Effekt af psykosociale faktorer, i adfærdsinterventioner
Resumé Baggrund: Antallet af overvægtige i Danmark er steget markant indenfor de seneste årtier, og tal fra den nationale sundhedsprofil viser, at 47 % af den voksne befolkning er overvægtige, og 13 % svært overvægtige. Problemet i vægttabsforskningen er ikke, at individer i vægttabs-interventioner ikke taber sig, men derimod, at de fejler, når vægttabet skal vedligeholdes. I opgaven er derfor gennemgået vægtvedligeholds-interventioner med det formål at undersøge hvorvidt, der kan identificeres psykosociale faktorer, der har betydning for fastholdelse af vægttab. Problemformulering: Hvilke psykosociale faktorer ses at være effektive i adfærdsinterventioner rettet mod vedligeholdelse af vægttab, og hvordan kan en eventuel effekt forklares? Metode: Besvarelse af opgavens problemformulering er sket gennem et litteraturstudie med inddragelse af 17 interventionsstudier, der har undersøgt effekten af adfærdsinterventioner på vægttabsvedligehold. Relevante adfærdsteorier er inddraget i forsøget på at afdække hvorfor interventionerne har, eller ikke har, en effekt. Resultater: Fire interventionstiltag rettet mod adfærd, viste sig at have statistisk signifikant effekt på vægtvedligehold; problemløsning, arbejde med negative tankemønstre i relation til vægtvedligeholdende adfærd, terapeutkontakt og multikomponente interventioner. Konklusion: Effekten af de fire, ovenfor nævnte, interventionstiltag blev ved en diskussion, ift. adfærdsteorier, fundet at kunne sættes i relation til understøttelse af self-efficacy, internalisering af motivation, samt en bevidstgørelse af og et løsningsorienteret arbejde med handlemønstre og vaner, hvorfor det konkluderes, at et succesfuldt vægtvedligehold muligvis influeres heraf. Side 1 af 61 Abstract Background: The number of obese individuals in Denmark has increased with in the last few decades, and numbers from the national health profile show, that 47% of the adult population is defined as being overweight and 13% as being obese. The problems in weight loss research, is not the absence of weight loss, but the lack of success with keeping of the lost weight. In the light of this problem weight maintenance interventions are reviewed with the aim of identifying psychosocial elements which influence maintenance of weight after weight loss. Aim: To identify which psychosocial factors are effective in behavior interventions aimed at weight maintenance, and how a possible effect of these can be explained. Method: This is examined through a literature survey with the inclusion of 17 intervention studies, which are aimed at examining the effect of behavioral interventions on weight maintenance. Furthermore behavioral theories are used in the exploration of why these interventions are, or are not, effective in regard to weight maintenance. Result: Four behavior interventions showed to have a statistically significant effect on weight maintenance; problem solving, working with negative thoughts, in relation to weight maintenance, contact with a therapist and multicomponent interventions. Conclusion: Behavioral theories were used in an attempt to explain the effect of these four interventions, resulted in an assumption that these effects can be linked to the support of selfefficacy, internalization of motivation, and a consciousness of and a problem solving approach to ones patterns of actions and habits. On this basis it was concluded, that these factors may influence successful weight maintenance. Side 2 af 61 Indhold 1.0 Indledning ...................................................................................................................................... 5 1.1 Afgrænsning og struktur ............................................................................................................. 6 1.3 Problemformulering ................................................................................................................... 8 1.4 Begrebsafklaring ........................................................................................................................ 8 1.5 Præsentation af konkrete metoder .............................................................................................. 9 1.5.1 Kognitiv terapi ..................................................................................................................... 9 1.5.2 Problemløsning .................................................................................................................... 9 1.6 Metode ...................................................................................................................................... 10 1.6.1 Litteratursøgning af studier................................................................................................ 10 1.6.2 Udvalgskriterier i litteratursøgningen ................................................................................ 14 1.6.3. Litteratursøgning af andet materiale ................................................................................. 15 2.0 Teori ............................................................................................................................................. 15 2.1 Social kognitiv teori ................................................................................................................. 16 Observationsbaseret læring ......................................................................................................... 17 Self-efficacy ................................................................................................................................ 18 Selvregulering ............................................................................................................................. 19 2.2 Selv-determineringsteori .......................................................................................................... 21 2.3 Vaner ........................................................................................................................................ 22 2.4 Opsamling ................................................................................................................................ 23 3.0 Resultatafsnit ................................................................................................................................ 24 3.1 Litterturmatrix .......................................................................................................................... 24 3.2 Resultater .................................................................................................................................. 31 Effekt af vægttabs-intervention .................................................................................................. 31 Effekt af vægtvedligeholdelses intervention .............................................................................. 31 Selvmonitorering ........................................................................................................................ 32 Variation ..................................................................................................................................... 32 Kognitiv adfærdsterapi ............................................................................................................... 33 Arbejde med negative tankemønstre i relation til vægtvedligeholdende adfærd ....................... 33 Problemløsning ........................................................................................................................... 34 Social støtte................................................................................................................................. 34 Terapeutkontakt .......................................................................................................................... 35 Side 3 af 61 Multikomponent ......................................................................................................................... 36 3.3 Opsummering ........................................................................................................................... 38 4.0 Diskussion .................................................................................................................................... 38 Selvmonitorering ............................................................................................................................ 38 Variation ......................................................................................................................................... 39 Kognitiv adfærdsterapi ................................................................................................................... 41 Problemløsning............................................................................................................................... 42 Social støtte .................................................................................................................................... 42 Terapeutkontakt .............................................................................................................................. 43 Multikomponent ............................................................................................................................. 44 4.1 Opsamling ................................................................................................................................ 45 4.3 Metodediskussion ..................................................................................................................... 46 Opbygning af interventionerne ................................................................................................... 46 Effektmål .................................................................................................................................... 46 Tidspunkt for effektmålinger ...................................................................................................... 47 Opfølgningsperiode .................................................................................................................... 47 Indhold i interventioner .............................................................................................................. 48 Studier af samme forfatter .......................................................................................................... 48 Design ......................................................................................................................................... 48 Studiepopulations socioøkonomiske forhold .............................................................................. 49 Antal deltagere i studiet .............................................................................................................. 49 Generaliserbarhed ....................................................................................................................... 50 5.0 Konklusion ................................................................................................................................... 50 6.0 Praksisrelaterede overvejelser ...................................................................................................... 52 7.0 Referenceliste ............................................................................................................................... 54 Side 4 af 61 1.0 Indledning Antallet af overvægtige i Danmark er steget markant indenfor de seneste årtier, og tallene fra den nationale sundhedsprofil viser, at 47 % af den voksne befolkning er overvægtige, og omkring 13 % af befolkningen er svært overvægtige (Sundhedsstyrelsen, 2011a). Overvægtsgraden angives ved BMI (kg/m2) (Toubro, 2012, s.19), og defineres som henholdsvis 25-29,9 kg/m2 for overvægtige og 30-39,9 kg/m2 for svært overvægtige (Ibid.). Udviklingen af overvægtige forsøges bremset (Sundhedsstyrelsen, 2009), men hovedproblemet i vægttabsforskningen er ikke, at deltagerne i vægttabsinterventioner ikke taber sig, men derimod, at de fejler, når vægttabet skal vedligeholdes (Stroebe, 2008, s. 187; Cooper, Fairburn & Hawker 2003, s. 17). Tilbagefald er snarere reglen end undtagelsen, og det er uheldigvis ikke ualmindeligt, at deltagere tager mere på, end de taber (Grønbæk & Helfer, 2012, s. 188). Overvægt opstår, når energiindtagelsen over en længere periode overstiger energiforbruget (Astrup, 2012, s.55). Overvægt påvirkes formentlig af et sammenspil mellem arveanlæg, påvirkning i fostertilværelsen og miljøfaktorer, herunder kost, fysisk aktivitet, søvn, stress, rygeophør og lægemidler (Ibid.). Adipositas, i dansk tale kaldet svær overvægt, kan defineres som en tilstand, hvor mængde og fordeling af kropsfedt, kan være med til at øge risikoen for følgesygdomme (Toubro, 2012, s. 19); heriblandt metabolisk syndrom, diabetes, hjertekarsygdomme, leversygdom og kræft (Bruun, 2012, s. 63-73). Tilfældene af adipositas i Danmark er vokset i takt med, at kosten har ændret sig (Astrup, 2012, s. 57-58). Fra omkring år 1920 har kosten ændret sig fra hovedsageligt at bestå af fiberrige kulhydrater, kartofler, groft brød, grove grøntsager og beskedne mængder fedt, til i den senere tid at bestå af et forøget forbrug af fede mejeriprodukter, sukkerholdige drikkevarer og alkohol, hvilket sammenlagt har øget madens energitæthed (Ibid.). Samtidig har den tekniske udvikling betydet, at der i dag skal bruge mindre energi til bevægelse idet bl.a. biler, elektroniske hjælpemidler, computer og tv udgør en stor del af danskernes hverdag (Pedersen, 2004, s. 149-153). Alle forhold som betyder, at vi bevæger os mindre i dag end tidligere (Ibid.). Ét forsøg på at bidrage til forståelsen af overvægtsproblematikken er den, at organismen, efter at have tabt sig i vægt, registrer et kalorieunderskud (Larsen, 2012, s. 42), som får den til at opfatte sig som undervægtig (Ibid.), hvilket udløser et øget fødevareindtag for at genoprette balancen i energiregnskabet (Ibid.). Side 5 af 61 Fødeindtagelsen og appetit er ikke alene underlagt fysiologiske signaler, men også knyttet til følelser som lyst og glæde (Ibid., s. 49). En intens ”craving” er eksempelvis en emotionel reaktion, snarere end en fysiologisk, på et behov for at bringe balance i energiregnskabet (Ibid., s. 48). Den fysiologiske sultfornemmelse, der udløses, når legemets energidepoter svinder, er typisk ledsaget af maverumlen, træthed og følelsen af at have et ”hul” i maven. Fælles for de situationer, der udløser craving, er en understimulation af de nerveceller, der frigiver dopamin i hjernen (Ibid.). Yderligere er der, i den senere tid, kommet et fokus på genetikkens rolle i overvægtsproblematikken, men sammenlagt er der kun blevet identificeret få konkrete tilstande med en kromosomabnormitet eller mutation i et enkelt gen, som forårsager adipositas (Astrup, 2012, s. 55). Prader-Willis syndromet som medfører, at svær sult samt lav energiomsætning, er den hyppigst forekommende genetiske årsag til adipositas (Ibid.), men også mutationer i genet, som koder for mæthedshormonet leptin, sammenkobles hermed (Ibid., s. 56). I de senere år er der desuden identificeret et hyppigt forekommende adpositasdisponerende gen (Ibid., s.57), hvor det bemærkes, at personer med dette gen, i gennemsnit vejer 3-4 kg mere, og har 1,7 gange øget sårbarhed ift. at udvikle adipositas (Ibid.). Dog er den fremherskende opfattelse stadig, at udviklingen af adipositas hovedsageligt skyldes en energitæt kost, i sammenspil med et begrænset fysisk aktivitetsniveau (Astrup, 2012, s.55). De fleste mennesker, der vejer for meget, ville kunne tabe sig og opnå forbedret sundhedstilstand, hvis de ændrede deres adfærd ift. kost og motion (Grønbæk & Helfer, 2012, s. 171). Dog tyder det på, at adfærdsændringer i praksis er vanskelige at fastholde, da flere interventioner viser nedslående resultater for vægttab over tid (Ibid.). Kun mellem 5-10 %, af de, der har succes med vægttab, holder dette i mere end fem år (Seeger & Heitmann, 2012, s. 115). Derfor ønsker denne opgave at sammenholde adfærdsinterventioner på dette område for at undersøge hvorvidt, der kan identificeres virksomme elementer, som har betydning for fastholdelse af vægttab over tid. Dette gøres gennem et litteraturstudie af interventionsstudier, som alle tester adfærdsinterventioner på vægtvedligehold. 1.1 Afgrænsning og struktur Udvikling af adipositas skyldes som tidligere nævnt en kombination af miljømæssige, psykosociale og genetiske faktorer (Richelsen, 2012, s. 206). Genetiske og fysiologiske faktorers indflydelse på vægtvedligehold beskrives kun indledende i opgaven, da der i opgavens lægges et adfærdsmæssig perspektiv på vægtvedligehold. Det samme er gældende for beskrivelsen af miljøet, med den Side 6 af 61 teknologiske udvikling (jf. indledning), livsstil, forstået som den anbefalelsesværdige kost og motion til vægttab, madpræferencer, traditioner mm. I stedet lægges i opgaven vægt på miljøet, med en forståelse af at sociale relationer giver mulighed for feedback på individets adfærd, som individet kan regulere sig efter (Simons-Morton, McLeroy og Wendel, 2012, s.138). Regulering af individers adfærd er relevant, idet flere problemer, relateret til sundhed, kan siges at være en følge af dårlig adfærdsregulering ift. omgivelserne (Ibid., s. 131). Dårlig adfærdsregulering gør individer særligt påvirkelige overfor miljøet, hvilket i nogle sammenhænge kan være uhensigtsmæssigt for sundheden (Ibid.). Derfor koncentrerer opgaven sig om de psykosociale faktorer, psykiske såvel som sociale forhold (Egidius, 2001, s. 472). Målgruppen afgrænses til mænd og kvinder i alderen 18+ for at undgå, at uregelmæssigheder i vægt influerer på vægtvedligeholdelsesprocessen, idet væksten hos børn og unge, under 18 år, kan forekomme mindre i nogle perioder og større i andre (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2013, s.612). Samtidig er det er normalt for børn og unge at have oplagret ekstra kg kropsvægt frem til puberteten (Ibid.), som ofte reduceres, når voksenhøjden opnås, i en alder af 18 år (Ibid., s. 613). I opgaven er Social kognitiv teori, Selv-determineringsteori og inddragelse af vane-begrebet valgt, med det formål at afdække adfærds-begrebet bredt, så der opnås en forståelse for, hvilken adfærd der kan have en betydning for vægtvedligehold, med en anerkendelse af, at andre adfærdsteorier kan være relevant i forståelsen af adfærd. Indledningsvist blev kort argumenteret for emnets relevans i en sundhedsmæssig sammenhæng. I det følgende redegøres for relevante teorier og begreber, så der opnås en grundlæggende forståelse for, hvad der kan påvirke adfærd. Herefter præsenteres et litteraturmatrix over opgavens inddragede studier. Studiernes resultater analyseres kort ved tematisk opdeling, hvorved det klargøres, hvilke psykosociale faktorer, der i studierne, ses at være virkningsfulde ift. vægtvedligehold. Sidenhen søges det belyst, gennem diskussion af resultater og teori, hvad der kan siges at være årsag til effekt på vægtvedligehold, hvis observeret nogen. I forlængelse af diskussionen præsenteres et metodekritisk afsnit, hvor det udfoldes, hvilke forbehold, der generelt skal tages ift. opgavens studier. Endeligt reflekteres over, hvorledes resultaterne kan bruges i en praksisorienteret sammenhæng for en Professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed. Side 7 af 61 1.3 Problemformulering Hvilke psykosociale faktorer ses at være effektive i adfærdsinterventioner rettet mod vedligeholdelse af vægttab, og hvordan kan en eventuel effekt forklares? 1.4 Begrebsafklaring Overvægt I opgaven benyttes betegnelsen overvægt som en fælles betegnelse for hhv. overvægt, defineret som BMI på over 25 kg/m2, og svær overvægt, defineret som et BMI over 30 kg/m2 (Sundhedsstyrelsen, 2009). Vægtvedligehold At vedligeholde kan defineres som det at holde noget “i samme stand” (Politiken, 2002, s.799). At holde vægten “i samme stand” indebærer, at vægten må svinge indenfor et vist interval, af typisk 4 kg, da et individs vægt naturligt vil variere fra dag til dag og uge til uge (Cooper, Fairburn, Hawker, 2003, s. 162). Adfærd I opgaven benyttes betegnelsen adfærd som værende individets ydre bevægelser, verbal adfærd, følelser, tanker og motiver, som reaktion på indre og ydre stimuli (Egidius, 2001, s.14). Psykosocial Opgavens brug af begrebet psykosocial er et udtryk for en orientering imod både psykiske og sociale aspekter af menneskets liv, herunder menneskets sundhed (Egidius, 2001, s. 472), og dermed en forståelse af, at det psykiske ikke kan adskilles fra den sociale struktur, som omgiver mennesket (Ibid.). Adfærdsterapi Adfærdsterapi er en terapiform, som har til mål at ændre et individs reaktioner og handlingsmønstre, gennem arbejde med fjernelse og forstærkning af henholdsvis uhensigtsmæssig og understøttende adfærd, ift. individets håndtering af problemer (Egidius, 2001, s.14). Side 8 af 61 Benævnelse De inddragede teoriers engelske betegnelser oversættes til dansk, med undtagelse af begrebet selfefficacy, da det vurderes, at der ikke findes en passende dansk oversættelse, som kan indbefatte begrebets indhold. Begrebet forklares i teoriafsnittet under Social kognitiv teori. I opgaven omtales Social kognitiv teori som SKT og Selv-determineringsteorien som SDT. 1.5 Præsentation af konkrete metoder Herunder præsenteres kort to metoder, som er relevante for forståelse af temaerne i opgavens analyse. 1.5.1 Kognitiv terapi I kognitiv terapi arbejdes med de tanker og antagelser et individ har og gør sig (Beck, 1985, s.xiii). Terapiformen adskiller sig fra adfærdsterapi ved at lægge større vægt på mentale oplevelser som tanker, følelser, ønsker, dagdrømme og attituder (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979, s.7). Terapien er baseret på et teoretisk rationale om, at et individs følelser og adfærd i høj grad er bestemt af måden, hvorpå individet strukturerer (sin) verden (Beck, 1967 og 1976), og at et individs kognitioner er baseret på attituder og antagelser, udviklet fra tidligere oplevelser (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979, s.3). Det er en terapiform, som er struktureret, direktiv, problemorienteret og tidsbegrænset, med en primær sokratisk tilgang, og et fokus på en tryg relation mellem terapeut og klient (Emery, 1985, s.167). Der arbejdes med hypotese-formuleringer af klientens automatiserede tanker og antagelser, som efterfølgende undersøges og afprøves ift. deres validitet (Ibid., s.188189). 1.5.2 Problemløsning Problemløsning udgør en grundlæggende metode indenfor kognitiv-adfærdsterapi (Simons-Morton, McLeroy & Wendel, 2012, s.230) og har vist sig at være effektiv i arbejdet med adfærdsændringer (Ibid., s.219) og i behandlingen af overvægt (Nezu, 2004, s.16-17). I relation til opgavens problemstilling er valgt at afklare begrebet ved brug af D´Zurillas og Goldfrieds arbejde med problemløsning, da de omtaler problemløsning i relation til problematikker, individet møder i hverdagen, i dets omgivende sociale miljø (Ibid., s.107), hvilket kan relateres til problemstillinger, der opleves i forbindelse med vedligeholdelse af adfærdsændringer (Ibid., s.107). Problemløsning defineres, ifølge D´Zurilla og Goldfried, som en adfærdsproces, hvor individer arbejder med at generere effektive løsninger ift. at håndtere problematiske situationer og en proces, som øger sandsynligheden for, at der findes den mest effektive løsning (D’Zurilla & Goldfried, 1971, s. 108). Side 9 af 61 D´Zurilla og Goldfried har endvidere udviklet en model for problemløsning, som indeholder følgende fem “stadier” (D´Zurilla & Goldfried, 1971): 1. generel orientering, 2. definition og formulering af problem, 3. generering af mulige løsninger, 4. beslutning, 5. verifikation (Ibid., s.111-112). Generel orientering indebærer arbejdet med at genkende problematiske situationer og undgå at reagere impulsivt på problemet (Ibid., s.112). Definition og formulering af problem handler om at få defineret og beskrevet det specifikke problem, for at gøre det efterfølgende arbejde med problemet mest muligt effektivt (Ibid., s.113). Generering af mulige løsninger har til mål at få produceret en lang række af mulige løsninger, uden at begrænse sig selv undervejs ved kritisk tænkning, der i stedet skal ske efterfølgende (Ibid.). Beslutning indebærer selvsagt, at der udvælges den bedst mulige løsning, gennem en identificering og opvejning af de positive og negative konsekvenser (Nezu 2004, s.4). Endelig skal de afprøvede løsninger evalueres for at sikre, at det er den bedst mulige løsning, der er valgt (D´Zurilla & Goldfried, 1971, s.118). 1.6 Metode Opgaven er en systematisk gennemgang af videnskabelige kliniske studier med relation til opgavens ønske om at afdække, hvilke psykosociale faktorer, der ses at være effektive i adfærdsinterventioner rettet mod vægtvedligeholdelse. Studierne er alle RCT-design, som anses for at være det mest pålidelige studiedesign, indenfor medicinsk og anden behandling (Andersson, 2008, s. 97). RCTstudierne giver mulighed for at vurdere effekten af behandlingen ved at sammenligne udviklingen i henholdsvis en kontrolgruppe og en interventionensgruppe (Kampmann & Christensen, 2011, s. 21), hvilket netop er ønsket for opgaven. Randomiseringen sikrer, at der ikke er systematisk forskel mellem de grupper, som undersøges i studierne, hvilket reducerer risikoen for bias (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s.371; Kampmann & Christensen, 2011, s. 21). 1.6.1 Litteratursøgning af studier For at indkredse opgavens problemstilling og få en fornemmelse af den forekommende litteratur indenfor området vægtvedligeholdelse og adfærdsmæssige faktorer, blev der til en start lavet en bevidst tilfældig søgning (Hørmann, 2013, s. 37). Denne søgning indebar bl.a. en håndsøgning i bibliotekets database på campus, en søgning i databaserne Cochrane, SveMed, PsycInfo og PubMed og en sparring med fagrelevante undervisere for inspiration til materiale. Søgningen blev endvidere brugt til en afdækning af relevante søgeord (Hørmann, 2013, s.37) og til udarbejdelse af søgestrategien for den systematiske søgning (Ibid.). Side 10 af 61 Afdækning af søgeord Indledningsvist blev søgt på de danske ord ”vægttab”, “vægtvedligeholdelse” og ”adfærd” i databasen SveMed. Sammen med opslag i ordbøger blev denne søgning brugt til at fremdrage relevante engelske oversættelser af ordene, og til en afdækning af synonymer og relaterede termer. De fundne oversættelser og synonymer blev brugt til en søgning i databasernes emneordslister for yderligere afdækning af både bredere og mere specifikt relaterede søgeord (Hørmann, 2013, s.38). Søgestrategi Søgning af kliniske studier blev foretaget i databaserne PsycInfo og PubMed. PsycInfo blev valgt som relevant database, da denne indeholder publikationer indenfor psykologi og psykologiske aspekter, i relation til bl.a. fysiologi og sygepleje (Glasdam, 2012, s. 43). PubMed blev benyttet, da den dækker bredt inden for bl.a. medicin og sundhed (Ibid., s. 41) og indeholder publikationer fra tidsskrifter, der er mere fagligt specifikke indenfor professionens kerneområder (Ibid.). I den brede indledende søgning blev benyttet fritekst for generering af flest mulige hits (Hørmann, 2013, s.38), mens der i den systematiske søgning, som udgangspunkt, blev benyttet databasernes emneord, i ønsket om mere præcise søgninger (Hørmann, 2013, s.38). Henholdsvis vægttab og vægtvedligeholdelse blev oversat til “weight loss” og “weight maintenance”. Da ingen af databaserne havde emneord for ”weight maintenance”, blev der søgt på dette i fritekst med brug af anførselstegn, og i PsykInfo blev emneordet ”weight control” tilføjet, som det emneord, der kom nærmest det betydningsmæssige indhold i ”weight maintenance”. I PubMed blev emneordet “weight reduction programs” desuden fundet, som blev tilføjet søgning, idet emneordet indebar en definition af ordet som værende “(..) aktiviteter, som hjælper individer til sundere vægt (...)” (PubMed, u.å.) og derfor var i tråd med opgavens ønske om fund af interventionsstudier. Psykosociale faktorer blev oversat til “psychosocial factors”, som fandtes som emneord i PsykInfo, men ikke i PubMed, hvorfor emneordet “psychology” blev anvendt, da det dækkede over netop “psychosocial factors”. Adfærd blev oversat til “behavior” og adfærdsmæssige interventioner blev oversat til “behavioral interventions”. Ved søgning i databasernes emneordsliste på disse to ord, blev emneordene “behavior therapy” og “cognitive behavior therapy” fundet. For at undgå at overse relevante artikler, fra før år 2003, blev der i PsykInfo desuden tilføjet “cognitive therapy”, da “cognitive behavior therapy” først blev introduceret i databasens emneordsliste i år 2003 (PsykInfo, u.å.). Side 11 af 61 Søgeord og emneord til henholdsvis den indledende brede søgning og den efterfølgende systematiske søgning i databaserne PsykInfo og PubMed er vist i tabel 1 og 2. Søgning blev foretaget i perioden fra d. 6. oktober 2014 til d.10. november 2014. Tabel 1. Søgeord i PsykInfo Blok 1 Blok 2 Psychosocial factors (fritekst og DE) Weight loss (DE) Behavior therapy (DE) Weight maintenance (fritekst) Cognitive behavioral therapy (DE) Weight control (fritekst og DE) Cognitive therapy (DE) Tabel 2. Søgeord i PubMed Blok 1 Blok 2 Psychosocial factors (fritekst) Weight loss (fritekst og MeSH) Psychology (MeSH) Weight reduction programs (MeSH) Behavior therapy (MeSH) “Weight maintenance” (fritekst) “Cognitive behavior therapy” (fri) Systematisk søgning Søgeordene blev indbyrdes i blokkene kombineret med den boolske operatør OR, da ordene indbyrdes i blokkene var beslægtede begreber (Hørmann, 2013, s.39). Blok 1 og 2 blev kombineret med den boolske operatør AND, da ønsket var en søgning, hvor begge søgeord optrådte (Ibid.). I alt blev der foretaget otte adskilte søgninger ved brug af MeSH- og Tesaurus-termer og fritekst søgning. I første omgang blev der søgt i PsykInfo, hvor størstedelen af de relevante hits fremkom. Herefter blev der søgt i PubMed, hvor der optrådte en del gengangere, men også fremkom flere relevante hits, som dog efter sortering ift. inklusions- og eksklusionskriterier blev fravalgt. Søgekombinationer og antal hits for de enkelte søgninger er vist i tabel 3-4. Side 12 af 61 Tabel 3a, b og c: Søgninger i PsykInfo a Psychosocial factors (DE) AND Hits i alt: 189 weight loss (DE) OR weight control (DE) OR (weight and Udvalgt: 5 maintenance) b Behavior therapy (DE) AND Hits i alt: 269 weight loss (DE) OR weight control (DE) OR (weight and Udvalgt: 8 maintenance) c Cognitive therapy (DE) OR Cognitive behavior therapy (DE) AND Hits i alt: 182 weight loss (DE) OR weight control (DE) OR (weight and maintenance) Udvalgt: 1 Tabel 4a, b,c, d og e: Søgninger i PubMed a Psychology (MeSH) AND Hits i alt: 111 weight loss (MeSH) OR weight maintenance (FRI) Udvalgt: 0 b Psychology (MeSH) AND Hits i alt: 4 weight reduction programs (MeSH) udvalgt: 0 Filter:Humans c Behavior Therapy (MeSH) AND Hits i alt: 809 Weight Loss (MeSH) OR “weight maintenance” Udvalgt: 0 NOT Child (Mesh) OR Adolescent (Mesh) OR Eating Disorders (Mesh) Filter: Humans. Side 13 af 61 d Behavior therapy (MeSH) AND Hits i alt: 8 weight reduction programs (MeSH) Udvalgt: 0 e “Cognitive behavior therapy” (fri) AND weight loss (MeSH) OR weight Hits i alt: 22 maintenance (fri) OR weight reduction programs (MeSH) Udvalgt: 0 Kædesøgning: Efter den systematiske søgning blev der foretaget en kædesøgning (Hørmann, 2013, s.37) på samtlige studier, hvorved der fremkom yderligere 3 studier. 1.6.2 Udvalgskriterier i litteratursøgningen I ovenstående litteratursøgning blev opgavens studier udvalgt på baggrund af følgende kriterier. Interventionstype I opgaven blev inddraget studier, der i deres interventioner har fokus på vægtvedligehold efter et vægttab, enten i form af interventioner udgjort af en vægttabsintervention, med fokus på vægtvedligehold, eller todelte interventioner, bestående af henholdsvis en vægttabsintervention og vægtvedligeholdelses intervention. Endvidere er studier, som ikke eksplicit betegner deres interventioner som værende enten behavioral/behavior- eller cognitive behavioral/behavior treatment/therapy, fravalgt, idet der ikke foreligger en entydig definition af begrebet adfærd (Egidius, 2001, s.14), som kan benyttes til udvælgelsen af disse studier. Da vægttabs-raten typisk først begynder at falde efter seks måneder (Cooper et al., 2003, s. 61), er udvalgt studier, som har en opfølgningsperiode på minimum et år for at sikre, at der tidsmæssigt når at forekomme en vedligeholdelsesfase af en vis periode. Studiepopulation Studiepopulationer udgjort af individer med kliniske- og/eller psykologiske diagnoser blev frasorteret, idet det ikke kan udelukkes, at der indtages lægemidler, som eksempelvis insulin og psykofarmaka, som kan være en medvirkende faktor til vægtændringer (Richelsen, 2012, s.206), som derfor vil influere på studiernes resultater. Årstal Da opgavens problemstilling omhandler menneskelig adfærd, og opgavens konklusioner derfor ikke beror på naturvidenskabelige metoder og teorier, er valgt inddragelse af studier helt tilbage fra år Side 14 af 61 1977, da det antages, at udviklingen af humanistiske teorier over tid foregår betydeligt langsommere end de naturvidenskabelige, hvilket antages at betyde, at forståelsen af menneskelig adfærd undergår mindre forandringer (Lindahl & Juhl, 2007, s.58), og det derved kan vurderes, at studier af ældre dato stadig er relevante for besvarelse af problemformuleringen. Sprog For at undgå sprogbarrierer er fravalgt studier på andet fremmedsprog end engelsk. 1.6.3. Litteratursøgning af andet materiale Resterende litteratur, herunder litteratur omhandlende overvægt, teorier mv. er primært fundet ved søgning i bibliotekernes online database, bibliotek.dk, og ved håndsøgning på biblioteket på VIA University College, Aarhus N. Primær litteratur omhandlende SKT og SDT blev desuden delvis fundet ved søgning i databaserne PsykInfo og PubMed. 2.0 Teori Bagved nærværende opgave er en overordnet forståelse af, at individet påvirker omgivelserne, og at omgivelserne påvirker individet (Hammerlin & Larsen, 1999, s 38), og derved er opgavens menneskesyn er primært dialektisk-idealistisk. Heri ligger, at mennesket påvirkes udefra og skal ses i relation til forholdene i omgivelserne (Ibid., s. 40), men ikke mindst, at menneskets indre kan forandres med en fokusering på indre psykiske modsætninger, med eksempelvis modstridende tænkemåder (Ibid.). Problemer og forandringer beror først og fremmest i individets indre (Ibid.), og bearbejdning sker ved en synliggørelse af indre konflikter ved fx samtaleterapi (Ibid.). Individet skal opnå indsigt i problemerne, indre som ydre, for at opnå forandring (Ibid.). Denne forståelse afspejler sig gennem opgavens valg af teori, samt diskussionen af de teoretiske begreber ift. opgavens studier. I arbejdet med opgavens fokus på vedligeholdelse af vægttab, ønskes et indblik i adfærd, herunder ændring og fastholdelse af adfærd. Derfor er valgt inddragelse af SKT, der bidrager med en forståelse af menneskelig adfærd, som et produkt af sammenspillet mellem personlige, adfærds- og miljømæssige forhold (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s. 170). Fra teorien fremhæves udvalgte begreber, som bidrager med en forståelse af, hvad og hvordan et individs adfærd påvirkes (SimonsMorton, McLeroy & Wendel, 2012, s.133). Side 15 af 61 Desuden er valgt inddragelse af SDT, idet denne teori beskæftiger sig med graden og typen af motivation (Deci & Ryan, 2008a; Deci & Ryan, 2008b, s.14), hvilket ifølge teorien er central, idet den såkaldte indre motivation er associeret med større vedholdenhed, hvilket kan siges at have betydning for vægtvedligehold (Deci & Ryan 2008a). Supplerende til hovedteorierne er inddraget vanebegrebet, som bidrager til forståelse af, hvorledes adfærd fastholdes (Verplanken, 2005, s.103) under samtidig erkendelse af, at vaner udgør en stor del af et individs daglige handlinger (Ibid., s.99). 2.1 Social kognitiv teori Forløberen for SKT var Social lærings-teori, udviklet af psykolog Albert Bandura i år 1977, omhandlende læring i en social kontekst (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s. 170). Elementer fra den kognitive psykologi blev integreret i læringsteorien i år 1986, for at tilføje forståelsen af menneskets bearbejdning af viden, og teorien skiftede navn til SKT (Ibid.). Ifølge SKT anses individet hverken som styret alene af indre kræfter eller af ydre stimuli (Bandura, 1986, s. 18), men i stedet forklares individets væren og ageren gennem en model, hvor henholdsvis miljømæssige-, personlige-, herunder kognitive-, og adfærdsmæssige faktorer spiller sammen som interagerende determinanter (Ibid.), hvilket i teorien betegnes reciprok determinisme (Ibid., s. 23-24). Ifølge dette påvirkes et individs sundhedsadfærd både af egne tanker, omkring sundhed, og af det omgivende sociale miljø, eksempelvis i form af familie og venner. Miljøet kan påvirke adfærden på den måde, at handlinger, der tilskynder til belønning fra miljøet, ofte bliver gentaget, mens handlinger, som bibringer straf, har en tendens til at blive kasseret (Ibid s. 228). Derfor kan menneskets adfærd ikke forstås uden at betragte den regulerende effekt, som miljøets respons har på adfærd (Ibid.). Ifølge teorien varierer det hvor meget hvert enkelt, af de førnævnte faktorer, influerer på adfærden, ved forskellige aktiviteter, hos forskellige individer, og under forskellige omstændigheder (Ibid.). Altså vil en given sundhedsadfærd, i en given situation, varierer ift. i hvilket omfang adfærden påvirkes af henholdsvis det omgivende miljø og individets egne tanker. Nedenfor gennemgås følgende begreber i henhold til SKT; self-efficacy (Ibid., s. 390), observationsbaseret læring (Ibid., s. 47) og selvregulering (Ibid., s. 335). Begrebet self-efficacy fremhæves som relevant for vedligeholdelse af adfærd, da det bl.a. kan siges at have betydning for troen på, at individet kan håndtere specifikke situationer, hvor der forekommer risiko for tilbagefalde til tidligere adfærd (Prochaska, Redding & Evers, 2008, s.102). Side 16 af 61 Jo stærkere self-efficacy, i relation til regulering af sundhedsadfærd, jo større held har individet med at ændre uhensigtsmæssig adfærd, i relation til sundhed (Bandura, 2012, s.23). Selvreguleringen fremhæves, idet dårlige selvregulerings-færdigheder kan sættes i forbindelse med at være mere modtagelige overfor miljømæssige forhold (Simons-Morton, McLeroy & Wendel, 2012, s.131), som kan være ugunstige for vægtvedligeholdelse. Observationsbaseret læring inddrages i anerkendelse af, at individets adfærd påvirkes af det omgivende miljø, og fordi det bl.a. har betydning for individets self-efficacy (Prochaska, Redding & Evers, 2008, s.102). Observationsbaseret læring Ifølge SKT er det meste af et individs adfærd lært ved observation (Bandura, 1986, s. 47). Ved at observere andre, former individet regler for adfærd, som ved fremtidige begivenheder bliver brugt, som en guide for handling (Ibid.). Derved kan individet lære af andre mennesker uden nødvendigvis selv at udføre en given handling, da individer kan udvide sin viden og færdigheder ved at se andres handlinger, med de dertilhørende konsekvenser (Ibid.). Fire, nedenfor beskrevne, processer har betydning for observationsbaseret læring: opmærksomhed, retention, produktion og motivation (Ibid., s. 49). Individets opmærksomhed har betydning for hvorvidt individet kan lære gennem observering af sine omgivelser. Hvad individet er opmærksomt på bestemmes i første omgang af, hvem og hvad individet har mulighed for at observere, men i særlig grad hvilken værdi individet tillægger det udfald, som en given adfærd forventes at have (Ibid., s. 51). Eksempelvis vil et individ, som har et ønske om at tabe sig, idet det at være slank har en værdi for individet, rette sin opmærksomhed mod en kollega, som er begyndt at motionere, da der opstilles en forventning om et positiv udfald på vægten, som følge af motionen (forventninger til udfald uddybes i afsnit om self-efficacy). Kognitiv retention er bevarelsen af en observeret adfærd og er afhængig af intellektuel kapacitet (Ibid., s. 55). Produktion, som er udførelsen af den modellerede adfærd, afhænger af fysiske og kommunikative færdigheder og individets self-efficacy ift. at udføre, eller lære at udføre, den givne adfærd (Ibid., s. 63). Eksempelvis kan individets manglende fysisk formåen ift. en given handling, og troen på egne evner (jf. self-efficacy), eksempelvis at efterleve kollegaens fysiske udfoldelse, være en hindring for udførelsen af adfærden. Endelig kan individets motivation have betydning for den observationsbaserede læring (Ibid., s. 86). Motivationen er bl.a. bestemt af individets forventninger til udfaldet af den observerede adfærd, ift. fordele og ulemper (Ibid., s. 86), som har Side 17 af 61 betydning for, om læringen bliver udmøntet i handling (Ibid., s. 68) (jf. afsnit om forventninger af udfald i afsnit om self-efficacy). Self-efficacy Self-efficacy handler om troen på egne evner til at udføre en bestemt handling, og påvirker individets selvmotivation, adfærd og måden hvorpå et individ tænker og føler (Bandura, 2012, s.16). En lav grad af self-efficacy sættes i forbindelse med undgåelse af vanskelige opgaver, ringe forpligtelser ift. mål og en opgivende tilgang ved modgang (Ibid.). Der er ifølge SKT fire kilder til udvikling af self-efficacy (Ibid., s. 17). Den stærkeste kilde er mestringserfaringer, som erhverves gennem succesoplevelser (Ibid.). En modstandsdygtig selfefficacy forudsætter, i forbindelse hermed, oplevelsen af at overvinde forhindringer gentagne gange (Ibid.). Eksempelvis hvis et individ har opbygget en solid tiltro til egne evner, i relation til specifikke handlinger, vil individet holde ud, trods modgang, der måtte opstå i forbindelse med disse handlinger (Ibid.). Social modellering er endnu en måde hvorpå self-efficacy kan øges (Ibid.). Social modellering indebærer, at et individ observerer personer, som opfattes lignende individet selv, mestre en given forhindring hvorigennem, der opnås større tiltro til, at individet kan mestre en lignende forhindring (Ibid.). Social overtalelse er endnu en kilde til self-efficacy, som indebærer, at et individ verbalt overbevises om, at det kan mestre en given opgave (Ibid., s. 17-18). Endelig kan self-efficacy påvirkes gennem en forbedring af fysiske og emotionelle tilstande, som består i at dæmpe eventuelle stressreaktioner og forhindre, at individer påvirkes af negative tankemønstre (Ibid.). Self-efficacy viser sig gennem forskellige overordnede processer; henholdsvis kognitive, motivationelle, følelsesmæssige og selektive processer (Ibid., s. 19-24). Kognitivt kommer et individs self-efficacy til udtryk gennem de målsætninger et individ opstiller for sig selv, hvilket har betydning for meget individet anstrenger sig, hvor længe det holder ud i modgang, samt hvorvidt individet er i stand til at komme sig efter fiaskoer (Ibid., s. 19-20). Eksempelvis vil højere self-efficacy betyde, at et individ vil sætte højere mål for sig selv, og desuden vil forestille sig succes-scenarier frem for fiasko-scenarier, hvilket vil understøtte udførelsen af handlingen (Ibid.). I forbindelse hermed har et individs forventninger til udfaldet af en given handling (Bandura, 1986, s. 391) ifølge teorien, betydning for det fokus individet retter for sin handling (Ibid., s. 421). Eksempelvis vil individer, som bedømmer sig selv som virkningsfulde forvente gunstige udfald, og dem, som tvivler på sig selv, vil forvente middelmådige præstationer af Side 18 af 61 sig selv, og dermed mindre gunstige udfald (Ibid. s. 392). Dette kan yderligere have betydning for regulering af individets adfærd (Ibid.) (jf. afsnit om selvregulering). Motivationelt viser self-efficacy sig gennem de forestillinger et individ gør sig om, hvad det er i stand til (Bandura, 2012, s. 19), idet en større tro på egne evner sandsynligvis vil medføre mere positive forestillinger, hvilket vil fostre mere motivation (Ibid.). Følelsesmæssigt kommer individets self-efficacy til udtryk gennem dets håndtering af stressorer, og dermed hvor hurtigt individet forfalder til negative tankemønstre, der kan nedsætte funktionsevnen, samt tilbøjeligheden til, at individet kaster sig ud i krævende aktiviteter (Ibid. s. 21). Endelig udtrykkes individets self-efficacy gennem individets selektion af bestemte aktiviteter og miljøer, idet individet vil undgå at give sig i kast med aktiviteter og situationer, som det ikke mener at kunne mestre (Ibid., s. 24). Selvregulering Nævnt indledningsvist er individet og dets adfærd ikke kun styret af det omgivende miljø, men individet udøver også selv en regulering af egen adfærd, hvilket i teorien betegnes selvregulering (Bandura, 1986, s. 335-336). Ifølge SKT er regulering af egen adfærd er ikke noget, som kan udøves alene på baggrund af viljestyrke (Bandura, 1991, s. 248). Selvreguleringen afhænger af udviklingen og mobiliseringen af en række færdigheder (Ibid., s. 248), som observation af egen adfærd, opstilling af mål for adfærden, bedømmelse og evaluering af adfærden ift. personlige standarder, brug af incitamenter i arbejdet med adfærden, samt selv-reaktioner (Ibid., s. 282). Observering af egen adfærd Regulering af egen adfærd er ikke mulig, hvis individet ikke er opmærksom på adfærden (Bandura, 1986, s. 340), og derfor er første skridt imod en selvregulering, observering af egen adfærd (Ibid.). Observeringen bidrager med information, som er nødvendig for opstillingen af realistiske mål, og ift. at kunne evaluere processen mod at nå disse mål (Bandura, 1991, s. 250). Oftest retter individet, på baggrund af værdier og den betydning forskellige handlinger tillægges, dets opmærksomhed mod bestemte aspekter af dets adfærd, og ser bort fra andre (Ibid.). Eksempelvis kan et individ se bort fra den del af sin sundhedsadfærd, som relaterer sig til fysiske sundhed, hvis individet ikke tillægger den fysiske sundhed særlig værdi. Individets kognitive strukturer, som kan defineres som værende individets mønster i måden at tænke, føle og træffe beslutninger på mv. (Egidius, 2001, s. 295), og individets egne overbevisninger, har desuden betydning for, hvordan en given adfærd opfattes og vurderes (Bandura, 1991, s. 250), ligesom humør kan påvirke, hvordan en given adfærd tolkes og bearbejdes kognitivt (Ibid.). Side 19 af 61 Observeringen af egen adfærd kan have en selvdiagnosticerende funktion, idet observering af tankemønstre, følelsesmæssige reaktioner og adfærd kan bidrage med identificering af forhold i det omgivende sociale miljø, som påvirker individet til en bestemt adfærd (Ibid.). Eksempelvis vil en observering af tanker og følelser, relatereret til en given adfærd, der ønskes ændret, frembringe information om, hvad der i individets omgivende miljø påvirker til denne adfærd. Denne selvindsigt kan give retning for, hvordan individet kan regulere egen adfærd (Ibid., s. 251). Endvidere kan observeringen af egen adfærd have en selvmotiverende funktion, idet individer, når de retter opmærksomheden mod deres adfærd, er tilbøjelig til at sætte mål for sig selv (Ibid.). Målsætningerne udmønter sig i en evaluering af egen adfærd, som medfører selv-reaktioner (forklares senere i afsnittet), der hjælper til opnåelse af de opstillede mål (Ibid.). Hvorvidt en observering af egen adfærd medfører selv-reaktioner, og dermed regulering af adfærd, afhænger bl.a. af, hvor informativ observeringen er, hvor synlig konsekvensen af den observerede adfærd er (Ibid.) og graden af motivation (Ibid., s. 251-252). Eksempelvis vil en observering, som kan bidrage med mange informationer, og hvor der fokuseres på de tidsmæssige nære konsekvenser af denne adfærd, i højere grad føre til selv-reaktioner. Bedømmelse Selv-observeringens bidrag, med øget viden om egen adfærd, er dog ikke nok i sig selv, til at individet regulerer sin adfærd (Bandura, 1986, s. 340). Ændringen af adfærd sker på baggrund af en bedømmelse af observering af egen adfærd (Bandura, 1991, s. 253). Hvorvidt en given adfærd bedømmes gunstig eller ej, afhænger af individets personlige standarder (Ibid.), en vurdering af egen adfærd ift. andres adfærd (Ibid., s.254) (Ibid., s.255) og endelig hvorvidt adfærden af individet vurderes opnået, som følge af egne færdigheder, eller i samarbejde med andre (Ibid.). Selv-reaktioner På baggrund af observering og bedømmelse af den observerede adfærd, forekommer, som tidligere nævnt, selv-reaktioner (Ibid., s. 257). Selv-reaktioner er den mekanisme, hvorved de personlige standarder og sociale referencer fører til egentlig regulering af individets adfærd (Ibid.). Selvreaktioner opnås ved brug af motiverende incitamenter for egen adfærd og sker på baggrund af den forventning individet har til sin egen følelsesmæssige reaktion på en given adfærd, som igen afhænger af, hvorvidt adfærden lever op til individets egne personlige standarder (Ibid.). Eksempelvis kan et individ, for at igangsætte en selv-reaktion, og derved regulere egen adfærd, gøre brug af belønninger i opnåelse af de opstillede mål for adfærdsændringen. Belønninger er netop én Side 20 af 61 af de faktorer, som har betydning for, hvorvidt et individ er succesfuldt eller ej i sin selvregulering (Bandura, 1991, s. 256). 2.2 Selv-determineringsteori SDT er en empirisk funderet teori, som beskriver, hvad der motiverer individer til at handle og agere (Deci & Ryan, 2008a, s. 182). SDT tager udgangspunkt i en antagelse om, at der forekommer et dialektisk forhold mellem mennesket og den sociale kontekst, hvilket bliver basis for forståelse af menneskets adfærd, erfaringer og udvikling (Selfdeterminationtheory.org, 2015). Mennesket ses som aktivt og som havende en tendens til at vokse, beherske udfordringer fra omgivelserne og integrere nye erfaringer ind i en sammenhængende selvfølelse (Ibid.). De sociale omgivelser kan være støttende såvel som hindrende for individet og have betydning for den psykologiske vækst mm., gennem de tre basale behov, som beskrives i det nedenstående (Ibid.). Ifølge teorien kan motivationen inddeles i tre overordnede motivationstyper, henholdsvis amotivation, indre motivation og ydre motivation (Deci & Ryan, 2008a, s. 15). Amotivation betegner en tilstand, hvor et individ ingen intention har om at handle, fordi en given handling ikke tillægges nogen værdi (Deci & Ryan, 2008a, s. 16). Indre motiverede handlinger udøves alene fordi de er af interesse for individet (Ibid., s. 14) og tilfredsstillelsen ligger i selve aktiviteten (Ng et al 2012). Ydre motiverede handlinger udøves på baggrund af de konsekvenser, som de medfører, som eksempelvis opnåelse af en belønning eller undgåelse af en straf (Ibid.). Den ydre motivation opdeles i yderligere tre typer, henholdsvis introjiceret-, identificeret- og integreret motivation, som opstilles i et kontinuum, alt efter hvor internaliseret motivation er (Deci & Ryan, 2008a, s. 14), dvs. i hvor høj grad, den betegnes som værende integreret i et individs selvfølelse (Deci & Ryan, 2008a, s. 14) samt i hvor høj grad, den opleves som styret af hhv. ydre forhold eller autonomi (Ng. et al, 2012). Introjektion er et udtryk for, at individet har gjort en ydre motivation, mere internaliseret, men har taget den til sig uden at acceptere den, som dets egen (Deci & Ryan, 2008a, s. 14). Eksempelvis vil et individ lægge et indre pres på sig selv, ift. at være fysisk aktiv, med baggrund i at opnå accept fra andre (Ng et al, 2012). På den måde vedbliver denne med at være fremmed for individet og virker oftest kontrollerende i samme omfang, som hvis den fortsat kun var ydre motiveret (Deci & Ryan, 2008a, s. 14). Ved identificeret-motivation accepteres derimod en given motivator, som værende en del af individet selv, idet individet kan identificere sig med den værdi, som er udfaldet af en given Side 21 af 61 handling (Ng et al, 2012). Med accept af motivatoren, som værende en del af individet selv, øges følelsen af autonomi og aktiviteten føles mindre kontrolleret (Deci & Ryan, 2008a, s. 14). Eksempelvis vil et individ, motiveret på denne måde, være fysisk aktiv med en følelse af, at kunne identificere sig med det, at være dette, idet individet personligt kan se en værdi i det, som den fysiske aktivitet medfører, og derfor udøver denne med en større følelse af selvbestemmelse. Endelig er der den integrerede-motivation, som indebærer, at individet til fulde kan se en given handling som værende en integreret del af dets selvfølelse (Ibid.), hvilket eksempelvis vil betyde, at individet vil opleve det at være fysisk aktiv, som værende i overensstemmelse med andre centrale værdier og mål (Ng et al, 2012). Internaliseringen af motivation kan forstærkes ved at arbejde med tre grundlæggende og universelle psykologiske behov, henholdsvis autonomi, kompetence og relaterethed (Deci & Ryan, 2008a). Disse kan understøttes eller svækkes gennem sociale kontekster (Ibid.). Autonomi indebærer en oplevelse af, at handlingerne udspringer fra egen person, og dermed udføres på baggrund af egen vilje (Ng et al, 2012). Et individs autonomi kan støttes ved, at en anden gør brug af individets perspektiv, og herudfra opmuntrer individet til at handle, træffe egne valg og responderer på dets tanker, initiativer og spørgsmål (Deci & Ryan, 2008a s. 18), med et minimum af pres og kontrol (Niemiec & Ryan, 2009). Kompetence er følelsen af at være i stand til, ved brug af egne evner, at opnå ønskede udfald (Ng et al, 2012), hvilket kan understøttes ved, at et individ eksempelvis gives opgaver, der er optimalt udfordrende, og at individet samtidig gives feedback på opgaverne (Niemiec & Ryan, 2009). Relaterethed knytter sig til det at føle sig forbundet med, og relateret til, andre (Deci & Ryan, 2008a s. 17), hvilket indebærer en følelse af at blive mødt med respekt, forståelse og omsorg (Ng et al, 2012). Når individet får opfyldt disse behov vil faciliteres internalisering af værdier og adfærd, der er en del af det pågældende miljø (Deci & Ryan, 2008a, s. 17). 2.3 Vaner Vaner defineres, ifølge Verplanken, som indlærte sekvenser af handlinger, der er blevet automatiske responser på specifikke cues (Verplanken, 2005, s. 100), som er funktionelle i opfyldelse af behov og opnåelsen af specifikke mål (Ibid.). Cues kan eksempelvis være tid, geografi, personer, og følelser som sult og smerte (Ibid.). I beskrivelsen af vaner, som værende automatiske, indebæres, at de opstår udenfor bevidstheden, og dermed er svære at kontrollere (Ibid., s. 101). Side 22 af 61 Gentagelse af adfærd er et vigtigt aspekt i dannelsen af vaner (Ibid., s. 100), da første gang en ny adfærd foretages er individet meget bevidst, evaluerer eventuelt udfaldet og planlægger måske at foretage handlingen igen, eller gøre det anderledes næste gang (Ibid., s. 99). En adfærd, der giver et positivt udfald, eksempelvis i form af opfyldelse af et behov, er mere tilbøjelig til at blive gentaget, mens negative konsekvenser gør gentagelse mere usandsynlig (Ibid., s. 101). Når adfærden er gentaget et tilstrækkeligt antal gange, tænker individet ikke over adfærden længere, og en ny vane er opstået og automatiseret (Ibid.). Derfor har det også ofte vist sig, at tidligere adfærd er den bedste indikator for fremtidig adfærd, hvilket kan skyldes, at når adfærd gentages et tilpas antal gange, går den fra at være intentionelt, til at være styret af miljømæssige cues, og er dermed mere ubevidst (Ibid., s. 100). Den høje frekvens af den samme adfærd bevirker, at de bliver en stor del af vores adfærd, samtidig med, at de er automatiserede, hvilket gør dem svære at kontrollere (Ibid.). Alt i alt medvirker frekvensen og det faktum, at vaner er automatiserede og funktionelle, at vaner er svære at ændre (Ibid., s. 103). 2.4 Opsamling Opsamlende kan adfærd kan siges at være påvirket af det omgivende miljø, samt indre forhold hos individet, og kan tillæres og fastholdes bl.a. ved en modellering ift. sociale relationer. Troen på egne evner har betydning for hvorledes, eventuelle udfordringer håndteres, og ligeledes graden af individets vedholdenhed, som kan sige at have betydning for fastholdelse af adfærd, som bl.a. understøttes af mestringserfaringer, social modellering og social støtte. Selvregulering kan overordnet tjene til at regulere individets adfærd og indebærer observation af egen adfærd, bedømmelse og af selv-reaktioner. Desuden kan graden af internaliseret motivation, som følge af opfyldelsen af de basale behov, relaterethed, kompetence og autonomi, understøtte fastholdelsen af adfærd. Ydermere kan individets vaner siges at have en fastholdende natur ift. adfærd Side 23 af 61 3.0 Resultatafsnit 3.1 Litterturmatrix Forklaring af forkortelser I de tilfælde, hvor studierne ikke har formuleret en hypotese, er angivet studiernes undersøgelsesformål. Parenteserne under studiepopulationen angiver completers. N = studiepopulation k = kvinde, m = mænd S = signifikant, NS = ikke signifikant Posttreatment: indikerer afslutning på vægttabsinterventionen, og samtidig start af vægtvedligeholdelses intervention. Herunder angiver S og NS, om der har været et signifikant vægttab fra baseline, medmindre andet er angivet. Studie Ashby & Wilson, 1977. New Jersey, USA. Design RCT Formål/ hypotese Formål At undersøge langtidseffekten af adfærdsterapi At evaluere værdien af booster-sessions, indeholdende bl.a. selvmonitorering og strategier til stimulus kontrol. N Forsøg 1 41 kvinder (37) Forsøg 2 40 kvinder (34) Vægt 10 % over idealvægt Interventioner Vægttab Adfærdsterapi (kontrol-gr.) Vedligehold Adfærds booster-sessions med aktiv terapeut, hver 2. uge (AT2). Adfærds booster-sessions med aktiv terapeut, hver 4. uge (AT4). Ikke-specifikke boostersessions, med passiv terapeut, hver 2. uge (PT2) Side 24 af 61 Varighed Vægttab 8 uger Vedligehold 8 mdr. Målingstidspunkter og resultat Posttreatment ved forsøg 1 og 2 S (ps < 0,001) Follow-up ved forsøg 1 3. = NS 6. = NS 9. = NS 12. = NS Follow-up ved forsøg 2 3. = NS 6. = NS 9. = NS 12. = NS Konklusion Ingen effekt på vedligehold af hverken indhold eller frekvens af booster-sessions. Baum, Clark & Sandler, 1991. RCT Florida, USA. Formål At undersøge effekten af et terapeutstøttet multikomponent program (TMP), overfor minimal kontakt (MS). 42 kvinder (29) 1 mand (1) BMI > 20 % og < 70 % af ideelvægten Ikke-specifikke boostersessions med passiv terapeut, hver 4. uge (PT4) Vægttab Kognitiv adfærdsterapi + aerob træning Vedligehold Terapeutstøttet multikomponent program (TMP) Vægttab 12 uger Posttreatment S (p < 0,05) Vedligehold 3 mdr. Follow-up 3. = NS 6. = NS* 12.= NS Vægttab og vedligehold 44 uger Posttreatment S (p < 0,001) Minimal støttet (MS) (kontrol-gr.) Cooper et al, 2010. RCT Oxford, Storbritanien. Cussler et al, 2008. Arizona, USA. RCT Hypotese At adfærdsterapi (AT) vil være mere effektiv end guided selvhjælp (GSH), og at ny kognitiv adfærdsterapi (KAT) vil være mere effektiv end adfærdsterapi. Hypoteser At internet-gruppen (I) vil tage mindre vægt på efter vægttabsintervention, end den selvdirigeretgruppe (S). Blandt deltagere i I-gr. vil de der oftest gør 150 kvinder (134) BMI ≥ 30 og ≤ 39 kg/m2 Vægttab og vedligehold Adfærdsterapi (AT) Ny kognitiv adfærdsterapi (KAT) Follow-up 6. = S (p< 0,01) 12. = S (p< 0,01) 24. = S (p< 0,05) 36. = NS Guidet selvhjælp (GSH) (aktiv kontrolgruppe) 161 kvinder (111) BMI ≥ 25 og ≥ 38 kg/m2. Vægttab Kognitiv adfærdsterapi (kontrol-gr.) Vedligehold Selv-dirigeret (S) (kontrol-gr.) Internet (I) Side 25 af 61 Vægttab 4 mdr. Posttreatment S (p < 0,0001) Vedligehold 12 mdr. Follow-up 16. = NS (p < 0,05) Der blev ikke fundet signifikant forskel mellem grupperne, dog fortsatte deltagerne i TMP med at tabe vægt og/eller bibeholdt vægttabet i højere grad end kontrol-gr. (MS) (p < 0,01), hvilket antyder, at fortsat kontakt kan være et vigtigt supplement i vedligeholdelse af vægttab. Alle grupper tog på i vægt fra posttreatment til follow-up ved 36. mdr., dog havde AT og KAT sammenlagt tabt sig fra baseline til follow-up. Studiet viste ingen signifikant forskel ml. grupperne, da begge grupper vedligeholdte deres vægttab signifikant (p =0,001). Jeffery et al, 2009. RCT Minnesot a, USA. Latner, RCT Ciao, Wendicke Murakami & Durso, 2013. brug af internettet, vedligehold vægttabet bedre, end de som ikke gør så ofte brug af det. Hypotese Vedligeholdelsesterapi (VT) vil opretholde interesse og motivation bedre, og vise et bedre langtidsholdbart vægttab, end standard adfærdsterapi (SAT). Formål At teste effektiviteten af et gruppebehandlings- og vægtvedligeholdelsesprogra m, i et lokalsamfund. 113 kvinder 100 mænd (samlet 158) Vægttab og vedligehold Standard adfærdsterapi (SAT) (kontrol-gr.) BMI ≥ 30 og ≤ 39 kg/m2 Vedligeholdelses-terapi (VT). 90 (heraf 64 % kvinder) (52) BMI ≥ 26 kg/m2 Hawaii, USA. Lowe et al, 2008. Pennsylva nia, USA. RCT Hypoteser a) Mere præcis registrering af kostindtag vil øge opmærksomhed på spisevaner og vil facilitere mere 103 kvinder (40 %) BMI ≥ 27 kg/m2 Vægttab og vedligehold 18 mdr. Follow-up 6. = S (p < 0,02) (kontrol-gr.) 12. = NS 18. = NS Vægttab Adfærdsterapi Vægttab 6 mdr. Posttreatment = S (p < 0,001) Vedligehold Fortsat selvhjælpsbehandling (SHB) Vedligehold 18 mdr. Follow-up: 6. = NS 18. = NS Vægttab 8 uger Posttreatment S (p < 0,001) Vedligehold 14 uger Follow-up 6. = NS 18. = NS Ingen yderligere behandling (vejninger) (X) (kontrol-gr.) Vægttab Optifast måltidserstatning (OM) OPTITRIM manual (OMA) Vedligehold Side 26 af 61 Ved 18 mdr. forekom ikke signifikant forskel ml. grupperne. Dog forekom der et signifikant vægtmønster (p = 0,001): SAT tabte mere i de første 6 mdr. (p= 0,02), begge gr. tabte lige meget vægt ml. 6. og 12. mdr. (p = 0,34) og ml. 12. og 18. mdr. havde VT en stabil vægt hvor SAT oplevede signifikant vægtøgning (p = 0,01). Studiet viste ingen signifikant forskel ml. interventionsgrupperne. Studiet viste ingen signifikant forskel i vægttab ml. gr. Af de deltagere der gennemførte studiet tog 41,9 % hele deres vægttab på igen ved 18. Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984. RCT omfattende forbedringer i spiseadfærd, og dermed en føre til bedre management af vægten. Kognitiv-adfærdsterapi (KAT) (aktiv kontrolgruppe) b) At energidensitetreduceret kost vil føre til samme mæthed som alm. kost, og dermed føre til bedre vægtmanagement. Formål At undersøge effekten af en mulikomponentintervention (M), for effekt på vedligehold af vægttab. Kognitiv-adfærdsterapi + FKM og et energi-densitetreduceret kost (EDK) Indiana, USA. Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984. Indiana, USA. RCT Formål At evaluere to vægtvedligeholdsinterventioner: henholdsvis forebyggende tilbagefalds-træning (B+FTF) og efterbehandlings-kontakt med terapeut (TK). måned. Kognitiv-adfærdsterapi + forbedret kost-monitorering (FKM) 45 kvinder 11 mænd (samlet 43) Vægt 20-80 % over deres ideal vægt. 115 kvinder (88) 14 mænd (13) Vægt Gennemsnit 57 % over idealvægt. Vægttab Adfærdsterapi Vægttab 14 uger Posttreatment NS (ml. gr.) Vedligehold Booster-sessions (B) (aktiv kontrol-gr.) Vedligehold 12 mdr. Follow-up 3. = NS 6. = NS 9. = S (p < 0,05) 15. = S (p < 0,05) 21. = S (p < 0,05) Posttreatment NS Multikomponent-sessions (M) Vægttab Standard behandling (N) (aktiv kontrol-gr., i vægttabsintervention) Adfærdsterapi (AT) Adfærdsterapi + forebyggelse af tilbagefald (B+FTF) Vedligehold Terapeutkontakt via telefon eller mail (TK) Side 27 af 61 Vægttab 15 uger Vedligehold 24 uger Follow-up 3. = 6. = 12.= S (p = 0,05) Ved en opfølgning v. 21. mdr. viste Mgruppen, som fik social støtte og kontakt til terapeut, signifikant at forstærke vedligeholdelsen af vægttab. TK vedligeholdt signifikant vægten. Perri, Lauer, McAdoo, McAlliste r& Yancey, 1986. RCT Indiana, USA. Perri et al, 1987. RCT. Indiana, USA. Perri et al, 1988. Indiana, USA. RCT. Formål At undersøge om effektiviteten af en adfærdsbehandling for overvægt (BHT) forbedres ved tilføjelse af aerob træning (AE) under behandling, og tilføjelse af et multikomponent vedligeholdelsesprogra m (M) efter behandlingen. Formål At undersøge om vægtvedligeholdinterventioner bestående eksklusivt af enten selvhjælpsgrupper (SG) eller af klientterapeut kontakt (TK), vil fremme vægttabsfremskridt. Formål At undersøge effekten af et multikomponentprogra m, som vægttabs- og vedligeholdelsesstrategi. 76 kvinder 14 mænd (samlet 67) Vægt 20-100 % over ideelle vægt Ingen terapeutkontakt. (kontrol-gr.) Vægttab Adfærdsterapi (AT) Vægttab 20 uger Adfærdsterapi + aerob træning (AT+AE) Vedligehold 12 mdr. Vedligehold Ingen behandling (IB) (kontrol-gr.) Posttreatment S (p < 0,05) (gr. med AE) Follow-up 3. = S (p < 0,05) 6. = S (p < 0,05) 12 = S (p < 0,05) 18 = S (p < 0,05) Tilføjelse af en multikomponentvedligeholdelsesintervention (M) efter et vægttabsforløb, øger signifikant vedligeholdelse af vægten. Multikomponent-behandling (M) 87 kvinder 22 mænd (samlet 75) Vægt 20-100 % overvægtige ift. idealvægt Vægttab Adfærdsterapi (AT) (kontrol-gr.) Vægtvedligehold Adfærdsterapi + selvhjælpsgrupper (AT+SG) Vægttab 20 uger Posttreatment S (p < 0,001) Vedligehold 15 uger Follow-up 7. = S (p < 0,05) (AT+TK) 18. = S (p < 0,05) Vægttab 20 uger Posttreatment S (p < 0,05) Vedligehold 26 uger Follow-up 6. = S (p > 0,01) 12. = S (p < 0,02) 18. = S (p < 0,01) Adfærdsterapi + klientterapeut kontakt (AT+TK) 97 kvinder 26 mænd (samlet 91) 20-100 % over ideal kropsvægt Vægttab og vægtvedligehold Adfærdsterapi (AT) (kontrol-gr.) Adfærdsterapi + terapeut kontakt (TK) Adfærdsterapi + terapeut kontakt + social indflydelse (S) Side 28 af 61 Et vedligeholdelsesprogram med terapeutkontakt viste signifikant bedre vedligeholdelses af vægttab, sammenlignet med et vedligeholdelsesprogram bestående af selvhjælpsgrupper eller ingen intervention. Alle de interventioner som tilføjede en vedligeholdelsesintervention opretholdte signifikant større vægttab, over en længere periode, sammenlignet med kontrol-gr. Adfærdsterapi + terapeut kontakt + aerob træning (AE) Perri et al, 2001. RCT Florida, USA. Perri et al, 2008. RCT Florida, USA. Perri et al, 2013. California USA. RCT Hypotese At tilføjelse af vægtvedligholdelsesintervention (PLT og TFT) til kognitiv adfærdsterapi, vil resultere i større bevarelse af vægttabet, sammenlignet med standard adfærdsterapi alene. Hypotese: At vedligeholdelsesbehandling leveret over telefon (TFK), eller ansigt til ansigt (ATA), vil medføre bedre vedligehold af vægttab, og at effekten vil afstedkomme af bedre vedhold til adfærds-vægtmanagementstrategier. Hypotese At individer, der ønsker at være succesfulde i deres vægtvedligeholdelse, har brug for proaktiv 93 kvinder (80) 10 mænd (0) BMI ≥ 27 og ≤ 40 kg/m2 Adfærdsterapi + terapeut kontakt + aerob træning + social indflydelse (TK+S+AE) Vægttab Kognitiv-adfærdsterapi (KAT) (kontrol-gr.) Vægttab 20 uger Posttreatment NS Vedligehold 12 mdr. Follow-up 5. = S (p < 0,05) 11. = S (p < 0,04) 17. = S (p < 0,013) (for PLT-gr.) Vægttab Livsstils-intervention Vægttab 6 mdr. Posttreatment S (p < 0,05) Vedligehold Udvidet behandling pr. telefon (TFK) Vedligehold 12 mdr. Follow-up 6. = 18. = S (ps= 0,02 og 0,03) Vægttab Adfærdsterapi Vægttab 20 uger Posttreatment S (p < 0,05) Vedligehold Arbejde med negative tankemønstre i relation til Vedligehold 8 uger Follow-up 6. = S (p < 0,05) 12. = S (p = 0,0002) Vægtvedligehold Problemløsningsterapi (PLT) Træning i forebyggelse af tilbagefald (TFT) 298 kvinder (234) BMI > 30 Vægt (kg) < 159,1 Udvidet behandling, ansigt til ansigt (ATA) Studiet viste signifikant bedre vedligehold i PLT-gruppen, sammenlignet med TFTgruppen. Udvidet behandling pr. telefon (TFK), eller ansigt til ansigt (ATA) med rådgiver, forbedrede vægtvedligeholdelsen et år efter behandling, sammenlignet med kontrol-gr (U). Uddannelse (U) (aktiv kontrol-gr.) 267 kvinder (249) BMI ≥ 27 og ≥ 40 kg/m2 Side 29 af 61 FV tog signifikant mindre på i vægt, end EV. FV tog ca. 20 % af deres vægttab på igen, i løbet Sbrocco, Nedegaar d, Stone & Lewis, 1999. Maryland, USA. Straw & Terre, 1983. North Carolina, USA. RCT RCT fokus på vægtstabilitet, og er nødt til at arbejde med negative tankemønstre i relation til vægtvedligeholdende adfærd (FV). Hypotese 24 kvinder (21) At kognitivadfærdsterapi med 30-60 % over beslutningsteori idealvægt (KATB) vil give et langsomt, men holdbart vægttab. vægtvedligeholdende adfærd, FØR vægttab (FV) Hypotese At individ-tilpasset behandling (IS og IPS) vil vise større og mere konsekvent vægttab. Vægttab Gruppe standardbehandling (GS) (kontrol-gr.) 49 kvinder (40) > 35 % af kropsvægt udgjort af fedt 18. = S (p < 0,01) af de 12 måneder, mens EV, i samme periode, tog op til 43 % af deres vægt på. Posttreatment S (p < 0,01) (kontrol-gr.) Ved 6 mdr. (p < 0,05) og 12 mdr. (p < 0,01) opnåede KATB et signifikant bedre netto vægttab. Problemløsning EFTER vægttab (EV) (kontrol-gr.) Vægttab og vedligehold Kognitive-adfærdsterapi med beslutnings-teori (KATB) Vægttab og vedligehold 13 uger Follow-up 3. = NS 6. = S (p < 0,05) 12.= S (p < 0,01) Traditionel adfærdsbehandling (TAB) (kontrol-gr.) Individuel standardbehandling (IS) Individuel, tilpasset behandling (II) Vedligehold Valgfri månedlig vejning (VMV) (kontrol-gr.) Individuelle problemløsende undervisnings-sessioner (IPS) Side 30 af 61 Vægttab 10 uger Posttreatment S (p < 0,05) Vedligehold 12 mdr. Follow-up 12. = S (p < 0,05) IPS var signifikant mere effektiv end VMV: Gns. tabte deltagere fra IPS yderligere 3 kilo fra posttreatment til followup, mens deltagere fra VMV tog 1 kilo på. 3.2 Resultater I det følgende afsnit præsenteres studiernes resultater ift. vægttab og vægtvedligeholdelse. 12 ud af de 17 studier har henholdsvis en vægttabsintervention og en efterfølgende vægtvedligeholdelses intervention (Ashby & Wilson, 1977; Baum, Clark & Sandler, 1990; Cussler et al, 2008; Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013; Lowe et al, 2008; Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984, Perri, Lauer, McAdoo, McAllister & Yancey, 1986; Perri et al, 1987; Perri et al, 2008; Perri et al, 2001; Straw & Terre, 1983). I et enkelt studie er vægtvedligeholdelsesinterventionen placeret før vægttabet (Perri et al, 2013), og endelig har 4 studier en samlet vægttabs- og vægtvedligeholdelsesintervention (Cooper et al, 2010; Jeffery et al, 2009; Perri et al, 1988; Sbrocco, Nedegaard, Stone & Lewis, 1999). Effekt af vægttabs-intervention I samtlige studier tabte studiepopulationen sig under de indledende vægttabsinterventioner, og i 13 ud af 17 tilfælde blev rapporteret, at deltagerne tabte sig signifikant fra deres udgangsvægt ved baseline, til posttreatment (Ashby & Wilson, 1977; Baum, Clark, & Sandler, 1990; Cooper et al, 2010; Cussler et al, 2008; Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013; Lowe et al, 2008; Perri, Lauer, McAdoo, McAllister & Yancey, 1986; Perri et al, 1987; Perri et al, 1988; Perri et al., 2008; Perri et al, 2013; Sbrocco, Nedegaard, Stone & Lewis, 1999;Straw & Terre, 1983). Vægttabet er relevant i den forstand, at opgaven undersøger hvilke elementer, der har betydning for vægtvedligehold, efter et vægttab, og dermed er et indledende vægttab en forudsætning for problemstillingen, men selve vægttabet og vægttabsintervention behandles ikke yderligere i opgaven. Effekt af vægtvedligeholdelses intervention I 10 ud af opgavens 17 studier sås et signifikant vægtvedligehold ved sidste follow-up måling, med afsluttende målinger varierende fra 12-21 måneder (Perri McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twenty-man & McAdoo, 1984; Perri, Lauer, McAdoo, McAllister & Yancey, 1986; Perri et al, 1987; Perri et al, 1988; Perri et al, 2001; Perri et al., 2008; Perri et al, 2013; Sbrocco, Nedegaard, Stone & Lewis, 1999; Straw & Terre, 1983), mens der i de resterende studier ikke sås en signifikant effekt (Ashby & Wilson, 1977; Baum, Clark, & Sandler, 1990; Cooper et al, 2010; Cussler et al, 2008; Jeffery et al, 2009; Latner et al, 2013; Lowe et al, 2008). Side 31 af 61 Indholdet i studiernes interventioner favner bredt og indebærer i samtlige studier forskellige tiltag. Nedenfor er studierne præsenteret efter identificerede temaer i deres vægtvedligeholdelsesinterventioner, iht. opgavens problemstilling. Selvmonitorering Samtlige af opgavens studier inddrager i varierende grad selvmonitorering, hvormed temaet har indgået i de 10 studier, der viste signifikant vedligehold af vægttab (jævnfør matrix). Dog blev der ikke fundet en signifikant effekt i studierne af Lowe og kolleger (2008), og Cussler og kolleger (2008), som havde særligt fokus på selvmonitorering. Lowe og kollegaer (2008) opnåede ingen signifikant effekt på vægtvedligehold, ved tilføjelsen af et større fokus på kost-monitorering (Lowe et al, 2008). Der var ingen signifikant forskel i vedligehold målt i vægttab, mellem tre af følgende interventioner: kognitiv adfærdsterapi (KAT), KAT + forbedret kost-monitorering (FKM), og KAT + FKM og energi-densitet reduceret kost (EDK) (Ibid.). Dog sås i KAT+FKM+EDK-gruppen en langsommere vægtøgning (p = 0,09) (Ibid.). Alle grupperne havde opnået et vægttab efter vægtvedligeholdelses interventionen, men havde ved 18 måneders opfølgning taget på i vægt igen (Ibid.). I studiet af Cussler og kolleger (2008) fandt de ligeledes ingen signifikant forskel i vægtvedligeholdelse mellem to grupper, som modtog henholdsvis en internetbaseret vægtvedligeholdelses intervention, med fokus på selvmonitorering og kommunikation (I), og en gruppe, som var selvstyrende (S) (Cussler et al, 2008). Begge grupper havde et ens vægttab gennem vægttabsperioden, (p < 0,001) og et signifikant vedligehold af vægttabene ved opfølgning ved 16 måneder, (p < 0,001) (Ibid.). Variation Et enkelt af de 17 studier havde særligt fokus på variation i deres vægtvedligeholdelsesintervention (Jeffery et al, 2009), men fandt ikke et signifikant vægtvedligehold, som følge deraf (Ibid.). Studiets hypotese om, at interventioner med fokus på variation i både indhold og over tid (VT), ville vise større effekt end standard adfærdsterapi, ift. vægtvedligeholdelse (SAT) (Ibid.) blev til dels understøttet, idet der forekom signifikant forskel mellem interventionerne (Ibid.). Ved opfølgning ved 18. måned var der ikke signifikant forskel mellem grupperne (p = 0,46), men signifikant forskel på vægtmønstret (p = 0,001): SAT-gruppen tabte mere vægt i de første 6 måneder end VT-gruppen (p = 0,02), begge grupper tabte lige meget vægt mellem 6. og 12. måned (p = 0,34), men mellem Side 32 af 61 12. og 18. måned havde VT en stabil vægt, hvor SAT oplevede signifikant vægtøgning (p = 0,01) (Ibid.). Kognitiv adfærdsterapi 14 af opgavens 17 studier inddrog i deres vægtvedligeholdelsesintervention kognitiv terapi, eller elementer af kognitiv terapi, i form af problemløsning (jf. afsnit om problemløsning). I studiet af Cooper og kolleger (2010) og Sbrocco og kolleger (1999) blev inddraget kognitiv adfærdsterapi som et primært fokus for vægtvedligeholdelsesinterventionen. De to studier fandt modstridende resultater. Cooper og kolleger (2010) fandt, at kognitiv adfærdsterapi (KAT), målt over en 3-årig periode, ikke havde nogen signifikant effekt på vægtvedligehold, sammenlignet med traditionel adfærdsterapi (AT) og guidet selvhjælp (GSH) (Cooper et al, 2010). Modsat fandt Sbrocco og kolleger (1999) en signifikant effekt på vægtvedligehold, med kognitiv terapi, baseret på beslutningsteori (KATB), sammenlignet med traditionel adfærdsbehandling (TAB) (Sbrocco, Nedegaard, Stone, Lewis, 1999). Cooper og kolleger (2010) fandt ved et-års opfølgning, at de deltagere, som havde haft et vægttab ved slutningen af interventionen, havde taget halvdelen af det på igen, som de havde tabt (Ibid.). Ved tre-års opfølgning var næsten al den tabte vægt taget på igen, og der var ikke signifikant forskel mellem grupperne (p = 0,53) selvom KAT eksplicit var designet til vægtvedligehold (Ibid.). Dog var der en tendens til, at KAT-gruppen tog vægten på langsommere end AT (Ibid.). Modsat fandt Sbrocco og kolleger (1999), at TAB-deltagerne opnåede signifikant bedre vægttab ved interventionens afslutning, ift. KATB-deltagerne (p < 0,01) (Ibid.) (Sbrocco, Nedegaard, Stone, Lewis, 1999). Dog sås der hos KATB-gruppen signifikant større samlet vægttab, ved 12-måneders opfølgning (Ibid) (Ibid.). Tre måneder efter interventionen forekom der ikke en signifikant forskel mellem de to grupper (Ibid.). Ved 3 og 6 måneder sås signifikant bedre netto vægttab hos KATB gruppen (p < 0,05 og < 0,01) (Ibid.). Arbejde med negative tankemønstre i relation til vægtvedligeholdende adfærd Et enkelt studie af Perri og kolleger (2013) havde fokus på at arbejde med negative tankemønstre i relation til vægtvedligeholdende adfærd før vægttabet (FV) og fandt, at dette forbedrede vedligeholdelsen af vægten (Perri et al, 2013), sammenlignet med en vægtvedligeholdelses intervention med fokus på problemløsningssessioner placeret efter vægttab (EV) (Ibid.). Studiet viste, at FV-gruppen tog signifikant mindre på i vægt sammenlignet med EV-gruppen, med henholdsvis 0,68 kg og 0,91 kg (p < 0,001) pr. seks-måneders interval (Ibid). Side 33 af 61 Problemløsning 12 ud af opgavens 17 studier benyttede problemløsning, som ét ud af flere tiltag i deres arbejde med vægtvedligehold. To af disse studier benyttede, i et større omfang end de resterende, problemløsning i deres intervention (Straw og Terre, 1983; Perri et al, 2001). Disse studier fandt, at henholdsvis individuelle problemløsnings-sessioner (IPS) gav signifikant vægtvedligehold, sammenlignet med månedlige vejninger (VMV) (p < 0,05) (Straw og Terre, 1983), og at problemløsningsterapi (PLT) viste signifikant bedre langsigtet vægttab, sammenlignet med kognitiv adfærdsterapi (KAT) (Perri et al, 2001). I studiet af Straw og Terre fandt de ved opfølgning ved 12. måned, at der var signifikant forskel i vægt grupperne imellem (p < 0,05) (Ibid.). 69 % af IPS-gruppen havde ved opfølgning bevaret deres vægt eller tabt sig yderligere, mens kun 29 % af VMV-gruppen havde bevaret deres vægt eller tabt sig yderligere (Ibid.). Gennemsnitlig tabte deltagerne i IPS-gruppen yderligere 3 kg i vægtvedligeholdelsesperioden, mens VMV-gruppen i samme periode tog 1 kg på (Ibid.). I studiet af Perri og kolleger (2001) blev samtidig med undersøgelse af problemløsningsterapiens (PLT) effekt på vægtvedligehold, undersøgt om en intervention med fokus på forebyggelse af tilbagefald (TFT), havde en effekt (Perri et al., 2001) og her fandt studiet, at en signifikant større andel af PLT-gruppen opnåede klinisk signifikant vægttab (defineret som 10 %) ift. KAT-gruppen (35% vs. 6 %) (p=0,025). Dog var forskellen i andelen, der opnåede signifikant vægttab, ikke signifikant mellem henholdsvis TFT-gruppen og KAT-gruppen, og mellem TFT- og PLT-gruppen (Ibid.). Den signifikante forskel mellem TFT og PLT fremkom ved opfølgning ved 17. måned (p= 0,013) mens der i 11. måned ikke var signifikant forskel (Ibid.). Social støtte 7 ud af 10 studier, som kan siges at have gjort brug af social støtte i deres vægtvedligeholdelsesinterventioner, varierende fra social støtte, i form af henholdsvis gruppeproblemløsning (Perri et al, 2001; Perri et al., 2008; Perri et al, 2013), mailkontakt (Cussler et al, 2008), støttegrupper (Ashby & Wilson, 1977; Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013; Perri et al., 1987) eller som led i et multikomponent program (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988), opnåede signifikant vægtvedligehold. Side 34 af 61 Studiet af Latner og kolleger (2013), som var det eneste studie, der primært havde fokus på social støtte, hvor effektiviteten af et længerevarende gruppebehandlings- og vægtvedligeholdelsesprogram, i et lokalsamfund, blev testet, blev dog ikke fundet et signifikant vægtvedligehold (Latner et al, 2013). Én gruppe deltog, efter vægttab, i støttegruppe-møder (SHB), og én gruppe fik ingen yderligere behandling (X) (Ibid.). Studiet viste dog, at der hos begge grupper ikke var signifikant forskel i vægtændringen, under vedligeholdelses-perioden, hvilket kunne indikere vægtvedligehold (Ibid.). Terapeutkontakt Ud af opgavens 17 studier, havde 8 studier fokus på terapeutkontakt (Cussler et al., 2008; Straw & Terre, 1983; Perri et al., 1987; Perri et al., 2001; Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al, 2008; Ashby & Wilson, 1977; Perri et al., 1987), i den forstand, at de decideret testede, om terapeutkontakt havde en betydning, for vægtvedligehold, ved at stille terapeutkontakt op overfor alternativ- eller ingen behandling. 6 ud af de 8 studier opnåede signifikant vægtvedligehold (Straw & Terre, 1983; Perri et al., 1987; Perri et al., 2001; Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al., 1987; Perri et al, 2008). Studierne af Ashby & Wilson (1977) og Perri og kolleger (1984; 1987; 2008) undersøgte i deres interventioner primært betydningen af terapeutkontakt for vægtvedligehold, hvor terapeutkontakten blev testet overfor ingen kontakt (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al, 2008) eller selvhjælpsgrupper (Ashby & Wilson, 1977; Perri et al., 1987). Tre ud af disse fire studier, fandt signifikant effekt på vægtvedligehold ved fortsat kontakt med terapeut (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al., 1987; Perri et al, 2008). To af studierne indebar individuel terapeutkontakt (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al., 2008), mens de resterende to var gruppesessioner (Perri et al., 1987; Ashby & Wilson, 1977). I studiet af Perri og kolleger (1984) tydede det på, at forebyggende vægtvedligehold bestående af bl.a. træning i problemløsningsfærdigheder (B+FTF), samt fortsat kontakt med terapeut efter behandling (TK), kunne fremme vægtvedligehold efter et vægttab (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984). Grupperne, som havde kontakt med terapeut efter behandling, viste et signifikant bedre vægtvedligehold end de grupper, som ikke havde kontakt med en terapeut (p < Side 35 af 61 0,05) (Ibid.), trods en vægtøgning ved 12-måneders opfølgning hos alle grupper, på nær gruppen B+FTF (Ibid.). Studiet af Perri og kolleger nogle år senere viste, at et vægtvedligeholdelses program, bestående af terapeut-ledet problemløsnings-sessioner (AT+TK), producerede signifikant bedre vedligehold af vægttab, sammenlignet med selvhjælpsgrupper (AT+SG) og ingen vægtvedligeholdelsesbehandling (AT) (ps < 0,05) (Perri et al., 1987). Endelig viste studiet af Perri og kolleger (2008), at fortsat kontakt, leveret over telefon (TFK) eller ansigt til ansigt (ATA), medførte bedre vedligehold af vægttab, sammenlignet med en kontrolgruppe (U) (Perri et al, 2008) og, at effekten afstedkom af et bedre vedhold til adfærds-vægtmanagement-strategier (Ibid.). Efter afslutning af den 12 måneder lange vægtvedligeholdelses intervention havde deltagerne i begge interventionsgrupper (TFK og ATA) taget signifikant mindre på i vægt (ps = 0,02 og 0,03) sammenlignet med kontrolgruppen (U) (Ibid.). Modsat de tre forrige studier, viste studiet af Ashby og Wilson (1977) ingen effekt, hverken af indhold, gruppe-support med passiv terapeutrolle (PT) vs. terapeutledet problemløsning (AT), eller frekvens (2 og 4) af interventions-sessionerne, ift. kontrolgruppen, som kun fik den indledende adfærdsterapi (Ashby & Wilson, 1977). Studiet blev gentaget 2 gange, men dette ændrede ikke på studiets ovenstående konklusion. Af de sidste fire studier, som havde et sekundært fokus på terapeutkontakt, opnåede tre af studierne (Straw & Terre, 1983; Perri et al., 1987: Perri et al., 2001) signifikant vægtvedligehold, mellem henholdsvis individuelle problemløsnings-sessioner med terapuet vs. månedlige vejninger, og terapeut-ledet problemløsnings-sessioner vs. selvhjælpsgrupper, og aktiv vs. ikke aktiv terapeut (Ibid.). Omvendt blev der ikke fundet signifikant forskel mellem en selvstyrende gruppe og en gruppe som modtog en internetbaseret vedligeholdelses intervention (Cussler et al, 2008). Multikomponent Overordnet kan alle opgavens studier betegnes som værende multikomponente, idet de alle indeholder flere forskellige tiltag. I nedenstående præsentation af resultater er udvalgt de fire af studierne, som dissideret omtaler deres interventioner som ”multikomponente vægtvedligeholdelses programmer” (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988; Baum, Clark & Sandler, 1991). Side 36 af 61 Disse studier fandt en signifikant effekt af multikomponente interventioner, sammenlignet med henholdsvis booster-sessions (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984) ingen fortsat behandling (Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988) og minimal støtte (Baum, Clark & Sandler, 1991). I studiet Perri og kolleger (1984) sås, at et multikomponent program (M), indeholdende bl.a. social støtte og terapeutkontakt, signifikant forstærkede vægtvedligehold over en periode på 21 måneder, sammenlignet med booster-sessions (B) (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984). Efter det indledende vægttabsforløb, samt ved opfølgning ved henholdsvis 3.- og 6.-måned, var der ikke forskel på de to ovenfor nævnte grupper, men ved 9., 15. og 21. måned forekom signifikant bedre vægttabsvedligehold i M-gruppen (p < 0,05), dog med begyndende tilbagefald (Ibid.). I studiet af Perri og kolleger (1986) fandt de, at et multikomponent vægtvedligeholdelsesprogram, bestående af selvmonitorering, klient-terapeut- kontakt pr. telefon eller mail og selvhjælpsgruppemøder (M), viste et signifikant bedre vægtvedligehold ift. intet vægtvedligeholdelses program (IB) (p < 0,05) (Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986). I studiet sås ved 6. og 12. måned, hos IB-grupperne, en signifikant vægtøgning (p < 0,05) (Ibid.), mens dette først var tilfældet for Mgrupperne ved 18. måned (Ibid.). Endelige fandt Perri og kolleger (1988), at alle de interventioner i studiet, der kombinerede adfærdsterapi (AT) med efterfølgende vægtvedligeholdelses intervention, indeholdende én eller flere af følgende faktorer; terapeutkontakt (TK),social indflydelse (S), og aerob træning (AE), opretholdt et signifikant større langsigtet vægttab, sammenlignet med AT (Perri et al., 1988). Igennem den indledende vægtabsintervention tabte alle grupperne signifikante mængder vægt (p= <0,01), uden signifikant forskel mellem grupperne (Ibid.). Ved 12- og 18-måneders opfølgningen sås signifikant bedre vægttab ved de fire grupper med vægtvedligeholdelses intervention, sammenlignet med AT (p= <0,01) (Ibid.). TK+S+AE-gruppen, der inkluderede alle faktorerne, var den eneste, der havde et signifikant yderligere vægttab (p<0,01) i perioden efter vægttabet (Ibid.). Baum og kolleger (1991) fandt senere, at et terapeutstøttet multikomponent-program, indeholdende teknikker til forhindring af tilbagefald, kontakt med terapeut og skriftlig feedback (TMP), sammenlignet med minimal støtte (MS), resulterede i en signifikant højere grad af vægtvedligehold, i løbet af de første 6 måneder, idet der så på udviklingen over tid, og ikke forskellen mellem Side 37 af 61 grupperne ved de enkelte målinger, hvor der forekom signifikant (p < 0,01) forskel i vægtudviklingen, idet MS gennemsnitligt tog mere på sammenlignet med TMP, dog forsvandt denne forskel ved 12 måneders målingen (Baum, Clark & Sandler, 1991). 3.3 Opsummering Overordnet blev set en signifikant effekt på vægtvedligehold, ved afsluttende follow-up måling, af henholdsvis; problemløsning (Straw og Terre, 1983; Perri et al, 2001), arbejdet med negative tankemønstre, i relation til vægtvedligeholdende adfærd (Perri et al, 2013), multikomponente interventioner (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988) og af terapeutkontakt (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al., 1987; Perri et al, 2008). Modstridende resultater blev fundet for effekten af kognitiv terapi (Cooper et al, 2010; Sbrocco, Nedegaard, Stone, Lewis, 1999), mens der for variation i interventionen (Jeffery et al., 2009), social støtte (Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013), og selvmonitorering (Lowe et al; Cussler et al), ikke blev fundet signifikant effekt på vægtvedligehold ved deres sidste follow-up måling. Opsamlende bemærkes det, at alle interventioner, undtagen tre (jf. matrix), viste signifikant effekt på vægtvedligeholdelse, på kort sigt, varierende fra 3-18 måneder, mens effekten ikke er tilstede, set over en længere periode, med blot ét enkelt studie, der viser effekt ved 24. måned (Cooper et al., 2010). 4.0 Diskussion Overordnet viste 10 ud af 17 studier en signifikant effekt på vægtvedligehold (Perri McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twenty-man & McAdoo, 1984; Perri, Lauer, McAdoo, McAllister & Yancey, 1986; Perri et al, 1987; Perri et al, 1988; Perri et al, 2001; Perri et al., 2008; Perri et al, 2013; Sbrocco, Nedegaard, Stone & Lewis, 1999; Straw & Terre, 1983). I det følgende diskuteres disse studiers resultater, under de vægtvedligeholdelsestiltag, som blev identificeret i resultatafsnittet. Selvmonitorering På trods af et manglende signifikant vægtvedligehold i studiet af Cussler og kolleger (2008) sås, at et øget brug af kostmonitorering var korreleret med mindre ændringer i vægten i vægtvedligeholdelsesperioden (Cussler et al, 2008). I tilfælde af, at kostmonitoreringen var årsagen til vægtvedligeholdet, kan dette muligvis forklares ved den såkaldte selvmotiverende effekt af Side 38 af 61 selvmonitorering (Bandura, 1991, s. 250), der påpeger, at individer, der holder øje med deres adfærd, er tilbøjelige til at opstille mål og derigennem øge motivation for regulering af adfærden (Ibid., s. 251). Et væsentligt problem i begge studier var dog en relativt ringe grad af komplians ift. indtastning af selvmonitoreringsdata (Cussler et al, 2008; Lowe et al, 2008), og netop uregelmæssige selvmonitorerings-procedurer påpeges at kunne medføre en mindre effektiv selvregulering, idet den information som monitoreringen bidrager med, dermed ikke er regelmæssig (Bandura, 1991 s. 251). Ifølge SKT, er nøjagtigheden i selvmonitoreringen også vigtig (Bandura, 1991, s. 250) for at monitoreringen bliver tilstrækkelig informativ, så individet kan få et klart billede af sine fremskridt (Ibid., s. 251). Netop nøjagtigheden, forsøges forbedret i studiet af Lowe og kolleger (2008), dog lykkedes dette ikke, idet der i studiet, ikke forekom en egentligt forbedring af nøjagtigheden af selvmonitoreringen (Lowe et al 2008), hvilket netop kan have været en bidragende faktor til studiets manglende effekt af selvmonitoreringen. Imidlertid kan der stilles spørgsmålstegn ved, om en højere komplians, nøjagtighed og regelmæssighed ift. selvmonitoreringen, ville have bidraget til en signifikant effekt af monitoreringen, idet faktorer som eksempelvis følelser, kognition og troen på egne evner, også har betydning for, hvilken selvreaktion, selvmonitoreringen medfører (Bandura, 1991, s. 250). I forlængelse heraf, kan den manglende effekt forklares ved, at selvom selvmonitorering bidrager til en indsigt i egne handlemønstre (Ibid.), er det ikke sikkert, at denne selvindsigt har medført mere hensigtsmæssig adfærd i relation til vægtvedligeholdelse, hvis der ikke blev genereret alternative handlemuligheder (D´Zurilla & Goldfried, 1971). Desuden vil selvmonitoreringen kun føre til en selv-reaktion, og derved en reguleringen af adfærden, hvis den adfærd, der observeres, vurderes tilstrækkelig uhensigtsmæssig af individet, ift. den enkeltes personlige standarder (Bandura, 1991, s. 253). Selvom selvmonitorering, i disse studier, ikke umiddelbart har vist en effekt ved sidste follow-up måling, skal det påpeges, at selvmonitoreringen indgår i samtlige studier, herunder også de studier, der viste signifikant effekt, og som følge deraf stadig har sin berettigelse i en vedligeholdelses intervention. På baggrund af ovenstående giver det ligeledes mening, at selvmonitorering må kombineres med andre tiltag, ift. at føre til regulering af egen adfærd. Variation Det følgende studie har en intervention, indeholdende selvmonitorering, men hvor det primære fokus ligger på variation i interventionerne, (Jeffery et al, 2009), i et forsøg på at undgå et fald i Side 39 af 61 effektivitet af adfærdspåmindelser og belønning for at følge vægttabs-anbefalinger over tid (Jeffery et al., 2009). Studiets fokus på belønning og en brug af ”straf” i form af, at deltagerne ikke fik deres depositum tilbage, hvis de ikke opfyldte de opstillede adfærdsmål (Jeffery et al., 2009), vidner om en opfattelse af motivation som værende ydre betinget. Ifølge SDT, har belønning en særlig effekt, når der tales om denne form for motivation (Deci & Ryan, 2008a, s.14), da adfærd, motiveret heraf, udøves på baggrund af de konsekvenser, den medfører, eksempelvis undgåelse af straf og opnåelse af belønning (Ibid.). I tillæg hertil, påpeger SDT, at adfærd motiveret af udefrakommende faktorer, er associeret med mindre vedholdenhed (Ibid., s.17), i sammenligning med adfærd udøvet med en oplevelse af autonomi (Ibid.). Har studiets tilgang til arbejdet med deltagernes fastholdelse af motivation for adfærdsarbejdet været denne, kan det være en mulig forklaring på studiets manglende signifikante resultat. Internalisering af motivationen kunne have været styrket ved at arbejde med at øge deltagernes autonomi (Deci & Ryan, 2008a s. 18). Dette behov blev umiddelbart ikke støttet i studiet, selvom der blev introduceret flere vægttabs-strategier, da det stadig var studiepersonalet som bestemte, hvilken adfærd deltagerne skulle koncentrere sig om (Jeffery et al., 2009). Endvidere kunne været arbejde med internalisering af motivationen ved at understøtte deltagernes kompetence (Deci & Ryan, 2008a s. 17), ved at give dem opgaver, der er optimalt udfordrende (Niemiec & Ryan, 2009). Herved kan en introduktion af mange nye adfærdsstrategier på én gang, være problematisk, da det kan hævdes, at tillæring af nye kompetencer kræver tid, og deltagerne ikke når at føle sig kompetente ift. at benytte de forskellige strategier. Understøttende hertil fandt Perri og kollegaer (2001) ikke en bedre effekt af et omfattende vægtvedligeholdelses program, hvor deltagerne blev lært forskellige metoder til håndtering af tilbagefald, i sammenligning med et standard program (Perri et al, 2001). Dette fremhæver forfatterne selv kunne skyldes, at gruppen blev tillært et meget bredt spektrum af færdigheder (Perri et al, 2001), hvilket måske har stået i vejen for, at de kunne mestre de enkelte færdigheder. Tillæring af flere adfærdsteknikker på én gang kan desuden betyde, at deltagerne ej heller har kunnet nå at gøre det til en vane at benytte sig af strategierne, da det kræver tid at etablere en ny vane (Verplanken, 2005 s. 100). Hvis en adfærd ikke er blevet til en vane, er den påvirkelig (Ibid., s. 104.) og det, at adfærden er påvirkelig, kan være uhensigtsmæssig, når støtten fra interventionspersonalet forsvinder, da støtten er central ift. at fastholde motivationen (Deci & Ryan, 2008a s. 17), som igen er nødvendig for at ændre vaner (Verplanken, 2005, s. 105). Side 40 af 61 Kognitiv adfærdsterapi I et af studierne var fokus for terapien at hjælpe deltagerne til at bibeholde troen på, at de kunne kontrollere deres vægt (Cooper et al, 2010), hvilket skete gennem et arbejde med at få deltagerne til at acceptere og værdsætte mere moderate forandringer i deres vægt og fremtoning (Ibid.). Dette kan, i tilfælde af, at deltagerne har haft nogle urealistiske forventninger til deres vægttab og vægtvedligehold, muligvis have givet deltagerne mere realistiske forventninger, som vil have givet dem mulighed for, i højere grad at opleve, at de kunne mestre vægttab og vægtvedligeholdelse, og denne mestring vil have øget deres self-efficacy i deres arbejde med dette (Bandura, 2012, s. 17). Studiet viste signifikant effekt på vedligeholdelse af vægten op til 2 år efter interventionen, men herefter frafaldt signifikansen (Cooper et al., 2010). En mulig forklaring på dette, kan være et manglende fokus på at arbejde med at identificere de situationer, som deltagerne har oplevet som værende problematiske ift. bevarelse af deres vægttab (Bandura, 1991, s. 250). Derfor på trods af den førnævnte styrkelse af deltagernes self-efficacy, som vil have gjort dem mere modstandsdygtige, i mødet med udfordrende situationer (Bandura, 2012, s. 20), vil et fravær af en bevidstgørelse af uhensigtsmæssige adfærdsmønstre betyde, at deltagerne formentlig ikke vil have fået tydeliggjort det, som modarbejder vedligeholdelsen af deres vægttab (Bandura, 1986, s. 340). I forbindelse med tydeliggørelse af uhensigtsmæssig adfærd, er en bevidstgørelse af vaner relevant, idet en betydelig del af individets adfærd i dagligdagen er vaner (Verplanken, 2005, s. 103), og derfor kan antages, at en del af deltagernes adfærd, i relation til vægtvedligeholdelse, udgøres af vaner. Idet vaner oftest er ubevidste og automatiserede, kræver det netop en bevidst observering af egen adfærd, for at blive bevidst om disse (Ibid.). Et fokus på identificering af uhensigtsmæssig adfærd og problematiske situationer kan være en del af forklaringen på det signifikante resultat som studiet af Sbrocco og kolleger (1999) fandt for vægtvedligeholdelse (Sbrocco, Nedegaard, Stone, Lewis, 1999). Studiet af Perri og kolleger (2013) havde en delvis kognitiv tilgang til arbejdet med vægtvedligeholdelse, i form af arbejde med negative og selvbebrejdende tanker, der måtte opstå i forbindelse med den vægtvedligeholdende adfærd, for derigennem at øge tilfredsstillelsen ved at udøve denne adfærd (Perri et al., 2013). Her kan det signifikante resultat muligvis forklares ved, at en større tilfredsstillelse med udøvelsen af den selvregulerende adfærd, kan have bidraget til følelsen af at kunne mestre denne selvregulering. Denne øget følelse af at mestre den selvregulerende adfærd, kan have øget deltagernes self-efficacy (Bandura, 2012 s. 17), som igen Side 41 af 61 kan betyde at deltagerne fremover vil opleve sig selv værende mere modstandsdygtige ved mødet med udfordringer (Ibid., s. 16). Problemløsning Problemløsning er én metode indenfor kognitive-adfærdsterapi (Simons-Morton, McLeroy & Wendel, 2012, s. 230) og for de studier, som har inddraget dette, var målet at give deltagerne et redskab til fremtidigt arbejde med eventuelle problematikker, ift. at bevare deres vægtvedligeholdelse (Perri et al, 2001). Ifølge problemløsnings-principper indebærer en del af problemløsningen, at deltagerne lærer at identificere og genkende problematiske situationer (D´Zurilla & Goldfried, 1971), for derefter at kunne arbejde med at ændre deres reaktioner i disse situationer, til at være mere hensigtsmæssige ift. vedligeholdelsen af vægten (Ibid.). Identificeringen af de problematiske situationer har forudsat, at deltagerne har observeret egen adfærd, tankemønstre og følelsesmæssigt reaktioner (Bandura, 1991, s. 250-251). Hvis dette har været tilfældet vil observeringen for deltagerne have kunnet udgjort en form for selvdiagnosticering (Ibid.), som vil have hjulpet dem i genereringen af effektive løsninger (Ibid.). Idet indsigten i deltagernes egen adfærd bliver retningsangivende for de løsninger de finder, bidrager problemløsningen til reguleringen af deres adfærd (Ibid., s. 248), hvilket netop var studiernes hensigt, da reguleringen af egen adfærd er væsentlig i fastholdelse af adfærdsændringer (SimonsMorton, McLeroy & Wendel, 2012, s. 133). Hvor effektiv problemløsningsarbejdet er, antages, blandt flere forhold, at være afhængig af individets evne til at håndtere problemer (Nezu, 2004, s. 3), hvilket afhænger af individets selfefficacy, og hvilke forventninger individet har til udfaldet af en given handling (Ibid.). Er der i studiet blevet arbejdet med at øge deltagernes tro på egne evner, til at håndtere deres problemer, og med at forvente et positivt resultat af deres problemhåndtering, er blevet faciliteret en mere effektiv problemløsning (Ibid.). En opmærksomhed fra terapeuternes side, på dette, kan være en mulig forklaring på de signifikante positive resultater som Straw og Terre (1983) og Perri og kolleger (2001) finder. Omvendt kan manglende opmærksomhed på dette, være en del af forklaring på det ikke-signifikante resultat i de resterende studier, som har inddraget problemløsning og herunder studiet, som testede problemløsningen overfor arbejdet med en ny intervention med fokus på arbejde med negative tankemønstre (Perri et al., 2013). Social støtte Studiet af Latner og kolleger (2008) kan, trods manglede signifikans, siges at have sat rammerne for at gøre brug af social læring, samt kilder til self-efficacy i form af social modellering og social Side 42 af 61 overtalelse, beskrevet i SCT (Bandura, 1986, s. 18) i form af støttegrupper. Jævnaldrende gruppemedlemmer kan potentielt have virket som modeller for social læring, idet deres handlinger og konsekvenser heraf, har kunnet observeres af deltagerne, og derigennem have ført til udvikling af viden og færdigheder, der kan guide deltagernes egen adfærd (Bandura, 1986, s. 47). Dette kan dog siges at forudsætte, at deltagerne har oplevet de andre som lignende dem selv (McAlister, Perry & Parcel, 2008 s. 173). Har dette været tilfældet, og har de observerede været succesfulde i deres mestring, kan observeringen endvidere have øget deltagernes self-efficacy ift. selv at kunne mestre en oplevet udfordring (Bandura, 2012, s. 17). Desuden kan social overtalelse, muligvis være bragt i spil i gruppe-diskussionerne af udfordringer (Bandura, 2012 s. 17). Ydermere kan det at have en støttegruppe, sættes i forbindelse med behovet for relaterethed, der fremhæves som et bagvedliggende basalt behov ift. internalisering af motivation og som kan understøtte vedholdenhed (Deci & Ryan, 2008a, s. 17). Trods tilstedeværelsen af muligheden for understøttelse af self-efficacy, sås ingen signifikant effekt, hvilket kan skyldes, at kontrolgruppen muligvis også var influeret af ovenstående mulighed for understøttelse, idet de selv valgte at arrangere gruppemøder (Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013). Netop dette sås også i studiet af Cussler og kolleger (2009), hvor det blev påpeget, at den manglende signifikante forskel mellem grupperne kunne skyldes, at deltagerne i kontrolgruppen dannede støtte og aktivitetsgrupper (Cussler et al, 2008). Endvidere kan den manglende effekt muligvis også tilskrives en negativ effekt af det sociale samspil, i det tilfælde, at de andre deltagere i gruppen ikke har haft succesoplevelser, eller at deltagerne, af den ene eller den anden grund, ikke har følt sig relateret til hinanden. Dog skal det, jf. resultatafsnittet, påpeges, at social støtte, i form af gruppekontakt, har indgået i flere signifikante studier, hvormed det ikke kan udelukkes, at det har været medvirkende årsag til effekten. Terapeutkontakt Terapeuterne i interventionerne kan ligeledes anskues som en social støtte, hvilket fremgår af nedenstående. En signifikant sammenhæng mellem terapeutkontakt og vægtvedligehold blev observeret i flere af opgavens inddragede studier. Dette var eksempelvis særligt tydeligt i studiet af Perri og kolleger (1984), hvor grupperne der modtog opfølgende terapeutkontakt vedligeholdt vægttabet, uafhængig af typen af adfærdsintervention (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984). Terapeutens positive indflydelse kan, ifølge SCT, forklares ved, at social overtalelse fra, eksempelvis en terapeut, kan udnyttes til at overbevise deltagerne om, at de kan mestre opgaver, Side 43 af 61 relateret til vægttabsfastholdelsen, hvilket kan styrke deltagernes tro på, at de kan overkomme udfordringer (Bandura, 2012, s. 17). Terapeutens verbale støtte ift. at få deltagerne til at tro på, at de kan mestre tillærte adfærdsstrategier, kan have været tilfældet i studiet af Perri og kolleger (2008), hvor et øget vægtvedligehold afstedkom af en bedre mestring af tillærte adfærdsstrategier (Perri et al, 2008). Ligeledes kan deltagernes tro styrkes gennem en forbedring af deres emotionelle tilstande, som eksempelvis en forhindring af negative tankemønstres påvirkning (Bandura, 2012, s. 17). Forhindring af fastlåsthed i negative tankemønstre, kan terapeuten i studiet af Perri og kolleger (1987 og 2008) muligvis have hjulpet deltagerne med, ved at give dem støtte til løsning af problemer, som kan have udløst disse tankemønstre (Perri et al., 1987; Perri et. al., 2008). Alt i alt kan disse forhold øge deltagernes self-efficacy, som igen kan medføre mere positive forestillinger om, hvad den enkelte er i stand til, og derigennem fostre mere motivation (Bandura, 2012, s. 19), hvilket kan være medvirkende til at forklare den positive effekt af terapeutkontakt på vægtvedligeholdelses processen. Endvidere kan terapeuten være medvirkende til at understøtte deltagernes behov for relaterethed, hvorved deltagerne har mulighed for at føle sig respekteret og forstået (Ng et al., 2012). Ligeledes er der, ved anvendelse af terapeut, skabt mulighed for understøttelse af behovet for kompetence (Ibid.), som i studiet af Perri og kolleger (1984), hvor deltagerne fik feedback på deres selvmonitorering, for at forbedre deres færdigheder, hvilket kan have øget deres oplevelse af kompetence (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984). Behovet for relaterethed og kompetence kan, ifølge SDT, medvirke til at internalisere motivationen (Deci & Ryan, 2008a), som er betydningsfuld for vedvarende forandringer (Ibid., s. 17). Det sidste behov til understøttelse af motivationen er autonomi (Ng et al., 2012), men det fremgår ikke af studierne, hvorvidt terapeuten har ladet handlingerne udspringe fra deltagerne selv og dermed understøttet deres autonomi (Ibid.). Har dette ikke været tilfældet har chancen for at skabe indre motivation hos deltagerne, og dermed vedvarende forandringer (Deci & Ryan, 2008a s. 18), været mindsket, hvilket var tilfælde i studiet af Ashby og Wilson (1977), hvor det var terapeuten, der kom med løsninger på problemerne (Ashby & Wilson, 1977). Multikomponent Samtlige af de studier, som havde et multikomponent vægtvedligeholdelses program, med fokus på både individet selv og det omgivende sociale miljø, fandt signifikant effekt på vægtvedligeholdelse (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988; Baum, Clark & Sandler, 1991). Dette læner sig op ad tankegangen i begrebet reciprok Side 44 af 61 determinisme (Bandura, 1986, s. 23-24), som er en forståelse af, at adfærd påvirker og påvirkes af individet selv og det omgivende miljø (Ibid.). Ifl. denne forståelse, kan det anses som en fordel, at en intervention sigter mod at ramme flere af førnævnte områder, hvilket kan være en mulig forklaring på studiernes signifikante resultater. Omvendt kan resultaterne skyldes de parametre, som studierne har valgt at intervenere på, da de alle har inddraget problemløsning og terapeutkontakt, som overordnet har vist positive effekter på vægtvedligehold (jf. diskussionsafsnit om problemløsning og terapeutkontakt). 4.1 Opsamling Overordnet ses en effekt af henholdsvis terapeutkontakt, problemløsning, stabilitetsfærdigheder og en multikomponent intervention i arbejdet med vægtvedligeholdelse (jf. resultatafsnit). Ifølge teorierne kan effekten af terapeutkontakt, forklares ud fra, at en fortsat støtte fra terapeut kan være medvirkende til at øge deltagernes self-efficacy, gennem social overtalelse (Bandura, 2012, s. 18), og at terapeuten kan være medvirkende til at opfylde individets behov for relaterethed, gennem anerkendelse og respekt (Ng et al., 2012), hvilket desuden er med til at facilitere en internalisering af individets motivation (Deci & Ryan, 2008a, s. 17). Self-efficacy og motivationen er begge med til at fastholde vægttabet over tid (Bandura, 2021, s. 17; Deci & Ryan, 2008a, s. 17). Ifølge teorierne kan effekten af den kognitive adfærdsterapi, i form af henholdsvis problemløsning og arbejde med uhensigtsmæssige tankemønstre, i relation til vægtvedligeholdende adfærd, forklares ved en bevidstgørelse om egen adfærd, med samtidig generering af løsninger på eventuel uhensigtsmæssig adfærd (D´Zurilla & Goldfried, 1971), og en øget self-efficacy gennem en øget oplevelse af mestring (Bandura, 2012, s. 17). Effekten af de multikomponente interventioner kan evt. forklares ud fra, at de intervenerer på flere af de virkningsfulde elementer, problemløsning og terapeutkontakt. Mangel på intervenering på flere elementer kan muligvis forklare den udeblivende effekt af selvmonitoreringen, som viste sig ineffektiv som enkeltstående interventionsmetode. Den ligeledes udeblivende effekt af social støtte, i form af støttegrupper, kan muligvis forklares ved, at deltagerne enten ikke har betragtet de andre, som lignende dem selv, eller at de andre ikke har været succesfulde i deres mestring, og ad den vej har kunnet fungere som modeller for mestringsoplevelser (Bandura, 2012, s. 17), og dermed ikke har kunnet bidrage til en øgning af selfefficacy (Ibid.). En evt. manglende følelse af at kunne relatere sig til andre, og føle sig mødt med forståelse, kan desuden have haft en negativ indflydelse på motivationen (Ng et al., 2012). Endelig Side 45 af 61 kan manglen på internalisering af motivation (Deci & Ryan, 2008a) være en årsag til, at studiet, med fokus på variation i interventionen, kun opnåede en effekt på kort sigt. 4.3 Metodediskussion Opbygning af interventionerne På baggrund af de opstillede inklusions- og eksklusionskriterier for opgavens studier (jf. metodeafsnit), er i opgaven inddraget studier, som varierer i både opbygning og indhold. Ift. opbygning af studierne er der, som tidligere nævnt, eksempelvis forskel på, hvorvidt studiernes interventioner udgøres af én samlet intervention (Cooper et al, 2010; Jeffery et al., 2009; Perry et al., 1988; Sbrocco, Nedegaard, Stone, Lewis, 1999) eller to adskilte interventioner, med henholdsvis en vægttabsintervention og en vægtvedligeholdelses intervention (Ashby & Wilson, 1977; Baum, Clark & Sandler, 1991; Cussler et al, 2008; Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013; Lowe et al, 2008; Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twenty-man & McAdoo, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1987; Perri et al, 2001; Perri et al., 2008; Perri et al, 2013; Straw & Terre, 1983). Denne forskel på studiernes opbygning af interventionerne har bl.a. betydning for, hvordan studiernes resultater angives, og for tidspunkt og længde af opfølgningsperioderne, hvilke udgør baggrunden for de resultater, der fremkommer i studierne, hvilket uddybes i det følgende. Effektmål Nogle studier måler den procentmæssige vægtændring, andre måler gennemsnitlig vægtændring i kg og andre igen opgør deres resultater i vægttab i kg ved opfølgning, hvilket ikke er et problem internt i det enkelte studie, men gør det vanskeligt at sammenligne effekten af interventionerne, på tværs af studierne. Studierne, der opgør deres resultater som vægt i kg, gør det vanskeligere at gennemskue den reelle ændring i vægt fra posttreatment til follow-up, hvilket indikerer, om der er forekommet vægtvedligehold. Modsat viser resultater, angivet i vægtændring i kg, tydeligere om der er forekommet et egentligt vægtvedligehold. Som følge af at studierne har forskellige effektmål er, i vurderingen og sammenligningen af, hvorvidt interventionerne har haft en effekt, set på signifikansniveauet af studiernes resultater, hvor et signifikansniveau ≤ 0,05 er sat til at være den accepterede risiko for, at der drages en fejlagtig konklusion (Andersson, 2007, s. 120). Dog skal der tages forbehold for på baggrund af signifikansniveauet at drage en konklusion, da der kan være opnået et vægtvedligehold i interventionsgrupperne, uden, at der nødvendigvis er signifikant forskel mellem grupperne. Eksempelvis i studiet af Latner og kollegaer (2013) blev der ikke opnået et signifikant resultat, fordi Side 46 af 61 kontrolgruppen ligeledes vedligeholdt vægten overraskende godt (Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013). Ligeledes skal der tages forbehold for, at nogle af studiernes opfølgende målinger på vedligehold af deltagernes vægttab, ligger så kort tid efter afslutning af interventionerne, at deltagernes vægt endnu ikke har stabiliseret sig og derfor stadig er nedadgående. Derfor kan sættes spørgsmålstegn ved validiteten af deres resultater, dvs. hvorvidt de i studierne reelt har målt det, de ville (Andersson, 2007, s. 118) idet de tolker et fortsat vægttab, som udtryk for et succesfuldt vægtvedligehold. Tidspunkt for effektmålinger I vurderingen af studiernes resultater er det relevant at bemærke tidspunkterne for studiernes målinger. Eksempelvis udgøres resultaterne, i studierne af Jeffery og kolleger (2009) og Perry og kolleger (1984), af vægtændring fra baseline til sidste opfølgning (Jeffery et al., 2009; Perry, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984), hvilket betyder, at vægttabet fra vægttabsinterventionen er inkluderet i slutresultaterne for vægtvedligeholdelsen. I studier, som har gjort dette, ses en vægtreducering, hvorimod der i studierne af eksempelvis Straw og Terre (1983) og Perri og kolleger (2001), som opgiver deres slutresultateter som vægtændringen i vægtvedligeholdelsesinterventionen, ses en vægtøgning (Straw & Terre, 1983; Perri et al, 2001). Ydermere betyder en opgivning af resultater fra baseline til sidste opfølgning, at det ikke kan gennemskues, hvorvidt deltagerne har vedligeholdt vægttabet eller om vægt-stabiliteten, ved opfølgning, skyldes, at deltagerne tabte sig meget i vægtvedligeholdelsesinterventionen, og dermed har haft mulighed for at tage mange kg på igen, uden at det afspejles i slutresultatet. Opfølgningsperiode Da udfordringen ved vægttabsinterventioner, som tidligere nævnt, er at bevare den tabte vægt og det ses, at klienter gennemsnitligt tager det meste af den vægt de har tabt, på igen indenfor 2-3 år, (Jeffery et al., 2009), og derfor er det relevant at forholde sig til studiernes opfølgningsperiode. Studiernes opfølgningsperioder, efter vægtvedligeholdelsesinterventionen, varierer fra afslutning af interventionen til 4-36 mdr. efter interventionen, hvilket der skal tages forbehold for, når der konkluderes, hvorvidt interventionerne er succesfulde ift. at vedligeholde et vægttab. Eksempelvis har flere af studierne ikke fulgt op på vedligeholdet efter en periode, hvor deltagerne har været uden intervention, da deres sidste opfølgende måling forekommer ved afslutningen af vægtvedligeholdelsesinterventionen (Perri et al., 2008; Cussler et al, 2008; Straw & Terre, 1983; Perri et al, 2001; Latner, Ciao, Wendicke, Murakami & Durso, 2013; Jeffery et al., 2009; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986). Dette mindsker studiernes validitet, hvis studierne Side 47 af 61 ønsker at udtale sig om, hvorvidt interventionerne har effekt på vægtvedligehold på den lange bane, altså også efter afslutning af interventionerne. Indhold i interventioner Opgavens studier varierer, som tidligere nævnt, i omfang, indhold og form, hvilket gør dem problematiske at sammenligne. De flere-faktorielle interventioner gør det problematisk at udpege de dele af interventionerne, der har størst effekt på vægtvedligeholdet, hvilket Perri og kollegaer (2013) også selv fremhæver i deres studie (Perri et al, 2013). Dog er der dele af interventionerne, studierne imellem, der overlapper hinanden, eksempelvis har flere af studierne benyttet sig af en specifik problemløsningsmodel (Perri et al, 1988; Perri et al, 2001; Perri et al, 2008; Perri et al, 2013). Endvidere er det relevant at fremhæve, at selvom der i nærværende opgave er fokus på vægtvedligeholdelse, og derfor er set på studiernes resultater af studiernes vægtvedligeholdelsesinterventioner, kan det diskuteres, hvorvidt studiernes effekt på vægtvedligehold også kan influeres af tiltag fra vægttabsinterventionerne. Udover det konkrete indhold i interventionerne, kan måden hvorpå interventionernes tiltag formidles til studiets deltagere, siges at have en betydning. Mellemmenneskelig interaktion mellem deltagere og terapeuter kan kun systematiseres og ensrettes i et vist omfang, hvilket altid udgør en usikkerhedsfaktor ift. reliabiliteten i denne type studier (Andersson, 2007, s. 119). Studier af samme forfatter På baggrund af opgavens problemstilling er ved litteratursøgningen fremkommet en del studier af samme forfatter (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twenty-man & McAdoo, 1984; Perri, Lauer, McAdoo, McAllister & Yancey, 1986; Perri et al, 1987; Perri et al, 1988; Perri et al., 2001; Perri et al., 2008; Perri et al., 2013). De fleste af disse studier ligner i et vist omfang hinanden, iht. interventionernes indhold og udformning, hvilket kan have en væsentlig betydning for opgavens temaer og dermed konklusion. Dog kan ensretningen af form og indhold også være et udtryk for, at en forskergruppe har dygtiggjort sig indenfor området, producerer studier af høj kvalitet, og har indsigt i, hvilke elementer der er centrale i en vægtvedligeholdelses proces. Design Interventionsstudier er valgt iht. at besvare opgavens problemstilling. Opgavens studier er derfor er RCT studier, hvor interventionerne sammenlignes med en kontrolgruppe, og hvor deltagerne er randomiseret til de forskellige interventioner (Vagner & Nyland, 2013, s. 222) for at sikre, at confounders, som kan have betydning for resultaterne, er ligeligt fordelt mellem Side 48 af 61 interventionsgrupperne (Andersson, 2008, s. 118), hvilket mindsker risikoen for fejl, som beror på forskelle grupperne imellem (Ibid., s. 100). Studiernes kontrolgrupper kan både være aktiv i den forstand, at de modtager en anden behandling (Kampmann & Christensen, 2011) eller omvendt kan kontrolgruppen være passiv forstået som, at de ingen behandling modtager (Ibid.), hvilket i opgavens inddragede studier, kun er tilfældet i vægtvedligeholdelsesinterventionerne. Der skal tages forbehold for, at et signifikant resultat opnået ved at sammenligne en interventionsgruppe med en gruppe, som ingen behandling modtager, ikke fortæller noget om, hvorvidt den nye intervention er bedre end de tidligere. Studiepopulations socioøkonomiske forhold Når der medtænkes de mange faktorer, som har betydning for sundheden, er confounders almindelige i de fleste sundhedsvidenskabelige undersøgelser (Andersson, 2008, s. 118). I de inddragede studier kan eksempelvis deltagernes socioøkonomiske forhold interferere med den studerede variabel, adfærdsinterventionen, og ad den vej påvirke effekten af interventionen (Ibid., s. 117). Eksempelvis udgøres studiepopulationen i studiet af Jeffery og kolleger (2009) hovedsageligt af højtuddannede individer (Jeffery et al., 2009). Dette kan udgøre en confounder, da en af de faktorer, som har betydning for sundheden bl.a. er uddannelseslængde (Sundhedsstyrelsen, 2013) og det kan tænkes, at disse kvinder muligvis i højere grad har haft flere ressourcer til at efterleve interventionerne, end individer med lavere indkomst. I mange af opgavens studier, heriblandt studiet af Perri og kolleger (1987), skal studiepopulationen betale et depositum for deltagelse i studiet (Perri et al., 1987), hvilket ligeledes kan udgøre en confounder, idet studiepopulationen dermed udgøres af individer, der har økonomien til at betale depositum. Denne faktor kan desuden have haft indvirkning på studiepopulationens motivation ved start af studie, da tilbagebetaling af deres depositum kan have udgjort et finansielt incitament til gennemførsel af studiet. Antal deltagere i studiet Jo færre individer der undersøges, desto mere kan de undersøgte variable påvirkes af tilfældigheder (Andersson, 2008, s. 116), derfor er det relevant at se på antallet af deltagere i de enkelte studier. Sammenlagt er i studierne undersøgt på en studiepopulation af 1635 deltagere (completers), dog er antallet af deltagere, studierne imellem, fordelt med stor variation. Eksempelvis er der i studiet af Sbrocco og kolleger (1999) blot 24 deltagere (Sbrocco, Nedegaard, Stone & Lewis, 1999), hvorimod studierne af Perri og kolleger fra henholdsvis år 2008 og år 2013 har en studiepopulation på 298 og 267 deltagere (Perri et al, 2008; Perri et al, 2013). Side 49 af 61 Generaliserbarhed Generaliserbarhed er et mål for, i hvor høj grad resultaterne fra en undersøgelse kan overføres til en given population (Andersen & Matzen, 2010, s. 153-154). I hvilken grad resultaterne kan overføres kan bl.a. afhænge af udvalgsbias og selektionsbias (Ibid.). Udvalgsbias kan blive følgen, hvis udvalget af stikprøver ikke er repræsentativt for den population, der ønskes at undersøges (Andersson, 2008, s. 116). Eksempelvis er der i opgavens inddragede studier en betydelig overvægt af kvinder, hvilket er problematisk, når studierne udtaler sig om vægtvedligehold blandt både mænd og kvinder. Dette skyldes, at der i dag er store forskelle mellem mænds og kvinders sundhedsadfærd (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s. 431), idet det er dokumenteret, at mænd langt hyppigere har dårligere sundhedsvaner end kvinder (Ibid.), eksempelvis ift. kost og overvægt (Ibid., s. 428). En yderligere problematik, ift. generaliserbarheden, er selektionsbias, som hænger sammen med, at egenskaberne hos de individer, som vælger at være med i et studie, adskiller sig fra de individer, som ikke indgår i studiet (Andersson, 2008, s. 116), da der forekommer beviser på, at overvægtige, der vælger at deltage i forsøg, repræsenterer de mest alvorlige tilfælde, og derfor er mindre modtagelige for behandling (Stroebe, 2008, s. 187). Endvidere skal det ift. opgavens inddragede studier pointeres, at 16 ud af de 17 studier er amerikanske, og der skal der tages forbehold for, at den amerikansk kultur er anderledes end den danske, og som følge deraf, kan studierne ikke nødvendigvis direkte overføres til en dansk studiepopulation. Sammenfattende skal der dermed, ift. studiernes resultater, tages forbehold for; studiernes varierende længden af interventioner, mangel på tilstrækkelig lang opfølgningsperiode, hos en overvægt af studierne, problematikken i at udpege enkelte elementer som virkningsfulde, da de optræder i en sammenhæng, det faktum, at deltagernes vægtvedligehold kan være influeret af interventionen i vægttabs-fasen og slutteligt, at studierne indeholder en overvægt af kvinder, hvilket kan være et problem ift. generaliserbarheden. 5.0 Konklusion I opgavens bestræbelse på at identificere, hvilke faktorer, der ses at være effektive i adfærdsinterventioner, rettet mod vægtvedligeholdelse, er ved gennemgang af relevante interventionsstudier fundet fire faktorer, som har vist sig at have statistisk signifikant effekt; henholdsvis problemløsning (Straw og Terre, 1983; Perri et al, 2001), et arbejde med negative Side 50 af 61 tankemønstre, i relation til vægtvedligeholdende adfærd (Perri et al, 2013), terapeutkontakt (Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984; Perri et al., 1987; Perri et al, 2008), og multikomponente interventioner (Perri, McAdoo, Spevak & Newlin, 1984; Perri, McAdoo, McAllister, Lauer & Yancey, 1986; Perri et al., 1988). Effekten af disse faktorer kan ved inddragelse af adfærdsteorier, som anskuer mennesket som værende i et dialektisk forhold med det omgivende miljø, sættes i relation til understøttelse af individets self-efficacy, internalisering af motivation samt en bevidstgørelse af, og et løsningsorienteret arbejde med handlemønstre og vaner. Ifølge teorierne kan effekten af problemløsning og arbejdet med uhensigtsmæssige tankemønstre, muligvis forklares ved en bevidstgørelse af egen adfærd, med samtidig generering af alternativ til mere hensigtsmæssig adfærd (D´Zurilla & Goldfried, 1971), og en øget self-efficacy gennem en øget oplevelse af mestring (Bandura, 2012, s. 17). Terapeutkontakten kan muligvis forklares ud fra, at en fortsat støtte fra terapeut ligeledes kan være medvirkende til at øge deltagernes self-efficacy, gennem social overtalelse (Bandura, 2012, s. 18), og at terapeuten kan være medvirkende til at opfylde individets behov for relaterethed, gennem anerkendelse og respekt (Ng et al., 2012), hvilket endvidere er med til at facilitere en internalisering af individets motivation (Deci & Ryan, 2008a, s. 17). Endelig kan effekten af de multikomponente interventioner muligvis delvis forklares ved, at de intervenerer på flere af de førnævnte virkningsfulde elementer som problemløsning og terapeutkontakt. De fremkomne resultater skal imidlertid vurderes med visse metodiske forbehold (jf. metodediskussionen). Særligt studiernes opfølgningsperioder fremhæves som relevant, idet interventionerne kun viser en signifikant effekt på vægtvedligeholdelsen i en tidsramme på 3-18 måneder, hvorefter de signifikante resultater udebliver, hvilket skal sammenholdes med det faktum, at individer gennemsnitligt tager det meste af vægten på igen, indenfor 2-3 år (Jeffery et al., 2009). Yderligere fremhæves studiernes klare overvægt af kvinder som problematisk, idet studierne udtaler sig om vægtvedligehold blandt både mænd og kvinder, mens der i dag ses store forskelle på mænds og kvinders sundhedsadfærd (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s.431). Endelig skal det pointeres at, det kan være problematisk at udpege enkelte elementer i interventionerne, som værende effektive ift. vægtvedligeholdelsen, idet de indgår i en samlet helhed, samtidig med, at opgavens konklusioner er baseret på få studier. Side 51 af 61 6.0 Praksisrelaterede overvejelser En professionsbachelor i Ernæring og Sundhed har arbejdsområde indenfor vejledning, rådgivning og intervention (Ministeriet for Forskning. Innovation og Videregående Uddannelser, 2010, s. 4), hvorfor opgavens resultater nedenfor sættes i forbindelse med et klientforløb. Med udgangspunkt i opgavens fokus på hvilke psykosociale faktorer, der ses at være effektive i adfærds-interventioner, rettet mod vægtvedligehold, tager de praksisrelaterede overvejelser afsæt i hvorledes denne opnåede viden kan anvendes i en forbedring af et vægttabsforløb, rettet mod vedvarende vægttab. I relation til det fundne skal forløbet, ideelt set, overordnet være multikomponent, i den forstand, at en intervention vil skulle udgøres af tiltag, rettet både mod individets indre og den sociale støtte omkring individet. Ift. vejledningens indhold, kunne den med fordel tilrettelægges således, at den giver klienten problemløsningsfærdigheder og arbejder med klientens tanker, relateret til vægttabs- og vægtvedligeholdende adfærd. Problemløsningen, og herunder arbejdet med klients tanker og adfærd, kan i praksis slås sammen, da de kan siges at påvirke hinanden. Dette kan gribes an ved brug en problemløsningsmodel, som gennemløber 5 trin, hvorunder klienten skal arbejde med identificering og formulering af problematikker, i relation til adfærd og tanker, generering af løsninger og afprøve og evaluere dem (D´Zurilla & Goldfried, 1971). Konkret kunne identificeringen og præcisering af uhensigtsmæssig adfærd eller tanker, eksempelvis gøres ved at klienten, med inspiration fra den kognitive terapi, får formuleret førnævnte på skrift, hvilket kunne tydeliggøre den adfærd og de tanker, som er sundhedsmæssigt uhensigtsmæssig. Jf. SDT’s fremhævelse af behovet for autonomi (Deci & Ryan, 2008a), kan det siges at være centralt, at det er klienten der i sidste ende selv identificerer den problematiske adfærd, hvilket med fordel kunne gøres ved brug af åbne spørgsmål og reflekterende lytning (Rollnick, Miller & Butler, 2009, s. 65114). Efter bevidstliggørelsen, identificeres en alternativ adfærd, som, jf SDT, skal tage udgangspunkt i klientens egne tanker, for at understøtte klientens følelse af autonomi (Ng et al, 2005), hvilket kan være en udfordring i praksis, hvis klienten ikke kan komme med alternative løsninger, hvormed vejleder må undgå at lade sig påvirke af “ordne-refleksen” og komme med løsningsforslag (Rollnick, Miller & Butler, 2009, s. 22-24). Til anvendelse i disse to foregående trin kan benyttes Sundhedsstyrelsens metode “Små skridt,” som giver vejlederen og klient konkrete arbejdsark, hvor klienten kan notere nuværende problematisk adfærd og den identificerede nye adfærd, som Side 52 af 61 erstatning herfor (Sundhedsstyrelsen, 2011b). Desuden arbejdes i metoden “Små skridt” med små og enkle ændringer (Ibid.), så der hurtigere opnås succesoplevelser, der kan understøtte klientens self-efficacy (Bandura, 2012, s.17). Dernæst evalueres anvendeligheden i praksis, hvilket bl.a. kan være influeret de ressourcer og rammer klienten er i som kan sættes i forbindelse med den pågældende sundhedsadfærd (Statens Institut for Folkesundhed, 2007) ved næste møde med terapeut, hvorved der eventuelt kan ske en justering af den alternative adfærd. Ydermere kan det, i relation til opgavens konklusion, siges at være centralt, at et vejledningsforløb forlænges med fortsat kontakt til klienten efter afslutning af vægttabsforløbet. Herved har vejleder mulighed for at hjælpe klienten med at justere og opfriske de tillærte problemløsningsfærdigheder i relation til adfærd og tanker. Hvorvidt vejlederen, i praksis, har mulighed for at opretholde en fortsat kontakt, til sin klient, kan være variere iht. de ydre omstændighed såsom økonomi, men skulle det ikke være en mulighed, kunne et alternativ være at gøre klienter til hinandens “terapeuter” med målet om, at de skal fungere som en facilitatorer for hinanden, og understøtte fastholdelse af adfærd, og dermed, i et vist omfang, giver mulighed for at fortsætte den positive sociale støtte, som en vejleder ellers ville have kunne give. Side 53 af 61 7.0 Referenceliste Andersson, I. (2008). Epidemiologi for sundhedspersonale – en introduktion. Gads Forlag. Ashby, W.A., Wilson, G.T. (1977). Behavior therapy for obesity: booster sessions and long-term maintenance of weight loss. Behaviour research and therapy. 15(6) 451- 463. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. A social cognitive theory. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, Inc. Bandura, A. (2012). Self-efficacy. Kognition & Pædagogik, 22 (83), 16-35. Bandura, A. (1991). Social cognitive theory of self-regulation. Organizational behavior and human decision processes. 50, 248-281. Baum, J.G., Clark, H.B., Sandler, J. (1991) Preventing relapse in obesity through posttreatment maintenance systems: comparing the relative efficacy of two levels of therapist support. Journal of behavioural medicine. 14(3), 287-302. Beck, A.T., Rush, J.A., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Chichester: John Wiley & Sons. Bruun, J.M. (2012). Følgesygdomme. I: O.L. Svendsen, A. Astrup, G.S. Hansen (red.). Adipositas sygdom, behandling og organisation (s. 63-78). København: Munksgaard. Byrd-Benner, C., Moe, G., Beshgetoor, D., Berning, J. (2013). Wardlaw’s Perspectives in Nutrition. New York: McGraw-Hill. Cognitive behavior therapy (u.å.). I Tesaurus, PsykInfo. Lokaliseret d.08.10.14 på http://web.b.ebscohost.com/ehost/thesaurus?sid=e028f6cb-e9f7-43b7-8445c9b5d771f94e%40sessionmgr110&vid=5&hid=116 Side 54 af 61 Cooper, Z., Doll, H.A., Hawker, D.M., Byrne, S., Bonner, G., Eeley, E., O'Connor, M.E., Fairburn, C.G. (2010). Testing a new cognitive behavioral treatment for obesity: A randomized controlled trial with three-year follow-up. Behaviour research and therapy, 48 (8), 706-713. Cooper, Z., Fairburn, C. G., Hawker, D. M. (2003). Cognitive-Behavioral Treatment of Obesity: A Clinician's Guide. New York: The Guilford Press. Cussler, E.C., Teixeira, P.J., Going, S.B., Houtkooper, L.B., Metcalfe, L.L., Blew, R.M., Ricketts, J.R., Lohman, J., Stanford, V.A., Lohman, T.G. (2008). Maintenance of weight loss in overweight middle-aged women through the Internet. Obesity (Silver Spring) 16 (5), 1052-1060. Deci, E.L., Ryan, R.M. (2008a). Facilitating Optimal Motivation and Psychological Well-Being Across Life’s Domains. Canadian Psychology, 49(1), 14-23. Deci, E.L., Ryan, R.M. (2008b). Self-determination theory: A macrotheory of human motivation, development and health.Canadian Psychology, 49(3), 182-185. D´Zurilla, T.J., Goldfried, M.R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78(1), 107-126. Egidius, H. (2001). Nyt psykologisk leksikon. I: Katzenelson, B., Agervold, M., Bertelsen, A., Hougaard, E., Karpatschof, B., Larsen, S.F., Jørgensen, P.S. (red.). København: Hans Reitzels forlag. Emery, G. (1985). Principles of cognitive therapy. I: A.T. Beck, G. Emery (red). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective (s. 167-189). New York: Basic Books, Inc. Grønbæk, H.N., Helfer, M. (2012). I: O.L. Svendsen, A. Astrup, G.S. Hansen (red.). Adipositas sygdom, behandling og organisation (s. 171-192). København: Munksgaard. Hammerlin, Y. & Larsen, E. (1999). Menneskesyn i teorier om mennesket (s. 17-45). Århus: Forlaget Klim Side 55 af 61 Jeffery, R.W., Levy R.L., Langer, S.L., Welsh, E,M., Flood, A.P., Jaeb, M.A., Laqua, P.S., Hotop, A.M., Finch, E.A. (2009). A comparison of maintenance-tailored therapy (MMT) and standard behavior therapy (SBT) for the treatment of obesity. Preventive Medicin. 49 (5), 384-389. Kampmann, J.P., Christensen, E. (2011). Den randomiserede kliniske undersøgelse. I: Jørgensen, T., Christensen, E., Kampmann,J.P. (3. udgave). Klinisk forskningsmetode. Munksgaard. Knowler, W.C., Barrett-Connor, E., Fowler, S.E., Hamman, R.F., Lachin, J.M., Walker, E.A., Nathan, D.M. (2002). The diabetes prevention program - description of lifestyle interventions. Diabetes Care, 25 (12), 2165-2171. Larsen, P.J. (2012). Appetitregulering. I: O.L. Svendsen, A. Astrup, G.S. Hansen (red.). Adipositas - sygdom, behandling og organisation (s. 41-53). København: Munksgaard. Latner, J.D., Ciao, A.C., Wendicke, A.U., Murakami, J.M., Durso, L.E. (2013). Community-based weight loss treatment: long-term maintenance of weight loss, physiological and psychological outcomes. Behavior research and therapy, 51(8), 451-459. Lindahl, M. Juhl, C. (2007). Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. København: Fadl´s forlag. Lowe, M.R., Tappe, K.A., Annunziato, R.A., Riddell, L.J., Coletta, M.C., Crerand, C.E., Didie, E..R., Ochner, C.N., McKinney, Shortie. (2008). The effect of training in reduced energy density eating and food self-monitoring accuracy on weight loss maintenance. Obesity,16(9), 2016-2023. McAlister, A.L., Perry, C.L., Parcel, G.S. (2008). How individuals, environments and health behaviors interact. Social cognitive theory. I: Glanz, K., Rimer, B.K., Viswanath, K. (red.). Health behavior and health education. Theory, research and practice (s. 167-188). San Francisco: JosseyBass. Ministeriet for Forskning. Innovation og Videregående Uddannelser (2010) Professionsbachelor i ernæring og sundhed: National studieordning. Lokaliseret d. 02.01.2015 Side 56 af 61 http://www.viauc.dk/ernaering/uddannelsen/Documents/National%20studieordningfor%20%C3%A5rgang%202010.pdf Nezu, M. (2004). Problem solving and behavior therapy revisited. Behavior therapy, 1(35), 1-33. Ng., J,Y.Y , Ntoumanis, N., Thøgersen-Ntoumani, C. Deci, E.L. Ryan, R.M., Duda , J.L & Williams, G.C. (2012) Self-Determination Theory Applied to Health Contexts: A MetaAnalysis. Perspectives on Psychological Science. 7(4), 325-340. Niemiec, C. P, Ryan, R. M. (2009). Autonomy, competence, and relatedness in the classroom: Applying self-determination theory to educational practice. Theory and Research in Education, 7(2), 133-144. Pedersen, B. K. & Saltin, B. (2004). Fysisk aktivitet - Håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen Perri, M.G., McAdoo, W.G., Spevak, P.A., Newlin, D.B. (1984). Effect of a multicomponent maintenance program on long-term weight loss. Journal of consulting and clinical psychology, 52(3), 480-481. Perri, M.G., Shapiro, R.M., Ludwig, W.W., Twentyman, C.T., McAdoo, W.G. (1984). Maintenance Strategies for the Treatment of Obesity: An Evaluation of Relaps Prevention Training and Posttreatment Contact by Mail and Telephone. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52 (3), 404-413. Perri, M.G., McAdoo, W.G., McAllister, D.A., Lauer, J.B.,Yancey, D.Z. (1986). Enhancing the efficacy of behavior therapy for obesity. Effects of aerobic exercise and a multicomponent maintenance program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(5), 670-675. Perri, M.G., Lauer, J.B., Yancey, D.Z., McAdoo, W.G., McAllister, D.A., Jordan, R.C., Nezu, A.M. (1987). Effects of peer support and therapist contact on long-term weight loss. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 55 (4), 615-617. Side 57 af 61 Perri, M.G., McAllister, D.A., Gange, J.J., Jordan, R.C., McAdoo, G., Nezu, A.M. (1988). Effects of four maintenance programs on the long-term management of obesity. Journal of consulting and clinical psychology, 56 (4), 529- 534. Perri, M.G. , Nezu, A.M., McKelvey, W.F., Shermer, R.L., Renjilian, D.A., Viegener, B.J. (2001). Relapse prevention training and problem-solving therapy in the long-term management of obesity. Journal of consulting and clinical psychology. 69 (4), 722-726. Perri, M.G., Limacher, M.C., Durning, P.E., Janicke, D.M., Lutes, L.D., Bobroff, L.B., Dale, M.S., Daniels, M.J., Radcliff, T.A., Martin, D.A. (2008). Treatment of obesity in underserved rural settings (TOURS): A randomized trial of extended-care programs for weight management. Archives of International Medicine. 168 (21), 2347-2354. Perri, M.G., Kiernan, M., Brown, S.D., Schoffman, D.E., Lee, K., King, A.C., Barr Taylor, C. Schleicher, N.C. (2013). Promoting healthy weight win with “stability skills first”: A randomized trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 81 (2), 336-346. Prochaska, J.O., Redding, C.A., Evers, K.E. (2008). The Transtheoretical Model and Stages of Change. I: Glanz, K., Rimer, B.K. & Viswanath, K. (red.). Health behaviour and health education. Theory, research and practice (4th. ed., s. 97-121). San Francisco: Jossey-Bass. Politiken (2002). Politikens dansk ordbog. I: Becker-Christensen, C., Olsen, G.H. (2. udg.). København: Politikens forlag. Richelsen, B., Astrup, A., Hansen, G.L., Hansen, H.S., Heitmann, B., Holm, L.,…Olsen, D.F. (2003). Den danske fedmeepidemi: Oplæg til en forebyggelsesindsats. Søborg: Ernæringsrådet. Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C. (2009). Motivationssamtalen i sundhedssektoren. København: Hans Reitzels Forlag. Side 58 af 61 Sbrocco, T., Nedegaard, R.C., Stone, J.M., Lewis, E.L. (1999). Behavioral Choice Treatment Promotes Continuing Weight Loss: Preliminary Results of a Cognitive-Behavioral Decision-Based Treatment for Obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67 (2), 260-266. Seger, C., Heitmann, B.L. (2012). Forebyggelse. I: O.L. Svendsen, A. Astrup, G.S. Hansen (red.). Adipositas - sygdom, behandling og organisation (s.115-124). København: Munksgaard. Selfdeterminationheory.org (2015) Meta-theory: The Organismic Viewpoint. Lokaliseret d. 02.01.2015 på http://www.selfdeterminationtheory.org/meta-theory-the-organismic-viewpoint/ Simons-Morton, B.G., McLeroy, K.R., Wendel, M.L. (2012). Behavior theory in health promotion practice and research. London: Jones & Bartlett learning. Statens Institut for Folkesundhed (2007). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. København: Kailow Graphic A/S Statens Institut for Folkesundhed (2007). I: M. Kjøller, K. Juel, F., Kamper-Jørgensen (red.). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Lokaliseret d. 29.12.14 på http://www.sifolkesundhed.dk/upload/kap_32_forskelle_mellem_m%C3%A6nd_og_kvinder.pdf Straw, M.K., Terre, L. (1983). An evaluation of individualized behavioral obesity treatment and maintenance strategies. Behavior therapy, 74(14), 255-266. Stroebe, W. (2008). Dieting, Overweight, and Obesity: Self-Regulation in a Food-Rich Environment. USA: Washington, DC. Statens Institut for Folkesundhed (2007). I: M. Kjøller, K. Juel, F., Kamper-Jørgensen (red.). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Lokaliseret d. 29.12.14 på http://www.sifolkesundhed.dk/upload/kap_32_forskelle_mellem_m%C3%A6nd_og_kvinder.pdf Side 59 af 61 Svendsen, O. L., Astrup, A., Hansen, G.S. (2012). Adipositas: sygdom, behandling og organisation. København: munksgaard. Sundhedsstyrelsen (2009, 14. april). BMI hos voksne. Lokaliseret d. 07.12.14 på https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/overvaegt/bmi.aspx Sundhedsstyrelsen (2011a, 28. oktober). Forekomst af overvægt. Lokaliseret d. 06.12.14 på http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/overvaegt/forekomst Sundhedsstyrelsen (2011b). Små skridt til vægttab - der holder. Lokaliseret d.02.01.15 på http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2011/BOFO/Vaegttab/Vaegttab2011.pdf Sundhedsstyrelsen (2013, 2. oktober). Social ulighed i sundhed. Lokaliseret d. 29.12.14 på https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesundhed/social-ulighed Toubro, S. (2012). Definitioner. I: O.L. Svendsen, A. Astrup, G.S. Hansen (red.). Adipositas sygdom, behandling og organisation (s. 19-26). København: Munksgaard. Vagner, H., Nyland, A.H. (2013). Det klinisk kontrollerede forsøg. I: S. Glasdam (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (s. 221229). Dansk sygeplejeråd. Nyt nordisk forlag Arnold Busck. Verplanken, B. (2005). Habits and implementation intentions. In: J. Kerr, R. Weitkunat & M. Moretti (ed.). The ABC of Behavior Change: A Guide to successful Disease Prevention and Health Promotion (s. 99-109). Oxford, UK: Elsevier Science. Viswanath, K. (2008). Health behaviour and health education. Theory, research and practice. I: Glanz, K., Rimer, B.K. & Viswanath, K. (red.) (4th. ed., s. 167-168). San Francisco: JosseyBass. Side 60 af 61 Weight reduction programs (u.å.). I MeSH, PubMed. Lokaliseret d.08.10.14 på http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=weight+reduction+programs Side 61 af 61
© Copyright 2024