mahdollisuudet ja kehittäminen Suomessa
Sanomat 1/2011 Harvinaissairauksien tutkimuksen ja hoidon mahdollisuudet ja kehittäminen Suomessa Harvinaiset sairaudet koskettavat Suomessa suoraan noin kolmeakymmentä tuhatta lasta ja aikuista ja näiden sairauksien kanssa kamppailevien läheisten määrä on luonnollisesti moninkertainen. Harvinaiseksi määritellään sairaus, jonka ilmaantuvuus on vähemmän kuin viisi potilasta 10 000 asukasta kohden. EU:n alueella erilaisia harvinaisia sairauksia sairastavia on noin 35 miljoonaa. Sairauksien diagnosointi ja hoito ovat haasteellisia ja tutkimuspuolella harvinaissairaudet ovat Suomessa jäämässä kansantautien varjoon. Kaikki harvinaislääkkeet ovat tarkoitettu vakavien sairauksien hoitoon. Suomen markkinoilla on noin 45 harvinaislääkettä, joista vain noin puolella on korvattavuus. Tämä johtuu siitä, että kaikkien lääkkeiden käyttöaiheita ei ole mainittu Valtioneuvoston asetuksessa, jonka perusteella erityiskorvattavuus määritellään. Jos avohoidossa olevan potilaan lääke ei sisälly korvausjärjestelmään, hän joutuu rahoittamaan lääkkeen käytön itse. Tämä on epäkohta, jonka ratkaisuksi on mm. ehdotettu uutta ”35. luokkaa”, joka kattaisi kaikki sellaiset sairaudet, joiden hoidossa käytettävät lääkkeet luokitellaan EU:n harvinaislääkeasetuksen tarkoittamiksi harvinaissairauksiksi. Tällöin potilaat pääsisivät tasa-arvoisempaan asemaan suhteessa muita sairauksia sairastaviin potilaisiin. Kolmannen kerran järjestetty Harvinaiset Sairaudet -päivä kokosi 21.10.2011 Crowne Plaza -hotelliin Helsinkiin 170 asiantuntijaa, päättäjää ja potilasjärjestöjen edustajaa kuulemaan ja keskustelemaan harvinaissairauksien hoidon ja tutkimuksen tulevaisuuden näkymistä. Timo Keistinen: EU:n suositukset ja STM:n suunnitelmat harvinaisten sairauksien hoidon parantamiseksi Klaus Nyblin: Harvinaislääkkeiden saatavuus ja Lääkepolitiikka 2020 2 Pääkirjoitus Sisältö 3 4 Harvinaiset Sairaudet -päivä 21.10.2011, Helsinki 4 5 5 Harvinaissairauksien tutkimus Suomessa 6 6 7 7 Harvinaista sairautta sairastavan hoito – onko se keskittämistä? 8 8 8 Näin minua on tutkittu ja hoidettu 10 10 11 EU:n suositukset ja STM:n suunnitelmat harvinaisten sairauksien hoidon parantamiseksi Harvinaissairauksien potilasrekisterit ja biopankit Pohjoismaisen NOPHO-yhteistyön merkitys lasten leukemioiden hoidon kehityksessä Vesa Loponen, toimitusjohtaja, Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab Kokouksen puheenjohtajalta Riitta Lassila, dosentti, HUS Harvinaislääkkeiden saatavuus ja Lääkepolitiikka 2020 Yhteenveto: Harvinaiset metaboliset sairaudet lapsilla ja aikuisilla Päivi Keskinen, dosentti, TAYS Voisiko Suomi ottaa johtavan roolin harvinaisten sairauksien hoidon ja tutkimuksen mallimaana? Suomessa puhuttiin 10–15 vuotta sitten paljon masennuksesta. Nähtiin, että masennusta sairasti moni työikäisistä ja että se oli yhä useammin sairauseläköitymiseen johtava syy. Masentuneiden määrän kasvun lisäksi masennuksesta opittiin puhumaan: masentuneet tulivat ’ulos kaapista’ ja myös monet julkisuuden henkilöt avautuivat sairaudestaan. Olisiko nyt aika puhua julkisuudessa enemmän sairauksista, joita sairastavia on vähemmän, mutta joiden hoitoon tulisi ehdottomasti kiinnittää huomiota? Pitäisikö meidän ottaa kaapista ulos tämä asia ja tehdä harvinaisista sairauksista entistä julkisempi keskustelunaihe yhteiskunnassamme? Vaikka puhumme harvinaisista sairauksista, ovat siihen liittyvät luvut kuitenkin merkittäviä. Erilaisia harvinaissairauksia tunnetaan yli 5 000, niitä sairastavia on Euroopan unionin alueella noin 35 miljoonaa ja Suomessakin noin 30 000. Määritelmän mukaan harvinaissairaudesta on kysymys, jos sen ilmaantuvuus on vähemmän kuin viisi potilasta 10 000 asukasta kohden. Sen lisäksi, että on kysymys merkittävästä väestöryhmästä, on syytä huomioida, että monet harvinaissairaudet ovat perinnöllisiä, eikä niistä kärsivä potilas ole itse elintavoillaan aiheuttanut sairastumistaan. On inhimillistä ottaa nämä potilaat paremmin huomioon terveydenhuollon prioriteetteja asetettaessa. Suomi on monessa asiassa ollut esikuvana maailmassa. Mm. Maitopisaraliikkeestä 1904 alkanut ja Arvo Ylpön ansiosta myöhemmin 1920-luvulla voimakkaasti kehittynyttä neuvolatoimintaa pidetään lähes ainutlaatuisena toimintana, jolla on merkittävä rooli imeväiskuolleisuuden vähentämisessä maassamme. Pohjois-Karjalaprojekti on varmasti myös tunnettu ja hyvä esimerkki pyyteettömästä ja vaikuttavasta työstä, jossa väestön l Poimintoja paneelikeskustelusta Yhteenveto: Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet ja kehittäminen Anna-Elina Lehesjoki, professori, Helsingin yliopisto ja Folkhälsan Yhteenveto: Dermatomyosiitti lapsilla ja aikuisilla Kristiina Aalto, erikoislääkäri, HYKS Yhteenveto: Mitä uutta hereditaarisesta angioödeemasta (HAE)? Markku Savolainen, professori, OYS Yhteenveto: Uusia mahdollisuuksia ja haasteita munasarjasyöpäpotilaan hoidossa Ulla Puistola, dosentti, OYS Sanomat 1/2011 P äätoimittaja: Petri Hartikainen Toimittaja: Raija Vakkila Paino: SLY-Lehtipainot Oy, Kirjapaino Uusimaa, Porvoo Taitto: Uusimaa Studio Kuvat: Studio Jari Härkönen Julkaisija: Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab (Sobi), Keilaranta 19, 7. kerros, 02150 Espoo Puhelin 0201 558 840, sähköposti etunimi.sukunimi@sobi.com, www.sobi.com ISSN: ISSN-L 2242-167X ISSN 2242-167X (painettu) ISSN 2242-1688 (verkkojulkaisu) tutkimuksella ja elintapoihin aktiivisesti vaikuttamalla saatiin aikaan merkittävä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden väheneminen. Suomessa terveydenhuolto on länsimaisessa vertailussakin korkeatasoista. Lääketieteellinen ja farmakologinen koulutus ja asiantuntemus ovat arvostetulla kansainvälisellä tasolla. Meillä olisi resursseja ottaa johtava asema myös harvinaissairauksien tutkimuksessa ja hoidossa. Tämä vaatii monien tahojen yhteistyötä. Lääketieteen eri erikoisalojen, valtiovallan ja viranomaisten, terveydenhuollon organisaatioiden, akateemisen tutkimuksen ja tutkimuksia johtavien instituutioiden, potilasjärjestöjen ja lääketeollisuuden yhteistyöllä asiassa voidaan päästä eteenpäin. Suomessa toteutettavien kliinisten tutkimusten määrä on voimakkaasti vähentynyt viime vuosina. Yksi mahdollisuus Suomelle olisi jatkossa ottaa paalupaikka harvinaissairauksien tutkimuksessa ja hoidon kehittämisessä. Swedish Orphan Biovitrum (Sobi) on maailmanlaajuisesti toimiva harvinaislääkkeisiin keskittynyt lääkeyhtiö. Tämä 21.10.2011 Harvinaiset Sairaudet -päivä oli kolmas kansallisella tasolla järjestetty tilaisuus, johon kokosimme yhteen eri tahojen asiantuntijoita ja osaajia kuulemaan ja keskustelemaan tärkeistä, mutta harvinaisista asioista. Haluamme osaltamme kantaa kortemme kekoon keskustelun aloitteen tekijänä. Uskomme, että sinnikkäällä vaikuttamistyöllä harvinaissairaudet saavat niille kuuluvan huomion ja niistä kärsivät potilaat asianmukaisen hoidon voidakseen elää sairaudestaan huolimatta mahdollisimman täysipainoista elämää ja olla yhteiskunnan täysivaltaisia jäseniä. 3 Harvinaiset Sairaudet -päivä 21.10.2011, Helsinki H arvinaiset Sairaudet -päivän avauspuheenvuorossaan Swedish Orphan Biovitrumin toimitusjohtaja Vesa Loponen pohti, voisiko Suomi ottaa johtavan roolin harvinaisten sairauksien hoidon ja tutkimuksen mallimaana. Puheenvuoro on kokonaisuudessaan luettavissa tämän lehden pääkirjoituksesta. Vesa Loposen jälkeen tilaisuutta alustivat lääkintöneuvos Timo Keistinen STM:stä ja Harvinaiset Sairaudet -päivän puheenjohtaja, dosentti Riitta Lassila HUSin hyytymishäiriöyksiköstä. Timo Keistinen kertoi, että terveydenhuollossa on suunnitteilla monia rakenteellisia muutoksia, jotka on kirjattu myös hallitusohjelmaan. Se, mikä linjauksissa on selvästi nähtävissä, on potilaan aseman parantaminen, ja siinä keskeisiä asioita ovat potilaan valinnanvapaus, pyrkimys laadukkaaseen hoitoon ja kansainvälistyminen. Tarkkaan on kirjattu myös perusterveydenhuollon vahvistaminen ja kokonaisuuden rakentaminen. Riitta Lassila painotti puheenvuorossaan kansainvälisen yhteistyön ja yhteisten rekisterien tärkeyttä. Hän käytti esimerkkinä verenvuototautia, koska sen tiimoilta on tehty paljon kansainvälistä yhteistyötä. Hemofilian ja muiden verenvuototautien yleiseurooppalaiseen rekisteriin (EUHASS.org) osallistuu 75 eurooppalaista kes- kusta, jotka raportoivat keskeistä tietoa potilaiden seurannasta ja lääkehoidosta. Yhtenä olennaisena seurauksena tästä on, että kun potilas saa harvinaisemman reaktion, hemofiliarekisteristä löytyy konkreettista ohjeistusta siitä, kuinka ongelmaa on aiemmin hoidettu. Sieltä löytyvät myös suorat linkit ja nopeat yhteydet kollegoihin. Päivän avausosuuden jälkeen Vesa Loponen luovutti Timo Keistiselle lähes 700 suomalaisen allekirjoittaman kansalaisadressin. Allekirjoittaneet kysyvät, onko oikein, etteivät harvinaissairaat potilaat ole tasa-arvoisessa asemassa kansansairauksia sairastaviin potilaisiin verrattuna. 4 EU:n suositukset ja STM:n suunnitelmat harvinaisten sairauksien hoidon parantamiseksi A dressin luovutuksen jälkeen lääkintöneuvos Timo Keistinen jatkoi varsinaisella esityksellään harvinaissairauksien hoidon parantamiseen tähtäävistä EU:n suosituksista ja STM:n suunnitelmista. Harvinaisia sairauksia on jo nyt paljon, 5000-8000, mutta tutkimustyön edetessä luku vain kasvaa. Isoja kansansairauksia ’pilkkoutuu’ pienemmiksi alueiksi ja niitä hoidollisesti lähestyttäessä päästään yhä enenevässä määrin kohti täsmähoitoja. Terveyspalveluiden on yleensä katsottu kuuluvan kansallisen päätöksenteon piiriin, mutta nykyään myös niissä tavoitteena on vapaa liikkuvuus EU:n alueella. EU:n liikkuvuusdirektiivi tulee voimaan marraskuussa 2013. Keistisen mukaan tietyn alueen väestön terveyttä edistäviä asioita pystytään EU:n puitteissa lähestymään laajemmin kuin vain yksittäisen jäsenvaltion näkökulmasta. ”Kuulimme jo hemofilian alueelta, että rekisteritiedot saatiin nopeasti kokoon reilusti yli 20 000 poti- Taulukko: EU:n potilasdirektiivin keskeiset muutokset. Potilaiden vapaampi liikkuvuus lisääntyy – hoidot korvataan kuten kotimaassakin saadut hoidot Potilas voi pääsääntöisesti hakeutua vapaasti hoitoon toiseen jäsenmaahan – ei tarvita ennakkolupaa Reseptien tunnustaminen Potilaille lisää tietoa oikeuksistaan rajat ylittävässä terveydenhuollossa Jäsenvaltioiden yhteistyö laalta ja tietojen pohjalta voidaan vaikuttaa hoidon laatuun. Jos vielä saadaan vireille jokin yhteinen tutkimushanke – vaikkapa vain epidemiologinen tutkimus - niin eurooppalaisella agendalla on jotain merkitystä,” hän muistutti. EU-neuvoston suosituksessa edellytetään, että jokaisen jäsenvaltion harvinaissairauksien hoitostrategia on valmis vuoden 2013 loppuun mennessä. ”Yksi tärkeä eurooppalaiseen visioon kuuluva seikka on se, että kansalaisten ja potilaiden tulee pystyä vaikuttamaan asioihin. Tämän vuoksi potilasjärjestöjen merkitystä on pyritty vahvistamaan ja mahdollistamaan niiden verkottuminen Euroopassa,” totesi Keistinen. Timo Keistinen mainitsi, että terveydenhuoltolakia on monesti kritisoitu yksipuolisuudesta ja siitä, että se antaa vain kauniita lupauksia. Konkretiaa kuitenkin löytyy ja selkeästi on määritelty esimerkiksi se, että kunnan/sairaanhoitopiirin tulee huolehtia palvelujen ja niiden saatavuuden järjestämisestä yhdenvertaisesti. Palvelujen tulee myös olla lähellä asukkaita. Tältä osin lakiin on harvinaissairauksista kirjattu ’paitsi, jos palvelujen keskittäminen on perusteltua laadun turvaamiseksi’. Terveydenhoidon laatuasiat on myös nostettu esille; hoidon on perustuttava näyttöön. Tähän tarvitaan niin kansallista kuin eurooppalaista tutkimustyötä. Vuonna 2014 potilaalla on mah- dollisuus valita hoitopaikkansa kiireettömässä sairaanhoidossa koko Suomen alueella. Valtioneuvoston asetuksella on mahdollista säätää toimenpiteistä ja hoidoista ja myös niistä yksiköistä, jotka tiettyjä hoi- toja antavat. Lisäksi tiettyjen sairauksien hoitoa voidaan keskittää ja terveyspalveluja voidaan hankkia myös muiden maiden osaamiskeskuksista, vaikkei niitä sairauskohtaisesti vielä olekaan kirjattu. Potilasjärjestöjen merkitystä on pyritty vahvistamaan ja mahdollistamaan järjestöjen verkottuminen Euroopassa. Taulukko 1: Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet Suomessa. Harvinaissairauksien tutkimus Suomessa T imo Keistisen jälkeen puheenvuoro siirtyi professori AnnaElina Lehesjoelle (Helsingin yliopisto ja Folkhälsan), joka esitti geenitutkijan näkemyksen harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuuksista. Hän jatkoi EU-neuvoston suosituksesta, jossa todettiin, että jäsenvaltioiden tulee kartoittaa tutkimuksia, resursseja, tarpeita ja painopistealueita sekä etsiä keinoja tutkimuksen edistämiseksi. Lehesjoki sanoi, että kartoittamisen lisäksi tulisi myös suunnitella monitieteellistä yhteistyötä sekä selvittää mahdollisuuksia osallistua hankkeisiin. Suunnittelussa rahoitusmalleilla on keskeinen rooli. Harvinaisten sairauksien tutkimuksen erityispiirteistä Lehesjoki totesi seuraavaa: ”Välillä kenties hehkutettiin kansantauteja, mutta uusien menetelmien myötä harvinaissairaudet ovat taas nousseet geenitutkimuksen eturintamaan. Taudinkulku on edelleen usein huonosti tunnettu ja potilaita harvassa – yksi kliinikko ei välttämättä näe jotain yksittäistä sairautta sairastavaa uransa aikana montaa Kliininen perinne ja perintö • aineistot Useita vahvoja geneettisiä tutkimusryhmiä • ennennäkemättömät geneettiset työkalut Useita hienoja tautimalleja kertaa. Lisäksi taudit ovat hyvin heterogeenisiä.” Tiedonkeruu on vain harvoissa harvinaissairauksissa systemaattista ja laajaa. Toisinaan harvinaisten sairauksien mekanismi on kuitenkin helpompi selvittää ja ne voivat myös toimia ’tavallisten’ sairauksien malleina. Samalla ne voivat olla innovatiivisten hoitomuotojen kehityksen innoittajia. Anna-Elina Lehesjoki totesi, että lääkärikoulutuksessa pitäisi kaikissa vaiheissa painottaa harvinaisia sairauksia, jotta lääkärit olisivat tietoisia em. sairauksista, milloin niitä tulee epäillä ja miten sitten toimitaan. • biolääketieteellinen perustutkimus korkeatasoista Perus- ja kliinisten tutkijoiden vuorovaikutusta suosivat tutkimusympäristöt • translationaalinen tutkimus Taulukko 2: Harvinaissairauksien tutkimuksen kehittämiskoheita Suomessa. Kliininen tutkimus ja tiedonkeruu • lääkäreiden valveutuneisuus • diagnostiikan keskittäminen • harvinaissairauksien kansallinen rekisteröinti • vanhojen tutkimusaineistojen tallentaminen • näyte- ja kliinisten aineistojen säilöminen biopankkeihin • kliinisten tutkijoiden tukeminen Rahoituksen tukeminen uusilla rahoitusmalleilla • suunnattu rahoitus • harvinaissairauksien painottaminen rahoituspäätöksissä • harvinaissairauksien tutkimusohjelma • harvinaissairauksien tutkijakoulu Harvinaiset sairaudet voivat olla muidenkin sairauksien innovatiivisten hoitomuotojen kehityksen innoittajia. • osallistuminen kansainvälisiin rahoittajaverkostoihin • E-Rare • IRDiRC (International Rare Disease Research Consortium) Verkostoituminen Koordinointi 5 Pohjoismaisen NOPHOyhteistyön merkitys lasten leukemioiden hoidon kehityksessä D Professori Kääriäinen toivoi, että harvinaissairauksien osalta käytettävissä olisi sekä tautikohtaisia että diagnosoimattomien potilaiden rekistereitä. Harvinaissairauksien potilasrekisterit ja biopankit P rofessori Helena Kääriäinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) esitteli seuraavaksi potilasrekistereitä ja biopankkeja. Rekisterit ja biopankit ovat harvinaisissa sairauksissa tarpeellisia, koska harvinaisen luonteensa vuoksi niitä ei helposti löydy omasta klinikasta vaan tautien tutkiminen ja hoitokokemuksen saaminen vaatii erilaisten yhteistyöverkkojen rakentamista. Kääriäinen painotti, että rekisterit voivat olla hyvinkin erilaisia tarkoituksesta riippuen. Epidemiologiset selvitykset sinänsä ovat kiinnostavia ja tärkeitä ja ne ovat myöskin pohjana terveydenhuollon palvelujärjestelmien kehittämiselle: on tärkeä tietää, millaisia potilaita missäkin on, jotta palveluja voitaisiin järjestää. Rekisterit voisivat olla suomalaisia tai eurooppalaisia taudin harvinaisuudesta riippuen. Jotta lääkkeestä saadaan oikeanlaista kokemusta sekä tietoa sen pitkäaikaiskäytöstä, kustannusvaikuttavuudesta ja haittavaikutuksista isommassa potilasjoukossa, tarvitaan suuria potilasmääriä. Harvinaissairaita potilaita on kuitenkin erittäin vaikea löytää. Myös vertaistuen tarpeisiin rekistereitä olisi hyvä olla olemassa. Kaupallisista rekistereistä Kääriäinen mainitsi esimerkkinä www. patientslikeme.com -osoitteen, josta myydään potilasluetteloita vaikkapa jotain hoitoa kehittäville yrityksille. Potilaat ilmoittautuvat itse rekisteriin ja kertovat oireistaan, hoitokokemuksistaan ja elämänlaadustaan. Luonnollisesti riskeinä ovat epäluotettavuus tai epätarkkuus diagnoosien suhteen. Potilaita voi kuitenkin löytyä hoitokokeiluihin ja vertaistukitoimintaan – potilaathan ovat jo lähtökohtaisesti aktiivisia. Orphanet on eurooppalaisten toimijoiden yhteinen portaali, jossa on harvinaissairauksiin liittyvää informaatiota, erityisesti hoitohenkilöstön tarpeisiin. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että esimerkiksi Ranskassa on 122 harvinaisten tautien rekisteriä, Suomesta niitä löytyy viisi (Ducheme-Becker, syöpärekisteri, Fabry sekä epämuodostuma- ja näkövammarekisterit). Kääriäinen myös suositteli käyntiä jonkin kokeneen rekisterinrakentajan verkkosivuilla, esim. TREAT-NMD. Osoitteesta www. treat-nmd.eu/resources/patient-registries/registries-toolkit saa ohjeistusta rekisterien perustamiseen. Helena Kääriäinen painotti, et- tä rekisteriä kootessa taustalle on hyvä saada jokin organisaatio. Jatkuvuus pitää myös taata, on turhauttavaa, jos rahoitus loppuu parin vuoden kuluttua. ”Monesti käy myös niin, että kun rekisterin alkuunpanijan eläkeikä koittaa, tiedot päätyvät muovikassin pohjalle. Tulisikin varmistaa, että näin ei tapahdu,” totesi Kääriäinen. EuroBioBank-verkostoon on koottu 16:n harvinaisen sairauden biopankin metatiedot kahdeksasta Euroopan maasta. Tiedot ovat kaikkien saatavilla ja ne käsittävät mm. solu-, kudosja DNA-näytteitä. Suomessa biopankeista on vastikään annettu esitys eduskunnalle. Lakiesityksen mukaan biopankki voi vastaanottaa vanhojakin näytteitä, mutta tämä herättää mm. laatuun ja koodaukseen liittyviä kysymyksiä. Lisäksi sekä organisaation ylläpitäminen että itse näytteiden säilyttäminen on varsin kallista. THL:ään mahdollisesti tuleva biopankki voisi kenties suhtautua positiivisesti harvinaissairauksien tautiperimään liittyviin pieniin kokoelmiin. osentti Päivi Lähteenmäki TYKSistä kertoi esityksessään lasten leukemian hoidon piirissä tehdystä onnistuneesta rekisterityöstä, NOPHOsta (Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology). NOPHO-yhteistyössä ovat mukana kaikki Pohjoismaat, Suomesta mukana ovat kaikki yliopistosairaalat. Nämä yhteiset leukemian hoito-ohjelmat aloitettiin vuonna 1984. Yhteistyö perustuu siihen, että kaikki keskukset toimittavat tiedot pohjoismaiseen online-leukemiarekisteriin Tukholmaan ja näytteet Uppsalassa sijaitsevaan biopankkiin. Näytteitä on kerätty kahdeksan vuoden ajan. Osallistuvat yksiköt saavat vuosittain raportin, josta nähdään, miten tietojen toimittaminen on hyödyttänyt potilaiden hoitoa. Erityisen ylpeitä lasten leukemiaa hoitavat lääkärit ovat siitä, että akuutin leukemian hoitotulokset ovat 1970-luvulta lähtien parantuneet niin, että tänä päivänä Pohjoismaat, Suomi mukaan lukien, ovat maailman huippua. Nykyään 80 prosenttia lapsista paranee ja tähän lukuun muut maat voivat verrata omia hoitotuloksiaan – tai niitä kadehtia! Mistä akuutin lymfaattisen leukemian (ALL) ennusteen paraneminen oikein alkoi, kun 1960-luvulla ennustekäyrät olivat vain 10 pro- sentin luokkaa? Kun leukemialääkkeitä tuli käyttöön, miltei kaikki potilaat saatiin remissioon mutta hoidon päätyttyä tauti uusiutui valtaosalla potilaista keskushermostoleukemiana. 1960-luvun lopulla hoitoon liitettiin keskushermostosädehoito ja metotreksaatti, jolloin paranemiskäyrät lähtivät nousuun. Melko pian kuitenkin havaittiin, että hoito tulee kalliiksi ja lisäksi julkaistiin tietoja vaikeista myöhäisvaiheen haittavaikutuksista: keskushermostosädehoitoa saaneet potilaat saivat henkeä uhkaavia haittoja, kun muilla potilailla luku oli vain 10 prosenttia. Pohjoismaissa näistä haitoista tiedettiin jo varhaisessa vaiheessa, joten siirryttiin suuriannoksisen metotreksaattihoidon käyttöön. Nykyään pään sädehoito on jätetty kokonaan pois. Pohjoismaat, Suomi mukaan lukien, ovat lasten leukemian hoidossa maailman huippua. Lapsuusiän leukemian hoitoa voidaan pitää mallina lasten syöpähoidon kehittämiselle, koska se on ensimmäinen yleistynyt syöpä, jossa on päästy pysyvään paranemiseen pelkällä lääkehoidolla. Tähän on edetty systemaattisesti hoito-ohjelmia kehittämällä ja vahvalla tutkimusyhteistyöllä. Hoito on myös aina yksilöllistä. Esityksensä lopuksi Lähteenmäki totesi: ”Syöpää sairastaville lapsipotilaille ei 1950-luvulla ollut parantavaa hoitoa mutta nykyään tunnemme useita hoitovaihtoehtoja. Näin ennuste paranee ja voittokulku vain jatkuu.” 6 Harvinaista sairautta sairastavan hoito – onko se keskittämistä? D osentti Riitta Luosujärvi, HUS, joka on alusta lähtien ollut mukana Harvinaiset Sairaudet -päivän ohjelman suunnittelussa ja toteutuksessa, kertoi yhdestä harvinaisesta sairaudesta, sklerodermasta (systeeminen skleroosi tai sidekudostauti). Tiettyjen kriteerien perusteella voidaan puhua sklerodermasta ja sen systeemisestä yleistyneestä tautimuodosta. Rajoittuneeseen sklerodermaan liittyy vasta-aineita, joita ei yleistyneessä tautimuodossa yleensä ole. Kyseessä on koko ihmistä koskettava vakava sairaus ja potilaat voivat tulla lääkärin vastaanotolle minkä tahansa oireen/ ilmentymän vuoksi ja lääkärin tulisi silloin ymmärtää, mistä on kysymys. ”Euroopassa tutkimus on geneettisen taustan osalta kovasti edistynyt, Suomessa ei niinkään,” kertoi Luosujärvi. ”Tiedämme, että potilaalla on immunologinen häiriö, joka aiheuttaa inflammaation ja vaurioittaa veri- ja imusuonia johtaen lopulta täydelliseen sidekudosmuodostumaan ja ko. alueen elintoimin- tojen häiriintymiseen.” Raynaudin oiretta esiintyy kaikissa reumasairauksissa ja reumasairaudet ovatkin tietynlaisten autoimmuunisairauksien ’katto-organisaatio’, jonka alla tällä hetkellä on ainakin 10 erilaista harvinaista sairautta. Sklerodermadiagnoosin tekee reumatologi ja hoito tulee keskittää reumatologille. Alussa tehdään monia perustutkimuksia ja luokitteluja, sitten määritellään jatkoseuranta ja hoito. Tärkein tutkimus on videokapillaariskopia eli kynsinauhojen pienten hiussuonten tutkiminen ja niiden rakenteen ja toiminnan määrittely. Potilaita on seurattava tarkoin, koska vuosien mittaan erityisesti sydän, munuaiset ja keuhkot manifestoituvat ja vaurioituvat, ja potilaat saattavat menehtyä em. tauteihin. Nykyään munuaiskomplikaatioihin kuollaan entistä vähemmän mutta sydän- ja keuhkomanifestaatioiden aiheuttama kuolleisuus on kasvanut. Luosujärvi kertoi: ”Aloimme HUSissa miettiä, miten näitä potilaita oikein voisi auttaa, sillä potilaat tulivat usein liian myöhään hoitoon. Koska kyseessä on kokonaisvaltainen sairaus, kokosin yhteen aiheesta kiinnostuneita ihmisiä. Yhteistyö on nykyään erittäin laajaa, se kattaa eri erikoisaloja ja tulosyksiköitä, jotka kaikki ovat mukana kehittämässä näiden potilaiden hoitoa.” Aamupäivän päätteeksi pidetyssä paneelikeskustelussa Luosujärveltä kysyttiin skleroderman hoidon keskittämisestä - onko HYKSissä ainoa valtakunnallinen sklerodermakeskus? Samoin tiedusteltiin, miten potilaiden hoitovastuu on jakautunut keskuksen ja paikallisen terveydenhuollon välillä. Luosujärvi kertoi, että valtakunnallisesti ainoa systemaattisesti toimiva keskus on HYKSissä, koska kyseessä on pieni sairausryhmä ja reumatologeja on Suomessa erittäin vähän. Kynsinauhatutkimuksiin HYKSiin tulee potilaita ympäri Suomea, ja jos potilaalla on vaikeita komplikaatioita, hän tulee HYKSiin osastohoitoon muutamaksi päiväksi, vaikka hoitopaikka onkin omalla lääkärillä. fakta Systeeminen skleroosi (skleroderma) Systeeminen skleroosi on laaja-alainen reumasairaus. Lievin tautimuoto on pelkästään ihosairaudeksi luokiteltava skleroderma. Siinä iho kovettuu. Myös sisäelinten sidekudos voi arpeutua, mutta silloin puhutaan jo harvinaisesta sairaudesta. Tautiin sairastuvista suurin osa on naisia. Taudille tunnusomaista on valkosormisuus eli Raynaudin oire. Verisuonet supistuvat niin, että sormet muuttuvat valkoisiksi kylmässä ympäristössä. Lievissä tapauksissa ihon muutokset rajoittuvat sormiin, mutta ne voivat levitä laajoille alueille. Keuhkojen arpeutuminen, vaikea munuais- ja verenpainetauti sekä suoliston seinämän arpeutuminen ovat harvinaisia ja vakavia oireita. Systeemiseen skleroosiin ei ole mitään tehokasta lääkitystä. Sisäelinten ongelmiin käytetään oireiden mukaista lääkehoitoa. Systeemisen skleroosin ennuste on hyvä, jos tauti on rajoittunut ihoon. Keuhkoja ja munuaisia vaurioittava systeeminen skleroosi on usein hyvin vakava sairaus. Lähde: www.reumaliitto.fi yhteenveto R i i t ta L a ss i l a dosentti, HUS Kokouksen puheenjohtajalta Edustamieni harvinaisten l verenvuototautien (kuten hemofilia) ja tukostaipumuksen (trombofilia) diagnostiikan ja hoidon kannalta Harvinaiset Sairaudet -päivä tarjosi monipuolista pohdittavaa myös arkityöhön. Päivän aihekokonaisuuksina olivat tutkimus, klinikka, potilasrekisterit, biopankit, lainsäädäntö ja hallinnolliset mahdollisuudet, lääkehoito ja sen juridiset näkökohdat ja kustannusvaikuttavuus. Monitahoinen ja monialainen lähestymistapa avasi varmasti kaikille osallistujille uusia näkökulmia. Potilaan, tällä kertaa lapsena leukemian sairastaneen nuoren naisen kertomus elämästä, yllätysraskauksista, kahdesta lapsesta ja syvästä kiitollisuudesta kruunasi päivämme teeman. Lääkkeen markkinoille tulon jälkeisen turvallisuusseuran- nan (PMS, Postmarketing Surveillance) myötä ympyrä sulkeutuu: klinikan ja rekisterien tulee toimia saumattomasti yhteen. Timo Keistisen esityksessä ja paneelikeskustelussa STM:n kanta sivusi kaiken matkaa kliinikoiden ja tutkijoiden toiveita, ja antoi uskoa rakenteellisille muutoksille, jotka takaavat paremman tulevaisuuden harvinaisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon lähestymistavoille. Potilaan vapaus liikkua ja valita hoitoyksikkönsä sekä keskittämisen perustelut tukevat hoidon yhdenmukaistumista. Samassa korostuvat tiimityö ja konkreettinen verkostoituminen potilaan asuinpaikan perusterveydenhuollon kanssa. Rekisterien myötä harvinaiset kokemukset yleistyvät ja ratkaisumallit yhtenäistyvät. Tämä edellyttää kuitenkin jat- kuvaa omistautumista projekteille ja kehitystyölle. Hemofilian ja muiden verenvuototautien yleiseurooppalainen rekisteri (EUHASS.org) on oiva esimerkki tällaisesta omistautumisesta. Rekisteri on paljolti luotu sen perustajan (lääkäri Mike Makris) innostuksen ja valtavan työpanoksen ansiosta. Siihen osallistuvat 75 eurooppalaista keskusta raportoivat kolmen kuukauden välein keskeistä tietoa potilaiden seurannasta ja lääkehoidosta. Tämän rekisterin myötä esimerkiksi noin 100 suomalaispotilaan tiedot yhdistyvät tänä päivänä jo yli 25 000 potilaan tietoihin. Rekisterin erityispiirteenä on myös se, että yksittäistapausten hoitoratkaisut (esim. verenvuotopotilaan verisuonitukoksen hoito) ovat rekisterin ylläpitoon osallistuvien käytettävissä. Myös lääkeviranomaisten suositukset tiedonkeruusta toteutuisivat, joten PMS:n saanti olisi yksinkertaista. Sanan ’harvinainen’ (<5:10 000) synonyymeja ovat erikoinen ja outo, mutta niihin liittyvä tunnelataus voi olla negatiivinen. Sen sijaan positiivisena synonyymina voi pitää ’uniikkia’, joka viittaa tutkijan innostukseen ja diagnostiikan haasteisiin. Vaativan sairauden kanssa pärjäävät potilaamme ovat ’ainutlaatuisia’. ’Ainoa laatuaan’ tai ’orpo’ voidaan kumota liittämällä potilaat yhteen saamaan potilasyhdistysten tarjoamaa vertaistukea ja hoitotyön suhteen taas rekisterien kautta. ’Yksilöllinen’ (personalized medicine) tarkoittaa hoidon ja seurannan tavoitteita, jotka takaavat yhdenmukaista medisiinaa kaikille potilaillemme. Tämän tietosanoman sisältö auttaa meitä osallistujia ammentamaan Harvinaiset Sairaudet -päivän antia myöhemminkin ja se jakaa viestiä niille, jotka eivät voineet osallistua 21.10.2011 Helsingissä järjestettyyn Harvinaiset Sairaudet -päivään, jonka Swedish Orphan Biovitrum yhteistyökumppaneineen järjesti jo kolmannen kerran. Jatkamme tätä perintöä työssämme ja kiitämme lämpimästi järjestäjiä tästä harvinaisesta vastuun jakamisesta. Harvinaislääkkeiden saatavuus ja Lääkepolitiikka 2020 A sianajaja Klaus Nyblin, Hammaström Puhakka Partners, puhui päivän teemasta oikeudellisten näkökohtien pohjalta. Lääkepolitiikka 2020 valmistui viime syksynä ja sen johtolause ”Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä” on melko samantyyppinen kuin STM:n lääkäreitä velvoittavassa lääkemääräysasetuksessa. Tarkoituksenmukaisuus on nyt mukana, koska se liittyy lääkepolitiikkaan laajemminkin: oikea lääke oikealle potilaalle ja pyrkimys tarpeettoman lääkekäytön karsimiseen. Oikeudellisesti katsottuna näyttäisi siltä, että yhdenvertaisuusargumentti ja potilaiden perustuslaissa turvatut oikeudet ovat entistä korostetummin esillä. Kehitys etenee toivottavasti jatkossakin samaan suuntaan. Nyblin oli käynyt läpi Lääkepolitiikka 2020:tä tarkastellen, miten siinä on käsitelty harvinaislääkkeitä tai harvinaisia sairauksia potevia potilaita. Kun on todettu, että lääkevalikoiman tulee mahdollistaa potilaan tarkoituksenmukainen ja vaikuttava lääkehoito, mainitaan kaksi haastetta: uusien lääkkeiden sekä harvoin tarvittavien (pienen väestöryhmän) lääkkeiden saatavuus ja se, että jakeluverkoston tulisi olla kattava koko maassa. Asiakirjassa ei ole mitään varsinaisesti velvoittavaa toteamusta vaan siinä puhutaan haasteista. ”Ennen kyseisen asiakirjan valmistumista sekä Harvinaiset-verkosto että Sobi tekivät aloitteita STM:lle, jotta harvinaislääkkeiden saatavuutta – nimenomaan taloudellisesta näkökulmasta – parannettaisiin. Toiveena tietysti oli, että asia olisi vahvemmin päätynyt myös Lääkepolitiikka 2020:een,” totesi Klaus Nyblin. Nyblin käsitteli myös Kela-korvattavuuden perusjaottelua. Kun lääke tulee markkinoille, se ei tule suoraan erityiskorvattavaksi vaan ensin peruskorvattavaksi. Erityiskorvattavuuden piiriin lääke voi pääsääntöisesti päästä vasta kun se on ollut kaksi vuotta peruskorvattavana. Kaikki lääkkeet eivät voi päästä erityiskorvattaviksi vaan edelly- tyksenä on se, että kysymyksessä oleva sairaus on mainittu Valtioneuvoston asetuksessa sellaiseksi, jonka hoidossa lääkkeet voivat olla erityiskorvattavia. Valtioneuvoston asetuksen ylemmässä, 100 prosentin erityiskorvattavuusluokassa on mainittu 34 sairautta. Jos lääkkeen käyttöaiheet eivät liity näihin sairauksiin, täyttä erityiskorvattavuutta ei voida myöntää. Harvinaislääkkeiden kohdalla em. säätely on haasteellinen, koska harvinaissairauksia on lukumääräisesti paljon. Nyblin totesi: ”On selvää, että jos asetuksessa on nyt mainittu 34 sairautta, sinne ei lisätä 8 000 uutta. Vaikka harvinaiset sairaudet ovat tyypillisesti vakavia, usein kuolemaan johtavia, ne eivät em. syistä ole asetuksen luettelossa, ja ovat siis vain peruskorvattavia.” Potilaalle koituvaa maksurasitusta on tosin helpotettu maksukattosääntelyllä. Jos erityiskorvattavuus olisi mahdollista myös harvinaislääkkeiden kohdalla, maksukattoon ei tarvitsisi erikseen turvautua vaan korvattavuus saataisiin aiemmin. Menettely, jota Hilan tulee noudattaa, on säädetty sairausvakuutuslaissa konventionaalisia lääkkeitä silmälläpitäen eikä harvinaislääkkeiden erityispiirteitä ole varsinaisesti otettu huomioon. Hila on tosin käytännössä ottanut huomioon näitä erityispiirteitä. Se on esimerkiksi huomattavasti keventänyt terveystaloudellisiin selvityksiin liittyvää vaatimustasoa, sillä harvinaislääkkeiden kohdalla niiden laatiminen on potilasmäärän pienuuden vuoksi työlästä. Suomessa ei ole lainsäädännön tasolla toteutettu varsinaisia erityistoimia, joilla harvinaislääkkeiden saatavuutta helpotettaisiin nimenomaan taloudellisessa mielessä. Euroopan maista Nyblin mainitsi Italian, jossa suurta rahastoa kartutetaan lääkeyritysten toimesta. Latviassa ja Liettuassa sikäläisellä STM:llä on erityinen budjetti, josta rahoitetaan nimenomaan harvinaislääkkeitä. Lisäksi joissain maissa on korvattavuuden piiriin sisällytetty myös harvinaislääkkeille tyypillinen off label -käyttö mutta Suomessa ei em. käyttöä korvata. Suomeenkin peräänkuulutetaan näitä lainsäädäntötoimenpiteitä mutta tärkeintä Nyblinin mukaan on, että valtioneuvoston asetuksen sairausluokat olisivat vähemmän jäykkiä, jotta harvinaislääkkeetkin voisivat päästä 100-prosenttisesti erityiskorvattaviksi. ”Yhteiskunnalle näillä muutoksilla ei olisi kovin suurta taloudellista merkitystä, mutta potilaille merkitys olisi sitäkin suurempi,” sanoi Klaus Nyblin. Yhteiskunnalle ei harvinaislääkkeiden erityiskorvattavuuden muutoksilla olisi kovin suurta taloudellista merkitystä, mutta potilaille merkitys olisi sitäkin suurempi. Lääkepolitiikka 2020:n johtolause: ”Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä” yhteenveto 7 P ä i v i K e sk i n e n dosentti, TAYS Harvinaiset metaboliset sairaudet lapsilla ja aikuisilla Hyvin harvinaisten metabolisten sairauksien diagnostiikka ja l hoito ovat perinteisesti kuuluneet lastenlääkäreille, mutta potilaiden eliniän pidennyttyä tiedolle on tarvetta myös näistä sairauksista kiinnostuneilla ’aikuislääkäreillä’. On myös mahdollista, että sairaus todetaan vasta aikuisiässä, joten tietämystä näistä sairauksista tarvitaan kaikilla erikoisaloilla. Suomesta puuttuu toistaiseksi metabolisten sairauksien erikoisala, mistä syystä ne ovat tavallaan ’ei-kenenkään maata’. Päivystyksen etulinjassa metaboliset taudit koetaan pelottavina – erityisesti tiedon puutteen takia. Metabolisten sairauksien hoidon haasteita ja mahdollisuuksia Suomessa käsittelevässä esityksessään dosentti Risto Lapatto peräänkuulutti pitkään jatkuneen valituksen sijaan konkreettisia suunnitelmia, jotta potilaiden hoito olisi asiantuntevaa ja sujuvaa. Potilaan kannalta hyvin toimivassa järjestelmässä diagnostiikka on nopeaa, sairaudesta on saatavilla riittävästi tietoa, taudin hoito ja seuranta on keskitetty osaaviin käsiin (metabolialääkärit, ravitsemusterapeutit, laboratorio), ja turha byrokratia mm. lääkkeiden ja sosiaalietuuksien hankinnasta on karsittu pois. Ratkaisu voisi olla valtion hoitama tertiääritaso: 1–5 metaboliakeskusta vastaisi hoidosta yhteistyössä potilaan oman lähihoitopaikan kanssa, sairaala-apteekki huolehtisi potilaan tarvitsemista harvinaisista ja hintavista lääkkeistä ja erityisravintovalmisteista, ja tukiasiat käsiteltäisiin mutkattomasti. Asiantuntevan hoidon takaamiseksi avainasemassa on sujuva yhteydenpito: etälääketieteen keinot kannattaisi hyödyntää kommunikaatiossa lähihoitopaikan, metaboliakeskuksen ja potilaan kesken. Tieto ja näytteet kulkevat vaivattomammin kuin potilaat. Monien metabolisten tautien kohdalla diagnoosiin päästään nopeimmin vastasyntyneiden seulonnalla – olisiko jo aika käynnistää seulonnat Suomessakin? Ureakierron synnynnäiset sairaudet ovat esimerkki ryhmästä aineenvaihduntasairauksia, joiden vaikeusaste on erittäin vaihteleva ja jotka voivat alkaa oireilla missä iässä tahansa. Siksi on tärkeää muistaa hyperammonemian mahdollisuus epäselvän tajunnanhäiriön etiologisessa selvittelyssä iästä riippumatta, dosentti Päivi Keskinen muistutti esityksessään. LT, sisätautien erikoislääkäri Pasi Nevalainen esitti kaksi potilasta, joilla synnynnäinen aineenvaihduntasairaus todettiin vasta aikuisiässä. Synnyttäneen naisen sekavuuden ja tajuttomuuden syyksi paljastui CPS1-puutoksen aiheuttama vaikea hyperammonemia. Toisella esimerkkipotilaalla, lähes 60-vuotiaalla miehellä, todettiin suomalaiseen tautiperintöön kuuluva lysinurinen proteiini-intoleranssi (LPI-tauti), joka yleensä diagnosoidaan jo varhaislapsuudessa. Dosentti Harri Niinikoski keskittyi esityksessään erityisesti aikuisen LPI-potilaan ongelmiin. Aikuisiässä esiintyviä tai pahenevia pulmia ovat erityisesti nefropatia, joka kehittyy valtaosalle potilaista ja etenee osalla aina uremiaan saakka, raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden riski, akuuttien keuhko-ongelmien riski, taipumus kombinoituun hyperlipidemiaan sekä immunologisiin häiriöihin ja osteoporoosiin. Harvinaisten aineenvaihduntasairauksien kohdalla erityisiä haasteita ovat osaaminen (toisaalta osaamiskeskusten ja metabolialääkäreiden tarve, toisaalta tietämyksen laajentaminen), hoidon organisointi potilaan kannalta mahdollisimman vaivattomaksi (mm. lääkkeiden hankinta ja tukikäytännöt), sekä aikuiseksi varttuvan tai aikuisena diagnosoidun aineenvaihduntatautipotilaan hoidon järjestäminen. 8 Poimintoja paneelikeskustelusta A Näin minua on tutkittu ja hoidettu L apsena leukemian sairastanut Mervi Niemelä oli ylpeä kutsusta Harvinaiset Sairaudet -päivälle, vaikka esiintyminen ensin mietitytti ja jännitti. Hänet harvinainen sairaus muutti lopulta ei vain harvinaiseksi, vaan täysin ainutlaatuiseksi potilaaksi. Vuonna 1984 Mervi Niemelä oli 14-vuotias urheileva ja terve nuori tyttö. Kun sairaus yllättäen iski, ensimmäiset hoitopäivät TAYSissa ovat muistikuvissa pelkkää kaaosta. Tutkittiin ja selviteltiin, tyttöä kuljetettiin huoneesta toiseen. Diagnoosiksi saatiin lopulta AML eli akuutti myelooinen leukemia. Seuraavaksi tulikin jo tippapulloa, huonoa oloa ja hiusten lähtöä. Hoidoksi annettiin solunsalpaajakuuri ja pahoinvointi oli kauhea. ”Kivunlievitys oli lastenkengissä, jos jotain kipulääkettä sai, kyse oli testattavista lääkkeistä, joista seurasi ikäviä haittavaikutuksia. Koinkin olevani pieni koekaniini,” kertoi Niemelä. Hiusten lähtö oli nuorelle naiselle niin kova koettelemus, että se tulee vieläkin painajaisina uniin. Hyvää oli taas se, että hänellä oli omia hoitajia, joilla oli aina aikaa nuorelle potilaalle, kun itketti ja sattui. ”Päässäni pyöri jatkuvasti ajatus, että tästä on parannuttava, koska vanhemmat eivät kestä, jos tähän kuolen,” muisteli Niemelä. Kun solunsalpaajat olivat purreet, lääkärit alkoivat puhua Niemelälle luuydinsiirrosta. Hoitopaikka oli TYKS ja siellä Niemelälle löytyi taitava ja nopeasti läheiseksi tullut lääkäri, Toivo T. Salmi eli Topi. Niemelän nuoremmalta veljeltä löydettiin sama kudostyyppi, joten Niemelä meni viikoksi TYKSiin ja sai hevoskuurin solunsalpaajia ja sädehoitoa. Piikkikammoinen veli oli urhea ja suostui punktioon. Sitten vain odoteltiin, muistikuvissa on kipua, yksinäisyyttä ja se, kuinka suun limakalvot menivät rikki. Raportteja saatiin päivittäin ja ennen pitkää Niemelälle kerrottiin, että luuydin oli alkanut toimia. Alussa mainittu Mervi Niemelän ainutlaatuisuus johtuu siitä, että hänelle oli kerrottu, että omia lapsia ei ole luvassa. Kohtalo puuttui peliin – vastoin kaikkia todennäköisyyksiä – ja 1990-luvun alussa Niemelä oli kuin olikin raskaana. Asiasta kuullessaan omalääkäri Topi kertoi, että vastaavasta tapauksesta ei ollut koskaan kuultu, joten Mervi Niemelä oli sillä hetkellä hyvinkin uniikki odottava äiti. Pelot lapsen terveydestä tietysti nousivat pintaan, mutta terve poika syntyi vuonna 1994 ja vuosia myöhemmin vielä tyttövauva. Mervi Niemelä mietti, että rankan sairauden vuoksi hänellä ovat elämänarvot erilaisessa järjestyksessä kuin monella muulla. Hän on äärimmäisen kiitollinen saamastaan hoidosta ja paranemisestaan. Ja tietysti myös lapsista, joita ei edes kuvitellut saavansa. ”On erittäin tärkeää, että parantuneita potilaita tutkittaisiin muiden potilaiden auttamiseksi. Itse lähtisin mukaan mihin tahansa selvittelyyn. Olemme täällä vain kerran, joten elämä on tärkeä asia,” painotti Niemelä. amupäivän ohjelma päättyi vilkkaana polveilevaan paneelikeskusteluun, josta oheen on poimittu muutamia pääkohtia. Alkuun päästiin tutkimusaiheella, Anna-Elina Lehesjokea pyydettiin kertomaan omista odotuksistaan ja evästämään kliinikkoa. Lehesjoki korosti, että tutkimustoiminta on aina tutkijalähtöistä. Kliinikolla tulee olla kiinnostus tautiin ja sen tutkimiseen, kliiniseen kuvaan ja epidemiologiaan. Lisäksi tulisi luoda yhteydet muihin tutkijoihin, joilla on sama kiinnostuksen kohde, ja kehittää sairauden tutkimiseen tarvittavia menetelmiä. Aika ja raha ovat nykyhetken ja tulevaisuuden avainkysymyksiä. ”Meillä on paljon hyvää tutkimusta ja ideoita, mutta tutkimusta ei tehdä pelkän hengen voimalla, vaan pitää olla resursseja. Meidän tuleekin pyrkiä vaikuttamaan rahoittajiin ja päätöksentekijöihin,” sanoi Lehesjoki. Riitta Luosujärveltä kysyttiin, mistä kliinikolla riittää energiaa ja aikaa tutkimukseen. ”Ainakin reumalääkäreiksi ohjautuu ’pitsinnyplääjätyyppejä’, jotka tekevät työtä kaiken aikaa, omalla ajallaan ja ilmaiseksi. Tuleva sukupolvi ei ole samalla tavalla sitoutunut työhön, joten tilanne tulee muuttumaan ja se huolestuttaa,” kertoi Luosujärvi. Myös hän mainitsi rahoituksen tärkeyden ja sen, että lääkäreillä pitäisi olla mahdollisuus jalkautua keräämään tietoja ja tekemään julkaisuja. Duodecimin pääsihteeri Matti Rautalahti kertoi, että kuluvana ja ensi vuonna Duodecimin tavoitteena on monin eri tavoin kiinnittää huomio kliinisen tutkimuksen tärkeyteen ja ennen kaikkea viestiä siitä. Hän korosti, että tämän päivän tutkimus on huomispäivän hoitoa ja että Suomen terveydenhuollon korkea taso perustuu siihen tutkimukseen, jota meillä on aiemmin tehty. ”Jotta tutkimus olisi jatkossakin korkeatasoista, sitä tulee tehdä Suomessa omin voimin,” hän sanoi. ”Vaikka kliininen tutkimus ei kuulu jokaisen lääkärin työhön, siihen tulisi olla mahdollisuus sekä organisaation että rahoituksen puitteissa.” Myös keskittäminen herätti keskustelua. Kunnan velvollisuus on taata asukkaidensa palvelujen saatavuus mutta harvinaisia tauteja sairastavien kohdalla ei kunnissa ole tarvittavaa asiantuntemusta kaikkien potilaiden hoitoon. Tarvittaisiin siis valtakunnallisesti johdettua ja sairaalaryhmit- Kaikki panelistit olivat yksimielisiä siitä, että aika ja raha ovat tutkimustoiminnan tulevaisuuden avainkysymyksiä. yhteenveto A n n a - El i n a Le h es j ok i LKT, professori, tutkimusjohtaja, Neurotieteen tutkimuskeskus/Helsingin yliopisto ja Folkhälsanin tutkimuskeskus, Helsinki Harvinaissairauksien tutkimuksen mahdollisuudet ja kehittäminen Harvinaisiin sairauksiin kohdistuvan diag- l nostiikan, ennaltaehkäisyn ja hoidon ke- hittämisen perustana on tieteellinen tutkimustyö. Euroopan neuvoston kesäkuussa 2009 antaman suosituksen mukaisesti jäsenvaltioiden tulee sisällyttää harvinaisia sairauksia koskeviin suunnitelmiinsa ja strategioihinsa myös toimet näihin sairauksiin kohdistuvan tieteellisen tutkimustyön tukemiseksi kansallisella, Euroopan yhteisön ja kansainvälisellä tasolla. Suomessa on pitkät perinteet harvinaisten sairauksien tutkimuksesta, jonka eräänlaisena lippulaivana on kansainvälisesti toiminut väestöömme rikastuneiden sairauksien, ns. suomalaisen tautiperinnön tutkimus. Tautiperintömme geenitaustan selvittäminen ajoittui pääosin aikaan, jolloin myötävaikuttamassa oli useita tekijöitä, keskeisimpinä niistä korkeatasoisen kliinisen tutkimuksen keskittäminen tiettyihin keskuksiin ja tietyille kliinikoille sekä harvinaissairauksien geenitutkimusta suosiva rahoituspolitiikka. Tutkimus poiki paitsi uusia geenejä ja siten työkaluja tarkentuneeseen diagnostiikkaan, myös suuren määrän kliinistä tietoa ja biologisia näytteitä, joiden säilyttämisestä tulisi huolehtia vastuututkijoiden väistyessä työelämästä ja aktiivisesta tutkimustyöstä. Geenilöydöt paljastivat myös monia elimistön toimintaan liittyviä keskeisiä, myös tavallisten tautien kannalta tärkeitä molekyylimekanismeja, joiden selvittäminen jatkotutkimuksin on edellytys tautimekanismien ymmärtämiselle ja uusi- 9 Paneelikeskustelun päätteeksi puhuttiin korvattavuuteen liittyvistä epäkohdista. Nykyinen jäykkä sääntely johtaa siihen, että potilaiden yhdenvertaisuus ei toteudu. täin – ei STM- tai THL-lähtöisesti - tapahtuvaa suunnittelua. Kysyttiin, eikö STM voisi delegoida erikoislääkäriyhdistyksille tiettyjen sairausryhmien valtakunnallisen hoidon ja tutkimuksen suunnittelun. Keistinen totesi, että on muistettava monenlaiset näkökulmat; vaikka potilasjärjestöt ajavat keskittämistä laadukkaan hoidon takeeksi, yliopistosairaalat haluavat olla ’täyden palvelun tavarataloja’. Professori Reetta Kälviäinen KYSistä kannatti tietotaidon jakamista, jolloin jokaiselle yliopistosairaalalle jää jotakin – viittä täyden palvelun paikkaa ei Suomen kokoisessa maassa toki voi olla. Toisaalta erittäin vaikeasti sairaita potilaita ei pitäisi joutua kuljettamaan invatakseilla ja ambulansseilla halki maan. Luosujärvi puolestaan kertoi, että kun reumatologian asetusluonnosta tehtiin, kaikki lääkärit puolsivat poikkeuksetta keskittämistä mutta kun asiasta piti sopia sairaanhoitopiirin kanssa, poliitikkojen näkemys oli erilainen. He katsoivat, että jokaisella alueella tarvitaan kaikkea hoitoa. Tämä siis riippumatta siitä, löytyykö alueelta asiantuntemusta tai kiinnostusta tai siitä, onko potilaita yksi vai viisi. Toimintaohjeistusta kaivataan, totesi Luosujärvi. Olli Lehti yleisöstä halusi tuoda keskusteluun myös tietotekniikan kehittämisen lääketieteen, diagnostiikan ja hoidon tarpeisiin. Hänen mukaansa telelääketieteen ja bioinformatiikan kehittäminen pitäisi sitoa voimakkaasti keskusteltuihin aiheisiin. Tietotekniikka saattaa helpottaa sekä työmääriä että jakaa työvastuita, ja sen kehittämiseen tulisi saada lisärahoitusta. Hän toi- en hoitomuotojen kehittämiselle. Vaikka tautiperintöömme perinteisesti laskettujen sairauksien taustalla olevat geenit on nyt tunnistettu, maassamme on edelleen paljon potilaita, joiden harvinaisen sairauden taustalla on vielä tunnistamattoman geenin virhe. Näiden tunnistaminen on nykyisin kuitenkin merkittävästi aikaisempaa haastavampaa. Tähän vaikuttaa olennaisesti se, että sairauksien diagnostiikka ja hoito on keskittämisen sijaan nykyisin hajautettu, mikä tekee kliiniseltä kuvaltaan tarkoin luonnehdittujen, yhtenäisten potilasryhmien keräämisen vaikeaksi. Myöskään rahoitusmallit eivät tue harvinaissairauksien tutkimusta samalla tavoin kuin viime vuosituhannella. Nämä asiat vaikeuttavat paitsi uusien tautientiteettien ja niiden taustalla olevien geenien tunnistamista, myös tautimekanismien tutkimusta niissä taudeissa, joissa geeni on tunnistettu. Niinpä esimerkiksi tautiperintömme sairauksiin kohdistuvien mekanismien perustutkimus on paljolti hiipunut ja tätä tutkimuslinjaa on voitu jatkaa vain harvassa sairaudessa. Harvinaisiin sairauksiin kohdistuva tutkimus on tärkeää ja siihen liittyy monia erityispiirteitä. Toisin kuin monitekijäisissä kansantaudeissa, on geenin tunnistaminen harvinaisissa sairauksissa suoraviivaista. Ne olivatkin koko ihmisen genomiprojektin ajan geenitunnistuksen eturintamassa ja uusien sekvensointimenetelmien myötä on niiden geenitaustan selvittäminen tullut mahdolliseksi yhä pienemmissä potilasaineistoissa. Harvinaisia sairauksia ei tulisikaan kansantautien rinnalla vähätellä niiden harvinaisuuden vuoksi. Päinvastoin, tulisi ymmärtää, että ne voivat toimia tavallisten tautiemme malleina ja siten esimerkiksi henkilökohtaisen lääketieteen edelläkävijöinä. Perusvirheensä suhteellisen yksinkertaisuuden vuoksi ne ovat myös kelpo malleja uusien innovatiivisten hoitomuotojen kehittämistyössä. Meillä on Suomessa korkeatasoinen kliininen, geneettinen ja biolääketieteellinen tutkimus, mikä yhdessä näiden tutkimusalojen vuorovaikutusta suosivien tutkimusympäristöjen kanssa luo perustan menestyksekkäälle sairauksiin kohdistuvalle tutkimustyölle sen kaikilla tasoilla. Meidän tulisi pyrkiä hyödyntämään nämä tutkimusmahdollisuudet edelleen myös harvinaisten sairauksien tutkimuksessa. Kehittämiskohteita päämäärän saavuttamiseksi on useita. Yksi keskeisimpiä tavoitteita lienee harvinaissairauksien kansallinen rekisteröinti ja kliinisen tiedon keruun voi, että ministeriöllä olisi roolinsa siinä, kuinka terveyttä edistetään teknisten ratkaisujen avulla. Tilaisuuden päätteeksi Sobin edustaja, Business Unit Manager ja tämän lehden päätoimittaja Petri Hartikainen kommentoi seuraavaa: ”Päivän anti oli jälleen kerran loistava, kiitos osallistujien panostuksen! Ja luennoitsijathan ovat perinteisesti tiiviisti mukana Harvinaiset Sairaudet –päivän ohjelman suunnittelussa ja luonnollisesti lopul- lisessa toteutuksessa. Ilman heitä päivä – tai tämä lehtikään – ei olisi mahdollinen.” Hartikainen oli erityisen tyytyväinen harvinaissairauksista käytyyn tutkimuspainotteiseen keskusteluun, koska tutkimustoimintaan liittyvistä haasteista ei voida koskaan viestiä liikaa. Iltapäivällä kokousohjelma jatkui pienryhmätyöskentelyllä. Voit lukea tästä lehdestä myös pienryhmien puheenjohtajien yhteenvedot. sekä diagnostiikan keskittäminen. Mahdollisimman yhtenäiset ja laajat potilasaineistot ovat ratkaisevia paitsi geenitunnistuksen kannalta, myös erityisesti mahdollisten hoitokokeilujen suunnittelussa ja toteuttamisessa. Tutkimusrahoitus on luonnollisesti keskeinen tekijä ja sen riittävyyden takaamiseksi tulee löytää ratkaisuja, esimerkiksi suuntaamalla eri tavoin rahoitusta harvinaissairauksien tutkimukseen. Nykyisillä rahoitusmalleilla suomalaisvetoinen harvinaissairauksien tutkimus on vaarassa kadota maailmankartalta! Jos haluamme toimia ainakin joidenkin harvinaisten sairauksien tutkimuksen ja hoidon mallimaana, on meidän varmistettava näitä sairauksia tutkiville ryhmille perusedellytykset menestyksekkääseen tutkimustyöhön. Kuten harvinaisia sairauksia sairastavat potilaat myös yksittäisiä sairauksia tutkivat tutkijat ovat harvassa, mutta lukumääräisesti heitä on monta, koska kiinnostuksen kohteena olevia tautejakin on useita. Tämän monipuolisen tutkimusalan koordinoimiseksi tulisi myös tutkijoiden verkostoitua. Verkostoituminen onkin yksi keskeinen avainsana kaikissa harvinaissairauksiin liittyvissä toimissa, myös tutkimuksessa. Se koskee paitsi potilaita ja tutkijoita, myös rahoittajia ja sen tulisi tapahtua paitsi kansallisesti myös kansainvälisesti. Vain monipuolisesti verkostoitumalla ja koordinoimalla aktiviteetteja voimme varmistaa sen, että kaikki harvinaisia sairauksia sairastavat potilaat saavat mahdollisuuden oikeaan diagnoosiin, ja että yhä useampi potilas saa myös sairautensa mukaisen hoidon. 10 yhteenveto K r i s t i i n a A a lto LKT, lastentautien ja lastenreumatologian erikoislääkäri, HYKS Dermatomyosiitti lapsilla ja aikuisilla (DM) ja l Dermatomyosiitti juveniili dermatomyosiitti (JDM) ovat harvinaisia inflammatorisia sairauksia, joiden ilmaantuvuus väestössä on <1:100 000 ja esiintyvyys 21:100 000 (USA). Dermatomyosiitti kuuluu idiopaattisiin inflammatorisiin myosiitteihin. Se on autoimmuunitauti, jossa poikkeavuus immuunijärjestelmän toiminnassa (tulehduksen laukaisijana [triggerinä] infektio, lääke tai aikuisilla maligniteetti yhdessä sopivan kudostyypin kanssa) johtaa tulehdusreaktioon. Taustalla on Bsoluvälitteinen tulehdus, jossa immuunireaktio kohdistuu lihaksen verisuoniin. Histopatologisesti todetaan, että tulehdussolut sijaitsevat ensisijaisesti verisuonten ympärillä, nekroottisia lihassoluja fagosytoidaan ja immunologisten muutosten kohteena ovat erityisesti lihassolujen verisuonet. Myös osa kapillaareista tuhoutuu, endoteelisolut turpoavat, kehittyy nekroosia ja perifaskikulaarista atrofiaa sekä kudosiskemiaa. Dermatomyosiitissa tulehdus manifestoituu lihassolujen lisäksi ihon pienissä verisuonissa, mikä johtaa tunnusmerkillisiin oireisiin, kuten lihasheikkouteen ja ihoreaktioihin, jotka ilmenevät tyypillisimmin kasvoissa, yläluomilla, rystysissä, polvissa ja kyynärpäissä. M a rkk u Diagnostiset kriteerit ovat seuraavat: symmetrinen proksimaalinen lihasheikkous, koholla olevat lihasentsyymit, ENMG:ssä todetaan myosiitti, tyypillinen ihottuma ja lihasbiopsiassa todetaan myosiitti. Lapsilla lihasbiobsiasta on luovuttu lähes kokonaan ja tilalla ovat tyypilliset MRI-löydökset. Uusi diagnostinen väline on kynsivallien kapillaroskopia. Kliinisinä oireina todetaan usean lihaksen samanaikainen tulehdus, tulehtuneen lihasryhmän lihasvoiman aleneminen sekä rasituksen jälkeinen kipu ja diffuusi painoarkuus. Tyypillisiin iho-oireisiin kuuluvat heliotrooppinen sinertävä ihottuma yläluomissa ja periorbitaaliturvotus. Punoittavan liilat, osin teleangiektaattiset poikilodermaleesiot erityisesti kaulan ja niskan alueella sekä raajojen ekstensoripuolilla kuuluvat myös taudinkuvaan. Karkeahkot Gottronin papulat rystysissä, kyynärpäissä ja polvissa voivat muistuttaa myös psoriaasia, samoin kuin hiuspohjan punoitus ja hilseily. Kynsivallien teleangiektasiamuutokset ja valoyliherkkyys liittyvät myös tähän sidekudostautiin. Ihon kalsinoosia ja lipoatrofiaa esiintyy enemmän JDM:ssa. Ihon kutinaa esiintyy myös. Ihobiopsiassa on tyypillinen histolo- ginen löydös, laboratoriokokeista määritetään lihasentsyymit ja verenkuvan lisäksi tutkitaan autovasta-aineet (ANA-Ab, ENAAb, Jo1-Ab). Edellä mainittujen lisäksi jatkotutkimuksina tehdään keuhkojen, ruokatorven, nivelten ja sydämen toimintatutkimuksia. Aikuisilla myös maligniteetin poissulku kuuluu perusselvityksiin. Potilailla esiintyy lihas- ja nivelkipujen lisäksi Raynaud’n oiretta sekä ruokatorven toimintahäiriöitä. Nenä-ääni, sydämen johtumishäiriöt ja rytmihäiriöt sekä keuhko-oireet ovat yleisimpiä aikuisilla. Dermatomyosiittien hoidossa kortikosteroidit ovat avainasemassa, vaikkakin tutkimusnäyttöä on vähän, ja jos tarvitaan nopeaa tehoa, voidaan hoito aloittaa suurella i.v.-infuusioannoksella. Yleisoireet paranevat usein nopeasti, lihasheikkous hitaammin, 2–3 kk:n kuluessa. Kortisonilääkitykseen liitetään yleensä metotreksaatti tai vaihtoehtoisesti syklosporiini, joiden avulla voidaan pienentää steroidiannosta. Muita hoitomuotoja voivat olla i.v.-immunoglobuliini (IVIG), atsatiopriini, mykofenolaatti, takrolimuusi tai vaikeimmissa tapauksissa syklofosfamidi, jopa klorambusiili aikuisilla. Biologisten lääkkeiden käyttö hoidossa on vielä kokeiluasteella, mutta rituksimabia on käytetty. Ihon paikallishoitona käytetään steroidivoiteita tai takrolimuusia. Lääkehoidon kesto riippuu yksilöllisestä taudinkuvasta, joillakin tauti on lyhytkestoinen, toisilla se saattaa kestää vuosia. Hoito lopetetaan vasta, kun potilas on ollut jo jonkin aikaa täysin oireeton. JDM reagoi erityisen herkästi lääkeannosten pienentämiseen. Liian nopeasti tapahtuva annostuksen vähentäminen voi johtaa oireiden äkilliseen uusiutumiseen ja taudin pitkittyminen lisää kalsinoosin ja komplikaatioiden riskiä. Fysioterapia ja psykologinen tuki ovat myös tärkeä osa dermatomyosiitin hoitoa. Aikuisten DM:n ennuste on nykyisin melko hyvä: 10 vuoden jälkeen 90 % potilaista on elossa. Ennustetta huonontavat muut sairaudet, syöpä ja korkea ikä, sekä hoidon viivästyminen ja liian pieni kortisoniannos. Kuolleisuus syöpään on liki nelinkertainen, joten maligniteettien kehittymisen seurantaan on kiinnitettävä huomiota. JDM ei liity pahanlaatuisiin sairauksiin, mutta kroonisessa muodossa on usein komplikaatioita. JDM:n taudin kulku ja ennuste vaihtelevat taudin alatyypin mukaan. Monosyklisessä muodossa tautia esiintyy vain kerran ja oireet häviävät kahden vuoden kuluessa, tämän muodon ennuste onkin paras. Krooniselle polysykliselle muodolle on tyypillistä pitempi oireeton vaihe sekä taudin uusiutuminen kerran tai useammin hoidon lopettamisen jälkeen. Krooninen aktiivinen JDM jatkuu pitkään hoidosta huolimatta ja komplikaatioiden riski on suurin näillä potilailla. Melko tuoreen amerikkalaisen monikeskustutkimuksen mukaan 72 % potilaista voi varsin hyvin seitsemän vuoden kuluttua taudin alkamisesta. Luennoilla ja keskusteluissa esitettiin seuraavia keinoja dermatomyosiitin tutkimustoiminnan tehostamiseksi ja potilaan hoidon edistämiseksi: • potilaskonsultaatiot (tarvittaessa potilaskäynnit esim. taudin alussa) tiettyihin keskuksiin pirstaleisen hoitostrategian sijaan • potilaat mukaan hoitotutkimuksiin, joilla pyritään tehostamaan harvinaisen sairauden hoitotuloksia ja näin edistämään potilaiden hoitoa • laaditaan valtakunnallinen hoitokaavio, joka ohjaa potilaan hoitoa • hoidon porrastus saatetaan kuntoon Savo lainen professori, OYS Mitä uutta hereditaarisesta angioödeemasta (HAE)? HAE-keskustelul Iltapäivän ryhmään saapui tusinan verran osallistujia. Vaikka ryhmän koko olikin pieni, oli keskustelu sitäkin intensiivisempää. Eri sairaanhoitopiirien käytänteitä vertaamalla saimme uutta oppia. Potilaiden määrä vaihtelee eri puolilla Suomea. Taudin esiintyvyys on kaikkialla maailmassa noin 1:50 000, mutta potilasmäärien perusteella joissakin sairaanhoitopiireissä näyttäisi suuri osa potilaista olevan vielä diagnosoimatta. Kaiken kaikkiaan Suomessa pitäisi olla runsaat sata HAE-potilasta. Oireiden vaikeusaste vaihtelee kuitenkin erittäin paljon, minkä vuoksi osa lieväoireisista potilaista ei saa koskaan oikeaa diagnoosia. HAE-potilaista vastaavat yleensä joko ihotauti- tai sisätautilääkärit, mutta ryhmässä todettiin, että erityisen tärkeää on päivystysalu- eiden lääkärien tietämys HAE:n diagnoosista ja hoidosta. Akuutin turvotuksen tunnistaminen HAE:n aiheuttamaksi johtaa hoidon eri linjoille kuin allergisessa turvotuksessa. HAE:n hoidossa ei kortisonille tai adrenaliinille saada vastetta. Vatsaoireiden vuoksi sairaalaan tullut HAE-potilas päätyy todennäköisesti sisätautilääkärille (tai kirurgille), mutta allergioiden selvittäminen on usein ihotautilääkäreiden työtä. HAE-diagnoosista käytiin vilkasta keskustelua. Kuten diagnoosikin ilmaisee, tauti on periytyvä. Sen vuoksi pitäisi ehkä tutkia enemmän myös lähisukulaisia, mutta tämä ei käytännössä näytä toimivan. HAE:n tyypit 1 ja 2 ovat helposti diagnosoitavissa laboratoriokokeilla, kunhan tauti vain tulee mieleen. Tyypin 1 HAE:ssa on plasman C1esteraasin inhibiittorin (C1-INH) pitoisuus pienentynyt. Tyypin 2 HAE:ssa sen sijaan C1-INH-pitoisuus on normaali, mutta sen biokemiallinen aktiivisuus on alentunut. Molemmissa tyypeissä myös plasman C4-pitoisuus on pienentynyt. Nämä muutokset ovat selvemmät akuutin kohtauksen aikana, joten epäselvissä tapauksissa nämä laboratoriokokeet on syytä ottaa oireiden ilmaannuttua. Tyypin 3 HAE on jo paljon vaikeampi diagnosoida. Saksassa noin puolella potilaista on todettu hyytymistekijä XII:n mutaatio. Suomessa ei näitä mutaatioita ole todettu, mutta asiaa tutkitaan parhaillaan tarkemmin. HAE:n hoitomahdollisuudet ovat parantuneet viime vuosina merkittävästi. Tällä hetkellä on käytössä kolme laskimoinfuusioina annettavaa C1-INH-valmistetta. Näistä kaksi on ihmisplasmasta eristettyjä (Cetor®, Berinert®). Niiden annossuo- situs akuutin kohtauksen hoidossa on 20 U/kg eli keskimäärin 10001500 U (2-3 ampullia). Vastikään on Suomessakin tullut käyttöön rekombinanttitekniikalla valmistettu Ruconest®, jonka annossuositus on 50 U/kg - vaste näyttäisi sen vuoksi olevan parempi. Annoksen suuruudesta keskusteltiin ryhmässä. C1-INH:n lisäksi voidaan akuutissa kohtauksessa antaa myös bradykiniinireseptorin salpaajaa, ikatibanttia (Firazyr®), annoksella 30 mg ihon alle. Akuutin kohtauksen hoidon parantuminen on vähentänyt sairauspoissaoloja ja sairaalahoitopäiviä. Kohtauksen hoito voidaan toteuttaa joko poliklinikalla tai kotona. Kohtauksen estämiseen voidaan käyttää Cetor®-infuusiota, mikäli oireet toistuvat lyhyin väliajoin. Osa potilaista saa estohoidon myös kotona. Lisäksi on käytettävissä eri- tyisluvalla danatsoli, joka kuitenkin aiheuttaa paljon sivuoireita varsinkin naisille, ja lienee sen vuoksi Suomessa käytössä vain muutamalla potilaalla. HAE-kohtauksen estämiseksi on syytä antaa C1-INH-valmistetta 1-24 tuntia ennen leikkausta tai muuta toimenpidettä. Tulevaisuudessa lienee tulossa lisää lääkkeitä HAE:n hoitoon. Yhdysvalloissa on jo käytössä mm. 11 yhteenveto Ull a Pui s tola dosentti, OYS • lisätään moniammatillista yhteistyötä sekä vahvistetaan potilaan roolia osana hoitoketjua. DM ja JDM ovat harvinaisia sairauksia, joten tietty hoidon keskittäminen tai koordinoiminen voisi hyödyttää potilaita. Yhtenäinen hoitokaavio ja seuranta toisi vakautta hoitoon. Osallistuminen yhteiseurooppalaisiin tutkimuksiin ja mahdollisiin rekistereihin olisi suositeltavaa. Lieviä muotoja voisi seurata pienemmissä sairaaloissa, varsinkin jos yliopistosairaalan tuki olisi helposti saatavilla. Konsultaatioyhteydet tulisi luoda/varmistaa aikuisten ja lasten puolelle sekä ihotautiklinikalle, sähköisesti saadaan paljon tietoa liikkumaan – ilman että potilaan tarvitsee välttämättä liikkua – mutta kollegojen välillä hyvä verkostoituminen on tärkeää. Yhteenveto perustuu luentosessiossa käytyihin esityksiin ja keskusteluihin. Puheenjohtajana ja lasten dermatomyosiitin asiantuntijana toimi lastenreumatologi Kristiina Aalto, muina asiantuntijoina ihotautien erikoislääkäri Jaana Panelius ja reumatologian ylilääkäri Riitta Luosujärvi. kallikreiini-inhibiittori, ekallantidi. Taudin monimutkaisen patogeneesin vuoksi myös muihin reaktioihin vaikuttavia lääkkeitä kehitellään. Yhteenvetona voidaan todeta, että HAE tulisi diagnosoida mahdollisimman varhain. Jo tällä hetkellä on käytettävissä tehokkaita lääkkeitä sekä sairaala- että kotihoitoon. Niiden avulla HAE-potilaiden elämänlaatu paranee merkittävästi. Kansallisen Harvinaiset Sairaudet -päivän järjesti Swedish Orphan Biovitrum (Sobi) yhteistyökumppaneineen, joita ovat HYKS Instituutti Oy Biomedicum, Suomen Reumatologinen yhdistys, Suomen Lastenlääkäriyhdistys, Suomen Syöpäyhdistys, Suomen Metabolinen Klubi ry, Tamro Oyj, Orphanet Finland, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Perinnöllisyyslääkärit yhdistys ja Suomen Lääketieteellisen Genetiikan yhdistys. Uusia mahdollisuuksia ja haasteita munasarjasyöpäpotilaan hoidossa on Suomesl Munasarjasyöpä sa naisten viidenneksi yleisin syöpä. Vuosittain diagnosoidaan 450 uutta munasarjasyöpää ja ilmaantumisen arvellaan lisääntyvän n. 12 %:lla vuoteen 2020 mennessä (Suomen syöpärekisteri). Vaikka viiden vuoden eloonjäämisennuste (49 %) Suomessa on yksi maailman parhaista, riittää munasarjasyövän hoidossa monia haasteita niin itse hoitomuotojen kehityksen kuin sairauteen ja hoitoihin liittyvien oireiden hallinnassa. Munasarjasyövän hoidon kulmakivi on radikaali operatiivinen hoito, johon liitetään lähes aina solunsalpaajahoito. Mittavasta tutkimustyöstä huolimatta ei munasarjasyövän solunsalpaajahoito ole kehittynyt kahteenkymmeneen vuoteen. Standardihoitona on edelleen platinan ja taksaanin kombinaatio. Viimeisimmät tutkimukset ovat kohdistuneet angiogeneesin ja PARP-inhibiittoreihin joko monoterapiana tai perinteiseen solunsalpaajahoitoon yhdistettynä. Tuoreissa vaiheen III tutkimuksissa angiogeneesin estolla niin ensilinjan hoitona kuin uusiutuneessakin munasarjasyövässä on saatu tietyillä potilasryhmillä lupaavia tuloksia. PARP-inhibiittoreiden teho perustuu kasvaimessa olevaan homologisen rekombinaatiokorjausmekanismin vaurioon. Seröösissä, epiteliaalisessa, korkean riskin munasarjasyövässä tämän korjausmekanismin vaurio on todettu jopa yli puolella potilaista. Alustavat vaiheen I-II tutkimukset antavatkin aiheen odottaa PARP-inhibiittoreiden parantavan vasteita perinteiseen solunsalpaajahoitoon nähden näillä potilasryhmillä. Tuumorin biomolekulaarisiin ominaisuuksiin perustuva hoitomuotojen kehittely ja sen mukainen hoidon yksilöllinen suunnittelu ovatkin tällä hetkellä munasarjasyövän hoidon suurimpia haasteita. 21.10.2011 pidettyyn workshopmuotoiseen munasarjasyöpää käsitelleeseen pienryhmään osallistui noin 30 alan asiantuntijaa. Alustukset oli pyydetty munasarjasyövän intraperitoneaalisen, immunologisen hoidon mahdollisuuksista, platinasta vapaan ajan pidentämisestä uusiutuneen munasarjasyövän hoidossa ja solunsalpaajahoitoon liittyvän pahoinvoinnin tehokkaan hoidon toteuttamisesta. Professori Horst Lindhofer Münchenista luennoi erittäin mielen- kiintoisesta, immunologiseen vasteeseen perustuvasta syövän hoitoon suunnatusta molekyylistä. Hän edustaa molekyylibiologista TRION Pharma -yhtiötä, joka on erikoistunut monifunktionaalisten syöpää vastaan suunnattujen vastaaineiden kehittelyyn. Yksi tällainen monifunktionaalinen molekyyli on katumaksomabi (Removab), jolla on epitooppi T-soluihin, makrofageihin ja kasvainsoluihin. Epitoopit tunnistavat CD3-reseptorin T-soluista, FcyR-reseptorin makrofageista ja NK- eli natural killer -soluista sekä EpCAM-reseptorin tuumorisolusta. Molekyylin syöpäsoluja tuhoava vaikutus perustuu siis yhtäaikaiseen erityyppisten immunologisten solujen aktivaatioon, ne tavoittavat myös ne solut, jotka ovat resistenttejä apoptoosivälitteiselle solukuolemalle. Immunologisen muistin aktivoituminen takaa myös sen, että vaikutusmekanismi säilyy pitkän aikaa. Mielenkiintoiseksi tämän molekyylin mahdollisuudet munasarjasyövässä tekee se, että munasarjasyöpäsolut ilmentävät lähes 100 %:sti EpCAM-reseptoria ja ovat näin erityisen hyvin tavoitettavissa tämän tapaiseen syöpäsolun destruktiomalliin. Removab-valmisteessa on rotasta ja hiirestä peräisin olevaa immunologista komponenttia, joten sen käyttö on toistaiseksi intraperitoneaalista. Ensimmäiset tutkimukset Removabin tehosta on tehty pitkälle edenneissä munasarjasyövissä. Askiteksen muodostumisnopeus 129 potilaan aineistossa Removabin annon jälkeen väheni merkitsevästi( p<0,0001) kontrolliryhmään verrattuna (77 pv vs. 11 pv). Myös tuumorisolujen määrä askitesnesteessä väheni dramaattisesti verrattuna kontrolliryhmään (2090 x 106 vs. 18929 x 106). Kokonaiselinaika Removab-hoidetussa ryhmässä oli myös pidempi (110 pv vs. 81 pv). Removab-hoito on toistaiseksi varsin kallista ja on ilmeistä, että se soveltuu vain tietylle osalle potilaista. Siksi onkin kliinisesti merkittävää, että translationaalisissa jatkotutkimuksissa on voitu varsin yksinkertaisella menetelmällä erotella hoidosta parhaiten hyötyvät potilaat (potilaat, joiden suhteellinen leukosyyttimäärä (RLC) oli >13 % eli yli 6 kk 37 %, kun taas < 13 % RLC-arvolla 6 kk eli vain 5,2 %). Molekyyli vaikuttaa siis varsin lupaavalta – ei pel- kästään askiteksen hoitoon vaan myös palliatiiviseen ja jopa tuumorin kasvun kuratiiviseen hallintaan. Tutkimukset kombinaatiokäytössä sytotoksisen solunsalpaajan kanssa ovat käynnistyneet. Professori Johanna Mäenpää TAYSin naistenklinikalta piti ansiokkaan katsauksen platinavapaan ajan merkityksestä munasarjasyöpäpotilaan hoidon suunnittelun ja kokonaisennusteen kannalta. Munasarjasyöpäpotilaat voidaan jakaa kolmeen ryhmään sen perusteella, mikä on todennäköisyys sille, että potilaat taudin uusiuduttua reagoivat platinapohjaiseen solunsalpaajahoitoon. Syövät, jotka uusiutuvat alle 6 kk:n kuluessa edellisestä platinapohjaisesta hoidosta, ovat selkeästi platinaresistenttejä (< 10 %:lla saadaan hoitovaste), 6–12 kk:n kuluttua uusiutuvat ovat osittain platinalle herkkiä (25–30 %:n hoitovaste todennäköinen) ja yli 12 kk:n kuluttua uusiutuvat ovat platinalle herkkiä (30-60 %:n hoitovaste todennäköinen). Tiedemaailmassa on jo pitkään keskusteltu mahdollisuudesta lisätä platinalle herkkien potilaiden osuutta siten, että ne potilaat, joilla tauti uusiutuu 6–12 kk:n kuluttua edellisestä hoidosta, hoidettaisiinkin ei-platinapohjaisella hoidolla ja näin säästettäisiin platinahoito myöhäisempään vaiheeseen. Lopullisena tavoitteena olisi kokonaiselossaoloajan pidentäminen. Ensimmäiset tulokset tämäntyyppisen hoitomallin toimivuudesta saatiin hiljattain julkaistusta OVA-301-tutkimuksesta, jossa verrattiin liposomaalista doksorubisiini- eli PLD-monoterapiaa trabektediinin (Yondelis) ja PLD:n kombinaatiohoitoon uusiutuneessa munasarjasyövässä. Platinaherkkyyden perusteella tehdyssä alaryhmäanalyysissa taudin etenemiseen (PFS) ja kokonaiselossaoloaikaan (OS) liittyvä etu yhdistelmähoidolla oli merkittävä juuri niillä potilailla, jotka olivat osittain platinalle herkkiä. Saavutettu OS oli tällä potilasryhmällä toistaiseksi julkaistuihin platinapohjaisiin hoitoihin verrattuna paras. Eli kun potilaat saivat platinapohjaisen hoidon vasta seuraavan tautiresidiivin hoitoon, voitiin osalla heistä saada suotuisa hoitovaste ja näin pidentää tämän potilasryhmän kokonaiselossaoloaikaa. Jotta saataisiin suoraa todistusvoimaa platinavapaan ajan pidentämisteorian toimivuudesta, on piakkoin käynnistymässä tutkimus, jossa verrataan suoraan perinteistä PLD- ja karboplatiinihoitoa PLD- ja trabektediinihoitoon osittain platinalle herkillä potilailla. Tutkimus tulee olemaan yksi tärkeimmistä uusiutuneen munasarjasyövän kliiniseen hoitokäytäntöön vaikuttavista tutkimuksista. Dosentti Maarit Anttila KYS:stä muistutti meitä siitä, että hoidon tavoitteena ei tule olla ainoastaan hoitovasteluvut vaan hoidoissa on myös huomioitava elämänlaatuun vaikuttavat seikat. Munasarjasyövistä 70 % uusiutuu ja taudin uusiuduttua sitä voidaan lähes aina pitää kroonisena sairautena. Tämä tarkoittaa toistuvia solunsalpaajahoitojaksoja ja niihin liittyviä akuutteja ja kumuloituvia haittavaikutuksia. Mittauksien mukaan pahoinvointi on yksi potilaan kannalta merkittävimmistä ja elämänlaatuun voimakkaasti vaikuttavista oireista. Solunsalpaajat luokitellaan haittavaikutustensa perusteella lievää, kohtalaista ja voimakasta pahoinvointia aiheuttaviin aineisiin tai yhdistelmiin. Munasarjasyöpään käytettävistä solunsalpaajista suurin osa kuuluu voimakkaasti (sisplatiinipohjaiset) tai kohtalaisesi (karboplatiinipohjaiset) pahoinvointia aiheuttaviin aineisiin. Pahoinvoinnin estohoitoon on niin eurooppalaisten kuin yhdysvaltalaistenkin organisaatioiden suosituksia. Hoitosuosituksissa on otettu huomioon sekä akuutti solunsalpaajahoidon aikainen pahoinvointi että myöhäinen, päivien kuluttua ilmenevä pahoinvointi. Tehokas pahoinvoinnin estolääkitys on kombinaatiohoito, jossa huomioidaan eri vaikutusmekanismeilla ilmenevä ja eri lääkkeiden farmakokinetiikkaan liittyvä pahoinvointi. Hoitokombinaatioissa käytetään neurokiniini -1 (NK1) -antagonistia, 5-hydroksitryptamiini-3 (5HT3) -antagonistia ja deksametasonia. Deksametasonia jatketaan usean vuorokauden ajan viivästyneen pahoinvoinnin estoon. Anttilan esittämä ASCOsuositus 2011 on ajankohtaisin ja hyvin myös Suomen hoitokäytäntöihin sovellettavissa.
© Copyright 2024