PPRCM CENTER FOR BØRN OG FOREBYGGELSE Det er vigtigt, at skemaet gemmes på din PC, INDEN du udfylder skemaet. Skemaet skal udfyldes i Adobe Reader, da teksten du indtaster ellers ikke bliver gemt. Henvendelsesskema til forskningsprojektet Mind My Mind i Herning Kommune Barnets navn Barnets cpr.nr. Barnets tlf.* Barnets e-mail** Skole og klassetrin Går barnet i specialklasse? Forældremyndighed Ja Nej Fælles Mor Far Værge Mors navn Mors cpr.nr. Mors tlf. Mors e-mail Fars navn Fars cpr.nr. Fars tlf. Fars e-mail Vi vil gerne vide, hvilken forælder vi skal sende materiale til. Det vil ikke i alle tilfælde være muligt eller relevant at sende materialet til begge forældre. Primær forælder i Mind My Mind Har eller har barnet haft en sag i (sæt x, hvis ja) Mor Far Børne og Familierådgivningen Er eller har barnet været tilknyttet Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) Har barnet fået en diagnose fra BUC? Ja Nej Ja Hvilken? Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Nej Hvis I på nuværende tidspunkt skulle vurdere jeres barns overordnede problematik, hvilke(n) vil I da sætte kryds ved? Angst Depression Adfærdsvanskeligheder Hvad går jeres bekymring på? *Hvis barnet er 6-10 år indtastes forældrenes telefonnummer. Hvis barnet/den unge fra 11-16 år benytter egen telefon indtastes nummeret på denne. Ellers forældrenes. ** Hvis barnet er 6-10 år indtastes forældrenes e-mailadresse. Hvis barnet/den unge fra 11-16 år benytter egen e-mailadresse indtastes denne. Ellers forældrenes. CENTER FOR BØRN OG FOREBYGGELSE Samtykke til kontakt, indsamling, registrering og opbevaring af svar fra forældremyndighed og barn i forbindelse med vurdering af barnets symptomer på følelsesmæssige og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder. I forbindelse med Center for Børn og Forebyggelses vurdering af mit barns eventuelle følelsesmæssige og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder giver jeg/vi samtykke til vi som forældre og vores barn får tilsendt link til en hjemmeside til med spørgeskemaer. Ved besvarelsen af spørgeskemaerne er vi indforstået med, at vi afgiver oplysninger om helbredsforhold, familieforhold og andre sociale forhold af privat karakter. Svarene på spørgeskemaerne benyttes af PPR psykologer til vurdering af mit barn i forbindelse med mulige tilbud eller rådgivning. Jeg/vi ved, det er frivilligt at afgive samtykket, og at jeg/vi altid kan trække vores samtykke tilbage uden, at vi eller min/vores datter/søn mister vores muligheder for tilbud eller rådgivning nu eller i fremtiden. Svarene opbevares 5 år fra dato for indsamling, hvorefter de slettes. Barns navn Barns cpr.nr. Navn(e) på forældremyndighedsindehaver(e) Navn: Navn: Dato: Underskrift: Dato: Underskrift: Fuldmagt fra den ene forældremyndighedsindehaver til den anden Jeg, som medindehaver af forældremyndigheden over: Barns navn Barns cpr.nr. giver hermed fuldmagt til: Forælderens navn Forælderens cpr.nr. Fuldmagtshaver kan træffe beslutninger om barnets deltagelse i besvarelse af spørgeskemaet i forbindelse med vurdering af mit barns eventuelle følelsesmæssige og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder. Fuldmagten gælder indtil (dato bør sættes til 6 måneder fra dags dato) Dato for udløb af fuldmagts gyldighed Fuldmagtgivers navn Dato Underskrift Fuldmagtgivers cpr.nr.