämisestä. Sahlgrenskan thoraxkirurgian osastolla käytetään isoloiduissa alueellisissa perfuusioissa Medtronicin lapsille tarkoitettua Pixie-oksygenaattoria. | 13 Medley_no4_2011_FI.indd 13 2011-12-19 15.24 Jatkuva glukoosimonitorointi tarjoaa Magnukselle varmuutta ja tietoa kristiansandissa asuvalla 28vuotiaalla magnus anderssonilla todettiin diabetes 9 vuoden iässä. insuliinipumpun hän sai 15vuotiaana. toistuvien korkeiden glukoosiarvojen vuoksi hän sai huhtikuussa 2011 diabeteksen hallintaan uuden apukeinon, jatkuvan glukoosi monitoroinnin*. langaton tiedonsiirto monitorista medtronicin Carelinkjärjestelmään* paljasti magnukselle päivän mittaan tapahtuvia glukoosiarvojen vaihteluja ja auttoi säätämään perusannoksia Magnus Andersson kertoo, että jatkuva glukoosimonitorointi on nostanut diabeteksen hoidon uudelle tasolle. CareLink-palvelun avulla hän näkee glukoosiarvojen vaihtelut vuorokauden mittaan ja havaitsee, miten esimerkiksi syömiset vaikuttavat arvoihin. – Jatkuva glukoosimonitorointi nosti diabeteksen hoidon uudelle tasolle, Magnus kertoo. Enää korkeat arvot eivät jää minulta huomaamatta, toisin kuin silloin, kun mittasin glukoosiarvon sormenpäästä neljästi vuorokaudessa. Jo ensimmäisten viikkojen aikana opin paljon uutta syömisteni vaikutuksista glukoosiarvoihin. Jos syön aamupalaksi vaikkapa juustosämpylöitä, tiedän nyt ottaa viisi yksikköä insuliinia yhtä sämpylää kohti. Aiemmin otin aina kymmenen yksikköä huolimatta siitä, söinkö kaksi vai kolme sämpylää. Aloittaessani jatkuvan glukoosimonitoroinnin HbA1c-arvoni oli 82 mmol/l, ja puolen vuoden kuluttua se oli laskenut arvoon 70 mmol/l. – Ennen saatoin saada sormenpäänäytteestä tulokseksi glukoosiarvon 16 mmol/l. Nykyisin arvo ei enää pääse nousemaan niin korkeaksi, sillä insuliinipumppu varoittaa glukoosimonitorin kautta, jos glukoosiarvo muuttuu. Pumpun näytössä näkyy nykyinen arvo sekä tieto siitä, muuttuuko arvo nopeasti vai hitaasti. Voin korjata tilanteen välittömästi sen sijaan, että huomaisin suuremman muutoksen vasta parin tunnin päästä ja voisin huonosti vielä pitkään sen jälkeen ennen glukoosiarvojen tasaantumista. – Jatkuvan glukoosimonitoroinnin ja vuorokausikäyrien ansiosta näen selviä yhteyksiä, joita en huomannut aiemmin. Nyt voin hienosäätää annoksia aivan uudella tavalla. – Vuorokausikäyristä oli hyötyä erityisesti alussa, sillä ne auttoivat säätämään pumpun asetuksia tarkemmin. Huomasin pian, että ongelmia esiintyi erityisesti iltaisin. Aiemmin en ollut kiinnittänyt siihen minkäänlaista huomiota. TulevAIsuus NäyTTää HuoleTTomAmmAlTA selKeäT KäyräT osoITTAvAT ArvojeN vAIHTeluT – Koska olen sairastanut diabetesta pitkään ja minulla on ollut ongelmia korkeiden arvojen kanssa, olen ollut huolissani diabeteksen jatkossa aiheuttamista vaivoista. Viime vuonna silmälääkärini totesi, että minulla oli muutoksia silmänpohjissa. Se oli ensimmäinen merkki siitä, että kehoni on kärsinyt sairaudesta. Jatkuva glukoosimonitorointi on kuitenkin tehnyt oloni turvallisemmaksi ja vähentänyt huolta. Nyt minulla on mustaa valkoisella siitä, että arvot pysyvät tavoitetasolla. Korkeat arvot eivät enää pääse yllättämään. – En voisi kuvitellakaan palaavani aikaan ennen jatkuvaa glukoosimonitorointia. Sen sijaan, että tekisin muutamia pistokokeita päivässä, glukoosiarvot ovat jatkuvasti hallinnassani. Magnus kirjautuu Carelink –ohjelmaan internetin kautta. Sen jälkeen hän lähettää langattomasti USB-tikun avulla tiedot pumpusta tietokoneeseen. Ohjelmassa näkyvät esimerkiksi glukoosin vuorokausikäyrät. Jatkuvan glukoosimonitoroinnin alkuvaiheessa Magnuksen pumppuun oli asetettu korkean glukoosin raja-arvoksi 13,0 (mmol/l), mutta hän on voinut laskea raja-arvon 10,0:een hienosäätämällä perusannoksia. Termien selitykset Jatkuva glukoosimonitorointi: glukoosin jatkuva mittaus. jatkuva glukoosimonitori mittaa glukoosiarvoja jatku vasti ympäri vuorokauden. CareLink: ohjelmisto, joka auttaa pumppua ja glukoosi monitoria käyttäviä potilaita seuraamaan ja hallitse maan glukoosiarvojaan mahdollisimman hyvin. 14 | Medley_no4_2011_FI.indd 14 2011-12-19 15.24 TUTKIMUS OSOITTAA INSULIINIPUMPUN EDUT: Automaattisista toiminnoista apua hypoglykemiassa sekä aikuiset että lapset voivat hyötyä jatkuvalla glukoosimonitorilla varustetusta insuliinipumpusta, joka antaa hälytyksen alhaisesta glukoosiarvosta ja pysäyttää insuliinin annostelun, jos käyttäjä ei tee sitä itse. Diabeteslääkäri annakaisa juutilla on omakohtaista koke musta pumpusta, ja hän suosittelee sitä lämpimästi pienille potilailleen. – On erittäin tärkeää saada tutkittua tietoa jatkuvasta glukoosimonitoroinnista ja annostelun automaattisesta pysäytyksestä hypoglykemian yhteydessä. Meidän on pystyttävä osoittamaan pumppuhoidon edut, jotta saamme riittävästi resursseja pumppujen hankkimiseen potilaillemme, sanoo lastentautien erikoislääkäri Anna-Kaisa Juuti, joka on erikoistunut endokrinologiaan ja työskentelee Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Hän kertoo tutkimuksesta, joka tehtiin kolmessa saksalaisessa lastensairaalassa. Tutkimukseen osallistui 21 lasta ja nuorta, joiden ikä oli 7–15 vuotta. He olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin 6 vuoden ajan ja käyttäneet insuliinipumppua keskimäärin 3,5 vuotta. Tutkimuksen aikana he käyttivät Medtronicin Paradigm Veo -järjestelmää kahdessa erillisessä jaksossa. Ensimmäisen kahden viikon aikana järjestelmän matala glukoosi -pysäytystoiminto (LGS, low glucose suspend) oli kytketty pois käytöstä. Tämän jälkeen toiminto otettiin käyttöön kuuden viikon ajaksi. Suurimmat erot jaksojen välillä havaittiin hypoglykemiatapausten määrissä ja kestoissa. LGStoiminto antoi hälytyksen yhteensä 1 298 kertaa ja insuliinin annostelu keskeytettiin 445 kertaa. Näistä keskeytyksistä 108 kesti kahden tunnin enimmäisajan. Toisin sanoen potilas ei käynnistänyt pumppua itse vaan pumppu käynnistyi automaattisesti. Valtaosa näistä tapauksista (84,4 prosenttia) sattui öisin. mIeleNrAuHAA pIeNTeN lAsTeN vANHemmIlle – Olen nähnyt useita tapauksia, joissa lapsiperheen elämänlaatu on kohentunut LGS-toiminnon ansiosta. Aiemmin vanhempien piti herätä joka yö tunnin tai kahden välein mittaamaan lapsen verensokeri. Mittauskertojen vähentyminen on perheelle suuri helpotus, kun sekä lapsi että vanhemmat voivat nukkua yönsä rauhassa. Klinikalla otetaan vastaan vuosittain noin 50 uutta diabetespotilasta. Juutin mukaan sairaus koskettaa entistä pienempiä lapsia. – Aivan pienten potilaiden hoito on vaikeaa, koska heidän insuliiniherkkyytensä vaihtelee niin paljon. Siksi uuden tekniikan, kuten jatkuvan glukoosimonitoroinnin ja LGS-toiminnon, merkitys kasvaa tulevaisuudessa. Klinikan noin 400 potilaasta suunnilleen 30:lla on Medtronicin pumppu, mutta jatkuvaa glukoosimonitorointia käyttää vain 6–7 potilasta. – Sensorin asettaminen paikalleen sattuu, joten isommat lapset eivät halua käyttää sitä. Toivottavasti tilanne parantuu uuden Enlite-sensorin* myötä. omIA KoKemuKsIA Juuti sairastaa itsekin diabetesta ja käyttää nykyisin aina LGS-toimintoa. – Työni vaatii jaksamista ja valppautta. Päivystyksen jälkeisenä päivänä minua väsyttää ja seuraavana yönä verensokerini usein laskee. Eräänä yönä LGS-toiminto herätti minut vakavan hypoglykemian vuoksi, ja minun oli noustava syömään jotain. Sen jälkeen otin sensorin pysyvästi käyttöön. Termien selitykset Enlite: uusi Enlitesensori on tilavuudeltaan 70 prosenttia pienempi kuin edeltäjänsä, sofsensori. Olen nähnyt useita tapauksia, joissa lapsiperheen elämänlaatu on kohentunut LGS-toiminnon ansiosta. Lastentautien lääkäri Anna-Kaisa Juuti kertoo, että insuliinipumppu ja jatkuva glukoosimonitorointi yhdistettynä vakavan hypoglykemian hälytys- ja annostelun pysäytystoimintoon on tärkeä apu sekä hänelle että monille hänen potilaistaan. Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet. MEDICAL DEVICE INNOVATION FORUM Medtronic EUreka on osa EUreka-verkkoportaalia www.medtroniceureka.com. Sivuston perustamisen myötä Medtronic pyrkii luomaan verkkoyhteisön, joka edistää avointa ja kunnioittavaa vuoropuhelua lääkinnällisen tekniikan kehittäjien välillä sekä auttaa kehittämään uusia tuotekonsepteja ja parempia työskentelymenetelmiä. Medley_no4_2011_FI.indd 15 E Tutustu jo tänään www.innovationmedicaldevice.com | 15 2011-12-19 15.24 Nykyään teemme vuodessa noin 40 sakraalihermon stimulaation testi-implantointia, joista suunnilleen 60 prosenttia johtaa pysyvän neuromodulaattorin implantointiin. Martti Aho. Sakraalihermon stimulaatiolla hyviä tuloksia tampereen yliopistollisessa sairaalassa urologina toimiva martti aho suhtautuu toiveikkaasti hermostimulaatiohoitojen tulevaisuu teen medtronicin implantoitavalla interstimTMneuromodulaattorilla. kymmenestä sairaalassa testattavasta potilaasta kuudella tulokset ovat niin hyviä, että neuromodulaattori implantoidaan pysyvästi. ahon mukaan hoitomenetelmän kehittämismahdollisuudet ovat erinomaiset, ja sitä kannattaisi kokeilla virallisten käyttöaiheiden lisäksi myös muihin sovelluksiin. Tampereen yliopistollisella sairaalalla on vankka kokemus sakraalihermon stimulaatiosta Medtronicin implantoitavalla InterStim-laitteella. Laitteella hoidetaan pääasiassa potilaita, jotka kärsivät gastroenterologisista tai urologisista vaivoista, kuten yliaktiivisesta rakosta, virtsaummesta, ulosteinkontinenssista tai vaikeasta ummetuksesta. Menetelmää on kuitenkin käytetty myös kivunlievitykseen eturauhastulehduksen, interstitiaalisen kystiitin sekä muutamien muiden vaivojen yhteydessä. pysyvä eleKTrodI AlusTA AlKAeN – Meille on kertynyt runsaasti kokemusta kolmen viime vuoden aikana, Aho kertoo. Aloitimme sakraalihermon stimulaatiohoidot Medtronicin InterStimneuromodulaattorilla jo vuonna 1999, mutta pääsimme kunnolla vauhtiin vasta vuonna 2009. – Nykyään teemme vuodessa noin 40 sakraalihermon stimulaation testi-implantointia, joista suunnilleen 60 prosenttia johtaa pysyvän neuromodulaattorin implantointiin. Tulokset ovat olleet niin lupaavia, että asetamme potilaalle tilapäisen testielektrodin sijaan heti pysyvän elektrodin. – Virallisten käyttöaiheiden osalta tuloksemme ovat verrattavissa julkaistuihin kansainvälisiin tutkimuksiin, joiden mukaan noin 70 prosenttia potilaista hyötyy hoidosta. Muiden käyttöaiheiden yhteydessä osuus ei ole yhtä suuri. Avun saa noin 40–50 prosenttia potilaista. Näitäkin lukemia voidaan pitää hyvinä, sillä kyse on potilaista, joiden kohdalla on kokeiltu kaikki mahdolliset keinot ilman tuloksia. koskevalle tutkimukselle on todellinen tarve. Olemmekin piakkoin julkaisemassa kliinisten hoitojen tulokset. TäHTäImessä sAKrAAlIHermoN sTImulAATIoN KouluTusKesKus – Tampereen yliopistollisen sairaalan vastuualueella on noin 400 000 asukasta, Aho kertoo. Lisäksi sairaala tarjoaa erikoissairaanhoitoa, johon meidänkin osaamisalueemme kuuluu, tätäkin suuremmalle alueelle, jolla on noin miljoona asukasta. Meille tulee toisinaan potilaita myös muista sairaanhoitopiireistä, koska osaamisemme tunnetaan laajalti. – Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että sakraalihermon modulaation tehokkuudesta on esitetty Suomessa hyvin ristiriitaisia mielipiteitä. Toivon, että Tampereen yliopistollinen sairaala voi jatkossa toimia koulutuskeskuksena ja voimme sen myötä osoittaa, että hoito todellakin tehoaa. Näin merkittävästi useampi potilas saisi mahdollisuuden hoitoon. KoKeellIsIA HoITojA jA lupAAvIA TuloKsIA – Uskon vakaasti hoitomenetelmään ja olen erittäin kiinnostunut sen kehittämismahdollisuuksista ja kokeellisista hoidoista InterStim-laitteella. Tampereella toimiva klinikkamme on tarjonnut muutamalle potilaalle, joilla sakraalihermon modulaatio ei ole tuottanut toivottuja tuloksia, mahdollisuuden osallistua kokeelliseen hoitoon, jossa InterStim-laitetta käytetään häpyhermon modulointiin. Kokeellinen hoito soveltuu pääasiassa yliaktiivisesta rakosta kärsiville potilaille, mutta olemme kokeilleet sitä myös virtsaamispakon ja ulosteinkontinenssin yhteydessä. – Tähän mennessä olemme hoitaneet yhdeksää potilasta, joista neljälle on ollut hyötyä hoidosta. Tulokset vaikuttavat lupaavilta, mutta aihetta Urologi Martti Ahon mukaan InterStim-hoitomenetelmän kehittämismahdollisuudet ovat erinomaiset, ja sitä kannattaisi kokeilla virallisten käyttöaiheiden lisäksi myös muihin sovelluksiin. 16 | Medley_no4_2011_FI.indd 16 2011-12-19 15.24 Kehitimme uuden toimintamallin, joka puolittaa hoitoajan ja hoitokertojen määrän sekä mahdollistaa potilaiden paremman valvonnan testauksen aikana. Neurokirurgi Nils Ståhl ja fysioterapeutti Birgitta Kahlmeter. Yksinkertaistettu testausmenetelmä – avuksi intratekaalisessa pumppuhoidossa medtronic järjestää vuosittain tai kahden vuoden välein intratekaalista baklofeenihoitoa koskevan pohjoismaisen tapaamisen, jossa asiantun tijoilla on tilaisuus vaihtaa kokemuksia ja kehittää osaamistaan. Tänä vuonna tapaaminen järjestettiin Kööpenhaminassa syyskuun alussa. Koko päivän kestäneeseen tilaisuuteen saapui 45 osallistujaa eri Pohjoismaista. Luennoilla käsiteltiin muun muassa ongelmanratkaisua ja ohjelmointia. Lisäksi keskusteltiin yhteispohjoismaisista hoitosuosituksista sekä tutustuttiin osallistujien potilastapauksiin. Medtronic esitteli tilaisuudessa uuden intratekaalisen katetrinsa, Ascendan. Neurokirurgi Nils Ståhl Skånen yliopistollisen sairaalan Lundin toimipisteestä pääsi Ruotsissa ensimmäisten joukossa testaamaan Ascendakatetria käytännössä. – Olen käyttänyt katetria kahdessa implantoinnissa, ja se on lunastanut odotukset. Materiaali liukui neulan läpi hyvin ja katetri oli helppo viedä selkäydinkanavaan. Ankkuri toimi erinomaisesti, ja sen kiinnittäminen oli helppoa. TuTKImuKseT suureNNuslAsIN AllA Ståhl oli yksi tapaamisen luennoitsijoista. Hän kertoi Lundissa kehitetystä uudesta testausmenetelmästä. – Meillä oli pulaa hoitopaikoista ja potilasjono kasvoi kasvamistaan. Potilaat joutuivat toisinaan odottamaan ensimmäisen käynnin jälkeen vuosia, ennen kuin pääsivät testaamaan pumppuhoitoa. Keväällä tehtiin selvitys kaikista potilastutkimuksista, muun muassa baklofeenipumpun osalta. Kaikki kohdat käytiin läpi suurennuslasin kanssa sen selvittämiseksi, mitä voitaisiin tehdä nopeammin, yksinkertaisemmin tai edullisemmin. – Pumpun implantointia koskevan päätöksen tukena käytetään hyvin monenlaisia menetelmiä. Pumppu saatetaan implantoida testaamatta sillä perusteella, että hoito tehoaa 90 prosentilla potilaista, tai potilaalle voidaan asettaa katetri ja simuloida pumppuhoitoa usean viikon ajan. Vaikka valtaosa potilaista ei tarvitse testiä, sillä on kuitenkin merkityksensä potilaiden ja omaisten motivoinnissa. Käsitys hoidon mahdollisista vaikutuksista tuo heille mielenrauhaa. Siksi on tärkeää, että läheinen tai avustaja tulee potilaan mukana kaikille käynneille. – Kehitimme uuden toimintamallin, joka puolittaa hoitoajan ja hoitokertojen määrän sekä mahdollistaa potilaiden paremman valvonnan testauksen aikana. Päädyimme poliklinikkakäyntiin. – Näin saadaan kaksi erilaista näkökulmaa ja voidaan keskustella pumppuhoidon mahdollisista hyödyistä. Jos katsomme, että pumppu on aiheellinen, varaamme potilaalle toisen poliklinikkakäynnin kahden viikon sisään. Potilas tulee poliklinikalle aikaisin aamulla ja saa lyhyen tutkimuksen jälkeen yksittäisen baklofeeniannoksen selkäydinkanavaan . Hän jää poliklinikalle koko päiväksi. – Näin voimme muun poliklinikkatyön ohessa käydä usein katsomassa potilasta ja keskustella hoidon vaikutuksista omaisten kanssa. Nyt tiedämme, että jos potilaalle päätetään implantoida pumppu, sairaalakäyntiin varataan enintään neljä päivää. Tämä helpottaa suunnittelua. – Tämä on nykyinen toimintamallimme. Se ei ole kiveen hakattu mutta tuntuu toimivan hyvin. Olemme testanneet uuden mallin mukaan kymmenkunta aikuispotilasta. Kenellekään ei ole tarvinnut tehdä pidempää testiä, ja kaikki pumpun saaneet potilaat ovat hyötyneet hoidosta. uusI ToImINTAmAllI Ensimmäisellä poliklinikkakäynnillä neurokirurgi ja fysioterapeutti arvioivat potilaan tilanteen. E AsCeNdA – uusI INTrATeKAAlINeN KATeTrI lääKepumpuIlle • Silikonikatetria suojaa kestävä polyuretaanikerros, joka pienentää vuoto- ja rikkoutumisriskiä. • Punosvahvisteinen polymeeri ehkäisee taittumista ja tukkeutumista. • Uusi kiinnitysjärjestelmä ja sisäänvienti-instrumentit pienentävät katetrin liikkumisriskiä ja tekevät implantoinnista turvallisempaa. • Ainutlaatuinen kuuluva ja tuntuva pikaliitin lisää turvallisuutta. | 17 Medley_no4_2011_FI.indd 17 2011-12-19 15.24 Käytettyäni uutta NIM Eclipse Spinal -järjestelmää jo jonkin aikaa voin todeta, että se on sekä helppokäyttöinen että erittäin luotettava. Thomas Kiær NIm-eClIpse® E Korkeatasoinen hermomonitorointilaite selkäkirurgiaan. Leikkauksenaikainen seuranta pienentää neurologisten vaurioiden riskiä selkäydinkirurgiassa liikehermojen tunnistaminen leikkauksen aikana saattaa olla haastavaa myös taitaville ja anatomian perusteellisesti tunteville kirurgeille muun muassa potilaan sairauden, aiemman leikkauksen tai yksilöllisten anatomisten ominaisuuksien vuoksi. Leikkauksesta aiheutuvien hermovaurioiden välttämiseksi on käytetty jo pitkään leikkauksenaikaista seurantaa. Menetelmässä hermojen lähettämiä sähköimpulsseja mitataan erityisellä laitteella, joka tunnistaa hermojen toiminnassa tapahtuvat muutokset, kuten impulssien heikkenemisen tai puuttumisen. Jos selkäytimeen tai hermojuuriin kohdistuu painetta, monitori varoittaa kirurgia visuaalisesti tai äänimerkillä, mikä antaa kirurgille mahdollisuuden tehdä nopeita päätöksiä toimenpiteen aikana. Tämä auttaa estämään paljaiden hermorakenteiden tahatonta käsittelyä. TärKeINTä oN KäyTTäjäysTävällIsyys Medtronicilla on 25 vuoden kokemus neuromonitorointijärjestelmistä. NIM Eclipse® on ollut markkinoilla neljän vuoden ajan, ja sitä on käytetty menestyksekkäästi ääreishermojen sekä pään, kasvojen ja kaulan alueen aivohermojen toiminnan seurantaan. Axon Medical Systemsin yritysosto mahdollisti erityisesti selkäkirurgiaan tarkoitetun hermotoiminnan seurantajärjestelmän kehittämisen. Tuloksena on helppokäyttöinen laitteisto, jota kirurgi voi käyttää lyhyen opastuksen jälkeen itsenäisesti. – Olemme käyttäneet seurantaa jo vuosia selkäydin- ja hermovaurioiden välttämiseen haastavissa selkätoimenpiteissä ja epämuodostumakirurgiassa. Käytettyäni uutta NIM Eclipse Spinal -järjestelmää jo jonkin aikaa voin todeta, että se on sekä helppokäyttöinen että erittäin luotettava. Intuitiivisen käyttöliittymän ja kosketusnäytön ansiosta käytön aloittaminen ei edellytä perehtymistä teknisiin seikkoihin eikä pitkällistä koulutusta, sanoo ortopedinen kirurgi, ylilääkäri Thomas Kiær Kööpenhaminan selkäkirurgian keskuksesta. yHä useAmpI HuomAA eduT Monitorointia käytetään yleisesti Yhdysvalloissa. Nyt sen käyttö on yleistymässä myös Pohjoismaissa, kun yhä useammat kirurgit huomaavat seurannan mahdolliset edut tietyntyyppisissä selkäydinleikkauksissa. NIM Eclipse Spinal -järjestelmässä yhdistyy kaksi seurantamenetelmää, elektromyografia (EMG) ja motoriset herätepotentiaalit (Motor Evoked Potential, MEP). Jälkimmäisessä jalkojen ja käsien liikkeistä vastaavaa liikeaivokuorta stimuloidaan sähköisesti ja rekisteröidään perifeerisiä lihasnykäyksiä. Järjestelmä antaa jatkuvasti tietoa selkäytimen toiminnasta toimenpiteen aikana. – Lakisääteinen dokumentaatio on myös tärkeä ominaisuus. Järjestelmä tallentaa kaikki rekisteröimänsä tiedot, joten niitä voidaan tarkastella jälkeenpäin ja selvittää hermojen toiminta toimenpiteen aikana. Monitoroinnista on hyötyä myös uusien kirurgien koulutustilanteissa, Kiær sanoo. 18 | Medley_no4_2011_FI.indd 18 2011-12-19 15.25 NPH Suomessa normaalipaineista hydrokefaliaa (nPh) on hoidettu jo vuosikym menien ajan suntilla. suomessa suntteja implantoidaan kaikissa viidessä yliopistosairaalassa ja yhdessä keskussairaalassa. Neurokirurgi Ville Leinonen on työskennellyt vuodesta 2002 lähtien Kuopion yliopistollisen sairaalan neurokeskuksessa. Keskukseen tulee NPHepäilyn vuoksi vuosittain noin 50–60 potilasta, joista 30–40:lle laitetaan suntti. Leinonen vierailee säännöllisesti vastuualueen neljässä keskussairaalassa, joiden piiriin kuuluu noin 850 000 asukasta. Vierailuilla hän kertoo neurologeille sairaudesta ja sunttihoidosta. – Heidän on esimerkiksi hyvä tietää, milloin on syytä ottaa yhteyttä meihin ja milloin he voivat huolehtia suntin tarkastuksesta itsenäisesti. Useimmissa sairaaloissa on välineet tarkastusten tekemiseen, eikä potilaiden tarvitse välttämättä matkustaa Kuopioon sitä varten. Säädeltäviä suntteja käytettiin aluksi vain erikoistapauksissa, mutta niiden käyttö on yleistymässä. – Nykyään käytämme säädeltäviä suntteja aina idiopaattisen NPH:n yhteydessä sekä lähes kaikilla lapsipotilailla. Sekundaarisen NPH:n tai palliatiivisen hoidon yhteydessä kiinteä suntti voi olla parempi vaihtoehto. Säädeltävässä suntissa on magneetti, joten sen toiminta on aina tarkistettava magneettikuvauksen jälkeen. Implantoitujen sunttien määrän kasvaessa yleistyy myös tarvittavien tarkastusten määrä. – Toivottavasti markkinoille saadaan pian säädeltävä suntti, joka on MRI-yhteensopiva, Leinonen sanoo. omA dIAGNoosIoHjelmA Leinonen keskittyy pääasiassa tutkimustyöhön ja leikkausta edeltäviin potilasvalintoihin. Lisäksi hän huolehtii potilaiden lisäämisestä NPH-rekisteriin, jonka avulla potilaita seurataan koko loppuikänsä ajan. Leinosen mukaan Suomessa neurologeilla on vähemmän ja neurokirurgeilla enemmän vastuuta potilaista kuin esimerkiksi Ruotsissa. Lopullisesta diagnoosista päättää neurokirurgi. Kuopiossa on kehitetty monivaiheinen ohjelma potilaiden diagnosointiin. Ensimmäiseksi tehdään yleensä aivojen magneettikuvaus. Jos potilaan kävelynopeus paranee huomattavasti ns. tap-testissä, potilaalle laitetaan suntti. Muussa tapauksessa tehdään ns. infuusiotesti, ja jos tulos on patologinen, suntin implantointi on aiheellista. Jos tulos on normaali tai normaalin rajalla, potilaan kallonsisäistä painetta mitataan 24 tunnin ajan. Samalla otetaan otsalohkonäyte, josta selviää, onko kyse Alzheimerin taudista. – Tieto on tärkeä seurannan kannalta, joten jos näytettä ei ole otettu aiemmin, otamme sen aina suntin asettamisen yhteydessä. Jos diagnoosia ei vieläkään pystytä vahvistamaan tai potilaalla saattaa olla useita diagnooseja, potilaan selkäranka kuvataan. Termien selitykset Tap-testi: likvoria poistetaan lannepiston kautta. Infuusiotesti (lannepistolla): potilaan selkään asetetaan kaksi neulaa, joista toisella viedään nestettä likvoritilaan ja toisella mitataan painetta. ICP: intracranial pressure, kallonsisäinen paine Toivottavasti markkinoille saadaan pian säädeltävä suntti, joka on MRI-yhteensopiva. Neurokirurgi Ville Leinonen Kuopion yliopistollisesta sairaalasta. mITä NpH oN? E NPH tulee sanoista ”Normal pressure hydrocephalus,” ja tarkoittaa normaalipaineista hydrokefaliaa. Sen tunnusomainen oireisto koostuu kävelyvaikeuksista, virtsanpidätysvaikeuksista, lievästä dementiasta ja apatiasta. Tilaa on toisinaan vaikea erottaa esimerkiksi Alzheimerin taudista. Valtaosa potilaista hyötyy implantoitavasta suntista, jonka avulla aivokammioista poistetaan ylimääräistä likvoria. | 19 Medley_no4_2011_FI.indd 19 2011-12-19 15.25 LÄHETTÄJÄ: MEDTRONIC FINLAND OY PL 230, 00811 HELSINKI HITSAAJANKATU 20 00810 HELSINKI 20576467 Tahdistin pelasti Gordonin Gordonilla todettiin pysyvä AV-katkos ja tahdistin oli ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto. äkillisesti sairastunut Gordonkoira vietiin strömsholm specialist djursjukhuset hund & katt eläinsairaalaan, jossa todettiin, että syynä oli pysyvä aVkatkos. ainoa hoitovaihtoehto oli tahdistin, ja implan tointiin päätettiin ryhtyä emännän annettua suostumuksensa. – Implantointi sujui hyvin, Nordwall sanoo. Heti nukutuksesta herättyään Gordon nousi jaloilleen, ravisteli itseään ja käveli pikku kierroksen. Se pääsi kotiin kahden päivän kuluttua leikkauksesta ja palasi saman tien normaaliin elämänrytmiin. – Viime keväänä meille tuli potilaaksi 6-vuotias sileäkarvainennoutaja Gordon, kertoo eläinlääkäri Ulrika Nordwall Strömsholmin alueellisesta eläinsairaalasta. Kolme päivää ennen sairaalaan tuloa Gordon oli yllättäen muuttunut voimattomaksi. Se jaksoi hädin tuskin kävellä lähimmälle lyhtypylväälle pissalle. Siihen asti koira oli vaikuttanut täysin terveeltä. Koiran normaali syke on 80–120 lyöntiä minuutissa. Gordonin syke oli vain 30–40 lyöntiä minuu- – Veimme elektrodin sisään Gordonin kaulalaskimon kautta sydämen oikeaan kammioon. Teimme elektrodille tunnelin hieman lapaluun yläpuolelle ja valmistelimme selkään pienen taskun tahdistinta varten. Toimenpide on melko nopea ja yksinkertainen. Tarvitsimme tosin vielä ihmislääketieteen apua tahdistimen asetusten kanssa, ja saimme sitä Medtronicilta ja vapaaehtoislääkäreiltä. – Toimenpiteestä ei aiheudu koirille pahemmin vaivoja. Ne palaavat normaaliin elämänsä yleensä saman tien, eikä esimerkiksi haavakipua tunnu useinkaan esiintyvän. Se on meille tärkeää, sillä eläinsuojelu kuuluu tärkeimpiin toimintaamme ohjaaviin arvoihin. Gordon kävi äskettäin meillä puolivuotistarkastuksessa. Sen vointi oli erinomainen ja arvot hyvät. Rytmihäiriöitä ei ollut ilmennyt lähes lainkaan. Seuraava seurantakäynti on kahden vuoden kuluttua. NopeA pAluu NormAAlIelämääN tissa. Ei ihme, että koira oli heikossa kunnossa. EKG:ssä havaittiin kolmannen asteen AV-katkos. Lääkinnällinen tutkimus ja atropiinitesti osoittivat, että tila ei ollut vagushermon aiheuttama. – Totesimme, että Gordonilla oli pysyvä AV-katkos ja tahdistin oli ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto. Leikkausvalmistelujen aikana syke laski 20–30 lyöntiin minuutissa. Koiran selviytymismahdollisuudet ilman leikkausta olivat olemattomat. TärKeINTä elämäNlAATu jA eläINsuojelu Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund & Katt -sairaalassa tällaisia toimenpiteitä tehdään vain muuten terveille koirille, joiden sydän on vahvassa kunnossa. Potilaiden on oltava suhteellisen nuoria ja oireilla on oltava merkittävä kielteinen vaikutus elämänlaatuun. Toimenpiteen jälkeisiä hyviä elinvuosia on oltava odotettavissa useita. Tietysti myös omistajan on hyväksyttävä toimenpide. www.medtronic.fi Medley_no4_2011_FI.indd 20 2011-12-19 15.25
© Copyright 2024