1. No category

Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous Kuopio 19.–20.9.2013
Saako paksunsuolen syöpää
leikata laparoskooppisesti?
el Saija Vuolio, Lapin Keskussairaala
1.10.2013
Historiaa
●
●
●
Saksalainen Georg Kelling teki ensimmäisen vatsaontelon
tähystyksen eli laparoskopian koiralle vuonna 1902
1910 Hans Christian Jacobaeus Ruotsista raportoi
ensimmäisen laparoskooppisen toimenpiteen ihmiselle
1950 alussa ensimmäinen julkaisu diagnostisesta
laparoskopiasta
●
1981 ensimmäinen appendicectomia Saksassa
●
Tekniikka yleistyi 1990-luvun alussa
●
1991 raportoitiin ensimmäinen laparoskooppinen colon
resektio
1.10.2013
Hyödyt/ mahdolliset haitat
●
Nopeampi toipuminen:
kivuttomampi, nopeampi
suolen toiminnan
käynnistyminen, parempi
keuhkofunktio
●
Pienemmät arvet
●
Vähemmän tyriä
●
Vähemmän kiinnikkeitä
●
Kustannukset
1.10.2013
●
Porttimetastaasit
●
Radikaliteetti
●
Kustannukset
1.10.2013
Toipuminen
●
●
●
Surg Endosc (2012) 26:144-148
Laparoscopic colectomy significantly decreases
length of stay compared with open operation.
”These results indicates that laparoscopic colectomy
independently decreases surgical lenght of stay compared
with open colectomy.”
1.10.2013
Laparoskopia ja trombit?
●
●
Dis Colon Rectum 2011 Dec;54(12):1496-502.
Risk of postoperative venous thromboembolism after
laparoscopic and open colorectal surgery: an
additional benefit of minimally invasive approach?
●
Primaaristi tutkittiin syviä laskimotukoksia ja keuhkoembolioita
●
Tromboembolioita 2,4%; lap 1,2% vs avo 2,9%
●
●
Laparoskopiassa vähemmän tromboembolisia komplikaatioita vaikka
muutkin muuttujat huomioitiin
”This additional benefit of the minimally invasive approach further
supports its use, whenever feasible, for a variety of colorectal
conditions.”
1.10.2013
Laparoskopia ja vanhempi väestö
●
●
●
Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):308-12.
Outcome of laparoscopic colectomy for cancer in
elderly patients.
”For patients older than 75 years, laparoscopic resection of
colon is associated with less intraoperative blood loss, a
shorter hospital stay, fewer cardiac complication, and a
lower mortality rate than open resection. Therefore, the
authors recommend laparoscopic resection of colon
cancer as the treatment of choice for elderly patients.”
1.10.2013
Laparoskopia ja obesiteetti?
●
●
●
●
J Gastrointest Surg. 2012 Aug;16(8):1544-8.
Is laparoscopic colorectal cancer surgery in obese
patients associated with an increased risk? Shortterm results from a single center study of 425
patients.
Keskimääräinen leikkausaika merkittävästi pidempi
(240 vs.225 min) ja keskimääräinen verenvuoto
suurempi (348 vs.285ml) kun BMI 30 tai enemmän
Ei muita merkittäviä eroja kuten konversio/ post op
morbiditeetti/ mortaliteetti
1.10.2013
Laparoskopia ja korkean riskin potilaat?
J Gastrointest Surg (2013) 17:382–391
●
●
●
A Nationwide Analysis of Laparoscopy in High-Risk
Colorectal Surgery Patients
”at least two of the following criteria: age>70, obesity,
smoking, anemia, congestive heart failure, valvular
disease, diabetes mellitus, chronic pulmonary, kidney and
liver disease”
Laparoskopiapotilailla alempi sairaalakuolleisuus,
vähemmän post op komplikaatioita, lyhyempi hoitoaika,
matalammat sairaalakustannukset
”Thus, whenever feasible, laparoscopy should be
attempted in high-risk patients. Randomized controlled
1.10.2013
trials are still needed to validate these results.”
●
Laparoskopia ja infektiot
●
●
●
Ann Surg 2009 Jan;249(1):77-81.
Impact of laparoscopic colorectal resection on
surgical site infection.
”In current practise of colorectal surgery, operative factors
are more important than patient factors in SSI. Good
surgical technigue to reduce anastomotic leakage and
reduce blood transfusion has paramount importance in SSI
prevention. Laparoscopic surgery was associated with
reduction rate of SSI by more than 50% when compared
with open surgery and would have a strong impact on the
prevention of surgical infection.”
1.10.2013
Kustannukset
●
●
●
Br J Cancer. 2006 July 3; 95 (1):6-12.
Short-term costs of conventional vs laparoscopic
assisted surgery in patients with colorectal cancer
(MRC CLASICC trial)
”The analysis of cost data from 682 patients from
CLASICC trial has shown that there are similar costs
involved in the laparoscopic and open procedures for
colorectal cancer within the UK.”
1.10.2013
TYRÄT JA KIINNIKKEET
●
●
●
British Journal of Surgery 2010; 97:70-78
Adhesiones and incisional hernias following
laparoscopic versus open surgery for colorectal
cancer in the CLASICC trial
”Although this study has not confirmed that laparoscopic
surgery reduces rates of adhesive intestinal obstruction
and incisional hernia after colorectal cancer surgery, trends
suggest that a reduction in conversion to open surgery and
elimination of port-site hernias may produce such an
effect.”
1.10.2013
Laparoskopia ja oppimiskäyrä?
DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 55: 12 (2012)
●
●
Learning Curve and Case Selection in Laparoscopic
Colorectal Surgery: Systematic Review and International
Multicenter Analysis of 4852 Cases
”This multicenter database suggests a lenght of the
learning curve of 88 to 152 cases. The use of the
suggested framework may prevent high conversion and
complications rates during the learning curve.”
1.10.2013
Laparoskopia ja oppimiskäyrä
1.10.2013
Tekniikkaknoppi
●
●
●
Colorectal Disease 2011, 13, 1184-1187.
Leaving a mark: the frequency and accuracy of
tattooing prior to laparoscopic colorectal surgery
”We advocate that all colonic lesions suspicious for cancer
should be tattooed during endoscopy at a defined distance
below the tumour, adhering to a departmental protocol in
case surgery is required.”
1.10.2013
ONKOLOGISET TULOKSET
1.10.2013
The Australasian Laparoscopic Colon
Cancer Study Trial
●
●
●
Ann Surg 2012 Dec;256(6):915-919
Long-Term Outcomes of the Australasian Randomized
Clinical Trial Comparing Laparoscopic and
Conventional Open Surgical Treatments for Colon
Cancer
”In spite of some differences in short-term surrogate
oncological markers, LCR was not inferior to OCR in direct
measures of survival and disease recurrence. These
findings emphasize the importance of long-term data in
formulating evidence-based practice guidelines.”
1.10.2013
CLASICC trial
●
●
The Medical Research Council Conventional versus
Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer
Tutkimuksen tarkoituksena määrittää pitkällä aikavälillä
kolorektaalisyövässä onkologinen turvallisuus ja tehokkuus
laparoskopia vs perinteinen kirurgia
1.10.2013
CLASICC trial
●
●
●
●
British Journal of Surgery 2013;100:75-82.
Long-term follow-up of the Medical Research Council
CLASICC trial of conventional versus laparoscopically
assisted resection in colorectal cancer
794 potilasta 27 keskuksesta Iso-Britanniassa randomointi
lap vs avoin 2:1 1996 – 2002
Seurantatuloksia overall survival, tautivapaa aika,
paikallisresidivointi, haava-/porttimetastaasit ja
etäpesäkkeet
1.10.2013
CLASICC trial
●
Näytteet tutkittiin keskitetysti
●
10-v seuranta
●
●
●
●
Mediaani overall survival (OS) colon ca:ssa 85.1%, ei eroa
lap vs avo
Ei eroa OS:ssa kun huomioitiin TNM luokitus
Ei merkitsevää trendiä siihen suuntaan, että TNM stage III
colon ca potilailla OS olisi avoryhmässä parempi
Mediaani OS merkittävästi huonompi potilailla joiden
leikkaus konvertoitiin. Ero säilyi vaikka huomioitiin ikä,
sukupuoli, TNM luokitus
1.10.2013
CLASICC trial
●
●
●
●
●
641 potilasta mukana DFS vertailussa: paikallinen
leviäminen, etäpesäkkeet, portti-/haavametastaasit
Mediaani DFS colon ca:ssa 94.8kk, ei eroa lap vs avo
DFS vaihteli tuumorin sijainnin mukaan, vas puolen colon
ja sigma ca potilaat pärjäsivät merkitsevästi paremmin kuin
oik puolen colon ca potilaat
DFS huonompi pot:lla joiden leikkaus konvertoitiin
DFS:ssa ei eroa randomoitujen ryhmien välillä, ei
myöskään TNM III colon ca:ssa
1.10.2013
CLASICC trial
●
●
10-v aikana paikallisresidiivejä 10.9%:lla, ei eroja
randomoitujen ryhmien välillä
Oikean puolen colon ca:ssa trendi siihen, että
paikallisresidiivejä useammin: Vas puolen/ sigma ca 5.2%
vs oikean puolen ca 14.7%
●
Etäpesäkkeitä 21.8%, ei eroa lap/ avo
●
Ei merkitsevää eroa oliko lap/ avo vai konvertoitu
1.10.2013
CLASICC trial
●
●
●
Haava-/porttimetastaaseja oli 12 pot:lla: 2 avo vs 10 lap
Ei tilastollisesti merkitsevää eroa metastaasin syntyyn
ajallisesti
TNM luokan noustessa merkitsevästi enemmän
haavametastaaseja
1.10.2013
CLASICC trial
●
”The present long-term follow-up of CLASICC has further
demonstrated that laparoscopically assisted surgery is
oncologically safe, and a suitable alternative to open
surgery in the treatment of colorectal cancer, reporting no
differences in long- term overall survival and DFS. There
were no significant differences in local recurrence rates
between randomized groups, and in particular the rectal
cancer subgroups, a finding supported by recent metaanalyses.”
1.10.2013
Uusia tekniikoita: SIL
●
●
●
●
Colorectal Disease 2012.14, e643-e654.
Single-incision laparoscopy for colorectal resection: a
systematic review and meta-analysis of more than a
thousand procedures.
”...single-incision laparoscopic colorectal surgery is
feasible and safe.”
”The data suggest that SIL is suitable for colonic cancer
surgery, at least in experienced hands, in carefully
selected patients and with resection margins respecting
oncological principles.”
1.10.2013
Uusia tekniikoita: NOTES
Surgical Oncology 20(2011) 211-218.
●
●
●
Advances in cancer surgery: Natural orifice surgery
(NOTES) for oncological diseases.
”NOTES Natural orifice endoscopic surgery is a new
concept that attemps to reduce the impact of surgery on
the patient.”
Kokeellista, instrumentaatiot kehitteillä.
1.10.2013
Laparoskopia robotilla
●
●
●
Int J Colorectal Dis. 2013 Sep 1 (Epub ahead of print)
Robotic colorectal surgery: summary of the current
evidence.
”The use of robotic approach seems to be capable of
addressing most of the shortcomings of the standard
laparoscopic surgery. The technique has proved its safety
profile in both colonic and rectal surgery. However, the cost
involved may restrict its use to patients with challenging
rectal cancer and in specialist centres.”
1.10.2013
Laparoskopia robotilla
●
●
●
Surg Endosc. 2013 Aug 31. (Epub ahead of print)
Comparative effectiveness of laparoscopic versus
robot-assisted colorectal resection.
”RARL had significantly higher costs and operative time
than traditional LAP without a measurable benefit.”
1.10.2013
Sigmaresektio
●
http://www.youtube.com/watch?v=tBFBK2HdCL
ohttp://www.youtube.com/watch?v=tBFBK2HdC
Lo
1.10.2013
Yhteenvetona
●
●
●
●
●
Laparoskopiassa:
Nopeampi toipuminen,
myöskin yli 75-v
Vähemmän
tromboembolisia
komplikaatioita
●
●
●
Obesiteetti ”ei haittaa”
Korkean riskin potilaat
toipuvat nopeammin
1.10.2013
●
Vähemmän infektoita
Kustannukset tasoittuvat
nopeamman toipumisen
myötä
Tyriä ja kiinnikkeitä
mahdollisesti vähemmän
Onkologiset tulokset
yhdenvertaiset
Yhteenvetona
Paksunsuolen (ja peräsuolen)
syöpää SAA leikata
laparoskooppisesti
1.10.2013