Ymmärrä – tule ymmärretyksi - Suomen muistiasiantuntijat ry
Ritva Laaksonen Leena Rantala Ulla Eloniemi-Sulkava Ymmärrä – tule ymmärretyksi Vuorovaikutus dementoituneen kanssa Julkaisija: Suomen dementiahoitoyhdistys Kirjoittajat: Ritva Laaksonen Leena Rantala Ulla Eloniemi-Sulkava Sarja: Dementiapotilaiden hoidon kehittäminen Julkaisu n:o 6/2002 2. painos ISBN 951-97562-8-0 ISSN 1236-761X Kustantaja ja tilaukset: Suomen dementiahoitoyhdistys Arkadiankatu 19 C 00100 Helsinki Puh. (09) 454 28 48 Fax (09) 454 28 450 Email: dementia@dementiahoitoyhdistys.fi www.dementiahoitoyhdistys.fi Ulkoasun suunnittelu: Mainotoimisto Fontiina Painopaikka: Kuopion Liikekirjapaino Oy, 2004 2 Ymmärrä – tule ymmärretyksi Vuorovaikutus dementoituneen kanssa Ritva Laaksonen - Leena Rantala - Ulla Eloniemi-Sulkava 3 Sisältö Lukijalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ymmärtävä vuorovaikutus – dementoituneen hyvän hoidon perusta . . . . . . . . . . 6 Varhaiset mielen mallit vuorovaikutussuhteissa 8 . . . . . . Dementoituminen ja vuorovaikutuksen muutokset . . . . 10 Otsalohkon alueen häiriöt ja kommunikointi Ohimo- ja päälaenlohkojen alueen häiriöt ja kommunikointi Dementia ja kielen häiriöt Sairauden tunnemerkitykset 10 13 14 16 Aistitoimintojen muutokset vuorovaikutustaitoihin . . . . 18 Hoitava vuorovaikutus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vuorovaikutuksen ja viestinnän luonne dementoituneen hoidossa Hoitavan vuorovaikutuksen osatekijät hoitotilanteissa Hoitavan vuorovaikutussuhteen tunneperusta 19 19 20 22 Dementoituneen ihmisen muistot vuoropuhelussa nykypäivän tapahtumien kanssa . . . . . . . . . . . . . . 26 Vuorovaikutuksen sanattomat viestit . . . . . . . . . . . . 28 Kielelliset toiminnot ja puhe kommunikaation välineinä . . 34 Kielen rakenteen ymmärtäminen ja puheen tukeminen . . 38 . . . . . . . . . . . . 42 Sanattomat keinot tukea viestintää Vuorovaikutustilanteen helpottaminen pähkinänkuoressa . . 47 Sanasto 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Kirjallisuusluettelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Lukijalle Suomessa on yli satatuhatta dementoitunutta ihmistä, joista suurin osa on vähintään keskivaikeasti ja vaikeasti dementoituneita. Yleisimpiä dementoivia sairauksia ovat Alzheimerin tauti, vaskulaariset dementiat, Lewyn kappale -tauti sekä frontotemporaaliset degeneraatiot (mm. otsalohkodementia). Dementiaoireita ovat muistin heikentyminen sekä kielen ja puheen ymmärtämisen ja tuottamisen vaikeutuminen. Usein myös hahmottaminen, liikesarjojen suorittaminen ja toiminnan ohjaaminen häiriintyvät. Dementoitunut ihminen ilmaisee itseään, tunteitaan ja tarpeitaan hänelle ominaisella tavalla. Hänen saattaa olla vaikea saada kontaktia ympäristöönsä aivan tavallisissakin arkiasioissa, koska muiden on vaikea ymmärtää häntä. Kun dementoituneen ihmisen kielen täsmällisyys ja muut viestintätaidot heikkenevät, keskinäisen ymmärtämisen perusedellytykset muuttuvat. Miten ymmärtäisimme dementoituneen puhetta, sanattomia viestejä ja käyttäytymistä? Miten voisimme nähdä mielen hänen käyttäytymisessään ja ymmärtää hänen yksilöllisyyttään? Vuorovaikutustilanteet dementoituneen kanssa ovat yllätyksellisiä, ja yhteyden saaminen ei aina onnistu tavanomaisin keinoin. Yhteyden luominen dementoituneeseen ihmiseen edellyttää, että ammattihenkilöillä on tietoa vuorovaikutustilanteen elementeistä sekä dementoituneen ihmisen ajattelun, kielen ja puheen tuottamisen rajoitteista. Pelkkä empaattinen ja ymmärtävä suhtautuminen dementoituneeseen ihmiseen ei riitä avaimeksi yhteisymmärrykseen. Silloin kun hoitaja saavuttaa todellisen, aidon yhteyden dementoituneeseen ihmiseen, hän ymmärtää dementoituneen käyttäytymisen luonnollisena, eikä poikkeavana tai hankalana. Dementoitunut ihminen tulee ymmärretyksi hoitajan tiedon ja taidon avulla. Dementoituneilla ihmisillä on oikeus tulla kuulluksi ja ymmärretyksi oikein. Heillä on oikeus odottaa tätä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiltä. Toivomme oppaan valottavan lukijalle dementoituneen ihmisen sisäistä maailmaa ja antavan ymmärryksen eväitä siihen, miten toteuttaa dementoituneen toimintakykyä ylläpitävää hoitoa. Oppaan sisällöstä vastaavat asiantuntijat ovat neuropsykologi psykotera–peutti, PsL Ritva Laaksonen, puheterapeutti, FT Leena Rantala sekä FT Ulla Eloniemi-Sulkava. Opas on syntynyt yhteistyönä kirjoittajien ammatillisen tiedon ja käytännön kokemuksen pohjalta. Lähde Säätiö on antanut taloudellista tukea tämän oppaan tekemiseen. Lähde Säätiön tavoite kehittää dementoituneiden ihmisten hoitoa myötävaikutti merkittävästi siihen, että Suomen dementiahoitoyhdistys tuotti tämän oppaan. Suomen dementiahoitoyhdistys kiittää lämpimästi kaikkia oppaan syntymiseen vaikuttaneita henkilöitä. Suomen dementiahoitoyhdistys 5 Ymmärtävä vuorovaikutus – dementoituneen hyvän hoidon perusta Vuorovaikutustapahtuma on kaikessa hoito- ja ihmissuhdetyössä keskeinen toimintaa edistävä tai sitä vaikeuttava tekijä. Dementoituneiden ihmisten parissa tieto vuorovaikutukseen vaikuttavista tekijöistä ja kanssakäymisen lainmukaisuuksista edistää toimivan auttamissuhteen syntymistä ja sen kehittämistä. Se helpottaa myös työntekijän jaksamista. Vuorovaikutuksessa kommunikoidaan ajatusten, tunteiden ja käyttäytymisen kielellä. Siinä eri osapuolet heijastavat itsestään koko psyykkistä olemustaan. Vuorovaikutuksessa ovat mukana sekä potilaan että hoitajan kokemukset, arvot, uskomukset ja niihin liittyvät tunteet. Viestintä tapahtuu puhutun kielen ohella myös erilaisin ei-sanallisin viestein. POTILAS Arvot Uskomukset Kehonkieli Tunteet Käyttäytyminen HOITAJA VIESTI Puhe / kieli Puhe / kieli Kehonkieli Arvot Uskomukset Tunteet Käyttäytyminen Kuva vuorovaikutustapahtumasta Vuorovaikutuksessa ihmiset lähettävät toisilleen psyykensä sisältöä: ajatuksiaan, uskomuksiaan, arvojaan, tunteitaan ja kokemuksiaan. Läheskään kaikki, mitä ihminen viestittää toiselle, ei tapahdu tietoisesti. Molemmat viestijät ovat koko ajan mukana vuorovaikutustilanteessa toinen toisensa mielen sisältöön vaikuttaen. Aivoissa oleva kielellinen muoto muunnetaan viimeisessä vaiheessa sellaiseen muotoon, koodiin, jossa se voidaan siirtää kuulijalle. Tämä muoto on yleensä puhetta, ilmeitä, eleitä ja äänen sävyjä. Muotona voi olla myös käsien kieli (esimerkiksi viittomat), kuvakieli tai kirjoitettu kieli. 6 Kun dementoituneen ihmisen kielen täsmällisyys heikkenee, keskinäisen ymmärtämisen perusedellytykset muuttuvat erityisen haasteellisiksi. Hoitaja joutuu asettumaan potilaan maailmaan usein sirpaleisten tunne- ja käyttäytymisreaktioiden perusteella. Myös kielen hajanaiset ja joskus täysin käsittämättömiltä tuntuvat ilmaisut ovat avaimia dementoituneen potilaan mielen sisäiseen maailmaan. Dementia avaakin meille keinon ymmärtää sellaista, mitä pidämme itsestään selvänä ja jopa arkipäiväisenä, mutta joka onkin monimutkainen ja monimuotoinen asia. Kommunikointi dementoituneen kanssa voi olla kuin kurkistus kaleidoskooppiin: kieli, ajattelu, ihmisyyden keskeiset piirteet, voivat kuvautua vuorovaikutustilanteessa ennalta arvaamattomin muodoin ja yhdistelmin. Parhaimmillaan tämä kaleidoskoopin tarjoama uusi kuva antaa meille mahdollisuuden nähdä kielisysteemimme sekä myös koko kommunikaatiomahdollisuutemme taiturimaisuus. Se mitä olimme pitäneet tavanomaisena ja yksikertaisena, onkin käsittämättömän monikerroksinen ja heikentyneenäkin vielä käsittämättömän tenhovoimainen. Auttavassa hoitosuhteessa vaikuttavat myönteisesti monet tekijät. Keskeisimmäksi tekijäksi mainitaan usein empaattinen ymmärtäminen. Tämän ohella ja osin siihen liittyen tärkeitä hyvän vuorovaikutussuhteen elementtejä ovat positiivinen arvostus, aitous, avoimuus, luottamus, turvallisuus, joustavuus, sitoutuneisuus sekä aito välittäminen. Empatiaan ei riitä pelkkä hyväntahtoinen ymmärtäminen, vaan edellytyksenä on mahdollisimman monipuolinen tieto dementoitumisen seuraamuksista ja erilaisten oireiden merkityksistä potilaalle. Kyky asettautua dementoituneen tilanteeseen ja ratkaista rakentavasti arjen moninaisia ongelmia edellyttää käsitystä siitä kuka ja millainen potilas on henkisiltä ominaisuuksiltaan nyt sairastuneena ja myös millainen hän oli terveenä ollessaan. Hoitotyössä on tärkeä ymmärtää mitä sairastuminen juuri tälle ihmiselle merkitsee, miten henkisten toimintojen muutokset ja neuropsykologiset erityishäiriöt haittoineen vaikuttavat sekä millaista vuoropuhelua tunteet käyvät potilaan ja hoitajan välillä. On myös tärkeää, useimmiten vuorovaikutustilanteissa suorastaan välttämätöntä, ymmärtää millainen on se sisäinen maailma, missä potilas kokemuksellisesti elää. Hoitajan itsetuntemuksella on tärkeä merkitys hyvän vuorovaikutussuhteen rakentumisessa. Auttajan itsetuntemus, tasapainoinen suhde itseensä sekä vuorovaikutustilanteen monitasoinen ymmärtäminen ovat avaimia tilanteessa tavoiteltavaan yhteisymmärrykseen. Dementiaoireyhtymien luonteesta johtuen toimivan kommunikoinnin syntyminen jää usein työntekijän vastuulle. Mahdollisimman laaja ja yksityiskohtainen tieto hoidollisesta vuorovaikutuksesta ja viestinnästä auttavat työntekijää jäsentämään kommunikoinnin tilanteita. Tieto luo myös mahdollisuuden jatkuvasti oppia arkipäivän tilanteissa. 7 Varhaiset mielen mallit vuorovaikutussuhteissa Me kaikki tarvitsemme turvallista perustaa suhteissamme ympäristöön. Kuitenkin perusturvallisuuden ja luottamuksen tunteet vaihtelevat ihmisestä toiseen. Nämä tunteet ovat erityisen tärkeitä dementoituneen ihmisen kohdalla. Siksi hoitajan on hyvä ymmärtää miten yksilölliset mielen mallit ja perustottumukset syntyvät lapsuuden vuorovaikutustilanteissa sekä niistä saatujen kokemusten ja tulkintojen kautta. Kontaktit lapsuuden tärkeisiin ihmisiin ovat minuuden kehityksen perusta, josta muodostuvat jokaiselle yksilölliset mielen mallit. Keskeisiä omasta elämänhistoriasta periytyviä malleja, joilla ihminen on suhteessa ympäristöönsä voivat olla välttelevä, puolusteleva, ambivalentti, pakottava tai turvallinen ja tasapainoinen reagointitapa. Nämä mallit ovat aikuisenakin tunnistettavissa ihmisen ajattelu-, tunne- ja toimintatavoissa. Tällaisia perususkomuksia kuvastavia ajatuksia ovat: Muiden on hyväksyttävä minut. Minun on oltava täydellinen. Minun on hallittava kaikki tilanteet. Minun on vastattava muiden hyvinvoinnista. Minun on selviydyttävä itsenäisesti. Asioiden on sujuttava minun mieleni mukaan. Riskejä tai epävarmuutta ei saa olla. Tavalliset toimintaa ohjaavat mallit liittyvät uskomuksiin siitä, kuinka ihminen kokee olevansa hyväksytty, kuinka hän selviytyy, mikä on hänen tilannehallintansa tai mitä häneltä odotetaan. Hoitajalla on mahdollisuus tunnistaa omat mielen mallinsa. Dementoituneen potilaan mielen sisäiset ajatuskulut näkyvät sen sijaan epäsuorina reaktioina ja ovat joskus kuultavissa sivulauseista kuten ”olinhan minä sentään sodassakin...”. Negatiivisesti latautuneet henkilökohtaiset uskomukset ohjaavat tajunnanvirtaa, tunteita ja toimintaa kielteiseen suuntaan esimerkiksi seuraavien uskomusten välittäminä: Ydinkäsitys itsestä: minulla ei ole arvoa. Ehdollinen välittävä uskomus: jos ponnistelen, ansaitsen arvoni. Kompensoiva menettely, jonka avulla kielteinen peruskäsitys itsestä hallitaan: voin hyvin, kun toimin ja suoritan kaiken aikaa. Hoitajalla negatiivisesti latautuneet uskomukset voivat johtaa ylenmääräiseen yrittämiseen ja tekemiseen. Potilaan heikentyneet kyvyt puolestaan eivät tätä mahdollista ja seurauksena voi olla ahdistuneisuus ja levottomuus. 8 Esimerkki: Suorituskeskeinen uskomus- ja arvomaailma on nähtävissä dementiahoitaja Sirkan toiminnassa. Sirkan oli erityisen vaikea myöntää virheitä tai kysyä neuvoa tilanteissa, joissa dementoitunut potilas käyttäytyi aggressiivisesti. Sirkka oli saanut tehtäväksi auttaa potilasta nukkumaan menon valmisteluissa, mutta potilas halusikin vaihtaa vaatteita ja pukeutua pyhäpukuunsa. Sirkka korotti ääntään ja selitti potilaalle pontevasti nukkumisen tärkeyttä. Mielessään hän pelkäsi, toisen työntekijän kuulevan tai tulevan huoneeseen. Hän ei halunnut kenenkään näkevän kokemaansa avuttomuutta. Potilas tuli levottomaksi ja heitti haluamansa puvun lattialle. Sirkka oli nostamassa pukua kun työtoveri tuli huoneeseen. Hän havaitsi tilanteen tunneilmapiirin ja totesi rauhallisesti, että rouva Lehtinen haluaakin vielä sovittaa kaunista pukuaan. Puku puettiin potilaan ylle ja hän katseli itseään hetken peilistä ja olikin sitten jo valmis yöpuulle. Puku riisuttiin ja sen jälkeen iltatoimet sujuivat. Sirkka yritti selitellä ja puolustella menettelyään, jonka viesti potilaalle oli ollut vaativa ja pakottava. Työtoveri rauhoitteli Sirkkaa ja tapahtunut päätettiin ottaa hoitotyöryhmän kokoukseen yhteisesti pohdittavaksi. Yhteinen keskustelu auttoi Sirkkaa ymmärtämään epäonnistumisen pelkojaan. Samalla hän myös oivalsi, ettei hän suhteellisen uutena työntekijänä voinut edellyttää itseltään kaiken tietämistä ja osaamista. Sirkka mietti myöhemmin omaa merkitystään sattuneessa hankalassa tilanteessa. Hän oli koulussa ollut hyvä oppilas ja ihmiset olivat yleensä suhtautuneet kielteisesti ja hämmästellen hänen epäonnistumisiinsa. Sirkalle avautui tapahtuneesta toisenlainen minätietoisuus, joka auttoi häntä edistymään hoitotyön ihmissuhdetaidoissa. 9 Dementoituminen ja vuorovaikutuksen muutokset Terveille ihmisille ajattelun ja tunteiden yhteydet ovat eriteltävissä ja hallittavissa. Dementoivan sairauden myötä ajatteluprosessit köyhtyvät abstraktin ja vertauskuvallisen ajattelun sekä muistin heiketessä. Tämä johtaa myös itseen liittyvän tiedon häiriintymiseen: Kuka minä olen? Millaisia muut ovat? Millainen on tämä maailma, jossa elän? Mielen mallit häiriintyvät ja selviytymiskeinot tuottavat yhä enemmän vaikeutta ja stressiä. On tärkeä tuntea aivojen ja suorituskyvyn suhteita, jotta voisimme ymmärtää dementian perimmäistä luonnetta. Kognitiiviset häiriöt eivät etene suoraviivaisesti oirekuvan vaikeutuessa lievästä keskivaikeaan. Tutkimuskirjallisuudessa on todettu samassa taudissa hyvinkin erilaisia taudin kulkuja. Esimerkiksi joskus Alzheimerin taudissa käden taidot ovat pitkäänkin säilyneet ja oirekuvaa hallitsevat muistiin ja kielellisiin toimintoihin liittyvät erityishäiriöt. Toisaalta joskus muisti ja visuokonstruktiiviset (mm. käden taidot, geometristen muotojen piirtäminen) suoritukset ovat häiriintyneet lievässä ja keskivaikeassa oirekuvassa, mutta kielelliset kyvyt suhteellisesti ottaen vähemmän. Hoitotyössä tarkka havaintojen tekeminen voi olla avain potilaan vahvuuksiin ja heikkouksiin. Tärkeä on tietää mihin dementoitunut pystyy ja mitkä suorituskyvyn rajoitukset estävät toiminnan. Hyvässäkin yhteistyösuhteessa voi syntyä säröjä, jos potilaalta vaaditaan sellaista, mihin hänellä ei ole edellytyksiä. Henkiset toiminnot ovat toisiinsa hierarkkisesti nivoutuneita ja vaikka aivot toimivat aina kokonaisuutena, on henkisten toimintojen paikantumisella myös olennainen merkitys. Seuraavassa henkisten toimintojen muutoksia on kuvattu dementoivan sairauden diagnoosista riippumatta häiriöluokittain suhteessa aivoalueiden vaurioihin, toimintakyvyn haittoihin ja vuorovaikutukseen. Otsalohkon alueen häiriöt ja kommunikointi Minätietoisuus. Kognitiiviset muutokset alkavat minätietoisuudesta, aluksi osittaisesti edeten lopulta oman identiteetin katoamiseen. Orientaatioon kuuluu minuuden hahmottaminen aika-, paikka- ja henkilötietoulottuvuuksilla. Aluksi aikaorientaatio häiriintyy, sitten paikan tajuaminen ja lopuksi omaan minään ja ympäristöön liittyvä tieto. Mielen matkailu ajassa ei onnistu ja maailma voi tuntua sekavalta ja pelottavalta. Orientaatiohäiriöt vaikeutuvat sairauden edetessä ja niitä esiintyy kaikissa dementoivissa sairauksissa. Lievässä Alzheimerin taudissa ikä vaikuttaa siten, että merkittävät orientaatiomuutokset tulevat esiin usein vasta yli 70-vuotiailla. Minätietoisuuden häiriöt liittyvät sairauden vaikeusasteeseen. Ne saattavat myös olla merkki mielen hetkittäisestä hajanaisuudesta. Dementoitunut rouva kutsui tytärtään äidiksi öiseen aikaan, kun halusi WC:hen, vaikka päivisin hän tunnisti tyttären tyttärekseen. Tällaisessa tilanteessa äiti-sanan voi tulkita yleisenä avun pyyntönä. 10 Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Hämmennys ja väärinymmärrykset ovat tavallisimpia seurauksia orientaation ja minätietoisuuden häiriöistä.Tärkeä on seurata dementoitunutta eri tilanteissa, jotta voisi saada realistisen kuvan hänen todellisesta minäkäsityksestään. Eräs keino tukea dementoituneen minätietoisuutta on puhutella häntä hänen koko nimellään, jota tilannekohtaisesti voidaan täydentää arvonimikkeellä kuten ”rouva”, ”herra” tai ”tohtori”. Kommu– nikointilanteissa spontaani muistelu voi ainakin hetkellisesti palauttaa omaan minuuteen liittyviä mielleyhtymiä. Eräässä kuntoutustilanteessa keskivaikeasta Alzheimerin taudista kärsivä potilas ryhdistäytyi ja virkistyi silminnähden, kun muistelun tukena oli hänen itsensä kirjoittama matkakirja. Vaimon kertoman mukaan iltaisin esiintyvä levottomuus oli myös vähäisempää kuntoutuspäivinä. Metatieto. Metatieto, tiedon tieto ja muistitieto syventää ja selventää ymmärryksen ja viestinnän merkitykset. Metatieto heikkenee asteittain otsalohkomuutosten edetessä. Vähitellen kielelliset selvennykset ja tarkennukset sanotuille asiasisällöille jäävät pois. Potilaat eivät pysty käyttämään strategioita tai muistitukia, jotka saattoivat vielä olla mahdollisia lievästi dementoituneena. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Metatiedon säilyminen lievästi dementoituneella ihmisellä on riippuvainen hänen aikaisemmasta metatiedon tasostaan. Henkilöt, joilla on ollut selkeä käsitys itsestään ja omasta toiminnastaan, voivat vielä dementoituneenakin selviytyä erilaisin kompensaatiokeinoin. Esimerkiksi henkilö voi keskustellessaan käyttää sujuvasti kiertoilmaisuja. Alzheimerin taudissa kuitenkin tietoisten kompensaatiokeinojen käyttö heikkenee jo suhteellisen varhain. Useilla potilailla metatiedon heikkous saattaa jopa heikentää säilyneenkin kapasiteetin käyttöä. Metatiedon tasosta voi saada kuvan kuuntelemalla dementoitunutta mahdollisimman tarkkaan. Ilmaisut, jotka kertovat miten dementoitunut oli toiminut ennen ja mitä keinoja käyttänyt muistinsa tai päättelynsä tukena, ovat merkki omaan toimintatapaan liittyvästä tietoisuudesta. Erityisesti vuorovaikutustilanteet, joissa pelataan pelejä tai toimitaan, voivat paljastaa potilaan metataidollisia kykyjä. Tällaiset kokemukset vahvistavat myös tunneyhteyttä toiseen ihmiseen ja kohottavat potilaan itsetuntoa. Toiminnanohjaus. Otsalohko-oireisiin kuuluvat eri asteisesti vähentynyt spontaanisuus, aloitekyky ja tavoitetietoisuus. Vaikeuksia esiintyy myös kyvyssä ehkäistä asiaankuulumattomien, tahattomasti mieleen tulevien yllykkeiden haittaavaa vaikutusta. Toiminnanohjauksen osavaiheet ovat tehtävän aloittaminen ja ongelman hahmottaminen, menettely- tai toimintatapojen etenemisjärjestyksen suunnittelu ja lopputuloksen arviointi. Oirekuvan edetessä näissä tapahtuu heikkenemistä lievän häiriökuvan satunnaisista kömmähdyksistä kyvyttömyyteen suoriutua itsenäisesti. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Toiminnan ohjaaminen saa arkipäivän suoritustilanteet sujumaan. Häiriöt toiminnanohjauksen eri osa-alueilla saavat aikaan yleistä hajanaisuutta. Asiat jäävät kesken tai eteneminen on hajanaista 11 ja epäjohdonmukaista. Dementoituneen on vaikea selviytyä monivaiheisista toiminnoista. Tästä seuraa turhautuminen, jos itsearviointi toimii. Myös häpeä ja kieltäytyminen voivat muodostua vuorovaikutuksen ja hyvän kontaktin esteiksi. Vihaisuus saattaa olla keino puolustaa itseä epäonnistumisen aiheuttamista ajatuksista. Kun dementoitunut ei itse huomaa tai pysty arvioimaan toimintaansa, voi toiminnallisuus vaikka hajanaisenakin olla rauhoittavaa. Keskivaikeaa Lewyn kappale -tautia sairastava potilas oli onnellinen saadessaan yksikertaisen muotolaudan pöydälleen, vaikka hän ei onnistunut sijoittamaan palikoita oikeisiin kohtiin. Lauta oli hänestä kaunis esine muutoin varsin steriilissä potilashuoneessa. Tarkkaavaisuus. Tarkkaavaisuuden osa-alueet heikentyvät myös otsalohkojen toiminnan häiriintyessä. Ongelmat voivat näkyä kyvyssä kohdentaa huomiokyky sekä ylläpitää, suunnata tai jakaa ja valikoida tarkkaavaisuuden kohdetta. Huomiokyky syrjäytyy herkästi ja ulkopuolinen melu tai toiminta häiritsevät. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Tarkkaavaisuuden häiriöt esiintyvät usein yhdessä toiminnanohjauksen ongelmien kanssa. Potilaan huomiokyky voi vaihdella asiasta toiseen ja puhe katketa jonkin ulkopuolisen häiriötekijän vuoksi. Asiaankuulumattomat äänet tai havainnot vievät huomion siitä, mitä ollaan tekemässä tai mitä puhutaan. Dementoituneen tarkkaavaisuus saattaa myös kohdentua yksityiskohtiin ja hän saattaa esittää huomautuksia hoitajan ulkonäöstä tai vaatteista. Samoin hän voi keskeyttää muiden läsnäolevien keskustelun huomautuksillaan. Toiminnallisesti vahvat tarkkaavaisuuden osa-alueet esimerkiksi huomion kohdentaminen johonkin tuttuun, kuten huonekaluihin, kukkiin tai tauluihin, voi herättää hyviä muistoja ja samalla aktivoida hyvän olon tunteita. Mieli voi rauhoittua ja kommunikointi sujuu rauhallisesti. Kritiikki ja arviointikyky. Käyttäytymisen säätelyssä voi tapahtua muutoksia. Kritiikkikyky pettää ja ajatus yhdistelee asioita epäloogisesti. Otsalohkomuutoksiin liittyviä häiriöitä esiintyy Pickin taudissa. Kuitenkin häiriöt voivat olla eriasteisina yhdistelminä myös esimerkiksi Alzheimerin taudissa. Häiriintyneiden hermoverkkoyhteyksien kautta myös subkortikaalisissa dementioissa erityisesti Huntingtonin choreassa esiintyy toiminnanohjauksen ongelmia. Vaskulaarisissa dementioissa oireiden esiintyminen riippuu mm verisuonitukoskohtien sijainnista. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Kritiikin höltyminen on sosiaalisesti usein hankalaa ja kiusallista. Dementoitunut voi sanoa tai tehdä asioita, jotka eivät kuulu tavallisen hyvän käytöksen piiriin. Erityisesti eroottiset tai seksuaalisesti värittyneet sanat tai käyttäytyminen herättävät ympäristössä ärtymystä ja hämmennystä. Hoitajan asenteet ovat tässä erityisen tärkeät. Asiallinen suhtautuminen, mikä ei vahvista käytösoiretta on suotavaa. Rajojen asettaminen tilanteissa, joissa potilaan käyttäytyminen on huomattavan häiritsevää on luonnollisesti tärkeää. Onnistunut rajojen asettaminen edellyttää potilaan tuntemista. Hoitotyöryhmän yhteiset ideat ja pyrkimykset sekä omaisilta saatu tieto ovat tarpeellisia potilaan asiallista käyttäytymistä tuettaessa. 12 Esimerkki: Herra Tuomi on 72-vuotias vaskulaarista dementiaa sairastava kirjanpitäjä. Hän viihtyy hyvin vanhainkodin oleskeluaulan nojatuolissa. Ohikulkijat saavat häneltä erilaisia teräviä palautteita kuten ”Hulluja olette kaikki.” Käsikkäin kävelevälle pariskunnalle hän sanoo: ”Te ootte huoria.” Hoitotilanteissa hän saattaa sanoa hoitajalle ” Sinulla on iso perse.” Osa henkilökunnasta on ollut varsin loukkaantunut, ärtynytkin herra Tuomen käyttäytymisestä. Keskustelussa omaisten kanssa tulee esille, että herra Tuomi on aina ollut teräväkielinen. Mietittäessä tilannetta ymmärretään, että sairauden myötä on tapahtunut kritiikin höltymistä. On myös mahdollista että herra Tuomi ei afasian vuoksi löydä juuri oikeita sanoja. Lisäksi todetaan, että erilaiset huomautukset ovat herra Tuomen tapa saada huomiota. Yhdessä sovitaan, että ohi kulkiessa pysähdytään hetkeksi herra Tuomen luokse ja eri tilanteissa annetaan luontevaa ja positiivista huomiota hänelle. Yhteinen miettiminen ja tilanteen ymmärtäminen herra Tuomen näkökulmasta vähentävät henkilökunnan negatiivisia tunteita mikä mahdollistaa aiempaa positiivisemman suhtautumisen herra Tuomeen. Tilanne korjaantuu. Herra Tuomen käyttäytyminen ei enää ole ongelmallinen, joskaan hänen teräväkielisyytensä persoonallisena ominaisuutena ei luonnollisestikaan katoa. Ohimo- ja päälaenlohkojen alueen häiriöt ja kommunikointi Tahdonalaisten liikkeiden häiriöt eli apraksiat voivat liittyä raajojen käyttöön, pukeutumiseen tai osien kokoamiseen mallinmukaisiksi kuvioiksi. Tällaisesta häiriöstä kärsivä potilas kieltäytyy herkästi käsitöistä tai askartelusta, erityisesti, jos hänellä on kokemus aikaisemmasta erityisosaamisesta. Kun jalat juuttuvat lattiaan tai ruokailu ei onnistu on syytä epäillä apraktisia vaikeuksia. Pukeutumisapraksia on tavallisimmin seurausta oikean aivopuoliskon vaurioista. Tällöin vaatteen rakenteen hahmottaminen suhteessa itseen ei onnistu ja potilas voi juuttua vaateisiinsa. Usein tällaiset potilaat kieltäytyvät pukeutumasta. Lievästi dementoitunutta kannattaa opastaa vaihe vaiheelta. Pidemmälle dementoituneen kohdalla hoitajan apu on tärkein. Tärkeää on myös se, ettei potilasta pakoteta itse tekemään sellaista mihin hän ei pysty. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Apraktiset häiriöt tekevät potilaasta usein avuttoman häiriön luonteesta johtuen. Käden apraksia voi tehdä mahdottomaksi avun pyytämisen soittokellon avulla. Ruokailuvälineiden käytön ”unohtuminen” puolestaan estää itsenäisen ruokailun. Kävelyapraksioissa, joissa jalat ikään kuin juuttuvat lattiaan askelten ottaminen tahdonalaisesti ei suju. Kävelyn apraksiaa esiintyy erityisesti, kun yhteydet tyvitumakkeisiin ovat häiriintyneet, kuten Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale -taudissa. Näissä häiriöissä vaatiminen tai ohjeiden antaminen lukkiuttaa potilaan entisestään. Sen sijaan mallin antaminen, rauhallinen pysähtyminen ja toiminnan toteuttaminen tahattomalla tasolla auttaa selviytymään. Liikkumisvaikeuksista kärsivän dementiapotilaan askelrytmi käynnistyi, kun hoitaja otti häntä kiinni käsivarresta ja lauloi tuttua laulua. Visuokonstruktiiviset apraksiat ovat näistä häiriöistä yleisimpiä ja vaikeuttavat erilaisia kädentaitoja vaativia tehtäviä. Kieltäytyminen esimerkiksi askartelusta on tavallista, jos potilas on tietoinen häiriöstään. Maalaaminen tai 13 vapaa piirtäminen sen sijaan voi onnistua. Potilaalle tulisikin antaa mahdollisuus kokeilla erilaisia ilmaisun välineitä. Luovuutta voi löytyä yllättävistä tehtävistä dementoituneenakin. Havaintotoimintojen häiriöt, vaikeimmillaan agnosiat estävät esineiden, muotojen tai kasvojen tunnistamisen. Tavallisia havainto-toimintojen häiriöitä ovat jo useiden dementoivien sairauksien alkuvaiheissa esiintyvät suunta- ja tilaorientaation häiriöt. Potilaat eksyvät tutuissakin paikoissa. Tämä on erityisen ahdistavaa ja voi jopa aiheuttaa paniikkireaktioita. Vaikutus vuorovaikutustaitoihin: Agnosiatason häiriöt visuaalisissa havaintotoiminnoissa ilmaantuvat dementoivissa sairauksissa suhteellisen myöhään. Agnosioita lievemmät häiriöt avaruudellisessa orientaatiossa, kellonajan hahmottamisessa tai tilassa liikkumisessa sen sijaan ovat hyvin yleisiä. Tunne, ettei tunnista missä on, on potilaalle pelottava. Samoin pelkoa voi aiheuttaa vaikeus tajuta aikaa. Pitkältä tuntuvat odotukset hermostuttavat potilasta. Hermostuneisuus tarttuu helposti myös työntekijöihin. Vuorovaikutuksessa rauhoittelu, huomion suuntaaminen muuhun kuin odottamiseen tai kävely yhdessä työntekijän kanssa voivat vapauttaa kiireen tunteesta. Myös lapulle kirjoitettu tieto siitä, mitä tullaan tekemään tuo levollisuutta potilaan olemukseen. Vakuuttelu siitä, että ”kohta mennään”, ei useinkaan auta, jos potilaalle kuluva hetki on ajallisesti ”kohta”. Muisti ja oppiminen ovat kaikissa dementoivissa sairauksissa keskeisiä häiriöitä. Muistitietoa vastaanottavat ja kästtelevät prosessit ohjautuvat eri aivoalueilta samanaikaisesti ja ovat riippuvaisia muista kognitiivisista suorituksista. Käytännön tilanteissa dementoituneiden potilaiden kommunikointia haittaavia muistiongelmia on kuvattu sivuilla 26–27. Dementia ja kielen häiriöt Kun kielisysteemimme häiriintyy on kyse afasiasta. Afasia on yleisnimitys kielen ja puheen ymmärtämisen ja tuottamisen häiriöille. Kielellisiin vaikeuksiin ovat yhteydessä luku-, lasku- ja kirjoitustaidon häiriöt. Nämä ongelmat ovat oikeakätisillä tavallisesti vasemman aivopuoliskon aivokudosvaurioiden seurauksia. Lukukyky saattaa säilyä pitkäänkin Alzheimerin taudissa, ja sitä voi käyttää hyväksi kommunikoinnissa. Afasia on yleisnimitys kielen ja puheen ymmärtämisen ja tuottamisen häiriöille. Puheen ymmärtäminen ja tuottaminen rakentuvat useasta perustoiminnosta, jotka sijaitsevat pääasiassa vasemmassa aivopuoliskossa. Afasiaa aiheuttava vaurio voi sijaita missä tahansa kielen perustoiminnoissa ja vaurion laajuus voi vaihdella. Tämän vuoksi kielelliset oireet ovat usein hyvinkin erilaisia. Oireet voivat vaihdella sanojen löytämisen hitaudesta täydelliseen puhumattomuuteen ja vaikeaan ymmärtämisen häiriöön. Kielellinen prosessointi - siis sekä ymmärtäminen että tuottaminen - toimii kuitenkin kokonaisuutena. Tämä tarkoittaa sitä, että olipa vaurio missä tahansa kohtaa aivojen kielellisellä alueella, sen vaikutus 14 näkyy todennäköisesti jollakin tavoin muissakin kielellisissä toiminnoissa. Kielen toiminnosta vastaavia alueita on vasemman aivopuoliskon lisäksi muuallakin. Oikea aivopuolisko käsittelee esimerkiksi puheen sävelkulkua. Lisäksi aivokuoren alla on hermoratoja, jotka yhdistävät puhealueita toisiinsa. Tavallisimmat dementiaa aiheuttavat sairaudet, joissa kielelliset taidot voivat häiriintyä, ovat Alzheimerin tauti, vaskulaariset dementiat, frontotemporaaliset degeneraatiot sekä Lewyn kappale -tauti. Tautien oireistoissa on sekä samankaltaisuutta että erilaisuutta. Alzheimerin taudissa kielellisten vaikeuksien taustalla on yleensä muistin ja älyllisten toimintojen heikkeneminen, mutta aivokudoksen rappeutumista saattaa olla myös niillä alueilla, jotka vastaavat kielen prosessoinnista. Lewyn kappale -taudissa voi esiintyä afasiaa, joka tulee tyypillisesti esille sanojen löytämisen sekä puheen käynnistymisen hitautena. Muiden kognitiivisten kykyjen säilymisen vuoksi toimiva kommunikointi Lewyn kappale -tautia sairastavan kanssa edellyttää tasavertaista sekä arvostavaa kanssakäymisen tapaa. Potilaan aggressiivisuus on luonnollinen reaktio, jos häntä kohdellaan lapsenomaisesti tai alentavasti. Vaskulaarisen dementian oireet riippuvat siitä, missä kohtaa verisuonitukos aivoissa on tapahtunut. Kielelliset häiriöt ovat tästä syystä vaskulaarisissa dementioissa usein tarkkarajaisempia kuin muissa dementioissa. Frontotemporaalisissa degeneraatioissa voidaan erottaa kolme erilaista kielellistä oireistoa: frontaalinen muoto, etenevä sujumaton afasia ja semanttinen oireisto. Frontaalinen muoto vaikuttaa puheen säätelyyn: se voi johtaa puhumattomuuteen tai potilailla voi olla puhepakkoa eli tahdotonta jatkuvaa puhumista. Muina oireina voivat olla ekolalia (kaikupuhe), eli potilas toistaa kuulemaansa puhetta kaikuna ja perseveraatio, eli potilas juuttuu toistamaan samaa sanaa tai ilmaisua pystymättä siirtymään puheessaan eteenpäin. Etenevästä, sujumattomasta afasiasta kärsivän potilaan puhe muuttuu ponnistelevaksi ja työlääksi ja on nimensä mukaisesti sujumatonta. Semanttisista oireista kärsivän potilaan puhe säilyy sujuvana, mutta hänen on vaikea löytää tarkoittamaansa sanaa ja myös ymmärtää hänelle sanottuja sanoja. Käsite ”semanttinen” tarkoittaakin juuri sanojen merkitystä. Seuraavassa taulukossa esitetään dementiaoireistojen kielellisiä vaikeuksia. 15 Frontotemporaalisen lohkon degeneraatio eli otsalohkodementiat Puheen tuottaminen Puheen ymmärtäminen Sanojen taivutus ja kieliopilliset rakenteet Vähäistä, puhumattomuus lopuksi; joillakin Säilynyt suhteellisen hyvin. Frontaalinen potilailla puhepakkoa, ekolaliaa, muoto perseveraatiota, fraasimaisia ilmaisuja. Etenevä sujumaton afasia Ponnistelevaa, sanojen muodostaminen vaikeutunut, loppuvaiheessa puhumattomuutta. Sananlöytämisen vaikeutta jonkin verran. Säilynyt suhteellisen hyvin. Semanttiset oireet Sujuvaa ja vaivatonta. Virheellisiä sanoja. Jargonia (=merkityksetöntä puhetta). Nimeäminen vaikeaa. Puhepakkoa. Vaikeutunut, parhaiten säilyy henkilökohtainen Säilynyt sanasto. Alzheimerin tauti Alkuvaiheessa lievää sananlöytämisvaikeutta; epätäydellisiä lauseita, ääntämisvirheitä; loppuvaiheessa puhe vähäistä, fraasimaisia ilmaisuja, perseveraatiota, mahdollisesti ekolaliaa. Alussa vain monimutkaisten lauseiden ymmärtäminen vaikeutunut. Vaskulaarinen dementia Häiriintyy usein, jos vaurio vasemman aivokuoren otsa- tai päälaenlohkon alaosissa. Häiriintyy usein, jos vaurio vasemman aivokuoren ohimolohkossa. Sanasujuvuus heikentynyt. Puheen käynnistyminen hidastunut. Prosessointi hidastunut, mutta muuten säilynyt suhteellisen hyvin. Lewyn kappale tauti Virheitä Häiriintyy usein, jos vaurio vasemman aivokuoren ohimolohkon taaemmissa osissa sekä päälaenlohkossa ja takaraivolohkossa. Kielelliset vaikeudet tavallisimmissa dementiaa aiheuttavissa taudeissa. Sairauden tunnemerkitykset Sairastuminen järkyttää aina automaattista ja tuttua käyttäytymistä. Kuitenkin eri ihmisten reaktiot ovat aina yksilöllisiä ja henkilökohtaisia. Hyvin itsenäinen ja tilannehallintaa arvostanut ihminen masentuu avuttomuudesta ja kokee itsensä helposti täysin arvottomaksi. Tunnereaktioita voivat olla pelko, herkkä hätääntyminen, pettymys, kiukku tai suru ja vetäytyminen. Huomiota ja hoivaa kaipaavalle ihmiselle sairastuminen voi avata kanavan vaatia ja odottaa huolenpitoa. Sairastumisen tunnemerkitykset ovat yhteydessä sairastumisen aiheuttamaan kriisiprosessiin, jossa on korostuneiden tunnereaktioiden ohella useita luopumisen vaiheita. Akuuttivaihe on shokki ja luopuminen sellaisesta tulevaisuudesta, jota sekä sairastunut että hänen läheisenä olivat odottaneet. Shokkia seuraavat usein voimakkaat tunne- ja käyttäytymisreaktiot: kieltäminen, ahdistuneisuus, vihamielisyys, masennus ja vetäytyminen tai aktiivinen avun etsiminen. Sairauden edetessä käyttäytyminen voi vaihdella kiihtyneestä levottomuudesta 16 suruun ja menetyksien korostamiseen. Henkisen suorituskyvyn taantuessa, myös tietoisuus sairauden luonteesta tulee aaltoilevaksi ja hajanaiseksi. Tällöin työntekijä on tulevaisuuden turvan ja realistisen optimismin edustaja sekä potilaalle että hänen omaisilleen. Vaikka dementoiville sairauksille ei ole parantavaa hoitoa, ammatti-ihmisten hoitava asenne ja toimintatapa ovat olennaisen tärkeitä dementoituneen elämän laadun ylläpitämisessä. Myös vaurioiden sijainnilla on merkitystä tunnereaktioihin. Erityisesti oikeaan aivopuoliskoon painottuvien kudosmuutosten seurauksena voi olla omien tunnekokemusten tulkinnan vaikeuksia. Huumorin ja kielikuvien ymmärtäminen voi olla erityisen puutteellista jo lievissäkin oirekuvissa.Samoin empatia toisten ihmisten tunnetiloihin voi heiketä ennenaikaisesti. Erityisesti vaskulaaristen vaurioiden yhteydessä dysfaattinen ihminen voi olla herkempi tilannetajussaan ilman sanojakin kuin oikean aivopuoliskon muutoksia läpikäynyt potilas. Tunnetilojen tulkinnan kannalta tärkeää hermosolukkoa on myös etulohkojen syvissä osissa. Sairauden yksilöllinen merkitys näkyy dementoituneen käyttäytymisessä. Tämän merkityksen ymmärtäminen on tärkeää toimivan vuorovaikutuksen rakentamisessa ja usein myös ongelmatilanteiden ennaltaehkäisyssä sekä niiden ratkaisemisessa. Esimerkki: Tämänkaltainen tilanne syntyi hoitokodin päiväosastolla, jossa miespuolinen 75-vuotias opettaja kävi viikoittain. Herra Laine asui kotona vaimonsa kanssa viikot ja viikottainen kerhopäivä oli myös vaimolle virkistymispäivä. Kerhotiloissa herra Laine ei halunnut osallistua yhteisiin tehtäviin, vaan hän halusi tutkia päivän lehtiä ja leikata niistä erilaisia uutisia ja artikkeleita. Artikkelit hän mapitti siististi. Ongelmaksi muodostui kuitenkin se, että mappeja kertyi, eikä niille enää löytynyt sijoituspaikkaa. Niitä ei myöskään saanut heittää pois tai hävittää. Kun hoitajat keskustelivat rouva Laineen kanssa, hän kertoi tilanteen olevan kotona aivan kaoottinen, koska mappeja oli joka puolella. Vaimolla oli sydänvika, jonka hän koki pahenevan jatkuvasta ristiriidasta. Koti oli sekaisin, eikä hänen miehensä suostunut keskustelemaan harvoin käyvien vieraiden kanssa, vaan leikkasi lehtiä tai seurusteli kissan kanssa. Lapset olivat ainoa poikkeus. Asiaa selvitettäessä tarkemmin herra Laineen kanssa kävi ilmi, että hän halusi kerätä artikkeleita lapsenlapsilleen. Hän oli ollut historian opettaja ja halusi välittää lapsille väärentämättömän kuvan ajasta, jota elettiin. Se oli hänen lahjansa kaikkein läheisimmille. Keräily ilmeisesti edusti herra Laineelle myös sitä vähäistä itsenäisyyttä, millä hän saattoi ilmaista itseään ja kokea itsearvostusta. Hänellä oli keskivaikea Alzheimerin tauti, jossa puhe oli kyllä säilynyt, mutta hän ei itse pystynyt kunnolla pukeutumaan eikä osallistumaan kodin arkipuuhiin. Tilanne laukesi, kun mappien ja keräilyn tarkoitus tuli selväksi, eikä herra Laineen tarvinnut enää puolustella toimintaansa. Mapeista osa annettiin lapsille ja osa arkistoitiin varastoon kotitalossa. Kerho-ohjelmaan otettiin myös historiahetki, jonka aikana nimikkohoitaja keskusteli potilaan kanssa lehtikirjoituksista. Yhteyden löytyminen merkitsi herra Laineelle uudenlaisen elämänjakson alkua ja eristäytymisestä irrottautumista edes hetkittäin. Myös vaimolle uusi tilanne toi helpotusta ja kokemuksen, ettei hän ollut yksin ongelmiensa kanssa. 17 Aistitoimintojen muutokset vuorovaikutustaitoihin Näkö ja kuulo Iän myötä heikkenevät ihmisen tärkeimmät vastaanottokanavat eli näkö ja kuulo. Näön tarkkuus huononee, eikä valoa pääsee enää yhtä paljon silmän takaosaan, jossa valoa aistivat solut sijaitsevat. Valon aistiminen heikkenee niinkin paljon, että ihminen tarvitsee 3 – 4 kertaa kirkkaamman valon nähdäkseen yhtä hyvin kuin nuorempana. Lisäksi valo häikäisee ikääntyneen silmiä aiempaa herkemmin. On arvioitu, että yli 70-vuotiaista suurimmalla osalla kuulo on jossakin määrin heikentynyt, ja erityisesti korkeiden äänien kuuleminen vaikeutuu. Puheäänteistä korkeita äänitaajuuksia sisältävät erityisesti /s/, /k/, /p/ ja /t/. Lisäksi /k/:ssa, /p/:ssä ja /t /:ssä on vähän äänienergiaa, mikä edelleen heikentää niiden kuuluvuutta. Myös taustahäly vaikeuttaa ikääntyneen ihmisen kuulemista enemmän kuin nuorempana. Ikääntyneen kuulemista ja näkemistä heikentävät myös silmäsai-rauksien ja sisäkorvan ja kuulohermon rappeutumisen aiheuttaman kuulovamman lisääntyminen. Sekä näön että kuulon heikkenemistä voidaan korvata huolehtimalla siitä, että dementoitunut näkee selvästi puhujan kasvot. On havaittu, että suurin osa terveistäkin kuulijoista luottaa enemmän näkemiinsä artikulaatioliikkeisiin kuin kuulemaansa äänteeseen, jos kuultu äänne ja nähty suun liike ovat ristiriidassa. Paras asento kommunikoinnin kannalta on, kun puhujien kasvot ovat samalla tasolla lähietäisyydellä. Artikulaatioliikkeiden lisäksi myös kasvojen ilmeiden näkeminen tukee viestin ymmärtämistä. Tällöin myös vähän energiaa sisältävät äänteet, joista varsinkin /p/ ja /t/, erottuvat yleensä hyvin. Lisäksi kasvojen sama korkeus viestittää puhujien samanarvoisuutta. Taustahäly kannattaa minimoida: TV pois päältä, pölynimuri sammuksiin ja ikkuna kiinni, jos sieltä kuuluu liikenteen meteli. Lisäksi puhuttaessa dementoituneelle äänen korkeutta kannattaa mieluummin madaltaa kuin voimistaa, sillä on havaittu, että iän myötä herkkyys voimakkaille äänille saattaa lisääntyä. Onkin hyvä tarkkailla, miten dementoitunut reagoi kovalle äänelle. Kääntyminen pois tai vetäytyminen kauemmaksi ovat usein merkkejä herkistymisestä. Sävelkulun vaihtelun korostaminen ja sanojen painottaminen voivat auttaa dementoitunutta keskittymään paremmin puheen kuunteluun. Vaarana voi kuitenkin olla, että tällainen puheen selventämispyrkimys menee liian pitkälle: puhekumppani alkaakin käyttää hoivakieltä, äänensävyä, jota käytetään pienille lapsille puhuttaessa. Hoivakielessä sävelkulun vaihtelut ovat normaalipuhetta suurempia, äänenkorkeus nousee ja puhetempo hidastuu. Toisen ihmisen avuttomuus, pyrkimys ymmärrykseen ja huolenpidosta viestiminen laukaisevat usein tämän kommunikaatiotavan. Ikääntyneen ihmisen kanssa puhuttaessa voi kuitenkin olla vaarana, että puhekumppanin äänensävy muuttuu liian hoivaavaksi ja lapsekkaaksi, jolloin se loukkaa ikääntyneen aikuisuuden ja arvokkuuden tunnetta. 18 Kosketus ja tunto Tuntoaisti säilyy ihmisellä yleensä paremmin kuin muut aistit. Koskettaminen viestii voimakkaasti. Se on ihmisen varhaisin ja ehkäpä juuri sen vuoksi parhaiten säilyvä viestintätapa. Parhaimmillaan se on terapeuttinen väline. Sillä voi välittää lämpöä, huolenpitoa ja arvostusta sanoja helpommin. Kosketus voi auttaa dementoitunutta myös suuntaamaan tarkkaavaisuuttaan. Jos dementoitunut on levoton tai hänen on vaikea keskittyä, hänen saattaa olla helpompi huomata toisen ihmisen läsnäolo ja keskittyä kuuntelemaan, kun puhuja asettaa kätensä kevyesti dementoituneen käsivarrelle tai tarttuu häntä kädestä. Kun dementia on edennyt pitkälle, tuntoaistimusten avulla on vielä mahdollisuus saada kontakti ihmiseen ja viestittää läsnäolosta. Kosketuksi tuleminen ei kuitenkaan sovi kaikille ihmisille. Se voi olla liian voimakas signaali tai herättää epämiellyttäviä tunteita ja muistoja. Ihmiset eroavat toisistaan myös siinä, kuinka paljon he haluavat kosketusta. On hyvä aina miettiä, ettei loukkaa dementoituneen reviiriä eikä kosketeta häntä kuten pikkulasta tai rakastettua. Hoitava vuorovaikutus Vuorovaikutuksen ja viestinnän luonne dementoituneen hoidossa Vuorovaikutus hoitosuhteessa on kahden tai useamman ihmisen välinen monitasoinen yhteys, joka sisältää erilaista vastavuoroista viestintää. Dementian erityisluonteesta johtuen hoitajan ymmärrys on edellytys sille, että potilas tulee ymmärretyksi. Dementoituneen reaktiot ovat heijastumia toisaalta ihmisen omista sisäisistä kokemuksista ja toisaalta hoitajasta välittyvistä kokemuksista. Vuorovaikutustilanteissa syntyvät havainnot edellyttävät tarkkaavaisuutta, tilanteen osatekijöiden jäsentämistä ja osatekijöiden välisten yhteyksien ymmärtämistä. Ymmärtämisen kautta voi syntyä yhtenäinen kuva tilanteista ja lopulta siitä maailmasta, jolla on yksilöllinen merkitys kullekin ihmiselle. Käsitysten yhtenäisyydestä huolimatta ei ole olemassa kahta täysin samanlaista tilannetta tai kokemusta samallekaan ihmiselle. Toimiva kommunikointi onkin merkittävä haaste hoitotyössä. Se edellyttää sekä työntekijän itsetuntemuksen kehittämistä että potilaiden toistuvien tai ainutkertaisten reaktioiden ymmärtämistä. Potilaan ja hoitajan arvot ja uskomukset kohtaavat jokaisessa vuorovaikutustilanteessa. Yhteisymmärryksen perustana on harmonia, jossa tavoitetaan molemminpuolinen itsearvostus. Esimerkki: Herra Mäki on 75-vuotias tuomari joka sairastaa vaskulaarista dementiaa. Sosiaaliset taidot ovat hänellä säilyneet hyvin. Apraksia ja sanojen löytämisen vaikeus vaikeuttavat herra Mäen toimintakykyä. Herra Mäelle on erittäin tärkeää, että hänen omaa sekä fyysistä että henkistä reviiriään kunnioitetaan. Herra Mäki kokee WC:ssä käynnit vaikei- 19 na, jopa nöyryyttävinä tarvitessaan työntekijän avustusta. Herra Mäki on viinien harrastaja. Hoitajan hakiessa herra Mäkeä WC:hen hän pyytää tätä ystävällisesti mukaansa ja aloittaa keskustelun viineistä yksinkertaisilla lauseilla: ”Pidätkö sinä valkoviinistä vai punaviinistä?” ”Onko ranskalainen punaviini mielestäsi parasta?” ”Eikö olisi ihanaa saada ruokailun yhteydessä punaviiniä, josta pidät?” Näin tilanne, joka olisi muodostunut herra Mäen näkökulmasta nöyryyttäväksi, onkin hänen arvostustaan ja normaaliuden tunteitaan tukeva. Hoitavan vuorovaikutuksen osatekijät hoitotilanteissa Hoitotilanteiden viestinnässä ja vuorovaikutuksessa vaikuttavat joka hetki seuraavassa kuvassa esitetyt elementit: Potilaan kokemusten vaihtelu hetkestä toiseen Vaihtelut hetkestä hetkeen hoidollisessa vuorovaikutuksessa TILANNE Miten toimitaan Hoitajan sisäisten kokemusten vaihtelut hetkestä toiseen Kuvassa hoitotilanteiden viestinnän ja vuorovaikutuksen elementit Dementiapotilaan kokemusten vaihtelu on riippuvainen hänen kulloisestakin psykofysiologisesta tilastaan psykologisten prosessien ohella. Kehossa koetut tuntemukset ja tunteet: väsymys, nälkä, jano tai pelko, kiukku ja uhan tunne tuovat tilanteeseen negatiivisen perussävyn riippumatta siitä mitä tilanteessa tapahtuu. Perussääntö onkin hoitotilanteessa, että toiminta lähtee potilaan tarpeista, jotka huomioidaan, ei hoitajan henkilökohtaisista tarpeista. Myös hoitajalla on kullakin hetkellä omat tunteensa, tuntemuksensa, käsityksensä ja tavoitteensa toiminnan suhteen. Potilas olisi vietävä suihkuun ja aikaisempien kokemusten pohjalta syntyvä pelko epäonnistumisesta voi tuoda tilanteeseen jännitteitä, jotka uudelleen vaikeuttavat onnistumista. Hallinnan tunne heikkenee ja vastavuoroinen ahdistuneisuus saa tilaa. 20 Kommunikaatiossa vaikuttavat kaikki ne tavat, joilla kaksi ihmistä kohtaavat. Esimerkiksi kun potilas kieltäytyy, on ahdistunut eikä ilmaise yhteistyöhalua, hoitaja todennäköisesti kokee harmistumista tai kiukkua. Kuitenkin hoitajan toiminnan tavoitteena tulisi olla tilanteen tyyneyden säilyminen mahdollisimman pitkään samoin kuin luottamusta herättävä, rauhoittava ote tilanteeseen. Esimerkki: Rouva Virtasen hampaiden pesun tilanteet olivat muodostuneet erittäin ongelmallisiksi. Ainoastaan yksi hoitaja oli onnistunut luomaan rouva Virtasen kanssa hyvän kontaktin silloin kun piti saada tekohampaat pois suusta pesua varten. Hoitaja Niemi istahti rouva Virtasen viereen, laittoi kätensä tämän olkapäälle ja sanoi ”Mitä kuuluu, onko kaikki hyvin?” Istuttuaan hetken vieressä hoitaja Niemi sai tekohampaat rouva Virtasen suusta. Muut hoitajat koettivat samoja keinoja tuloksetta. Tämän vaikeasti dementoituneen rouvan kohdalla oli tärkeintä turvallisen ja hyvän tunnelman luominen. Hoitaja Niemi loi sen omalla tavallaan. Hyvä lopputulos ei syntynyt juuri tietyistä sanoista tai tietystä kosketuksen muodosta vaan kommunikaation sanattomista viesteistä. Jokainen hoitaja joutuu itse löytämään sen tavan jolla hän voi luoda potilaan tarvitseman turvallisuuden ja hyvän tunnelman. Tilanteen luonne ja siinä vaikuttavat odotukset muodostavat kohtaamisen kehyksen. Tilanteen vaativuus herättää dementoituneessa helposti pettymyksen ja pelon tunteita. Tästä seuraa edelleen puolustautuminen ja vastustus ja lopulta pahan kehän päätöksenä ahdistuneisuus ja vihamielisyys. Vuorovaikutustilannetta voidaan säädellä siihen liittyvien toiminnallisten tavoitteiden rajoissa mahdollisimman vähän jännitteitä aiheuttavaksi ja inhimillisesti tasavertaiseksi. Toimivan vuorovaikutustilanteen ja kommunikoinnin edellytyksiä tukevat seuraavat piirteet: Symmetria, jossa yläpuolella–alapuolella -asetelma ei ole koettavissa. Symmetria vapauttaa väljempään yhteydenpitoon ja tasa-arvoon sekä vapauttaa peloista. Spontaanisuus on vastakohta kliiniselle tutkimustilanteelle kysymys–vastaus -vaatimuksineen. Se auttaa potilasta motivoitumaan yhteistyöhön ja tuottaa myös onnistumisen kokemuksia. Tilanne on helpompi sekä potilaalle että hoitajalle. Kuitenkin myös tutkimustilanteisiin voi luoda spontaanisuutta kiireettömyydellä. Epämuodollisuus ja luontevuus tukevat yhteyden löytymistä. Usein huomio keskittyy siihen mitä potilas ei osaa. Siitä vastareaktiona voi olla, että hoitaja pyrkii ylihuoliteltuun artikulointiin ja tämä voi potilaalle osoittaa ylemmyyttä. Kuitenkin vastavuoroisuuteen kuuluu, että myös hoitaja huomioi oman ilmaisutapansa vaikutukset yhteydenpidon ja kommunikoinnin onnistumiseen. Tahattomista tilanteissa myös potilas selviytyy paremmin. 21 Jotta dementoituneella potilaalla säilyisi monista psyykkisistä rajoitteista huolimatta selkeä ihmisarvon mukainen asema, on keskustelussa hyvä muistaa yleiset kohteliaan vuorovaikutuksen säännöt: Älä puhu päälle. Älä korota ääntäsi. Älä ilmaise mitätöintiä tai väheksyntää. Älä riko reviiriä. On normaalia, että ihminen käyttäytyy epäkohteliaasti tilanteissa, joita ei koe hallitsevansa. Tämä pätee myös potilaisiin. Dementoinut potilas saattaa tahattomasti sanoa asioita, jotka loukkaavat. Tällaisia kommentteja ei kuitenkaan tulisi ottaa henkilökohtaisesti. Leppoisa asenne ja huumori voivat auttaa monen hankalaksi koetun tilanteen yli. Loukatuksi tulemisen ohittamisesta leppoisasti kertoo seuraava esimerkki. Vanhainkodin joulujuhlassa isokokoinen, lihava nainen meni hakemaan täytekakkua ja dementoitunut asukas tokaisi: ”Onpa tuo Hanna lihava.” Kun Hanna palasi kakun kanssa, dementoitunut sanoi uudelleen: ”Mutta nythän se Hanna on vielä lihavampi.” Sanat kaikuivat koko kahvitilaisuudessa olevien korviin. Hanna hymyili ja sanoi jälkeenpäin omaisille: ”Eipä tuo Maijan kommentti minua häirinnyt, me olemme Maijan kanssa ystäviä.” Myös omaiset saattoivat rauhoittua ja tilanteeseen sopimaton käyttäytyminen oli selvitetty. Näin voit tukea dementoituneen itsearvostusta: Perehdy dementoituneeseen ihmiseen henkilönä ja yksilönä; hanki elämänhistorian tietoja. Kommunikoi hänen kanssaan luontevasti. Kohtaa hänet aikuisena ihmisenä (voit toki hullutella kuten muidenkin aikuisten kanssa). Heittäydy kanssakäymiseen hänen ehdoillaan, hänen maailmansa ja kokemuksensa hyväksyen. Älä nosta esiin hänen kyvyttömyyttään tai epäonnistumistaan. Tue onnistumisen tunteita ja anna myönteistä palautetta pienistäkin asioista. Puhu nykyhetken myönteisistä asioista. Muistele hyviä menneitä asioita. Toimi selkeästi häntä arvostaen, myös sanattomien viestien tasolla. Anna hänelle hänen kaipaamansa sekä fyysistä että henkistä tilaa. Hoitavan vuorovaikutussuhteen tunneperusta Hoitoprosessiin liittyvässä vuorovaikutuksessa ovat mukana monenlaiset tunteet sanattoman tason tietona. Hoitajan mielessä ne voivat kuitenkin olla myös tietoisia, ammatillisen osaamisen välineitä. Keskinäinen luottamus ja empatia ovat toimivan vuorovaikutussuhteen perusta. 22 Luottavainen asenne perustuu yleensä aikaisempiin kokemuksiin elämässä. Käsitys siitä, että maailma on vaarallinen paikka luo luonnostaan epäluuloa. Muistihäiriöt altistavat myös epäluuloisuudelle, vaikka elämänkokemuksissa ei aikaisemmin olisikaan ollut erityisiä vastoinkäymisiä tai vaaroja. Luottamussuhteen luominen edellyttää potilaan aikaisempien suhtautumistapojen ymmärtämistä ja luottamuksen psykologisten edellytysten tuntemista tässä ja nyt -vuorovaikutustilanteissa. On tärkeä muistaa, että elämänhistorian pohjalta tulevien tunteensiirtojen ohella hoitotilanne on aina todellinen uusi tilanne ja siihen liittyy vuorovaikutuksen pohjalta syntyviä ainutkertaisia tunteita. Esimerkki: 65-vuotias Alzheimerin tautia sairastava rouva Lilja oli tulossa sairaalatutkimuksiin hoitokodista. Saattajan mukaan hän oli nukkunut huonosti ja jännittänyt tavattomasti seuraavaa päivää. Yöllä hän oli myös ollut sekava ja syyttänyt henkilökuntaa sekä myös illalla käynyttä tytärtään siitä, että he olivat varastaneet hänen rahansa. Tilannetta selvitettiin sairaalakäynnin jälkeen. Asioita yhdessä pohdittaessa selvisi, että rouva Lilja oli ollut ylenmäärin huolissaan siitä mihin hän on menossa, koska muistilappu oli hukkunut. Hänellä oli myös 7 käsilaukkua, eikä hän voinut muistaa, missä hänen rahansa olivat. Työryhmässä sovittiin, että käyttöön otetaan vain yksi käsilaukku kerrallaan. Myös tärkeille menoille ja muulle tiedolle päätettiin laittaa aina yksi ja sama paikka, etteivät tärkeät tiedot pääsisi hukkumaan. Rouva Liljan yleisessä asennoitumisessa työntekijät eivät olleet havainneet erityistä taipumusta epäluuloisuuteen. Vaikka luottamussuhteen muodostuminen on vastavuoroinen prosessi, dementiapotilaiden kohdalla hoitajan käyttäytymisellä on siinä olennainen merkitys. Luottamuksen syntymisessä ja säilymisessä ovat tärkeitä aito välittäminen, avoimuus ja spontaanisuus sekä jatkuvuuden kokemukset. Potilaan on tärkeä voida kokea, että hoitaja pitää sanansa ja potilas voi luottaa siihen, että hän saa apua. Tärkein periaate epäluuloisuuden ja varautuneisuuden voittamisessa on epäluulojen hyväksyminen ja ymmärtäminen. Kieltäminen tai mitätöinti lisäävät epäluuloisuutta. Tosiasioiden liiallinen korostaminen voi epäluuloiselle ihmiselle merkitä mitätöintiä. Hienotunteisuus ja tunteiden oikeutuksen hyväksyminen rakentaa suhteen, jossa myös epäluuloisuuden todellisuuspohjaa voidaan selvittää. Dementoituneen ja hoitajan liiallisiksi kokemat vaatimukset ja turhautuminen koettelevat molemminpuolista luottamusta. Vihamielisyys häiritsee hoidollista luottamussuhdetta ja sen taustojen selvittäminen on keino ylläpitää vuorovaikutuksen edellyttämää luottamusta. Myös hoitajan on tärkeä tunnistaa omat tunteensa ja arvioida niiden yhteyttä potilaan käyttäytymiseen. Hoitaja voi esittää itselleen mm. seuraavia kysymyksiä: Annanko itsestäni luotettavan ja turvallisen vaikutelman? Ilmaisenko itseäni selkeästi? Koenko myönteisiä tunteita potilasta kohtaan? Pystynkö välittämään lämpöä, välittämistä ja kiinnostusta sekä arvostusta potilasta kohtaan? 23 Pystynkö asettautumaan potilaan tilanteeseen ja säilyttämään tunteen omasta erillisyydestäni? Voinko hyväksyä potilaan ihmisenä, sellaisena kuin hän on? Osaanko tehdä eron potilaan käyttäytymisen ja hänen psyykkisen olemuksensa välillä? Pystynkö toimimaan niin, ettei käyttäytymiseni merkitse uhkaa potilaalle? Pystynkö olemaan riittävän objektiivinen? Näillä kysymyksillä hoitaja voi tutkia omia asenteitaan ja käyttäytymistään. Samalla hän voi myös testata omaa rehellisyyttään ja avoimuuttaan hoitosuhteessa. Kielteinen vastaus ei merkitse epäonnistumista tehtävässä tai vuorovaikutuksessa, vaan sen voi ymmärtää oman kehityksen haasteeksi vuorovaikutustaidoissa. Empatialla tarkoitetaan kykyä asettautua toisen ihmisen tilanteeseen, tunnistaa hänen tunneilmaisunsa ja tunteiden merkitykset ja olla myös kokemuksellisesti läsnä potilaan todellisuudessa. Empatia ei kuitenkaan ole samaistumista, joten empatia edellyttää hoitajan oman identiteetin säilymistä empatiaprosessin eri vaiheissa. Myös irrottautuminen potilaan kokemusmaailmasta on tärkeä prosessi hoitajan jaksamisen kannalta. Kuten tämän oppaan aiemmissa luvuissa on esitetty empaattiseen läsnäoloon liittyy myös tietoa. Dementoituneen potilaan todellisuus, kokemukset ja käyttäytyminen ovat usein vaikeasti ymmärrettäviä ja näin loputon haaste dementiapotilaiden kanssa työskenteleville. Empatiaan kuuluvat tietoisuus hoitajan omista reaktioista sekä potilaan yksilöllisyyden arvostus ja hänen tarpeidensa ymmärtäminen. Dementiapotilaan kyky empatiaan riippuu hänen aikaisemmasta empatiakyvystään sekä sairausoireiden vaikeusasteesta. Empatiaa voi välittää myös ei-kielellisin keinoin. Tärkeitä viestintäkeinoja ovat: luonteva ja avoin katsekontakti, hymy, pään nyökkäys, vapautunut asento ja liikehdintä suhteessa potilaaseen sekä potilaan tarvitseman tilan huomioon ottaminen. Keskinäisen luottamuksen ja empatian ohella toimiva vuorovaikutus hoitosuhteessa edellyttää hoitajalta joustavuutta, luovuutta, turvallisuuden ja toivon ylläpitämistä, pettymysten sietokykyä, rohkeutta ja suoruutta, kärsivällisyyttä sekä herkkyyden ohella objektiivisuuden säilymistä. Hoitajan oma jaksaminen ja siitä huolehtiminen ovat edellytys toimiville hoitosuhteille. Rohkeus keskustella työryhmässä vaikeistakin vuorovaikutustilanteista ja niihin liittyvistä tunteista, havainnoista ja ratkaisumalleista on perusta toimivalle yhteistyölle ja ammatillisuuden kehittämiselle vaativissa vuorovaikutussuhteissa. Esimerkki: 60-vuotias Alzheimerin tautia sairastava rouva oli lyhytaikaishoidossa dementiayksikössä. Hän asui tyttären perheen luona. Tytär ja hänen miehensä olivat päivät töissä ja lapset olivat koulussa. Jälleen kerran eräänä aamupäivänä rouva halusi kovasti lähteä kotiin. Hän ahdistui enenevässä määrin kun hoitajat koettivat kertoa hänelle nykytilanteen tosiasioita. Eräälle hoitajalle hän sanoi, että hänen on päästävä kotiin koska häntä odotetaan siellä, muut ovat huolissaan. Hoitaja rauhoitti häntä ottaen rouvan kädet käsiensä sisälle ja silmiin katsoen sanoi: ”Tiedän ettei kukaan teitä odota ja tiedän että saatte olla 24 täällä ihan rauhassa.” Rouva kysyi: ”Mistä sinä sen tiedät?” Hoitaja rauhoitti vastauksellaan: ”Olen täällä siksi, että minun täytyy tietää tällaiset asiat.” Hoitaja kykeni ymmärtämään rouvan tarpeen saada turvallisuutta kaaoksen tunteiden keskellä. Niinpä hän itselleen ominaisilla tavoilla viesti luotettavuutta ja tilannehallintaa kaaoksessa olevalle ihmiselle. Näin voit tukea dementoituneen turvallisuuden kokemuksia: Ole kiireetön ja rauhallinen, kyseiseen ihmiseen ja hetkeen keskittyvä. Ole ”hyvää tarkoittava ihminen”. Viestitä välittämistä. Viestitä huolenpitoa. Ole vakuuttava. Pyri olemaan rooliton ja aito ihminen. Anna tilaa (esimerkiksi anna vaihtoehtoja, kysy mielipidettä, älä pakota). Kunnioita fyysistä reviiriä. Toimi lupaustesi mukaan, ole rehellinen siinä mitä sanot. Joissakin tilanteissa voi olla tarpeellista olla ”lempeän luja”. Älä kuitenkaan viestitä pakottamista, vaan turvallista tilannehallintaa. 25 Dementoituneen ihmisen muistot vuoropuhelussa nykypäivän tapahtumien kanssa Muistihäiriöt näkyvät eri tavoin dementoituneen käyttäytymisessä. Vuorovaikutusta saattavat hämmentää potilaan muistiin liittyvät ongelmat, joiden luonnetta on tärkeä tuntea. Se auttaa tulkitsemaan dementoituneen mielenliikkeitä ja käyttäytymistä. Dementiassa muistin ajalliset ulottuvuudet voivat sekoittua, muisti voi vääristyä ja muistumat voivat olla virheellisiä. Tämä kaikki vaikuttaa dementoituneen todellisuuskuvaan. Luonnollisesti myös uuden oppimisen puutteellisuus on dementioissa keskeinen häiriö. Sekaannuksia voi aiheutua mm seuraavilla tavoilla: Takautumat ja todellisuus. Vanhat muistot voivat häiritsevästi tunkeutua mieleen ja sekoittaa ajankohtaisia kokemuksia. Mielikuvien sekoittuminen ja välittömän todellisuuden sekä vanhojen muistikuvien yhteenliittyminen luovat uuden todellisuuden, jossa voi olla uhkaa ja huolta. Nämä uhkan ja huolen kokemukset eivät helposti avaudu hoitohenkilökunnalle. Uhkaa vastaan tulee puolustautua ja aggressiivisuus sekä sanalliset ilkeydet voivat selittyä tältä pohjalta. Intiimissä kanssakäymisessä aiemmin koetut negatiiviset tunteet voivat sekoittua esimerkiksi peseytymistilanteissa. Tämä on eräs selitys peseytymisen yhteydessä esiintyvään aggressiivisuuteen. Muistojen sekoittumista voi ehkäistä ja lieventää hoitajan luotettava ja arvostava suhtautuminen. Menneisyys-nykyhetki ja tulevaisuus muistivihjeiden ohjauksessa. Terveistä ihmisistä on todettu, että se mitä tiedämme menneisyydestä ennustaa sitä, mitä teemme tulevaisuudessa. Nykyhetki voi myös olla menneen ja tulevan puristuksessa. Dementiapotilaiden kohdalla samat lainmukaisuudet voivat pitää paikkansa, mutta pirstaloituneesti ja hoitajalle vaikeasti ymmärrettävällä tavalla. Kuitenkin voidaan olettaa, että myös dementoituneiden kohdalla muistot vuosien takaisista kokemuksista saattavat aktivoitua tilanteissa, joissa on ulkonaisesti tai assosiatiivisesti samaa kuin menneissä kokemuksissa. Hyvät myönteiset muistot voivat aktivoitua samantapaisissa tilanteissa, joissa niillä on myönteinen omaelämäkerrallinen ”uinuva” muisto. Samoin kielteiset tunteet voivat tulla mieleen takautumina tilanteissa, joissa on samoja piirteitä tai samankaltainen psykofysiologinen tila, kuin silloin joskus kokemuksellisen muistikuvan ja muistijäljen syntyessä. Nämä toimivat muistin hakuvihjeinä tahdosta riippumatta. Myös terveillä ihmisillä muistot ja tunteet aktivoituvat mielen takautumina tilanteissa joissa on ollut samanlaisia kokemuksia. Dementoituneiden kohdalla ero terveisiin ihmisiin on irrallisuus muistikuvan muihin osasiin: niiltä puuttuu tietoisesti symbolinen merkitys. Kysymys: ”Mitä teet jouluna?” voi tuoda hymyn kasvoille tai surua kuvaavan ilmeen ilman, että potilas pystyy kertomaan mitä 26 jouluna tehdään. Menneisyyden tieto ja muistot voivat aktivoitua tilannevihjeistä, joihin liittyy tuttuus. Kuitenkaan tulevaisuuden mielikuvat eivät hahmotu realistisiksi ja tavoitteellisiksi ellei niihin liity ymmärrettyjä tavoitteita ja suunnitelmia. Esimerkki: Herra Aho on 52-vuotias Alzheimerin tautia sairastava teknikko. Hän on harrastanut tanssilavoilla käyntiä missä hän myös tapasi vaimonsa. Hän tulee kansliassa istuvan hoitajan luo sanoen: ”Lähdetään tanssimaan.” Herra Ahon lause oli kommunikaation avaus: tämän lauseen hän löysi nähdessään toisen ihmisen, joka oli nainen. Hoitaja nousi tuoliltaan, tervehti herra Ahoa ja ohjasi hänet istumaan viereensä. Tunne- ja tunnelmamuisti. Tunne- ja tunnelmamuistin luonteesta on vähemmän tietoa ja teorioita kuin muista muistijärjestelmistä. Kuitenkin aivovauriopotilaiden tutkiminen on tuonut tietoa tunteiden muistista. Rakkauden tunne voi tulla voimakkaaksi kokemukseksi, vaikka potilas ei tunnista rakkautensa kohdetta. Myös tietty tilannevihje, joka on joskus ollut tärkeä ja merkityksellinen voi muutamissa sekunneissa aikaansaada selittämättömän hyvän olon. Samoin pelko voi vallata mielen tai osattomaksi jääminen ahdistaa muistikuvan aktivoimana. Voimakkaan huolen ja turvattomuuden tunteen dementoitunut voi sanoittaa kaipaamalla äitiä. Kokemuksen ymmärtävä hoitaja voi esimerkiksi sanoa: ”Voinko minä olla sinulle äitinä ja pitää sinusta huolta?” Sanoja voi tukea molemmille osapuolille sopivalla kosketuksella. Muistin vääristymät. Dementiapotilaiden prospektiivinen eli tulevaisuuden asioihin suuntautuva muisti on yleensä heikompi kuin aiemmin koetun elämyksellisen aineksen muistaminen ainakin dementian edetessä. Näin muistissa ja muistoissa on vääristymiä suhteessa nykyhetken ja tulevaisuuden tapahtumiin. Mieli voi herkästi harhautua välittömästi havaitun ja hetki sitten kuullun asian kanssa. Potilaalle kerrotaan esimerkiksi tarina kanasta, joka muni kultamunia. Potilas yrittää palauttaa mieleensä tarinan yksityiskohtia, mutta havaitseekin tutkijan pöydällä nauhurin ja samalla nauhuri muuttuu osaksi tarinaa, jolla ei lopulta ole mitään yhteyttä hetki sitten kuultuun juonelliseen kokonaisuuteen. Juonen muuttuminen ja asiasta harhautuminen voivat myös aiheutua mielen sisäisistä mielleyhtymistä. Menneen, nykyhetken ja tulevan yhteenliittymillä on usein kuitenkin tietty mieli, vaikka sitä onkin vaikea loogisesti jäljittää. Tämän ymmärtäminen auttaa hoitajaa jatkamaan keskustelua dementoituneen ehdoilla huolehtien, että dementoituneen itsearvostus säilyy. Esimerkki: Rouva Aro joutui kotoaan akuutin sairauden vuoksi sairaalahoitoon. Joutuminen vieraaseen ympäristöön aktivoi suuren turvattomuuden tunteen. Tähän turvattomuuteen liittyi mielikuvia kidnapatuksi tulemisesta ja vangittuna olemisesta, mikä näkyi levottomuutena. Rouva Aro toisteli ahdistuneena, että hänet on vapautettava ja päästettävä pois. Hoitoneuvottelussa sovittiin siitä, että jokainen hoitaja viestii turvallisuutta rouva Arolle, erityisesti sanattomin keinoin. Turvallisuuden kokemusta tällaisessa tilanteessa tukee erityisesti potilaan fyysisestä hyvinvoinnista huolehtiminen. Silloin sairas ihminen voi tuntea ettei ole pakotettu ja huomio uudesta, vieraasta ympäristöstä keskittyy avun saannin kokemukseen. 27 Vuorovaikutuksen sanattomat viestit Vuorovaikutusyhteys sisältää kaikki ne tavat, joilla ihmisen kohtaavat. Ei-kielellinen viestintä kattaa laajemman osan vuorovaikutussuhteiden sisällöstä ja merkityksistä kuin kielellinen kommunikointi. Ei-kielellinen viestintä pitää sisällään monimuotoista tietoa siitä, mitä viestillä todella tarkoitetaan. Vuorovaikutustilanteissa sanattoman kommunikaation ja suoran sanallisen tiedon keskinäinen harmonia on tärkeää. Epäsuhtaisuus sanallisen viestin ja esimerkiksi kehonkielen välittämän viestin välillä aiheuttaa kaksoisviestintää ja hämmennystä. Epäsuhtaisuus saattaa ilmetä esimerkiksi potilaan elekielen jäykistymisenä ja katsekontaktin puuttumisena vaikka sanallisesti potilas ilmaisee toimivansa hoitajan odotusten mukaisesti. Ilme- ja eleviestit voivat vaikuttaa enemmän potilaan käyttäytymiseen kuin ääneen puhutut sanat. Viestintätavoilla on yleisestikin todettu olevan selvä yhteys ihmisten välisiin suhteisiin. Yksinäisten ja eristyneiden ihmisten on havaittu lähettävän keskimääräistä vähemmän sanattomia ”minä pidän sinusta” -viestejä kasvojen ja äänen kautta. Eleisiin ja ilmeisiin liittyvällä kommunikaatiolla pyritään ilmaisemaan tunteita ja asenteita. luomaan yhteys toiseen ihmiseen. välittämään vuorovaikutuskumppanille kuvaa omasta olemuksesta. välittämään hyväksymistä muun muassa kohteliaiden käytöstapojen ja rituaalien kautta, joita esimerkiksi tervehdykset edustavat. tukemaan kielellistä ilmaisua. Ele- ja ilmeviesteillä on omat säännönmukaisuutensa. Kehonkieli mahdollistaa sosiaalisten suhteiden tunnepohjan rakentamisen, kehittämisen ja ylläpitämisen. Tauot, katse, nyökkäys ja hymy säestävät puhetta. Ilman näitä reaktioita ilmaisu jää köyhäksi. Katsekontakti ilmaisun lopussa varmistaa sen, kuinka vuorovaikutuksen tieto saavutti toisen ihmisen. Suora katseyhteys esimerkiksi kolmen sekunnin ajan voi varmistaa yhteyden. Jos ilmeet ja eleet estetään, myös puhe muuttuu. Tauot lyhenevät, puheeseen tulee enemmän toistoja ja vivahteikkuus sekä mielikuvakieli vähenevät. Tunteiden viestintä Hoitotilanteissa tunteet voivat syntyä monien eri ärsyketilanteiden kautta. Ne ovat luonteeltaan sopeutumista edistäviä eivätkä sinällään hyviä tai pahoja, vaikka usein voivat hankaloittaa yhteistyötä. Tunteiden kieli on osa ihmisen sanaton- 28 ta, ei-tietoista tietoa. Tunneviestien oikea tulkinta voi olla avain hyvään tunneyhteyteen potilaan kanssa. Tehokkain tapa ilmaista välittämistä ovat eleet, jotka viestivät arvostuksen ja yhteydenpidon tärkeyttä. Käden asettaminen potilaan olkapäälle viestii välittämisestä ja kevyt hiusten silittäminen heijastaa halua ymmärtää ja olla tukena. Hymy yleensä merkitsee jotain miellyttävää. Käsien vääntely puolestaan voi herättää tulkintoja jostain epämiellyttävästä. Välittämisen ja arvostamisen ilmaisu on tärkeä sosiaalinen taito. Närkästyminen ja ylenkatse puolestaan etäännyttävät ja saavat aikaan lukkiutumista. Tunnevuorovaikutuksen ongelmia voi aiheutua tulkintavirheistä. Keskivaikeasta dementiasta kärsivä potilas rientää halaamaan hoitajia ja viestii: ”Toivon läheisyyttä. Pidän teistä.” Viesti voi tulla väärin tulkituksi seksuaalisena lähentelynä, jolloin potilas tulee torjutuksi, minkä jälkeen hän eristäytyy. Yhteyttä vahvistava vastaviesti voi torjunnan sijaan olla ilmeiden tai eleiden kautta lähetetty viesti: ”Minä ymmärrän. Minäkin pidän sinusta.” Esimerkki: Herra Salmi on 72-vuotias tullivirkailija, joka sairastaa vaskulaarista dementiaa. Hänelle on erityisen tärkeää normaaliuden ja onnistumisen kokemukset. Hän sanoo hoitajalle: ”Tule kanssani tänne sänkyyn.” Hoitaja halaa häntä ystävällisesti ja pyytää herra Salmea istumaan viereensä. Herra Salmi on ilmeisen tyytyväinen. Hetken juttelun jälkeen hoitaja jatkaa muita töitään. Joskus flirttiyritykset potilaan taholta voivat edustaa hänen pyrkimystään tulla havaituksi mielenkiintoisena ihmisenä. Flirttailu voi myös merkitä potilaalle hetkellistä paluuta johonkin menneeseen. Seuraava esimerkki on vuorovaikutustilanteesta hoitoyhteisössä: Esimerkki: Herra Keinonen istuu päivähuoneessa. Hoitaja tulee huoneeseen ja istuutuu tuolille herra Keinosen viereen. Potilas siirtää tuoliaan lähemmäksi hoitajaa, mikä saa hoitajan vetäytymään kauemmaksi. Tämä toistuu muutaman kerran. Televisio on auki, ja siellä on meneillään elokuvan suutelukohtaus. Potilas reagoi tähän ja sanoo: ”Meidänkin pitäisi tehdä noin!” Hoitaja toteaa realistisesti, että eiväthän he seurustele, tässä on vain muuten mukava istua. Potilas palautuu todelliseen tilanteeseen eikä enää yritä lähennellä. Toinen hoitaja näkee tilanteen ja toteaa: ”Olipa hyvä, että sinulla oli aikaa puhella herra Keinosen kanssa. Hän on niin paljon yksin huoneessaan.” Tilanne, jossa miespotilas asettautuu naishoitajan viereen ja yrittää eroottisin sävyin lähennellä, voi tuntua hoitajasta kiusalliselta ja vaikealta hallita. Potilaalle tilanne voi olla innostava ja irtiotto yksinäisyydestä ja alemmuudesta. Se saattaa olla paluuta johonkin menneeseen muistoon: ”Olen mies. Minulla on viehätysvoimaa.” Siksi onkin tärkeää, että hoitaja viestii arvostusta vaikka rajojen asettaminen on luonnollisesti tarpeen. Onnistunut kommunikointi edellyttää hoitajalta myös omien ei-kielellisten viestien merkityksen tiedostamista. Sanojen ja kehonkielen harmonia auttaa viestejä välittymään avoimesti, mikä luo turvallisuutta ja selkeyttä. 29 Katse- ja elekielen ohella ihminen heijastaa itseään myös mieltymystensä kautta. Pukeutuminen, viehättyminen tietynlaisiin esineisiin tai asioihin kertoo myös potilaasta ihmisenä. Näin viestien ymmärtäminen voi edistää yhteisymmärrystä silloinkin, kun kielellinen ilmaisu on niukkaa. Kun kauneutta arvostanut dementoitunut ihminen sanoo läheiselleen tai hoitajalle: ”Sinulla on uusi pusero”, viesti voi olla: ”Olemuksesi miellyttää minua”. Kun potilas saa kommentistaan myönteisen palautteen, kasvoille leviävä hymy kertoo ymmärretyksi tulemisesta. Myös hoitajan huoliteltu ulkonäkö viestii dementoituneiden arvostamista. Vihamieliset reaktiot ja aggressiivinen käyttäytyminen merkitsevät usein puolustautumista. Kiukkupurkauksen taustalla voi olla uhan kokeminen. Uhan ja pelon tunne on subjektiivinen kokemus, jonka yhteys meneillään olevaan tilanteeseen ei aina ole selkeä. Uhka voi olla mieleen palautunut muisto, tai uhka voi olla rasittumisen tunne koetuista vaatimuksista. Eräässä hoitotilanteessa miespotilas löi hoitajaa, kun tämä yritti auttaa kenkien pukemisessa, jotta potilas olisi ehtinyt muiden seuraan. Lyömisen taustoja pohdittiin yhdessä hoitotyöryhmässä. Lyöminen ei ollut hoitajaan kohdistunut henkilökohtainen vihan tunne vaan reaktio liian moniin tehtäviin asioihin ja kiireeseen. Kosketus tunneviestinä Yhteistyö omaisten kanssa auttaa tutustumaan potilaan aikaisempaan arvomaailmaan ja ymmärtämään hänen suhtautumistapojaan. Niiden avulla voi tunnistaa, millaiset asiat ovat olleet potilaalle tärkeitä, miten hän on suhtautunut itseensä ja ympäristöönsä ja miten lähelle hän on päästänyt muita ihmisiä. Hoitotilanteissa pohditaan usein, kuinka lähelle potilasta voi mennä ja mikä on sopiva määrä etäisyyttä. Vaikka kosketus on yleensä läheisyyttä luova ele, se saattaa kuitenkin olla joillekin ihmisille vastenmielistä. Ihmisen henkilökohtaisen tilan tarve on paitsi kulttuurisidonnaista niin samalla myös yksilöllistä. Tätä on tärkeätä kunnioittaa. Riippumattomuutta ja itsenäisyyttä korostaneen ihmisen voi olla vaikea kestää läheisyyttä tai kosketusta, koska läheisyys ahdistaa. Mukautuva, myötäilevä ihminen usein myös pitää läheisyydestä, samoin eri tilanteissa vapautuneesti reagoiva ihminen. Luonnollisesti myös hoitajalla on tarve omaan tilaansa, jonka rajoja ei saisi loukata. Jos läheisyyteen liittyy vastenmielisyyttä, voi tunneviestinnässä käyttää muita ilmaisuja. Esimerkiksi pehmeä rauhallinen äänensävy välittää hymyn ja katsekontaktin ohella myönteisiä tunteita. Kosketus on myös yhteydessä siihen, miten ihminen kokee kehonsa ja miten hän mieltää itsensä miehenä tai naisena. Joskus kosketus voi herättää tarkoitettua suurempaa läheisyyden tarvetta tai seksuaalista virittyneisyyttä kuten aiemmin esitetyssä tilanteessa, jossa miespotilas ilmaisi halua flirttailla hoitajan kanssa. Dementoivan sairauden edetessä ja psyykkisen kontrollikyvyn höltyessä voivat myös seksuaaliset yllykkeet tulla kiusallisiksi hoitotilanteissa. Kulloinkin syntyvän ongelman pohtiminen työryhmässä voi tuoda parhaat ratkaisut siihen, miten selvitään kiusallisista tilanteista. Vaikeasti dementoituneiden ihmisten ilmeiden ja tunnesävyjen tunnistaminen 30 on yhteydessä oirekuvan neuropsykologiseen ilmiasuun. Mitä enemmän häiriöitä, sitä vaikeampi potilaan on yleensä myös tunnistaa ja tulkita hoitajan kehonkieltä asianmukaisesti. Tämä ei kuitenkaan aina pidä paikkaansa. Tutkimuksissa on havaittu, että vaikeasti dementoituneella sanattomien viestien tulkinta voi olla säilynyt. Joillakin dementoituneilla sen on todettu jopa herkistyneen. Etäännyttävä kommunikointi Tunnetasolla etäännyttävä ja välttelevä viestintä saa potilaan tuntemaan itsensä hylätyksi. Etäännyttämiseen vaikuttavia ilmeitä ja eleitä ovat: Kasvojen ilmeet (otsan rypistäminen, tuijotus liian pitkään, hymyttömyys). Puhetyyli (liian huolellinen artikulointi ja teennäinen selkeys). Äänensävy (kiire, vihaisuus). Liiallinen hiljaa oleminen. Katsekontaktin puuttuminen. Puhuminen kolmannessa persoonassa potilaan ohi. Toiset potilaat ovat herkempiä kuin toiset kasvojen ilmeiden, puhetyylin ja äänensävyn suhteen. Äänen korottaminen ja käskevä puhetyyli voivat saada jotkut potilaat pelon valtaan. ”Mitä olen tehnyt? Seuraako rangaistus?” ovat mieleen nousevia kysymyksiä. Pitkä hiljaisuus voi joistakin potilaista tuntua myös kiusalliselta: ”Mitä minulta odotetaan? Suoriudunko?” Myös tietyt muistojen takautumat voivat laueta ja irrottaa potilaan meneillään olevan tilanteen todellisuudesta. Potilaan reaktioiden ymmärtäminen edellyttää hänen tuntemistaan ihmisenä ja tietoa hänen aikaisemmista reagointitavoistaan sekä elämänhistoriastaan. Mukautuva ja hyvää käytöstä arvostanut ihminen voi kokea syytöksenä vähäisenkin kritiikin ja ahdistua tai muuttua pelokkaaksi. Itseriittoinen, vaativa ihminen puolestaan voi reagoida samaan tilanteeseen aggressiopurkauksella. Kolmannen persoonan käyttö ja puhuminen potilaan ohi syntyvät helposti yhteydenpidossa sairaaseen ihmiseen, jos lähellä on muita hoitajia tai omaisia. Potilaan huomioiminen omana itsenään on kuitenkin vuorovaikutuksessa tärkeää. Vaikka tiedon saaminen omaisilta on oleellista, jos potilas ei itse enää pysty ilmaisemaan asioitaan sanallisesti, voi huomioiminen tapahtua katsekontaktin avulla. Ystävällinen nyökkäys ja katse luovat tunneyhteyden, joka ei eristä potilasta hänen omasta tilanteestaan. Suojeleva viestintä Hoitoyhteisöissä voi olla erilaisia näkemyksiä tarkoituksenmukaisen vuorovaikutuksen ja viestinnän pelisäännöistä. Kun vuorovaikutus on spontaania ja vapautunutta, saavutetaan helpommin jaettu yhteisymmärrys, vaikka potilaan kyvyt 31 ilmaista itseä olisivatkin rajoittuneet. Ympäristö, joka haluaa liiaksi suojella potilasta ja ennakoi uhan tunteita herkästi, saattaa myös asenteillaan vääristää tiedonkulkua ja yhteydenpitoa. Ylisuojeleva kommunikointi voi näkyä muun muassa liiallisen kontrolloivasta ja ohjailevasta puheesta. Samoin pyrkimys liialliseen neutraalisuuteen ja varmuuteen voi olla yhteydessä asenteelliseen ylemmyyteen tai toisaalta myös epävarmuuteen tunnetasolla. Liiallisen kontrolloiva suhtautuminen herättää helposti vastatunteena vastustusta tai välttelyä potilaassa. Myös ohjailu, mikä ylittää potilaan todellisen ohjauksen tarpeen, saattaa ahdistaa ja aiheuttaa alemmuuden tunteita potilaassa. Liiallinen neutraalisuus puolestaan voi potilaalle merkitä torjuntaa ja tunnetta, ettei hänestä välitetä. Potilaan käyttäytymisen erityispiirteet voivat myös hämätä hoitajia. Ylimukautuva potilas tekee kaiken mitä pyydetään. Hän ottaa lääkkeet, menee lepäämään ja ruokailuun odotetusti. Hän kiittelee tai pyytää anteeksi. Verbaalinen viesti kertoo, että potilas on valmis tekemään kaiken, mitä odotetaan, mutta ei-kielellinen tunneviesti voi kertoa potilaan riippuvuudesta ja avuttomuudesta. Hoitajan tulkinta voi ymmärrettävästi olla, että kyseessä on mukava ja sopeutuva potilas. Kuitenkin rohkaisu ja tuki hieman suurempaan itsenäisyyteen silloin, kun se on mahdollista, saattaa tehdä potilaan olon turvallisemmaksi. Syyttely on vastakkainen tapa käyttäytyä. Sen takana voi olla hyvinkin haavoittuva minuus, jota potilas suojelee näennäisellä vaativuudella. Vaativuus johtaa ympäristöä harhaan todellisten tunteidensa tulkinnoissa. Näin ihminen saa helposti hankalan potilaan leiman. Muutos dementoituneen sanattomassa viestinnässä Sekä ikääntyminen että dementoiva sairaus tuovat potilaan ilmeisiin ja äänensävyyn sellaisia muutoksia, jotka voivat saada hoitajan tulkitsemaan väärin potilaan viestejä. Spontaanien ilmeiden niukkuus kuuluu Parkinsonin taudin ja Lewyn kappale -taudin oireisiin. Myös Alzheimerin taudissa ja vaskulaarisessa dementiassa kasvojen ilmeet latistuvat ja vähenevät. Vaikka dementoituneella on tunteita, ne eivät näy entiseen tapaan kasvoilla, vaan dementoitunut voi joutua ponnistelemaan tuottaakseen hymyn tai kyetäkseen vaihtamaan ilmettään. Potilaan ilmeettömyys ei innosta hoitajaa rakentamaan keskustelutilanteita hänen kanssaan. Jos vaurio on aivojen syvissä osissa, potilas voi pyydettäessä reagoida ilmein esimerkiksi hymyillä, vaikka kommunikoinnista muuten puuttuisivat sitä myötäilevät ja tunteista kertovat ilmeet. Koska silmät ovat ihmisen tärkeimpiä viestinvälineitä, niiden muutos voi vaikuttaa hoitajan ja potilaan väliseen kommunikaatioon. Pupillien koko kertoo pitämisestä: kun ihminen pitää toisesta, hänen pupillinsa laajenevat, mikä saa silmät tummumaan. Ihmisen vanhetessa hänen pupillinsa pienenevät, ja myös silmien väri vaalenee. Vanhan ihmisen silmien viesti voi tulla tulkituksi siten, että potilas ei pidä keskustelukumppanistaan. Tämä tulkinta etäännyttää hoitajaa luonnollisesti yhteisistä kommunikaatiotilanteista. Iän myötä myös ääni muuttuu. Limakalvot ohenevat ja lihasmassa piene- 32 nee äänielimistössä samalla tavalla kuin muuallakin kehossa. Muutosten vuoksi äänestä tulee ohuempi ja käheämpi. Usein hiljainen ääni laukaisee kuulijassa mekanismin, joka saa hänet voimistamaan omaa ääntään. Tämä voi tuntua epämiellyttävältä varsinkin niistä potilaista, joiden kuulo on herkistynyt voimakkaille äänille. Äänen käheyden on todettu puolestaan vaikuttavan siihen, miten hyvin kuulija jaksaa kuunnella puhujaa: mitä käheämpi ääni puhujalla oli, sen huonommin hänen viestinsä muistettiin. Niin ikään äänenkorkeus muuttuu iän myötä. Se laskee naisilla ja nousee miehillä. Voi olla, että sukupuolten äänten muuttuminen samankaltaisiksi vähentää viriävää myönteistä jännitettä miehisistä ja naisellisista piirteistä. 33 Kielelliset toiminnot ja puhe kommunikaation välineinä Kielen merkitys Kielellä on monta tehtävää. Yksi sen keskeisimmistä tehtävistä on informaation välittäminen. Kielen avulla ihminen on siirtänyt kulttuurinsa uskomuksineen ja saavutuksineen seuraaville sukupolville. Informaation siirto ei kuitenkaan ole kielen ainoa tehtävä. Kielen tehtävistä inhimillisesti koskettavampi ja meille kaikille tärkeämpi on yhteyden saaminen toiseen ihmiseen. Kielen avulla pääsemme hetkellisesti pois siitä yksinäisyydestä jossa viimekädessä aina olemme. Kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen on aina voimakas elämys. Kielen keinoin myös toteutamme itseämme: ilmaisemme ajatuksiamme, tunteitamme ja kokemuksiamme. Kieli toimii myös välineenä, jonka avulla voimme vaikuttaa ympäristöömme. Voimme pyytää, käskeä tai vaatia ja maanitella, houkutella tai suostutella. Jos meillä ei ole kieltä, emme pysty vaikuttamaan meitä koskeviin asioihin. Emme välttämättä saa edes perustarpeitamme kuuluviin, mikä on yleensä hyvin ahdistava kokemus. Näin koki myös afasiaoireista kärsivä rouva Koivu, kun hänen osastolleen tuli uusi sijainen: Esimerkki: Rouva Koivu kulki levottomana ja ahdistuneena käytävällä. Uusi sijainen yritti ottaa selvää, mikä hätä rouvalla oli. Rouvan ahdistus vain kasvoi. Kun osastolla jo vuosia ollut hoitaja astui huoneeseen, tarttui rouva Koivua kädestä ja sanoi ”Mennään”, rouva rauhoittui välittömästi. Rouva Koivulla oli kokemus, että puhevaikeuksista huolimatta tuttu ihminen kykenee ymmärtämään häntä, kuten asianlaita olikin. Hoitaja oli nähnyt heti, että rouvan piti päästä vessaan, mitä asiaa rouva ei ollut osannut ilmaista hätäännyksissään uudelle ihmiselle. Viestintämahdollisuuden lisäksi kieli auttaa havaintojemme jäsentämisessä, sillä valtaosa ajattelusta tapahtuu kielen avulla. Lisäksi kieli itsessään sisältää järjestelmän, jonka avulla luokittelemme havaintojamme. Pyrimme näin saamaan maailman itsellemme ymmärrettävämmäksi. Kielen luokittelusysteemiin kuuluu asioiden järjestely yläkäsitteiden mukaan. Esimerkiksi yläkäsite huonekalut pitää sisällään tähän luokkaan kuuluvia esineitä kuten tuoleja, pöytiä, kirjahyllyjä jne. Asioiden ja esineiden laadullisia piirteitä jäsennämme puolestaan vastakohtaisuuden avulla: joku on iso ja joku pieni; joskus on mukavaa ja toisinaan ikävää. Sana unohtuu Dementoituneen tavallisimpia kielellisiä vaikeuksia on sanan unohtaminen. Jopa aivan tuttu sana ei muistu mieleen. Myös sanan ymmärtäminen voi olla vaikeaa. Sanojen ajatellaan varastoituneen niin sanottuun semanttiseen muistiin. Sanojen varastointi ja haku muistista ovat monipolvisia prosesseja, jotka voivat häiriintyä monesta eri syystä. Seuraavassa kuvassa on esitetty, miten tällä hetkellä ajatellaan sanojen varastoituneen muistiin. 34 hengittää Eläin liikkuu Lintu syö Joutsen Peippo iso ui siivet laulaa höyhenet lentää valkoinen töräyttää Kuvassa sanojen varastoituminen muistiin. Semanttista muistia, johon ajatellaan sanojen ja niiden merkitysten varastoituneen, kuvataan piirreverkkomallin avulla. Esimerkiksi käsitteen lintu merkityssisältöön kuuluu mm. seuraavia asioita: siivet, laulaa, lentää, höyhenet ja syö. Kun kuulemme lintu-sanan, nämä sekä muut linnulle tyypilliset ominaisuudet aktivoituvat aivoissamme, minkä avulla pystymme ymmärtämään sanan merkityksen. Piirreverkkomalli perustuu havaintoihin, joita on saatu reaktioaikakokeissa. Mallin mukaan käsite esimerkiksi lintu tai eläin muodostaa solmukohdan, joka on yhteydessä muihin käsitteisiin eri piirteistä muodostuvien linkkien välityksellä. Mitä useampia piirteitä käsitteet jakavat, sitä samankaltaisempia ne ovat. Yhden käsitteen piirteiden yhdistelmä on kuitenkin aina ainutkertainen. Esimerkiksi peippo-käsite jakaa piirteet höyhenet ja lentää joutsen-käsitteen kanssa, mutta vain joutsen-käsite yhdistyy piirteeseen ui. Kun ihmisen aistit ottavat informaatiota vastaan, semanttisen tiedon hakuprosessi käynnistyy, jotta ihminen löytäisi vastauksen siihen, mitä hän havaitsi. Semanttisen tiedon hakuprosessin ajatellaan olevan aktivaation leviämistä käsitesolmuista toiseen niitä yhdistävien linkkien välityksellä. Tällä hetkellä ajatellaan, että semanttisista oireista kärsivä potilas menettää yksityiskohtaista semanttista tietoa (piirteitä), josta käsitteen merkitys syntyy. Alzheimerin tautia sairastavalla potilaalla näyttää käsite merkityspiirteineen säilyvän, mutta pääsy tähän semanttiseen varastoon on vaikeutunut. Käytännön tilanteissa tämä näkyy siten, että jos semanttista oireistoa sairastava potilas ei jossakin tilanteessa löydä tai ymmärrä sanaa, se ei yleensä onnistu toisessakaan yhteydessä. Tällöin sen enempää kuva kuin eleetkään eivät auta ihmistä ymmärtämään. Alzheimer-potilas sen sijaan voi ymmärtää tai tuottaa sanan aivan oikein yhtenä hetkenä, mutta toisella kertaa, ehkäpä jo samassakin keskustelutilanteessa, ei ymmärtää tai muista sitä enää. 35 Käsiteluokat sekoittuvat Käsitteen kaikki merkityspiirteet eivät katoa yhdellä kertaa. Dementoituneella voi olla riittävästi ymmärrystä ja päättelykykyä selviytyäkseen arkitoimista, vaikka osa tietovarastosta olisikin hävinnyt. Esimerkiksi dementoitunut voi täysin ymmärtää, mitä kulkuneuvolla tehdään, vaikka ei kykenisikään erottamaan junaa ja linjaautoa toisistaan. Käsitteiden merkityspiirteiden rappeutuminen voi näkyä myös siinä, että dementoituneen valitsema virheellinen sana kuuluu samaan yläkäsiteluokkaan. Esimerkiksi tarkoittaessaan hanskaa hän puhuukin sukasta (kuuluvat käsiteluokkaan vaatteet). Merkityspiirteiden heikentyminen voi näkyä myös sanamerkitysten yliyleistymisenä. Dementoitunut saattaa pyytää sanalla vettä kaikkea juotavaa, eli sana on yliyleistynyt tarkoittamaan kaikkia nesteitä. Esimerkki: Vaskulaarista dementiaa sairastava rouva Miettinen pyysi usein viskiä olleessaan janoinen. Hoitaja tulkitsi viskin viittaavan janoon ja vastasi kysymällä: ”Niin, sinulla on jano. Haluatko mehua vai vettä?” Eri käsiteluokkiin kuuluvat sanat voivat säilyä afasiassa eri tavoin. Esimerkiksi elollisten olioiden nimet saattavat olla mielessä, kun taas elottomien asioiden nimet ovat kadonneet tai päinvastoin. Ihminen ilmeisesti havainnoi eri piirteitä elollisista ja elottomista kohteista. Ihmiselle tärkeitä elollisen piirteitä ovat ulkonäköön liittyvät ominaisuudet. Elottomien tunnistamisessa keskeistä on taas se, miten niillä toimitaan. Samankaltainen havainto on tehty konkreettisten ja abstraktien käsitteiden kohdalla. Yleensä konkreettiset asiat säilyvät mielessä abstrakteja käsitteitä paremmin. Myös valikoivuutta on havaittu ruumiinosien muistamisessa: jotkut ruumiinosien nimet säilyvät mielessä, kun taas toiset ovat kadonneet. Sanan tuttuus ja tunnelataus auttavat Sanojen ymmärtämiseen ja tuottamiseen vaikuttaa sanan tuttuus: mitä useammin dementoitunut ihminen on sanan kuullut ja sitä itse käyttänyt, sen paremmin hän sen muistaa. Elämänkerrallinen ja henkilökohtainen, jokapäiväinen sanasto, samoin kuin tutut paikat ja omat esineet säilyvät muistissa parhaiten. Erityisesti tämä näkyy semanttisista oireista kärsivillä ja tätä kannattaakin käyttää hyväksi potilaan toimintakyvyn ylläpitämiseksi. Esineen tunnistamista helpottaa, jos esine on tavanomaisella paikallaan. Dementoitunut tunnistaa kattilansa kattilaksi, kun se on hellalla, mutta ei välttämättä enää, jos kattila joutuu kylpyhuoneeseen. Esimerkki: Rouva Halmeella oli vaikea-asteinen semanttisen dementian oireisto. Hän ei kyennyt tunnistamaan enää tavanomaisia esineitäkään. Aamuisin kun hoitaja ojensi rouvalle vaatteita, tämä käänteli niitä käsissään alkamatta pukeutua. Ilmeisesti rouvan silmissä vaatteet olivat pelkästään käsittämättömän näköisiä kasoja. Hoitaja huomasi, että kun hän ojensi vaatekappaleet yhden kerrallaan ja asetteli aina kunkin asusteen lähelle sitä kehonosaa, mihin vaate kuului, rouva puki vaatteen päälleen aivan oikein. Housut jalkojen vieressä ja pusero lähellä vartaloa auttoivat rouvaa hahmottamaan vaatekappaleiden merkityksen. 36 Vielä siinä vaiheessa kun potilaan yleinen tieto esineestä on kadonnut, hän voi kyetä tunnistamaan esineen sen käyttötarkoituksen perusteella. Esimerkiksi hän voi tunnistaa vain kotona käytetyn hiusharjan mutta ei muita hiusharjoja. Sanastoa onkin tästä syystä mielekkäintä tukea juuri tuttujen toimintojen ja tuttujen harrastusten kautta. Niin ikään vuorovaikutustilanteita auttaa, kun dementoituneen kanssa keskustellaan hänelle tutussa ympäristössä. Joskus saattaa olla ratkaisevaa hoitotoimien onnistumisella, että dementoitunut saa olla itselleen tutussa huoneessa. Esimerkki: Herra Jokelainen oli aina hyvin hermostunut ja aggressiivinen pesutilanteiden yhteydessä. Kerran kun hoitokodin pesuhuoneeseen ei mahtunut, herra Jokelainen jouduttiin pesemään hänen oman huoneensa WC:ssä. Yllättäen herra Jokelainen oli täysin rauhallinen. Myös seuraava pesu suoritettiin herran omassa WC:ssä. Jälleen herra Jokelainen oli rauhallinen. Henkilökunta päätti siirtää jatkossa hoitotilanteet herra Jokelaisen omaan huoneeseen, jonka herra koki selvästi turvallisena paikkana. Hoitokodin yhteisissä tiloissa herra Jokelainen sensijaan koki olevansa eksyksissä, mikä herätti hänessä pelkoa. Pelko puolestaan laukaisi hermostuneisuuden ja aggressiivisuuden. Myös sanan tunnepitoisuus vaikuttaa siihen, että jokin sana löytyy paremmin semanttisesta varastosta kuin toinen. Myös voimakkaasti emotionaalinen tilanne saattaa antaa aivoille niin voimakkaan impulssin, että sana löytyy, vaikka muuten puhetta olisikin enää hyvin vähän. Esimerkki: Rouva Kankaan puhe ei ollut arkitilanteissa enää ymmärrettävää. Se oli muuttunut sopottavaksi, eikä siitä erottunut selviä sanoja. Kesällä rouva Kankaan poika tuli yllättäen Ruotsista käymään. Rouva Kangas seisoi huoneensa edessä käytävällä, kun poika astui hissistä. ”Äiti!” huudahti poika. ”Isä!” huudahti rouva Kangas. 37 Kielen rakenteen ymmärtäminen ja puheen tukeminen Abstraktisuus ja symbolisuus Dementoiva sairaus muuttaa ihmisen ajattelun aiempaa konkreettisemmaksi. Kieli sisältää paljon kuvailevuutta ja vertauksia, jotka ovat aina jossakin määrin abstrakteja. Kuvailevia ilmauksia on kielessä niin paljon, ettemme arkitilanteissa useinkaan tule edes ajatelleeksi niiden symbolisuutta. Esimerkiksi jo lievästi dementoituneen on melko vaikea ymmärtää suomalaisille hyvinkin tuttua sananlaskua Ei vahinko tule kello kaulassa. Dementoitunut sanoo kyllä muistavansa sananlaskun, mutta ei osaa enää kertoa, mitä se tarkoittaa. Myös aivan tavallisen tuntuisissa ilmauksissa voi olla vaikeasti hahmotettavaa vertauskuvallisuutta, mitä kuvaa seuraava esimerkki: Esimerkki: Uusi Vuosi oli alkamassa. Keskivaikeasti dementoitunut Alzheimerin tautia sairastava herra Vaara halusi keskustella vaimonsa kanssa, mitä tarkoittaa, kun sanotaan, että ”vuosi vaihtuu... Miten vuosi voi vaihtua?” hän oli todella ihmeissään. Aluksi vaimo yritti näyttää kalenterista, miten joulukuu on vuoden viimeisin kuukausi ja miten sen jälkeen vuosi alkaa alusta. Tämä oli kuitenkin herra Vaarasta vaikea ymmärtää. Lopulta vaimokin huomasi ihmetellä asiaa. Eihän aika oikeastaan vaihdu miksikään. Ihmiset ovat vain tottuneet ilmaisemaan asian siten. Herra Vaaran pohdiskelu osoittaa, miten kielisysteemimme on täynnä symboliikkaa ja sisältää sopimuksenvaraisia ilmauksia. Kielen tuttuus ja itsestäänselvyys estää meitä näkemästä kielisysteemiämme - ja jopa maailmaamme - sellaisena kuin se on. Dementoituneen ilmaisut voivat osoittaa meille jotakin hahmotustavastamme ja siitä kuvasta, jonka olemme maailmasta luoneet. Päättelykyky Dementoituneen kyky tehdä asiasta yhteenveto heikkenee niin ikään ajattelun konkretisoitumisen myötä. Hän voi kyetä kertomaan asiasta yksityiskohtia, mutta yksityiskohdista rakentuva kokonaisuus saattaa jäädä hahmottumatta. Kun hoitaja tiivistää dementoituneen ehkäpä jo melko hajonneenkin tarinan muutamaan lauseeseen, auttaa se jäsentämään myös dementoituneen omia sisäisiä mielikuvia. Hoitajan tekemästä yhteenvedosta välittyy myös tunne, että dementoitunut tulee kuulluksi ja ymmärretyksi. Dementoituneelle ei kannata myöskään antaa ohjeita selityksen muodossa, minkä tavan koemme arkipuheessa kohteliaampana kuin suoran kehotuksen. Esimerkiksi jos dementoitunut on mennyt väärään huoneeseen, on parempi sanoa: ”Nyt olet eksynyt. Mennään sinun omaan huoneeseesi”, kuin selittelevämmin: ”Et ole oikeassa huoneessa, asukkaat eivät saa mennä toistensa huoneisiin.” 38 Käsitteet Pronominien ymmärtäminen voi niin ikään vaikeutua. Pronominien avulla (pronomineja ovat esimerkiksi hän, se, tuo) puhuja viittaa aiemmin puhuttuun asiaan, jolloin kuulijalta edellytetään, että hän kykenee sekä ymmärtämään viittaussuhteen että muistamaan, mistä on puhuttu. Koska molemmissa toiminnoissa dementoituneella voi olla vaikeuksia, hänen ymmärtämistään helpottaa, kun käytetään mahdollisimman paljon nomineja eli esineiden, asioiden tai henkilöiden nimiä. Nimisanoja kannattaa toistaa uudelleen ja uudelleen. Esimerkki: Rouva Haapalalle on tulossa tytär käymään. Hoitaja juttelee asiasta rouva Haapalan kanssa: ”Tyttäresi on tulossa. Menetkö tyttäresi kanssa ulos? Näytä tyttärellesi myös tekemäsi käsityö.” Nimisanojen käyttö on hyvä laajentaa koskemaan myös dementoitunutta itseään ja sitä ihmistä, joka häntä puhuttelee. Keskustellessa kannattaa useamman kerran puhutella dementoitunutta nimeltä. Vaikka tämä onkin melko epäsuomalaista ja voi vaikuttaa keinotekoiselta, puhuttelu auttaa dementoitunutta keskittymään kuunteluun. Lisäksi oman nimen kuuleminen on myönteinen huomionosoitus. Varsinkin silloin, kun dementia on edennyt jo pitkälle, on hoitajan hyvä esitellä itsensä aina, kun on tekemisissä dementoituneen kanssa. Kysymyssanoista miksi-kysymykset ovat vaikeimpia. Niihin vastaaminen vaatii päättelyä ja syy-seuraus-suhteiden prosessointia. Mieluummin kannattaa kysymykset muotoilla sanojen milloin, missä ja kuka ympärille. Kun dementia on edennyt pitemmälle, myös näiden kysymysten ymmärtäminen voi tuottaa vai-keuksia. Tällöin dementoituneen on helpompi ymmärtää ja vastata kysymykseen, jossa hänelle annetaan selvät vaihtoehdot, esimerkiksi: ”Otatko kahvia vai teetä?” Kyllä/ei - vastauksia antavat kysymykset ovat helpoimpia. Dementoituneen on vaikeampi vastata kysymykseen: ”Minkälainen olo sinulla on?”, kuin tiedusteluun: ”Haluatko nukkumaan?” Myös konkreettisuus tukee ymmärtämistä. Kysymys: ”Haluatko vettä?” on helpompi kuin lause: ”Onko sinulla jano?” Sana vesi herättää yleensä nopeasti mielikuvan, jolloin myös janoon liittyvä tunne on helpompi havaita. Janon tunnetta ei sen sijaan ole välttämättä helppo tunnistaa ilman konkreettista vihjettä. Kysymysten vaikea vaikeus ei ole vain niiden ymmärtämisongelmissa. Kysymyksiä rasittaa myös niihin sisäänrakennettu vaatimus: paine löytää oikea vastaus. Meillä itsekullakin on kokemus kysymyksen paineesta omilta kouluajoiltamme: syke nousi välittömästi, kun opettaja alkoi rivi riviltä kysellä oppitunnin asioita. Etenkin dementoitunut reagoi usein voimakkaasti paineen aiheuttamaan stressiin. Ystävällinen ja yksinkertaiseltakin kuullostava kysymys voi tuntua ahdistavalta silloin, kun ei tahdo muistaa tuttujakaan sanoja. Esimerkki: Hoitokodin asukkaita oli kokoontunut oleskelutilaan. Juteltiin menneistä ajoista ja maalla asumisesta. Herra Kokko kuunteli kiinnostuneena keskustelua. ”Meilläkin oli hevonen”, hän sanoi. ”Niinkö? Minkä niminen hevonen?” kysyi hoitaja. Herra Kokon kasvot jähmettyivät. Hevosen nimi ei tullut mieleen. Keskustelu katkesi siihen. Muutamia päiviä myöhemmin asukkaat istuivat taas yhdessä. Keskustelu kulki jälleen maalla asumiseen. Herra Kokko liittyi keskusteluun: ”Meilläkin oli hevonen.” Nyt hoitaja osasi välttää vaikean 39 kysymyksen. ”Teillä oli hevonen...” hän totesi keskustelevaan sävyyn. ”Niin”, sanoi herra Kokko: ” Sen nimi oli Valo”. Lauserakenteista kieltolause on myöntävään lauseeseen verrattuna vaativampi ilmaus. Se vaatii enemmän päättelykykyä ja prosessointia. Kannattaa siis mieluummin kehottaa: ”Tule tänne sisälle istumaan”, kuin sanoa: ”Älä istu ulkona” . Prosessoinnin määrä Dementoituneen on vaikea ymmärtää lausetta, jossa täytyy hahmottaa asioiden välisiä suhteita. Se, että lauseita on useita peräkkäin, ei tarkoita vielä vaikeasti ymmärrettävää puhetta. Dementoitunut muistaa esimerkiksi paremmin lyhyen, loogisesti etenevän tarinan, jossa yhdessä lauseessa on yksi asia, kuin sellaisen lauseen, josta pitää prosessoida useita asioita samanaikaisesti. Esimerkiksi lause ”Takki, joka on kaapissa, on puhtaampi kuin tuolin päällä oleva” vaatii monen eri asian samanaikaista prosessointia. Lause kannattaakin muuttaa muotoon: ”Täällä kaapissa on puhdas takki.” Sanojen määrä ei siis suoraan vaikuta siihen, miten dementoitunut muistaa. Muistamista ja asioiden prosessointia auttavat sanojen tuttuus ja asioiden ennustettavuus. Käsitteistä aikaa ilmaisevat sanat ovat usein vaikeimpia. Erityisen vaikeaa dementoituneen on ymmärtää ilmaisuja ennen kuin ja sen jälkeen kuin. Varsinkin lausetta, jossa ilmaistaan ensin todellisuudessa myöhemmin tapahtuva asia, on työläs prosessoida. Esimerkiksi kehotus ”Ennen kuin menet saunaan, juo kahvisi” on dementoituneelle paljon vaikeampi kuin lausemuoto: ”Juo ensin kahvisi. Mene sitten saunaan.” Asioiden tapahtumajärjestyksen esittämisessä kannattaakin käyttää ”ensin tämä, sitten tämä” -rakennetta. Jos afasia on edennyt pitkälle, on hyvä puhua vain senhetkisestä tapahtumasta. Kun ymmärtämisvaikeudet lisääntyvät dementoituneella, myös paikkaa ilmaisevien käsitteiden ymmärtäminen vaikeutuu (esimerkiksi takana, edessä, ympäri, alla). Eleiden käyttäminen näiden ilmaisujen kanssa tukee viestin ymmärtämistä. Myös kieliopillisten päätteiden ymmärtäminen voi tuottaa dementoituneelle vaikeuksia. Kun dementoituneella alkaa olla kielellisiä prosessointivaikeuksia, hän nojautuu lauseen tulkinnassa enemmän arkipäivän kokemukseen kuin sijapäätteiden analyysiin. Jos arkikokemuksesta ei ole apua, hän tulkitsee lausetta sen sanajärjestyksen mukaan siten, että ensin mainitulla tehdään myöhemmin mainitulle pyydetty asia. Esimerkiksi dementoitunut tulkitsee kehotuksen ”Pyyhi liinaa kädellä” siten, että hän pyyhkii kätensä liinaan (liinalla tehdään jotakin käsille). Reaktioiden hidastuminen Dementoiva sairaus hidastaa ihmisen reaktioita. Jo keskivaikeasti dementoituneelta voi kulua viisi kertaa pitempi aika kuullun prosessoimiseen kuin samanikäiseltä terveeltä ihmiseltä. Asiaa vaikeuttaa se, että dementoitunut ei välttämättä osaa tai ei ymmärrä viestittää ilmeillään tästä. Keskustelukumppani tulkitsee helposti syntyneen hiljaisuuden siten, että dementoitunut ei halua keskustella aiheesta tai ei ole ymmärtänyt asiaa. Jotta kiusallista hiljaisuutta ei syntyisi, kumppani pyrkii jatkamaan puhetta ja siirtyy ehkä toiseen puheenaiheeseen. Kun sitten tapahtuu intruusio eli dementoitunut reagoi viiveellä keskustelukumppani on jo 40 pitkällä seuraavassa aiheessa. Hän ei enää välttämättä yhdistä dementoituneen vastausta aiempiin puheenvuoroihin. Dementoitunut tarvitsee siis aikaa reagoida. Keskustelurytmin hidastaminen helpottaa usein dementoitunutta, eikä pitkiäkään taukoja kannata pelätä. Puherytmin hidastaminen sen sijaan voi jopa vaikeuttaa ymmärtämistä ja tehdä keskustelusta keinotekoisen tuntuista. Dementoituneen prosessointihitaus voi arkitilanteissa tarkoittaa myös sitä, että kun jokin asia ilmoitetaaan hänelle, esimerkiksi ruokailuun tai yhteiseen tilaisuuteen lähtö, ei kannata odottaa heti reagointia. Annetaan reilusti aikaa, että hän ehtii ymmärtää, mitä hänelle sanottiin. Tullaan myöhemmin uudestaan toistamaan sanottu viesti. Rouva Pääkön kohdalla hoitajat olivat oivaltaneet ajan antamisen tärkeyden. Esimerkki: Kun hoitaja tuli ilmoittamaan ruokailusta, rouva Pääkkö vastasi yleensä vihaisesti, että ei halua tulla eikä sitä paitsi ole nälkäkään. Hoitaja ei vastannut mitään, vaan jatkoi seuraavaan huoneeseen. Kymmenen minuutin päästä hoitaja tuli uudestaan kertomaan ruokailun alkamisesta. Nyt rouva Pääkkö hymyili ystävällisesti. ”No, johan minä tässä jo ajattelinkin, että kohta se alkaa. Dissosiaatio Afasiaan liittyy usein dissosiaatiota, joka tarkoittaa sanan ja sen merkityksen yhteyden heikkenemisestä. Ilmiö tulee esille silloin, että kun potilaalle toistetaan samaa sanaa monta kertaa. Alkuun hän ymmärtää sanan, mutta toistojen jatkuessa sanan merkitys katoaakin hänen mielestään. Koska dementiapotilaalle voidaan joutua toistamaan samoja asioita hänen hidastuneen reagointinsa vuoksi, asiaa ei kannata toistaa samoin sanoin kovin monta kertaa. Jos tuntuu, että potilas ei ymmärrä, on hyvä toistaa asia samoin sanoin yhden kerran. Jos potilas ei vieläkään ymmärrä, asia kannattaa ilmaista toisilla sanoilla. Kielen liikasanaisuus: kommunikaation turvaverkko Kielisysteemimme ottaa huomioon ihmisen epätäydellisyyden: vaikeuden muistaa ja ymmärtää asia kertakuulemalta. Tätä puutetta kompensoidaan kielessä liikasanaisuuden avulla, eli useat sanat sisältävät samaan asiaan viittaavaa informaatiota. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kun kuulemme jonkin sanan, pystymme ennustamaan tietyllä todennäköisyydellä seuraavan sanan. Jos esimerkiksi kuulemme lauseen alun Pihalla haukkui..., on helppo arvata haukkuja koiraksi, sillä pihalla olevista mahdollisista eläimistä vain koira ääntelee haukkuen. Tietyt sanat seuraavat siis toisiaan todennäköisemmin kuin toiset. Sama koskee lauseita. Kielen käyttäjinä olemme oppineet tämän. Aivomme tekevätkin jatkuvasti ennusteita, mitä seuraavaksi tulemme kuulemaan. Tästä syystä voimme ymmärtää puhujaa, vaikka emme aina kaikkea tarkasti kuulisikaan. Kielen liikasanaisuuden vuoksi myös dementoituneen on helpompi ymmärtää kokonainen lause kuin yksittäinen sana. Jos jonkin sanan merkitys on heikentynyt dementoituneen mielessä, toisten sanojen ”ennustusvaikutus” auttaa häntä korvaamaan unohtuneen sanan merkitystä. Jos dementoituneella on sananymmärtämisen vaikeuksia, kannattaa siis mieluummin sanoa kokonainen lause tai ehkä muutamakin lause kuin vain yksi sana. 41 Sanattomat keinot tukea viestintää Eleet ja kuvat Osoittaminen on ihmisen varhaisimpia ja yksinkertaisimpia kommunikointitapoja. Sen etuna on luontevuus. Kun dementoituneen kanssa keskustellaan esimerkiksi huoneessa olevasta matosta, voidaan osoittaa samalla mattoa. Kun puhutaan jostakin ihmisestä, näytetään hänen valokuvaansa. Osoittaminen voi olla myös ilmaisuvoimaista. Vaikeistakin kielellisistä ongelmista kärsivän dementoituneen ihmisen kanssa voi rakentaa vuorovaikutustilanteen pelkästään osoittelun pohjalle: katsotaan ikkunasta ulos ja osoitellaan - puhekumppanin kommentoidessa sanallisesti -, mitä siellä näkyy. Samalla tavalla voidaan katsoa valokuvia tai lehden kuvia. Seuraavat esimerkit ilmaisevat kommunikoinnin mahdollisuuksia sellaisilla potilailla, joiden oirekuvaa hallitsee afasia mutta joilla älyllinen päättelykyky ja johdonmukainen ajattelu vielä toimivat. Esimerkkejä: Rouva Haatajan kielellisenä ongelmana oli sananlöytämisenvaikeus. Hänen perheessään kerättiin talteen kauppojen mainokset. Kun aviomies lähti kauppaan, rouva Haataja näytti mainoksesta, mitä halusi miehensä ostavan. Herra Pekkala oli ollut vuosia aiemmin auto-onnettomuudessa, jonka seurauksena hän oli saanut afasian. Lisäksi hänen lähimuistinsa oli kärsinyt auto-onnettomuudessa. Myöhemmin herra Pekkalan puhe hävisi lähes kokonaan, ja jäljelle jäi vain muutama tervehdysfraasi. Herra Pekkala ymmärsi puhetta kuitenkin selvästi tuottamista paremmin. Oireiston arvioitiin viittaavan etenevään sujumattomaan afasiaan, jota aiempi autokolari pahensi. Herra Pekkala katseli mielellään valokuviaan ja olisi halunnut hoitajaa kanssaan katselemaan albumiaan. Hän yritti osoittelemalla kertoa kuvassa olevista ihmisistä tulematta kuitenkaan ymmärretyksi. Valokuvien katselua varten herra Pekkalan lapset piirsivät isolle paperille isänsä sukupuun. Sukupuuta avuksi käyttäen herra Pekkala kykeni kertomaan kuvien ihmisistä. Keskusteluja syntyi nyt hänen kanssaan myös siitä, kuka oli kenenkin lapsi ja minkälaisissa sukulaisuussuhteissa valokuvien ihmiset olivat. Osoittamista vaativampi kommunikaatiokeino on eleiden käyttö. Eleitä olisi hyvä liittää viestintätilanteisiin jo silloin, kun dementoitunut ilmaisee itseään vielä puheella. Hänen on tässä vaiheessa helpompi omaksua uusi ilmaisutapa. Jotkut dementoituneista ovat alkaneet omaehtoisesti käyttää eleitä ja jopa pantomiimia, kun sananlöytämisvaikeudet ovat kasvaneet liian suuriksi. Jos potilaalla ei ole visuaalisia tunnistamisvaikeuksia ja käsitteen merkityksestä ainakin osa on tallella, hän voi pystyä näyttämään, mitä esineellä tehdään. Rohkaisu tällöin on tärkeää. Dementoituneelle voi olla kannustavaa, kun puhekumppani liittää omaan ilmaisuunsa samankaltaisia eleitä ja ilmeitä, joita dementoitunut käyttää. Myös sanallinen palaute innostaa: ”Nyt ymmärsin! Hyvin näytetty!” Lisäksi eleilmaisun olemukseen sisältyy leikkimielisyyttä, mikä voi rikastuttaa yhdessäoloa dementoituneen kanssa. 42 Esimerkki: Semanttisista oireista kärsivä rouva Lind oli vilkas ja nauravainen ihminen. Hoitaja keskusteli rouvan kanssa tulevasta kesästä. Rouva Lind halusi kertoa, miten oli ollut kova uimaan nuorena, mutta ei kyennyt löytämään sanaa ”uida”. Silloin rouva Lind hypähti seisomaan, teki käsillä rivakoita uintiliikkeitä: ”Näin minä tein!” Hoitaja hymyili ja teki itse vastaavanlaisia liikkeitä: ”Minäkin tykkään uimisesta!” Elehdintä nauratti rouva Lindiä. ”Kun on vähän huumoria, jaksaa paremmin”, kommentoi hän naurunsa lomasta. Vaikka dementoitunut ei itse käyttäisikään eleitä, puhekumppani voi silti lisätä omaa elekieltään helpottaakseen viestinsä perillemenoa. Elehdintä ei kuitenkaan ole kaikille ihmisille luonteva ilmaisutapa, ei aina sen enempää dementoituneelle kuin hoitajallekaan. Koko ikänsä niukasti elehtinyt ihminen käyttää vähän eleitä myös ikääntyneenä. Niin ikään sellaisen hoitajan, jolle eleiden käyttö ei ole luonteenomaista, ei kannata lähteä käyttämään niitä pakonomaisesti. Jos eleet tuntuvat keinotekoisilta, niiden käyttö pikemminkin hämmentää ja häiritsee kuin helpottaa viestintää. Jos dementoituneen lähitapahtumia tallentava muisti on heikentynyt, kuvia voi käyttää muistin tukena. Potilaan päiväkirjaan voidaan liimata kuva jostakin päivän merkittävästä tapahtumasta. Valokuvat yhteisiltä retkiltä, tapahtumista ja vierailuista rakentavat dementoituneen lähihistoriaa ja muistuttavat, että elämässä on vielä sisältöä, kun oma muisti ei tuo asioita mieleen. Vaikka lähiajan tapahtumia varastoiva muisti onkin heikentynyt, voi olla, että dementoitunut kykenee tunnistamaan kuvasta näkemänsä paikat ja ihmiset, jotka tallentuvat eri muistiin (semanttiseen muistiin) kuin lähitapahtumat. Kuvia voidaan käyttää myös paikkojen merkitsemiseen ja aikataulujen kuvaamiseen. Jos dementoituneella on taipumus eksyä, huoneen oviin voidaan liimata kuvia, joiden avulla dementoitunut pystyy erottamaan huoneet toisistaan. On helpompi ymmärtää ohje ”Päiväsali on siellä, missä on sohvan kuva” kuin ”Käänny ensin vasemmalle, jonka jälkeen kolmas ovi oikealla on päiväsalin ovi”. Varsinkin oman huoneen löytäminen on dementoituneelle tärkeä. Hyviä kokemuksia on saatu siitä, että asukkaan huoneen oveen on liimattu hänen nuoruuden valokuvansa tai valokopio tästä. Lisäksi kuvia voidaan käyttää päivä- ja viikkojärjestyksen kuvaamiseen. Eri toimintoja ilmaisevat kuvat liitetään peräkkäin aikajärjestyksessä, esimerkiksi kahvikupin kuva ilmaisee aamupalaa, suihkun kuva aamupesua jne. Kuvitetun päiväjärjestyksen avulla hoitokodin asukkaille on helppo näyttää, mitä seuraavaksi on vuorossa. Niin ikään hoitokodin asukkaille voi olla tärkeä tietää, kuka on kulloinkin työvuorossa ja kuka tulee yöksi työhön. Hoitajien valokuvista koottu lista selventää tätä asiaa. Joskus myös kirjoitettu teksti voi helpottaa arkitilanteita, mikäli dementoituneella on lukukykyä jäljellä. Seuraavassa esimerkissä hoitajat olivat löytäneet kätevän tavan hoitokodin asukkaan jatkuvaan kyselyyn. Esimerkki: Herra Laaksonen sairasti Alzheimerin tautia, ja erityisesti hänen muistinsa oli heikentynyt. Hän kyseli hoitajilta ja muilta talon asukkailta uudestaan ja uudestaan: ”Missä minä olen?” Jatkuva kysely luonnollisesti väsytti kanssaihmisiä. Hoitajat kirjoittivat herra Laaksoselle lapun, jossa luki: Minä, herra Laaksonen, olen hoitokoti Koivulassa. Kun herra Laaksonen toisti taas kysymyksensä, hoitaja pyysi, että herra Laaksonen lukisi lapun tekstin. Herra Laaksonen luki lapun ja oli tyytyväinen. 43 USA:ssa on saatu hyviä kokemuksia dementoituneille laaditun muistikirjan käytöstä (ks. Bourgeous ym. 2001). Muistikirjassa oli dementoituneen asukkaan henkilöhistoriaan kuuluvia tietoja, hoitokodin päiväjärjestys ja asioita, joissa dementoituneella oli ongelmia, esimerkiksi vastauksia dementoituneen toistuvasti esittämiin kysymyksiin. Sivut olivat kooltaan suhteellisen pieniä, siten että niitä oli helppo kantaa kaulassa tai vyössä. Sivuja oli yhteensä 12, ja niille kirjoitetut lauseet olivat selkeitä ja isoja. Lauseisiin liitettiin aihetta kuvaava piirros tai valokuva. Muistikirjan käytön vaikutuksista tehtiin tutkimus. Tulosten mukaan muistikirja lisäsi hoitajien ja dementoituneiden kommunikaatiota. Keskustelut pidentyivät ja muuttuivat myös laadultaan paremmiksi. Lisäksi muistikirjaa käyttäneiden asukkaiden masennusoireet vähenivät. Kuvia konkreettisempi kommunikaatiokeino on esineiden käyttö. Tutuista esineistä voi rakentaa samalla tavalla toimintajärjestyksen kuin kuvistakin. Esimerkiksi kahvinkeiton kuvaamiseksi voidaan asettaa pöydälle siinä tarvittavat esineet seuraavaan järjestykseen: mittakannu, suodatinpaperi, kahvipaketti ja kahvipannu. Myös tilanteissa ensin tämä, sitten tuo esineiden näyttäminen tukee hyvin puheviestiä. Puheeseen verrattuna visuaalisen viestin – osoittamisen, eleiden, kuvien ja esineiden – etuna on suorempi yhteys siihen muistiin, jossa esineiden ja asioiden merkitykset ovat varastoituna. Sanallisen viestin ymmärtämistä hidastaa ja heikentää se, että sanojen äännerakenne pitää ensin ”avata”, ennen kuin kuulija pääsee etsimään muististaan puhutulle asialle merkitystä. Huonona puolena visuaalisessa viestinnässä on eleiden ja kuvien konkreettisuus ja rajallinen määrä, minkä vuoksi monimutkaisten asioiden käsittely niiden avulla on vaikeaa. On myös pidettävä mielessä, että esineiden tai kuvien käyttö ei auta, jos dementoituneen semanttisesta muistista ovat kadonneet kaikki käsitteen merkitystä muodostavat ominaisuudet ja piirteet. Lisäksi korkeampien aivotoimintojen häiriöt voivat haitata myös visuaalisuuteen perustuvaa kommunikaatiota. Aivojen oikealla puolella oleva otsa-, ohimoja päälaenlohkon vauriot aiheuttavat visuaalisia hahmotusvaikeuksia. Vaikeus haittaa sekä kuvien tulkintaa että käsiasentojen hahmottamista. Jos potilaalla on apraksiaa eli vaikeutta tuottaa motorisia liikemalleja, hän ei osaa asettaa käsiään oikeisiin asentoihin eikä suorittaa tarvittavia liikkeitä. Kuvakommunikaatioon sopivien kuvien ja tietokoneohjelmien myyjien osoitteet ovat oppaan lopussa. Kielelliset vihjeet Jos hoitaja kykenee arvaamaan keskustelutilanteessa, mitä sanaa dementoitunut etsii, sananlöytymistä voi tukea antamalla dementoituneelle vihjeitä sanasta. Vihjeiden käytön etuna on aktivoivuus. Kielellisten vihjeiden annon päätavoitteena ei kuitenkaan tarvitse aina olla oikean sanan löytäminen, vaan menetelmä voi olla myös keino rakentaa vuoropuhelua hoitajan ja potilaan välille. Yhdessä löydetty sana on palkkio onnistuneesta keskustelusta. Tärkeää vihjeiden käytössä on se, että sille rakentuva vuoropuhelu toimii luontevasti. Koska vihjeidenantomenetelmässä on ”opettamisen makua”, niitä käyttäessä on hyvä olla herkkänä, ettei dementoituneen aikuisuus tule loukatuksi. 44 Vihjeiden anto ei onnistu kaikkien dementoituneiden kanssa. Jos potilaan muistista ovat hävinneet jo kaikki osatekijät, joista sanan merkitys rakentuu, vihjeistä ei ole apua. Lisäksi dementoituneella täytyy olla tallella päättelykykyä, jotta hän hyötyy kielellisistä vihjeistä. Vihjeiden anto toimii luonnollisesti parhaiten lieväasteisissa dementioissa. Seuraavassa on kuvattu puheterapeutin käyttämiä vihjeitä, jotka voivat auttaa sanan löytämistä. Vihjeet on esitetty helpontuvassa järjestyksessä: 1) Merkityspiirteisiin liittyvät vihjeet (kuvaillaan käsitteen merkityspiirteitä, kuvailussa kannattaa käyttää eleitä apuna, mikäli se on mahdollista) 2) Läheisesti yhteenkuuluvan sanan antaminen, mikä auttaa dementoitunutta löytämään etsimänsä sanan. Tällaisia ovat esimerkiksi yhdyssanan alkuosan antaminen, (esim. maan_(tie), kerros_(talo)); usein yhdessä esiintyvistä sanoista toisen parin antaminen (Tämä ei ole tyttö vaan_ (poika)); vastakohtaparin antaminen (Talo ei ole korkea vaan_(matala)) 3) Foneettiset vihjeet - alkuäänteen antaminen - ensimmäisten äänteiden antaminen - ensimmäisen tavun antaminen - toisen tavun antaminen jne. 4) Etsitty sana esitetään kysymyksenä, siten että dementoitunut joutuu valitsemaan (esimerkiksi Tarkoititko housuja vai hanskaa?) Esimerkki: Herra Määtän sairaudessa oli sekä etenevän sujumattoman afasian että Alzheimerin taudin piirteitä. Hänen kommunikaatiotaan vaikeutti erityisesti sananlöytämisvaikeus. Keskustelutilanteet olivat herra Määtälle vaikeita, sillä hän ei saanut sanaa mieleensä, vaikka selvästikin tiesi, mitä halusi sanoa. Melko pitkätkin keskustelutuokiotkuitenkin onnistuivat herra Määtän kanssa kahdenkeskisissä tilanteissa, joissa esimerkiksi katseltiin kuvia ja juteltiin vapaasti mieleen nousevia asioita. Vihjeiden antaminen oli yksi vuoropuhelua kannatteleva elementti, etenkin kun herra Määttä toi usein esiin sen, miten ahdistavaa oli, kun hän ei kyennyt muistamaan aivan tavallistakaan sanaa. Dialogin rakentamisen lisäksi kielelliset vihjeet ja sitä kautta sanan löytäminen antoivat herra Määtälle tunteen onnistumisesta, siitäkin huolimatta, että sanan etsinnässä jouduttiin menemään usein vihjeiden annossa loppuun asti. Herra Määtän kognitiivinen suoriutuminen oli MMSE: n mukaan (Minimental State Examination) 10/30. Seuraavana on esimerkki vihjeen annosta, joka tapahtui osana hoitajan ja herra Määtän dialogia. Herra Määttä katseli hoitajan kanssa kuvaa maalaismaisemasta ja yritti kertoa, että hänen kotonaan oli ollut lehmiä, mutta ei löytänyt sanaa. Herra Määttä viittoili käsillään ja sai sanotuksi: ”niitä eläimiä siellä...” 45 Hoitaja antoi herra Määtälle seuraavia vihjeitä sanan löytämiseksi. Vihjeet ovat helpontuvassa järjestyksessä, toisin sanoen ensimmäinen vihje on kaukaisin. I vihje: merkityspiirteen anto. Hoitajan vastaus: ”Niin, niitäkö, jotka ovat siellä navetassa?” Herra Määttä: ”Niin navetassa...niin niitä...” Herra Määttä tuottaa lypsämisliikkeen. II vihje: edellistä vihjettä läheisemmän merkityspiirteen anto. Hoitaja matkii herra Määtän lypsämisliikettä: ”Niin, teillä oli niitä eläimiä, jotka ovat navetassa ja joita lypsetään...” Jos herra Määttä ei olisi spontaanisti käyttänyt elettä, hoitajan olisi kannattanut tehdä se. Herra Määttä on selvästi helpottuneen näköinen ja ponnistelee löytääkseen sanan. Sana ”lehmä” ei kuitenkaan vielä muistu mieleen. III vihje: läheisesti yhteen kuuluvan sanaparin toisen osan antaminen. Hoitaja: ”Joo, ne ei ollut hevosia vaan...” Herra Määttä on myöntelevän näköinen: ”Ei hevosia, ei. Ne oli niitä, niitä....” IV vihje: foneettinen, alkuäänteen anto. Hoitaja: ”Ne oli niitä l..... (hoitaja venyttää /l/-äännettä). Herra Määttä ei vieläkään löydä sanaa. V vihje, foneettinen, ensimmäisten äänteiden anto. Hoitaja: ”Lee..., lee..” VI vihje: foneettinen vihje, ensimmäisen tavun anto. Hoitaja: ”Leh, leh- -, ei hevonen vaan leh-.” Tämäkään ei auta. VII vihje: vastauksen antaminen valinnan kautta. Hoitaja: ”Niin, oliko teillä siellä kotona niitä hevosia vai lehmiä?”. Herra Määttä ilahtuen: ”Joo, oli lehmiä.” Virittyminen Jotkut Alzheimerin tautia sairastavat potilaat voivat virittyä tiedostamattaan ympärillään oleville asioille. Heillä implisiittinen eli tiedostamaton muisti toimii herkistyneesti. Ilmiö näkyy siten, että kun dementoituneen kanssa johonkin aihepiiriin kuuluvia asioita on käyty läpi, hän alkaa jonkin ajan kuluttua löytää sanoja paremmin kuin keskustelun alussa. Virittyminen ikään kuin avaa portteja semanttiseen muistivarastoon. Tämä tulee esille seuraavassa esimerkissä: Esimerkki: Herra Leinonen, jolla oli Alzheimerin taudin tyyppistä oireistoa, keskusteli puheterapeutin kanssa. Käytiin kehonosia läpi. Puheterapeutin kysyessä otsaa herra Leinonen näytti peukaloaan; samoin hän muisti korvan merkitsevän jotakin sormea. Kun arvioinnissa oli käyty useampia kehonosia läpi, herra Leinonen alkoi paremmin liittää yhteen kuulemansa sanan ja sitä vastaavan kohteen. Lopuksi puheterapeutti palasi jälleen kysymään ”Missä on otsa?”, johon herra Leinonen näytti otsaansa täysin oikein. Puheterapeutti ei ollut kommentoinut eikä korjannut herra Leinosen virheitä. Virittymistä kannattaa hyödyntää keskustelutilanteissa dementoituneen kanssa. Kun potilaan kanssa juttelee, on hyvä pysyä riittävän pitkään samassa aiheessa. Myös lehtiä tai kuvia voi käyttää apuna virittämisen herättelyyn. 46 Vuorovaikutustilanteen helpottaminen pähkinänkuoressa Viestitä seuraavia asioita: Arvostus Muista, että puhut aikuiselle. Varo lapsenomaista puhetapaa. Turvallisuus Dementoituneen oma on huone paras paikka, jos puhutaan tärkeistä tai vaikeista asioista. Matala ääni ja rauhallinen puhetempo rauhoittavat. Kuuntelevuus Ole aidosti läsnä ja viestitä se: katso silmiin, pidä kasvosi samalla tasolla kuin dementoituneen kasvot ja anna yläruumiisi nojautua hiukan eteenpäin. Pyri spontaanisuuteen. Keskittyminen Dementoituneen käden koskettaminen voi auttaa häntä keskittymään. Puhuttele dementoitunutta nimeltä, myös keskustelun aikana. Suuntaa puheesi suoraan dementoituneelle. Kiinnitä huomiota seuraaviin asioihin: Ympäristö Poista hälyäänet: sulje televisio ja radio; ikkuna kiinni, jos liikenteen meteli on iso; kuuluuko käytävältä imurin ääni? Puhu niin, että valo osuu kasvoihisi ja tarkista, että valo on kirkas. Keskustelu kahden kesken onnistuu paremmin kuin ryhmässä. Rauhallisuus Anna dementoituneelle aikaa muotoilla ajatuksiaan ja puhettaan. Unohda kiireesi keskustelun ajaksi ja viestitä se myös kehon kielelläsi. Muiden ilmaisukeinojen käyttö Rohkaise dementoitunutta käyttämään muita ilmaisukeinoja, jos sanaa ei löydy, kuten näyttämään eleiden avulla, osoittamaan kuvasta tai huoneen esineistä, piirtämään. Oma ilmaisutapasi: Ääni Puhe Jos tuntuu, että dementoitunut kuulee huonosti, madalla jonkin verran ääntäsi ja puhu rauhallisesti. Huolehdi, että dementoitunut näkee huuliesi liikkeet. Toista kerran, jos tuntuu, että dementoitunut ei ole ymmärtänyt. Jos hän ei toistonkaan jälkeen ymmärrä, sano sama asia hiukan eri sanoin. Korosta ydinsanoja. Puhu vain yhdestä asiasta yhdessä lauseessa. Anna vain yksi vaihtoehto kerrallaan. Sano asia kuitenkin aina muutamalla sanalla: sanat auttavat ymmärtämään toistensa merkitystä! Jos KYLLÄ, EI ja EN TIEDÄ -vastaukset ovat luotettavia, kysy kysymyksiä, joihin voi vastata näillä sanoilla tai näitä kuvaavilla eleillä. Kieltolauseet sekä päättelyä vaativat lauseet ovat vaikeita ymmärtää. Sano ohje suoraan. Esimerkiksi kehota mieluummin ”Mennään sisälle” kuin ”Älä ole ulkona, täällä ei tarkene”. Jos dementoitunut unohtaa, mitä on puhumassa tai eksyy aiheesta, voit auttaa häntä palaamaan aiheeseen toistamalla, mitä hän on sanonut käsitellystä aiheesta. Sanasto Käytä dementoituneelle tuttuja, arkipäivän sanoja. Tutustu hänen elämänhistoriaansa. Muut ilmaisukeinot Samalla kun puhut, käytä eleitä ja osoittamista, esimerkiksi kun puhut verhoista, näytä niitä. Voit myös piirtää tai näyttää kuvasta tarkoittamaasi asiaa. 47 Sanasto Kognitiivinen: Tietoa koskeva, tiedollinen. Kognitiivisia toimintoja ovat mm. tiedon vastaanottaminen, käsittely, tallentaminen ja arviointi. Semanttinen: merkitystä koskeva Semanttinen muisti eli asiamuisti: Muisti sisältää maailmaa koskevan tiedon; myös sanojen merkitykset varastoituvat tähän muistiin Työmuisti: Työmuistiin tallentuu lyhyeksi ajaksi rajattu määrä ympäristöstä tulevaa informaatiota esimerkiksi lauseita. Työmuistissa informaatiota prosessoidaan, ja onnistuneen prosessoinnin jälkeen informaatio siirtyy pitkäaikaiseen muistiin. Kielellisiin häiriöihin liittyviä neurologisia oireita Agnosia: Havaintotoimintojen häiriö. Potilaan on vaikea tunnistaa mm. suuntia, tiloja ja muotoja. Apraksia: Tahdonalaisen liikkeiden häiriö. Potilaalla on vaikeuksia tuottaa mielekäs motorinen suoritus ilman, että hänellä on halvausta tai muuta motorista kyvyttömyyttä. Ongelma on motorisen liikkeen suunnittelussa ja ohjelmoinnissa. Dissosiaatio: Samoja sanoja toistettaessa sanan yhteys merkitykseen katoaa. Voi ilmetä esimerkiksi sellaisessa tilanteessa, jossa hoitaja joutuu toistamaan potilaalle monta kertaa samaa sanaa. Aluksi potilas ymmärtää sanan ja toimii oikein, mutta toiston jatkuessa ei osaakaan enää toimia oikein. Ekolalia: Kaikupuhe. Potilas toistaa puhekumppaninsa sanoja tahattomasti. Intruusio: Tunkeutuminen. Koska potilaan reagointi on hidastunut, hänen puheenvuoronsa tai toimintansa ”tunkeutuu” väärään paikkaan. Esimerkkinä tästä on tilanne, jossa hoitaja esittää potilaalle kysymyksen tai pyynnön, johon potilas ei tunnu reagoivan. Hoitaja jatkaa puhettaan ja voi olla jo täysin toisessa aiheessa, kun potilas lopulta vastaa tai toimii pyynnön mukaisesti. Hoitajan voi olla vaikea liittää potilaan toimintaa siihen tilanteeseen, joka sen herätti. Perseveraatio: Potilas juuttuu suorittamaansa toimintaan. Kielen alueella tämä ilmenee siten, että potilas toistaa samaa sanaa tai samoja sanoja uudelleen ja uudelleen eikä pääse puheessaan eteenpäin. Visuokonstruktiivinen häiriönimike: Aivovaurioperäinen vaikeus tai kyvyttömyys koota osista mallinmukaisia kokonaisuuksia tai rakennelmia. Termiä käytetään myös vaikeudesta kopioida tai piirtää spontaanisti geometrisia muotoja tai perspektiivikuvia. Vaikeiden häiröiden yhteydessä käytetään myös nimikkeitä konstruktionaalinen apraksia tai visuokonstruktiivinen apraksia. Puheessa esiintyviä sanavääristymiä Foneettinen parafasia: Potilaan käyttämä sana on tunnistettavissa, mutta yksi tai useampi sen sisältämä äänne on muuttunut, esimerkiksi potilas sanoo ”kapeli” 48 kun tarkoittaa ”kamelia”. Usein lähellä olevat äänteet vaikuttavat äännevääristymän muotoon. Esimerkkisanan ”kameli”:n /m/:n muuttumiseen /n/:ksi on ilmeisesti vaikuttanut sanan alussa oleva /k/. /k/:n ääntymätapa on nimittäin sama kuin /p/:n. Viereisen sanan vaikutus on puolestaan nähtävissä. Semanttinen parafasia: Tarkoittaa myös sanavääristymää, mutta nyt viereisen sanan äänteet ovat vaikuttaneet sanan äänteisiin. Esimerkiksi potilas sanoo: ”Tuo minulle tuo lehti pölleltä.” (tarkoittaa: pöydältä). Sanan ”lehti” äänneasu kummittelee ”pöytä” -sanan loppuosassa. Neologismi: Uudissana. Potilas tuottaa sanan, jota ei esiinnyt lainkaan suomen kielen sanastossa. Jargon: Merkityksetön puhe. Potilaan puheesta ei voi saada selvää, sillä se sisältää suomen kieleen kuulumattomia potilaan omia ilmaisuja. Potilas ei tällöin useinkaan tiedosta, etteivät muut ihmiset ymmärrä häntä. 49 Kirjallisuusluettelo Blondis M N, Jackson B E. Inhimillinen yhteys – sanaton viestintä potilaan kanssa. WSOY/SHKS, Juva, 1988 Bourgeois M S, Dijkstra K, Burgio L, Allen-Burge, R. Memory aids as an augementative and alternative communication strategy for nursing home residents with dementia. Lehdessä: AAC: Augementative & Alternative Communication, 17, 2001: 196 – 211. Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H (toim.). Muistihäiriöt ja dementia. Duodecim, Helsinki 2001 Faulkner A, Maguire P. Vuorovaikutustaidot potilastyössä. Syöpäpotilaan ja hänen omaisensa kohtaaminen. Duodecim, Helsinki, 1999. Goldsmith M. Hearing the voice of people with dementia. Jessica Kingsley Publisher, London, 1996. Greenberg L S, Paivio S C. Working with emotions in psychoterapy. Guilford Press, New York, 1997. Hoffman S B, Blatt C A. Comforting the Confused. 2nd Edition. Springer Publishing Company, New York, 2001. Juhela P. Vanheneminen – saako vanhanakin apua. Teoksessa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Karila I, Holmberg N (toim.). Duodecim, Helsinki, 2001:298-313. Kuikka P, Pulliainen V, Hänninen R. Kliininen neuropsykologia. WSOY/oppimateriaalit, Helsinki 2001. Maxim J, Bryan K, Zabihi K. Semantic processing in Alzheimer´s Disease. Teoksessa: Semantic processing. Theory and paractice. Best W, Bryan K, Maxim J (toim.). Whurr Publishers, London, 2000:150-179. 50 Santo Pietro M J, Ostuni E. Succesful communication with Alzheimer´s Disease patients. Butterworth-Heinemann, USA, 1997. Schacter D L. Muisti, aivot, mieli ja menneisyys. Hakapaino, Helsinki, 2001. Snowden J S, Griffiths H. Semantic dementia: assesment and management. Teoksessa: Semantic processing. Theory and paractice. Best W, Bryan K, Maxim J (toim.). Whurr Publishers, London, 2000:180-203. Sundeen S J, Stuart G W, Rankin E A D, Cohen S A . Vuorovaikutus – avain hoitotyöhön. WSOY/SHKS, Juva, 1987. Osoitteita, jotka myyvät kuvakommunikaatioon sopivia kuvia ja tietokoneohjelmia : Aivohalvaus- ja afasialiitto ry Kommunikaatiokeskus Suvilinnantie 2, 20900 Turku puh. (02) 213 8274 sähköposti: pirkko.rautakoski@stroke.fi Tietokoneella tuotettavia kuvia/kuvatauluja: -Boardmaker, 3000 kuvasymbolia värillisenä ja mustavalkoisena -Pictogram-kuvapankki Myyjä: Comp Aid Oy Kantakyläntie 22, 00640 Helsinki e-mail: info@compaid.fi, kotisivu: www.compaid.fi Pictogram-kuvakortit (pahvia, 10x10 cm) I osa: 400 symbolia II osa: 144 symbolia III osa: 162 symbolia IV osa: 216 symbolia Myyjä: Oppimateriaalikeskus Viljatie 4C, 00700 Helsinki http://www.kehitysvammaliitto.fi; e-mail: opike@famr.fi 51 Arkadiankatu 19 C, 00100 HELSINKI. Puh. (09) 454 28 48 (vaihde) Fax (09)454 28 450 Sähköposti: dementia@dementiahoitoyhdistys.fi Kotisivu: www.dementiahoitoyhdistys.fi
© Copyright 2024