31 Tietokortti - Työterveyslaitos
31 Tietokortti Inhimilliset virheet ja muut poikkeamat sekä niiden vähentäminen maatiloilla Eljas Kotilainen • Virpi Kalakoski Inhimillinen virhe Jokaisella maatilalla joudutaan tilanteisiin, joissa työ ei suju aiotulla tavalla, sattuu vaaratilanne tai jopa tapaturma. Työn sujumattomuus ja katkokset aiheuttavat kustannuksia menetettynä työaikana tai tuotteen heikentyneenä laatuna ja aiheuttavat paineita. Tutkimusten mukaan vakavia tapaturmia on edeltänyt 600 läheltä piti -tilannetta ilman vahinkoa, 30 vaaratilannetta ilman henkilövahinkoa ja kymmenen lievää tapaturmaa. Lievimpiä tilanteita on syytä analysoida ja tehdä toimintaan muutoksia vakavampien tapaturmien välttämiseksi. Inhimilliset virheet myös tuotannon seurannassa, suunnittelussa ja muissa johtamiseen liittyvissä töissä aiheuttavat isoja taloudellisia menetyksiä. Virhe tukihaussa tai veroilmoitusta tehdessä aiheuttaa pahimmillaan kymmenien tuhansien eurojen menetykset sanktioina, tulon menetyksinä tai ylimääräisten verojen maksuna. Maatilan johtamiseen kuuluu olennaisena osana hallita riskejä, jotka vaikuttavat työn onnistumiseen ja työturvallisuuteen. Tilakoon kasvaessa näiden asioiden merkitys korostuu. Ihminen on erehtyväinen Usein tapaturman syyksi ajatellaan inhimillistä virhettä, jos muuta ulkopuolista tekijää ei löydy. Ihmisen kyky käsitellä tietoa on rajallinen. Se on ominaisuus, ei vika. Samoin kyky tehdä monta asiaa yhtä aikaa on rajallinen. Fyysisen tekemisen rajat on helppo havaita ja ymmärtää. Esimerkiksi usean Puutteet vaarojen merkitsemisessä • Vaara • Vaara-alue • Hälytyksiä vaikea nähdä tai kuulla Hankalat havaitsemisolosuhteet • Näköesteitä • Vähän valoa • Melu ja häly Työsesonki ja kuormittuminen • Kiire • Ei ehdi tauoille • Ei ehdi palautua Ihmisen tiedonkäsittelyn kyvyt ja rajoitukset Työn häiriytyminen • Toistuvat keskeytykset • Useita töitä samaan aikaan hallintalaitteen käänteleminen yhtä aikaa ei onnistu. Toisin ovat tietojen käsittelyn rajat. Päältä päin ihmisestä ei näe, mitä hän on huomannut ja mitä johtopäätöksiä hän havaintojen perusteella on tekemässä. Monet tekijät heikentävät tilapäisesti tiedonkäsittelykykyä. Kuka tahansa voi tehdä virheen hankalissa olosuhteissa tai -tilanteissa tai tehtävän ollessa liian vaativa. Häiriöt, kiire, väsymys ja vireystilan lasku, esimerkiksi työskentely sairaana, vaikeuttavat tilanteiden ja oman toiminnan arviointia ja voivat johtaa virhearviointeihin. Tietojen käsittelyn rajoitteita • Havaitsemme ja huomaamme vain murto-osan ympäristöstä. • Voimme tarkkailla vain yhtä asiaa kerrallaan ja tärkeitä asioita voi jäädä huomaamatta. • Huomion siirtäminen asiasta toiseen vie aikaa ja altistaa virheille. • Muisti kuormittuu herkästi, mikä altistaa virheille. • Oppiminen on hidasta ja unohtaminen nopeaa. • Päätöksenteko ja ongelmanratkaisu on vaativaa ja ajat teluvirheet ovat arkipäivää. Miten inhimillisiä virheitä voidaan vähentää? Inhimillisten virheiden ja ei-toivottujen tapahtumien vähentämisessä on keskityttävä tilanteeseen johtaneisiin syihin, ei yksittäisiin työntekijöihin. Maatiloilla töitä, työketjuja ja työolosuhteita suunniteltaessa on tärkeää tunnistaa ja hyväksyä inhimillisen tiedonkäsittelyn kyvyt ja rajoitukset. Tiedon puute • Ei lueta ohjeita • Ei noudateta ohjeita • Ei ole ohjeita • Ohjeet puutteellisia • Ohjeet ristiriitaisia • Ohjeet vaikea ymmärtää • Tehdään sellaista mihin tiedot eivät riitä (tukihakemukset, verotus) Ongelmat tiedonvälityksessä • Viesti muuttuu tai vääristyy matkalla • Viesti ei saavuta asianosaisia Ihmisen ominaisuudet ja työn vaatimukset eivät kohtaa Inhimilliset virheet • Olennaista asiaa ei huomata • Työhön liittyviä asioita unohtuu • Käännetään vahingossa väärää hallintalaitetta • Vaikea asettaa asioita tärkeysjärjestykseen • Ei osata ennakoida tilanteita • Vaikea hahmottaa päätöksen seurauksia • Ei hahmoteta kaikkia asiaan vaikuttavia tekijöitä • • • • • • • Työn sujumattomuus Aikataulut pettävät Laatupoikkeama Vaaratilanne Tapaturma Onnettomuus Taloudelliset menetykset (tuet, verotus) Tietokortti 31 • Inhimilliset virheet ja muut poikkeamat sekä niiden vähentäminen maatiloilla On löydettävä asiat ja tapahtumat, jotka ovat johtaneet virheeseen ja vaikuttaa niihin. Syyllisen etsiminen ei hyödytä ketään vaan jättää tilanteen entiselleen. Hyvä ennakoiva suunnittelu ottaa huomioon, millaisia inhimillisiä virheitä työssä on esiintynyt, esiintyy tai voi esiintyä ja mitkä tekijät niille altistaa. Tehokkain keino vähentää inhimillisiä virheitä on muuttaa olosuhteita. On puututtava virheille altistaviin työympäristöihin, tilanteisiin, järjestelmiin ja käytäntöihin. Kun työ suunnitellaan ihmisen mittaiseksi, voidaan vähentää niin inhimillisiä virheitä kuin niihin liittyviä työn häiriöitä, vaaratilanteita ja työtapaturmia. Ihminen selviytyy haastavissakin tilanteissa, kun olosuhteet antavat siihen mahdollisuuden. Huomaa olennainen • • • • Riittävä valaistus kaikissa työpisteissä, myös varastot ja ulkovalot sekä koneiden työvalot Helposti havaittavat varoitukset ja hälytykset Vaarojen merkitseminen selkeästi Huomiokaappareiden karsiminen (liikkuvat kohteet, välkkyvät valot, turhat äänimerkit) • Melun ja hälyn vähentäminen tuotantotiloissa sekä suojautuminen • Maatilan järjestys ja siisteys, esteettömät kulkutiet • Lämpöoloihin ja työhön sopiva pukeutuminen Tee hyviä valintoja ja päätöksiä • Kirjaa ylös systemaattisesti tapahtuneet virheet asioiden käsittelemiseksi, koska asiat unohtuvat helposti • Töiden ja työketjujen hyvä suunnittelu, riskien ennakointi ja oppiminen aiemmista virheistä • Osaamisen varmistaminen tiedon hankinnalla, kouluttautumalla ja perehtymällä • Tarvittaessa töiden ulkoistaminen, urakoinnin käyttämi nen, työntekijän palkkaaminen • Asiantuntijoiden käyttäminen tuki-, vero-, suunnittelu-, ym. tehtävissä • Sähköisen tukihaun käyttäminen vähentää virheitä • Ohjeiden selkeys, ristiriidattomuus ja helposti löytyminen, sekä niiden noudattaminen • Työssä tarvittava tieto oikeille ihmisille oikeaan aikaan • Vireyden ja valppauden varmistaminen työaikasuunnitte lulla ja tauotuksella Keskity työhösi • • • • Varaa riittävästi aikaa työn suunnitteluun Varaa resursseja työn tekemiseen oikein Vähennä yhtäaikaisia tehtäviä tai tarkkailtavia asioita Karsi turhia keskeytyksiä (puhelinsoitot, viestit, muut työn keskeytykset) • Keskity olennaiseen työhön • Kehitä toiminnot mahdollisimman systemaattisiksi Virheitä voidaan vähentää tunnistamalla virhetilanteita ja niille altistavia tekijöitä kun kehitetään ja suunnitellaan töitä ja työketjuja. Käytä tarvittaessa asiantuntijoita apuna töiden suunnittelussa. Seuraaviin kysymyksiin on etsittävä vastaukset Tunnista työpaikallasi esiintyvät inhimilliset virheet • Millaisia virheitä tapahtuu? • Milloin virheitä tapahtuu? Tunnista inhimillisille virheille altistavia tekijöitä • Mitä tekijöitä virhetilanteisiin on liittynyt ja liittyy? • Millaisiin tilanteisiin tarvitaan ratkaisuja? • Seuraa ovatko ratkaisut toimivia! Vähennä inhimillisiä virheitä • Miten työskentelyoloja ja työketjuja tulee muuttaa? • Miten työtä pitää muuttaa? • Miten voidaan vähentää virheille altistavia tekijöitä? Lisätietoa Tietokortti on muokattu Tietokortin 29, Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla, pohjalta www.ttl.fi/sujuva Kalakoski V. (2009). Pieni kirja muistista. Helsinki: Työterveyslaitos. Teperi A.-M. (2014). Turvallisuus ihmisten toimintana – välineitä turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Helsinki: Helsingin kaupungin työterveyskeskus. Saariluoma P. (2002). Ajattelu työelämässä. Porvoo: WSOY. Ratilainen H, Puro V, Kalakoski V. Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla. Tietokortti 29. Työterveyslaitos v. 2014. www.ttl.fi Työterveyslaitos PL 40, 00251 Helsinki, puh.030 4741, s-posti: etunimi.sukunimi@ttl.fi, www.ttl.fi 9/2015
© Copyright 2024