Undersøgelse af implementering af TRX® Suspension Training® til
Undersøgelse af implementering af TRX® Suspension Training® til rehabilitering af skulderinstabilitet Investigation of implementation of TRX® Suspension Training® for rehabilitation of shoulder instability Forfattere: Lærke Lilleøre (Fys1183) Jennie Brask Augsburg (Fys1165) Johan Nikolaj Hovgård Nepper (Fys1189) Louise Grandt (Fys1178) Dato for aflevering: D. 05.01.2015 Professionshøjskolen UCC, Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland Bachelorprojekt Antal anslag: 79.954 Vejleder: Klaus Jørgen Nørgaard ”Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urette og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter”. ”Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001” Bachelorprojekt 2015 Resume Undersøgelse af implementering af TRX® Suspension Training® til rehabilitering af skulderinstabilitet Forfattere: Johan Nikolaj Hovgård Nepper, e-mail: jn.nepper@yahoo.dk Lærke Lilleøre, e-mail: laerke@lilleoere.com Jennie Brask Augsburg, e-mail: jennieaugsburg424@msn.com Louise Grandt, e-mail: louisegrandt@gmail.com Vejleder: Klaus Jørgen Nørgaard, e-mail: klan@ucc.dk Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen UCC, Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland Kontaktperson: Louise Grandt, e-mail: louisegrandt@gmail.com Baggrund: Årligt er der ca. 40-50 patienter med skulderlidelser i en almen lægelig praksis. De typiske symptomer fra skulderen er blandt andet smerter, der ofte er forbundet med instabilitet. Da skulderinstabilitet ofte er et længerevarende problem, og vedligeholdende træning må være nødvendigt, vil det være en fordel med varierende træningsformer. TRX® Suspension Training® angiver at træningsformen passer til alle niveauer også i rehabiliteringen. Endnu er der ingen studier som har undersøgt kvaliteten af TRX som redskab i fysioterapeutisk rehabilitering af skulderproblematikker. Formål: Vi ønsker at finde ud af om og hvordan TRX kan inkluderes i et rehabiliteringsforløb af skulderinstabilitet. Med baggrund i en litterær undersøgelse, vil vi finde ud af hvad den nyeste litteratur siger om skulderrehabilitering til skulderinstabilitet, for herved at finde ud af hvor TRX kan passe ind. Materiale- og metode: Vi har benyttet fem relevante databaser og har anvendt keywords, PICOmodel og inklusions- og eksklusionskriterier til at finde frem til syv artikler. Vi har inkluderet tre systematiske- og fire traditionelle oversigtsartikler, som vi har vurderet ved brug af en checkliste til kritisk vurdering af oversigtsartikler. Kvaliteten af studierne er vurderet ud fra checklisten i artiklen ’Kritisk vurdering af oversigtsartikler’, som er udarbejdet blandt andet ud fra en checkliste af D.L. Sackett fra Oxford University, og er oversat til dansk af læge Klaus Witt og fysioterapeut Hans Lund. Resultater: Rehabiliteringsforløbet kan opdeles i fire faser, hvor fase et varer tre til fire uger, bestående primært af immobilisering og isometriske styrke øvelser og fase to til fire varer hver ca. tre uger, bestående af blandt andet closed-kinetic-chain øvelser, målrettet at øge styrken, dynamisk stabilitet og neuromuskulær kontrol. Konklusion: TRX kan ud fra resultaterne passe ind i rehabiliteringen af skulderinstabilitet fra fase to, men eftersom resultaterne ikke fremlægger specifikke øvelser bør man som fysioterapeut altid forholde sig til patientens situation før TRX anvendes. Resultaterne kan bruges som vejledning til videre forskning indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet, men ikke til behandling. Perspektivering: Ud fra dette studie opfordrer vi til, at man i fremtiden bør udføre mere forskning af høj metodisk kvalitet indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet. Søgeord: ”TRX Suspension”, ”skulderinstabilitet”, ”skulderrehabilitatering”, ”fysioterapeutisk rehabilitering”. Side 1 af 93 Bachelorprojekt 2015 Abstract Investigation of implementation of TRX® Suspension Training® for rehabilitation of shoulder instability Background: There are about 40-50 patients with shoulder disorders every year in a medical practice. The typical symptoms from the shoulder are i.a. pain, which often is connected to instability. Since shoulder instability often is a long lasting problem, and maintenance training is necessary, there is a need of varying types of exercise. TRX® Suspension Training® indicates that it is useful for every level, even in physical rehabilitation. At this time there are no studies, which investigate the quality of TRX as a device in physical rehabilitation. Purpose: We wish to find if and how TRX can be included in rehabilitation of shoulder instability. With a background in a literary study we will see what the newest literature says about common physical rehabilitation for shoulder instability, and hereafter figure out how TRX might be useful. Material- and method: After searching in five relevant databases, using keywords, a PICO-table and inclusion- and exclusion criteria’s, we found seven articles on physical rehabilitation of shoulder instability. We included three systematic reviews and four traditional reviews. A checklist from the article ‘Kritisk vurdering af oversigtsartikler’ evaluated the quality of the included studies. The checklist is made from i.a. a checklist by D.L. Sackett from the Oxford University, and is translated into Danish by doctor Klaus Witt and physical therapist Hans Lund. Results: Rehabilitation can be divided into four phases. Phase one consists of three weeks primarily with immobilization and isometric strength exercises. Phase two to four consists of about three weeks with i.a. closed-kinetic-chain exercises targeted raising strength, dynamic stability and neuromuscular control. Conclusion: Based on our results TRX can be included in rehabilitation for shoulder instability from phase two, but since the results does not present specific exercises you should always relate to your patients situation before TRX is applied. Our results can be used as a guidance for further investigation on rehabilitation of shoulder instability, but not for management. Perspective: Based on this study we encourage to future research of high methodical quality within rehabilitation for shoulder instability. Keywords: ”TRX suspension”, ”Shoulder instability”, ”Shoulder rehabilitation”, ”Physiotherapeutic rehabilitation”. Side 2 af 93 Bachelorprojekt 2015 Indholdsfortegnelse Resume ............................................................................................................................................... 1 Abstract .............................................................................................................................................. 2 1. Indledning (Alle) ............................................................................................................................ 5 2. Baggrund (Alle) .............................................................................................................................. 6 2.1 Forforståelse .............................................................................................................................. 8 3. Formål (Alle) .................................................................................................................................. 9 3.1 Problemformulering .................................................................................................................. 9 3.2 Operationelle definitioner ......................................................................................................... 9 3.3 Anvendte forkortelser ............................................................................................................... 9 4. Teori (Jennie & Louise) ................................................................................................................ 10 4.1 Indledning ............................................................................................................................... 10 4.2 Anatomi (Louise) .................................................................................................................... 10 4.6 Neuromuskulær kontrol (Jennie) ............................................................................................. 16 5. TRX Konceptet (Johan) ................................................................................................................ 19 6. Metode (Lærke) ............................................................................................................................ 26 7. Etik (Lærke) .................................................................................................................................. 31 8. Analyse/Resultat (Alle) ................................................................................................................ 32 8.1 Oversigt over inddragne reviews ............................................................................................ 32 8.2 Resultatopsamling (Jennie & Louise) ..................................................................................... 39 9. Metode diskussion (Johan) ........................................................................................................... 41 10. Resultat diskussion (Louise, Lærke & Jennie) ........................................................................... 44 11. Konklusion (Alle) ....................................................................................................................... 47 12. Perspektivering (Johan) .............................................................................................................. 48 13. Referenceliste ............................................................................................................................. 49 14. Litteraturliste .............................................................................................................................. 54 Bilag 1 – Søgning på TRX (Nikolaj og Lærke) ................................................................................ 58 Søgning PEDro – Lærke ................................................................................................................... 61 Søgning i CINAHL – Lærke ............................................................................................................ 63 Bilag 2 – Vektorprincip (Lærke) ...................................................................................................... 64 Bilag 3 – Off-set position (Lærke) .................................................................................................... 65 Side 3 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 4 – Søgematrix på rehabilitering af skulderinstabilitet (Alle) ................................................. 66 Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af ’Rehabilitation of shoulder instability’ (Jennie & Louise) ............ 77 Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af ‘The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation’ (Jennie & Louise) ........................................................................................... 79 Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af ’ Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability’ (Lærke & Johan) .................................................................................. 81 Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af ‘The effectivness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis’ (Lærke & Johan) ................................................................................. 83 Bilag 5.5 Kritisk vurdering af ’ The Effectiveness of Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder Instability: a systematic review’ (Lærke & Johan) ....................................................... 85 Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af ‘The Role of Therapeutic Exercise in the conflicting and unstable shoulder’ (Lærke & Johan) ............................................................................................................... 87 Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af ‘The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenhumeral joint: A systematic review’ (Jennie & Louise) ................................. 89 Bilag 6. Samtykkeerklæring ............................................................................................................. 92 Side 4 af 93 Bachelorprojekt 2015 1. Indledning (Alle) Vores interesse for rehabilitering med TRX (TRX® Suspension Training® Sports Medicine™) af skulderinstabilitet fik vi efter at have fundet ud af, at fysioterapeutiske klinikker inddrager TRX i rehabiliteringen (1, 2, 3). Et gruppemedlem har været på kursus i TRX (TRX® Sports Medicine Suspension Training Course (Level 1+2)) (4). På kurset deltog fysioterapeuter og andre faggrupper blandt andet personlige trænere. Det vagte vores interesse for at undersøge hvilken evidens, der ligger bag rehabilitering af en skulderinstabilitet med TRX. I starten af projektet ville vi lave et interventionsstudie, med undersøgelse af effekten af TRX på en patientgruppe med skulderproblemer, men da vi ikke kunne finde videnskabelige artikler, som tidligere har undersøgt evidensen og validiteten ved brug af TRX i fysioterapeutisk regi. Det er derfor ikke etisk korrekt at udføre et sådant studie. Vi vil i stedet undersøge, om der kan argumenteres for, at inddrage TRX i fysioterapien til skulder rehabilitering. Det vil vi gøre ved en litterær undersøgelse af, hvilken skulderrehabilitering der anbefales til skulderinstabilitet, for herefter at holde det op imod den teori vi har om TRX træning. Side 5 af 93 Bachelorprojekt 2015 2. Baggrund (Alle) Fysioterapi har eksisteret i over 100 år, og der er fortsat opmærksomhed og interesse i at udvikle og få mere viden om fagets effekt ved evidensbaseret praksis (EBP) (5). Fysioterapeuter skal være indstillet på en livslang læring, samt være nysgerrige på at udvikle faget, således at fysioterapien kan stå stærkere med EBP i fremtiden (5). Dette bør karakterisere fysioterapi, og resulterer i homogen behandling af sammenlignelige patientgrupper (5). På sundhed.dk står der i skrivende stund, at der årligt er ca. 40-50 patienter med skulderlidelser i en almen lægelig praksis og at hver 4. ældre har konstante smerter fra skulderen (6). De typiske symptomer fra skulderen er smerte, nedsat funktion og bevægelse i skulderen, hvilket kan føre til instabilitet. Skuldersmerter skyldes ofte en overbelastning efter ensformigt arbejde eller akut opståede skader i forbindelse med sport (6). Skulderleddet, også kaldet glenohumeralleddet (GHL) er kroppens mest bevægelige led, og er ofte forbundet med mange smerter og fejlfunktioner (7). Skuldersmerter forekommer hyppigt, og er smerter der udgår fra strukturer i og omkring selve GHL eller acromioclaviculærleddet (ACL) (6). Der er oftest smerter forbundet med en instabilitet, da instabliteten medfører tryk og træk på de intra- og periartikulære strukturer (8). Skulderinstabilitet kan være en traumatisk eller ikke-traumatisk instabilitet, samt en instabilitet i scapulotorakalleddet (8). En traumatisk skulderinstabilitet opstår hyppigst, når der har været en luksation, hvilket kan opstå ved fald på bagudstrakt arm, ved træk i armen eller ved blokering af et skud fx i håndbold. Risikoen for reluksation er tæt på 100% hos alle sportsaktive teenagere og denne målgruppe tilbydes altid en operation (8). Risikoen for reluksation er under 50% for almindelige aktive 30-40 årige, og derfor tilbydes de konservativ behandling som består af en periode med fysioterapeutisk rehabilitering (8). En ikke-traumatisk skulderinstabilitet skyldes at de glenohumerale ligamenter er for lange. Her er der tale om hypermobilitet og der vil ofte være instabilitet i flere retninger. Behandling af denne type instabilitet vil indebære blandt andet neuromuskulær træning af rotator cuff-musklerne (RC) og herefter vil 20-25 % opleve gener (8). Efter ethvert rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet vil langt de fleste patienter efter kortere eller længere tid få problemer, hvis man ikke er opmærksom på, at balancen i det neuromuskulære system er skrøbelig (9). Det er derfor vigtigt, at man efter endt rehabiliteringsforløb instruerer pt. i at vedligeholde det opnåede resultat, med fx hjemmeøvelser. Hvis der er tale om svære forstyrrelser i den neuromuskulære balance, kan pt. være nødsaget til at arbejde med øvelserne resten af livet (9). Side 6 af 93 Bachelorprojekt 2015 Variationen af øvelserne, som er angivet til skulderen i litteraturen er begrænsede, og mulighederne for progression/regression er fx at bruge en strammere elastik eller ændre stillingen for øvelsen (9). Med den høje risiko for reluksation af GHL og dermed behovet for vedligeholdende træning er det nødvendigt med variation i øvelserne, samt rig mulighed for, at progrediere øvelserne på en måde så pt. ikke mister motivationen (8, 9). Her kan TRX måske byde ind med alternativer til den eksisterende skulderrehabilitering, med stor variation af øvelser og mange muligheder for progression og regression. Vi har fundet ud af, at der anvendes TRX som rehabiliteringsredskab i nogle fysioterapeutiske klinikker i Danmark (1, 2, 3). En klinik ser træning i TRX som ”en ny og revolutionerende metode til genoptræning” og ”træningen er velegnet til alle og kan bruges til alle” (1). På en anden klinik har de haft gode erfaringer med brug af TRX til personer med gener fra ryg, skulder, hofte og knæ (2). En tredje klinik har investeret i TRX redskaber og kursus i TRX til rehabilitering til alle ansatte fysioterapeuter (3). Træning i TRX foregår hyppigst ved, at man holder med hænderne for enden af slyngerne. Det er her vigtigt, at man kan holde GHL stabilt, og at scapula kan holdes stabilt ind til thorax. Det må kræve god styrke og neuromuskulær kontrol af musklerne omkring GHL, under øvelserne til skulderen i TRX, for ikke at udsætte strukturerne for stor uhensigtsmæssig belastning (8). I forhold til rehabilitering af skulderinstabilitet tænker vi, at der kan være fordele og ulemper ved brug af TRX. Fordelene kan blandt andet være, at TRX arbejder med hele kroppen og det kan give patienterne lyst til at fortsætte træningen med TRX som en almen motionsform, når der er genvundet stabilitet. På den måde er der en chance for, at patienten kan bevare stabiliteten i GHL og undgå reluksation eller operation og herved spare samfundet for behandlingsomkostningerne. Derudover er patienten introduceret til en træningsform som kan udføres på et højere niveau og for hele kroppen. Ulemper ved brug af TRX kan være, at man ved forkert brug kan forlænge et behandlingsforløb ved at lave nye skader på GHL på grund af uhensigtsmæssig belastning af leddet. Belastningen under træning i TRX er umiddelbart svær at dokumentere og standardisere, og det kan være nemt at fejlbelaste under øvelserne. Vi undrer os over implementeringen af TRX i fysioterapeutiske klinikker, til brug i skulderrehabiliteringen, da det ikke er undersøgt præcis hvilken belastning TRX kan have på GHL. Side 7 af 93 Bachelorprojekt 2015 Vi er nysgerrige på at undersøge om en patient med en ikke opereret skulderinstabilitet, kan anvende TRX i rehabiliteringen, og på hvilket tidspunkt i rehabiliteringen, TRX vil være brugbart. Vi har søgt efter videnskabelig litteratur i relevante databaser, for at undersøge om der er lavet studier om TRX’ virkning på skulderinstabilitet (bilag 1). Vi har ikke fundet sådanne studier, og vil derfor gå længere tilbage i litteraturen, for at undersøge, hvad litteraturen siger om rehabiliteringen af skulderinstabilitet, for at se om og hvordan TRX passer ind i det. 2.1 Forforståelse Et af gruppemedlemmerne har, igennem en længere periode på to år, gennemgået et rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet, og har på grund af manglende variation i rehabiliteringsøvelserne, mistet motivationen for træningen, hvilket medfølger tilbagevendende smerter i skulderen. To gruppe medlemmer, som har skulderinstabilitet, er af den opfattelse, at belastningen ved træning i TRX er for stor, og at de ikke umiddelbart selv ville træne i TRX med deres instabilitet. Et gruppemedlem har taget kurset og har en grundlæggende forståelse for at træne i TRX. Vi har bemærket, at TRX bliver brugt i flere fitnesskæder og hos fysioterapeuter, og er noget der bliver reklameret med, for at tiltrække kunder (1-3, 10, 11). Side 8 af 93 Bachelorprojekt 2015 3. Formål (Alle) Formålet med projektet er, at finde ud af om der kan argumenteres for, at TRX inkluderes i et rehabiliteringsforløb af skulderinstabilitet. Det vil vi gøre, da der umiddelbart ikke er lavet lignende undersøgelser tidligere. Derudover er det relevant at undersøge, før man som fysioterapeut benytter sig af TRX til behandling af skulderinstabilitet, for at sikre en videnskabelig baggrund for behandlingen. 3.1 Problemformulering • Hvordan kan man argumentere for implementering af TRX i fysioterapeutisk rehabilitering af skulderinstabilitet? 3.2 Operationelle definitioner • Argumentere: begrunde ved brug af videnskabelig litteratur og teori • Implementering: at gøre det til en del af • TRX: TRX er træning ved brug af TRX® Suspension Trainer®, til brug i rehabilitering • Fysioterapeutisk rehabilitering: et genoptræningsforløb hos en autoriseret fysioterapeut • Skulderinstabilitet: Muskulær dysfunktion, som medfører at caput humeri ikke kan holdes centreret i cavitas glenoidale under bevægelser af overekstremiteten 3.3 Anvendte forkortelser RC – Rotator cuff musklerne GHL – Glenohumeralleddet TRX – TRX® Suspension Training® Sports Medicine™ ACL – Acromioclaviculærleddet SCL – Sternoclavikulærleddet Lig. – Ligamentum Proc. – Processus m. - Muskulus CH – Caput humeri CG – Cavitas glenoidale TRXst – TRX® Suspension Trainer® CKC – Closed kinetic chain OKC – Open kinetic chain Side 9 af 93 Bachelorprojekt 2015 4. Teori (Jennie & Louise) 4.1 Indledning I det følgende vil vi gennemgå teorier, som vi har fundet relevante for at kunne argumentere for brugen af TRX i fysioterapeutisk skulderrehabilitering. For at få en forståelse for de faktorer som har betydning for skulderinstabilitet vil vi gennemgå skulderens anatomi og kinesiologi. Vi kommer med en uddybende definition af hvad skulderinstabilitet er, samt hvilke stabilisatorer der er for leddet, både statiske og dynamiske. Vi gennemgår teori om neuromuskulær kontrol og en stabilitetsteori, som er overført til skulderen, for at få en forforståelse af, hvilke elementer der skal tages fat på under skulderrehabilitering. 4.2 Anatomi (Louise) For at have en god forståelse af skulderen og instabilitet heri, er det vigtigt at kende til anatomien. Det er en forudsætning for at forstå bevægelser og funktioner, samt problemer med instabilitet i skulderen. Skulderens led: Skulderen omfatter skulderbæltet og den proximale del af humerus, og er den region som forbinder overekstremiteten med kroppen (7). Derudover sker ophænget af skulderen gennem muskler, som hæfter til columna, til hovedet og til brystkassen (7). Skulderbæltet består af GHL, ACL, sternoclavicular leddet (SCL) og en uægte ledforbindelse mellem scapula og thorax (7, 12) GHL er bestående af caput humeri (CH) (ledhovedet) og cavitas glenoidale (CG) (ledskålen). CG dækker knap 1/3 af CH, men forstørres af labrum glenoidale, som sidder fæstnet langs hele kanten på CG (7). Kapslen er tynd og slap, hvilket sammen med den lille ledskål medfører stor bevægelighed, og kompensation for stabiliteten. På forsiden er kapslen forstærket af ligamentum (lig.) glenohumerale medius, på undersiden af lig. glenohumerale inferius og på oversiden af lig. glenohumerale superius og lig. coracohumerale (7, 13). Disse ligamenter begrænser udadrotation, abduktion og ekstension og er så stærke, at de kan bære kropsvægten, når man hænger i armene. Lig. coracohumerale spænder sig mellem basis af processus (proc.) coracoideus, og tuberculum majus på humerus. Side 10 af 93 Bachelorprojekt 2015 Derudover beskyttes leddet af et osteofibrøst halvtag, som benævnes den ydre ledskål. Den består af acromion, proc. coracoideus og lig. coracoacromiale, som spænder sig imellem proc. coracoideus og acromion. Udspringssenen for m. biceps brachii, caput longum bicipitis, løber fra sit udspring på tuberculum supraglenoidale, intraartikulært, gennem ledhulen for at forlade den gennem sulcus intertubercularis. Under bevægelserne i GHL glider den spændte sene mod CH, og er med til at holde det ind imod CG (7). Skulderens muskler: Musklerne kan inddeles i tre grupper; de overfladiske rygmuskulatur, de overfladiske brystmuskler og de egentlige skuldermuskler (7). De overfladiske rygmuskler består af m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapula og m. rhomboideus. De overfladiske brystmuskler består af m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius og m. serratus anterior. Skuldermusklerne består af m. deltoideus, m. teres major, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus og m. teres minor. De sidste fire indgår i RC. 4.3 Kinesiologi (Louise) GHL er det friest bevægelige led i den menneskelige krop. Akserne for bevægelserne går gennem midtpunktet af CH, og man kan skelne mellem tre hovedakser, som står vinkleret på hinanden (7). Fleksion-ekstension er bevægelser i sagittalplanet i ventral-dorsal retning omkring en transversal akse, adduktion-abduktion er bevægelser i frontalplanet omkring en sagittal akse og rotation er en drejning omkring en longitudinal akse (7). Under disse bevægelser sker der en glidebevægelse, hvor CH glider mod CG, ud fra leddets stationære omdrejningspunkt i midtpunktet af CH (figur 1). Side 11 af 93 Bachelorprojekt 2015 Figur 1. Glidebevægelser i højre GHL. Hvis man forestiller sig til, at CH tegner streger i CG under bevægelser vil det se ud som på figur 1. A: vertikalt glid = abduktion-adduktion B: horisontalt glid = udad- og indadrotation C: rotation = fleksion-ekstension. Der ses øget stabilitet over GHL under øvelser i scapulas plan, hvilket medfører bedre balance i muskelfunktionen og undgåelse af impingement (14). Scapulas plan defineres som elevation af humerus i et plan mellem 30° og 45°, anteriort for frontalplanet. Længde-spændingskurver viser, at en normal muskel kan opnå maksimal spænding når muskellængden er omkring 90% af dens maksimale længde. Længde-spændingsforholdene for skulder abduktorer og rotatorer er optimale i scapulas plan under abduktion (14). Derfor må scapulas plan være det optimale plan for mobilisering, stræk, test og øgning af styrke i GHL’s rotatorer (14). Under bevægelse af GHL vil ledkapslen strammes og sætte en grænse for bevægelsen. Under abduktion, sker det vertikale glid (figur 1), og her vil kapslen på undersiden af leddet til sidst sætte en grænse for yderligere abduktion. Under udadrotation, med det horisontale glid, vil der ske en stramning af den forreste sektor af kapslen. Da fleksion egentlig er en rotation omkring en akse (figur 1), som står vinkelret på CG’s midtpunkt, vil kapslen anspændes ligeligt hele vejen rundt. CH står i en vinkel, opad, medialt, bagud i forhold til Humerus’ længdeakse, hvilket medfører den fordel, at leddet bliver mere stabilt ved 90° abduktion og udadrotation (7). Side 12 af 93 Bachelorprojekt 2015 Der er følgende bevægelser af scapula; 1) elevation og depression, hvor scapula føres kranialt-kaudalt på thorax 2) abduktion og adduktion, hvor scapula føres lateralt og anteriort, og medialt og posteriort 3) rotation, hvor scapula drejes omkring en akse, som står vinkelret på fossa infraspinata. Man taler om udadrotation, når scapulas nederste hjørne svinger lateralt og CG kommer til at vende mere opad, og om indadrotation, når det modsatte finder sted (7). Under normale forhold vil bevægelser i GHL af et vist omfang, følges af bevægelser i de øvrige led. For eksempel ved en lodret eleveret arm vil epicondylus medialis humeri pege fremad, scapula vil være abduceret og ca. 60° udadroteret, mens clavikula vil stå stejlt og være indadroteret. Formålet med medbevægelsen er blandt andet at sørge for at CG bringes ind under humerus på angrebspunktet for musklernes og belastningens resulterende vektor, så ledfladen kan støtte og bære knoglen. Herved bliver den funktionelle ledskål større end den begrænsede anatomiske ledskål (7). Ved abduktion af armen etableres en muskelkæde bestående af m. levator scapulae, m. rhomboideus og m. serratus anterior, som tilsammen bærer og indstiller scapula (7). En anden muskelkæde, bestående af den nederste del af den descenderende del af m. trapezius og fortsættende i den midterste del af m. deltoideus vil være den egentlige kraft bag abduktionen (7). Bryst- og rygmuskler samt forreste og bageste del af m. deltoideus vil styre og stabilisere armen. De vigtigste fleksorer er pars clavikularis af m. pectoralis major, sammen med forreste del af m. deltoideus (7). Ekstensionen udføres af m. latissimus dorsi, m. teres major og bageste del af m. deltoideus (7). Skulderens indadrotatorer er m. subscapularis sammen med musklerne i forreste aksilfold, bestående af m. pectoralis major og bageste aksilfold, bestående af m. teres major og m. latissimus dorsi (7). Udadrotatorer er mm. infraspinatus og teres minor og de bageste fibre af m. deltoideus. Derudover er RC, aktive i alle bevægelser og fungerer som fiksatorer af ledhovedet i forhold til CG (7). Udadrotation er muligvis den vigtigste funktionelle bevægelse i GHL, da et tab af udadrotation kan medføre et signifikant funktionelt handikap (14). Nedsat udadrotation kan blandt andet medføre øget kompression af RC’s sener og øget risiko for impingement mellem tuberculum majus og acromion under fleksion og abduktion (17). 4.4 Skulderinstabilitet (Louise) Skulderinstabilitet er et uspecifikt udtryk, som repræsenterer en bred vifte af kliniske patologiske Side 13 af 93 Bachelorprojekt 2015 tilstande, hvilket kan være alt fra skjult instabilitet, til symptomgivende løshed eller subluksation (7). Matsen et al har defineret skulderinstabilitet som en patologisk tilstand, hvor løsheden eller mobiliteten af GHL er unormalt øget (7). Man kan med andre ord sige, at instabilitet af GHL er manglende evne til at holde CH centreret i CG, og hos alle patienter med skulderinstabilitet vil der være en ubalance eller en dysfunktion i en af de stabiliserende faktorer (7). Det er typisk ikke kun en enkelt faktor som er skyld i instabiliteten, og de patofysiologiske faktorer, som spiller ind vil variere efter hvilken retning og i hvilket omfang der er instabilitet (7). 4.5 Stabilisatorer (Louise) I det følgende vil vi gennemgå de statiske og dynamiske stabilisatorer i GHL. Stabiliteten i GHL afhænger af helheden imellem de bløde strukturer og knoglestrukturen, som fx labrum, de glenohumerale lig., ledkapslen og musklerne (14). Stabilisatorerne kan inddeles i statiske og dynamiske, hvor de statiske er de passive komponenter, og dynamiske er de aktive komponenter. Statiske CG og labrum danner en sugekop på CH. Kompression af CH ind imod CG ekskluderer synovialvæsken fra ledhulen, hvilket skaber et negativt intraartikulært tryk som kan modstå traktion (14). For at vedholde dette undertryk er det vigtigt at labrum er intakt og biomekaniske studier indikerer at en læsion af labrum kan reducere den komprimerende effekt af CG med 20% og derved medføre instabilitet i GHL (14). Ligamenterne glenohumerale inferius, superius og medius er de vigtigste stabilisatorer imod anterior-inferior dislokation af GHL, samt translation (forskydning) af CH mod CG (7, 14). Lig. glenohumerale inferiors primære funktion er at stabilisere GHL under elevation af armen, fx ved 90° abduktion, hvorimod lig. glenohumerale superior er spændt ved 0° abduktion. Lig. glenohumerale medius spændes ved den midterste del af elevationen, når armen er abduceret og udadroteret og modvirker anterior translation og dislokation (14). Da caput longum bicipitis går igennem GHL og hæfter på labrum har denne også en stabiliserende funktion. Den øger stabiliteten anteriort når armen er abduceret og udadroteret, og jo større instabiliteten er i GHL, jo større funktion får caput longum bicipitis for stabiliteten (14). Derudover assisterer caput longum bicipitis til formindskelse af translationen af CH (14). Side 14 af 93 Bachelorprojekt 2015 Dynamiske Ubalance i muskulaturen omkring GHL er muligvis den underliggende årsag til unormale bevægemønstre og dertilhørende instabilitet (14). RC skal tilsammen modvirke kræfterne fra m. deltoideus, for at der er balance i bevægemønstrene (14). RC’s insertionssener er indvævet i ledkapslen og har stor betydning for stabiliteten af GHL (7). Samtidig med at mm. infraspinatus og teres minor udadroterer GHL, reducerer de ledkapslens spænding anteriort-inferiort (14). M. subscapularis er den stærkeste stabiliserende muskel i RC, og den har den største muskelmasse af de fire muskler (14). M. subscapularis og m. infraspinatus kan ved co-kontraktion lave et ”forcecouple”, hvilket giver stabilitet under elevation af armen fra 60° til 150° (14). Kompressionen af GHL skabes ved en dynamisk aktivering af RC, som samtidig holder CH centreret i CG. Hvis CH ikke står centralt i CG vil det reducere RC’s kompressionskraft, og derved reducere den dynamiske stabilitet af GHL, da musklerne ikke længere vil have en optimal længde for den kraft de skal udvikle (14). M. subscapularis, m. latissimus dorsi, m. teres major og m. teres minor fungerer som depressorer på humerus. Det er disse muskler, som står for bevægelserne i GHL, altså glidning, translation og rulning. Især translationen i GHL fortæller noget om den tilstedeværende instabilitet, afhængig af retningen og hvor meget translation der forekommer under bevægelse. Translationen kan formindskes af en velkoordineret aktivitet i RC, og den aktivt koordinerede kontrol af translation er det som giver dynamisk stabilitet i GHL (14). M. deltoideus er med til at give dynamisk stabilitet under bevægelser i scapulas plan, men nedsætter stabiliteten ved bevægelser i frontalplanet (14). Den midterste og posteriore del af m. deltoideus giver mere stabilitet end den anteriore del, ved at have en mere komprimerende kraft og formindske translationskraften i GHL. Derfor bør disse dele af m. deltoideus styrkes ved anterior skulderinstabilitet (14). Da scapula primært er stabiliseret af muskler, er koordinationen og funktionen af disse en essentiel del af stabiliteten af GHL. Basen for mobiliteten af GHL afhænger af forholdet mellem bevægelserne af humerus og scapula. Scapula og humerus må under alle bevægelser tilpasse deres stilling for at vedligeholde stabilitet (14). Side 15 af 93 Bachelorprojekt 2015 4.6 Neuromuskulær kontrol (Jennie) I det følgende vil vi gennemgå teori omkring neuromuskulære kontrol og en stabilitetsteori, som er målrettet skulderen. Stabilitetsteorien er fremlagt af S.A. Hess (16), som tager udgangspunkt i M.M. Panjabis stabilitetsteori om ryggen (15). S.A Hess har overført denne teori til skulderen. Vi inddrager disse teorier for at få en forståelse for de elementer som bør inddrages i rehabiliteringen af skulderinstabilitet. Neuromuskulær kontrol Under den stående stilling arbejder musklerne for at modvirke tyngdekraften, og den tonus der er i disse muskler er betinget af reflekser (17). En del af disse reflekser er proprioceptive reflekser, som udløses fra stillings- og bevægelsessanser, der er knyttet til blandt andet muskler, sener og led. Muskeltenen er en sansecelle placeret i alle kroppens muskler, og kan udløse en refleks ved passiv udspænding af musklen og herved øge tensionen i den pågældende muskel (9). Via afferente nervetråde rapporteres der fra muskeltenen tilbage til centralnervesystemet (CNS), omkring ændringer i muskellængde og tension, samt om hastigheden, hvorved ændringerne i musklen finder sted (9). Følsomheden i muskeltenen kan justeres via efferente motorneuroner og øget efferens fra motorneuronerne vil medføre øget muskeltonus (9). Dette er en del af den myotatiske refleks. Når muskler kontraheres overføres der spænding til knoglerne fra senen (17). I senen er der placeret sanseceller i overgangen fra muskelfibre og sene, og de kaldes for senetene (17). Udspænding af senen påvirker senetenen, og dette sker når musklen kontraheres ved aktiv spænding. Selv en lille kontraktion af musklen vil medføre aktivitet i senetenen og udløsning af den antimyotatiske refleks, hvilket medfører hæmning af muskeltonus. Hæmningen øges, når muskelspændingen øges. Derudover sendes der fremmende impulser til antagonisterne for den aktive muskel (17). I leddets kapsel og ledbånd findes receptorer, som informerer CNS om leddets stilling og bevægelse, og disse kaldes mekanoreceptorer (17). Der findes tre typer mekanoreceptorer, type 1 er placeret i kapslen og stimuleres ved ændringer heri, og da de adapterer langsomt er de velegnede til at informere CNS om leddets stilling (17). Type 2 er også placeret i kapslen og reagerer også på ændret spænding. De adapterer hurtigt og kan derfor sende informationer til CNS om bevægelsers hastighed og retning. Eftersom spænding i kapslen ændres når muskler, der passerer leddet, ændrer aktivitet, aktiveres type 1 og type 2 fibre ikke kun af ledstillingen, men også af muskelaktiviteten over leddet. Type 3 er placeret i ledbånd og adapterer langsomt. Derudover har de en høj tærskel og aktiveres kun når leddet bevæges i yderstillinger eller ved kraftig traktion af leddet (17). Side 16 af 93 Bachelorprojekt 2015 Når man fx er stående og ønsker at løfte sin arm, er det nødvendigt at tilpasse aktiviteten i muskler, for at vedligeholde balancen over leddet. En del af denne aktivitetstilpasning sker ofte inden selve bevægelsen udføres (17). Når tilpasningen af muskelaktiviteten sker inden selve bevægelsen taler man om en feed-forward-aktivitetsændring, som sættes i gang ud fra et program i CNS (17). Når bevægelsen udføres, vil der ske finjusteringer baseret på sensorisk feedback, fx fra den myotatiske refleks. Stabilitetsteori brugt på GHL M.M. Panjabi har fundet frem til at der findes tre sammenhængende systemer, som sikre stabiliteten i ryggen (figur 2) (15). For at få den bedste forståelse af systemerne inddrager vi begge artikler. De 3 subsystemer indebærer: • Kontrol systemet • Passiv systemet • Aktiv systemet Figur 2 M.M. Panjabis stabilitetsmodel (15) Kontrol systemet Kontrol systemet består af nervebaner, receptorer i muskler, sener og kollagene væv (15). Koordination af musklernes kraft bliver reguleret af kontrol systemet (15, 16). Den proprioceptive sans spiller en vigtig rolle i dette system, for at opnå korrekt styring af GHL (16). Kroppen bruger den proprioceptive sans til at opfatte ledstillinger, bevægelser, vibration og tryk (17). Den har receptorer i musklerne, senerne og i leddene hvor proprioceptionen via feedback i forhold til ledstilling, bevægelse, koordinering og kraft opretholder stabiliteten i leddet (17). Dette system danner et link mellem de aktive og passive stabiliserende mekanismer i GHL, svarende til de dynamiske og statiske stabilisatorer (16). Det passive system Det passive system består af ledkapsel, ligamenter og knogler (15). Disse strukturer har ingen stabiliserende effekt i neutralstillingen af leddet, fordi de her ikke er sat på stræk (15). Når leddet bevæger sig ud af neutralstillingen, kommer strukturerne på stræk og hjælper derved til stabiliteten Side 17 af 93 Bachelorprojekt 2015 (15). CG er vinklet ca. 7°, hvilket gør den til en vigtig faktor for stabiliteten, da den modvirker anterior translation af CH. Labrum gør CG dybere og er med til at beskytte CH (16). De kapsulære ligamenter er med til at forstærke leddet (16). Det aktive system Det aktive system består af muskler og sener, og det er disse som blandt andet genererer stabiliserende kraft (16). Der sendes hele tiden signaler til kontrol systemet, og det aktive system modtager feedback herfra, om hvor meget kraft der skal bruges i de enkelte muskler for at vedligeholde stabiliteten (15). Det er musklerne som primært er ansvarlige for bevægelse og de spiller en vigtig rolle for bevarelsen af stabiliteten i GHL. Senerne fra RC menes at være dynamiske ligamenter, da de er indvævet i kapslen (16). Tæt ved senernes insertion, sidder de mere eller mindre sammen og dette betyder at effekten af en kontraktion at den enkelte muskel i RC ikke er isoleret, men kan påvirke den ved-siden-af liggende senes muskel (16). Side 18 af 93 Bachelorprojekt 2015 5. TRX Konceptet (Johan) Indledning Vi har fået adgang til to materialer udgivet af TRX via det gruppemedlem som har taget instruktørkurset (19, 20). De kilder der henvises til i materialerne har vi undersøgt, for at finde ud af den videnskabelige baggrund for TRX’ argumentation for at kunne bruges i rehabiliteringen. Dette har ikke fået os tættere på, hvordan man kan argumentere for brugen af TRX til skulderrehabilitering, men har givet en forklaring på, hvordan TRX kan inddrages på lige fod med lignende redskaber brugt i skulderrehabiliteringen. For at se om der findes videnskabelige artikler omkring brugen af TRX til skulderrehabilitering søgte vi på relevante databaser, men uden at få brugbare resultater (Bilag 1). Derfor vil vi i det følgende gennemgå beskrivelser af den viden vi har kunne få omkring TRX og hvordan det menes at det kunne indgå i rehabilitering af skulderinstabilitet, for senere at sammenligne det vi fremlægger her med de resultater fra vores litteratursøgning. TRX® Suspension Trainer® TRX® Suspension Trainer® (TRXst) er et træningsredskab der er en del af et koncept, ejet af Fitness Anywhere, LLC (4, 18). Figur 3 En TRXst i Long TRXst er et uelastisk slyngesystem, som er konstrueret til at hænge op mange steder, både inde og ude (figur 3). Der er et ophængspunkt, hvilket giver store bevægemuligheder. Stropperne kan glide i ankeret, hvilket skaber et ustabilt element, da der skal være ens kraftudvikling i begge håndtag eller fodstropper, for at øvelserne laves stabilt (19, 20). Side 19 af 93 Bachelorprojekt 2015 Ved at ændre længden på stropperne, vinklen på kroppen i forhold til jorden, og fodstillingen kan der ændres på belastningen for den valgte øvelse. Derudover kan der arbejdes i et enkelt eller i flere planer der gør, at der er adskillige muligheder for øvelser til skulderen. TRXst har fem standardiserede længder, som bruges til forskellige øvelser (figur 4) (19). Det er long, mid calf, mid length, short, og over shortened. Her er long den længste indstilling for stroppen og over shortened er den korteste. Mid length og short er længder, som reguleres ud fra markeringer på stroppen. Mid calf er den eneste længde som er individuelt sat, da stroppen indstilles således at fodstropperne er i en højde svarende til midten af tibia. Figur 4 Fra venstre: TRXst i mid length, short og over shortened I TRX materialet er der seks fokuspunkter, som man skal være opmærksom på (19, 20): 1. Start rigtigt. Find positionen hvor øvelsen starter og slutter, og find derefter den rigtige position for fødderne. 2. ”at save”. Trykket skal holdes lige i stropperne, så den ikke glider i løkken til ankeret. Dette er for at sikre en ens belastning i bilaterale øvelser. 3. Ikke slappe stropper, man skal hele tiden holde en spænding i dem. 4. Kropsholdningen. Man skal ikke bøje hoften, men holde en god holdning og holde scapula setting under udførelse af øvelserne. 5. At skrabe. Stropperne må gnide mod huden. Side 20 af 93 Bachelorprojekt 2015 6. At stoppe. Der skal ikke stoppes, hvis det bliver for hårdt, men ændre på kroppens vinkel eller position. Progression/regression TRX har tre nøgleprincipper til at progrediere eller regrediere intensiteten af øvelserne, som de kalder: stability principle, vector resistance principle, og pendulum priciple. De for skulderen relevante principper vil vi beskrive i det følgende, dog vil pendulum priciple ikke blive beskrevet, da det er til liggende øvelser, som vi ikke har inkluderet i studiet, da der ikke findes liggende rehabiliteringsøvelser til skulderen i TRX konceptet (19, 20). Stability principle er relationen mellem center of gravity (COG) og base of support (BOS), der afgør kravet til stabiliteten i en øvelse (20). Dette er Shumway-Cook og Wallacotts model for postural kontrol (figur 5), og hvordan ændring i stabiliteten påvirker opgaven (21). Stående kan stabiliteten mindskes ved at flytte sit COG længere ud eller væk fra BOS. Stabiliteten mindskes ved at mindske BOS, fx ved samling af benene, eller ved at stå på et ben. Vector resistance principle er metoden til at regulere belastningen ved vinklen på kroppen i forhold til underlaget i øvelsen. Ved at tage et skridt imod eller væk fra ophængspunktet for TRXst ændres kroppens Figur 5 Shumway-‐Cook og Wallacotts model for postural kontrol vinkel i forhold til underlaget og vinklen for kraftretningen ændres ud fra et biomekanisk vektorprincip (19, 20, Bilag 2). Dette princip er anvendeligt på stående øvelser. Når fronten eller ryggen er vendt mod ophængspunktet er det muligt at stå i ”off-set” position. Offset position er, hvor det ene ben er foran det andet, og tyngdekraften vil ved denne position have en mindre betydning for belastningen i overkropsøvelserne i hele bevægebanen (Bilag 3) end i andre positioner. Dette kan regredieres yderligere ved at man tager skridt frem eller tilbage under øvelsen (19). Side 21 af 93 Bachelorprojekt 2015 TRXst i rehabiliteringen Ideen ved at bruge TRXst i rehabilitering er, at det skal erstatte eller supplere de traditionelle træningsøvelser, blandt andet på grund af muligheden for at øvelserne hurtigt kan modificeres, så de er tilpasset patientens behov i genoptræningen (19). Det ustabile element ved træning i TRXst vil øge den sensoriske feedback, og vil forbedre den muskulære styring (19). Dette vil øge stabiliteten i leddet blandt andet på grund af øget co-kontraktion af RC (22). Den ustabile træning vil øge den muskulære aktivitet, og samtidig begrænse den maksimale kraftudvikling i led momentet, altså hvor kraftfuld bevægelsen af leddet vil være. Behm et al har set på effekten ved at styrketræne med ustabile elementer involveret i træningen, og skriver at der er en større aktivering af antagonisten i øvelser med ustabile elementer (23). Dog kan denne co-kontraktion mindskes i nogle øvelser, hvis man bliver længere i den samme øvelse. Styrketræning med et ustabilt element sænker samtidig kraftudviklingen i bevægelsen sammen med den øgede co-kontraktion. Dette betyder at ustabil styrketræning ikke kan være tung styrketræning og Behm et al mener at det ustabile element skal være en del af let-moderat styrketræning (23). Når man arbejder med helkropsøvelser, bliver der stillet højere krav til den muskulære aktivitet, frem for øvelser der kun inddrager et enkel led, især når helkropsøvelsen kræver aktivitet i flere planer (19). Under helkropsøvelser, vil det føles mere anstrengende for en patient Det at den muskulære aktivitet er segmentært lavere, fordi den er fordelt, kan skåne det led der skal genoptrænes og samtidig gør det, at patienten kan få følelsen af at lave effektiv træning, mens patienten får skånet det skadede område. Disse øvelser giver også et øget proprioceptivt feedback, hvilket forbedrer patientens kropsbevidsthed (20). TRX øvelser er i over- og underekstremiteterne hovedsageligt closed-kinetic-chain (CKC), og dette øger den muskulære co-kontraktion, som giver øget stabilitet og mindre translation af leddet, sammenlignet med open kinetic chain (OKC) (20). Dillman et al modificerer CKC så den inddeles i to grupper (24). De bliver defineret som ’fixed end - external load’ og ’moveable end – external load’, for på den måde at gøre den tidligere inddeling af OKC og CKC mere anvendelig i praksis. Den vigtige forskel på OKC og CKC er, at OKC har høj hastighed og lav modstand, hvor CKC er med lav hastighed og stor modstand (24). De fandt ved EMG måling, at der var større muskelaktivitet generelt i skuldermuskulaturen ved ’moveable end – external load’ end ved ’fixed end – external load’, og anbefalede ’moveable end – external load’ i rehabiliteringsfasen af en skulder (24). Kibler et al udviklede en operationel definition til CKC øvelser på baggrund af Side 22 af 93 Bachelorprojekt 2015 Dillman et al, for nemmere at kunne vurdere om en øvelse er CKC (22). De understreger vigtigheden af, at den distale ende af den kinetiske kæde skal arbejde mod en betydelig modstand uanset om den distale ende er fikseret eller bevægelig, samt hvert enkelt led bevæger sig kontrolleret gennem hele øvelsens bevægebane. De beskriver 4 punkter en terapeut skal kontrollere under CKC. 1. Hele ekstremitetens position 2. Den distale endes position samt bevægelse 3. Kraften og modstanden i øvelsen. 4. Hele ekstremitetens bevægelse. Ifølge Kibler et al er det bevist at CKC beskytter helende væv, og giver mindre stress på leddet (22). TRX øvelser til skulderen TRX øvelser til skulderen i rehabiliteringen er udad- og indadrotation i neutral stilling og i 90° abduktion af skulderen (figur 8-14). Der er også pro- og retraktion af scapula (figur 6, -7). Figur 6 Scapula protraktion Figur 7 Scapula retraktion Figur 8 Start-‐ og slutposition for "TRX internal rotation at neutral" Figur 9 Start-‐ og slutposition i "TRX external rotation at neutral" Side 23 af 93 Bachelorprojekt 2015 Figur 10 Start-‐ og slutposition for indadrotation i 90 grader abduktion i skulderen Figur 11 Start-‐ og slutposition for udadrotation i 90 graders abduktion i skulderen. Figur 12 Start-‐, midt-‐ og slutposition af kombineret udadrotation i neutral og row. Figur 13 Figur 11 Start-‐, midt-‐ og slutposition af udadrotation i 90 graders abduktion og row. Demonstreret med at tage et skridt. Side 24 af 93 Bachelorprojekt 2015 Figur 12 og 13 viser kombinerede udadrotation og et ”row” træk, for at arbejde med scapula og RC i dynamisk bevægelse. Figur 14 er et eksempel på en ”fly” øvelser for at styrke stabiliteten af scapula, scapula depression, og bevægeligheden af skulderen. Disse øvelser har samme slutposition, og startpositionen i abduktion. Vinklerne er 45°, 90°, 135° og 180°. Alle øvelserne er vejledt med off-set fodstilling for at kunne sikre en passende belastning i øvelsen til Figur 14 Start-‐ og slutposition for "TRX Y deltoid fly". rehabiliteringen, og de kan regredieres til at der tages et skridt frem og tilbage (19). Opsummering af TRXst til rehabilitering af skulderinstabilitet TRXst er et uelastisk slyngesystem, som i skulderrehabiliteringen fungerer som CKC øvelser med et ustabilt element (20, 23). Disse øvelser er helkropsøvelser og øger proprioceptionen i GHL og co-kontraktionen af dynamiske stabilisatorer ved at indeholde et ustabilt element (19, 20, 22). Man kan regrediere og progrediere øvelserne ved at benytte off-set position og tilpasse vinklen på kroppen i forhold til underlaget (19, 20). Side 25 af 93 Bachelorprojekt 2015 6. Metode (Lærke) Vi vil i de følgende afsnit beskrive og begrunde vores valg af metode til litteratursøgningen og kritiske vurdering, herunder valg af databaser og valgte kriterier for inkluderede artikler. Design Det vi har gjort er, at vi har lavet en litteratursøgning på skulderrehabilitering, da der ikke i forvejen er noget som har lavet studier, om hvordan TRX fungerer i praksis i skulderrehabiliteringen. Det vi så finder ud af her, holder vi op imod den teori der findes om TRX, for på denne måde at finde frem til et resultat. Søgestrategi For at få et godt overblik og de mest relevante artikler ved vores søgning, har vi brugt Hans Lunds artikel om litteratursøgning, som guide for vores søgestrategi (25). Søgestrategien indebærer fire trin: 1. At have beskrevet en afgrænset klinisk problemstilling, som er vores problemformulering. 2. At opstille søgestrategi, med brug af søgeord, som vi har valgt at opstille i en PICO model 3. At lave selve søgningen, og sørge for at ramme så bredt som muligt. Det har vi valgt at gøre ved at søge på fem forskellige databaser, som er relevante for fysioterapeuter. 4. At vurdere relevans af fundne artikler, hvor vi har udvalgt inklusions- og eksklusionskriterier for til sidst at ende ud med de mest passende artikler i forhold til problemstillingen. Valgte databaser Vi har søgt efter videnskabelige artikler på fem internationale databaser. På hjemmesiden phbiblioteket.dk er der angivet, hvilke databaser der er relevante at bruge til søgning indenfor fysioterapien (26). De databaser vi har benyttet er: PEDro: er målrettet fysioterapeuter og har videnskabelige kvalitetsvurderinger af deres artikler. Den indeholder blandt andet systematiske oversigtsartikler. PubMed: indeholder ca. 23 mil. referencer til artikler fra ca. 4.500 internationale medicinske tidsskrifter. Det er en medicinsk international database, som indeholder artikler inden for medicin, sygepleje, odontologi og sundhedsvæsnet. Side 26 af 93 Bachelorprojekt 2015 Rehabilitation & Sports Medicine Source (R og S): indeholder sports- og rehabiliterings tidsskifter. Det er en central database for hospitals rehabilitering og for sportsklinikere. CINAHL: databasen dækker blandt andet sygepleje, ergoterapi, fysioterapi, radiografi mm. Cochrane: indeholder oversigter over gavnlige og skadelige virkninger af behandling og forebyggelse. Det drejer sig blandt andet alternativ behandling og fysisk træning. Afgrænsninger Vi ville gerne undersøge artikler om patienter med en skulderinstabilitet. Vi valgte postoperative patienter fra, da den del af skulderrehabiliteringen vi vil undersøge TRX i forhold til, er den rehabilitering patienten vil gennemgå inden der tilbydes en operation mod instabiliteten. Vi begrænsede vores søgning til kun at omfatte oversigtsartikler (reviews), da de ligger højt i evidenshierakiet og derfor ville give de bedste resultater til besvarelse af vores problemstilling (27). Søgedatabaserne skelner ikke mellem systematiske reviews og traditionelle reviews, og vi har derfor inddraget begge typer af reviews. Da vi foretog den sidste søgning d. 02/12/2014 brugte vi en tidsbegrænset periode fra d. 01/011999-31/12-2014. Vi valgte at begrænse tidsperioden for vores søgning, da vi på den måde vil få den nyeste viden inden for skulderstabilitet og træning. I vores søgning tog vi ikke højde for hvilket sprog artiklerne var skrevet på, da vi ville sikre os, at artikler som var skrevet på engelsk, men ikke var angivet som værende skrevet på engelsk i systemet også kom med. Ved gennemgang af de fundne artiklers overskrifter fravalgte vi de artikler, vi kunne se ikke var på engelsk. Søgeord Vi har lavet en PICO-model (tabel 1), som blev brugt til søgning i pubmed. Tabel 1. AND Population Intervention Outcome ”shoulder ”Resistance Training” ”increased shoulder stability” instability” [MeSH] Side 27 af 93 Bachelorprojekt 2015 ”shoulder patient” ”Exercise therapy” [MeSH] ”Proprioception” [MeSH] ”instability ”Sports Medicine” [MeSH] ”Muscle strength” [MeSH] ”shoulder rehabilitation” ”Joint diseases/rehabilitation” [MeSH] ”shoulder joint” ”shoulder rehabilitation ”Posture/physiology” [MeSH] [MeSH] exercises” shoulder” OR ”shoulder pain” [MeSH] ”Range of Motion, Articular/physiology” [MeSH] Da vi søgte i de øvrige databaser, søgte vi med keywords (tabel 2) (se bilag 4). Tabel 2. Keywords: - ”Shoulder instability” - ”Shoulder stability” - ”Shoulder rehabilitation” - ”Exercise therapy” - ”Increased shoulder stability” - ”Scapulohumeral exercise” - ”Glenohumeral instability” Vi har arbejdet med operationelle begreber som AND og OR i relation til vores PICO-model (28, 29). Indenfor hver af de tre brugte kategorier, har vi sat OR imellem hvert søgeord, for så at sætte AND imellem hver af kategorierne. Søgningen i de fem databaser gav 252 artikler. Vi gennemgik alle studierne for gengangere, hvilket resulterede i 219 artikler, som vi læste overskrift og abstract på, med tanker på inklusions- og eksklusionskriterier. Det gav os 16 artikler, som vi læste igennem, for nærmere at se indholdet i forhold til de udvalgte kriterier. Dette gav os til sidst syv relevante artikler, som er inddraget i dette studie (figur 13). Side 28 af 93 Bachelorprojekt 2015 Figur 15 Flowchart Inklusions-/eksklusionskriterier - Inklusion: o Omhandler skulderrehabilitering eller skulderinstabilitet o Inddrager patienter med skulderinstabilitet o At artiklen er på engelsk o At behandlingsmetoden er træning o Ikke-postoperative patienter o Artiklen er en ud af tre mulige typer reviews fra ”Kritisk vurdering af en oversigtsartikel”. o Patientgruppen har problematikker i scapulohumeralt henseende - Eksklusion: o Cancer patienter o Arthrisis/osteoporose o Artrose/artrit o Patientgruppe/behandling rettes på impingement o Skulderproblematik forårsaget af non-muskuloskeletale årsager o Behandling af UE indgår. Side 29 af 93 Bachelorprojekt 2015 Kritisk vurdering af artikler Eftersom vi har valgt at inkludere både systematiske reviews og traditionelle reviews, er der et større krav til vores kritiske vurdering af artiklerne. Den metode vi har valgt til kritisk vurdering af vores artikler, er checklisten fra “Kritisk vurdering af en oversigtsartikel”. Checklisten er udarbejdet ud fra blandt andet D.L. Sackett fra Oxford university og er oversat til dansk af Klaus Witt og Hans Lund (30). Vi har valgt denne checkliste, da den er rettet mod reviews og vi mener at den vil være bedst til at få det frem i artiklerne som vi har brug for, til at få svar på vores problemstilling. Den består af 14 spørgsmål, som kan belyse reviewets kvalitet, samt hvordan vi kan bruge de valgte reviews i forhold til en bestemt patientgruppe og dermed få svar på vores problemstilling. Derudover har vi i vores analyse af artiklerne benyttet os af evidenshierakiet, for bestemmelse af kvaliteten af de inddragne artikler (27). Vi valgte at fordele artiklerne imellem os, således at vi to og to læste de samme artikler, for at forholde os kritisk til dem uafhængigt af hinanden. Herefter satte vi os sammen og udførte den inkluderede kritiske vurdering (Bilag 5.1-5.7). Vi valgte at gøre dette, for på den måde at få de fleste synspunkter på artiklerne. Side 30 af 93 Bachelorprojekt 2015 7. Etik (Lærke) Ifølge Lov om videnskabsetik §14 skal ”ethvert sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem”. Jævnfør stk. 2 er dette kun gældende, såfremt forskningsprojektet omfatter ”menneskeligt biologisk materiale” (31). Dette studie omfatter udelukkende videnskabelig litteratur samt forståelse for TRX. Der er derfor ikke direkte kontakt med mennesker i dette studie, da vi vurderede, at det vil være uetisk at udfører forsøg på mennesker med TRXst før denne er undersøgt teoretisk til skulderinstabilitet. Da vores studie bygger på reviews og ikke blandt andet RCT-studier, hvor en egentlig intervention har fundet sted, stiller vi ikke nogen krav til artiklernes etiske overvejelser (32). Derudover skal vi være objektive i vores udvælgelse af videnskabelige artikler, således at der ikke udelukkende er fundet artikler, der underbygger vores problemstilling, men at alle studier der er fundet igennem søgestrategien, med et relevant problemfelt, er inkluderet i vores studie, samt de studier vores studie bygger på er inddraget uanset resultat. På den måde undgår vi, at der sker en forfalskning eller forvridning af det videnskabelige budskab. Dette studies resultat skal inddrage alle artikler der kan be- eller afkræfte vores problemfelt, og det forholder vi os til i studiet (33, 34). Side 31 af 93 Bachelorprojekt 2015 8. Analyse/Resultat (Alle) I det følgende vil vi præsentere de inddragne reviews med et kort resume af, relevante dele af hvert review for at kunne bruge dem til at svare på vores problemstilling. Eftersom de systematiske reviews og meta-analyserne har den højeste placering i evidenshierakiet, vil vi i første omgang tage udgangspunkt i deres resultater og konklusioner (27). De traditionelle reviews’ lave evidensniveau gør, at vi kun kan benytte dem til at indikere hvilken form for træningsprotokol som kan bruges til instabile skulderpatienter. I oversigten over de inddragne reviews, fremgår det vi har brugt til vores resultatopsamling fra hvert review. 8.1 Oversigt over inddragne reviews A. Jaggi et al (35): Navn: Rehabilitation of shoulder istability Forfatter: A. Jaggi & S. Lambert Design: Traditionel review Forlag: BMJ Publishing Group Ltd. Tidsskriftnavn: British Journal of Sports Medicine Volumen: Vol. 44, s. 333-340 Side antal: 8 Udgivelses årstal: 2010 Resume: Baggrunden for studiet er; da strukturelle og ikke strukturelle komponenter kan påvirke instabilitet i GHL, er det nødvendigt, at klassifikationen og behandlingen kan genkende disse faktorer, for bedst muligt at opnå funktionel stabilitet. Formålet med studiet er at beskrive typer af instabilitet og fremlægge en guide til relevant behandling, for at undgå operationer i tilfælde hvor det ikke vil være relevant, samt at sikre, at der gennemføres en effektiv genoptræning. A. Jaggi et al definerer tre polar typer, som beskriver hvilke årsager, samt væv som er ramt af instabilitet. Derudover fremlægges tre faser, som behandlingen bør bestå af; 1. Den tidlige behandling, beskyttende fase, hvor der i træningen blandt andet bør være CKC øvelser på stabilt underlag, samt isometriske øvelser for RC samt facilitering af proprioceptionen og det neuromuskulære system, 2. Den mellemliggende fase, hvor øvelserne foregår mere ude i leddets Side 32 af 93 Bachelorprojekt 2015 bevægebaner, og med CKC øvelser på ustabilt underlag, for yderligere neuromuskulær facilitering og 3. Den avancerede fase, hvor der fortsat er fokus på at øge styrken, men at gøre øvelserne mere funktionelle, fx mod en specifik sportsgren. Konklusion: Stanmore klassifikationen gør det muligt for både kirurger og terapeuter at rette den konservative behandling og operation mod det specifikke problem. Operation bør kun overvejes når den muskulære ubalance er genoprettet. Evidensniveau: 5, se bilag 5.1 K. Karatsolos et al (36): Navn: The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation Forfatter: K. Karatsolos, S. Athanasopoulos Design: Traditionelt review Forlag: Elsevier Tidsskriftnavn: Journal of bodywork and movement therapies Volumen: 10, 211-219 Side antal: 9 Udgivelses årstal: 2005 Resume: Artiklen tager udgangspunkt i rehabilitering af en anterior disloceret skulder hos atleter. I deres rehabilitering, tager de udgangspunkt i at en anterior disloceret skulder resulterer i anterior instabilitet. Derved skal der fokus på reetablering af neuromuskulær kontrol og den proprioceptive sans, samt muskel styrke og udholdenhed. Træningen deles op i seks faser: 1) Den indledende fase har fokus på at reducere smerter og inflammation. 2) Indeholder aktiv mobilisering af skulderen, som fx penduløvelser eller CKC øvelser for facilitering af co-kontraktion af stabiliserende muskler, blandt andet med en bold op ad en væg. 3) Indeholder styrketræning af de muskler som har en virkning på GHL og scapula 4) Træner man excentrisk styrketræning af de samme muskelgrupper fra fase 3. 5) Den avancerede fase, hvor man skal genoprette og bevare normal muskelfunktion, ved blandt andet at progrediere træningen af RC i blandt andet de dynamiske Side 33 af 93 Bachelorprojekt 2015 stabiliserende øvelser. 6) hvor man vender tilbage til sin idrætsgren, med en lille risiko for tilbagevendende skade. Konklusion: Programmer skal indebære: progressiv udvikling, genoprette scapulas hvile position, mobilitet og dynamisk stabilisering, genoprette normal muskelstyrke og udholdenhed, samt genoprette proprioceptionen og den neuromuskulær kontrol. Evidensniveau: 5, se bilag 5.2 K. E. Wilk et al (37): Navn: Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability Forfatter: K.E Wilk og L.C Macrina Design: traditionel review Forlag: Elsevier Tidsskriftnavn: Operative Techniques in Sports Medicine Volumen: Vol.22, s. 108-123 Side antal: 16 Udgivelses årstal: 2014 Resume: Baggrunden for studiet er at skulderinstabilitet er en normal patologisk lidelse, ofte set i ortopædiske og sportslige henseender. K.E. Wilk definerer retningslinjer for behandling af ikke-opererede personer med instabilitet i GHL, samt nogle kliniske effektmål som er; at genvinde range of motion, balance og kapsulær mobilitet. Retningslinjerne for behandlingen indebærer styrketræning, udholdenhed, proprioception, dynamisk stabilitet, neuromuskulær kontroltræning og sportsspecifikke bevægelser med henblik på, at vende tilbage til idrætsgrenen. Behandlingen opdeles efter posterior instabilitet og instabilitet i flere retninger. Der er tre faser for posterior instabilitet: 1) Patienten skal undgå øvelser og bevægelser som forværrer symptomerne. 2) Her skal patienten ved styrketræning og rytmisk stabilitet opnå god styrke og neuromuskulær kontrol af scapula og RC. 3) Her arbejdes der med stabilitet i yderstillinger, med øvelser på et ustabilt underlag samt udholdenhedstræning. Her er målet at ramme et træningsniveau som svarer til patientens habituelle niveau. Behandlingen af instabilitet i flere retninger er delt op i fire faser: 1) Side 34 af 93 Bachelorprojekt 2015 Hvor skulderen immobiliseres. Derudover arbejdes der med passiv mobilisering, og aktiv assisteret ROM, som fx penduløvelser. Der styrketrænes isometrisk under smertegrænsen, for at undgå muskelatrofi. For at komme herfra og videre må pt. blandt andet ikke have voldsomme smerter og inflammation. 2) Her trænes isometrisk styrketræning og forbedring af neuromuskulær kontrol. Der arbejdes i fuld bevægelighed, med tung styrketræning af RC, samt med muskelbalancen omkring GHL og scapula stabilisering. For at komme videre skal patienten have minimale smerter, fuld range of motion og en muskelstyrke på fire ud af fem i en muskelstyrketest. 3) har fokus på at øge styrke, dynamisk stabilitet og neuromuskulær kontrol i yderbanerne. 4) kan patienten vende tilbage til sine tidligere aktiviteter, inklusive sport og arbejde. Konklusion: Fokus i faserne ligger på at minimere risikoen for tilbagevænnende skader, og at patienten kan vænne sikkert tilbage til deres habituelle funktionsniveau. Evidensniveau: 5, se bilag 5.3 Lee Marinko (38): Navn: The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions Forfatter: Lee N. Marinko Design: Meta-analyse Forlag: Elsevier Tidsskriftnavn: Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volumen: Vol. 20, s. 1351-1359 Side antal: 9 Udgivelses årstal: 2011 Resume: Baggrund Artiklen ønsker at finde svare på, hvad den mest optimale træning er for patienter med en smertefuld skulder, da skulder smerte er den tredje største muskuloskeletale problemstilling. På grund af manglende standardisering af undergrupperne for skulder smerter, har han valgt at arbejde ud fra skuldersmerter som en generel problematik. De Side 35 af 93 Bachelorprojekt 2015 har valgt at kigge på alle former for skuldersmerter i forhold til følgende kliniske effektmål: range of motion, smerte og funktionsniveau, inklusiv smerte udløst af instabilitet i RC. Konklusion: Lee Marinko fandt i sit studie overordnet set, at der ikke var nogle former for behandling, andet end alternativ behandling, som havde en bedre effekt end fysioterapeutisk træning. Der mangler forskning for udarbejdelse af en specifik trænings protokoller, der tager højde for type af øvelser, frekvens, varighed og intensitet. Evidensniveau: 1a, se bilag 5.4 K. Gibson (39): Navn: The effectivness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability Forfatter: K. Gibson et al Design: Systematisk review Forlag: Elsevier Tidsskriftnavn: Journal of Hand Therapy Volumen: Apr.-jun. Vol. 17, s. 229-42 Side antal: 14 Udgivelses årstal: 2004 Resume: Baggrund Der søges på den mest effektive metode, til at håndtere en instabil skulder konservativt, som kan være en primær behandling af skulder instabilitet. Artiklen ser også på forskellige behandlingsprotokollers effekt på en instabil skulder. K. Gibson finder i sit studie ud af, at der er en begrænset positiv effekt af et konservativt behandlingsforløb for skulder instabilitet. På trods af svagheden af evidensen i artiklerne, kom det bedste resultat efter et forløb med immobilisering i 3-4 uger efterfulgt af et 12 ugers træningsprogram. Konklusion: Der er fem punkter, som en klinisk behandler kan bruge i sin beslutning om hvilket behandling en patient om instabil skulder skal have, ud fra de bedst mulige evidens: Side 36 af 93 Bachelorprojekt 2015 1. Immobilisering i 3-4 uger, efterfulgt af 12 ugers struktureret rehabiliteringsprogram med fokus op ROM, GH-led og scapula stabilitetsøvelser. 2. EMG biofeedback er anbefalet som supplement til konservativ behandling. 3. Stabilitetsøvelser alene kan ikke anbefales sammenlignet med operation i forbindelse med skulder instabilitet. 4. Generel udefineret styrketræning kan ikke anbefales i forbindelse med skulder instabilitet. 5. Den konservative behandlingsforløb i punkt 1 kan ikke anbefales frem for operation set på tilbagevendelse af skulder instabilitet efter en primær skulderluksation. Evidensniveau: 3a, se bilag 5.5 O. Casonato et al (40) Navn: The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder Forfatter: O. Casonato, et. Al. Design: Traditionelt review Forlag: W.S. Maney & Son Ltd Tidsskriftnavn: Physical Therapy Reviews Volumen: Vol. 8, s. 69-84 Side antal: 13 Udgivelses årstal: 2003 Resume: Baggrunden for dette studie er at anbefalinger til fysioterapeutisk træning og manual terapi for genoptræning af en ustabil og problematisk skulder er uspecifik og ikke samlet i nogle egentlige anbefalinger. O. Casonato et.al. definerer ved fem punkter, hvad man skal arbejde med under genoptræningsfasen: 1) Aktive øvelser med stigende belastning af scapulohumeral muskulatur. 2) Udstrækning og manual terapi, 3. Nedsæt smerten og inflammation. 4) genvind ROM og muskelstyrke. 5) Igennem ADL funktioner skal den dynamiske stabilitet i GH-leddet og scapulothorakalt Side 37 af 93 Bachelorprojekt 2015 genvindes. Herefter er der opstillet 14 punkter over de elementer af behandlingen, som der skal tages højde for i planlægningen. Dette indebærer blandt andet at lave øvelser i scapulas plan i starten af behandlingen, at styrke den scapulomuskulærer kontrol, at genvinde styrken i RC er vigtig i forhold til stabiliteten og at øvelser bør laves i flere bevægeplaner, for den bedste rekruttering af musklerne. Derudover beskrives det, at CKC øvelser faciliterer co-kontraktionen i de scapulohumerale og glenohumerale muskler og samtidig minimerer translationen af humerus under bevægelserne, at patientundervisning målrettet selvtræning bør være en integreret del af behandlingen og at den konservative behandling bør vare mellem 1,5-6 måneder og først herefter bør kirurgisk indgreb overvejes. Konklusion: Den bedste træningsprotokol for ustabile og problematiske skuldre er ikke blevet udarbejdet endnu. Fordelen ved at øge stabiliteten omkring GHL eller scapulothorakalleddets muskulatur er, at reducere smerter og genvinde styrke. Evidensniveau: 5, se bilag 5.6 Sarah A. et al (41): Navn: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint. Forfatter: Sarah A. Warby et al Design: Systematisk review Forlag: Elsevier Tidsskriftnavn: Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volumen: Vol. 23, s. 128-142 Side antal: 15 Udgivelses årstal: 2014 Resume: Baggrunden for at lave dette systematiske review var, at den behandling som oftest er anbefalet patienter med instabilitet i flere retninger i GHL er øvelsesbaseret behandling. Formålet med studiet var at evaluere effektiviteten af øvelsesbaseret behandling af patienter med instabilitet i flere retninger i GHL. Side 38 af 93 Bachelorprojekt 2015 Resultaterne i de syv inkluderede studier er ikke sammenlignelige fordi risikoen for bias var meget høj, og der manglede før-efter målinger på seks ud af syv studier. Derudover var deres beskrivelse af øvelsesvalget mangelfuld, samt stor forskel mellem studiernes deltagere. Efter at forfatterne har vurderet artiklernes evidensniveau, er de alle vurderet til at være af lav kvalitet. Konklusion: Øvelser lader til at være en fordel i behandlingen af patienter med non-traumatisk instabilitet i flere retninger. Der er dog brug for yderligere forskning af høj kvalitet, indenfor intervention for effekten af øvelsesbaseret behandling af instabilitet i flere retninger. Evidensniveau: 2a, se bilag 5.7 8.2 Resultatopsamling (Jennie & Louise) Systematiske reviews De tre systematiske reviews vi fandt havde ikke nogle konkrete resultater som kunne bruges til at besvare vores problemstilling (38, 39, 41). Det største problem for studierne har været, at kvaliteten af de inkluderede studier var lav. I Sarah A. et al var biasniveauet højt i alle de inkluderede studier, og der manglede før- og eftermålinger i seks ud af syv studier (41). K. Gibson kommer på trods af et lavt evidensniveau i sine inkluderede studier frem til, at det bedste resultat for stabilisering af en instabil skulder kom efter tre til fire ugers immobilisering efterfulgt af et 12 ugers træningsprogram (39). Både Sarah A. et al, Lee Marinko og K. Gibson konkluderer at der mangler forskning indenfor effekten af konservativ behandling af instabilitet i GHL (38, 39, 41). Traditionelle reviews Ifølge K. Karatsolos et al, O. Casonato et al og A. Jaggi et al bør CKC øvelser være en del af rehabiliteringen, da det faciliterer co-kontraktionen af de stabiliserende muskler omkring GHL og faciliterer det neuromuskulære system, hvilket øger stabiliteten af GHL og forbedrer musklernes evne til at holde CH centreret i CG (35, 36, 40). Ifølge A. Jaggi et al kan progression af øvelserne til CKC i ustabile stillinger bruges for at forbedre den dynamiske stabilitet i GHL, hvilket også nævnes af (35). I de traditionelle reviews tages der som udgangspunkt, at det der skal være fokus på i behandlingen blandt andet er proprioceptionen, den neuromuskulære kontrol og den dynamiske stabilitet (35-37, 40). Side 39 af 93 Bachelorprojekt 2015 Alle studierne deler træningen op i faser eller punkter (35-37, 40). Første fase bør indeholde mere eller mindre immobilisering, med reduktion af smerter og inflammation, og lette øvelser for at vedligeholde mobiliteten, samt isometriske styrkeøvelser under smertegrænsen for at undgå muskelatrofi (35-37, 40). I fase to vil patienten under både mobiliserings- og styrketræningsøvelserne komme længere ud i bevægebanerne, med aktiv mobilisering, hvor blandt andet rytmisk stabilitet og CKC på både stabilt og ustabilt underlag inddrages (35-37). Et ustabilt element kan fx være en bold op af en væg (36). Der er i denne fase fokus på især neuromuskulær kontrol af scapula og RC (35, 37). I fase tre er der fortsat fokus på at øge styrken af musklerne omkring GHL og scapula, den dynamiske stabilitet og neuromuskulære kontrol i yderstillinger (3537). I fase fire vil patienten være tilbage på habituelt niveau både styrkemæssigt og mobilitetsmæssigt (36, 37). Her skal den opnåede styrke og range of motion bevares for at undgå fremtidige luksationer. K.Gibson er den eneste som angiver en tidsbegrænset periode for rehabiliteringsforløbet, og derfor vil første fase vare tre til fire uger, og hver af de sidste faser vil være ca. tre uger. Side 40 af 93 Bachelorprojekt 2015 9. Metode diskussion (Johan) Vi vil i det følgende forholde os kritisk og diskutere det der er gennemgået i vores metodeafsnit. Det at problemformuleringen er blevet undersøgt, ved at vi har søgt efter litteratur, som omhandler almen rehabilitering til skulderinstabilitet, for derefter at holde det op imod teori om TRX er det første der bør diskuteres. Når der mangler studier på effekten af intervention med TRX til skulderrehabilitering, så burde det være et interventionsstudie der skulle have været lavet. Dette ville dog give problemer i forhold til træningsprotokollen, da TRX ikke kommer med en egentlig protokol til et skulderrehabiliteringsforløb. Til et interventionsstudie skulle vi have designet en træningsprotokol ud fra klinisk ræsonnering af eksisterende viden om skulderrehabilitering. Et interventionsstudie ville også have det problem, at der mangler evidens omkring TRX’ påvirkning af skulderen. Det gør, at vi ikke kan være sikre på om det er skadeligt for pt. at træne i TRX og vi ville dermed ikke følge de etiske retningslinjer for EBP i fysioterapien (42). En dybere undersøgelse af TRX og almen skulderrehabilitering ville kunne undersøge dette og i det tilfælde, at TRX ikke er skadeligt for pt., vil det kunne give forslag til, hvor i en træningsprotokol TRX kunne indgå. I forhold til vores valg af databaser, så kunne man have valgt færre, da det ikke altid er muligt at lave præcis samme søgning på de forskellige databaser, eftersom at nogle arbejder med MeSH ord, og andre ikke har denne mulighed. Man kunne også have valgt flere databaser, fx SveMed+. Det er muligt, at der er en god artikel i denne database, men databasen er svensk, og mange artikler er derfor på svensk, hvilket ville ekskludere artiklen på grund af sproget (26). Eftersom vi ikke har kendskab til andre databaser der indeholder artikler om muskuloskeletale problematikker og rehabilitering, vurderer vi at de brugte databaser er tilstrækkelige. Vores søgning har givet resultater i alle databaser, så der var ikke unødvendige databaser. Det forholdsvis lave antal af artikler vi fandt ved vores søgning kan tyde på, at søgningen ikke var bred nok. Man kan diskutere om vi skulle have foretaget et større litteraturstudie på området, men det ville vi ikke kunne holde op imod TRX på samme måde, da søgningen ikke vil være ligeså patientspecifik, fordi blandt andet impingement formegentligt skulle inddrages i sådan et studie. Det ville ikke give os et ligeså præcist svar på problemstillingen, som den søgning vi har udført. I vores studie har vi valgt at benytte reviews for at få den bedste kvalitet af artiklerne der omhandler skulderrehabilitering. Efter gennemlæsning af de syv artikler (figur 13), kunne vi se, at hvis vi udelukkende skulle benytte systematiske reviews ville vores resultater være en samlet konklusion af, at der ikke er nogen specifikke retningslinjer for rehabilitering af skulderinstabilitet. Da de Side 41 af 93 Bachelorprojekt 2015 traditionelle reviews trods alt kommer med forslag til rehabiliteringsforløb, valgte vi at supplere med disse artikler, på trods af at evidensniveauet heri er lavt (27). Vi har fravalgt RCT studier, som er højt i evidens hierarkiet. For at kunne bruge RCT til at besvare vores problemstilling, ville det have krævet at det var studier som omhandlende TRX i rehabiliteringen af skulderinstabilitet. De RCT studier som kunne indgå i vores studie, skulle vurdere TRX til skulderinstabilitet, holdt op mod en anden træningsform eller ingen. Efter en søgning på sådanne studier har vi kun fundet studier, som var målrettet fx at præstationsfremme specifikke idrætsudøvere (43-45), hvilket ikke faldt ind under den målgruppe vi ønskede at målrette træningen til. Vi valgte at ekskludere artikler som ikke var på engelsk, hvilket fik frasorteret artikler på blandt andet tysk, der potentielt kunne være brugbare. Eftersom tysk ikke er primære fremmedsprog for nogen af gruppens medlemmer, vurderede vi, at vi ikke ville få det maksimale ud af artiklerne, og vi også kunne fejlfortolke dem på grund af dårlig oversættelse. Dette faktum kan have betydning for de resultater vi er kommet frem til. I vores valg af artikler har vi ekskluderet artikler der primært omhandler impingement. Her er der muligvis fravalgt artikler hvor patienter med skulderinstabilitet har indgået. Modsat kan artikler der omhandler patienter med impingement have inddraget patienter med primær impingement (8), hvor der er tale om en anden type problem i skulderen end instabilitet. De patienter vil have behov for en anden behandling, og dette ville derfor have indflydelse på artiklernes og vores endelige resultat. Et studie der også skal inddrage artikler med impingement vil kræve en klar klassifikation af hvilken type impingement der inkluderes og studiet skal ekskludere artikler, som arbejder med andre typer af impingement end de relevante for instabilitet (8). Årsagen til, at artikler som omhandler postoperative patienter er fravalgt er, at vi med dette studie ønsker at komme frem til en løsning for instabile pt. som endnu ikke er opereret. I de studier som omhandler postoperative patienter, har patienterne formegentlig allerede været igennem det træningsforløb, som vi ønsker at undersøge, og det rehabiliteringsforløb disse patienter skal igennem vil ikke stemme helt overens med det vi undersøger. Vi har valgt at bruge ’Kritisk vurdering af oversigtsartikler’ af Hans Lund (30), frem for sundhedsstyrelsens (SST) checkliste (43). SST og Hans Lunds checkliste har fokus på systematiske reviews og meta-analyser. Checklisten af Hans Lund har dog også spørgsmål omkring hvordan Side 42 af 93 Bachelorprojekt 2015 artiklen kan bruges i praksis, hvilket ikke er i SST checklisten. Dette gør den mere anvendelig på traditionelle reviews end SST checklisten og derfor er det den vi har valgt at bruge. At man svarer på et spørgsmål, frem for at give en karakter, som man gør i SST checklisten (43), gør det nemmere at holde de traditionelle reviews op mod hinanden end ved SSTs checklisten (43). På trods af at Hans Lunds checkliste er mere dækkende for vores studie end SST checklisten var der en del af spørgsmålene omkring den metode som er brugt i artiklen, som ikke kunne besvares, da de færreste traditionelle reviews har beskrevet deres metode. På grund af dette undersøgte vi SST checklisten for, om vi kunne supplere med et eller flere af spørgsmålene herfra, men vi fandt dog ikke noget brugbart, og er derfor endt med kun at benytte Hans Lunds checkliste. Side 43 af 93 Bachelorprojekt 2015 10. Resultat diskussion (Louise, Lærke & Jennie) Vi vil i det følgende holde vores resultater op imod den inddragne teori om kinesiologi, neuromuskulær kontrol, stabilitetsteorien og TRX konceptet, for at komme frem til et svar på problemformuleringen. Teorien om anatomi indgår ved at være baggrundsviden for kinesiologien, og for forståelsen af hvilke elementer der bør arbejdes med under rehabilitering af skulderinstabilitet. I de traditionelle reviews er udgangspunktet, at det der skal være fokus på i rehabiliteringen af skulderinstabilitet blandt andet er proprioceptionen, den neuromuskulære kontrol og dermed den dynamiske stabilitet af GHL (35-37, 40). Vores resultater foreslår en tidsperiode for rehabiliteringsforløbet på tre til fire uger med immobilisering efterfulgt af et 12 ugers træningsforløb. Dette kan bekræftes af grundlæggende teori om styrketræning (44). Styrketræning i fase et, som primært omhandler at tilvænne kroppen til højere belastninger, at optræne motoriske færdigheder og forbedre neural muskelaktivering (44). Hvis man er forholdsvis utrænet vil det være en god ide at blive i styrketræningsfase et i 3-6 måneder (44). Patienten vil opleve forbedring af det neuromuskulære system efter 6-8 uger, hvorefter muskelvævet vil tilpasses belastningen (44). På grund af det lave evidensniveau af de traditionelle reviews vælger vi at inddrage Lars Remvig et al, som fremlægger en rækkefølge for behandlingsstrategien, som stemmer overens med vores resultater (9). Lars Remvig et al foreslår, at behandlingsstrategien for en dysfunktion bør være. 1) Aktiv aflastning af den skadede struktur. 2) Sikring af fri ledmobilitet. 3) Langsom kontrolleret optræning under samtidig løbende korrektion af led/muskeldysfunktioner. 4) Langsom optræning af koordination og balance. 5) Afsluttende funktionstræning (9). Det er ikke defineret, i hvilken fase de forskellige TRX øvelser kan bruges i rehabiliteringen, og det er derfor op til terapeuten at vurdere hvilken øvelse der er relevant for den enkelte patient. Øvelserne er udviklet til skulderen, men alligevel er de helkropsorienterede, hvilket giver den største proprioceptive feedback, kropsbevidsthed, samt følelsen af en effektiv træning (19, 20). Alle øvelserne med TRX til skulderrehabilitering er CKC med et ustabilt element, som vil øge cokontraktionen af muskulaturen (23). Vi mener dog, at der er stor forskel på ustabile elementer. En balancepude som man ved strakt arm holder op mod en væg og her fx laver rytmisk stabilitet er en CKC øvelse med et ustabilt element. Det kan gøres mere avanceret ved at tage en bold og gøre det samme med, eller ved fx at bevæge bolden op og ned, hvor patienten fortsat holder armen strakt Side 44 af 93 Bachelorprojekt 2015 under bevægelsen. I forhold til disse øvelser er niveauet på det ustabile element i TRX højere, og kan for nogle patienter være for stort i forhold til at kunne holde GHL og scapula i hensigtsmæssige positioner under øvelserne. Hvis man skal inkludere TRX ifølge resultaterne fra de søgte artikler vil det passe ind i fase to, hvor CKC med et ustabilt element inddrages. Man bør som terapeut være opmærksom på de psykiske faktorer som indgår ved at bruge TRXst i rehabiliteringen. For personer med længerevarende lænderygbesvær er der stærk evidens for, at psyko-sociale faktorer har stor betydning for prognosen (45), og da mange skulderproblemer ofte er længerevarende, tolker vi det som, at man godt kan overføre faktorerne til skulderpatienter (9). Det handler blandt andet om uhensigtsmæssige tanker, forestillinger og forventninger omkring problemet, en overdreven bekymring og usikkerhed, frygt for smerte ved aktivitet og negative mestringsstrategier baseret på katastrofetænkning, manglende kontrol og passivitet (45). Da TRXst øvelser, er CKC øvelser med et ustabilt element, hvor kropsvægten er en afgørende faktor, kan risikoen for at patienten kan frygte at bruge TRXst i rehabiliteringen af skulderinstabilitet være stor. Ved rotationsøvelser, hvor skulderen holdes i neutralstillingen er der stor sandsynlighed for at coaktiveringen af RC sker med et korrekt humerus glid i CG. I TRX vil det fx være ”TRX External Rotation at Neutral” og ”TRX Internal Rotation at Neutral” (figur 8, -9) og disse øvelser vil inkluderes fase to, i overgangen fra CKC med stabilt underlag til CKC med ustabilt underlag, eftersom de foregår i neutralpositionen i leddet, men indeholder et ustabilt CKC element. Øvelser i TRX er helkropsøvelser, og umiddelbart vil træningen være målrettet et mere funktionelt stadie end fase to menes at være. Under ovenstående øvelser kan patienten altså ikke træne henholdsvis indadrotatrorer og udadrotatorer isoleret, da alle TRX øvelser målrettes at være helkropsøvelser. Som patient kan den yderligere feedback man får under helkropsøvelserne gøre, at man kan have svært ved at koncentrere sig om selve rotationsbevægelsen i skulderen. Derudover skal der være opnået god muskelbalance i neutralstillingen før der arbejdes i en større del af bevægebanen, hvor flere muskelgrupper er involveret, herunder blandt andet m. deltoideus’ posteriore del og midterste del (14). TRX øvelser som fx ”TRX Scapular Retraction” og ”TRX External Rotation at 90-90” og ”TRX Internal Rotation at 90-90” (figur 7, -10, -11) stiller større krav til RC, når de skal arbejde sammen med fx m. deltoideus for at opnå den samme stabilitet i GHL under øvelserne. På grund af kravet om større samarbejde mellem musklerne vurderes disse øvelser til at passe ind i fase tre. I ”TRX Y Deltoid Fly” (figur 14) kommer man op i fuld elevation af armen, og den vil derfor også indgå i fase tre. Når der er opnået øget stabilitet og optimal Side 45 af 93 Bachelorprojekt 2015 muskelbalance her, kan der arbejdes med TRX i kombinerede bevægelser, da mobiliteten er afhængig af forholdet mellem bevægelserne af humerus og scapula, og de skal under alle bevægelser tilpasse deres stilling for at vedligeholde stabiliteten (14). Det vil fx være ”TRX L Deltoid Fly” og ”TRX W Deltoid Fly” (figur 12, -13). De kombinerede øvelser vil indgå i slutningen af rehabiliteringsfase tre og fase fire, hvor man er ved at være tilbage på sit habituelle niveau. Fase 4 bør ikke have en tidshorisont, da man efter at være lukseret første gang har mellem 50 og 100% risiko for at luksere igen hvis man ikke bliver opereret (8). Eftersom balancen i det neuromuskulære system er skrøbelig (9), kan man ikke bare afslutte patienten efter 12 ugers træningsprogram. Der er ofte tale om langvarige problemer med neuromuskulære dysfunktioner, hvilket betyder at man skal forberede patienten på, at det vil kræve et fortsat langvarigt arbejde med vedligeholdende træning, for at patienten ikke oplever tilbagevendende symptomer (9). Det er altså vigtigt, at man som terapeut giver patienten vedligeholdende hjemmetræning når man har færdigbehandlet den symptomgivende dysfunktion (9). I forhold til brug af TRX til hjemmeøvelse, kan det være svært for pt. at træne med præcis den samme belastning derhjemme, da belastningen afhænger af hvor mange grader du læner dig tilbage under øvelsen. Set i forhold til stabilitetsteorien er det, det aktive system og kontrol systemet der påvirkes ved træningen i TRXst. Når man progredierer øvelserne i TRXst, arbejder man sig længere ud i bevægebanen, med større bevægeudslag, hvilket følger fremgangen af rehabiliteringsfaserne. Man kan argumentere for, at det passive system får mere betydning for stabiliteten i øvelserne med større bevægeudslag, da kravet til det aktive system, og co-kontraktion af musklerne bliver større (15-17). I kontrol systemet arbejdes der med koordinationen af musklerne, blandt andet med den proprioceptive sans, som har en stor rolle her, og især ved brug af TRXst (15-17). I det aktive system beskrives det, at den dynamiske stabilitet primært kommer fra blandt andet RC, som der i de traditionelle reviews er i stort fokus, og som også trænes ved brug af TRXst (15, 16). Stabiliteten i GHL er størst i scapulas plan, men TRX øvelserne er ikke designet til at arbejde i scapulas plan (14). Det ville derfor kræve endnu bedre co-kontraktion af de stabiliserende muskler, da øvelserne foregår i frontal- og sagittalplanet, hvor musklernes stilling ikke er ligeså optimale for stabiliteten, som under øvelser i scapulas plan. Side 46 af 93 Bachelorprojekt 2015 11. Konklusion (Alle) På baggrund af dette studie fremgår det tydeligt at der mangler forskning inden for området. Dette gælder både forskning inden for generel rehabilitering af ikke opereret skulderinstabilitet og især af forskning inden for brugen af TRX i rehabiliteringen af skulderinstabilitet. Det resultat vi får fra de systematiske reviews, bringer os ikke tættere på et svar på problemformuleringen. Der er altså brug for yderligere forskning af god kvalitet på den del af rehabiliteringen som er målrettet skulderinstabilitet. Eftersom vi også har inddraget traditionelle reviews, som frembringer forslag til rehabiliteringsforløb, og disse har et lavt evidensniveau, må det foreslåede rehabiliteringsforløb, vi fremlægger i resultatet, ikke fungere som deciderede retningslinjer. Vi kommer altså med et forslag til, hvordan man kan lave et rehabiliteringsforløb, og det kan bruges som vejledning til videre forskning indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet, men ikke som vejledning til behandling. Brugen af TRX i den fysioterapeutiske rehabilitering af patienter med skulderinstabilitet kræver, at man som fysioterapeut altid bør forholde sig til patientens niveau, med hensyntagen til både fysiske og psykiske aspekter, og progrediere rehabiliteringsforløbet herefter. Ud fra resultaterne af dette studie bør TRX kunne implementeres fra fase to i et rehabiliteringsforløb til skulderinstabilitet. Det er i denne fase at man begynder at arbejde med CKC øvelser med et ustabilt element, hvorunder TRXst indgår. Øvelserne i TRXst er svære at reproducere uden en terapeut, som kan korrigere og tilpasse ens holdning. Udførelse af øvelserne bør derfor ikke bruges som hjemmetræning, men de ville godt kunne indgå som en del af et behandlingsforløb hos en fysioterapeut. Først når patienten er på sit habituelle niveau eller bedre, og er ude af fysioterapeutens hænder, vil TRX kunne foreslås som hjemmetræning på eget ansvar. Side 47 af 93 Bachelorprojekt 2015 12. Perspektivering (Johan) I dette studie har vi undersøgt den litterære baggrund for brugen af TRXst i forhold til skulderinstabilitet. I dette studie kunne vi, hvis der have været flere ressourcer, også have inkluderet en biomekanisk del, for at undersøge hvilken indflydelse i TRXst’s trækretning har på RC og GHL. På kort sigt ville man kunne undersøge hvordan TRXst trækretning påvirker RC, og holde det op imod trækretningen i de traditionelle elastikøvelser (9). Det kunne udføres med EMG-målinger af raske personer, for at få flere vinkler end blot den teoretiske biomekanik ind over. Vi skønner, at det bør undersøges i et fremtidigt studie, for at få en bedre forståelse af TRXst’s påvirkning af GHL. Vi vurderer også at studier på rehabilitering af skulderinstabilitet er nødvendige for at sikre den bedste behandling i praksis. Det kan blandt andet være et kvalitativt studie, som undersøger hvad praktiserende fysioterapeuters erfaring er i forhold til rehabiliteringsforløbers effekt er på skulderinstabilitet. På længere sigt kan et studie, lavet på baggrund af blandt andet dette studie, være et kvalitativt studie, som undersøger træningseffekt, patienternes opfattelse og motivation på baggrund af et 12 ugers rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet, hvor TRXst indgår. Det mener vi skal undersøges som baggrund for et større RCT studie om TRX og skulderinstabilitet, for at have mere viden om, hvordan det forholder sig når individer involveres i træningen. Derudover kan man udføre et studie, som undersøger om TRXst kan inddrages i skulderrehabilitering af andre skulderproblematikker, for at se om det har en berettigelse her. Vi kan med vores studie kun opfordre til mere forskning på området, og at der ved interventionsstudier skal stræbes efter høj metodisk kvalitet, da dette generelt efterlyses indenfor området. Vi mener også, at vores studie understreger vigtigheden af, at fysioterapeuter forholder sig kritisk til nye redskaber og kurser, også selvom det bliver promoveret som videnskabeligt bevist af udbyderen. Set ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, har vi undret os over, hvordan niveauet på træning med TRXst i fitness branchen, påvirker skulderens strukturer. Dette mener vi bør undersøges da den baggrund man skal have for at tage uddannelserne ikke kræver at man har anatomisk og fysiologisk erfaring som den vi har som fysioterapeuter. Derfor vil de ikke have den samme erfaring med, hvordan kroppen reagerer, hvis øvelserne ikke udføres korrekt, og dermed vil deres baggrund for at rette på deltagerne ikke være optimal. Side 48 af 93 Bachelorprojekt 2015 13. Referenceliste Referenceliste samt litteraturliste er udarbejdet efter de redaktionelle krav der stilles til opgave- og projektskrivning (46). Der er anvendt Vancouver som et anerkendt referencesystem (47, 48). (1) Fysioterapeut Holstebro, tilgængelig fra: http://www.fysioterapeutholstebro.dk/holdtraening.html, citeret d. 02-01.2015 (2) Odense Fysioterapi, idrætsklinik & Fitness, holdbeskrivelser – fysioterapeutiske hold, TRX Holdtræning, tilgængelig fra: http://www.odensefysioterapi.dk/fysioterapi/holdbeskrivelser.html, citeret d. 02-01-2015 (3) Tangsø Fysioterapi, Input til genoptræningsområdet fra Tangsø Sundhedscenter, tilgængelig fra: http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0C DAQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.lemvig.dk%2FFiles%2FFiles%2FFICS%2FSites%2FSoci al-%2520og%2520Sundhedsudvalget%2Finternet%2Fnovember%2FInfRef3262bilag%2FBilag448667.DOCX&ei=cGOmVJKgKsqAywPZqYCwCw&usg=AFQjCNH6j7AWrkorv cfQqSUA-G9ujwnCoA&sig2=WnVm_RJmx12nysiPcqQ_4w&bvm=bv.82001339,d.bGQ, citeret d. 02-01-2015 (4) Activeaid, available at: www.activeaid.dk, accessed 04-01-2015, published 2010. (5) Lund, H, Bjørnlund, I.B & Sjöberg N.E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. oplag, København, Munksgaard Danmark, 2010 (6) Sundhed, Skuldersmerter af Lauritzen, J.B, opdateret: 05-05-2014, tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/knogler-muskler-ogled/symptomer/skuldersmerter/, accessed 2-01-2015, udgivet 2010 (7) Bojsen-Møller, F, Simonsen, E.B & Tranum-Jensen, J., Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave, 12. oplag, København, Munksgaard Danmark, 2011 (8) Krogsgaard, M.R, Rheinlænder, P. & Larsen, A.E., Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter, København, Munksgaard Danmark, 2009 (9) Remvig, L. Johannsen, F. &Korsgaard, J., Lærebog i manuelle teknikker, 1. udgave, 4. oplag, København, Munkgaards Danmark, 2010 Side 49 af 93 Bachelorprojekt 2015 (10) Fitnessdk, Holdbeskrivelse, styrke, TRX, tilgængelig fra: www.fitnessdk.dk, citeret d. 02-012015 (11) Fitnessworld, Holdtræning, tilgængelig fra: www.fitnessworld.dk, citeret d. 02-01-2015 (12) Nordin, M & Frankel, V.H., Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 3rd ed., Lippincott Williams & Wilkins 2001 (13) Netter, F.H, Atlas der Anatomie, 5th ed., München, Elesevier, 2011 (14) Donatelli, Robert, A., Physical therapy of the shoulder, 5th ed., Elsevier, Churchill, Livingstone, St. Louis, Missouri 63043, United States of America, 2012. (15) Panjabi, M.M., The stabilizing system and the spine. Part 1. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement, Journal of spinal disorders & techniques, 1992, Vol. 5, no. 4, p. 384-285 (16) Hess, A.S, Functional stability of the glenohumeral joint, Department of physiotherapy, Manual Therapy 2000, Vol. 5(2), p. 63-71 (17) Schibye, B. & Klausen, K, Menneskets fysiologi – hvile og arbejde, 3. udgave, 1. oplag København, FADL’s Forlag, 2011 (18) TRXtraining, available at: www.trxtraining.com, accessed: d. 04-01-2015, publiched: 2005 (19) TRX® Suspension Training®: Sports Medicine™ User’s Guide, Fitness Anywhere LLC, November 2011 (20) Bettendorf, B., TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise: Scientific foundations and practical application, San Francisco, Fitness Anywhere Inc., 2010 (21) Shumway-Cook, A & Woollacott, M. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice.Pennsylvania, Maryland, International Edition. 4th ed.. Lippincott Williams & Wilkins. 2012. (22) Kibler, W. B. & Livingston, B., Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremities, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, vol. 9, p. 412-421 (23) Behm, D. & Anderson, K., The role of instability with resistence training, Journal of Strength and conditioning research, 2006, vol. 20(3), p. 716-722 Side 50 af 93 Bachelorprojekt 2015 (24) Dillman, C. J., Biomechanical Differences of open and closed chain exercises with respect to the shoulder, Journal of Sports Rehabilitation, 1994, vol. 3, p. 228-238 (25) Lund, H, Metode artikel, litteratursøgning, nyt om forskning 1999, nr. 1, s. 9-11 (26) Phbibliotek, tilgængelig fra: www.phbibliotek.dk, citeret d. 04-01-2012 (27) Evidenshirakiet, Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence, available at: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ accessed d. 04-01-2015, published 2009 (28) Videncentret, Kom godt i gang med PubMed, tilgængelig fra: http://www.videncentret.dk/Undervisning%20og%20vejledning/~/media/sdusites/Videncentret/pdffiles/Kom%20godt%20i%20gang%20med/pubmed.pdf, citeret d. 02-01-2015 (29) Guide til litteratursøgning, tilgængelig fra: http://praktiskevidens.dk/User_files/8cf948945cdedce7c1151160f8c9cd2e.pdf, citeret d. 04-022015 (30) Lund, H, Metodeartikel, Kritisk vurdering af en oversigtsartikel, Nyt om forskning, 2000, nr. 1, s. 18-22 (31) Harder, B. (2011). Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, kap 4, §14 anmeldelsespligt, tilgængelig fra: http://retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=137674#Kap4, citeret d. 02-01-2015 (32) Haupt, L, Etik – En introduktion, Det etiske råd (1995), @Statens medicinsk-etiska råd 1994 oversat fra svensk til dansk i 1994 (33) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave, 7. oplag, København, Munkgaard Danmark, 2010 (34) Forsberg, C & Wengstrom, Y, Att göra systematiska litteraturstudier, Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning, Stockholm, Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur, 2008, p. 77-78 Side 51 af 93 Bachelorprojekt 2015 (35) Jaggi, A. & Lambert, S., Rehabilitation of shoulder instability, Br. J Sports Med, 2010, vol. 44, p. 333-340 (36) Kartsolos, K. & Athanasopoulos, S., The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation, Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2006, vol. 10, p. 211219 (37) Wilk, K.E, & Leonard, C.M, Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability. Operative Techniques in Sports Medicine, 2014, vol. 22, p. 108-117 (38) Marinko, L.N., Chacko, J.M, Dalton, D & Chacko, C.C, The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis, Journal of Shoulder and elbow surgery, 2011, vol. 20, p. 1351-1359 (39) Gibson, K, Growse, A, Korda, L, Wray, E & MacDermid, J.C, The Effectivness of Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder Instability: A Systematic Review, Journal Of Hand Therapy, April-June 2014, p. 229-241 (40) Casonato, O, Musarra, F, Frosi, G & Testa, M, The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder, Physical Therapy reviews, 2003, Vol. 8, p. 64-84 (41) Warby, S.A, Pizzari, T. Ford, J.J, Hahne, A.J. & Watson, L, The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review, Journal of shoulder and elbow surgery, 2014, vol. 23, p. 128-142 (42) Dansk Fysioterapeuters etiske retningslinjer, Relationen til patient og pårørende, C. Fysioterapeuten udøver fysioterapi på en fagligt forsvarlig måde. Redigeret af Sanne-Maria Bjerno, 05.12.2012. Tilgængelig fra: http://fysio.dk/org/Rad/Etisk-Udvalg/Etiske-retningslinjer/DanskeFysioterapeuters-etiske-retningslinjer/, citeret d. 31.12.2014 (43) Sundhedsstyrrelsens checkliste 1 for systematiske review, tilgængelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=Checkliste#gsc.tab=0&gsc.q=Checkliste&gsc.page=1, citeret d. 31.12.2014 (44) Bojsen-Møller, J et al, Styrketræning, Brøndby, Danmarks Idræts-Forbund, 2. udgave, 2. oplag 2006 Side 52 af 93 Bachelorprojekt 2015 (45) Carr, Jh., Shepherd, R.B, Neurological Rehabilitation – Optimizing Motor Performance, 2nd ed., Churchill Livingstone, Elsevier, 2010 (46) Professionshøjskolen UCC, Redaktionelle krav til opgave- og projektskrivning ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland, tilgængelig fra: https://portal.ucc.dk/sites/fysioterapeut/vejledninger/redaktionelle/Documents/redaktionelle%20kra v%20aug%202014.pdf, citeret d. 05-01-2015, udgivet 2014 (47) Christensen, Margit, Referencestandard vancouver, UC Syddanmark, tilgængelig fra: https://www.phbibliotek.dk/sites/default/files/vancouver-vejledning.pdf, citeret d. 05-01-2015, udgivet 2014 (48) Nielsen, R.T, Litteraturhenvisninger og litteraturlister – Vancouver-formatet, Aarhus universitet, tilgængelig fra: http://library.au.dk/fileadmin/www.bibliotek.au.dk/Guides/Referencehaandtering/Litteraturhenvisni nger_i_Vancouver.pdf, citeret d. 05-01-2015, udgivet 2014 Side 53 af 93 Bachelorprojekt 2015 14. Litteraturliste Bøger Beyer, N, Lund, H. & Klinge, K., Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, København, Munksgaard Danmark, 2010 (Kap. 4) Bojsen-Møller, F, Simonsen, E.B. & Tranum-Jensen, J., Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave, 12. oplag, munksgaard Danmark, 2011 (Kap. 14, Kap. 16) Brukner, P. & Khan, K, Clinical Sports Medicine, 4th ed., North Ryde, McGraw-Hill Education (Australia) Pty Ltd (p. 238) Krogsgaard, M.R, Rheinlænder, P. & Larsen, A.E., Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter, København, Munksgaard Danmark, 2009 (s. 222-224, 259-289) Lund, H, Juhl, C., Andreasen, J. & Møller, A., Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning, redskaber til evidensbaseret praksis Munksgaard, København 2014 Lund, H, Bjørnlund, I.B, & Sjöberg N.E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. oplag, Munksgaard Danmark, København 2010 (kap. 11, kap. 32) Nordin, M & Frankel, V.H., Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 3rd ed., Lippincott Williams & Wilkins 2001 Remvig, L. Johannsen, F. &Korsgaard, J., Lærebog i manuelle teknikker, 1. udgave, 4. oplag, København, Munkgaards Danmark, 2010 (s. 15-22 (kap. 1), 59-62 (Kap. 4), 85-92 (kap. 9), s. 215290 (kap. 12)) Schibye, B. & Klausen, K, Menneskets fysiologi – hvile og arbejde, 3. udgave, 1. oplag København, FADL’s Forlag, 2011 (131-133, 117-126) Sjøgaard, G., Basisbog i arbejdsfysiologi, bind 1, København, arbejdsmiljøinstituttet, tilgængelig frar: https://www.yumpu.com/da/document/view/18404406/download-as-pdf-here-det-nationaleforskningscenter-for-, d. 19-11-2014, 1995 (Kap. 3) Simonsen, E.B & Hansen, L.K, Lærebog i biomekanik, København, Munksgaard Danmark, 2007, (kap. 1) Side 54 af 93 Bachelorprojekt 2015 Hjemmeside - Activeaid, available at: www.activeaid.dk, accessed d. 04-01-2015, published 2010 - Dansk fysioterapeuter, fysio.dk, Sundhedsstyrelsens anbefalinger, redigeret af, Anne Larsen, 09.10.2014, tilgængelig fra: http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Kliniske%20Retningslinjer/Skulder/Retningslinje_Udvalg te_Skulderlidelser_2013.pdf, citeret 12-12-2015 - Dansk fysioterapeuter, fysio.dk, Kliniske retningslinjer for skulder, Redigeret af: Anne Larsen, 09.10.2014, PDF: National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser 2013, tilgængelig fra: http://fysio.dk/fafo/Kliniskeretningslinjer/Skulder/, citeret d. 12-12-2015 - Fitnessdk, Holdbeskrivelse, tilgængelig fra: www.fitnessdk.dk, citeret d. 02-01-2015 - Fitnessworld, Holdtræning. tilgængelig fra: www.fitnessworld.dk, citeret d. 02-01-2015 - (7) Fysioterapeut Holstebro, tilgængelig fra: http://www.fysioterapeutholstebro.dk/holdtraening.html, citeret d. 02-01.2015 - (8) Odense Fysioterapi, idrætsklinik & Fitness, holdbeskrivelser – fysioterapeutiske hold, TRX Holdtræning, tilgængelig fra: http://www.odensefysioterapi.dk/fysioterapi/holdbeskrivelser.html, citeret d. 02-01-2015 - Redcordsport, 2011, avaible at: www.redcord.com, citeret d. 31.12.2014 - Sundhed.dk, Rotator cuff-lidelser, degenerative, opdateret forår 2009, tilgængelig fra: - https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/l-muskel-skelet-system/rotator-cufflidelser/, citeret d. 12-12-2015 - Sundhed.dk, Skuldertendinit, arbejdsbetinget, opdateret 1.04.2014. tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/arbejdsmedicin/arbejdsrelateredesygdomme/skuldertendinitis-arbejdsbetinget/, citeret d. 12-12-2015 - Sundhedsstyrrelsens checkliste 1 for systematiske review, fås via: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=Checkliste#gsc.tab=0&gsc.q=Checkliste&gsc.page= 1 d. 31.12.2014 - Tangsø Fysioterapi, Input til genoptræningsområdet fra Tangsø Sundhedscenter, tilgængelig fra: http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&v ed=0CDAQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.lemvig.dk%2FFiles%2FFiles%2FFICS%2F Side 55 af 93 Bachelorprojekt 2015 Sites%2FSocial%2520og%2520Sundhedsudvalget%2Finternet%2Fnovember%2FInfRef3262bilag%2FBilag448667.DOCX&ei=cGOmVJKgKsqAywPZqYCwCw&usg=AFQjCNH6j7A WrkorvcfQqSUAG9ujwnCoA&sig2=WnVm_RJmx12nysiPcqQ_4w&bvm=bv.82001339,d.bGQ, citeret d. 02-01-2015 - TRXtraining, avaible at: www.trxtraning.com, accessed: d. 04-01-2015 Artikler - Bettendorf, B., TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise: Scientific foundations and practical application, San Francisco, Fitness Anywhere Inc., 2010 - Comerford, M.J & Mottram, S.L, Movement and stability dysfunction – contemporary developments, Southampton, UK, Manuel therapy, 2001, Vol. 6(1), p. 15-26 - Comerford, M.J & Mottram, Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction, Manuel therapy, 2001, vol 6(1), p. 3-14 - Genevois, C., Berthier, P., Guidou, V., Muller, F., Thiebault, B. & Rogowski, I., Effects of 6-weeks Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile in Elite Female High School Handball Players, Journal of Sports Rehabilitation, 2014, vol. 23, p. 286-295 - Kim, M.-k., Jung, J.-m., Chang, J.-s. & Lee, S.-k., Radiographic Imaging Analysis after Sling Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation, J. Phys. Ther. Sci. 2012, Vol. 24, p. 1099-1101 - Panjabi, M.M, The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral Zone and instability hypothesis, Journal of spinal disorders, 1992, Vol. 5,(4), p. 390-397 - Prokopy, M.P., Ingersoll, C.D., Nordenschild, E,Katch, F.I., Gaesser, G.A Glenn & Weltman, A., Closed-Konetic Chain Upper-body training improves throwing performance of NCAA division I softball players, Journal of strength and conditioning research, November 2008, vol. 22(6), p. 1790-1798 Bilag Bilag 1 – Søgematrix TRX Bilag 2 – Vektorprincippet Side 56 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 3 – Off set position Bilag 4 – Søgematrix Skulderinstabilitet rehabilitering Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af artikel: Rehabilitation of shoulder instability Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af artikel: The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af artikel: Rehabilitation for Patients with posterior instability and multidirectional instability Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af artikel: The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis Bilag 5.5 – Kritisk vurdering af artikel: The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: A systematic review Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af artikel: The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af artikel: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review Side 57 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 1 – Søgning på TRX (Nikolaj og Lærke) TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise Vi vil gerne undersøge rehabiliteringen af en skulder ved brug af TRXst. Vi har i den forbindelse læst TRX eget produceret review, som argumentere for hvordan TRX kan anvendes (20). Dette review bygger på videnskabelige artikler (20). Vi læste review’et igennem, og ved afsnit som var relevante for skulderrehabilitering, noteret vi hvilken referencer de havde brugte. På den måde fandt vi to studier samt en bog, som var relevante. Studierne og bogen var følgende: - Behm, D. & Anderson, K., The role of instability with resistence training, Journal of Strength and conditioning research, 2006, vol. 20(3), p. 716-722 (23) - Kibler, W. B. & Livingston, B., Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremities, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, vol. 9, p. 412-421 (22) - Shumway-Cook, A & Woollacott, M. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice.Pennsylvania, Maryland, International Edition. 4th ed.. Lippincott Williams & Wilkins. 2012 (21) Vi læste abstractet på de to studier, og valgt at inddrage begge artikler i vores opgave, dog argumentere ingen af artiklerne for træning i en TRXst, men blot at træning i CKC med et ustabilt element, har størst effekt i forhold til co-kontraktion (22, 23). Herefter kiggede vi TRX eget produceret reviews referencelisten (20), for at se om flere studie kunne være relevante for opgaven, ved at læse overskrifterne i referencelisten. Vi fandt 8 ud af 57 artikler, hvoraf to er de overstående, 22 og 23. Vi søgte efter abstract på de 5 artikler. Disse artikler viste sig alligevel ikke at være relevante pga. sprog, eller fordi de ikke handlede om specifik skuldertræning. Søgematrix til rehabilitering af TRX Vi vil gerne undersøge, om der findes videnskabelige evidensbaseret artikler for træning i en TRXst og skulderrehabiliteringen i relevante videnskabelige søgedatabaser, samt undersøge det fundament TRX bygger deres argumentation, for udarbejdning af øvelser, på. Søgningen på fem relevante databaser, samt TRX argumentation, er beskrevet herunder. PubMed – Lærke og Nikolaj Vi valgte forskellige synonymer for en skulderinstabilitet i populationen, for at ramme så bredt som muligt. Søgetermer i interventionen er fundet ved at kigge i artikler efter synonymer for den Side 58 af 93 Bachelorprojekt 2015 specifikke træningsformen, se Pico-model i tabel 1. Der blev søgt i [MeSH]-termer, for at undersøge om der fandtes nogle generelle udtryk for TRX eller TRXst. Vi søgte derefter i pubMed, hvorefter de søgetermer der viste en Tabel 1, PICO-model Population Intervention Outcome ”shoulder Closed kinetic ”increased shoulder instability” chain stability” ”shoulder TRX ”Shoulder stability” patient” suspension ”instability Redcord relevant søgning blev udvalgt. Resultatet af vores søgning kan ses i søgehistorik på billede 1. shoulder” ”shoulder Sling exercise pain” [MeSH] ”shoulder joint” Side 59 af 93 Bachelorprojekt 2015 [MeSH] ”shoulder” [MeSH] Upper extremities [MeSH] Billede 1, Søgehistorik i PubMed Side 60 af 93 Bachelorprojekt 2015 Da vi foretog søgningen med et outcome, gav søgningen 0 artikler. Vi prøvede derfor ikke at inkludere et outcome i vores søgning. Derefter gav søgningen 15 artikler. Artiklernes overskrifter blev læst igennem, og 14 blev ekskluderet da de enten var en test beskrivelse, handlede om biomekanikken ved løb, polymetrisk træning eller træning med andre ikke relevante træningsredskaber. En artikel blev vurderet relevante, da den handlede om close kinetic chain i forhold til open kinetic chain i redcord. Men da den ikke berører skulder instabilitet og deres outcome er at forbedre spillernes kast. Den er vurderet ikke relevant. Søgning PEDro – Lærke Der er blevet søgt på keywords i PEDro, se tabel 2, denne søgning gav ingen resultater, der handlede om skuldertræning og slyngetræning. Der var flere artikler der handlede om rygproblemer, men disse er ikke relevante for dette projekt. Tabel 2, Keywords - Jungle sports - Redcord - TRX suspension - Hang Training - Hang exercise - Sling training - Sling exercise - Strap training - Strap exercise - Suspend training/suspend exercise - Mobile end, external load - Closed kinetic chain Søgning i Rehabilitation og Sports medicine source – Jennie TRX: Søgning 1: Side 61 af 93 Bachelorprojekt 2015 - Sling trainer AND shoulder AND Sling exercise, NOT ”shoulder sling”, Not ”low back”, NOT ”arm sling”, NOT ankle, NOT, knee, NOT hip. AND: TX all text NOT: TI Titel og SmartTEXT, 3 artikler. Kun 2 artikler kunne bruges da de andre ikke omhandlede de virkelige slyng redskaber. - Genevois, C., Berthier, P., Guidou, V., Muller, F., Thiebault, B. & Rogowski, I., Effects of 6weeks Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile in Elite Female High School Handball Players, Journal of Sports Rehabilitation, 2014, vol. 23, p. 286-295 - Kim, M.-k., Jung, J.-m., Chang, J.-s. & Lee, S.-k., Radiographic Imaging Analysis after Sling Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation, J. Phys. Ther. Sci. 2012, Vol. 24, p. 1099-1101 Søgning 2: Bytter kun Sling trainer ud med hang trainer. 0 artikler Søgning 3: Bytter kun hand trainer ud med strap trainer. 2 artikler, de kunne ikke bruges, da de var om: hjemme trænings rum og om billig indkøbt trænings redskaber. Søgning 4: Bytter kun strap trainer ud med Suspend training. 0 Artikler Søgning 5: Bytter kun suspend training ud med TRX suspension. 1 artikel: EFFECTS OF FIVE WEEKS OF FUNCTIONAL VS. TRADITIONAL RESISTANCE TRAINING ON ANTHROPOMETRIC AND MOTOR PERFORMANCE VARIABLES. Da artiklen omhandler ikke skulderen, derved kan den ikke bruges. Søgning 6: Bytter kun TRX suspension ud med Redcord. 0 artikler Side 62 af 93 Bachelorprojekt 2015 Søgning 7: Bytter kun TRX suspension ud med Jungle sports. 0 Artikler. Inden søgningen var alle former for artikler godkendt og alder af artiklen havde ingen relevans. Søgningerne blev lavet således at alle NOT var der under alle søgninger, imens hovedemnet skiftede for hver søgning med et nyt ord for TRX suspension: Hovedemne: Jungle sports. Redcord, TRX suspension, Hang Training, Sling training, Strap training. De var sat på TX all text. NOT: ”shoulder sling”, ”low back”, ”arm sling”, ankle, hip and knee. De var sat på TI title. Ud af disse søgninger kom der 6 artikler, hvor kun 2 af dem kunne bruges: - Effects of 6-Week Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile in Elite Female High School Handball Players. - Radiographic Imaging Analysis after Sling Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation. Søgning i CINAHL – Lærke Vi foretog en søgning, hvor vi skrev keywords ind med ”OR” imellem hinanden, se tabel 2. Denne søgning gav 415 resultater, hvor 2 var relevante efter at have læst overskrifter og abstract. -‐ Shoulder Muscle Activation Levels During Four Closed Kinetic Chain Exercises With and Without Redcord Da dette studie ikke kigger på instabilitet i skulderen og arbejder med redcord. Kan vi ikke anvende denne artikel. - Dillman, C. J., Biomechanical Differences of open and closed chain exercises with respect to the shoulder, Journal of Sports Rehabilitation, 1994, vol. 3, p. 228-238 (24) Denne artikel definere en bevægelig closed chain øvelse. De laver EMG-målinger for, hvordan open og closed chain påvirker skulderen, men ikke med en TRXst (24). Artiklen er en reference fra en af de relevante artikler fra TRX argumentation (20). Side 63 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 2 – Vektorprincip (Lærke) Der vil her blive vist, hvordan der biomekanisk kan regnes på belastningen i vektorprincippet. F er trækkraft i snoren, O er omdrejningspunktet, a er den vinkelrette afstand på underlaget fra tyngdepunktet, B er den vinkelrette afstand til trækkraften, F. Der bliver udregnet trækkraften for A og B, for at finde ud af, hvor meget kraften stiger med. Side 64 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 3 – Off-set position (Lærke) Der vil her blive vist, hvordan der biomekanisk kan regnes på kraften i TRXst i off-set position. I TRX rehabiliteringsøvelser for skulderen er øvelserne angivet med en off-set position. Kraften på begge fødder bliver beregnet vha. følgende ligninger, hvor F er kraften i TRXst, R er kraften i foden, a er den vinkelrette afstand til F, b og c er vinkelrette afstand fra tyngdekraften til R. Side 65 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 4 – Søgematrix på rehabilitering af skulderinstabilitet (Alle) Da vi ikke fandt nogle relevante artikler på skulderrehabilitering og TRX udvidede vi vores søgning til at omfatte generel skulderrehabilitering af en instabil skulder generelt. Søgning på PubMed (alle) Der blev udarbejdet følgende PICO-model til søgning i pubmed. Pupulationen er den samme, som er valgt til søgningen til TRX. PICO-model Population Intervention Outcome ”shoulder ”Resistance ”increased shoulder instability” Training” stability” [MeSH] ”shoulder ”Exercise ”Proprioception” patient” therapy” [MeSH] [MeSH] ”instability ”Sports ”Muscle strength” shoulder” Medicine” [MeSH] [MeSH] ”shoulder ”shoulder ”Joint pain” rehabilitation” diseases/rehabilitation” [MeSH] [MeSH] ”shoulder ”shoulder ”Posture/physiology” joint” rehabilitation [MeSH] [MeSH] exercises” ”Range of Motion, Articular/physiology” [MeSH] Side 66 af 93 Bachelorprojekt 2015 Vi brugte følgende filtre i vores søgning: -‐ Det skulle være et review -‐ Artiklerne er fra 01/01-1999 - 31/12-2014 -‐ Vi fik 49 hits. D. 02.12-14 kl. 11.29. Søgehistorik fra PubMed Læste overskrifter: Vi læste overskrifterne igennem, og udvalgte 21 artikler udfra følgende kriterier: -‐ Noget som har noget med skulder rehabilitering at gøre eller at det handler om instabilitet eller at det handler om træning, og at de er på engelsk. -‐ Det ikke handler om cancer, gigt eller andre sygdomstilstande i eller som har effekt på skulderen som fx tendinopati eller neurologiske sygdomme. At det ikke handler om Side 67 af 93 Bachelorprojekt 2015 kirurgisk behandling. Der må ikke være brugt et specifikt redskab som primær genoptræning. Læst abstract: Vi læste abstract på de 21 artikler og valgte derefter 3. -‐ Inklusion: o omhandler skulder rehabilitering eller skulder instabilitet o inddrager patienter med instabile skuldre o At artiklen er på engelsk o At behandlingsmetoden er træning o Atraumatisk instabilitet o Artiklen er en ud af tre mulige reviews fra ”Kritisk vurdering af en oversigtsartikel”. o Patientgruppen har problematikker i Scapulohumeral henseende -‐ Eksklusion: o Cancer patienter o Arthrisis/osteoporose o Artrose/artrit o Patientgruppe/behandling rettes på impingement o Skulderproblematik forårsaget af non-muskuloskeletale årsager o Behandling af UE indgår. Key words -‐ ”Shoulder instability” -‐ ”Shoulder stability” -‐ ”Shoulder rehabilitation” -‐ ”Exercise therapy” -‐ ”Increased shoulder stability” -‐ ”Scapulohumeral exercise” Side 68 af 93 Bachelorprojekt 2015 -‐ ”glenohumeral instability” Side 69 af 93 Bachelorprojekt 2015 Søgning i CINAHL – Louise Population Intervention ”Shoulder ”shoulder ”increased shoulder instability” rehabilitation” stability” ”glenohumeral ”exercise therapy” ”shoulder stability” instability” Comparison Outcome ”scapulohumeral exercise” Med tilvalg at emnerne er ”TX All Text” kommer der to resultater. -‐ Et case study og et review. -‐ Review: ”The role of theraputic exercise in the conflicting and unstable shoulder” Herefter har jeg søgt kun på review som Publication Type og review – High specificity. P I C O ”shoulder ”shoulder ”increased shoulder instability” rehabilitation” stability” ”glenohumeral ”shoulder exercise instability” therapy” ”shoulder stability” (SmartText Search) (SmartText search) (SmartText search) ”scapulohumeral exercise” (SmartText search) 110 hits. Side 70 af 93 Bachelorprojekt 2015 Side 71 af 93 Bachelorprojekt 2015 Søgning i Rehabilitation and sports medicin source - Jennie Indstillinger: fra 1999-2014 Review Søgt efter vores keywords. -‐ ”Shoulder instability” – 4 TX All text –0 kunne bruges da: alle 4 er book review -‐ ”Shoulder stability” – 0, TX all test – . -‐ ”Shoulder rehabilitation” – 3 TX all test 0 bruges – alle 3 var book reviews, ingen kan bruges -‐ ”Shoulder Exercise therapy” – 0 TX all test med NOT book tx all text og NOT entertainment -‐ ”Increased shoulder stability” – 0 TX all test og med NOT book tx all text og NOT entertainment -‐ ”Scapulohumeral exercise” – – 0 TX all test og med NOT book tx all text og NOT entertainment -‐ ”glenohumeral instability” – 0 TX all test med NOT book tx all text og NOT entertainment Side 72 af 93 Bachelorprojekt 2015 Søgning i PedRO – Lærke Tabel 3 Vi begyndte søgningen i PedRO med en avanceret søgning, se tabel 3 Denne søgning gav 13 resultater, hvoraf 12 blev ekskluderet fordi de handlede om smerter, hemiplagi, rekonstruktion af rotator cuff’en eller sygdomslære af rotator cuff’en. En artikler blev valgt: - The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review Herefter blev der søgt på keywords ved en simpel søgning, da det ikke var muligt at lave en samlet søgning opstillet i en PICO-model, blev der søgt på alle keywords hver for sig: - ”Shoulder instability” o Gav ni resultater, hvoraf 8 blev ekskluderet, da de handlere om en form for operation i skulderen. En blev valgt: The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review - “Shoulder stability” o Gav 2 resultater som begge var clinical trials, som derfor blev valgt fra. Side 73 af 93 Bachelorprojekt 2015 - ”Shoulder rehabiliation” o Gav 4 resultater 3 clinical trials og et systematiske review som handler om en operation. - ”Shoulder exercise therapy” o Gav ingen resultater - ”Increased shoulder stability” o Gav 2 resultater, begge clinical trials og kan derfor ikke anvendes og var ej relevante for opgaven. - ”Scapulohumeral exercise” o Gav 1 resultat, clinical trials og ikke relevant. - ”Glenohumeral instability” o 2 systematiske review kom frem, som er relevant for opgaven. De var: o The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review o The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review Side 74 af 93 Bachelorprojekt 2015 Søgning i Cochrane – Johan Artikel søgning: Søgning på keywords og review: 20 + 847 Supplere exercise therapy med shoulder: 20 + 21 Læst titel og abstract udfra PICO-modellens kriterier samt fjernet gengangere fra PubMed: 10 relevante artikler fundet De 10 artikler vurderes i forhold til inklusions/eksklusions kriterier: 1 arbejdede også med UE 3 var om subacromial impingement 3 var om impingement 1 var ikke specifikt omkring skulderen 2 gennemlæs for om det rammer vores kriterier Side 75 af 93 Bachelorprojekt 2015 Hvordan vi kom frem til at frasortere artikler. ‘Shoulder instability – Part lll Treatment and rehabilitation of shoulder instability’ - Skal ikke med fordi det er en artikel i et fagblad. ‘The Effect of Therapeutic Exercise and Mobilization on Patients With Shoulder Dysfunction: A Systematic Review With Meta-analysis' - Skal ikke med fordi den handlede om mobilisering, mobilisering sammenlignet med andre øvelser som selvmobilisering, udstræk, ROM. Side 76 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af ’Rehabilitation of shoulder instability’ (Jennie & Louise) Artiklens navn: Rehabilitation of shoulder instability Forfattere: A. Jaggi og S. Lambert Udgivelsesår: 2010 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja – at beskrive typer af instabilitet og lave en guide til relevant behandling, samt at hjælpe til at undgå operation i uhensigtsmæssige tilfælde og sikre en effektiv genoptræning. 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Det fremgår ikke af artiklen. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Det fremgår ikke af artiklen. 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Det fremgår ikke af artiklen. 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej. 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Nej. 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Nej. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Det fremgår ikke af artiklen. 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Vides ikke. Nej. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Kan ikke siges. Side 77 af 93 Bachelorprojekt 2015 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Kan ikke siges. 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Der er ikke beskrevet nogle specifikke patientgrupper, men den patientgruppe som programmet er målrettet til passer helt bestemt til vores aktuelle, tænkte, patientgruppe. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Kan ikke siges. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Kan ikke siges. Side 78 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af ‘The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation’ (Jennie & Louise) Artikelens navn: The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation Forfattere: K. Karatsolis & S. Athanasopoulos Udgivelsesår: 2006 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja - mere eller mindre – at fremlægge en effektivt øvelsesbaseret genoptræningsplan for nonkirurgisk behandling af anterior skulder dislokation, i forhold til nuværende viden og litteratur. 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Det fremgår ikke af artiklen. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Det fremgår ikke af artiklen 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Det kan ikke siges, eftersom der ikke er beskrevet noget i artiklen. 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Nej. 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Nej - Der forefindes ingen vurdering. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Det kan ikke siges. 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Vides ikke. Side 79 af 93 Bachelorprojekt 2015 Nej. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Kan ikke siges. 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Kan ikke siges. 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Der er ikke beskrevet nogle specifikke patientgrupper, men den patientgruppe som programmet er målrettet til passer helt bestemt til vores aktuelle, tænkte, patientgruppe. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Der blev ikke taget højde for nogle effektmål i denne artikel. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Det kan ikke siges. Side 80 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af ’ Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability’ (Lærke & Johan) Artiklens navn: Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability Forfattere: Wilk, K. E et al. Udgivelsesår: 2014 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja, de vil udvikle et rehabiliteringsprogram for patienter med posterior instabilitet eller Instabil i flere retninger til ikke opereret og opereret patienter. Rehabiliteringsprogrammet er designet således at patienterne skal vende tilbage til deres habituelle funktionsniveau. 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Nej, det er ikke oplyst i artiklen. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Nej, Da det ikke er oplyst i artiklen. 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen. 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen. 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen. 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen. 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Nej og nej, da deres materiale ikke er oplyst. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Behandlingseffekten kan ikke vurderes, da materialet ikke er oplyst. Side 81 af 93 Bachelorprojekt 2015 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10, kan vi ikke besvare spørgsmål 11. 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Vi kan overfører resultatet til den aktuelle patientgruppe. Vi kan finde ud af, hvor i genoptræningen af en instabil skulder, TRX® passer ind. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Ja, der er relevante kliniske effektmål i forhold til patientens påkrævet niveau i de forskellige faser af genoptræning. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Det forholder artiklen sig ikke til. Side 82 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af ‘The effectivness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis’ (Lærke & Johan) Artiklens navn: The effectivness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a metaanalysis Forfattere: Marinko, L. N., Chacko, J. M., Dalton, D., Chacko, C. C. Udgivelsesår: 2011 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja, til dels. Artiklen arbejder med skulderproblem mere bredt end blot skulderstabilitet, da de vurdere, at det ikke er validt nok at afgrænse mere 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Ja. De søgte på CINAHL, Medline, og Cochrane Central Register of Controlled Trials. Deres keywords var: exercise, exercise therapy, shoulder, shoulder pain, shoulder impingment syndrome, rotator cuff, bursitis, shoulder fractures, shoulder joint, and osteoarhritis. En ”Cited reference search” blev udført på Web of Science og referencelisten i artiklerne blev undersøg af læserne for brugbare undersøgelser. Der inklusions kriterier: 1. Deltagerne skulle være mellem 18-55 år, med en primær skulder smerte problematik. 2. Det var et RCT hvor terapeutisk træningsbehandling sammenlignes med anden eller ingen intervention. 3. De outcome på mindst en af følgende: ROM, smerte, eller funktions niveau. De blev vurderet af 5 personer individuelt med PEDro scale, og skulle have en score over 6 samlet set. Udregnet statistisk. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Nej. Det var kun engelsksproget artikler 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Nej. De har ikke søgt på PEDro eller PubMed, men ellers ja 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Side 83 af 93 Bachelorprojekt 2015 Ja. Der er et Flowchart i artiklen, og en udførlig udvælgelse kan findes på en hjemmeside, de oplyser. 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Ja med PEDro scale, hvor de skulle have en score over 6 samlet fra 5 forskellige personer 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Ja. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Til dels ja. Ved ROM var de 2 studier i metaanalysen dog ikke enige 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Ja, på nær et par artikler. Ja der er foretaget en metaanalyse 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Ved smerter: 3 studier fandt en Behandlingseffekt (BE) på -0,3 (negativ fordi smerten falder). Det indikeres at 75% af variationen er pga. heterogenitet mellem forsøgene. 1 studier fandt en BE på -0,026 (nærmest ingen) mellem klassifikations baseret program og standard program. 1 studie sammenlignede en masse forskelligt, hvor højdosis program har en BE på -1,65 Ved ROM: (Er kun 2 studier) træning mod ingen eller alternativ behandling. BE er i fleksion -0,5110, i ekstension 0,087, og abduktion -0,456. Ved Funktion: 4 studier har træning mod ingen eller alternativ behandling med en BE på 0,15. Det indikeres at 71% af variationen er pga. heterogenitet. 2 studier vurderede træning mod anden intervention (manuel terapi eller akupunktur). BE af træning er 0,29. 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Ved smerte: Ved -0,3 var indikationen heterogenitet på 75% Ved funktion: Ved BE på 0,15 var indikationen for heterogenitet 71% Resten er ikke oplyst 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Ja, til dels. Deres patientgruppe er bredere end vores, men vores indgår i gruppen. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Ja. Der er fokuseret på smerte, ROM, og funktions niveau. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Ja det en gavnlig effekt, ift. smerte og funktion, som kan indskrænke en persons arbejdsevne. Men der mangler forskning på området Side 84 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.5 Kritisk vurdering af ’ The Effectiveness of Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder Instability: a systematic review’ (Lærke & Johan) Artiklens navn: The Effectiveness of Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder Instability: a systematic review Forfattere: Gibson, K., Growse, A., Korda, L., Wray, E., MacDermid, J. C. Udgivelsesår: 2004 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja. Effekten af rehabilitering af en instabil skulder, som ikke er opereret 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Ja. Søgt på Medline, CINAHL, DARE, AMED, PubMed, & Cochrane. Artiklerne skal være fra perioden januar 1980 til april 2003. Søgeord: Shoulder, shoulder joint, instability, dislocation, subluxation, treatment, rehabilitation, exercise therapy, physiotherapy, physical therapy, physical therapy techniques. Inklusions kriterierne var: 1. RCT, Cohort studier, og cases. 2. Voksne mellem 16-55 år med en historik med skulder instabilitet, hvor der var subluksation eller gået af led. De måtte ikke have haft tidligere skulder operation, blodprop, eller hemiplegia. 3. Ikke-operativ håndtering af dem ved enten immobilisering og/eller fysisk terapi så som stræk-, styrke-, eller stabilitetsøvelser, biofeedback, og andre metoder. Studier med operations intervention blev ekskluderet, med mindre de sammenlignede med ikke operations håndtering. Relocations og splinting tilgang var også ekskluderende. 4. Outcome: Tilbage kommende instabilitet, tilbage til tidligere funktionsniveau, klargørelse af associeret symptomer. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Nej. Var kun engelske artikler. 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Ja, til dels. De har søgt bredt på mange databaser, og det kigger fx også på negativ outcome. De ekskludere muligvis brugbare artikler pga. sproget. Side 85 af 93 Bachelorprojekt 2015 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Ja. Ved Critical appraisal form af JCM. Artiklerne skulle score >18 for at komme med (14) 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Ja. Der er en henvisning til en tidligere artikel, som beskriver den nærmere. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Til dels. Det er dog svært at sige præcist, da studierne ikke er direkte sammenlignelige. 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Nej, og nej. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Behandlingseffekten er ikke sammenlignelig, da studierne har forskellige fokuspunkter og designs. 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10 kan vi ikke besvare dette spørgsmål 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Ja, til dels. Da han kommer frem til nogle retningslinjer for behandling af ikke opereret skulder instabilitet. Forfatterne påpeger selv manglende evidens på området 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Der mangler lidt ift. funktions status, ROM, smerte. Her ses kun på kun på om skulderen laver en luksation eller subluksation igen. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Der er ikke taget direkte stilling til det i studiet. Der er tendens til hans retningslinjer ikke er gavnligt kontra operation på personer under 30 år. Side 86 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af ‘The Role of Therapeutic Exercise in the conflicting and unstable shoulder’ (Lærke & Johan) Artiklens navn: The Role of Therapeutic Exercise in the conflicting and unstable shoulder Forfattere: Casonato, O et. Al. Udgivelsesår: 2003 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Det gør de til dels, da de vil opstille generelle anbefalinger for behandling af en ustabil og problematisk skulder. Deres problemfelt er bredt i forhold til skulderen. 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Nej, de oplyser ikke deres inklusionskriterier, og der er ikke adgang til deres søgestrategi. De beskriver kort i abstractet, tidsperioden for deres søgning, hvilke databaser der er søgt på, hvilke typer af studie de vil kigge på (RCT, systematiske reviews og EMG-studier), samt at de skal handle om fysioterapeutisk genoptræningsprogrammer og manuel terapi. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Nej, da det ikke er oplyst i artiklen 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Nej, da det er sandsynligt, at der findes flere relevante artikler på andre søgedatabaser. De kunne fx have søgt på CINAHL 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej, det bliver heller ikke forklaret i artiklen. 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Nej, det er i hvert fald ikke oplyst. 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Nej, da metoden til vurderingen ikke er oplyst i artiklen. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? De har 21 studier som kigger på EMG-målinger af muskler i OE i forskellige styrkeøvelser. De har syv kliniske forsøg og observationsstudier, der undersøger effekten af en fysioterapeutisk behandling. De syv studier viser en positiv tendens i forhold til træning og manual terapi. Side 87 af 93 Bachelorprojekt 2015 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Nej, det er et traditionelt review. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Behandlingseffekten er ikke sammenlignelig, da studierne har forskellige træningsformer og manualterapi samt at varigheden af interventionen ikke er ens. 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10, kan vi heller ikke svare på dette spørgsmål. 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Ja, der opstilles 14 principper for rehabilitering af en ustabil og problematisk skulder. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Det kan ikke vurderes. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Nej, da de ikke kommer frem til en egentlig behandling, men kun principper for genoptræning. Side 88 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af ‘The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenhumeral joint: A systematic review’ (Jennie & Louise) Artikelens navn: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenhumeral joint: A systematic review. Forfattere: Sarah A. Warby et. Al. Udgivelsesår: 2014 Checkliste for review-artikler 1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem? Ja – Formålet med artiklen er, at evaluere evidensen for øvelsesbaseret behandling af patienter med klinisk diagnosticeret instabilitet i flere retninger. 2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer? Ja – studierne som blev inkluderet i artiklen var både randomiserede og ikke-randomiserede. Studier. Derudover blev studierne inkluderet hvis de indeholdt mindst en gruppe mennesker, diagnosticeret med MDI, med instabilitet i mindst to retninger. Derudover skal diagnosen være stillet af enten en fysioterapeut, en læge eller kirurg og skal være baseret på følgende to punkter: 1. positiv sulcus tegn eller test for inferior løshed. 2. en positiv load-and-shift test eller positiv tegn på smerter og/eller en opfattelse af smerter under belastning af GH-leddet i mindst en af de stillinger som belaster den anteriore (abduktion i 90 grader, udadrotation) eller posteriore (fleksion, adduktion) del af leddet. Studierne blev inkluderet hvis mindst en gruppe med MDI modtog øvelses baseret genoptræning. Studier som kun benyttede kirurgiske interventioner eller ikke-øvelsesbaseret konservativ behandling som fx akupunktur blev ekskluderet. Inklusionskriterierne blev ikke begrænset af målemetoder. Ja – søgestrategien er beskrevet i detaljer. 3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog? Ja – artiklerne blev fundet ved en omfattende computerstøttet søgning, uanset sprog. 4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet? Side 89 af 93 Bachelorprojekt 2015 Ja, til dels – der er brugt 11 forskellige relevante databaser. Derudover er der brugt en søgestrategi, hvor de samme keywords bliver kombineret på forskellige måder. Derudover har de brugt MeSH eller emneoverskrift på deres keywords, hvor det passede ift. Den enkelte database. Trunkering er tilføjet hvor det var nødvendigt. 5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen? Nej. Der er et flowchart, hvor der er angivet hvor mange studier der er ekskluderet og hvorfor. 6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet? Nej, de har vurderet evidensniveauet af artiklerne ved at vurdere deres bias. Der er angivet en tabel over tilstedeværende bias. 7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar? Både og. De som har lavet data analysen for artiklen har selv udviklet et værktøj til vurdering af kvaliteten, som er baseret på et værktøj som bliver brugt i et review af ikke-randomiserede studier om humant immundefekt virus. Dette værktøj er brugt til vurderingen sammen med GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), samt guidelines fra the Cochrane Collaboration. Der findes guidelines via en hjemmeside angivet i artiklen, som man kan få adgang til ved et link til sidst i artiklen. Disse guidelines forklarer hvordan de har inddelt artiklerne. 8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie? Ikke helt. Der er overordnet set ikke nogen af resultaterne som viser at patienterne har haft gavn af øvelserne. Der er forskel på hvilke elementer de forskellige artikler kigger på i genoptræningen, og kun to ud af fire studier, som har kontrolgrupper benytter sig af før/efter undersøgelser. Der er også forskel på dele af inkluderede patientgrupper, og selvom alle studier inkluderer IFR patienter, er det ikke alle som er nontraumatiske. 9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført? Nej. Den store forskelligartethed over de forskellige artiklers design, deltager karakteristikker, interventioner og resultater gjorde at en meta-analyse ikke var relevant at lave. 10. Hvor stor var behandlingseffekten? Da der ikke er gennemført en meta-analyse er det ikke muligt at give et specifikt svar på dette spørgsmål. Et studie rapporterede lav tilfredshedsrate for den gruppe som kun modtog øvelser: 55% af patienterne var utilfredse med behandlingen, 44% af denne gruppe skulle gennemgå operation. Et andet studie undersøgte øvelser i en gruppe af deltagere der rapporterede at 66% havde ringe eller Side 90 af 93 Bachelorprojekt 2015 moderat effekt af øvelserne eller havde måtte gennemgå en operation indenfor 2 års opfølgning, og 70% efter 8 års opfølgning. 11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser? Kan vi ikke svare på, da det ikke er en meta-analyse. 12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? Nej. Det kan jeg ikke, da de resultater som artiklen kommer frem med ikke er konkrete nok, til at videre bringe det i forhold til træning i TRX for en instabil skulder patient. Dog er patientgruppen magen til den som vi tænker at man kan inddrage i fremtidige studier. Derudover er der kun et studie, som har beskrevet præcis hvilke øvelser som deltagerne har modtaget. 13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? Artiklen har taget højde for relevante effektmål, men eftersom de inddragede artiklers effekt er ringe, samt at det er de færreste af dem som har benyttet sig af før-efter målinger, samt en opfølgning, kan den samlede effekt af artiklerne ikke videreføres. 14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne? Da der ikke er en konkret gavnlig effekt er der ikke noget at opveje. Side 91 af 93 Bachelorprojekt 2015 Bilag 6. Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Vi er 4 fysioterapeutstuderende fra Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland, der er i gang med et Bachelorprojekt, I den sammenhæng skal vi, på baggrund af gennemgang af teori og en litterær undersøgelse, udarbejde en skriftlig opgave, der igen danner basis for en mundtlig eksamen, som afslutning på vores uddannelse. Du deltager i projektet, via fotografiske illustrationer, som anvendes i opgaven. Du kan til enhver tid meddele at du ikke ønsker at billederne skal indgå som en del af det skriftlige produkt. Har du spørgsmål, kan du henvende dig til Louise Grandt på tlf. 2565 6274eller e-mail: louisegrandt@gmail.com Med venlig hilsen Lærke Lilleøre Jennie Brask Augsburg Johan Nikolaj Hovgård Nepper Louise Grandt Jeg giver hermed mit skriftlige samtykke til deltagelse i projektet Dato: 05/01/2015 Underskrift: _________________________________________ Side 92 af 93
© Copyright 2024