HEMA seminaari 11.11.2010 Sittenkin autotehdas…? PROSESSIAJATTELU TERVEYDENHUOLLOSSA Paul Lillrank Professori MITEN RAJATTOMAAN KYSYNTÄÄN VASTATAAN RAJALLISILLA RESURSSEILLA ? Mikä on mahdollista Ostovoima, Oikeudet Casemix Tekniset rajoitteet Lääketiede ei pysty kaikkeen Kaikki mulle heti: paras hoito joka vaivaan heti ja lähellä TARVE KYSYNTÄ HALU Mitä on saatavilla Portinvartija Kliininen päätöksenteko TARJONTA Behavioraaliset rajoitteet Potilaan on osallistuttava hoitoonsa Taloudelliset rajoitteet Kaikkeen ei ole varaa - Säännöstely, normitus, kliininen päätöksenteko, portinvartija - Omavastuu - Tehokkuus: työnjako & erikoistuminen, prosessit, skaalaetu, keskittäminen, … ? TUOTTAVUUDEN JA TUOTANNON ORGANISOINTI Omavaraistalous Piirilääkäri Monipuolinen tuotanto Yksinkertainen kulutus Työnjako Kunnanlääkäri + terveydenhoitaja Tuottavuus: vähemmällä enemmän Erikoistuminen Standardointi TK: 12 lääkäriä joista 3 erikoislääkäriä, labra, kuvantaminen, sairaanhoitajia, diabeteshoitajia,…. Fragmentoitu tuotanto Monipuolinen kulutus ERIKOISTUMINEN VAATII KOORDINAATIOTA, INTEGRAATIOTA JA KONTROLLIA Tietoa, näkökulmia Rooleja, tehtäviä INTEGRAATIO Monen toimijan yhdessä tuottama tulkinta tilanteesta: diagnoosi KOORDINAATIO Monen toimijan yhdessä tuottama prosessi KONTROLI Prosessi - tavoitteet Suorite Tavoitteet Normit Suositukset: -laatu -aika, jne. Toiminnan seuranta, ohjaus suhteessa tavoitteisiin, Kehittäminen PROSESSI ON TUOTANTOJÄRJESTELMÄ TAI SEN OSA Prosessin omistaja Asetus Vaihe Tarkistus Suorite Sisään Laatumääreet Tahtiaika Siirto Välivarasto Läpimeno (aika) MITÄ •Vaiheiden järjestys (sekvenssi) •Vaiheiden panos tulokseen •Erikoistuneiden resurssien työnjako •Samanlaisena toistuminen sama prosessi, sama tulos •Prosessin omistaja vastaa MIKSI •Läpimeno nopeutuu •Osaamisalueiden yhteistyö kehittyy •Turhia vaiheita voi poistaa •Vastuu jaetaan ja kohdennetaan •Laadun seuranta ja kehittäminen MITÄ PROSESSISSA OHJATAAN JA MITATAAN ? • yhteensopivuus • sekvenssi Tuloskontribuutio, arvo 1 2 3 Poikkeamat suositellusta sekvenssistä 4 (missä järjestyksessä) Siirtojen määrä / potilasepisodi, reitit • virtaus (siirtymät) • välivarastot Arvoa tuottava aika / kokonaisläpimenoaika (odotusaika), toimitusvarmuus (keskeneräinen potilas) • läpimenoaika • tulos • kustannukset Asetettujen tavoitteiden saavuttaminen (tekninen laatu) 1 2 3 4 Toteutuneet kustannukset € NÄYTTÄÄ SILTÄ, MUTTA EI OLE SITÄ Palvelutapahtuma (workflow) Joukko arvoa tuottavia toimia, jotka yksi toimija (yksilö tai ryhmä) suorittaa ja ohjaa reaaliaikaisesti. Episodi Sarja tapahtumia, joka syntyy ilman tavoitetta tai suunnitelmaa Tapahtuma tapahtuma Virtaus: Katkeamaton virta ilman keskeytyksiä tai siirtoja putken ohjaamana. Prosessissa keskeistä on tehtävän siirto toimijalta toiselle ! TYÖNKULKUA JA PROSESSIA JOHDETAAN ERI TAVOIN Työnkulku: reaaliaikainen kommunikaatio tiimissä Prosessi: koordinoitu sarja vaiheita Eri toimija Eri aika 1. Vaihe Eri paikka Seuraava vaihe Eri osaaminen Eri välineet Tieto Tiimin kompetenssi & ryhmädynamiikka, integraatio, cheklists, Siirtymät: koordinaatio, ohjausta: tiedon kulku, dokumentaatio, potilastietojärjestelmä, lähetteet, KOORDINOINNIN TASOT Toimija Asetus 1.Vaihe Suoritus Tarkistus Vaiheaika Tiimi 2. Työnkulku Prosessin omistaja 3.Prosessi Tulos Syöte Siirto Välivarasto Laatu Johtaja 4.Monifunktionaalinen prosessi Prosessin omistaja (1) Prosessin omistaja(2) Siirto Sopimus 5.Tuotantojärjestelmä, toimittajaverkosto Organisaatio 1 Organisaatio 2 ASIAKKAAN JA TUOTTAJAN PROSESSIT TUOTTAJAN PROSESSI Tuotannon koordinaatio Integraatio • palvelutarpeen arviointi • moniammatillinen ryhmä • asiakkaan elämäntilanne • palvelusuunnitelma Palvelutapahtuma W o r k f l o w • resursointi • työvuorot • logistiikka, liikkuminen • kapasiteetin käyttöaste • kustannuslaskenta W o r k f l o w f l o w Työnkulku ASIAKKAAN PROSESSI Asiakasprosessin koordinaatio • kirjaus & dokumentaatio • poikkeuksien hallinta W o r k f l o w W o r k f Wl oo rw k f l o w W o r k f l o w W o r k f l o w W o r k f l o w W o r k f l o w ASIAKASARVO BALANCING BETWEEN JUDGEMENTS AND RULES Blend case-by-case judgements with more or less fixed rules…. Computerized, centralized control works best with inanimate products or processes that can be physically shielded (closed) so that variations in conditions can be minimized, and when feedback from measured outcomes can be continuously used to adjust or improve the descision making algorithms…. Human judgement is favored when shielding is difficult, outcomes are ambiguous, and the possibilities are open-ended. Bhidé, Amar: The Judgement Deficit. Harvard Business Review, Sept. 2010 Gawande, Atul: The Checklist Manifesto. How to Get Things Right. Metropolitan Books, New York. CHECKLISTS Development steps 1. Content and format • • • 2. Timing • • • 3. PDCA Formal testing and evaluation • 5. Design around operational workflows Error trapping Natural pause points Trial and feedback • 4. Single page Items are associated with actions Focus on killer items Must improve compliance and outcomes Local modification • • Encourage modification to local conditions Discourage any elimination of safety steps TOIMINTAMOODI Hoidettava heti Potilas 1 Potilas 2 Potilas 3 Osaava, kokenut toimija Hoidetaan osa nyt ja loput myöhemmin Voi odottaa Lähetetään eteenpäin Potilas 4 Hoidetaan kaikki samalla käynnillä Potilas 5 MOODI JA PROSESSI Moodi: samat monikäyttöiset resurssit ryhmittyvät eri tavoin kysynnän (potilaan tarve) ja tarjonnan (saatavilla olevat resurssit) mukaan: • kiireellisyys & vakavuusaste • kompleksisuus • diagnoosin täsmällisyys & hoidon suunniteltavuus • odotettu tulos (päättyvä – päättymätön prosessi) • riskin toteutuminen Jos samanlaisia kysyntä-tarjontatilanteita esiintyy usein, voidaan järjestää moodin mukaisesti erikoistuneita prosesseja • erikoistuneita resursseja • vahvistettuja työnkulkuja • koordinaation mekanismit (potilaskertomus, lähetteet) KYSYNTÄ-TARJONTALÄHTÖISET TOIMINTAMOODIT Potilas tulee Terveysongelma toteutunut? Ei (vielä) 1. Preventio Kyllä Kiireellinen? Kyllä 2. Päivystys Kyllä 3. Yksi käynti Ei Yhdellä käynnillä hoidettavissa? Ei Prosessi? Kyllä Täsmätoimenpide? Kyllä 4. Elektiivinen Ei Ei 7. Projekti Päättyvä? Ei Lillrank & Venesmaa: Terveydenhuollon alueellinen palvelujärjestelmä, Talentum 2010 Lillrank, Groop & Malmström: Demand-supply –based Operating Modes in Healthcare. Millbank Quarterly Vol 88, No 4, 2010. 6. Hoiva Kyllä 5. Parantava hoito Moodi Preventio: Ennaltaehkäisevää neuvontaa ja ohjausta. Aika Skenaario 1 Kustannus ? Skenaario 2 NYT • Tulevaisuus: Mitä sinulle tapahtuu, jos mitään ei tehdä? Aika Päivystys: Kysyntä aikakriittistä ja ennustamatonta, edellyttää nopeita toimenpiteitä. Yksi käynti: Pienehkö terveysongelma, historiatonta. Selviytyy Vammautuu Kuolee On demand Jatko Saatavuus Valmis On schedule Elektiivinen: Täsmällinen diagnoosi ja hoitopäätös, erilisiä valmisteluita ennen toimenpidettä. Useamman käynnin muodostama prosessi. Parantava hoito: Potilas paranee kokonaan tai riittävästi. Terveydentila ennen ja jälkeen mitattavissa. Hoiva: krooninen tai terminaalinen tila, Oireiden helpottaminen ja elämäntilanteen hallinta. Projekti: harvinainen, monimutkainen tai kallis, ei soveltuvaa prosessia Valmistelu 1 Kuntoutus Valmistelu 2 Valmistelu n 1 2 1 • Kiireellisyys: Paljonko meillä on aikaa pelastaa henki, ehkäistä vamma, stabiloida tila? • Tässä ja nyt: Mitä voimme tehdä sinulle nyt kun olet täällä? 3 1 4 1 1 • Deadline: Milloin toimenpide tehdään, mitä valmisteluja se vaatii, ja mitä resursseja tulee olla paikalla? • Kehkeytyvä, Päättyvä: Miten pitkälle voimme suunnitella prosessin? Mitä tietoa tarvitaan? • Rytmi, Jatkuva: Millä säännöllisillä toimilla voimme auttaa sinua elämään vaivasi kanssa? • Synkroninen: Mitä kaikkea tämän tapauksen hoitaminen vaatii? Moodi Esimerkki Johtaminen Prosessi Ansaintalogiika • Riskien hallinta •Tuotto-odotukset • Osallistava • Co-production • Vaihtoehtokustannukset • Nettonykyarvo • Pelastuslaitos • Vasteaika • Kiireellisyys • Prioriteetit • Triage • Aikaikkuna • Stand-by kapasiteetti • Työnkulku • Käyntimaksu • Vähittäis-kauppa • Saatavuus • Käyntimäärä / ongelma • Mobilisaatio • Uutismedia • Suuruuden ekonomia • Oppimiskäyrä • Laatukorjattu toimenpidehinta • Tuotekehitys • Päätöksenteko • Potilastieto • Keskeneräiset potilaat • Kehkeytyvä • Handover • Feedforward • Perusosa + episodi-kohtainen tulos • Kunnossapito • Potilaan status • Elämänlaatu / aikajakso • Päivä / viikkorytmi • Kuukausilaskutus per palvelutaso • Monen toimijan integraatio • Optimointi • Orkestrointi • Kokonaishinta Preventio • Vakuutus- ja rahoitusala Päivystys Yksi käynti Elektiivinen Parantava hoito 1 2 3 4 Hoiva 1 1 Projekti 1 1 • Projektiliiketoiminta SYNNYTYSTOIMINNASSA ON NELJÄ MOODIA 1. Preventio Ongelmaton alatiesynnytys Raskaana oleva nainen 3. Käynti Ongelmallinen alatiesynnytys Alatiesynnytys 2. Päivystys Komplisoitunut sektio Sektio Korkean riskin synnytykset yliopistollisessa sairaalassa Ei-komplisoitunut sektio 4. Elektiivinen Synnytyslääkäri Anestesialääkäri Lastenlääkäri Erikoistumisaste Matala Korkea