Under indlæggelse - Region Hovedstaden
2014 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for hoftenært brud Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse, Region Hovedstaden. 0 Resume I Danmark pådrager ca. 10.000 ældre sig årligt et hoftenært brud. I 2011 brugte patientgruppen ca. 3,0 % af det samlede antal sengedage i Danmark (patienter over 65 år), hvilket har stor samfundsøkonomisk betydning. Størsteparten af patienterne genvinder ikke deres habituelle funktionsniveau fra før bruddet og den vedvarende funktionsnedsættelse udgør en af de største udfordringer ved rehabilitering af patienter med hoftenært brud. På nuværende tidspunkt kan det ikke fastslås, hvornår rehabiliteringen bør initieres – tidligt post-operativt (dvs. under indlæggelse) eller efter udskrivelse. Formål Formålet med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at sammenfatte den videnskabelige evidens og komme med evidensbaserede anbefalinger til klinikeren for, hvornår og hvilken fysioterapeutisk intervention, der kan anbefales under indlæggelse og ambulant efter operation for et hoftenært brud. Materiale og metode En systematisk litteraturgennemgang, (efter litteratursøgning i MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL EMBASE og PEDro) af den bedst tilgængelige evidens suppleret med viden fra klinisk praksis. Til vurdering af den samlede metodologiske evidens anvendes Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Resultater I alt blev 21 RCT-studier inkluderet i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen opdelt efter tidsfaser: Under indlæggelse (0-2 uger), Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger), Ambulant (13-25 uger) og Ambulant (uge 26 →). Der er Svag anbefaling for anvendelse af de fysioterapeutiske interventioner i alle tidsfaser. 1 Generisk flowchart over genoptræningsforløbet for hoftenært brud (baseret på litteratur og klinisk praksis) Tiden for opstart af intervention GRADE-anbefaling (?) Arbejdsgruppens anbefaling () Stillingstagen til operation og operationstype Samlet anbefaling Forløb Uge 0-2 (under indlæggelse) (side 31-32) Tidlig mobilisering indenfor 48 timer postoperativt Neurostimulation Svag anbefaling for: Opstart af mobilisering på operationsdag ved kliniker () Svag anbefaling for: at neurostimulation målt på styrke og bevægelighed i hoften kan overvejes () Det anbefales at patienten opstarter mobilisering ved kliniker på operationsdagen. God klinisk praksis Venepumpeøvelser, bevægelighed og styrketræning hofte og lårmuskulatur,, basismobilitet (forflytning, gang, vending) (). Test, der kan anvendes :”Verbal Rang skala”, ”Cumulated Ambulation Score”, ”New Mobility Score” og ”Timed Up & Go” på udskrivningsdag () Uge 3-12 (Døgn-Rehabilitering og Ambulant) (side 32-36) Vægtbærende træning Aerob træning Træningsfrekvens Funktionel træning på hold Superviseret hjemmetræning Døgn-Rehabilitering Vægtbærende træning Svag anbefaling for vægtbærende træning vs ikke vægtbærende træning målt på funktionsevne() Aerob træning Svag anbefaling for aerob træning af overekstremitet målt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition () Træningsfrekvens Svag anbefaling for øget træningsfrekvens har effekt under rehabilitering (studie med meget lav kvalitet) () Ambulant Funktionel træning på hold Svag anbefaling for holdtræning har effekt på funktionsevne målt på funktionel styrke() Svag anbefaling for træning af basismobilitet, balance, funktionel udholdenhed og styrketræning, faldudredning og ADL-vurdering bør foretages(?) Superviseret hjemmetræning målt på funktionsevne og træningsadfærd() Samlet god klinisk praksis Undersøgelse: funktionsevne og potentiale vurderes () Træning: ledbevægelighed, funktionel træning mhp. Vægtbæring, styrketræning af UE unilateralt (maskiner, elastik, måtter), stabilitet og balancetræning(). Test, der kan anvendes : Timed Up&Go, 2 min. gangtest, 10m gangtest, 6 min. gangtest, numerisk Rang skala, Rejse-sætte-sig test() Uge 13-25 (ambulant) (side 36-38) Progressiv holdstyrketræning i kombination med hjemmestyrketræning Progressiv styrketræning Aerob træning Vægtbærende træning Svag anbefaling for: progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet målt på balance, gangfunktion, ADL og livskvalitet () Svag anbefaling for: progressiv styrketræning i hjemmet målt på styrke, gangfunktion, balance, selvvurderet fysisk funktion samt livskvalitet() Svag anbefaling for: progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning har effekt på styrke, selvvurderet fysisk funktion, gang, balance og livskvalitet() Svag anbefaling for: aerob træning i hjemmet målt på ganghastighed, udholdenhed samt livskvalitet() Svag anbefaling for: vægtbærende træning i hjemmet målt på balance og funktionsevne() Samlet god klinisk praksis Undersøgelse: funktionsevne og potentiale vurderes () Træning: funktionel træning mhp. vægtbæring, styrketræning af UE unilateralt (maskiner, elastik), stabilitet og balancetræning() Test, der kan anvendes : 2 min. gangtest, 10m gangtest, 6 min. gangtest, Numerisk Rang skala, Rejse-sætte-sig test() Efter udskrivelse overgår al træning til kommunalt regi kommunikeret via en genoptræningsplan indeholdende information om operationsbeskrivelse og evt. restriktioner/regimer. Det anbefales at træningen bør indeholde superviseret hjemmetræning. Det anbefales at genoptræning opstartes hurtigst muligt og senest 10 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplan. Træningen kan foregå på døgnrehabilitering, på hold eller i hjemmet, individuelt eller evt. som hjemmetræning afhængig af patientens funktionsevne. Træningen bør indeholde funktionstræning, styrke-, aerob træning balance- og udholdenhedstræning. Det anbefales at patienten bør tilbydes styrketræning på hold i den ambulante fase og efterfølgende selv varetage den videre træning i tertiære tilbud ved fx aftenskole eller private fysioterapi klinikker. Uge 26 (ambulant) (side 38-40) Styrketræning i træningscenter Styrketræning i hjemmet Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Svag anbefaling for: styrketræning i træningscenter målt på styrke, funktionsevne og selvvurderet fysisk mobilitet() Svag anbefaling for: styrketræning i hjemmet målt på isometrisk styrke, gangudholdenhed og selvvurderet fysisk funktion() Svag anbefaling for: styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet målt på balance, gang,ADL og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet() Sidetal i parentes refererer til yderligere information i genoptræningsforløbsbeskrivelsen 2 Samlet oversigt over anbefalingerne i Genoptræningsforløbsbeskrivelse for hoftenære brud Intervention Stærk anbefaling for anvendelse Svag anbefaling for anvendelse Svag anbefaling imod anvendelse Stærk anbefaling imod anvendelse Tidlig mobilisering mhp på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse Neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet og styrke i m.quadriceps under indlæggelse Vægtbærende træning mhp på øget balance under døgn-rehabilitering Aerob træning mhp. bedre hjertefrekvens, ganghastighed, funktionel mobilitet og kognition Øget træningsfrekvens mhp mindsket indlæggelsesperiode under døgn-rehabilitering Holdtræning med henblik på at bedre patientens funktionelle styrke i ambulant regi lige efter udskrivelse Superviseret hjemmetræning mhp at bedre patientens funktionsniveau, trænings-adfærd, selfefficacy og livskvalitet i ambulant regi lige efter udskrivelse Progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet mhp at bedre balance, gang- og ADL-funktion samt livskvalitet, 13-25 uger post-operativt Progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning har effekt på styrke, selvvurderet funktionsevne, gang, balance og livskvalitet Hjemmetræning postoperativt mhp at bedre isometriske styrke samt gangfunktion, balance og selvvurderede fysiske funktion samt livskvalitet, 13-25 uger post-operativt Styrketræning i træningscenter i mhp at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt gang-hastighed og –distance, 26 → uger post-operativt Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre balancen, gangfunktionen og ADL samt patientens livskvalitet, 26 → uger post-operativt 3 Indholdsfortegnelse Resume ...................................................................................................................................... 0 Generisk flowchart over genoptræningsforløbet for hoftenært brud (baseret på litteratur og klinisk praksis)............................................................................................................................ 2 Oversigt over samlede anbefalinger ........................................................................................... 3 Indholdsfortegnelse ................................................................................................................... 4 Evidens og anbefalinger .......................................................................................................... 6 Kvalitet af evidens – fire niveauer ........................................................................................... 7 Anbefalingens styrke – fire typer............................................................................................. 8 Kvalitet af de inkluderede studier og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud ................................................................................ 10 Anvendte forkortelser .............................................................................................................. 10 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet af ................................................................. 11 Forord ...................................................................................................................................... 12 Organisering og struktur ....................................................................................................... 12 Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse .......................................................... 12 Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen .............................................................. 13 Emneafgrænsning ................................................................................................................. 13 Revision/opdatering ............................................................................................................. 13 Sammenfatning af anbefalinger ............................................................................................... 14 Baggrund ................................................................................................................................. 19 Formål ..................................................................................................................................... 20 Materiale og metode ............................................................................................................... 20 Klinisk spørgsmål .................................................................................................................. 20 Definition af nøgleord .............................................................................................................................................. 20 Population ............................................................................................................................ 21 Litteratursøgning .................................................................................................................. 21 4 Søgematrix ........................................................................................................................... 23 Inklusionskriterier .................................................................................................................................................... 24 Eksklusionskriterier .................................................................................................................................................. 24 Udvælgelsesproces ............................................................................................................... 24 Læsning og vurdering ............................................................................................................ 26 Resultater ................................................................................................................................ 27 Overblik over inkluderede studier i de fire faser .................................................................... 27 Genoptræning efter hoftenært brud ..................................................................................... 29 Under indlæggelse (0-2 uger) .................................................................................................................................. 29 Døgnrehabilitering og Ambulant (3-12 uger) ........................................................................................................... 30 Ambulant (13-25 uger) ............................................................................................................................................. 34 Ambulant (uge 26 →) ............................................................................................................................................... 36 Konklusion ............................................................................................................................... 36 Perspektivering ........................................................................................................................ 39 Referenceliste .......................................................................................................................... 40 Bilag 1 Oversigt over inkluderede studier.................................................................................. 45 5 Evidens og anbefalinger Vurdering af den samlede evidens og efterfølgende graduering af anbefalingernes styrke baserer sig på Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (1-18). GRADE er et arbejdsværktøj til at vurdere den samlede evidens af en samling af videnskabelige studier omhandlende en specifik intervention. Værktøjet kategoriserer den samlede evidens som enten Høj, Moderat, Lav eller Meget lav. Alle studier indplaceres designmæssigt i enten eksperimentelle studier (Randomized trials) eller observationelle studier (Observational studies). Som udgangspunkt vil alle eksperimentelle studier designmæssigt blive kategoriseret i gruppen med højt evidensniveau, mens alle observationsstudier vil kategoriseres i gruppen med lavt evidensniveau (se fig.1) Figur 1. Figuren viser hvorledes arbejdsværktøjet GRADE rangerer studiers evidens efter kvalitet (6) Den samlede evidens af studierne omhandlende en intervention, vurderes og gradueres på baggrund af: Risk of Bias, Inconsistency, Imprecision, Indirectness og Publicationsbias (se fig. 2) (1,2,7-11). Hvis der ses stor eller meget stor effekt af studiets intervention, stor dosis-respons eller hvis der er redegjort for og taget højde for mulige confoundere i studiet, kan den samlede evidens opgraderes (12). 6 Risk of Bias Inconsistency Imprecision Indirectness Publication bias Vurderes ud fra: Udarbejdelsen af randomiseringsrækkefølgen (Sequence generation), Allokeringen er skjult ved inklusion (concealment of allocation) Om patienter, terapeuter og testere (af effektmål) er blindede for hvilken intervention patienterne modtager (intervention eller kontrol) Databearbejdning og håndteringen af frafald (ved fx ITT analyse) Om der er selektiv rapportering af effekt (fx kun positive resultater rapporteres) Vurderes ud fra: Om der er forskel mellem estimaterne for effekt i individuelle studier Hvis inconsistency er stor og ikke kan forklares downgrades evidensen, specielt, hvis nogen studier viser positiv effekt og andre negative Vurderes ud fra: Resultaternes konfidensinterval - Imprecision er til stede, hvis konfidensintervallerne er brede, og specielt hvis der er forskel på den kliniske anbefaling i den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet Vurderes ud fra: Om patienter, interventioner og outcomes i publicerede studier afviger fra det, der er i fokus. Eks. Surrogat outcome i stedet for klinisk relevante outcome Indirekte sammenligninger med placebo og ikke i direkte sammenligninger Vurderes ud fra: Om små, ældre studier og studier af lav kvalitet er mere positive end andre Figur 2. Begrebsafklaring i forhold til kvalitet af evidens (GRADE) (2,4,7-11,16) Kvalitet af evidens – fire niveauer Høj (⨁⨁⨁⨁) Moderat (⨁⨁⨁O) Lav (⨁⨁OO) Meget lav (⨁OOO) Vi er meget sikre på, at den sande effekt af behandlingen ligger tæt på den estimerede effekt Vi er moderat sikre på den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Figur 3. Definitioner af de fire niveauer af kvalitet af evidens med udgangspunkt i GRADE (6,16) Anbefalingens styrke – fire typer En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget og enten være for eller imod en given intervention (17,18). Det giver følgende fire typer af anbefalinger: 7 Stærk anbefaling for (↑↑) Vi anbefaler at anvende……. den pågældende intervention Der gives en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling for: o Evidens af høj kvalitet o Stor tilsigtet effekt og ingen eller få utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen o Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede til fordel for interventionen o Ingen væsentlig øgning af omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ønske interventionen o Langt de fleste klinikere vil ordinere interventionen Stærk anbefaling imod (↓↓) Vi anbefaler ikke at anvende…… den pågældende intervention Der gives en stærk anbefaling imod, når de samlede ulemper ved interventionen vurderes at være klart større end fordelene. En stærk anbefaling imod vil typisk anvendes, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention er enten nyttesløs eller ligefrem skadelig. Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling imod: o Evidens af høj kvalitet o Den tilsigtede effekt af interventionen er lav o Visse eller betydelige utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen o Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede imod interventionen o Væsentlig øgning af omkostningerne ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ikke ønske interventionen o Langt de fleste klinikere vil ikke ordinere interventionen Svag/betinget anbefaling for (↑ ) Vi foreslår at anvende…….. den pågældende intervention Fordelene ved interventionen vurderes at være marginalt større end ulemperne. Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling for: o Evidens af lav kvalitet 8 o Den tilsigtede effekt ved interventionen vurderes at være marginalt større end de utilsigtede bivirkninger/komplikationer o Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte o Uklare omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ønske interventionen, men en væsentlig del vil også afstå fra den o Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer Svag/betinget anbefaling imod (↓ ) Vi foreslår ikke at anvende …. den pågældende intervention En svag/betinget anbefaling imod interventionen anvendes enten, når ulemperne ved interventionen vurderes at være marginalt større end fordelene eller når fordele og ulemper ved interventionen vurderes at være usikre. Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling imod: o Evidens af lav kvalitet o Usikker effekt ved interventionen o Usikre bivirkninger/komplikationer ved interventionen o De utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen vurderes at være marginalt større end den tilsigtede effekt o Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte o Uklare omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil afstå fra interventionen, men en del vil ønske den o Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer God klinisk praksis (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis at anvende…. ’God praksis’ bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne i arbejdsgruppen, der har udarbejdet Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud samt regionale og kommunale Instrukser og Kliniske Vejledninger i Region Hovedstaden. 9 Kvalitet af de inkluderede studier og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud Den metodologiske kvalitet af de inkluderede studier vil blive vurderet og om muligt blive vurderet på samlingen af studier opdelt efter hvornår i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, de enkelte studie udføres. Den endelige vurdering af den samlede evidens, samt anbefaling ud fra GRADE vil fremgå hver gang en tidsfase er gennemgået. Hvis der ikke forelægger videnskabelig evidens ud fra inkluderede studier, gives anbefalinger ud fra arbejdsgruppens kliniske praksis samt regionale og kommunale Instrukser og Kliniske Vejledninger i Region Hovedstaden; markeret med √. Anvendte forkortelser GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation RCT: Randomiseret Kontrolleret Studie ITT: Intention To Treat analyse PP: Per Protokol analyse Seqv: Sequence generation Data: Incomplete outcome data addressed SOR: Selective outcome report AD: Adækvat UKL: Uklart IAD: Ikke Adækvat Definitioner Progressiv styrketræning defineres som en systematisk øgning af modstand beskrevet i studierne. Funktionel styrketræning defineres som styrketræning udført i funktioner fx rejse-sætte-sig, trappegang og langt skridt frem (lunges). 10 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet af Denne genoptræningsforløbsbeskrivelse er udarbejdet under Udviklingsgruppen for Genoptræning, Den Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS). Projektledere Laura Staun Valentiner, Gentofte Hospital Forsknings- og udviklingsfysioterapeut, Cand Scient.San. Rikke Steen, Frederiksberg Kommune Udviklingsfysioterapeut, Master of Medical Science Nuværende kontaktinformation: PhD-studerende, CopenRehab Københavns Universitet Mail: lava@sund.ku.dk Nuværende kontaktinformation: Forskning og Udviklingsfysioterapeut, PhDstuderende, Herlev Hospital Mail: rikke.steen.krawcyk.christensen@regionh.dk Arbejdsgruppe Gitte Salomonsen Fysioterapeut, Københavns kommune Katrine Klysner Fysioterapeut, SD, Hvidovre Hospital, Helsingør Kommune Mette Westh Fysioterapeut, Frederiksberg Hospital Yvonne Munkholm Fysioterapeut, Glostrup kommune Styregruppe Merete Røn Christensen, Chef for Genoptræning København Morten Østergaard, Ledende terapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 11 Forord Organisering og struktur Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har i deres Sundhedsaftale forpligtiget sig til at udarbejde to genoptræningsforløbsbeskrivelser årligt på relevante genoptræningsgrupper1. Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er en del af kvalitetsudviklingsprocessen, som har fokus på udvikling af tværsektorielle og tværfaglige standardforløbsprogrammer, som skal kunne anvendes nationalt. Formålet med udarbejdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse er, at sikre at patienterne får den bedst mulige behandling på tværs af sektorer, og at der bliver konsensus omkring målet for behandlingen. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet på baggrund af en systematisk litteratursøgning og vurdering af den videnskabelige evidens. Forløbsbeskrivelsen er således et evidensbaseret fundament for praksis, og kommer med anbefalinger ud fra den tilgængelige evidens. I lighed med andre systematiske oversigts artikler bør dette arbejde opdateres, når ny viden forelægger. Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at præsentere en evidensbaseret ramme for genoptræning. Selvom genoptræningsforløbsbeskrivelsen kommer med anbefalinger, kan disse ikke i alle tilfælde garantere et succesfuldt forløb. Forløbsbeskrivelsen må ikke fortolkes således, at den inkluderer alle metoder til håndtering af genoptræningen. Andre metoder kan evt. føre til det samme resultat. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bidrager til at behandlingen til den enkelte patient, bliver taget på baggrund af den bedst tilgængelige evidens. Den endelige beslutning omkring behandlingsforløbet kan kun tages af de sundhedsprofessionelle, som er ansvarlige for de kliniske procedurer og patientens behandlingsplan. Denne beslutning skal tages i samråd med patienten, som bliver oplyst om diagnosen og behandlingsmulighederne på de respektive genoptræningssteder. 1 Jf. Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler, samt Vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler. 12 Det anbefales, at hvis den konkrete behandling adskiller sig væsentligt fra anbefalingerne i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, bør dette dokumenteres i patientens journal. Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er: o Fysioterapeuter, der arbejder med genoptræning af patienter opereret efter hoftenært brud o Ortopædkirurger, der ønsker at tilrettelægge et evidensbaseret genoptræningsforløb til patienter med hoftenært brud o Beslutningstagere i kommuner og regioner, der ønsker at tilbyde borgere, der er opereret for et hoftenært brud, et evidensbaseret genoptræningsforløb med kobling til klinisk praksis Emneafgrænsning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er afgrænset til kun at omhandle RCT-studier (eksperimentelle studier jf. GRADE), hvor effekten af interventionen (genoptræning) måles individuelt, på hold eller i patientens eget hjem. Det betyder, at observationelle studier ikke er inkluderet. Studier med multimodale indsatser er fravalgt grundet manglende muligheder for at vurdere hvilken intervention, der har effekt. Osteoporose- og faldforebyggelsesstudier er ekskluderet idet disse studier omhandler patienter, som endnu ikke er faldet og har pådraget sig et hoftebrud (jf. afsnit Materiale og Metode/Population). Endvidere er studier med ergoterapeutiske interventioner ekskluderet, idet arbejdsgruppen har valgt udelukkende at undersøge fysioterapeutiske interventioner til patienter med hoftenært brud (jf. figur 7. Flowchart for studieudvælgelse ved litteratursøgning). Det er arbejdsgruppen bekendt, at der under indlæggelse, under døgn-rehabilitering og i ambulant regi tilbydes ergoterapeutiske interventioner til patienter med hoftenært brud. Revision/opdatering Det anbefales, at genoptræningsforløbsbeskrivelsen opdateres løbende, dog senest 5 år efter udgivelse. Ved opdateringen bør de ergoterapeutiske interventioner blive evalueret og inddraget, der bør ikke sættes en afgrænsning på 10 år i litteratursøgningen og observationelle studier bør desuden indgå i rapporten. Derudover bør effektmål anvendt i de inkluderede studier evalueres og vurderes ift GRADE og en oversigt over effektmålene bør udarbejdes til brug for klinisk anvendelse i primær og sekundær sektor. 13 Sammenfatning af anbefalinger Under indlæggelse (0–2 uger) Tidlig mobilisering: Samlet er der lav evidens for, at tidlig mobilisering har effekt på patientens funktionsevne under indlæggelse efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender tidlig mobilisering med henblik på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse for hoftenært brud. Neurostimulation: Samlet er der lav evidens for, at neurostimulation har effekt på at mindske smerter og bedre bevægeligheden i hofteleddet, samt bedre styrke i m.quadriceps under indlæggelse med yderligere hjemmetræning i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). Resultaterne bør tolkes med forsigtighed, da studierne er små og populationen selekterede. Flere større randomiserede studier anbefales for endelig at kunne vurdere effekten af neurostimulation. ↑ Vi foreslår, at klinikeren kan overveje at anvende neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet under indlæggelse for hoftenært brud. (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud undersøges og mobiliseres indenfor 24 timer postoperativt af fysioterapeut. Arbejdsgruppen anbefaler, at genoptræningen bør indeholde venepumpe øvelser, bevægeøvelser for hoften, styrkeøvelser for hoftemuskulaturen og lårmuskulaturen samt gang og funktionstræning. Arbejdsgruppen anser det for god klinisk praksis at anvende alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed ’Up & Go’ (TUG). Døgn-Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Døgn-Rehabilitering Vægtbærende træning: Samlet er der lav evidens for, at både vægtbærende og ikke-vægtbærende træning har effekt på patientens funktionsevne. Der er desuden lav evidens for, at den selvvurderede balance bedres ved 14 vægtbærende træning, under indlæggelse efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender vægtbærende træning med henblik på øget balance under indlæggelse for hoftenært brud. Aerob træning: Der er lav evidens for, at aerob træning har effekt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition udført under rehabilitering til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender aerob træning med armergometercykel for at øge hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition til patienter indlagt til døgnrehabilitering efter hoftenært brud. Træningsfrekvens: Samlet er der lav evidens for, at øget træningsfrekvens har effekt på længden af indlæggelsesperioden efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender øget træningsfrekvens med henblik på mindsket indlæggelsesperiode efter hoftenært brud. Anbefalingen bygger på et mindre ældre RCT-studie. Ambulant Funktionel træning på hold: Samlet er der lav evidens for, at funktionel træning på hold har effekt på funktionel styrke, udført i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender funktionel træning på hold med henblik på at bedre patientens funktionelle styrke. Superviseret hjemmetræning: Samlet er der lav evidens for, at superviseret hjemmetræning har effekt på funktionsniveau, træningsadfærd, self-efficacy og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender superviseret hjemmetræning med henblik på at bedre patientens funktionsniveau, styrke i underekstremiteterne, træningsadfærd, self-efficacy og livskvalitet. 15 (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen 3-12 uger træner basismobilitet, siddende og stående balance, funktionel udholdenhed og styrketræning under rehabilitering og ambulant. Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at der foretages faldudredning og ADL-vurdering. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed ’Up & Go’ (TUG). Ambulant (13-26 uger) Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Samlet er der lav evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre patientens balance, gang- og ADLfunktion samt livskvalitet. Hjemmetræning: Samlet er der lav evidens for, at hjemmetræning udført enten som styrketræning, aerob træning eller vægtbærende træning postoperativt, har effekt på isometrisk styrke, gangfunktion, balance og selvvurderet fysisk funktion samt sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender hjemmetræning postoperativt med henblik på at bedre patientens isometriske styrke samt gangfunktion, balance og patientens selvvurderede fysiske funktion samt livskvalitet. Progressiv styrketræning på hold i kombination med mobilitetstræning Samlet er der moderat evidens for, at mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, har effekt på styrke, ganghastighed, balance og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁⨁O). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, med henblik på at bedre patientens styrke, ganghastighed, balance samt 16 livskvalitet. (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen uge 13-25 starter ambulant genoptræning med en undersøgelse ved fysioterapeut med henblik på vurdering af funktionsevne, potentiale og opsætning af individuelle mål for træningsforløbet. Det anbefales, at træningen indeholder funktionel træning med henblik på vægtbæring af opereret ben (gang, rejse/sætte sig, trapper, op/ned fra gulv), unilateral styrketræning af knæ-ekstensorer og -fleksorer samt hofte-ekstensorer og abduktorer (i maskiner og/eller med elastik) samt stabilitetsog balancetræning. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, 10 meter gang test, 2 min gang test (2MWT), 6 min gang test (6MWT), Numerisk Rang Skala (NRS), Rejse-Sætte-Sig Test (RSS). Ambulant (uge 26 →) Styrketræning i træningscenter Der er lav evidens for, at styrketræning i træningscenter, har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i træningscenter i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og -distance. Styrketræning i hjemmet: Der er lav evidens for, at styrketræning i hjemmet har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i hjemmet i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og -distance. Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Der er moderat evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁⨁O). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre balancen, gangfunktionen og ADL samt patientens livskvalitet. 17 (√)Arbejdsgruppen anser det for god praksis at patienter opereret for hoftenært brud vedligeholder deres fysiske funktionsevne gennem selv-initierede træningstilbud i privat eller kommunalt regi fx i aftenskoleregi eller i Fitness Centre eller på private fysioterapiklinikker. 18 Baggrund I Danmark pådrager ca. 10 000 ældre sig årligt et hoftenært brud (19,22). Patienter med hoftenært brud har en gennemsnitalder på 81 år og tre ud af fire patienter er kvinder (20,22). Incidensen af et hoftenært brud er prædikteret at stige med 50 % inden for de kommende to årtier, idet andelen af den ældre population i Danmark stiger (23). Hoftenære brud har store samfundsmæssige og personlige konsekvenser. Således optog patienter over 65 år indlagt med hoftenært brud i 2011 ca. 3 % af det samlede antal sengedage på de danske hospitaler (24). Efter operationen ses en øget 30 dages dødelighed på cirka 13 % (25) og en samlet dødelighed omkring 30 % inden for ét år (26). Størsteparten af patienterne genvinder ikke deres habituelle funktionsniveau fra før frakturen. Den vedvarende funktionsnedsættelse udgør en af de største udfordringer ved rehabilitering af patienter med hoftenært brud både nationalt og internationalt. Genoptræningen af patientgruppen fokuserer på genvindelse af basismobilitet, idet basismobilitet og afhængighed af hjælp fra andre personer, er vigtige faktorer for den enkeltes livskvalitet (21,22). Patienter med hoftenært brud udgør en heterogen gruppe og langt størstedelen af patienterne har konkurrerende medicinske akutte og kroniske sygdomme, som vanskeliggør rehabiliteringsindsatsen. Patienternes konkurrerende lidelser kan i sig selv resultere i inaktivitet og funktionstab i form af langsom og usikker gang, øget faldrisiko, nedsat muskelstyrke, vægttab, sarcopeni og osteoporose. Et allerede eksisterende funktionstab kombineret med et hoftenært brud øger risikoen for yderligere funktionstab, flytning til plejehjem og i værste tilfælde død (27). I Referenceprogrammet for hoftebrud (2008) anbefales det, at indlæggelsesforløbet bør varetages af specialiserede hospitalsafsnit, med en multimodal tilgang, der udelukkende varetager behandling og pleje af patienter med hoftenære brud (22). På landsplan får 89 % af patienterne udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelse (28). Erfaringsmæssigt er der stor forskel på, hvorledes genoptræningen udmøntes i praksis – nogle henvises til døgnrehabiliteringsophold, andre til ambulant genoptræning i hjemkommunen. Mænd har dobbelt så stor risiko for at blive indlagt på døgnrehabiliteringsafsnit sammenlignet med kvinder med hoftebrud (29,30). Patienter med hoftenære brud har god effekt af rehabilitering post-operativt, men ikke alle opnår deres præ-operative funktionsniveau efter rehabilitering (31). Handoll et al har i et Cochrane Review fra 2011 vist, at det på nuværende tidspunkt ikke kan fastslås, hvornår rehabiliteringen bør initieres – tidligt post-operativt (under indlæggelse) eller efter udskrivelse (32). 19 Formål Formålet med denne Genoptræningsforløbsbeskrivelse er, at samle den nuværende evidens omkring, hvornår fysioterapeutisk intervention bør foregå i det post-operative patientforløb, for på den baggrund at give anbefalinger om den fysioterapeutiske genoptræning. Inden for hver postoperative genoptræningsfase, angiver rapporten den samlede evidens for hver intervention (fx styrketræning eller aerob træning). Anbefalingerne er baseret på en systematisk litteratursøgning og efterfølgende vurdering og omfatter den tilgængelige evidens for både det indlagte- og det ambulante genoptræningsforløb, suppleret med arbejdsgruppens kliniske, erfaringsbaserede viden. Materiale og metode Klinisk spørgsmål Det kliniske spørgsmål, som der ønskes svar på gennem genoptræningsforløbsbeskrivelsen er: ”Hvilken evidens er der post-operativt for fysioterapeutisk intervention efter hoftenært brud og hvornår i efterforløbet, bør dette initieres ” Definition af nøgleord Fysioterapeutisk intervention Det har ikke været muligt at fremskaffe en samlet definition på ’fysioterapeutisk intervention’, hvorfor arbejdsgruppen har valgt at adskille begreberne. Således defineres fysioterapi og intervention separat. Fysioterapi Ifølge World Confederation for Physical Therapy: ”at optimere livskvalitet og bevægelsespotentiale indenfor områderne sundhedsfremme, forebyggelse, behandling, habilitering og rehabilitering. Det omfatter fysisk, psykisk, emotionelt og socialt velbefindende. Fysioterapi indebærer interaktion mellem fysioterapeut, patienter og klienter, andre sundhedsprofessionelle, familier, plejepersonale og lokalmiljø, hvor der vurderes bevægelsespotentiale, og der aftales mål ved hjælp af den viden og de færdigheder, som er unikke for fysioterapeuter”2. Intervention 2 Position statement; World Confederation for Physical Therapy; http://www.klinuvfys.dk/Fagligt/Nyheder/Hvad-er- fysioterapi/ (downloaded den 16.07.12) 20 I denne sammenhæng refererer ’Intervention’ til en sundhedsfremmende indsats. Genoptræning At patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt3. Evidens Evidens betyder bevis, klarhed eller tydelighed. Jf . Gordan Guyatt har evidens afsæt i de videnskabelige resultater, som giver klarhed over eller vished for, hvordan den enkelte patient bør behandles (32). Post-operativt Tiden efter operation, hvor patienten er indlagt på hospital og efterfølgende modtager genoptræning enten i sekundær eller i primær sektor4. Hoftenære brud Betegnelsen hoftenært brud dækker over frakturer i den proksimale del af femur. Bruddene kan inddeles i intrakapsulære og ekstrakapsulære brud (herunder pertrokantære og subtrokantære brud), alt afhængigt af om bruddet ligger inden eller uden for ledkapslens fæste på femur 4. Population Denne tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse omhandler patienter med hoftenært brud efter operation. Aktionsdiagnoserne registreret i Landspatientregistret (LPR) for hoftenære brud er defineret som følgende: DS720 Fractura Colli Femoris, DS721 Fractura Pertrochanterica, DS722 Fractura Subtrochanterica femoris. Litteratursøgning Der er foretaget en systematisk søgning i MEDLINE (2002-2012), EMBASE (2002-2012), CINAHL (2002-2012), Cochrane Library (2002-2012) og PEDro (2002-2012) med begrænsninger i publikationstype (RCT, Review, Meta-analyser, Clinical/Pratical Guidelines), år (2002-2010) og alder (adults 19-44, midleaged og aged 45+years). Begrænsningen i publikationstype (kun RCT, reviews og meta-analyser) er valgt fordi der ønskes originalstudier inkluderet med bedst mulig evidens, og fordi indledende databasesøgninger viste en 3 Jf. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse: ”Vejledning om træning i kommuner og regioner”, december 2009:10 4 Jf. arbejdsgruppens definition 21 omfattende litteraturmængde. Begrænsningen i publikationsår er valgt fordi hoftebrudsoperationsprocedurer, samt efterfølgende behandling og træning har ændret sig markant indenfor de seneste 10 år. Der er kommet fokus på specielt operationsprocedure og efterfølgende behandling samt den fysioterapeutiske intervention indenfor fast-track forløb (19,20). Søgningen er foretaget både på tekstord og MeSH ord (MEDLINE og Cochrane Library) eller via Subheadings (EMBASE og CINAHL). Søgningen i MEDLINE er tilmeldt kontinuerlig opdatering således, at der månedligt kommer opdateringer af nye og relevante studier. 22 Søgematrix Der er søgt på alle ovenstående databaser i forhold til Patienttype og Intervention (jv. fig.4). ”Outcome” og ”Comparison” er ikke medtaget i søgningen, fordi der ikke ønskes en begrænsning så tidligt i forløbet. Patient Intervention 1) ”hip fractures” Physiotherapy Hip fractures [MeSH] …Kombineres med OR ”exercise therapy” exercise therapy [MeSH] ”exercise therapy” [TIAB] ”exercise therapy” [MeSH] OR ”exercise therapy” [TIAB] (denne bruges I den videre søgning og ikke de to ovenover) 2a ) 2b) “therapeutic exercise [TIAB] på Cinahl Subtrochant* Fractures ”physical therapy”” Intertrochant* Fractures Bone[MeSH] ”physical training” Pertrochant* ”physical function” Peritrochant* ”physical functioning” …Kombineres med OR …Kombineres med OR Physical therapy modalities [MeSH] Mobility 2a) og 2b) Kombineres med AND og bliver til 2c) mobilisation Mobilization Rehabilitation 3) Femoral neck fractures [MeSH] Rehabilitation [MeSH] AND rehabilitation subheading ”femoral neck” Rehabilitation[TIAB] …..Kombineres med OR Rehabilitation [MeSH] AND subheading OR Rehabilitation[TIAB] (denne bruges I den videre søgning og ikke de to ovenover Physical fitness [MeSH] Activities of Daily Living [MeSH] 1, 2c og 3 kombineres med OR Kombineres med OR Kolonnerne kombineres med AND Figur 4. Søgematrix indeholdende de søgeord, som er anvendt ved patienttype og intervention 23 Inklusionskriterier Publikationstype Reviews, meta-analyser * Randomiseret Kontrolleret Studier (RCT) Population Patienter med hoftenært brud Intervention Fysioterapeutisk genoptræning Figur 5. Inklusionskriterier for litteratur i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud Eksklusionskriterier Publikationstype Ikke RCT-studier Dobbelte publikationer Population Anden diagnose end hofte fraktur (fx osteoporose og andre frakturer) Intervention Multidisciplinære studier** Studier omhandlende operationsteknikker Medicinering, hormonbehandling, ernæring og vitamintilskud Fald og prædiktive studier Anden træning end fysioterapi (fx vibrationstræning og osteopati) Figur 6. Eksklusionskriterier for litteratur i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud *Reviews og meta-analyser er inkluderet ved den primære litteratursøgning, for at sikre en udtømmende søgning. **Multidisciplinære studier er fravalgt i søgningen, idet vi ikke har mulighed for at identificere, hvilken intervention, som har haft effekt. Udvælgelsesproces To personer fra arbejdsgruppen har individuelt søgt litteratur på hver af de ovenstående databaser, og derefter sammenholdt søgeresultatet. Ved hver delproces i udvælgelsen af litteratur, var der minimum to personer fra arbejdsgruppen, som skulle opnå konsensus for at undgå selektionsbias. Eventuelle uenigheder blev afgjort af projektlederne. Der blev i alt identificeret 1108 RCT-studier og reviews, hvori yderligere 56 original studier blev identificeret i form af en referencesøgning, også foretaget af to personer fra arbejdsgruppen. Alle studier blev herefter indtastet i et excel-ark med henblik på at identificere dubletter. Følgende overskrifter blev anvendt: forfatter, titel, år, database, intervention, tidsperiode for intervention samt in- og eksklusionsårsag. Arbejdsgruppen identificerede 349 dubletter. Herefter blev 783 studier ekskluderet på baggrund af titel og abstract og 13 ekskluderet på baggrund af fuldtekst læsning. Dette resulterede i 21 RCT studier, som blev endeligt inkluderet i 24 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud, hvoraf to studier ikke kunne rekvireres elektronisk og derfor blev bestilt via Det Kongelige Bibliotek. (jv. fig. 7, Flowchart). Figur 7. Flowchart for studieudvælgelse ved litteratursøgning 25 Læsning og vurdering Alle 21 inkluderede studier blev gennemlæst individuelt og vurderet af tre personer fra arbejdsgruppen. Hver gruppe var sammensat af en projektleder, en projektmedarbejder fra kommunalt regi og en projektmedarbejder fra regionalt regi. Til kvalitetsvurdering blev Sundhedsstyrelsens tjekliste for Randomiserede Kontrollerede Studier anvendt5. Eventuelle uenigheder gennem hele processen blev afgjort af projektlederne (RS og LSV). Den samlede metodologiske kvalitet af studier i en gruppe blev vurderet på baggrund af GRADE. Følgende metodologiske faktorer blev vurderet: Risk of Bias, Inconsistency, Imprecision, Indirectness og Publicationsbias (2,4,7-11,16) (jv. fig. 2). Hvis samlingen af studier viste stor eller meget stor effekt af interventionen, stor dosis-respons eller hvis der var redegjort for og taget højde for mulige confoundere i studiet, kunne den samlede evidens opgraderes (17,18). Der blev opnået konsensus, de tre gruppemedlemmer imellem, og udarbejdet en oversigt over de inkluderede studier med følgende overskrifter: Titel, Formål, Deltagere, Intervention, Effektmål, Resultater, Sufficient randomisering (Sequence Generation (Seqv)), Skjult Allokering (Concealment of Allocation (Con)), Databearbejdning (Data), Selekteret rapportering af outcome (SOR) (se bilag 1). 5 Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checliste_2.aspx 26 Resultater Alle 21 inkluderede studier i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud er randomiserede kontrollerede studier (RCT). Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er opdelt i fire faser: o Under indlæggelse (0-2 uger) o Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) o Ambulant (13-25 uger) o Ambulant (uge 26 →) Hvert forløb indeholder en beskrivelse af intervention, effekt, evidens og anbefalinger (videnskabelige (GRADE) samt kliniske). Overblik over inkluderede studier i de fire faser Under indlæggelse (0-2 uger) a. Tidlig mobilisering indenfor 48 timer (Oldmeadow et al. 2006) b. Neurostimulation (Gorodetskyi et al. 2007, Braid et al. 2007, Lamb et al. 2002) Døgn-rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Døgn-rehabilitering: a. Vægtbærende træning (Sherrington et al. 2003) b. Aerob træning (Mendelsohn et al. 2008) c. Træningsfrekvens (Lauridsen et al. 2002) Ambulant: a. Funktionel træning på hold (Carmeli et al. 2006, Hauer et al. 2002) b. Superviseret hjemmetræning (Tsaou et al. 2005, Resnick et al. 2007, Yu-Yahiro et al. 2009, Mosely et al. 2009,) Ambulant (13-25 uger) a. Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet (Sylliaas et al. 2011 (a)) b. Progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning 27 (Binder et al. 2004) c. Hjemmetræning (Mangione et al. 2005, Sherrington et al. 2004) Ambulant (uge 26 →) a. Styrketræning i træningscenter (Mård et al.2008, Portegijs et al. 2008) b. Styrketræning i hjemmet (Mangione et al. 2010) c. Progressiv styrketræning på hold i kombination med træning i hjemmet (Sylliaas et al. 2011(b)) 28 Genoptræning efter hoftenært brud Under indlæggelse (0-2 uger) Ifølge den inkluderede litteratur, er formålet med denne fase at øge patientens funktionsevne, ved at mindske postoperative smerter, øge bevægeligheden og muskelstyrken over hofteleddet med henblik på så tidlig udskrivelse som muligt. Fasen er inddelt i to grupperinger; ’Tidlig mobilisering’ og ’Neurostimulation’ (Oldmeadow et al. 2006, Gorodetskyi et al. 2007, Braid et al. 2007 og Lamb et al. 2002). Tidlig mobilisering Studiet af Oldmeadow et al. 2002 er af svag metodologisk kvalitet. Studiet viser, at patienterne i interventionsgruppen forbedrer gangdistancen markant, bliver mere selvhjulpne i forflytninger, samt oftere udskrives til eget hjem og havde mindre plejebehov ved tidlig mobilisering indenfor 48 timer post-operativt. Der var statistisk signifikant forskel mellem grupperne syv dage post-operativt under indlæggelse med hensyn til funktionsevne. Studiet har utilstrækkelig randomiserings- og blindingsprocedure, samt utilstrækkelig håndtering af frafald (Per Protokol Analyse) og selektiv afrapportering af resultater (downgrades pga. Risk of bias). Samlet er der således lav evidens for, at tidlig mobilisering har effekt på patientens funktionsevne under indlæggelse efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender tidlig mobilisering med henblik på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse for hoftenært brud. Neurostimulation Studiet af Gorodetskyi et al. 2007 er af høj metodologisk kvalitet og viser, at neurostimulation mindsker smerter væsentligt, og at behovet for smertestillende medicin nedsættes, samt forbedrer bevægeligheden i hoften, målt på smerter og bevægelighed. For studiet af Gorodetskyi et al. 2007 gælder det, at der er få patienter (30 patienter fordelt i intenventions- og kontrolgruppen). De inkluderede patienter er en selekteret population med en gennemsnitsalder på 71 år (gn.snit i Danmark: 81 år), der er selektion ift. frakturtype. Dette gør generaliserbarheden til danske forhold ringe. Studierne af Braid et al. 2007 og Lamb et al. 2002 er af moderat metodologisk kvalitet. Studiet af Braid et al. 2007 viser, ingen effekt af neurostimulation af m. quadriceps. I studiet af Lamb et al. 29 2002 ses det, at neurostimulation som hjemmetræning er gennemførbar, men på grund af en lille population, viser studiet ingen effekt. Studierne i denne fase har utilstrækkelig håndtering af frafald (Per Protokol Analyse) og selektiv afrapportering af resultater (downgrading pga. Risk of bias). Alle tre studier har små populationer, hvilket giver nedsat præcision af estimaterne (downgrading pga. Impression) og risiko for small study bias (downgrading pga. Publication bias). Yderligere anvender Braid et al. (2007) og Lamb et al. (2002) surrogatmål i form af knæekstensionsstyrke (downgrading pga. Indirectness). Samlet er der således lav evidens for, at neurostimulation har effekt på at mindske smerter og bedre bevægeligheden i hofteleddet, samt bedre styrke i m.quadriceps under indlæggelse med yderligere hjemmetræning i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). Resultaterne tolkes med forsigtighed, grundet studierne er små og populationen er selekterede. Flere større randomiserede studier er dog nødvendige for endelig at kunne vurdere effekten af neurostimulation. ↑ Vi foreslår, at klinikeren kan overveje at anvende neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet under indlæggelse for hoftenært brud. God praksis (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud undersøges og mobiliseres indenfor 24 timer postoperativt af fysioterapeut. Det anbefales, at genoptræningen indeholder venepumpe øvelser, bevægeøvelser for hoften, styrkeøvelser for hoftemuskulaturen og lårmuskulaturen samt gang og funktionstræning. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed ’Up & Go’ (TUG). Døgnrehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Ifølge den inkluderede litteratur, er formålet med denne fase at øge patientens funktionsevne ved at øge styrke i underekstremiteten, bedre den aerobe kapacitet samt bedre det daglige aktivitetsniveau og den sundhedsrelaterede livskvalitet. Døgnrehabilitering: Vægtbærende træning (Mosely et al. 2009, Sherrington et al. 2003) Aerobtræning (Mendelsohn et al. 2008) Træningsfrekvens (Lauridsen et al. 2002) 30 Ambulant: Funktionstræning på ambulant hold (Carmeli et al. 2006, Hauer et al. 2002,) Superviseret hjemmetræning (Tsaou et al. 2005, Resnick et al. 2007, Yu-Yahiro et al. 2009) Døgnrehabilitering - Vægtbærende træning Studiet af Sherrington et al. 2003 er af moderat metodologisk kvalitet og begge grupper i studiet har effekt af tidlig mobilisering. Den ene gruppe modtager vægtbærende øvelser, mens den anden modtager ikke-vægtbærende øvelser. Begge grupper oplever effekt at den tilrettelagte intervention og viser signifikant effekt målt på isometrisk styrke, ganghastighed og funktionsevne. Gruppen med vægtbærende øvelser har signifikant bedre selvrapporteret balance end gruppen med ikkevægtbærende øvelser. Studiet af Sherrington et al (2003) har manglefuld blindingsprocedure (downgrading pga. Risk of bias). Yderligere anvender studiet surrogatmål i form af styrke i underekstremiteten (downgrading pga. Indirectness). Desuden er studiet af Sherrington et al. 2003 et ældre studie, hvilket kan påvirke overførbarheden af resultaterne, idet operations- og træningsmæssige procedurer har ændret sig væsentligt de sidste 10 år. Der er lav evidens for, at både vægtbærende og ikke-vægtbærende træning har effekt på patientens funktionsevne. Der er desuden lav evidens for, at den selvvurderede balance bedres ved vægtbærende træning, under indlæggelse efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender vægtbærende træning med henblik på øget balance under indlæggelse for hoftenært brud. Døgnrehabilitering – Aerob træning Studiet af Mendelsohn et al. 2008 er af lav til moderat metodologisk kvalitet og viser at aerob træning på armergometercykel har effekt på hjertefrekvens, ventilation, træningsudbytte og træningsmodstand i Watt. Begge grupper viste signifikant fremgang på: gang, balance og sundhedsrelateret livskvalitet. Studiet har utilstrækkelig blindingsprocedure og mangler powerberegning (downgrading pga. Risk of bias). Desuden er det et lille studie med 20 deltagere, hvorfor der er risiko for small study bias (downgrading pga. publication bias). Der er lav evidens for, at aerob træning har effekt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition udført under døgnrehabilitering til patienter opereret for hoftenære brud (⨁⨁OO). 31 ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender aerob træning med armergometercykel for at øge hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition til patienter indlagt til rehabilitering efter hoftenært brud. Døgnrehabilitering - Træningsfrekvens Studiet af Lauridsen et al 2002 undersøger effekten af intensiv fysioterapi ift. længden af døgnrehabiliterings-indlæggelsesperiode. Der er et markant frafald i studiet og der ses ikke effekt af interventionen ved intention to treat analyse. Ved per protokol analysen ses derimod signifikant kortere indlæggelsestid sammenlignet med kontrolgruppen. Studiet af Lauridsen et al (2002) har utilstrækkelig håndtering af frafald (Per Protokol Analyse) og selektiv afrapportering af resultater. Hverken randomiserings- eller blindingsprocedure er beskrevet (downgrading pga. Risk of bias). Studiets frafald af patienter på 42 % udgør desuden en kæmpe svaghed ift. resultatfremstilling. Studiet af Lauridsen et al. 2002 er at ældre studie, hvilket kan påvirke overførbarheden af resultaterne til i dag, idet operations- og træningsmæssige procedurer har ændret sig væsentligt de sidste 10 år. Samlet er der således lav evidens for, at øget træningsfrekvens har effekt på længden af døgnrehabiliterings-indlæggelsesperioden efter operation for hoftenært brud (⨁⨁OO) ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender øget træningsfrekvens med henblik på mindsket indlæggelsesperiode efter hoftenært brud. Anbefalingen bygger på èt mindre ældre RCT-studie. Ambulant - Funktionel træning på hold Studiet af Carmeli et al. 2006 og Hauer et al. 2002 er af svag metodologisk kvalitet. Studiet af Carmeli viser, at superviseret holdtræning har effekt på funktionel styrke, mens studiet af Haueret at 2002 viser, at intensiv superviseret holdtræning har effekt på funktionel-, samt isometrisk- og dynamisk styrke. Endvidere oplever patienterne en subjektiv fremgang med hensyn til gangfunktion. For studierne i denne fase gælder det generelt, at der er utilstrækkelig randomiserings- og blindingsprocedure (Hauer et al 2002 beskriver ikke dette) samt utilstrækkelig håndtering af frafald (Carmeli et al 2006), (downgrading pga. Risk of bias). Yderligere anvender studiet af Hauer et al. 2002 surrogatmål i form af styrke i underekstremiteten (downgrading pga. Indirectness). Studiet af Hauer et al. 2002 er desuden et ældre studie, hvilket kan påvirke overførbarheden af resultaterne, idet operations- og træningsmæssige procedurer har ændret sig væsentligt de sidste 10 år. 32 Samlet er der således lav evidens for, at funktionel træning på hold har effekt på styrke, udført i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender funktionel træning på hold med henblik på at bedre patientens styrke. Ambulant - Superviseret hjemmetræning Studierne af Resnick et al. 2007 og Yu-Yahiro et al. 2009 og Tsauo et al 2005 og Mosely et al. 2009 er af høj til lav metodologisk kvalitet. Desuden er studierne af Resnick et al. 2007 og Yu-Yahiro et al. 2009, to separate publikationer under ’Baltimore Hip Study’, som undersøger samme intervention, men med forskellig effektmål. Rekrutteringsperioderne i de to studier overlapper hinanden, hvorfor det må formodes at flere patienter er gengangere studierne imellem. Det antages derfor, at det er et og samme studie. Studierne af Resnick et al. 2007 og Yu-Yahiro et al. 2009 viser, at patientens funktionsevne bedres gennem superviseret hjemmetræning målt på funktionsniveau, træningsadfærd, tro på egen formåen (self-efficacy) samt sundhedsrelateret livskvalitet. Studiet af Tsauo et al. 2005 viser, at superviseret, progredierende træning i hjemmet har effekt på funktionel styrke, smerter og sundhedsrelateret livskvalitet. Studiet af Mosely et al 2009 viser, at superviseret hjemmetræning har effekt på funktionel styrke især, når patienten har en pårørende til at initiere træningen. Studiet af Mosely et al 2009 er af høj metodologisk kvalitet, dog anvender studiet surrogatmål i form af styrke i underekstremiteten (downgrading pga. Indirectness). For de øvrige studier gælder, at der er utilstrækkelig randomiseringsprocedure (Tsauo et al. 2005) og utilstrækkelig blinding og håndtering af frafald samt selektiv afrapportering af resultater (Tsauo et al. 2005, Resnick et al 2007 og Yu-Yahiro et al 2009) (downgrading pga. Risk of bias). Der er risiko for at patienterne er repræsenteret to gange, på grund af overlappende inklusionsperioder i Resnick et al. 2007 og YuYahiro et al. 2009. Samlet er der således lav evidens for, at superviseret hjemmetræning har effekt på funktionsniveau, træningsadfærd, styrke i underekstremiteterne, self-efficacy og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender superviseret hjemmetræning med henblik på at bedre patientens funktionsniveau, styrke i underekstremiteterne, træningsadfærd, self-efficacy og 33 livskvalitet. God praksis for Døgnrehabilitering og Ambulant træning (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen 3-12 uger træner basismobilitet, siddende og stående balance, funktionel udholdenhed og styrketræning under døgnrehabilitering og ambulant. Belastningen ved styrketræning anbefales at være 2-3 sæt (10 gentagelser med 80 % af 1 RM). Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at der foretages faldudredning og ADL-vurdering. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed ’Up & Go’ (TUG). Ambulant (13-25 uger) Flere studier viser, at patienter med hoftenært brud ikke genvinder deres habituelle funktionsevne efter operation. Ifølge den inkluderede litteratur, er formålet med denne fase, at øge patientens funktionsevne ved styrketræning og aerob træning (Sylliaas et al. 2011 (a), Mangione et al. 2005, Sherrington et al. 2004, Binder et al. 2004) Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Studierne af Sylliaas et al. 2011 (a) er af stærk metodologisk kvalitet. Studiet viser, at progressiv styrketræning udført på hold i kombination med individuelt styrketræning i hjemmet har effekt, målt på balance, gang, ADL og sundhedsrelateret livskvalitet. Studiet anvender Bergs Balancetest, som primært effektmål til at måle funktionsniveau, men måleredskabet viser lofteffekt i studiet. Studiet i denne fase er af høj metodologisk kvalitet og downgrades derfor ikke jf. GRADE. Samlet er der således moderat evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁⨁O). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre patientens balance, gang- og ADLfunktion samt livskvalitet. 34 Hjemmetræning Studierne af Mangione et al. 2005 og Sherrington et al. 2004 er af lav til moderat metodologisk kvalitet. Studiet af Mangione et al. 2005 viser, at det er muligt at udføre træning i hjemmet med hensyn til styrketræning og aerob træning. Der er få deltagere i studiet og et stort frafald, hvorfor studiets resultater ikke har styrke til at måle en reel forskel mellem grupperne, målt på isometrisk styrke, gangfunktion, selvrapporteret fysisk funktion samt sundhedsrelateret livskvalitet. I studiet af Sherrington et al. 2004 undersøges vægtbærende træning, ikke-vægtbærende træning og en kontrol gruppe. Studiet viser ingen forskel mellem grupperne efter 1 måned, målt på styrke, gang, balance og funktionsevne. Efter 4 måneder ses en signifikant fremgang hos de patienter, der gennemfører vægtbærende træning, målt på balance og funktionsevne. Forfatterne fremhæver selv at træningen mangler supervision ift. træningshyppighed, varighed og intensitet. Dette kan måske forklare studiets manglende statistiske signifikante resultater med hensyn til gang og styrke. Studierne i denne fase har utilstrækkelig blinding (Sherrington 2004) samt selektiv afrapportering af resultater (downgrading pga Risk of bias). Studiet af Mangione et al. 2005 har en lille population og stort frafald, hvilket giver nedsat troværdighed til studiernes resultater (downgrading pga Impression) og risiko for small study bias (downgrading pga Publication bias). Yderligere anvender de to studier i denne gruppe surrogatmål i form af knæekstensionsstyrke (downgrading pga Indirectness). Samlet er der således lav evidens for, at hjemmetræning udført enten som styrketræning, aerob træning eller vægtbærende træning postoperativt, har effekt på isometrisk styrke, gangfunktion, balance og selvvurderet fysisk funktion samt sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender hjemmetræning postoperativt med henblik på at bedre patientens isometriske styrke samt gangfunktion, balance og patientens selvvurderede fysiske funktion samt livskvalitet. Progressiv styrketræning på hold i kombination med mobilitetstræning Studiet af Binder et al. 2004 er af høj metodologisk kvalitet. Studiet viser, at mobilitetstræning (i 3 mdr.) efterfulgt af progressiv styrketræning på hold (i 3 mdr.) sammenlignet med mobilitetstræning i hjemmet, har effekt efter 6 mdr. målt på selvvurderet fysisk funktion (primært outcome) og på muskelstyrke, ganghastighed, balance og livskvalitet. Studiet i denne fase er af høj metodologisk kvalitet og downgrades derfor ikke jf. GRADE. 35 Samlet er der således moderat evidens for, at mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, har effekt på styrke, ganghastighed, balance og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁⨁O). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, med henblik på at bedre patientens styrke, ganghastighed, balance samt livskvalitet. God praksis (√) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen uge 13→ uge 25 starter ambulant genoptræning med en undersøgelse ved fysioterapeut med henblik på vurdering af funktionsevne, potentiale og opsætning af individuelle mål for træningsforløbet. Det anbefales, at træningen indeholder funktionel træning med henblik på vægtbæring af opereret ben (gang, rejse/sætte sig, trapper, op/ned fra gulv), unilateral styrketræning af knæ-ekstensorer og fleksorer samt hofte-ekstensorer og abduktorer (i maskiner og/eller med elastik) samt stabilitets- og balancetræning. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, 10 meter gang test, 2 min gang test (2MWT), 6 min gang test (6MWT), Numerisk Rang Skala (NRS), Rejse-Sætte-Sig Test (RSS). Ambulant (uge 26 →) Ifølge den inkluderede litteratur er formålet i den sene ambulante fase, at undersøge om styrketræning kan bedre funktionsevne efter operation for hoftenært brud (Mård et al. 2008, Portegijs et al. 2008, Mangione et al. 2010, Sylliaas et al. 2011 (b)). Styrketræning i træningscenter Studierne af Mård et al. 2008 og Portegijs et al.2008 er af moderat metodologisk kvalitet og viser, at styrketræning har signifikant effekt på opereret og ikke-opereret ben, målt på styrke, funktionsevne og selvvurderet fysisk mobilitet. Effekten kan ikke dokumenteres funktionelt, men målt på gangdistance, ved selvrapporteret mobilitet, ses signifikant forskel mellem grupperne. De to studier udgør ét studie publiceret i to separate artikler. Artiklerne har overordnet samme formål og anvender flere af de samme effektmål, hvorfor det må udledes, at det er en dobbeltpublikation. De to studier har selektiv afrapportering af resultater (downgrading pga Risk of bias), og begge studier har små populationer (samme population), hvilket giver nedsat troværdighed til studiernes resultater (downgrading pga Impression). Studierne udgør en dobbeltpublikation og der er risiko for small study bias (downgrading pga Publication bias). Yderligere anvender studierne surrogatmål i form af knæekstensionsstyrke (downgrading pga Indirectness). 36 Der er således lav evidens for, at styrketræning i træningscenter, har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i træningscenter i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og distance. Styrketræning i hjemmet Studiet af Mangione et al. 2010 undersøger styrketræning i hjemmet og viser, ved follow-up 1 år efter operation at have effekt målt på isometrisk styrke, gangudholdenhed og selvvurderet fysisk funktion. I studiet ses stort frafald af patienter. Studiet har mangelfuld blinding og selektiv afrapportering af resultater (downgrading pga Risk of bias). Der er en lille population og høj frafaldsrate, hvilket giver nedsat troværdighed til studiets resultater (downgrading pga Impression og Publication bias). Yderligere anvender studiet surrogatmål i form af hofte-, knæ- og ankelekstensionsstyrke (downgrading pga Indirectness). Det skal nævnes, at studiet ikke indeholder information om grad af fysisk aktivitet udført af deltagerne, i perioden mellem slut intervention og til follow-up 1 år efter. Der er således lav evidens for, at styrketræning i hjemmet har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁OO). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i hjemmet i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og -distance. Fremtidige studier vil med stor sandsynlighed kunne ændre på effekten. Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Studiet af Sylliaas et al. 2011(b) er af høj metodologisk kvalitet. Det viser, at progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet har effekt målt på balance, gang, ADL og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet. Idet studiet af Syliaas et al. 2011(b) inkluderer selekterede patienter (fra Sylliaas 2011 (a)), hvor patienterne har trænet progressiv styrketræning forinden, mindskes studiets eksterne validitet. Studiet er af høj metodologisk kvalitet og downgrades derfor ikke jf. GRADE, men da det står 37 alene, og har lav eksterne validitet, betyder det, at resultaterne skal overføres til klinisk praksis med forsigtighed. Der er således moderat evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud (⨁⨁⨁O). ↑ Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre balancen, gangfunktionen og ADL samt patientens livskvalitet. God praksis (√) Der er ingen standardiseret genoptræningstilbud i Danmark i denne ambulante fase. Arbejdsgruppen anser det for god praksis at patienter opereret for hoftenært brud vedligeholder deres fysiske funktionsevne gennem selv-initierede træningstilbud i privat eller kommunalt regi fx ved genhenvisning til aktivitetscentre via serviceloven, via AOF, FOF eller i Fitness Centre eller på private fysioterapiklinikker. 38 Konklusion Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud viser, at der er en svag anbefaling for anvendelse af de forskellige fysioterapeutiske interventioner i de respektive tidsfaser. Resultatet giver klinikeren en svag anbefaling for, hvordan og hvornår de bør intervenere over for patienter opereret for hoftenært brud. Den inkluderede litteratur er af meget varierende metodologisk kvalitet varierende fra høj til meget lav. Flere af studiernes resultater er in-konklusive, og der er kun svage anbefalinger for interventioner, hvorfor der er behov for yderligere forskning på området. Perspektivering Resultatet af genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud kan direkte implementeres i klinikerens daglige arbejde med patientgruppen. Den metodologiske kvalitet af studierne varierer, hvorfor anbefalingerne er svage. De svage anbefalinger er ikke udtryk for, at interventionerne ikke bør udføres, men snarere et udtryk for den bedst tilgængelige evidens på nuværende tidspunkt. Klinikeren bør altid foretage en individuel vurdering af patienten med efterfølgende tilrettelæggelse af en behandlingsplan. De svage anbefalinger betyder også, at én intervention ikke kan fremhæves frem for en anden. Med anvendelsen af GRADE følger genoptræningsbeskrivelsen de nye anbefalinger (herunder Sundhedsstyrelsens) vedrørende metodologisk evidensvurdering. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at klinikeren ikke nødvendigvis kender til GRADE-systematikken, hvorfor læsningen af beskrivelsen kan være udfordrende. Implementeringsprocessen ifølge GRADE forudsætter, at der i processen inddrages økonomiske perspektiver, faglig indsigt samt patient/borger-betragtninger. Denne genoptræningsforløbsbeskrivelse indeholder den systematiske litteratursøgning og vurdering, samt inddragelse af viden fra fysioterapeuter med faglig indsigt. Med beskrivelsens svage anbefalinger for alle nævnte fysioterapeutiske interventioner, er det nødvendigt med flere studier af god metodologisk kvalitet. Fremadrettet mangler der både eksperimentelle (fx RCT, reviews med metaanalyser) og observationelle-studier (fx kohorte studier) samt kvalitative studier, som giver indsigt i patienternes motivation og barriere for fysioterapeutisk intervention. Flere studier vil også kunne klarlægge hvornår og hvilken fysioterapeutisk intervention, der er hensigtsmæssig på et givent tidspunkt efter operation for hoftenært brud – både ud fra et patient- og/eller samfundsøkonomisk perspektiv. 39 Referenceliste 1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schünemann HJ. GRADE: going from evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049-51 2. Higgins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, Savovic´ J, Schulz KF, Weeks L, Sterne JAC. The Cochrane Collaboration´s tool for assessing risk of bias in randomized trials. BMJ 2011;343:d5928 doi:10.1136/bmj.d5928 3. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knotterus A. GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2010;64:380-82 4. Guyatt G, Oxman AD, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, Debeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-94 5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;62:395-400 6. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence introduction. J Clin Epidemiol. 2011;64:401-6 7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schünemann HJ. GRADE guidelines 4: rating the quality of evidence - risk of bias. J Clin Epidemiol. 2011;64:407-15 8. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Djulbegovic B, Atkins D, Falck-Ytter Y, Williams JW Jr, Meerpohl J, Norris SL, Akl EA, Schünemann HJ. GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publication bias. J Clin Epidemiol. 2011;64:1277-82 9. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux P, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schünemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence - imprecision. J Clin Epidemiol. 2011;64:1283-93 10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla VK, Higgins J, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence - inconsistency. J Clin Epidemiol. 2011;64:1294-1302 11. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, FalckYtter Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S, Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schünemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence - indirectness. J Clin Epidemiol. 2011;64;1303-10 40 12. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Brozek J, Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y, Murad MH, Schünemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64:1311-16 13. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Akl EA, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol. 2012;66:151-57 14. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S, Meerpohl J, Djulbecovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R, Schünemann HJ. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol. 2012;66:158-72 15. Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa TA, Johnston BC, Karanicolas P, Akl EA, Vist G, Kunz R, Brozek J, Kupper LL, Martin SL, Meerpohl JJ, AlonsoCoello P, Christensen R, Schunemann HJ. GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables-continuous outcomes. J Clin Epidemiol.2013;66(2):173-83 16. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schünemann HJ. GRADE: going from evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049-51 17. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013;66:719-25 18. Andrews J, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation – determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66:72635 19. Egerod I, Rud K, Specht K, Jensen PS, Trangbaek A, Rænfelt I, Kristensen B, Kehlet H, Room for improvement in the treatment of hip fractures in Denmark. Dan Med Bull 2010;57(12):A4199 20. Palm H, Krasheninnikoff M, Jacobsen S. Operativ behandling af hoftenære femurfrakturer. Ugeskrift for læger 2006;168(35):2903 21. Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in fast-track programme. Dan Med J 2012;59(6)A4447 22. Jensen CM, Mainz H, Lamm M, Foss NB, Villadsen B, Ovesen O, Lind B, Lauritzen JB, Kirk G, Kristensen MT, Referenceprogram for hoftenære frakturer 2008, udgivet af: Dansk Sygeplejeråd, Dansk Ortopædkirurgisk Selskab, Danske Fysioterapeuter. 23. Abrahamsen B, Vestergaard P. Declining incidence of hip fractures and the extent of use of anti-osteporotic therapy in Denmark 1997-2006. Osteporos Int 2010;21(3):373-80 41 24. http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp w=1250 (downloaded den 11.11.13) 25. Foss NB & Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design of future outcome trials. British Journal of anesthesia 2005;94(1):24-9 26. Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ 2006;333:27-30 27. Rolland Y et al. Frailty, osteoporosis and hip fracture: causes consequences and therapeutic perspectives. The journal of Nutrition, Health and Aging 2008;12(5):319-30 28. Röck ND, Ebdrup D. NIP-hoftenære frakturer. National LPR auditrapport 2010, version 4, kommenteret, 1. juni 2011, Det Nationale Indikatorprojekt, https://www.sundhed.dk/content/cms/62/4662_2010_hofter_nat_sfa.pdf (downloaded den 04.11.13) 29. Osness EK, Lofthus CM, Meyer HE, Falch JA, Nordsletten L, Cappelen I, Kristiansen IS. Consequenses of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteoporos Int 2004;15(7):567-74 30. Chulyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley M. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(2):246-62 31. Auais MA, Eilayan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients´ physical function: A systematic review and meta-analysis. Physical therapy 2012;92(11):1437-51 32. Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD001704. DOI: 10.1002/14651858.CD001704.pub4. 33. Hagen KB, Herbert R, Jamtved G, Mead J. Evidensbaseret praksis. Munksgaard Danmark, 1. udgave 1. oplag 2008. Dansk forord, Lund H;11-13 Inkluderede studier 34. Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman K. Effect of extended outpatient rehabilitation after hip fracture. JAMA 2004;292(7):837-46 35. Braid V, Barber M, Mitchell S, Martin BJ, Granat M. Randomized controlled trial of electrical stimulation of the quadriceps after proximal femoral fracture 2007; Aging Clinical and Experimental Research 2007;20(1):62-6 36. Carmeli E, Sandford L, Sheklow, Coleman R. A comparative study of organized class-based exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Diasability and Rehabilitation2006;28(16):997-1005 37. Gorodetskyi IG, Gorodnichenk AI, Tursin OPS, Reshetnyak VK and Uskov ON. Non-invasive interactive neurostimulation in the post-operative recovery of patients with a trochanteric fracture of the femur. The Journal of Bone and Joint surgery 2007;89-B:1488-94 42 38. Hauer K, Specht N, Schuler M, Bärtsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing 2002;3149-57 39. Lamb SE, Oldham JA, Morse RE, Evans JG. Neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle after hip fracture: a Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1087-92 40. Lauridsen B, De la Cour BBD, Gottschalck L, Svensson BH. Intensive physical therapy after hip fracture. Ugeskrift for Læger 2002;164:1040-4 41. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly people who had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home Physical Therapy 2005;8:727-39 42. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM Tomlinson SS, Hofmann MT. Home-based Leg Strengthening Exercise Improves function one year after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2010;58(10):1911-17 43. Mendelsohn ME, Overend TJ, Connelly DM, Petrella RJ. Improvement in aerobic fitness during rehabilitering after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:609-17 44. Mosely AM, Sherrington C, Lord SR, Barraclough E, St George RJ, Cameron ID. Mobility training after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Aging 2009;38:74-80 45. Mård M, Vaha J, Heinonen A, Portegijs E, Sakari-Rantala R, Kallinen M, Alen M, Kiviranta I, Sipilä S. The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients. Advances in physiotherapy 2008;10:195-202 46. Oldmeadow LB, Edwards E, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg 2006; 76:607-11 47. Portegijs E, Kallinen, Rantanen T, Heinonen A, Sihvonen S,Markku A, Kiviranta I, Sipilä S. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip frature. Arch Phys Med rehabil 2008;89:1667-74 48. Resnick B, Orwig D, Yu-Yahiro J, Hawkes W, Zimmerman S, Golden J. Testing the effectiveness of the exercise plus program in older women post-hip fracture. Annals of Behavioral Medicine 2007;34(1):67-76 49. Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized trial of weight-bearing versus nonweight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Australian Journal of Physiotherapy 2003;49:15-22 50. Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:710-16 51. Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, Bergland A. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Ageing 2011;40:221-27 52. Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, Bergland A. Prolonged strength training in older patients after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Ageing 2011;41(2):206-12 43 53. Tsauo J, Leu W, Chen Y & Yang R. Effect on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1953-57 54. Yu-Yahiro JA, Resnick B, Orwig D, Hicks G, Magaziner J. Design and implementation of a home-based exercise program post-hip fracture: The Baltimore hip studies experience. The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2009;1:308-18 44 Bilag 1 Oversigt over inkluderede studier Titel Formål Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman K. Effect of extended outpatient rehabilitation after hip fracture. JAMA 2004;292(7):837-46 Undersøge om progressiv styrketræning (3 mdr.) kan forbedre fysisk funktion og reducere handicap, sammenlignet med lav-intensitets hjemmetræning til ældre patienter med hofte brud. Deltagere Intervention n: 46 (33 K) Gn.snit alder; 80år Kontrol n:44 (34K) Gn.snit alder; 81år Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: efter standard fysioterapi som ikke er yderligere beskrevet – de fleste er hjemmeboende. Fase: ikke beskrevet interventionsperiode 2x3 mdr. Primært: Modificeret Physical performance test, Functional Status Questionnaire og ADL. Sekundært: Maksimal muskelstyrke (Cybex isokinetic dynamometer) Ganghastighed: gangbane ved selvvalgt hastighed og max hastighed Balance: Progressive Romberg Test, Bergs balance test og et bens stand. Fedtmass og knoglemineraltæthed (DEXA scanning) Livskvalitet: SF-36 og modificeret Hip Rating Questionnaire Signifikant forbedring af styrke i interventionsgruppen målt på Physical performance test og Functional Status Questionnaire ved 6 mdr. AD AD AD AD Alle: kostvejledning og vitamintilskud 3 mdr. yderligere progressiv styrketræning på hold 3x ugl vs. funktionstræning i hjemmet 3x ugl. Knæeks., ganghastighed, et bens stand, Bergs Balance Test, SF-36 og Hip Rating Questionnaire viser signifikant forbedring ved 6 mdr. sammenlignet med kontrolgr. Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 45 Titel Formål Braid V, Barber M, Mitchell S, Martin BJ, Granat M. Randomised controlled trial of electrical stimulation of the quadriceps after proximal femoral fracture. Aging Clinical and Experimental Research 2007;20(1):62-6 Afgøre om 6 ugers supplerende elstimulation af m. quadriceps kan øge knæekstensionsstyrken og reducere funktionstabet hos ældre med hoftenære brud Carmeli E, Sandford L, Sheklow, Coleman R. A comparative study of organized class-based exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Diasability and Rehabilitation 2006;28(16): 997-1005 Evaluering af et superviseret træningsprogram (holdtræning) vs. ikke-superviseret træningsprogram (hjemmetræning) til ældre med hoftenære brud. Deltagere Intervention n: 15 (15 K) Gn.snit alder;81år n:34 (21K, 13 M) Gn.snit alder;79,2år Kontrol n: 11 (11K) Gn.snit alder;80år n:29 (17 K, 12 M) Gn.snit alder;80,3år Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: under indlæggelse Fase: 0-6 uger: Primært: Ekstensionsstyrke (Nottingham power Rig) AD AD AD UKL 6 ugers elstimulation af m. quadriceps vs. control (standard fysioterapi). Elstimulationen under indl. og ambulant (yderligere detaljer er ikke opgjort) Start: under indlæggelse 2 uger postoperativt Fase: 2-16 uger postoperativt Sekundært: Elderly Mobility Scale, Barthel Index, Nottingham Hill Profile Ingen signifikant forskel i knæekstensionsstyrke i hverken primært eller sekundære outcomes. Begge grupper fik forbedret livskvalitet, den største forbedring blev målt hos gruppen med superviseret træning (holdtræning). IAD IAD IAD IAD 14 uger ambulant holdtræning med supervision vs. hjemmetræning med én instruktion. SF-36, Functional Reach test, Physical Performance Test Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 46 Titel Formål Gorodetskyi IG, Gorodnichenk AI, Tursin OPS, Reshetnyak VK and Uskov ON. Non-invasive interactive neurostimulation in the post-operative recovery of patients with a trochanteric fracture of the femur.The Journal of Bone and Joint surgery 2007;89-B:1488-94 Undersøge om elstimulation kan reducere smerter øge funktionsevnen hos ældre med hoftenære brud Hauer K, Specht N, Schuler M, Bärtsch P, Oster P Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing 2002;314957 Undersøge om superviseret holdtræning er effektiv til akut rehabilitering af patienter med hoftenære brud Deltagere Intervention Kontrol n:30 N.30 (21 K,9 M) (19K,11M) Gn.snit Gn.snit alder;71,5år alder;70,8år n:15 (15 K) Gn.snit alder;81,7år n:13 (13K) Gn.snit alder;80,8år Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: under indlæggelse Fase: 0- 10 dage VAS Brief Pain Inventory ROM målt med goniometer Signifikant forskel ml interventionsog kontrolgruppen i smertereduktion, bevægelighed i hofteflektion samt gangfunktion UKL AD AD AD Styrke: Maximal dynamisk og isometrisk muskelstyrke målt med (Diagnos 40®) Leg press (1 RM i maskine) Håndstyrke målt med dynamometer Mobilitet: Max gang hastighed, Trappegang Chair stand Test,Trinhøjde TUG, Tinetti´s Performance Oriented Mobility Assessment Modificeret balance test, Geriatric Depression Scale (GDS) Philadelphia Geriatric Morale Scale (PGMS) Falls Handicap Interventory (FHI) Der ses signifikant forbedring hos interventionsgruppen målt på muskelstyrke, funktionel performance og emotionel status og det er vigtigt at fortsætte træningen for at bibeholde det opnåede funktionsniveau. UKL AD IAD AD Begge grupper fik standard tværfaglig pleje under hele forløbet, og begge grupper fik 10 dages elstimulation enten med elstimulationsapparat vs. kopiapparat. Start: under indlæggelse 3-4 uger postoperativt Fase: 3-16 uger Begge grupper fik ambulant træning 3x ugl. interventionsgruppen trænede intensiv, progressiv styrketræning vs. calisthenics, lege og huskeopgaver (kontrolgruppe) Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 47 Titel Formål Lamb SE, Oldham JA, Morse RE, Evans JG. Neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle after hip fracture: a Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1087-92 Undersøge om elstimulation af m. quadriceps er effektivt til at genvinde mobilitet efter hoftenære brud Lauridsen B, De la Cour BBD, Gottschalck L, Svens:son BH. Intensive physical therapy after hip fracture. Ugeskrift for Læger 2002;164;1040-4 Undersøge effekten af intensive fysioterapi ift. længden af rehabiliteringsforlø bet på hospitalet efter hoftenære brud Deltagere Intervention Kontrol n:12 n:12 (12 K) (12 K) Gn.snit Gn.snit alder;83,9år alder;83,4år n:20 alder:79,8år alle kvinder n:31 alder:81år alle kvinder Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: under indlæggelse 1 uge postoperativt og udføres som hjemmetræning Fase: 1-7 uger El-stimulation er gennemførbart som hjemmetræning, og det kan fremme mobilitet efter et hoftenære brud, men resultaterne er ikke signifikante. AD AD IAD IAD 3 timers elstimulation dgl. i 6 uger med aktivering af m. quadriceps opstart 78 dage postoperativt. vs. placebo uden aktivering af m. quadriceps. Start: under indlæggelse Fase: 0-2 uger Gang: Sædvanlig ganghastighed målt ved to distancer: 3,05 m (10ft) og 15,25m (50ft) Selvstændig gang vurderet ved type af ganghjælpemiddel, Postural stabilitet: Tandem test Styrke: LEP (Nottingham Power Rig) Smerter: Ordinal skala (0-6) Primær: Længden af træningsforløb IAD IAD AD IAD 3 x 2 timers træning ugtl. under indlæggelse vs. Kontrol (standdard beh.) Sekundært: Gå 50 m, trapper til 1.sal, rejse sig fra siddende og fra liggende, ADL På baggrund af stort frafald i begge grupper kan det ikke konkluderes, at intensiv fysioterapi har indflydelse på rehabilitering Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 48 Titel Formål Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly people who had a hip fracture perform moderate- to highintensity exercise at home Physical Therapy 2005;8:727-39 Undersøge effekten af 12 ugers superviseret hjemmetræningsprogram med enten styrketræning eller aerob træning til patienter opereret for hoftenære brud Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM Tomlinson SS, Hofmann MT. Homebased Leg Strengthening Exercise Improves function one year after hip fracture:a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2010;58(10):1911-17 Undersøge effekt af et kortsigtet styrketræningsprogram for UE vs. Kontrolgr., målt på kraftudvikling, ganghastighed, udholdenhed, fysisk funktion 1 år post hoftebrud Deltagere Intervention Kontrol Styrkegr: n:11 n:17 alder:77,8år alder:77,9år 80% kvinder 64% kvinder Aerobgr: n:13 alder:79,8år 75% kvinder n:14 alder:79,6år kvinder: 86% n:12 alder: 82 år kvinder: 75% Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: Ikke beskrevet Fase: ikke beskrevet Inklusionskriterie: hjemmeboende, afsluttet fysioterapi og skal kunne komme til test ved baseline og follow-up på hospital Primær: Max.iso.stryke (håndholdt dynamometer) Udholdenhed: 6MWT Fysisk sundhedsstatus: SF-36 Alle primære outcome blev forbedret i alle 3 grupper, men ikke signifikant. Isometrisk styrke blev forbedret mere i styrketræningsgruppen, men ikke signifikant AD AD IAD IAD Fremgang efter 1 år ved isometrisk styrke, ganghastighed, 6MWT og ved fysisk funktion AD AD AD AD 8 ugers superviseret hjemmetræning 2 x ugtl. Og 1 x 4 ugl. Med enten højintensitetsstyrketræning eller aerobtræning (moderat intensitet) vs. kontrol (ingen træning) Start: 26 uger post hoftenære brud Fase: 24-52 uger 10 ugers styrketræning i hjemmet for UE. Vs. Kontrol (TENS) Sekundært: Vurdere egnethed af øvelsesprogram Isometrisk styrke: Dynamometer Ganghastighed: Gait Matt II Udholdenhed: 6MWT Fysisk funktion: MPPT Fysisk sundhedsstatus: SF-36 Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 49 Titel Formål Mendelsohn ME, Overend TJ, Connelly DM, Petrella RJ. Improvement in aerobic fitness during rehabilitering after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89:609-17 Sammenligning af aerob kapacitet (VO2 peak) med standard rehabilitering. Mosely AM, Sherrington C, Lord SR, Barraclough E, St George RJ, Cameron ID. Mobility training after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Aging 2009;38:74-80 Undersøge effekten af stående træning under indlæggelse på døgnrehab. sammenlignet med stole og senge øvelser til patienter med hoftenære brud Deltagere Intervention Kontrol n:10 n:10 alder:81, 3 alder:81,3 år år kvinder (14) og mænd (6) fordelt i ml grupperne – yderligere ikke beskrevet n:80 alder:84år kvinder: 81% n:80 alder 84år kvinder: 80% Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: under rehabilitering Fase: yderligere detaljer fremgår ikke. længde af forløb: 4 uger Primært: VO2 peak (armergometercyklings test). Sekundært: Timed “Up & Go”, Bergs Balance Test, Functional independence measure, 2 min walk test, 10 min walk test Signifikant bedre hjertefrekvens, ventilation, træningsudby tte og større modstand. AD UKL AD AD AD AD AD AD Udholdenhedstrænin g på armergometercykling (ved 65 % af baseline VO2 peak) og standard rehabilitering vs. standard rehabilitering. Start: under indlæggelse Fase: 0-16 uger 16 ugers høj-dosis vægtbærende træning 2 x 60 min dgl. vs. lav-dosis ikke vægtbærende træning 30 min.dgl. i 4 uger Primært: Isometrisk knæekstensions-styrke i afficeret ben (Spring Balance 90 grader) Ganghastighed: 6M Sekundært: Funktionsevne: Physical Performance and Mobility Examination (PPME), rejse sætte sig, Barthel Index, Gang hjælpemiddel Balance: 6 test Mobilitet: patient rating (mobilitet, styrke, balance (5-punkt ordinal skala)) Begge grupper viste signifikant fremgang på: Timed “Up & Go”, Bergs Balance Test, Functional independence measure, 2 & 10 min walk test. Ikke signifikant forskel på højog lav-dosis træning. Patienter med kognitive problemer i høj-dosis træning, havde signifikant større fremgang sammenlignet med høj-dosis gruppen ved sekundære outcomes. 50 Frygt for at falde: The Modified Falls Efficacy Scale Smerte: 7-punkt ordinal skala Livskvalitet: EQ 5D Indlæggelseslængde Bolig Kommunale ydelser Dagbogsregistrering (ved 4. og 16. uge, spørgeskema ved 10.uge). Adherence: træningsdagbog Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 51 Titel Formål Mård M, Vaha J, Heinonen A, Portegijs E, SakariRantala R, Kallinen M, Alen M, Kiviranta I, Sipilä S. The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients: Advances in physiotherapy 2008;10: 195-202 Undersøge effekten af intensiv styrkeog power-træning til patienter med hoftenære brud Oldmeadow LB, Edwards E, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J.Surg 2006; 76:607-11 At undersøge effekten af tidlig mobilisering (indenfor 48 timer) versus forsinket mobilisering (efter 48 timer). Deltagere Intervention Kontrol n:24 n:22 alder:74år alder:74år kvinder:66% kvinder:73% Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: 6 mdr. – 7 år post brud Fase: ≥ 26 uger Styrke: Maximal isometrisk styrke af knæekstension (dynamometer). Mobilitet: spørgeskema – uvist hvilket. TUG (2,44 m). Chair-rise time - 5 x på tid. Stair-climb time trappe, ti trin på tid. Ganghastighed: 10-meter på tid Fysisk aktivitet: Yale questionnaire. Primært: Funktionsniveau (Iowa Level of Assistance Scale (ILOA) Funktionerne blev gradet efter behov for hjælp). Styrke- og powertræning i 3 mdr. bedrer patienternes selvrapporteret mobilitet. AD AD AD UKL UKL AD IAD IAD 12 ugers superviseret power- og styrketræning 6090min. 2 x ugtl. vs. kontrol (ingen træning) n:29 alder:78,8år kvinder: 72% n:31 alder:80år kvinder: 65% Start: 1-2 dage postoperativt Fase: 0-1 uger Gangtræning og sengeøvl. dagligt i 7 dage. Tidlig mobiliseringsgr: start 1-2 dage post operativt vs. sen mobiliseringsgr. Start 3-4 dage postoperativt Sekundært outcome: Udskrivelsesdestination, Indlæggelseslængde. Patienterne kan mobiliseres indenfor 48 timer hvis medicinsk stabile. De opnår hurtigere bedre funktionsniveau, kortere indlæggelsesforløb og lavere grad af afhængighed ved udskrivelse. Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 52 Titel Formål Portegijs E, Kallinen, Rantanen T, Heinonen A, Sihvonen S,Markku A, Kiviranta I, Sipilä S. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip frature. Arch Phys Med rehabil 2008;89:1667-74 Undersøge gennemførbarhed samt effekt af progressiv og intensiv muskelstyrketræning Dette studie er også publiceret i Advances in Physiotherapy, første forfatter Mård M. Forskellen mellem studierne er valg af effektmål. Deltagere Intervention Kontrol n:24 n:22 alder:74år alder:74år kvinder:66% kvinder:73% Intervention Effektmål Start: 6 mdr. – 7 år post brud Fase: ≥ 26 uger Fysisk aktivitet: Yale Physical Activity Questionnaire (YPAQ) Muskelstyrke: Maximal isometrisk styrke af knæekstension og håndgrebsstyrke (dynamometer) Mobilitet: 10 m gangtest målt med fotoceller + Gangredskab tilladt. Selvvurderet mobilitet (spørgeskema - evne til at gå 2 km (skala fra 1-5)). Balance: Balanceplatform (Good Balance computerized force platform system). Distance og tid blev målt. 12 ugers superviseret power- og styrketræning 6090min. 2 x ugtl. vs. control (ingen træning Resultater Signifikant fremgang i knæekstensions styrke bilat. i begge grupper Seqv Con Data SOR AD UKL AD UKL Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 53 Titel Formål Resnick B, Orwig D, YuYahiro J, Hawkes W, Zimmerman S, Golden J. Testing the effectiveness of the exercise plus program in older women post-hip fracture. Annals of Behavioral Medicine 2007; 34(1):67-76 At undersøge effekten af ”Exercise Plus Programmet” og de separate komponenter i programmet i et design med fire grupper Deltagere Intervention Exercise only: n:51 alder: 82,4år Plus only: n:54 alder: 80,6år Exercise Plus: n:52 alder: 81,4år kun kvinder Del af Baltimore Hip Study (BHS) Kontrol n:51 alder: 79,7år kun kvinder Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: 3 uger post operativt Fase: 3-55 uger Exercise Behavior: Yale Physical Activity Scale (YPAS) Dette studie rapporterer kun Exercise Subskalaen. Step Activity Monitor (SAM) monitorregistrering af skridt i 48 timer, ved 2, 6 og 12 måneder. Efficacyforventninger: Self-efficacy for Walking/Exercise Scale Outcome Expectations for Exercise Scale Det er muligt at motivere patienter til hjemmetræning. De 3 interventionsgrupper trænede signifikant mere end kontrolgruppen. Exercise- og Plus-gruppen opnåede et signifikant bedre resultat end både Exercise Plusog Usual Caregruppen mht. antal skridt AD UKL AD UKL Alle interventioner varede 1 time og foregik 2x ugtl. med træner de først 8 måneder, herefter 1x ugtl. i 4 måneder. Hertil kom telefonopkald til Plusgruppen, når der ikke var tilrettelagt besøg. Exercise: kun træning Plus:(ingen træning kun adfærdsmodifikation Exercise Plus: indeholder Exercise og Plus. Kontrol: standard behandling Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 54 Titel Formål Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Australian Journal of Physiotherapy 2003;49:1522 Sammenligne effekten af vægtbærende og ikke vægtbærende træning under indlæggelse Deltagere Intervention Kontrol n:41 n:39 alder:81år alder:81,1år kvinder:66% kvinder:69% Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: under indl. på rehab. afsnit Fase: 2-4 uger Styrke: Isometrisk knæekst. styrke (Spring Balance 90 gr. fleksion i knæet). Isometrisk hofte abd. styrke (Håndholdt dynamometer). Lateral skridt-evne (et 10i cm højt trin). Behov for støtte noteres på en 5-punkt ordinalskala Balance: Posturalt svaj: Transportabel ”swaymeter” og en kraftplade (AMTI). Funktionel rækkevidde: række frem uden at flytte fødderne – målt i cm. Step test (7,5cm trin på 15 sek) uden støtte. Gang: 6 meter gang i hurtigt tempo Maksimal vertikal kraft ved skridt (kraftplade AMTI). Funktionsevne: The Physical Performance Mobility Examination (PPME). Vægtbærende og ikke vægtbærende træning producerer ens effekt ift.styrke, balance og gang samt funktionsevne. Ved PPME rapporterer patienterne en signifikant bedre balance, men ændringen kan ikke måles objektivt AD IAD AD IAD Begge grupper modtager standard behandling 5 x ugtl. Intervention 2 ugers vægtbærende træning vs. ikkevægtbærende træning Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 55 Titel Formål Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weightbearing versus non-weightbearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:710-16 Sammenligne effekten af et vægtbærende og ikke-vægtbærende hjemmeøvelsesprog ram med patienter som modtager ’ususal care’ (ingenting) Deltagere Intervention Kontrol Vægtbæren n:40 de: alder:77,2år n:40 kvinder:85% alder:80,1år kvinder:75% Ikke vægtbæren de: n:40 alder:79,1år kvinder:78% Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: 18-26 uger efter hospitalsindlæggelse Fase: 18-36 uger Styrke: Isometrisk knæekst. styrke (Spring Balance 90 gr. fleks. i knæ). Isometrisk hofte abd. styrke (Hånd-holdt dynamometer). Lateral skridt-evne (et 10 cm højt trin). Behov for støtte noteres på en 5-punkt ordinalskala. Balance: Posturalt svaj: Transportabel ”swaymeter” og en kraftplade (AMTI). Funktionel rækkevidde: række frem uden at flytte fødderne – målt i cm. Step test (7,5cm trin på 15s.) uden støtte. Gang: 6 meter gang i hurtigt tempo Maksimal vertikal kraft ved skridt (kraftplade AMTI). Funktionsevne: The Physical Performance Mobility Examination (PPME). Selvrapporteret: Struktureret interview Vægtbærende hjemmeøvelser har større effekt sammenlignet med ikkevægtbærende øvelser mht. balance og funktionsevne. AD IAD AD AD 18 ugers daglig udførelse af anvist hjemmetræningsprogram med enten vægtbærende eller ikke-vægtbærende øvelser vs. kontrol (ingen træning) Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 56 Titel Formål (a) Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, Bergland A. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Ageing 2011;40: 221-27 Undersøge effekten af 12 ugers progressiv styrketræning til ældre hjemmeboende patienter med hoftebrud. (b) Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, Bergland A. Prolonged strength training in older patients after hip fracture: a randomized controlled trial. Age and Ageing 2011;41(2):206-12 Undersøge effekten af 12 ugers forlænget styrketræning (6-9 mdr. efter brud) til patienter med hoftebrud, som har afsluttet 12 ugers progressiv styrketræning. Deltagere Intervention Kontrol n:100 n:50 (85 K, 15 M) (40 K, 10 M) Gn.snit Gn.snit alder;82,1år alder:82,9år n:48 alder:82,4år kvinder: 82,1% n:47 alder:82,2år kvinder: 81,2% Rekrutteret fra tidligere studie (Sylias et al. 2011 (Progres) Rekrutteret fra tidligere studie (Sylias et al. 2011 (Progres) Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: 12 uger postoperativt Fase: 12-24 uger postoperativt 12 ugers progressiv styrketræning vs. kontrol (vedligeholde nuværende livsstil, ingen restriktioner) Primært outcome: Balance: Bergs Balance Skala Progressiv styrketræning har god effekt efter udskrivelse til patienter med hoftenære brud AD AD AD AD Patienterne har opnået bedre styrke fra baseline til retest, men der er ikke forskel ml. interventionsog kontrolgruppen AD AD AD AD Start: 24 uger post operativt Fase: 24-36 uger 12 ugers kombineret individuel og holdtræning 1 x ugtl. I 45-60min samt 1 x ugtl. selvstændig hjemmetræning vs. Kontrol Sekundært outcome: Sit to stand test TUG 10meter ganghastighed, Max Step-højde 6MWT NEADL SF-12 Primært outcome: Balance: Bergs Balance Skala Sekundært outcome: Sit to Stand, TUG, 10 meter ganghastighed, Max Step-højde, 6MWT, The Nottingham Extended Activity of Daily Level Score, SF-12 Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 57 Titel Formål Tsauo J, Leu W, Chen Y, Yang R. Effect on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1953-57 Sammenligning mellem to grupper der hhv. får fysioterapeutisk hjemmetræning og sengeøvelser hos patienter med hoftenære brud. Yu-Yahiro JA, Resnick B, Orwig D, Hicks G, Magaziner J. Design and implementation of a homebased exercise program post-hip fracture: The Baltimore hip studies experience. The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2009;1:30818 Beskrive hjemmetræning til patienter med hoftenære brud og undersøge gennemførligheden af dette. Deltagere Intervention Kontrol n: 28 n:26 Køn ikke Køn ikke opgivet opgivet Gn.snit Gn.snit alder:74,1år alder:71,9år n:91 (91 K) Gn.snit alder:82,5år Del af Baltimore Hip Study (BHS) n:89 (89 K) Gn.snit alder:82,2år Intervention Effektmål Resultater Seqv Con Data SOR Start: efter udskrivelse Fase: 2-14 uger ROM målt med goniometer Muskelstyrke målt med håndholdt dynamometer Ganghastighed (selvvalgt ganghastighed) Harris hip score HRQOL målt med WHOQOL-BREF ROM, muskelstyrke og ganghastighed viste ingen signifikant forbedring mellem de to grupper efter 1, 3 og 6 mdr. Harris Hip Score viste en signifikant forbedring i interventionsgr uppen efter 1 mdr. Det er muligt at udvikle og implementere et hjemmetræningsprogram til skrøbelige ældre patienter efter hoftenære brud. UKL IAD IAD AD AD UKL IAD IAD 12 ugers multikomponent hjemmetræning vs. sengeøvelser (kontrolgruppe) Start: under indlæggelse Fase: 2-54 uger Superviseret hjemmetræning 5x ugl. de første 2 mdr. og med efterfølgende faldende frekvens af superviserede træningsgange vs. ingen træning. Exercise Plus: Træning + adfærdsmodifikation Kontrol: standard behandling Yale physical activity questionnaire Alle inkluderede studier. Seqv: Sequence generation (Sufficient Randomisering); Con: Concealment of allocation (Skjult allokering), Data: complete outcome data addressed (ITT, PP); SOR: Selective outcome report (fx. Kun rapportering af signifikante resultater), AD: Adækvat, UKL: Uklart, IAD: Ikke Adækvat 58 59
© Copyright 2024