TUE Evalueringsrapport
Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) – et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Evalueringsrapport 2012 – 2014 August 2015 Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade 40 2200 København N Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Thilde Lydiksen, cand.scient.san.publ., Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Spørgsmål til rapporten kan rettes til Carsten Hendriksen: Carsten.Hendriksen@regionh.dk ISBN(elektronisk): 978-87-994303-3-8 Rapporten kan downloades fra http://kk.sites.itera.dk/apps/kk_pub2/ eller https://www.bispebjerghospital.dk/tue Forord Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune har i tæt samarbejde med almen praksis fra 2012 til 2014 afprøvet og implementeret en samarbejdsmodel for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af hospital og kommune. Samarbejdsmodellen, Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) har haft som overordnet formål at skabe et hurtigt sammenhængende patient-/borgerforløb for den ældre medicinske patient/borger, der har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har vi i fællesskab udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling og kommunale sygeplejersker, der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Der er udarbejdet et ambitiøst evalueringsdesign for samarbejdsmodellen med det overordnede formål, at klarlægge om den nye måde at organisere samarbejdet mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere, samt hvilke økonomiske konsekvenser, det indebærer. Evalueringsrapporten foreligger her i sin fulde længde. For de læsere der ikke har behov for en detaljeret gennemgang af data, er der tillige udarbejdet en pixi-udgave, som kan findes på https://www.bispebjerghospital.dk/tue eller http://kk.sites.itera.dk/apps/kk_pub2/. En erfaring, vi tager med os fra dette projekt, er at nye organisationsformer tager tid at implementere. Først efter dataindsamlingens ophør, overstiger antallet af borgere/dag i TUE det oprindeligt fastlagte mål. Vi ønsker alle en god læselyst. Janne Elsborg Katja Kayser Hospitalsdirektør, Direktør for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Københavns Kommune Projektejere Janne Elsborg, hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser, direktør, Københavns Kommune (fra april 2014) Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune (fra maj 2012 til april 2014) Anne Mette Fugleholm, direktør, Københavns kommune (frem til maj 2012) Andre deltagere i projektet Ane Friis Bendix, Vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Anette Ekmann, Specialkonsulent, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Anne Kathrine Helnæs, Videnskabelig medarb., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital (fra februar 2015) Annemette Olesen, Sundhedsfaglig konsulent, Sundheds- og omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Berit Juhl, Samordningskonsulent, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Carsten Hendriksen, Overlæge, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Charlotte Rahbek, Ledende oversygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Christian Homann, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Eva Merete Lerche-Black, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra oktober 2013 til juni 2014) Hans Perrild, Ledende overlæge Afdeling I, Bispebjerg Hospital Jens Egsgaard, Sundhedschef, Københavns Kommune (frem til oktober 2014) Jessie Kjærsgaard, Souschef, Københavns Kommune (frem til maj 2012) Jesper Søholt Jørgensen, Chefkonsulent, Økonomiafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra november 2014) Lasse Poulsen, Afdelingssygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Louise Stage, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til maj 2014) Mette Christensen, Direktionssekretær, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2012) Mette Faber, Afdelingschef, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Mette Vestergaard, Specialkonsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til oktober 2012) Steen Werner Hansen, Vicedirektør, Bispebjerg Hospital (frem til marts 2012) Thilde Lydiksen, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (fra juni 2014) Vivian Buse, Lokalområdechef, Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, Københavns Kommune Indholdsfortegnelse RESUMÉ ................................................................................................................................................................... 1 FORKORTELSER/DEFINITIONER ...................................................................................................................... 3 1 2 BAGGRUND, FORMÅL OG MÅLGRUPPE ................................................................................................. 4 1.1 BAGGRUND ........................................................................................................................................................... 4 1.2 PROJEKTETS FORMÅL ............................................................................................................................................ 5 1.3 MÅLGRUPPE .......................................................................................................................................................... 5 OPRETTELSE AF TUE .................................................................................................................................. 6 2.1 3 2.1.1 Estimering af antal borgere ........................................................................................................................ 8 2.1.2 Organisering af indsatsen ........................................................................................................................... 9 2.1.3 Den faglige indsats ................................................................................................................................... 10 2.1.4 Fysiske rammer ......................................................................................................................................... 10 2.1.5 Samarbejde med praktiserende læger ....................................................................................................... 10 2.1.6 Juridiske udfordringer .............................................................................................................................. 10 2.1.7 Mål ............................................................................................................................................................ 11 BORGERENS FORLØB I TUE .....................................................................................................................12 3.1 HENVISNING........................................................................................................................................................ 13 3.2 UDREDNING ........................................................................................................................................................ 14 3.2.1 Modtagelse ................................................................................................................................................ 14 3.2.2 Ophold ...................................................................................................................................................... 14 3.2.3 Hjemsendelse ............................................................................................................................................ 14 3.3 4 OPFØLGNING ....................................................................................................................................................... 15 ÅBNING, DRIFT OG JUSTERING ...............................................................................................................17 4.1 5 PLANLÆGNING ...................................................................................................................................................... 6 LØBENDE TILTAG OG JUSTERINGER ..................................................................................................................... 17 4.1.1 Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere ........................................................ 17 4.1.2 Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange ................................................................................ 18 EVALUERING AF TUE.................................................................................................................................20 5.1 EVALUERINGSDESIGN ......................................................................................................................................... 20 5.2 MATERIALE ......................................................................................................................................................... 20 5.2.1 Klinisk database ........................................................................................................................................ 20 5.2.2 Borgernes oplevelse .................................................................................................................................. 21 5.2.3 Samarbejdspartneres vurdering ................................................................................................................ 22 5.2.4 Sundhedsøkonomisk beskrivelse ............................................................................................................... 22 5.3 5.3.1 Klinisk database ........................................................................................................................................ 23 5.3.2 Borgernes oplevelser ................................................................................................................................ 23 5.3.3 Almen praksis ............................................................................................................................................ 24 5.3.4 Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE .......................................................... 24 5.3.5 Sundhedsøkonomisk beskrivelse ............................................................................................................... 24 5.4 6 VIDENSKABSETISK KOMITÉ OG DATATILSYNET ................................................................................................... 25 RESULTATER ...............................................................................................................................................26 6.1 MÅL .................................................................................................................................................................... 26 6.1.1 Dækningsgrad ........................................................................................................................................... 26 6.1.2 Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE ......................................................................................... 27 6.1.3 Indlæggelser inden for 30 dage ................................................................................................................ 29 6.2 BESKRIVELSE AF BORGERE OG FORLØB I TUE..................................................................................................... 30 6.2.1 Antal borgere, ankomsttid og demografi .................................................................................................. 30 6.2.2 Funktionsniveau. ....................................................................................................................................... 32 6.2.3 Henvisning ................................................................................................................................................ 34 6.2.4 Ophold ...................................................................................................................................................... 36 6.2.5 Afslutning og opfølgning ........................................................................................................................... 38 6.2.6 Tid i TUE .................................................................................................................................................. 40 6.3 BORGERPERSPEKTIV ........................................................................................................................................... 41 6.3.1 Overgang til TUE og ventetid ................................................................................................................... 41 6.3.2 Positive oplevelser af modtagelsen ........................................................................................................... 42 6.3.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid ...................................................................................................... 42 6.3.4 Omgivelserne og atmosfære ...................................................................................................................... 42 6.3.5 Klar til at komme hjem .............................................................................................................................. 43 6.4 SUNDHEDSPROFESSIONELLE................................................................................................................................ 44 6.4.1 Almen praksis ............................................................................................................................................ 44 6.4.2 Sygeplejersker og visitatorer i kommunen ................................................................................................ 45 6.4.3 Personale i TUE........................................................................................................................................ 46 6.5 7 ANALYSE ............................................................................................................................................................ 23 SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE ................................................................................................................. 47 6.5.1 Direkte udgifter ......................................................................................................................................... 47 6.5.2 Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb ............................................................................ 49 6.5.3 Kasseøkonomiske forhold ......................................................................................................................... 51 REFLEKSION ................................................................................................................................................54 7.1 MÅL .................................................................................................................................................................... 54 7.1.1 Dækningsgrad ........................................................................................................................................... 54 7.1.2 Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE ......................................................................................... 55 7.1.3 Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE ................................................................................... 56 7.2 DET SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB – ET ORGANISATORISK PERSPEKTIV .................................................. 56 7.3 DEN SÅRBARE ÆLDRE MEDICINSKE BORGER OG TUE ......................................................................................... 58 7.4 SUNDHEDSØKONOMI ........................................................................................................................................... 60 7.5 PROJEKTETABLERING OG IMPLEMENTERING ....................................................................................................... 61 8 KONKLUSION ...............................................................................................................................................62 9 PERSPEKTIVERING ....................................................................................................................................63 10 LITTERATURLISTE .....................................................................................................................................64 11 BILAGSLISTE ...............................................................................................................................................65 Resumé Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker på hospitalet modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Borgerne kan henvises efter lægelig vurdering enten fra primærsektoren eller fra hospitalets akutte modtagelser. Enheden er åben dagligt mellem kl. 9 og 22. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (KK) og Bispebjerg Hospital (BBH) fra 17. september 2012 til 24. juni 2014. I de knapt to år accepterede 964 borgere (ud af 1.015), at oplysninger om deres forløb i TUE indgik i en klinisk database. Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og opdelt i opstartsfasen (17. september 2012 – 30. september 2013) og i driftsfasen (1. oktober 2013 – 24. juni 2014). Resultaterne viser, at antallet af dagligt henviste borgere var betydeligt lavere end de fire der var kalkuleret med på forhånd, men med en stigning i belægningsprocent fra opstartsfasens 38 % til driftsfasens 54 %. Den mediane opholdstid i TUE var tre timer og 55 minutter fra modtagelse til afslutning. 36 % blev indlagt på Medicinsk Modtageafdeling (MMA). Efter afslutning i TUE blev 82 % ikke indlagt på hospital 30 dage efter ophold i TUE. En detaljeret beskrivelse af borgernes køn, alder, funktionsevne og henvisnings- og aktionsdiagnoser fremlægges i rapporten. Kvalitative interview med borgere viser, at indsatsen i TUE opleves som kvalificeret, nærværende og tryg. Besvarelser på spørgeskema fra praktiserende læger viser, at de generelt er godt tilfredse med indsatsen, men tilkendegiver at målgruppen dækker et lille behov blandt akutte ældre patienter. Den organisatoriske ændring har betydning for medfinansieringen, idet kommunen undgår medfinansiering mod til gengæld at finansiere sygeplejerskerne på hospitalet. Til gengæld mister hospitalet DRG finansiering. Den sundhedsøkonomiske vurdering afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Det der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra indsatsen på en traditionel klinisk afdeling, er den hurtige og systematiske vurdering, udredning og behandling (fast track). Derudover er der direkte adgang til de kommunale data og mulighed for visitation til kommunale tilbud ved behov. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved ’indlæggelse’ og ’udskrivelse’. 1 Som resultaterne viser, har den ændrede organisering taget mange måneder, før et acceptabelt antal daglige modtagelser er opnået. Ved at inddrage henvisning fra MMA er antal daglige modtagelser langsomt steget til fem i de første uger af 2015. Nærværende evalueringsrapport fremstiller detaljeret resultater og erfaringer fra hele projektperioden (2012 – 2014). En kortere pixi-udgave, der fokuserer på resultater og erfaringer fra driftsfasen, kan downloades på http://kk.sites.itera.dk/apps/kk_pub2/ eller https://www.bispebjerghospital.dk/tue. 2 Forkortelser/definitioner ADL – Almindelig Daglig Levevis AKM – Akutmodtagelsen (Skadestuen), Bispebjerg Hospital APE – Akut Plejeenhed, Københavns Kommune. Midlertidig døgnplads med pleje og sygepleje BBH – Bispebjerg Hospital CAST – Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Driftsfase – Refererer til perioden 1. oktober 2013 – 24. juni 2014, dvs. efter flytning til MMA CVI – Centralvisitationen, Bispebjerg Hospital. Enhed hvor læger ringer ind og melder patienter til indlæggelse DVT – Dyb venetrombose EWS – Early Warning Score. System til vurdering af niveau for patienters kliniske tilstand og akutte behov for observation og behandling INR – International Normaliserede Ratio, vedr. koagulationsfaktorerne II, VII og X. Fortæller hvor længe, patientens blod er om at størkne ift. normal standard KISO – Elektronisk sygeplejejournal, Bispebjerg Hospital KK – Københavns Kommune KOL – Kronisk Obstruktiv Lungesygdom KOS – Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem MMA – Medicinsk Modtageafsnit, Bispebjerg Hospital Opstartsfase – Refererer til perioden 17. september 2012 – 30. september 2013, dvs. før flytning til MMA OPUS – Elektronisk lægejournal, Bispebjerg Hospital Praksiskoordinator – Daværende betegnelse for nuværende hospitalspraksiskonsulent SOF – Socialforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere under 65 år) SUF – Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere over 65 år) TUE – Tværsektoriel Udredningsenhed UVI – Urinvejsinfektion 1813 – Region Hovedstadens vagtlægeordning, fra 1. januar 2014 3 1 Baggrund, formål og målgruppe 1.1 Baggrund Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er gennemført som projekt fra september 2012 til september 2014. Projektet udspringer af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden 2011 – 2014, hvor der i tillægsaftalen mellem Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstaden beskrives en række initiativer under overskriften ’Tidlig indsats’. Desuden fandtes et generelt behov for at afprøve nye samarbejdsmodeller mellem hospital og kommune som følge af stadig specialisering og accelerering af hospitalernes opgaveløsning og nye og ændrede sundhedsopgaver og patientgrupper i kommunerne og dermed behov for øget lægefagligt backup og supervision i kommunerne. Bispebjerg Hospital (BBH) oplevede et stort pres på de medicinske afdelinger med overbelægning som konsekvens. Derfor havde hospitalet en interesse i at afprøve løsninger, som kunne bidrage til at reducere antallet af indlæggelser. Dertil kom de risici, der, som patient, er forbundet med indlæggelse i form af øget infektionsrisiko, risiko for udvikling af forvirringstilstand og reduceret funktionsevne m.m. En undersøgelse af sygehuserhvervede infektioner gennemført på danske sygehuse i 2011 viste fx, at 8,9 % af patienterne pådrog sig en infektion under indlæggelse (Petersen 2011). Etableringen af TUE baserede sig ligeledes på en viden om, at der er nogle særlige udfordringer for gruppen af ældre medicinske patienter (2010 tal): +65-årige i Region Hovedstaden står for omkring 1/3 af alle indlæggelser. Af disse er omkring 18 % relateret til de såkaldt ’forebyggelige indlæggelser’ (nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl.) KK har erfaring med, at omkring halvdelen af indlagte borgere havde kontakt med kommunen forud for indlæggelse enten via hjemmepleje eller plejehjem Mere end 1/3 af de ældre medicinske patienter er kun indlagt én dag Endelig viste en prospektiv undersøgelse på BBH af 470 konsekutive akutte indlæggelser over tre uger, at de oftest var fagligt relevante, dvs. med behov for udredning og behandling (Jepsen 2013). Men undersøgelsen viste desuden, at 14 % (65) af indlæggelserne var forebyggelige, og at disse kunne have været håndteret uden indlæggelse i seng i et subakut forløb eller i en tværsektoriel udredningsenhed, idet der reelt var behov for diagnostisk afklaring og/eller behandlingsstart. Herudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, 4 hvor borgeren blev udskrevet inden for 24 timer efter indlæggelsen. I nogle af disse tilfælde ville et ophold i en tværsektoriel udredningsenhed evt. have været tilstrækkeligt. Alt i alt var denne undersøgelse en central forudsætning for, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF), KK og BBH udviklede nærværende projekt. SUF og BBH har haft et mangeårigt samarbejde dels i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser dels mht. konkrete samarbejdsprojekter som fx Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) (Borg 2008). Nærværende projekt blev således en ny samarbejdsmodel inden for ’intermediate care’ – altså et tilbud i grænsefladerne mellem hospital og kommune. 1.2 Projektets formål Gennem en ny samarbejdsmodel mellem SUF og BBH oprettes en tværsektoriel udredningsenhed med det formål at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient samt at undgå indlæggelser af borgere fra KK. Enheden er fysisk placeret på BBH. KK leverer sygepleje, omsorg og mobilisering, mens BBH stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed med henblik på hurtig udredning, vurdering, igangsætning af behandling og hjemsendelse uden traditionel indlæggelse. 1.3 Målgruppe Målgruppen er ældre medicinske patienter med somatisk sygdom. Konkret defineres målgruppen i projektet på følgende måde: +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for indlæggelse og forventet mulighed for hjemsendelse til egen bolig eller en midlertidig døgnplads i kommunen i løbet af få timer. 5 2 2.1 Oprettelse af TUE Planlægning De første skridt til TUE blev taget ved et møde mellem direktionerne for SUF og BBH 3. september 2010, hvor emner til udviklingsprojekter blev drøftet med henblik på forebyggelse af indlæggelser. Det blev foreslået, at arbejde videre med et forslag til tillægsaftale til Sundhedsaftalen mht. at ”et mindre antal senge i Medicinsk Modtageafdeling (MMA), BBH blev allokeret til ’gråzonepatienter’, hvor ansvaret for pasning af patienter blev delt mellem kommune og hospital”. I april 2011 blev en arbejdsgruppe med deltagelse fra såvel SUF som BBH nedsat, og første forslag til projektbeskrivelsen blev fremlagt for de to direktioner juni 2011. Gennem det næste år udviklede en tværsektoriel projektgruppe, med en tovholderfunktion i såvel kommune som hospital, den endelige projektbeskrivelse. Udkast blev løbende godkendt i en fælles styregruppe med repræsentation fra begge direktioner samt deltagelse fra almen praksis ved daværende praksiskoordinator. Styregruppen afholdt otte møder i planlægningsåret inden den officielle åbning af TUE 17. september 2012. Inden åbningen holdt de to direktioner ligeledes en række møder med bl.a. Region Hovedstadens Direktion, Sundhedsministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. I planlægningsperioden blev det besluttet, at såvel den faglige ledelse, driftsledelse som projektledelse skulle omfatte deltagelse fra kommunen såvel som fra hospitalet (Figur 1). En detaljeret planlægning af indhold i projektet, den fysiske indretning, samarbejdsaftaler m.m. blev udarbejdet af en projektgruppe med deltagelse fra såvel BBH og SUF. Desuden etableredes en evalueringsgruppe, som skulle forestå indsamling, analyse og afrapportering af projektet (Figur 1). Styregruppen godkendte den endelige projektbeskrivelse april 2012. 6 Figur 1 Organisering af projektet. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Styregruppe Evalueringsgruppe Ledergruppe Projektledergruppe Daglig drift Lægefaglig ledelse Sygeplejefaglig ledelse Tidsplan for det toårige projekt fremgår af Figur 2. Midtvejsevalueringen blev brugt til evt. at justere projektet på baggrund af de foreløbige resultater og til at kvalificere slutevalueringen. Figur 2 Tidsplan for projektet. Nedenfor gives en beskrivelse af de enkelte områder, der indgik i planlægningen. 7 2.1.1 Estimering af antal borgere Borgergrundlaget blev estimeret på et fagligt såvel som på et organisatorisk niveau. Fagligt Antallet af borgere blev estimeret på baggrund af den tidligere omtalte undersøgelse fra BBH i 2010 af henholdsvis forebyggelige indlæggelser og hensigtsmæssige, men korte indlæggelser, hvor patienten kom hjem igen inden for ét døgn efter indlæggelsen (Jepsen 2013). Antagelsen var, at begge typer patientgrupper i stedet for at blive indlagt kunne håndteres på anden vis i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Resultatet af 470 konsekutive akutte indlæggelser viste, at 14 % af indlæggelserne var forebyggelige og kunne være blevet håndteret i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Det svarede til 65 borgere. Derudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, hvor borgeren blev udskrevet inden for samme døgn. Vurderingen var, at siden borgeren kun var indlagt kort tid, var der tale om en ukompliceret indlæggelse, og at omkring 1/3 ville kunne håndteres i TUE svarende til yderligere 40 borgere. Af de 105 estimerede borgere på tre uger blev det forventet, at omkring 80 borgere var over 65 år; altså målgruppen for TUE. På én måned ville det svare til omkring 3,5 borgere om dagen. Dertil var en forventning om, at hvis de praktiserende læger oplevede TUE som en forbedring for målgruppen, ville antallet af borgere erfaringsmæssigt stige, efterhånden som tilbuddet blev etableret og kendt blandt lægerne. Organisatorisk Der var samtidig en række organisatoriske tilvalg, der havde betydning for borgerindtaget. Vigtigst blev det besluttet, at TUE alene skulle bemandes med kommunale sygeplejersker. Dermed kunne man afprøve en model med en 100 % kommunal enhed placeret i hospitalsrammer. Der blev lagt vægt på, at TUE skulle være åben i dag- og aftentimerne alle ugens syv dage inkl. helligdage. Endeligt vurderede man, at det var nødvendigt, at enheden var bemandet med minimum to sygeplejersker på vagt sammen i den del af åbningstiden, hvor de fleste borgere forventeligt ville dukke op. Det betød, at det var nødvendigt og tilstrækkeligt med i alt seks kommunale sygeplejersker tilknyttet. Antal forventede borgere til TUE blev desuden vurderet ud fra, at alene borgere fra BBH’s optageområde – lokalområderne Nørrebro/Bispebjerg, Indre By/Østerbro samt Brønshøj/Husum – kunne modtages i TUE. Samlet set betød det, at projektgruppen vurderede, at der ville komme omkring fire borgere om dagen i TUE; svarende til 120 borgere om måneden, og at disse borgere kunne plejes af bemandingen på i alt seks sygeplejersker. 8 2.1.2 Organisering af indsatsen Den daglige ledelse af TUE blev planlagt til at blive varetaget i samarbejde mellem en kommunal sygeplejefaglig leder, en hospitals-sygeplejefaglig leder og en overlæge, BBH. I etablerings- og opstartsfasen af projektet fungerede den hospitals-sygeplejefaglige leder tillige som projektleder for at sikre koordination og tæt kobling mellem projektledelse og den kliniske hverdag. Enheden blev bemandet med et fast team af seks kommunale sygeplejersker. Stillingsopslag mht. ønskede kvalifikationer fremgår af Bilag 1. Sygeplejerskernes dækning af åbningstiden ses nedenfor. Tabel 1 Sygeplejerskebemanding i TUE. Tid Antal på vagt Kl. 9 – 12 En sygeplejerske Kl. 12 – 20 To sygeplejersker Kl. 20 – 22 En sygeplejerske Enheden var åben mellem kl. 9 og 22 alle ugens dage inkl. helligdage med mulighed for lægelig vurdering mellem kl. 9 og 20. Borgere som stadig var i enheden kl. 20 blev vurderet med henblik på, om de kunne hjemsendes til eget hjem eller en midlertidig kommunal døgnplads inden kl. 22. Hvis ikke det var muligt, blev de indlagt på BBH. BBH stillede specialekompetente læger til rådighed fra Afdeling I (Endokrinologisk/Gastromedicinsk Afdeling). De modtagne borgere skulle lægeligt vurderes inden for ½ time efter ankomsten til TUE. Der blev indgået aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen, BBH mht. hurtig udredning efter lægelig ordination. Det betød, at alle blodprøver, røntgenundersøgelser, ultralydsundersøgelser m.m. blev analyseret akut, således at svartiden på undersøgelser ikke forlængede tiden i TUE unødigt. Sygeplejerskerne i TUE havde fået uddelegeret ansvar til at foretage basale blodprøver ved borgerens ankomst – før lægelig vurdering. Læger i Akutmodtagelsen (Skadestuen) (AKM) fik mulighed for at henvise til TUE. Der blev indgået aftale med den Centrale Visitation (CVI), BBH med henblik på kommunikation med henvisende læge om muligheden for visitation til TUE. Hospitalets hjertestophold kunne ved behov tilkaldes af det kommunale team. 9 2.1.3 Den faglige indsats Den faglige indsats er beskrevet detaljeret i del 3, hvortil der henvises. 2.1.4 Fysiske rammer Det var en central beslutning, at de modtagne borgere skulle modtages i TUE på en anden måde end ved akutte indlæggelser. Ved at undgå traditionelle hospitalssenge og -tøj, men i stedet benytte moderne klinikstole og borgerens eget tøj, ville man signalere ro, hjemlige omgivelser og professionalisme. Som det fremgår af billedet, endte det med seks dialysestole i ét observationslokale og en briks i ét undersøgelseslokale. Billede 1 Indretning i TUE. Placeringen blev i første omgang i forlængelse af en kirurgisk sengeafdeling, da det ikke var muligt at placere enheden sammen med MMA, som oprindeligt var ønsket for at understøtte et tættere samarbejde mellem TUE og MMA. I september 2013 blev det dog muligt at flytte TUE fysisk såvel som ledelsesmæssigt til samme gang som MMA. 2.1.5 Samarbejde med praktiserende læger Som anført blev planlægningen af TUE foretaget i samarbejde med hospitalets praksiskoordinator. Foruden læger i AKM blev det aftalt, at såvel praktiserende læger som vagtlæger kunne henvise til TUE via CVI. Information af de praktiserende læger foregik ved to papirbreve, orientering i Praksis Nyt (elektronisk kommunikation blandt praktiserende læger i Region Hovedstaden), besøg i flere lægelaug samt ved det årlige informationsmøde mellem BBH og de praktiserende læger. Vagtlæger blev orienteret om TUE via daværende vagtlægedirektør samt ved informationsmateriale på vagtlægernes daværende arbejdssted. 2.1.6 Juridiske udfordringer En enhed der har tilknyttet personale ansat i to forskellige sektorer, medførte omfattende planlægning og tydeliggørelse af arbejdsgange og tilladelser. 10 De kommunale sygeplejersker søger oplysninger og dokumenterer i KK’s IT-system ’Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem’ (KOS), mens lægerne benytter og dokumenterer i ’Region Hovedstadens elektroniske journalsystem’ (OPUS). Det er ikke muligt at kommunikere/åbne op mellem kommunens og hospitalets IT-systemer. Kommunikation mellem systemerne foregår således med korrespondancemeddelelser på samme måde som kommunikationen til praktiserende læger. Der blev udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelser og dokumentationsark for, hvad der dokumenteres, af hvem og i hvilket system, samt hvad og hvordan der kommunikeres med praktiserende læger. Journalføringspligt og ansvar følger hospitalets akkrediteringsstandarder. Kommunens og regionens jurister vurderede journalføringspligten, og herefter godkendte Sundhedsstyrelsen planerne for journalføring i projektet. For at optimere arbejdsgangen i TUE fik de kommunale sygeplejersker tilladelse til at gå ind i OPUS for at bestille blodprøver og røntgenundersøgelser. De kommunale sygeplejersker fik således ikke tilladelse til at dokumentere i hospitalsjournalen, men alene bestille lægeordinerede prøver. Lægerne skulle alene dokumentere i hospitalsjournalerne og fik således ikke adgang til de kommunale journaler. Lægelig epikrise blev sendt til egen læge. Alle borgere afgav mundtligt samtykke til dokumentering i KOS og afsendelse af epikrise til egen læge. 2.1.7 Mål Følgende mål blev opstillet af styregruppen: Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere som henvises til den tværsektorielle udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, dvs. til egen bolig (herunder plejehjem) eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt: 80 % af de borgere der har gennemgået et forløb i TUE er ikke blevet indlagt inden for 30 dage efter hjemkomst 11 3 Borgerens forløb i TUE Case 1 69-årig kvindelig plejehjemsbeboer med seq. efter apoplexi – hemiparetisk samt ekspressiv afasi – henvises til TUE fra egen læge med obs. infektion. Borgers søster følger med i TUE som ’oversætter’ af borgers signaler og skaber tryghed. I TUE tager sygeplejerskerne blodprøver, urinstix og EKG. Borgeren får desuden taget røntgen af thorax. Efter lægelig vurdering sættes borgeren i behandling for hypokaliæmi og urinvejsinfektion (UVI). Inden hjemsendelse tager sygeplejerskerne kontakt til plejehjemmet, således at plejepersonalet er orienteret om forløb, hjemsendelse og videre behandling. Borgeren udskrives efter seks timers ophold i TUE. Den faglige indsats og borgerens ophold i TUE kan overordnet opdeles i tre faser: henvisning, udredning og opfølgning (Figur 3). Opfølgning foregår i hjemmeplejen ved behov, på midlertidig døgnophold eller i plejebolig. 12 Figur 3 Forløbsbeskrivelse – TUE. AMA er den nuværende MMA. 3.1 Henvisning Henvisning til TUE kan ske fra egen læge, vagtlæge, AKM eller MMA. Den oprindelige idé med TUE var, at det primært var de praktiserende læger, der skulle henvise til TUE, når de vurderede, at deres patienter havde brug for udredning hos specialekompetente læger, men ikke behov for indlæggelse. Når egen læge eller vagtlæge ønsker at indlægge en borger, kontaktes CVI på BBH. CVI beder lægen overveje følgende muligheder: Indlæggelse på MMA Subakut tid i et af hospitalets ambulatorier eller psykiatrisk ambulatorium samme dag eller næste formiddag Udredning på TUE Ønskedes udredning på TUE, blev henvisende læge det første halve år omstillet til vagthavende TUE-læge for at diskutere relevansen af henvisningen til TUE. Efter udtalelser fra de praktiserende læger om tidskrævende henvisningsprocedure ændredes processen, således at TUE-lægen ikke nødvendigvis skulle kontaktes. Henvisning kunne herefter foregå alene i samarbejde med CVI. Det har dog gennem hele projektperioden været muligt for praktiserende læger at kontakte TUE-lægen for faglig sparring. 13 Læger i AKM og MMA henviser direkte til TUE, men har også mulighed for at kontakte TUE-lægen for en vurdering. 3.2 Udredning Opholdet i TUE kan opdeles i: modtagelse, ophold og hjemsendelse (Figur 3). 3.2.1 Modtagelse I TUE modtages borgeren af sygeplejersken, som gennemfører modtagelsessamtale og foretager en sygeplejefaglig vurdering. Hvis modtagelsessamtalen ikke straks kan gennemføres, bydes borgeren velkommen og anvises en plads. 3.2.2 Ophold Sygeplejerskerne har fået delegeret ansvaret for umiddelbart at igangsætte relevante prøver: basispakke blodprøver, EKG og røntgen. Prøver bestilles og registreres i hospitalets elektroniske systemer. Det tilstræbes, at borgeren er tilset af læge inden for ½ time efter ankomst. Specialekompetent læge vurderer behov for yderligere udredning og behandling og gennemfører medicinstatus hvis relevant. Under opholdet er sygeplejersken tovholder og koordinator for forløbet. Hun vurderer funktionsniveau, mobiliserer, afdækker sociale netværk, inddrager evt. pårørende og tilbyder mad og drikke. Hvis kendt i kommunen, kan sygeplejersken hurtigt danne sig et overblik over borgerens situation ved direkte adgang til det kommunale omsorgssystem. Ved afslutning og hjemsendelse kan sygeplejerskerne på TUE sammensætte en borgerspecifik omsorgsplan for de første døgn efter opholdet på TUE. Ydermere har sygeplejerskerne fået delegeret visitationsret, og omsorgsplanen kan således træde i kraft fra samme dag, som udredningen finder sted. Sygeplejerskerne kan således iværksætte fx hjælp til indtagelse af antibiotika og væske eller ekstra tilsyn ved feber samme aften, som borgeren kommer hjem. Læge og sygeplejerske drøfter i samarbejde med borgeren planen for det videre forløb, hjemsendelse og det kommende døgn. Er der lægelig begrundelse, påbegyndes medicinsk behandling og/eller iv-væsketerapi i TUE, og der kan henvises til ambulant behandling og yderligere udredning. 3.2.3 Hjemsendelse Sygeplejersken gennemfører en afsluttende samtale med borgeren og evt. pårørende, således at der er klarhed over alle aftaler. Der arrangeres transport, oftest i form af taxa. Som udgangspunkt foregår transport efter gældende regler som ved indlæggelse/ambulant besøg. Dvs., at siddende transport til og fra hospitalet finansieres af BBH, mens liggende transport finansieres af Region Hovedstaden. Transporten bestilles af TUE-sygeplejerskerne. Borgeren medgives epikrise og medicinstatus. 14 Sygeplejersken dokumenterer opholdet i KOS og for borgere der indlægges, dokumenteres opholdet ligeledes i KISO (hospitalets elektroniske sygeplejejournal). Lægen dokumenterer udredning, behandling og lægefaglig plan i OPUS. Lægedikterede journalnotater renskrives af lægesekretær på MMA. Såfremt borgerens tilstand nødvendiggør det, eller der er behov for yderligere udredning, indlægges borgeren på MMA eller direkte på relevant afdeling. Case 2 94-årig mand henvises til TUE fra vagtlægen efter flere faldepisoder i hjemmet. Bor med rask hustru i hjemmet. I TUE tager sygeplejersken blodprøver, urinstix og gennemfører en funktionsvurdering med forsøg på at mobilisere borger med rollator. Dette lykkes dog ikke, da borger ikke har kognitive evner til at betjene denne. Blodprøverne viser tegn på dehydrering og infektion. Efter lægelig vurdering gives iv-væske, og der opstartes behandling for UVI. TUE-sygeplejersken er i dialog med hustru vedr. borgers faldepisoder, og hvordan ægteparret klarer sig i dagligdagen. På denne baggrund og efter aftale med borger og hustru sender sygeplejersken advis til lokal visitator med henblik på faldudredning samt personlig og praktisk hjælp i hjemmet. Borger udskrives til hjemmet efter seks timers ophold i TUE. Dagen efter effektueres visitationsbesøg. 3.3 Opfølgning Borgerne hjemsendes til eget hjem, plejebolig eller midlertidig døgnplads med en plan for det første halve til hele døgn efter hjemsendelse (Figur 4). 15 Figur 4 Forløbsbeskrivelse – efter hjemsendelse. ved behov. Den kommunale sygepleje tilser de borgere, hvor besøg er relevant og følger op på borgerens situation og plan, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb inkl. evt. visitation til træning eller andre ydelser. De kommunale sygeplejersker i TUE kan visitere til den kommunale Akutplejeenhed (APE). På APE tilbydes borgerne et midlertidigt døgnophold i en afdeling med fokus på særlig sygeplejefaglig indsats, omsorg og træning gennem hele døgnet. APE er for borgere, som ikke har behov for hospitalsindlæggelse, men som midlertidigt har brug for sygeplejefaglig bistand døgnet rundt. Efter modtagelse følger APE op på borgerens situation og plan samt vurderer, hvilken plan der udarbejdes for det videre forløb, både hvad angår træning og pleje. Ved behov tages kontakt til egen læge. Den ansvarlige teamleder/sygeplejerske på plejehjemmet vurderer borgeren og følger op på borgerens situation, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb. 16 4 Åbning, drift og justering Åbning af TUE fandt sted på BBH 17. september 2012. Der deltog en lang række politikere, embedsmænd fra region og kommune samt sundhedspersonale fra hospital, kommune og almen praksis (Billede 2). Billede 2 Åbning af TUE. 4.1 Løbende tiltag og justeringer Siden projektets start er der kontinuerligt blevet arbejdet på at tilrette og justere projektet bl.a. med henblik på at øge borgerindtaget, der har været mindre end forventet. 4.1.1 Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere Der har i projektgruppen været fokus på at holde et højt informations- og fokusniveau på projektet, og der har således løbende været afholdt orienterings- og informationsmøder med samarbejdspartnere. Tiltag overfor de enkelte samarbejdspartnere er beskrevet nedenfor. 4.1.1.1 Praktiserende læger Der var ved projektstart 136 læger i optageområdet, så projektledelsen har løbende haft fokus på, hvordan man i projektperioden bedst har forankret viden om projektet hos almen praksis. Under projektudformningen har der været tæt samarbejde med almen praksis via praksiskoordinatoren. De praktiserende læger blev inviteret til et møde på hospitalet, hvor de blev orienteret om TUE. De har løbende og ved ændringer fået fremsendt foldere og visitationskriterier. Praksiskoordinatoren er blevet orienteret flere gange og har ved lejlighed påmindet og opfrisket praktiserende lægers viden om henvisningsprocedure og målgrupper for TUE. Der har desuden været information og oplæg om TUE på lægernes lægelaugsmøder. 4.1.1.2 Hospitalets centrale visitation For at styrke indsatsen ift. CVI på BBH har projektledelsen deltaget i flere møder med CVI med henblik på at sikre personalets opmærksomhed på muligheden for TUE. 17 4.1.1.3 Den kommunale sygepleje Den kommunale sygepleje er løbende blevet informeret om TUE og proceduren ved modtagelse af borgere fra TUE. Der har desuden været fokus på optimering af samarbejdet mellem hjemmesygeplejerskerne og almen praksis ved, at de kommunale sygeplejersker mere aktivt overvejer TUE som en mulighed for akut syge borgerne og henvender sig til borgerens praktiserende læge eller vagtlæge for henvisning til TUE. 4.1.1.4 Plejehjem og rehabiliteringspladser Sygeplejersker fra TUE har aflagt besøg på plejehjem og rehabiliteringsenheder i optageområdet med henblik på at orientere om TUE. 4.1.1.5 Vagtlæger og 1813-telefonen Der har i projektperioden frem til 31. december 2013 kontinuerligt været kontakt til vagtlægerne via vagtchefen, der mundtlig er blevet orienteret om TUE. Desuden har skriftligt materiale om TUE været tilgængeligt i vagtstuen. Den 1. januar 2014 blev vagtlægeordningen i Region Hovedstaden omlagt. Borgere, der før kontaktede vagtlægen for lægelig vurdering af akut opstået sygdom, skal fremover kontakte regionens 1813-funktion. Projektgruppen vurderede, at det i 1813-funktionens opstartsfase ikke var muligt at implementere arbejdsgange for henvisninger til TUE. 4.1.2 Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange På baggrund af løbende dataindsamling og analyse blev der ændret på projektorganisationen og arbejdsgange ift. visitation, ledelse, fysisk placering, åbningstider og samarbejde med hospitalets afdelinger. 4.1.2.1 Visitationsveje og -kriterier Visitationskriterierne til TUE blev løbende drøftet med henblik på at øge borgerindtaget. Siden projektets start er henvisningskriterierne blevet ændret således, at de praktiserende læger ikke længere nødvendigvis skulle tale med lægen på TUE før henvisning (jf. afsnit 3.1), ligesom at samarbejdet med MMA er blevet systematiseret. Der har været og er daglig kontakt mellem TUE og MMA for at afklare, hvor konkrete borgere bedst udredes og behandles. Fra medio september 2013 har det været muligt for den visiterende sygeplejerske på MMA at omvisitere borgere til TUE inden ankomst til MMA. Visitationen foregår i samarbejde med TUE-sygeplejerskerne, der forud for omvisiteringen kan indhente kommunale oplysninger om borgeren og vurdere, om udredningen mest hensigtsmæssigt skal foregå i TUE eller MMA. Erfaringen fra projektperioden er, at henvisningsdiagnoserne kun stemmer overens med aktionsdiagnoserne hos 52 % af de borgere, der udredes i TUE (jf. tekst i forlængelse af Tabel 13). 18 Medio september 2013 blev der også mulighed for, at borgere der kom med liggende transport kunne komme i TUE. Tilsvarende blev det besluttet, at alle borgere der ved egen transport ankom til MMA som udgangspunkt bliver henvist til TUE. Med det udvidede samarbejde mellem TUE og MMA opstod der opmærksomhed omkring aldersgrænsen 65 år. Særligt oplevedes det uhensigtsmæssigt, at borgere mellem 55 og 65 år ikke kunne udredes i TUE. Vurderingen var, at en del af disse borgere blev udredt på MMA for de samme akutte sygdomme som de lidt ældre borgere på TUE. Med start 1. maj 2014 blev TUE-samarbejdet mellem BBH og KK således udvidet til også at inkludere borgere under 65 år. 4.1.2.2 Åbningstider Meget få borgere kom på TUE i weekender og helligdage. Derfor blev TUE henover sommeren 2013 og siden juni 2014 lukket i weekender og på helligdage. 4.1.2.3 Fysisk flytning og ny sygeplejefaglig daglig ledelse fra hospitalet Som led i en større rokade på BBH blev det med udgangen af september 2013 muligt at flytte TUE til lokaler i umiddelbar nærhed af MMA. Den fysiske placering af TUE kom således til at svare til de oprindelige ønsker, da det forventedes, at den fysisk tætte placering ville understøtte samarbejdet mellem TUE og MMA. Samtidig med flytningen blev afdelingssygeplejersken på MMA ansat som hospitalets repræsentant for TUE’s daglige sygeplejefaglige ledelse. Ændringen i ledelsen blev ligeledes foretaget med henblik på at understøtte og sikre det mest hensigtsmæssige samarbejde mellem MMA og TUE. 19 5 Evaluering af TUE 5.1 Evalueringsdesign Evalueringsgruppen planlagde den samlede evaluering. Den første tidlige diskussion indeholdt overvejelser om, hvorvidt det ville være muligt at gennemføre projektet som et randomiseret, kontrolleret studie (RCT). Dette ville give mulighed for at foretage en klassisk effektevaluering mellem en traditionel indlæggelse i MMA og forløbet i TUE. Evalueringsgruppen afstod dog tidligt i forløbet fra dette. Samtykke til deltagelse i projektet skulle i givet fald indhentes ved ankomsten til MMA eller af alment praktiserende læge. Det ansås for ikke at være praktisk gennemførbart. Desuden blev en historisk kontrolgruppe overvejet – fx ved sammenligning af forløbet i TUE med forløbet i en tilsvarende periode for patienter indlagt i MMA og udskrevet inden for 24 timer. Dette blev også afvist ud fra betragtningen om, at det er en stærkt selekteret gruppe, der udredes i TUE ift. MMA, og resultatet af en omfattende dataindsamling ville ikke bidrage væsentligt til evalueringen. Evalueringsgruppen besluttede derefter, at der skulle gennemføres et evalueringsdesign sammensat af: Indsatsen i TUE herunder beskrivelse af borgernes forløb i TUE Borgernes oplevelse af TUE Samarbejdsparternes vurdering af TUE Sundhedsøkonomisk beskrivelse Formålet med evalueringen var at klarlægge, om den nye måde hvorpå samarbejdet organiseres mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter. Evalueringen af TUE vurderer ikke den opfølgende indsats for borgerne, men alene kommunikationen mellem hospital og relevante kommunale instanser. 5.2 5.2.1 Materiale Klinisk database Fra projektets start blev der oprettet en elektronisk klinisk database til sikring af data samt til evalueringen. Data blev dagligt indtastet af sygeplejerskerne i TUE. Databasen rummer oplysninger om de enkelte borgerforløb i TUE, herunder oplysninger om alder, køn, henvisningsårsag, bopæl, samlivsstatus og socialt netværk. Udredning, pleje, funktionsniveau, behandling samt afslutningsdiagnose noteredes, ligesom hvilket personale der har været involveret i forløbet og tidsforbrug registreredes. Tid fra henvisning til afslutning i 20 TUE – herunder ventetider – samt hvortil borgeren afsluttes og planlagt opfølgning i kommune og hospital dokumenteredes (Bilag 2). Databasen blev kombineret med registeroplysninger fra OPUS og indeholder således oplysninger om klinisk relevante parametre fra opholdet i TUE samt borgernes efterfølgende kontakter med hospital. Til oprettelse af databasen samt tilhørende sikkerhed blev benyttet ekstern konsulentbistand. Kvalitetssikring af data blev foretaget i samarbejde med Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet. Den kliniske database blev benyttet til løbende og afsluttende intern evaluering foretaget af evalueringsgruppen. 5.2.2 Borgernes oplevelse For at undersøge borgernes oplevelse af den hurtige indsats i TUE blev der gennemført kvalitative interview med borgere og pårørende. Interviewene er gennemført eksternt af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i én rapport (Bilag 3). Materiale, analyse og resultater gengives i ordrette uddrag i denne rapport. Evalueringen er gennemført vha. telefoninterview med borgere og pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Borgere og pårørende er, ved deres besøg i TUE, blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene er gennemført som semistrukturerede interview og tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd, men viser sig at være betydningsfulde. Borgere, der var hørehæmmede, ikke talte tilstrækkelig dansk, havde hukommelsesproblemer og borgere der i forlængelse af deres ophold i TUE blev indlagt på hospital eller henvist til midlertidigt døgnophold i kommunen blev ekskluderet fra deltagelse i interviewene. 21 5.2.3 Samarbejdspartneres vurdering Samarbejdspartnerne i TUE består af almen praksis, kommunale visitatorer og sygeplejersker samt sygeplejersker og læger i TUE. 5.2.3.1 Almen praksis Områdets 139 praktiserende læger modtog i august 2014 et kort spørgeskema med posten. Hensigten med spørgeskemaet var, at undersøge hvor udbredt kendskabet til TUE var blandt områdets praktiserende læger samt erfaringer med henvisning og efterfølgende opsamling i almen praksis (Bilag 4). 5.2.3.2 Hjemmesygeplejersker og visitatorer I oktober 2014 blev der gennemført et fokusgruppeinterview med ledende sygeplejersker og visitatorer, som arbejder for KK i BBH’s optageområde. Formålet med fokusgruppeinterviewene var at få kendskab til det kommunale sundhedspersonales erfaringer omkring samarbejdet med sygeplejerskerne på TUE samt erfaringerne med at følge op på borgere, der er sendt hjem efter udredning i TUE. Fokusgruppeinterviewene blev tilrettelagt som semistrukturerede interview med overordnede emnekategorier. Der blev spurgt til samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne i forbindelse med borgernes overgang fra TUE til eget hjem og fordele og ulemper ved organiseringen af TUE-sygeplejerskerne som kommunalt ansatte. Desuden blev der spurgt ind til faglighed og kvalitet af arbejdet omkring TUE-borgeren. Der blev taget udførlige noter under fokusgruppeinterviewet, og de samlede konklusioner blev bekræftet af deltagerne inden interviewets afslutning. 5.2.3.3 Sundhedspersonale på TUE I september og oktober 2014 fik sygeplejersker og læger på TUE et kort spørgeskema om deres oplevelser og erfaringer omkring samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle på og udenfor TUE. Spørgeskemaet var tilrettelagt som overordnede emnekategorier, hvor personalet blev bedt om at skrive om oplevede og erfarede fordele og ulemper. Formålet var at belyse erfaringer ved samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle ansat i kommune og på hospital (Bilag 5). 5.2.4 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Analyse af de sundhedsøkonomiske forhold omkring TUE er foretaget i samarbejde mellem CAST, Syddansk Universitet, Afdeling for Data og Analyse, KK og Økonomiafdelingen, BBH. Data til analyserne er hentet i den kliniske database (se afsnit 5.2.1), kommunens omsorgssystem og hospitalets interne registre. Resultaterne er samlet i tre rapporter (Bilag 6 – 8). Uddrag af materiale, analyse og resultater gengives ordret i nærværende evalueringsrapport. 22 5.3 5.3.1 Analyse Klinisk database Der har i alt været udredt 1015 borgere på TUE, heraf har 51 ikke ønsket at deltage i evalueringen. Den kliniske database baseres således på data fra 964 borgere, der er udredt, behandlet og plejet på TUE i perioden 17. september 2012 – 24. juni 2014. Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og for henholdsvis perioden før flytningen til lokaler i umiddelbar forlængelse af MMA (17. september 2012 – 30. september 2013) og efter flytningen (1. oktober 2013 – 24. juni 2014). For yderligere om flytningen og organisatoriske ændringer i forbindelse hermed se afsnit 4.1.2.3. Data for den sidste periode stratificeres yderligere på borgere under/over 65 år, da inklusionskriteriet ændredes i løbet af anden periode til også at inkludere borgere under 65 år (jf. 4.1.2.1). De to perioder omtales som henholdsvis projektets opstartsfase (17. september 2012 – 30. september 2013) og driftsfase (1. oktober 2013 – 24. juni 2014). Analyserne af data fra den kliniske database fremstilles primært deskriptivt. Beregningerne baseres på, at TUE i opstartsfasen har haft åbent for indtag af borgere i 343 dage (261 hverdage, 82 weekender og helligdage, 12,5 måneder og 54 uger), mens der i driftsfasen har været åbent for indtag af borgere i 259 dage (182 hverdage, 77 weekender og helligdage, 9 måneder og 38 uger). Enkelte måleparametre præsenteres og vurderes i seriediagrammer. Seriediagrammer skelner mellem tilfældig og ikke-tilfældig variation i indikatormålinger over tid. Tilfældig variation er en del af alle processer og er altid til stede. En tilfældig proces er stabil og inden for visse rammer forudsigelig. Ikketilfældig variation kan tilskrives udefrakommende påvirkninger, som griber ind og påvirker dele af en proces og kan være resultat af ønskede forbedringer eller uønskede forværringer. Ikke-tilfældig variation viser sig ved mønstre og tendenser i indikatormålingerne over tid og kan påvises med skiftsignal og/eller krydssignal. Skiftsignal er usædvanligt lange serier af datapunkter på samme side af medianen, mens krydssignal er usædvanligt få kryds af medianen. Grænsen for usædvanlige lange serier og/eller kryds afgøres ud fra antallet af målepunkter. I resultatafsnittet angives faktiske målinger og grænseværdier under hvert seriediagram, og ikke-tilfældig variation markeres med rødt. 5.3.2 Borgernes oplevelser I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i en meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. 23 I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og underemner, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og underemner fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som ’han’ i resultatafsnittet. 5.3.3 Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 139 praktiserende læger, der i august er registreret i TUE’s optageområde. Heraf kom ét spørgeskema retur fra Post Danmark med besked om ukendt modtager. Af de 138 udsendte skemaer er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Spørgsmålet om kendskab og anvendelse af TUE er opgjort kvantitativt med deskriptiv analyse, mens kommentarer om oplevelser og erfaring med TUE er tilgået med kvalitativ metode og samlet i overordnede emnekategorier. 5.3.4 Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE Svar fra spørgeskemaer og fokusgruppeinterview blev analyseret under hvert emneområde og kategoriseret ud fra en meningskondenserende tilgang. Desuden er der identificeret underemner, som informanterne fandt centrale og vigtige for samarbejdet internt og eksternt. Resultaterne fremstår anonymiserede. 5.3.5 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Ud fra de registrerede udgifter er der lavet en samlet opgørelse af de konterede udgifter ved TUE ift. etablering af enheden, løbende driftsudgifter i projektperioden og udgifter i forbindelse med gennemførelse og evaluering af projektet. Som en del af projektet er der gennemført en prospektiv registrering af personalets tidsforbrug til behandling af individuelle borgere og hvilke undersøgelser, der er blevet rekvireret i forbindelse med de enkelte forløb. På baggrund af disse data er der gennemført en analyse af ressourceforbrug og omkostninger ved borgerforløb i TUE. Herudover er der gennemført en analyse, som fokuserer på de kasseøkonomiske aspekter af TUE for henholdsvis BBH og KK. 24 5.4 Videnskabsetisk komité og datatilsynet TUE er et tilbud om udredning og behandling i forbindelse med akut sygdom. Tilbuddet etableres i gråzonen mellem kommune og hospital, og behandling foregår således ikke som tidligere under indlæggelse. Borgeren er orienteret i forbindelse med beslutning om tilbud på TUE. Studiet er ikke designet som et randomiseret og kontrolleret studie og videnskabsetisk komité er orienteret, men en egentlig godkendelse er ikke nødvendig. I forbindelse med indsamling af data i den kliniske database har borgerne givet mundtligt samtykke. Det Regionale Datatilsyn har godkendt proceduren og udveksling af data mellem kommune, CAST og database i forbindelse med evaluering. Godkendelserne har journalnumre BBH-2012-025 og BBH-2012-025 med IDnr. 01832. 25 6 Resultater Nedenfor præsenteres resultaterne fra dataindsamlingerne og analyserne. Først præsenteres resultater, der relaterer sig til målopfyldelse, og efterfølgende præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database, borgerinterview, interview med og spørgeskemaer til fagpersoner og resultater fra den sundhedsøkonomiske analyse. I hele projektperioden (17. september 2012 – 24. juni 2014) blev 1015 borgere udredt, behandlet og plejet på TUE. Heraf har 964 givet samtykke til, at data kan benyttes i evalueringen. Overordnet præsenteres data for hele projektperioden stratificeret på opstarts- (17. september 2012 – 30. september 2013) og driftsfasen (1. oktober 2013 – 24. juni 2014) (se afsnit 5.3.1). Driftsfasen stratificeres i udvalgte tabeller yderligere på alder over/under 65 år. 6.1 Mål Nedenfor gives en udførlig gennemgang af data fra den kliniske database, der relaterer sig til de tre mål: 95 % dækningsgrad, 80 % hjemsendt efter udredning, behandling og pleje og 80 % ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. 6.1.1 Dækningsgrad Dækningsgraden i TUE beregnes ud fra antallet af borgere på de dage, TUE har haft åbent ift. fuld belægning (100 %), der forud for projektet blev defineret som 4,2 borgere pr. dag. Samlet har TUE i hele projektperioden haft åbent i 603 dage. Tabel 2 viser dækningsgraden i TUE for den samlede periode stratificeret for opstarts- og driftsfasen. Overordnet har der på TUE været en dækning af pladserne på 38 %. Betragtes de to perioder, ses en stigning i dækningsgraden fra 26 % i opstartsfasen til 54 % i driftsfasen (Tabel 2). Tabel 2 Dækningsgraden. Dækningsgrad Antal borgere pr. måned Antal borgere pr. dag Dækningsgrad, % Samlede projektperiode 21,5 måneder, 603 dage 44,8 Opstartsfase 12,5 måneder, 343 dage 29,7 Driftsfase 9 måneder, 260 dage 65,9 1,6 1,1 2,3 38 % 26 % 54 % Beregnes dækningsgraden på hverdage, ses at der i 40 % af hverdagene i driftsfasen var fire eller flere borgere til udredning i TUE. På 40 % af hverdagene i driftsfasen er succeskriteriet med 95 % belægning således opnået. Samlet for driftsfasen har der været 73 % dækning på hverdage (data ikke vist). 26 Figur 5 viser variationen af dækningsgraden over projektperioden i et seriediagram (for læseguide se afsnit 5.3.1). Overordnet er der, ud fra variationen omkring medianen (rød vandret linje) for den samlede periode, ikke grundlag for at antage, at stigningen i belægningsgraden kan tilskrives en systematisk tendens. Dette skyldes den lange periode fra marts – november 2013 med meget stabile belægningsprocenter omkring 34 %. Figur 5 Seriediagram: dækningsgraden over projektperioden. dækningsgrad % Udvikling i dækningsgraden over projektperioden 80 70 60 50 40 30 20 10 0 måneder dækningsgrad pr.måned median hele perioden median sep12-sep13 median aug13-jun14 Rød: Datapunkter (brugbare) = 22 (22) Grøn: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Lilla: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Længste serie (max) = 7 (7) Længste serie (max) = 5 (6) Længste serie (max) = 5 (6) Kryds (min) = 9 (7) Kryds (min) = 1 (2) Kryds (min) = 1 (2) Belægningsprocenten i perioden før og efter denne periode ligger dog henholdsvis noget lavere og noget højere. Hvis man alene ser på perioden fra september 2012 – juli 2013, ses en ikke-tilfældig variation over medianen (grøn vandret linje) og dermed tendens til en stigning i belægningsprocenten fra lavt til middelniveau i denne periode. På samme måde ses en ikke-tilfældig variation over medianen (lilla vandret linje) i perioden august 2013 – juni 2014, der angiver en tendens til yderligere stigning i belægningsprocenten i denne periode. Det kan på baggrund af den trinvise stigning antages, at belægningsprocenten på TUE stiger og i sidste periode ligger stabilt højere end i tidligere perioder. 6.1.2 Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Tabel 3 viser antallet/andelen af borgere, der hjemsendes fra TUE (går til eget hjem, plejebolig eller APE efter udredning) og antallet/andelen, der indlægges på hospital efter udredning i TUE. Opgørelsen er stratificeret på opstarts- og driftsfasen. 27 Overordnet ses, at 64 % af borgerne i TUE hjemsendes efter udredning. Succeskriteriet, med 80 % hjemsendt efter udredning, er således ikke opfyldt. Derudover ses en ændring i forholdet mellem andelen af borgere, der hjemsendes i de to faser hvor andelen, der hjemsendes er større i opstartsfasen end i driftsfasen. Tabel 3 Afsluttet til efter ophold i TUE. Samlet projektperiode Antal (%) Indlagt 349 (36 %) Opstartsfase Antal (%) 112 (30 %) Driftsfase Antal (%) 237 (40 %) Hjemsendt 259 (70 %) 356 (60 %) 615 (64 %) Figur 6 viser andelen, der sendes hjem efter udredning i TUE fordelt på måneder (seriediagram). Medianen for den samlede periode er 68 (rød vandret linje), og det ses, at udsvingene kan forklares med tilfældig variation. Over projektperioden ses, at andelen af borgere der hjemsendes, varierer svagt. Andelen er høj i en kort periode i starten af projektperioden og varierer senere med to kortvarige større udsving til lavt niveau og et lidt længerevarende udsving ligeledes til lavt niveau sidst i projektet. Den umiddelbare længere periode fra november 2013 til maj 2014 med en lavere afslutningsandel kan pga. den stigning, der ses sidst i denne perioden ikke tilskrives som systematisk fald. Det høje niveau i starten af projektperioden tilskrives en indkøringsfase hvor de borgere, der blev henvist med meget stor sandsynlighed kunne hjemsendes. Det medførte den viste meget høje hjemsendelsesprocent, men et samtidig lavt antal udredte borgere (jf. Figur 8). Samlet giver data ikke grundlag for med sikkerhed at konkludere et fald i andelen af hjemsendte borgere efter udredning i TUE over hele projektperioden. Figur 6 Seriediagram: andelen af hjemsendelser efter ophold i TUE i hele projektperioden. 100 Andel hjemsendelser fra TUE 90 80 andel hjem % 70 60 median hele perioden 50 40 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14 30 måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (21) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 10 (6) 28 6.1.3 Indlæggelser inden for 30 dage Tabel 4 viser andelen af borgere, der ikke bliver indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. Opgørelsen er foretaget blandt borgere, der hjemsendes fra TUE (N=615). Tabellen viser, at succeskriteriet med 80 % borgere ikke indlagt 30 dage efter opholdet i TUE er opnået for den samlede periode og for opstarts- og driftsfasen hver for sig. Tabel 4 Andel borgere, der ikke indlægges efter ophold i TUE. Samlet projektperiode %, N=615 Ikke indlagt efter 30 dage efter 82 % Opstartsfase %, N=259 82 % Driftsfase %, N=356 82 % ophold i TUE Figur 7 viser variationen af andelen af borgere, der ikke indlægges inden for 30 dage efter ophold i TUE over projektperioden. Variationen kan tilskrives tilfældighed, og grafen antyder en mindre spredning sidst i projektperioden. Det antyder en vedvarende kvalitet i udredningen, der ikke medfører efterfølgende indlæggelser inden for 30 dage. Figur 7 Seriediagram: andelen af borgere der ikke indlægges inden for 30 dage efter udredning i TUE over projektperioden. Andel borgere der ikke genindlægges inden for 30 dage efter afslutning 100 90 % 80 70 andel ikke genindlagt 60 median 50 måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (20) Længste serie (max) = 2 (7) Kryds (min) = 15 (6) 29 6.2 Beskrivelse af borgere og forløb i TUE Nedenfor præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database. Først præsenteres data relateret til antal borgere, ankomsttid og demografi. Herefter præsenteres data relateret til ophold, afslutning og opfølgning. 6.2.1 Antal borgere, ankomsttid og demografi Figur 8 viser fordelingen af antal borgere i TUE pr. måned over projektperioden. Overgangen mellem opstarts- og driftsfasen er markeret ved den grønne lodrette streg. Det ses, at stigningen i indtaget af borgere til TUE sker jævnt over hele projektperioden (r=0,8). Antal borgere i TUE 17.sep 2013 - 24.jun 2014 120 100 80 60 40 20 0 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14* antal borgere i TUE Figur 8 Antal borgere i TUE i perioden 17. september 2012 – 24. juni 2014. måneder Pearsons korrelationskoefficient for den samlet periode, r = 0,8. *for månederne september 2012 og juni 2014 gælder, at der ikke er samlet data for hele måneden. Data er samlet fra 17. september og frem til 24. juni 2014. I driftsfasen udredes 593 borgere i TUE fordelt med 558 borgere på 182 hverdage og 35 borgere på 77 weekender/helligdage. Tabel 5 viser indtaget af borgere pr. dag stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på hverdage og weekender/helligdage. Det ses, at der i gennemsnit kom 3,1 borgere pr. hverdag. Det svarer til, at 94 % af borgerne i driftsfasen kom på hverdage, mens kun 6 % af borgerne kom i TUE på weekender/helligdage. Tabel 5 Antal borgere pr. dag – stratificeret på hverdag, weekender/helligdag. Samlede projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen Antal Antal Antal I alt Hverdage Weekender og helligdage Gennemsnit 1,5 1,0 2,2 3,1 0,4 Median 1 1 2 3 0 Minimum 0 0 0 0 0 Maximum 9 5 9 9 3 30 Der er i projektperioden blevet udredt op til ni borgere på samme dag. Figur 9 viser, at antallet af hverdage med ingen eller én borger er faldet fra opstarts- til driftsfasen, mens antallet af dage med fire eller flere borgere til udredning på samme hverdag er steget fra opstarts- til driftsfasen. Desuden er fordelingen i driftsfasen tilnærmelsesvis normalfordelt med toppunkt ved tre borgere pr. dag. Figur 9 Antal dage med 0 – 9 borgere i TUE. antal dage Antal hverdage med 0 – 9 borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfase 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.periode 2.periode 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 antal borgere på samme dag Figur 10 viser fordelingen af ankomsttidspunkt til TUE over den samlede projektperiode. Søjlerne angiver abolutte antal, mens andelen er angivet over søjlerne. Det ses, at 3/4 af borgerne ankommer til TUE mellem kl. 10 og kl. 15. Figur 10 Fordeling af ankomsttidspunkt til TUE. antal borgere Ankomsttidspunkt 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 19% 17% 14% 12% 11% 9% 7% 3% 2% 8-9 6% 0,3% 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 timeintervaller 31 Tabel 6 viser den samlede gennemsnitlige alder for borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og aldersgrupper. Gennemsnitsalderen for den samlede periode er 77,3 år (16 – 104). I opstartsfasen er der inkluderet to borgere under 65 år, hvoraf begge er 64 år. For denne periode er den gennemsnitlige aldersfordeling 81,2 år. I driftsfasen ses en gennemsnitsalder på 78,4 år for gruppen af borgere over 65 år. Gennemsnitsalderen blandt borgere i TUE falder således uafhængigt af, at der i driftsfasen også udredes borgere under 65 år. Tabel 6 Aldersfordeling (år). Samlet projektperiode År Opstartsfasen År Driftsfasen År <65 år >65 år 49,6 78,4 77,3 81,2 Alle 74,9 Median 79 82 76 52 79 Minimum 16 64 16 16 65 Maximum 104 103 104 64 104 Gennemsnit Indtaget af borgere under 65 år begynder fra februar 2014 med stigende andel i månederne april – juni 2014 (data ikke vist). I månederne april – juni 2014 er 215 borgere udredt i TUE, heraf er 62 borgere (29 %) under 65 år. Det svarer til, at 0,7 borger pr. dag under 65 år udredes i TUE. Tabel 7 viser kønsfordelingen blandt borgere udredt i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder (over/under 65 år). Det ses, at andelen af kvinder er størst i alle projektets perioder. Andelen af mænd er dog højere i driftsfasen end i opstartsfasen. For borgere under 65 år ses signifikant flere mænd end kvinder sammenlignet med borgere over 65 årb. Tabel 7 Kønsfordeling. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Mænd 386 (40 %) 132 (36 %) I alt 254 (43 %)a kvinder 578 (60 %) 239 (64 %) 339 (57 %) a b Driftsfasen Antal (%) <65 år >= 65 år 39 (54 %) 215 (41 %)b 33 (46 %) 306 (59 %) 2 Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på perioderne. Chi =4,94 df=1 p-værdi=0,02. Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på aldersgrupperne. Chi 2=4,33 df=1 p-værdi=0,03. 6.2.2 Funktionsniveau. Tabel 8 viser funktionsniveauet målt som behov for hjælp til ADL (Almindelig Daglig Levevis) stratificeret på opstarts- og driftsfase og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Tabellen viser, at størstedelen af borgerne har et godt funktionsniveau, mens 1/3 har behov for mere eller mindre hjælp til ADL1. Der ses en stigning i andelen af borgere, der ikke har behov for hjælp til ADL fra opstarts- til driftsfasen. Det bedre 1 Meget hjælp defineret som hjælp til personlig pleje (bad og omklædning). 32 funktionsniveau er uafhængig af alder, da også borgere over 65 år, der udredes i driftsfasen, har et bedre funktionsniveau end borgere i opstartsfasen. Tabel 8 Funktionsniveau. Samlet projektperiode Antal (%) Ingen hjælp til ADL 652 (68 %) 233 (63 %) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >= 65 år 419 (71 %) 66 (92 %) 353 (68 %) Lidt hjælp til ADL 238 (25 %) 99 (27 %) 139 (23 %) 6 (8 %) 133 (26 %) 73 (8 %) 39 (11 %) 34 (6 %) 0 34 (7 %) Meget hjælp til ADL Opstartsfasen Antal (%) Missing=1. Figur 11 viser fordelingen af andelen med EWS2 (Early Warning Score) fra 0 – 10 fordelt på opstarts- og driftsfasen. For begge perioder ses, at størstedelen af borgerne har en lav EWS. Fordelingen i de to perioder er forskellig ved større andel med lav score i opstartsfasen og kun borgere med meget høj score (9 og 10) i driftsfasen. Figur 11 Andel EWS for opstarts- og driftsfasen #. 60 50 Andel i % 40 30 1.periode 2.periode 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EWS score *signifikant forskellig andel i de to perioder. # N=869. Andelen af borgere der i opstartsfasen har en EWS fra 4 – 10 er 9 %, mens det tilsvarende er 14 % i driftsfasen. Der ses således en tendens til, at andelen af borgere der er klinisk dårlige ved ankomst til TUE er stigende fra opstarts- til driftsfasen. Denne tendens ses tillige, når analyserne opgøres alene på borgere over 65 år (data ikke vist). 2 Kort beskrivelse af EWS, Bilag 9. 33 6.2.3 Henvisning Borgere der udredes i TUE henvises fra almen praksis, vagtlægeordningen, AKM, MMA og andre læger, særligt i ambulatorier. Tabel 9 viser hvorfra borgeren er henvist stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Det ses, at over den samlede projektperiode har almen praksis henvist den største andel borgere (48 %), mens MMA har henvist 34 %. Stratificeres på opstarts- og driftsfasen ses, at andelen af henvisninger er størst fra almen praksis i opstartsfasen (63 %), mens der i driftsfasen henvises en større andel fra MMA (50 %). Tabel 9 Henvisningskilde. Henvist fra Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 >=65 232 (39 %) 12 (17 %) 220 (42 %) Almen praksis 467 (48 %) 235 (63 %) Vagtlæge/1813 16 (2 %) 11 (3 %) 5 (1 %) 1 (1 %) 4 (1 %) AKM 89 (9 %) 71 (19 %) 18 (3 %) 0 (0 %) 18 (3 % ) MMA 328 (34 %) 29 (8 %) 299 (50 %) 51 (71 %) 248 (48 %) Andre 64 (7 %) 25 (7 %) 39 (7 %) 8 (11 %) 31 (6 %) Henvisninger fra vagtlæge og AKM falder hen over projektperioden og særligt andelen af patienter fra AKM falder mellem opstarts- og driftsfasen. Antallet af henvisninger fra almen praksis er det samme i de to faser trods fasernes forskellige længde. Det antydes således, at der er en stigning i antallet af daglige henvisninger fra almen praksis. Af Figur 12 fremgår det, at der over hele perioden ses tilfældig variation i antallet af henvisninger fra almen praksis og at der særligt fra marts 2013 ikke ses en vedvarende stigning. Det kan således ikke med sikkerhed konkluderes, at der over projektperioden har været en stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis. 34 Figur 12 Seriediagram: antal henviste borgere fra almen praksis. antal borgere Antal henviste borgere fra almen praksis over projektperioden 40 35 30 25 20 15 10 5 0 antal borgere i TUE fra almen praksis median måneder Datapunkter (brugbare) = 20 (20) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 9 (6) Tabel 10 viser fordelingen af henvisningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer henvisningsmønstret sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær svimmelhed. I opstartsfasen udgør anæmi3 den største andel af henvisninger, mens infektioner (pneumoni, UVI og andre infektioner) udgør den største andel i driftsfasen. 22 % af borgerne henvises med diagnoser under kategorien ’andet’. Mange borgere har symptomer på almen utilpashed, konfusion, og svækkelse. Flere kommer med dyspnø og KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) i exacerbation, mens andre henvises under ’diagnoser’ som skæve blodprøver, fejlmedicinering og høj INR (International Normaliserede Ratio). En større gruppe henvises med mavesmerter og diarre. 3 Dækker over alle former for anæmi og inkluderer således ernæringsbetinget anæmi samt sygdomsrelateret anæmi. 35 Tabel 10 Henvisningsdiagnoser. Henvisningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) I alt N=591 80 (14 %) Driftsfasen Antal (%) < 65 år N=71 12 (17 %) Pneumoni N=962* 97 (10 %) N=371 17 (5 %) >= 65 år N=520 68 (13 %) Dehydrering 109 (11 %) 49 (13 %) 60 (10 %) 4 (6 %) 56 (11 %) Fald 45 (5 %) 25 (7 %) 20 (3 %) 0 20 (4 %) UVI 52 (6 %) 24 (6 %) 28 (5 %) 1 (1 %) 27 (5 %) 205 (21 %) 94 (25 %) 111 (19 %) 9 (13 %) 102 (20 %) Obstipation 14 (1 %) 3 (1 %) 11 (2 %) 2 (3 %) 9 (2 %) Demens 1 (0 %) 0 1 (0 %) 0 1 (0 %) Elektrolytforstyrrelser 36 (4 %) 15 (4 %) 21 (3 %) 3 (4 %) 18 (3 %) Diabetes 22 (2 %) 4 (1 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 11 (1 %) 6 (2 %) 5 (1 %) 0 5 (1 %) MB.Cordis 46 (5 %) 13 (4 %) 33 (6 %) 6 (8 %) 27 (5 %) Svimmelhed 39 (4 %) 14 (4 %) 25 (4 %) 2 (3 %) 23 (4 %) Infektion (ikke pneumoni og 47 (5 %) 12 (3 %) 35 (6 %) 10 (14 %) 25 (5 %) 27 (3 %) 8 (2 %) 19 (3 %) 1 (1 %) 18 (3 %) 211 (22 %) 87 (23 %) 124 (21 %) 20 (28 %) 104 (20 %) Anæmi UVI) Smerter i ben og ryg Andet *tabellen opgjort på de 962 borgere i TUE for hvem der er registreret en henvisningsdiagnose/årsag. 6.2.4 Ophold Fra borgeren ankommer til TUE, og til lægen tilser borgeren, går der gennemsnitligt én time og tre minutter – dvs. længere end den forventede halve time. Den gennemsnitlige ventetid er ens over hele projektperioden og for borgere over og under 65 år (data ikke vist). Tabel 11 viser antallet af kliniske prøver og behandling, der iværksættes på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For udredning ses et fald i andelen af borgere, der får foretaget en ultralydsscanning og et mindre fald i andelen af borgere, der får taget blodprøve. For røntgen og CT-scanninger er andelen uændret over de to faser. For behandling med iv-væske og blod ses overordnet et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 13 % og 8 %. Det overordnede fald i behandlinger med iv-væske forklares ikke af lavere behandlingsfrekvens blandt borgere under 65 år, da faldet i andelen af behandlinger tillige ses, når der sammenlignes mellem opstartsfasen og +65-årige i driftsfasen. 36 For medicinsk behandling og for specifik antibiotisk behandling ses tillige et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 6 % og 3 %. Desuden ses en større andel borgere under 65 år, der behandles med antibiotika sammenlignet med borgere over 65 år. Tabel 11 Udredning og behandling på TUE. Udredning og behandling Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Mindst én blodprøve 910 (94 %) 356 (95 %) I alt 554 (93 %) Driftsfasen Antal (%) < 65 år 62 (86 %) Røntgen 332 (34 %) 128 (35 %) 204 (34 %) 25 (35 %) 179 (34 %) Ultralyd 28 (3 %) 14 (4 %) 14 (2 %) 3 (4 %) 11 (2 %) CT 16 (2 %) 6 (2 %) 10 (2 %) 1 (1 %) 9 (2 %) Iv-væskebehandling 184 (19 %) 100 (27 %) 84 (14 %) 4 (6 %) 80 (15 %) Blodtransfusion 137 (14 %) 70 (19 %) 67 (11 %) 8 (11 %) 59 (11 %) Medicinsk behandling 455 (47 %) 188 (51 %) 267 (45 %) 35 (49 %) 232 (45 %) Antibiotisk behandling 157 (16 %) 67 (18 %) 90 (15 %) 15 (21 %) 75 (14 %) >= 65 år 492 (94 %) Tabel 12 viser sammenhængen mellem, hvortil borgerne afsluttes, og om de har fået medicinsk behandling på TUE. Tallene er for driftsfasen. Det ses, at der er en signifikant sammenhæng mellem afslutning og medicinsk behandling. Borgere, der hjemsendes, behandles på TUE, mens borgere der indlægges efter udredning i TUE i færre tilfælde behandles med medicin under ophold på TUE. Det fald der ses, i andelen af borgere der behandles på TUE, kan således forklares med, at andelen der indlægges stiger, og at man derved også overflytter opgaven med behandling. Tabel 12 Sammenhæng mellem medicinsk behandling på TUE og afslutningssted. Medicinsk behandling på TUE Antal Ja Nej Indlagt 56 181 Hjem 211 145 Chi2=73 df=1 p-værdi<0,0001. Tabel 13 viser fordelingen af afslutningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer mønstret for afslutningsdiagnoser sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær obstipation, svimmelhed og smerter i ryg og ben. I opstartsfasen udgør anæmi og infektion (pneumoni, UVI og andre infektioner) de største andele, mens infektion alene udgør den største andel af afslutningsdiagnoser i driftsfasen. Tre og tyve procent (23 %) af borgerne afsluttes med anden diagnose. Mange afsluttes med diagnoser som KOL i exacerbation, dyspnø, astma, bronkitis og lungeemboli, andre med høj INR og medicinbivirkninger. 37 En del borgere afsluttes med tilstande som almen svækkelse, dårlig ernæringstilstand og træthed. Diagnoser som nyreinsufficiens, urinretention, hypertension og apoplexi ses også. Desuden afsluttes borgere med diagnoserne obs. cancer og frakturer af særligt hofte og ekstremiteter. Tabel 13 Afslutningsdiagnose. Afslutningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) I alt N=568 87 (15 %) Driftsfasen Antal (%) < 65 år N=70 12 (17 %) N=935* 111 (12 %) N=367 24 (6 %) >= 65 år N=498 75 (15 %) Dehydrering 56 (6 %) 36 (10 %) 20 (4 %) 1 (1 %) 19 (4 %) Fald 31 (3 %) 17 (5 %) 14 (3 %) 0 14 (3 %) UVI 78 (8 %) 42 (11 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) 181 (19 %) 82 (22 %) 99 (17 %) 10 (14 %) 89 (18 %) Obstipation 19 (2 %) 6 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Demens 10 (1 %) 6 (2 %) 4 (1 %) 0 4 (1 %) Elektrolytforstyrrelser 44 (5 %) 25 (7 %) 19 (3 %) 2 (3 %) 17 (3 %) Diabetes 27 (3 %) 9 (2 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 4 (0,5 %) 3 (1 %) 1 (0 %) 0 1 (0 %) MB.Cordis 70 (7 %) 22 (6 %) 48 (9 %) 9 (13 %) 39 (8 %) Svimmelhed 20 (2 %) 7 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Infektion (ikke pneumoni og UVI) 46 (5 %) 10 (3 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) Smerter i ben og ryg 26 (3 %) 10 (3 %) 16 (3 %) 2 (3 %) 14 (3 %) 212 (23 %) 68 (18 %) 144 (25 %) 19 (27 %) 125 (25 %) Pneumoni Anæmi Andet *tabellen opgjort på de 935 borgere i TUE for hvem der er registreret en afslutningsdiagnose/årsag. Sammenholdes afslutningsdiagnoserne i Tabel 13 med henvisningsdiagnoserne i Tabel 10, ses det, at der for 52 % af borgerne er overensstemmelse mellem henvisningsdiagnose og afslutningsdiagnose (data ikke vist). 6.2.5 Afslutning og opfølgning Tabel 14 viser, hvortil borgerne afsluttes efter ophold på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For den samlede periode ses, at 64 % af borgerne hjemsendes (går til eget hjem, plejehjem eller APE) efter udredning, behandling og pleje i TUE. Overordnet ses et fald i andelen af borgere, der hjemsendes over de to perioder. For driftsfasen ses en tendens med lavere andel borgere over 65 år, der går hjem sammenlignet med borgere under 65 år. 38 Tabel 14 Afslutningssted. Afsluttet til Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) I alt 326 (55 %) Driftsfasen Antal (%) <65 år 44 (61 %) 544 (56 %) 218 (58 %) >=65 år 282 (54 %) Plejebolig 49 (5 %) 28 (7 %) 21 (4 %) 1 (1 %) 20 (4 %) Akut Plejeenhed (midlertidig døgnplads) MMA 22 (2 %) 13 (4 %) 9 (2 %) 0 9 (2 %) 263 (27 %) 80 (22 %) 183 (31 %) 20 (28 %) 163 (31 %) Kardiologisk Afdeling Medicinsk Afdeling 45 (5 %) 19 (5 %) 26 (4 %) 5 (7 %) 21 (4 %) 17 (2 %) 6 (2 %) 11 (2 %) 0 11 (2 %) Neurologisk Afdeling Kirurgisk Afdeling 9 (1 %) 2 (0,6 %) 7 (1 %) 0 7 (1 %) 6 (0,6 %) 1 (0,3 %) 5 (0,8 %) 1 (1 %) 4 (1 %) Andet hospital 6 (0,6 %) 3 (1 %) 3 (0,5 %) 1 (1 %) 2 (0,4 %) Ortopædkirurgisk Afdeling Død 3 (0,3 %) 1 (0,3 %) 2 (0,3 %) 0 2 (0,4 %) 0 0 0 0 0 Hjem Samtidig med at andelen der hjemsendes falder over de to faser, ses en stigning i andelen af borgere, der bliver indlagt på MMA. Der er ingen forskel i andelen af borgere, der bliver indlagt på stamafdelinger i de to perioder. Sammenholdes ankomsttidspunktet til TUE med afslutningsstedet ses, at der er signifikant større risiko for at blive indlagt, hvis ankomsten til TUE er efter kl. 15 end før kl. 15 (p<0,0001). Figur 10 viser, at 16 % af borgerne ankommer til TUE efter kl. 15. Heraf er 50 % blevet indlagt, mens det for borgere der ankommer før kl. 15 tilsvarende er 33 %, der bliver indlagt efter udredning i TUE (data ikke vist). Tabel 15 viser den opfølgning, der planlægges i forbindelse med udredningen i TUE blandt borgere, der hjemsendes. Resultaterne vises stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Der ses stigninger i andelen af henvisninger til hospitalsambulatorie, kommunal sygeplejerske og kommunal visitator over de to faser. Meget få borgere under 65 år har opfølgning ved kommunal sygeplejerske eller visitator. 39 Tabel 15 Opfølgning efter udredning i TUE. Opfølgning Samlet projektperiode Antal (%)* Henvisning til hospitalsambulatorie Kommunal sygeplejerske Kommunal visitator Opstartsfasen Antal (%)* N=544 260 (48 %) N=218 93 (43 %) I alt N=326 167 (51 %) Driftsfasen Antal (%)* <65 år N=44 21 (48 %) 189 (35 %) 68 (31 %) 121 (37 %) 2 (5 %) 119 (42 %) 152 (28 %) 57 (26 %) 95 (29 %) 2 (5 %) 93 (33 %) >=65 år N=282 146 (52 %) *procenterne beregnet som andelen af de borgere der hjemsendes til eget hjem, ikke plejehjem eller APE. 71 borgere følges op af både den kommunale sygeplejerske og visitator. Heraf følger, at henholdsvis 118 og 81 borgere alene modtager opfølgning fra den kommunale hjemmesygeplejerske eller visitator (data ikke vist). Af de 544 borgere der hjemsendes fra TUE, følger den kommunale hjemmepleje op på 270 (50 %) af forløbene. 6.2.6 Tid i TUE Tabel 16 viser den tid, borgerne opholder sig i TUE (fra ankomst til afgang) stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen tillige stratificeret på alder. Det ses, at borgerne i gennemsnit over den samlede periode opholder sig i TUE i fire timer og 12 minutter (00:25 – 12:10). Den overordnede samlede gennemsnitlige opholdstid i TUE falder fra fire timer og 19 minutter i opstartsfasen til fire timer og otte minutter i driftsfasen. Sammenlignes de to aldersgrupper i driftsfasen, ses at borgere under 65 år har en væsentlig kortere opholdstid på TUE. En chi2-test på sammenhængen mellem opholdstid (over/under 04:08) og afslutningssted viser, at borgere, der bliver indlagt har en kortere opholdstid på TUE (p-værdi<0,0001) (data ikke vist). Det antyder, at borgere, der efter udredning i TUE vurderes indlæggelseskrævende, hurtigt overflyttes til videre udredning og behandling i MMA eller relevant afdeling. Tabel 16 Tid i TUE (timer:minutter). Samlet projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen <65 år >=65 år 03:19 04:14 Gennemsnit 04:12 04:19 I alt 04:08 Median 03:55 04:01 03:53 03:00 04:00 Minimum 00:25 00:45 00:25 00:51 00:25 Maximum 12:10 12:10 11:30 09:55 11:30 Figur 13 viser fordelingen af opholdstid fordelt på timeintervaller for de to faser. Trods en overordnet tilnærmelsesvis ens gennemsnitstid og median ses, at fordelingerne i de to faser adskiller sig fra hinanden. I opstartsfasen er der ikke en tydelig normalfordeling, da antallet af borgere er tilnærmelsesvis ens i 2 – 3 40 timers, 3 – 4 timers og 4 – 5 timers intervallerne. For borgere i driftsfasen ses derimod en tydeligere normalfordeling med langt flest borgere i 3 – 4 timers intervallet (24,6 %). Figur 13 Opholdstid i timer stratificeret på faser. %-angivelserne over søjlerne er for driftsfasen. Tid i TUE 160 24,6% Antal borgere 140 20,2% 120 17,1% 100 12,4% 80 8,6% 60 sep.12-sep.13 6,8% 40 20 okt.13-jun.14 4,6% 2,5% 1,5% 1,4% 0,2% 0,2% 0% 0 timer 6.3 Borgerperspektiv Resultaterne fra borgerinterviewene er udpluk citeret direkte fra rapporten ’Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed’, udarbejdet af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Rapporten kan læses i sin helhed i Bilag 3. 6.3.1 Overgang til TUE og ventetid Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til BBH, blevet sendt videre til TUE fra fx AKM eller MMA. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. ”Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele.” Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har mange forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem 41 samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med. 6.3.2 Positive oplevelser af modtagelsen Når der bliver spurgt ind til borgernes oplevelse af modtagelsen på TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Borgerne lægger vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. ”Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. ”Kom endelig ind og tag plads”. Det var rigtig fint gjort.” Borgerne oplever at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved hvorfor de kommer. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE. 6.3.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid Det er et helt centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det bevirker, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad det har betydet for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt selv kan gennemføre undersøgelser, i stedet for, at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem og dermed en fornemmelse af fremdrift. ”Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøver. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste der ville ske var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. Det gør at du har det bedre.” ”Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet.” 6.3.4 Omgivelserne og atmosfære Et centralt tema i forholdene i TUE er borgernes oplevelse af en rolig atmosfære. 42 ”Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra en sådan afdeling, hvor det hele er kaos med vagtskifte, og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse.” En anden borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgerens oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. Et andet tema er borgernes oplevelse af muligheden for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, the og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. Der er forskel på borgernes oplevelse af de specielle stole, som findes på TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen fortrækker at sidde i en almindelig stol. Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtigt dårligt. Andre synes godt om stolene i TUE, fordi de ikke føler sig så syge, at de har behov for en seng, eller fordi borgeren undgår at komme op i en seng og blive ’gjort syg’. 6.3.5 Klar til at komme hjem Borgerne fortæller, at de er klare til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. ”Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges – jeg har ligget meget på hospitaler – og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det syntes jeg er alfa omega.” Overordnet tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmålet omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. De borgere der modtog hjemmepleje havde generelt vanskeligt ved at vurdere, om hjemmeplejen var orienteret om deres ophold på TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. 43 6.4 Sundhedsprofessionelle 6.4.1 Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 138 praktiserende læger. Heraf er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Tabel 17 viser, i hvilken udstrækning almen praksis kender og har brugt TUE. Det ses, at 98 % af de praktiserende læger, der har svaret på spørgeskemaet, angiver at de kender TUE og 81 % at de har brugt TUE. Tabel 17 Almen praksis’ kendskab og anvendelse af TUE. Almen praksis Antal (%) N=84 Kender TUE 82 (98 %) Har brugt TUE 6.4.1.1 68 (81 %) Samarbejde De praktiserende læger beskriver TUE overvejende positivt – hurtig opsamling, hurtig udredning og hurtig visitering. Ud over at mange praktiserende læger beskriver TUE med ordet ’hurtig’, så gentages begreber som ’tilfredsstillende’, ’fin service’, ’nemt’, ’bekvemt’ og ’venlig’, mens en enkelt praktiserende læge har beskrevet TUE som ’elendig’. TUE vurderes at være et relevant tilbud for borgere med komplicerede og uklare symptombilleder, som er for klinisk dårlige til udredning i almen praksis, eller som har brug for undersøgelser, der ikke er mulige. ”TUE er en perfekt løsning for de patienter, som ikke nødvendigvis kræver indlæggelse, men dog en hurtig og mere omfattende afklaring end vi kan klare i primærsektoren” (Citat fra spørgeskema). 6.4.1.2 Organisering En enkelt praktiserende læge angiver, at henvisningsproceduren til TUE kan være omstændig. Flere angiver, at de kun har brugt TUE få gange, og at deres erfaringer derfor er begrænsede. Ligeledes angiver flere, at TUE dækker et lille behov og en snæver målgruppe. De snævre inklusionskriterier har betydet, at flere praktiserende læger har oplevet, at henvise borgere som senere er blevet afvist, idet de ikke passer ind i målgruppen. Den snævre målgruppe betyder også, at flere praktiserende læger angiver, at de glemmer TUE i henvisningssituationen. 44 6.4.1.3 Faglighed og kvalitet Kvaliteten af det kliniske arbejde på TUE beskrives positivt med ord som ’velundersøgt’, ’kompetent’, ’klinisk god hjælp’ og ’godt samarbejde med hjemmeplejen’. Enkelte praktiserende læger angiver dog, at de har oplevet fejldiagnosticering, manglende svar på prøver og manglende plan for opfølgning. Af svarene fremgår det også, at de praktiserende læger ønsker inddragelse af flere forskellige specialer i TUE. De angiver, at der mangler uddybende overblik over de medicinske lidelser og mangler vurdering fra flere medicinske specialer. Mange af de praktiserende læger oplever dog, at borgerne er tilfredse med TUE. Borgerne beskrives som ’glade’, ’tilfredse’ og ’positive’. Der er dog også få eksempler på borgere, der har en dårlig oplevelse, og én der har oplevet lang ventetid på TUE-lægen. 6.4.2 6.4.2.1 Sygeplejersker og visitatorer i kommunen Samarbejde og kommunikation Ledende sygeplejersker og visitatorer i kommunen beskriver to former for samarbejde med TUEsygeplejerskerne. For det første er der hasteopgaver fx i forbindelse med hjemsendelse af en borger, der har behov for ekstra pleje og omsorg de første døgn efter opholdet i TUE. Her kontakter TUE-sygeplejerskerne visitationen eller døgnbasen4, når borgeren planlægges hjemsendt. For det andet er der opfølgende besøg fra visitationen, når der i TUE er planlagt opstart eller ændring af allerede eksisterende bevilliget hjælp i hjemmet. Kommunikationen foregår i begge tilfælde oftest skriftlig via advis eller handleplaner, men kan også suppleres med mundtlig overlevering via telefon. Opgaverne og de tiltag der iværksættes fra TUE, opleves i kommunen som overvejende relevante og mulige at imødekomme. Der er dog tilfælde, hvor plejeopgaven er så ressourcekrævende, at det formentlig havde været bedre med henvisning til ophold på APE. Når opgaven drejer sig om opstart af hjælp i hjemmet, er det ikke sjældent, at borgerne, når de er kommet hjem og har overstået den akutte fase af deres sygdom, alligevel ikke ønsker hjælp. Det opleves dog ikke som unødvendigt, at TUE-sygeplejerskerne henviser til disse opfølgende visitationer i hjemmet. 6.4.2.2 Faglighed og kvalitet Erfaringen er, at plejen, omsorgen og opfølgningsplanerne er grundigt udført i TUE. De fleste beskrivelser af forløbet i TUE og tilhørende handleplaner er meget udførlige og af høj kvalitet. Generelt opleves det, at TUE opfylder behovet for akut udredning ved akut forværring af borgeres tilstand. Samtidig er det en erfaring, at der er behov for endnu mere opmærksomhed på, at de rigtige borgere skal 4 KK’s ledende og visiterende sygeplejersker i aften-, nat- og weekendtimerne. 45 være de rigtige steder på de rigtige tidspunkter. De kommunale tilbud for pleje og omsorg er mange, og hos de ledende sygeplejersker og visitatorer er der fokus på, at kommunens tilbud som APE og sygepleje, omsorg og pleje i hjemmet tilbydes til de borgere, som får mest gavn af netop disse tilbud. Det vurderes, at TUE kunne spille en større rolle i denne ’stratificering’ med at få plejet de rigtige borgere på APE-pladser og de rigtige borgere i eget hjem. 6.4.2.3 Organisering Der er således et ønske om, at TUE kommer væsentlig tættere på kommunen, og at der bliver kommunikeret begge veje. Som TUE er organiseret nu, kommunikeres der fra TUE og ud i kommunen, men der er et ønske om, at der i lige så høj grad kommunikeres fra kommunen og ind i TUE. Det kan være sparring på pleje eller sygepleje, men også henvisning af borgere til udredning inden beslutning om plejested. Som beskrevet ovenfor er samarbejdet mellem personalet i kommunen og TUE-sygeplejerskerne velfungerende. På trods af at TUE-sygeplejerskerne er ansat i kommunalt regi, opleves de ikke som kollegaer, men som sygeplejersker på hospitalet. De ledende sygeplejersker og visitatorer vurderer, at det ikke umiddelbart betyder noget for TUE under nuværende organisering. Fremadrettet ville det styrke samarbejdet og kommunikationen hvis TUE-sygeplejersken og andre kommunale sygeplejersker mødtes om fx case-beskrivelser for læring om opfølgning, overdragelse og behov for indhold i handleplaner. 6.4.3 Personale i TUE 6.4.3.1 Organisation og samarbejde Der er bred enighed i personalegruppen i TUE om, at organiseringen, med kombination af kommunalt- og hospitalsansatte, fremmer oplevelsen af overblik over og samarbejdet omkring borgerens samlede situation. Det giver bredere forståelse for og indsigt i andre faggruppers arbejdsgange og fremmer oplevelsen af at levere pleje, behandling og ikke mindst afslutninger af høj kvalitet, hvor borgeren og hele forløbet er i centrum. Den organisatoriske kombination giver særligt TUE-sygeplejerskerne udfordringer. Helt konkret angiver de, at det er et stort arbejde at holde sig opdateret i to organisationer og at der er meget dobbeltdokumentation både i kommunens og hospitalets systemer. En anden udfordring er oplevelsen af uklart tilhørsforhold. En sygeplejerske skriver, ”Efter at have været kommunalt ansat i en periode oplever jeg mest at være hospitalssygeplejerske.” Sygeplejerskerne oplever, at deres viden om kommunale tilbud ikke er opdateret, og at de ikke har fornemmelse for, om de handleplaner de sender har det rette indhold og når modtageren. Desuden oplever flere TUE-sygeplejersker, at hospitalet ikke kender nok til TUE. Særligt opleves den manglende viden at 46 relatere sig til opgaver og inklusionskriterier til TUE, hvilket indimellem fører til misforståelser og kommunikationsproblemer med MMA i hverdagen. 6.4.3.2 Faglighed og kvalitet Sygeplejerskerne i TUE oplever, at de yder god sygepleje. Samstemmende vurderer de, at det kræver bred medicinsk erfaring og erfaring inden for akut sygepleje. Lægerne på TUE angiver ligeledes, at de lægefaglige opgaver kræver bred intern medicinsk erfaring og indsigt også i andre specialer, som fx kirurgi, neurologi, onkologi m.fl. 6.4.3.3 Fysiske rammer De fysiske rammer giver mulighed for nærvær og konstant visuel kontakt. Det opleves at fremme tryghed og informationsniveauet ift. forløbet og den videre plan. Den tætte kontakt til borgerne giver sygeplejerskerne en oplevelse af at være til stede, hvilket igen fremmer oplevelsen af at yde god omsorg og sygepleje. Den største udfordring er diskretion i forbindelse med prøvetagning og anamneseoptag. Desuden opleves rummet for lille og stolene for tæt stående, når borgerne har behov for rollator eller ved forflytninger til en seng. 6.4.3.4 Den rigtige TUE-borger Både læger og sygeplejersker i TUE nævner udfordringerne med at få den rigtige borger på TUE. Som tidligere beskrevet oplever personalet, at der henvises borgere, der ikke falder inden for kriterierne, da de fagpersoner der henviser ikke er ordentligt informeret om TUE (se under organisation og samarbejde). Derudover kan det være meget svært at vurdere borgerne ud fra de oplysninger, der gives fra almen praksis eller CVI. Konsekvensen er, at der indlægges mange fra TUE, og at muligheden for et tæt samarbejde med den kommunale pleje/sygepleje derved ikke udnyttes optimalt. Det er også erfaret, at der sendes mange borgere til videre udredning og behandling i ambulant regi. 6.5 6.5.1 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Direkte udgifter Ud fra projektets regnskabsoplysninger er de samlede udgifter for TUE i hele projektperioden, fra september 2012 til juni 2014, opgjort til 8,7 mio. kr. og er specificeret i Tabel 18. Etableringsomkostningerne andrager i alt 704.000 kr. eller omkring 8 % af de samlede udgifter. BBH og KK delte etableringsudgifterne, dog 47 således at KK finansierede projektets IT-udgifter. BBH finansierede således 296.000 kr. (42 %), og KK finansierede 408.000 kr. (58 %) af etableringsudgifterne. Projektudgifterne er opgjort til 971.000 kr. eller omkring 11 % af de samlede udgifter. Omkring 2/3 af projektudgifterne er afholdt i opstartsperioden. Projektudgifterne er nogenlunde ligeligt fordelt mellem BBH og KK. De faktiske projektudgifter formodes at være større end de opgjorte, idet afholdte udgifter forud for opstartsfasen (september 2012) ikke er opgjort i regnskabssystemet. Da der har været en betydelig mødeaktivitet og gennemført forskellige analyser i planlægningsperioden, udgør de manglende udgifter et ikke-ubetydeligt beløb. Det har dog ikke været muligt at give en realistisk vurdering af disse udgifter. Tabel 18. Etablerings-, drifts-, og projektudgifter for TUE (alle beløb i kr.). BBH Etableringsudgifter Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr IT-arbejdspladser Etableringsudgifter i alt KK 76.829 204.837 14.675 296.341 I alt 76.829 204.837 14.675 111.246 407.587 153.659 409.675 29.351 111.247 703.928 Opstart (sep.12-sep.13) BBH1 Driftsudgifter Ansættelse af medicinsk speciallæge Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelsen Leder af TUE Driftsudgifter for TUE Informationsmateriale Sygeplejerskeløn KK 601.335 233.598 94.829 658 - I alt I alt 1.315.830 300.037 455.935 172.940 24.146 4.545.333 Diagnostiske tests2 122.525 122.525 108.692 Møder 2.369 2.369 3.945 Driftsudgifter i alt 1.052.945 2.725.344 3.778.289 967.738 2.305.726 Note 1: Omfatter kun bogførte udgifter og ekskluderer derfor blandt andet medicin, lokaleomkostninger og overhead 2: Opgjort med udgangspunkt i den prospektive registrering af rekvirerede diagnostiske tests og BBHs enhedspriser 108.692 3.945 3.273.464 231.217 6.314 7.051.753 Opstart (sep.12-sep.13) KK I alt 140.707 136.122 25.293 302.121 175.340 136.122 25.293 336.754 316.047 272.243 50.585 638.875 714.495 66.439 78.112 - KK 714.495 66.439 194.551 78.112 23.488 2.083.743 Projektudgifter Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Projektudgifter i alt 601.335 233.598 261.385 94.829 658 2.461.590 BBH1 194.551 23.488 2.083.743 BBH 261.385 2.461.590 Driftsfase (okt.13-jun.14) I alt Driftsfase (okt.13-jun.14) BBH KK I alt 87.476 77.141 7.627 172.244 75.000 77.141 7.627 159.769 162.476 154.283 15.255 332.013 I alt 478.523 426.526 65.840 970.888 48 De resterende udgifter på 7.052.000 kr. udgør projektets driftsudgifter, der svarer til omkring 81 % af de samlede udgifter. I opstartsperioden var driftsudgifterne 3,8 mio. kr., hvoraf 28 % afholdtes af BBH og 72 % af KK. Langt de fleste driftsomkostninger vedrører personale (henholdsvis læger og sekretærer ansat af BBH og sygeplejersker ansat af KK). I opgørelsen af driftsomkostningerne indgår også omkostninger til diagnostiske tests, som ikke direkte konteres i regnskaberne, men er opgjort ud fra den prospektive dataindsamling med anvendelse af BBH’s enhedspriser for diagnostiske tests. I opgørelsen indgår ikke BBH’s udgifter til medicin, lokaleomkostninger eller overhead. I driftsfasen var driftsomkostningerne 3,3 mio. kr. med nogenlunde tilsvarende fordeling mellem BBH og KK som i opstartsperioden. De gennemsnitlige månedlige driftsomkostninger kan således beregnes til henholdsvis 290.000 kr. i opstartsperioden og 364.000 kr. i driftsperioden. I opstartsperioden var der 378 borgere i TUE og i driftsperioden 637 borgere. I forhold til de samlede udgifter kan de gennemsnitlige udgifter i hele projektperioden beregnes til omkring 8.600 kr. pr. borger (=8,7 mio. kr./1.015 borgere). De gennemsnitlige driftsudgifter i opstartsperioden kan beregnes til 10.000 kr. pr. borger (=3,8 mio. kr./378 borgere) og i driftsperioden 5.150 kr. pr. borger (=3,3 mio. kr./637 borgere). Den gennemsnitlige driftsudgift pr. borger i hele projektperioden udgør 7.000 kr. (=7,1 mio. kr./1.015 borgere). 6.5.2 Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb I forbindelse med de enkelte borgerforløb i TUE er der sket en prospektiv registrering af kontakttiden (i minutter) for den enkelte borger med en sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer af hvilke typer diagnostiske test, der har været igangsat for de enkelte forløb. Datamaterialet omfatter registrering for 964 borgere ud af de 1.015 borgere, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 borgere findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende borgere ikke har ønsket at give samtykke til deltagelse i projektets dataopsamling. I analysen er det antaget, at de borgere, som ikke har givet samtykke til dataregistrering, har haft samme tidsforbrug og diagnostiske tests som de borgere, der findes data for. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle borgere, som har haft et forløb i TUE. Med udgangspunkt i en optælling af ydelser for den enkelte borger multipliceres ydelsesantallet med enhedsomkostninger, oplyst af BBH’s Økonomiafdeling, til en samlet omkostning pr. borger. Disse omkostninger er opgjort samlet for opstarts- og driftsperioden i Tabel 19. 49 De samlede omkostninger pr. borgerforløb i TUE er opgjort til henholdsvis 708.394 kr. i opstartsperioden og 1.109.625 kr. i driftsperioden. Dette svarer til gennemsnitlige omkostninger pr. borger på 1.874 kr. i opstartsperioden og 1.742 kr. i driftsperioden. Tabel 19. Opgørelse af omkostninger. 50 Der er stor diskrepans mellem denne omkostningsopgørelse og den regnskabsmæssige udgiftsopgørelse for TUE. En væsentlig del af forskellen ligger i hvor mange personaleomkostninger, der indregnes. I den prospektive analyse medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med borgerne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE-borgere, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også skal bære personaleomkostningerne. I ovenstående omkostningsopgørelse er indregnet BBH’s omkostninger til brug af lokaler. Disse omkostninger indgår ikke i den regnskabsmæssige opgørelse. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I opgørelsen ovenfor indgår heller ikke omkostninger til indlæggelse for de TUE-borgere, som indlægges på sengeafsnit i umiddelbar forlængelse af TUE-opholdet. De 28,3 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i opstartsperioden, havde indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr., mens de 39,8 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i driftsperioden, havde omkostninger svarende til 12,2 mio. kr. 6.5.3 Kasseøkonomiske forhold Til at gennemføre projektet har BBH modtaget en bevilling fra Region Hovedstaden på 2,350 mio. kr. De øvrige udgifter for BBH har været afholdt af BBH selv (dvs. omkring 0,5 mio. kr. (=2,847 mio. kr. – 2,350 mio. kr.)). KK’s udgifter (5,880 mio. kr.) har været afholdt af KK (Tabel 18). Der er gennemført en vurdering af de potentielt sparede omkostninger for henholdsvis BBH og KK som en konsekvens af TUE. Det metodemæssige grundlag er forholdsvist svagt som følge af manglende kontrolgruppe, der kunne beskrive omkostninger, hvis TUE ikke eksisterede. Analysen er gennemført på baggrund af indhentede individbaserede oplysninger for alle TUE-borgere. Analysen er således gennemført på et detaljeret og bedst mulige grundlag. Analysen for BBH er fokuseret på, hvor mange indlæggelser der er undgået, som følge af etableringen af TUE, og en værdiansættelse af de sparede sengedage. Fra inspektion af data fra det patientadministrative system vides, at der i opstartsperioden var 259 borgere (svarende til 69 % af periodens TUE-borgere), som undgik indlæggelse, fordi de blev færdigbehandlet og hjemsendt fra TUE. I driftsperioden udgjorde dette tal 377 borgere (svarende til 60 % af periodens TUE-borgere). Der er indhentet diagnoseoplysninger om de indlagte patienter. Til at værdisætte de sparede omkostninger ved undgåede indlæggelser anvendes liggetider svarende til diagnosekoderne. Da behandlingen af TUE-borgere må antages at være relativt ukompliceret, forudsættes en liggetid svarende til 25-percentilen for DRG-gruppen, hvilket typisk udgør én liggedag. Sengedagsprisen er indhentet fra det lokale DRG-fordelingsregnskab og opdelt i en indlæggelses- og sengedagsomkostning. Sengedagsomkostningen for de enkelte DRG-grupper anvendes til bestemmelse af 51 sengedagsomkostningen. Herudfra beregnes en gennemsnitlig sengedagsomkostning på omkring 3.493 kr. i opstartsperioden og 3.357 kr. i driftsperioden. De samlede besparelser ved undgåede indlæggelser er beregnet til 905.000 kr. i opstartsperioden og 1.266.000 kr. i driftsperioden eller en samlet besparelse i hele projektperioden på i alt 2.171.000 kr. De færre indlagte patienter har medført et mindre DRG-indtægtsgrundlag for BBH. Dette kan have betydning for hospitalets præstationsbudget. I det konkrete projekt har Region Hovedstaden imødekommet projektets ansøgning om en reduceret baseline i den statslige pulje, således at hverken hospitalet eller regionen har haft tab som følge af TUE-projektet udover den reducerede medfinansiering fra KK. De sparede omkostninger som følge af færre sengedage modsvarer mere end BBH´s regnskabsførte driftsomkostninger. I forhold til KK er der gennemført en analyse (Tabel 20), som søger at anslå kommunens driftsbesparelser i driftsperioden. Analysen er baseret på samme forudsætninger som er anvendt for besparelsespotentialet for BBH. Tabel 20 Den kommunale kasseøkonomi med og uden TUE i driftsperioden (beløb i kr.). Med TUE Uden TUE Etablerings-, projekt- og driftsomkostninger -2.873.084 0 Mindre ressourceforbrug ved hjemmepleje, midlertidig døgnplads m.v. under ophold ved BBH 1.977.291 2.005.291 895.793 2.005.291 Udgifter til kommunal medfinansiering - 2.476.905 -5.032.264 Samlet kommunal økonomi - 3.372.698 - 3.026.973 Samlet ressourceforbrug for KK Note 1: Negative beløb betyder udgifter for KK, positive beløb betyder besparelser for KK. KK har i driftsperioden afholdt udgifter til driften af TUE svarende til 2,9 mio. kr. Disse udgifter skal modsvares af potentielle besparelser i udgifter til hjemmepleje og døgnpladser samt besparelser i den kommunale medfinansiering, fordi en del borgere færdigbehandles i TUE fremfor under indlæggelse. Blandt driftsperiodens 593 TUE-borgere blev 236 borgere (svarende til 40 %) indlagt i umiddelbar forlængelse af opholdet på TUE. Uden projektet ville alle 593 borgere have været indlagt. Det skønnes, at besparelsen i udgifter til hjemmehjælp og døgnpladser er i størrelsesordenen 28.000 kr. i alt, dvs. en ret begrænset besparelse. 52 I forhold til den kommunale medfinansiering ville indlæggelse af de 377 borgere, som blev hjemsendt som færdigbehandlede i TUE, medføre et øget medfinansieringsbehov hvis de i stedet var blevet indlagt. De anvendte forudsætninger medfører, at den kommunale medfinansiering uden TUE fordobles fra 2,5 mio. kr. til 5,0 mio. kr. TUE har altså medført en potentiel besparelse i den kommunale medfinansiering på godt 2,5 mio. kr. Besparelsen er dog ikke realiseret i projektperioden pga. øget aktivitet på BBH. KK har således ikke opnået besparelse i den samlede medfinansiering. Med en sådan besparelse ville KK’s udgifter til TUE i driftsperioden blive reduceret til omkring 350.000 kr. Hvis etableringsomkostningerne for TUE fordeles over fem år, ville KK’s driftsomkostninger til TUE blive opvejet af de reducerede udgifter til kommunal medfinansiering, således at TUE ville blive udgiftsneutral for KK. Samarbejdsmodellen har således besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH. 53 7 Refleksion 7.1 7.1.1 Mål Dækningsgrad Evalueringen har vist, at der ét år og 10 måneder efter åbningen af TUE i gennemsnit kommer tre borgere på hverdage svarende til 73 % dækningsgrad. Der kommer meget få borgere i weekender og på helligdage, og den samlede gennemsnitlige dækningsgrad for en uge er 54 % i driftsfasen mod de 95 %, som var forventet. Det forventede antal borgere blev estimeret til fire borgere om dagen ud fra et fagligt og organisatorisk grundlag. Dels blev det vurderet på basis af et auditeringsstudie gennemført på BBH’s medicinske modtagelse (Jepsen 2013) og dels ud fra en antagelse om, at almen praksis også ville henvise ikkeindlæggelseskrævende borgere, når TUE-funktionen var implementeret og kendt. Det faktiske lave antal henvisninger og udredninger på TUE kan tyde på, at almen praksis ikke ved projektafslutning har etableret tilstrækkeligt kendskab til TUE. Denne hypotese understøttes af de praktiserende lægers egne udsagn om, at de har svært ved at huske TUE, da de har få patienter, der matcher målgruppen. Ligeledes viser data, at antallet af henvisninger fra almen praksis har været stabilt siden marts 2013. Vi ved fra møder med almen praksis, at de foretrækker én henvisningspraksis til hospitalet, og at hospitalet herefter så kan visitere patienterne hensigtsmæssigt. Det forventes således ikke, at de praktiserende læger finder flere patienter egnede til TUE. I projektperioden blev der foretaget journalauditering på patienter indlagt på og udskrevet fra MMA inden for ét døgn, med det formål at undersøge om patienter, der udfyldte inklusionskriterierne til TUE, blev visiteret ’forkert’ og udredt på MMA. Auditeringen blev udført over fire uafhængige og tilfældigt udvalgte uger og viste, at der i gennemsnit var 0,6 patient om dagen på MMA, som formentlig i stedet for kunne have været håndteret i TUE. Dette understøtter ikke hypotesen om at de praktiserende læger henviser til MMA, fordi de glemmer at benytte TUE. Det tyder på, at der i perioden mellem den oprindelige undersøgelse, der gav grundlag for estimering af borgergrundlaget, og etableringen af TUE, er andre forhold, der har ændret sig. Gennem en længere periode har KK haft fokus på at forebygge indlæggelser blandt ældre borgere. Kommunale opgørelser viser, at andelen af alle indlæggelser blandt borgere over 65 år, der bliver indlagt på Bispebjerg eller Frederiksberg Hospital med en af de forebyggelige diagnoser5, falder fra 17,8 % i 2012 til 14,1 % i 2014. Tilsvarende falder antallet af indlæggelser på MMA med 15 % i perioden 1. januar 2012 – 30. 5 Nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl. 54 november 2013. Dette kunne tyde på, at der, samtidig med etablering af TUE, generelt sker et fald i antallet af ældre borgere i optageområdet, der har behov for akut lægelig udredning. Faldet i indlæggelser blandt ældre kan dels forklares med en ændret alderssammensætning for borgere i KK. Over en periode fra 2009 til 2012 stiger antallet af ældre mellem 65 – 79 år med 12 %, mens antallet af ældre over 80 år falder med 13 %. Sammenholdes den demografiske udvikling med viden om at ’yngre ældre’ lever længere og med bedre funktionsevne end de ’ældre ældre’ (Christensen 2008; Christensen 2013), kan det formodes, at det nuværende behov for TUE ikke er det samme som tidligere vurderet (For yderligere se afsnit 2.1.1). Faldet i indlæggelser blandt ældre kan derudover også forklares ved den opgraderede sygeplejefaglige indsats i KK over en årrække. Antallet af sygeplejersker er steget med 40 %, mens antallet af uuddannet personale er faldet med 65 %. På trods af dette skift og et mindre antal borgere er antallet af visterede sygeplejetimer ikke mindsket tilsvarende. Det øgede antal uddannet personale skønnes at løfte kvaliteten af pleje og øge muligheden for at forebygge udvalgte indlæggelser. Samtidig blev APE-pladserne etableret i 2010. Formålet med APE var at yde sygepleje og omsorg 24 timer i døgnet til borgere, der oplever en forværring af helbredssituation og/eller funktionsniveau for at genoprette habituel sundhedstilstand og forebygge indlæggelse. Til forskel fra TUE er der på APE-pladserne ikke mulighed for lægelig udredning, ligesom der på TUE ikke kan tilbydes døgnophold. 7.1.2 Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Evalueringen viser at succeskriteriet med 80 %, der hjemsendes efter udredning i TUE ikke er opfyldt. Samlet over hele projektperioden hjemsendes 64 %, for driftsfasen er andelen 60 %. På trods af en umiddelbar forskellig hjemsendelsesprocent i de to faser viser variationen over projektperioden dog, at der ikke er grundlag for at konkludere, at hjemsendelsesprocenten falder over projektperioden. En del af den lave hjemsendelsesprocent kan forklares ved, at man ved ankomst ikke er i stand til at vurdere på målopfyldelsen om formodet mulighed for hjemsendelse efter udredning. Data viser, at kun 52 % af borgerne ankommer og afsluttes med samme diagnose. Samtidig angiver personalet, at de ofte får meget sparsomme oplysninger om borgerne, og det er derfor en udfordring at visitere de borgere til TUE, som med stor sandsynlighed kan hjemsendes efter udredning og behandling. Samtidig er åbningstiderne en udfordring for afslutningen. Evalueringen viser, at borgere der kommer på TUE efter kl. 15 har større risiko for at blive indlagt sammenlignet med de borgere, der kommer før kl. 15. Det tidsrum hvor udredning og behandling med større sandsynlighed fører til udskrivelse er således snævert og begrænset til dagvagten. 55 7.1.3 Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE 82 % af de borgere der er blevet udredt i TUE og som efterfølgende er blevet hjemsendt er ikke blevet indlagt på hospital inden for 30 dage efter deres ophold i TUE. Succeskriteriet med 80 % ikke indlagt inden for 30 dage er således opfyldt. Tal fra Danmarks Statistik6 viser, at blandt borgere over 67 år og bosiddende i KK, der udskrives fra hospital efter behandling for en række udvalgte diagnoser7, vil gennemsnitligt 25 % blive genindlagt inden for 30 dage (statistikbanken). Der er således intet, der tyder på, at udredning på TUE øger eller sænker risikoen for (gen)indlæggelse sammenlignet med udredninger og behandling foretaget på sengeafdeling. Kvaliteten af udredningen på TUE er ydermere belyst ved data, der viser en lille spredning på andelen af (gen)indlæggelser, hvilket tyder på vedvarende ensartet udredning over projektperioden. Desuden angiver almen praksis tilfredshed med de tilbagemeldinger og epikriser, de får fra TUE. 7.2 Det sammenhængende patientforløb – et organisatorisk perspektiv TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af mennesker med akut behov for lægefaglig indsats. Hypotesen var, at det tætte samarbejde kunne forbedre overgangen mellem hospital og kommune ved hjemsendelser efter udredning og behandling. Overordnet er det muligheden for et bedre kendskab til borgeren og et mere nuanceret kendskab og adgang til kommunens plejemuligheder, der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra samarbejdet på en almindelig klinisk afdeling. Borgerne der udredes på hospitalets matrikel kan opdeles i fire grupper. Gruppe 1 er borgere, der udredes i TUE, og som har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. For denne gruppe af borgere har sygeplejerskerne på TUE direkte adgang til kommunale data vedr. borgerne. Oplysningerne kan indhentes, inden borgeren ankommer i TUE, og TUE-sygeplejersken har således mulighed for at være forberedt på den akutte situation ved ankomst. Samtidig har lægerne på TUE adgang til borgerens sygehistorie i OPUS. Det giver, sammen med oplysninger fra borgeren i forbindelse med journaloptagelse, mulighed for hurtigt at danne sig et helhedsbillede af borgerens akutte situation. Når disse borgere hjemsendes, kan TUE-sygeplejerskerne etablere relevant opfølgning og pleje i hjemmet grundet deres kendskab til kommunale tilbud og delegerede 6 Tal opgjort i 2010. Slagtilfælde, væskemangel, forstoppelse, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL, hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrug, blodmangel og gigt. 7 56 visitationsret. Kommunikationen mellem hospitalets matrikel og kommunen bliver håndterbar og nærværende, da den foregår direkte i kommunens systemer eller via telefon. Gruppe 2 er borgere der udredes på TUE, men som ikke har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. Denne gruppe af borgere drager ikke nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for direkte adgang til kommunale data. Derimod har de samme mulighed for at drage nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for at etablere hjælp i hjemmet i en kortere periode i forbindelse med den akutte sygdom som borgere i gruppe 1. Borgere i gruppe 3 har hjælp i hjemmet og er indlagt på MMA. Her får sygeplejerskerne oplysninger fra kommunen via den elektroniske kommunikation inden for ½ time efter ankomst. Sygeplejerskerne på de kliniske afdelinger kan således ikke bruge de kommunale oplysninger som forberedelse, men alene som supplement til de oplysninger de samler, når borgeren er ankommet i afdelingen. De elektroniske oplysninger fra kommunen er overordnede funktionsvurderinger og tildelte ydelser, men ikke indblik i den daglige kommunikation som TUE-sygeplejerskerne har adgang til. I gruppe 4 er borgere, som ikke har hjælp fra kommunen, og som indlægges på MMA. En evt. kommunal opfølgning for borgere i gruppe 3 og 4 tilrettelægges af hospitalssygeplejersker, der ikke har indgående kendskab til de kommunale ydelser. For borgere der udredes og behandles på TUE har den samlede personalegruppe således en bedre forudsætning for, at være bedre forberedt og hurtigt at kunne danne sig et helhedsindtryk af borgerens habituelle tilstand og akutte sygdom end personale på en traditionel klinisk hospitalsafdeling. Sygeplejerskerne på TUE angiver at netop adgangen til oplysninger i både kommune- og hospitalsregi, fremmer oplevelsen af overblik over borgerens samlede situation. Udredning på TUE betyder også, at forudsætningerne for bedre overdragelse af plejeopgaver til kommunale sygeplejersker er bedre pga. TUEsygeplejerskens bedre kendskab til kommunale tilbud og ydelser. Visitatorer i kommunen nævner, at samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne er bedre end samarbejdet med hospitalssygeplejersker pga. mere udførlige og relevante handleplaner, der mere kvalificeret kan følges op på. Organisatorisk skaber TUE forudsætningen for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved ’indlæggelse’ og ’udskrivelse’. Samarbejdet mellem kommune og hospital bliver nærværende på TUE. På en traditionel klinisk afdeling foregår samarbejdet primært virtuelt via elektronisk korrespondance, mens det tværsektorielle samarbejde på TUE mellem kommunens sygeplejersker og hospitalets læger reelt opleves. Forhold i den ’anden sektor’ bliver tydeligere, og kendskab til disse fremstår som mere relevante for udredning, behandling og pleje. Blandt personalet på TUE er det erfaret, at forståelsen for hinandens sektorer har ført til oplevelsen af mere sammenhæng i borgerforløbene. Borgerne derimod angiver, at det er vanskeligt at vurdere, om de to sektorer kommunikerer med hinanden, men at de oplever et højt informationsniveau og inddragelse under opholdet på TUE. I en rapport fra Region Sjælland konkluderes det, at sammenhæng og kontinuitet for patienterne handler om tryghed i, at der bliver 57 taget ansvar, og at personalet er velforberedt og har styr på forløbet (Pålsson, 2014). Sammenhæng for borgerne er således ikke nødvendigvis koblet til overgangen, men til personalet og oplevelsen i den sektor hvor de er. Det må formodes, at TUE-sygeplejerskens mulighed for at forberede sig inden borgeren ankommer og det heraf brede kendskab til borgeren og til plejemuligheder i kommunen er med til at give borgerne oplevelsen af, at personalet på TUE har styr på forløbet og er velforberedte. Kendskab til hinanden og kommunikation understøttes af TUE’s indretning og placering. Både personalet på TUE og borgerne fremhæver de fysiske rammer omkring TUE som understøttende for integrationstanken og arbejdsprocessen. Det fysisk lille areal med borgerstue og personalekontor i umiddelbart sammenhæng medfører, at borgerne oplever sygeplejerskerne som tæt på. Det giver indblik i personalets arbejdsopgaver og gøremål og efterlader en fornemmelse af fremdrift og højt informationsniveau. På samme måde fremmes samarbejdet mellem læger og sygeplejersker på TUE, da de fysiske rammer understøtter stort kendskab til hinandens arbejdsgange og fremmer, at personalet sammen får borgeren udredt, behandlet, plejet og udskrevet inden for gennemsnitligt fire timer. Derudover fremmer TUE’s placering samarbejdet med MMA omkring de patienter, der indlægges, da man gensidigt har kendskab til hinandens personaler. Det er i evalueringen erfaret, at TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale tilbud skal vedligeholdes, og at sygeplejerskerne på TUE oplever det som en stor opgave selv at holde sig opdateret med tilbud og muligheder i kommunalt regi. Der pålægges derfor den sygeplejefaglige ledelse et ansvar for kontinuerligt at sikre TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale ydelser og arbejdsgange. Organiseringen med kommunale sygeplejersker og hospitalsansatte læger på samme sted giver således mulighed for at mindske eller eliminere oplevelsen af gap’et i overgangen mellem hospital og kommune. Organiseringen af TUE er en reel brobygning for borgerne mellem de kommunale tilbud og hospitalets ekspertise. 7.3 Den sårbare ældre medicinske borger og TUE Målgruppen for TUE blev defineret som +65-årige sårbare ældre med behov for akut medicinsk udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet og med forventet mulighed for hjemsendelse eller henvisning til midlertidig døgnplads efter få timer. Målgruppen for projektet blev defineret ud fra hypotesen om, at netop de sårbare borgere ikke skal immobiliseres i hospitalssenge, hvis udredning og pleje kan håndteres uden indlæggelse. Sårbarhed kan bl.a. vurderes ud fra funktionsniveau, som i dette projekt blev kategoriseret som ingen, lidt eller meget hjælp til ADL (vurderet af TUE-sygeplejersken ved ankomst til TUE). Evalueringen har vist, at 33 % af de borgere, der udredes i TUE har behov for lidt eller meget hjælp til ADL (Tabel 8). Desuden ses det, at andelen der har 58 behov for hjælp til ADL falder over projektperioden. Andelen af sårbare ældre, der udredes på TUE, er således lav og faldende. Som vurderet i afsnit 7.2 er det unikke ved TUE muligheden for ved ankomst og afslutning at koble akutte lægefaglige tiltag tæt sammen med kommunale data og omsorgsydelser. Evalueringen har vist, at TUEsygeplejerskerne etablerer kommunal opfølgning for 270 borgere (afsnit 6.2.5). Heraf har 148 (55 %) behov for lidt eller meget hjælp til ADL og kan betragtes som sårbare. Af de 964 borgere, der udredes på TUE, er det således 15 %, der betragtes som sårbare ældre og samtidig drager nytte af sygeplejerskernes delegerede visitationsret og kommunale specialviden. Således er det forholdsvis få borgere i TUE, der matcher den oprindelige målgruppe, og som samtidig udnytter det tætte samarbejde. Udover funktionsniveauet kan EWS benyttes til at vurdere sårbarhed. EWS er et udtryk for den akutte kliniske sårbarhed og er mere knyttet til den aktuelle sygdom end til en generel sårbarhed. Blandt ældre sårbare borgere i TUE (behov for lidt eller meget hjælp til ADL) har 73 % en EWS < 3. Det betyder, at størstedelen af de ældre sårbare borgere alene på EWS indikationen kan forventes at blive udskrevet efter udredning i TUE. Men det betyder samtidig, at næsten 1/4 af de sårbare ældre allerede ved ankomst til TUE er så klinisk påvirkede af deres akutte sygdom, at udredning og ikke mindst behandling og pleje kræver en indlæggelse. Til sammenligning er det kun 1/5 af alle borgere på TUE (ingen, lidt eller meget hjælp til ADL), der har en EWS på 3 eller over og derved formodes at skulle indlægges allerede ved ankomsten til TUE. Den oprindelige målgruppe for TUE er således begrænset af forholdsvis få henviste sårbare ældre, og når de sårbare ældre henvises, er en større andel klinisk påvirket af deres akutte sygdom. Disse resultater understøttes af udsagn fra de praktiserende læger, der angiver, at det i hverdagen er et meget begrænset antal af deres patienter, der matcher målgruppen for TUE, og som har behov for udredning uden samtidig indlæggelse. For den ældre sårbare medicinske borger viser evalueringen, at de primært bliver udredt for diagnoserne fald, UVI, obstipation, demens og Mb. Cordis. For diagnoserne fald, UVI og obstipation gælder, at de er en del af de diagnoser, som KK arbejder med som forebyggelige. Evalueringen har vist, at for de tre diagnoser indlægges 14 % af de ældre sårbare borgere, der diagnosticeres på TUE med obstipation, mens andelen er henholdsvis 42 % og 71 % for UVI og fald. Det antydes således, at ældre borgere, der udredes med forebyggelige diagnoser, til en vis grad undgår indlæggelse ved udredning, behandling og pleje på TUE. TUE udreder og hjemsender således en mindre gruppe af ældre sårbare borgere, som oprindeligt var målgruppen for indsatsen. Som forventet har størstedelen af de borgere der kommer i TUE en EWS < 3 (Figur 11), da en højere score indikerer mere alvorlig sygdom, behov for indlæggelse og tæt observation. Otteogtres procent (68 %) af borgerne i TUE har ikke behov for hjælp til ADL (Tabel 8) og kan derfor betegnes som velfungerende og ikke sårbare udover deres akutte sygdom. Blandt borgere med højt 59 funktionsniveau har 83 % en EWS < 3. Således er gruppen af ikke sårbare ældre gennemsnitlig mindre kliniske påvirket af deres akutte sygdom end ældre med nedsat funktionsniveau. Derudover er der 81 % af borgerne med godt funktionsniveau og lav EWS, der ikke har behov for opfølgning i kommunen efter afslutning. For den enkelte ældre sårbare borger er TUE en reel mulighed for at blive behandlet for en akut medicinsk sygdom uden samtidig indlæggelse, men med tilbud om efterfølgende nødvendige pleje og omsorg. Ligeledes når TUE en noget større gruppe af ikke sårbare ældre, der udredes uden indlæggelse, og som ikke har behov for efterfølgende pleje og det tætte tværsektorielle samarbejde. 7.4 Sundhedsøkonomi Projektperiodens samlede udgifter til TUE er opgjort til 8,7 mio. kr., hvoraf de egentlige driftsudgifter udgør 7,1 mio. kr. svarende til omkring 7.000 kr. pr. borger. Analysen har vist, at de mange borgere, der hjemsendes efter ophold i TUE, har medført en potentiel besparelse i BBH’s udgifter til sengedage. Denne besparelse svarer nogenlunde til BBH’s direkte driftsudgifter til TUE. For KK giver TUE en potentiel besparelse i kommunal medfinansiering som følge af, at en del borgere med TUE kan undgå indlæggelse. Analysen har vist, at hvis KK’s samlede udgifter til TUE modregnes i disse potentielle besparelser, så ville KK have haft ekstra udgifter i størrelsesordenen 300.000 kr. Hvis TUE’s etableringsudgifter blev fordelt over en femårig periode (i stedet for i projektperioden), så ville TUE være udgiftsneutral for KK, såfremt de potentielle besparelser var realiseret. Analysen af de prospektivt indsamlede oplysninger om borgerforløb og ressourceforbrug har vist, at et gennemsnitligt forløb i TUE koster under 2.000 kr. i reelt ressourceforbrug. Dette er væsentligt under de gennemsnitlige udgifter på 7.000 kr. pr. borger som anført ovenfor. Dette skyldes, at der i analysen af ressourceforbrug ikke er indregnet omkostninger til fx medicin, samt at der ikke er medregnet omkostninger til etablering af TUE og projektgennemførelsen. Der er heller ikke indregnet omkostninger svarende til vagtberedskabet i TUE. Analyse af borgernes ophold i TUE har vist, at kapaciteten ikke er effektivt udnyttet. I en gennemsnitlig uge i opstartsperioden og driftsperioden var der henholdsvis 30 borgertimer og 69 borgertimer (borgernes opholdstid i TUE), mens TUE havde åbent i gennemsnitligt 91 timer. I hele projektperioden har borgernes opholdstid i TUE været omkring halvdelen af TUE’s åbningstid. Da TUE kan have flere samtidige borgere, har udnyttelsen af kapaciteten været dårligere, end tallene umiddelbart antyder. Hvis kapaciteten i TUE havde været udnyttet bedre (dvs. der var kommet flere borgere i TUE eller at sygeplejerskerne havde varetaget flere funktioner), så havde besparelserne ift. både BBH og KK været større. 60 Hvis flere borgere var blevet hjemsendt (fx hvis målsætningen om at 80 % ville blive hjemsendt ift. det faktiske antal på 60 %, som blev hjemsendt efter ophold i TUE), så ville både BBH’s og KK’s udgifter til TUE have været mindre. 7.5 Projektetablering og implementering Det har vist sig, at etableringen af en ny organisering af samarbejdet mellem hospital og kommune er kompliceret og langvarig. Etablering af den integrerede organisation har krævet betydeligt arbejde mht. planlægning fra ledelse til daglig klinisk arbejde. Perioden fra første møde mellem de to direktioner til åbningen af TUE varede to år. Til trods for at hospital og kommune kendte hinanden fra tidligere projektsamarbejder, var det nødvendigt med grundig planlægning. Etablering og drift af den integrerede organisationen omkring TUE nødvendiggjorde at projektudvalg, overordnede ledelser og daglige ledelser altid var ligeværdigt repræsenteret fra henholdsvis kommune og hospital (Figur 1). Denne omfattende repræsentation pålægger (projekt)ledelsen et stort ansvar for etablering af faste systemer for kommunikationsveje, -ansvar og mødefrekvenser. Et projekt med så omfattende organisatoriske forandringer medførte desuden, at det politiske bagland i både kommune og region løbende blev inddraget. Den grundige planlægning medførte, at arbejdsgangene på TUE hurtigt blev etableret på trods af håndtering af flere it-systemer og nyetablerede lokaler. Den nære kliniske hverdag fungerede således hurtigt tilfredsstillende. Data viser dog, at nye arbejdsgange er noget sværere at etablere hos perifere samarbejdspartnere. Således henvises der i opstartsfasen meget få borgere til udredning i TUE samtidig med, at samarbejdspartnere i kommune og på hospital langt hen i projektperioden har haft behov for, gentagende gange, at få præciseret formålet med TUE og hermed målgruppen. Erfaringen fra etableringen og drift af TUE er, at det kræver tålmodighed både i den kliniske hverdag, på ledelsesniveau og politisk niveau at etablere nye omfattende samarbejdsformer. 61 8 Konklusion TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Overordnet kan det konkluderes, at det er muligt at integrere kommunens og hospitalets fast track indsats i et velfungerende tværsektorielt forløb. På TUE modtager borgerne en velkvalificeret lægefaglig udredning og behandling, samtidig med at kommunen varetager pleje og omsorg. De borgere der hjemsendes, går hjem efter ca. fire timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen, hvis der er behov herfor. Evalueringen beskriver, at den faglige indsats har en kvalitet som ved traditionel indlæggelse. Etablering og implementering af en integreret organisation tager tid og kræver omfattende forarbejde. Det har taget lidt over et år og et tæt samarbejde med MMA og praktiserende læger før borger-flowet gennem TUE har nået et antal, der kan retfærdiggøre organiseringen og udgifterne. Målopfyldelsen på fire borgere dagligt gennem TUE er først opnået i driftsfasens sidste del. Borgerne oplever indsatsen i TUE som kvalificeret, nærværende og tryg. Desuden opleves personalet at have et stort overblik over den samlede situation, og at handlinger og beslutninger foretages med borgeren i centrum. Almen praksis er generelt tilfreds med samarbejdet og kvaliteten af de lægelige udredninger, men efterlyser mere tværfaglighed og en mindre omstændig henvisningsprocedure. Personalet på TUE oplever muligheden for at yde kvalificeret sygepleje, hvor helhedstankegangen gavner forløbet. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et hurtigt forløb og et tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved ’indlæggelse’ og ’udskrivelse’. Den organisatoriske ændring får betydning for både kommunens og hospitalets udgifter og medfinansiering. Konklusionen afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Der er således behov for at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. Samlet konkluderes det, at TUE er et kvalificeret og egnet alternativ til indlæggelse af sårbare ældre, men den ideelle organisering kan ikke udsiges på baggrund af nærværende projekt. 62 9 Perspektivering TUE har taget udgangspunkt i et mangeårigt tværsektorielt samarbejde mellem BBH og SUF. Organiseringen kan ikke direkte overføres til andre hospitaler, der har samarbejde med flere kommuner, men de differentierede tilbud og tæt tværsektorielt samarbejde er et helt centralt område at udvikle i det sammenhængende sundhedsvæsen – uanset ansættelse af kommunale sygeplejersker i hospitalet eller ej. Væsentlige dele af TUE-samarbejdet er videreført i drift med modtagelse af borgere i dagtiden på hverdage. Færre kommunalt ansatte sygeplejersker er tilknyttet. TUE er nu tæt knyttet organisatorisk og ledelsesmæssigt til MMA i samarbejde med KK. I de første måneder af 2015 blev fem borgere dagligt henvist til TUE, hvorved den oprindelige målsætning er opnået. BBH og KK er enige om fremtidigt at benytte erfaringerne fra TUE til at udvikle differentierede og integrerede tilbud til akutte medicinske patienter bl.a. i forbindelse med triagering. En mindre ændring af organisering vil kunne medføre, at en del akut henviste patienter kan visiteres til en TUE-lignende indsats. TUE giver samtidig anledning til at vurdere det samlede tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herunder andre tværsektorielle initiativer (følge hjem og ringe hjem ordninger, udskrivningskoordinatorer m.m.) ved henvisning og afslutning fra hospital. Den organisatoriske ændring har som beskrevet betydning for medfinansieringen og indtægter. Det er nødvendigt fremover at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. 63 10 Litteraturliste Anhøj J. Kompendium i kvalitetsforbedring. Rammer og redskaber. Munksgaard 2015. Borg E, Egsgaard J, Frølich A, Hendriksen C, Høst D, Jensen CR, Gade B, Schnor H. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital 2008. Christensen K, McGue M, Petersen I, Jeune B, Vaupel JW. Exceptional longevity does not result in excessive levels of disability. PNAS 2008 May 31; doi:10.1073/pnas.0804931105. Christensen K, Thinggaard M, Oksuzyan A, Steenstrup T, Andersen-Ranberg K, Jeune B, McGue M, Vaupel JW. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet. 2013, November 2; 382(9903): doi:10.1016/S0140-6736(13)60777-1. Jepsen HK, Hendriksen C, Nielsen H, Nybo B, Perrild H. Hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges. Ugeskrift for Læger 2013;175(22):1551. Petersen MH, Holm MO, Pedersen SS, Lassen AT, Pedersen C. Incidens og prævalens af hospitalserhvervede infektioner på medicinske afdelinger. Ugeskrift for Læger 2011;173(2):106. Pålsson LR, Poulsen HS, Jöhncke S. Patientoplevelser som inspiration til forbedringsarbejde. Afrapportering af pilotundersøgelse. PFI – Produktion, Forskning og Innovation. Region Sjælland. Oktober 2014. Regeringen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Mere borger, mindre patient. www.sum.dk 2012/2013:24, elektronisk publikation 978-87-92085-44-6, ISBN 978-87-92985-43-9. Statistikbanken.dk (tværgående ældreområdet andet variabel AED20). Analyseret for København 2010. 64 11 Bilagsliste Bilag 1: Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker Bilag 2: Skærmprint af databasen Bilag 3: Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse Bilag 4: Spørgeskema til almen praksis Bilag 5: Spørgeskema til TUE-personale Bilag 6: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Bilag 7: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune Bilag 8: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital Bilag 9: EWS score 65 Bilag 1 Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker Bilag 1 Banebrydende tværsektorielt samarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital 6 sygeplejersker søges til 2 årigt pilotprojekt ”TUE” Har du lyst til at være med til noget som aldrig er prøvet før i det tværsektorielle samarbejde? - at medvirke til udviklingen af en helt ny type enhed at medvirke til etablering og udvikling af et helt nyt kommunalt team på hospitalet at medvirke til udvikling af samarbejde i sundhedsvæsenet mellem kommune og hospital ….så er dette måske noget for dig. Københavns Kommune søger 3 sygeplejersker på fuld tid og 3 sygeplejersker på 32 timer til skiftende dag- og aftenvagter i TUE i en to-årig projektperiode. Ansættelse pr. 1. juni 2012. TUE er en tværesektoriel udredningsenhed, et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune. Enheden skal fysisk placeres på Bispebjerg Hospital. Københavns Kommune leverer sygepleje, opfølgning og rehabilitering. Bispebjerg Hospital leverer specialekompetente læger samt diagnostik og behandling. Formålet med TUE er at forebygge indlæggelser gennem hurtig udredning, vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre, samt at sikre opfølgning efter hjemsendelse. TUE bemandes udelukkende med sygeplejersker. Sygeplejerskens opgave er at sikre kvalitet og flow i observation, behandling og pleje mhp. korte, effektive og fleksible borgerforløb til borgere som i udgangspunktet ikke har brug for en indlæggelse. Sygeplejerskerne sikrer tværfaglig koordinering og samarbejde mellem Bispebjerg Hospitals læger, Københavns Kommunes sundhedsfaglige medarbejdere samt de praktiserende læger. Borgeren kan højest opholde sig i TUE nogle timer og senest til kl. 22.00 Du skal være god til at skabe hurtig kontakt til både borgere og samarbejdspartnere. Du skal have overblik og være god til at koordinere og strukturere. Du skal kunne beherske subakut instrumentel sygepleje og observation på et højt niveau. Du skal have stor faglighed og mod til at tage selvstændigt ansvar og til at handle. TUE skal bemandes med sygeplejersker alle årets dage fra kl. 9.00 til 22.00 Vi lægger vægt på følgende: Erfaring som sygeplejerske på et kompetent niveau Erfaring fra både hjemmepleje og hospitalsarbejde Erfaring med akut/subakut sygepleje Erfaring med kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet Relevant videreuddannelse på diplomniveau (evt. masterniveau) Bilag 1 Yderligere oplysninger hos faglig sygeplejeleder Birthe M. Pedersen tlf. 35454565 eller sundhedsfaglig konsulent Annemette Olesen tlf. 20581774 Ansøgningsfrist den 19. april 2012. Ansættelsessamtaler i uge 17. Ansøgningen mailes til att. Helle Olsen, stillinger-BIN@suf.kk.dk, mærket TUE Bilag 2 Skærmprint af databasen Bilag 3 Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse Borgere og pårørendes vurdering af TUE Region Hovedstaden Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Tværsektoriel Udredningsenhed Bispebjerg Hospital Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE), Bispebjerg Hospital Evalueringskonsulent Christine Enevoldsen Flink Chefkonsulent Rikke Gut Enhedschef Marie Fuglsang © Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden, august 2014 ISBN: 978-87-93047-38-9 Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Rapporten kan findes på www.patientoplevelser.dk Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Chefkonsulent Rikke Gut Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: eeb@regionh.dk Henvendelse vedrørende projektet til: Mette Faber Afdelingschef, overlæge Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV Mobil: 21261706 E-mail: mette.faber@regionh.dk Eller Jens Egsgaard Sundhedschef Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade 40 2200 København N Mobil: 26733569 E-mail: M743@suf.kk.dk Fotograf: Tværsektoriel Udredningsenhed 2 Indholdsfortegnelse 1 2 3 Introduktion 4 1.1 Baggrund 4 1.2 Evalueringens formål 4 1.3 Evalueringsdesign og metode 4 Borgernes oplevelser i TUE 7 2.1 Overgangen til TUE sker på forskellige måder 7 2.2 Positive oplevelser af modtagelsen i TUE 8 2.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid 9 2.4 Borgernes oplevelser af personalet i TUE 10 2.5 Omgivelser og atmosfære i TUE 13 2.6 Overgangen fra TUE til eget hjem 15 Opsamling 17 3 Introduktion 1 Introduktion 1.1 Baggrund I september 2012 slog Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital dørene op for en tværsektoriel udredningsenhed, TUE. TUE har til formål at reducere antallet af indlæggelser af borgere fra Københavns Kommune og sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre borger med medicinsk sygdom. Den tværsektorielle udredningsenhed holder fysisk til på Bispebjerg Hospital, som også stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed. Selve udredningsenheden er bemandet af seks kommunalt ansatte sygeplejersker, som leverer sygepleje, omsorg og mobilisering. Målgruppen for enheden er ældre borgere (+ 65 år) med medicinsk somatisk sygdom, der har behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der behov for udredning, men ikke indlæggelse, og det er forventet, at borgeren hurtigt kan sendes hjem til egen bolig (eller til en midlertidig døgnplads i kommunen). Fra maj 2014 er målgruppen udvidet til også at inkludere yngre borgere. Projektet (TUE) er toårigt og skal evalueres i løbet af projektperioden, så projektet kan justeres løbende på baggrund af de foreløbige resultater. Derudover skal der foretages en afsluttende evaluering af projektet. 1.2 Evalueringens formål Denne rapport indeholder resultaterne fra evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE. Evalueringen er gennemført af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Formålet med evalueringen er at: Belyse borgere og pårørendes oplevelser af udredning og behandling i TUE og tilfreds- heden med indsatsens kvalitet Belyse borgere og pårørendes oplevelser af det samlede forløb fra første overvejelse om nødvendigheden af lægeligt tilsyn til hjemsendelse og kommunal opfølgning Udover denne evaluering, der har fokus på borgere og pårørendes vurdering af TUE, skal medarbejderes og samarbejdsparters vurderinger evalueres samt projektets kliniske effekt og økonomiske gevinst. Det er ikke en del af denne rapport. 1.3 Evalueringsdesign og metode Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i denne rapport. 4 Introduktion 1.3.1 Metode og materiale Evalueringen af TUE er gennemført vha. telefoninterview med borgere eller pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Som beskrevet ovenfor er evalueringen gennemført i to interviewrunder: Fire borgere og to pårørende er interviewet i første interviewrunde, mens ti borgere er interviewet i anden runde. Anden interviewrunde skulle som udgangspunkt indeholde interview med både borgere og pårørende. Det har dog ikke været muligt at rekruttere et tilstrækkeligt antal pårørende til anden runde, og der er derfor udelukkende gennemført interview med borgere. I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Borgere og pårørende er ved deres besøg i TUE blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i et telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene med borgere og pårørende er gennemført som semistrukturerede interview. Semistrukturerede interview tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd men viser sig at være betydningsfulde. Én borger i anden interviewrunde er ikke interviewet efter den semistrukturerede interviewguide, da vedkommende ikke ønskede at deltage i et langt interview. Borgeren gav i stedet en kort beskrivelse af sine oplevelser i TUE. Eksklusionskriterierne til interview er: Borgere og pårørende, der er hørehæmmede Borgere og pårørende, der ikke behersker dansk i tilstrækkelig grad Borgere og pårørende, der har omfattende hukommelsesproblemer Borgere og pårørende, der i forlængelse af besøget i TUE er blevet indlagt på hospitalet eller henvist til kommunalt, midlertidigt døgnophold En borger fra første interviewrunde blev efter opholdet i TUE indlagt på hospitalet, og falder dermed uden for eksklusionskriterierne. Interviewet er, pga. den lille mængde interview i første interviewrunde, inddraget i datamaterialet. 1.3.2 Analyse af datamaterialet Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og undertemaer, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og undertemaer fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret 5 Introduktion på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Borgere og pårørendes udsagn under de enkelte temaer og undertemaer er sammenfattet til evalueringsresultaterne, som findes i afsnit 2. Resultaterne bygger altså på kvalitativ analyse. Formålet med denne type analyse er at identificere temaer, som er centrale for borgere og pårørende, og belyse de forskellige nuancer, der eksisterer inden for temaerne. Det betyder, at både nuancer som flere borgere og pårørende oplever, og nuancer som en enkelt eller få oplever, bliver beskrevet på lige fod. Resultaterne fortæller altså ikke noget om, hvor udbredt en problemstilling evt. er, men går i stedet i dybden og belyser den variation, der kan være inden for et tema. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som ”han” i beskrivelsen af resultaterne. Resultaterne bygger på både borgere og pårørendes oplevelser. Af hensyn til læsevenligheden henviser beskrivelsen af resultaterne kun til borgere. Enkelte nuancer opleves specifikt af de pårørende. Dette er markeret særskilt i teksten. 6 Borgernes oplevelser i TUE 2 Borgernes oplevelser i TUE Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i dette afsnit. Resultaterne er generelt samstemmende for de to dele - anden del bidrager dog med nye resultater bl.a. om borgernes oplevelser af hurtige forløb uden så meget ventetid og om betydningen af at undgå indlæggelse. Anden del nuancerer også resultaterne fra første del yderligere bl.a. i forhold til borgernes oplevelse af den fysiske indretning i TUE. Enkelte pointer kommer kun til udtryk i første del af evalueringen. 2.1 Overgangen til TUE sker på forskellige måder Borgerne er henvist til hospitalet på forskellige måder, men hovedparten er henvist til hospitalet af deres praktiserende læge. En borger har modtaget et brev med indkaldelse fra Bispebjerg hospital, mens en anden er henvist fra et andet hospital i Region Hovedstaden. Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til Bispebjerg Hospital, blevet sendt videre til TUE fra fx akutmodtagelsen eller den medicinske modtagelse. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. For en borger er overgangen til TUE vanskelig, fordi borgeren ikke får sin rollator med fra sit hjem. I TUE får borgeren ikke stillet en rollator til rådighed. Han giver udtryk for, at det er svært for ham at være i TUE uden sit hjælpemiddel, fordi han oplever svimmelhed, og at han gerne ville have haft sin rollator med hjemmefra, hvilket personalet også noterer til fremadrettet brug. Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har deciderede forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med. Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele. Borger i TUE Nogle borgere fortæller i interviewene, hvorfor de er henvist til hospitalet. Det handler bl.a. om lav iltmætning, vejrtrækningsbesvær, feber, lavt blodtryk samt forstyrret hjerterytme og puls. 7 Borgernes oplevelser i TUE 2.2 Positive oplevelser af modtagelsen i TUE Når vi spørger til borgernes oplevelser af modtagelsen i TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Forskellige oplevelser ligger til grund for borgernes gode oplevelser, de lægger bl.a. vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet, eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. ”Kom endelig ind og tag plads”. Det var rigtig fint gjort. Borger i TUE Borgerne oplever, at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved, hvorfor de kommer. Nogle borgere oplever ikke, at personalet er klar over, hvorfor borgeren ankommer til TUE. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE. For nogle borgere har det, at personalet er forberedt på, hvorfor borgeren kommer, positiv betydning, fordi de oplever, at forløbet i TUE så kan startes op med det samme uden unødig ventetid. For andre har det positiv betydning, fordi de så ikke skal forklare så meget om deres forudgående forløb, hvilket, de oplever, kan være krævende. Det er da fint, i stedet for at man skal sidde hver eneste gang og fortælle om, hvornår man er født, og hvornår man har ligget på hospitalet og alle de ting der. Det kan nogle gange være lidt irriterende, fordi nogle gange har jeg tænkt, hvorfor pokker kigger de ikke lige i journalen. Men hende her vidste det hele, hun var meget kompetent og sød og venlig også. Borger i TUE En borger peger omvendt på, at det også er centralt, at personalet lytter til og spørger borgeren i stedet for kun at støtte sig til det, der står i borgerens henvisning. Det giver denne borger en følelse af at være involveret og af, at personalet respekterer ham. I stedet for udelukkende at støtte sig til, hvad der måtte stå på den henvisning, jeg havde med, så lyttede de til patienten, hvilket jeg jo kan sige, at det sætter jeg jo enormt stor pris på. Én gang i mit liv […] har jeg oplevet en speciallæge sige, når jeg siger; ”du skal vel høre, hvorfor jeg er kommet?”: ”Næ nej, jeg har henvisningen fra din praktiserende læge, og det er alt jeg behøver”. Så jeg synes, det er kanon, at man får lov at sætte nogle ord på det.[…] Det betyder, at man føler sig involveret på en eller anden måde, det er jo en eller anden form for respekt. Borger i TUE Borgerne oplever ikke, at personalet i TUE mangler viden om dem, når de bliver modtaget i TUE. 8 Borgernes oplevelser i TUE 2.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid Det et centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det gør, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger, og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad der har betydning for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt kan gennemføre undersøgelser, i modsætning til at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem, og dermed en fornemmelse af fremdrift. […]Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøverne. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste, der ville ske, var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. […] Det gør, at du har det bedre. Du føler dig – jeg vil ikke sige tryg, for det er ikke sådan, at man er utryg – men du føler en større tilfredshed, fordi du har en forventning om, at når du kommer ind på et hospital, så bliver du lagt et eller andet sted, og så venter du til det bliver din tur, og så sker der en lille bitte smule, og så sker der ikke noget i meget lang tid igen. Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet. Borger i TUE Nogle borgere oplever ventetid under deres forløb i TUE. Det handler bl.a. om ventetid i forbindelse med undersøgelser, ventetid på kommunikation med et andet hospital eller ventetid på en læge. De borgere, der oplever ventetid, udtrykker dog samtidig forståelse for, at ventetiden opstår, og oplever forløbet i TUE positivt på trods af ventetiden. 9 Borgernes oplevelser i TUE 2.4 Borgernes oplevelser af personalet i TUE Evalueringen fokuserer også på borgernes oplevelser af den behandling og pleje, de får fra sygeplejersker og læger i TUE, samt borgernes oplevelser af den måde sygeplejersker og læger taler med dem på. Også her har borgerne gode oplevelser. Borgernes oplevelser af sygeplejersker og læger adskiller sig overordnet ikke, og de følgende afsnit beskriver borgernes oplevelser med begge personalegrupper under ét. 2.4.1 Positivt at personalet er opsøgende og informerer Borgerne udtrykker de positive oplevelser af personalets behandling og pleje i forskellige vendinger. Ord som kompetent og god går igen i borgernes beskrivelser af behandling og pleje i TUE. Figur 2.1 giver et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den behandling og pleje personalet i TUE giver dem. Figur 2.1 Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje Omhyggelig I orden Gør alt hvad de kan Excellent Fin Står på hovedet for én Effektiv Personlig Kompetent Beroligende Tilstrækkelig Flot Har en engels tålmodighed Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje God Fantastisk Har travlt Fornuftig Inkluderende Hurtig Kunne ikke være bedre Pæn Har ikke noget at klage over Fantastisk overskud Sagde pænt goddag 10 Åben Borgernes oplevelser i TUE Et centralt tema, i borgernes beskrivelser af den behandling og pleje, personalet giver dem, er, at personalet er opsøgende i forhold til borgerne, når de er i TUE. Borgene fortæller om, at personalet spørger til borgerens forløb, løbende ser til borgeren og spørger til, hvordan vedkommende har det, gør opmærksom på, at de er der eller spørger, om borgeren har brug for forplejning. Det var helt fantastisk, de var så flinke alle sammen. De var imødekommende, og de spurgte til én hele tiden, og de vimsede om én, det var rigtig dejligt. Man følte sig virkelig hjemme. Der var ikke noget at udsætte dér. Borger i TUE Et andet betydningsfuldt tema i borgernes oplevelser af personalets behandling og pleje er, at det er positivt, når personalet informerer borgerne. Det handler fx om, at personalet kontinuerligt informerer borgeren om forløbet i TUE, sådan at borgeren kan følge med i det, der sker. Det handler også om, at personalet svarer på borgerens spørgsmål eller giver tydelig instruktion i, hvad borgeren skal gøre, hvis han får det værre. Det er da super rart – ikke at jeg har de store problemer med, hvis det bliver lidt mere lægesprog, men omvendt kan man sige, at det er i hvert fald rart, at have nemt ved at følge med. Det er i hvert fald rart, at man både føler sig i gode hænder, samtidig med, at man også får maksimalt at vide. Borger i TUE Nogle borgere fortæller desuden positivt om lægernes information til dem, at lægerne giver sig god tid til at forklare, og lader samtalen tage den tid, den tager. 11 Borgernes oplevelser i TUE 2.4.2 Dialog i øjenhøjde Når vi spørger borgerne om deres oplevelser af den måde personalet i TUE taler med dem på, har de også positive oplevelser. Figur 2.2 viser et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den måde, personalet taler med dem på. Figur 2.2 Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på Pænt Rare På lige fod Godt Mand til mand Imødekommende Snaksagelige Søde Smilende Positive Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på Personlige Rolige Almindelige Flinke Okay Gode til at se hvem de står over for Empatiske Menneskelige I øjenhøjde Behagelige Dejlige Fin Venlige En betydningsfuld pointe i borgernes oplevelser er, at personalet taler ligeværdigt med dem. Borgerne beskriver det på forskellige måder som fx at blive talt til i øjenhøjde og ikke blive talt ned til, eller at personalet er personlige og taler med borgeren på en ”menneskelig” måde. En borger fortæller, at det giver tryghed, at personalet ikke taler ned til ham. Som man kunne ønske. Både i øjenhøje og også som om det måtte tage den tid, det nu skulle tage. Så det var ikke stressende, og det var respektfuldt og samtidig kompetent. Borger i TUE 12 Borgernes oplevelser i TUE En borger har været i TUE to på hinanden følgende dage og fortæller positivt om den betydning, det har for ham, at personalet tiltaler ham ved navn, kan huske ham og virker glade for at se ham igen. En pårørende oplever, at det er værdigt, at sygeplejersken henvender sig direkte til vedkommendes mor og ikke taler hen over hovedet på hende, selv om den pårørende fungerer som talerør pga. moderens dårlige tilstand. 2.5 Omgivelser og atmosfære i TUE En del af evalueringen drejer sig om omgivelserne og atmosfæren i TUE. Her har vi spurgt særligt ind til de specielle stole, som findes i enheden. Derudover går positive oplevelser med ro i enheden og tilbud om forplejning igen. Et centralt tema i forhold til omgivelserne i TUE er altså borgernes oplevelser af en rolig atmosfære. Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra sådan en afdeling […] hvor det hele er kaos med vagtskifte […], og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse. Borger i TUE En borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgernes oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. En anden borger oplever, at en ansat ikke spritter hænderne af på et tidspunkt, hvor borgeren har en forventning om det. Det får borgeren til at overveje, om den afslappede atmosfære betyder, at det er vigtigt at have særligt fokus på hygiejnen. Et tema, som går igen i borgernes beskrivelser, er, at borgerne oplever det positivt, at de har mulighed for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, te og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. For en borger er det positivt, at hans pårørende også bliver tilbudt mad. […]Her [i TUE], der tilbød man det bare helt af sig selv: ”Har du fået noget at spise? Nu skal jeg lige gå ud og se, jeg tror, vi har noget”. Alt i alt var det ret imponerende, både at smørrebrødet rent faktisk smagte godt, og at det var der, […] det var luksus, at det blev tilbudt. Jeg var ikke død eller havde fået ubehag af ikke at have spist i det tidsrum dér. Men igen lidt på overskudskontoen, at andre hospitalsafdelinger af den ene eller anden grund har valgt at spare på de felter, så her gør man det ikke. Det virker rart […]. Borger i TUE 13 Borgernes oplevelser i TUE 2.5.1 Borgerne oplever stolene i TUE forskelligt Der er forskel på borgernes oplevelser af de specielle stole, som findes i TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen foretrækker at sidde i en almindelig stol. Når borgerne uddyber, hvad de godt kan lide eller ikke kan lide ved de specielle stole i TUE, er muligheden for at kunne tilpasse stolene til borgerens individuelle behov centralt. Det handler på den ene side om, at borgere, som er tilfredse med stolene, fremhæver, at stolene kan tilpasses på forskellige måder, så de er behagelige for dem at sidde i. Det er nogle fantastiske stole, det er både hvilestole og liggestole og det hele, både arme, ryg og puder, det hele kan bevæge sig. Og det er en pæn kvalitet. Borger i TUE På den anden side er andre borgere ikke tilfredse med stolene netop fordi, de mangler mulighed for at tilpasse stolene til deres behov. En af disse borgere oplever også, at stolene er glatte, og at det er trættende for ryggen at sidde i dem. Selve stolene som sådan, de var altså ikke sådan helt til voksne. Jeg er temmelig høj, jeg kunne ikke strække mig helt ud i dem. Det er sådan nogle hvilestole af en art med en fodskammel, og den fodskammel kan ikke komme langt nok ned, så du kan ikke få benet helt ned. Borger TUE Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt, de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtig dårligt. Andre synes godt om de specielle stole i TUE, fordi borgeren ikke føler sig så syg, at han har behov for en seng, eller fordi borgeren, fordi der er de specielle stole i TUE, undgår at komme op i en seng og blive ”gjort syg”. Jamen jeg vil hellere sidde i sådan en, end jeg vil sidde i en seng. Skal man i sengen, skal man simpelthen være død syg. Borger i TUE En borger synes omvendt, at de specielle stole er kliniske og foretrækker en almindelig stol, fordi han føler sig frisk, og ikke vil gøre sig mere syg end han er. Der er altså en række forskellige oplevelser af de specielle stole i TUE blandt borgerne og også af, hvad borgerne foretrækker at sidde eller ligge i. Det understreger betydningen af at afdække den enkelte borgers behov. Udover de ovenfor nævnte fokuspunkter giver borgerne generelt ikke udtryk for, at der er noget, de savner i forhold til omgivelserne i TUE. 14 Borgernes oplevelser i TUE 2.6 Overgangen fra TUE til eget hjem I interviewene er borgerne spurgt til deres oplevelse af overgangen fra TUE til eget hjem. Overordnet set tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmål omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. Nogle borgere har dog oplevet at være i tvivl om deres medicin, efter de er kommet hjem fra TUE. En pårørende fortæller desuden, at han og hans kone, efter de er kommet hjem fra TUE, er i tvivl om, hvad der er årsag til det helbredsproblem, hans kone har henvendt sig med. Når vi spørger til overgangen fra TUE til eget hjem, er nogle borgere positivt overraskede over, at de bliver tilbudt transport hjem fra TUE. I første interviewrunde modtog nogle borgere hjemmepleje, men de havde generelt vanskeligt ved at vurdere overgangen fra TUE, bl.a. om hjemmeplejen var orienteret om deres besøg i TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. Ingen af de interviewede borgere i anden interviewrunde modtager hjemmepleje, og overgangen til den kommunale hjemmepleje er derfor ikke belyst her. 2.6.1 Rart at den praktiserende læge er orienteret Størstedelen af borgerne fortæller, at deres praktiserende læge er orienteret om deres forløb i TUE, og at de ønsker, at lægen bliver orienteret. Enkelte har en overbevisning om, at deres praktiserende læge er orienteret uden at vide det med sikkerhed, mens en enkelt ikke ved, om lægen er orienteret. Nogle borgere uddyber, hvorfor det er positivt for dem, at deres praktiserende læge er orienteret om forløbet i TUE. Det handler fx om, at lægen derigennem får en lægefaglig viden, som borgeren ikke nødvendigvis kan formidle videre. […] Jeg synes, at når han [praktiserende læge] har sendt én på hospitalet, så synes jeg også, det er rart, at han ved, hvad der er sket mere lægeligt, end jeg kan fortælle det. Borger i TUE Andre fortæller, at de får en del medicin, og det derfor er rart for dem, at den praktiserende læge eller andre læger i borgerens forløb er orienteret om forløbet i TUE. 2.6.2 Klar til at komme hjem - betydningsfuldt at undgå indlæggelse Borgerne fortæller, at de er klar til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. 15 Borgernes oplevelser i TUE Det var jo ligesom et forløb, der kunne følges. Der var en slags køreplan, ikke nedskreven, men det virkede sådan, forløbet igennem, som om der blev tegnet et kort – og nu er vi nået her til – og så var det ligesom, at ved det at der ikke blev fundet noget skidt i de konkluderende prøver, så var det jo oplagt, at så skulle man jo nok hjem. Hele forløbet igennem har det været afmystificeret ved, at der var nogenlunde klarhed over, hvad forløbet var. Nu var det så heller ikke super komplekst, men det var nemt at følge med i, hvad slagets gang var. Borger i TUE Et betydningsfuldt tema i interviewene er desuden, hvor positivt det er for borgerne, at de ikke skal indlægges, men kan komme hjem fra TUE samme dag. Nu har jeg aldrig sådan haft noget imod at blive indlagt, når man er syg, men det er jo en kæmpe fordel, at man bare kan tage over [i TUE] og få lavet de ting der.[…] Altså, hvis det var sådan igen, at man bare var sådan et nummer, så ville det ikke være smart vel? Men jeg synes omgivelserne til, at man kommer og bliver vel modtaget, og de siger ”du kan bare ringe, hvis der er noget”, og man får en brochure med hjem på det. […] Jeg synes, det er fint, jeg havde ikke nogen utryghed ved at tage hjem derfra. Borger i TUE Nogle borgere uddyber, at de ikke bryder sig om at være indlagt, og at det derfor har stor betydning for dem, at kunne komme hjem til sig selv i stedet for at skulle overnatte på hospitalet. Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges – jeg har ligget meget på hospitaler – og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det synes jeg er alfa omega. Borger i TUE 16 Opsamling 3 Opsamling Overordnet set viser evalueringen, at borgere og pårørende vurderer TUE positivt. Borgerne oplever en god modtagelse i TUE og fortæller om god og kompetent behandling og pleje, hvor centrale temaer er, at personalet er opsøgende og informerer borgerne. Borgerne fremhæver desuden en god og ligeværdig dialog med et sødt og venligt personale. Når vi spørger til omgivelser og indretning i TUE er det betydningsfuldt, at atmosfæren i TUE er rolig, og borgerne er glade for forplejningen i enheden. I forhold til de specielle stole, som findes i TUE, viser evalueringen, at der er forskellige behov blandt borgerne - særligt muligheden for at indstille stolene, så de passer til borgerne, er væsentlig for borgernes tilfredshed med stolene. I forhold til overgangen til eget hjem efter besøget i TUE viser evalueringen, at borgerne føler sig klar til at komme hjem, når de bliver sendt hjem fra TUE. De ønsker, at den praktiserende læge bliver orienteret, bl.a. så vigtig lægelig information bliver overført. For borgerne har det stor betydning, at de med besøget i TUE undgår at blive indlagt og i stedet kan komme hjem fra hospitalet samme dag. 17 ”Jeg tror ikke, jeg har været i en tilsvarende situation. Hvis jeg må sige det sådan, så synes jeg, at ting gik rimeligt hurtigt, og det blev hurtigt afklaret, hvad det var. Det havde jeg nok ikke forventet, at det ville gå så hurtigt.” ”Jeg håber, at den afdeling bliver ved med at være derude, og den måtte også godt være på andre hospitaler også. Jeg er så tilfreds og glad over det. Behageligt at være, og alt foregår stille og roligt. Og så det med at man kan undgå at blive indlagt. De kan tage alle de relevante undersøgelser med det samme, og man får svar med det samme, og man skal ikke i en seng og ligge og vente.” Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: eeb@regionh.dk www.patientoplevelser.dk Bilag 4 Spørgeskema til almen praksis Bilag 4 Juli 2014 Kort vurdering af TUE Som en del af evalueringen af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det centralt at høre erfaringerne fra almen praksis. Vi beder dig derfor om at udfylde nedenstående spørgsmål og returnere svarene i den vedlagte frankerede svarkuvert til Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, der evaluerer projektet. Har du spørgsmål er du velkommen til at ringe til evalueringsmedarbejder Anette Ekmann, tlf. 35 31 25 53. På forhånd tak for hjælpen Overlæge, Carsten Hendriksen 1) Kender du TUE? JA ___ NEJ ___ 2) Har du brugt TUE? JA ___ NEJ ___ 3) Hvis ”NEJ” i sp.2 – hvorfor ikke? _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4) Hvis ”JA” i sp.2 – hvad er dine erfaringer? Gode_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Dårlige______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Bilag 5 Spørgeskema til TUE-personale Bilag 5 2.okt 2014 Evaluering af TUE Som led i evalueringen af TUE har vi brug for oplevelser, erfaringer og meninger fra de sundhedsfaglige personalegrupper, der har haft kontakt til TUE. Evalueringsgruppen under TUE har udarbejdet et kort spørgeskema som retter fokus mod organisation, samarbejde og faglighed i TUE. Undersøgelsen er selvfølgelig anonym og rapporteringen af resultaterne vil være i overordnede temaer. Vi beder dig om at besvare og returnere spørgeskemaet til Anette Ekmann på anette.addy.ekmann@regionh.dk senest fredag d.24/10 2014. Spørgeskemaet er udformet således, at du får mulighed for at fortælle om dine oplevelser og erfaringer i tekst, fremfor afkrydsning af spørgsmål. Vi spørger til fordele og ulemper indenfor: Organisationen: samarbejdsmodellen med det meget tætte integrerede samarbejde mellem kommune og hospital har ikke tidligere været afprøvet i dansk kontekst. Hvordan har det været at arbejde i en sådan organisation? Hvordan har det virket i/påvirket din hverdag? Personale samarbejde: i TUE arbejder kommunalt ansatte sygeplejersker og hospitals ansatte læger, der samarbejder internt og eksternt med kommunale visitatorer, hjemmesygeplejersker og almen praktiserende læger. Hvordan er det at arbejde/samarbejde internt og eksternt med disse faggrupper omkring TUE borger/patienter? Faglighed/kvalitet: som fagpersoner ønsker man, at den omsorg, pleje og behandling man leverer er af bedst muligt kvalitet. Er det i TUE muligt at yde faglig forsvarlig pleje, omsorg og behandling af tilfredsstillende kvalitet? Hvorfor/hvorfor ikke? Spørgsmålene er vejledende og har du andet du gerne vil fortælle inden for emnerne er du meget velkommen. Der er ikke begrænsning på hvor meget du må skrive og du må gerne skrive mere end vi i første omgang har gjort plads til. På forhånd tak for hjælpen. Carsten Hendriksen og Anette Ekmann Evalueringsansvarlige på TUE projektet Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bilag 5 2.okt 2014 Sæt kryds 1. Faggruppe: TUE sygeplejerske Kommunal visitator Hjemmesygeplejerske Læge afdeling I 2. Organisationen af TUE har ændret sig i løbet af projektperioden. Vi har derfor brug for at vide i hvilken del af projektperioden du har arbejdet i TUE/med TUE-borgere. TUE blev etableret 17.sep 2012: Hele projektperioden Del af projektperioden Fra til Bilag 5 2.okt 2014 Organisation: Fordele: Ulemper: Personale samarbejde: Fordele: Ulemper: Faglighed/kvalitet: Fordele: Ulemper: Bilag 6 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Analyse af prospektiv registrering af ressourceforbrug og omkostninger for patienter med behandling i Tværsektoriel Udredningsenhed etableret som et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune Baggrund Nærværende analyse beskriver omkostningerne ved TUE opgjort efter en ”Bottum-up” tilgang. Denne tilgang tager udgangspunkt i en række definerede aktiviteter, som er forbundet med et ressourceforbrug, der kvantificeres og værdisættes. Ved at aggregere omkostningerne for aktiviteterne i individuelle TUE-forløb konstrueres en omkostningsbeskrivelse nedefra, som herefter anvendes til at beregne de gennemsnitlige omkostninger og de samlede driftsomkostninger for TUE. Opgørelsen er lavet for to perioder: opstartsperioden (17. september 2012 - 30. september 2013) og driftsperioden (1. oktober 2013 - 24. juni 2014). Metode Individbaseret ressourceforbrug og omkostninger (bottum-up) Det patientrelaterede ressourceforbrug og omkostningerne hermed er opgjort med en ”Activity Based Costing” (ABC) model, der går ud på at identificere en række aktiviteter, som er: a) klinisk meningsfulde, b) kan defineres entydigt og c) er forbundet med et nogenlunde ensartet ressourceforbrug. Der kan være tale om aktiviteter, som kun anvender en enkelt ressource (fx kontakttid mellem personale og patient) eller aktiviteter, hvori der indgår flere ressourcer (fx diagnostisk test, hvor der indgår personale, teknisk udstyr og know-how). For hver af disse definerede aktiviteter fastlægges en enhedsomkostning, som er udtryk for en gennemsnitlig omkostning pr. enhed. For at finde gennemsnitlige omkostninger ved et patientforløb er det nødvendigt at opgøre forbruget af forskellige aktiviteter, der har indgået i de enkelte patientforløb. I denne analyse er opgørelsen baseret på en dataindsamling, som har været gennemført med løbende registrering i en database, når aktiviteten er gennemført. Omkostningerne for et patientforløb er beregnet som mængden af de forskellige aktiviteter, der har indgået i det enkelte patientforløb multipliceret med enhedsomkostningen summeret for alle definerede aktiviteter. De gennemsnitlige omkostninger ved patientforløb beregnes ud fra summen af aktiviteter for en hel population (fx alle patienter, som har været i kontakt med TUE). 1 Materiale Datamaterialet omfatter registrering for 964 patienter ud af de 1.015 patienter, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 patienter findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende patienter ikke har givet samtykke til at deltage i projektets dataopsamling. Datamaterialet omfatter registreret kontakttid (i minutter) for den enkelte patient, sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer omkring hvilke typer udredninger, der har været igangsat for de enkelte patientforløb. I datamaterialet er det registreret med ja/nej svar, om en af de følgende typer udredninger har været iværksat: Blodprøver Røntgenundersøgelser Ultralyd af ekstremiteter (defineret ved DVT som henvisningsdiagnose) Ultralyd af abdomen (defineret uden DVT som henvisningsdiagnose) CT-scanning Endelig findes der oplysninger om de faktiske tidspunkter for ankomst og udskrivning til/fra TUE. Herudover er der indhentet data om indlæggelser i forbindelse med TUE-forløbet. Med udgangspunkt i datamaterialet laves en optælling af det samlede antal ydelser som multipliceret med enhedsomkostningerne giver de samlede omkostninger pr. patient. Disse aggregeres for alle patienter til de samlede omkostninger ved TUE. Ved beregningen af de samlede omkostninger for TUE er det antaget, at de 51 patienter, som ikke har ønsket at deltage i dataindsamlingen, har haft et ressourceforbrug, som svarer til gennemsnittet for de deltagende patienter. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle patienter, som har haft et forløb i TUE. Enhedsomkostninger Personale: Til at beregne enhedsomkostninger for personale er anvendt gennemsnitlige bruttotimelønsomkostninger for sygeplejersker, læger og sekretærer, som er indhentet fra den lokale økonomiafdeling for november 2013. Der er anvendt følgende gennemsnitlige årlige bruttolønninger for månedslønnede og overenskomstansatte i følgende stillingskategorier: Ikke ledende sygeplejersker (501.538 kr.) Afdelingslæger (815.617 kr.) Sekretærer (385.688 kr.) 2 Til beregning af timelønsomkostning forudsættes det, at hver fuldtidsansat i gennemsnit arbejder 1.628 timer pr. år (44 uger af 37 timer – dvs. efter fradrag fra ferie og fridage (8 uger)). Timelønsomkostningen multipliceres med faktor to for at indregne tidsanvendelse til ikkepatientrelaterede opgaver. Denne faktor viser, hvor stor en andel af arbejdstiden der anvendes til direkte patientkontakt. Denne faktor er meget lokalt bestemt og afhænger af organiseringen af personalet, og hvorledes arbejdsopgaverne tilrettelægges. Den anvendte faktor er et skøn, som tidligere har været anvendt i andre tilsvarende analyser. Det er vurderingen, at den reelle faktor er noget højere, men det er på det foreliggende grundlag ikke muligt at kvantificere niveauet. Den lave faktor kan derfor give anledning til en undervurdering af de aktivitetsbaserede omkostninger. Enhedsomkostningen for en times kontakt mellem patient og en sygeplejerske, læge og sekretær er beregnet og forudsat til henholdsvis 616 kr., 1.002 kr. og 473 kr. pr. kontakttime. Der findes ikke tidsregistrering for sekretærer, og derfor er det forudsat, at hver patient i gennemsnit vil kræve et tidsforbrug på 30 minutter. Med disse enhedsomkostninger opgøres TUE-omkostningerne i forhold til det reelle ressourceforbrug. Omkostninger til uudnyttet kapacitet indregnes ikke og forudsættes anvendt til andre opgaver, som ikke har relation til TUE. Para-kliniske ydelser: I forhold til de øvrige enhedsomkostninger er anvendt følgende forudsætninger, som er overleveret fra projektteamet: Blodprøver/I-pakke: Klinisk biokemisk afdeling anvender en gennemsnitspris på blodanalyser/pakker/EKG generelt og har ikke specifikke priser for forskellige prøver/pakker. Omkostningen for en patient, der har modtaget en eller flere blodprøver/I-pakker, er forudsat til 79,71 kr. uanset antallet af prøver. Røntgen: For alle røntgen af thorax, ekstremiteter, columna o.a. forudsættes en enhedspriser på 519 kr. Ultralyd: Ultralyd af abdomen forudsættes at koste 1.388 kr. og ultralyd af ekstremiteter 2.133 kr. CT-scanning: CT-scanninger forudsættes at koste 1.048 kr. Medicin: Omkostningsanalysen indeholder således ikke omkostninger, der vedrører medicinforbrug. Det vurderes, at der ikke er særskilte medicinomkostninger til patienter i TUE, og derfor beregnes 3 der ikke meromkostninger ved medicinforbrug. For at finde totalomkostningen kunne der defineres en gennemsnitlig omkostning pr. patient til medicinforbrug. Dette er ikke gjort. Transport i forbindelse med blodtransfusion og hjemtransport: Der er foretaget en analyse af en stikprøve for hele 2013 mht. kørselsudgifter til taxa. Det blev opgjort at kørsel med blod/blodprøver etc. udgjorde 107 kørsler, der kostede i alt 21.686 kr. svarende til 203 kr. pr kørsel. Hjemtransport af borgere efter ophold i TUE udgjorde 137 kørsler, der kostede i alt 30.028 kr. svarende til 219 kr. pr. kørsel. I 2013 var der 468 patienter i TUE. Da transportydelser ikke er registreret separat, forudsættes en gennemsnitlig omkostning svarende til 110,50 kr. pr patient (=(21.686 kr. + 30.028 kr.)/468 patienter). Fysiske faciliteter: Værdiansættelse af de nødvendige fysiske rammer herunder behandlingsrum er kompliceret. Det er nødvendigt at tage udgangspunkt i indkøbs- og anlægsomkostninger, forventet levetid af faciliteterne og herudfra beregne en gennemsnitlig enhedsomkostning. Til at fastlægge omkostningerne ved det fysisk areal forudsættes TUE at kræve følgende areal: ”stole-stue”: 8x5 m2 kontor: 3x5 m2 undersøgelse: 5x2½ m2 gang: 11x2 m2 køkken*: 5x2½ m2 skyllerum*: 5x2½ m2 Svarende til i alt 114,5 m2. Standardomkostningen for anlæggelse af sygehuse ligger i størrelsesordenen 20 - 25.000 kr. pr m2 1. En facilitet svarende til TUE vil således koste mellem 2,2 - 2,9 mio. kr. i anlæggelse. Med en afskrivningstid på 10 år og en diskonteringsrate på 4 % p.a. (anbefalet af Finansministeriet2), kan anlægsudgiften amortiseres til en årlig omkostning på 297.000 - 370.000 kr. (kapitalindvindingsfaktor 0,1295). Med daglig åbningstid fra 9 - 22 (= 13 timer i 365 dage) kan timeomkostningen beregnes til 62 78 kr. pr. time. I denne beregning forudsættes omkostninger til nødvendigt inventar og udstyr at være indeholdt i anlægsomkostningen. 1 Et ekspertpanel har vurderet, at et nybyggeri må have et samlet prisniveau på 29.000 kr./m2, hvoraf 5.800 kr.vedrører apparatur, IT og løst inventar. Jf. Oplag I http://www.godtsygehusbyggeri.dk/Maal%20og%20styring/Kort%20fortalt%20om%20sygehusbyggerierne/Byggeprojekternes% 20rammer.aspx 2 http://www.fm.dk/nyheder/pressemeddelelser/2013/05/ny-og-lavere-samfundsoekonomisk-diskonteringsrente/ 4 Yderligere skal tillægges almindelige driftsudgifter som rengøring, elektricitet, varme og udluftning i behandlingsrummet, som anslås at være 10 % af anlægsomkostningen svarende til omkring 20 kr. pr. time. Ud fra dette overslag anvendes en enhedsomkostning for fysiske faciliteter på 100 kr. pr. time. Resultat Varighed af ophold i TUE I opstartsperioden havde patienter i gennemsnit et ophold på 259 minutter (4,3 time), mens patienter i driftsperioden havde et ophold på 248 minutter (4,1 time). I opstartsperioden havde alle patienter (n=1.015) således 1.631 timers ophold i TUE svarende til 30 timer pr. uge, og i driftsfasen 2.636 timer svarende til 69 timer pr. uge. Perioden med patienter i TUE er således fordoblet i driftsfasen i forhold til opstartsperioden. Disse tal skal ses i forhold til, at TUE havde åbent i gennemsnit 91 timer pr. uge. I hele projektperioden havde TUE åbent i 8.372 timer, og patienternes samlede opholdstid i TUE var 4.267 timer, hvilket svarer til, at der var én patient i omkring halvdelen af TUE’s åbningstid. Dette tal tager ikke højde for, at der kan være perioder med flere samtidige patienter, hvorfor kapacitetsudnyttelsen i åbningstiden kan være mindre. Kontakttid med personale Den opgjorte kontakttid mellem patient og personale er opgjort til hhv. 45 minutter med sygeplejerske og 19 minutter med læge i opstartsperioden og lidt kortere i driftsperioden (hhv. 38 og 17 minutter). For sekretærer antages kontakttiden at være 30 minutter pr. patient. Dette betyder, at sygeplejerskerne anvendte 282 timer til direkte patientkontakt i opstartsperioden, læger brugte 116 timer, og sekretærer brugte 189 timer. I driftsfasen brugte sygeplejersker 405 timer, læger 182 timer og sekretærer 319 timer på direkte patientkontakt. Med anvendelse af de specificerede timeomkostninger beregnes personaleomkostningen til patientkontakt til hhv. 378.892 kr. i opstartsperioden og 581.787 kr. i driftsperioden. Når der ikke var patienter, kunne læger og sekretærer varetage andre opgaver på medicinsk afdeling. De kommunalt ansatte sygeplejersker har i begrænset omfang udført andre opgaver i kommunalt regi, men tiden anvendt til disse opgaver er ikke opgjort. 5 Sygeplejerskebemandingen var én sygeplejerske i tidsrummet 9 - 12, to sygeplejersker i tidsrummet 12 - 20 og én sygeplejerske i tidsrummet 20 - 22. Dette kræver en daglig sygeplejerskekapacitet på 21 timer. I hele projektperioden kan sygeplejerskekapaciteten beregnes til 13.524 timer. Den samlede registrerede sygeplejersketid til patientaktiviteter (686 timer) udgør omkring 5 % af projektets sygeplejerskekapacitet. Diagnostiske omkostninger De diagnostiske omkostninger beregnes til hhv. 330 kr. og 305 kr. pr. patient i opstarts- og driftsperioden, svarende til en samlet omkostning på hhv. 124.640 kr. og 193.892 kr. Samlede omkostninger De samlede omkostninger pr. patientforløb i TUE er i Tabel 1 opgjort til 1.874 kr. for opstartsperioden og 1.742 kr. i driftsperioden. De samlede omkostninger beregnes herefter til hhv. 708.394 kr. og 1.109.625 kr. Tabel 1. Beregning af driftsomkostninger ved TUE (kr.). 6 Indlæggelser I opstartsperioden blev omkring 28,3 % af patienterne indlagt på hospitalet i forlængelse af deres ophold i TUE. I driftsfasen var det tilfældet for 39,8 % af patienterne. Dette svarer til, at der blandt samtlige patienter i TUE (inklusiv de patienter som ikke gav samtykke til dataindsamling) ville være henholdsvis 106 og 253 patienter i opstarts- og driftsperioden, der blev direkte indlagt på hospitalet efter opholdet i TUE. Med gennemsnitlige liggetider på henholdsvis 8,3 og 6,9 dage har de hospitalsindlagte TUE-patienter haft et sengedagsforbrug på hospitalet på henholdsvis 883 og 1.754 dage. Den gennemsnitlige DRG-takst for de hospitalsindlagte TUE-patienter er henholdsvis 51.118 og 48.596 kr. Patientgruppen har således haft indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr. i opstartsperioden og 12,2 mio. kr. i driftsperioden. Diskussion I denne analyse er omkostningerne ved TUE søgt belyst ud fra en bottum-up tilgang. De gennemsnitlige forløbsomkostninger beregnes herudfra til omkring 1.750 – 1.900 kr. pr. patientforløb. Dette omkostningsestimat omfatter de direkte omkostninger relateret til patientforløbet og forudsætter, at uudnyttet personale- og lokalekapacitet anvendes til andre opgaver. I forhold til den regnskabsmæssige opgørelse over omkostningerne ved TUE er der en stor diskrepans, hvoraf en væsentlig del ligger i hvor store personaleomkostninger, der indregnes. I bottum-up tilgangen medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med patienterne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE patienter, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også bærer personaleomkostningerne. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I analysen anvendes faste enhedsomkostninger (for personale), og det antages således, at enhedsomkostningerne er konstante uanset antallet af patienter og ydelser. Det betyder, at analysen ikke tager højde for stordriftsfordele eller bedre kapacitetsudnyttelse. I denne analyse forventes det ikke at have stor betydning fordi de fleste enhedsomkostninger stammer fra centrale serviceafdelinger, hvor TUE-patienter ikke forventes at påvirke den nødvendige produktionskapacitet. 7 Bilag 7 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Kasseøkonomisk analyse af københavnere på TUE (tværfaglig udredningsenhed) Der analyseres på driftsperioden 1. okt. 2013 – 24. juni 2014. Der anvendes 2014 DRG- og DAGS-takster. Endvidere indregnes de initiale etableringsomkostninger, som blev afholdt før driftsfasen indtrådte. Indledningsvis bør det understreges, at når borgere er så syge, at de skal behandles på hospitalet, så skal de på hospitalet. Kommunen skal betale kommunal medfinansiering for hospitalsbehandlingen. Denne analyse har ikke til formål at ændre på disse to forhold. Den snævre økonomiske analyse tager ej heller stilling til om det for en række borgere er at foretrække at få et ambulant besøg frem for en indlæggelse. Men, at dette er tilfældet, må betragtes som en fælles opfattelse i hele sundhedsvæsenet. Analysen har alene til formål at belyse, hvad konsekvensen er for den kommunale økonomi med og uden TUE (hvis TUE ikke var oprettet). Københavns Kommune har haft omkostninger til etablering og drift af TUE, samt projektomkostninger. Endvidere bemærkes, at når en borger, som fik fx hjemmehjælp indlægges i fx 10 dage på hospital, så sparer kommunen omkostningerne til hjemmehjælpen i disse 10 dage. Sparede omkostninger skal forstås som et sparet ressourceforbrug, som har en alternativ anvendelse (eller budgetreduktion) ved den rette ledelsesmæssige anvendelse af det sparede ressourceforbrug. Kommunal medfinansiering indgår også i regnestykket. Kommunal medfinansiering skal forstås som en kommunal betaling, som ikke har en alternativ kommunal anvendelse. Den kommunale medfinansiering er højere for en indlæggelse end et ambulant besøg. Sammenfattende kan man sige, at analysen viser konsekvenserne for den kommunale økonomi ved to forskellige former for finansiering og organisering af håndteringen af især ældre medicinske borgere, som enten får et ambulant besøg eller indlægges. Altså konsekvenserne med og uden TUE. Afdeling for Data og Analyse Sjællandsgade 40, Bygning G, 3. sal 2200 København N Telefon 3530 3855 Resultater med og uden TUE Oprettelsen af TUE har betydet, at 357 ud af 593 borgere (60 %) alene fik et ophold (= ambulant besøg) på TUE. 236 borgere (40 %) blev i forlængelse af TUE-opholdet indlagt. Det forudsættes i det følgende, at alle 593 var blevet indlagt på hospitalet uden oprettelsen TUE. E-mail EW97@suf.kk.dk EAN nummer 5798009290458 www.kk.dk Tabel 1. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden Med TUE Uden TUE Note 1 1 Etablerings-, projekt - og - 2.873.08 0 driftsomkostninger 4 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv 1.977.291 2.005.291 3 Samlet ressourceforbrug (- betyder - 895.793 2.005.291 ”tab”) 4 Udgift til kommunal medfinansiering - 2.476.905 -5.032.264 5 Samlet kommunal økonomi (- betyder - 3.372.698 - 3.026.973 ”tab”) Note 1: Der er ikke indregnet initiale projektomkostninger. De er vanskelige at opgøre. Der har været afholdt flere møder med flere deltagere mellem hospital og kommune for at aftale og planlægge mv. Der er indregnet løbende projektomkostninger i driftsfasen. Det fremgår af ovenstående tabels række 1, at der samlet set har været etablerings-, projekt og driftsomkostninger for (mindst) 2.9 mio. kr. Endvidere fremgår af række 2, at den kommunale besparelse i hjemmeplejen mv. stort set er den samme med og uden TUE. Dette leder i række 3 frem til, at det er langt billigere for kommunen, hvis TUE ikke eksisterer. Endelig ses af række fire, at den kommunale medfinansiering fordobles, hvis TUE ikke eksisterer. Det skyldes, at de 60 %, som alene fik et ambulant besøg på TUE, i en situation uden TUE ville have været indlagt på hospitalet. Række 5 indeholder det endelige resultat, hvor det hele regnes med. Det fremgår, at det samlede kommunale forbrug (= omkostninger og betalinger under ét) er på 3,4 mio. kr. med TUE og 3,0 mio. kr. uden TUE. Altså belastes den kommunale økonomi noget mere med TUE end uden TUE. I det følgende er fokus på etablerings- projekt- og driftsomkostninger. I nedenstående tabel 2 forudsættes det, at de initiale etableringsomkostninger afskrives over 5 år. Der diskonteres ikke. Det giver en omkostning til etablering i den 9 måneder lange driftsfase på 61.000 kr. og ikke 408.000 som er indeholdt i række 1 i tabel 1. Side 2 af 5 Tabel 2. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden. Nu med etableringsomkostningen fordelt ud på 5 år. Alt andet uændret i forhold til tabel 1. Med TUE Uden TUE Note 1 1 Etablerings-, projekt - og - 2.526.63 0 driftsomkostninger 3 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv 1.977.291 2.005.291 3 Samlet ressourceforbrug (- betyder - 549.342 2.005.291 ”tab”) 4 Udgift til kommunal medfinansiering - 2.476.905 -5.032.264 5 Samlet kommunal økonomi (- betyder - 3.026.247 - 3.026.973 ”tab”) Note 1: Som i tabel 1. Det fremgår, at det samlede økonomiske forbrug i Københavns Kommune nu er det samme med og uden TUE. Endelig kan det konkluderes, at såfremt driftsomkostningerne nedbringes, fx ved at kunne tilvejebringe en bedre tilrettelæggelse og anvendelse af de kommunale sygeplejerskers arbejdstid vil løsningen med TUE – ud fra et snævert økonomisk perspektiv – være at foretrække for kommunen frem for en situation uden TUE. Der ligger således et økonomisk potentiale i at få en bedre proportion mellem antallet af borgere og bemandingen, og/eller at øge den andel af borgerne, som hjemsendes efter TUE-opholdet. Sammenfatning med hensyn til kommunal medfinansiering TUE har ikke ført til en besparelse på den kommunale medfinansiering for Københavns Kommune. Etableringen af TUE betyder, at KK potentielt sparer omkring 2,5 mio. kr. i medfinansiering på TUE-patienterne. Der er dog kun tale en teoretisk besparelse, som ikke er realiseret, fordi BBH ikke har reduceret kapaciteten som følge af de færre indlæggelser. TUE medfører således kun en besparelse i den kommunale medfinansiering, hvis der ikke indlægges nye patienter i den sengekapacitet, som TUE frigør på BBH. Hvis der er indlagt nye patienter i den frigjorte sengekapacitet, må denne aktivitet opfattes som et serviceløft, som samtidig medfører udgifter til kommunal medfinansiering. Uddybninger Der henvises i det følgende til tabellen: Kommunal økonomi i forbindelse med TUE på BBH på side 5 Side 3 af 5 I det følgende er fokus på kolonnen ”Med TUE”, dog kommenteres nogle få gange også på situationen ”Uden TUE”. Ad 1): - 2,862 mio. kr. Etablerings- og driftsomkostningerne knytter sig til henholdsvis etableringsfasen og driftsfasen. Driftsomkostningerne er lønninger. Ad 2): 1,977 mio. kr. Besparelsen for borgere indlagt direkte fra TUE er udregnet ved via cpr.nr at koble BBHs oplysninger om borgeren med SUFs registre. Hvis borgeren har fået hjemmehjælp før indlæggelsen, så har kommunen sparet omkostningen til denne hjemmehjælp i indlæggelsesperioden. Der er nogle detaljerede regneregler, som vil blive belyst i et bilag. Hvis borgeren indlægges fra eget hjem, men udskrives til en midlertidig døgnplads, så ganges antallet af indlæggelsesdage med døgntaksten for ophold på kommunens Akut Plejeenhed. Uden TUE ville borgeren også have været indlagt. Liggetiden skønnes at ville have været den samme, hvorfor den kommunale besparelse er uændret 1,977 mio. kr. Ad 3): 0 kr. Den ambulante kontakt er så kortvarig at det antages ikke at være til nogen ændring i borgernes ydelser (allerhøjst en forsinkelse). Derfor sker der ingen besparelse. Uden TUE skønnes besparelsen at være 0,028 mio. kr. Det er en grundantagelse, at hvis TUE ikke eksisterede, ville de borgere, som ”nøjes med” et TUE-besøg, have været indlagt. BBH har skønnet, hvor længe indlæggelsestiden ville have været. Den er forholdsvis kort. Så kort et det ikke forekommer realistisk, at der vil ske en nævneværdig besparelse i borgerens hjemmehjælp. Derfor i alt en skønnet besparelse på 28.000 kr. Ad B): - 2,477 mio. kr. Dette er en sammentælling af BBHs oplysninger om kommunens faktiske KMF-betalinger med TUE Uden TUE er antagelsen, at de borgere, som kun blev udredt på TUE under et ambulant besøg, ville have været indlagt. Det giver en af BBH skønnet KMF på 2,692 mio. kr (altså en væsentlig større KMF på 0,136 mio kr), hvis de samme borgere afvikles ambulant. Side 4 af 5 Side 5 af 5 Bilag 8 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Økonomiafdelingen Bispebjerg Bakke 23 Opgang 20D, 1. sal 2400 København NV Notat Telefon Direkte 35 31 2901 Fax Mail jjoe0039@bbh.regionh.dk Web Dato: 23-04-2015 Kasseøkonomi i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital. I dette notat beskrives de kasseøkonomiske aspekter i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital (BBH). Først vurderes de faktiske udgifter, som hospitalet har haft i projektperioden. Derefter beregnes et skøn over, hvor meget hospitalet har sparet ved undgåede indlæggelser pga. TUE. Dernæst kommer nogle betragtninger om DRG/takststyring og endelig en konklusion og perspektivering. Udgifter på BBH til TUE Den samlede bevilling til hospitalet fra Region Hovedstaden har i projektperioden været på 2,350 mio. kr. Denne bevilling har dog ikke helt kunne dække udgifterne og hospitalsdirektionen har derudover måttet dække en mindre ekstrabevillig. I alt har nettoudgiften for hospitalet således været på 2,560 mio. kr. Dette beløb er de direkte nettoudgifter til TUE efter København Kommunes bidrag. Indirekte driftsudgifter på BBH (f.eks. til kliniske tværgående afdelinger mv.) er ikke medregnet. Det skyldes, at der i denne analyse fokuseres på en nettobetragtning, dvs. ekstra udgifter minus sparede udgifter. BBH ville også uden TUE skulle afholde de omtalte indirekte udgifter, blot under patienternes indlæggelse. Af de knap 2,6 mio. kr. kan knapt 0,8 mio. henføres til etablerings- og projektudgifter. Af de egentlige driftsudgifter er langt den overvejende del gået til en overlægestilling samt sekretærfunktion. Tabel 1 opsummerer udgifterne. Tabel 1, Regnskab for TUE, BBH’s andel Sep12-Sep13 Okt13-Jun14 [Ref. nr.] Etableringsudgifter: Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr Driftsomkostninger: Ansættelse af læge i afd. I Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelsen Driftsomkostninger for BBH Informationsmateriale Projektudgifter: Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Udgifter i alt 76.830 204.838 14.676 I alt 76.830 204.838 14.676 601.335 233.598 94.829 658 714.495 66.439 78.112 140.707 136.122 25.293 1.517.502 87.476 77.141 7.627 1.042.671 1.315.830 300.037 172.940 658 228.183 213.263 32.920 2.560.174 Sparede omkostningerne på sengeafsnit ved færdigbehandling i TUE. Formålet med TUE er at undgå unødige indlæggelser, hvilket alt andet lige har medført et mindsket udgiftspres på sengeafdelinger på BBH. Til at estimere disse sparede omkostninger anvendes følgende metode: For hver undgået indlæggelse bestemmes først hvilken DRG-gruppe patienten ville være kommet i, hvis patienten var blevet indlagt. Idet TUE-patienter overvejende er medicinske patienter kan dette gøres på baggrund af aktionsdiagnosen. For disse DRG-grupper kan man bestemme gennemsnitsomkostningen på hospitalsniveau vha. SSIs omkostningsdatabase, der bygger på hospitalets fordelingsregnskab. De samlede gennemsnitsomkostninger kan deles i såkaldte ydelsesomkostninger og sengedagsomkostninger. Ydelsesomkostninger er omkostninger, der relaterer til specifikke ydelser fra egen og andre kliniske afdelinger f.eks. anæstesi, operation, røntgen, biokemi og andre diagnostiske specialer. Sengedagsomkostninger er omkostninger forbundet med at patienten ligger på en sengeafdeling og indeholder bl.a. plejepersonalets løn, forplejning, rengøring mv. Det antages, at hospitalet stort set ikke kan spare på ydelsesomkostninger da disse ydelser forsat vil blive givet til patienten. Derimod kan der spares på sengedagsomkostningerne. Dog vil det være sådan at det er de forholdsvis lette indlæggelser, der kan undgås. Det vil derfor være en overestimering af de sparede omkostninger, hvis man blot anvendte f.eks. en gennemsnitlig lungebetændelse til at opgøre, hvor meget hospitalet har sparet ved at færdigbehandle en patient med lungebetændelse i TUE. I stedet har vi kigget på profilerne for hver type af indlæggelse, og beregnet kvartiler for liggetider. Herefter er anvendt 25 pct. kvartilen som estimat for den sparende liggetid. 25. pct. kvartilen er den liggetid, hvor 25 pct. af indlæggelserne har en kortere liggetid og 75 pct. har en længere. Med lungebetændelse som eksempel kommer beregningen til at se sådan ud: Lungebetændelser grupperes normalt til DRG-gruppe 0427, som i gennemsnit har kostet 24.755 kr. at behandle ved indlæggelse på BBH. Af disse kan 19.609 kr. relateres til sengedagsudgifter. Patienterne har i gennemsnit ligget 6,3 dage, svarende til at det har kostet 3.132 kr. pr. dag. Betragtes liggetidsprofilen for gruppen findes at liggetiden for 25 pct. kvartilen er 2 dage. Det antages derfor, at de sparede omkostninger ved den undgåede indlæggelse er 2*3.132 = 6.265 kr. Der har i perioden september 2012 – september 2013 været i alt 16 undgåede patienter med denne diagnose. Dvs. at den samlede besparelse er 6.265*16 = 100.238 kr. i perioden. Tilsvarende beregning laves for de øvrige diagnosegrupper. For diagnosekategorierne ’andet’ og ’uoplyst’ er regnet med en dagspris på 2.000 kr. og en liggetid på én dag. Det er i den lave ende men det formodes også at disse er forholdsvis lette patienter. Beregningen er delt op i de to perioder, der svarer til de perioder, der er anvendt i TUE evalueringsnotatet. Sparede udgifter i perioden september 2012 – september 2013. [Emne/vedrørende] Side 2 den 6. marts 2015 udgifter - kr. Sengedags Sengedags sparet pr. omkostning omk. pr. undgået DRG Middel 0,25 Q Median er dag indlæggelse antal I alt 117 4,5 1,0 4,0 27.573 6.127 6.127 10 61.273 324 1,9 1,0 1,0 8.644 4.574 4.574 5 22.868 427 6,3 2,0 4,0 19.609 3.132 6.265 16 100.238 554 5,7 1,0 1,0 8.303 1.464 1.464 9 13.179 645 1,7 1,0 1,0 8.494 5.086 5.086 5 25.431 883 2,9 1,0 1,0 8.077 2.814 2.814 6 16.886 1013 3,2 1,0 2,0 11.297 3.564 3.564 8 28.510 1016 4,2 1,0 2,0 11.074 2.668 2.668 24 64.042 1016 4,2 1,0 2,0 11.074 2.656 2.656 14 37.179 1136 3,5 1,0 2,0 12.643 3.571 3.571 29 103.573 1615 2,5 1,0 1,0 10.054 4.070 4.070 74 301.213 1809 2,6 1,0 1,0 8.576 3.273 3.273 5 16.366 1908 7,4 1,0 4,0 23.694 3.193 3.193 5 15.966 1 2.000 2.000 49 98.000 904.724 Liggetider - dage Diagnose Fald Svimmelhed Pneumoni Md Cordis Ostipation Ryg/ben Diabetes Dehydrering Elektrolyt forsty. UVI Anæmi Infektion mv Demens Andet Ialt Som det ses har de samlede sparede omkostninger i perioden september 2012 – september 2013 været på ca. 0,9 mio. kr., mens de sparede omkostninger i perioden oktober 2013 – juni 2014 har været på godt 1,265 mio. kr. Sparede udgifter i perioden oktober 2013 – juni 2014. udgifter - kr. Sengedags Sengedags sparet pr. omkostning omk. pr. undgået DRG Middel 0,25 Q Median er time indlæggelse antal I alt 117 4,5 1,0 44,5 27.573 6.127 6.127 2 12.255 324 1,9 1,0 1,0 8.644 4.598 4.598 9 41.381 427 6,3 2,0 4,0 19.609 3.132 6.265 55 344.567 554 5,7 1,0 1,0 8.303 1.464 1.464 18 26.359 645 1,7 1,0 1,0 8.494 5.086 5.086 10 50.862 883 2,9 1,0 1,0 8.077 2.814 2.814 10 28.143 1013 3,2 1,0 2,0 11.297 3.564 3.564 11 39.201 1016 4,2 1,0 2,0 11.074 2.656 2.656 9 23.901 1016 4,2 1,0 2,0 11.074 2.656 2.656 8 21.245 1136 3,5 1,0 2,0 12.643 3.571 3.571 20 71.429 1615 2,5 1,0 1,0 10.054 4.070 4.070 82 333.777 1809 2,6 1,0 1,0 8.576 3.273 3.273 18 58.919 1908 7,4 1,0 4,0 23.694 3.193 3.193 3 9.580 1 2.000 2.000 102 204.000 1.265.618 Liggetider - dage Diagnose Fald Svimmelhed Pneumoni Md Cordis Ostipation Ryg/ben Diabetes Dehydrering Elektrolyt forsty. UVI Anæmi Infektion mv Demens Andet Ialt Alt i alt er der sparet ca. 2,15 mio. kr. i en periode på 22 måneder. Dette en anelse mindre end de samlede udgifter for hospitalet, men til gengæld mere end de rene driftsudgifter minus projekt- og etableringsudgifter. [Emne/vedrørende] Side 3 den 6. marts 2015 Specielt vedr. DRG/takststyring Oprindelig var hospitalet bekymret for DRG-tabet på grund af de manglende indlæggelser og udgifter, der ikke tilsvarende kunne spares. Region Hovedstadens takststyringsmodel er således at hospitalerne ved mindre aktivitet skal tilbagebetale 50 pct. af DRG-værdi. Derfor udarbejdede hospitalet et notat til CØK i Region Hovedstaden. Efterfølgende blev det aftalt, at hospitalet skulle sende en ansøgning til CØK om nedsættelse af præstationsbudgettet. Ansøgningen blev imødekommet og efterfølgende har Region H. fået tilsvarende nedsættelse af baseline i den statslige pulje. Derfor har hverken hospitalet eller Regionen i første omgang lidt tab i forbindelse med takststyringsordenen - udover Regionens tab på den kommunale medfinansiering. Det skal understreges at det er uvist om dette kan overføres til nye lignende projekter. Konklusion og perspektiver. De sparede omkostninger pga. færre indlæggelser kan i projektperioden opgøres til et beløb, der ligger meget tæt på driftsudgifterne. Det skal dog fremhæves at dette er en teoretisk beregning af sparede omkostninger, snarere end reelt sparede udgifter, idet hospitalet ikke har skåret i nogle afdelingers driftsbudget direkte som følge af TUE. Dog er der løbende sket justeringer i de medicinske afdelingers antal senge og her kan TUE have bidraget. I den samlede periode har udgifterne ligget en anelse højere end de sparede omkostninger, men i sidste halvdel af perioden, hvor der har været flere patienter, har de sparede omkostninger opvejet driftsomkostningerne. Det koster hospitalet lidt over 1 mio. kr. om året at drive TUE udover de indirekte udgifter. Den teoretiske beregning viser, at der potentielt kan spares over 1 mio. kr. pga. færre indlæggelser om året, og derfor er der noget der tyder på at TUE kan være fornuftigt rent økonomisk for hospitalet. Denne konklusion afhænger dog af, at det i praksis er muligt at realisere de potentielle besparelser, hvilket det ikke har været i projektperioden. Såfremt der kan gennemføres effektiviseringer i form af tættere samarbejde med andre afdelinger, om f.eks. brugen af overlægen, er det muligt at økonomien i TUE kan blive bedre. [Emne/vedrørende] Side 4 den 6. marts 2015 Bilag 9 EWS score Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Formål At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter At der rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand. Definitioner Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier. EWS observationsskema: Specifikt skema til dokumentation af vitale værdier, der måles samt udregning af EWS score. 1. Observation Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatisk sengeafsnit, med det interval, som EWS algoritmen foreskriver. Se afsnit 3 Handlingsalgoritme. Der observeres følgende: Respirationsfrekvens Saturation Tilskud af ilt, anføres som liter/ min. Puls Blodtryk – systolisk og diastolisk Bevidsthedsniveau Temperatur. 2. Dokumentation og EWS-scoring De målte og observerede værdier registreres på EWS observationsskemaet med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte værdi. Når alle værdier på samme tidspunkt er indskrevet, sammentælles scoren, som de enkelte værdier udløser, automatisk, og der dokumenteres elektronisk en total EWS-score nederst på skemaet. 3. Handlingsalgoritm På baggrund af den samlede EWS score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen. EWS handlingsalgoritme EWS score 0-1 Minimums observationsinterval Hver 12. time (+/- 1 time) Handlingsalgoritme Fortsæt scoring hver 12. time. Scoringshyppigheden kan øges. Plejeansvar Plejepersonale Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Plejepersonale ABCDE optimerer * se lommekort. 2 Hver 6.time (+/- 30 min.) Scoringshyppigheden kan øges. Plejepersonale Ved en enkelparameterscore på 2 skal sygeplejersken orienteres. Sygeplejersken har ansvaret for at ABCDE optimering udføres. Sygeplejerske Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. 3-5 Hver 4. time Lægen orienteres. Lægen lægger en plan og scoringshyppigheden kan øges. Sygeplejerske Ved en enkelparameterscore på 3 skal lægen straks tilkaldes. Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. 6 Hver 4. time Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten, lægger en plan og signerer for denne. Sygeplejerske Scoringshyppigheden kan øges. Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. 7-8 Hver time Lægen tilser patienten indenfor 30 min., lægger en plan og signerer for denne. Sygeplejerske Scoringshyppigheden kan øges. Tænk MAT eller anæstesiologisk assistance. Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. 9 eller derover Hver 30. minut Lægen tilser patienten indenfor 15 min., lægger en plan og signerer for denne. Sygeplejerske Vagthavende læge konfererer med speciallæge eller MAT/anæstesiologisk assistance. Ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig indenfor en score 0 (f.eks. fald i BT fra 180 til 115), orienteres vagthavende læge. Ved score op til 5 (dog ikke ved en enkelparameterscore på 3) kan sygeplejersken signere for, at lægen er kontaktet. Ved førstkommende lejlighed dokumenterer lægen planen i journalen. Øvrige kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede skal altid vurderes. Ved bekymring over patientens tilstand uanset EWS score bør vagthavende læge orienteres eller MAT tilkaldes.
© Copyright 2024