Luentomateriaali ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 29.6.2012 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Käyttöehdot Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksessa. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei lisätyssä materiaalissa saa käyttää. Keskeinen sanoma − ADHD on toimintakykyä heikentävä tavallinen häiriö, jonka keskeiset oireet ovat • tarkkaamattomuus • ylivilkkaus ja • impulsiivisuus. − ADHD:n diagnosointiin tarvitaan • lapsen tai nuoren tutkimus • perhetilanteen ja muiden ympäristötekijöiden kartoitus ja • riittävästi tietoa lapsen tai nuoren toimintakyvystä eri tilanteissa. − Keskeisiä hoitokeinoja ovat lapseen tai nuoreen ja hänen lähiympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet, psykososiaaliset hoitomuodot sekä lääkehoito. • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti. Mitä uutta päivityksessä? − Päivitetty hoitosuositus kattaa lasten ja nuorten ADHD:n diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen. − Jokaisen ADHD-diagnoosin saaneen lapsen tai nuoren tulee saada yksilöllisesti suunniteltua hoitoa, joka sisältää tarpeelliset tukitoimet, psykososiaalisia hoitomuotoja ja lääkehoidon tarpeen arvioinnin. − ADHD:n diagnosointi ja hoito voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa. Diagnostinen kaavio Copyright: Käypä hoito -suositustyöryhmä ADHD Diagnoosikriteerit (ICD-10: F90.0) − Vähintään kuusi yhdeksästä tarkkaamattomuusoireesta sekä vähintään kolme viidestä yliaktiivisuus- ja kolme neljästä impulsiivisuusoireesta on kestänyt ainakin kuusi kuukautta. − Oireet ovat haitaksi ja poikkeavia lapsen kehitystasoon nähden. − Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä. − Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten tai opintoihin liittyvien toimintojen heikkenemistä. − Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa tilanteessa. − Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso, depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset kehityshäiriöt. Tarkkaamattomuusoireet − Potilaalla esiintyy vähintään kuusi seuraavista oireista (oire on kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy usein): • huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä • keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu • potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan • ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat (tämä ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita) • kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on huonontunut • potilas välttelee tai kokee voimakkaasti vastenmieliseksi tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyjen tekemisen • potilas kadottaa esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja • potilas häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä • potilas on muistamaton päivittäisissä toiminnoissa. Yliaktiivisuusoireet − Potilaalla esiintyy vähintään kolme seuraavista oireista (oire on kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy usein): • liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan • lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä • juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla oireet voivat esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena) • on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan harrastuksiin hiljaa • on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista. Impulsiivisuusoireet − Potilaalla ilmenee vähintään kolme seuraavista oireista (oire on kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy usein): • vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä • ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä • keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin) • puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä. Apuvälineitä ADHD:n diagnosointiin − ADHD-oireiden esiintymistä kartoitetaan diagnoosikriteereihin perustuvalla kyselylomakkeilla: • • Oirekartoitus- ja hoidonseurantalomake ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS IV) tai vastaava kysely − Tarvittaessa käytetään laajemmin kehitystä ja taitoja kartoittavia kyselyjä: • • Five to Fifteen (FTF) eli "Viivi"-kysely (5−15-vuotiaan vanhemmille) Keskittymiskysely (Kesky) (opettajien täytettäväksi suunnattu kysely) − Karkeaan seulontaan voidaan käyttää psyykkisiä oireita laajemmin kartoittavia lomakkeita: • "Vahvuudet ja vaikeudet" -kysely (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) • The Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) o CBCL (Child Behavior Checklist) o TRF (Teacher Report Form) o YSR (Youth Self Report) Taulukko 1. ADHD-oireisiin vaikuttavat ympäristö- ja motivaatiotekijät. Oireita usein voimistavat ympäristötekijät Oireita usein lievittävät ympäristötekijät Ympäristön häiriötekijät (äänet, esineet, liike jne.) Rauhallinen ympäristö, sopiva ärsyketaso Suuri ryhmäkoko Pieni ryhmä, kahdenkeskisyys Vapaamuotoinen tilanne Strukturoitu tilanne Monimutkaiset ohjeet Lyhyet, yksi vaihe kerrallaan annetut ohjeet Pitkäkestoinen, ponnistelua vaativa työskentely Lyhyisiin jaksoihin jakautuva tekeminen Palaute vasta tekemisen päätyttyä Välitön, kannustava palaute Toistuva, tylsäksi tai vaikeaksi koettu tekeminen Mielenkiintoinen tekeminen, hyvä motivaatio Useat yhtäaikaiset, huomiota vaativat asiat Työskentely yksi asia kerrallaan Yleisesti koko ryhmälle annettu ohje Yksilölle suoraan suunnattu ohje Odotus paikallaan pysymisestä Mahdollisuus liikehtiä (esimerkiksi kiilatyyny, sormeiltava esine jne.) Fyysinen epämukavuus (liian kuuma tai kylmä ympäristö, väsymys, nälkäisyys, kipu) Vireystilan säätelyä helpottavat olosuhteet (mahdollisuus lepohetkeen, välipala) Psyykkinen epämukavuus (jännittäminen, odottaminen) Erotusdiagnoosi eri ikävaiheissa − Alle kouluikäisellä on muistettava arvioida, onko ongelmia myös muilla kehityksen osa-alueilla. − Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä ADHD-diagnoosin käyttöä. − Yleisimpiä erotusdiagnostiikassa arvioitavia häiriöitä: • • • • • • • • • • • kielelliset erityisvaikeudet oppimisvaikeudet (ja kehitysvammaisuus) autismikirjon häiriöt uhmakkuus- ja käytöshäiriöt ahdistuneisuushäiriöt traumaattiset kokemukset ja traumaperäinen stressihäiriö kiintymyssuhteen tai vuorovaikutuksen ongelmat mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö) psykoosin esioireet poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia päihteiden käyttö ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyvät häiriöt ja sairaudet − ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia, joista yleisimpiä ovat • • • • • • • • • • • • • motoriikan ja aistitoiminnan käsittelyn ongelmat puheen ja kielen kehityksen ongelmat oppimisvaikeudet sosiaalisten taitojen ongelmat ja autismikirjon häiriöt nykimisoireet unihäiriöt yö- ja päiväkastelu uhmakkuus- ja käytöshäiriöt (yli puolella) ahdistuneisuushäiriöt traumaperäinen stressihäiriö mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö) psykoottiset häiriöt päihdehäiriöt (riski suurentunut erityisesti, jos myös käytöshäiriö) ADHD:n hoito − Hoitoon kuuluvat aina potilas- ja omaisneuvonta sekä erilaiset yksilölliset tukitoimet ja hoitomuodot. • Hoitojen tarve tulee arvioida yksilöllisesti. − Tukitoimet aloitetaan päiväkodissa tai koulussa heti, kun toimintakyvyn ongelmat havaitaan. Niiden aloittaminen ei edellytä diagnoosia. − Tukitoimien tärkeimmät tavoitteet ovat • toimintakyvyn paraneminen ja arjen sujuvuus • liitännäisongelmien minimointi − ADHD:n keskeiset oireet vähenevät sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla. • on tavallista, että erilaisia hoitomuotoja yhdistetään • hoito voi painottua eri tavoin eri ikävaiheissa Vuokaavio hoidosta Copyright: Käypä hoito -suositustyöryhmä ADHD Psykososiaaliset hoidot − Psykososiaalisilla hoidoilla tarkoitetaan erilaisia lapselle ja hänen perheelleen annettavia lääkkeettömiä hoitoja. − Tavallisimpia niistä ovat • • • • • • • • vanhempainohjaus tukitoimet päiväkodissa ja koulussa käyttäytymishoito kotona, päiväkodissa ja koulussa ADHD-valmennus toimintaterapia neuropsykologinen kuntoutus psykoterapia (harvoin) sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki Lääkehoito − Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole ollut riittävästi apua. • Lääkehoitokokeilu tulee järjestää, jos ADHD:n oireet aiheuttavat ohjannasta ja tukikeinoista huolimatta haittaa perheessä, koulussa tai toverisuhteissa. − Lääkehoidon on oltava johdonmukaista, ja sitä on seurattava systemaattisesti ja erityisesti alussa riittävän tiiviisti. − Lääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon oireiden esiintyminen eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina sekä muut mahdolliset samanaikaiset ongelmat. − Alle 6-vuotiaiden lääkehoito vaatii erityistä osaamista. Lääkekokeilun suorittaminen − Lääkekokeilua aloitettaessa sovitaan, mitä oireita ja toimintojen muutoksia seurataan. • Valitaan lääke, jolla on riittävän pitkä vaikutusaika ja suurin vaikutus silloin, kun oireita on eniten. • Tehoa ja haittavaikutuksia arvioidaan haastatteluin ja kyselylomakkein. − Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella, jota nostetaan vastetta seuraten. • Tavoitteena on löytää annos, jolla saavutetaan riittävä teho ilman merkittäviä haittavaikutuksia. • Annoksen säätövaiheen aikana hoitovastetta on hyvä arvioida viikoittain. − Lääkityksen jatkamisesta päätetään vastaanottokäynnillä noin kolmen kuukauden kuluessa. ADHD-lääkkeiden annostelutiedot 1(2) Valmiste Lyhytvaikutteinen metyylifenidaatti 5, 10, 20 mg Vaikutusaika (tuntia) 4 8 8 Aloitusannos 5 mg 10 mg 10 mg Tavoiteannos/vrk yksilöllinen yksilöllinen yksilöllinen Maksimiannos/vrk 1) Paino alle 25 kg Paino yli 25 kg 1,5–2 mg/kg 35 mg 60 mg 1,5–2 mg/kg 60 mg 1,5–2 mg/kg 60 mg Erityislupavalmiste ei ei ei Huumeresepti kyllä kyllä kyllä Keskipitkävaikutteinen metyylifenidaatti, nopeasti vapautuvaa 30 %, 10, 20, 30 mg Keskipitkävaikutteinen metyylifenidaatti, nopeasti vapautuvaa 50 %, 5, 10, 20, 30, 40 mg 1. MTA-tutkimus 2. Kliinisissä tutkimuksissa 3. 1 Taulukko jatkuu seuraavalla dialla ADHD-lääkkeiden annostelutiedot 2(2) Valmiste Pitkävaikutteinen metyylifenidaatti, nopeasti vapautuvaa 22 %, 18, 27, 36, 54 mg Vaikutusaika (tuntia) 12 24 5 Aloitusannos 18 mg 0,5 mg/kg 2,5–5 mg Tavoiteannos/vrk yksilöllinen 1,2 mg/kg tai 80 mg yksilöllinen Maksimiannos/vrk 1) Paino alle 25 kg Paino yli 25 kg 1,5–2 mg/kg 54 mg (72 mg) 1,8 mg/kg tai 100 mg 20–40 mg (–60 mg) Erityislupavalmiste ei ei kyllä Huumeresepti kyllä ei kyllä Atomoksetiini 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg Peruskorvattavuuden saaminen edellyttää erikoislääkärin B-lausunnolla laatimaa erillisselvitystä (metyylifenidaattihoito ei ole tuottanut tulosta tai se ei 3 sovi) 1. MTA-tutkimus 2. Kliinisissä tutkimuksissa 3. 1 Dextroamfetamiini 5 mg ADHD-lääkehoidon tehoarviot Lyhytvaikutteinen metyylifenidaatti Keskipitkä- ja pitkävaikutteinen metyylifenidaatti Atomoksetiini Dekstroamfetamiini Effect size hyvä (n. 1) hyvä (n. 1) hyvä (n. 0.7) hyvä (n. 1) NNT hyvä 3–5 hyvä 3–5 hyvä 3–5 hyvä 3–5 Hoitomyöntyvyys melko hyvä hyvä hyvä melko hyvä Joustavuus hyvä melko hyvä melko hyvä hyvä Väärinkäyttöriski + (+) ei ++ • MPH = metyylifenidaatti • ATX = atomoksetiini • DEX = dekstroamfetamiini • (+)= väärinkäyttöriski vähäinen • + = väärinkäyttöriski mahdollinen • ++ = väärinkäyttöriski olemassa Stimulanttien ja atomoksetiinin haittavaikutukset − Stimulanteilla ja atomoksetiinilla ei ole tutkimuksissa havaittu vakavia haittavaikutuksia, mutta mahdolliset potilaan yksilölliset, riskiä lisäävät tekijät on otettava huomioon. − Metyylifenidaatin ja dekstroamfetamiinin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, univaikeudet, päänsärky ja vatsakivut. − Atomoksetiinin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat heikentynyt ruokahalu, ohimenevät ruoansulatuskanavan oireet ja ohimenevä väsymys. − ADHD-lääkkeet voivat vaikuttaa kasvunopeuteen (pääasiassa ruokahalun vähenemisen vuoksi). − ADHD-lääkkeillä on kardiovaskulaarisia vaikutuksia, joiden merkitys on arvioitava yksilöllisesti. − Psyykkiset haittavaikutukset ovat mahdollisia. Lääkehoidon lopetus − Osa lapsista tai nuorista tarvitsee lääkehoitoa aikuisikään asti. − Osalla lapsista tai nuorista lääkehoito voidaan lopettaa oireiden lievittymisen ja uusien taitojen oppimisen myötä. − Tasapainoisessa tilanteessa arvioidaan lääketauon aikana oireiden ja niiden aiheuttaman haitan määrää kotona, koulussa ja muissa tilanteissa. − Lääkehoito voidaan lopettaa, kun oireet eivät aiheuta lääketauon aikana merkittävää haittaa. − Muita hoitomuotoja kannattaa yleensä jatkaa. − Lääkehoito tulee lopettaa, jos ilmenee selviä haittavaikutuksia, joita ei lääkemuutoksella voi hallita, tai herää epäily lääkkeen väärinkäytöstä. Hoidon seuranta − 3-6 kuukauden välein tapahtuvilla seurantakäynneillä arvioidaan lapsen tai nuoren kokonaistilannetta ja käytettyjen hoitomuotojen tehoa ja riittävyyttä • Hoidon tehoa seurataan haastattelun, kliinisen arvion ja kyselylomakkeiden avulla. • Käynnin yhteydessä arvioidaan myös samanaikaisten häiriöiden oireita. • Tukitoimien vaikuttavuuden arvioinnissa voidaan käyttää Goal Attainment Scaling (GAS)-menetelmää. − Lääkehoidon seurannassa arvioidaan lääkevastetta, lääkehoidon tarvetta ja lääkeannoksen riittävyyttä sekä mahdollisia haittavaikutuksia. • Lääkityksen aikana on seurattava kasvunopeutta (paino ja pituus), syketaajuutta ja verenpainetta. ADHD:n ennuste 1(2) − ADHD-oireiden pysyvyys lapsuudesta aikuisuuteen on melko korkealla (65−78 %), vaikka oireet usein lievittyvät iän karttuessa. • Oireista nopeimmin vähenee yliaktiivisuus, hitaimmin tarkkaavuuden ongelmat. − Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD on yhteydessä tavallista heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä. − ADHD-diagnoosin saaneella lapsella tai nuorella on lisääntynyt tapaturma-alttius sekä riski päihteiden ongelmakäyttöön ja rikollisuuteen. − Parantuneiden hoitojen ansiosta nykyisten ADHDdiagnoosin saaneiden lasten ja nuorten ennuste on parempi kuin aiemmin. ADHD:n ennuste 2(2) − Elämänlaadun heikkeneminen ADHD:n vuoksi on samaa luokkaa kuin kroonisissa fyysisissä sairauksissa. − Opinnot ja työelämä: • Yksilöllinen suunnittelu nuoren kykyjen, ADHD:n vaikeusasteen ja muiden samanaikaisten sairauksien perusteella. − Asepalveluksen suorittaminen arvioidaan yksilöllisesti. • On keskeistä arvioida, säilyykö toimintakyky turvallisena myös mahdollisen lääkehoidon keskeytyessä esimerkiksi maastoleirin ajaksi. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Irma Moilanen, Oulun yliopiston lastenpsykiatrian professori emerita; Tampereen yliopiston lasten- ja nuorisopsykiatrian dosentti, vaativan erityistason perheterapeutti Jäsenet: Anita Puustjärvi, lastenpsykiatrian ylilääkäri, lastenpsykoterapian erityispätevyys; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Mikkeli Tanja Laukkala, LT, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen Keskus (Käypä hoito -toimittaja) Vesa Närhi, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; Niilo Mäki Instituutti, Kehitysvammaliitto Jatkuu seuraavassa diassa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Päivi Olsén, LT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri; OYS Leena Pihlakoski, lastenpsykiatrian apulaisylilääkäri, psykoterapian erityispätevyys; Lastenpsykiatrian klinikka, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, TAYS Anu Raevuori, LT, nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri, terveydenhuollon erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri; HUS:n nuorisopsykiatrian yksikkö, Hjeltinstituutti, Kansanterveystieteen osasto Liisa Virkkunen, lastentautien erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys, kuntoutuspäällikkö; Tervaväylän koulu, Oulu Arja Voutilainen, LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, hallinnon pätevyys, apulaisylilääkäri; HYKS Luentomateriaalin asiasisällön tarkistus Jorma Komulainen ja Anita Puustjärvi Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen