1. No category

Internetbaseret
selvhjælpsterapi (IBT)
•
•
Forskning i psykoterapi og evidens
for IBT - 4 dias
Pilotstudie med FearFighter - 17 dias
(Formål, baggrund, metode, resultater, konklusion)
•
Forskning i IBT fremover – 3 dias
Morten Fenger. Projektleder: Internetbaseret selvhjælpsterapi (www.e-psykiatri.dk)
E-mail: morten.fenger@regionh.dk . (www.xfenger.dk)
Forskning i psykoterapi og
evidens for IBT - 4 dias
Forskning i psykoterapi
• Årelang debat om
•
•
hvilken terapiform som virker bedst
hvilke faktorer i terapien som er
bærer af effekten.
• I Lambert og Barleys artikel (2001) gives et
review af virksomme faktorer i terapi.
Effe kt ud fra te rape utiske faktore r
(Fra Lambert & Barley 2001)
Forventning
(placebo)
15%
Terapeutisk
relation
(fælles)
30%
Decades of research indicate
that the provision of therapy
is an interpersonal process
in which a main curative
component is the nature of
the therapeutic relationship.
Teknik
15%
Klient/ydre
faktorer
40%
The improvement of psychotherapy
may best be accomplished by
learning to improve one's ability to
relate to clients.
Det virksomme i behandlingen
• Det virksomme i den terapeutiske relation:
•Terapeutens evne til empati og
varme i forståelsen af klienten.
•Terapeutisk alliance – skabe
kvalitet og tillid i relationen.
•Samarbejde og enighed om
målsætning.
(Fra Psykiatri-Information,
2009/vol 3)
• Hvad sker der, når terapeuten
fjernes og erstattes af et
computerprogram?
Effekt ud fra terapeutiske faktorer
(Fra Lambert & Barley 2001)
Forventnin
g (placebo)
15%
X
Terapeutisk
relation
(fælles)
30%
Teknik
15%
Klient/ydre
faktorer
40%
Lambert sagde:
• therapy=interpersonal process.
• main curative component = nature of the
therapeutic relationship.
Hvad tænker du sker?
Hvad er et internetbaseret terapi program?
• Internetbaseret terapiprogram:
• Selvhjælpsbøger eller
terapimanualer bearbejdet til
internettet.
- Opdelt i kapitler, moduler eller
temaer som brugeren kan tage i
passende bider.
• Programmet indeholder oftest
ligesom CBT-manualer:
- psykoeduktion, øvelser og
teknikker
- Der gradvist giver brugeren
indsigt og træning i sundere
mental adfærd.
• Brugen af programmet kan stå
- alene (”pure”) eller
- ledsages af terapeut-kontakt
(”guided”) – fx e-mail, telefon eller
fysisk møde.
Er der effekt og hvad kan det skyldes?
• Kommer der effekt ud af IBT?
• Ja, en metaanalyse af 23 RCTstudier med IBT af angst viste en
gennemsnitlig effektstørrelse på
1,08 ES. (Cuijpers et al. 2009)
• Til sammenligning viste metaanalyse af 27 RCT-studier med
f2f terapi af angst 0,73 ES
(Hoffmann et al. 2008)
• Men effekten må da skyldes
terapeutkontakten
• Ja, et tidligere metaanalyse viste
ES=0,24 uden guide og ES=1,0
med guide. (Spekt et al.2007)
• Nej, flere studier er uden guide.
• Delvis, afhænger af kvaliteten af
IBT-programmet / terapeutkontakten
Pilotstudie med FearFighter –
17 dias (Formål, baggrund, metode, resultater, konklusion)
IBT på Psykoterapeutisk Center Stolpegård
• Trygfonden har bevilliget penge til
forskning i og produktudvikling af
internetbaseret selvhjælpsterapi.
•
Målet er at afprøve og udvikle IBT
programmer, så der opbygges viden og
erfaring med IBT i psykiatrien.
•
Aktuelt afprøver vi det engelske program
FearFighter.
• Vi har også
•
Udviklet webtjenesten og App’en
www.dodonedone.com i samarbejdet med
ITU og Metropolskolen.
-
•
•
Behandler taster øvelser ind på sin
computer.
Klienten åbner øvelsen på sin smartphone
og udfører øvelsen i sit eget miljø.
Oversat og tilpasset det svenske program
”Frit for angst” fra Livanda.
Begge programmer afventer afprøvning.
FearFighter
• FearFighter (FF) baggrund:
•
•
FF er et af første engelske IBTprogrammer og er godkendt af NICE.
FF er ejet af et kommercielt firma og
oversat til dansk. Vi betaler en licens
for hver patient der bruger FF.
• FearFighter indhold:
•
•
•
FF er lavet ud fra en kognitiv
adfærdsterapeutisk behandlingsmodel.
FF består af ni trin med psykoedukation og øvelser som skal
gennemføres på 9 eller flere uger.
En support person kontakter patienten
ugentligt omkring øvelser og
progression.
Formål og baggrund
• Formål
•
At undersøge behandlingseffekt af IBT i
et randomiseret klinisk studie på
patienter med angst.
-
Hvorfor gør vi det? Udlandet har allerede
dokumenteret effekt
• Baggrund
-
Dansk MTV-rapport Svensk SBU-rapport.
Metode
Metode
• Deltagere:
•
Patienter med socialfobi, panikangst og agorafobi (MINI)
• Forsøgsperiode
•
Sommer 2014: Pilotprojekt med 8 patienter for kobling mellem projekt og drift.
Forår 2015: RCT-studie med 64 patienter.
• Data indsamling (pilot)
1.
2.
3.
Spørgeskema om diagnose og symptomer
Spørgeskema om brug af FearFighter (usability)
Personlig samtale/interview om brug af FearFighter
Metode – forløb i dataindsamling
Assessment (uge 0)
Projektsamtale 1
(Randomisering)
•
•
MINI
BAI
Intervention (uge 1-6)
Assessment (uge 7)
A) FearFighter (+ kontakt)
B) Kontrolgruppe
•
•
Ugentlig telefonsamtale
Tracking af log in
Projektsamtale 2
•
•
•
•
MINI
BAI
Usability skema
Interview usability
Usability spørgeskemaet med 24 items spørger ind til brugerens oplevelse
Mini-international neuropsykiatrisk interview er et kort struktureret klinisk interview for
af FFs indhold, FFs form/funktion og anvendelighed af IBT. Fx. Spørgsmål nr.7
de vigtigste akse 1 diagnoser I DSM-5 og ICD10.
“Terapeuten virker troværdig?”. Og nr. 8 “jeg husker hvad terapeuten fortæller”
1 = Helt
uenig Inventory
(meget dårligt)
Beck
Anxiety
(BAI) er et 21 items spørgeskema til at vurdere graden af en
2
=
Uenig
persons angst. Fx nr. 8 “Usikker på benene”. 0=Intet. 1=ganske lidt (mild). 2=I nogen grad
3 = neutral 3=I høj grad (svær).
(moderat).
4 = enig
5 = Helt
enig (meget godt)
BAIs
maximumscore
er på 63. 0-7=ingen. 8-15=mild. 16-25=moderat. 26-63=svær angst
www.FearFighter.dk
Resultat: Symptomer - MINI
Deltager
(før) MINIdiagnose
(efter) MINIrecovered
FearF1
Panik + komorbid
Nej
FearF2
Panik + GAD
Nej
FearF3
Panik + komorbid
Ja
FearF4
Panik + social
Nej
Kontrol1
Panik + komorbid
Nej
Kontrol2
Panik + GAD
Nej
Kontrol3
Panik + komorbid
Nej
Kontrol4
Panik + GAD
Nej
Der var ikke signifikant forskel på
antal helbredte i de to grupper.
Chi2(1, N = 8) = 1.14, p = 0.29.
Resultat: Symptomer - BAI
Deltager
BAI før
BAI efter
Ændring
FearF1
34
42
+8
FearF2
22
23
+1
FearF3
23
20
-3
FearF4
27
12
-15
26,5
24,3 (12,7)
-2,2
Kontrol1
14
12
-2
Kontrol2
36
41
+5
Kontrol3
22
18
-4
Kontrol4
41
36
-5
28,3
26,8 (13,9)
-1,5
Mean (SD)
Mean (SD)
Der var ikke signifikant
forskel på
FearFightergruppen
(M=24,3, SD=12,7)
og kontrolgruppen
(M=26,8, SD=13,9).
T-test(6)=-2,7. p=0,8.
Beck Anxiety Inventory (BAI). 0-7=ingen. 8-15=mild. 16-25=moderat. 26-63=svær angst
Resultat: FearFighter - indholdet
Deltager
Terapeuten
Øvelserne
Patientvideoer
Spørgeskema
FF indhold
ialt
FearF1
3,3
3,3
2,3
3,5
3,1
FearF2
4,0
3,0
1,7
2,0
2,7
FearF3
3,8
4,7
4,0
4,0
4,1
FearF4
4,3
5,0
3,7
3,0
4,0
Mean
3,8
4,0
2,9
3,1
3,5
Usability spørgeskema
1 = meget dårligt
2 = dårligt
3 = neutral
4 = godt
5 = meget godt
Resultat: FearFighter - form og funktion
Deltager
FF er velJeg bruger
organiseret FF designet Jeg genser dokumenter
(let at forstå, navigere i
er pænt
videoerne
ne i FF
og at overskue)
Form og
funktion
IALT
FearF1
5
5
3
3
4
FearF2
5
4
2
3
3,5
FearF3
4
5
3
5
4,3
FearF4
5
5
2
3
3,8
4,8
4,8
2,5
3,5
3,9
Mean
Usability spørgeskema
1 = meget dårligt
2 = dårligt
3 = neutral
4 = godt
5 = meget godt
Måling på FearFighter - anvendelighed
Deltager
FF er ligeså
godt som en
psykolog
Ja, til nye
selvhjælpsprogrammer
Adgang til IBT
Anvendelighed
uden henvisning
af IBT
og anonymt
FearF1
2
5
5
4,0
FearF2
3
3
3
3,0
FearF3
3
5
5
4,3
FearF4
4
5
4
4,3
Mean
3
4,5
4,3
3,9
Usability spørgeskema
1 = meget dårligt
2 = dårligt
3 = neutral
4 = godt
5 = meget godt
IBT terapi alt i alt
Deltager
MINI
BAI ændr.
Antal
logins
FF
indhold
FF form
funktion
FearF1
Nej
+8 (42)
4
3,1
4
4,0
3,6
FearF2
Nej
+1 (23)
6
2,7
3,5
3,0
3,1
FearF3
Ja
-3 (20)
9
4,1
4,3
4,3
4,2
FearF4
Nej
-15 (12)
5
4,0
3,8
4,3
3,9
Mean
1/4
-2,3 (24,3)
6
3,5
3,9
3,9
3,7
Beck Anxiety
Inventory (BAI)
0- 7=ingen
8-15=mild
16-25=moderat
26-63=svær
Anvend. IBT terapi
alt i alt
af IBT
Usability spørgeskema
1 = meget dårligt
2 = dårligt
3 = neutral
4 = godt
5 = meget godt
FearF. – tre ting som mangler/mindre godt
1’ ting som er
mindre godt
2’ ting som er
mindre godt
3’ ting som er
mindre godt
FearF1
De personlige fortællinger virker
utroværdigt
FearF2
Det ville være fedt hvis man kunne Der mangler klip med
springe i klippene, når de ikke fejler folk der har
det samme som en selv
sygdomsangst
Kan ikke
komme på det
sidste
FearF3
Der var tekniske fejl, så der var
nogle af trinene man var tvunget til
at se igen, for at komme videre,
selvom man havde været gennem
dem.
De sætter ikke
fokus på ens
personlige
problemer.
FearF4
Jeg syntes at man hurtigt bliver
logget ud, når man holder en pause Intet
også starter trinet om igen.
Hurtigt overstået
Intet om hvordan man
kan overvinde sin angst
ved flyskræk og
sygdomsangst.
Lidt tid til øvelse
Intet
De ugentlige samtaler
Notater efter ugentlige samtaler/support
Pointe
Alle projektpatienterne virkede optimistiske efter trin 1 og 2.
For alle og især to patienter med GAD, faldt motivationen
herefter.
•
Nyhedsværdi,
derefter faldt
motivationen
Det var ofte at de ikke havde brugt særlig meget tid på
øvelser og opgaver
•
Pt. bruger ikke tid
på opgaverne
De havde svært ved selv at opstille relevante øvelser, hvilket
især fremgik i den anden del af programmet med fokus på
eksponering
•
Pt. har svært ved
opstille eksponeringsøvelser
Samtalerne var vigtige i forhold til motivation og praktiske
spørgsmål
•
Telefonsamtalerne
vigtig for motivation
•
Supportperson skal
kende FF og
patientens FF
forløb.
Det er vigtigt at supportpersonen er helt fortrolig med
FearFighter programmets indhold og samtidig har indsigt i
projektpatientens igangværende forløb, for at vedkommende
kan føre en konstruktiv samtale med projektpatienten
Interview – projektsamtale 2
Notater fra projektsamtale 2
Pointe
Det var forskelligt iblandt projektpatienterne, hvilke af
øvelserne som havde størst indflydelse på deres bedring.
•
Individuelt hvad
som gav effekt
Alle projektpatienterne ønskede fortsat adgang til
programmet, så de ikke skulle give slip på det med det
samme.
•
Fortsat adgang til
FF
Kun en af projektpatienterne printede hjælpedokumenterne
ud og læste dem igennem flere gange, som hjælp til at huske
hvad hun skulle gøre.
•
Kun 1 pt. anvendte
dokumenterne
De har alle sammen valgt at fortsætte i face-to-face terapi.
Patienternes bedring kan skyldes bevidstheden om, at de vil
modtage f2f terapi på centeret efterfølgende.
•
Ønsker almindelig
terapi
Konklusion
Fordele og ulemper ved IBT
Pointe
Patienter er positive over for FearFighter og IBT som
behandling
• Hawthorne-effekten
Patienter er glade for at have en supportperson til
motivation og støtte
• Det er mennesket
som rykker
MEN
Patienterne oplever ikke bedring på symptomer
• Terapeutisk læring
mangler
Patienterne har svært ved at lave opgaver, øvelser og
eksponering
• Det er for svært eller
vilje og motivation
mangler
Forskning i IBT fremover –
3 dias
Forskning – dokumentation for virkning
• IBT programmer og applikationer
siger:
at de kan afhjælpe psykiske
problemer.
•
Men der er yderst sjældent
dokumentation for deres effekt eller
en vedvarende kvalitetssikring.
• Derfor er den store udfordring og
det allervigtigste element i IBT
dokumentation for at
•
•
•
•
produktet virker/hvor meget det
virker,
for hvem det virker,
hvordan det virker
og om der er tilfælde hvor produktet
ikke skal anvendes.
Forskning i IBT fremover
Outcome forskning
Proces forskning
• Evidens for at IBT virker:
• Men, hvilke elementer i IBT er de
•
Sammenligning af symptomer
ml. patientgruppe og
kontrolgruppe.
Effekt ud fra terapeutiske faktorer
(Fra Lambert & Barley 2001)
Forventning
(placebo)
15%
Terapeutisk
relation
(fælles)
30%
Teknik
15%
Klient/ydre
faktorer
40%
virksomme og giver effekt?
•
Terapeutkontakt
•
Brugervenlighed (usability)
•
Interaktivitet
•
Engagerende lyd og grafik
•
Rollefigurer (prototype vs real)
•
Chatrooms
•
Anonymitet
•
Osv.
Perspektiv - debat
Ulemper og fordele ved IBT
Pointe
Kobling mellem drift og forskning er svær
• Lav en musketer ed
Projektledelse af IT og forskning er svær
• Find en med indsigt
Men det gode er:
Med IBT kan vi gentænke terapiområdet. Forcen i IBT
• Terapi = læring
er muligheden for systematisk tilrettelagt læring
fremfor kun en ugentlig samtalesession på 50 min.
Husk
At mennesket stræber efter menneskelig
tilhørsforhold, opmærksomhed og anerkendelse.
Symptomlidelse =
• Eksklusion af gruppen
• Dårlig evne til at lære
Terapi = Lær at lære = selvhjælpsterapi
Litteraturliste
• Andersson G, Carlbring P, Berger T, Almlov J, Cuijpers P. What Makes Internet Therapy Work? Cogn Behav Ther 2009 Aug
12;1.
• Andersson G, Carlbring P, Holmstrom A, Sparthan E, Furmark T, Nilsson-Ihrfelt E, et al. Internet-based self-help with therapist
feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006
Aug;74(4):677-86.
• Berger T, Hohl E, Caspar F. Internet-based treatment for social phobia: a randomized controlled trial. J Clin Psychol 2009
Oct;65(10):1021-35.
• Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-Aided Psychotherapy for Anxiety
Disorders: A Meta-Analytic Review. Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2):66-82.
• Fenger M. Psychotherapy: Attendance and effects on utilisation of health care services and occupational functioning (PhD
thesis) University of Copenhagen; 2012.
• Fenger M. Internetbaseret selvhjælpsterapi. In: Møhl B, Kjølbye M, editors. Psykoterapi. 1 ed. PsykiatriFonden; 2012.
• Fenger M. Terapi på internettet. PsykologNyt 2007 Dec 1;23:16-21.
• Khan N, Bower P, Rogers A. Guided self-help in primary care mental health: meta-synthesis of qualitative studies of patient
experience. Br J Psychiatry 2007 Sep;191:206-11.
• Klein B, Austin D, Pier C, Kiropoulos L, Shandley K, Mitchell J, et al. Internet-Based Treatment for Panic Disorder: Does
Frequency of Therapist Contact Make a Difference? Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2):100-13.
• LAMBERT MJ, BARLEY DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training 2001;38(4):357-361 2001;(4):357-61.
• Schack C, Møhl B. Tema: Hvad virker for hvem? Psykiatri_Information 2009 Sep 1;3 (Temanummer om psykoterapi).
• Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of
depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007 Mar;37(3):319-28.
• Tjek www.e-psykiatri.dk og www.xfenger.dk for flere info.
Hvorfor IBT - den brændende platform
Overholde
udrednings - og
behandlingsgaranti
Mere mental sundhed
(psykoterapi) til flere
patienter uden ekstra
penge/resurser
Øge kvaliteten i
behandlingen
Øge volumen i
behandlingen
Automatisere
psykoterapi
Udvikle/oversætte
et IBT-program
Udvikle/oversætte
et screening og
diagnose program
Storformater i
behandling
Holdundervisning
for alle som ikke
kræver individuel
kontakt
Lave steppedcare behandling
Give
evidensbaseret
behandling
Gøre behandling
manualbaseret
Dokumentere
1. Effekt (RCT)
2.Brugertilfredshed